Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены

На правах рукописи

АНДРИЯШКИН ВЯЧЕСЛАВ ВАЛЕНТИНОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

14.01.17-Хирургия 14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 0 Я КЗ 2311

4842705

Москва - 2010

4842705

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный консультант:

академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Савельев Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ефименко Николай Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится « 2011 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили

Михаил Шалвович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-Ш - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БПВ - большая подкожная вена

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ГВБ - глубокая вена бедра

КФ - кава-фильтр

МНО - международное нормализованное отношение МПВ - малая подкожная вена

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПВ - нижняя полая вена

НФГ - нефракционированный гепарин

ОБВ - общая бедренная вена

ПТВ - протромбиновое время

РИКГ - ретроградная илиокавография

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТВ - тромбиновое время

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Венозный тромбоз и лёгочная эмболия - его наиболее опасное осложнение - представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, являясь одной из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах. Общее постарение населения, рост травматизма, онкологических заболеваний, числа пациентов с избыточным весом, варикозной болезнью способствуют увеличению заболеваемости.

Наибольшую опасность в качестве источника лёгочной эмболии представляют тромбы, сформировавшиеся в системе НПВ. Опасность представляет тромбоз как глубоких, так и поверхностных вен, поскольку последний способен через соустья распространяется на глубокую венозную систему.

Несмотря на накопленный огромный опыт, результаты лечения до настоящего времени остаются не более чем удовлетворительными. Многие проблемы остаются нерешёнными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению венозного тромбоза. Предметом дискуссии служит информативность тестов, характеризующих состояние системы гемостаза, для диагностики тромбоза и контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии. Остаются разногласия относительно выбора оптимального регламента применения прямых антикоагулянтов и антагонистов витамина К в различных клинических ситуациях.

Другая проблема, имеющая не только медицинский, но и организационный характер - где лечить больного с тромбозом глубоких вен? Имеются наблюдения, подтверждающие возможность лечения больных с неэмболоопасными формами тромбоза в амбулаторных условиях. Насколько это эффективно и безопасно, какой регламент отбора больных, их обследования и лечения вне стационара будет оптимальным, требует дальнейшего изучения.

Отдельный вопрос представляет лечение тромбоза поверхностиых вен. Выполнение традиционной операции Троянова-Тренделенбурга во многих случаях не удовлетворяет ни больного, ни хирурга. Насколько оправдано и безопасно одномоментное радикальное хирургическое лечение варикотромбофлебита, в какие сроки заболевания целесообразно его выполнять, как поступать при распространении тромбоза на соустья с глубокой венозной системой - все эти вопросы требуют своего объективного исследования.

Очевидно, что не существует универсального метода, позволяющего всегда надёжно и с минимальными отдалёнными последствиями защитить лёгочное артериальное русло от возможной эмболизации. Имплантация КФ, эффективно решая эту задачу в остром периоде заболевания, вызывает у многих больных осложнения, связанные с нарушением венозного оттока из нижних конечностей. В связи с этим в последние годы наметился рост интереса хирургов к прямым оперативным вмешательствам на венозных магистралях, позволяющим выполнить как парциальную окклюзию НПВ, так и блокировать поражённый тромботическим процессом сегмент венозного русла.

С увеличением абсолютного числа пациентов с КФ закономерно растёт число больных с осложнениями имплантации. В тех случаях, когда их невозможно устранить путём эндовазальных манипуляций, это выполнимо в ходе прямого вмешательства на НПВ. Между тем данной проблеме посвящёны лишь единичные сообщения.

С научной и практической точек зрения огромный интерес представляет изучение особенностей состояния венозного русла, частоты рецидивов тромбообразования и лёгочной эмболии, выраженности проявлений ХВН нижних конечностей и качества жизни пациентов в отдалённом посттромботическом периоде в зависимости не только от уровня поражения, но и от использованного метода лечения и конкретного вида хирургического вмешательства. Только владея такой информацией, можно выбирать в остром

периоде венозного тромбоза оптимальный для данного пациента метод лечения.

Цель исследования

Целью диссертационного исследования стала разработка комплексного подхода к лечению острых тромбозов в системе нижней полой вены и формирование эффективных алгоритмов помощи пациентам с данной патологией.

Задачи иследования

В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:

1. Определить значение показателей системы гемостаза и маркёров активации коагуляционного каскада для диагностики острого венозного тромбоза и оценки эффективности антикоагулянтной терапии.

2. Изучить клиническую эффективность различных методов антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен и разработать алгоритм их применения в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного.

3. Разработать показания к амбулаторному лечению больных с тромбозом глубоких вен, изучить эффективность и безопасность лечения вне стационара и определить оптимальный алгоритм антикоагулянтной терапии для этой группы пациентов.

4. Разработать алгоритм тактических решений при лечении больных с различными формами тромбоза поверхностных вен и оценить результаты паллиативных и радикальных хирургических вмешательств при варикотромбофлебите.

5. Определить показания к тромбэктомии при распространении тромбоза поверхностных вен на соустья с глубокой венозной системой, разработать алгоритм хирургической тактики в зависимости от уровня проксимальной границы тромба и оценить его эффективность.

6. Изучить особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива варикозной болезни и оптимизировать технику оперативных вмешательств при данной патологии.

7. Изучить эмболоопасностъ куполообразных тромбов и определить оптимальную тактику лечения больных с данной формой тромботического поражения глубоких вен.

8. Разработать алгоритм тактических решений при эмболоопасном тромбозе глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, оптимальную технику хирургических вмешательств при различных уровнях поражения и провести их сравнительную оценку.

9. Оценить целесообразность хирургических вмешательств в пределах поражённого венозного бассейна при сочетанном эмболоопасном тромботическом поражении глубоких и поверхностных вен одной нижней конечности.

10. Проанализировать эффективность отечественных моделей кава-фильтров, имплантированных больным с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента.

11. Определить на современном этапе развития флебологии показания к пликации нижней полой вены механическим швом, разработать оптимальную технику выполнения операции и оценить её результаты.

12. Разработать технику прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценить их эффективность.

13. Изучить отдалённые результаты различных методов лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены.

Научная новизна

Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений разработаны эффективные алгоритмы помощи больным с различными уровнями тромботического поражения глубоких и поверхностных

сосудов в системе нижней полой вены, включая показания к амбулаторному лечению пациентов.

Впервые на основе разработанной классификации острого тромбофлебита, характеризующей распространённость тромботического процесса и вовлечение в него глубоких, перфорантных и поверхностных вен определены варианты тактических решений при лечении данного заболевания.

Впервые детально разработана тактика хирургического лечения больных с сафено-феморальным и сафено-поплительным тромбозом в зависимости от распространённости тромботического поражения и на большом числе клинических наблюдений проведён анализ результатов лечения.

Впервые изучены тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни, обусловленные техническими ошибками первоначальной операции, и разработана хирургическая тактика лечения этих больных.

Впервые дана морфологическая характеристика куполообразной форме тромбоза глубоких вен и показана эффективность и безопасность консервативного лечения больных с данной формой тромботического поражения при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Впервые разработана хирургическая тактика и проанализированы результаты симультанных хирургических вмешательств на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при эмболоопасном тромботическом их поражении.

Впервые на современном этапе развития флебологии определены показания, разработана техника и проведён анализ результатов пликации нижней полой вены механическим швом, как метода хирургической профилактики массивной лёгочной эмболии.

Впервые разработана техника прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценена их эффективность.

Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений проанализированы отдалённые результаты методов

хирургического и консервативного лечения тромботического поражения различных сегментов системы нижней полой вены.

Практическая значимость

Разработаны показания к раннему и отсроченному режимам терапии непрямыми антикоагулянтами у больных с различными формами ТГВ.

Представлены критерии отбора больных для амбулаторного лечения ТГВ и определён регламент антикоагулянтной терапии, контроля её эффективности и безопасности у данной группы пациентов.

Внедрены в клиническую практику радикальные хирургические вмешательства при варикотромбофлебите.

Разработана техника хирургических вмешательств при тромбозах поверхностных вен, распространяющихся на соустья с глубокой венозной системой и перфорантные вены.

Оптимизированы способы выделения тромбированной культи большой подкожной вены из рубцовых тканей у больных с тромбоэмболическими осложнениями рецидива ВБНК.

Результаты проведённого объективного анализа антикоагулянтной терапии куполообразных тромбов позволили выделить дополнительную группу пациентов, при лечении которых целесообразно воздержаться от хирургических методов профилактики лёгочной эмболии.

Внедрены в клиническую практику вмешательства на бедренной вене при эмболоопасных тромбах бедренно-подколенного сегмента.

Показана эффективность и целесообразность применения пликации НПВ механическим швом для предотвращения массивной ТЭЛА как в качестве самостоятельного вмешательства, так и этапа симультанной операции.

Внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, позволяющие устранить осложнения имплантации КФ.

На основании проведённого объективного анализа отдалённых результатов различных методов лечения острых тромбозов в системе НПВ определены пути их дальнейшего улучшения.

Положения, выносимые на защиту

1. Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТГВ и в зависимости от эмболоопасности тромба может применяться как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с хирургическими методами предупреждения ТЭЛА. Применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия однократно в сутки столь же эффективно и безопасно, как и двукратное, при уменьшении затрат на лекарственную терапию. Раннее назначение антагонистов витамина К позволяет добиться развития более выраженной и стабильной гипокоагуляции без увеличения частоты геморрагических осложнений.

2. Пациенты с неэмболоопасным тромботическим поражением глубоких вен берцово-подколенного и бедренного сегментов без отягчающих обстоятельств могут успешно лечиться вне стационара при условии регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла.

3. Лучшие непосредственные и отдалённые результаты лечения острого варикотромбофлебита в первые две недели заболевания у больных без тяжёлой сопутствующей патологии достигаются при выполнении одномоментной радикальной флебэктомии в пределах поражённого варикозной болезнью бассейна.

4. Экстренная тромбэктомия из глубоких венозных магистралей при распространении тромбоза поверхностных вен на сафено-феморальное или сафено-поплитеапьное соустье и неокклюзивном тромбе, имеющим единственную точку фиксации в проксимальном отделе поверхностной вены, вне зависимости от его линейных размеров в бедренной или подколенной вене, является операцией выбора. Выполнение хирургического вмешательства в условиях временного проксимального блока глубокой венозной магистрали позволяет при протяжённых тромбах эффективно устранить угрозу интраоперационной эмболии.

5. Больные с неокклюзивными тромбами глубоких вен, свободная проксимальная часть которых имеет широкое основание, протяжённость до 4 см и не совершает колебательные движения при изменении венозного давления (куполообразные тромбы) могут успешно лечиться консервативно при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

6. Оптимальными методами предотвращения лёгочной эмболии при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента являются паллиативная тромбэктомия из общей бедренной вены и/или перевязка поверхностной бедренной вены. Данные вмешательства не ухудшают регионарную флебогемодинамику как в ближайшем, так и в отдалённом посттромботическом периоде. При отсутствии флебита в зоне вмешательства оптимальным является использование рассасывающейся лигатуры, что создаёт условия для последующей реканализации венозной магистрали.

7. Пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента надёжно предотвращает массивную ТЭЛА в остром периоде и создаёт предпосылки для восстановления проходимости сосуда в отдалённом посттромботическом периоде. В связи с этим у пациентов молодого возраста данное вмешательство следует предпочесть имплантации постоянного КФ.

8. Прямое хирургическое вмешательство на НПВ являются методом выбора при развитии жизнеугрожающих осложнений имплантации КФ, не устранимых эндоваскулярными методами.

9. Показания к хирургическим методам предотвращения ТЭЛА у подавляющей части больных следует ограничить случаями выявления тромбов с протяжённой свободной проксимальной частью, флотирующей при изменении венозного давления, поскольку лучшие отдалённые результаты лечения ТГВ наблюдаются при консервативном лечении, включающем длительную антикоагулянтную и компрессионную терапию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова города Москвы и отделения сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы. Разработанные алгоритмы обследования и лечения больных с острыми тромбозами в системе НПВ используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования в процессе обучения студентов 4-6 курсов, ординаторов и врачей.

Апробация

Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 1999 г.), П конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), Юбилейной конференции, посвящённой 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ им. И.П.Павлова « Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000 г.), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), Ill конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной сосудистой хирургии (Петрозаводск-Кондопога, 2004 г.), V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 2007 г.), VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008 г.), 21-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009 г.), VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 работы, из них 15 в ведущих рецензируемых научных журналах, одна монография, главы в двух Руководствах для врачей, в Национальном Руководстве «Клиническая хирургия», учебнике для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 69 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 95 отечественных и 262 зарубежных источников.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова города Москвы (главный врач - профессор А.П.Николаев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Всего в исследование включено 3808 человек. Для решения задач, поставленных в исследовании, формировали отдельные группы.

Исследование исходных показателей системы гемостаза произведено в группе из 243 больных. Из этой группы выделена когорта, включающая 183 человек, в которой проведён анализ эффективности и безопасности лечения ТГВ в амбулаторных условиях. Изменения в системе гемостаза при применении различных методов антикоагулянтной терапии и их клинические результаты изучены у 120 больных.

Результаты различных методов хирургического лечения тромбоза поверхностных вен всего изучены у 1281 пациента. Среди них выделена группа из 285 больных с сафено-феморальным и сафено-поплитеальным тромбозом и отдельно проанализированы технические особенности и результаты хирургических вмешательств при распространении тромбоза на соустья поверхностных и глубоких вен. В рамках поставленных задач работы у 44 пациентов изучены особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива ВБНК.

В группе из 220 больных изучена эмболоопасность куполообразных тромбов бедренной вены при проведении антикоагулянтной терапии.

Показания к оперативному лечению, особенности хирургической техники и результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ бедренно-подколенного сегмента проанализированы у 372 больных. В группе из 18 пациентов изучены возможности симультанных вмешательств при сочетанном поражении поверхностных и глубоких вен на одной нижней конечности.

Эффективность различных моделей отечественных КФ, имплантированных при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента, проанализирована в группе из 429 человек. Показания, технические особенности и результаты прямых хирургических вмешательств на НПВ изучены у 365 больных.

Для оценки возможностей и эффективности открытых хирургических вмешательств, выполняемых для устранения осложнений имплантации КФ, проведён анализ особенностей обследования и лечения в группе из 19 пациентов.

С целью анализа отдалённых результатов хирургического и консервативного лечения острых тромбозов в системе НПВ отслежена эффективность применявшихся методов лечения у 741 пациента.

Начальным этапом обследования пациентов был опрос с целью выяснения жалоб и анамнестических сведений, общий осмотр и физикальное обследование. Лабораторные исследования проводили для изучения исходного

состояния системы гемостаза и динамики его показателей на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали АЧТВ, ТВ и ПТВ, активность X фактора, MHO, концентрацию AT-III и фибриногена, содержание D-димера и РФМК. Оценивали гемореологические параметры - вязкость крови и плазмы, гематокрит, агрегацию форменных элементов.

Инструментальное обследование больных включало УЗАС, рентгеноконтрастные и радионуклидные методы, МСКТ. Объём обследования и очерёдность использования различных методов инструментальной диагностики определяли с учётом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и лёгочной эмболии проводили в течение первых 12 часов стационарного лечения.

Антикоагулянтная терапия тромбоза глубоких вен В работе проведён анализ исходного, до начала лечения, состояния гемостаза у 243 больных с верифицированным тромбозом берцово-подколенного и бедренного сегментов. Исследование показало, что у больных наблюдаются разнообразные нарушения прокоагулянтного звена и фибринолиза, системы ингибиторов свёртывания, реологических свойств крови и плазмы. Были выявлены разнонаправленные изменения системы гемостаза. Наиболее часто наблюдали состояние нормокоагуляции или активации коагуляционного каскада в одном из звеньев свёртывания крови, реже всего выявляли гипокоагуляционное состояние. С увеличением длительности заболевания наблюдали уменьшение выраженности наблюдавшихся нарушений, при этом оно не было статистически значимым.

Исходное снижение уровня AT-I1I выявлено у 38,7% больных. Таким образом, в столь значительной группе пациентов гепаринотерапия могла быть малоэффективна. Увеличение активности X фактора отмечено у 37,9% пациентов, следовательно, у них имелись предпосылки для распространения тромбоза. При этом наиболее часто его высокая активность сочеталась с низким уровнем АТ-Ш. Комбинацию повышенных показателей вязкости крови,

плазмы и высокий гематокрит наблюдали у 41,9% больных. Снижение активности фибринолиза отмечено у 78,2% пациентов.

Повышение уровня О-димера обнаружено у 96,7% больных с ТГВ. Значения теста, не превышающие физиологическую норму, выявляли у больных с тромботическим поражением берцово-подколенного сегмента. Средний уровень О-димера при поражении берцово-подколенного сегмента составил 1343,2±213,2 нг/мл, бедренного сегмента - 2875±198,8 нг/мл (р<0,05). Дополнительно мы определили уровень О-димера у 32 пациентов с распространением тромбоза на илиокавальный сегмент, не входящих в рассматриваемую группу. При этом его концентрация составила 3377,5±271 нг/мл. Таким образом, концентрация О-димера увеличивалась пропорционально распространённости тромботического процесса (рис. 1).

4000 3500 3000 2500

с

2000

I

1500 1000 500 0

Рис. 1. Концентрация D-димера в плазме в зависимости от распространённости тромботической окклюзии.

Анализ не выявил зависимости между уровнем D-димера и эмболоопасностью тромбоза.

Исследование РФМК, характеризующих активность тромботического процесса, позволило установить, что 44,0% пациентов поступают в стационар в

3377

норма берцово- бедренный ипиокааельный

подколенный сегмент сегмент

сегмент

период активно продолжающегося тромбообразования. Связи уровня РФМК с длительностью заболевания выявлено не было. Таким образом, у больных с одинаковой давностью клинических проявлений сосудистой окклюзии тромбообразование может быть как стабилизировано (остановлено) на физиологическом уровне за счёт . активного функционирования противосвёртывающей системы, так и продолжаться. Но даже отрицательный результат орто-фенантролинового теста не позволяет исключить рецидив тромбообразования в дальнейшем.

Таким образом, скрининговые коагуляционные тесты характеризуют состояние свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем лишь в момент забора крови. Эта информация не позволяет уверенно судить даже о наличие венозного тромбоза, тем более о длительности заболевания, активности процесса тромбообразования и эмболоопасности тромба.

Использование маркёров внутрисосудистого свёртывания крови даёт возможность отчасти решить эту задачу. Повышение концентрации Ю-димера в плазме позволяет предположить наличие венозного тромбоза либо, соответственно, с высокой вероятностью исключить его при отрицательном результате. Высокий уровень РФМК свидетельствует об активно продолжающемся тромбообразовании. Однако нормальный или даже отрицательный результат теста не может являться поводом для отказа от проведения антикоагулянтной терапии.

Для определения оптимального алгоритма антикоагулянтной терапии в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного был проведён анализ результатов применения её различных методов у 120 больных, разделённых на четыре группы. В группах А и В антикоагулянтную терапию проводили, используя НФГ, вводимый в начальной суточной дозе 450 ЕД на килограмм массы тела три раза в сутки подкожно. Пациенты групп С и Б получали НМГ эноксапарин натрия (Клексан). В группе С его вводили из расчёта 1 мг/кг два раза, а в группе Б - 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота. Все пациенты получали непрямые антикоагулянты

кумаринового ряда: в группе А - в отсроченном режиме, не ранее 7-8 суток от начала гепаринотерапии, в группах В, С и О - в раннем режиме, начиная с третьих суток.

Было установлено, что изменения АЧТВ и ТВ на фоне длительной изолированной гепаринотерапии (группа А) носили разнонаправленный характер, что свидетельствовало о нестабильности уровня гепарина в плазме и требовало контроля дозы препарата. Раннее назначение антагонистов витамина К (группа В) на фоне проводимого лечения НФГ привело к развитию стойких гипокоагуляционных сдвигов. При любом режиме использования непрямых антикоагулянтов ежедневная коррекция дозы НФГ требовалась, как минимум, у каждого второго пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного лабораторного мониторинга при его использовании вне зависимости от регламента терапии.

Использование эноксапарина натрия дважды в сутки, так же как и однократно (группы С и О), не вызывало достоверных отклонений значений АЧТВ и ТВ от нормы в течение всего периода лечения, в связи с чем коррекции суточной дозы НМГ не потребовалось.

На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечено постепенное снижение уровня Б-димера в плазме (рис. 2).

Динамика значений концентрации РФМК на фоне антикоагулянтной терапии была следующая: концентрация РФМК к пятым суткам лечения достигла нормальных значений у 65% пациентов, к седьмым суткам доля таких больных возросла до 94,2%. По-видимому, это свидетельствовало о прерывании процесса тромбообразования, что позволяет характеризовать проводимую терапию как эффективную. Окончательно РФМК перестали определяться у трёх пациентов только через 1 месяц от начала лечения. Статистически значимых отличий динамики снижения РФМК в зависимости от использовавшегося прямого антикоагулянта не выявлено.

4000

3000

| 2000 I

1000

о

□ берцово-подколенный сегиент □ бедренный сегмент О илиокавальный сегмент

Рис. 2. Динамика концентрации О-димера в плазме на фоне антикоагулянтной терапии.

Необходимые значения МНО, которые позволили прекратить использование антикоагулянтов прямого действия, были достигнуты во всех группах к 4-5 суткам лечения непрямыми антикоагулянтами. В результате средняя длительность применения антикоагулянтов прямого действия в группе А составила 12,2±0,5 суток, в группах В, С и В - 7,3±0,3, 7,1±0,4 и 6,6±0,3 суток соответственно.

Сравнительная оценка клинической эффективности различных методов антикоагулянтной терапии показала, что наиболее часто она была неуспешна при использовании НФГ с отсроченным назначением антагонистов витамина К (группа А). Нарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении было отмечено у 13,3% больных. Лёгочная эмболия была выявлена у трёх пациентов. Все они получали НФГ. Проведённое исследование показало, что однократное введение эноксапарина натрия из расчёта 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота столь же эффективно и безопасно, как и двукратное.

М

«Г

т

и»

.йЛЛ.

и»

►♦♦и

I I

ьи

Исход

7 сут.

ЗОсут.

90 сут.

Фармакоэкономический анализ показал, что ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов в группе пациентов, получавших НФГ, приводит к уменьшению общих затрат на лечение каждого больного за счёт сокращения койко-дня и числа лабораторных тестов на 21,9%, Несмотря на значительно более высокую стоимость НМГ, общие затраты на лечение одного больного, даже при двукратном его применении в сутки, меньше, чем при длительном использовании НФГ. Наряду с этим, применение НМГ лучше переносится больными, уменьшает число геморрагических и тромбоэмболических осложнений и нагрузку на медицинский персонал.

Отсроченный режим назначения непрямых антикоагулянтов целесообразен при эмболоопасном характере тромбоза, планируемых хирургических методах профилактики ТЭЛА или дезобструкции венозного русла, то есть в тех клинических ситуациях, когда раннее применение непрямых антикоагулянтов чревато развитием геморрагических осложнений в ходе оперативного вмешательства, которые будет сложно корригировать ввиду пролонгированного характера действия антивитаминов К. Во всех остальных случаях следует использовать ранний режим терапии непрямыми антикоагулянтами.

Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен Появление НМГ и внедрение в повседневную клиническую практику УЗАС создало предпосылки для лечения значительной части больных с ТГВ, отобранных по определённым критериям, в амбулаторных условиях. Мы провели исследование эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, проводимой вне стационара, среди 183 больных. Пациенты были разделены на две группы. В I группу (амбулаторную) были включены 123 пациента с тромботическим поражением берцово-подколенного и бедренного сегментов, по разным причинам отказавшиеся от госпитализации. Во II группу (стационарную) включили 60 больных со сходным характером тромботического поражения. В обеих группах антикоагулянтную терапию проводили, применяя эноксапарин натрия (Клексан) в дозе 1 мг/кг два раза в

сутки под кожу живота. Использовали ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов (Варфарин) и компрессионную терапию.

Результаты лечения оценивали по динамике показателей гемостаза, частоте и тяжести осложнений венозного тромбоза и антикоагулянтной терапии, состоянию венозного русла и качеству жизни больных в процессе лечения.

В обеих группах в ходе лечения показатели АЧТВ и ТВ оставались в пределах нормальных величин. Коррекция дозировок НМГ не потребовалась. Необходимые значения MHO были достигнуты к четвёртым-седьмым суткам от начала применения антагонистов витамина К. Средняя продолжительность применения Клексана была практически одинаковой в обеих группах.

С целью выявления ТЭЛА использовали перфузионную сцинтиграфию лёгких, проводимую до начала лечения и через две недели терапии. В ходе лечения в обеих группах не было отмечено случаев дополнительной эмболизации лёгочного артериального русла.

Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии выполняли контрольное УЗАС. В большинстве случаев изменений в протяжённости тромбоза в процессе терапии мы не выявили. Формирования эмболоопасных тромбов у амбулаторных больных мы не наблюдали, в связи с чем показаний для госпитализации не было.

В амбулаторной группе у больных чаще отмечали уменьшение протяжённости тромботического поражения венозного русла, что объясняется, по-видимому, их большей двигательной активностью. Геморрагические осложнения представлены носовым кровотечением у одного больного.

Оценка качества жизни больных в процессе лечения, проведённая с помощью опросника SF-36, показала, что снижение физического статуса, психо-эмоциональное напряжение и низкая физическая активность были менее выражены среди пациентов амбулаторной группы. У них быстрее уменьшался объём субъективных болевых ощущений, быстрее росла оценка общего состояния здоровья. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечали

достоверную положительную динамику жизненного тонуса, социальной активности и душевного равновесия у пациентов обеих групп, однако она была более выражена у лечившихся в домашних условиях.

Начиная со второго месяца терапии, пациентам обеих групп лечение уже проводили в амбулаторных условиях. Однако нивелировки показателей качества жизни не произошло. Они стабильно оставались более высокими у тех, кому изначально проводили антикоагулянтную терапию в домашних условиях.

Фармакоэкономический анализ показал, что с учётом самостоятельной оплаты пациентами амбулаторной группы стоимости Клексана, расходы бюджета здравоохранения на лечение одного больного в амбулаторных условиях составили в 6,5 раз меньше затрат на лечение пациента в стационаре (табл. 1). Причём около половины затрат во II группе пришлись только на оплату самой госпитализации. Даже если бы Клексан был полностью оплачен из средств бюджета, то и в этом случае амбулаторное лечение было бы менее затратным.

Таблица 1

Общие затраты на лечение одного больного (рублей)

Показатель I группа (амбулаторная) II группа (стационарная)

Медицинские услуги 2189 3550

Лекарственная терапия 4700* 4000

Госпитализация 0 6680

Всего 2189+4700* 14230

* затраты пациента.

Полученные результаты позволили разработать дифференцированный подход к лечению больных с ТГВ. Для проведения амбулаторного лечения необходимым условием является использование НМГ, применение которых не требует строгого и постоянного лабораторного контроля и менее опасно в

плане развития серьёзных осложнений. В дальнейшем необходимо использовать ранний режим перевода больных на приём непрямых антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия в амбулаторных условиях возможна у больных с неэмболоопасными формами тромбоза берцово-подколенного и бедренного сегментов при отсутствии симптомов ТЭЛА, выраженной венозной недостаточности, тяжёлой сопутствующей патологии, тромбофилий и риска геморрагических осложнений. Обязательным условием выступает наличие диагностической и лабораторной базы для регулярного врачебного контроля за состоянием больного и высокая комплаентность пациента.

Как показало наше исследование, проведение антикоагулянтной терапии ТГВ в амбулаторных условиях при отсутствии противопоказаний и отборе соответствующего контингента больных не только безопасно, но и имеет ряд преимуществ по сравнению со стационарным. Сохраняется привычный уровень домашнего комфорта, качества жизни, посильная физическая и социальной активность, позитивный психо-эмоциональный фон, что, наряду с проводимой терапией, способствует более быстрому выздоровлению этих пациентов.

Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента

В нашей работе мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 1671 больного с эмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного венозного сегмента. Распределение оперированных больных по локализации тромботического поражения представлено в табл. 2.

Самым распространённым экстренным сосудистым заболеванием является тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). В подавляющем большинстве случаев он поражает варикозно расширенные подкожные вены (варикотромбофлебит). Определение распространённости тромботического процесса, состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен, в том числе на контрлатеральной конечности, и выбор на основе полученной информации

оптимального метода лечения возможны только при обязательном выполнении УЗАС всем больным с данной патологией. В своей работе мы использовали классификацию типов тромбофлебита, согласно которой выделяли пять типов тромботического поражения поверхностных вен. Варианты тактических решений зависели от типа тромбофлебита.

Таблица 2

Распределение оперированных больных с тромбозом бедренно-подколенного венозного сегмента по локализации тромботического поражения

Вид патологии Оперировано

больных (п)

Тромбоз поверхностных вен

- Без перехода на соустья 942*

- Сафено-феморальный тромбоз 283**

- Сафено-поплитеальный тромбоз 12

- При рецидиве ВБНК 44

Итого 1281

Тромбоз глубоких вен

- Тромбоз подколенной и

поверхностной бедренной вен 227

- Тромбоз общей бедренной вены 145

Итого 372

Симультанный тромбоз поверхностных и

глубоких вен на одной конечности 18

Всего 1671

* - из них 214 больным выполнена радикальная флебэктомия

** - из них 10 больным выполнена радикальная флебэктомия

Анализ различных методов хирургического лечения тромбофлебита проведён у 1281 больного. Паллиативное вмешательство (кроссэктомия) выполнено 728 пациентам с различными отягощающими факторами. ТГВ голени развился в послеоперационном периоде у 2,2% больных, лёгочная эмболия - в 0,5% наблюдений. Данные случаи свидетельствуют о необходимости обязательного выполнения в послеоперационном периоде контрольного УЗАС обеих нижних конечностей и таза.

Наибольшую опасность для больного представляет тромбоз поверхностных вен, распространяющийся на сафено-феморальное или сафено-

поплитеальное соустья. На основании проведённых исследований мы считаем, что неокклюзивный тромб, имеющий единственную точку фиксации в проксимальном отделе подкожной магистрали, вне зависимости от линейных размеров тромба в бедренной или подколенной вене является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Нами были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 285 больных с распространением тромбоза на соустья магистральных поверхностных вен. Мы разработали и применили два метода тромбэктомии. Тромбэктомию без временной окклюзии глубокой венозной магистрали (244 операции) выполняли при протяжённости свободной верхушки тромба в глубокой вене до 3 см. Тромбэктомию с временной окклюзией глубокой вены (41 операция) выполняли при более протяжённых тромбах. Наши исследования показали, что подобная тактика позволяет избежать интраоперационной ТЭЛА. Наиболее частым осложнением операций явился тромбоз общей бедренной вены (3,3%).

Среди больных с сафено-феморальным тромбозом частота симультанного поражения глубоких и поверхностных вен оказалась значительно выше, чем в общей популяции пациентов с тромбофлебитом. Сочетанное тромботическое поражение вен обеих нижних конечностей при предоперационном инструментальном исследовании выявили у 110 (40,3%) больных. Частота симультанного поражения дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой конечности составила 24,5%, а на обеих нижних конечностях -30%. Столь высокую частоту поражения глубоких вен при сафено-феморальном тромбозе необходимо учитывать при планировании лечебных мероприятий.

Наиболее обоснованным методом лечения острого варикотромбофлебита у значительной части больных мы считаем радикальную комбинированную флебэктомию. Этот метод отвечает трём основным принципам - радикальности вмешательства, быстрой реабилитации и повышению качества жизни больных после лечения. Ему следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда

позволяет хирургическая ситуация и отсутствуют противопоказания.

Мы проанализировали результаты радикального хирургического лечения 224 пациентов с острым варикотромбофлебитом. Было установлено, что данное вмешательство целесообразно выполнять в остром периоде (до двух недель) заболевания. Наше исследование показало, что процент осложнений после радикальных операций по поводу варикотромбофлебита не выше, чем после паллиативных вмешательств. Это позволило сократить как послеоперационный койко-день, так и период временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе.

Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных, перенёсших радикальное вмешательство, по сравнению с пациентами, которым была выполнена лишь кроссэктомия, статистически значимо не различалась. В тоже время период послеоперационной реабилитации (временной нетрудоспособности) оказался более чем в два раза короче у больных, оперированных радикально.

Особую группу составляют больные, у которых варикотромбофлебит развился на фоне рецидива ВБНК. Мы обследовали и оперировали 44 пациента с такой патологией. У 93,2% из них тромбофлебит развился в оставленной культе БПВ или МПВ либо их притоках. Рубцовый процесс в области соустий очень часто обуславливает значительные технические трудности в ходе выполнения подобных операций. Наши исследования показали, что для выделения культи БПВ предпочтительны паховый или надпаховый доступы Бруннера.

Широкое внедрение УЗАС в клиническую практику в настоящее время позволяет чаще диагностировать поражение дистальных отделов тлубоких вен. Среди неокклюзивных форм тромбоза мы предложили выделить куполообразную форму тромба, морфологическими признаками которой являются широкое основание, равное диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяжённость до 4 см. Анализ результатов антикоагулянтной терапии, проводимой у больных с подобной

формой тромботического поражения показал, что при адекватном её проведении угроза лёгочной эмболии отсутствует и в подобных случаях можно воздержаться от хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА.

У больных с эмболоопасными тромбами бедренной вены существует анатомическая возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгочная эмболия. Мы проанализировали результаты обследования и оперативного лечения 372 больных. В случае локализации тромба дистальнее ГВБ выполняли перевязку поверхностной бедренной вены (227 операций). При распространении тромбоза на ОБВ первым этапом выполняли тромбзктомию в условиях временного проксимального блока венозного русла. Подобная тактика позволила избежать интраоперационных лёгочных эмболий. В тех случаях, когда явления флебита в зоне операции отсутствовали, операцию заканчивали лигированием сосуда (оптимально -рассасывающейся нитью) без его пересечения. Ретромбоз ОБВ после тромбэктомии составил 15,9% и наиболее часто развивался у пациентов с выраженным флебитом.

На фоне тромботического состояния гемостаза распространённой формой патологического процесса является сочетанное поражение поверхностных и глубоких вен. При эмболоопасном поражении обоих венозных бассейнов на одной конечности мы оперировали 18 больных. Выполненные операции представлены в табл. 3.

Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства оказалось использование двух отдельных доступов - пахового для кроссэктомии и латерального в верхней трети бедра для выделения бедренных сосудов. Использование двух доступов менее травматично, снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий косметический результат.

Таблица 3

Виды симультанных операций на поверхностной и глубокой венозных системах одной конечности

Вид хирургического вмешательства Количество операций (и)

Тромбэктомия из сафено-феморального соустья, кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены 6

Тромбэктомия из сафено-феморального соустья, кроссэктомия + пликация поверхностной бедренной вены 1

Тромбэктомия из ОБВ, пересечение поверхностной бедренной вены, ушивание проксимальной культи + кроссэктомия 3

Перевязка поверхностной бедренной вены + кроссэктомия 8

Всего 18

Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза илиокавального сегмента

Эмболоопасное тромботическое поражение илиокавального сегмента угрожает наиболее тяжёлыми осложнениям заболевания. Для анализа эффективности эндоваскулярных методов предотвращения ТЭЛА мы проанализировали результаты использования отечественных КФ оригинальной конструкции «Песочные часы», «Зонтик», «Ёлочка» и фильтра-стента ФИСТ.

Постоянный КФ «Песочные часы» был имплантирован 296 больным. Мы считаем его использование оправданным у пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологической патологией, с тяжёлой травмой, требующей остеосинтеза либо предполагающей длительную иммобилизацию, с тромбофилиями, с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, низким кардио-пульмональным резервом. На стационарном этапе лечения случаев клинически манифестированной ТЭЛА после имплантации КФ зарегистрировано не было. Осложнения имплантации составили 2,4%.

Съёмные модели КФ были имплантированы 133 больным. Эпизодов ТЭЛА в данной группе больных также отмечено не было. Среди больных, которым были имплантированы съёмные модели КФ, доля пациентов с устранимыми факторами риска - без онкологической патологии, тромбофилий, тяжёлых поражений ЦНС, опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности - была невелика и составила лишь 24,1%. Число пациентов в данной группе, у которых удалось удалить КФ, составило 9 больных (28,1%). Наряду с тромбоэмболическими окклюзиями КФ и техническими неудачами попыток его удаления наиболее частой причиной оставления КФ в полой вене оказался отказ самих пациентов от планировавшегося удаления фильтрующего устройства.

На современном этапе развития флебологии отмечается возврат интереса к пликации НПВ механическим швом, производимой в тех случаях, когда эндоваскулярные методы предотвращения ТЭЛА невыполнимы или нецелесообразны. Мы подробно разработали технику операции и проанализировали результаты её выполнения у 365 больных. Среди пациенток было 38 женщин на различных сроках беременности. Выбор оперативного доступа к НПВ зависел от характера и тяжести клинической ситуации. Наиболее удобна для выполнения пликации правосторонняя косая подреберная лапаротомия по Кохеру. Срединная лапаротомия является оптимальной при выполнении симультанных операций. Правосторонний трансректальный мини-доступ (59 операций) выполняли в тех клинических ситуациях, когда чрезвычайно важно было минимизировать операционную травму.

Пликация НПВ в качестве изолированного вмешательства произведена 263 пациентам (72,1%). В 6 случаях (1,6%) пликации предшествовала тромбэктомия из супраренального отдела полой вены, в ходе которой удаляли флотирующие тромбы протяжённостью от 5 до 12 см.

У 96 (26,3%) больных операция носила симультанный характер, когда наряду с пликацией НПВ производили и другие различные по объёму вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, среди которых

преобладали удаление опухолей матки и яичников (64 операции).

В ближайшем послеоперационном периоде (на 5-7 сутки) у 185 пациентов с помощью УЗАС исследовали состояние НПВ в зоне пликации. Были получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4

Состояние нижней полой вены в зоне пликации в ближайшем послеоперационном периоде

Состояние НПВ Количество наблюдений п(%)

Область пликации проходима 87 (47)

Эмболическая окклюзия зоны пликации 36(19,5)

Тромбоз НПВ в зоне пликации 39(21,1)

Область пликации не визуализируется 23 (12,4)

Всего 185(100)

Тромбоз НПВ в зоне пликации развился у 21,1% пациентов. Предпосылками к тромбозу являлись фоновые онкологические заболевания, ожирение, патология опорно-двигательного аппарата, пожилой возраст больных. У двух женщин после кесарева сечения тромбоз НПВ развился на фоне метроэндометрита. Эпизодов ТЭЛА в послеоперационном периоде отмечено не было. Госпитальная летальность составила 3,3% и не была связана с выполнением пликации НПВ.

Анализ полученных результатов показал, что пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента является надежным и технически доступным методом профилактики массивной ТЭЛА.

Широкое внедрение методов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в повседневную клиническую практику, несмотря на накопление опыта подобных манипуляций и совершенствование конструкций КФ, привело к росту абсолютного числа как ранних, так и поздних осложнений имплантации. В ряде случаев устранить осложнения имплантации можно только в ходе прямого открытого вмешательства на НПВ. Мы оперировали 19 больных с подобными осложнениями. Диагностику поздних осложнений осуществляли с

30

помощью РИКГ и МСКТ. Осложнения имплантаций КФ, явившиеся показаниями к операции, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Осложнения имплантаций кава-фильтров, потребовавшие их удаления в ходе прямого вмешательства на нижней полой вене

Виды осложнений Количество наблюдений (п)

Ранние осложнения

Имплантация КФ в устье правой почечной вены 2

Неполное перекрытие просвета НПВ кава-фильтром при правильно выбранном уровне имплантации 2

Поздние осложнения

Флотирующий тромб супраренального отдела НПВ 8

Некорректная позиция КФ 4

Перфорация стенки 12-перстной кишки 1

Прочная фиксация неоинтимой съёмного КФ, препятствующая его эндоваскулярному удалению 2

Всего 19

Оптимальным доступом для выполнения подобных операций мы считаем правосторонний подреберный доступ с дополнительным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота. Виды выполненных вмешательств представлены в табл. 6.

Таблица 6

Виды хирургических вмешательств, выполненных по поводу осложнений имплантаций кава-фильтров

Вид хирургического вмешательства Количество операций (п)

Тромбэктомия, удаление КФ, пликация НПВ 8

Удаление КФ, пликация НПВ 5

Удаление КФ, ушивание флеботомии 5

Удаление КФ, боковая аутовенозная пластика НПВ 1

Всего 19

У больных с активным тромботическим процессом операцию завершали пликацией НПВ. Если вмешательство выполняли в посттромботическом периоде, то после удаления КФ и ушивания флеботомии от пликации воздерживались и проводили в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию НМГ. Эпизодов лёгочной эмболии в послеоперационном периоде и летальных исходов не было.

Отдалённые результаты лечения острых венозных тромбозов

Анализ отдалённых результатов лечения проведён у 741 больного с различной локализацией тромботического поражения. Оценивали осложнения посттромботического периода, в первую очередь, рецидивы венозного тромбоза и развившиеся лёгочные эмболии, выраженность ХВН нижних конечностей, качество жизни пациентов. Результаты проведённого исследования показали, что на частоту рецидива заболевания наиболее сильно влияет выбор объёма хирургического вмешательства при варикотромбофлебите. Выполнение радикальной флебэктомии исключает его рецидив на оперированной конечности.

Среди больных, оперированных по поводу сафено-феморального тромбоза и тромбоза бедренно-подколенного сегмента, в отдалённом периоде частота рецидивов ТГВ на оперированной и первоначально не поражённой конечности статистически значимо не различалась. Применявшиеся методы лечения тромбоза, основанные на предлагаемых ними тактических установках, не увеличили частоту возврата заболевания, которое, вероятно, было обусловлено не локальными последствиями перенесённого лечения, а системными изменениями гемостаза.

Для анализа частоты ретромбозов после парциальной окклюзии НПВ обследованы две группы больных по 90 человек, которые перенесли имплантацию КФ или пликацшо НПВ от 1 года до 6 лет назад. В первую группу вошли пациенты, которым были имплантированы КФ различной конструкции, вторая группа представлена больными, перенёсшими пликацию НПВ механическим швом. Эмболический или тромботический генез острой

окклюзии дифференцировали на основании клинической картины и данных инструментальных исследований. Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Причины острых окклюзии инфраренального отдела нижней полой вены у больных, перенёсших её пликацию или имплантацию кава-фильтра

Причина острой окклюзии НПВ 1 группа (кава-фильтр) (п=90) II группа (пликация НПВ) (п=90)

п(%)

Ранний посттромботический период (до 3 мес.)

Эмболия 3 (3,3) 23 (25,6)*

Тромбоз 9(10,0) 14(15,5)

Всего 12(13,3) 37(41,1)*

Поздний посттромботический период (более 1 года)

Эмболия 0 0

Тромбоз 22 (24,4) 4 (4,4)*

Всего 22 (24,4) 4 (4,4)*

* Разница показателей в группах статистически значима (р<0,05)

В раннем посттромботическом периоде острую окклюзию НПВ чаще наблюдали после операции пликации НПВ, при этом преобладал эмболический генез окклюзии. Обусловлено это, на наш взгляд, следующим обстоятельством. Решение о выполнении прямого хирургического вмешательства, под общим обезболиванием, принимали, более строго и объективно оценивая эмболоопасность тромба. Показания к эндоваскулярному вмешательству, проводимому под местной анестезией, легко переносимому больным, по-видимому, ретроспективно оценивая результаты, в ряде случаев расширяли. Оба метода надёжно защищали больных от лёгочной эмболии, и её эпизодов не наблюдали у пациентов обеих групп. Однако, в конечном итоге, ближайшие результаты имплантации КФ заметно лучше.

В отдалённом посттромботическом периоде ситуация менялась на противоположную. Адекватную антикоагулянтную терапию к этому времени больным уже не проводили. В данный период эпизодов эмболии в зону

пликации или в КФ не наблюдали. Однако отмечено значительное увеличение частоты тромботической окклюзии НПВ среди пациентов, перенёсших имплантацию КФ. Наличие инородного тела в просвете полой вены провоцировало ретромбоз при гиперкоагуляционных сдвигах гемостаза. Возможно, проведение длительной, а в ряде случаев, пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами могло бы улучшить отдалённые результаты лечения этой группы пациентов.

Изучая динамику реканализации тромбированных венозных магистралей, мы установили, что после дотирования поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой лишь в 16,3% наблюдений сформировалась стойкая окклюзия сосуда. В остальных случаях проходимость вены и кровоток в ней частично или полностью восстановились.

Для оценки выраженности нарушений флебогемодинамики, обусловленных пликацией, мы выполнили 9 больным в отдалённом посттромботическом периоде контрольную РИКГ, в ходе которой провели прямое измерение давления в супраренальном и инфраренальном отделах НПВ, поведя катетер через образованные в ходе пликации каналы. В результате было установлено, что при формировании в полой вене 3-4 каналов диаметром около 5 мм каждый существенного градиента венозного давления не возникает. Он составляет в положении больного лёжа не более 0,5-1,0 мм рт. ст.

Анализируя влияние различных методов парциальной окклюзии НПВ на процесс реканализации, мы установили, что хроническая окклюзия НПВ или подвздошных вен сформировалась у 43,3% больных, перенёсших имплантацию КФ, по сравнению с 30,0% пациентов, которым была выполнена пликация. В остальных случаях наблюдали частичную реканализацию сегмента. Формирование стойкой обструкции венозного русла наиболее вероятно при эмболии или тромбозе зоны парциальной окклюзии НПВ.

В результате наших исследований было установлено, что лишь в 15,7% наблюдениях в отдалённом посттромботическом периоде наложенные на НПВ скобки оказались состоятельны. В остальных случаях наблюдали частичное или

полное их прорезывание с восстановлением просвета инфраренального отдела НПВ. Этот процесс начинался через 1-2 года после операции и шёл параллельно с ретракцией и спонтанным лизисом тромботических масс. Таким образом, пликация не препятствует реканализации НПВ и выступает в качестве своеобразного «временного фильтра».

Выраженность проявлений ХВН нижних конечностей после тромботического поражения илиокавального сегмента у исходно лечившихся консервативно оказалась меньше, чем у оперированных, вне зависимости от вида вмешательства.

Среди пациентов, лечившихся по поводу ТГВ бедренно-подколенного сегмента, отмечено наименьшее снижение индекса качества жизни. Это относится как к оперированным, так и лечившимся консервативно пациентам. Только 6,6% из оперированных больных расценили его как существенное.

Снижение качества жизни после перенесённого тромбоза илиокавального сегмента значительнее. В этой группе пациентов менее всего оно выражено у больных, лечившихся консервативно. Среди оперированных больных лучшие перспективы имеют пациенты, соблюдающие регламент антикоа1улянтной и компрессионной терапии и активно использующие весь комплекс реабилитационных мер.

ВЫВОДЫ

1. Изменения различных параметров гемостаза при остром венозном тромбозе носят разнонаправленный характер, что позволяет использовать их только для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. В диагностических целях целесообразно определение Б-димера, концентрация которого в острой стадии заболевания коррелирует с распространённостью тромботической окклюзии.

2. Оптимальным методом антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен по клинической эффективности, частоте развития осложнений и фармакоэкономическим показателям является использование

низкомолекулярных гепаринов с ранним назначением антагонистов витамина К. Отсроченное применение непрямых антикоагулянтов оправдано при планируемых хирургических методах предупреждения лёгочной эмболии у больных с эмболоопасными тромбами.

3. Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей эффективно и безопасно у социально адаптированных пациентов работоспособного возраста с неэмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, в отсутствии признаков лёгочной эмболии, тяжёлой сопутствующей патологии и при наличии условий для регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла. Лечение в амбулаторных условиях способствует большей физической активности больных, стабилизации тромботического процесса и улучшает качество жизни пациентов.

4. Радикальная флебэктомия является методом выбора при лечении острого варикотромбофлебита. Она значительно сокращает период восстановления трудоспособности и устраняет необходимость в повторной плановой госпитализации. При отягощённом соматическом статусе выполнение кроссэктомии позволяет надёжно предотвратить распространение тромбоза поверхностных вен на глубокие венозные магистрали.

5. Тромбэктомия при сафено-феморальном и сафено-поплитеальном тромбозе устраняет угрозу лёгочной эмболии и окклюзии глубоких вен. Выбор доступа и метода тромбэктомии зависит от уровня расположения проксимальной границы тромба. Обязательное условие выполнения вмешательства - наличие точного топического диагноза.

В ходе планирования лечебных мероприятий необходимо учитывать, что среди больных с варикотромбофдебитом, распространившемся на сафено-феморальное соустье, симультанное поражение дистапьных сегментов глубокого венозного русла на поражённой либо контрлатеральной конечности выявляют у каждого четвёртого больного.

6. Тромбофлебит при рецидиве варикозной болезни может осложниться переходом тромбоза на глубокие вены и тромбоэмболией лёгочных артерий в тех случаях, когда причиной возврата заболевания служит техническая ошибка первичной операции - оставление культи или ствола подкожной магистрали с приустьевыми притоками. Повторное хирургическое вмешательство, дополненное, в случае необходимости, тромбэктомией из соустья, позволяет устранить эту опасность.

7. Куполообразные тромбы, морфологическими признаками которых являются широкое основание, равное диаметру вены, протяжённость свободной проксимальной части до 4 см, отсутствие колебательных движений при изменении венозного давления, не являются эмболоопасными. При отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии больные с подобной формой тромбоза не нуждаются в хирургических мерах профилактики лёгочной эмболии.

8. Перевязка поверхностной бедренной вены тотчас дистальнее проходимой глубокой вены бедра при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента надёжно предотвращает лёгочную эмболию, не оказывая существенного негативного влияния на условия регионарной флебогемодинамики. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены в качестве первого этапа вмешательства при распространении на неё эмболоопасного тромба даёт возможность ограничить объём операции пределами поражённого венозного бассейна. При использовании рассасывающейся лигатуры в последующем происходит реканализация сосуда и восстановление его просвета.

9. Симультанные операции на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при сочетанном эмболоопасном тромботическом их поражении позволяют эффективно предотвращать лёгочную эмболию, не прибегая к парциальной окклюзии на уровне нижней полой вены.

10. Имплантация кава-фильтров оригинальных отечественных конструкций в остром периоде венозного тромбоза надёжно и безопасно

предотвращает эмболизацию лёгочного артериального русла. Предпочтительно использование съёмных моделей фильтров, что при устранимых факторах тромбообразования и фиксации флотирующего тромба делает возможным их последующее эндоваскулярное удаление.

11. Пликация нижней полой вены механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента служит надёжным и технически доступным методом профилактики массивной тромбоэмболии лёгочных артерий. Это оперативное вмешательство является методом выбора при сочетании эмболоопасных тромбов с операбельными опухолями брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, оперируемыми из лапаротомного доступа.

В отдалённые сроки наблюдения происходит восстановление проходимости нижней полой вены за счёт спонтанного лизиса тромба и прорезывания скобок. Этот процесс способствует компенсации венозного оттока и препятствует развитию тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пликация значительно реже осложняется тромбозом кавального сегмента, чем имплантация постоянного кава-фильтра.

12. Прямые открытые вмешательства на нижней полой вене позволяют надёжно устранить осложнения имплантации кава-фильтров в тех случаях, когда это невыполнимо эндоваскулярными методами. После удаления кава-фильтра, располагавшегося в некорректной позиции, при отсутствии признаков активного тромбообразования выполнения пликации нижней полой вены не требуется.

13. Лучшие отдалённые результаты лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с учётом восстановления проходимости венозного русла, проявлений хронической венозной недостаточности и качества жизни больных отмечены у больных с тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, вне зависимости от метода проводившегося в остром периоде лечения. Среди пациентов с тромбозом илиокавального сегмента

неблагоприятные отдалённые последствия менее всего выражены у больных с неэмболоопасными формами тромбоза, лечившихся консервативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве начального этапа лечения больного с тромбозом глубоких вен показано использование прямых антикоагулянтов. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Выбор регламента назначения антагонистов витамина К следует производить после определения эмболоопасности тромба и тактики дальнейшего лечения больного. Пациентам с высоким риском лёгочной эмболии непрямые антикоагулянты необходимо назначать после применения хирургических методов её профилактики.

2. При отсутствии угрозы тромбоэмболии лёгочных артерий целесообразно проведение антикоагулянтной терапии в режиме раннего назначения непрямых антикоагулянтов, как наиболее эффективного, лучше переносимого пациентами и экономически обоснованного.

3. В качества маркёров эффективности проводимой антикоагулянтной терапии могут быть использованы уровни растворимых фибрин-мономерных комплексов и Б-димера в плазме, однако их нормализация не исключает необходимость выполнения контрольного ультразвукового ангиосканирования системы нижней полой вены.

4. Проведение лечения тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях целесообразно рекомендовать физически активным пациентам, ответственно относящимся к своему здоровью, рекомендациям врача и способным регулярно посещать медицинский центр, где будет проводиться контроль терапии.

5. Алгоритм обследования пациентов, проходящих лечение тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях, должен включать, наряду с контрольными исследованиями показателей системы гемостаза и состояния венозного русла поиск возможной причины тромбообразования. С этой целью

необходимо выявление возможной онкологической патологии, а у пациентов молодого возраста - тромбофилических состояний.

6. Ультразвуковое ангиосканирование поверхностных, глубоких и перфорантных вен обеих нижних конечностей, таза и нижней полой вены следует выполнять как на этапе постановки диагноза, так и для динамического контроля за состоянием венозного русла в ходе проводимого лечения.

7. Радикальную флебэктомию при варикотромбофлебите следует выполнять при давности заболевания не более двух недель. В случае более длительного анамнеза заболевания необходимо ограничиться кроссэктомией и рекомендовать больному повторную госпитализацию в плановом порядке через 3-4 месяца.

8. Тромбэктомию из бедренной вены при сафено-феморальном тромбозе и протяжённости флотирующей верхушки тромба более 3 см целесообразно проводить с временной окклюзией глубокой венозной магистрали проксимальнее тромба.

9. Выделение тромбированной культи большой подкожной вены и овальной ямки из рубцовых тканей безопаснее начинать со стороны верхней полуокружности, где менее выражен рубцовый процесс. Для этого предпочтительнее использовать паховый или надпаховый доступы Бруннера.

10. Перевязку поверхностной бедренной вены при эмболоопасном тромботическом поражении бедренно-подколенного сегмента и отсутствии признаков флебита в пределах раны следует выполнять рассасывающейся лигатурой в расчете на последующее восстановление проходимости сосуда.

11. Симультанную операцию на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при сочетанном эмболоопасном их поражении целесообразно выполнять из двух отдельных доступов - пахового для кроссэктомии и латерального в верхней трети бедра - для выделения бедренных сосудов. Это менее травматично, снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет добиться лучшего косметического результата.

12. Пликацию нижней полой вены механическим швом в типичных случаях следует выполнять из правостороннего косого подреберного доступа. Срединная лапаротомия целесообразна при симультанных вмешательствах на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Выполнение пликации из мини-доступа оправдано в тех клинических ситуациях, когда чрезвычайно важно минимизировать операционную травму.

13. Для выполнения операции удаления кава-фильтра, требующей полноценной визуализации области почечно-кавальных соустий, инфраренального и супраренального отделов нижней полой вены, правосторонний подреберный доступ целесообразно расширить за счёт дополнительного рассечения влагалища левой прямой мышцы живота. Ножки фильтра, перфорирующие стенку вены, перед его удалением необходимо предварительно отсечь.

14. Прямую операцию удаления кава-фильтра, имплантация которого осложнилась формированием эмболоопасного тромба, следует завершать пликацией нижней полой вены. В тех случаях, когда удаляется кава-фильтр, располагающийся в некорректной позиции и отсутствуют признаки острого тромбоза, целесообразно от пликации воздержаться и закончить вмешательство ушиванием флеботомии.

15. После имплантации постоянного кава-фильтра целесообразно проведение пожизненной антикоагулянтной терапии с целью уменьшения вероятности развития тромботической окклюзии нижней полой вены.

16. Определяя лечебную тактику у больного с рецидивом венозного тромбоза и пликацией нижней полой вены в анамнезе, необходимо учитывать вероятность прорезывания скобок в отдалённом послеоперационном периоде и восстановления просвета сосуда, что может явиться причиной лёгочной эмболии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г. Пликация нижней полой вены механическим швом как метод профилактики массивной тромбоэмболии лёгочных артерий // Материалы Третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. Москва, 23-25 мая 1999 г., с. 65.

2. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г. Перевязка поверхностной бедренной вены как метод профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий // Материалы II конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999 г., с. 152.

3. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Познякова H.H. Операция удаления противоэмболического кава-фильтра в случаях неправильной его позиции // Материалы II конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999 г., с. 153.

4. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Познякова H.H. Отдалённые результаты пликации нижней полой вены // Материалы II конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999 г., с. 154.

5. Матюшенко A.A., Дубровский A.B., Андрияшкин В.В., Сон Д.А., Кучинский Д.В. Радикальная венэктомия в лечении острого тромбофлебита большой подкожной вены // В книге «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». Санкт-Петербург, 2000 г., с. 222-223.

6. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий // В книге «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». Санкт-Петербург, 2000 г., с. 233-234.

7. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Афонина А.Е. Опыт выполнения прямых хирургических вмешательств на нижней полой вене при эмболоопасных тромбозах илиокавального сегмента // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г., с. 258-259.

8. Матюшенко A.A., Дубровский A.B., Андрияшкин В.В., Сон Д.А., Афонина А.Е. Паллиативная тромбэктомия из бедренных и подвздошных вен как метод профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г., с. 259.

9. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г. Пликация нижней полой вены в арсенале методов профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии // Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г., с. 177-178.

10. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Хирургическое лечение острого восходящего тромбофлебита, распространяющегося на бедренную

и наружную подвздошную вену // Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г., с. 223.

11. Маттошенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А., Москаленко Е.П. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике острого восходящего тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей // Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г., с. 224-225.

12. Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных II Русский медицинский журнал, 2001 г., № 3-4, том 9, с. 110-113.

13. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В. Тромбоз в системе нижней полой вены // Глава 7 в книге «Флебология. Руководство для врачей» под ред. В.С.Савельева. Москва, «Медицина», 2001 г., с. 208-278.

14. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Consilium medicum, (приложение № 1 - хирургия), 2001 г., с. 22-28.

15. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Варикотромбофлебит в практике амбулаторного хирурга // Амбулаторная хирургия, 2001 г., № 2, с. 33-36.

16. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия лёгочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium medicum, 2001 г., № 6, том 3, с. 289-294.

17. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Златовратский А.Г. Реабилитация больных, перенёсших тромбоз глубоких вен // Consilium medicum (приложение №2- хирургия), 2001 г., с. 35-38.

18. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Журавлёва А.Д. Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении острых венозных тромбозов // Consilium medicum (приложение № 1 - хирургия), 2002 г., с. 32-37.

19. Андрияшкин В.В., Кириенко А.И. Венозная тромбоэмболическая болезнь авиапутешественников («синдром экономического класса») II Consilium medicum (приложение № 2 - хирургия), 2002 г., с. 41-44.

20. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г. Пликация нижней полой вены механическим швом в профилактике массивной тромбоэмболии лёгочных артерий // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2003 г., № 1, с. 52-57.

21. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Радикальное хирургическое лечение острого варикотромбофлебита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003 г., № 2, с. 43-46.

22. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Игошин А.Н. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г., с. 171.

23. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Результаты хирургического лечения эмболоопасных тромбов бедренно-подколенного сегмента //

Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г., с. 180.

24. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Радикальное хирургическое лечение острого варикотромбофлебита // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г., с. 180.

25. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Тактика лечения острого варикотромбофлебита в зависимости от распространённости тромботического поражения // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г., с. 181.

26. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Златовратский А.Г. Реабилитация больных, перенесших тромбоз глубоких вен // Справочник поликлинического врача. 2003 г., № 3, с. 25-28.

27. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Петухов Е.Б., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С., Лапшина И.Ю. Анализ эффективности и безопасности применения Эноксапарина одно- и двукратно в сутки и нефракционированного гепарина у больных с острым венозным тромбозом // Клиническая фармакология и терапия, 2004 г., том 13, № 1, с. 1-5.

28. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Петухов Е.Б., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С., Комарова В.П. Оценка эффективности гепаринов различной молекулярной массы и длительности их применения в лечении больных с острым венозным тромбозом // Ангиология и сосудистая хирургия, 2004 г., № 1, том 10, с. 18-28.

29. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Радикальные операции при остром варикотромбофлебите // Материалы 15-й (XIX) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Петрозаводск-Кондопога, 1-4 июля 2004 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2004 г., № 2 (приложение), с. 130-131.

30. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Сон Д.А. Современная тактика лечения острого варикотромбофлебита // Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 9-11 декабря 2004 г., с. 48.

31. Кириенко А.И., Дубровский A.B., Леонтьев С.Г., Журавлёва А.Д., Андрияшкин В.В., Васильев В.Е., Дженина О.В. Миниинвазивная хирургия в профилактике массивной тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2004 г., № 4, с. 40-42.

32. Савельев B.C., Андрияшкин В.В. Острые венозные тромбозы // Глава 37 в учебнике для медицинских вузов в двух томах «Хирургические болезни» под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005 г., том 2, с. 227-260.

33. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит // Москва, «Литтерра», 2006 г., 108 с.

34. Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Юмин С.М. Особенности течения посттромбофлебитического периода у больных, перенёсших пликацию нижней полой вены по поводу илиокавального тромбоза // Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 23-25 мая 2006 г., с. 22.

35. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Журавлёва А.Д., Юмин С.М., Дженина О.В. Хирургическая профилактика массивной лёгочной эмболии у беременных // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2006 г., № 4, с. 37-42.

36. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Хирургическое лечение эмболоопасного сафено-феморального тромбоза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 94.

37. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Андрияшкин A.B., Бычкова Т.В. Тромбоз культи большой подкожной вены. Диагностика и лечение // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 101.

38. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Дженина О.В. Прямая парциальная окклюзия нижней полой вены как метод профилактики массивной лёгочной тромбоэмболии у беременных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 101.

39. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий при эмболоопасном венозном тромбозе подколенно-бедренного сегмента // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 102.

40. Юмин С.М., Исхаков Я.Г., Андрияшкин В.В. Сравнительный анализ посттромбофлебитического периода после имплантации кава-фильтра и пликации нижней полой вены при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 127.

41. Андрияшкин В.В., Матюшенко A.A., Лебедев И.С., Кириенко А.И. Венозный тромбоз // Глава 8 в книге «Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей» под ред. А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачёва. Москва, «Литгерра», 2007 г., с. 215-235.

42. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Андрияшкин A.B., Савельева Н.С. Хирургическое лечение тромбоэмболических осложнений рецидива варикозной болезни нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2006 г., № 5, с. 33-38.

43. Андрияшкин В.В., Бычкова T.B. Тромбэктомия из общей бедренной вены как метод предотвращения массивной лёгочной эмболии // Материалы VII конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 15-16 мая 2008 г., с. 2.

44. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В., Копасова Т.В. Опыт хирургического лечения больных с сочетанными эмболоопасными тромботическими поражениями поверхностной и глубокой венозных систем // Материалы VII конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 15-16 мая 2008 г., с. 2.

45. Андрияшкин В.В., Андрияшкин A.B., Бычкова Т.В. Лечение острого варикотромбофлебита // Флебология, 2008 г., № 3, том 2, с. 49-52.

46. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Отдалённые результаты антикоагулянтной терапии тромбоза бедренной вены // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 14-15.

47. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Отдалённые результаты хирургического лечения эмболоопасных тромбов бедренной вены // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 15-16.

48. Андрияшкин В.В., Дженина О.В. Профилактика рецидива флеботромбоза у беременных // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 16.

49. Андрияшкин В.В., Дженина О.В. Закономерности тромботического поражения системы нижней полой вены у беременных // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 17.

50. Андрияшкин В.В., Дженина О.В., Кириенко А.И. Выбор метода хирургической профилактики лёгочной эмболии у беременных // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г, Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 18.

51. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Селивёрстов Е.И. Амбулаторное лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня-1 июля 2009 г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009 г., том 15, № 2 (приложение), с. 198-199.

52. Андрияшкин В.В., Юсуфов С.Г., Леонтьев С.Г., Брюшков А.Ю., Бобров Б.Ю. Открытое (прямое) удаление фильтра из супраренального отдела

нижней полой вены // Consilium medicum (приложение), Хирургия № 1,

2009 г., с. 59-61.

53. Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Селивёрстов Е.И., Андрияшкин В.В., Петухов Е.Б. Амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Флебология, 2009 г., № 4, том 3, с. 41-44.

54. Юмин С.М., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Парциальная окклюзия нижней полой вены в профилактике тромбоэмболии лёгочных артерий // Флебология, 2010 г., № 1, том 4, с. 41-46.

55. Бычкова Т.В., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Кириенко А.И. Хирургические вмешательства при остром тромбозе бедренной вены //Флебология, 2010 г., №2, том4, с. 13-16.

56. Золотухин И.А., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Кириенко А.И. Амбулаторное лечение пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен: как выполняются врачебные рекомендации? Флебология, 2010 г., № 2, том 4, с. 24-28.

57. Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Андрияшкин В.В., Селивёрстов Е.И. Амбулаторное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Материалы VIII конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 14-15 мая 2010 г. Флебология, 2010 г., № 2, том 4, с. 132.

58. Савельев B.C., Андрияшкин В.В., Кириенко А.И. Острый венозный тромбоз // Глава 101 в книге «Клиническая хирургия. Национальное Руководство» под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. Том 3. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г., с. 853-899.

59. Андрияшкин В.В., Дженина О.В. Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у беременных с тромбоэмболическими состояниями // Материалы VIII конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 14-15 мая 2010 г. Флебология, 2010 г., № 2, том 4, с. 157.

60. Воробьёва Н.М., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В., Кириенко А.И., Ермолина О.В., Балахонова Т.В., Добровольский А.Б., Титаева Т.В. Факторы, определяющие эффективность антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями // Флебология,

2010 г., №3, том 4, с. 13-20.

61. Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Дезобструкция венозного русла при остром тромбозе в системе нижней полой вены // Флебология, 2010 г., № 3, том 4, с. 49-53.

62. Андрияшкин В.В., Дженина О.В., Бычкова Т.В., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Кириенко А.И. Хирургическая тактика у беременных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей // Флебология, 2010 г., № 3, том 4, с. 62-66.

Тираж 150

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Актуальность исследования

Венозный тромбоз и лёгочная эмболия — его наиболее опасное осложнение — представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, являясь одной из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах [10, 71, 72, 82, 120, 125, 143, 157, 161, 185, 194, 210, 250, 270, 304, 329, 350]. Они осложняют течение самых различных заболеваний и состояний,' в связи с чем с венозным тромбозом и лёгочной эмболией сталкиваются врачи как хирургического, так и терапевтического профиля. Венозный тромбоз — частое осложнение различных оперативных вмешательств, травм, беременности и послеродового периода, бластоматозных процессов, острых и хронических заболеваний [10, 21, 56, 58, 80, 82, 125, 226, 235, 240, 258, 267, 275, 281, 288, 307, 321]. Частота возникновения острого венозного тромбоза в общей популяции составляет от 56 до 160 случаев на 100.000 населения в год, достигая 500 случаев на 100.000 человек в старших возрастных группах, и имеет стойкую тенденцию к увеличению [185, 194, 198, 243, 258, 309, 321, 329, 350]. Это обусловлено общим постарением населения, ростом травматизма, онкологических заболеваний, числа пациентов с избыточным весом, неконтролируемым приёмом гормонов, в первую очередь, эстрогенов. Человеческие и экономические потери, которые несёт общество из-за венозных тромбозов и лёгочной эмболии, огромны. Фатальная ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной смерти [82, 161, 321]. Только в США от лёгочной эмболии ежегодно умирает до 300 000 человек [185, 193, 309, 329]. Результаты эпидемиологического исследования, проведённого в шести странах Европы, показали, что ежегодно в этих странах регистрируют около 370 000 летальных исходов от осложнений венозного тромбоза [143]. Даже если больной переносит лёгочную эмболию, при массивном поражении лёгочного артериального русла, несмотря на проводимое лечение, у 15 % пациентов в последующем: формируется; хроническая? постэмболическая лёгочная гипертензия, ведущая к прогрессирующей? сердечно-лёгочной недостаточности с неблагоприятным прогнозом [82, 194]. Затраты, на лечение больных с острым« венозным? тромбозом« ш лёгочной* эмболией достигают в; США 1,5 миллиардов долларов в год [157].

Наибольшую опасность, в качестве- источника лёгочной эмболии представляют тромбы, формирующиеся в системе НИВ! [5' 35, 56, 71, 72,. 82, 83; 322, 329^ 350]( ©пасностьг представляет тромбоз как глубоких,, так. и поверхностных вен, поскольку последний« способен- через- соустья? распространяться на глубокую венозную систему [8, 66, 82, 245, 338, 356]. Но. и в тех случаях, когда ТГВ не осложняется; лёгочной эмболией, в последующем развивается- посттромбофлебитическая.< болезнь,, в основе которой? лежат, характерные изменения венозной стенки . и разрушение: клапанного аппарата [1, 69, 70, 87, 317, 330]. Клинические проявления: хронической; венозной недостаточности, включая! венозные трофические язвы, наблюдают через несколько лет почти у половины, пациентов; перенёсших тромбоз илиокавального сегмента [1, 70, 82, 194, 218, 289, 305].

Ещё*. одним осложнением- венозного* тромбоза является рецидив заболевания. Повторное тромбонгаеское поражение: вен может развиться как в глубокой, так и в поверхностной венозной системе. Частота ре тромбоза достигает 40% за. 10 лет наблюдений, при этом в 10-15% случаев он, в свою очередь, осложняется лёгочной эмболией [191, 218, 287, 305, 350].

За более чем вековую историю лечения больных с острыми венозными тромбозами накоплен огромный опыт, предложено значительное г число-разнообразных консервативных и оперативных методов; ©днако результаты лечения до настоящего времени остаются не более чем удовлетворительными. Высокая летальность, значительное: числом осложнений, рост количества больных с; посттромбофлебитической болезнью, снижение качества жизни пациентов,, перенёсших венозный тромбоз, увеличение затрат общественного и личного бюджетов — вот что характеризует ситуацию с лечением тромбозов в системе Н1Ш [26, 30, 157, 164,185, 194, 287, 321, 329, 350].

Многие1 проблемы остаются нерешёнными; что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению? венозного тромбоза. Предметом дискуссии служит информативность тестов; характеризующих состояние системы гемостаза, для диагностики тромбоза и контроля за» эффективностью^ антикоагулянтной терапии. Остаются разногласия относительно' выбора оптимального регламента применения? прямых антикоагулянтов и антагонистов витамина К в различных клинических ситуациях.

Важнейшая проблема - выбор оптимального метода предотвращения возможной лёгочной эмболии. Спектр мнений клиницистов весьма широк. Значительная часть из них считает антикоагулянтную терапию фактически панацеей от всех возможных осложнений ТГВ и считают, что к хирургическим методам профилактики! следует прибегать лишь, при»наличии противопоказаний к антикоагулянтам или развитии осложнений, включая лёгочную' эмболию, при их использовании. [173, 200, 223^ 226, 280, 299]. Другие исследователи, основываясь на своём опыте лечения больных с лёгочной эмболией, аргументировано показывают, что даже адекватная гепаринизация не* может предотвратить отрыв уже сформировавшегося флотирующего тромба, находящегося в интенсивном венозном кровотоке [46, 71, 72, 74, 82].

Вопрос о хирургической профилактике ТЭЛА нельзя решить без определения, какой же тромб является эмболоопасным. В отечественной флебологии сложилось разделение тромбов на флотирующие, пристеночные и окютюзивные [25, 28, 30, 72, 82, 94]. Две последние формы венозного тромбоза относят к неэмболоопасным. Однако в клинической практике зачастую к флотирующим и, следовательно, эмболоопасным относят все неокклюзивные тромбы, свободная проксимальная часть которых (верхушка тромба) омывается кровью с трёх сторон, вне зависимости от её формы и линейных размеров. По-видимому, угроза отрыва подобных тромбов различна. Это подтверждают наблюдения за больными после парциальной окклюзии НПВ. Эмболия* в КФ или зону пликации является достаточно редким явлением [15, 26, 38, 81, 200]. Из этого следует, что показания к хирургическим методам профилактики лёгочной эмболии не всегда обоснованно расширяются!

С этой проблемой тесно связана другая, имеющая- не только медицинский, но и организационный характер — где лечить больного с острым венозным тромбозом? Если для больных с тромбозом поверхностных вен показания>для амбулаторного лечения пациентов определены [1, 43, 82], то все пациенты с ТГВ в нашей стране традиционно лечатся в стационаре. Между тем имеются наблюдения, подтверждающие возможность лечения больных с неэмболоопасными формами тромбоза в амбулаторных условиях [98, 148, 333, 337]. Насколько это эффективно и безопасно, какой регламент отбора больных, их обследования и лечения вне стационара будет оптимальным — эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Очевидно, что не существует универсального метода, позволяющего всегда надёжно и с минимальными отдалёнными последствиями защитить лёгочное артериальное русло от возможной эмболизации. Имплантация кава-фильтров, на которые возлагались большие надежды ввиду миниинвазивного характера манипуляции, эффективно решая эту задачу в остром периоде заболевания, пожизненно оставляют у большинства больных осложнения, связанные с нарушением венозного оттока от нижних конечностей [5, 26, 30, 61, 173, 177, 230, 264, 280, 293]. Появление съёмных фильтров не позволило полностью решить эту проблему. В тех случаях, когда КФ выполняет свою функцию и задерживает тромбоэмбол, удалить его эндоваскулярно весьма сложно и он, как правило, переходит в категорию постоянных [35, 74, 276, 318]. Более того, быстрая пролиферация неоинтимы, на элементах фильтра зачастую препятствует его извлечению в планируемые сроки. В связи с этим в последние годы наметился явный рост интереса хирургов к прямым оперативным вмешательствам на- венозных магистралях, позволяющим блокировать эмболоопасные тромбы в пределах: поражённых тромбогическим процессом сегментов венозного русла [16; 23;, 25; 28; 30* ,32",:' 50, 51,66; 83, 86].

С увеличением- абсолютного? числа пациентов с имплантированными1 кава-филь грами закономерно растёт число больных с; осложнениями имплантации, среди которых тромбоз супраренального- отдела НШВ) перфорация стенки полой вены ш соседних органов; дислокация и миграция» фильтра: и другие: В тех случаях, когда осложнение невозможно устранить путём эндоваскулярных манипуляции, только прямые вмешательства на НГТВ позволяют избежать, угрожающего? жизни больного дальнейшего развития событий. Между тем в литературе представлены лишь, единичные: сообщения, посвящённые данной проблеме [85,120, 236];

Отдельный вопрос представляет лечение тромбоза .поверхностных вен. Выполнение традиционной ■ операции; Троянова-Тренделенбурга во многих случаях не удовлетворяет ни больного, ни хирурга. Оставленные: тромбированные. вены обусловливают длительный период последующего консервативного лечения, временной нетрудоспособности и необходимость, повторной? госпитализации [8, 78, 93, 151, 341]. Насколько оправдано и безопасно одномоментное радикальное лечение варикотромбофлебита; какой группе больных и в. какие сроки; заболевания целесообразно выполнять данное вмешательство, как поступать при распространении тромбоза, на соустья; с глубокой венозной' системой — эти вопросы; требуют своего-объективного исследования; Работы, посвящённые тромбоэмболическим осложнениям рецидива варикозной болезни, представлены единичными' сообщениями [2, 59], при том; что число пациентов с возвратом данного; заболевания!только в нашейстране.исчисляется десятками;тысяч:.

Перенесённый 11В оставляет: пожизненные: изменения венозной стенки и нарушения венозного оттока от нижних" конечностей: различной степени тяжести. И с научной, и с практической точки зрения огромный интерес представляет изучение- особенностей состояния венозного русла, частоты рецидивов тромбообразования и лёгочной эмболии, выраженности* проявлений- ХВН нижних конечностей, качества, жизни пациентов в отдалённом посттромботическом. периоде в зависимости не только от уровня4 поражения^ но й от использовавшегося метода'лечения и конкретного вида хирургического вмешательства. Только владея^ такой информацией; можно выбирать в остром периоде венозного тромбоза» оптимальный для данного пациента метод лечения.

Цель исследования

Целью диссертационного' исследования стала разработка комплексного подхода к лечению острых тромбозов' в системе нижней- полой' вены и формирование* эффективных алгоритмов помощи пациентам с, данной патологией.

Задачи исследования

В соответствии с поставленной целью; пред стояло решить следующие* основные задачи:

Г. Определить* значение- показателей- системы гемостаза и« маркёров активации? коагуляционного• каскада для диагностики острого« венозного тромбоза и- оценки эффективностиантикоагулянтной терапии:

2. Изучить клиническую эффективность различных методов антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен и разработать алгоритм их применения в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного.

3. Разработать показания к амбулаторному лечению больных с тромбозом глубоких вен, изучить эффективность и безопасность лечения вне стационара и определить оптимальный алгоритм антикоагулянтной терапии для этой группы пациентов.

4. Разработать алгоритм тактических решений при лечении больных с различными формами тромбоза поверхностных вен и оценить результаты паллиативных и радикальных хирургических вмешательств при варикотромбофлебите.

5. Определить показания к тромбэктомии при распространении тромбоза поверхностных вен на соустья с глубокой венозной системой, разработать алгоритм хирургической тактики в зависимости от уровня проксимальной границы тромба и оценить его эффективность.

6. Изучить особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива варикозной болезни и оптимизировать технику оперативных вмешательств при данной патологии.

7. Изучить эмболоопасность куполообразных тромбов и определить оптимальную тактику лечения больных с данной формой тромботического поражения глубоких вен.

8. Разработать алгоритм тактических решений при эмболоопасном тромбозе глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, оптимальную технику хирургических вмешательств при различных уровнях поражения и провести их сравнительную оценку.

9. Оценить целесообразность хирургических вмешательств в пределах поражённого венозного бассейна при сочетанном эмболоопасном тромботическом поражении глубоких и поверхностных вен одной нижней конечности.

10. Проанализировать эффективность отечественных моделей кава-фильгров, имплантированных больным с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента.

11. Определить на современном этапе развития флебологии показания к пликации нижней полой вены механическим швом, разработать оптимальную технику выполнения операции и оценить её результаты.

12. Разработать технику прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценить их эффективность.

13. Изучить отдалённые результаты различных методов лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены.

Научная новизна

Впервые на основе анализа значительного числа- клинических наблюдений разработаны эффективные алгоритмы помощи больным» с различными уровнями тромботического поражения глубоких и< поверхностных сосудов в системе нижней полой вены, включая показания к амбулаторному лечению пациентов.

Впервые на» основе разработанной классификации острого тромбофлебита, характеризующей* распространённость тромботического процесса и вовлечение в него глубоких, перфорантных и поверхностных вен определены варианты тактических решений при лечении данного заболевания.

Впервые детально разработана тактика хирургического' лечения • больных с сафено-феморальным и сафено-поплительным тромбозом в. зависимости от распространённости' тромботического поражения и на' большом числе клинических наблюдений проведён анализ результатов лечения.

Впервые изучены тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни, обусловленные техническими ошибками первоначальной операции, и разработана хирургическая тактика лечения этих больных.

Впервые дана морфологическая характеристика куполообразной форме тромбоза глубоких вен и показана эффективность и безопасность консервативного < лечения больных с данной формой тромботического поражения при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Впервые разработана хирургическая тактика и проанализированы результаты* симультанных хирургических вмешательств на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при эмболоопасном тромботическом их поражении.

Впервые на современном« этапе развития флебологии» определены показания; разработана техника и проведён анализ результатов пликации нижней- полой вены механическим швом5 как метода хирургической! профилактики массивной лёгочной эмболии.

Впервые разработана техника прямых открытых вмешательств на нижней полой' вене' при * осложнениях имплантации, кава-фильтров* и« оценена их эффективность.

Впервые на основе анализа значительного числа- клинических наблюдений проанализированы отдалённые результаты методов» хирургического и консервативного^ лечения» тромботического поражения» различных сегментов системы нижней полой вены.

Практическаязначимость.

Разработаны! показания" к раннему и отсроченному режимам терапии непрямыми 4 антикоагулянтами> у больных с различными формами ТГВ.

Представлены критерии отбора больных для амбулаторного лечениям ТГВ и определён' регламент антикоагулянтной терапии, контроля её эффективности* и безопасности,у данной группы »пациентов.

Внедрены в; клиническую практику радикальные хирургические вмешательства при варикотромбофлебите.

Разработана техника хирургических вмешательств при тромбозах поверхностных вен, распространяющихся« на соустья с глубокой венозной! системой и перфорантные вены.

Оптимизированы способы выделения тромбированной культи большой подкожной вены из рубцовых тканей у больных с тромбоэмболическими осложнениями рецидива ВБНК.

Результаты* проведённого' объективного анализа антикоагулянтной терапии куполообразных тромбов позволили выделить дополнительную группу пациентов, при: лечении: которых целесообразно воздержаться от хирургических методов профилактики лёгочной эмболии.

Внедрены, в клиническую?практику вмешательства на бедренной вене при эмболоопасных тромбах бедренно-подколенного сегмента.

Показана эффективность и целесообразность применения пликации НПВ механическим швом- для предотвращениям массивной ТЭЛА как- вг качестве самостоятельного ; вмешательства, так ш этапа симультанной операции.

Внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, позволяющие устранить осложнения имплантации КФ. .

На основании? проведённого объективного анализа отдалённых, результатов«различных методов лечения? острых тромбозов, в? системе НПВ определены пути их дальнейшего улучшения.

Положения; выносимые на защиту

Г. Антикоагулянгная терапия« является основой лечения? ТГВ и в зависимости от эмболоопасности * тромба может применяться как в & качестве самостоятельного^ метода; лечения;' так; и? в- комплексе: с: хирургическими? методами предупреждения ТЭЛА. Применение низкомолекулярного гепарина' эноксапарина натрия, однократно в; сутки? столь же эффективно и безопасно, как и двукратное, при уменьшении затрат на лекарственную терапию. Раннее назначение антагонистов витамина К позволяет добиться развития, более выраженной и стабильной гипокоагуляции без увеличения частоты, геморрагических осложнений.

2. Пациенты с неэмболоопасным тромботическим поражением глубоких вен берцово-подколенного и бедренного сегментов без отягчающих обстоятельств могут успешно лечиться вне стационара при условии регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла.

3. Лучшие непосредственные и отдалённые результаты лечения» острого варикотромбофлебита в. первые две недели заболевания у больных без. тяжёлой сопутствующей патологии достигаются при выполнении одномоментной радикальной флебэктомии в пределах поражённого варикозной болезнью бассейна.

4. Экстренная тромбэктомия из глубоких венозных магистралей при распространении тромбоза поверхностных вен на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье и неокклюзивном тромбе, имеющим единственную точку фиксации в(проксимальном отделе поверхностной вены, вне зависимости от его линейных размеров! в бедренной' или подколенной вене, является операцией выбора. Выполнение хирургического1 вмешательства в условиях временного проксимального блока глубокой венозной, магистрали позволяет при протяжённых тромбах эффективно» устранить угрозу интраоперационной эмболии.

5. Больные с неокклюзивными тромбами глубоких вен, свободная проксимальная часть которых имеет широкое основание, протяжённость до 4 см и- не совершает колебательные движения- при изменении венозного давления (куполообразные тромбы) могут успешно« лечиться, консервативно при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

6. Оптимальными методами предотвращения лёгочной эмболии при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента являются паллиативная тромбэктомия из общей бедренной вены и/или перевязка поверхностной бедренной вены. Данные вмешательства не ухудшают регионарную- флебогемодинамику как в ближайшем, так и в отдалённом посттромботическом периоде. При отсутствии флебита в зоне вмешательства оптимальным является использование рассасывающейся лигатуры, что создаёт условия для последующей реканализации венозной магистрали.

7. Пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента надёжно предотвращает массивную ТЭЛА в остром периоде и создаёт предпосылки для восстановления проходимости сосуда в отдалённом- носггромботическом периоде. В связи« с этим у пациентов; молодого возраста данное; вмешательство следует предпочесть имплантации постоянного КФ.

8. Прямое хирургическое вмешательство на НИВ является методом« выбора» прш развитии: жизнеугрожающих осложнений имплантации? КФ, не ус гранимых эндоваскулярными методами.

9. Показания к; хирургическим?, методам» предотвращениям ТЭЛЖ у.: подавляющей части больных следует, ограничить, случаями выявления тромбов с протяжённой свободной проксимальной: частью, флотирующей при изменении венозного давления, поскольку лучшие отдалённые результаты; лечения ТГВ наблюдаются при- консервативном лечении, включающем длительную антикоагулянтную и компрессионную терапию: ;

Внедрение результатов исследования Результаты, исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ №1 им: Н.И.Пнрогова города Москвы, и отделения сосудистой хирургии Омской, областной« клинической: больницы. Разработанные алгоритмы обследования, и лечения больных с острыми тромбозами в системе НПВ используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и в; Уральской государственной-медицинской: академии дополнительного образования: в процессе обучения студентов 4—6 курсов, ординаторов и врачей.

Апробация

Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 1999 г.), II конференции Ассоциации флебологов России (Москва; 1999 г.), Юбилейной конференции, посвящённой 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ им. И.П.Павлова « Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний! сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000 г.), IX Всероссийском съезде1 хирургов (Волгоград, 2000 г.), III конференции» Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), Международном хирургическом; конгрессе: «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва; ,2003: г.); 1'5-шМеждународной конференции Российского; общества! ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной? сосудистой« хирургии (Петрозаводск-Кондопога, 2004 г.); V конференции Ассоциации флебологов России; (Москва, 2004 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва;. 2006 г.), Всероссийской! научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии.Распространённый!перитонит» (Барнаул, ' 2007 г.), VII научно-практической? конференции: Ассоциации? флебологов; России? (Москва, 2008 г.), 21-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара,.2009 г.), УНГ научно-практической конференции Ассоциации-! флебологов? России, (Москва; 2010 г.). . . • . ,

Публикации

По теме диссертации: опубликовано? 62" работы, из них: 15 в ведущих: рецензируемых научных журналах,, одна- монография; главы; в двух Руководствах для* врачей, в Национальном Руководстве. «Клиническая? хирургия»^ учебнике для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве);

Объём и структура работы

Диссертация, изложена, на 336 страницах машинописного текста; состоит из оглавления; введения, 6 глав, заключения, выводов^ и практических рекомендаций, иллюстрирована 69 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 95 отечественных и 262 зарубежных, источников.

Настоящая: работа является итогом: многолетних исследований; проведённых на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей (заведующий — академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению1 и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова города Москвы (главный врач — профессор А.П.Николаев). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии Г

РГМУ Селивёрстовым Е.И., Соном Д.А., Юминым С.М. и отделений ГКБ №1 I им. Н.И.Пирогова: Бычковой Т.В., Джениной 0:В. и Лебедевым И.С.

Автор приносит глубокую благодарность руководителю- кафедры факультетской хирургии академику В.С.Савельеву за предоставленную возможность для выполнения работы, постоянную поддержку и неоценимую консультативную помощь.

Автор выражает, глубокую благодарность сотрудникам факультетской хирургической клиники, отделов и лабораторий РГМУ, хирургических отделений, отделений анестезиологии и реанимации, диагностических отделений и лабораторий ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, всем, кто способствовал выполнению диссертации, за помощь и поддержку в проведении работы и предоставленную возможность использовать материалы, полученные в совместных исследованиях и опубликованные в коллективных научных трудах.

19 '

291 ВЫВОДЫ

1. Изменения различных параметров гемостаза при остром венозном тромбозе носят разнонаправленный характер, что позволяет использовать их только для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. В диагностических целях целесообразно определение О-димера, концентрация которого в острой стадии заболевания коррелирует с распространённостью тромботической окклюзии.

2. Оптимальным методом антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен по клинической эффективности, частоте развития осложнений и фармакоэкономическим показателям является использование низкомолекулярных гепаринов с ранним назначением антагонистов витамина К. Отсроченное применение непрямых антикоагулянтов оправдано при планируемых хирургических методах предупреждения лёгочной эмболии у больных с эмболоопасными тромбами.

У Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей эффективно и безопасно у социально адаптированных пациентов работоспособного возраста с неэмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, в отсутствии признаков лёгочной эмболии, тяжёлой сопутствующей патологии и при наличии условий для регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла. Лечение в амбулаторных условиях способствует большей физической активности больных, стабилизации тромботического процесса и улучшает качество жизни пациентов.

4. Радикальная флебэктомия является методом выбора при лечении острого варикотромбофлебита. Она значительно сокращает период восстановления трудоспособности и устраняет необходимость в повторной плановой госпитализации. При отягощённом соматическом статусе выполнение кроссэктомии позволяет надёжно предотвратить распространение тромбоза поверхностных вен на глубокие венозные магистрали.

5. Тромбэктомиял при сафено-феморальном и сафено-поплитеальном! тромбозе устраняет угрозу лёгочной эмболии и окклюзии глубоких вен. Выбор доступа и метода тромбэктомии зависит от уровня расположения« проксимальной* границы тромба. Обязательное условие выполнения вмешательства - наличие точного топического диагноза.

В-ходе планирования лечебных мероприятий необходимо учитывать, что среди больных с варикотромбофлебитом, распространившемся на сафено-феморальное соустье, симультанное поражение дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой, либо»контрлатеральной конечности выявляют у каждого четвёртого больного.

6. Тромбофлебит при рецидиве варикозной болезни' может осложниться* переходом тромбоза на глубокие вены и тромбоэмболией лёгочных артерий в, тех случаях, когда причиной возврата заболевания служит техническая* ошибка первичной операции - оставление - культи или ствола подкожной магистрали с приустьевыми притоками. Повторное хирургическое вмешательство, дополненное, в случае необходимости, тромбэктомией из соустья, позволяет устранить эту опасность.

7. Куполообразные тромбы, морфологическими признаками которых являются широкое основание; равное диаметру вены, протяжённость свободной проксимальной части до 4 см, отсутствие колебательных движений при изменении венозного давления, не являются эмболоопасными.

При отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии больные с подобной формой тромбоза не нуждаются в хирургических мерах профилактики лёгочной эмболии.

8. Перевязка поверхностной бедренной вены тотчас дистальнее проходимой глубокой вены бедра при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента надёжно предотвращает лёгочную эмболию, не оказывая существенного негативного влияния на условия регионарной флебогемодинамики. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены в качестве первого этапа вмешательства при распространении на* неё эмболоопасного тромба даёт возможность ограничить объём операции» пределами поражённого венозного бассейна. При, использовании ? рассасывающейся лигатуры в> последующем происходит реканализация сосуда и восстановление его просвета.

9. Симультанные операции на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при сочетанном. эмболоопасном тромботическом их поражении позволяют эффективно предотвращать лёгочную эмболию, не прибегая1 к парциальной окклюзии на уровне нижней полой вены.

10. Имплантация кава-фильтров оригинальных отечественных конструкций в остром периоде венозного тромбоза надёжно» и безопасно предотвращает эмболизацию лёгочного артериального русла. Предпочтительно использование съёмных моделей фильтров, что при устранимых факторах тромбообразования и фиксации флотирующего тромба делает возможным их последующее эндоваскулярное удаление.

11. Пликация нижней полой» вены механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента1 служит надёжным и технически доступным методом профилактики массивной тромбоэмболии лёгочных артерий. Это оперативное вмешательство является методом выбора при сочетании эмболоопасных тромбов с операбельными опухолями брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, оперируемыми из лапаротомного доступа.

В отдалённые сроки наблюдения происходит восстановление проходимости нижней полой вены за счёт спонтанного лизиса тромба и прорезывания скобок. Этот процесс способствует компенсации венозного оттока и препятствует развитию тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пликация значительно- реже осложняется тромбозом кавального сегмента, чем имплантация постоянного кава-фильтра.

12. Прямые открытые вмешательства на нижней полой вене позволяют надёжно устранить осложнения имплантации кава-фильтров в тех случаях, когда это невыполнимо эндоваскулярными методами. После удаления кава-фильтра, располагавшегося в некорректной позиции, при отсутствии признаков активного тромбообразования выполнения пликации нижней полой вены не требуется.

13. Лучшие отдалённые результаты лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с учётом восстановления проходимости венозного русла, проявлений хронической венозной недостаточности и качества жизни больных отмечены у больных с тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, вне зависимости от метода проводившегося в остром периоде лечения. Среди пациентов с тромбозом илиокавального сегмента неблагоприятные отдалённые последствия менее всего выражены у больных с неэмболоопасными формами тромбоза, лечившихся консервативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве начального этапа лечения больного с тромбозом глубоких вен показано использование прямых антикоагулянтов. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Выбор регламента назначения антагонистов витамина К следует производить после определения эмболоопасности тромба и тактики дальнейшего лечения больного. Пациентам с высоким риском лёгочной эмболии непрямые антикоагулянты необходимо назначать после применения хирургических методов её профилактики.

2. При отсутствии угрозы тромбоэмболии лёгочных- артерий целесообразно проведение антикоагулянтной терапии в режиме раннего назначения непрямых антикоагулянтов, как наиболее эффективного, лучше переносимого пациентами и экономически обоснованного.

3. В качества маркёров эффективности проводимой антикоагулянтной терапии могут быть использованы уровни, растворимых фибрин-мономерных комплексов и О-димера в плазме, однако их нормализация не исключает необходимость выполнения контрольного ультразвукового ангиосканирования системы нижней полой вены.

4. Проведение лечения тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях целесообразно рекомендовать физически активным пациентам, ответственно относящимся к своему здоровью, рекомендациям врача и способным регулярно посещать медицинский центр, где будет проводиться контроль терапии.

5. Алгоритм обследования пациентов, проходящих лечение тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях, должен включать, наряду с контрольными исследованиями показателей системы гемостаза и состояния венозного русла поиск возможной причины тромбообразования. С этой целью необходимо выявление возможной онкологической патологии, а у пациентов молодого возраста - тромбофилических состояний.

6. Ультразвуковое ангиосканирование поверхностных, глубоких и перфорантных вен обеих нижних конечностей, таза и нижней полой вены следует выполнять как на этапе постановки диагноза, так и для динамического контроля за состоянием венозного русла в ходе проводимого лечения.

7. Радикальную флебэктомию при варикотромбофлебите следует выполнять при давности заболевания не более двух недель. В случае более длительного анамнеза заболевания необходимо ограничиться кроссэктомией и рекомендовать больному повторную госпитализацию в плановом порядке через 3—4 месяца.

8. Тромбэктомию из бедренной вены при сафено-феморальном тромбозе и протяжённости флотирующей верхушки тромба более Ъ см целесообразно проводить с временной окклюзией глубокой венозной магистрали проксимальнее тромба.

9. Выделение тромбированной культи большой подкожной вены и овальной ямки из рубцовых тканей безопаснее начинать со стороны верхней полуокружности, где менее выражен рубцовый процесс. Для этого предпочтительнее использовать паховый или надпаховый доступы Бруннера.

10. Перевязку поверхностной бедренной вены при эмболоопасном тромботическом поражении бедренно-подколенного сегмента и отсутствии признаков флебита в пределах раны следует выполнять рассасывающейся лигатурой в расчете на последующее восстановление проходимости сосуда.

11. Симультанную операцию на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при сочетанном эмболоопасном их поражении целесообразно выполнять из двух отдельных доступов — пахового для кроссэктомии и латерального в верхней трети бедра - для выделения бедренных сосудов. Это менее травматично, снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет добиться лучшего косметического результата.

12. Пликацию нижней полой вены механическим швом в типичных случаях следует выполнять из правостороннего косого подреберного доступа. Срединная лапаротомия целесообразна при симультанных вмешательствах на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Выполнение пликации из мини-доступа оправдано в тех клинических ситуациях, когда чрезвычайно важно минимизировать операционную травму.

13. Для выполнения операции удаления кава-фильтра, требующей полноценной визуализации области почечно-кавальных соустий, инфраренального и супраренального отделов нижней полой вены, правосторонний подреберный доступ целесообразно расширить за счёт дополнительного рассечения влагалища левой прямой мышцы живота. Ножки фильтра, перфорирующие стенку вены, перед его удалением необходимо предварительно отсечь.

14. Прямую операцию удаления кава-фильтра, имплантация которого осложнилась формированием эмболоопасного тромба, следует завершать пликацией нижней полой вены. В тех случаях, когда удаляется кава-фильтр, располагающийся в некорректной позиции и отсутствуют признаки острого тромбоза, целесообразно от пликации воздержаться и закончить вмешательство ушиванием флеботомии.

15. После имплантации постоянного кава-фильтра целесообразно проведение пожизненной антикоагулянтной терапии с целью уменьшения вероятности развития тромботической окклюзии нижней полой вены.

16. Определяя лечебную тактику у больного с рецидивом венозного тромбоза и пликацией нижней полой вены в анамнезе, необходимо учитывать вероятность прорезывания скобок в отдалённом, послеоперационном периоде и восстановления просвета сосуда, что может явиться причиной лёгочной эмболии.

298