Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии в современных условиях

министерство здравоохранения рсфср московский ордена трудового красного знамени

медицинский стоматологический институт

ИМЕНИ H.A. СШАШКО На правах рукописи

УДК 616.24-602.5f616.24:616-092+616-094

СИВАКОВ АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

патояогичбккая анатомия хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии в современных условиях

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Минздрава СССР /директор - академик АМН СССР,

лауреат Государственной премии, профессор А.Г. Хоменко/.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ерохин В.В. Научный консультант: доктор медицинских наук Наумов В.Н.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Одинокова В.А.

- доктор медицинских наук, профессор Соловьева И.П.

Ведущая организация - 2-ой Московский ордена Ленина медицинский

Защита диссертации состоится 18 сентября 1990 г. в 14 часов на заседании Специализированного совета Д 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте имени H.A. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская,

институт им. Н.И. Пирогова

20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института имени H.A. Семашко (Москва, ул. Вучетяча, Юа)

Автореферат разослан

шаля 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.В. Ярема

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работа.

Проблема хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии (ХТЭП) имеет важное значение для фтизиатрии и пульмонологии, в частности хирургического лечения заболеваний легких, нередко осложняющихся этой тяжелой патологией Шутов Н.В. с соавт., 1987; Хсменко А.Г., 1988; Перельман М.И. с соавт., 1989; Chzetu>n.j.etа£. , 1985;

, 1988). По данным различных авторов (Демидов Б.С., Приймак A.A., Семенов А.Т., 1985; Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985; Стругов А.И., Соловьева И.П., 1986), эмпиема плевры обнаруживается в 40% наблюдений среди больных деструктивным туберкулезом легких, осложненным ХТЭП, что является причиной инвалидазации и гибели 12,8-37,больных преимущественно молодого и зрелого возраста.

Клиника и хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры достаточно подробно описаны Богушем Л.К., Громовой Л.С. (1961), Сергеевым В.М. (1967), Лукомским Г.И. (1976), Стручковым B.C., Гостищевым Ю.В. (1984), Колесниковым И.С. (1988). В то же время, ' в опубликованных работах отсутствуют системный подход, данные комплексного морфологического изучения ХТЭП, которые позволяют выявить не только динамику структурных изменений (морфогенез), но и раскрыть морфологические аспекты индуцированного патоморфоза ХТЭП. Одним из проявлений патоморфоза являются особенности клинического течения заболевания, осложненного прогрессированием, связанные с резистентностью внутриплевральной микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также другие нарушения гомеостаза. Проведенные исследования последних лет отражают необходимость поиска новых способов комплексного хирургического лечения больных ХТЭП (Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Демидов Б.С. с соавт., 1986; Дзюбик А.Я., Кулик И.В., 1987; Добкин В.Г. с соавт., 1987; Скобелкин O.K., 1988; Вишневский A.A.,

1989; Назарова Т.А. о соавт., 1989; СигаЬ^Х, 1983;5'^Пси2[^1985;

а£. , 1988). В настоящее время такие метода связаны с применением низкочастотного ультразвука и различных видов лазера.

Структурная перестройка плевры у большее ХТЭП после применения физических методов лечения, по-существу, не изучена. Поэтому знание динамики морфологического субстрата на этапах хирургического лечения бальных ХТЭП позволит по-новому осмыслить тактику ведения этой тяжелой категории больных и, тем самым, способствовать повышению эффективности их лечения и в определенной степени прогнозировать исходы.

Целью данной работы являлось комплексное морфологическое изучение индуцированного патоморфоза хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучение структурной перестройки плевры на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях с учетом путей развития ХТЭП.

2. Морфологическое обоснование стадий формирования ХТЭП в современных условиях.

3. Сравнительное морфологическое изучение особенностей заживления стенок остаточной плевральной полости после применения низкочастотного ультразвука, С02-лазера в условиях комплексного хирургического лечения больных ПЭП.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование биопсийного, операционного и аутопсийного материалов при хронической эмпиеме плевры туберкулезной этиологии на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Это позволило раскрыть или уточнить в современных условиях: динамику структурной перестройки плевры, связь между инициальным повреждением различных функциональных слоев плевры при туберкулезе с формированием и развитием хронической эмпиемы иевры.

Морфологически обоснованно выделение трех стадий ХТЭП -фиброшгастической, диффузно-склеротической, цирротической или плевроцнрротической. Эти стадия находят свое выражение в клинике заболевания, определяют лечебную тактику и возможность прогнозирования исхода. В целом, они позволяют охарактеризовать ХТЭП как самостоятельную клинвко-енатомическую форму туберкулеза.

Кспмлексный морфологический анализ материала позволил выработать и уточнить критерии своевременной диагностики каждой из выделенных стадий заболевания. Кроме того, представлена сравнительная характеристика структурных изменений стенок ХТЭП в процессе заживления при различных вариантах комплексного хирургического лечения больных, включая воздействие низкочастотного ультразвука и С02~ лазера.

Практическая значимость работы.

Определены мор*югенетические зтадии ХТЭП в условиях индуцированного патоморфоза и доказана возможность их диагностики на биоп-сийном, операционном и аутопсийном материалах. Обоснована нозологическая сущность ХТЭП как самостоятельной кдиндко-анатомической формы туберкулеза. Метод пункционной биопсии стенок ХТЭП, получение материале (соскоб) из раны, в комплексе с микробиологическим исследованием, позволяют осуществлять целенаправленный контроль за ходом репаратввных процессов (динамикой клеточных трансформаций в стенках раны, микрофлорой) на этапах лечения. Таким образом, разработан объективный метод, позволяющий активно влиять на тактику и результата комплексного лечения больных ХТЭП, а также прогнозировать исхода заболевания. Положения, выносимые щ зраиту.

I. В морфогенезе ХТЭП выделено 3 патогенетические стадии, каждая из которых имеет определенные макроскопические, гисто-, иммуно-гвстохимические и электронно-микроскопические характеристики.

2. Способы комплексного лечения больных ХТЭП оказывают влияние на особенности репаративных процессов.

3. Стадии патогенеза ГГЭП лежат в основе нозологической сущности ХТЭП в современных условиях, имеют характерные клинические особенности и прогноз, определяют выбор способа лечения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящей работы используются в ЦНИИТ МЗ СССР при изучении биоптатов плевры, операционного материала, аутопсий, в учебном процессе по разделу: "Патоморфопогия современного туберкулеза". Автором предложен способ одномоментной цветовой дифференци-ровкя коллагена (I-Ш типа) соединительной ткани (приоритетная справка № 47I7I2I/I4 от 13.07.89 г.). Пересмотрена тактика открытого этапного лечения больных ХТЭП с последующим применением низкочастотного ультразвука на I неделе после вскрытия остаточной плевральной полости (ОПП), применением излучения С02~лазера на П-Ш неделе лечения для санации ОПП и на завершающем этапе хирургического лечения. Морфологический контроль (биопсии, соскобы раны) за ходом заживления позволяет осуществлять его коррекцию, что сокращает сроки лечения, повышает «.его эффективность. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях и сессиях ЦНИИТ МЗ СССР (1983-1988 гг.); конференциях молодых ученых г. Москвы (1984-1986 гг.); Всесоюзном совещании секции "Хирургия заболеваний легких", г. Москва, 1986 г.; съездах фтизиатров: Кеме-рово-1986, Алыа-Ата-1989, Ташкент-1989; в Московском научном обществе фтизиатров (1987 г.) и торакальных хирургов (1988 г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ. Получена приоритетная справка на способ одномоментной цветовой дифференцировки коллагена (I и Ш типов) соединительной ткани.

Структура и объем исследования.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа содержит 144 страницы машинописного текста, иллюстрирована 86 рисунками и 9 таблицами. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 152 отечественных и 98 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы истории болезни, биопсийный и операционный материал от 226 больных ХТЭП, наблюдавшихся а хирургическом отделе Центрального НИИ туберкулеза Минздрава СССР за период IS82-I986 гг., а также 50 аутопсийных наблюдений.

У 201 больного, оперированных по поводу хронической эмпиемы плевры,установлена туберкулезная этиология заболевания (ХТЭП). J 25 больных патология плевры обусловлена различной гноеродной микрофлорой (ХНЗП). Эта группа пациентов являлась контрольной для уточнения морфологических критериев дифференциальной диагностики и сравнительной структурной оценки различных способов лечения больных ХТЭП.

Возраст больных колебался от 12 до 7-1 лет. Женщины составляли 14,6$ (33), мужчины - 85,4% (193). Среди больных лица трудоспособного всзраота (20-59 лет) составили 84.51,1 (191). К моменту поступления в клинику 70% больных (160) утратили трудоспособность. Инвалидами I группы были 30$ (48), П группы - 70% (Ш).

В зависимости от генеза ХТЭП все больные разделены на 2 группы: перенесшие экссудативный плеврит в исходе туберкулеза внутри грудных лимфоузлов, очаговых форм и диссеминации легких - 26 и с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких - 175 (без оперативных вмешательств -40, после неэффективного операционного лечения - НО, после коллап-сотерагши - 25).

В 1-ой груше больных превалировали ограниченные я распространенные эмпиемы плевры, во 2-ой - распространенные и тотальные, нередко с наличием свищей и другой сопутствующей патологией. Острая фаза клинического течения диагностирована у 30,53$ (69), подострая -у 42,47$ (96), стабильная - у 21% (61) больных при поступлении. Частота выявления мяиобактерий туберкулеза у больных 2-ой группы составила 54,28% (95), что является следствием большей распространенности и остроты процесса. Наличие 10 больных в 1-ой группе, у которых обнаружены ¿ -формы микобактерий туберкулеза можно расценить как показатель хронического течения и резистентности к терапевтическим воздействиям больных ХТЭП. Частота лекарственной устойчивости выделенных возбудителей из экссудата составила 68,42$. Неспецифическая микрофлора чаще высевалась у больных 2-ой группы.

Для проведения сравнительного анализа структурной перестройки стенок ХТЭД при комбинированном способе лечения, с применением СО^-лазера и низкочастотного ультразвука изучен материал от 130 больных ХТЭП. Методом случайного отбора образованы 3 группы, причем в 2 из них было по 50 больных. В одной из этих групп подготовка к завершающему этапу операции проводилась традиционно комбинированным способом (пункция, дренирование, открытое лечение с тампонированием и применением различных антисептиков, антибиотиков). В другой - с применением расфокусированного излучения С02-лазера (плотность мощности -300-400 вт/см2). В 3-ей группе, состоящей из 30 больных, для лечения применен серийный низкочастотный ультразвуковой аппарат УРСК-7Н с набором акустических узлов для оперативных вмешательств на легких и плевре.

В группе больных ХНЭП (25 чел.) комбинированный способ санации остаточной плевральной полости произведен у 15 и по 5 наблюдений с применением.С02-лазера и ультразвука.

В процессе лечения бальных хронической эмпиемой плевры проводился бактериологический контроль, осуществлявшийся параллельно с цитологическим и морфологическим исследованиями. Последние проводились на I, 3, 5, 7, 14, 21, 30-е сутки после открытой санации остаточной плевральной полости я на заключительном этапе хирургического лечения.

В комплексное морфологическое исследование биопсийного и операционного материала о .¡26 больных хронической эмпиемой плевры были включены следующие метода: макроскопический, светооптический (в том числе - гистологический, гистотопографический, гистохимический, гистоферментохимический и иммуногистохшический), электронно-микро-скопнческий. Материал 50 аутопсий исследован гистологически, гисто-топографически и гистохимически. Проведен анализ причин смерти, осложнений, конкурирующих и сопутствующих заболеваний. Содержимое полости и соскоб тканей стенки эмпиемы подвергались цитологическому и микробиологическому исследованиям. Мазки-отпечатки окрашивали по Граму-Вейгерту, Романовскому-Гимза, Цилю-Нильсену. При бактериологическом исследовании изучали морфологию колоний, давали им качественную и количественную оценки, определяли лекарственную чувствительность.

Полученные данные обработаны статистически в соответствии с ГОСТ 8.ОН.72.

Макроскопическая характеристика материала включала сторону поражения, протяженность эмпиемы, изменения листков плевры, характер содержимого остаточной полости.

Светооптический метод микроскопического исследования биопсийного, аутопсийного и операционного материалов осуществляли во всех наблюдениях. Фиксацию материала производили в Точном нейтральном формалине по общепринятой методике. В 80 наблюдениях операционного материала и 20 аутопсиях изучали гистотопографические препараты

легких и плевры, окрашенные гематоксилином и эозином, пикрофуксином в сочетании с орсеином в предложенным вами композиционным раствором пикриново-анилиново свним-фуксином (приоритетная справка № 4717121/13 96687 от 13.07.89 г.). Бо всех наблюдениях материал заливали в парафин. Срезы готовили толщиной 4-5 мял. Окраску производили гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином и азокармлном по Гейден-гайну. Б 100 наблюдениях (по 25 больных в каждой группе, включая контроль) проводили гистохимические реакции с толуидановым и .альциа-новым синим, Шифф-иодной кислотой по Мак-Манусу (PAS-реакция); импрегнацию меташнатом серебра; приготовляли пленчатые препараты по Куприянову. Одновременно, из основных групп наблюдений, кроме аутопсий, проводили забор материала от 5 больных методом случайного отбора для иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования. Для иммунофлюресцентного наследования готовили серийные нриостатные срезы толщиной 4-5 мкм, фиксировали их 3 мин в 96° этаноле при 18°С. Применялись неспецифические поликлональные кроличьи антитела к I, Л, 1У, У типам коллагена, фибронектяну (полученные в ВКНЦ АМН СССР). Срезы инкубировали в течение I часа с антителами, промывали и обрабатывали меченым флюоресцеином изо-тяоцианатом, козьими антителами I^G кролика (Сиваков А.Е., Шехо-нин Б.В., 1987). Изучение их проводили в лшинесцентном микроскопе (ФРГ), фотографировали на пленку РФ-3.

Для удобства работы первый, средний и последний срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикриново-анялиново синим-фуксином.

С целью распределения характерных метаболических процессов в элементах стенки хронической эмпиемы плевры определяли ферментативную активность кислой фосфатазы - Т-маркзра макрофагов. Репаратив-ные возможности (пролиферативнуи активность) клеток определяли по степени активности сукцинатдегвдрогеназы, щелочной фосфатазы. Оставшуюся часть материала заливали в парафин,окрашивали и проводили

светооптический контроль.

Для электронно-микроскопического исследования материал брали из стенок ХТЭП во время операции. Фиксацию кусочков до 2 мм проводили забуференным 2,5$-ным раствором глютаральдегида. Дофиксация осуществлялась в 1$-ном заверенном растворе 0S04 (рН 7,2-7,4). После промывания в буфере материал контрастировали в 3$-ном растворе уранилацетата на 70$-ном спирте. В дальнейшем проводили обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации и окиси пропилена с последующей заливкой в эпоксидные смолы. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме i. КВ-8800 с применением стеклянных ножей. Срезы просматривали в электронном микроскопе J IM-I00B. Для прицельной заточки блоков получали полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, которые окрашивали метиловым синим-азуром П-фуксином (по НалPifánan, 1974), толуидиновым синим.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенного клинико-морфологического анализа развития ХТЭП на современном этапе свидетельствуют, что основным источником формирования ХТЭП являются больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (87$), причем большинство (79$) составляют больные, которым ранее проведено хирургическое лечение, осложнившееся послеоперационной эмпиемой. Уточнены сроки фор/шрования последней: до года - в 16,5$, от I до 3 лет - в 51$ и остальные 32,5$ - в последующие сроки. Следовательно, у 67,5$ больных хроническая послеоперационная эмпиема плевры формируется в первые 3 года после оперативного вмешательства. Ослокненное, чаще спонтанным пневмотораксом, течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с формированием ХТЭП не превышает 22,8$. По данным А.И. Струкова и И.П. Соловьевой (1986), ХТЭП осложняет фиброзно-кавернозный туберкулез в 40$ наблюдений, однако эта величина резко возрастает при включении в анализ

больных с послеоперационными эмпиемами. У небольшой части больных (14,2$) ХТЭП возникает после неэффективно проведенной коялапсотера-пии. Нередко туберкулез в легких у них потерял активность. Длительность скрытого периода у этой группы больных исчисляется 20-40 годами.

По нашим данным, наиболее ранним звеном на пути формирования ХТЭП является экссудагивный плеврит, выявляемый у 13% больных. Однако эта величина не отражает действительную ситуацию, т.к. указанная категория больных наблюдается противотуберкулезными диспансерами. В институт они поступают в поздние сроки - через 6-12 и более месяцев с момента выявления заболевания в связи с прогрес-сированием или отсутствием эффекта от консервативного лечения.

Результаты ¡шшико-морфологического сопоставления свидетельствуют, что хроническая эмпиема гшевры возникает у больных в любой период течения туберкулеза. Ведущие условия развития ХТЭП представлены в патогенетической схеме и зависят от исходной формы туберкулеза легких, плевры или внугригрудных лимфатических узлов, активности процесса и других факторов.

В развитии ХТЭП выделены 3 периода, каждому из которых соответствуют определенные морфофункциональные изменения плевры, которые отражают морфогенегические стадии развития заболевания.

I период - минимальных изменений в сроки 3-6 месяцев от начала заболевания, куда вошли больные с предсуществовавшим экссудативным плевритом в исходе туберкулеза внутрИгрудных лимфоузлов, очаговых форм туберкулеза легких и поражением плевры. Морфологические изменения стенок ХТЭП характеризуются разрастанием грануляций на месте разрушенного наружного функционального слоя плевры (мезотелия, ба-зальной мембраны, подоезотелиального слоя) на ограниченном участке и сопровождаются формированием различной по обьему остаточной плевральной полости у взрослых бсдьвых или осумкованной

Схема

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

I. Периоды туберкулеза

П. Условия „ развития

Ш. Клинико-

анатомическая форма

IV. Протяженность

V. Течение

VI. Периоды развития

IX. Исходы

УП. Морфогенети-ческие стадии

УШ. Осложнения О

.ПШВИЧНЫЙ. . ГЕМАТОГЕННЫЙ. , ВТОРИЧНЫЙ. УгЩТд. з 4 5й ^¿ЩШ _

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

ОГРАНИЧЕННАЯ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ТОТАЯЬНАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ СТАБИЛЬНОЕ РЕГРЕССИРУЮЩЕЕ

1 - МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (3-6 мес., обратимый)

2 - ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ (необратимый)

Без ослозкнений С осложнениями (7-12 месяцев) (1-3 года)

Обострение-»— Стабилизация

Затихание -3 - ОСЛОЖНЕННОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

(с волнообразным течением 3 и более лет)

1 - ФИБРОЗИРОВАНИЯ (хронического фиброшгасти-

ческого плеврита) □ -4,47-1, 3.

2 - ПРОГРЕССИРУЩЕГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ (даффузно-

склеротическая) □ - 1,4,6,7 - 2, 3.

3 - ЦИРРОТИЧЕСКАЯ (пдевропневмоцирротическая)

□ - 2, 3, 5, 6, 8, 9 V - 2, 3, 4.

1. Прогрессирующий туберкулез легких.

2. Пневмосклероз, пневмоцирроз.

3. Хроническая легочно-сердечная недостаточность.

4. Функциональная недостаточность плевры: частичная, полная.

5. Деформация грудной клетки, позвоночника с радякулярными изменениями.

6. Различные типы свищей.

7. Присоединение неспецифической флоры, анаэробов, грибов.

8. Гнойно-резорбтивное истощение.

9. Амилоидоз.

3.

4.

Клиническое выздоровление (остаточные туберкулезные изменения - ОТИ). Заживление (улучшение) - ОТИ + плевро-пневмоцирроз.

Прогрессировать (волнообразное течение). Смерть.

1 - предшествовавший экссудативный плеврит,

2 - туберкулез плевры как диссеминация,

3 - контакт с очагами поражения,

4 - прорыв очага деструкции,

5 - осложнения неэффективного лечения

О.О.Ч - ведущие признаки

2

(инкапсулированной) эмпиемы плевры у детей и подростков (толщина стенок - 2-10 мм) с обязательным вовлечением в процесс пристеночной плевры. Основным клиническим проявлением ХТЭП в этот период является волнообразный характер течения заболевания. В период обострения процесса во внеклеточном матриксе грануляционной ткани, очагах гранулема-тозного воспаления собственно сосудистого слоя плевры определяется большое количество фибронектина. В эпителиоидно-клеточных скоплениях обнаруживается высокое содержание окислительно-восстановительных ферментов, а в макрофагах и гигантских клетках - высокое содержание юыпй фосфатазы. Межклеточное вещество грануляционной ткани стенок Х1ЭП богато нежной сетью молодых (аргирофильных) коллагеновых волокон, которые идентифицируются при иммунофлюоресценции как коллаген Ш типа. Фибробласты пограничной зоны грануляций,наружных отделов капсулы ХТЭП показывают значительную активность сукцинатдегидрогеназы, НАД-диафоразы и щелочной фосфатазы. Большинство из них функционально зрелые с множеством отростков цитоплазмы и хорошо развитой гранулярной сетью, цистерны которой заполнены белком, что указывает на высокий уровень синтетических процессов.

Описанные данные подтверждают усиление процессов фибриллогене-за уже на ранних стадиях формирования ХТЭП. Степень выраженности склеротических изменений интерстиция усиливается по направлению к собственному слою плевры. В эндотелии капилляров нарастают гидрота-ция, дистрофические и деструктурные изменения ультраструкгур с последующим разрушением клеток, запустеванием капилляров, их фибрози-рованием. Именно в этих участках происходит редукция и исчезновение лимфатических коллекторов. При благоприятном течении заболевания здесь длительно сохраняется способность к перестройке и регенерации. Она выявляется по наличию широких, слепозаканчиваклцихся "булавидных" окончаний корней лимфатических микрососудов, сосудистой "почки".

Эти изменения длительно сохраняются в висцеральной стенке ХТЭП. Приведенные данные о структурно-функциональных особенностях плевры на ранней стадии формирования ХТЭП подчеркивают возможность обратного развития изменений. Косвенным признаком прогрессирования заболевания (сохранения активности туберкулезного процесса) может служить появление крупных округлых отечных мезотелиальных клеток в участках плевры вокруг остаточной полости. В го же время, фиброзирование основного вещества соединительной ткани, редукция микроцирвуляторной сосудистой сети, блокирование лимфатических путей на ограниченном участке плевры препятствуют заживлению очагов туберкулезного воспаления, способствует нарастанию гипоксии тканей, усилению процессов фибриллогенеза, которые доминируют в фазу прогрессирования ХТЭП.

Стабилизация и затихание воспалительного процесса в стенках ХТЭП определяются визуально по уменьшению ее толщины до 6 мм, преимущественно за счет слоя грануляционной ткани, включающего ка-зеозно-некротические массы. Созревание последней сопровождается фиброзированием внеклеточного матрикса, редукцией капиллярного русла, увеличением артерио-венозных анастомозов и появлением артерий эластическо-дашечного типа. По данным И.К. Есиповой (1976), указанная перестройка носит приспособительный характер и проявляется усилением процессов гранскапиллярного обмена, что подчеркивает сохранность функциональных возможностей плевры. В этот период посткапиллярные венулы расширяются, формируют структуры по типу синусоидов, последние идентифицируются по наличию коллагена 1У типа в базалъ-ных мембранах и фактора УШ в эндотелиоцитах. Перестроенные венозные сосуды компенсируют нарушение резорбции. Однако к 6 месяцу от начала заболевания они не справляются с повышенной нагрузкой, происходит Заболачивание" периваскулярной соединительной ткани с последующим фиброзированием внеклеточного матрикса. В нем преобладает коллаген Ш типа, а в собственно сосудистом слое плевры - коллаген

I типа. Фибронектин сохраняется лишь в поверхностном слое остаточной плевральной полости. Ультраотруктурные изменения перикапилляр-ной зоны позволяют обнаружить в ней ыелкогранулярное вещество и фибрин. Часто в эту зону проникают отростки фибробластов, обнаруживаются микрофибридлы, фибриллы и тонкие коллагеновые волокна. Изменения плотности, проницаемости основного вещества соединительной ткани способствуют нарушению мвкроцвркуляции жидкости, затрудняя ее отток, но одновременно и стимулируют фибропластические процессы во внеклеточном матриксе. Они способствуют также прогрессировали^ склероза, затрудняют заживление гранулем и подключают патоаутокине-тические механизмы в формирование стенок ХТЭП. Заболевание приобретает новое качество, что и отличает его от экссудативного плеврита. Активное выявление л хирургическая помощь в начальном периоде становления ХТЭП обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения и благоприятный исход у всех больных этой группы. Представленная морфо-функциональная перестройка плевры с формированием остаточной полости или инкапсулированного очага характерна для ранней морфо-генетической стадии (фиброзирования) ХТЭП - хронического фибропласти-ческого плеврита.

П период развития ХТЭП - период основных проявлений заболевания, характеризуется циклическим течением и протекает без осложнений или с осложнениями. Оба варианта преобладают у бальных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и зависят от характера клинического течения: ограниченный, стабильный (7-12 месяцев от начала заболевания); прогрессирующий у больных с поликавернозом легких, в том числе осложненный свищами, вторичной флорой и др. (от I года до 3 и более лет). Тяжесть морфологических изменений в стенках остаточной плевральной полости нарастает с увеличением длительности существования ХТЭП. По протяженности это распространенная шш тотальная

эмпиема плевры. Она характеризуется утолщением слоя грануляций, разрушением собственно сосудистого слоя плевры, окруаашцих мягких тканей грудной клетки, легких в связи с прогрессированяем склероза основного вещества соединительной ткани.

В стадии относительной стабилизации заболевания толщина стенок ГШ составляет 6-9 ми, прогрессирования (обострения) - II-I4 мм, регрессирования (затихания) - 9-И мм. Изменение толщины стенок в различные периоды происходит преимущественно за счет грануляционной ткани. Волнообразное, прогрессирующее течение заболевания, наличие свищей, присоединение неспецифической флоры, грибов способствуют нарастанию тяжести морфологических изменений, диффузному прогрессирующему склерозу внеклеточного вещества стенок остаточной плевральной полости, что ведет к сдавленно, обструкции и склерозу сосудов. Строма "плеврального мешка" инфильтрирована лимфогистиоцитар-кыми клетками, макрофагами и фибробластами. Выделение этими клетками моно- и лимфокининов, активирующих коллагеногенез и стимулирующих пролиферацию фибробластов, хорошо известно (Серов В.В., Шехтер A.B., 1981; Ерохин В.В., 1987; \l\Me.Zánc( h.daí., 1982). Взаимодействие между макрофагами и фибробластами несомненно доказывает их роль в активации ксялагенсинтетической функции фибробластов (Шехтер А.Б. с соавт., 1Э77; Омкипл Ii ftlacilchia Р, 1985).

По мере нарастания объема экстрацеллюлярного матрикса в легочной плевре и накопления в нем кодлагеновых фибрилл нарушаются со-судисто-стромальные взаимоотношения, которые ведут к нарушению трофики нервных стволов, дистрофии и атрофии элементов стромы и прогрессирующему склерозу внеклеточного матрикса. Особенностями этого периода является подключение фактора местной тканевой гипоксии к имеющейся у больных гипоксемии в связи с частичной или полной деструкцией легких. Оба эти компонента обладают активирующим воздейст-

вием на коллагено-синтетическух функцию фибробластов.

Особенности кровоснабжения висцеральной и париетальной плевры сказываются на прогрессировали склероза в стенках ХТЭП. Тяжесть морфологических изменений в остаточной плевральной полости нарастает в условиях прогрессированля туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, при прорыве каверны или расплавления субплеврально расположенного казеозного очага в плевральную полость. Осложненное течение фиброз-но-кавернозного туберкулеза, развитие пневмоплеврита усугубляют тяжесть клинического течения заболевания и способствуют как стро-мальному, так и периадвентициальному склерозу париетальной стенки. Б сосудах нарастает аластофиброз стенок и перекалибровка просветов питающих артерий. Описанные изменения способствуют прогрессировали» фиброза и преобладанию его в пристеночной плевре, по сравнению с легочной, раннему включению в процессы рубцевания гшоксического фактора. Многокомпонентная система, определяющая прогрессируюций склероз стенок ХТЭП, лежит в основе нозологической сущности хронической диффузной фибропластической змпиеш плевры - самостоятельной формы плевролеточной патологии. В условиях прогрессирующего деструктивного туберкулеза легких с наличием гигантских каверн быстро наступает склероз и деформация бронхо-сосудистого пучка, нарушающих питание (полная или частичная самоампутация) легких. В стенках ХТЭП нарастает тканевая гипоксия, возникают посылки для становления третьего - необратимого периода ХТЭП.

Ш период заболевания наблюдается у наиболее тяжелой группы больных ХТЭП в исходе ранее проведенных неэффективной коллапсотера-пии и операций на леших. По распространенности эмпиемы носят тотальный характер, толцина стенки ХТЭП достигает 25 мм. В этот период у сольных преобладает илевросклероз ишемического генеза, который сопровождается атрофией элементов и диффузным склерозом межуточной

и созреванию грануляционной ткани. Дальнейший характер заживления открытой раны у больных ХТЭП близок по условиям таковому при комбинированном способе лечения. Заживление протекает вторичным натяжением. Сроки подготовки больных к завершающему этапу лечения сокращаются до 52,1+19,08 койко-дней (Р <0,05), но хуже, чем у больных ХТЭП, леченных С02-лазером. У больных ХНЭП после применения низкочастотного ультразвука достигнуты наилучшие результаты лечения -25,4+7,06 койко-дней (Р < 0,05).

Особенности тканевых реакций стенок ХТЭП после обработки С02-лазером характеризуются стадийностью и протекают по типу асептического воспаления "под струпом" - лазерным коагулянтом тканей. Испарение и коагуляция подлежащих тканей на глубину до 0,5 мм способствуют стерилизации стенок в зоне обработки, подтвержденное микробиологически. В прилежащих тканях, наряду с дисцирнуляторннгли расстройствами, отмечается высокое содержание фибронектинз, который обнаруживается в очагах гранулематозного воспаления. Цитограмма содержимого раны свидетельствует о незначительном участии нейтрофилов и высокой активности макрофагов вплоть до 21-х суток. Далее нарастает количество и активность клеток фибробластического ряда с формированием рубца.

Электронно-микроскопическое исследование показало, что в процессах фиброгенеза,наряду с фибробластами, активное участие принимают перициты, миофибробласты, гладкомышечные клетки. При иммунофлюо-ресценции во внеклеточном матриксе, наряду с коллагеном 111 типа, появляется значительное количество коллагена 1У типа вне базальных мембран сосудов, что сказывается на усилении фибропластических процессов в стенках ХТЭП.

Описанные структурные изменения влияют на повышение эффективности подготовительного этапа открытого хирургического лечения

ХТЭП, сроки которого сокращается до 48,2+6,21 койко-дней (Р 0,05), что наполовину меньше, чем при комбинированном способе лечения, причем резко сократилось число больных с осложненным течением. Эффективность заключительного этапа хирургического лечения составила 78$, в то время как при комбинированном лечении - только 66$. Наилучшие результата достигнуты у больных хронической неспецифической эмпиемой, где заживление первичным натяжением отмечено во всех наблюдениях.

Проведенное комплексное морфологическое исследование хронической омпиемы плевры туберкулезной этиологии позволило установить 3 стадии развития (морфогенез) заболевания в условиях индуцированного патоморфоза. От характераз,уются структурно-функциональными нарушениями плевры с разрушением мезотелия, лимфатических коллекторов, нервных волокон, перестройкой сосудистого русла плевры (раскрытием анастомозов, появлением сосудов синусоидного типа), фибропластэтеской трансформацией межклеточного матрикса с преобладанием в нем коллагена Ш, У типов. Прогрессирующий склероз собственно сосудистого слоя плевры*, легких, мягких тканей грудной стенки приводит к разрушению и вовлечению в рубцово-свлеротический процесс всех структурных компонентов плевры, развитию плевропневмоцирроза, деформации грудной клетки, сколиозу позвоночника ишемического генеза, гнойно-резорб-тивному истощению больного.

Особенности каждой морфогенетической стадии ХТЭП (хронического фибропластического плеврита, диффузно-склеротической, цирротической) определяются исходной формой туберкулеза легких, плевры, внутригруд-ных лимфоузлов, резистентностью микрофлоры, ответной реакцией макроорганизма и другими факторами.

Сравнительный анализ тканевых реакций при комплексном лечении больных хронической эмпиемой плевры с применением традиционных методов, С02-лазера и низкочастотного ультразвука показал преимущество последних. Наилучшие результаты при подготовке больных к

- 25 -

завершающей операции получены от применения лазера.

Таким образом, при развитии ХТЭП в условиях прогрессировать туберкулеза, в том числе осложненного, заболевание приобретает новое качество с включением патоаутокинетических механизмов. Особенности клиники и комплексного хирургического лечения, характерных для каждой морфогенетической стадии ХТЭП, позволяют трактовать ее как самостоятельную клинико-анатомическую форму плевролеточной патологии, что позволяет своевременно диагностировать заболевание, прогнозировать исхода, тем самым повысить эффективность комплексного лечения больных хронической эмпиемой плевры туберкулезной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного комплексного морфологического исследования особенностей хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии выделены три стадии развития заболевания: I - хронического фиброиластического плеврита (латентная); 2 - даффузно-склероти-ческая ("нозологическая"); 3 - цирротическая ("синдромная"). Каждая стадия определяется морфологическими особенностями исходной формы легочного туберкулеза, при которой развивается ХТЭП.

2. Морфогенез ХТЭП первой стадии характеризуется обратимыми структурно-функциональными нарушениями плевры в связи с ограниченным разрушением мезотелия, подмезотелиального слоя, повреждением сосудов гемо-лимромикроциркуляторной сети, фибропластической трансформацией специфических гранухчций и склерозированием подмезотелиального слоя плевры.

3. Вторая стадия морфогенеза ХТЭП характеризуется массивным разрушением мезотелия, лимфатических коллекторов, нервных волокон и перестройкой сосудистого русла плевры (раскрытием анастомозов, появлением сосудов синусоидного типа), усилением пролиферации фибробластов и фибриллообразования, носящих диффузный прогрессирующий характер.

4. Для третьей стадии морфогенеза характерны наиболее глубокие, необратимые морфо-функциональные изменения плевры, приводящие к разрушению и вовлечению в рубцово-склеротический процесс всех структурных компонентов плевры, развитии пнеьмоплевроцирроза, деформации грудной клетки, сколиозу позвоночника ишемического генеза, что связано с экстраплевральным нарушением кровтока в условиях длительно прогрессирующего или осложненного течения заболевания. У больных выражены гаойно-резорбтивное истощение и хроническая плевральная

и легочно-сосудистая недостаточность.

5. Метод иммунофшоре сценции позволяет по содержанию фибронек-тина диагностировать обострение и осложненное течение заболевания. Преобладание коллагена Ш, У типов (незрелых аргирофильных волокон)

в стенках ХГЭП отражает незавершенность фибриллогенеза. Ультраструктура фибробластов характеризует умеренную коллагенпродуцирующую активность клеток, в межклеточном веществе определяются коллагеновые фибриллы, тонкие волокна, которые превалируют во 2 и 3 стадии развития ХТЭП.

6. Сравнительный анализ тканевых реакций при комплексном лечении больных ХТЭП показал преимущество методов физического воздействия (С02-лазера, ультразвука) над традиционным способом. Эффективность лечения морфологически документировано ускоренным очищением раны при сохранении высокой активности микро-, макрофагов в кооперации с фибробластами, в создании асептических условий заживления при воздействии С02-лазера под "струпом", усилением фиброгенеза с привлечением как фибробластов, так и перицитов, миофибробластов и гладко-мышечных клеток.

7. Проведенные клинико-морфологические корреляции в современных условиях позволяют считать хроническую эмпиему плевры туберкулезной этиологии самостоятельной формой плевролеточной патологии. Фиброзно-

кавернозный туберкулез легких главенствует среди причин, формирующих больных ХТЭП (87,2$), из них большинство (67,5$) развивается в первые три года после неаффективно проведенных операций.

Список работ, опубликованных по теме риссертации:

1. Возможности морфологической диагностики хронической эмпиемы плевры. В кн. "Клинические и экспериментальные исследования во фтизиатрии и пульмонологии". М., 1985. - С. 63-66.

2. Применение углекислотного лазера при хирургическом лечении больных с хроническими послеоперационными эмпиемами плевральной полости. Пробл. туб. - 1986. - № I. - С. 35-38 (в соавт. с B.C. Демидовым, В.Г. Добкиным, В.А. Овановым, Б.Х. Чапау, А.Е. Бузловым).

3. Проблемы морфогенеза хронической эмпиемы плевры. Пробл. туб.

- 1987. - К 5. - С. 59-62.

4. Хирургическое лечение больных эмпиемами плевры с использованием лазерного излучения. Тез. докл. У1 Всероссийского съезда фтизиатров. Кемерово, 1987. - С. 249-250 (в соавт. с Б.С. Демидовым,

В.Г. Добкиным, В.А. Овановым).

5. Эффективность хирургического лечения больных эмпиемами плевры с применением низкочастотного ультразвука. Тез. докл. У1 Всероссийского съезда фтизиатров. Кемерово, 1987. - С. 251-252 (в соавт.

с А.Я. Шайхаевым, Э.Л. Абрамовым).

6. Хроническая неспецдфическая эмпиема плевры (гисто-, иммуно-гистохимическое исследование). Пробл. туб. - 1988. - й 7. - С. 52-56. (в соавт. с Б.В. Шехониным, С.П. Догоматским).

7. Иммуноморфологическое исследование межклеточного матрикса туберкулезной гранулемы. Сб. тр. ЦНИИТ МЗ СССР. М., 1988, - Т. XI УШ.

- С. 70-74 (в соавт. с Б.В. Шехониным).

8. Морфологическая характеристика лечебного действия С02-лазера у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры. Сб. тр. ЦНИИТ МЗ СССР. U., 1988, - Т. XI УШ. - С. 74-78.

9. К вопросу о диагностике и хирургической тактике при хронической эмпиеме плевры. Тез. докл. Ш съезда фтизиатров Казахстана Алма-Ата. - 1988. - С. 214-215 (в соавт. с Б.Н. Наумовым,

U.U. Шмелевым, Б.В. Дадабаевым).

10. Клинлко-морфологическая характеристика и патогенез хронической эмпиемы плевры. Тез. докл. 111 съезда фтизиатров Узбекистана. Ташкент, 1988. - С. I9I-I93 (в соавт. с В.Н. Наумовым).

11. Юшнико-морфологические особенности хронической эмпиемы плевры. Грудн. хир. - 1989. - К I. - С. 79 (в соавт. с В.Н. Наумовым, В.В. Дадабаевым).

12. Клинико-морфологическая характеристика и результаты хирургического лечения больных хронической эмпиемой плевры. МЕР.. -1989. № I. - публ. 68 (Депонировано ВИНИТИ) (в соавт. с В.Н. Наумовым, I.E. Гедымин).

13. К вопросу о хирургическом лечении хронической эмпиемы плевры, В кн.: Органощадящие оперативные вмешательства во фтизио-пульмонологни. И., 1989. - Т. СХ111. - С. 97-101 (в соавт. с

В.Н. Наумовым, И .ГЛ. Шмелевым, В.В. Дадабаевым).

yVt