Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные технологии в лечении больных с неотложными состояниями в гинекологии

На правах рукописи

Ререкин Игорь Анатольевич

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ГИНЕКОЛОГИИ

14,00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□0305Э5Т

МОСКВА-2007

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» и ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница»

Научные консультанты*

доктор медицинских наук, профессор Гаспаров Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Манухин Игорь Борисович Ищенко Анатолий Иванович Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г Москва

Защита состоится « » 2007 г в_часов на заседа-

нии диссертационного Совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул Покровка, д 22 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.Ф. Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост ургентных состояний в гинекологии, поэтому совершенствование неотложной помощи является одной из приоритетных задач современной медицины [Краснопольский В И , 2001, Гаспаров А С ,2003, 2005, Айламазян Э H , 2003, Кулаков В И , 2006, Манухин И Б , 2006, Elito J Jr et all, 2005, Graesslin О et all, 2005, Noguchi S et all, 2005]

Важность проблемы обусловлена особенностями клинического течения, трудностями ранней диагностики, недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечения, применением неадекватных, а в ряде случаев и необоснованных оперативных вмешательств с развитием послеоперационных осложнений [Ищенко А И, 2006, Aungst M et all,, 2004], что приводит к снижению репродуктивного здоровья женщин, их инвалидизации, а порой и к летальному исходу [Савельева Г M и др, 1997, Серов В H и др, 2000, Гаспаров А С, 2004, Сидельникова В M и др, 2004, Рад-зинский В Е ,2006, Andersen В et all, 2005, Gervaise A et all, 2005, Loffer F D, 2005] В связи с этим особую актуальность представляет оптимизация тактики ведения ургентных больных и разработка новых подходов к их лечению

В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают эфферентные и квантовые методы терапии, которые находят широкое применение в лечении хирургических, терапевтических заболеваний и акушерской патологии [Баранов И И, 1999, Серов В H и др, 2000, Федорова Т А, 2002, Агаджанова А А, 2005, Вег-lot G et all, 2004, Bumouf T et all, 2004, Kyles D M et all, 2005, Larsson A et all, 2005]

Вместе с тем, в гинекологической практике, а тем более при неотложных состояниях, данные методы используются недостаточно До настоящего времени не определены критерии отбора больных с острыми гинекологическими заболеваниями для проведения эфферентной и квантовой терапии, недостаточно изучены механизмы воздействия указанных способов лечения на системы го-меостаза Это определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данных заболеваний

Работами ряда авторов показано, что включение в программы иммунокор-рекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, лейкинферон, беталейкин, суперлимф и др ), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [Ковальчук Л В , 2003, Кулаков В И с соавт, 2004, Baker J Е, 2005, Congote L F et all, 2005, Lee S H et all, 2005] Однако небольшой клинический опыт применения системной и локальной цитокинотерапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов ее активности и расширения показаний к ее назначению, в том числе при острых гинекологических заболеваниях [Козлов В К, 2002, Ковальчук Л В, 2003, Kawano Y et all, 2004, Harada M et all, 2005]

В сйязи с вышеизложенным разработка комплексного и дифференцированного подхода к лечению и особенно последующей реабилитации больных с ургентными гинекологическими заболеваниями является одной из важнейших задач практического здравоохранения

Цель исследования Повысить эффективность лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями путем разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии

Задачи исследования:

1 Изучить структуру и особенности ургентной гинекологической заболеваемости в современных условиях

2 Провести комплексную оценку показателей гемодинамики и гомеостаза (в том числе иммунного) у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями

3 Изучить влияние эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии на реологические свойства, гемодинамику и кислотно - основное состояние крови, показатели периферической крови, клеточного, гуморального иммунитета, цитокинового статуса и уровень эндо-токсикоза у больных с острой гинекологической патологией

4 Оптимизировать тактику ведения больных с ургентными гинекологическими заболеваниями путем применения дискретного плазмафереза, эндова-

окулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотера-пии

5 Оценить клиническую эффективность дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цито-кинотерапии при оказании неотложной помощи гинекологическим больным

6 Провести сравнительный анализ эффективности стандартных и предложенных методов лечения с учетом отдаленных результатов

7 Оценить влияние предложенных методов лечения на качество жизни женщин в отдаленном периоде после перенесенных ургентных гинекологических заболеваний

Научная новизна

Изучены частота и структура ургентных гинекологических заболеваний в современных условиях, определены особенности их течения и тактические подходы в ведении данных пациенток

На основании изучения показателей гемодинамики, гемостаза, метаболизма, иммунной системы организма пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями впервые проведена комплексная оценка состояния ведущих функциональных систем организма и определена их значимость в течении патологического процесса

Определено влияние дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии на динамику показателей ведущих функциональных систем организма при острой гинекологической патологии

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные программы лечения при острых гинекологических заболеваниях с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии

Проведена сравнительная оценка эффективности использования при неотложных состояниях в гинекологии предложенных и общепринятых методов лечения

Проведен анализ отдаленных результатов лечения пациенток, перенесших острые гинекологические заболевания и оценка качества их жизни при использовании традиционных и предложенных программ лечения

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мероприятий с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии для оказания лечебной помощи больным с острой гинекологической патологией, позволяющий выбрать оптимальную программу предоперационной подготовки и восстановительного лечения при указанной патологии Реализация разработанных программ позволяет сократить сроки лечения, число послеоперационных осложнений, исключить летальность и улучшить качество жизни женщин в отдаленном периоде

В ходе исследования определены и обоснованы показания к применению препаратов рекомбинантного эритропоэтина при анемии у больных с неотложными состояниями, что позволило снизить объемы и частоту гемотрансфузий на 27,2%, сократить сроки лечения пациенток на 2,9 дней, а также снизить на 12,2% число осложнений

Использование локальной цитокинотерапии позволило улучшить результаты консервативного лечения, а также течение послеоперационного периода у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза

Положения, выносимые на защиту

1 В настоящее время преимущественный рост числа пациенток, требующих неотложной помощи, происходит за счет увеличения количества больных с внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей матки и яичников

2 Течение ургентных гинекологических заболеваний сопровождается нарушениями адагггавно-регуляторных механизмов детоксикации, показателей гемостаза, иммунной системы, гемодинамики, кислотно-основного состояния крови

3 Использование в комплексном лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии приводит к нормализации исходно нарушенных показате-

лей гомеостаза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, числа рецидивов у пациенток с воспалительными заболеваниями и улучшению качества жизни женщин

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), VII-IX Всероссийских Форумах с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (20032005), на конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий (Москва, 2003), II Всемирной конференции по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (2004), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Российском научно-практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии » (Орел, 2005), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), Всероссийской конференции «Современные технологии в иммунологии иммунодиагностика, иммунотерапия» (Курск, 2006)

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 27 Об 2006 г и заседании Апробацион-ной комиссии 07 07 2006 г

По данной теме получены патенты на два изобретения «Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки» (Патент на изобретение № 2248761)

«Способ лечения больных с маточными кровотечениями» (Патент на изобретение № 2273497)

Оформлено 14 рационализаторских предложений

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные программы ведения больных с неотложными гинекологическими заболеваниями с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи им Н А Семашко», в ОГУЗ «Орловский родильный дом», МЛПУЗ «Городской родильный дом» г Орла, гинекологического отделения городской клинической больницы N 79 г Москвы Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 26 рисунков Список литературы содержит 474 источника, в том числе 254 отечественных и 220 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ФГУ «НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекология (руководитель — профессор А С Гаспаров), отделении гравитационной хирургии крови (руководитель - профессор Т А Федорова), лаборатории клинической биохимии (руководитель - профессор В А Бурлев) и в ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» (главный врач -ЮС Ворохобкин)

Нами проведен ретроспективный анализ 1261 истории болезни женщин с острыми гинекологическими заболеваниями за 1996-2000 годы Проспективное обследование проведено у 697 женщин 312 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), 164 - с маточными

кровотечениями, 164 - с внутрибрюшными кровотечениями и 57 - с нарушением кровоснабжения опухолей матки и придатков

Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы - основную (п=410) и контрольную (п=287) В основную группу были включены 196 больных с острыми ВЗОМТ, 106 - с маточными кровотечениями, 80 - с внутрибрюшными кровотечениями и 28 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий, в контрольную - 116 пациенток с воспалительными заболеваниями, 58 - с маточными, 84 - с внутрибрюшными кровотечениями и 29 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий Пациенткам контрольной группы проводилось стандартное лечение, пациенткам основной группы в программы традиционного лечения были включены методы эфферентной и квантовой терапии, системная и локальная иммунокоррек-ция Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту и характеру патологического процесса в гениталиях

Показанием к проведению эфферентной, квантовой и цитокинотерапии являлись наличие эндо токсикоза и анемии в до- и послеоперационном периоде при острых ВЗОМТ, а так же при консервативной тактике ведения больных, в до- и послеоперационном периоде при маточных кровотечениях в условиях обязательного гемостаза, в послеоперационном периоде при внутрибрюшных кровотечениях и нарушениях кровоснабжения опухолей внутренних гениталий

Сеансы плазмафереза (ПА) проводились в дискретном режиме, который осуществлялся в соответствии с методиками ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий [Кулаков В И с соавт, 2002]

Эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК) выполняли гелий — неоновым лазером на кизкоинтенсивном лазерном аппарате ШАТЛ-01 М, при мощности на выходе 2 мВт и длиной волны 0,63 мкм Курс лечения состоял из 7-12 процедур, продолжительностью от 15 до 30 минут, что определялось тяжестью состояния больной и динамикой учитываемых показателей

Использование ЭЛОК в сочетании с ПА включало в себя проведение 2-3 сеансов дискретного ПА при одновременном полном или укороченном курсе квантовой терапии [Кулаков В И , Серов В Н, Абубакирова А М, 2002]

Системную цитокинотерапию осуществляли препаратом человеческого рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин» (РЭПО) (ГНЦ ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов», г Сб -Петербург) в суммарной дозе 6000 ME/мл трехкратно через день Выбор способа введения препарата (подкожный или внутривенный) зависел от тяжести анемии

Локальная цитокинотерапия проводилась препаратом «Суперлимф» (композит гетерологичных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-ß, МИФ и про-тивомикробных пептидов; «Иммунохелп» - РГМУ, Москва) в виде вагинальных суппозиториев ежедневно в течение 5-7 дней

При оценке эффективности лечения больных учитывали данные анамнеза, объективного обследования, клинико-лабораторных и функциональных исследований при поступлении, в динамике и после лечения

Кроме того, у 256 респонденток проанализированы отдаленные результаты лечения в сроки до 18 месяцев после выписки из стационара

Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате "Maxm Analyzer "(Англия), биохимические исследования проводились по стандартным методикам на анализаторе «Monarch chemistry system» (Италия) и «Medica easylyte Na, К, Ca» (Канада) Для определения КОС и газов крови использовали анализатор «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия) Уровень молекул средней массы определяли по методу Н И Габриэляна и Малаховой М Я (1995), в системе гемостаза исследовалось сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное звено и общая коагуля-ционная активность крови Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам на автоматическом процессоре «Leica TP - 1020» и криостате «Leica СМ-1510» (Германия) С целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, уровень иммуноглобулинов А, М, G (Ig) и цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови и влагалищных смывах, концентрацию эритропоэтина в сыворотке

крови Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффу-зии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва) Количественная оценка уровней цитокинов проводилась с помощью набора реагентов ТОО "Протеиновый Контур", ООО «Цитокин» (г Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа

Иммунологические исследования выполнялись на кафедре иммунологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (зав кафедрой - д м н , профессор И А Снимщикова)

Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось импедансной плетизмографией на реоанализаторе «Кредо» (Россия)

Для анализа качества жизни пациенток нами был предложен модифицированный вариант анкеты-опросника «Качество жизни женщин» ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, включающей 5 основных категорий (показатели физической активности, психического состояния, социального, ролевого и сексуального функционирования), субъективную оценку собственного здоровья, оцениваемых по 3-х бальной системе, а также гинекологическую и экстрагениталь-ную заболеваемость

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного комплекса «Excel» на компьютере «Pentium IV» Результаты исследования и их обсуждение Ретроспективный анализ 1261 истории болезни пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Орловской областной клинической больницы, показал (таблица 1), что среди острых гинекологических заболеваний доминировали острые ВЗОМТ (41,4%), маточные кровотечения (31,6%), внутрибрюшные кровотечения (20,8%), нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (6,2%) За период с 1996г по 2000 г выявлено увеличение частоты заболеваний, сопровождавшихся внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий

Таблица 1

Структура ургентной заболеваемости в 1996-2000 годах

п/п Нозологии 1996 год 1997 год 1998 год 1999 год 2000 год Всего

1 Воспалительные заболевания 119 44,7% 109 47,2% 96 33,9% 90 39,5% 108 42,7% 522 41,4%

2 Маточные кровотечения 83 31,2% 68 29,4% 105 37,1% 70 30,7% 72 28,5% 398 31,6%

3 Внутрибрюшные кровотечения 52 19,6% 43 18,6% 59 20 9% 54 23,7% 55 21,7% 263 20,8%

4 Нарушение кровоснабжения опухолей внутренних гениталий 12 4,5% 11 4,8% 23 8,1% 14 6Д% 18 7,1% 78 6,2%

5 Всего пациенток в данном году 266 100% 231 100% 283 100% 228 100% 253 100% 1261 100%

Возраст пациенток значительно варьировал в зависимости от вида патологии так, среди женщин с острыми ВЗОМТ и внутрибрюшными кровотечениями преобладали пациентки репродуктивного возраста (при этом в динамике пятилетнего мониторинга отмечено «омоложение» контингента больных с острыми ВЗОМТ) Среди женщин с маточными кровотечениями превалировали пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального периодов В группе больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий четкой возрастной зависимости установлено не было Акушерско-гинекологический анамнез пациенток с ургентной патологией был отягощен в 69,0% случаев при острых ВЗОМТ, в 68,5% - при нарушении кровоснабжения опухолей внутренних гениталий, в 47,2% и 64,3% - при внутрибрюшных и маточных кровотечениях соответственно У больных с ВЗОМТ превалировали острый и деструктивный сальпингоофориты - пиовар и пиосаль-пинкс - 34,7% и 43,1%, при внутрибрюшных кровотечениях - внематочная беременность (76,2%)

Большинство пациенток поступили в стационар в экстренном порядке, в 67,5% случаев в удовлетворительном состоянии Состояние средней тяжести отмечалось у 27,1% больных, тяжелое - в 5,4% случаев Тяжесть состояния, как правило, была обусловлена наличием выраженной интоксикации (перитонит,

пельвиоперитонит) или анемией в результате острой кровопотери Необходимо отметить, что в последние годы прослеживаете-! тенденция к увеличению числа пациенток, поступающих в состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии Анализ жалоб, предъявляемых больными при поступлении в стационар, показал, что клинические проявления острых ВЗОМТ и нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий в больлинстве случаев характеризовались преобладанием болевого и интоксикационного синдромов При внутри-брюшных и маточных кровотечениях доминировали симптомы, связанные с нарушением гемодинамики и постгеморрагической анемией При этом следует отметить высокую частоту анемии токсического генеза у больных с острыми ВЗОМТ и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (31,9% и 22,8%, соответственно), а у пациенток с внутрибрюшными и маточными кровотечениями -постгеморрагической анемии (30,4% и 81,5%, соответственно)

Учитывая клиническую картину заболевания и установленный диагноз, разрабатывалась индивидуальная тактика ведения больной

В течение первых суток произведена операция 63,0% больным с острыми ВЗОМТ, из них каждой четвертой пациентке - в первые 6 часов с момента поступления в стационар Остальным пациенткам операция производилась отсроченно, после предоперационной подготовки, включающей антибактериальную и дезин-токсикационную терапию Пациентки с внутрибрюшными кровотечениями в большинстве случаев (70,3%) были оперированы в экстренном порядке (в остальных случаях операции предшествовало дополнительное обследование, в виду стертой симптоматики заболевания, для проведения дифференциальной диагностики) При наличии маточного кровотечения операция произведена 90,0% пациенткам (40,0% - в экстренном порядке, 60,0% - отсроченно, что было обусловлено двумя факторами 1) проведением медикаментозной коррекции волемических нарушений и анемии, 2) удовлетворительным состоянием больной и необходимостью дополнительного обследования В 10,0% случаях проведено консервативное лечение

В группе больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних х ениталий 20,0% женщин оперированы в экстренном порядке, 80,0% - отсроче-

но Отсроченность оперативного лечения в большинстве случаев была обусловлена стертостью клинических проявлений заболевания, отсутствием перитоне-альных явлений, необходимостью дообследования и проведения предоперационной подготовки больной

Таким образом, у большинства пациенток (за исключением случаев продолжающихся внутрибрюшных и маточных кровотечений, массивной кровопо-тери) проводилась предоперационная подготовка, направленная на купирование острых проявлений воспалительного процесса, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений Длительность предоперационной подготовки варьировала от 2- 4 часов до 2-2,5 суток и определялась индивидуально в зависимости от вида патологии, стадии патологического процесса, выраженности интоксикации, наличия сопутствующих осложнений и необходимости проведения дооперационного обследования

Однако, по данным ретроспективного анализа, в ряде случаев (22,1%) выжидательная тактика у больных с неуточненным диагнозом приводила к прогрессированию и утяжелению заболевания и развитию осложнений

Анализ использования различных доступов и объема оперативного лечения в ургентных ситуациях показал, что у пациенток с острыми ВЗОМТ эндоскопическим доступом выполнялась преимущественно диагностическая лапароскопия и санация органов малого таза При операциях путем чревосечения у этих больных в 22,0% случаях произведена сальпингэктомия, в 34,5% - аднексэкгомия, в 16,6% - радикальные операции В группе пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений, при чревосечении и эндоскопическом способе оперативного лечения объемы хирургических вмешательств были аналогичными (тубэкто-мия и туботомия при трубной беременности, ушивание и резекция яичника при апоплексии и разрыве кист) с той разницей, что при эндоскопическом доступе чаще производились органосохраняющие операции При хирургическом лечении женщин с маточными кровотечениями в основном применялись полостные и влагалищные операции Лечебно-диагностическое выскабливание стенок матки произведено 57,0% больным, надвлагалищная ампутация - 45,0%, экстирпация матки

- 9,0%, консервативная миомэктомия влагалищным доступом при наличии рождающихся субмукозных узлов - в 7,5% случаев

При нарушении кровоснабжения опухолей наиболее частыми операциями при лапаротомии были надвлагалищная ампутация матки (48,2%) и аднексэк-томия (26,8%), эндоскопическими - аднексэктомия

Следует отметить низкую частоту использования эндоскопических операций (14,6%) в ургентных ситуациях, что связано с отсутствием достаточного количества специалистов, владеющих эндоскопическими методиками

Анализ лабораторных данных пациенток всех групп до лечения позволил установить изменения, характерные для различных видов патологии Так, для пациенток с острыми ВЗОМТ было характерно наличие интоксикационной анемии (31,9%), метаболического ацидоза, эндотоксикоза, гиперкоагуляции, изменения параметров иммунного гомеостаза и периферической гемодинамики

У большинства пациенток с маточными кровотечениями (81,5%) выявлялась постгеморрагическая анемия (Нв 84,5+3,1) и эндотоксикоз (в послеоперационном периоде)

Для пациенток с внутрибрюшными кровотечениями было характерно наличие острой постгеморрагической анемии (30,4%), метаболического ацидоза, нарушений иммунитета, изменений показателей периферической гемодинамики, которые выражались повышением общего периферического сосудистого сопротивления (до начала лечения и на 1-2 сутки послеоперационного периода)

При нарушении кровоснабжения опухолей внутренних половых органов у всех пациенток определялись признаки эндогенной интоксикации (повышение уровня молекул средней массы и белков острой фазы) и изменения показателей периферической гемодинамики

Общепринятая тактика ведения женщин с острыми гинекологическими заболеваниями и проводимая традиционная терапия в полной мере не обеспечивала коррекции выявленных нарушений, что приводило к осложненному течению послеоперационного периода у каждой пятой больной В частности, после операций по поводу ВЗОМТ частота гнойно-воспалительных осложнений составила 23,46%

(параметрит, инфильтраты и нагноение послеоперационной раны, эндометрит), внутрибрюшных кровотечений - 16,7% (инфильтрат в области оперированных придатков матки — 6,0%, оофорит — 6,0%, инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, соответственно 3,5% и 1,2%), маточных кровотечений - 22,0% (эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, раневая инфекция, тромбофлебит), нарушений кровоснабжения опухолей внутренних гениталий - 17,86% (параметрит -14,29%, нагноение и инфильтрат послеоперационной раны - 3,57 %)

Следует отметить, что несмотря на предоперационную коррекцию анемии, после операции она регистрировалась с частотой от 15,0% (при острых ВЗОМТ) до 40,0% (при маточных кровотечениях)

Таким образом, анализ полученных данных показал, что для всех групп пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями, оперированных в экстренном порядке, был характерен высокий процент осложнений, среди которых доминировали гнойно-воспалительные процессы и анемия Это отразилось на продолжительности и результатах лечения

При анализе результатов лечения и исходов заболевания пациенток с острыми ВЗОМТ (табл 2) установлено, что средние сроки пребывания больных в стационаре составили 14,6±0,67 дня, что согласуется с данными литературы [Косаченко А Ж, 2005] Заслуживает внимания тот факт, что, в группе пациенток с внутрибрюшными кровотечениями случаев смертности не отмечено, все женщины были выписаны из стационара с выздоровлением, при этом отмечалась тенденция к снижению средних сроков пребывания больных в стационаре (с 9,5+0,44 дней в 1996 году до 8,5+0,47 - в 2000 году)

Летальность пациенток с тяжелыми ВЗОМТ за последние годы выросла более чем в 4 раза, что обосновывает необходимость поиска новых средств и способов лечения этой патологии Показатели исходов лечения пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий характеризовались длительным пребыванием больных в стационаре (14,7± 0,32 дней) и сокращением числа случаев выздоровления (со 100% до 94,4%), за счет роста смертности от данной патологии (5,6%)

Таблица 2

Исходы лечения пациенток с острыми ВЗОМТ

Показатель 1996 1997 1998 1999 2000 Среднее

год год год год год

Средний кой-ко/день 14,3± 0,65 14,5± 0,63 15,6+ 0,65 14,7± 0,74 14,1+0,68 14,6+0,67

Исход

Выздороваение 64,0% 73,0% 71,9% 67,2% 57 8% 66,8%

Улучшение 36,0% 25,7% 28,1% 32,8% 38,0% 32,1%

Летальный ис- 0% 1,3% 0% 0% 4,2% 1,1%

ход

Исходы лечения у пациенток с маточными кровотечениями

Показатель 1996 1997 1998 1999 2000 Среднее

год год год год год

Средний кой-ко/день 11,0+ 0,92 9,8± 0,82 10,6± 0,69 9,3± 0,71 7,7+0,81 9,7± 0,79

Исход

Выздоровление 58,3% 76,7% 71,2% 68,6% 64,4% 67,8%

Улучшение 41,7% 23,3% 28,8% 31,4% 35,6% 32,2%

В связи с этим нами предложены оптимизированные программы ведения пациенток с неогложной гинекологической патологией, включающие эфферентные и квантовые методы терапии, а также способы системной и локальной им-мунокоррекции

Оценка применения эфферентных, квантовых методов и цитокиноте-рапни у больных с острыми ВЗОМТ

У 196 больных с острыми ВЗОМТ в комплексе с традиционной терапией в до - и послеоперационном периоде, а также при консервативном ведении применялись индивидуально подобранные дополнительные методы лечения Плазмафе-рез проведен 39 пациенткам, в том числе 20 больным в сочетании с локальной ци-токинотерапией, эндоваскулярное лазерное облучение крови — 36 больным, 29 больным проведена комбинированная терапия, включающая сеансы плазмафере-за и эндоваскулярного лазерного облучения крови В комплексе консервативной терапии сеансы плазмафереза получила 21 пациентка, сочетание плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови - 9, эндоваскулярное лазерное облучение крови - 25 женщин При наличии токсической анемии 12 пациенткам с

острыми ВЗОМТ назначалась системная цитокинотерапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином Кроме того, 25 пациенткам проведена локальная цитокинотерапия (в 10 случаях в сочетании с сеансами плазмафереза)

Сравнительная оценка применения в предоперационной подготовке пациенток с острыми ВЗОМТ традиционной терапии, сеансов дискретного плазмафереза или эндоваскулярного лазерного облучения крови, как при экстренном, так и отсроченном оперативном лечении, выявила более высокую эффективность использования плазмафереза, что, вероятно, обусловлено полноценным купированием синдрома эндогенной интоксикации

Так, периоперационное применение сеансов плазмафереза и его комбинация с ЭЛОК в послеоперационном периоде позволило нормализовать температуру тела пациенток в послеоперационном периоде на 4,6+1,06 и 4,2±0,99 сутки, соответственно В группе больных, получавших эндоваскулярное лазерное облучение крови или традиционную терапию нормализация температуры тела отмечалась только на 8-9 сутки (р<0,05)

Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных основной группы при использовании плазмафереза составила 8,6+1,18 и 9,1±1,16 суток, а при эндоваскулярном лазерном облучении крови и в контрольной группе - 13-14 суток (р<0,05)

Использование в послеоперационном периоде предложенных схем лечения позволило значительно снизить длительность послеоперационного периода, частоту осложнений и сроки пребывания больных в стационаре Средний койко-день практически во всех подгруппах основной группы был значительно ниже, чем в контрольной (табл 3)

Пациенткам, оперированным по поводу острых ВЗОМТ и получавшим рекомбинантный человеческий эритропоэтин, гемотрансфузии не проводились В контрольной группе трансфузии эритроцитарной массы были проведены 29 пациенткам в объеме 816,9±137,3 мл (рис 1)

Таблица 3

Показатели эффективности лечения больных, оперированных по по___воду острых ВЗОМТ__

Параметры Группа Показатель

Частота гнойно-воспалительных осложнений (%) Контрольная 23,46%

Основная 11,82%

Плазчаферез в послеоперационном периоде 2,73%

Плазмаферез периоперационно (плазмаферез - хирургическое лечение -плазмаферез) 0,91%

Плазмаферез периоперационно + эндоваскутярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде 1,82%

Плазмаферез + эндоваскулярное лазервое облучение крови в послеоперационном периоде 2,72%

Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно (облучение крови - хирургическое лечение - облучение крови) 0,91%

Эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде 0,91%

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в послеоперационном периоде 0

Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде 1,82%

Длительность послеоперационного периода (сутки) Контрольная 15,6±0,85

Основная

Плазчаферез периоперационно (плазчаферез - хирургическое лечение -плазмаферез) 11,1±0,87*

Плазмаферез в послеоперационном периоде 10,1±0,75*

Плазмаферез периоперационно + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде 11,6±0,94*

Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение хрови в послеоперационном периоде 12,5±0,81*

Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно 1 ОДЫ,29*

Эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде Ю,1±1,1»

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в послеоперационном периоде 9,2±0,91*

Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде 9,9±0,95*

Кол-во койко/ дней Контрольная 17,6±0,81

Основная

Плазмаферез периоперационно (плазмаферез - хирургическое лечение -плазмаферез) 12,6±1,07*

Плазмаферез в послеоперационном периоде 11,5±0,93*

Плазмаферез периоперационно + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде 15,1±1,21

Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде 15,2±0,77*

Эндоваскутярное лазерное облучение крови периоперационно 12,5±2,39*

Эндоваскутярное лазерное обтучение крови в послеоперационном периоде 12,0±1,43*

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпохрин» в послеоперационном периоде 10,7±1,56*

Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде 10,1±1,50*

Примечание здесь и в табл 4-7, * - р<0,05 - достоверность различий с показателями контрольной группы Показатели при лечении анемии «Эпокрином» представлены в сравнении с данными контрольной группы у женщин с анемиями

80.00% 70,00% 60.00% 50,00% 40.00% 30,00%

го ,00% ю,оо% о,да%

ВНутрибркииные Кр-я

1 ВЛ Я2

маточные нр-Р

взомт

Рис. 1 Частота гемотрансфузий на фоне приема «Эпокрина» у больных с анемией.

Примечание: но оси ординат частота гемотрансфузий - %; 1 - пациентки основной группы, получавшие консервативную терапию; 2 - пациентки контрольной группы, получавшие кон-сервягийную терапию; 3 - пациентки основной 1-руины, которым проводилось оперативное лечение; 4 - пациентки контрольной группы, которым проводилось оперативное лечение

Особый интерес представляет анализ послеоперационных осложнений в сравниваемых группах пациенток. Так, у женщин с острыми ВЗОМТ, получавших но поводу токсической анемии эритропстин, осложнений В послеоперационном периоде не отмечалось, в то время как в контрольной группе они были в 25,0% случаев. При консервативном лечений больных данной группы эффект лечения рекомбинантньш человеческим эритропо-этином проявлялся в раннем купировании болевого синдрома, снижении частоты осложнений, а так же частоты и объемов гемотрансфузий (таблица 4, рис. 1).

Таким образом, применение рекомбинаитного человеческого эршро-поэтина в комплексном лечении анемий токсического генеза существенно повышает эффективность традиционной терапии.

Большой интерес представляют также результаты оценки эффективности применения предложенных эфферентных и квантовых методов в консервативном лечении и реабилитации пациенток с острыми ВЗОМТ,

Таблица 4

Показатели эффективности лечения больных с острыми ВЗОМТ, по_думавших консервативную терапию.__

Параметры Группа Показатель

Максимальная температура Контрольная 37,7±0,12

тела (°С) Основная

Плазчаферез 37,5±0,19

Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови 37,7±0,29

Плазмаферез + токальная цнтокинотерапия 37,5±0,15

Эндоваскулярное лазерное облучение крови 37,1±0,19*

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» 38,8±0,47

Локальная цитокинотерапия 37,7±0,15

Длительность лихорадочного Контротьная 5,5±0,64

периода Основная

(сутки) Плазчаферез 3,6±0,43*

Плазнаферез + эндоваскучярное лазерное облучение крови 5,0±2,27

Плазмаферез + локальная цитокинотерапия 3,65±0,50*

Эндоваскулярное лазерное облучение крови 4,4±0,75

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» 7,8±1,70

Локальная цитокинотерапия 5,45±0,60

Длительность болевого син- Контрольная 9,7±0 65

дрома Основная

Плазмаферез 4,7±0,49»

(сутки) Плазчаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови 7,5±0,87*

Плазмаферез + локальная цитокинотерапия 4,6±0,61*

Эндоваскулярное лазерное облучение крови 6,8±0,54*

Системьая цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» 6,5±1,02*

Локальная цитокинотерапия 6,3±0,75»

Частота осложнений (%) Контротьная 5,7

Основная 4,7

Плазмаферез 0

Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное обтучение крови 1,2

Плазмаферез + локальная цитокинотерапия 0

Эндоваскулярное лазерное облучение крови 1,2

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» 2,3

Локальная цитокинотерапия 0

Количество койко-дней Контрольная 12,5±0,87

Основная

Плазмаферез 10,2±0,67*

Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови 12,04=1,09

Плазмаферез + локальная цитокинотерапия 10,1±0,74*

Эндоваскулярное лазерное обтучение крови 9,9±0,43*

Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» 12,3±1,98

Локальная цитокинотерапия 10,5±0,85*

При использовании в комплексной консервативной терапии больных плаз-мафереза или эндоваскулярного лазерного облучения крови была отмечена более быстрая нормализация температуры тела, раннее купирование болевого синдрома, снижение продолжительности пребывания больных в стационаре и количества осложнений (табл 4) Сочетанное применение сеансов плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови у женщин с указанной патологией сопровождалось лишь уменьшением длительности болевого синдрома (табл 4)

Таким образом, наиболее эффективными из предложенных методов консервативного и послеоперационного лечения пациенток с острыми ВЗОМТ являются плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови, а также их сочетанное использование в послеоперационном периоде Вместе с тем, применение в программах консервативного лечения ВЗОМТ плазмафереза в сочетании с ЭЛОК приводит к ослаблению их лечебного действия, а использование плазмафереза в комбинации с локальной цитокинотерапией повышает эффективность лечения Это подтверждается результатами лабораторного обследования больных

Известно, что при назначении эфферентной, квантовой терапии, а также цитокинотерапии непосредственному воздействию подвергаются форменные элементы крови Полученные результаты показали, что в контрольной группе, как при оперативном, так и при консервативном лечении с использованием традиционной тактики ведения больных с острыми ВЗОМТ, достоверных положительных изменений показателей «красной крови» не происходило

При этом на 1-2-е сутки у всех больных было зарегистрировано транзи-торное снижение числа ретикулоцитов, более выраженное у женщин контрольной группы (с 11,34+1,76 %0до 9,0±3,11%„и с 9,64±1,15%0до 7,5+0,59%,. соответственно) После применения эфферентных методов лечения у больных с острыми ВЗОМТ уже на 1 -2-е сутки лечения отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина (с 98,80±1,80 до 120,4+2,12 г/л) и содержания эритроцитов (с 3,17+0,15 млн до 3,96+0,08 млн), что подтверждает имеющиеся в литературе сведения о стимуляции гемопоэза после проведения как эфферентных, квантовых методов лечения, так и курсов системной цитокинотерапии Кроме

того, установлена тенденция к снижению уровня гематокрита, а также числа тромбоцитов, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств крови при применении плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови

На фоне проводимого лечения у больных с острыми ВЗОМТ контрольной и основных групп отмечалась положительная динамика в лейкоцитарной формуле Выявлено достоверное снижение количества лейкоцитов с 12,46±0,52 до 7,58±0,76 х 109 /л, более выраженное у пациенток, получавших в послеоперационном периоде сеансы плазмафереза, а также сеансы плазмафереза в сочетании с локальной цитокинотерапией препаратом «Суперлимф» При консервативном лечении аналогичная зависимость установлена на фоне раздельного использования плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и сочетанного применения плазмафереза и локальной цитокинотерапии Следует отметить, что применение вышеуказанных методов лечения приводило не только к быстрой нормализации формулы «белой» крови, но и к повышению сниженного числа лимфоцитов и моноцитов по сравнению с традиционной терапией Описанные изменения в контрольной группе происходили, как правило, на 5-7 сутки лечения, в то время как в основной группе - на 1-2 сутки, как при оперативном так и при консервативном лечении Достоверным оказалось и уменьшение показателя СОЭ с 25,7-30,9 мм/час до лечения до 15-26 мм/час на седьмые сутки после лечения При этом нормализация СОЭ отмечалась у больных основной группы, получавших в послеоперационном периоде сеансы плазмафереза и/или эндоваскулярного лазерного облучения крови, комбинацию плазмафереза и локальной цитокинотерапии, а также у пациенток с воспалительными заболеваниями, при консервативном лечении у которых применялись предложенные методики

На фоне лечения препаратом «Эпокрин» у всех больных отмечалось значительное улучшение клинико-лабораторных показателей, наиболее выраженное в случаях его применения в послеоперационном периоде

Данные биохимических параметров крови до лечения у всех пациенток с острыми ВЗОМТ находились в пределах физиологических колебаний После про-

ведения сеансов плазмафереза выявлено транзиторное снижение уровня общего белка в пределах физиологических значений на 2 сутки (с 70-73 до 69-67 г/л) Однако уже к 7 суткам уровень общего белка практически возвращался к исходному (69-71 г/л) В контрольной группе подобных изменений не отмечено Уровни таких метаболитов, как мочевина, креатинин, глюкоза, а также электролитов при использовании предложенных методов лечения больных с острыми ВЗОМТ значительных изменений не претерпевали Следует отметить достоверное увеличение уровня сывороточного железа, связанное с приемом железосодержащих препаратов, более выраженное у пациенток, получавших системную цитокинотера-пию (с 8,86±1,24 мкмоль/л до 15,7±1,50 мкмоль/л) Это сочеталось с достоверным повышением уровня эритропоэтина в сыворотке крови больных, получавших как консервативное, так и оперативное лечение (с 27,3±2,90 до 65,8±6,40 ММЕд/мл и с 30,6±3,20 до 54,2±5,60 ММЕд/мл, соответственно)

Как известно, острофазовые белки (ОФБ) являются своеобразными неспецифическими маркерами нарушения биохимических параметров гомеостаза, независимо от природы и характера повреждающего воздействия В связи с этим проведено изучение уровня продукции С-реактивного белка (CRP) на фоне различных схем лечения у женщин с острыми ВЗОМТ Установлено, что для большинства оперированных больных было характерно резкое возрастание содержания активности CRP на 1-2 сутки после хирургического вмешательства Так у 67,0 % пациенток отмечалось его увеличение на 25,4-28,6%, а также увеличение концентрации серомукоида на 7-15% по сравнению с исходным уровнем (при неосложненном течении послеоперационного периода) У пациенток, получавших лечение с использованием эфферентной и квантовой терапии, локальной и системной цитокинотерапии, к 5-7 суткам уровень CRP и серомукоида приближался к нормальным значениям, по сравнению с больными контрольной группы, у которых их динамика была менее выражена (с 28,32+2,20 мг/л до 18,60±1,48 мг/л и с 0,41+0,03 до 0,35±0,02ед опт пл .соответственно) Несмотря на то, что при консервативном лечении пациенток с острыми ВЗОМТ не отмечалось пиков продукции острофазовых белков, положительная динамика CRP и

серомукоида была также более выражена у больных, получавших сеансы плаз-мафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и локальную цитоки-нотерапию, у которых эти показатели приблизились к значениям нормы

Одним из информативных показателей эндогенной интоксикации является уровень молекул средней массы, который определялся спектрофотометри-чески в диапазоне волн 248-286 нм Реакция молекул средней массы на всех длинах волн проявлялась в их увеличении по сравнению с исходным уровнем на 1-2 сутки после лечения Так, уровень молекул средней массы при длине волны, равной 248 нм, превышал исходный на 14-21% после оперативного вмешательства На 5-7 сутки уровень молекул средней массы у пациенток основных групп приблизился к нормативным значениям (0,29+0,01ед опт пл ), а в контрольной группе не снижался (0,50±0,04ед опт пл )

Исследование состояния системы гемостаза при всех вариантах применения эфферентной и квантовой терапии у оперированных больных на 1-2 сутки послеоперационного периода выявили положительные изменения снижение ПТИ с 86,3+2,12% до 79,3+2,88%, фибриногена с 4,9+1,43 г/л до 2,8±0,27 г/л, увеличение фибринолитической активности крови с 269,9+11,7 мин до 209,3±30,1 мин, времени рекальцификации с 128,8+5,45 с до 136,8+5,31 с и АЧТВ с 41,6+2,04 с до 43,8+0,50 с К 5-7 суткам лечения ПТИ и фибриноген возрастали (86,0±4,13 % и 3,3+0,44 г/л, соответственно), время рекальцификации и АЧТВ снижалось (до 112,6+2,88 и 35,0+1,64 с , соответственно), а фиб-ринолитическая активность крови продолжала возрастать (до 200,8+23,4 мин ) Аналогичная закономерность была установлена при использовании плазмафе-реза в консервативном лечении

В отличие от этого, у пациенток контрольной группы на 1-2 сутки лечения отмечались признаки гиперкоагуляции (увеличение ПТИ до 103,6+2,05% , фибринолитической активности крови до 120,4±19,6 мин и уменьшение времени рекальцификации до 90,2+12,5 с ), сохраняющиеся на 5-7 сутки

Анализ результатов исследования КОС и кислородного метаболизма у женщин с острыми ВЗОМТ на фоне применения различных способов терапии показал, что у большинства больных (93,5%) до лечения выявлялся компенсированный метаболический ацидоз, у 6,5% женщин - компенсированный метаболический алкалоз В ходе стандартного лечения показатели КОС крови оперированных и консервативно пролеченных пациенток достоверных и динамических изменений не претерпевали После применения плазмафереза на 1-2 сутки отмечен рост парциального давления двуокиси углерода (С02) с 36,9±1,38 до 42,7+2,73 мм рт ст с последующей его нормализацией к 5-7 суткам терапии Одновременно выявлен достоверный рост парциального давления кислорода с 51,7-53,9 мм рт ст до 63,694,9 мм рт ст на 5-7 сутки лечения при параллельном росте сатурации кислорода Содержание бикарбонатов к окончанию лечения также возрастало (с 22,4±0,75 ммоль/л до 24,9±0,60 ммоль/л, р<0,05)

Параметры оснований и стандартных бикарбонатов тоже претерпевали существенные изменения Так, на фоне оперативного лечения и применения сеансов плазмафереза, содержание ВЕ (избытка оснований) к 5-7 суткам возрастало с -1,00±1,70 до -0,53±2,14 ммоль/л, а содержание BEecf (избытка оснований во внеклеточной жидкости) - с -1,35+2,35 до - 0,60±2,51 ммоль/л Изменения в содержании ВВ (буферных оснований) в сыворотке крови сравниваемых групп больных выявить не удалось Наиболее выраженная положительная динамика КОС и кинетики кислородного метаболизма была отмечена при использовании в послеоперационном периоде сеансов плазмафереза, а также сочетан-ного применения плазмафереза с эндоваскулярным лазерным облучением крови

При изучении цитокинового статуса до начала лечения у всех женщин отмечались изменения продукции цитокинов двух типов Первый тип, характеризовался увеличением синтеза провоспалительных цитокинов -ИЛ-ip , ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли (ФНО-а) и сопровождался «активным» течением заболевания у 87,5% женщин Более высокие концентрации в смывах из очага воспаления отмечены для ИЛ-1/3 (496,5+20,4 пг/мл) и ИЛ-8 (390,6±15,95 пг/мл), что бы-

ло сопряжено с выраженностью воспалительной реакции Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что избыточные концентрации ИЛ-1Р и ИЛ-8 в полостных смывах могут служить маркером активности местного ответа при гнойно-воспалительных процессах [Симбирцев А С , 2004] Следует отметить, что показатели продукции ИЛ-1(5, ИЛ-8 и ФНО-а в очаге воспаления значительно превышали их концентрацию в сыворотке крови Второй тип реакции организма на локальный воспалительный процесс характеризовался «стертым» затяжным течением патолт ического процесса у 12,5% больных, со снижением продукции ИЛ-1Р (до 15,0+3,1 пкг/мл), ИЛ-6 (до 8,05+1,45 пкг/мл), ИЛ-8 (до 20,35+2,45 пкг/мл) и ФНО-а (до 14,05+5,05 пкг/мл) Следует отметить, что операционный стресс, как правило, сопровождался транзиторным повышением продукции «воспалительных» цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а) со снижением их уровня к 5-7 суткам лечения Наиболее выраженная положительная динамика основных показателей ци-токинового статуса отмечена на фоне применения плазмафереза и локальной ци-токинотерапии После окончания курса лечения повышения уровня ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ФНО-а (при исходном их снижении) не отмечалось только у 2 женщин У 20,0% пациенток сеансы плазмафереза и локальной цитокинотерапии приводили к активации эндогенной продукции ИЛ-1Р и ИЛ-8 в очаге воспаления У остальных (75,0%) женщин на фоне использования плазмафереза и локальной цитокинотерапии наблюдалась нормализация концентраций провоспалительных цитокинов как в смывах, так и в сыворотке крови После курса традиционной терапии уровни исследуемых цитокинов изменялись в зависимости от исходного содержания, однако, значений нормы в смывах из очага воспаления достигали только у 12,5% женщин Аналогичная зависимость установлена и при использовании других предложенных способов лечения острых ВЗОМТ Вместе с тем, у большинства больных (67,0%) наблюдалась нормализация концентрации ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови Следует отметить, что у 96,0% пациенток положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением до нормальных значений показателей локального цитокинового статуса

Наряду с этим, при «активном» течении заболевания отмечалось увеличение концентрации 18в (1,03+0,33 г/л) в смывах из зоны воспаления, что может быть следствием изменения сосудистой проницаемости и более интенсивной транссудации белков из сыворотки крови При затяжном течении патологического воспалительного процесса ^О в смывах не обнаруживался или определялся в следовых концентрациях, что, вероятно, связано с блокадой циркулирующих иммуноглобулинов антигенами микроорганизмов При регрессии воспалительного процесса после курса лечения, наблюдалось изменение, в зависимости от исходного уровня, концентрации Указанная динамика была более выражена на фоне применения плазмафереза, в том числе в сочетании с локальной цитокинотерапией (снижение уровня при проведении стандартной терапии до 0,87+0,03 г/л, только сеансов плазмафереза - до 0,70±0,05 г/л, плазмафереза в сочетании с локальной цитокинотерапией до 0,55+0,09 г/л (р< 0,05)

Оценка исходного состояния системного иммунитета показала наличие у 85,6% пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий лабораторных признаков иммунодефицита, а именно, уменьшении числа СБ4+ (до 30,01±1,9%), СБ8+ (до 17,9+1,6%), СБ 19+ (до 9,3+1,08%) - позитивных клеток, а также нарушение функциональной активности Т- лимфоцитов в виде снижения экспрессии ранних С025+, СБ71+ (до 3,66±0,15% и 2,7±0,05%, соответственно) и поздних НЬАг1Ж+ (22,05+1,05%) индуцибельных маркеров Кроме того, иммунные нарушения у 65,0% больных проявлялись повышением фагоцитарной активности нейтрофилов (до 89,5+1,7%), гиперэкспрессией С095+ рецепторов (до 18,1±0,5%), отражающих готовность клеток к Раз-зависимому апоптозу Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (до 34,7±1,5%) было выявлено в 20,0% случаев На фоне применения сеансов плазмафереза в сочетании с локальной иммунокоррекцией, как при оперативном, так и консервативном лечении больных отмечалась нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов, числа регуляторных Т-лимфоцитов, экспрессирующих не только стабильные (СБ4+, СБ8+), но и активационные маркеры СБ25+ (4,26±0,25%), С071+ (3,46+0,05%)

СВ95+ (11,95+0,5%), НЬА-ВЯ+(30,45+0,5%), что свидетельствовало о патогенетически значимом восстановлении функционально активного состава клеток В контрольной группе пациенток, получавших традиционное лечение, по окончании курса терапии, изменения показателей Т-звена иммунитета были менее выражены, при этом нормализации числа СЭ25+, СБ71+, СБ95+, НЬА-ОК+-клсток не наблюдалось Достоверная положительная динамика после проведения локальной иммунокоррекции отмечалась также в отношении В-лимфоцитов - СБ 19+ клеток (14,1±0,9%) и сочеталась с восстановлением исходно сниженного (до 6,2+0,6 г/л) уровня однако значительных различий по сравнению с традиционной терапией в отношении продукции установлено не было

Таким образом, проведенные исследования показали, что включение локальной иммунокоррекции в программу комплексного лечения женщин с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к нормализации показателей системного и местного иммунитета, что способствует повышению эффективности терапии

Оценка показателей гемодинамики свидетельствовала о том, что в раннем послеоперационном периоде (на 1-2 сутки) у всех пациенток с острыми ВЗОМТ отмечалось увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), наиболее выраженное у женщин, получавших традиционное лечение (2080,8±244,3 и 1540,6±25,3 дин*см-5хс) При использовании у больных эфферентных методов, в частности, плазмафереза, на 5-7-е сутки наблюдалось снижение ОПСС до 1445,0±30,9 дин*см-5хс, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (1734,9±112,8 дин*см-5хс, р<0,05)

Оценка применения эфферентных, квантовых методов и системной

цитокинотерапии у больных с маточными кровотечениями Проведено обследование 164 женщин с маточными кровотечениями, из которых 106 больным в комплексную терапию были включены сеансы эфферентной, квантовой и системной цитокинотерпии Контрольную группу составили 58 больных с маточными кровотечениями, получавших стандартную терапию

Сравнительный анализ результатов использования предложенных способов

в лечении и реабилитации пациенток с маточными кровотечениями выявил их различную эффективность (табл 5 ) Так, наилучшие результаты были получены нами при проведении методов эфферентной и квантовой терапии в дооперацион-ном периоде, после остановки маточного кровотечения перед радикальной операцией по поводу миомы, аденомиоза и (или) структурной патологии эндометрия Предложенная тактика лечения приводила к быстрой нормализации температуры тела после операции, снижению объемов гемотрансфузий (с 690,0±284,61 мл до 360,0±90,0 мл, р<0,05) и исключала развитие гнойно-воспалительных осложнений При этом наиболее выраженный клинический эффект отмечался при назначении плазмафереза или его сочетания с ЭЛОК и менее выраженный - при использовании эндоваскулярного лазерного облучения крови

Включение указанных методов лечения в послеоперационное ведение больных сопровождалось лишь уменьшением частоты гнойно-воспалительных осложнений и длительности лихорадочного периода после оперативного вмешательства

Вместе с тем, различные варианты использования эндоваскулярного лазерного облучения крови и особенно периоперационно, приводили к удлинению сроков пребывания пациенток в стационаре за счет необходимости проведения полного курса ЭЛОК (7-12 сеансов)

Известно, что постгеморрагические железодефицитные анемии, обусловленные маточными кровотечениями, являются тем патологическим фоном, на котором развиваются послеоперационные осложнения В связи с этим особого внимания заслуживают результаты применения у больных с постгеморрагической анемией системной цитокинотерапии препаратом рекомбинантного эри-тропоэтина Его использование позволяет значительно снизить объем и частоту гемотрансфузий или полностью отказаться от них (рис 1)

Изучение динамики показателей периферической крови больных с маточными кровотечениями на фоне применения оптимизированных программ лечения выявило повышение показателей красной крови, что бьшо связано не только с остановкой кровотечения, но и с позитивной реакцией организма на стимуляцию

гемопоэза при применении плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови Это проявлялось в достоверном увеличении количества ретикулоцитов у пациенток основной группы уже на 1-2 сутки, а в контрольной - лишь на 5-7 сутки Следует отметить, что при назначении системной цитокинотерапии наблюдалось динамичное увеличение уровня эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина на фоне минимизированных гечотрансфузий, в то время как в контрольной группе частота гемотрансфузий оставалась высокой (рис 1) Изменение лейкоцитарной формулы отражало снижение интоксикации и проявлялось увеличением числа моноцитов (с 5,28±0,58% до 7,70±0,47%) и сегментоядерных нейтрофилов (с 62,5±1,76% до 66,3±1,86%, р<0,05) При включении сеансов плазмафереза в предоперационную подготовку больных и при проведении комбинированного лечения (плазмаферез в сочетании с эндоваскулярным лазерным облучением крови) положительные изменения были наиболее выражены

Биохимические параметры до лечения находились в пределах нормативных значений, за исключением уровня средних молекул, которые составляли у пациенток с маточными кровотечениями в среднем 0,38±0,02 ед опт пл У женщин контрольной группы достоверных изменений уровня средних молекул не наблюдалось, что указывало на сохранение признаков эндотоксикоза, который усугублялся повышением концентрации в сыворотке крови белков острой фазы (с 0,17±0,01 до 0,24±0,03 ед опт пл , р<0,05) на 1-2 сутки лечения На фоне применения сеансов плазмафереза отмечалось транзиторное снижение уровня общего белка (с 70,2±2,25 до 64,8±4,56 г/л), который восстанавливался уже к 57-м суткам лечения и повышение концентрации белков острой фазы на 15-25% Вместе с этим, выявлено достоверное снижение уровня средних молекул (с 0,38±0,02 до 0,28±0,04 ед опт пл , р<0,05), свидетельствующее об уменьшении эндогенной интоксикации

При использовании системной цитокинотерапии отмечен статистически достоверный рост уровня эритропоэтина в сыворотке крови на 5-7 сутки с 17,3±3,90 ММЕд/мл до 39,8±5,60 ММЕд/мл (р<0,05) и сывороточного железа уже на 1-2 сутки лечения с 10,5±1 55 мкмоль/л до 16,1±2,65 мкмоль/л (р<0,05 к

данным контрольной группы) Это связано с приемом пациентками препарата «Тардиферон», включенного в обязательную терапию рекомбининтным эри-тропоэтином

Изучение у женщин с маточными кровотечениями параметров гемостаза, гемодинамики и КОС на фоне различных видов лечения показало, что они находились в пределах нормативных значений, как в контрольной, так и в основной группах и при проведении сеансов эфферентной и квантовой терапии их достоверных изменений не отмечено Это может свидетельствовать об отсутствии выраженного влияния предложенных методов лечения на гемодинамику, гемокоагуляционные свойства крови и КОС пациенток, оперированных по поводу маточных кровотечений

Исследование иммунного статуса женщин с маточными кровотечениями показало, что оперативное вмешательство сопровождалось в 42,0% случаях кратковременным снижением (на 1-2 сутки) числа СБ4+, С08+, С019+ клеток в среднем на 8-10%, индукцией продукции ИЛ-1 и ФНО-а (до 60,5±3,5 и 75,2±4,5 пкг/мл) К 7 суткам послеоперационного периода большая часть исследуемых показателей у пациенток контрольной группы приблизилась к исходным значениям до операции Исключение составили низкие значения числа СБ4+клеток и повышение в сыворотке крови ФНО-а (до 65,5±1,5 пкг/мл) Использование в комплексном лечении предложенных способов эфферентной и квантовой терапии позволило у большинства женщин (75,0%) улучшить, а у 40,0% полностью нормализовать показатели клеточного иммунитета и цитокинового статуса Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась на фоне применения сеансов плазмафереза и особенно сочетания плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови

Таким образом, у больных с маточными кровотечениями при использовании предложенных методов лечения выявлены положительные системные клинические эффекты, обусловленные стимуляцией гемопоэза, снижением уровней эндотоксикоза и улучшением адаптационных иммунологических реакций в Т-системе иммунитета и показателях цитокинового статуса

Оценка применения эфферентных, квантовых методов и системной цитокинотерапни у больных с внутрибрюшными кровотечениями

Анализ эффективности лечения 164 женщин, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений (основную группу составили 80 пациенток, контрольную - 84 женщины) показал преимущество использования предложенных методов в ведении больных по сравнению с общепринятым лечением по целому ряду показателей (табл 6)

Так, использование в этой группе больных плазмафереза или эндоваску-лярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде приводило к ранней нормализации температурной реакции и более быстрому купированию болевого синдрома (на 4,4±0,4 - 5,5+0,7 сутки у больных основной группы и лишь на 7,1 ±0,3 сутки у женщин, получавших стандартное лечение), что способствовало сокращению длительности пребывания пациенток в стационаре

Следует отметить, что при назначении эндоваскулярного лазерного облучения крови послеоперационное осложнение было отмечено лишь у одной больной (1,25%)

Сочетание плазмафереза с ЭЛОК выявило недостаточно выраженную клиническую эффективность предложенного лечения

Использование при внутрибрюшных кровотечениях РЭПО-терапии (препаратом «Эпокрин») приводило не только к более быстрой регрессии клинических и лабораторных симптомов анемии, но и позволило снизить частоту гемотрансфу-зий на 14,8%, а также исключить развитие послеоперационных осложнений

Анализ динамики показателей периферической крови пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений с применением различных вариантов лечения, выявил нормализацию показателей как эритроидной части крови, так и лейкоцитарной формулы, что, вероятно, было обусловлено, с одной стороны, прекращением кровотечения, а с другой - стимуляцией гемопоэза на фоне проводимых методов лечения Описанные изменения в большинстве случаев были выражены уже на 1-2 сутки лечения при проведении сеансов

плазмафереза в послеоперационном периоде и на 5-7 сутки при комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови Менее выраженная положительная динамика показагелей отмечалась при проведении в послеоперационном периоде только эндоваскулярного лазерного облучения крови Следует отметить, что на фоне традиционного лечения нормализация указанных показателей происходила на 5-7 сутки лечения На фоне терапии рекомби-нантным человеческим эритропоэтином улучшение лабораторных показателей заключалось в достоверном увеличении количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, снижении лейкоцитоза уже на 1-2 сутки послеоперационного периода, палочкоядерных нейтрофилов - к 5-7 суткам у данной исследуемой группы Следует отметить, что значимых биохимических нарушений у пациенток с внутрибрюшными кровотечениями не отмечалось Исключение составил показатель уровня молекул средней массы, который до лечения превышал нормативные значения, составляя 0,36±0,01- 0,39±0,02 ед опт пл Выявленный при этом некоторый рост белков острой фазы на 1-2 сутки лечения был обусловлен, по-видимому, хирургическим вмешательством Предложенное лечение нормализовало данные показатели в среднем к 5-7 суткам послеоперационного периода Кроме того, применение методов эфферентной и квантовой терапии приводило к достоверному снижению значений уровня средних молекул (до 0,35±0,02 ед опт пл ) уже на 1-2 сутки лечения, с нормализацией на 5-7 сутки послеоперационного периода до 0,33±0,01 ед опт пл , р<0,05) Наилучший эффект выявлен при использовании плазмафереза и комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (в меньшей степени - только при использовании лазерного облучения) В контрольной группе указанной положительной динамики выявлено не было

Уровень эритропоэтина в сыворотке крови пациенток с постгеморрагическими анемиями на фоне применения РЭПО-терапии на 5-7- сутки лечения был достоверно выше, чем в контрольной группе (55,4±7,8О ММЕд/мл и 18,5±5,60 ММЕд/мл соответственно) Если в основной группе концентрация сывороточного железа в динамике лечения оставались в пределах физиологических колебаний, то

в контрольной группе отмечено достоверное снижение концентрации сывороточного железа с 19,2±2,94 до 8,99±0,54 мкмоль/л (р<0,05) на 1-2 сутки лечения

Анализ основных показателей гемостаза у пациенток данной группы показал, что они находились в пределах физиологических колебаний как до - так и в динамике лечения, и достоверных изменений на фоне применения эфферентных и квантовых методов лечения в контрольной и основной группах нами получено не было

При изучении динамики КОС крови и ее кислородтранспортной функции на фоне применения эфферентной и квантовой терапии у пациенток с внутри-брюшными кровотечениями было выявлено наличие на 1-2 сутки признаков метаболического ацидоза, которые купировались к 5-7 суткам послеоперационного периода во всех группах больных При этом повышение сатурации кислорода (до 90-93%) наблюдалось только у пациенток основной группы Описанные изменения были наиболее выражены у женщин после проведения плазмафереза в послеоперационном периоде Особо следует отметить изменение у больных с внут-рибрюшными кровотечениями адаптационных иммунологических реакции Так, до операции на фоне кровотечения у 68,0% больных имелся существенный дисбаланс иммунокомпетентных клеток, который проявлялся снижением числа СЭ4+, СБ8+, СБ25+, СБ 19+ и повышением СБ95+ лимфоцитов, тенденцией к уменьшению уровня (до 6,9±0,2 г/л) Показатели цитокинового статуса находились в пределах физиологических колебаний здоровых женщин При анализе иммунограмм больных на 1 сутки после операции выявлено снижение указанных выше показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 1518% от исходных значений Следует отметить повышение в сыворотке крови ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а на 20-30% у большинства (65,0%) женщин У женщин контрольной группы исследуемые показатели приближались к исходным значениям только к 7 суткам после оперативного вмешательства, а значительная положительная динамика с их нормализацией отмечалась у 60,0% больных только при использовании в комплексном лечении сеансов плазмафереза или комбинации сеансов плазмафереза и лазерного облучения крови

Основные показатели центральной и периферической гемодинамики пациенток с внутрибрюшными кровотечениями находились в пределах нормативных значений Исключение составили величины ОПСС, которые были повышены у всех женщин до лечения и возрастали на 1 -2 сутки послеоперационного периода В контрольной группе позитивных и достоверных изменений показателей периферической гемодинамики не происходило Проведение сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде приводило к снижению ОПСС на 5-7 сутки лечения с 1679,8±178,5 до 1095,7+300,2 дин*см-5хс (р<0,05) Включение в программы послеоперационного ведения эндоваскулярного лазерного облучения крови к улучшению гемодинамических сдвигов у данных пациенток не приводило

Таким образом, у больных с внутрибрюшными кровотечениями при использовании предложенных методов эфферентной, квантовой и системной цитокино-терапии выявлены позитивные клинические эффекты, обусловленные стимуляцией гемопоэза, снижением интоксикации и уровней эндотоксикоза, улучшением адаптационных иммунологических реакций, параметров кислотно-основного состава крови и периферической гемодинамики

Оценка применения эфферентных и квантовых методов терапии у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий Результаты применения оптимизированных программ ведения больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (основную группу составили 28 женщин, контрольную - 29 пациенток, одна из которых погибла до операции) представлены в таблице 7, из которой следует, что наиболее эффективным является использование у пациенток в послеоперационном периоде сеансов дискретного плазмафереза Сочетание данной методики с эндоваскулярным лазерным облучением крови было менее эффективно Применение в послеоперационном периоде сеансов квантовой терапии обеспечивало выраженный противовоспалительный эффект, проявившийся в отсутствии гипертермической реакции и послеоперационных осложнений, однако использование полного курса лазерного облучения крови (7-12 сеансов) приводило к удлинению сроков пребывания больных в стационаре на 3-4 дня, что экономически невыгодно, и может быть осуще-

ствлено на этапе реабилитации данных больных в амбулаторных условиях

Представляют интерес данные по изучению влияния предложенных методов лечения на показатели периферической крови пациенток, оперированных по поводу данной патологии Так, в первые сутки послеоперационного периода у большинства женщин отмечено повышение показателей «красной крови» (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов), по-видимому, за счет возможной дегидратации и операционного стресса Наблюдающееся снижение гематокрита (с 34,1±1,25 до 29,8X1,03 л/л, р<0,05) к 5-7 суткам лечения было, вероятно, обусловлено, в числе прочего, восполнением ОЦК водными растворами в ходе сеансов плазмафере-за Кроме того, к 5-7 суткам наблюдалась нормализация лейкоцитарной формулы снижение исходно повышенного общего числа лейкоцитов (с 9,6±1,11х 109 /л до 5,8±0,65х 109 /л , р<0,05), СОЭ (с 12,8±2,57 до 10,0±2,1 мм/час), количества палоч-коядерных и сегментноядерных нейтрофилов Описанная положительная динамика в большей степени была выражена при проведении комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (нормализация показателей уже на 2 сутки лечения) При применении только сеансов плазмафереза нормализация этих показателей наблюдалась на 5-7 сутки Использование стандартных методов лечения приводило к восстановлению показателей гемограммы на 9-10 сутки лечения

Показатели основных биохимических параметров у большинства пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, находились в пределах нормативных значений, за исключением уровня средних молекул, которые у больных контрольной группы на 1-2 сутки послеоперационного периода в абсолютных значениях возрастали и к 5-7 суткам не снижались, что указывало на сохранение эндотоксикоза Использование методов эфферентной и квантовой терапии, сопровождалось у всех женщин снижением уровня средних молекул с 0,38±0,04 -0,39±0,02 до 0,31±0,01 - 0,32±0,01 едоп пл (р<0,05) уже на 1-2 сутки лечения Следует отметить, что наиболее значимые позитивные изменения адаптационного синдрома и коррекции эндотоксикоза наблюдались у пациенток, получавших плазмафе-рез в комбинации с лазерным облучением крови, а также при проведении сеансов

плазмафереза в послеоперационном периоде Нами не были получены достоверно различимые данные в показателях коагулограммы, КОС крови сравниваемых групп пациенток, оперированных по поводу данной патологии

Сравнительная оценка иммунологических показателей в исследуемых группах до операции не выявила значимых нарушений в Т-, В-системах иммунитета, а также цитокиновом статусе Следует отметить, что после оперативного вмешательства уровни исследуемых цитокинов не превышали в сыворотке крови концентрации 50 пкг/мл, а к 7 суткам лечения определялись только в следовых количествах

Кроме того, проведение плазмафереза и комбинации плазмафереза и лазерного облучения крови в послеоперационном периоде приводили к достоверному снижению исходно повышенных значений общего периферического сопротивления сосудов на 5-7 сутки лечения с 1775,1±145,3 до 1031,5±171,5 дин*см-5хс (р<0,05) Традиционное лечение, а также использование в послеоперационном периоде сеансов лазерного облучения крови не приводило к изменению показателей периферической гемодинамики

Таким образом, у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий при использовании предложенных методов эфферентной и квантовой терапии выявлены позитивные клинические эффекты, обусловленные снижением уровней эндотоксикоза, а при использовании плазмафереза -улучшением показателей периферической гемодинамики

Отдаленные результаты лечения острых гинекологических заболеваний

Эффективность проведенного лечения и его влияние на качество жизни пролеченных больных оценивалось нами по состоянию физической активности, психического статуса, социального и ролевого функционирования, сексуального поведения, частоте обострения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, рецидивов, а также субъективной оценки женщинами собственного здоровья

С этой целью нами были проанализированы результаты анкетирования 256 пациенток с ургентной гинекологической патологией, из которых 112

(43,7%) были пролечены с использованием вновь предложенных способов лечения Результаты опроса показали, что применение традиционного лечения приводило к улучшению качества жизни лишь у 21,5% женщин, а при использовании предложенного (эфферентной, квантовой терапии системной и локальной цитокинотерапии) - у 52,7% пациенток При этом значительно улучшались показатели психоэмоциональной сферы и физической активности, способствующие в свою очередь повышению ролевого и социального функционирования, улучшению сексуальной функции, и в конечном итоге - к высокой субъективной оценке женщиной состояния собственного здоровья Кроме того, применение предложенных программ лечения, по сравнению с традиционными методами, позволило уменьшить частоту рецидивов заболевания у пациенток с острыми ВЗОМТ на 30,4%

Анализ течения хронических экстрагенитальных заболеваний у пациенток, перенесших ургентные гинекологические заболевания, показан значительное снижение случаев их обострения или декомпенсации во всех группах женщин, где применялись предложенные программы лечения, включающие эфферентные, квантовые методы лечения (у больных с острыми ВЗОМТ - на 57,4%, нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий - на 37,1%, маточными кровотечениями - на 33,6% и внутрибрюшными кровотечениями - на 22,6% по сравнению с контрольной группой) Данный эффект мы объясняем системным противовоспалительным, детоксикационным и иммунокорригирующим действием примененных методов При дальнейшем наблюдении отмечено существенное улучшение течения не только основных, но и сопутствующих гинекологических заболеваний, например, хронического салытингоофорита, частота рецидивов которого снизилась на 16,5%, что также можно объяснить «санирующим» и детоксикационным эффектом использованных методов лечения

Таким образом, использование эфферентных, квантовых методов лечения, системной и локальной цитокинотерапии в комплексном лечении и реабилитации пациенток с ургентной гинекологической патологией позволяет улучшить исход заболевания, а также качество жизни в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного и реабилитационного периода

Таблица 5

Показатели эффестивности лечения больных с маточными кровотечениями

Показатель Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=106)

Консервативное лечение п=8 Оперативное лечение п=50 Системная цитокино-терапия препаратом «Эпокрин» п=6 Системная цитокяно-терапия препаратом «Эпокрин» в до- и послеоперационном периоде п=37 Плазмафе-рез перио-перационно п=14 Плазмаферез + эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови перио-перационно п=8 Эндоваску-лярное лазерное облучение крови периопера-ционно п=8 Плазмаферез в послеоперационном периоде п=15 Плазмаферез + эндова-скулярное лазерное облучение крови поел еопера-ционно п=12 Эндоваску-лярное лазерное облучение крови по-слеопера-ционно п=6

Болевой синдром (сутки) 6,7+1,1 7,3+0,6 0* 4,8± 0,4* 5,8± 0,8 8,2±1,5 6,7+ 0,3 5,9± 0,7 8,9+ 1,2 5,7± 0,8

Максимальная 1 тела (°С) 36,8±0,1 37,3±0,1 36,7±0,1 37,3±0,1 37,0±0,2 37,2±0,2 37,5+0,2 37,1+0,2 37,3±0,1 37,0+0,3

Сутки нормализации 1 0 4,9+0,6 0 4,5±0,5 4,0+1,8 2,8±0,4* 3,0±0,6* 3,6±1,1 4,0+1,3 3,0±0,6*

Частота осложнений (%) 0 22,0 0 13,5* 0* 0* 0* 3,0* 2,0* 1,0*

Длительность послеоперационного перио-да(сутки) Отсутствовал 10,2+0,7 Отсутствовал 9,2±0,7 9,2±0,8 11,3+1,8 11,3±2,0 9,8+0,8 11,8±1,2 11,5+1,4

Средний кой-ко/день 6,7+1,1 12,9+0,9 3,7+1,2* 11,1+0,8 10,8+0,7 15,7+0,9* 16,3+0,9* 11,3+0,7 14,9+0,7 15,0±1,4

Таблица 6

Показатели течения послеоперационного периода у больных с внут-

рибрюшными кровотечениями.

Показатель Контрольная группа п=84 Системная ци-токинотерапия препаратом «Эпокрин» п=17 Плазмаферез п=26 Плазмаферез + эндоваску-лярное лазерное облучение крови п=24 Эндоваскулярное лазерное облучение крови п=13

Болевой синдром (сутки) 7,1+0,3 5,1±0,7* 4,4+0,4* 5,5+0,7* 5,2±0,4*

Максимальная 1 тела (°С) 37,4±0,1 37,5±0,1 37,1±0,1* 37,2±0,2 37,2±0,1*

Сутки нормализации 1 4,1±0,3 3,7±0,5 2,6+0,5* 3,4±0,5 3,6±0,4

Частота осложнений (%) 16,7 0* 0* 0* 1,25*

Частота гемо-трансфузий (%) 32,4 17,6* 0* 6,7* 13,0*

Длительность послеоперационного периода (сутки) 8,6+0,3 8,1+0,6 7,3±0,5* 7,9±0,6 8,5±0,2

Средний койко/день 9,5+0,3 8,5+0,6 8,2±0,6* 9,6±0,8 8,7±0,2*

Таблица 7

Показатели течения послеоперационного периода у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий.

Показатель Контрольная группа п=28 Плазмаферез п=13 Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови п=10 Эндоваскулярное лазерное облучение крови п=5

Болевой синдром (сутки) 9,9+0,6 6,6+0,9* 7,0+1,7 7,5±1,5

Максимальная 1 тела <°С) 37,4±0,1 37,6+0,4 37,2+0,4 36,9±0,3

Сутки нормализации 1 5,4+0,6 7,3+3,4 3,0±1,0* 2,0±0,1*

Частота осложнений (%) 17,86 3,57* 3,57* 0*

Длительность послеоперационного периода (сутки) 9,2+0,6 8,9±0,9 9,5±2,5 9,0±1,0

Средний койко/день 11,5+0,8 10,9+1,4 11,3+2,0 15,0+1,0*

42

ВЫВОДЫ

1 В структуре ургентных гинекологических заболеваний наибольший удельный вес занимают острые ВЗОМТ (41,4%), маточные (31,6%) и внутри-брюшные кровотечения (20,8%), а также нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов (6,2% случаев)

2 Наиболее характерными системными нарушениями у пациенток с острыми ВЗОМТ являются анемия (31,9%), изменения периферической гемодинамики, кислотно- основного состояния (метаболический ацидоз - 93,5%, метаболический алкалоз - 6,5%), эндотоксикоз (86,6%), гиперкоагуляция (77,8%), иммунологические нарушения (дисбаланс продукции цитокинов ИЛ-1Р , ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, снижение числа иммунорегуляторных СБ4+, СБ8+, СБ 19+, СБ25+, С071+, НЬА-ВЯ+ лимфоцитов, уровня в сыворотке крови, дисфункция ней-трофильных фагоцитов), у пациенток с маточными кровотечениями - анемия (81,5%) и эндотоксикоз в послеоперационном периоде , у пациенток с внутри-брюшными кровотечениями - острая постгеморрагическая анемия (30,4%), метаболический ацидоз (78,7%), нарушения в Т- и В- системах иммунитета, изменения показателей периферической гемодинамики (62,2%), у пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних половых органов - эндотоксикоз (77,2%) и изменение показателей периферической гемодинамики

3 Разработанная программа ведения больных с ургентной патологией с включением эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокино-терапии по сравнению с общепринятой тактикой ведения позволяет улучшить течение послеоперационного периода уменьшить длительность гипертермической реакции на 1,5±0,1 суток, продолжительность болевого синдрома на 2,2± 0,2 суток и снизить в 2-3 раза частоту послеоперационных осложнений

4 Проведение периоперационной комплексной терапии с включением эфферентных, квантовых методов лечения и цитокинотерапии у пациенток с ур-гентными гинекологическими заболеваниями способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению гемостазиологических показателей и гемодинамики, снижению уровня эндотоксикоза, нормализации кислотно-

основного состояния крови, показателей системного, локального иммунитета и цитокинового статуса (интерлейкинов-Зр, 6, 8 и ФНО-а) в послеоперационном периоде

5 Использование в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» приводит к быстрой нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности ней-трофилов и устранению дисбаланса прсвоспалительных цитокинов (ИЛ-10, 6, 8, ФНЭ-а) в 75,0% случаев

6 Включение в комплексную терапию токсической и постгеморрагической анемии системной цитокинотерапии человеческим рекомбинантным зритропоэтином (препарат «Эпокрин») способствует быстрой и эффективной коррекции анемии, продукции эритропоэтина и позволяет уменьшить частоту гемотрансфузий в среднем на 27,2% (на 34,5% при острых воспалительных заболеваниях гениталий, на 14,8% при внутрибрюшных кровотечениях и на 32,4% - при маточных кровотечениях)

7 Применение эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии в комплексном лечении больных с ургентной патологией позволяет сократить сроки лечения на 3,5±0,3 дня, уменьшить частоту рецидивов заболевания у пациенток с острыми ВЗОМТ на 30,4% при наблюдении в течение 1,5 лет, снизить частоту обострения и декомпенсации экстраге-нитальных заболеваний у женщин всех групп на 40,1± 1,7%.

8 Разработанная комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий с применением плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и цитокинотерапии у женщин с неотложными состояниями в гинекологии приводит к улучшению качества жизни (физического, психического статуса, социального, сексуального и ролевого функционирования) у 52,7% пациенток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При острых гинекологических заболеваниях в комплексной терапии целесообразно использовать плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови и цитокинотерапию

Сеансы плазмафереза следует выполнять в дискретном режиме Курс лечения - 2-3 сеанса через день Объем удаляемой плазмы должен составлять 4050% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) Замещение плазмы осуществляется коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении к удаляемой плазме 1,2 1 Введение гепарина проводится из расчета 50-100 ед на кг массы тела пациентки

Противопоказаниями к проведению плазмафереза является анемия (НЬ < 60 г/л), признаки продолжающегося кровотечения, тромбоцитопения, гипокоа-гуляция При наличии гипопротеинемии (уровень белка ниже 60 г/л) и необходимости проведения плазмафереза рекомендуется использовать белковые препараты (10% раствор альбумина)

Эндоваскулярное лазерное облучение крови проводится аппаратом ШАТЛ-01М, при мощности на выходе 2 мВт и длиной волны 0,63 мкм в течение 15-30 минут, 7-12 процедур, ежедневно Противопоказаниями к проведению данной процедуры являются тяжелые декомпенсированные экстрагенитальные заболевания, продолжающееся кровотечение, тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, гипо-коагуляция, психические и острые инфекционные заболевания

В комплексном лечении анемии целесообразно применять системную цитокинотерапию препаратом человеческого рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин» в дозе 30 МЕ/кг подкожно через день в течение 3 суток

Для повышения эффективности терапии больных с острыми ВЗОМТ рекомендуется использовать локальную цитокинотерапию препаратом «Суперлимф» (композит гетерологичных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-|3, МИФ и противомикробных пептидов) в виде вагинальных суппозиториев в дозе 25 мкг /сутки в течение 5-7дней

Выбор метода терапии (эфферентная - плазмаферез, квантовая - эндоваску-лярное лазерное облучение крови и цитокинотерапии - системной или локальной) или их комбинации должен быть обоснованным и индивидуальным

У пациенток с острыми ВЗОМТ при наличии эндотоксикоза показано проведение 1 сеанса плазмафереза в предоперационном периоде (с обязательным замещением части объема свежезамороженной плазмой) и проведением 1-2 сеансов плазмафереза в раннем послеоперационном периоде (в режиме плазмо-обмена) или в программах консервативного лечения больных Кратность сеансов может быть увеличена или минимизирована в зависимости от тяжести заболевания и полученного клинического эффекта

У женщин с осложненными формами ВЗОМТ (гнойные тубоовариальные образования, пельвиоперитонит, перитонит) в послеоперационном периоде целесообразно использование комбинации плазмафереза с эндоваскулярным лазерным облучением крови (ЭЛОК) в следующем режиме вначале чередование сеансов плазмафереза и ЭЛОК через день (по 2-3 сеанса плазмафереза и ЭЛОК), затем 7-10 процедур ЭЛОК

У больных с осложненными формами ВЗОМТ (пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования) целесообразно также использование комбинации сеансов плазмафереза и локальной цитокинотерапии препаратом «Суперлимф» (проводится в послеоперационном периоде по окончании сеансов плазмафереза или на этапе реабилитации)

У пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений и у больных с маточными кровотечениями проведение сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде показано в случае наличия факторов риска возникновения инфекционных осложнений (нарушение жирового обмена, сахарный диабет, хронические инфекционные заболевания) и при инфекционных послеоперационных осложнениях Сеансы плазмафереза проводятся в режиме плазмообмена

У больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (некроз миоматозного узла, перекрут ножки кисты яичника) при наличии эндотоксикоза показано проведение сеансов плазмафереза или их комбинации с эндоваскулярным лазерным облучением крови по методике, разработанной для пациенток с острыми воспалительными заболеваниями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ререкин И А , Мачошина В M , Кочергина Е Г Диагностика, лечение и ультразвуковой контроль за терапией пациенток с ювенильными маточными кровотечениями // Актуальные вопросы научно-практической медицины Мат межобластной научной конференции - Орел, 1997 - С 370-376

2 Ререкин И А , Кочергина Е Г Тубоовариальные воспалительные образования диагностика, лечение и прогноз // Актуальные вопросы научно-практической медицины Материалы межобластной научной конференции -Орел, 1997 - С 377-384

3 Ререкин И А , Ступина Т В Эфферентные методы лечения в клинике ур-гентной гинекологической патологии // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии Охрана здоровья матери и ребенка» -Москва, 2001 -С 185

4 Ререкин И А Перспективы использования методов эфферентной терапии в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины Мат П Российской научно-практической конф -Орел, 2001 -С 167-168

5 Ререкин И А Маточные кровотечения в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины Материалы II Российской научно-практической конференции - Орел, 2001 -С 168

6 Ререкин И А Особенности экстренной лапароскопии в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины Материалы II Российской научно-практической конференции -Орел, 2001 -С 168-169

7 Ререкин И А Эндоскопические аспекты трубной беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф МИ Медведевой -Курск,2001 -С 99-101

8 Ререкин И А , Лупов В И Некоторые дифференциально-диагностические особенности острой гинекологической и хирургической патологии // Акт вопр акушерства и гинекологии Мат научно - практической конференции, посвященной 80-летию проф МИ Медведевой -Курск, 2001 —С 103-105

9 Ререкин И А , Бурлев В А Теоретические предпосылки применения ре-комбинантного эритропоэтина при анемиях в гинекологии // Актуальные вопросы научно - практической медицины Выпуск 6 - Орел, 2002 - С 408-410

10 Яковлев АП, Ререкин И А Организация автоматизированной больничной информационной системы в гинекологической службе Сборник трудов Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Рязань, 2002 - С 147-149

11 Снимщикова И А , Ререкин И А, Юдина С M , Акулова Г Е Экспериментальное обоснование применения препаратов эндогенных иммуномодуляторов при инфекционных поражениях генитального тракта // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2003» — Москва, 2003 -С 263-264

12 Снимщикова И А , Ререкин И А , Юдина С M , Пальчик Е А, Акулова Г Е Эффективность локальной иммунокоррекции при гнойно - воспалительных заболеваниях гениталий // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2003» -Москва, 2003 - С 264-265

13 РерекинИА Алгоритм применения отечественного рекомбинантного эри-тропоэтина при анемиях в ургентной гинекологии // Медицинская иммунология -2003 - Т 5, №3-4 - С 441

14 Снимщикова И А , Юдина С М , Медведев А И , Ререкин И А, Шманева И А Эффективность ультразвуковой кавитации в сочетании с локальной имму-нокоррекцией при гнойно-воспалительных заболеваниях // Мед иммунология - 2003 - Т 5, №3-4 - С 460

15 РерекинИА Эффективность применения рекомбинантного эритропоэтина при анемиях в ургентной гинекологии // Мат V съезда иммунологов и аллергологов -2003 -№2 - С 155

16 Снимщикова И А , Медведев А И , Круглый В И Ререкин И А, Халилов М П , Лялюхина Е М Эффективность локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией при гнойно-воспалительных заболеваниях // Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» — Москва 2-3 октября 2003 - С 64

17 Федорова Т А , Ререкин И А , Пальчевская С В Применение гемафереза и фотомодификации крови в лечении больных при ургентных заболеваниях в гинекологии // Материалы конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» - Москва 25-26 ноября 2003 - С 76-77

18 Федорова Т А , Ререкин И А , Пальчевская С В Плазмаферез в реабилитации больных после радикальной операции по поводу миомы и эндометриоза матки // Мат конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» - Москва 25-26 ноября 2003 - С 96-98

19 Ререкин И А , Картавцева В И Опыт применения эндоскопических операций при внематочной беременности // Актуальные вопросы научно-практической медицины Выпуск 7 - Орел, 2003 - С 262 - 264

20 Снимщикова И А , Ререкин И А Применение эфферентной терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией в лечении цитокин-опосредованного иммунодефицита при острых воспалительных заболеваниях гениталий // Ученые записки - Т 2 - Здравоохранение Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии - Орел, 2004 - С 56-59

21 Ререкин И А Перспективы использования рекомбинантного эритропоэтина для коррекции анемий // Ученые записки - Т 2 - Здравоохранение Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии - Орел, 2004 - С 79-87

22 Снимщикова И А , Ререкин И А , Юдина С М , Анцупова В С , Мусат Н П Клинико-бактериологические аспекты антигеннеспецифической иммунокоррекции при инфекционных поражениях генитального тракта // Аллергология и иммунология -2004 -Т 5, №1 -С 120

23 Ререкин И А , Снимщикова И А Шманева И А Эфферентные и квантовые методы терапии в лечении больных с ургентными гинекологическими заболеваниями // Аллергология и иммунология -2004 -Т 5, №1 —С 140

24 Снимщикова И А, Ререкин И А , Халилов М А , Пальчевская С В Экспериментальное обоснование применения препарата суперлимф при иммуноде-фицитах // Сборник материалов международной Российско - Американской на-

учно - практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» - Тула, 2004 - С 174

25 Снимщикова И А, Ререкин И А , Пехото О К , Пальчик Е А , Шманева И А , Батраченко О Е Иммунокоррекция цитокин-опосредованного иммунодефицита у больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Мед иммунология - 2004 - Т 6, № 3-5 - С 464-465

26 Ререкин И А, Снимщикова И А, Батраченко О Е , Анцупова В С Перспективы использования методов эфферентной и квантовой терапии в лечении женщин с внематочной беременностью // Мед иммунология — 2004 - Т 6, N° 3-5 — С 388

27 Серов В Н , Снимщикова И А , Ререкин И А Применение эфферентной терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией в лечении острых воспалительных заболеваний гениталий // Мат VI Российского форума «Мать и дитя» Москва 12-15 октября 2004 - С 480-481

28 Ререкин И А Современные подходы к лечению анемий при неотложных состояниях в гинекологии // Мат VI Российского форума «Мать и дитя» Москва 12-15 октября 2004 - С 459

29 Ререкин И А Современные технологии в лечении женщин с внематочной беременностью // Мат VI Российского форума «Мать и дитя» Москва 12-15 октября 2004 - С 458-459

30 Ререкин И А Значение диагностической гистероскопии в клинике ургент-ной гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, под ред Кулакова В И - М «Пантори», 2004 — С 56

31 Ререкин И А Использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексном лечении женщин с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, под ред Кулакова В И - М «Пантори», 2004 - С 288

32 Снимщикова И А , Ререкин И А , Медведев А И, Калинчев А А Оптимизация лечения цитокинопосредованного иммунодефицита у женщин с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Фармакотерапия исследования и практика Серия «Гинекология, урология» —2004 - № 1 -С 8-10

33 Медведев А И , Снимщикова И А , Костина Г И , Ререкин И А Применение иммунотропных препаратов в лечении инфекций и воспалительных заболеваний урогенитального тракта // Фармакотерапия исследования и практика Серия «Гинекология, урология» — 2004 - № 1 - С 36-37

34 Ререкин И А , Снимщикова И А , Батраченко О Е , Анцупова В С , Паль-чевская С В , Шманева И А Современные технологии в охране репродуктивного здоровья // Материалы 1-ой международной научно-практической конференции «Научный потенциал 2004» - Днепропетровск, 2004 - Т 32 - С 54

35 Снимщикова И А , Медведев А И , Ререкин И А , Пехото О К, Анцупова В С , Шманева И А Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии//Аллергология и иммунология -2005 -Т6,№2 -С 189

36 Снимщикова И А, Пехото О К, Анцупова В С , Ререкин И А , Колчева О В Современные подходы к профилактике спаечных процессов органов малого таза //Russian Journal of Immunology -2005 - V 9, S2 -P 210

37 Снимщикова И А , Анцупова В С , Пехото О К , Ререкин И А , Шманева И А , Колчева О В , Вашунин А А , Данилов В Ю , Медведева О А Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению спаечного процесса // Мат I Всероссийской конференции патологоанатомов 31 мая — 2 июня 2005 года Орел, 2005 - С 52

38 Пальчевская С В , Ререкин И А, Снимщикова И А , Анцупова В С Оптимизация лечения анемий при неотложных состояниях в гинекологии // Доказательная медицина и фармакоэкономика М - 2005 - Спец выпуск - С 82

39 Ререкин И А Использование современных технологий в перинатальной медицине // Доказательная медицина и фармакоэкономика М - 2005 - Спец выпуск - С 86

40 Ререкин И А , Шманева И А Использование современных технологий в охране репродуктивного здоровья женщин // Современное состояние специализированной медицинской помощи сборник трудов - Орел, 2006 — С 248-250

41 Ререкин И А, Снимщикова И А Изменения цитокинового профиля женщин с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Современное состояние специализированной медицинской помощи сборник трудов - Орел, 2006 - С 250-254

42 Гаспаров А С , Тер-Овакимян Ф Э, Бабичева И А, Барабанова О Э, Ререкин И А , Каушанская JIВ , Стрекалова Е Л , Элибекова О С , Товмасян В М Новая концепция оказания помощи при ОГЗ // Ремедиум - 2006 - Май - С 23-27

43 Бабичева И А , Гаспаров А С , Ререкин И А , Меликян К Р Отдаленные результаты субтотальной гистерэктомии (СТГ), выполненной различными доступами // Мат VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 325

44 Тер-Овакимян А Э , Элибекова О С, Гаспаров А С , Ререкин И А Апоплексия яичника клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения // Мат VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 —С 531

45 Снимщикова И А , Анцупова В С , Медведев А И , Пехото О К , Ререкин И А Нарушение баланса цитокинов при спаечных процессах органов малого таза // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2006 - №24 -С 135-141

Изобретения

1 Серов В Н , Ререкин И А Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки // Патент на изобретение № 2248761, 2005

2 Ререкин И А , Серов В Н Федорова Т А Пальчевская С В , Данилов А Ю , Стрельченко Е В Способ лечения больных с маточными кровотечениями // Патент на изобретение № 2273497, 2006

Подписано в печать 22 03 2007 г Формат 60x84 1/16

Печать ризография Бумага офсетная № 1 Обьем 3,25 уел печ л Тираж 100 экз Заказ № 269

Лицензия ПД № 8-0023 от 25 09 2000 г Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Полиграфическая фирма «Картуш» г Орел, ул Васильевская, 138 Тел/факс (4862) 74-11-52

В последние годы отмечен значительный рост ургентных состояний в гинекологии. но it ому совершенствование неотложной помощи является одной in приоритетных ииач современной медгашиы [10. 45. 47. 97. Ш, 139, 310, 329,404].

Важность проблемы обусловлена особенностями клинического течения, трудностями рАШКв .иштхгшки, №Д0СТ&ТОЧ1К> BMeOKOfl н|н|н!>.'1 ИШ№С1 bh> традиционных методов ЛЕчаия, примеиамеи ВсидЯипныя, л я ряж стучм» н нсевоенишммых огарапшных висишельсто с развитием послеоперационных осложнений [70, 263], то нршю/цп к снижению репродукпеаного здоршил жеидош, iK инвалиопшщи. а порой и к летальному исходу [47.16S, 177.186, 189, 261.321,374], В аизи с этим особую актуальность представляет оплоишм тактики веления ургентиьи бмипк и разработка новых подходов к их лечению.

В последние mw все болмнее внимание клиницистов ирнилскаюг эфферентные и птапопые мекш терапии, ипорие юитдл широкое иринсмешк в летами хирургических. терапевтических заболеваний и акушерской патологии [4, 20, 186. 226,272,283,361,366].

Вм«ете < тем. ■ гинекологической практике, а тем более при неотложных состояниях, данные методы используются недостаточно. До настоящего времени не определены критерии отбора больных с острыми гинекологическими заболеваниями для проведения эфферентной и квантовой терапии, недостаточно изучены механизмы воздействия указанных способов лечения на системы то-меостаза. Это определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данных заболеваний.

Работами ряда авторов показало, что включение в программы иммунокор-рскщш прСНвретов, рцробоФШНЫХ на осиоис шггокгаюв (знокрии, лейкнифером, бегалейкин, суперлимф и лр I. и лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолж ителыюсгпi лечения и чосто-ты реиидикм [82,1 [9,266.295, 368), Однако тгебопыиой клинический опыт применетпи системной и мшшЯ штжинотершши обосновывает актуальность даль* HcJuucro и lyuc'HHH механизмов сс активности и расширения показаний к се назна-чсник», н !tm числе при острых гниекатогнческнх иболеваниял |82. £5.334,348].

В СМСЗЯ с вышеизложенным разработка комплексного а дифференцированного подхода к лечению и особенно последующей реабилитации больных с ургентнымн гинекологическими заболевании у и является одной lit важнейших тадпч практического здравоохршеша.

Цель яеслсдашиш

Повысить эффективность лечения больных с острыми гинекологически, чи шболеианиями путем разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием эфферентных, квантовых методов н цнтокинотерапии

Зяллчн коклймнт: Изучить структуру и особенности ургентной гинекологической заболеваемости в современных условиях

2. Провести комплексную оценку показателей гемодинамики и гомеосгаы (и том числе тцунюго) у женщин с острыми пшбнанемчюавм заболеваниями

3. Изучить влияние эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цытокинотсршЕНи на реологические cftofteiia, гемодинамику и кислотно . основное состоите крови, показатели периферической кров», клеточного, гуморального иммунитета, щгтокинового статуса н уровень эндо-токенкоза у больных с острой гинекологической патологией

Оптимизировать тактику ведения больных с уркнтиыми гинекологическим! пболояшнями путем прнжненш дискретного плазм вфереза. эндова-скулярного лазерного облучения крови, системной н локальной Шгптплтера

5. Оценит* клиническую эффективность дискретного плазмаферсза, >н доноску,ирного лазерного облучения крови, системной и локальной цито-кшютсрвлни при оипаник неотложной помаши пакюяотчеамк больным.

6. Провести сравнительный аиапп эффективности стандартных н предложенных методов лечения с учетом отдаленных pciy ль тагов.

7. Оценить влияние предложенных методов лечения на «чести маки женщин в отдаленном Периоде После перенесенных ) ргеятных гинекологических заболеваний

IIII) мной НОВИЗНА

Изучены частота и структура ургеитиых гинекологических заболеваний в современных условиях, определены особенности их гечени» и тактические подходы в ведении ламиыл пациенток.

На основании изучения показателей гемодинамики, гемостаза, метабо-ли-tMa, нммунноЛ системы организма пациенток с острыми типеколшпческимн заболеваниями МКраые Проведена комплексная оцени состояния ведущих функциональных систем организма и определена ич значимость л течении патологического процесса,

Определено влияние дискретного шизмафере-ю, мдоваекуляриого лазерного облучения крови, системной и локальной цитоккнотеропин icn динамику показателей ведущих функциональных систем ортаиитма при острой пикколо* пгчсской антологии

Впервые разработаны н внедрены в клиническую практику оптимальные программы лечения при острых гинекологических заболеваниях с использованием эфферентных, квантовых методов и шпохиносрапии.

Проведена сравнительная оцени эффективное™ иагольэошнтя при нсот***-ны.ч состояниях в гчкнюапм прижженных н общепринятых методов лрюнни

Продолен анализ отдаленных результатов лечения нацисток, перяке-uiHx острые ппкиолотческие щболеванни и опенки качества их житии при использовании тралишюнных и предложении* программ лечения

П|ык1 ii'tccKuu ш1Ч1шйсн. работы

8 клиническую практику внедрен комплекс мероприятий с иклкнпикм афферентных н квантовых методов. снстопюй н локалыюЛ итокннотсрапин для огаза-ини лечебной помощи больным с остро и гинеколонпеской патологией, позвешно-ШМЛ иыйрать ещнмишу» программу ирслаперащиченеП иолшгоажи и иосспиишн-тсльного лечения при утагйннюй патологии Реализация разработавши программ пошатает еокрхппъ сроки лечения, число послеснзеращкишых осложнений, исключить летальность к улучшил» качество ждали жеищии » отдаленном <»epiWi*e

В ходе иге.иедокишмя определены и обоснованы погапання к применению препаратов рскомбинантного тритропоттина при анемни у больных с неотложными состояниями, что позволило снинггь объемы и частоту гсмотрансфутшй на 27,294. сократить сроки лечения паиненток на 2,9 диен, п также снилгть in 12,2% ч Jic.io осложнении.

Использование локальной цитокинотерлпни позволило улучшить результаты коисерватныкчо лечений a tas*c течение послеоперационного периода у больных с острыми воспалительны чи нболеваниями органов малого таза

Положении. шжхитм и» auimi

1 В настоящее время преимущественны Л рост числа пациенток, требующих неотложной помощи, нроисхолит за счет увеличения количества больных с внутрибриэшними кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей матки н яичников

2 Течение ургентиых гниеколотичсских заболсшннИ сопровождается нарушениями адативно-регуляторных механизмов детокеикаиии, показателей гемоста-и. иммунной системы, гемодшпмнкн. киелотнсьоеновного состояния крови

3. Исполмомние в комплексном лечении больных с острыми гмнекодаги-ческими табапеоюпнгот эфферентных и квантовых методов, СКПИНЯ и локальной шгпжннхпертил прИЮШГТ к норнминини ИСХОДНО нарушенных показателем гомеостаза, сокращению срою» пребывании больных в стационаре. снижению частоты поезкотрошюиных оеложнишй и летальности, числа рецидивов у шщн-еиток с воспалительными забоясиниади н улучшению качества жюнн женишн.

Лпрпбацт рябели

Материалы диссертации доложены iw II Российской научно-ироутнческон конференции «Актуальные проблемы экологии, зкеиернменталь-ноб и клинической медицины» (Орел, 2001); V] [-IX Всероссийских Форумах е иепущрешм участием "Дин иммунологии в Санкт-Петербурге» <20032005), на конференции «Критические состояния it акушерстве, гинекологии и иеонаталагнич ФГУ НЦ Л lull РосмсдтехналогиЙ {Москва, 2003), II Всемирной конференции по иыыуионипологки и аллергологии (Мосш, 2004). VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Молекулярные основы нымунорегудящш, иммунодиалюсгнкн и иммунотерапии» (2004). Республиканской научной Конференции «Иммунология репродукции■> (Иваново. 2005). Российском научно-практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дермтмопп I» {Орел, 2005), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005). Всероссийской конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика, иммунотерапии* (Курск, 2006)

Апробация диссертации была проведена на межминичееноА конференции ФГУ НЦ АГиП РосмедтехнологнЯ 27,06.2006 г, и мселинин Аиробацион-иоЛ комиссии 07.07.2006 г

По длиной теме получены патенты налы ямбретемвк «Способ переоязки маточной артерии при жепфпшин матхи» (Патент на изобретете Jfc 22J876]),

Способ печени* больных с маточными крокпеченшыи» (ГЕпскт нп изобретение Jft 2273497),

Оформлено 14 рационализаторских предложений

Внедрение результатов нсс.идомнни в практику

Разработанные программы веления больных с неотложными гинекологическими -пболсванийми ^ включением эфферентных и квантовых методов, сие-темной и локальной цлпшютцилми внедрены и клиническую практику ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Городская больница скорой медицинской лозющн им. НЛ. Семашко», в ОГУЗ пОрловскнЛ роднлшый лом», МЛПУЗ «Городской родильный дом» г, Орла, локкологичеекото отделе-ння городской клинической больницы N 79 г. Москвы- Полученные результаты нсподыуются в учебном процессе кафедр ажуикретва и гинекологии, иммунологии и специализированных клинически* ДИСЦИПЛИН медицинского института Орловского государственного университета.

Структура к объем работы

Диссертация состоит из введений, обзора литературы, 5 глав собственных исследований. обсуждения результатов, выполов, практически* реммкидаияй. указателя литературы, ПрШЮНЯИЙ Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 26 рисунков Слисок литературы содержит 47* источника, ь том числе 254 отечественны* и 220 зарубежных авторов

224 ВЫВОДЫ

1 В структуре ургентных гинекологических заболеваний наибольший удельный вес занимают острые ВЮМТ (-31.4%). маточные (31 Jb%) и внутрн-брюшиые кровотечения (20,8%), а также нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов {6.2% случаев),

2 Наиболее характерными системными нарушениями у пациенток с острыми ВЗОМТ являются: анемия (31.9%), изменения периферической гемодинамики, кислотно- основного состояния (метаболттеский ацидоз - 93.5%, метаболический алкалоз ■ 6,5%), эндотоксинов (86.6%), пикркоагуляция (77.8%), имму-нологкческнс нарушения (дисбаланс продухцин цнтокинов ИЛ-Ip , ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОчс снижение числа кммунорегудяторных CD4+, CD8+. CDI9+, CD25+. CD7I+, HLA-DR+ лимфоцитов, уровня IgG в сыворотке крови, дисфункция ней-грофильных фагоцитов), у пациенток с маточныни кровотечениями - анемия (81.5%) и МЮОССИЮ в )вхлеоперациониом периоде ; у пашгеиток с внутри-брюшными кровотечениями - острая постгеморрагнческая анемия (30,4%), метаболический аиидоз (78.7%), нарушения в Т- и В- системах юсмунктета, изменения показателей периферической гемодинамики (62.2%): у пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних половых органов - и i до го ко и коз (77 Д%) и изменение показателей периферической ттмодниаыигат

3. Разработанная программа веления бальных с ургатпюй патологией с включением эфференшых, квантовых методов, системной и локальной цнтокино-тераиии по сравнению с общепринятой тактикой веления позволяет улучшить течение послеоперационного периода: уменьшить длительность гипертермической реакции на 1.5*0,1 суток, продолжительность болевого синдрома на 2Д± 0,2 суток н снизить в 2-3 раза частоту послеоперационных осложнений.

4. Проведение перноперационной комплексной термит с включением афферентных, квантовых методов лечения и цзгтоюпютсрапни у пациенток с ур-гентнымн гинекологическими заболеваниями способствует нормализации показателей периферической кровн, улучшению гемсстазиодогичееких показателей и гемодинамики, снижению уровня ЭНДОГОНСИКМа, нормалзгзанин кислотноосновного состояния кропи, показателей системного, локального иммунитета и щггокинового статуса (ннтеряейкинон-ф, б, & и ФНО-а) к послеоперационном периоде

5. Исоолиоивк ■ комплексном лечении больных с острыми посла-литсльиымн заболеваниями органов малого таза локальной нммунокоррекцин препаратом «Суперлимф» приводит к быстрой нормализации показателей клеточного и гумораяиюго звеньев иммунитета, фогоиитариой активности ней-трофилов и устранению дисбалв4ка провоспалителъных цнтокинов (ИЛ-1 р. 6, S, ФНО-о) в 75,0% случаев,

6. Включение в комплексную терапию токсической и поеттеморраги-чсской анемии системной цнтокииотсрапии человеческим рскомбинантным эрнтропозтином (препарат «Эпокрин») способствует быстрой и эффективной коррекции анемии, продукции эритроголтиио и позволяет уменьшить частоту гсмотраисфузнй а среднем на 27(на 34,5% при острых воспалительных заболеваниях гениталий, на 14,8% прн виутрибрюшных крови течениях и на 32,4% ■ при маточных кровотечениях)

7. Применение эфферентных, квантовых методов, системной и локальной шпокннотсрапнн в комплексном лечении больных с ургентной патологией позволяет сокрапгть сроки лечения на 3.5±0.3 дня. уменьшить частоту1 рецидивов заболевания у пациенток с острыми ВЗОМТ на 30.4% при наблюдении в течение 1,5 лег, снизить частоту обострения и декомпенсации экстраге-нитвльных заболеваний у жеишин всех групп на 40,1 ± 1,7%.

8. Разработанная комплексная программа лечебгю-профилаюическнх ме-ропрюпмй с применением плазмафереза, зндоваскудяриого лазерного облучения крови и шгтокинотерапин у женщин с неотложными состояниями в гпнексикхзог приводит к улучшению качества жизин (физическою, психического статута, социального, сексуального и ролевого функционирования) у 52,7% ппшгягток n РАКТИ ЧЕС КИЕ PEKOM К ЦДЛ IЦШ При острых гинекологических заболеваниях в комплексной терапии целесообразно использовать, плазмаферез, зндоваскуляриое лазерное облучение кропи и шлокинотерапию.

Сеаисы пядзмаферен следует пополнять п дискретном режиме Курс лечения -2-3 сеанса через лень. Объем удаляемой плазмы должен составлять 40-50% объема циркулирующей плазмы (ОЦ1Н Замещение плазмы осуществляется коллоидными и кристаллондними распюрвми в соотиошетш к удаляемой плазме f,2: I. Введение гепарина проводится in расчета 50-100 сд на кг массы тела пациентки

Противопоказаниями к проведению шзазмафереза является анемия (НЬ <60 г/л), признаки продолжающегося кровотечения, тромбошггогеиия, гнгтокоагуля-ния. Прн наличии гнпонротеннемнн (уровень белка ниже 60 г/л} и необходимости проведения плвзмафереза рекомендуется использовать белковые препараты (10% раствор альбумина)

Эндоваскуляриое лазерное облучение крови проводится аппаратом Ц1АТЛ-01М при MOUDtocm на выходе 2 мВт н длиной Полны 0,63 мкм в течение 15-30 минут. 7-12 процедур, ежедневно Протшилюказаииями к проведению данной процедуры являются тяжелые лекомпенсированные зкетрапенигальные заболевания, продотжакнцееся кровотечение, тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, гнио-коату.зяцня, психические и острые инфекционные заболевания

R комплексном лечении анемии целесообразно применять системную ий-токннотералню препаратом человеческого рекомбнионттюго эрнтропотгика «Эпокринл в доэе 30 МЕ/кг подкожно через день в течение 3 суток.

Для повышения эффективности терапии больных с ургенгным гинекологическими заболеваниями рекомендуется использовать локадьнуто питокинотера-иию препаратом «Суперлнмфп (композит гетерологичных цнтокннов ИЛ-1, ИЛ-2. ИЛ-б, ТФР-Р. МИФ и противомнкробных пептидов) в aipe вагинальных суппозиториев в .юзе 25 мкг /сутки в течение 5-7дней.

Выбор метола терапии (эфферентная - плазм афере з. квашовая - эидоваску-лярнос лазерное облучение крови н иитокшютерании - снег емкой иди локальной) или их комбинации должен бьгтъ обоснованным н индивидуальным.

У пациенток с острыми ВЗОМТ прн наличии эидотокснкоза показано проведение 1 сеанса плаэмафереза в предоперационном периоде {с обязательным замещением части объема свежезамороженной плазмой) и проведением 1-2 сеансов плаэмафереза в раннем послеоперационном периоде (в режиме плазме-обмена) или в программах консервативною лечения больных. Кратность сеансов может быть увеличена или минимизирована в зависимости от тяжести заболевания и подученного клинического эффект

У женщин с осложненными формами ВЭОМТ (гнойные тубоовариальные образования, пельвиоперитонит, перитонит) в послеоперационном периоде целесообразно использование комбинации нллзмафереэа с эндоваскуллрным лазерным облучением крови (ЭЛОК) в следующем режиме: вначале чередование сеансов плазыаферем и ЭЛОК через день (по 2-3 сеанса плаэмафереза и ЭЛОК), затем 7-10 процедур ЭЛОК

У больных с осложненными формами ВЗОМТ (пносальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования) целесообразно также использование комбинации сеансов плаэмафереза и локальной «итокннотерапии препаратом «.Суперлимф» (проводится в послеонераииошгом периоде по окончании сеансов плаэмафереза или на папе реабилитации)

У пациенток, опср]срова1шых по поводу внутрнбрюшных кровотечений и у больных с маточными кровотечениям и проведение cl-jhcob плаэмафереза в после* операционном периоде показано в случае наличие факторов риска возникновения инфекционных осложнений (нарушение жирового обмена, сахарный дипбег. хронические инфекционные заболевания) и прн инфекционных послеоперационных осложнениях Сеансы плаэмафереза проводятся в режиме плаэмообмена.

У больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (некроз миоыятозного у-зла. перекруг ножки кисты иичнкка) при наличии мадо-токсикоза показано проведение сеансов плазмафереза или их комбинации с эн-доваскудирным лазерным облучением крови по методике, разработанной для пациенток с острыми воспалительными заболеваниями.

22»