Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные подходы к лечению местнораспространенного рака головки поджелудочной железы

На правах рукописи

у*

Хаматов Рафаил Камильевич

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г 3 СЕН 2015

Томск-2015

005562443

005562443

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России и ГБУЗ Иркутский областной онкологический диспансер.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Расулов Родион Исмагилович

Официальные оппоненты

Завьялов Александр Александрович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский научно-исследовательский институт онкологии», ведущий научный сотрудник торакоабдоминального отделения

Анищенко Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой усовершенствования врачей

Ведущая организация: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России

Защита состоится «_»___ 2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Томский научно-исследовательский институт онкологии» по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Томского НИИ онкологии», www.oncology.tomsk.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий заболеваемость раком поджелудочной железы устойчиво сохраняет свои позиции и имеет тенденцию к увеличению. В структуре причин онкологической смертности во всем мире эта патология устойчиво занимает лидирующие позиции.

Рак головки поджелудочной железы (ПЖ), распространяющийся за пределы границ органа, — это проблема в разделе онкологии, в которой много «белых пятен» и спорных вопросов. Характеристика опухолевого процесса при индексах Т3 и Т4 (согласно классификации TNM) обозначает опухолевый рост за пределы границ поджелудочной железы (Т3) или злокачественную инвазию в магистральные сосуды брюшной полости (чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию). В настоящее время крайне мало работ по изучению структуры местнораспрораненного рака головки ПЖ.

По данным ряда авторов, из числа оперированных больных раком головки ПЖ местнораспространенный опухолевый процесс составляет 30-40 % и достигает 90 % [Котельникова, 2001; Расулов, 2006; Kaiser, 1985; Reber, 1998; Kleeff, 2007].

До сих пор большие опухоли (4 см и более) головки ПЖ с распространением на окружающие ткани и органы многими онкологами рассматриваются как нерезектабельные, а эти больные с хирургической позиции являются инкурабельными. С учетом особенностей анатомии билиопакреатодуоденальной зоны рак головки ПЖ, помимо инвазии в переднюю капсулу и парапанкреальную клетчатку, наиболее часто прорастает в крупные сосудистые образования брюшной полости и, прежде всего, в венозные магистрали портальной системы. Локо-регионарное распространение дополняют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и инвазия в экстрапанкреальные нервные стволы. Отметим, что имеющиеся результаты морфологических исследований скудны и противоречивы. Согласно данным R. J. Bold et al. (1999), истинный рост опухоли в стенку мезентерико-портального венозного сегмента (МПВС) составляет 71 %, а по данным В. Launois et al. (1999) - 21 %. Аналогично дело обстоит и с периневральной инвазией - разброс от 9 % до 100 %. [Забежинский, 2009; Matsuda, 1983;Nakao, 1996].

Основной причиной отказа от радикальной операции является рост опухоли в МПВС [Diehl, 1998; Freeny, 1988; Warshaw, 1990]; по данным L. А. Di Fronzo et al. (1999), на указанную причину приходится 35 % наблюдений.

Вопрос о целесообразности операции при местнораспространенном раке головки ПЖ до сих пор остается открытым. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) не обеспечивает негативного

края резекции, болезнь прогрессирует. В результате локо-регионарный рецидив в 8,1-67 % случаев определяет исход болезни.

Для лечения местнораспространенного опухолевого процесса и повышения радикальности операции были предложены тотальная панкреатэктомия, региональная панкреатэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Высокая летальность и частота осложнений явились основными причинами отказа большинства хирургов от расширенных вмешательств.

В настоящее время послеоперационная летальность в специализированных клиниках составляет от 2 % до 8 % [Howard, 1999]. Снижение летальности возможно при улучшении хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивного ухода и ранней диагностике послеоперационных осложнений. Несмотря на снижение летальности, число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 21,3-100 % [Егоров, 2008; Забежинский, 2009; Sasson, 2002; Hartwig, 2009; Vladov, 2012].

В структуре осложнений лидирующие позиции занимает несостоятельность панкреатико-/панкреатодигестивного анастомоза (Панкреатико-/ПДА) и вторичные осложнения, связанные с ней.

С целью улучшения ближайших послеоперационных результатов предложены различные модификации радикальных операций и несколько десятков вариантов реконструкции дигестивного тракта. Тем не менее, до сих пор остается открытым вопрос о том, какой вариант завершения операции более оптимален. Мало изучены факторы прогноза послеоперационных осложнений и методы борьбы с ними.

Улучшение показателей отдаленной выживаемости онкологи связывают с использованием комбинированного лечения. Предложены различные схемы неоадъювантной и адъювантной терапии. Тем не менее, в настоящее время нет однозначного ответа на вопрос об эффективности химиотерапии (XT) и лучевой терапии (ЛТ) в радикальной схеме лечения местнораспространенного рака головки ПЖ.

Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру местнораспространенного рака головки поджелудочной железы.

2. Провести углубленный морфологический анализ распространенности опухолевого процесса для обоснования целесообразности расширенной га-стропанкреатодуоденальной резекции.

3. Изучить непосредственные результаты лечения после расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции в зависимости от объема оперативного вмешательства.

4. Определить факторы прогноза, влияющие на развитие послеоперационных осложнений. Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий.

5. Оценить отдаленные результаты комбинированного лечения местнораспространенного рака головки поджелудочной железы с использованием химиотерапии гемзаром.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале исследованы результаты хирургического и комбинированного лечения местнораспространенного рака головки поджелудочной железы при доказанном опухолевом росте в магистральные сосуды брюшной полости.

Впервые морфологически подтверждена истинная частота инвазии опухоли в венозную и артериальную магистрали брюшной полости. Изучены особенности локо-регионального лимфогенного метастазирования при распространенном опухолевом поражении поджелудочной железы.

Впервые предложен оригинальный способ резекции и реконструкции мезентерикопортального венозного сегмента при опухолевой инвазии.

Убедительно показано преимущество комбинированного лечения с использованием химиотерапии гемзаром у больных с местнораспространенным раком головки ПЖ перед хирургическим лечением.

Научно-практическая значимость

Разработан вариант расширенной ГПДР с резекцией МПВС в начале операции (патент № 2233625 «Способ хирургического лечения рака периампулярной зоны»). Способ включает клипирование и резекцию венозного сегмента верхней брыжеечной вены-воротной вены с последующим аутове-нозным мезентерико-портальным протезированием.

Предложен вариант реконструкции дигестивного тракта после расширенной ГПДР, включающий последовательное выполнение панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), ГЕА и гастроеюноанастомоза (ГастрЕА) на разных петлях тощей кишки.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Доказана эффективность проведения комбинированного лечения местнораспространенного рака головки ПЖ, включающая расширенную ГПДР и ХТ в адъювантном режиме (гемзаром).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местнораспространенный рак головки ПЖ при отсутствии отдаленных метастазов подлежит активному хирургическому лечению.

2. Стандартным объемом радикальной операции при местнораспространенном раке головки ПЖ является расширенная ГПДР. Резекция мезентерико-портального венозного сегмента показана при инфильтрации опухоли на указанную венозную магистраль.

3. Восстановительный этап расширенной ГПДР, включающий формирование ПЕА и ГЕА на разных петлях тощей кишки и ПЕА, представленный двухрядным инвагинационным швом, дает наилучшие непосредственные результаты.

4. Комбинированное лечение местнораспространенного рака головки ПЖ, включающее расширенную ГПДР и ХТ в адъювантном режиме (гемзаром)! увеличивает отдаленную выживаемость больных.

Апробация диссертации

Материалы исследования представлены на межрегиональной онкологической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003), региональной онкологической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2004), региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Хирургия осложненных гастродуоденальных язв и осложненного рака толстой кишки. Новые технологии в хирургии» (Иркутск, 2004), II съезде хирургов Монголии (Улан-Батор, 2004), VI международном конгрессе «Gastrointestinal cancer» (Барселона, 2004), межрегиональной онкологической конференции «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005), VI Всероссийском съезде онкологов России (Ростов-на-Дону, 2005), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006), межрегиональной онкологической конференции «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2007), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), XVI съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2009), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Современные направления в абдоминальной онкологии» (Москва, 2010), XV конгрессе Европейского общества хирургов-онкологов (Бордо, 2010), межрегиональной онкологической конференции «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2011), XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), XIX съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2012), X мировом конгрессе «International Hepato-Pancreato-Biliary Association» (Париж, 2012), международной конференции и второй научно-практической школе «Новые горизонты в лечении опухолей печени и поджелудочной железы» (Москва, 2012), XIX международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Иркутск, 2012). 6

Внедрение результатов исследования

Разработанные методика расширенной ГПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента, вариант реконструкции дигестивного тракта после расширенной ГПДР в полном объеме внедрены в Иркутском областном онкологическом диспансере.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии и курса онкологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры онкологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на этапах отбора пациентов, вошедших в исследование, проведения больным хирургического вмешательства, оценки результатов исследования, их обработки, интерпретации, а также подготовки научных публикаций. Автор самостоятельно изучил и проанализировал литературу по теме диссертации, определил цель и задачи исследования. Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезней 636 пациентов и углубленный морфологический анализ удаленного операционного материала у пациентов, прошедших комплексное лечение по поводу местнораспрораненного рака головки поджелудочной железы.

Автором изучены частота и характер осложнений после расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции у 105 больных с местнораспространенным раком головки поджелудочной железы

Определены прогностические факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений. С учетом полученных данных разработаны лечебные мероприятия.

Проведен анализ сравнений результатов у 51 пациентов получивших хирургическое лечение в объеме расширенной гастропакреатодуоденальной резекции, и у 54 пациентов, получивших комбинированное лечение-хирургическое лечение в объеме расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и неодъювантной химиотерапии.

Автор принимал непосредственное участие в разработке и внедрении указанной методики расширенной пакреатодуоденальной резекции с резекцией мезентернико-портального венозного сегмента.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, остальные работы — в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций. По теме диссертации издана монография и методические рекомендации, получен 1 патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 9 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 443 источника, из них 41 отечественный и 402 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа состоит из ретроспективной и проспективной, контролируемой, частей исследования Проведен анализ клинического материала, включающего данные лабораторного и инструментального обследований, протоколы операций, схемы лечения, и анализ морфологического материала.

Работа выполнена на базе Иркутского областного онкологического диспансера. В исследование включены больные раком головки ПЖ, находившиеся на лечении в Иркутском областном онкологическом диспансере в период с 2002 по 2011 гг. включительно. Изучены амбулаторные карты пациентов на этапе дообследования и диспансерного наблюдения, истории болезни на этапе стационарного лечения. Информацию о смерти больных уточняли на основании сообщений, полученных из отделов ЗАГСа, по данным протоколов вскрытий и ответов на запросы по месту жительства. В исследование включены больные, о которых имеются сведения по продолжительности жизни или причинах смерти на 31 мая 2012 г.

Непосредственным объектом исследования были больные с местнораспространенным раком головки ПЖ. Для того чтобы из общей выборки больных раком головки ПЖ выделить интересующую нас группу, были применены следующие критерии отбора.

Критерии включения: экзокринный рак головки ПЖ. Местнораспространенный опухолевый процесс (индексы ТЗ, Т4 по Международной классификации (1ЛСС) 6-го пересмотра). Возраст пациентов -от 15 лет и старше.

Критерии исключения: наличие метастазов в отдаленных органах (легких, печени, головном мозге и др.) и канцероматоза брюшной полости, диагностированных на этапе обследования. Наличие метастазов в печени и канцероматоза брюшной полости, диагностированных во время операции.

Исключение из критериев исключения составили 9 пациентов с местнораспространенным раком головки ПЖ, которым выполнена расширенная ГПДР и у которых в завершении операции были выявлены метастазы в печени. Отметим, что метастазы локализовались в визуально труднодоступных зонах (под желчным пузырем, в основании венечных, треугольных связок печени и за круглой связкой печени). Во всех указанных наблюдениях выполнена

высокочастотная абляция метастазов печени под УЗС и в 3 наблюдениях дополнительно установлен артериальный порт (в печеночную артерию) с последующим проведением химиоэмболизации.

Далее в полученной выборке проведен углубленный морфологический анализ удаленного операционного материала. Исключение составили 3 наблюдения, где выполнена стандартная ПДР. Морфологический фрагмент работы должен был более точно установить стадии и структуру болезни, особенности распространения опухолевого процесса для аргументации предлагаемой схемы лечения и объема операции.

Пациенты изучаемой выборки были разделены на две группы, сравнимые по схеме проводимого лечения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рак головки ПЖ 683 2002-2011 гг.

минус

Наблюдения с метастазами в отдаленных органах и канцероматозом брюшной полости:

- 441 на этапе обследования

- 104 во время операции

Рак головки ПЖ 138

Радикальный объем оперативного пособия

минус

Наблюдения с индексом Т1-Т2 33

минус 3 стандарт. ПДР

Исследуемая выборка 105

Углубленный морфологический анализ - 102

период 2002-2004 гг.

период 2005-2007 гг.

период 2008-2011 гг.

схемы радикального лечения

непосредственные результаты лечения

минус 7 умерло

Группа клинического сравнения: расширенная ГПДР 51

Основная фуппа: расширенная ГПДР + ХТ 54

Отдаленные результаты лечения Рисунок 1 - Дизайн исследования.

Группа клинического сравнения включает наблюдения, в которых выполняли расширенную ГПДР. Основная группа включает наблюдения, в которых выполняли расширенную ГПДР и ХТ в адъювантном режиме. Кроме того, ретроспективно изучен период 2002-2004 гг. с анализом частоты и характера послеоперационных осложнений, летальности. С учетом полученных данных предложены мероприятия по предупреждению и лечению обсуждаемых осложнений. Начато проспективное контролируемое исследование динамики осложнений и летальности после расширенной ГПДР периода 2005-2007 гг. с коррекцией хирургических приемов и лечебных мероприятий на период 2008-2011 гг. В завершении проведен сравнительный анализ всех трех периодов лечения с изучением частоты и структуры осложнений, летальности.

В 50 (47,6 %) наблюдениях выполнена расширенная ГПДР с резекцией МПВС по разработанной в клинике методике; из них в 2 наблюдениях операция расширена до ПЭ. В 52 (49,5 %) наблюдениях выполнена расширенная ГПДР в традиционном варианте и в 3 (2,9 %) - стандартная ПДР. Данные о распределении по объему оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение по объему оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства Количество

Расширенная ГПДР с резекцией МПВС 32 (30,5 %)

резекция брюшной аорты 3 (2,9 %)

резекция чревный ствол 1 (0,9 %)

резекция верхней брыжеечной артерии 2(1,9%)

резекция общей печеночной артерии 7 (6,7 %)

резекция правой печеночной артерии 1 (0,9 %)

резекция селезеночной артерии 2(1,9%)

ПЭ с резекцией МПВС 2(1,9%)

Всего 50(47,6%)

Расширенная ГПДР 30 (28,6 %)

резекция общей печеночной артерии 1 (0,9 %)

резекция собственной печеночной артерии 2(1,9%)

резекция правой печеночной артерии 1 (0,9 %)

Расширенная ГПДР с сегментарной резекцией ВБВ 4 (3,8 %)

резекция правой печеночной артерии 1 (0,9 %)

резекция селезеночной артерии 2 (1,9 %)

Расширенная ГПДР с краевой резекцией ВБВ 10(9,5%)

резекция верхней брыжеечной артерии 1 (0,9 %)

Всего 52 (49,5 %)

Стандартная ПДР 2(1,9%)

краевая резекция ВБВ 1 (0,9 %)

Всего 3 (2,9 %)

Всего 105 (100 %)

Показанием к резекции МПВС являлись: инвазия опухоли в венозный сегмент ВБВ-ВВ, метастатическое поражение стенки венозного сегмента ВБВ-ВВ, наличие опухолевого тромба в просвете венозного сегмента ВБВ-ВВ.

Отметим, что при расширенной ГПДР в традиционном варианте в 7 наблюдениях выполнена сегментарная резекция ВБВ и в 11 - краевая резекция ВБВ. Помимо изложенного, в 24 наблюдениях выполнены оперативные вмешательства на артериальной магистрали.

В группе с расширенной ГПДР и резекцией МПВС в 3 (4,3 %) наблюдениях сосудистый этап завершен формированием мезентерико-кавального анастомоза, в 34 (49,3 %) - аутовенозным мезентерико-портальным протезированием и в 13 (18,8 %)-мезентерико-портальным аллопротезированием. В группах с расширенной ГПДР в традиционном варианте и стандартной ПДР сосудистый этап на оперированной венозной магистрали завершен в 7 (10,2 %) наблюдениях циркулярным швом ив 12 (17,4 %) - краевым швом. Распределение в зависимости от манипуляций на артериальной магистрали представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение в зависимости от манипуляций на артериальной магистрали

Артериальная магистраль, объем оперативного пособия Количество

Брюшная аорта

аллопластика по типу «заплаты» 3(12,5%)

Чревный ствол

аллопротезирование 1 (4,2 %)

Верхняя брыжеечная артерия

аллопротезирование 2 (8,3 %)

краевой шов 1 (4,2 %)

Общая печеночная артерия

аутовенозное протезирование 3(12,5%)

циркулярный шов 4(16,7%)

краевой шов 1 (4,2 %)

Собственная печеночная артерия (СПА)

циркулярный шов 1 (4,2 %)

анастомоз между левой желудочной артерией и СПА 1 (4,2 %)

Правая печеночная артерия (ПрПА)

циркулярный шов 2 (8,3 %)

анастомоз между средней ободочно-кишечной артерией и ПрПА 1 (4,2 %)

Селезеночная артерия

циркулярный шов 2 (8,3 %)

перевязка сосуда 2 (8,3 %)

Всего 24 (100 %)

Согласно данным таблицы, в 9 (37,5 %) наблюдениях выполнен циркулярный шов, в 3 (12,5 %) - пластика по типу «заплаты», в 3 (12,5 %) - аутовенозное протезирование, в 3 (12,5 %) -аллопротезирование, в 2 (8,3 %)-формирование сложных межсосудистых анастомозов, в 2 (8,3 %) - краевой шов и в 2 (8,3 %) -перевязка сосуда.

После удаления гастропанкреатодуоденального комплекса операцию завершали одним из пяти вариантов восстановления дигестивного тракта: I вариант - позадиободочный панкреатико-/ПЕА, гепатикоеюноанастомоз и впередиободочный ГастрЕА; II вариант - позадиободочный панкреатико-/ПЕА, ГЕА с разгрузочной еюнеостомой, впередиободочный ГастрЕА; IV вариант - позадиободочный ПЕА, гепатикоеюноанастомоз на разных петлях тонкой кишки, впередиободочный ГастрЕА с межкишечным анастомозом; V вариант позадиободочный ПЕА, гепатикоеюноанастомоз на разных петлях тонкой кишки с заглушкой по Шалимову, впередиободочный ГастрЕА с межкишечным анастомозом. Схемы I, II, IV и V вариантов восстановления дигестивного тракта представлены на рисунке 2.

IV вариант V вариант

Рисунок 2 - Варианты восстановления дигестивного тракта. 12

В 16 (15,2 %) наблюдениях выполнен I вариант, в 15 (14,3 %) - II вариант, в 3 (2,9 %) - III вариант, в 25 (23,8 %) - IV вариант и в 46 (43,8 %) - V вариант реконструктивного этапа. Данные о вариантах реконструктивного этапа указаны в таблице 3.

Таблица 3 — Варианты реконструктивного этапа

Варианты реконструкции Количество

1 Позадиободочное формирование ПанкреатикоЕА и ГЕА, впередиободочное формирование ГастрЕА на одной петле тощей кишки 16(15,2%)

II Проксимальная еюностома, позадиободочное формирование ПанкреатикоЕА и ГЕА, впередиободочное формирование ГастрЕА с межкишечным анастомозом по Брауну 15(14,3%)

III Формирование панкреатикогастроанастомоза, позадиободочное формирование ГЕА, впередиободочное формирование ГастрЕА на одной петле тощей кишки 3 (2,9 %)

IV Позадиободочное формирование ПЕА и ГЕА на разных петлях тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру, впередиободочное формирование ГастрЕА с межкишечным анастомозом по Брауну 25 (23,8 %)

V Позадиободочное формирование ПЕА и ГЕА с заглушкой по Шалимову, межкишечным анастомозом по Брауну, впередиободочное формирование ГастрЕА с межкишечным анастомозом по Брауну, подведение сальника между культей желудка и ПЕА 46 (43,8 %)

Всего 105 (100 %)

Продолжительность оперативного пособия составила 240-680 минут, в среднем - 429,8 ± 10,54 минут.

Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 925,1 ± 72,12 (300,0-6500,0) мл.

В ближайшем послеоперационном периоде у 36 (34,3 %) пациентов развились осложнения. Послеоперационная летальность составила 6,7 % (7 наблюдений).

Радикальная схема комбинированного лечения местнораспространенного рака головки ПЖ за исследуемый период включала желчеотведение (при наличии механической желтухи), радикальную операцию и химиотерапию в адъювантном режиме. Химиотерапию проводили гемзаром по 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й день с перерывом в 2 недели. Схема включала 4-6 курсов.

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Использованы тесты Колмогорова — Смирнова, Шапиро — Вилка и Лиллиефорса. При количестве наблюдений в выборке менее 30 или в случае ненормального распределения данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й перцентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со среднеквадратической ошибкой либо в виде средней величины с 95 % доверительным интервалом. Процентное выражение частот представлено при количестве наблюдений в выборке меньше 100, с ошибкой процента.

Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна - Уитни (U), для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (W). Для сравнения показателей в выборках с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента (t). Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы.

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs), при нормальном распределении определяли корреляцию Пирсона (гр). Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана - Вилкоксона.

Отдаленную выживаемость определяли методом актуариальных расчетов по Cutler - Ederer. Расчеты актуариальной медианы выживаемости выполняли по методике Actuarial Approximation of the PL-Estimate.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 7.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В структуре резектабельного экзокринного рака головки ПЖ доля местнораспространенного опухолевого процесса составила 76,1 % (105 наблюдений).

Структура местнораспространенного рака головки ПЖ выглядит следующим образом. Доля опухолей до 2 см составила 1,0 % (1 наблюдение), 2-3,9 см - 45,7 % (48 наблюдений), 4-5,9 см - 37,1 % (39 наблюдений), 6 см и больше - 16,2 % (17 наблюдений). На IIA стадию опухолевого процесса приходится 13,3 % (14 наблюдений), на IIB стадию - 13,3 % (14 наблюдений), на III стадию - 6,7 % (7 наблюдений), на IV стадию - 66,7 % (70 наблюдений).

Таким образом, выявлено большое количество вариантов местного распространения опухолевого процесса. В подавляющем большинстве (93 наблюдения - 88,6 %) обсуждаемой патологии установлен рост опухоли в парапанкреальную клетчатку с вариантами опухолевого поражения МСЖ, периневральной инвазией и ростом в окружающие органы.

В массиве местнораспространенного рака головки ПЖ опухолевое поражение МСЖ составляет 42,9 % (45 наблюдений). Из них опухолевое поражение только венозной магистрали с вариантами распространения на окружающие органы и ткани выявлено в 23 (21,9 %) наблюдениях, только артериальной магистрали с вариантами распространения на окружающие органы и ткани - в 8 (7,6 %) наблюдениях, сочетанное опухолевое поражение венозной и артериальной магистралей - в 14 (13,3 %) наблюдениях.

Экстрапанкреальная периневральная инвазия как вариант локального распространения опухолевого процесса выявлена в 30 (28,6 %) наблюдениях, инвазия в окружающие органы - в 9 (8,6 %) наблюдениях. Данные о распределении в зависимости от роста опухоли в окружающие органы и ткани представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Распределение в зависимости от роста опухоли в окружающие органы и ткани

Рост в окружающие органы и ткани Количество

В парапанкреальную клетчатку (ППК) 39 (37,1 %)

В ППК, венозную магистраль 15(14,3%)

В ППК, артериальную магистраль 5 (4,8 %)

В ППК, окружающие органы (ДПК, ободочную кишку, холедох) 3 (2,9 %)

В ППК, экстрапанкреальные нервные стволы (ЭПНС) 11 (10,5%)

В ППК, венозную магистраль и артериальную магистраль 7 (6,7 %)

В ППК, венозную магистраль и окружающие органы 2(1,9%)

В ППК, венозную магистраль и ЭПНС 4 (3,8 %)

В ППК, венозную магистраль, артериальную магистраль и окружающие органы 1 (0,95 %)

В ППК, венозную магистраль, артериальную магистраль и ЭПНС 4 (3,8 %)

В ППК, венозную магистраль, артериальную магистраль, окружающие органы и ЭПНС 1 (0,95 %)

В ППК, артериальную магистраль и ЭПНС 1 (0,95 %)

В венозную магистраль 1 (0,95 %)

В артериальную магистраль 1 (0,95 %)

В ЭПНС 5 (4,8 %)

В венозную магистраль и артериальную магистраль 1 (0,95 %)

В венозную магистраль и ЭПНС 1 (0,95 %)

В артериальную магистраль и ЭПНС 1 (0,95 %)

В ЭПНС и окружающие органы 2(1,9%)

Всего 105 (100 %)

Таким образом, при изучаемой патологии, помимо визуальной картины, имеются морфологические признаки распространенности опухолевого процесса. Более чем в половине наблюдений (54,5 %) размер опухоли превышает 4 см. Практически в каждом третьем наблюдении (31,8 %) обнаружена периневральная инвазия, более чем в половине наблюдений (54,5 %) имеются различные варианты опухолевого поражения МСЖ, в 82,9 % - метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Важным моментом является и то, что визуально операбельный местнораспространенный рак головки ПЖ в подавляющем большинстве наблюдений уже является диссеминированным процессом. В 75 % наблюдений выявлено метастатическое поражение отдаленных лимфатических узлов (И3 или М]). При этом чаще всего (67,1 %) метастазы локализуются в парааортальных лимфоузлах.

По мере увеличения размера опухоли увеличивается вероятность метастатического поражения стенки венозной магистрали (ВБВ-ВВ), парапанкреальной клетчатки и отдаленных лимфоузлов. Отмечена высокая частота истинного роста опухоли в стенку МСЖ (64,0 % для вены и 83,3 % для артерии) при наличии визуальных признаков опухолевой инвазии.

В ближайшем послеоперационном периоде у 36 (34,3 %) пациентов развились осложнения.

Послеоперационная летальность составила 6,7 % (7 наблюдений). В 4 наблюдениях причиной смерти явился геморрагический шок, в 2 наблюдениях - полиорганная недостаточность и в 1 наблюдении - острый инфаркт миокарда. Распределение пациентов в зависимости от наличия осложнений представлено в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение в зависимости от наличия осложнений

Осложнения Количество

Хирургических осложнений нет 69 (65,7 %)

Несостоятельность Панкреатико-/ПДА, в том числе: 5 (4,8 %)

панкреатикоеюноанастомоза 2

панкреатоеюноанастомоза 2

панкреатикогастроанастомоза 1

Панкреатический свищ 11 (10,5%)

Аррозивное внутрибрюшное кровотечение 4 (3,8 %)

Абсцесс брюшной полости 4 (3,8 %)

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 6 (5,7 %)

Холемическое кровотечение 1 (0,95 %)

Желудочно-кишечное кровотечение 1 (0,95 %)

Ишемический инсульт 2(1,9%)

Нагноение послеоперационной раны 2(1,9%)

Всего 105 (100 %)

Анализ структуры послеоперационных осложнений показал, что подавляющее большинство (2/3, или 66,7 %) составляют несостоятельность Панкреатико-/ПДА и осложнения, возникшие на ее фоне. Важным моментом является и то, что в большом проценте наблюдений (20,8 %) эти осложнения являются фатальными.

С целью выявления причин несостоятельности панкреатико-/ панкреатоеюноанастомоза проведен корреляционный анализ. Изучена связь несостоятельности анастомоза со следующими признаками представленными в таблице 6.

Таблица 6 — Факторы, влияющие на развитие несостоятельности панкреатико-панкреатоеюноанастомоза

Фактор ЭреагтапК 1(И-2) Р

Стадия опухолевого процесса 0,175458 1,808768 0,073404

Резекция венозной магистрали -0,036860 -0,374348 0,708915

Резекция артериальной магистрали 0,027778 0,282022 0,778492

Продолжительность операции 0,063395 0,628848 0,530912

Интраоперационная кровопотеря 0,004278 0,042346 0,966309

Применение октреотида 0,222705 2,318433 0,022402

Состояние паренхимы ПЖ 0,298014 3,168479 0,002017

Диаметр панкреатического протока 0,082061 0,835647 0,405288

Вариант реконструкции ДТ -0,348619 -3,77492 0,000268

Тип Панкреатико-/ПДА -0,387787 -4,26972 0,000044

Корреляционный анализ выявил прямую слабую значимую связь (г = 0,29; р = 0,002) несостоятельности Панкреатико-/ПЕА с состоянием паренхимы ПЖ. Действительно анализ клинического материала показал, что осложнения, связанные с утечкой панкреатического секрета из зоны Панкреатико-/ПЕА (несостоятельности, мест прокола ПЖ), встречаются значимо чаще в группе с «сочной» ПЖ, чем в группе с фиброзно-измененной ПЖ (15 (39,5 %) против 9 (13,4 %) наблюдений; р = 0,005).

Установлена прямая слабая значимая связь (г = 0,22; р = 0,02) несостоятельности Панкреатико-/ПЕА с назначением октреотида. Данный препарат в диспансере стали применять с 2008 года. Ретроспективный анализ показал, что в наблюдениях, где применяли октреотид, осложнения, связанные с утечкой панкреатического секрета из зоны Панкреатико-/ПЕА (несостоятельности мест прокола ПЖ), возникали значительно реже (5 (11,6 %) против 19 (30,6 %) наблюдений; р = 0,04) (таблица 7).

Таблица 7 — Частота осложнений в изучаемых группах

Исследуемые группы Несостоятельность Панкреатико-/ПЕА и осложнения связанные с ней Р

Фиброз ПЖ (п = 67) 9(13,4%) 0,005

«Сочная» ПЖ (л = 38) 15(39,5%)

Октреотид применяли (л = 43) 5(11,6%) 0,04

Октреотид не применяли (л = 62) 19(30,6%)

Также выявлена обратная слабая значимая связь между несостоятельностью Панкреатико-/ПЕА и вариантом реконструкции дигестивного тракта (г = -0,34; р = 0,0002) и типом выполненного Панкреатико-/ПЕА (г = -0,38; р = 0,00004).

Для оценки эффективности разработанного комплекса технических приемов (пятого варианта реконструкции дигестивного тракта) и его

влияния на непосредственные результаты лечения был проведен анализ трех исследуемых групп. Группа 1 (клинического сравнения) представлена I и II вариантами реконструкции, группа 2 (клинического сравнения) - IV вариантом реконструкции, группа 3 (основная) - V вариантом реконструкции дигестивного тракта. Анализ исследуемых групп представлен в таблице 8.

Таблица 8 - Осложнения в исследуемых группах

Осложнения Исследуемые группы Р

Группа 1 (л = 31) Группа 2 (л = 25) Группа 3 (л = 46)

Несостоятельность ПанкреатикоЕА 2 (6,5 %) 2 (8,0 %) Р1-з= 0,003 р2-з= 0,03

Панкреатический свищ 5(16,1 %) 3(12,0%) 2 (4,3 %)

Аррозивное внутрибрюшное кровотечение 3 (9,7 %) 1 (4,0 %) -

Абсцесс брюшной полости 1 (3,2 %) 1 (4,0 %) 1 (2,2 %)

Несостоятельность ГЕА 5(16,1 %) 1 (4,0 %) - Р1_з= 0,01 Рг г = 0,7

Холемическое кровотечение 1 (3,2 %) - _

Желудочно-кишечное кровотечение 1 (3,2 %) - —

Ишемический инсульт 1 (3,2 %) 1 (4,0 %) _

Нагноение раны 1 (3,2 %) - 1 (2,2 %)

Всего 20 (64,5 %) 9 (36,0 %) 4 (8,7 %) Р1_з< 0,001 р2_з = 0,01

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового (р12 = 0,7; = 0,4; р2 2 = 0,1) и возрастного (р,_2 = 0,1; />1_з= = °'4) распределения пациентов; стадий опухолевого процесса

(Р\-2 = 0,4; рх_з = 0,07; р2Ъ = 0,7); объема оперативного пособия (р. 2 =0,1; Р^3 = 0,09; р2_3= 0,6).

Пятый вариант реконструкции дигестивного тракта позволил значимо снизить частоту послеоперационных осложнений (р, 3 < 0,001 и р2 3 = 0,01) в целом и частоту несостоятельности Панкреатико-/ПДА и ее осложненного течения (р13 = 0,003 ир2 Ъ = 0,03) в частности. При пятом варианте реконструкции дигестивного тракта несостоятельности ГЕА не было.

Несостоятельность анастомоза между культей ПЖ и тощей кишкой и ее осложненное течение в зависимости от типа обсуждаемого анастомоза представлены в таблице 9.

Ретроспективный анализ показал, что двухрядный инвагинационный ПЕА позволяет значимо снизить несостоятельность поджелудочно-тонкокишечного соустья (рх з = 0,001 и р2 з < 0,001).

Схема инвагинационнош панкреатоеюноанастомоза показана на рисунке 3.

Осложнения Исследуемые группы Р

ПанкреатикоЕА (л = 31) Однорядный ПЕА (л = 10) Двухрядный инватнационный ПЕА (л = 61)

Несостоятельность Панкреатико-/ПЕА 2 (6,5 %) 2 (20,0 %) - Р1_з= 0,001 р2_з < 0,001

Панкреатический свищ 5 (16,1 %) 2 (20,0 %) 3 (4,9 %)

Аррозивное внутрибрюшное кровотечение 3 (9,7 %) 1 (10,0%) -

Абсцесс брюшной полости 1 (3,2 %) - 1 (1,6 %)

Всего 11 (35,5 %) 5 (50,0 %) 4 (6,6 %)

Рисунок 3 — Стадии инвагинационного панкреатоеюноанастомоза.

Таким образом, предложенный нами вариант реконструкции дигестивного тракта, включающий формирование ПЕА и ГЕА на разных петлях тощей кишки и ПЕА, представленный двухрядным инвагинационным швом, позволил снизить частоту несостоятельности Панкреатико-/ПЕА и вторичных осложнений с 39,0 % до 6,6 % (р = 0,0001).

Послеоперационная летальность в группе 1 составила 12,9 %, в группе 2 -8,0 % и в группе 3 - 0 % (р,_3= 0,01).

Развитие несостоятельности Панкреатико-/ПЕА зависит от варианта реконструкции дигестивного тракта (г = -0,34; р = 0,0002), типа Панкреатико-/ ПЕА (г = -0,38; р = 0,00004), состояния паренхимы ПЖ (г = 0,29; р = 0,002) и назначения октреотида (г = 0,22; р = 0,02). Неизмененная паренхима ПЖ, отсутствие панкреатосупрессии, формирование соустий культи ПЖ, общего печеночного протока, желудка на одной петле тощей кишки, панкреатикоею-ностомия, однорядный шов ПЕА - факторы, достоверно повышающие риск развития несостоятельности Панкреатико-/ПДА.

За период 2002-2011 гг. в Иркутском областном онкологическом диспансере пролечено по радикальной схеме 105 больных с местнораспространенным раком головки ПЖ. Расчет отдаленной выживаемости выполнен на 95 больных с местнораспространенным раком головки ПЖ; 7 пациентов умерли в ближайшем послеоперационном периоде от хирургических осложнений и 3 пациентам выполнена стандартная ПДР (исключены из исследования). Отдаленная выживаемость представлена в таблице 10.

Таблица 10 - Отдаленная выживаемость больных с местнораспространенным раком головки ПЖ за период 2002-2011 гг.

Выживаемость Общая II-III стадии IV стадия

1-летняя 56,8 % 85,8 % 41,6%

2-летняя 40,6 % 76,0 % 17,8%

3-летнняя 29,4 % 57,0 % 10,7%

5-летняя 4,2 % 7,9 % 0

Медиана 8 мес. 20,5 мес. 6 мес.

1-летняя выживаемость больных с местнораспространенным раком головки ПЖ составила 56,8 %, 3-летняя - 29,4 %, 5-летняя - 4,2 %, медиана выживаемости - 8 месяцев. Пациенты с IV стадией: 10,7 % переживают 3-летний рубеж, 5-летней выживаемости нет, медиана выживаемости - 6 месяцев.

Относительно удовлетворительные показатели отдаленной выживаемости получены у больных с II-III стадиями опухолевого процесса: 1-летняя - 85,8 %, 3-летняя - 57,0 %, 5-летняя - 7,9 %, медиана выживаемости - 20,5 мес.

Для оценки эффективности комплексной схемы лечения и ее влияния на отдаленные результаты лечения был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения.

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового (р = 0,5) и возрастного (р = 0,8) распределения пациентов; стадии опухолевого процесса (р = 0,09); степени дифференцировки опухоли (р = 0,1), в частоте присутствия опухолевых эмболов (р = 0,8), в частоте метастатического поражения печени (р = 0,3), объема оперативного пособия (р = 0,7) и в частоте положительного края резекции (р = 0,8).

Были получены следующие отдаленные результаты комбинированного лечения (включающего расширенную ГПДР и ХТ в адъювантном режиме) 20

при местнораспространенном раке головки ПЖ: 1-летняя выживаемость составила 85,1 %, 3-летняя-39,3 %, 5-летняя-9,3 %, медиана выживаемости составила 9 месяцев. Комплексное лечение, в сравнении с выполнением только расширенной ГПДР, позволяет значимо улучшить отдаленную выживаемость. Данные о выживаемости больных с местнораспространенным раком головки ПЖ за период 2002—2011 гг. указаны в таблице 11.

Таблица 11 - Отдаленная выживаемость больных с местнораспространенным раком головки ПЖ за период 2002-2011 гг.

Выживаемость Основная группа Группа сравнения Р

1 -летняя 85,1 % 36,9 % р < 0,01

2-летняя 56,7 % 28,4 %

3-летнняя 39,3 % 21,3%

4-летняя 28,1 % 15,2%

5-летняя 9,3 % 0%

Медиана 9 мес. 6 мес. р = 0,2

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре рака головки поджелудочной железы доля операбельного рака составила 20,2 %, местнораспространенного процессая-15,3 %, при котором частота инвазии за пределы органа составила 88,6 %.

2. Углубленный морфологический анализ выявил наличие метастазов в регионарных (82,9 %) и юкстарегионарных лимфатических узлах (75,0 %), периневральной инвазии (31,8 %), опухолевого поражения мезентерико-пор-тального сосудистого сегмента (54,5 %). Полученные результаты определяют необходимость выполнения расширенной гастро-панкреато-дуоденальной резекции при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы.

3. Летальность после расширенной панкреатодуоденальной резекции составила 6,7 %, частота послеоперационных осложнений — 34,3 %. Панкреатический свищ - 10,5 %, несостоятельность панкреато-дигестивного анастомоза — 4,8 %, аррозивное кровотечение — 3,8 %. Частота осложнений после операций с резекцией магистральных сосудов и без резекции не имела статистически значимых различий (р = 0,09).

4. Факторами прогноза развития послеоперационных осложнений являются: вариант реконструкции билио-дигестивного тракта (г = —0,34; р = 0,0002), тип панкреатодигестивного анастомоза (г = -0,38; р = 0,00004), состояние паренхимы поджелудочной железы (г = 0,29; р = 0,002) и назначение антисекреторной терапии октреотидом (г - 0,22; р = 0,02).

5. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий антисекреторную терапию и оптимальный способ реконструкции билио-дигестивного тракта, позволил сократить частоту послеоперационных осложнений с 64,5 % до 8,7 %.

6. Комбинированное лечение местнораспространенного рака головки поджелудочной железы с использованием химиотерапии гемзаром улучшает отдаленные результаты: 1-летняя выживаемость составила 85,1 %, 3-летняя-39,3 %, 5-летняя - 9,3 % относительно изолированного хирургического лечения - 36,9 %, 21,3 %, 0 % соответственно (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При местнораспространенном раке головки ПЖ показана расширенная ГПДР.

2. Показанием к резекции мезентерико-портального венозного сегмента является инфильтрация опухоли на указанную венозную магистраль.

3. Сосудистый этап при расширенной ГПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента необходимо выполнять в начале операции.

4. При расширенной ГПДР с профилактическо-лечебной целью необходимо назначать октреотид.

5. Пациентов с «сочной» ПЖ необходимо относить в группу риска по развитию несостоятельности Панкреатико/ПДА.

6. При выборе способа завершения операции предпочтение следует отдавать реконструкции, включающей формирование ПЕА и ГЕА на разных петлях тощей кишки и ПЕА, выполненному двухрядным инвагинационным швом.

7. Лечение местнораспространенного рака головки ПЖ должно носить комбинированный характер.

8. Для улучшения отдаленной выживаемости целесообразно назначение в адъювантном режиме гемзара по 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й день с перерывом в 2 недели (4-6 курсов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хаматов Р.К. Резекция мезентерико-портального венозного сегмента при расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции [Текст] / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, P.A. Зубков, A.C. Загайнов, Е.С. Тюменцева // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 7. - С. 83-87.

2. Хаматов Р.К. Комбинированные операции при раке головки поджелудочной железы [Текст] / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, P.A. Зубков, Д.В. Мозгунов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 7. - С. 26-30.

3. Хаматов Р.К. Непосредственные результаты применения химиоэмболизации печеночной артерии в лечении больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы [Текст] / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, P.A. Зубков // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - 2010. - Т. 2. - С. 51-52.

4. Хаматов Р.К. Желчеотведение при раке головки поджелудочной железы [Текст] / Р.К. Хаматов, Р.И. Расулов // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области.-2011.-№ 11.-С. 179-180.

5. Хаматов Р.К. Обзор литературы по панкреатодуоденальной резекции с резекцией воротной вены при раке поджелудочной железы [Текст] / Р.И. Расулов, 22

P.K. Хаматов, И.В. Сагайдак // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. -2011.-№ 11.-С. 180.

6. Хаматов Р.К. Комплексное лечение больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы [Текст] / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, Г.И. Сонголов // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 2. - С. 75-90.

7. Хаматов Р.К Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента (метод, рекомендации) / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, В.В. Дворниченко, A.B. Шелехов. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.-24 с.

8. Хаматов Р.К. Предупреждение и лечение повреждений магистральных сосудов в абдоминальной онкологии (монография) / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов,

B.В. Дворниченко, П.И. Сандаков, A.A. Жернов, P.A. Зубков П.В. Миронов,

C.М. Пленкин. - Новосибирск: Наука, 2007. - 111 с.

9. Расулов Р.И. Способ хирургического лечения рака периампулярной зоны: Патент № 2233625 Рос. Федерация / Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов. - Опубл. 10.08.2004.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосок

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВБВ - верхняя брыжеечная вена

ВВ - воротная вена

ГастрЕА - гастроеюноанастомоз

ГЕА - гепатикоеюноанастомоз

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДТ -дигестивный тракт

ЛТ - лучевая терапия

МПВС - мезентерико-портальный венозный сегмент

ПанкреатикоЕА - панкреатикоеюноанастомоз

Панкреатико-/Г1ДА - панкреатико-/панкреатодигестивный анастомоз

Панкреатико-/ПЕА - панкреатико-/панкреатоеюноанастомоз

ПДА - панкреатодигестивный анастомоз

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатоеюноанастомоз

ПЖ - поджелудочная железа

ППК - парапанкреальная клетчатка

ПрПА - правая печеночная артерия

ПЭ - панкреатэктомия

СПА - собственная печеночная артерия

ХЛТ -химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

ЭПНС -экстрапанкреальные нервные стволы

Подписано в печать 17.08.2015. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100экз. Заказ №051-15._

РИОФГБНУИНЦХГ

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)