Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников

На правах рукописи

ДОВГАНЮК Виталий Сафронович

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации та соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант-

доктор медицинских наук профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЗАРИВЧАЦКИЙ Михаил Федорович

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ПОТАШОВ Лев Васильевич

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШБН Анатолий Филиппович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится 14 июня 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан «_» апреля 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении новообразований надпочечников. В немалой степени этому способствовали исследования выполненные, в том числе и сотрудниками кафедры факультетской хирургии ВМедА, посвященные различным аспектам этой патологии [Шамов В.Н., 1929, 1930; Нечай А.И. и др., 1980; Трофимов В.М., 1986; Калашников С А, 1987; Баранов В.Г., Нечай А.И. (ред.), 1988; Вавилов А.Г., 1992; Краснов Л.М., 1993; Ромащенко П.Н., 2000].

Несмотря на накопленный теоретический и практический опыт в хирургии надпочечников, все же еще остается большой круг нерешенных вопросов. Прежде всего, требуют уточнения вопросы диагностики новообразований надпочечников. Широкое применение высокоинформативных лучевых методов исследования, таких как КТ, МЕТ, интраоперационное УЗИ, пункционная биопсия и др. привело к значительному увеличению частоты выявления опухолевых и гиперпластических поражений надпочечников, нередко еще до появления типичной клинической картины заболевания и изменений гормонального фона [Борнстейн СР. и др., 2000; Калинин А.П. и др., 2000; Ветшев П.С. и др., 2004; Заривчацкий М.Ф. и др., 2004]. Однако данные по оценке их возможностей, прежде всего чувствительности, как и их комплексная сравнительная характеристика весьма разноречивы. Объективная оценка функциональной активности пораженного и контралатерального надпочечника, а также морфологическая верификация выявленных новообразований, важны именно на дооперационном этапе, так как эти данные во многом определяют хирургическую тактику [Не-чай А.И. и др., 1984; Агаев РА, 1993; Марова Е.И., 1999; Гарагезова А.Р., 2000; Дедов И.И. и др., 2000; Naguia S, et al., 1999; Doherty G.M., Skogseid В., 2001; Trampal С. et al., 2004].

Оперативное лечение пациентов синдромом Конна, синдромом Иценко-Кушинга, андростеромой, «гормонально-неактивными» опухолями надпочечников, феохромоцитомой, до настоящего времени, остается одной из сложных

проблем хирургии и интенсивной терапии. Повышенное внимание хирургов к данной патологии связано, прежде всего, с тем, что оперативное вмешательство, как правило, продолжает оставаться единственным, радикальным методом лечения таких пациентов.

Вместе с тем выполнение операции открытыми доступами сопряжено со значительными трудностями и опасностями, которые обусловлены, в том числе особенностями топографо-анатомического расположения надпочечников [Трофимов В.М. 1986; Нечай А.И., Трофимов В.М., 1988; Naito S. el al., 1995; Castilho L.N. et al., 2003; Jeschke K. et al., 2003]. Все это постоянно диктовало необходимость поиска наиболее щадящих оперативных доступов к надпочечникам. Улучшить результаты оперативных вмешательств позволило использование :»ндовидеохирургических технологий [Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Романчишен А.Ф. и др., 2000; Gagner М. et al., 1992]. Однако выбор наиболее рационального способа адреналэктомии, методические аспекты этих вмешательств все еще требуют уточнения. В связи с этим, несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических доступов к надпочечникам, полностью исключить возможность развития интра - и послеоперационных осложнений все-таки не удается, что требует взвешенной клинической оценки непосредственных результатов этих оперативных вмешательств.

Медицинская реабилитация больных в отдаленные сроки после адренал-эктомии до настоящего времени сопряжена с необходимостью борьбы с над-почечниковой недостаточностью [Комиссаренко И.В. и др., 1991; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. 1997]. Однако традиционные формы лечения хронической надпочечниковой недостаточности с помощью гормональных препаратов не всегда приводят к полной коррекции осложнения. Указанные трудности, возникающие при лечении хронической надпочечниковой недостаточности, требуют поиска и применения новых альтернативных методов компенсации гипо-кортицизма [Поташов Л.В., Романчишен А.Ф., Галибин О.В. 1993].

Все вышеизложенное отчетливо оттеняет нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения новообразований надпочечников. Важно было выяснить чувствительность современных методов диагностики применительно к данной

патологии и показания к их использованию, а также обосновать наиболее рациональный способ оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Цель исследования. Оценить возможности комплексного использования современных методов диагностики, а также обосновать выбор традиционного и эндоскопического способов оперативного вмешательства в лечении больных новообразованиями надпочечников.

Задачи исследования

1. Выявить статистически достоверные клинические признаки новообразований надпочечников на основе оценки результатов обследования больных с учетом возросших возможностей диагностики этой патологии.

2. Оценить чувствительность современных лабораторных и инструментальных методов исследования при новообразованиях надпочечников и разработать рациональные алгоритмы обследования больных применительно к новым технологиям в хирургии надпочечников.

3. Определить возможности морфологической диагностики опухолей надпочечников, в том числе, по данным пункционной биопсии с учетом сложностей и ошибок гистологической верификации.

4. Обосновать выбор наиболее рационального варианта адреналэктомии.

5. Сформулировать принципы предоперационной подготовки у больных с новообразованиями надпочечников.

6. Определить рациональные направления медицинской реабилитации оперированных пациентов.

Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (228), разработан комплексный подход в диагностике и лечении новообразований надпочечников с использованием современных методов инструментальной и лабораторной диагностики и осуществлена оценка их эффективности.

Уточнены показания к выполнению ангиографических и флебографиче-ских методов диагностики новообразований надпочечников. Отмечена возрастающая их роль в исследовании функциональной активности измененных надпочечников и определении оптимальной хирургической тактики.

Показано, что именно трепанационная биопсия опухолей надпочечников под контролем УЗИ является высокоинформативным методом диагностики.

На основании клинико-морфологических сопоставлений установлены особенности вариантов морфологического строения новообразований надпочечников и их влияние на клиническую картину, в том числе при «гормонально-неактивных» опухолях.

Обоснована хирургическая тактика при опухолевых псевдокистах и «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников.

Разработаны и апробированы рекомендации по использованию эндови-деохирургических операций на надпочечниках. Приведены методические аспекты этих вмешательств.

Представлены результаты использования показателя надпочечниковой недостаточности, основанного на оценке системного артериального тонуса методом интегральной реовазографии тела, который надежно позволяет установить не только диагноз острого гипокортицизма в ранние сроки после адрена-лэктомии, но и декомпенсацию хронического гипокортицизма в отдаленные сроки после адреналэктомии, а также осуществить эффективную патогенетическую терапию развившихся гемодинамических нарушений.

Обоснована клиническая эффективность трансплантации культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани в лечении хронической надпочеч-никовой недостаточности в отдаленные сроки после операции у больных синдромом Иценко-Кушинга.

Практическая значимость. Разработана рациональная диагностическая схема на основе оценки чувствительности современных лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с новообразованиями надпочечников.

Уточнены показания к выполнению ангиографических методик, пункци-онной биопсии, интраоперационного УЗИ в диагностике новообразований надпочечников.

Обоснованы показания и противопоказания к различным хирургическим доступам к надпочечник)' на основании изучения результатов оперативных вмешательств. Разработаны и внедрены методические аспекты эндовидеохи-рургических вмешательств.

Определен объем и обоснована тактика предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии при оперативном лечении больных с опухолями надпочечников.

Внедрено в клиническую практику определение показателя системного артериального тонуса, по данным интегральной реовазографии тела, позволяющего установить диагноз острой и декомпенсацию хронической надпочеч-никовой недостаточности после адреналэктомии, и осуществить ее эффективную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные методы инструментальной и лабораторной диагностики при комплексном их использовании позволяют эффективно выявлять новообразования в надпочечниках нередко еще до развития типичных клинических проявлений, а также выработать рациональную хирургическую тактику. Вместе с тем, распознавание этих опухолей, дифференциальная диагностика и определение их злокачественности до сих пор представляют значительные трудности.

2. При «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников у части больных происходят изменения эндокринной функции надпочечников, вызывая дисбаланс в секреции предшественников стероидогенеза, минералокортикоидов и ка-техоламинов, а небольшие размеры этих новообразований не исключают их злокачественности, что определяет активную хирургическую тактику.

3. Наиболее рациональными при выполнении адреналэктомии являются правосторонний лапароскопический и левосторонний ретроперитонеоскопиче-ский доступы. При больших размерах опухоли (более 8см), признаках ее злокаче-

ственного роста и развитии интраоперационных осложнений показана торакофре-нотомия.

4. Использование гемодинамических критериев позволяет достоверно диагностировать надпочечниковую недостаточность не только в раннем послеоперационном периоде, но и в отдаленные сроки после адреналэктомии.

5. Пересалка культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани может быть использована в комплексе реабилитационных мероприятий после оперативного устранения эндогенного гиперкортицизма как метод коррекции хронической надпочечниковой недостаточности, что способствует нормализации гемодинамических и гормональных показателей и существенно улучшает качество жизни большинства больных.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (М., 1996), международной научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия" (СПб., 1996), первом конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), 6 (8) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 1997), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития» (М., 1998), втором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (СПб, 1998), 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), Всероссийской научной конференции посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов на Дону, 1998), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВмедА (СПб, 1998), 3-й Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М., 1999), 8 (10) Российском симпозиуме по хирургической эндокринолсгии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), 9(11) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокриноло-

гии» (Челябинск. 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (СПб., 2001), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001), 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Невском радиологическом форуме « Из будущего в настоящее» (СПб, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина (СПб, 2003), 11 (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (СПб, 2003), 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004).

Реализация работы. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки Ерачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии, Ленинградской областной клинической больницы. Основные положения диссертации отраженные в руководствах «Хирургия надпочечников» (под ред. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко) (2000) и «Хирургическая эндокринология» (под ред. А.П.Калинина, НАМайстренко, П.С.Ветшева) (2004) используются в лечебных учреждениях Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 2 монографии, 3 руководства для врачей, выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 12 схемами и 111 рисунками.

В указателе литературы приведены 296 работ, из них 107 отечественных и 189 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ результатов обследования и лечения с использованием новых технологий 228 больных новообразованиями надпочечников, находившихся в клинике факультетской хирургии ВМедА и клинических базах - ЛОКБ, 442 ОВКГ в период с января 1993 года по август 2004 года. При распределении больных использовали Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) (1995) (табл. 1):

Таблица 1.

Распределение больных с новообразованиями надпочечников

Нозологическая форма Число больных

Синдром Иценко- Кушинга 38

Первичный гиперальдостеронизм 39

Феохромоцитома 30

Андростерома 4

«Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников 117

Итого: 228

Следует отметить, что в классификации не значатся «гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. Однако эти новообразования выделены в отдельную группу, так как она оказалась самой многочисленной - 117 (51,3%) больных.

В работе анализу подвергнуты только больные с АКТГ - независимой формой эндогенного гиперкортицизма. Критериями выбора больных этой клинической формой заболевания явились типичная клиническая картина, наличие опухоли в надпочечнике, отсутствие аденомы гипофиза, высокие уровни корти-зола в крови, нормальные уровни АКТГ крови, отсутствие подавления при пробе с 8 мг дексаметазона. На лечении находилось 38 больных в возрасте от 23 до 64 лет. (Средний возраст 40,8+ 4,8 года). Необходимо отметить, что основ-

ную часть (92,1%) составили больные в самом активном в трудовом отношении возрасте- от 30 до 59 лет.

Первичный гиперальдостеронизм диагностировали у 39 больных в возрасте от 20 до 64 лет. (Средний возраст 45,8+ 3,4 года). Распределение больных по клиническим вариантам представлено в таблице 2:

Таблица 2.

Распределение больных с ПГА по клиническим вариантам

Клинические варианты ПГА Число больных

Абс. %

- альдостеронпродуцируюшая аденома - идиопатический гиперальдостеронизм 25 14 64.1 31.2

Альдостеромы у всех больных были доброкачественными. Не отмечено также больных с односторонней гиперплазией и глюкокортикоидподавляемым гиперальдостеронизмом.

За исследуемый период в клинике находились на обследования и лечении 30 больных с феохромоцитомой в возрасте от 16 до 72 лет. (Средний возраст 41,4+/-4,7 года).

У 117 больных выявлены «гормонально-неактивные» опухоли (аденома коры надпочечника - 79 больных, киста надпочечника - 20 больных, рак коры -16 больных, миелолипома - одна больная и еще у одной - ганглионейробласто-ма). Среди них были 31 мужчина и 86 женщин в возрасте от 14 до 72 лет (в среднем 49 лет).

У 4 больных диагностирована андростерома. Средний возраст больных составил 29 лет. Анамнез заболевания 1-2 года.

В хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников применялись как традиционные открытые, так и эндоскопические вмешательства. Наиболее частыми открытыми операционными доступами были люмботомия и то-ракофренотомия. Другие доступы (лапаротомия, подреберный косой Федорова и т.д.) использовались редко и по показаниям (табл. 3):

Таблица 3.

Традиционные доступы к надпочечникам (п= 97)

Диагноз

Доступ СИК Син- Андро- гнон Феохромо-

дром стерома цитома

Конна

Люмботомия (п=27) 5 16 1 5 -

Торакофренотомия

(п=61) 13 1 2 23 22

Другие (п=9) - - - 9 -

Итого: 18 .17 3 37 22

Структура используемых эндовидеохирургических доступов к надпочечниках представлена в таблице 4:

Таблица 4.

Эндовидеохирургические доступы к над почечникам (п= 119)

Диагноз

Доступ СИК Син- Андро- ГНОН Феохромо-

дром стерома цитома

Конна

Лапароскопический 11 16 1 59 7

(п=94)

Ретроперитонеоскопиче-

ский (п=24) 8 6 - 9 1

Торакоскопический

трансдиафрагмальный 1 - - -

п=1)

Итого: 20 22 1 68 8

Заключение о характере выявленного новообразования надпочечника выносилось на основании клинических данных, изучения состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Проводилось изучение гормонального

фона плазмы крови (АКТГ, кортизол, адреналин, норадреналин, альдостерон, активность ренина плазмы).

Уровни гормонов коры надпочечников и их предшественников у части больных определяли с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии [Великанова Л.И. и др., 2001].

Исследование уровней гсрмонов при «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников, у части больных, выполнены доктором медицинских наук Г.В. Кация в биохимической лаборатории Научного центра эндокринологии Российской академии медицинских наук, город Москва, (заведующий лабораторией - д.м.н. профессор Гончаров Н.П.).

В качестве специальных инструментальных методов исследования пациентам выполняли УЗИ (в т.ч. интраоперационное), КТ, МРТ, ПЭТ+СКТ, ангиографию, селективную флебографию с раздельным забором крови для исследования гормонального фона, тонкоигольную аспирационную и тканевую биопсию.

УЗИ осуществляли на сонографе Sonoline Elegra фирмы Simens (ФРГ) с использованием линейных, секторных и конвексных датчиков 3.5 и 5 MHz. Подготовку к сканированию и само исследование проводили по общепринятой методике [Демидов В. Н., 1981].

Компьютерную томографию выполняли на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА на установках Volume Zoom и Somatom - 2 фирмы Simens (ФРГ) со спиральным ходом трубки и возможностью использования повторных реконструкций изображения из «сырых» данных в различных цифровых режимах (MPR, 3D SSD, MIP и т.д.). С получением данных дальнейший анализ изображений осуществляли по различным программам графической станции «Sienet magic View».

Магнитно-резонансную томографию надпочечников проводили на аппарате Symphony 1,5 Т фирмы Simens (ФРГ) с получением изображений взвешенных в режимах Т1 и Т2 в стандартных аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной срезов 5-6 мм.

Позитронно-эмиссионная томография одномоментно со спиральной компьютерном томографией выполнена на кафедре рентгенологии и радиологии

ВМедА на ПЭТ/СКТ сканнере «Biograph» фирмы Simens (ФРГ), являющимся до настоящего момента единственным подобным аппаратом в России объединяющим позитронно-эмиссионный томограф Somatom Emotion Duo и спиральный компьютерный томограф Ecat Exact HR. В качестве радиофармпрепарата применяли 2-дезоксиглюкозу, «меченную» радиоактивным изотопом 18- фторде-зоксиглюкозы (18-ФДГ).

Ангиографическое исследование проводили в виде селективной флебографии с целью забора крови непосредственно оттекающей от каждого надпочечника для исследования гормонального фона. Диагностические и лечебные внутрисосудистые вмешательства выполнены в рентгеноперационной, оснащенной установкой «Integris V 3000» (Philips).

Для пункций опухолей надпочечников применяли стандартные отечественные иглы для спинномозговых пункций с мандреном, отечественные иглы для пункций паренхиматозных органов И 116-117, С-6, иглы Менгини 16-го калибра, а также специальный аспирационный манипулятор фирмы «Camecon» (Франция).

Острую надпочечниковую недостаточность либо декомпенсацию хронической надпочечниковой недостаточности диагностировали с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И.Тищенко (1973) с оценкой показателя системного артериального тонуса - коэффициента интегральной тоничности (КИТ), рассчитываемого по принятой методике в условных единицах [Вавилов А.Г., 1989].

С целью коррекции хронической надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на надпочечниках у больных синдромом Иценко-Кушинга, использовали пересадку культуры эмбриональной надпочечниковой ткани, полученной от 28-32 недельных эмбрионов и культивированной в лаборатории трансплантации тканей (зав. лабораторией - д. м. н. Галибин О.В.) Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Все удаленные образования подвергнуты гистологическому исследованию с изготовлением серии микропрепаратов под руководством патоморфолога кафедры кандидата медицинских наук СА Калашникова.

Для выполнения эндовидеовмешательств на надпочечниках использовали стандартный лапароскопический комплекс фирмы «KARL STORZ», состоящий из следующих видеосистем и аппаратов: лапароскоп, световод, видеокамера, видеомонитор, осветитель, инсуффлятор углекислого газа (лапарофлатор), электрохирургический блок, ирригатор-аспиратор (аквапуратор).

Математический и статистический анализ производили на персональной ЭВМ типа IBM PC/XT с использованием программного продукта STATGRAPHICS фирмы STSC, Ink. Статистические данные обрабатывали методами вариационной статистики с расчетом среднего арифметического значения, стандартного (среднего квадратичного) отклонения, средней статистической ошибки.

Достоверность различий полученных результатов между группами оценивали по парному t- критерию Стьюдента. В необходимых случаях при малых выборках применяли непараметрические критерии различий.

Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность, т.е. способность метода устанавливать наличие изменений, когда они есть [Двойрин В.В., Клименков А. А, 1985].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинических проявлений новообразований надпочечников. При изучении клинических проявлений новообразований как коркового, так и мозгового слоев надпочечников установлено, что у значительной части больных (60,1%) отсутствовали специфические симптомы. Так, у 11 больных (28,9%) синдромом Иценко-Кушинга единственными симптомами были артериальная гипертензия (63,7%) и ожирение (72,7%). У 4 (10,5%) отмечено нормальное артериальное давление. У 40% больных первичным гиперальдостеро-низмом клиническая картина характеризовалась артериальной гипертензией в сочетании или с нейромышечными симптомами, такими как повышенная утомляемость, миоплегия, парастезии или почечными симптомами (полидипсия, никтурия). Из 117 больных «гормонально-неактивными» опухолями повышение артериального давления отмечено у 63 (53,8%), при отсутствии других признаков указывающих на патологию надпочечника.

- Отсутствие специфических признаков эндокринопатии приводило у части больных к ошибочной интерпретации врачами поликлиник клинических и лабораторных данных и, как следствие, поздней постановке диагноза. Среди 39 больных с первичным гиперальдостеронизмом у 28 (71,8%) анамнез заболевания (давность артериальной гипертензии) составил от 10 до 24 лет, у остальных повышение артериального давления отмечалось в течение 3-10 лет. Большинство же больных (83,3%) с феохромоцитомой, которые обращались к врачу по поводу повышенного артериального давления, также, в течение длительного времени (от 3 до 8 лет) лечились по поводу гипертонической болезни, ИБС, нейроциркуляторной дистонии.

Выявленные особенности клинической картины различных новообразований надпочечников указывают на то, что у значительной части больных отсутствуют специфические симптомы, а наиболее частым и ранним клиническим проявлением этих заболеваний является артериальная гипертензия. В связи с этим, важное значение приобретает топическая и лабораторная диагностика, и определение тех методик, которые могут использоваться в качестве скри-нинговых.

Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики новообразований надпочечников. Установлено, что при лабораторной диагностике кортизолсекретирующих аденом необходимо использовать несколько методов. Прежде всего, это измерение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. У 94,8% больных с синдромом Иценко-Кушинга этот показатель оказался повышенным. Для подтверждения диагноза и исключения функционального гиперкортицизма необходимо проводить тест на подавление уровня кор-тизола дексаметазоном (2 мг/сут). Чувствительность этого теста составила 92,1%. Низкий уровень АКТГ, в сочетании с повышенным уровнем кортизола в плазме крови и отсутствием подавления при пробе с 8 мг дексаметазона, не во всех случаях свидетельствует об автономной активности опухоли. У 18,4% больных проба оказалась неспецифичной.

У больных с подозрением на наличие первичного гиперальдостеронизма скрининговым обследованием является определение концентрации калия в сыворотке крови. При сочетании артериальной гипертензии и гипокалиемии веро-

ятность наличия первичного альдостеронизма очень высока. Из методов, позволяющих подтвердить диагноз, следует использовать определение уровня альдостерона и активности ренина в плазме крови, а также их сопоставление. По нашим данным чувствительность этой методики составила 82%.

При положительном результате скрининговых тестов необходимо проводить дополнительное обследование, чтобы подтвердить или отвергнуть наличие автономной секреции альдостерона и дифференцировать альдостеронсекрети-рующую аденому, при которой эффективно хирургическое лечение, от двусторонней гиперплазии, требующей консервативного лечения. В качестве таких методов мы использовали маршевую пробу и/или селективный забор оттекающей от надпочечников крови с последующим определением уровней альдосте-рона крови при флебографии.

Определение уровней адреналина и норадреналина в суточной моче при феохромоцитоме выявило достоверное увеличение их концентрации, по сравнению с нормальными цифрами. Уровень адреналина достоверно возрастал в 5 раз, норадреналина в 2 раза.

При обследовании больных «гормонально-неактивными» опухолями выявлено, что у 10,1% - содержание кортизола в плазме крови было повышенным, а у 3,4% больных выявлено высокое содержание альдостерона в крови. Также отмечено повышение средних показателей ДГЭА-сульфата, а у 8 больных концентрация ДГЭА - сульфата оказалась значительно повышенной. Характерным было повышение соотношения кортизола к кортизону и повышение среднего значения кортикостерона в крови. При гормонально-неактивной аденокарци-номе выявлялось значимое повышение среднего значения предшественников кортизола и альдостерона - 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона.

Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой у больных с «гормонально-неактивными» опухолями показало достоверное повышение его уровня, а выполнение пробы с 2 мг дексаметазона выявило отсутствие подавления у 11,2% из них. У этих же больных клиническая картина характеризовалась наличием артериальной гипертензии, которая исчезала после удаления опухоли. Полученные данные свидетельствуют о наличии «скрытой» функциональной активности «гормонально-неактивных» опухолей надпочечников.

Выявленные нарушения позволили у 12 (10,1%) больных установить преклиннческую форму синдрома Иценко-Кушинга, у 4 (3,4%) - синдрома Кон-на. У двух больных диагностирована «немая» феохромоцитома.

При оценке чувствительности лучевых методов в диагностике новообразований надпочечников установлено, что чувствительность УЗИ довольно высока (91,4 %) (сонограф 8опоНпе Е^га фирмы 81тет (ФРГ)) и поэтому исследование может быть использовано как скрининговый метод. УЗИ достоверно эффективно также и при интраоперационном его использовании. Однако у больных с повышенной массой тела, при небольших (менее 1 см) опухолях у 3,4% больных были получены ложноотрицательные результаты. Поэтому, наличие клинико-лабораторных проявлений заболевания надпочечников (в первую очередь гормонально-активных опухолей) после получения отрицательных результатов эхографии, требует обязательного проведение более точных методов исследования. Такими методами являются КТ и МРТ. По нашим данным чувствительность их в диагностике новообразований коры надпочечников составила 95,2% и 98,0% соответственно.

Использование контрастных средств повышает информативность КТ и МРТ, что дает возможность точнее судить о характере патологического процесса, его локализации, взаимоотношениях с сосудистыми структурами и позволяет в ряде случаев пересмотреть диагноз, поставленный на основании данных других методов исследования. В частности, при феохромоцитоме, КТ и МРТ позволяет получить более четкое изображение границ опухоли, повышает интенсивность сигнала от опухоли в целом, более четко выявляется неоднородность структуры опухоли за счет неравномерного накопления контрастного вещества в разных ее участках. Специфичность КТ в диагностике феохромоци-томы составила 96,8%, МРТ - 98,6%.

При сопоставлении размеров опухолей полученных по данным лучевых методов диагностики до операции, с их истинными размерами расхождение отмечено у 24% больных.

При новообразованиях надпочечников больших размеров (более 10 см) информативность этих методов значительно снижалась, возникали трудности с определением органной принадлежности опухоли, взаимоотношением с близ-

лежащими органами. Также, отмечена низкая информативность УЗИ в дифференциации аденомы и гиперплазии надпочечника. Так у 7,8% больных по результатам исследования не удалось дифференцировать гиперплазию от корти-костеромы или альдостеромы. В таких ситуациях руководствовались тем, что современные подходы в хирургии надпочечников требуют исчерпывающей диагностики. В ряде случаев это достигалось последовательным использованием всех существующих возможностей. С этой целью использовали ангиографиче-ские методики, которые в последние годы в сочетании с неинвазивными исследованиями приобрели второе «рождение». Актуальность их применения определялась необходимостью уточнения топографо-анатомических взаимоотношений опухоли и исследованием функциональной активности измененных надпочечников, что позволило определить хирургическую тактику.

В результате проведенного исследования установлено, что брюшную аор-тографию с селективной ангиографией почечных и надпочечниковых артерий и флебографией v.cava inferior необходимо выполнять при опухолях надпочечников больших размеров и, особенно, с признаками злокачественного роста для исключения их прорастания в прилежащие органы и ткани. Применение ангио-графических методик у больных с хромаффиномой должно быть ограничено. Необходимость в их использовании возникает для исключения вненадпочечни-ковой локализации опухоли и селективного забора проб крови из надпочечни-ковых вен при подозрении на «немую» феохромоцитому. Селективная вено-графия с поэтажным забором проб крови для определения уровней гормонов информативна в обследовании пациентов с первичным гиперальдостеронизмом или синдромом Иценко-Кушинга, когда требовалась дифференциация между гиперплазией и аденомой надпочечника. Поэтажный забор крови на АКТГ во время ангиографии явился важным звеном дифференциальной диагностики у лиц с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом. Исследование выполнено у 7,9% больных синдромом Иценко-Кушинга (при нормальном уровне адренокортикотропного гормона крови и отсутствии микроаденомы в гипофизе), что позволило установить надпочечник (в одном наблюдении с опухолью), избыточно продуцирующий кортизол. У одной из этих больных, с

целью исключения эктопического АКТГ-синдрома, выполнена билатерапьная катетеризация кавернозных синусов в области гипофиза с забором проб крови на АКТГ и оценкой его содержания в периферической крови.

Анализ крови из вен надпочечников явился также методом выбора в дифференциальной диагностике первичного гиперальдостеронизма, поскольку, верификация альдостеронсекретирующих аденом или гиперплазии надпочечников, с помощью других методов, до настоящего времени затруднена. Сравнение соотношения уровней альдостерона и кортизола в крови из вен надпочечников и нижней полой вены выявили одно- или двустороннюю гиперсекрецию альдостерона у 3 больных. Одностороннее повышение уровня альдостеро-на у 2 больных с первичным гиперальдостеронизмом в 5 раз в сочетании со значительным снижением концентрации ренина на стороне пораженного надпочечника позволило диагностировать альдостеронсекретирующую аденому. Выявленные у одной пациентки симметричные высокие уровни альдостерона (не менее чем 3-кратное увеличение) с низким ренином плазмы свидетельствовали о двухсторонней гиперплазии надпочечников.

При выявлении опухолей с признаками злокачественного роста (большие размеры, неоднородная структура, наличие очагов некроза) (5,7% больных), а также для исключения «немой» феохромоцитомы (1,7% больных), использовали пункционную биопсию. Результаты пункционной биопсии надпочечников под контролем УЗИ показали, что это исследование является информативным методом диагностики объемных образований надпочечников способствующим установлению правильного диагноза и выбору лечебной тактики у этой категории больных. Значительно большей информативностью обладает трепанацион-ная биопсия по сравнению с аспирационной биопсией.

При подозрении на злокачественный характер образования надпочечника у 1,7% больных выполнено ПЭТ/СКТ. Хотя первый опыт проведения такого исследования небольшой, этот метод помог дать ценную диагностическую информацию, недостижимую другими методами исследования. Однако его широкое использование ограничивают отсутствие аппаратуры даже в крупных науч-

ны\ центрах России и высокая стоимость.

Особенности морфологических изменений при различных новообразованиях надпочечников. Выполненные светомикроскопические исследования как завершающий этап диагностики, позволили получить важные данные для лучшего понимания сути изменений в надпочечниках при развитии в них новообразований. В ряде случаев это способствовало прогнозированию результатов лечения и планированию реабилитационных мероприятий. Установлено, что морфологической картине гормонально-активных и «гормонально-неактивных» опухолей надпочечников присущи свои особенности, что, конечно, обусловлено специфической структурой надпочечников и тесной зависимостью функции железы от ее анатомического строения. Альдостеромы имели макроскопическое сходство с аденомами при синдроме Иценко-Кушинга и «гормонально-неактивными» аденомами. Однако, при гистологическом исследовании альдо-стеромы в отличие от них, образованы из светлых клеток, но с выраженным ядерным полиморфизмом, вакуолизацией их, наличием иногда в них секрета. Аденомы при синдроме Иценко-Кушинга, как правило, были образованы из темных или темных и светлых (смешанных) клеток с различной степенью выраженности клеточного и структурного полиморфизма. В некоторых случаях кортикостеромы и альдостеромы были представлены светлыми клетками без признаков полиморфизма, а во внеопухолевой ткани определялась гиперплазия.

При морфологическом исследовании «гормонально-неактивных» опухолей преимущественно выявляли светлоклеточные аденомы. Однако у некоторых больных наряду с крупными светлыми клетками были обнаружены более мелкие клетки с темной цитоплазмой. От аденом смешанного строения встречающихся, при синдроме Иценко-Кушинга, их отличало наличие темных клеток располагавшихся не по всему опухолевому полю, а в виде очаговых вкраплений. У двух больных, страдающих гипертензионным синдромом, в надпочечнике, прилежащем к аденоме, определялись скопления гипертрофированных клеток мозгового вещества.

Вместе с тем, большое значение имеют не только выявленные морфологические изменения, но и их зависимость от клинических, и гормональных

проявлений различных новообразований надпочечников. Особенно это актуально при «гормонально-неактивных» опухолях.

Сопоставление клинической кгртины, сопровождающей «гормонально-неактивные» образования надпочечников, с морфологическими особенностями удаленных образований выявило ряд особенностей. В случаях, когда заболевание протекало с выраженной артериальной гипертензией, которая исчезала после удаления опухоли надпочечника, при гистологическом исследовании удаленных образований выявлялись такие морфологические особенности: различной степени выраженности клеточный полиморфизм, содружественная гипертрофия и кровоизлияния мозгового слоя надпочечника.

Принципы предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и непосредственные результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников. Большое внимание было уделено особенностям предоперационной подготовки и послеоперационному лечению оперированных больных Анализ результатов адреналэктомий позволил нам отметить важность правильного построения программы подготовки к анестезии, ее проведения и обеспечение послеоперационного периода. При этом учитывалась степень гормональной активности подлежащей удалению опухоли с надпочечником, клинических проявлений и сопутствующей патологии. Установлено, что успех оперативного вмешательства у больных с новообразованиями надпочечников во многом зависит от качества предоперационной медикаментозной подготовки, эффективности устранения сердечно-легочной недостаточности, артериальной гипертензии, коррекции метаболических нарушений, санации очагов инфекции, предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности.

В диагностике острой надпочечниковой недостаточности после адрена-лэктомии, важное значение придавали оценке показателей центральной гемодинамики с помощью интегральной реографии тела по М.И.Тнщенко. Полученные сотрудником кафедры А.Г.Вавиловым данные позволили широко применять универсальную формулу показателя надпочечниковой недостаточности, с помощью которой эффективно диагностировали и корригировали гипокорти-цизм. Определение показателя надпочечниковой недостаточности введено как обязательное исследование при хирургическом лечении больных с новообразо-

ваниями надпочечников, повторяли его несколько раз на протяжении послеоперационного периода и обязательно в отдзленные сроки после адреналэктомии при подозрении на развитие надпочечниковой недостаточности.

Успех хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников в значительной мере определяется выбором рационального хирургического доступа. Анализ результатов использования традиционных доступов показал, что осложнения во время операции отмечены у 23 (23,7%) больных. Среди них преобладали кровотечения в зоне операции - у 15 (15,4%) пациентов, как правило, при удалении опухолей надпочечников, размеры которых превышали 5 см. Средний размер опухоли надпочечника, затрудняющий удаление органа из-за развития кровотечения, составил 8,2±2,6 см. Чаще всего кровотечения отмечались при поясничном (у 8 из 27 больных) и абдоминальном доступах. В то же время при использовании торакофренотомии осложнения отмечены лишь у 5 (8,2%) больных. Среди послеоперационных осложнений наиболее частым было нагноение ран (10,3%), обычно при выполнении поясничного доступа у больных синдромом Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета. Послеоперационная летальность составила 1,0%.

При использовании эндовидеохирургических технологий интраопераци-онные осложнения отмечены у 8,4% больных. Послеоперационные осложнения, такие как гематома и абсцессы ложа удаленного надпочечника наблюдали у 14,3% больных. Летальность - 1,7%. Использование определенных клинических критериев, позволяющих построить математическую формулу, разработанную П.Н.Ромащенко (2000) позволило значительно снизить (в 4 раза) число осложнений эндовидеохирургических вмешательств. Анализ результатов эндо-видеохирургических адреналэктомий убедительно показал, что операциями выбора в лечении больных хирургическими заболеваниями надпочечников следует считать правостороннюю лапароскопическую и левостороннюю ретропе-ритонеоскопическую адреналэктомию. В целом, эндовидеохирургические вмешательства ни в коей мере не противопоставляются открытым способам операции, которые целесообразны при больших размерах опухоли (более 8см), признаках ее злокачественного роста и развитии интраоперационных осложнений.

В лечении опухолевых псевдокист надпочечников использованы пункци-онные методики, не приведшие к положительному результату. Кисты рецидивировали, и больным была выполнена адреналэктомия.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями надпочечников и принципы коррекции надпочечниковой недостаточности.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных новообразованиями надпочечников установлено, что исходы оперативных вмешательств зависели от морфологической структуры, характера гормональной активности удаленной опухоли, длительности заболевания и развившихся гормональных, метаболических, кардиоваскулярных и других расстройств.

Наиболее эффективным оказалось хирургическое лечение у больных гормонально-активными опухолями надпочечников - кортикостеромами, аль-достеромами, феохромоцитомами. Адреналэктомия приводила к стабилизации артериального давления, регрессу клинических проявлений, улучшению качества жизни у этих пациентов.

Однако динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки после операции показало, что не у всех из них отмечены хорошие результаты.

Так, у 22,4% больных гормонально-активными опухолями надпочечников результаты оперативного лечения оказались удовлетворительными и неудовлетворительными. Сохранялась или прогрессировала артериальная гипер-тензия, а выполненные гормональные исследования выявляли различной степени нарушения. Проведенный анализ причин неудовлетворительных результатов лечения этих больных показал, что у 26,9% больных синдромом Иценко-Кушинга при морфологическом исследовании удаленных новообразований выявляли светлоклеточную аденому мономорфного строения и у одной больной - макроузловую гиперплазию. При МРТ гипофиза с контрастным внутривенным усилением выявляли микроаденому гипофиза, что свидетельствовало об АКТГ-зависимой форме заболевания.

Ретроспективные морфологические исследования удаленных новообразований у больных первичным гиперальдостеронизмом убедительно показали, что у 31,2% больных, у которых сохранялись клинические проявления заболевания после адреналэктомии. имелась не истинная альдостерома, а вторичная

аденома, развившаяся на фоне двухсторонней гиперплазии коры надпочечников.

Сохранение артериальной гипертензии у 22,5% больных после удаления феохромоцитомы обусловлено характером артериальной гипертензии и длительным анамнезом заболевания, при котором возникают значительные изменения в сердечной мышце. Возможно, развитию феохромоцитомы предшествовала гипертоническая болезнь, на это указывает смешанный характер артериальной гипертензии у этих больных.

Положительный эффект хирургического лечения при «гормонально-неактивных» новообразованиях надпочечников наблюдали у 44,4% больных с «субклинической» гормональной активностью опухоли. Установлено, что у больных, у которых после операции наступило стойкое снижение АД, при морфологическом исследовании удаленных опухолей выявлялись светлоклеточные аденомы с вкраплениями темных клеток, а в некоторых случаях - выраженная гиперплазия клеток мозгового слоя. При сохранении артериальной гипертензии после операции при гистологическом исследовании опухолей обнаруживались светлоклеточные аденомы мономорфного строения.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком коры надпочечника показал их зависимость от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость отмечена у 3 (42,8%) из 7 больных с I - II ст. и одной больной из 4 с III ст. заболевания. Двое больных с IV ст. умерли в течение первого года. Уточнить дальнейшую судьбу не удалось у 2 больных.

Существенной проблемой реабилитации оперированных больных является диагностика и лечение, хронической надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после операции.

При оценке степени тяжести хронической надпочечниковой недостаточности ориентировались не только на клинические показатели, но и в обязательном порядке учитывали величину системного артериального тонуса по коэффициенту интегральной тоничности. Для этого использовали универсальную формулу показателя надпочечниковой недостаточности, основанную на анализе показателей системного артериального тонуса. Полученные результаты оценивали по разработанной на кафедре классификации хронической надпочечнико-

вой недостаточности, что позволило четко определить программу заместительной гормональной терапии. В лечении хронической надпочечниковой недостаточности у больных синдромом Иценко-Кушинга в отдаленные сроки после операции успешно применяли трансплантацию эмбриональной надпочечнико-вой ткани. Проведенные исследования доказали эффективность такой трансплантации в плане заместительной терапии у всех 11 больных с декомпенсиро-ванной хронической надпочечниковой недостаточностью.

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать и обосновать концепцию комплексного использования современных методов исследования, оценить их информативность при новообразованиях надпочечников и разработать рациональные алгоритмы обследования больных применительно к новым технологиям в хирургии надпочечников. Полученные данные были использованы для обоснования показаний к хирургическому лечению больных этой группы, определению объема оперативного вмешательства, разработке и внедрению в практику новых технологий оперирования на надпочечниках. В общей сложности это способствовало решению проблемы лечения, довольно трудной для диагностики и определения метода терапии, группы больных с доброкачественными и злокачественными поражениями такого сложного гормонального органа каким является надпочечник.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие специфических симптомов у значительной части больных с новообразованиями надпочечников (60,1%) диктует необходимость учитывать эпизодические проявления артериальной гипертензии устойчивой к проводимой терапии обычными гипотензивными препаратами. У 71,9% больных с опухолями как коркового, так и мозгового слоя надпочечников такая артериальная гипертензия была единственным проявлением заболевания.

2. Изучение уровней гормонов коркового и мозгового слоев надпочечника не должна сводиться только к определению конечных гормонов. Исследование их предшественников и метаболитов позволяет диагностировать «субклиническую» гормональную активность опухоли.

3. Оценка возможностей современных лучевых исследований в диагностике новообразований надпочечников показала, что чувствительность ультразвукового исследования составляет 91.4%, компьютерной томографии - 95.2%, магнитно-резонансной томографии - 98,0%. Использование контрастных средств повышает информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований мозгового слоя надпочечников. Специфичность этих методов в выявлении хромаффином 96,8% и 98,6% соответственно.

4. Ангиографические методики являются важной частью диагностического алгоритма в обследовании пациентов с новообразованиями надпочечников. Селективная венография с раздельным забором крови и определением уровней гормонов показана при трудностях дифференциальной диагностики аденомы и гиперплазии надпочечника, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Брюшная аортография уточняет топографо-анатомические взаимоотношения, при больших размерах опухоли надпочечника (более 10 см), и окружающих тканей и органов.

5. Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования является весьма информативным методом диагностики в. комплексной программе обследования больных с новообразованиями надпочечников, однако ас-пирационная биопсия значительно уступает в информативности трепанацион-ной биопсии, их чувствительность соответственно составляет 20% и 80%.

6. Морфологические исследования новообразований коркового слоя надпочечника в полной мере подтвердили раннее проведенные исследования, что обнаружение в опухоли преимущественно темных клеток у больных синдромом Иценко-Кушинга, свидетельствуют о гормональной активности новообразования. Светлоклеточные же опухоли мономорфного строения у таких больных требуют проведения дифференциальной диагностики с болезнью Иценко-Кушинга.

7. Опухолевые псевдокисты отмечены у 19,1% больных «гормонально-неактивными» новообразованиями надпочечников. Особенностью их морфологического строения явилось наличие опухолевых клеток в стенке кисты, в ряде случаев с признаками полиморфизма, что определяет необходимость выполне-

имя адреналэктомии. Использование пункционных методик в лечении таких больных неэффективно.

8. Изучение результатов использования клинико-анатомических критериев позволило индивидуализировать выбор хирургического доступа при опухолях надпочечников. Такой подход обеспечивает не только рациональность вмешательства, но и значительно снижает частоту интра - и послеоперационных осложнений.

9. Эндовидеохирургические вмешательства на надпочечниках не противопоставляются традиционным открытым вмешательствам. При правосторонней локализации опухоли надпочечника целесообразна лапароскопическая ад-реналэктомия, при левосторонней - ретроперитонеальное его удаление. При злокачественных новообразованиях надпочечников операцией выбора является адреналэктомия торакофренотомическим доступом с обязательной лимфодис-секцией.

] 0. Тяжелое течение заболевания, высокая степень гормональной активности опухолей надпочечников у 56,7% больных потребовали специальной предоперационной подготовки, заключающейся в снижении артериальной ги-пертензии, коррекции обменных нарушений, устранении сердечно-легочной недостаточности, использовании блокаторов стероидогенеза. Больные с «гормонально-неактивными» опухолями в специальной подготовке не нуждались.

11. Эффективность реабилитации больных после адреналэктомии зависит от своевременной диагностики надпочечниковой недостаточности. Использование показателя надпочечниковой недостаточности, основанного на анализе системного артериального тонуса, надежно позволяет установить диагноз гипо-кортицизма не только в раннем послеоперационном периоде но, как показали проведенные исследования и декомпенсацию хронической надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после вмешательства. Для полноценной реабилитации больных с хроническим гипокортицизмом вполне оправдана пересадка культуры эмбриональной надпочечниковой ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным (91,4%) методом диагностики объемных образований надпочечников и должно рассматриваться как скрининговое исследование с обязательным подтверждением диагноза при компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

2. Инвазивные методы исследования в диагностике новообразований надпочечников должны применяться в тех случаях, когда разрешающая способность неинвазивных методов оказывается недостаточной для выработки лечеб-нойтактики.

3. При дифференциальной диагностике клинических форм эндогенного гиперкортицизма обязательным исследованием является магнитно-резонансная томография гипофиза с внутривенным введением рентгеноконтрастных препаратов.

4. При подозрении на злокачественный характер опухоли надпочечника возможно сочетанное выполнение позитронно-эмиссионной и спиральной компьютерной томографии, что в ряде случаев позволяет определить наличие злокачественного процесса не только в самом надпочечнике, но и в других органах при его вторичном метастатическом поражении.

5. Ангиографические методики показаны при опухолях надпочечников больших размеров (с признаками злокачественного роста) для исключения их прорастания в прилежащие органы и ткани, а также для исключения вненадпо-чечниковой локализации хромаффиномы. Селективная венография с поэтапным забором проб крови для определения уровней гормонов показана при обследовании пациентов с первичным гиперальдостеронизмом или синдромом Иценко-Кушинга, когда требуется дифференциация между гиперплазией и аденомой надпочечника и при подозрении на «немую» феохромоцитому.

6. При заборе ткани опухоли надпочечника под контролем ультразвукового метода для гистологического исследования предпочтение следует отдавать трепанационной биопсии, информативность которой по сравнению с аспираци-онной в четыре раза больше (80% по сравнению с 20%).

7. При возникновении трудностей с обнаружением надпочечника, визуализацией центральной вены надпочечника или определении топографе»-

анатомических взаимоотношений опухоли во время выполнения оперативного вмешательства, целесообразно проведение интраоперационного ультразвукового исследования.

8. При правосторонней локализации опухоли надпочечника показана лапароскопическая адреналэктомия, при левосторонней - ретроперитонеоскопи-ческое вмешательство. У больных с новообразованиями в надпочечниках, размером более 8 см в диаметре, а также при наличии признаков малигнизации предпочтительно выполнение торакофренотомии.

9. Больным с опухолевыми псевдокистами надпочечников показана адре-налэктомия, использование пункционных методик не эффективно.

10. Выявленную опухоль надпочечника округлой формы размером более 4-5 см в диаметре без клинико-лабораторных признаков гормональной активности следует рассматривать как возможную «немую» феохромоцитому. Показана компьютерная или магнитно-резонансная томография с введением контрастных препаратов. В сомнительных случаях необходимы селективная надпо-чечниковая венография с забором крови на катехоламины и пункционная тонкоигольная трепанационная биопсия опухоли под ультразвуковым контролем с последующим исследованием катехоламинов в крови и моче. Выполнение инвазивных исследований должно проходить под контролем мониторирования гемодинамических показателей с участием анестезиолога, готового купировать развившийся гиперкатехоламиновый криз.

11. Для своевременной диагностики острой и декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии показано использование показателя надпочечниковой недостаточности. У больных с хроническим гипокортицизмом, при определенных показаниях и возможности выполнения, эффективна пересадка культуры эмбриональной надпочечниковой ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при опухолевых кистах надпочечников // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996.-С. 155-156. (Соавт.: Н.А.Майстренко, САКалашников).

2. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований надпочечников // Вестник хирургии. - 1996. - Т 155, N 6. - С. 39 - 43 (Соавт.: Майстренко НА, Вавилов А.Г., Калашников СА).

3. Применение лапароскопических методик в лечении хирургических заболеваний надпочечников // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны: Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. международной научной конференции. - СПб, 1996. - С. 88 - 89. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Басос С.Ф., Вавилов А.Г., Галкин В.Н.).

4. Лапароскопическая правосторонняя супраренэктомия: методика операции // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. - Ташкент, 1996.-С. 133-134. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Галкин В. Н.).

5. Клинико-морфологические особенности светлоклеточных аденом надпочечников // III Всерос. съезд эндокринологов: Тез. докл. - М., 1996. - С. 216. (Соавт.: Майстренко НА, Калашников СА).

6. Хирургическая тактика при опухолевых кистах надпочечников// III Все-рос. съезд эндокринологов: Тез докл.- М., 1996.-С.216.(Соавт.: Майстренко Н.А., Калашников С.А.).

7. Результаты и особенности лапароскопической супраренэктомии //Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии: Тез. докл. - СПб., 1997. - С .30 - 31. (Соавт.: Майстренко НА, Андреев АЛ., Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

8. О прогнозе развития синдрома Нельсона после двусторонней супраренэктомии у больных синдромом Иценко-Кушинга // Материалы 6 (8) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 176 -179. (Соавт.: Майстренко Н.А., Вавилов А.Г.).

9. Выбор оптимального оперативного доступа к надпочечникам // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 6 (8) Рос. симпозиу-

ма по хирургической эндокринологии. - Саранск., 1997. - С. 173 -176. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г.,).

10. Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника // Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156, № 1. - С. 106 -107. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г., Галкин В.Н.).

11. Место трансперитонеальной лапароскопической адреналэктомии в лечении хирургических заболеваний надпочечников // Эндоскопическая хирургия. -1997. - № 2. - С. 26 -31. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Басос С.Ф., Вавилов А.Г., Галкин В.Н.).

12. Состояние и перспективы эндовидеохирургии надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - N 1. - С. 75. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Галкин В.Н.).

13. Опухолевые псевдокисты надпочечников // Медицинские новости. -1997. - N 6. - С. 30 - 32. (Соавт.: Майстренко НА, Калашников СА).

14. Suigical strategy in the event ofhormonally nonfunctional adrenal formations // Ex Consilio. -1997. - № 1. - P. 58 - 66. (Соавт.: Maistienko N.A., Kalashnikov S.A.).

15. Задняя ретроперитонеоскопическая супраренэктомия // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: Материалы Всерос. науч. конф. -М., 1998. - С. 41 - 42. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

16. Осложнения эндоскопической супраренэктомии // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: Мат. Всерос. науч. конф. - М., 1998. - С. 42-43. (Соавт.: Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Рылло А.Г., Ромащенко П.Н.).

17. Новые подходы в хирургии надпочечников // Второй конгр. ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Материалы конгр. - СПб., 1998. - С.131 - 132. (Со-авт.: Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

18. Клинико-морфологические особенности гормонально неактивных опухолей надпочечников до - и после хирургического лечения // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. 7 (9) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 149 - 151. (Соавт.: Майстренко НА, Вавилов А.Г., Ромащенко П.Н.).

19. Технические аспекты ретроперитонеоскопических вмешательств на надпочечниках //Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития:

Материалы Всерос. науч. конф. - М., 1998. - С. 43 - 44. (Соавт.: Майстренко НА, Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н.).

20.Технические особенности лапароскопической супраренэктомии//Акту-альные проблемы хирургии: Материалы Всерос. научной конференции посвящ. 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова?- Ростов на Дону, 1998. - С. 26. (Соавт.: Майстренко НА, Ромашенко П.Н.).

21. Топографо-анатомическое обоснование заднего эндоскопического доступа к надпочечникам //Актуальные проблемы хирургии: Мат. Всерос. научной конференции посвящ. 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова. - Ростов на Дону, 1998.-С. 12.(Соавт.: Фомин Н.Ф., Ромашенко П.Н.).

22. Modern approach to Surgery ofAdrenal Gland // Ex Consilio. - 1998. - Vol. 2, № 2. - P. 84 - 92. (Соавт.: Maistrenko NA, Vavilov A.G., Galibin O.V.).

23. Ретроперитонеоскопическая супраренэктомия // Вестник хирургии. -1999. - Т. 158, № 2. - С. 95. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Ромашенко П.Н., Сомов СВ.).

24. Обоснование оптимального эндовидеохирургического доступа к надпочечникам // Хирургическая эндокринология: Сб. науч. ст. - Бишкек, 1999 - Т. 1. - С.67 - 72. (Соавт.: Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

25. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников // Вестник хирургии. -1999.-Т. 158, №6.-С. 99-100.(Соавт.: Майстренко НА, Вавилов А.Г., Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н..).

26. Настоящее и будущее (малоинвазивной) эндовидеохирургии надпочечников // Эндоскопическая хирургия. -1999. - Т 5, N 3. - С. 52-53. (Соавт.: Май-стренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

27. Эндовидеохирургические вмешательства на надпочечниках // 3-й Моск междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Сб. тез. - М., 1999.-С. 176 - 177. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

28. Особенности морфологического строения опухолевых псевдокист надпочечников // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 8(10) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 211 -214. (Соавт.: Майстренко НА, Калашников СА).

29. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материаты 8(10) Рос симп. по хирургической эндокринологии. - Казань, - 1999. - С. 278 - 282. (Соавт.: Ромашенко П.Н., Сухопара Ю.Н.).

30. Современные аспекты хирургии надпоче чников // Хирургия. - 2000. - № 5. - С. 21 -26. (Соавт.: Майстренко НА, Вавилов А.Г., Ромащенко П.Н.).

31. Роль профессора С.П.Федорова и его школы в развитии эндокринной хирургии // Материалы 9(11) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. -С. 267 - 271. (Соавт.: Майстренко НА, Вавилов А.Г.).

32. Хирургия надпочечников / Руководство для врачей под ред. АП.Калинина, НАМайстренко. - М.: Медицина, 2000. - 216 с. (Соавт.: Вавилов А.Г., Калашников СА, Краснов Л.М. и др.)

33. Эволюция хирургических подходов к больным с новообразованиями надпочечников // Актуальные проблемы современной эндо «ринологии: Материалы IV Все-рос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001.-С. 504. (Соавт.: Майстренко НА, Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н.).

34. Клинико-морфологические особенности синдрома минералокортицизма // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IV Всерос. конгресса эндокринологов. -СПб., 2001.- С. 141. (Соавт.: Майстренко НА, Ромащенко П.Н.).

35. О критериях объективной оценки качественных и количественных характеристик доступа при эндовидеохирургических вмешательствах // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Все-рос. научн. конф. - СПб., 2001. - С. 141 - 142. (Соавт.: Фомин Н.Ф., Майстренко НА, Ромащенко П.Н.).

36. Реабилитация больных после супрареноктомии // Проблемы реабилитации. - 2001. - № 1. - С. 34-37. (Соавт.: Майстренко НА, Вавилов В.Г.).

37. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - 171 с. (Соавт.: Майстренко НА., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н.).

38. Клинико-анатомическое обоснование доступов и техники эндовидеохи-рургической адреналэктомии // Вестник хирургии. - 2002. — Т. 161, № 3. — С. 2128. (Соавт.: Майстренко НА, Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н.).

39. Стадийность морфологических изменений в надпочечниках у больных синдромом минералкортицизма // Материалы 10 (12) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск. - 2002. - С. 347 - 348. (Соавт.: Ромащенко П.Н., Майстренко НА, Калашников СЛ.).

40. Первый опыт торакоскопической трансдиафрагмальной адреналэктомии // Материалы 10(12) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск. -2002. -С.392-393.(Соавт.:Сухопара Ю.Н., Майстренко НА., Ромащенко П.Н.).

41. Универсальный метод диагностики и коррекции надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии //Материалы 10 (12) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск. - 2002. — С. 218 —219. (Соавт.: Вавилов А.Г., Майстренко НА, Ромащенко П.Н.).

42. Совершенствование хирургических технологий в лечении больных с новообразованиями надпочечников // Материалы XX съезда хирургов Украины. -Тернополь, 2002. - Т 2. - С. 480 - 482. (Соавт.: Майстренко НА, Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

43. Новообразования надпочечников / Под общей ред. акад. РАМН, проф. В.Д.Федорова. - М.: Медпрактика, 2002. - 195 с. (Соавт.: Егиев В.Н., Колпин-ский Г.И., Майстренко НА, и др.)

44. Ангиографические методики в диагностике новообразований надпочечников // Невский радиологический форум « Из будущего в настоящее»: Материалы тезисов. - СПб., 2003. - С. 210 - 211. (Соавт.: Майстренко НА, Рыжков В.К., Ромащенко П.Н.).

45. Дифференциальная лучевая диагностика опухолей надпочечников // Невский радиологический форум « Из будущего в настоящее»: Материалы тезисов. - СПб., 2003. - С. 217-219. (Соавт.: Правосудов В.В., Черемисин В.М., Пче-лин И.Г.).

46. Принципы реабилитации больных после адреналэктомии //Всерос. научно-практическая конф. " Клиническая эндокринология - достижения и перспективы": Материалы тезисов. - СПб., - 2003. - С. 328 -329. (Соавт.: Майстренко НА, Ромащенко П.Н.).

47. Опухоли коры надпочечников // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Лекции 11 (13) Рос. симп. с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб.: WELCOME, 2003. - Т. 2. - С. 35 - 51. (Соавт.: Майстренко Н.А., Ромашенко П.Н.).

48. Первый опыт адреналэктомии путем торакоскопической френотомии // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, № 1. - С. 122. (Соавт.: Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Ромащенко П.Н.).

49. Эндовидеохирургия надпочечников. / Руководство для врачей под ред. НАМайстренко. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2003. - 143 с. (Соавт.: Сухопара ЮЛ, Ромащенко П.Н.).

50. Ангиографические методики в диагностике заболеваний надпочечников // Материалы 12 (14) Рос. симп. по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 165 - 167. (Соавт.: Майстренко Н.А., Рыжков В.К., Ромащенко П.Н.).

51. Первый опыт одномоментного проведения спиральной компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике метастатического поражения надпочечников // Материалы 12 (14) Рос. симп. по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 168 - 170. (Соавт.: Майстренко Н.А., Труфанов Г.Е., Ромащенко П.Н.).

52. Диагностика и лечение больных «немой» феохромоцитомы // Материалы 12 (14) Рос. симп. по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 165 - 167. (Соавт.: П.Н. Ромащенко, НАМайстренко).

53. «Немые» феохромоцитомы //Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 3.

- С. 22 - 27. (Соавт.: Ромащенко П.Н., Майстренко-Н.А. Пащенко О.В.).

54. Надпочечники / В.С. Довганюк // Хирургическая эндокринология: руководство для врачей / Под ред. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С. Ветшева.

- СПб.: Питер, 2004. - Гл. 5, разд. 5.2, 5.4, 5.5. - С. 486 - 492; 533 - 578. (Соавт.: Майстренко Н.А., Щетинин В.В.)

Подписано в печать Z6.Ci.cS Формат 60x84'/,

Объем пл._Тираж <00 экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

2264

Û- '

Актуальность проблемы Опухоли надпочечников относятся к числу весьма распространенных новообразований у человека. Повышенная юрмо-налмшг UMIHCH При этих новообразованиях приводит к формированию клин1гксхих синдромов - rirriepKÖpIHUHlMfl, первичного гипер-альдостеронтма. развитию клинической картины фсохромошпомы, внрнли-зирууощего или фсчикизируюшего синдромов Наряду с гормонально-активными онухолямн надпочечников в последнее врсия все чаще выявляют так называемые гормонально-кыктнаиые опухоли, что вызвало целый «всплеск» работ, посвященных клиническим особенностям, диагностике н лечению данноП патологии [Калинин АЛ и др. 2000, Зарнвчлцкнй М.Ф и др., 2001; Майстреихо H.A. И ДР-, 200IJ. Почти опухолей иаллочечнмков являются злокачественными [Борнстейи С-Р- м др„ 2000]

Подавляющая часть больных, обрашяющнхея к врачу - терапевту или кардиологу но поводу повышенных цифр артериального давления, не получают необходимого «последнего» обследования [Куликов Л .К. и др., 2003]. Так, по данным С Б. Шустова н лр. (1997) симптоматическая артериальная гипертония встречается у 23 % больных с высокими цифрами артериального давления, У 10% пшшигтов симптоматическая артериальная гипертеюня обусловлена эндокринными причинами [Нсчай Л И , Краснов Л.М., 1979; Вэтоки ПС И др., 2001J. При этом достоверно установлено. что реымчимс мболева-ння надпочечников и вызванные ими поражения жтненно-важкых органов приводят к смерти больных и период их наиболее активной трудовоИ деятельности [Шустов С.Б. и др., 1997),

Целенаправленное изучение различных заболеваний надпочечники» в нашей стране, за последние годы, № значительной степени позволило конкретизировать основные синдрочольнме н клннихо-биохнмнчсскне критерии ч гаЛ патологии [Агаев РЛ , 1993; Калинин А.П. и др., 1999, Мароаа Е.И , 1999; Га-рагсэова А-Р-, 2000, Дедов НИ. и лр., 2000; Зарнвчаикий Д.Ф. и др~, 2004; Колинии А П и др~, 2000]. Клинические особенности этих ноюобргаМИииК, как правило, и являются пусковым звеном последующего диагностического поиска [Дело* И И. и др., 2000; Калинин А.П. и др., 2004; Dohcrty G.M., Skogseid В,, 2001), Однако, многообразие клинических вариантов «бшкнший надпочечников, особенно при гипсрплэстнческих процессах либо небольших опухолях, недостаточная осведомленность и уровень практической подготовки большинства врачей приводят к несвоевременной диагностике заболеваний надпочечников и в подавляющей части случаев к неоправданно длительному, консермтияюму лечению | Вешки П.С, и др. 2001; Шустов СБ, и др., 1997),

Применение многочисленных функциональных проб и современных методов гормонального анализа. включая нммунофермеитиый метод, способствовало более точному определению уровня н характера фу нкшгонштьных нарушений неПроминчсрнииой системы. Однако на этом этиле диагностического поиска не удастся окончательно решить проблемы топической и дифференциальной диагностики объемных процессов, возникающих в надпочечниках.

11 кил in шм.ит ннетрументальние исследования, которые на протяжении многих лет были основными в диагностике эндокринной патологии, имеют немалые ограничения (Бондареико ВО it др., 2001; Ветилсв П.С. it др„ 2000; Кузнецов Н С. и др, 1996; Мнннибасв М.Т. 2002]. Поэтому естественно стремление клюшки сто® иметь в своем арсенале современные, бодее информативные неиикиивные методы

Широкое внедрение в клиническую практику лучевых методик таких как, УЗ И, КТ, МРТ и ПЭТ позволило существенно улучшить топическую и монологическую диагностику этих чаболеваннй еще до развития у больных типичных клинических проявлений, Вместе с тем, до сих пор четко не определены оптимальные диагностические алгоритмы» место и значение каждого из лучевых методов диагностики новообразований надпочечников в комплекс-jhjm обследовании больных с данной патологией [Дедов И. И., и др., 198-8;

Щстннмк В и др., 2002; Doberty G.M., SltogMid В,, 2001; Trampal С, el al. 2004].

Выявление н дифференциальна* диагностика новообразований надпей Чечни*»», степей« их щвкачесткилоети, a также определение показаний к оперативному лечению асе еще представляют »начительнме трудности. Важное значение для определения хирургической тактики. имеет определение морфологических изменений в надпочечниках на дооперпциониом этапе

До настоящего времени остаются не в полной мере решенными вопросы оптимальной предоперационной подготовки больных, показаний н противопоказаний к алреналигтомни, адекватное исдеиие больных в раннем nocnconepa-шюнном периоде

Особенности топографо-анатомнческого расположения надпочечников в »бркшилном пространстве определяют существенные трудности при их поиске и удалении Эти трудности являются причиной большого числа осложнений, описанных в литературе [Трофимов В.М 1986; Нсгай А И, Трофимов ВМ, 1988; Naito S. ct al., 1995; Castilho L.N- el al., 2003; Jcschfce К el al, 2003J. Поэтому выбор мало травматичною доступа дам удалении опухоли надпочечника нередко определяет исход оперативного лечения [Нсчай А. И. и др. 1988; KaoukJ.Hctal.,2002].

Решение зтой проблемы стало возможным с появлением зндоиидеохи-рургнческих методик и их внедрением в клиническую практику [Калинин АЛ., Мяйарсико Н.Л., 2000; Giigner М. a al , 1992), Эндовидеохнрургия надпочечников за последние 10 лет получила широкое распространение в хирургической практике ю-ia малой травматичное™, косметичности, быстрой меднцнн-екой н социальной реабилитации йсл l-Hwx

Несмотря на большое число публикаций, посвященных эндовидсохнрур-гин надпочечников со времени первой лапароскопической адреналэк*томии [Gagner M etaL, 1992]. все еще явлиется актуальным обоснование варианта талоскопическоИ адренаджтомин, совершенствование и разработка методических н технических аспектов их выполнения

В целях снижения частоты осложнений во время и после операции, безусловно, необходим стротй дифференцированный подход к выбору вида к объема традиционного оперативного вмешательства, а также поиск новых альтернативных способов выполнении адренал-цегомнн

В ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения автономных опухолей надпочечников при синдроме Ицеико-Кушнкга нередко развивается надгючечниковая недостаточность. Ее клинические симптомы неспецнфнчны. о лабораторные ирвднаки могут быть оцепени ретроспективно. спустя время, необходимое для проведения раднонммуиологнческого анализа [Нечай А.И. н др., 198В; Мельниченко ГЛ. Фадеев В В., 1997]. В этой ситуации, клиницисты нередко упускают время, в тсчеж»е которого развиваете* острая (ОНИ) или хроническая ¡гадпочечинколая недостаточность {ХИН)

До настоящего времени основным методом лечения иадпочечннковой недостаточности после здреиаджтомни является внутримышечное введение и перорвльиый прием кортизона кщ преднизалона [Трофимов ВМ, 1988-, Ко-мнсслренко И В, И лр-, 1991], Однако трпднцноиные формы лечения хронической надпочечшнеовой недостаточности с помошью гормональных препаратов не всегда эффективны и не всегда приводят к полкой коррекции заболевания Длительное применение этих препаратов неблаготворно влияет ип Организм человека и не исключает развитие тпкнх осложнений как. желудочно-кишечные кровотечения, системный остсолороз, нарушения гемодинамики, которые в свою очередь ведут к ограничению трудоспособности, в не редко м к ннвалнднзацни больных.

Указанные трудности, возинкакиние пря! лечении хронической иадпочечннковой недостаточности, требуют поиска н применения новых альтернативных методов компенсации гнпогортншпма. Один из таких - трансплантаций иадпочечннковой ткани.

Таким образом, блшчздаря усилиям нескольких поколений, удалось получить много полых данных, циработать обоснованные рекомендации, пре-rnoptitu к жизнь практические положения по выявлению больных с поражениями надпочечников н установлению наказаний к их комплексному лечению

С появлением COIpOMRMUX лучевых методов исследования, биохимического анализа. а также щадящих методов хирургического лечения возникла необходимость их оценки применительно к новообразованиям надпочечнике» Каким медицински.« исследованиям можно докр*ТЬ, и шш» новые медицинские технологии шидрять в практик}'? Ответить на ИИ попроси ми попытались в данной работе

Цеди исследования.

Оценить возможности комплексного использования современных методов диагностики, а также обосновать выбор традиционного и эндоскопического способов оперативного вмешательства в лечении больных иовообраю-ванлямн ндзпочечиихок

Заллчн исследования Выявить статистически достоверные клинические признаки )ю«их>бра-«ШЛИ надпочечников на основе оценки результатов обследования больных с учетом возросших возможностей диагностики этой патологии.

2. Оценить чувствительность современных лабораторных и инструментальных методов исследовании при новообразованиях надпочечников и разработать рациональные алгоритмы обследования больных применительно к новым технологиям в хирургии надпочечников.

3. Определить возможности морфологической диагностики опухолей надпочечников, в том числе, по данным пункциоиной биопсии е учетом сложностей и ошибок гистологической верификации

4. Обосновать выбор наиболее рационального варианта адренадмгтомни

5. Сформулировать принципы предоперационной подготовки у больных с новообразованиями надпочечников

6. Определить рациональные направления медицинской реабилитации опериромннмч пациентов.

Научная новизна.

В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (22Е). разработан комплексный подход в диагностике и лечении новообразований мслпочечнико* с использованием современных методов инструментальной и лабораторной диагностики и Осуществлена оценка их эффективности

Уточнены показания к выполнению ангиографическня и флебографн-ческих методов диагностики ноносбраюваннй надпочечников. Отмечена надрастающая их роль в исследовании функциональной активности (пменсниых надпочечников и определении оптимальной хирургической тактики.

Показано, что именно трепананионная биопсия опухолей надпочечников иод контролем УЗИ копаете* аисокоинформатнниым методом диагностики.

На основании клинико-морфологических сопоставлений установлены особенности вариантов морфологических изменений и их влияние на клиническую картину, в том числе при «гормонально-неактивных» иовообратогчииях мдтеппш

Обос1гомна хирургическая тактики при опухолевых исевдокнстах и «гор моиол ь но- н е-исп шшк»опухолях наллочечникое

Разработаны и апробированы рекомендации по использованию эцдонк-дсохирур«-цчеекнх операций на иадиочечмигах. Приведены мешшгческие аспекты этих вмешательств

Представлены результаты использования показателя надпочечниковой недостаточности, основанного на оценке системного артериального тонуса методом шпегрМЫЮЛ реоаачирафнм тела, который надежно позволяет уствновить дивлюэ острого гипокортицнзмв * ритме сроки после адрсналэкгомии н декомпенсацию хронического гипокорпщиэма в отдаленные сроки после ад-рСШМХОИНМ, я также осуществить эффективную патогенетическую терапию развившихся геМАШтшичееких нарушеннй

Пожаэши клиническая эффективность ГрИКПШПцин культуры клеток эмбриональной ммшочечникоюА ткани в лечения ХНН в отдаленные сроки после операции у больных СИК,

Практическая значимость.

Разработана рацм (пильная диагностическая схема иа основе оценки чувствительности современных лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с новообразован ними надпочечников

Уточнены по камни» к выполнению анпго графических методик, пуикии-онной биопсин, тгграоперлшюинотх} УЗИ в диагностике новообразований надпочечников.

Обоснованы показания и противопоказания к различным хирургическим доступам к надпочечнику на основании »пучении результатов оперативных вмешательств, разработаны и |Нгелрены методические аспекты эндовн-деохирургнческих вмешательств

Определен объем и обоснована тактика нрелопераииониой подготовки н тгтагеиеной послеоперационной ирепни при омраппыгом лечении больных с опухолями налпочечников

Внедрено в клиническую практику определение показателя системного артериального тонуса, по данным интегральной реоютогрпфин тела, иотво-лиюшего установить диагноз острой и декомпенсацию хронической надпочеч-ииковоА недостаточности после адреналэктомин, н осуществить се эффективную терапию.

Ociiowiwç положения. выносимые ил защиту

1 Современные методы инструментальной и лабораторной диагностики при комплексном их использовании позволяют эффективно выявлять новооб-ратоыаннх в надпочечниках нередко еще jo развития типичны* клинических проявлений, а также выработать рациональную хирургическую тактику. Вместе с тем, рммишмине *тих опухолей, лнфферении ал ьиы диагностика и определение их злокачественности до сих пор представляют значительные трудности.

2. При «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников у части больны* ПрОИСХОДЯТ II IMCHCItlI* ЗИДОКрИИИОЛ функции НаДНОЧСЧИНкОв, вызывая дисбаланс и секреции предшественников стероидогепета, мннералокоргикондов и катехоламииов, а небольшие размеры этих новообразований ж исключают их злекячесткяноетн, что определяет активную хирургическую тактику,

3. Наиболее рациональными пр*г выполнении алреилджтомин являются правосторонний лапароскопический н Левосторонний ретропернтонеоскояичс-ский доступы При больших размерах опухоли (более 8сы). признаках ее злокачественного роста и рываттми иитроогкрацнонних осложнений показана тора-кофрен отомни

4. Использование ПнадайШГКСШХ критериев позволяет достоверно диагностировать надпочечниховую недостаточность не только в раннем гю* слсолсрацнонноы периоде, но и в отдаленные сроки после адреналзкточин.

S Пересадка культуры клеток эмбрионально А нилпочечннковой ткани может быть использована в комплексе реабилитационных мероприятий после оперативного устранения эндогенного гиивркортнцтма как метол коррекции хронической нядлочечмнкоМА недостаточности, что способствует нормализации гсмодинямических и годмпшншх показателей и существенно улучшает качество жизни большинства больных.

Апробации работы

Результаты исследовании доложены на Ell Всероссийском сыпде эндокринологов «Актуальные Проблемы эндокринологии» (М„ 1996), международной научной конференции "Актуальные »опроси диагностики и лечения заболеваний геиатобнлмврной зоны Эндоскопическая хнрурлы" (СПб., 1996). первом конгрессе ассоциации хирургов им. Н И Пирогова (Ташкент, 1996). 6 (в) Российском симпозиуме пр хирургической эндокринологии -(Современные аспекты хнрурлтсской эндокринологии» (Саранск. 1997), Всероссийской научной конференции »Современные проблемы эидохнрургии и перспективы ее развития» (M-, 1998). юором конгрессе ассоциации хирургов им Н И Пнрогова (СПб, 199«), 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии '■Современные аспекты хирургической энлокринолоши» (Липецк, 1998), Всероссийской научной конференции посвященной 130-лстню со дня рождения Н.И.Нзпалкова «Актуальные проблемы хирургии»» (Ростов на Дону, 1998). юбилейной конференции молодых ученых н слецналнсто», досвлоенноА 200-лстнго ВысдА (СПб, 1998), 5-й Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М-. 1999), 8 (10) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Соиременные аспекты хирургической эндокринологии* (Казань, 1999). 9(H) Ро«еийеком симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000). IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (СПб. 2001), Всероссийской ноупгой конференции ^Теория н практика прикладных анатомических исследований в хирургии* (СПб, 2001), 10(12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск, 2001). XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Невском радиологическом форуме а Из будущего в настоя икс» (СПб. 2003). Всероссийской научно-практической конференции »Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф.

Д Я Шурыгина (СПб, 2003), ] ] (13) Российском симпозиу ме с международным у частей по хирургической эндокринологии (СПб, 2003), 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Я рос ламп и. 2«Н).

Реализация рлботы

Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, п также при проведении практических шнятиП е курсантами факультета полготовки врачей и со сду<иател«мн академических курсов на кафедре абдоминальной хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники аб-лрмнидДЬНрЛ хирургии Воеиио-медицинско¡3 яклдемнм, Леи«Н1радской областной клинической бопмлииы- Основные положения диссертации отраженные а руководствах «Хирургия надпочечников* (под ред. А.П.Калинина, Н.А .Майстренко) (2000) и «Хирургическая эндокринология» (под ред А П Калинина. Н АМвйстренко, IIС Ветшева) (2004) используются в лечебных учреждения»; Российской Федерации

Публикации.

По материалом диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 2 монографии, 3 руководства для врачей, выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя Л1ггеритуры и приложения. Текст иллюстрирован 34 таблицами. 12 схемами и 111 рисунками. В указателе литературы приведены 296 работ, из них 10? отечественных и 189 иностранных лвторов.

245 выводы:

1. Отсутствие специфических симптомов у значится ыюй чисти больных с новообразованиями надпочечников (АО. 1%) диктует необходимость учнты-ватъ эпизодические проявления артериальной гипертонии устойчивой к проводимой терапии обычными гипотензивными препаратами. V 71,9% больных с опухолями как коркового, так и мозгового слоя надпочечников такая артериальная гнпертемзия была единсгвен»шм проявлением заболевания

2, Изучение уровней гормонов коркового и мозгового слоев надпочечника не должна сводиться только к (игределению конечных гормонов. Исследование их предшественников и метаболитов позволяет диагностировать «субклиническую» гормональную активность опухоли

3 Опенка возможностей современных лучевых исследований в диагностике новообразований надпочечников показала, что чувствительность ультразвукового не следования составляет 91.4%. компьютерной томографии - 952%, магшстио-рсзонансной томографии - 98.0%. Использование контрастных средств повышает информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований мозгового слоя надпочечников. Специфичность -них методов в выявлении хромаффннном 96,8% и 98,6% соответствен но.

4, Анлюграфические методики являются важной частью диагностического алгоритма в обследовании пациентов с новообразованиями надпочечников Селективная венотрафня с раздельным забором крови и определением уровней гормонов показана при трудностях дифференшшд ьиой диагностики аденомы и гиперплазии кпдпочечиика. по данным компьютерной и магиитно-ремчш1сной томографии Брюшная аортографня уточняет топотрафо-азютомические взаимоотношения, при больших размерах опухоли надпочечника (более 10 см), и окружающих тканей и органов.

5. Пункдионная биопсия под контролем ультразвукового исследования является весьма информативным метолом диагностики в комплексной программе обследования больных с новообразованиями надпочечников, однако аепироинониая биопсия значительно уступает в информативности треганаин-онной. их чувствительность соответственно составляет 20% и 80%,

6. Морфологические исследования новообразовании коркового слоя надпочечника в пол но И мере подтвердили раннее проведенные исследования, что обнаружение в опухоли преимуществен!» темных клеток у больных синдромом Ииеико-Кушннга, свидетельствуют о гормональной активности новообразования Светлоклеточные же опухоли мономорфного строения у таких больных требуют проведения дифференциальной диагностики с болезнью Ицеико-Кушннга.

7 Опухолевые пеевдокнеты отмечены у 19,1% больных с -гормонально-неактивными» новообразованиями надпочечников Особенностью их морфологического строения явилось наличке опухолевых клеток в стенке кнеты, в ряде случаев с признаками полиморфизма, что определяет необходимость выполнения алреналлкгомии Использование пуикциониых методик в .течении таких больных неэффективно

8. Изучение результатов использования клинико-анатомкчсскнх критериев позволило ннаиннлуалкзировлгь выбор хирургического доступа при опухолях надпочечников. Такой подход обеспечивает не только рациональность вмешательства, но и значительно снижает частоту нктра- и послеоперационных осложнений.

9 Эндовидеохнрургическис вмешательства на надпочечниках не противопоставляются традиционным открытым вмешательствам. При правосторонней локализации опухоли надпочечника целесообразна лапароскопическая ад-pe нал актом ни. при левосторонней - ретропернтонеальное его удаление При злокачественных новообразованиях надпочечников операцией выбора является адрсналэктомия торакофренотомическим доступом с обязательной лимфо-днссекцией.

10. Тяжелое течение заболевания, высокая степень гормональной активности опухолей надпочечников у 56,7% больных потребовали специальной перте н нем, коррекции обменных нарушений, устранении сердечно-легочной недостаточности, использовании бдокаторов стерондогеиеза Больные е т.к. гормонально-неактивными опухолями в специальной подготовке не нуждались,

11, Эффективность реабилитации больных после адреналчетомии зависит от своевременной диагностики надпочечинковой недостаточности. Использования показателя надпочечннковой недостаточности, основанного на анализе системного артериалыюго тонуса, надежно позволяет установить ди-ипюз гнпокортишгсчо не только в раннем послеоперационном периоде но, как показали проведенные исследования и декомпенсацию хронической над-почечниковой недостаточности в отдаленные сроки после вмешательства. Для полноценной реабилитации больных с хроническим гипокортншпмом вполне оправдана пересадка кулыуры эмбриональной ндлиочечниковой ткани. подготовки, заключающейся в снижении артериальной га

практические РЕКОМЕНДАЦИИ:

I Ультразвуков« исследоватье «деется высокоимформатнвным (91,4%) методом диагностики объемных образований иадпочечников и должно рассмафиваться как екрннинговос исследование с обязательным подтверждением диагноза при компьютерной или магнитно-резонансной томог^а^Мнвашвпые методы не следовали« в диагностике новообразований надпочечников должны применяться в тех случаях, когда разрешают»* способность неннвазнвных методов оказывается недостаточной для выработки лечебной тактики

3. Г1рн дифференциальной диагностике клинических форм эндогенного гиперкортициэма обязательным исследованием является магнитно-резонансная томография гипофиза с внутривенным введением рмгтгеиокои-трастиых препаратов.

4. При подозрении на злокачественный характер опухоли надпочечника возможно сочетай ное выполнение лозитронно-эмнсеионной и спиральной компьютерной томографии, что в ряде случаев позволяет определить наличие злокачественного процесса не только в самом надпочечнике, но и в других органах при его вторичном метастатическом поражении

5. Ангнографичсскне методики показаны при опухолях надпочечников больших размеров (с признаками злокачест ценною роста) лля исключения их прорастания в прилежащие органы и ткани, а также для исключения вненад-почеч никовой локализации хромаффннномы Селективная венографня с поэтапным забором проб крови для определения уровней гормонов показана при обследовании пациентов с первичным гнперальдостсроннзмом или синдромом Иценко-Кушингв, когда требуется дифференциация между гиперплазией и аденомой ндлио'Нечннка и при подозрении на «иемую» феохромоцитому.

6. При заборе ткани надпочечников под контролем ультразвукового метода для гистологического исследования предпочтение следует отдавать тре-пананионнои бнопени. ииформатиаиоел. которой по сравнению с аснирацнон-ной в четыре раза больше (80% по сравнению с 20%).

7. При возникновении трудностей с обнаружением надпочечника, визуализацией нейтральной вены надпочечника или определении топографоанатомических взаимоотношений опухоли по время выполнения оперативного вмешательства, целесообразно проведение ннтрлопераииоиного ультразвукового исследования.

S. При правосторонней локализации опухоли надпочечника показана лапароскопн'вескаа адренолзктомня, при левосторонней - ретроперитоиеоско-пичсское вмешательство У больных с новообразованиями в надпочечниках, размером более 8 см в диаметре, а также при наличии признаков малнгннзацнн предпочтительно выполнение торехофренотомнн

9. Больным с опухолевыми псевдожнстамн надпочечников показана ад-рснадэктомия, использование иункиноиных методик ite эффективно

10. Выявленную опухоль надпочечника округлой формы размером более 4-5 см в диаметре без клниико-лабораторных признаков гормональной активности следует рассматривать как возможную «немую» феохромонитому, Показана компьютерная или магнитно-резонансная томография с введением контрастных препаратов. В сомнительных случаях необходимы селективная кад-иочечниковая миография с забором кроии на катеходамины и пуюшиоииая тонхонгальнм тканевая биопсия опухоли под ультразвуковым конгролсм с последу ющим исследованием катехоламинов в крови и моче Выполнение ни-вазивных исследований должно проходить 1Юд контролем моннторнрования гемодниамичесхих показателей с участием анестезиолога, готового купировать развившийся катехоламнновый криз.

11. Для своевременной диагностики острой и декомпенсации хронической надпочечннковой недостаточности после щгрсналзктомни показано использование показателя надпочечннковой недостаточности, У больных с хроническим гзшокортицизмом, при определенных показаниях и возможности выполнения, эффектнвнд пересалка культуры эмбриональной надпочечннковой ткани.