Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Современные подходы оптимизации диспансеризации работающего населения

На правах рукописи

003492045

Арефьев Артем Андреевич

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 фЕВ 20?0

Санкт-Петербург 2010

003492045

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты: Микиртичан Галина Львовна

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, Шапиро Клара Ильинична

профессор

Ведущее учреждение:

ГОУВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится «_»_2010 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.087.04 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время российское здравоохранение является постоянно видоизменяющейся сферой социального развития общества и имеет специфические черты и особенности в различных регионах. В большинстве публикаций последних лет проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения (Овчаров В.К., 2002, Щепин О.П., 2005, Стародубов В.И., 2006, 2009, Денисов И.Н., 2003, 2008, Филатов В .Б., 2006, Кочорова JI.B., 2006, Маймулов В.Г., 2006, Лучкевич B.C., 2007, Цыб А.Ф., 2007, Медик В.А., 2008, Вишняков Н.И., 2006, Шапиро К.И., 2007, Щепин В.О. 1997, 2008, Юрьев В.К., 2005,2008, Улумбекова Г.Э., 2010).

В условиях экономического кризиса, неблагоприятных медико-демографических тенденций, характеризующихся естественной убылью населения, высоким уровнем смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста, проблемы охраны здоровья населения приобретают большую социальную значимость.

Одной из важнейших составляющих системы отечественного здравоохранения является диспансеризация - метод систематического врачебного наблюдения в медицинских учреждениях за состоянием здоровья определенных групп населения с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, своевременного их лечения и профилактики (Берман P.E., Borau В.К., 1991, Кучеренко В.З., 2004, Микиртичан Г.Л., 2007, Лисицын Ю.П., 2007, Оганов Р.Г. и др., 2007, Орел В.И, 2009, H.Mahler, 1992).

Для комплексного решения медико-социальных проблем населения России в дополнение к существующей системе диспансеризации работающей группы населения разработан и принят приоритетный национальные проект «Здоровье». Одним из важных мероприятий проекта является дополнительная диспансеризация граждан в возрасте 35-55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации № 860 от 30 декабря 2006 г. Основной целью дополнительной диспансеризации является улучшение состояния здоровья граждан за счет своевременного выявления, лечения и наблюдения за больными с острой и хронической патологией.

Таким образом, необходимо изучить существующую систему дополнительной диспансеризации, дать ее оценку и предложить меры по совершенствованию качества медицинского обслуживания населения при диспансерном наблюдении на региональном уровне.

Цель исследования. Изучить состояние здоровья, дать оценку качества проведения дополнительной диспансеризации работающего населения и разработать комплекс медико-организационных мер, направленных на совершенствование диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Провести комплексную оценку здоровья работающего населения, в рамках положений национального проекта «Здоровье» в Северо-Западном регионе.

2. Представить комплексную медико-социальную характеристику групп работающего населения и выявить особенности системы медицинского обеспечения диспансеризации данного контингента.

3. Оценить особенности социального поведения работающих относительно заботы о своем здоровье.

4. Изучить отношение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений к проекту дополнительной диспансеризации, проводимой в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

5. Разработать пути оптимизации медико-организационных подходов при проведении диспансерных осмотров работающего населения.

Научная новизна:

впервые представлена комплексная оценка диспансеризации и дополнительных осмотров работающего населения в Северо-Западном регионе РФ;

- изучены частота выявления острой и хронической патологии и принятия мер по ее дальнейшему лечению и профилактике декомпенсаций, осложнений и рецидивов заболеваний, а также качество проведения профилактических осмотров, основанное на степени оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) необходимым оборудованием и соответствующими медицинскими кадрами;

- дана комплексная медико-социальная характеристика групп работающего населения относительно заботы о своем здоровье, наличия вредных привычек и факторов, влияющих на возникновение острых и хронических заболеваний, их декомпенсаций, осложнений и рецидивов;

- разработан комплекс мероприятий по оптимизации диспансеризации работающего населения в условиях лечебно- профилактических учреждениях (ЛПУ), направленный на повышение уровня здоровья трудоспособных граждан.

Научно-практическая значимость состоит в том, что научно обоснованы приоритетные направления совершенствования медицинского обеспечения диспансеризации и дополнительных осмотров работающего населения с учетом медико-социальной оценки состояния здоровья и факторов, его определяющих в современных условиях. Результаты легли в основу предложенных мер по совершенствованию диспансеризации, ориентированных на внедрение в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России.

Данные анализа анкет являются информационной базой и обоснованием для руководителей ЛПУ, системы социальной защиты населения, органов здравоохранения при разработке целевой комплексной программы и дифференцированных мероприятий по профилактике заболеваний среди населения, оказанию медико-социальной помощи, интеграции высокотехнологичных методов исследования и терапии в практическое здравоохранение.

Результаты исследования нашли отражение в информационном письме «Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий» (Оренбург, 2008).

Результаты диссертационного исследования внедрены: в подготовку программных документов в системе управления здравоохранением в Санкт-Петербурге;

- в подготовку ряда методических документов по совершенствованию медико-социальной помощи населению, информационному обеспечению, органов управления здравоохранением и социальной защиты населения Санкт-Петербурга;

- в доклады Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области, как научно-обоснованные подходы по оптимизации диспансеризации работающего населения г. Мурманска в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

- в практику проведения диспансеризации работающего населения в Центральном и Василеостровском районах Санкт-Петербурга.

Материалы исследования применяются в процессе преподавания на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ и 1 научная работа в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на II Междисциплинарном конгрессе "Ребенок, Врач, Лекарство" (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практических конференциях - молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007); «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008); «Реабилитация - алгоритмы и преемственность» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (Астрахань, 2009); научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии «Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа» (Санкт-Петербург, 2009); мемориальной научной конференции МАПО к 140-летию со дня рождения З.Г.Френкель (Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного

участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично - 95%.

Положения выносимые на защиту.

1. Основными критериями оценки уровня проведения дополнительной диспансеризации работающего населения являются показатели, направленные на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основными причинами инвалидности и смертности трудоспособного населения России, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических, сахарного диабета, туберкулеза, и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

2. Анализ опыта работы ЛПУ показал, что повышение уровня организации и проведения дополнительной диспансеризации работающего населения зависит не столько от увеличения финансирования ЛПУ, сколько от внедрения современных организационных технологий.

3. Предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации дополнительной диспансеризации работающих граждан направлен на усиление позиций догоспитального этапа, централизацию специализированной помощи, широкое внедрение стационарозамещающих технологий, интенсификацию работы круглосуточных стационаров, внедрение в практику ГГ-технологий и методов экономического стимулирования деятельности персонала.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Текст изложен на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 211 источников, из них 183 отечественных, 28 зарубежных.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи. Показана научная новизна и практическая значимость работы; выносимые на защиту положения; уровни апробации и внедрения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, проведен анализ исторического опыта диспансеризации населения в России, изучены цели и задачи дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье».

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования. Исследование проводилось на территории Северо-Западного Федерального округа: в Санкт-Петербурге и Мурманской области.

Базами исследования послужили: Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №37» и ГУЗ «Городская поликлиника № 4» г. Мурманск. Объектом исследования явились работающее население, подлежащее диспансеризации в рамках приоритетного

национального проекта «Здоровье», врачи, принимающие участие в проводимой диспансеризации. Для проведения исследования была разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования, включающего статистический, социологический, экспертный методы, литературный обзор и организационное моделирование. В таблице 1 представлены основные этапы, методы и объемы исследования.

Таблица 1

_Основные этапы, методы и объемы исследования_

Этапы

Методы Материалы и объемы

1 этап. Изучение отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, отражающих современные проблемы диспансеризации работающего населения и оказания медико-социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Библиометрический, лексический, Массив публикаций за 1993-2009гг. Выборочное: 211 источник из них 183 отечественных и 28

аналитический иностранных публикаций. Основные действующие нормативные документы по проведению диспансерного наблюдения работающего населения 15.

2 этап. Изучение показателей, характеризующих состояние здоровья работающего

населения

Медико-статистический Экспертный Массив государственной медицинской статистики в разрезе Санкт-Петербурга и г. Мурманска 2006-2008 гт., в том числе показатели, характеризующие здоровье работающего населения. Результаты ежегодных диспансерных осмотров: Санкт-Петербург - 139620 и Мурманск - 27130 работающих граждан. Результаты диспансерного наблюдения 18000 работающих граждан за период 2008 г. в Санкт-Петербурге и г. Мурманске.

3 этап. Медико-социальная характеристика работающего населения Санкт-Петербурга и г.

Мурманска, включающая изучение социального статуса, материального положения и специфики поведения относительно заботы о своем здоровье.

Социологический Проходивший на базе городской поликлиники № 37 Санкт-Петербурга - 280 человек и городской поликлиники № 4 г. Мурманска - 56 человек, всего 336 человек (выборочное)

4 этап. Оценка системы медицинского обеспечения в условиях АПУ.

Медико-статистический Экспертный Официальные отчетные сведения о медицинском обеспечении работающих, закрепленных за городской поликлиникой № 37 Санкт-Петербурга и городской поликлиникой № 4 г. Мурманска.

5 этап. Изучение мнения врачей и населения об организации диспансерного наблюдения работающего населения.

Социологический Врачи, принимающие участие в проведении диспансеризации -30 человек. Работающие граждане, прошедшие ежегодную диспансеризацию - всего 336 человек.

6 этап. Разработка комплекса мероприятий по оптимизации диспансеризации работающего

населения.

| Организационное моделирование

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

В третьей главе представлены региональные особенности медико-демографических показателей и основные медико-биологические параметры здоровья работающего населения.

В настоящее время демографическая ситуация в Санкт-Петербурге как и в России в целом остается тревожной. По оценке территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, население на 01.01.2008 г. насчитывало 4 568 тыс. человек. Сокращение численности населения за 2007г. составило 3,2 тыс. человек (0,07 %), а за весь период с начала убыли населения в 1991 г. - 466,7 тыс. человек, или 9,2 %. За этот период численность населения города снижалась в среднем на 29,2 тыс. человек ежегодно (0,6 % в год).

Одна из главных причин постоянного уменьшения численности населения города - крайне низкая рождаемость. Общий коэффициент рождаемости достиг своего наименьшего значения 6,2 %о - в 1997 г., а затем, постепенно возрастая, поднялся до 8,9 %о в 2004 г. и до 9,5 %о в 2007 г. (РФ -11,3%о).

Общий коэффициент смертности по сравнению с 1990 г. увеличился на 32,8% и в 2005 г. составил 16 %о на 1000 человек, что отчасти объясняется продолжающимся старением населения Санкт-Петербурга. В структуре смертности, как и по Российской Федерации в целом, па первом месте находится смертность от болезней органов кровообращения (60,4%), новообразований (17,1%), несчастных случаев, травм и отравлений (9,8%). Последняя причина смертности более характерна для мужчин, чем для женщин (соответственно 14,7% и 5% от всех причин смертности). В 2006 году на 8% увеличилась смертность от дорожно-транспортных травм. Неблагоприятное влияние на продолжительность жизни оказывает рост заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (на 17,4% в 2007 г. по сравнению с 2006 г.), в том числе алкоголизмом и алкогольными психозами (на 26,3%) и наркоманией (на 3,1%).

В СЗФО материнская смертность в 2007 г. составила 17,4 на 100000 родившихся живыми. Перинатальная смертность в СЗФО в 2007 г. составила 8,36%о. Младенческая смертность в Санкт-Петербурге имеет устойчивую тенденцию к снижению. За 10-летний период (1998-2007 гг.) уровень младенческой смертности снизился в 2,7 раза, соответственно с 11,4 до 4,2 на 1000 родившихся живыми.

В Мурманской области, как и в России в целом, ухудшается соотношение численности населения в зависимости от пола. Наиболее ярко диспропорция проявляется в старших возрастах. Среди населения в возрасте 50 лет и старше,

женщин в 1,6 раза больше, чем мужчин. По состоянию на 1 января 2008 г. численность постоянного населения г. Мурманска составила 314,7 тыс. человек.

Доля населения трудоспособного возраста Мурманской области составляет 69,5%, моложе трудоспособного возраста - 16,1%, старше трудоспособного возраста 14,4%. Основными причинами снижения численности населения являются снижение рождаемости и усилившаяся миграция за пределы области.

Таким образом, анализ медико-демографической ситуации в СЗФО на примере Санкт-Петербурга и Мурманской области свидетельствует о неблагоприятной ситуации с воспроизводством населения, его старением, высоким уровнем смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста.

Анализ заболеваемости работающего населения проводился на основе статистических данных, полученных во время проведения дополнительной диспансеризации за период 2006-2008 гг. За этот период времени дополнительно осмотрено 530652 человека: в Санкт-Петербурге - 470994 человек и в г. Мурманске - 59658 человек. Нами проведен анализ соотношения фактически осмотренных граждан от числа подлежащих дополнительной диспансеризации. В Санкт-Петербурге оно составило в 2006 г. - 85%, в 2007 г. -78%, в 2008 г. - 99%, а в г. Мурманске г. 71%, 87% и 92% соответственно. Также в городах СЗФО явка работающих граждан не опускалась ниже 70%, а за 3 года программы превысила порог в 90%.

Нами была изучена заболеваемость работающего населения СЗФО в 2006-2008 гг. В 2006 г. в Санкт-Петербурге болезни системы кровообращения составили 426,5%, костно-мышечной системы - 162,2%, мочеполовой системы - 124,7%0; в 2007 г. - 234,6%о, 102,7% и 144,1%; в 2008 г. - 196,9%, 116,4%о и 139,6%о. В г. Мурманске в 2006 г. болезни системы кровообращения -246,7%о, костно-мышечной системы - 140,8%о, мочеполовой системы - 165,7%о; в 2007 г. - 214,5%, 135,1% и 92,9%; в 2008 г. - 142,9%, 151,2%о и 65,8%.

В ходе исследования проанализирована патологическая пораженность по основным классам болезней при проведении диспансеризации работающего населения в г. Мурманске и Санкт-Петербурге (табл. 2).

Таблица 2

Структура заболеваний по данным дополнительной диспансеризации работающих граждан за 2008 г.(%)

Наименование заболевания г. Мурманск Санкт-Петербург

Болезни системы кровообращения 14,29 19,7

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 6,18 14,0

Болезни мочеполовой системы 15,12 11,6

Болезни органов пищеварения 2,5 3,31

Болезни органов дыхания 0,46 0,9

Прочие 61,45 50,49

Всего 100 100

В 2008 г. среди всех классов в Санкт-Петербурге лидировали болезни системы кровообращения (19,7%), в г. Мурманске - болезни мочеполовой системы (15,12%). На втором месте в Санкт-Петербурге - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (14,0%), в г. Мурманске - болезни системы кровообращения (14,29%). Затем следуют: в Санкт-Петербурге -болезни мочеполовой системы (11,6%), а в г. Мурманске - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (6,18%) Меньше всего в обоих городах зарегистрировано случаев болезней органов пищеварения - 3,31% в Санкт-Петербурге и 2,5% в г. Мурманске и органов дыхания - 0,9% и 0,46% соответственно. Мы рассматривали наиболее распространенные болезни, прочие заболевания среди выявленных составили в Санкт-Петербурге - 50,49% и в г. Мурманске - 61,45%.

В 2007 г. в Санкт-Петербурге во время проведения дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотров выявлено 47017 больных, что по сравнению с 2006 годом больше на 41,2%. При этом показатель патологической пораженности составил 267,4 на 1000 осмотренных, что несколько ниже, чем в 2006 году (278,1). Из числа вновь выявленных больных 29,3% взяты на диспансерный учет, соответственно 70,7% - выпадают из поля наблюдения ЛПУ. По ряду таких социально значимых заболеваний как злокачественные новообразования, сахарный диабет, глаукома, ИБС процент взятия под наблюдение колеблется от 49% до 63%.

По результатам проведенного анкетирования выявлено, что из 336 человек 32% (108 человек - 72 женщины и 36 мужчин) обязательно встанут на диспансерный учет по месту проживания, 41% (138 человек - 83 женщины и 55 мужчин) готовы встать на диспансерный учет, продолжил, обследоваться и начать лечение, и 27% (90 человек) не готовы сразу продолжать обследование и лечение.

По данным медико-информационного аналитического центра в 2008 году в Санкт-Петербурге при проведении дополнительной диспансеризации вновь зарегистрировано 28814 заболеваний. Патологическая пораженность снизилась до 206,7 (в 2007 году - 267,4) на 1000 осмотренных.

Все осмотренные граждане, в зависимости от выявленной патологии распределены по группам здоровья. В связи с тем, что у одного гражданина могло быть выявлено несколько заболеваний, по которым пациенту необходима различная медицинская помощь (амбулаторная, стационарная, высокотехнологичная), одного пациента могли отнести к нескольким группам здоровья одновременно.

Установлено, что в 2008 году по результатам дополнительной диспансеризации, проведенной в Санкт-Петербурге, практически здоровыми оказались всего 19,85% обследованных (I - группа) и 11,05% имели риск развития заболеваний (II - группа). Основная масса осмотренных - 139716 человек или 68,32% - вошли в III группу здоровья - нуждающиеся в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях. Стационарное обследование и лечение было показано 1375 пациентам (0,76%) - IV группа здоровья, а 44 (0,02%) - нуждались в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - V группа здоровья.

Для граждан, работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными условиями, в 2008 году планировалось проведение углубленных медицинских осмотров, которые должны были охватить 12097 человек, фактически охвачено - 12107 (100,1%). Необходимо отметить, что организация проведения профилактических мероприятий с данной категорией граждан отразилась не только на высоком охвате диспансерным обследованием, но и на соотношении групп здоровья. Число граждан, работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными условиями отнесенных к I группе здоровья, составило 33,8%, ко II группе здоровья - 19,9%, в то время как по категории граждан работающих, в отраслях не связанных с вредными факторами - к I группе здоровья отнесено 18,6% и ко II группе здоровья - 10,3%.

В г. Мурманске в 2007 и 2008 1т. максимальное количество граждан было отнесено к III группе здоровья - 61,65% и 61,22% соответственно, но далее следует I группа - 19,30% и 19,00%, И группа - 16,23% и 17,41%, IV группа -2,52% и 2,33%, V группа - 0,30% и 0,04%.

При сравнении результатов проведенной диспансеризации в 2006-2008 гг. было отмечено, что в целом, соотношение обследуемых по группам здоровья в г. Мурманске и Санкт-Петербурге одинаковое, что позволяет судить об уровне здоровья и необходимости оказания медицинской помощи трудоспособному населению СЗФО на примере этих двух территорий.

Проведенный социологический опрос среди работающего населения показал, что в Санкт-Петербурге доминируют респонденты в возрасте от 41 до 50 лет - 42%, в г. Мурманске от 31 до 40 лет - 30%. Большую часть опрошенных нами респондентов составили женщины 66%, в то время как мужчин оказалось 34%. Среди опрошенных, преимущественное количество составили люди с высшим и средним специальным образованием 50% и 39 % соответственно.

В ходе исследования были сформированы 4 группы работающего населения: рабочие, служащие, военные и люди, занимающиеся другим видом деятельности. В Санкт-Петербурге, как и в г. Мурманске преобладали работающие в бюджетных организациях - 54% и 31,3%, затем следовали служащие - 24,5% и 14,8% и рабочие - 12% и 28,3%, на третьем месте -пенсионеры - 9,5% и 25,6%.

Дополнительная диспансеризация проводится среди работающих граждан разного социального статуса и дохода. Во время проведения анкетирования федеральный МРОТ в РФ составлял 2300 рублей. По данным опроса, преобладающая часть работающего населения имела средний достаток 9 тыс. руб. в месяц и выше - 43%, от 7 до 9 тыс. руб. - 21%, от 5 до 7 тыс. руб. - 7%, от 3-5 тыс. руб. - 20% и менее 3-х тыс. руб. - 9%. Для контроля за здоровьем диспансеризацию прошла большая часть опрошенных (87,5%), для установления диагноза - 7,5%.

По результатам социологического опроса выделены вредные факторы производства, характерные для условий труда респондентов, среди них, шум, вибрация, запахи, температура, суточная или ночная работа.

Вредные привычки и факторы производства наносят существенный вред здоровью работающего населения. Среди опрошенных, с вредностью яа работе сталкиваются: в Санкт-Петербурге - 21,2% работающих, в г. Мурманске -24,3%, среди них преимущественную часть составили рабочие и служащие. В результате проведенного опроса, нами установлено, что ситуация с распространенностью табакокурения складывается следующим образом: в г. Мурманске курит 36% опрошенных, из них 55% составляют мужчины, 45% -женщины. В Санкт-Петербурге курящих - 45%, из них 66% - мужчины, 34% -женщины. 90% курящих женщин готовы отказаться от табакокурения, из числа курящих мужчин готовы 37%. Алкоголь в качестве вредной привычки в г. Мурманске отметили 16% опрошенных мужчин и 7% женщин, а в Санкт-Петербурге 18% мужчин и 8% женщин.

Таким образом, в настоящее время, работающее население представлено людьми разной половозрастной структурой, в диапазоне которой присутствуют жители пенсионного возраста (старше 55 лет) и различного социального статуса (образования, семейного положения, вида трудовой деятельности, дохода), имеющие определенные вредные привычки, работающие как в безопасных, так и во вредных для здоровья сферах труда. Участие работающих граждан в диспансеризации заключается преимущественно в контроле за своим здоровьем, которое является основой длительной и стойкой трудоспособности.

В четвертой главе представлены особенности организации медицинского обеспечения работающего населения с определением приоритетных направлений в проведении дополнительной диспансеризации.

Диспансеризация является одной из составляющих профилактического раздела медицины. Она позволяет своевременно выявить ряд опасных заболеваний, угрожающих потерей трудоспособности, а часто и жизни болеющего. За период 2006-2008 гг. диспансеризация претерпевала постоянные изменения, имела ряд проблем и трудностей, с которыми приходилось сталкиваться как медицинским работникам и населению, так и руководству ведомственных Министерств и Комитетов.

Информационная сфера (уровень информированности) медицинских работников испытывает хронический дефицит современных общемедицинских знаний, нормативно-правовой и методической литературы. Приказы Минздравсоцразвития, стандарты лечения и протоколы ведения больных чаще всего доходят до организационно-методических отделов, и практически отсутствуют на рабочем месте врача или среднего медицинского работника. В настоящее время существующая система доведения (распространения) информации от органов управления до исполнителей отличается преимущественным использованием бумажных носителей, большим объемом и трудностью восприятия. Также отсутствует возможность обратной связи и доведение информации до управляющей системы относительно функционального состояния исполняющих структур, о результатах лечебно-диагностического процесса и степени удовлетворенности потребителя оказанной медицинской услугой.

Дополнительная диспансеризация представляет собой современную систему профилактических осмотров работающего населения. Руководством, где работает декретируемый персонал, составляются списки работников, в которых содержатся: паспортные данные; полное наименование места работы; номер и серия страхового полиса; наименование страховой компании; поликлиники, в которой наблюдается сотрудник по месту регистрации. Организуются врачебные бригады для проведения дополнительной диспансеризации, устанавливается график их деятельности, часы работы и сроки осмотров.

В каждой бригаде назначается врач, ответственный за проведение дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы. В состав бригады входят: терапевт или врач общей практики, невролог, эндокринолог, хирург, офтальмолог, уролог, гинеколог, лаборант для забора анализов; 2 медицинские сестры врача-терапевта для снятия электрокардиограммы. Работники направляются на обследование в часы, свободные от приема остального населения, так как для проведения диспансеризации выделяется дополнительное время. Обследуемый осматривается врачом-терапевтом, и ему заранее проводится электрокардиографическое исследование, которое расшифровывается врачом-терапевтом или, в сложных случаях, врачом кабинета функциональной диагностики. Затем осмотр проводится одним из свободных специалистов: офтальмологом, хирургом, эндокринологом или неврологом; мужчин осматривает уролог, женщин - гинеколог. В это же время проводятся лабораторные и функциональные исследования, в том числе клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровней холестерина, сахара крови, флюорография (1 раз в год), маммография (для женского населения в возрасте 40-55 лет - 1 раз в 2 года) и УЗИ предстательной железы (для мужского населения по медицинским показаниям).

Врачи подробно записывают полученные данные в амбулаторной карте и в форме № 131/У-ДД, где шифрует диагноз по МКБ 10 пересмотра, указывает группу состояния здоровья по своей специальности и ставит свою подпись под результатами осмотра.

Но завершении диспансеризации, ответственный за ее проведение (обычно заведующий терапевтическим отделением), делает окончательную запись в амбулаторной карте и в форме № 131/У-ДД о проведенном обследовании и определяет общую группу диспансерного наблюдения для каждого из осмотренных.

Заполненные по окончании диспансеризации формы передаются оператору для выставления счетов в Территориальный Фонд ОМС, а амбулаторные карты остаются у ответственного за диспансеризацию (заведующего терапевтическим отделением).

С момента старта ПНП «Здоровье» норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина индексировался: 2006 г. - 500 рублей, 2007 г. - 540 руб., 2008 г. - 974 руб. а в 2009 г. - 1042 руб.

Для оценки проведения дополнительной диспансеризации, нами были опрошены врачи ГУЗ СПб «Городская поликлиника №37» и врачи ГУЗ г. Мурманска «Городская поликлиника №4», все они участвовали в ежегодной диспансеризации. Преимущественная часть опрошенных находится в возрастных группах: от 51 до 60 лет (45,5%) в Санкт-Петербурге и от 41 до 50 лет (50%) в г. Мурманске. Из них большинство опрошенных - женщины (84%). Среди анкетированных 43% замужем или женаты, 23 человека имеют детей.

Большая часть имеет общий медицинский и врачебный стаж более 20 лет (83% и 70% соответственно). 34% имеют I категорию, 3% - II, 50% - высшую и 13% не имеют категорию. 23% врачей приступили к практике после ординатуры, 80% закончили интернатуру и у 3 врачей имеется ученая степень. Большинство врачей регулярно повышает уровень профессиональных знаний: 93% опрошенных отметили, что читают статьи по своей специальности, 77% общаются с коллегами и читают монографии, 70% посещают научные общества (преимущественно врачи Санкт-Петербурга) и 50% используют глобальную сеть. Уровень подготовленности врачей по своей специальности высокий. Половина активно пользуется современными электронными источниками.

Из опрошенных, 74% работают более чем на ставку по основному месту работы, а 53% не имеют дополнительного заработка. В Санкт-Петербурге 50% врачей работают на 1,25 ставки, 27% - на 1,5 ставки, 23% - на 1 ставку по основному месту работы. В Мурманске - 38%, 24% и 38% соответственно. Три из 4 врачей вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Среднемесячный суммарный семейный доход у врачей согласно анкетированию в Мурманске составляет преимущественно более 7000 рублей в расчете на одного члена семьи (прожиточный минимум на I квартал 2008 г. - 6690 руб.), а в Санкт-Петербурге - свыше 5000 рублей ответили 50 % опрошенных (прожиточный минимум - 5111 руб.).

Большие трудности при проведении диспансеризации, по мнению, врачей Мурманска и Санкт-Петербурга представляют устаревшие организационные формы работы (24% и 9%) и отсутствие современной оргтехники (12% и 14%). Около (82%) врачей готовы к внедрению в свою практику современных технологий с ведением электронных баз данных, а каждый третий настроен категорически против замедления компьютеризации своей работы. Вместе с тем, досконально неотработанное построение взаимоотношений, основанных на системном планировании с соблюдением режима труда работающих граждан в соответствии с действующим законодательством, между ЛПУ и организациями направляющими своих сотрудников на дополнительную диспансеризацию, приводит к снижению ее эффективности.

На вопрос врачам, как вы оцениваете национальный проект «Здоровье», были получены следующие ответы: положительно - 70%, отрицательно - 17%, затрудняюсь ответить - 13%. Наибольшее количество положительных и наименьшее количество отрицательных ответов дано врачами Мурманска, медицинские работники высоко оценивают необходимость масштабного контроля за здоровьем населения.

В целом, по городам, где проводилось исследование приоритетного национального проекта «Здоровье» положительно оценило 57% врачей, затруднилось ответить 33% и только 10% высказались отрицательно.

Отвечая на вопрос: «Затрагивает ли вашу семью национальный проект «Здоровье»?», 36% опрашиваемых ответили что «нет». Среди опрошенных врачей, 3% сочли ненужным проведение ежегодной диспансеризации, 17% затруднялись в ответе и большинство анкетируемых (80%) сочли ее проведение необходимым. 90% участвовали в ее проведении, но лишь 66% хотели бы принять в ней участие, а 17% затруднялись ответить.

Большинство опрошенных нами врачей в группе сочли наиболее оптимальным возрастом для проведения диспансеризации -30-60 лет (32% и 24%).

Врачам и обследуемым был задан вопрос относительно их мнения о том, какие специалисты должны принимать участие в проведении диспансеризации. В качестве вариантов ответов был предложен список специалистов, утвержденный Минздравсоцразвития для участия в проведении диспансерного наблюдения трудоспособного населения. Среди работающих респондентов 64% посчитали этот список достаточным, а 36%, что необходимо участие в диспансеризации других специалистов таких как: ангиохирург, онколог. Среди врачей 70% врачей сочли необходимыми все перечисленные специальности, 73% сочли представленный список недостаточным и предложили расширить круг специалистов: 7% из них ответили, что необходимо участие онколога, 3% -аллерголога, 3% - иммунолога.

По мнению врачей, диспансеризация должна проводиться с частотой 1 раз в год - 67%, 1 раз в два года - 30%, 2 раза в год - 3%. 80% врачей высказали мнение о расширении перечня обследований необходимых во время проведения диспансеризации.

На основании полученных данных было определено, что к наиболее частым видам патологии, встречающейся у работающего населения, врачи относят: в Санкт-Петербурге - заболевания опорно-двигательного аппарата (82%), сердечно-сосудистой системы (77%), пищеварительного тракта (55%) и дыхательной системы (46%), в г. Мурманске - заболевания сердечнососудистой системы и органа зрения (по 100%), репродуктивной системы и пищеварительного тракта (50% и 38% соответственно).

Оценивая профессионализм врачебного состава, участвующего в диспансеризации большинство пациентов г. Мурманска 40% сочли его хорошим. В Санкт-Петербурге преимущественно посчитали его удовлетворительным - 44%. Было предложено оценить по пятибалльной шкале человеческие качества специалистов. Значительная часть опрошенных респондентов Санкт-Петербурга (45%) оценила их на «4», в то время как в г. Мурманске процентное соотношение было примерно одинаковым.

Совершенствование проведения диспансеризации невозможно без надлежащего информационного обеспечения и выявления общественного мнения. Результаты проведенного анкетирования позволяют констатировать, что уровень информированности горожан о проведении дополнительной

диспансеризации, осуществляющейся на территории нашей страны уже больше двух лет низкий. При изучении уровня информированности работающего населения относительно национального проекта «Здоровье» жителей Санкт-Петербурга и г. Мурманска были получены приблизительно одинаковые результаты. В качестве источника получения информации о диспансеризации более половины респондентов (55% - Санкт-Петербург и 54% - Мурманск) указали на медицинских работников, (21% и 25% соответственно) - на средства массовой информации. Обращает на себя внимшше, что менее четверти всех опрошенных (24% и 21%) указали в качестве источника информации на руководство своего учреждения, что подтверждает факт о недостаточности или искаженной подачи информации о проводимой дополнительной диспансеризации работающего населения.

Недостаточной является информированность населения об организаторах дополнительной диспансеризации на местах (30% не смогли ответить на этот вопрос). По мнению 21% опрошенных диспансеризацию организует работодатель, 21% - поликлиника, 20% - комитет здравоохранения города и 8% - сам респондент. Большая часть анкетированных как в Санкт-Петербурге (99%), так и г. Мурманске (96%), не осведомлена о финансовых затратах при проведении дополнительной диспансеризации и не знает стоимость обслуживания своего посещения. Большинство опрошенных респондентов (48%) сказали, что они не испытывают дискомфорт при прохождении диспансеризации, и все же 38% признались, что чувствуют себя некомфортно во время осмотра.

После медицинского осмотра 32% встали на диспансерный учет, 41% -готовы встать на диспансерный учет и приступить к лечению и 27,0%) отказались от дальнейшего скрининга. Ответственные за проведение дополнительной диспансеризации в ЛПУ, в комитете по здравоохранению Санкт- Петербурга отмечают низкий процент взятия под наблюдение вновь выявленных в ходе проведения дополнительной диспансеризации, что скорее всего, свидетельствует об организационных дефектах при составлении отчетов из ЛПУ, либо о том, что с этими категориями граждан действительно недостаточно ведется профилактическая работа.

На основании социологического опроса работающего населения и врачей, принимающих участие в ежегодной диспансеризации, определен ряд недостатков и достоинств ее проведения, что позволит нам предложить оптимальные пути совершенствования диспансерного наблюдения работающих.

В пятой главе полученная информация позволила выявить ряд проблем, связанных с организацией медицинского обеспечения диспансеризации работающего населения и определить потребности работающих при диспансерных осмотрах в условиях ЛПУ, а также предложить пути оптимизации медико-организационного обеспечения системы диспансеризации работающего населения.

Нами установлено, что основными проблемами являются: 1) низкий уровень «диспансерной активности» здоровья работающего населения;

2) наличие многообразия факторов, влияющих на здоровье граждан;

3) негативные стереотипы поведения по сохранению своего здоровья.

В результате проведенного исследования предложен комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи работающего населения:

- усиление профилактической направленности в деятельности АПУ по медицинскому обеспечению трудоспособных граждан;

- совершенствование материально-технической базы АПУ, действующих стандартов диагностики работающего населения с учетом их потребностей;

- содействие формированию положительных стереотипов самих граждан на сохранение и укрепление здоровья; оптимизация мониторинга состояния здоровья граждан, определения факторов, влияющих на него;

- пересмотр системы и программы профессионального образования, последипломной подготовки и повышения квалификации врачей, участвующих в проведении ежегодной диспансеризации.

- активное внедрение современных автоматизированных систем учета и ведения первичной медицинской документации, и формировать электронной базы данных диспансерного наблюдения работающего населения.

Выводы

1. При комплексной оценке здоровья работающих в Северо-Западном регионе по программе дополнительной диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье» с 2006 по 2008 гг. дополнительно осмотрено 530652 человека: в Санкт-Петербурге - 470994 человек и в г. Мурманске - 59658 человек. Было проанализировано соотношение фактически осмотренных граждан от числа подлежащих дополнительной диспансеризации: в Санкт-Петербурге в 2006 г. - 85%, в 2007 г. - 78%, в 2008 г. - 99%; в г. Мурманске г. 71%, 87% и 92% соответственно. Выявлено, что в городах СЗФО явка работающих граждан не опускалась ниже 70%, а за 3 года программы превысила порог в 90%.

2. При комплексной оценке здоровья работающих, прошедших дополнительную диспансеризацию за период 2006 - 2008 г.г. в Санкт-Петербурге и в г. Мурманске в среднем к I группе здоровья отнесено 18,25% и 19,10,%, ко II группе здоровья 9,32% и 16,73%, к III груше 71,67% и 61,62%, к IV группе 0,74% и 2,52% и к V группе 0,02% и 0,03%. При изучении заболеваемости работающего населения СЗФО в 2006 г. было установлено: в Санкт-Петербурге болезни системы кровообращения составили 426,5%о, костно-мышечной системы - 162,2%о, мочеполовой системы - 124,7%о; в 2007 г.- 234,6%, 102,7% и 144,1%; в 2008 г. - 196,9%, 116,4% и 139,6%. В г. Мурманске в 2006 г. болезни системы кровообращения - 246,7%о, костно-мышечной системы - 140,8%, мочеполовой системы - 165,7%; в 2007 г. -214,5%, 135,1% и 92,9%; в 2008 г. - 142,9%, 151,2% и 65,8%., что находится на уровне региональных показателей.

3. Изучив медико-социальную характеристику работающих Санкт-Петербурга и г. Мурманска были выделены 4 группы: рабочие - 12% и 28,3% , служащие - 24,5% и 14,8%, работающие в бюджетных организациях 54% и 31,3% и пенсионеры - 9,5% и 25,6%. Среди опрошенных с вредностью на

работе сталкиваются преимущественно рабочие и служащие: в Санкт-Петербурге - 21,2% , в г. Мурманске 24,3%. Патологическая пораженность граждан по социально значимым заболеваниям сохраняется па высоком уровне: более 70 % трудящихся в ходе диспансеризации были отнесены по медицинским показаниям к III группе здоровья. При этом сохраняется высокий уровень распространенности вредных привычек среди работающего населения (более 50%): в г. Мурманске курит 36% опрошенных, из них 55% составляют мужчины, 45% - женщины; в Санкт-Петербурге курящих - 45%, из них 66% -мужчины, 34% - женщины; алкоголь, в качестве вредной привычки в г. Мурманске отметили только 16% опрошенных мужчин, 7% женщин, в Санкт-Петербурге 18% мужчин и 8% женщин.

По результатам исследования было установлено, что до выделения дополнительной диспансеризации работающих граждан как отдельной программы в структуре приоритетного национального проекта «Здоровье» отсутствовали нормативно-правовая база, квалифицированные врачи в бригадах, мотивация и медицинская активность работающего населения, а также целевое финансирование.

4. В Санкт-Петербурге и г. Мурманске более 2/3 граждан стремится самостоятельно получить информацию о диспансеризации: обращаются к медицинским работникам (55%), из средств массовой информации (25%). Фактическая явка трудящихся на дополнительную диспансеризацию в 2008 году составила более 90% от запланированной региональными органами управления здравоохранения. После медицинского осмотра 32% встали на диспансерный учет, 41% готовы встать на диспансерный учет и приступить к лечению; 90% курящих женщин готовы отказаться от табакокурения, из числа курящих мужчин готовы 37%.

5. В группе врачей первичного медико-санитарного звена 75% высказались положительно к проводимой диспансеризации. Из бригад проводивших диспансеризацию специалисты общего профиля 70% так же положительно оценили проведение диспансерных осмотров, 17% врачей, в основном узких специальностей, затруднились с ответом, а 13% врачей, также из числа узких специалистов, высказались отрицательно. В целом по городам где проводилось исследование приоритетного национального проекта «Здоровье» положительно оценило 57% врачей, затруднилось ответить 33% и только 10% высказались отрицательно.

6. Разработанные и предложенные в рамках данного исследования пути оптимизации медико-организационного подхода при проведении диспансерных осмотров работающего населения позволят сформировать стереотип организации и проведения диспансерных осмотров как у руководителей ЛПУ так и у вышестоящих организаторов здравоохранения, что позволит лучше изучить состояние здоровья трудящихся и повысить качество проведения диспансеризации населения. С начала приоритетного национального проекта «Здоровье» норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина индексировался: 2006 г. - 500 рублей, 2007 г. -540 руб., 2008 г. - 974 руб., а в 2009 г. -1042 руб.

Для оптимизации путей проведения диспансерных осмотров работающих необходимо: унификация организационных методов, нормативно-правовой базы, стандартных форм отчетности; совершенствование подготовки медицинских работников, оснащенности врачебных бригад современным компактным оборудованием; активизация мотивации населения на здоровый образ жизни и формирование медицинской активности; обеспечение дальнейшего гарантированного финансирования программы.

Практические рекомендации

В целях совершенствования диспансеризации работающего населения целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

1. В СЗФО представителям Министерства здравоохранения и социального развития организовать рабочую группу из ведущих специалистов для доработки федеральных нормативно-правовых актов, с учетом региональных медико-социальных и демографических особенностей и организовать центры в регионе для обеспечения оперативного консультирования.

2. Городским комитетам по здравоохранению Санкт-Петербурга и министерству по здравоохранению Мурманской области, а также их районным отделам по здравоохранению:

- дополнительную диспансеризацию населения, реализуемую в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», стремиться проводить только по территориальному принципу, то есть среди населения, проживающего на территории обслуживания поликлиникой;

- осуществить интегрирование в общегородскую сеть лечебных учреждений централизованной базы данных дополнительной диспансеризации, что исключит затраты, связанные с повторными исследованиями на различных этапах оказания медицинской помощи и позволит обеспечить равнодоступность населения и медицинских работников к современным эффективным технологиям;

- для подтверждения эффективности дополнительной диспансеризации целесообразно провести целевые проверки работы ЛПУ.

- проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике для усовершенствования профессиональных качеств врачебного состава участвующего в диспансеризации;

- внедрение новых средств и методов профилактики и диагностики, а также внедрение новых организационных форм оказания медицинской помощи работающему населению;

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

- создать электронную информационную базу данных граждан прошедших диспансерное наблюдение, содержащую предписанные врачом лечебно-оздоровительные мероприятия и памятку о предстоящих явках к врачу или среднему медицинскому персоналу.

- шире использовать в своей работе мероприятия, стимулирующие социальную и профессиональную активность медицинских работников первичного звена здравоохранения.

- разработать наглядную информацию (буклеты, стеновые газеты, брошюры и др.) по вопросам диспансерного наблюдения работающих граждан;

- организовать телефон «горячая линия»;

активизировать работу с привлечением СМИ по улучшению информационного взаимодействия с населением, и повышать медицинскую активность населения;

- проведение тематических лекций, бесед, конференций для руководителей организации, чьи сотрудники должны будут пройти диспансеризацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арефьев A.A. Планирование семьи - залог здоровья матери и ребенка / Арефьев A.A., Гурьева H.A., Батяева М.В., Андриянычева Н.В. // II Междисциплинарный конгресс "Ребенок, Врач, Лекарство" Посвящен памяти выдающегося детского врача, профессора Воронцова Игоря Михайловича: сб. научных трудов - СПбГПМА, 2007. - С. 180.

2. Арефьев A.A. Современные подходы к оказанию амбулаторно-иоликлинической помощи детям первого года жизни / Батяева М.В., Арефьев A.A., Дысина H.A., Смирнова В.И. // II Междисциплинарный конгресс "Ребенок, Врач, Лекарство" Посвящен памяти выдающегося детского врача, профессора Воронцова Игоря Михайловича: сб. научных трудов - СПбГПМА, 2007.-С. 27-28.

3. Арефьев A.A. Порядок систематизации сводной информации о гражданах, прошедших дополнительные медицинские осмотры и организация финансового обеспечения диспансеризации трудоспособного населения / А.А Арефьев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практ. конференции молодых ученых - Санкт- Петербург, 2007. - С.24-26.

4. Арефьев A.A. Диспансеризация - как метод профилактики хронических заболеваний / A.A. Арефьев // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: матер, научно-практ. конф. - Санкт-Петербург,2007. - С.59-61.

5. Арефьев A.A. Оценка эффективности диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье» / A.A. Арефьев, Д.Ю. Батраков, В.И. Смирнова // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: матер, научно-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 215-216.

6. Арефьев A.A. Итоги медицинского освидетельствования юношей в ходе призыва на военную службу / A.B. Ким, Е.Ю. Кузнецова, Н.А.Гурьева, Д.Ю. Батраков, A.A. Арефьев // Труды Мариинской больницы. Выпуск VI.- Санкт-Петербург, издание СПбГПМА, 2008.- С.93-94.

7. Арефьев A.A. Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий / К.м.н. Е.В. Симоненко, Л.М. Михайлидис, доц. О.И, Матчина, д.м.н., доц. С.Б. Чолоян, З.д.н. РФ проф. В.И. Орел, доц. А.В, Ким, доц. А.Л. Балашов, асс.

И.А. Кешишев, O.B, Атаманская, А.А, Арефьев, Т.Ш. Кутушев, О.В. Орел, A.B. Канаян // Информ. письмо. - Оренбург, 2008. - 14 с.

8. Арефьев А.А Современные особенности диспансеризации больных с острым нарушением мозгового кровообращения / A.A. Арефьев, О.В. Орел // Реабилитация - алгоритмы и преемственность: сборник докл. Гор. научно-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2008. - С.15-16

9. Арефьев A.A. Информационное обеспечение работающего населения о проведении дополнительной диспансеризации / A.A. Арефьев, А.Л. Балашов, М.В. Батяева // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Сборник материалов Всероссийской научно-нрактической конференции, 90-летию Астраханской государственной медицинской академии (16-19 сентября 2009 г., г. Астрахань): труды Астраханской гос. мед. акад. - Том 39 (LXIII) - Астрахань, 2009. - С. 3536.

10. Арефьев A.A. Возрастно-половая характеристика трудящихся Санкт-Петербурга, прошедших дополнительную диспансеризацию / А.Л. Балашов, A.A. Арефьев. // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации (16-19 сентября 2009 г., г. Астрахань): труды Астраханской гос. мед. акад. - Том 39 (LXIII) - Астрахань, 2009.-С. 39-40.

11. Арефьев A.A. Влияние социально-экономической обстановки на условия и качество жизни / A.A. Арефьев // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа. Материалы научно-практической конференции. Часть И. Издание СПбГПМА - Санкт-Петербург, 2009,- С. 9-11.

12. Арефьев A.A. Ежегодная диспансеризация и уровень заболеваемости работающего населения в Санкт-Петербурге / Арефьев A.A., Рукавишников A.C., Шинтягин С.С.// Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа. Материалы научно-практической конференции. Часть II. Издание СПбГПМА - Санкт-Петербург, 2009.- С. 11-13.

13. Арефьев A.A. Современные проблемы диспансерного наблюдения работающего населения / Арефьев A.A., Будкевич Т.Г., Орел О.В. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова. № 2(31). Издание СПбГМА им И.И. Мечникова - Санкт-Петербург, 2009. - С. 14-17.

14. Арефьев A.A. Резервы дополнительной диспансеризации населения / Арефьев A.A., Балашов А.Л., Канаян A.B., Смирнова В.И., Орел О.В., Фурзиков Н.В.// Материалы к мемориальной научной конференции к 140-летию со дня рождения З.Г.Френкель. Издание МАПО - Санкт-Петербург, 2009. -С. 166-169.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 01.02.2010. Ф-т 60х841/„. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 10_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность исследования. В настоящее время российское здравоохранение является постоянно видоизменяющейся сферой социального развития общества и имеет специфические черты и особенности в различных регионах. В большинстве публикаций последних лет проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения (Овчаров В.К., 2002; Шапиро К.И., 2004; Лучкевич B.C., 2005; Щепин В.О., 2005; Стародубов В.И., 2006, 2009; Денисов И.Н., 2004, 2008; Вишняков Н.И., 2006; Щепин О.П., 2007; Маймулов В.Г., 2008; Кочорова Л.В., 2009; Медик В.А., 2009; Филатов В.Б., 2009; Юрьев В.К., 2007, 2009; Цыб А.Ф., 2009; Улумбекова Г.Э., 2010).

В условиях экономического кризиса, неблагоприятных медико-демографических тенденций, характеризующихся естественной убылью населения, высоким уровнем смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста, проблемы охраны здоровья населения приобретают большую социальную значимость.

Одной из важнейших составляющих системы отечественного здравоохранения является диспансеризация - метод систематического врачебного наблюдения в медицинских учреждениях за состоянием здоровья определенных групп населения с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, своевременного их лечения и профилактики (Берман P.E., Воган В.К., 1987; Кучеренко В.З., 2004; Лисицын Ю.П., 2004; Оганов Р.Г. и др, 2007; Микиртичан Г.Л., 2009; Орел В.И., 2009).

Для комплексного решения медико-социальных проблем населения России, в дополнение к существующей системе диспансеризации работающей группы населения, разработан и принят приоритетный национальные проект «Здоровье». Одним из важных мероприятий проекта является дополнительная диспансеризация граждан в возрасте 35-55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации № 860 от 30 декабря 2006 г. Основной целью дополнительной диспансеризации является раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Проведение дополнительной диспансеризации предоставляет гражданам возможность медицинского обследования для определения состояния здоровья дополнительно к медицинской помощи, получаемой по программе обязательного медицинского страхования, а также пройти медицинское обследование и определить состояние своего здоровья, получить рекомендации по предстоящему наблюдению, а при наличии медицинских показаний — направление на дальнейшее углубленное амбулаторное или стационарное обследование и лечение.

Таким образом, необходимо изучить существующую систему дополнительной диспансеризации, дать ее оценку и предложить меры по совершенствованию качества медицинского обслуживания населения при диспансерном наблюдении на региональном уровне.

Цель исследования. Изучить состояние здоровья, дать оценку качества проведения дополнительной диспансеризации работающего населения и разработать комплекс медико-организационных мер, направленных на совершенствование диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Провести комплексную оценку здоровья работающего населения, в рамках положений приоритетного национального проекта «Здоровье» в СевероЗападном регионе.

2. Представить комплексную медико-социальную характеристику групп работающего населения и выявить особенности системы медицииского обеспечения диспансеризации данного контингента.

3. Оценить особенности социального поведения работающих граждан относительно заботы о своем здоровье.

4. Изучить отношение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений к проекту дополнительной диспансеризации, проводимой в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

5. Разработать пути оптимизации медико-организационных подходов при проведении диспансерных осмотров работающего населения.

Научная новизна:

- впервые представлена комплексная оценка диспансеризации и дополнительных осмотров работающего населения в Северо-Западном регионе РФ;

- изучены частота выявления острой и хронической патологии, принятые меры по ее дальнейшему лечению, профилактике декомпенсаций, осложнений и рецидивов заболеваний, а также качество проведения профилактических осмотров, основанное на степени оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) необходимым оборудованием и укомплектованности медицинскими кадрами; дана комплексная медико-социальная характеристика групп работающего населения относительно заботы о своем здоровье, наличия вредных привычек и факторов, влияющих на возникновение острых и хронических заболеваний, их декомпенсаций, осложнений и рецидивов;

- разработан комплекс мероприятий по оптимизации диспансеризации работающего населения в условиях лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), направленный на повышение уровня здоровья трудоспособных граждан.

Научно-практическая значимость состоит в том, что научно обоснованы приоритетные направления совершенствования медицинского обеспечения диспансеризации и дополнительных осмотров работающего населения с учетом медико-социальной оценки состояния здоровья и факторов, его определяющих в современных условиях. Результаты легли в основу предложенных мер по совершенствованию диспансеризации, ориентированных на внедрение в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России.

Данные анализа анкет являются информационной базой и обоснованием для руководителей ЛПУ, системы социальной защиты населения, органов здравоохранения при разработке целевой комплексной программы и дифференцированных мероприятий по профилактике заболеваний среди населения, оказанию медико-социальной помощи, внедрению высокотехнологичных методов обследования и терапии в практическое здравоохранение.

Результаты исследования нашли отражение в информационном письме «Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий» (Оренбург, 2008).

Результаты диссертационного исследования внедрены:

- в подготовку программных и методических документов в системе управления здравоохранением и социальной защиты населения Санкт-Петербурга по совершенствованию медико-социальной помощи населению, информационному обеспечению диспансеризации;

- в доклады Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области, как научно-обоснованные подходы по оптимизации диспансеризации работающего населения г. Мурманска в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

- в практику проведения диспансеризации работающего населения в Центральном и Василеостровском районах Санкт-Петербурга.

Материалы исследования применяются в процессе преподавания на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111 и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ и 1 научная работа в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок. Врач. Лекарство.» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практических конференциях - молодых ученых (Санкт- Петербург, 2007); «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008); «Реабилитация - алгоритмы и преемственность» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (Астрахань, 2009); научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа» (Санкт-Петербург, 2009); мемориальной научной конференции МАПО к 140-летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично - 95%.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными критериями оценки проведения дополнительной диспансеризации работающего населения являются показатели раннего выявления и эффективности лечения заболеваний, являющихся основными причинами инвалидности и смертности трудоспособного населения России: сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней эндокринной системы и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. Анализ опыта работы ЛПУ показал, что повышение уровня организации и проведения дополнительной диспансеризации работающего населения зависит не столько от увеличения финансирования ЛПУ, сколько от внедрения современных организационных технологий.

3. Предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации дополнительной диспансеризации работающих граждан направлен на усиление профилактической направленности в деятельности АПУ по медицинскому обеспечению трудоспособных граждан; совершенствование действующих стандартов диагностики заболеваний среди работающего населения с учетом их потребностей; формирование положительных стереотипов самих граждан на сохранение и укрепление здоровья; внедрение современных автоматизированных систем учета и ведения первичной медицинской документации, электронной базы данных диспансерного наблюдения работающего населения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Выводы

1. При комплексной оценке здоровья работающих в Северо-Западном регионе по программе дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 по 2008 гг. дополнительно осмотрено 530652 человека: в Санкт-Петербурге — 470994 человека и в г. Мурманске - 59658 человек. Было проанализировано соотношение фактически осмотренных граждан от числа подлежащих дополнительной диспансеризации: в Санкт-Петербурге в 2006 г. - 85%, в 2007 г.

- 78%, в 2008 г. - 99%; в г. Мурманске г. 71%>, 87%о и 92% соответственно. Выявлено, что в городах СЗФО явка работающих граждан не опускалась ниже 70%, а за третий год программы превысила 90%.

2. Установлено, что по результатам дополнительной диспансеризации за период 2006 - 2008 гг. в Санкт-Петербурге и в г. Мурманске в среднем к I группе здоровья отнесено 18,25% и 19,10,%, ко II группе здоровья 9,32% и 16,73%, к III группе 71,67% и 61,62%, к IV группе 0,74% и 2,52% и к V группе 0,02% и 0,03%). При изучении частоты вновь выявленных заболеваний работающего населения СЗФО было установлено: в 2006 г. в Санкт-Петербурге болезни системы кровообращения составили 46,63%о, костно-мышечной системы - 36,62%о, мочеполовой системы - 22,59%о; в 2007 г. - 62,74%о, 38,53%о и 27,46%о; в 2008 г. - 41,2%о, 29,2%0 и 24,3%о. В г. Мурманске в 2006 г. болезни системы кровообращения - 66,48%о, костно-мышечной системы — 35,36%о, мочеполовой системы - 41,62%о; в 2007 г. - 41,3%о, 17,95%о и 25,78%о; в 2008 г.

- 40,8%о, 17,6%о и 43,2%о., что находится на уровне региональных показателей.

3. Изучив медико-социальную характеристику работающих Санкт-Петербурга и г. Мурманска были выделены 4 группы: рабочие - 12%> и 28,3% , служащие - 24,5% и 14,8%>, работающие в бюджетных организациях 54%> и 31,3% и пенсионеры — 9,5%> и 25,6%>. Среди опрошенных с вредностью на работе сталкиваются преимущественно рабочие и служащие: в Санкт-Петербурге -21,2% , в г. Мурманске 24,3%. Более 65%> трудящихся в ходе диспансеризации были отнесены по медицинским показаниям к III группе здоровья. При этом сохраняется высокий уровень распространенности вредных привычек среди работающего населения (более 50%): в г. Мурманске курит 36% опрошенных, из них 55% составляют мужчины, 45% - женщины; в Санкт-Петербурге курящих - 45%, из них 66% - мужчины, 34% - женщины; алкоголь, в качестве вредной привычки в г. Мурманске отметили только 16% опрошенных мужчин, 7% женщин, в Санкт-Петербурге 18% мужчин и 8% женщин.

По результатам исследования было установлено, что до выделения дополнительной диспансеризации работающих граждан как отдельной программы в структуре приоритетного национального проекта «Здоровье» отсутствовали нормативно-правовая база, квалифицированные врачи в бригадах, мотивация и медицинская активность работающего населения, а также целевое финансирование.

4. В Санкт-Петербурге и г. Мурманске более 2/3 граждан стремится самостоятельно получить информацию о диспансеризации: обращаются к медицинским работникам (55%), из средств массовой информации (25%). Фактическая явка трудящихся на дополнительную диспансеризацию в 2008 году составила более 90% от запланированной региональными органами управления здравоохранения. После медицинского осмотра 32% обследованных встали на диспансерный учет, 41% готовы встать на диспансерный учет и приступить к лечению. 90% курящих женщин готовы отказаться от табакокурения, из числа курящих мужчин - 37%.

5. В группе врачей первичного медико-санитарного звена высказались положительно о проводимой диспансеризации двое из трех. Из бригад, проводивших диспансеризацию, специалисты общего профиля 70% так же положительно оценили проведение диспансерных осмотров, 17% врачей, в основном узких специальностей, затруднились с ответом, а 13% врачей, также из числа узких специалистов, высказались отрицательно. В поликлиниках, где проводилось исследование, 57% врачей положительно оценили приоритетный национальный проект «Здоровье», затруднились ответить 33% и только 10% высказались отрицательно.

6. Разработанные и предложенные в рамках данного исследования пути оптимизации медико-организационного подхода при проведении диспансерных осмотров работающего населения позволят сформировать стереотип организации и проведения диспансерных осмотров как у руководителей ЛПУ, так и у вышестоящих организаторов здравоохранения, что позволит лучше изучить состояние здоровья трудящихся и повысить качество проведения диспансеризации населения. С начала приоритетного национального проекта «Здоровье» норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина индексировался: 2006 г. - 500 рублей, 2007 г. -540 руб., 2008 г. - 974 руб., а в 2009 г. - 1042 руб.

7. Для оптимизации путей проведения диспансерных осмотров работающих необходимо: унификация организационных методов, нормативно-правовой базы, стандартных форм отчетности; совершенствование подготовки медицинских работников, оснащенности врачебных бригад современным компактным оборудованием; активизация мотивации населения на здоровый образ жизни и формирование медицинской активности; обеспечение дальнейшего гарантированного финансирования программы.

Практические рекомендации

В целях совершенствования диспансеризации работающего населения целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

1. В СЗФО представителю Министерства здравоохранения и социального развития организовать рабочую группу из ведущих специалистов для доработки федеральных нормативно-правовых актов, с учетом региональных медико-социальных и демографических особенностей и создать центры в регионе для обеспечения оперативного консультирования.

2. Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Министерству по здравоохранению и социальному развитию Мурманской области, а также их районным отделам по здравоохранению:

- дополнительную диспансеризацию населения, реализуемую в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», стремиться проводить только по территориальному принципу, то есть среди населения, проживающего на территории обслуживания поликлиникой;

- осуществить внедрение в общегородскую сеть лечебных учреждений централизованной базы данных дополнительной диспансеризации, что исключит затраты, связанные с повторными исследованиями на различных этапах оказания медицинской помощи и позволит обеспечить равнодоступность населения и медицинских работников к современным эффективным технологиям;

- для повышения эффективности дополнительной диспансеризации целесообразно провести целевые проверки работы ЛПУ; проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике для повышения квалификации врачей, среднего медицинского персонала, участвующих в диспансеризации;

- внедрение новых средств и методов профилактики и диагностики, а также внедрение новых организационных форм оказания медицинской помощи работающему населению;

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

- создать электронную информационную базу данных граждан, прошедших диспансерное наблюдение, содержащую предписанные врачом лечебно-оздоровительные мероприятия и памятку о предстоящих явках к врачу или среднему медицинскому персоналу.

- шире использовать в своей работе мероприятия, стимулирующие социальную и профессиональную активность медицинских работников первичного звена здравоохранения.

- разработать наглядную информацию (буклеты, стеновые газеты, брошюры и др.) по вопросам диспансерного наблюдения работающих граждан;

- организовать телефон «горячая линия»;

- активизировать работу с привлечением СМИ по улучшению информационного взаимодействия с населением, и повышать медицинскую активность населения; проведение тематических лекций, бесед, конференций для руководителей организации, чьи сотрудники должны будут пройти диспансеризацию.