Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные технологии безопасного аборта в условиях районного родильного дома

На правах рукописи

■-- - V- Г- О П

: | о с >

МЕЛЬНИК ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА 1 1 ¡¡'"Л Т' •

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ БЕЗОПАСНОГО АБОРТА 3 УСЛОВИЯХ РАЙОННОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава России и Люберецком районном родильном доме Московской области

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук О.Ф.Серова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков

Доктор медицинских наук Н.АЛЦукина

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2002 года в 13 часов н

заседании диссертационного совета Д 208.048.01. при Московском областно] научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ Р< (101000, Москва, ул. Поковка, д. 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан «_»_2002 года

И.о. ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук В.А.Петрухин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сохранение репродуктивного здоровья женщин - наиболее важная [роблема в акушерстве и гинекологии. Одним из путей ее решения является грофилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских [ криминальных абортов.

В связи с тем, что в России основным регулятором рождаемости 1стаются аборты, безусловно, важной проблемой является уменьшение юложнений при их выполнении. Проблема аборта в нашей стране имеет (ациональный и медико-социальный характер: на фоне низкой рождаемости из О беременностей 7 завершается абортами и только 3 - родами, каждый 10 1борт в стране производится у лиц в возрасте до 19 лет, более 2000 абортов ¡жегодно - у подростков до 14 лет [Шевченко А.И., 2000].

Осложнения медицинского аборта составляют 12,8% в структуре гатеринской смертности [Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., 2000]. Наиболее частыми юслеоперационными осложнениями являются: кровотечение, эндометрит; щиболее серьезными отдаленными последствиями - бесплодие, гевынашивание беременности, воспалительные заболевания женских половых >рганов, внематочная беременность, осложненное течение последующей 5еременности, родов, послеродового периода [Маринкин И.О., Ершов В.Н., Сраснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1995; Кулаков В.И., Серов В.Н., >арашнев Ю.И., Фролова О.Г. и со авт., 2000], а также нарушение состояния шода и периода адаптации новорожденных [Чередниченко Т.С., 2001].

Столь неблагоприятные последствия хирургического аборта побуждают с поиску альтернативных способов прерывания беременности. Всем известен летод вакуум-аспирации в ранние сроки беременности (мини-аборт), который ленее травматичен по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок голосги матки, но все же является хирургическим вмешательством со всеми юзможными при этом осложнениями.

Поэтому разработка и внедрение технологий безопасного аборт; является важной и актуальной задачей.

Одним из современных щадящих методов является медикаментозно< прерывание беременности ранних сроков путем применения биологичесю активных веществ - простагландинов в сочетании с антипрогестинами. В 198( году в лаборатории фирмы «ЛоиББеММаб) разработан и лицензировш мифепристон (действующее начало препарата «мифегин»), Он представляв собой синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибито] прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристо! блокирует действие прогестерона. При этом восстанавливаете) чувствительность миометрия к окситоцину, потенциируется действи( простагландинов, что усиливает сократительную активность миометрия [АиЬепу Е., Реуутоп Я., 1995; ВаЫ Б.Т., Б^сЬагоеп N.. 1995].

Применение мифепристона одобрено Государственны» фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Россш (протокол 111-6 от 30 декабря 1999 г.), регистрационный номер - П-8-24: №1011033. Препарат сертифицирован для применения в Москве.

Несмотря на то, что в настоящее время мифепристон уже применяется ] различных лечебных учреждениях, многие вопросы, связанные с еп использованием являются дискуссионными. Недостаточно четко определен! медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывание беременности, не изучены отдаленные последствия применения мифепристона его влияние на менструальную и репродуктивную функцию женщин. Не указаний о необходимости и методах реабилитации женщин. Кроме того, го проводилось анализа эффективности и безопасности медикаментозного аборт в сравнении с известными методами прерывания беременности доказывающего преимущества или недостатки использования мифепристона.

Все это побудило нас к проведению настоящего исследования определило его цель и задачи.

Цель исследования: уменьшить частоту ближайших и отделенных осложнений после аборта путем разработки и внедрения системы медикаментозного прерывания беременности. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения мифегина в сравнении с известными методами прерывания беременности и разработать рациональную систему медикаментозного аборта в условиях районного родильного дома.

2. Определить патогенетический механизм прерывания беременности после приема мифегина.

3. Оценить влияние медикаментозного аборта на состояние здоровья женщин в раннем и отдаленном периоде в сравнении с другими способами прерывания беременности.

4. Провести сравнительный юшнико-морфологический анализ восстановления

менструальной функции после различных способов прерывания беременности.

5. Разработать алгоритм реабилитации женщин после различных способов прерывания беременности.

Научная новизна исследования Научно обосновано преимущество медикаментозного аборта по эффективности и безопасности в сравнении с мини - абортом и хирургическим абортом.

На основании патоморфологического исследования абортивного материала определены патогенетические механизмы прерывания беременности госле приема мифепристона.

Впервые поведен сравнительный клинико-морфологический анализ юсстановления менструальной функции и эндометрия после различных шособов прерывания беременности и научно обоснована система юследующей реабилитации женщин.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложена оптимальная система медикаментозного прерывания беременности с использованием мифепристонг в условиях районного родильного дома.

Определены факторы риска неэффективности применения мифепристона для прерывания беременности в ранние сроки.

Разработан алгоритм реабилитации женщин после различных способоЕ прерывания беременности.

Внедрение технологии безопасного аборта и последующей реабилитация женщин в деятельность практических врачей позволит снизить частоту хирургических абортов, послеабортных осложнений, нарушения менструальной и репродуктивной функций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медикаментозное прерывание беременности является боле« эффективным и безопасным по сравнению с мини-абортом и хирургические абортом.

2. Основной патогенетический механизм прерывания беременносп после применения мифепристона - повышение сократительной активносп миометрия, приводящее к образованию ретроплацентарной гематомы т отторжению хориального мешка без повреждения эндометрия.

3. Применение мифепристона не вызывает гемостазиологическю нарушений у женщин, не влияет на их менструальную и репродуктивнук функции.

4. После аборта необходимо проводить реабилитационньи мероприятия дифференцированно, в зависимости от метода прерывание беременности.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме «Мать и дитя», Москва, 2001 г.; Ш Всероссийской научно-практической конференции «Медико—психологические аспекты современной перинатологии» Москва, 2001 г.; Всероссийском симпозиуме (Человек и лекарство», Москва, 2002 г.; I Международной конференции :<Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы», Москва, >002г.; заседании ученого совета МОНИИАГ 2002 г.

Внедрение результатов в практику здравоохранения: система медикаментозного прерывания беременности и реабилитации женщин после ¡борта внедрена в Люберецком районном родильном доме и трех гинекологических отделениях Люберецкого района.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 научных

забот.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит 13 введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шух глав, освещающих результаты собственных исследований, обсуждения юзультатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя штературы, включающего 207 источников (107 отечественных и 100 ;арубежных авторов), иллюстрирована 10 таблицами, 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное >бследование 150 пациенток, обратившихся в женские консультации г. Ьоберцы для прерывания беременности в первом триместре. В зависимости от 1етода аборта они составили 3 группы:

I группа (основная) - 50 женщин, которым с целью прерывани беременности использовался препарат мифепристон;

II группа (контрольная) - 50 пациенток, которым прерыванн беременности производилось методом вакуум-аспирации (мини-аборт);

III группа (контрольная) - 50 пациенток, которым произведе медицинский аборт путем инструментального выскабливания стенок полост матки.

Все группы пациенток были идентичны по возрасту, особенностя] менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологически заболеваний, паритету.

Для выяснения влияния на организм женщин различных способо прерывания беременности им проводилось комплексное обследование до после аборта с помощью следующих методов:

• Клинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фо! общеклинические и лабораторные исследования.

• Бактериологические: качественный и количественный соста микрофлоры влагалища цервикального канала, микробиологическо исследование, ПЦР.

• Радиошшунологический: определение гонадотропных и стероидны: гормонов в сыворотке периферической крови (ЛГ, ФСГ, пролактинг тестостерона, эстрадиола, прогестерона).

• Морфологический: исследование абортивного материала поел применения мифегина и материала соскоба из полости матки поел мини- аборта и хирургического прерывания беременности; пайпель биоптатов эндометрия в послабортном периоде (на базе НШ Морфологии человека под руководством член-корр. РАЕН, проф А.П.Милованова).

• Ультразвуковой: эхография до и после прерывания беременности.

• Статистический: с использованием персонального компьютера IBN PC и пакета прикладных программ.

Прерывание беременности путем применение мифепристона и вакуум 1спирации осуществлялось до 6 недель, хирургический аборт у большинства 76%) женщин проводился в 7-9 недель.

Беременные основной группы принимали мифепристон в дозе 600 мг за эдин прием в присутствии врача. В дальнейшем в течение двух часов троводилось динамическое наблюдение. При отсутствии эффекта от приема мифепристона через 24 - 36 часов назначался препарат поддержки (сайтотек) в условиях дневного стационара.

Результаты исследования и их обсуждение После приема мифепристона прерывание беременности у 48 (96%) тациенток происходило в среднем через 22-25 часов (25,5±1,9 часа), что тодтверждено результатами ультразвукового исследования и определения ХГ в выворотке крови. Клинически это проявлялось кровянистыми выделениями, 5олее интенсивными в первые 3 дня, чем при обычной менструации, продолжительность их составляла 5-10 дней (в среднем 7,5±1,6 дня). 10% кенщин отмечали схваткообразные боли внизу живота, требующие приема шальгетических и спазмолитических средств (анальгин, но-шпа, баралгин, 1убаин).

В двух (4%) случаях отмечалось отсутствие эффекта от применения мифепристона: у одной пациентки беременность продолжала развиваться, у $торой - произошло отторжение плодного яйца без его изгнания из полости латки. Обоим женщинам был произведен мини-аборт. Анализ случаев ^эффективного прерывания беременности с помощью мифепристона показал, по у обеих пациенток имели место дополнительные факторы, которые могли овиться причиной неудачного исхода консервативного аборта: рубец на матке, лиома матки в сочетании с хроническим салышнгоофоритом и длительным гашением ВМС в анамнезе.

Таким образом, эффективность медикаментозного прерывания временности составила 96%, что согласуется с данными других исследователей [Прилепская В.Н., Астахова Т.М, Кузьмин A.A., 2001].

Сравнительный анализ течения послеабортного периода показал, чт продолжительность кровянистых выделений (рис. 1) во всех трех группах был примерно одинаковой.

хориона

Рис. 1. Ближайшие осложнения после разных способов прерывания беременности

Следует отметить, что наблюдаемых пациенток не отмсчалос кровотечений, требующих оказания специальной помощи и приводящих ] анемии. Длительность кровянистых выделений после применена

мифепристона объясняется механизмом медикаментозного прерывание беременности: вначале происходит отторжение и изгнание хориального мешка затем десквамация децидуальной оболочки. После мини - аборта ] инструментального выскабливания стенок полости матки продолжительность ] интенсивность кровянистых выделений зависит, главным образом, от степеш травматизации эндо- и миометрия.

Таким образом, основным неблагоприятным исходом медикаментозной прерывания беременности было отсутствие эффекта от применения мифегин; (на слайде не совершившийся аборт представлен как остатки хориалыки ткани). Воспалительных осложнений после него не отмечалось. После мини -1 хирургического аборта остатки хориальной ткани наблюдались в 2% и 4°/ случаях, эндометрит - у 6% и 8% пациенток соответственно.

Проведенные исследования позволили нам выделить факторы зиска развития послеабортных осложнений:

• Хронические воспалительные заболевания гениталий

• Наличие ИППП

• Рубец на матке

• Миома матки

• Дисфункция яичников

• Наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств

• Юный возраст при первой беременности

Для определения механизма отторжения плодного яйца из полости натки и сравнения степени травматичности разных методов прерывания эеременности произведено патоморфологическое исследование абортивного материала в трех группах пациенток.

В результате повышения сократительной активности миометрия происходит сжатие хориального мешка и венозных коллекторов матки. Возникающий блок венозного оттока из межворсинчатого пространства способствует формированию ретроплацентарной гематомы, которая довершает механический разрыв хориального мешка, выход фрагментов эмбриона в полость матки. В результате происходит щадящая экспульсия эмбриона и хориального мешка вместе с гематомой. При этом эндометрий остается интактным, о чем свидетельствует отсутствие в абортивном материале фрагментов поверхностного маточного эпителия, эндометриальных желез и маточно-плацентарной области.

О повышенной сократимости миометрия свидетельствует наличие свободных сим пластов в составе ретроплацентарной гематомы. Следует отметить, что свободные симпласты, в большом количестве отделяющиеся из ранней плаценты в первые недели беременности, несут в себе плацентарные гормоны и белки, которые обычно уходят в венозные коллекторы плацентарного ложа, затем в систему нижней полой вены. Ввиду сосудистого спазма при приеме мифегина этот процесс нарушается. Ограничение

попадание плацентарных белков в сосудистую систему матери н атравматичность медикаментозного аборта отчасти объясняют отсутствие гормональных нарушений и быстрое восстановление менструального цикла у пациенток основной группы.

Местный характер геморрагических нарушений, их острое возникновение и кратковременность процесса не создают предпосылок для выброса тромбопластических масс, и, следовательно, для изменения параметров свертывающей системы крови, что подтверждено результатами гемостазиологического обследования всех пациенток. Это противоречш мнению некоторых авторов [Гарин А.И., 1998; Абашин В.Г., Бондаренко A.A.. Курчишвили Б.И., 2000] о влиянии мифепристона на свертывающую систем} крови.

Патоморфологический анализ материала мини - абортов показал, что во время этой манипуляции происходит раздробление частей зародыша, хориального мешка, окружающих ворсин с повреждением прилежащего эндометрия на значительную глубину, с захватом спонгиозного слоя маточных желез. Это сопровождается разрывом большого количества спиральных артерий и более обильным, чем при медикаментозном аборте маточным кровотечением.

Несомненно, более травматичным является хирургический аборт, о чем свидетельствует наличие в препаратах фрагментов переходной зоны эндометрия в миометрий и собственно миометральной ткани. То есть, помимо функционального слоя эндометриальных желез, удаляются также камбиальные железы, травмируются прилежащие слои миометрия или магочно-плацентарной области.

Очевидно, что сроки беременности и метод прерывания беременности имеют большое прогностическое значение в плане сохранения репродуктивного здоровья женщин.

В настоящей работе проведена сравнительная оценка восстановления менструальной функции после различных способов прерывания беременности.

Очередная менструация - основной клинический маркер восстановления менструального цикла наступила у пациенток основной в среднем группы через 28-30 (29,1±1,2) дней, у женщин П группы - через 40-43 (40,2±3,4) дня, в Ш группе через 48-51 (48,2+4,21) день. Фактически после мини - аборта и хирургического аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 12-14 и 18-21 день соответственно.

Анализ менструальной функции по тестам функциональной диагностики показал, что у большинства (41 - 85,4%) пациенток основной группы наблюдалось восстановление двухфазного менструального цикла в первый месяц после аборта, у 5 (10,4%) - во второй месяц (рис. 2). В двух (4,1%) случаях (у женщин с дисфункцией яичников) овуляторных циклов не было в течение 3 месяцев.

В I и П группах двухфазный менструальный цикл в первый месяц после аборта наблюдался у 64% и 24% женщин соответственно. В остальных случаях отмечалось более позднее восстановление овуляторных циклов.

Изучение содержания в сыворотке крови гонадотропных и стероидных гормонов позволило установить, что у пациенток основной группы имело место лишь увеличение уровня пролактина в двух (4,1%) случаях (940 мМЕ/л и 820 мМЕ/л). Показатели других гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерона, прогестерона, эстрадиола) не отличались от величины их нормальных значений.

Во второй группе изменения гормонального статуса выявлены у 7 (14%) беременных: в 3 (6%) случаях отмечалась умеренная гиперпролактинемия (940+36,5 мМЕ/л); у 3 (6%) пациенток - повышение уровня ЛГ (8,4 +1,2 МЕ/л), а также сниженные уровни прогестерона (16,4 ± 2,1 нмоль/л) и эстрадиола (418± 21,6 пмоль/л); у одной пациентки - уменьшение продукции только прогестерона до 18 нмоль/л.

3 мес

Рис. 2. Сроки восстановления двухфазного менструального цикла после разных способов прерывания беременности.

Более выраженные изменения гормональной функции яичников отмечались у пациенток Ш группы: у трех (6%) из них имело место повышение уровня ЛГ (10,8 ± 1.3МЕ/л) в сочетании с нормальными значениями ФСГ (4,5 ± 1.6 МЕ/л), у 6 (12%) женщин - сниженные значения прогестерона (12,2 ± 4,2 нмоль/л) и эстрадиола (324± 32,4 пмоль/л); у 4 (8%) пациенток -гиперпролактинемия (940 ± 44,6 мМЕ/л).

Таким образом, изменения гормонального статуса пациенток после прерывания беременности характеризовались, в основном, увеличением пролактина, снижением уровней эстрадиола и прогестерона. Следует отметить, что статистически достоверных изменений средних значений уровней исследуемых гормонов у пациенток основной и контрольных групп выявлено не было. Однако индивидуальный анализ показал, что после хирургического аборта у большего количества женщин (26%) наблюдались изменения гормональной функции гипофизарно-яичниковой системы, чем в I и П группах (4% и 12% соответственно), что, по всей видимости, объясняется большим сроком беременности у пациенток Ш группы й, соответственно, более существенной травмой для организма.

Эти данные подтверждены результатами патоморфологического исследования.

При анализе пайпель-биопсий, полученных на 7 день после лекарственного аборта, констатировано наличие пролиферативной фазы гистоструктуры эндометрия с незначительным отставанием восстановления маточного эпителия (на 1-2 дня). Об этом свидетельствовало наличие фрагментов маточного эпителия различного строения, в частности, участков «новообразованного» эпителия, который характеризуется увеличением камбиальных клеток возле базального слоя, и «завершенного» эпителия в виде ординарного ряда светлых эпителиоцитов с четкой щеточной каймой. Эндометриальные железы были представлены редко расположенными трубками, хотя все они имели устья или выходы в полость матки.

Пайпель-биоптаты, полученные на 7 день после мини-аборта, по строению эндометрия в значительной мере отличались от предыдущей группы. Это касалось, прежде всего, лишь частичного восстановления маточного эпителия, который выявлялся не во всех биоптатах: участки нормального эпителия чередовались с явно истонченными его фрагментами, либо отсутствовали на значительном протяжении. Эндометриальные железы располагались редко, многие из них имели уродливую, нетипичную форму и разный калибр.

В пайпель-биоптагах после инструментального выскабливания стенок полости матки выявлялись главным образом некротизированные фрагменты поверхностного и глубокого эндометрия с первыми признаками частичного восстановления маточного эпителия, а также фрагменты базального слоя эндометрия с воспалительным валиком и единичными железами. В целом, эти гистологические картины соответствовали менструальной фазе цикла.

Патоморфологическая картина биоптатов, взятых на 21 день после приема мифепристона характеризовалась полным восстановлением строения эндометрия, который отражал наступившую овуляцию (7-й день после овуляции) и иллюстрировала прегестационную фазу перестройки железистого аппарата матки.

В этот же срок после мини-аборта в пайпель-биоптатах выявлялось значительное отставание перестройки эндометрия, морфологическая картина которого соответствовала лишь пролиферативной фазе (примерно 8-10 дни нормального менструального цикла), то есть эндометрий не перешел в прегестационную фазу, отставая в своем развитии на две недели по сравнению с аналогичными по сроку пайпель-биоптатами после приема мифепристона.

Пайпель-биоптаты после хирургического аборта характеризовались неполной эпителизацией внутренней поверхности матки и воспалительными изменениями в ней, что свидетельствовало о резком замедлении восстановительных процессов эндометрия (на 18-21 день) по сравнению с таковыми после медикаментозного аборта.

Темпы восстановления эндометрия вполне соответствуют минимальной его травме при аборте после приема мифепристона и максимальной - после инструментального выскабливания стенок полости матки.

Сравнительный анализ частоты послеабортных осложнений и особенностей восстановления менструальной функции в исследуемых группах пациенток явились обоснованием для разработки реабилитационных мероприятий (рис. 3).

Ввиду высокой частоты воспалительных осложнений, считаем необходимым проведение их профилактики в следующих случаях: После медикаментозного аборта

выявление до прерывания беременности ИППП, кольпита, бактериального вагиноза;

После «мини» - аборта

хронические воспалительные заболевания гениталий; рубец на матке;

указание на неоднократные внутриматочные вмешательства в анамнезе После хирургического аборта во всех случаях

Профилактика воспалительных осложнений после медикаментозного аборта осуществлялась путем однократного внутримышечного введения цефуроксима в дозе

1,5 г в момент появления кровянистых выделений. После «мини» - и хирургического аборта назначался профилактический курс терапии, включающий антибиотики широкого спектра действия (цифран, ципралет), препараты метронидазола (трихопол) и антимикотические средства (нистатин) с момента проведения манипуляции в течение 5 дней.

С учетом темпов восстановления эндометрия и изменений гормонального статуса после различных методов прерывания беременности рекомендуется дифференцированная гормональная коррекция:

после медикаментозного аборта целесообразно применение дуфастона во вторую фазу цикла или микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) последнего поколения (новинет) в течение 3 месяцев;

после «мини» - аборта оптимально применение трехфазных (у молодых женщин) КОК (тризистон, триквилар) или монофазных миродозированных КОК последнего поколения (новинет) в течение 3 месяцев;

после хирургического аборта рекомендуется назначение монофазных КОК с несколько большим содержанием эстрогенного компонента (регулон, Силест, Диане-35) не менее 6 месяцев.

Учитывая минимальное влияние на организм пациенток медикаментозного аборта, их динамическое наблюдение осуществляется в течение месяца. Женщины, перенесшие мини - аборт без осложнений, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение двух - трех месяцев после прерывания беременности. После хирургического аборта динамическое наблюдение пациенток должно быть не менее 6 месяцев.

Наблюдение пациенток в течение года после медикаментозного аборта не выявило каких-либо нарушений их здоровья, непосредственно связанных с перенесенным вмешательством. Представляет интерес тот факт, что у 5 (10,4%)

из них в течение 1-3 месяцев наступила повторная беременность. Это свидетельствует об отсутствии негативного влияния мифепристона на репродуктивную функцию.

Таким образом, прерывание беременности должно осуществляться в ранние сроки наименее травматичным методом. Таковым, на наш взгляд, является медикаментозный аборт. Его оптимально выполнять в условиях районных родильных домов, в состав которых входят женские консультации.

При этом необходимо обеспечить:

• Подготовку специалиста,

• Оборудование кабинета, палаты дневного стационара, малой операционной,

• Преемственность с гинекологическим отделением родильного дома.

Правильная организация работы даст возможность врачам акушерам-гинекологам сделать аборт максимально безопасным.

ВЫВОДЫ

1. Применение мифепристона является более эффективным и безопасным методом прерывания беременности в ранние сроки, чем вакуум-аспирация плодного яйца и хирургический аборт. Клиническая эффективность мифепристона составляет 96%.

2. Основной патогенетический механизм прерывания беременности после применения мифепристона - повышение сократительной активности миометрия, в результате чего происходит сжатие хориального мешка и венозных коллекторов матки, образование ретроплацентарной гематомы и отторжение хориального мешка без повреждения эндометрия.

3. Применение мифепристона не влияет на параметры свертывающей системы крови ввиду кратковременности и локальности происходящих при медикаментозном аборте гемодинамических изменений.

4. Частота воспалительных осложнений после медикаментозного прерывания беременности в 6 - 8 раз меньше, чем после инвазивных методов (мини-аборта и хирургического аборта).

5. Применение мифепристона не влияет на менструальную функцию женщин: у 85,4% из них овуляторные циклы восстанавливаются в течение первого месяца; регенерация эндометрия происходит адекватно фазам менструального цикла, тогда как после мини - аборта с задержкой на 12 - 14 дней, после хирургического аборта - с отставанием на 18 - 21 день.

6. После аборта женщинам необходимо проводить реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительную терапию, гормональную коррекцию и диспансерное наблюдение дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Медикаментозное прерывание беременности с помощью мифепристона должно проводиться на базе женских консультаций, входящих в состав родильных домов, центров планирования семьи или крупных лечебно-профилактических учреждений. При этом необходимо обеспечить: подготовку специалиста; оборудование кабинета, палаты дневного стационара, малой зперационной; преемственность с гинекологическим отделением родильного вдма.

Факторами риска неэффективности применения мифепристона для прерывания беременности является наличие у женщин миомы матки и/или рубца на матке.

После аборта необходимо проведение реабилитационных мероприятий, включающих противовоспалительную терапию, гормональную коррекцию и диспансерное наблюдение дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности.

Алгоритм реабилитационных мероприятий

Медикаментозный аборт \

Антибиотикопрофилактика • Цефотаксим 1,5 г в/м

Профилактика воспалительных заболеваний

I Ч

Мини-аборт Хирургический аборт

I 1

Профилактическая антибиотикотерапия - 5 дней Цифран 0,5 г х 2 раза

• Ципролет 0,5 г х 2 раза

• Трихопол 25 мг х 3 раза

• Нистатин 500 ЕД х 4 раза

I

Дюфастон во вторую фазу

10 мг х 2 раза Микродозированные КОК последнего поколения Новинет - 3 месяца

Гормональная коррекция

I

Трехфазные КОК Тризистон, Триквилар Микродозированные КОК последнего поколения Новинет-3 месяца

1

Монофазные КОК Регул он, Сил ест Диане-35 - не менее 6 месяцев

1

мл1>аи

Диспансерное наблюдение

4

1-5-2 мргяпя

I

6 месяпев

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применения Мифегина для прерывания беременности в >анние сроки // Российский Вестник акушера-гинеколога. Том 1. - № 4(6). -Ю01г. - с. 42-43. (соавт. Милованов А.П., Серова О.Ф., Бакотина И.В., Иванова О.В.).

2. Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки -шьтернатива хирургическому аборту // Вестник Российской ассоциации жушеров-гинекологов. №3-4, 2001г. - с. 30-33. (соавт. Серова О.Ф., Милованов \.П., Бакотина И.В., Иванова О.В.).

3. Современные возможности медикаментозного прерывания 5еременности // Тезисы I Международной конференции «Клинические «¡следования лекарственных средств» - Москва, 2001 г. - с. 184-186.

4. Современный родильный дом // Тезисы докл. Ш Всероссийской тучно-практической конференции «Медико-психологические аспекты :овременной перинатологии». Москва, 2001 г. - с. 21-23.

5. Медикаментозное прерывание беременности ранних сроков //Тезисы юкл. I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, iyra решения, перспективы» - Москва, 2002 г. - с. 238-241 (соавт. Серова О.Ф., Милованов А.П.).

6. Клиническая оценка применения мифегина для прерывания беременности в ранние сроки //Тезисы Всероссийского симпозиума «Человек и лекарство», Москва, 2002 г. - с. 407-407 (соавт. Серова О.Ф.).

Актуальность проблемы

Сохранение репродуктивного здоровья женщин - наиболее важная проблема в акушерстве и гинекологии. Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов.

В связи с тем, что в России основным регулятором рождаемости остаются аборты, безусловно, важной проблемой является уменьшение осложнений при их выполнении. [8,14, 28]. Проблема абортов в России имеет национальный и медико-социальный характер: на фоне низкой рождаемости из 10 беременностей 7 завершается абортами и только 3 - родами, каждый 10 аборт производится у лиц в возрасте до 19 лет, более 2000 абортов ежегодно производится у подростков до 14 лет, особенно среди молодых первобеременных женщин.[26, 27,].

Осложнения медицинского аборта составляют 12,8% в структуре материнской смертности. [48, 52, 61]. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются кровотечение, эндометрит. Наиболее серьезными отдаленными последствиями являются бесплодие, невынашивание беременности, воспалительные заболевания женских половых органов, внематочная беременность, осложненное течение последующей беременности, родов и послеродового периода [14, 53]. Аборт неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного при последующей беременности [32].

Столь неблагоприятные последствия хирургического аборта побуждают к поиску альтернативных, менее травматичных способов прерывания беременности. Всем известен способ вакуум-аспирации в ранние сроки беременности (мини-аборт), который менее травматичен по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок полости матки, но все же является хирургическим вмешательством со всеми возможными при этом осложнениями. [23, 8].

Поэтому разработка и внедрение технологий безопасного аборта является важной и актуальной задачей, которая нашла свое отражение в Концепции Минздрава России «Сохранение репродуктивного здоровья населения России» на период 2000-2001 гг. [17, 49].

Одним из современных щадящих методов является медикаментозное прерывание беременности ранних сроков путем применения биологически активных веществ-простагландинов в сочетании с антипрогестинами. [4, 37, 56]. В 1980 году в лаборатории фирмы «Roussel-Uclaf» разработан и лицензирован мифепристон (действующее начало препарата «мифегин»). Он представляет собой таблетированный синтетический стероидный препарат, являющийся конкурентным ингибитором прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона, в результате чего происходит десквамация децидуальной оболочки матки Он восстанавливает чувствительность миометрия к окситоцину, сниженную прогестероном, потенциирует действие простагландинов, что усиливает маточные сокращения и способствует изгнанию плодного яйца из полости матки [1,2, 12].]. Препарат является также антагонистом андрогенов и глюкокортикоидов. Исследованиями Aubeny Е., Peyyron R. (1995), Baird D.T., Slikcharoen N. (1995) и других авторов доказано, что эффективность мифепристона значительно повышается при дополнительном применении простагландинов (мизопристола, простациклина и др.) [Ill, 114,120].

Применение мифепристона одобрено Государственным фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения России (протокол 111-6 от 30 декабря 1999 г.), регистрационный номер - П-8-242 №1011033. Препарат сертифицирован для применения в Москве.

В настоящее время мифепристон применяется в различных лечебных учреждениях. Имеющиеся публикации по этому вопросу посвящены, в основном, оценке его эффективности и анализу осложнений после его применения. [2, 11, 24,25]. Ближайшие и отдаленные последствия хирургического аборта достаточно хорошо известны. Однако, в доступной нам литературе оценка его безопасности в сравнении с хирургическим прерыванием беременности в сроки до 49 дней аменореи (мини-аборт) не проводилось. Отсутствуют данные о состоянии менструальной функции после медикаментозного аборта и рекомендации по дальнейшей реабилитации женщин с целью сохранения ее репродуктивной функции.

Все это побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: уменьшить частоту ближайших и отделенных послеабортных осложнений путем разработки и внедрения системы медикаментозного прерывания беременности. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения мифегина и разработать рациональную систему медикаментозного прерывания беременности в условиях районного родильного дома.

2. Определить патогенетический механизм прерывания беременности после приема мифегина.

3. Оценить влияние медикаментозного аборта на состояние здоровья женщин в раннем и отдаленном периоде по сравнению с другими способами прерывания беременности.

4. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ восстановления менструальной функции после различных способов прерывания беременности.

5. Разработать алгоритм реабилитации женщин после различных способов прерывания беременности.

Научная новизна исследования

Научно обосновано преимущество медикаментозного аборта по эффективности и безопасности в сравнении с мини - абортом и хирургическим абортом.

На основании патоморфологического исследования абортивного материала определены патогенетические механизмы прерывания беременности после приема мифепристона.

Впервые поведен сравнительный клинико-морфологический анализ восстановления менструальной функции и эндометрия после различных способов прерывания беременности и научно обоснована система последующей реабилитации женщин.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложена оптимальная система медикаментозного прерывания беременности с использованием мифепристона в условиях районного родильного дома.

Определены факторы риска неэффективности применения мифепристона для прерывания беременности в ранние сроки.

Разработан алгоритм реабилитации женщин после различных способов прерывания беременности.

Внедрение технологии безопасного аборта и последующей реабилитации женщин в деятельность практических врачей позволит снизить частоту хирургических абортов, послеабортных осложнений, нарушений менструальной и репродуктивной функций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медикаментозное прерывание беременности является более эффективным и безопасным, чем мини-аборт и хирургический аборт.

2. Основной патогенетический механизм прерывания беременности после применения мифепристона - повышение сократительной активности миометрия, приводящее к образованию ретроплацентарной гематомы и отторжению хориального мешка без повреждения эндометрия.

3. Применение мифепристона не вызывает гемостазиологических нарушений у женщин, не влияет на их менструальную и репродуктивную функции.

4. После аборта необходимо проводить реабилитационные мероприятия дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме «Мать и дитя», Москва, 2001 г , III Всероссийской научно-практической конференции «Медико—психологические аспекты современной перинатологии» Москва, 2001 г.; Всероссийском симпозиуме «Человек и лекарство», Москва, 2002 г.; I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы», Москва, 2002г, заседании ученого совета МОНИИАГ, 2002 г

Реализация работы

Система медикаментозного прерывания беременности и реабилитации женщин после аборта внедрена в Люберецком районном родильном доме и трех гинекологических отделениях Люберецкого района. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Применение мифепристона является более эффективным и безопасным методом прерывания беременности в ранние сроки, чем вакуум-аспирация плодного яйца и хирургический аборт. Клиническая эффективность мифепристона составляет 96%

2. Основной патогенетический механизм прерывания беременности после применения мифепристона - повышение сократительной активности миометрия, в результате чего происходит сжатие хориального мешка и венозных коллекторов матки, образование ретроплацентарной гематомы и отторжение плодного яйца без повреждения эндометрия.

3. Применение мифепристона не влияет на параметры свертывающей системы крови ввиду кратковременности и локальности происходящих при медикаментозном аборте гемодинамических изменений.

4. Частота воспалительных осложнений после медикаментозного прерывания беременности в 6 - 8 раз меньше, чем после инвазивных методов (мини-аборта и хирургического аборта).

5. Применение мифепристона не влияет на менструальную функцию женщин: у 85,4% из них овуляторные циклы восстанавливаются в течение первого месяца; регенерация эндометрия происходит адекватно фазам менструального цикла, тогда как после мини - аборта с задержкой на 12 - 14 дней, после хирургического аборта - с отставанием на 18-21 день.

6. После аборта женщинам необходимо проводить реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительную терапию, гормональную коррекцию и диспансерное наблюдение дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Медикаментозное прерывание беременности с помощью мифепристона должно проводиться на базе женских консультаций, входящих в состав родильных домов, центров планирования семьи или крупных лечебно-профилактических учреждений. При этом необходимо обеспечить, подготовку специалиста; оборудование кабинета, палаты дневного стационара, малой операционной; преемственность с гинекологическим отделением родильного дома.

Факторами риска неэффективности применения мифепристона для прерывания беременности является наличие у женщин миомы матки и/или рубца на матке.

После аборта необходимо проведение реабилитационных мероприятий, включающих противовоспалительную терапию, гормональную коррекцию и диспансерное наблюдение дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности.