Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патолого-анатомическая характеристика тканей узлового коллоидного зоба щитовидной железы в зоне локального воздействия методом малоинвазивного электрохимического лизиса

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «СМОЛЕНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ИНСТИТУТ

ПАТОЛОГИИ»

04201452708 На правах рукописи

Андреева Ольга Валентиновна

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТКАНЕЙ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗОНЕ ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕТОДОМ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА

14. 03. 02. - патологическая анатомия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор А.Е. Доросевич

Смоленск-2013

L>

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................6

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МОРФОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, этиология и патоморфогенез узлового коллоидного зоба......................................................................10

1.2. Патоморфологические особенности строения узлового коллоидного зоба......................................................................12

1.3. Возможности и методы морфологической диагностики зобноизмененных щитовидных желез....................................13

1.4. Современные подходы к лечению узлового коллоидного зоба (сравнительная характеристика).....................................15

1.5. Особенности тканевой деструкции, возникающей при воздействии малоинвазивными методами лечения, наиболеее часто используемыми в хирургической эндокринологии.....17

1.5.1. Склеротерапия 96 % этиловым спиртом......................17

1.5.2. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция..............19

1.5.3. Радиочастотная аблация.................................................21

1.6.4. Электрохимический лизис.............................................22

1.6. Современные представления о лечебном патоморфозе.......24

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала..........................................29

2.1.1. Общая характеристика больных (анализ историй болезни) и операционного материала в эксперименте in vitro...........30

2.1.2. Макроскопическое исследование операционного материала...................................................................................................36

2.1.3. Методика электрохимического лизиса узлового коллоидного зоба в эксперименте in vitro (операционный материал). 37

2.1.4. Патоморфологическое исследование операционного

материала после малоинвазивного электрохимического лизиса.........41

2.1.5. Методика электронно-микроскопического исследования образцов ткани узлового коллоидного зоба после малоинвазивного электрохимического лизиса.......................................43

2.2. Общая характеристика материала в эксперименте in vivo.. 44 2.2.1. Морфологическое исследование щитовидной железы

собак после воздействия малоинвазивным электрохимическим лизисом.......................................................................................................46

2.3. Общая характеристика больных, пролеченных методом малоинвазивного электрохимического лизиса (анализ архивных историй болезни).....................................................47

2.4. Статистические методы обработки результатов исследования.............................................................................49

ГЛАВА 3. МОФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗОНЕ

МАЛОИНВАЗИВНОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА (СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

3.1. Морфологические изменения в зоне малоинвазивного электрохимического лизиса узлового коллоидного зоба

щитовидной железы в эксперименте in vitro.........................51

3.1.1 Макроскопические изменения в зоне электрохимического лизиса узлового коллоидного зоба_(операционный

материал)....................................................................................................51

3.1.2. Микроскопические изменения в зоне электрохимического лизиса ткани узлового коллоидного зоба (операционный материал)........................................................................54

3.1.3. Статистическое исследование результатов электрохимического лизиса узлового колоидного зоба (эксперимент т

vitro, операционный материал)................................................................67

3.1.4. Электронно-микроскопические изменения в зоне электрохимического лизиса и прилежащих тканях узлового коллоидного зоба щитовидной железы...................................................77

3.2. Морфологические изменения в зоне малоинвазивного электрохимического лизиса интактной щитовидной железы животных (острый и хронический эксперимент in vivo).....85

3.3. Результаты малоинвазивного электрохимического лизиса в комплексном лечении узлового коллоидного зоба щитовидной железы (анализ данных архивных историй болезни).....................................................................................94

ГЛАВА 4. ВИЗУАЛЬНАЯ, СВЕТООПТИЧЕСКАЯ И ЭЛЕКТРОННО-

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МАТЕРИАЛЬНОГО СУБСТРАТА ПОВРЕЖДЕНИЯ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА И ИНТАКТНОЙ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ МАЛОИНВАЗИВНЫМ

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИМ ЛИЗИСОМ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ)......102

ВЫВОДЫ.........................................................................................................116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................................118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЩЖ - щитовидная железа

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ЭХЛ - электрохимический лизис

ТТГ - тиреотропный гормон

АТ - антитела

ТГ - тиреоглобулин

ТПО - тиреоидная пероксидаза

АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

МИМ - малоинвазивные методы

ИЛФ - интерстициальная лазерная фотокоагуляция

РЧА - радиочастотная аблация

ЭКГ — электрокардиограмма

«А» — зона гистологической оценки «Анод»

«С» — зона гистологической оценки - «Середина»

«К» - зона гистологической оценки — «Катод»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Узловой коллоидный зоб является наиболее часто встречающейся патологией щитовидной железы (Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). Несмотря на существующие методы профилактики и лечения, с годами частота встречаемости узловых образований, по различным причинам, неуклонно возрастает (Пальцев М.Н., Аничков Н.М., Юшков П.В., 2005; Коваленко B.JI. и соавт., 2010). Патология наиболее часто поражает женщин преимущественно трудоспособного возраста с пиком заболеваемости в 36-50 лет (Александров Ю.К. и соавт., 2005; Котляров П.М. и соавт., 2009). Имеется большое количество фундаментальных работ, посвященных лечению пациентов с узловым зобом, но до сих пор дискутируются два основных тактических подхода: клиническое наблюдение и хирургическое вмешательство, чаще с субтотальной резекцией щитовидной железы (Борсуков А.В. и соавт., 2008; Фадеев В.В., 2010; Pitman М.В. et al., 2008).

В последние десятилетия отмечается значительный интерес к физико-химическим малоинвазивным методам лечения узлового зоба (Александров Ю.К., 2005; Долгушин Б.И., 2007; Борсуков А.В. и соавт., 2009; Deandrea М. et al., 2008; Papini E., 2008). Малоинвазивные методы лечения малотравматичны, реже сопровождаются осложнениями и побочными эффектами, что особенно актуально для больных с фоновой соматической патологией (Котляров П.М. и соавт., 2009). Среди целого ряда высокотехнологичных, перспективных минимально инвазивных методов лечения тирео-идной патологии достаточно значимое место занимает метод локального электрохимического лизиса узловых образований щитовидной железы (Иванов Ю.В. и соавт., 2010, 2012).

Многие аспекты малоинвазивного хирургического лечения заболева-

! i J * ' . ( , ' 1 ' , ' . 1 А

ний щитовидной железы, особенно морфологические, до конца не изучены (Иванов Ю.В. и соавт., 2012; Page С. et al., 2006). Опубликованные работы,

посвященные электрохимическому лизису узлового зоба, немногочисленны и находятся на начальных этапах исследования. Предложенный лечебный диапазон параметров лизиса достаточно широк, а возможные комбинации основных режимных параметров не изучены в отношении их оптимального использования с минимальной инвазией (Борсуков A.B. и соавт., 2008, Попов Д.В., 2010; Косова A.A., 2011; Соловьев H.A., 2011).

В доступной нам литературе обнаружено небольшое количество клинических исследований, касающихся лечебного патоморфоза ткани узлового зоба под воздействием электрохимического лизиса (Косова A.A., 2011; Соловьев H.A., 2011; Иванов Ю.В. и соавт., 2012). На наш взгляд, патомор-фологический раздел исследования лечебного патоморфоза в имеющихся публикациях представлен недостаточно и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Выявить особенности патоморфологических изменений ткани узлового коллоидного зоба щитовидной железы при воздействии различными режимными параметрами малоинвазивного электрохимического лизиса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности патоморфологических изменений ткани узлового коллоидного зоба щитовидной железы на операционных макропрепаратах при воздействии различными режимами электрохимического лизиса.

2. На макро- и микроскопическом (световом и электронно-микроскопическом) уровнях оценить возможности использования комбинаций режимных параметров электрохимического лизиса (силы тока, времени воздействия, расстояния между электродами) и обосновать выбор оптимальных вариантов.

3. Провести патоморфологическое исследование с оценкой отдаленных результатов воздействия оптимальных параметров электрохимического лизиса на интактную ткань щитовидной железы экспериментальных животных.

4. С позиций морфологически обоснованной целесообразности выбора оптимальных параметров электрохимического лизиса проанализировать материалы историй болезни, касающиеся результатов комплексного лечения больных узловым коллоидным зобом с применением данной методики (кли-нико-морфологическое сопоставление результатов).

Научная новизна

1. Впервые описаны патоморфологические варианты патоморфоза ткани узлового коллоидного зоба щитовидной железы при различных режимах электрохимического лизиса.

2. Впервые изучены особенности патоморфологических изменений ткани узлового коллоидного зоба щитовидной железы в зависимости от трех режимных параметров электрохимического лизиса: силы тока, времени воздействия и расстояния между электродами.

3. На световом и электронно-микроскопическом уровнях обоснована целесообразность выбора режимов электрохимического лизиса.

4. Впервые проведено клинико-морфологическое сопоставление результатов лечения узлового коллоидного зоба щитовидной железы методом малоинвазивнош электрохимического лизиса.

Практическая значимость работы

С патоморфологической точки зрения оценен и обоснован выбор минимально инвазивных, но максимально эффективных режимов электрохимического лизиса узлового коллоидного зоба щитовидной железы в зависимости от размеров узла с целью оптимального практического применения указанного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность патоморфологических изменений ткани узлового

v 1 1 ' коллоидного зоба щитовидной железы при воздействии малоинвазивным

электрохимическим лизисом зависит от режимных параметров лизиса.

2. Степень выраженности патоморфоза узлового коллоидного зоба щитовидной железы при воздействии малоинвазивным электрохимическим лизисом может быть одним из критериев эффективности лечения.

Реализация результатов работы

Результаты работы апробированы и внедрены в практику отделения клинической патологии №3 областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Смоленский областной институт патологии» и отделения диагностических и малоинвазивных технологий областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедры патологической анатомии, кафедры факультетской терапии и кафедр факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены в ходе дискуссии в рамках круглого стола по теме: «Формирование медико-технического задания для модернизации аппарата и инструментов для ЭХЛ на базе совместного предприятия ООО «ФРЭНСИС медикал» (Москва, 2011), на 40-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2012), на I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» (Смоленск, 2013), на заседании Смоленского отделения Российского общества патологоанатомов (Смоленск, 2013). По теме диссертации опубликовано 7 научных статей (в центральной печати 3, в местной - 4), из нйх 3 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Мп,! <<■ > ' ' ' 1 ' 1

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МОРФОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, этиология и патоморфогенез узлового коллоидного зоба

Узловые образования ЩЖ являются распространенной патологией и выявляются у 4-15% населения планеты, что составляет 50 % среди больных тиреоидной патологией в целом, а в эндемических очагах до 98,9% [145, 153, 171, 252]. По другим данным, узлы ЩЖ обнаруживаются в ходе обследования населения приблизительно у 40 % женщин и 28 % мужчин, причем преобладают люди старше 50 лет [132, 197]. Отмечено преобладание патологии ЩЖ у женщин климактерического возраста [34, 255]. У детей до 15 лет распространенность узловой патологии ЩЖ, по отношению к диффузной, сравнительно небольшая - до 1 % [248].

В 70-80 % случаев встречается многоузловой зоб. На долю УКЗ приходится от 40 до 90 % случаев. По гистологической структуре многоузловые поражения ЩЖ чаще всего однотипны, реже встречаются сочетания морфогенетически разной узловой патологии [54, 156, 159, 180, 278, 281,298].

Среди причин, способствующих столь широкому распространению тиреоидной патологии, указывают йододефицит, различные экологические факторы, в том числе воздействие ионизирующей радиации и токсических веществ, гормональные дисфункции разной природы, аутоиммунные заболевания [33, 84, 93, 104, 105, 120, 129, 153, 245, 281].

Инициирующим фактором струмообразования все же принято считать дефицит поступления йода в организм. Известно, что выраженный йододефицит приводит к усилению продукции тиреотропного гормона

I , I ' ) ' ) ,

(ТТГ) передней долей гипофиза, а умеренный, в большей степени, к акти-

вации аутокринных механизмов. Длительное двухстороннее воздействие ТТГ и аутокринных ростовых факторов на ЩЖ приводят к гипертрофии и гиперплазии тиреоцитов [43, 50, 120, 152, 162]. Среди аутокринных ростовых факторов особую роль отводят инсулиноподобному ростовому фактору первого типа (ИРФ-1). В экспериментах in vitro и in vivo показано, что йод может полностью блокировать аутокринную продукцию ИРФ-1 тиреоцитами, что сопровождается подавлением пролиферации клеток ЩЖ [156, 165].

Компенсаторная гиперплазия эпителиального компонента ЩЖ проявляется пролиферацией фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия. Пролиферация экстрафолликулярного эпителия ведет к формированию паренхматозного зоба, трансформирующегося со временем в коллоидный при накоплении секрета среди пролиферирующих клеток. Однако, выделение гормона в новообразованных экстрафолликулярных структурах происходит не в просвет фолликула, а непосредственно в кровеносное русло, что дополнительно стимулирует процессы гормональной секреции в измененной ситуации [17, 173, 174, 181]. Есть мнение о сочетании гиперпластических и инволютивных процессов в морфогенезе струмообразова-ния. По мере роста узлов прослеживается тенденция к снижению роли гиперплазии за счет прогрессии вторичных изменений в узлах ЩЖ [14, 152].

В этиологии струмообразования рассматривают определенное влияние нарушения аутоиммунных механизмов и повышенную чувствительность ЩЖ к тиреотропной стимуляции [173, 228]. Независимо от стадии патомофогенеза аутоиммунные процессы сопровождаются нарушением регенерации фолликулярного эпителия. Дисрегенерация и структурная реорганизация сопровождаются изменением клеточного состава стромы, появлением очагов гиперплазии онкоцитов и С-клеток [10]. Пролифератив-ные изменения в системе тиреона ведут к нарушению гемотканевых связей, обеспечивающих трофику, правильную дифференцировку и функциональ-

ную полноценность высокоспециализированных структур растущего узла ЩЖ. Процессы сопровождаются нарушением микроциркуляции и снижением объема сосудистого русла [94].

Известны и другие звенья патоморфогенеза УКЗ. Определенная роль отводится ишемии ЩЖ, последствием которой может быть дисбаланс парен-химатозно-стромальных взаимоотношений в тиреонах [152]. Не исключено влияние общего снижения пролиферативных возможностей тканей с возрастом: нарушения в системе «эпителий-строма», как проявление несовершенной компенс�