Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

Бочарникова, Наталья Борисовна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бочарникова, Наталья Борисовна Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

004609934

На правах рукописи

Бочарннкова Наталья Борисовна

Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

14.01.12 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2010

Уфа-2010

004609984

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: - член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Ашрафян Лев Андреевич

- доктор медицинских наук Баталова Гюзель Юрьевна

Ведущая организация: - ФГУ «Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П. А. Герцена»

Защита состоится « » О^&^ЩкЛ 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3.

Автореферат разослан «^у Оф 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

ВВЕДЕНИЕ

Рак шейки матки является социально значимым заболеванием. В структуре онкопшекологической заболеваемости в России занимает 2 место после рака эндометрия. В структуре онкологической заболеваемости у женщин в РФ PUIM занимал в 2008г. 4,3 %, и 2,4% в структуре смертности [Чиссов В.И. с соавт., 2009]. Рост показателя «запущенности» больных раком шейки матки в последние годы составляет более 50 %, в то время как в 1990г. он составлял 34,2%, в 1992г. - 37,1%, в 1995г. - 38,8%, а в 2007г. - 48% [Комарова Л. Е., 1996, Ременник Л. В., 1997, Чиссов В.И. с соавт., 1998, Ашрафян Л. А. с соавт., 2008].

Тенденция к увеличению показателя «запущенности» при раке шейки матки, заболеваемость все более молодого контингента, наличие тяжелого осложнения в виде кровотечения из сосудов опухоли шейки матки (более чем у 50 % больных) и развивающейся постгеморрагической анемии разной степени тяжести, ограничивающей применение специальных методов лечения, показывает необходимость поиска методов борьбы с главным и наиболее тяжелым осложнением [Павлов А. С., Костромина К. Н., 1983, Суворова ТО. В., 1998, Суворова ТО. В., Таразов П. Г., 1999]. Методы борьбы с данными кровотечениями ограничены в силу анатомии, особенностей кровоснабжения и распространенности процесса. Консервативные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными в виду большой распространенности процесса и обилия кровоточащих сосудов [Павлов А. С., Костромина К. П., 1983, Ревской А. К., Шемякин И. С., 1986, Бохман Я. В., 1989, Киселева Е. С., 1996, Крейнина Ю. М„ 2003].

Из всех известных хирургических методов остановки кровотечения, у больных РШМ доступны лишь немногие. Эффективным методом остановки кровотечения из сосудов опухоли является перевязка магистральных сосудов, однако она малоэффективна из-за быстрого развития коллатерального кровообращения и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, а выполнение ее часто затруднено в связи с инфильтрацией параметр альноП клетчатки [Гранов A.M. с соавт. 1987, Бохман Я.В., 2002, Курцер М.А. с соавт., 2005, Шехтер М.С., 2008, Thavarasah A.S. et al., 1989, Stefanovicz M. et al., 1993]. Проведенные исследования в области применения в качестве метода гемостаза рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий показывают высокую эффективность при гинекологической патологии, в том числе при «запущенном» раке шейки матки [Суворова ТО. В. с соавт., 1996, Суворова Ю. В., Таразов П. Г., 1999, Сабекия И. М. с соавт., 2004, Шехтер М. С., 2008, Basche S. et al., 1994, Salai M. et al., 1999].

В современной литературе недостаточно внимания уделяется возможности применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) артерий малого таза в сочетании с химио - и лучевой терапией. А наличие такого противопоказания к ее проведению как злокачественный процесс в области малого газа, не позволяло широко применять РЭО в схеме лечения больных РШМ [Билан М.И., 2004]. В ГЛПУ «Челябинский областной клинический

онкологический диспансер» начато применение артериальной эмболизации с 2007 г. с целью купирования массивных кровотечений из сосудов опухоли шейки матки. Эта методика применялась лишь как паллиативное вмешательство, однако был отмечен не только гемостатический эффект у наших больных, но и появление возможности к проведению химиотерапии и сочетанной лучевой терапии в случаях, которые совсем недавно относились к числу безнадежных. Таким образом, проблема применения артериальной эмболнзации у больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения остается открытой и не существует единого мнения о ее применении у данной категории больных.

Все выше обозначенные проблемы послужили причиной для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки, путем включения в схему химиолучевого лечения артериальной эмболизации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность артериальной эмболизации как метода остановки и профилактики кровотечения у больных местнораспространенным раком шейки матки.

2. Определить показания и противопоказания к проведению артериальной эмболизации как компонента лечения больных местнораспространенным раком шейки матки.

3. Определить эффективность химиолучевого лечения в сочетании с артериальной эмболизацией и провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки с использованием различных методик лечения больных МРШМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые оценена эффективность применения артериальной эмболизации как компонента лечения больных местнораспространенным раком шейки матки. Впервые применена методика химиолучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки в сочетании с артериальной эмболизацией (патент на изобретение «Способ многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки» №2386460 от 20.04.2010 г.). Впервые проведен анализ эффективности химиолучевого лечения в сочетании с артериальной эмболизацией у больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Определено влияние применения артериальной эмболизации как компонента лечения больных местнораспространенным раком шейки матки на непосредственные результаты лечения.

2. Определены показания и противопоказания к применению артериальной эмболизации у больных местнораспространенным раком шейки матки.

3. Внедрено в клиническую практику применение артериальной эмболизации как метода остановки и профилактики кровотечения из сосудов опухоли шейки матки при высоком риске его возникновения и как компонент лечения больных местнораспространенным раком шейки матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в лечебную и педагогическую практику: ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» -Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры онкологии и радиологии

Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артериальная эмболизация может применяться как метод остановки и профилактики кровотечения из сосудов опухоли у больных местнораспространенным раком шейки матки на любом этапе специального лечения.

2. Артериальная эмболизация может применяться с целью уменьшения размеров опухоли при низкой эффективности других методов специального лечения.

3. Применение артериальной эмболизации улучшает непосредственные результаты лечения больных МРШМ по сравнению с результатами ХЛЛ: достоверно увеличение частоты частичной резорбции на 29,06 ± 5,9 % за счет снижения частоты стабилизации процесса на 23 ± 8,9 %.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях ассоциации онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2008, 2009, 2010 гг.), конференции молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа (г. Челябинск, 2008 г.), VII Всероссийском съезде онкологов 29 - 30 октября 2009 г. (г. Москва, 2009 г.), конференции «Пути развития онкогинекологической помощи в регионах РФ» 24 марта 2010 (г. Челябинск, 2010 г.), I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых учёных 19 мая 2010 г. (г. Челябинск, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск, 2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, 1 из которых в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично выполнены клинические исследования, обработка первичной медицинской документации, оценены результаты лечения и проведен сравнительный анализ результатов лечения в группах.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 5 паспорта научной специальности.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 162 источника, в том числе 79 работ отечественных, 83 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 42 рисунками.

Тема кандидатской диссертации утверждена на заседании ученого совета Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 26.06.2009 г., протокол № 6.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральской клинической базы ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава».

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 121 больной раком шейки матки (РШМ), получивших лечение в 1 радиологическом отделении Челябинского областного клинического

онкологического диспансера с 1998 по 2009 гг. Проведено ретро- и проспективное исследование непосредственных результатов лечения больных РШМ. Исследование проводилось в 2 этапа.

1 этап исследования. С 2007 г. в практику 1 радиологического отделения Челябинского областного клинического онкологического диспансера внедрено применение эмболизации артерий малого таза с целью редукции кровотока в опухоли шейки матки. Из сплошной выборки пациенток, проходивших лечение по поводу РШМ 11В - IV стадии в 1 радиологическом отделении ГЛПУ «ЧОКОД» в период с января 2007 г. по март 2009 г., показания к проведению артериальной эмболизации (АЭ) в схеме химиолучевого лечения (ХЛЛ) были определены для 66 пациенток. Из этой группы у 3 пациенток рентгеноэндоваскулярное вмешательство ограничилось диагностической ангиографией, что позволило исключить их из исследования. Причинами неудач стали анатомические особенности кровоснабжения органов малого таза, не позволившие провести катетеризацию необходимых артерий. У остальных 63 пациенток удалось выполнить АЭ и оценить эффекты, связанные с ее применением. Из этой группы 22 пациентки получили неполный курс специального лечения, а у 41 пациентки лечение реализовано по радикальной программе, что позволило включить их в основную группу на 2 этапе исследования.

На 2 этапе исследования мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов химиолучевого лечения с применением АЭ на одном из этапов лечения и без ее применения.

В основную группу включили 41 больную РШМ, которой выполнена АЭ и проведено химиолучевое лечение по радикальной программе в период с января 2007 г. по март 2009 г. В контрольную группу были включены 58 больных местнораспространенным РШМ, которым проведено химиолучевое лечение в период с 1998 по 2001 гг.

¡ этап исследования

Оценка эффектов от применения АЭ

Химиолучевое лечениено

программе (п=4Г)

2 этап исследования

Сравнительная оценка

непосредственных . результатов лечения

Выполнена только ангиография (п=3)

Выполнена АЭ (п=63) ,

Неполный курс лечения <п 22)

Химиолучевое лечение + АЭ многокомпонентное лечение) (п=41)

Химиолучевое лечение ¿=58)

= основная группа

=контрольная группа

Рисунок 1. Дизайн исследования

Характеристика группы больных на 1 этапе исследования

В эту группу вошли 63 больных РШМ, у которых применена АЭ и оценены эффекты от ее применения. Из них у 61 пациентки был установлен местнораспространенный РШМ ПЬ - ШЬ стадии, у 2 - РШМ 1\Ъ стадии (ТЗЫЧхШи ТЗЬШМ!). Возраст колебался от 26 до 62 лет, средний возраст составил 41,7 ± 0,97 лет.

Рисунок 2. Распределение больных по возрасту

У 59 (94%) больных опухоль шейки матки была представлена плоскоклеточным вариантом, у остальных 4 (6 %) - железистым. По формам роста опухоли шейки матки распределение больных было следующим: смешанная форма диагностирована у 31 (49,2 %) больной, а экзофитная и эндофитная формы встретились с одинаковой частотой — по 16 (25,4 %) больных. Варианты внеорганного распространения представлены влагалищно-параметральным (ВП) и влагалищно-маточно-параметральным (ВПМ) - у 57 (90,5 %) и 6 (9,5 %) больных соответственно.

Основным показанием для проведения артериальной эмболизации считали наличие кровотечения из сосудов опухоли шейки матки. Из 63 больных кровотечение было у 28 (44,4 %), угроза кровотечения - у 30 (47,6%), а у остальных 5 (8 %) пациенток АЭ выполнена с целью уменьшения опухоли и улучшения условий для проведения внутриполостного облучения.

10 -

5 1 0 ~

смешанная форма экзофитная форма эндофитная форма

* кровотечение ■ угроза кровотечения Рисунок 3. Наличие кровотечения в зависимости от формы роста опухоли

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполняли в условиях рентгеноперационной с помощью цифрового флюорографического комплекса «ПроСкан - 2000». АЭ проводили по общепринятой методике с премедикацией седативными препаратами и анальгетиками. После катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру выполняли сериографию с введением контрастного препарата. Затем осуществляли последовательную катетеризацию ветвей внутренних подвздошных, а затем маточных артерий. После катетеризации проводили эмболизацию ветвей, являющихся источником патологических сосудистых сетей. Селективность артериальной эмболизации определяли после диагностической ангиографии. После введения эмболов проводили контрольную артериографию, позволяющую судить о степени редукции кровотока.

У больных этой группы мы оценивали наличие или отсутствие гемостатического эффекта, изменение объема шейки матки, наличие осложнений, связанных с проведением рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Характеристика больных основной и контрольной групп на 2 этапе исследования.

У 98 больных основной и контрольной групп был местнораспространенный РШМ lib - Via стадии, у 1 больной - РШМ IVb стадии (таб. 2, рис. 15).

ш ] 39

2 1 : Щ 10 0 1 . vftm-y .-- -.*аюз»

2 стадия 3 стадия 4а 4Ь стадия стадия

О контрольная группа Ш основная группа

Рисунок 4. Распределение больных в группах ¡то стадиям

............_...................1716 ........

л 12 ......... 9 " —1.............../].....:_____________________________________

шел ! г-П

20-29 30-39 40-49 50-59 старше лет лет лет лет 60 лет

В контрольная группа □ основная группа

Рисунок 5. Распределение больных в группах по возрасту

Возраст больных в группах варьировал от 25 до 62 лет, средний возраст больных в группах не отличался (р>0,05).

Исследуемые группы сравнивали по основным прогностическим факторам. У всех больных диагноз был подтвержден морфологически, для этого было проведено гистологическое исследование биоптата шейки матки.

60 40 20 0

Мир

контрольная группа

а плоскоклеточный рак В железистый рак

основная группа

Рисунок 6. Распределение больных в группах по морфологическому типу опухоли

контрольная основная группа группа

■ смешанная форма Й экзофитная форма □ зндофитная форма

Рисунок 7. Распределение больных в группах по форме роста опухоли

Таблица 1

Распределение больных в группах по вариантам внеорганного распространения опухолевого процесса_______________

Вариант внеорганного распространения Контрольная группа ХЛЛ Абс. (%) Основная группа ХЛЛ + АЭ Абс. (%)

Влагалищно-параметральный (ВИВ) 45 (77,6 %) 37 (90,2 %)

Влагалищно-маточно-параметральный (ВПМВ) 6 (10,3 %) 4 (9,8 %)

Метастатический (МВ) 5 (8,6 %) -

Параметральный (ПВ) 2 (3,5 %) -

При сравнении по основным прогностическим факторам доказано, что исследуемые группы оказались сопоставимы по возрасту, морфологии, формам роста и вариантам внеорганного распространения опухоли шейки матки, статистически значимых отличий у больных в исследуемых группах отмечено не было (р>0,05).

Для оценки степени резорбции опухоли шейки матки в процессе проводимого лечения в обеих группах мы основывались на критериях, предложенных комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Различают 4 градации эффекта:

1. Полная регрессия - исчезновение всех поражений;

2. Частичная регрессия - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;

3. Стабилизация - уменьшение менее 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более, чем на 25 %;

4. Прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений.

Все больные обследованы на базе ГЛПУ «ЧОКОД» в соответствии с современными стандартами, с использованием современной аппаратуры (экспертного класса), позволяющей установить диагноз и адекватно определить распространенность опухолевого процесса. Клинико-инструментальное исследование проводилось не реже 1 раза в 7-10 дней, перед началом каждого из этапов лечения и по окончании его. Оно позволяло определить стадию процесса, оценивать динам и icy в процессе лечения.

Для разметки полей облучения использовался рентгеновский топометрический аппарат «SIMULATOR SLS-23» фирмы «Phillips».

Методика проведения многокомпонентного лечения у больных РШМ

Курс химиотерапии состоял из 2-3 циклов с интервалом в 21 день. При плоскоклеточном раке применяли ПХТ по схеме:

1. Ломустин 60-80 мг/м2 в 1 - й день (1 и 3 циклы) внутрь,

2. 5 - фторурацил 500-600 мг/м2 внутривенно капельно ,2-6 дни,

3. Цисплатин 50-60 мг/м2 внутривенно капельно в 7-й день с водной нагрузкой до 2,0 литров с премедикацией седативными, гормональными и противорвотными препаратами.

При железистом раке проводили ПХТ по схеме:

1. Циклофосфан 500 мг/м2 внутримышечно - 1 день,

2. Доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно капельно -2 день,

3. Цисплатин 50-60 мг/м2 внутривенно капельно в 3 день с водной нагрузкой до 2,0 литров с премедикацией седативными, гормональными и противорвотными препаратами.

Через 2 недели после окончания курса химиотерапии начинали лучевое лечение. 1 этап расщепленного курса проводили на аппаратах: «Рокус-М», «Луч-1», «Theratron Elite 80», «Theratron Equinox». Сначала облучение проводили с 2-х открытых противолежащих полей размерами 16 х 17-20 см,

разовая очаговая доза в точках В 2 Гр, суммарная — 20 Гр, затем продолжали облучение в режиме 2-осевой ротации, расстояние между осями качания 6 см, угол качания 180 градусов, разовая очаговая доза в точках В 2 Гр, до суммарной дозы 30 Гр. Через 12-14 дней проводили 2 этап расщепленного курса сочетанной лучевой терапии, который состоял из дистанционного и внутриполостного облучения. Сеансы внутриполостного и дистанционного облучения чередовали между собой. Дистанционную гамма-терапию проводили на аппаратах «Рокус-М», «Луч-1», «Theratron Elite 80», «Theratron Equinox» с 4-х разведенных полей размерами 6 х 17-20 см, разовая очаговая доза в точках В 2 Гр, до суммарной 50-60 Гр.

Внутриполостную гамма-терапию (ВПГТ) проводили на аппаратах «АГАТ -В2» и «АГАТ - ВУ» с активностью источников СО60 в диапазоне 6,8 - 13,5 ГБк. Разовая поглощенная доза в точках А составляла от 5 до 10 Гр, суммарная - 50-55 Гр, а в точках В 11-14 Гр.

В основной группе пациенткам в схему многокомпонентного лечения включали АЭ на различных этапах с гемостатической или профилактической целью при угрозе кровотечения по общепринятой методике, описанной выше. У 23 больных артериальную эмболизацию проводили после курса химиотерапии, 4 пациенткам АЭ произведена в экстренном порядке первым этапом лечения, у 5 - во время или сразу после 1 этапа расщепленного курса лучевой терапии, у 5 больных после 1 этапа лучевого лечения не создалось условий для ВПГТ - им произведена АЭ перед началом 2 этапа, после чего он проведен по обычной схеме. У 3 больных даже после проведения полного курса ДГТ не было условий для ВПГТ, им была произведена АЭ после ДГТ СОД в точках В 50-60 Гр, 1 пациентка получила комплексное лечение, которое включало 1 цикл ПХТ, после которого в связи с угрозой кровотечения выполнена артериальная эмболизация, затем в связи с тяжелым интоксикационным синдромом и угрозой распада опухоли, переходящей на тело матки выполнено радикальное хирургическое лечение, а затем проведен послеоперационный курс ДГТ.

Методика проведения химиолучевого лечения у больных РШМ

Больные контрольной группы получили курс сочетанной лучевой терапии в условиях индукционной химиотерапии (химиолучевое лечение) с 1998 по 2001 годы. Химиотерапия проводилась по тем же схемам что и в основной группе.

Через 2 недели после окончания курса химиотерапии проводили сочетанную лучевую терапию по расщепленному курсу: на 1 этапе ДГТ на малый таз до СОД в точках В 30 Гр, проводилась она в следующих режимах: классического (у 45 больных), динамического (у 10 больных) и мультифракционирования (у 3 больных). Через 12 - 14 дней проводили 2 этап: ДГТ на область параметриев до СОД в точках В 50 Гр, ВПГТ СОД в точках А 50-55 Гр. ДГТ проводилась на гамма-терапевтических аппаратах «Рокус-М», «Луч-1», линейных ускорителях «SL-15», «SL-20» фирмы

«Phillips», брахитерапия проводилась на аппаратах «SELECTRON - LDR» и «Агат В2».

Методы статистической обработки данных

Изучение данных клинических наблюдений проводилось на основании статистического анализа данных. Сначала рассчитывали общепринятые показатели описательной статистики: среднеарифметическая величина (М), ее стандартное отклонение (а), средняя ошибка средней арифметической (т). Достоверными считались различия при р<0.05. Для зависимых и независимых выборок использовали критерий Стъюдента. Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета прикладных статистических программ Biostat (Гланц С., 1999). Анализ непосредственных результатов лечения проводили путем сравнения групп по долям с помощью Z - критерия, в случаях, когда п<20 использовали точный критерий Фишера. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

/ этап исследования. Гемостатический эффект при применении артериальной эмболизации был достигнут у 23 пациенток (82,1 %) из 28, ещё 4 пациентки (14,3 %) отметили снижение темпа кровотечения, с последующей его постепенной остановкой в течение 5 — 7 дней. У 1 пациентки, которой произведена эмболизация только одной маточной артерии, гемостатического эффекта не наблюдалось. Рецидив кровотечения мы наблюдали у 3 (4,8 %) пациенток, он наблюдался через 2-3 недели после АЭ и был связан с распространенностью процесса и прогрессированием на фоне лечения. У пациенток, которым АЭ была выполнена с целью профилактики кровотечения, кровотечения в дальнейшем мы не наблюдали. В зависимости от формы роста опухоли шейки матки выраженность гемостатического эффекта была различной.

1.2

12 -г 10 4

* гемостаз

6 4

4 4

□ снижение темпа кровотечения

отсутствие

гемостатического

эффекта

Рисунок 8. Гемостатический эффект при разных формах роста опухоли шейки матки

Отмечено, что гемостаз наблюдался у 4 (80%) больных с экзофитной формой роста, 12 (85,7%) со смешанной формой и 7 (77,8 %) - эндофитной. Снижение темпа кровотечения наблюдалось у 1 (20 %) больной с экзофитной формой роста опухоли, 2 (14,3 %) со смешанной формой и 1 (11,1 %) -эндофитной. Таким образом, выраженный гемостатический эффект наблюдается при всех формах роста опухоли, но более выражен он при наличии экзофитной и смешанной опухоли.

Таблица 2

Изменение объема шейки матки при применении артериальной эмболизации

Первичный объем шейки матки Средний объем шейки матки до АЭ, см3 (М±ш) Средний объем шейки матки после АЭ, см3 (М±т) Р

Первичный объем менее 80 см3 (п=47) 40,9 ± 2,2 31,2 ±2,25 0,003

Первичный объем 80 см3 и более(п=16) 112,9 ±7,8 82,5 ± 11,6 0,036

Отмечено уменьшение объема шейки матки в среднем на 14,94 см3 . При этом уменьшение объема достоверно больше происходило у больных, у которых объем шейки матки исходно был более 80 см3 и составило в среднем 30,4 см3, а у больных, у которых объем шейки матки составлял до лечения менее 80 см3, он уменьшался в среднем на 9,7 см3.

Таблица 3

Изменение объема шейки матки при АЭ в зависимости от формы роста опухоли

Форма роста Средний объем шейки матки до АЭ, см3 (М±т) Средний объем шейки матки после АЭ, см3 (М ± ш) Р

Смешанная (п=31) 61,8 ±4,6 46,3 ± 5 0,026

Экзофитная (п=16) 64,7 ± 13,2 46,6 ± 3,3 0,193

Эндофитная(п=16) 49,2 ±6,9 34,6 ±5,7 0,113

Наблюдалось уменьшение размеров и объема шейки матки при всех формах роста опухоли. Более выраженное уменьшение объема шейки матки наблюдалось при экзофитной форме роста опухоли, в среднем оно составило 18,1 см"', при смешанной и эндофитной формах уменьшение менее заметное и составило 15,5 и 14,6 см3 соответственно.

Таблица 4

Изменение объема шейки матки в зависимости от морфологического варианта опухоли________

Морфологический вариант опухоли Средний объем шейки матки до АЭ, см3 (М±т) Средний объем шейки матки после АЭ. см3 (М±т) Р

Плоскоклеточный рак (п=59) 58,72 ± 5,2 44,8 ± 5,6 0,071

Железистый рак (п=4) 66,05 ±29,5 38,95 ±22,3 0,491

Уменьшение объема шейки матки больше выражено было при железистом раке, в среднем на 27,1 см3 , однако показатель оказался недостоверным при статистической обработке. А при плоскоклеточном раке отмечено менее выраженное уменьшение шейки матки - в среднем на 13,92 см"*.

Изменение объема шейки матки в зависимости от объема АЭ было следующим. Наиболее значительные изменения происходили при выполнении ветвей ВПА с двух сторон (неселективно), а уменьшение объема происходило в среднем на 23,3 см3, при эмболизации МА с двух сторон объем шейки матки уменьшался в среднем на 20,4 см3. При выполнении эмболизации и маточных, и внутренних подвздошных артерий с 2-х сторон уменьшение объема шейки матки происходило в среднем на 18,3 см3, а при эмболизации 1 МА и 1 ВПА (с разных сторон) объем уменьшался лишь на 7 см3. При выполнении вмешательства с одной стороны не отмечалось значительного изменения объема шейки матки.

У 6 (9, 5 %) больных в процессе проводимого лечения не появилось условий для проведения ВПГТ. После выполнения АЭ у 1 (1,6 %) пациентки условий для проведения ВПГТ не создалось, она получила паллиативное лечение, а у остальных 5 (7, 9 %) больных стало возможным проведение ВПГТ и лечение проведено по радикальной программе до запланированных суммарных доз.

Из возможных осложнений, связанных с внутрисосудистым вмешательством мы наблюдали у 1 (1,6 %) пациентки образование гематомы в области пункции бедренной артерии. Осложнения, связанные непосредственно с артериальной эмболизацией наблюдались следующие. Постэмболизационный синдром наблюдался у 57 (90,5 %), ишемическая нейропатия была у 13 (20,6 %) больных, причем у 6 пациенток нейропатия была с одной стороны и у 7 пациенток она была двусторонней. У 1 (1,6 %) пациентки мы наблюдали обострение хронического аднексита в послеоперационном периоде.

Постэмболизационный синдром проявлялся в виде болевого, различной степени выраженности, и интоксикационного. Болевой синдром различной интенсивности наблюдался у 51 больной (80,9 %) и у 12 не был выражен вообще (19,1 %). Интоксикационный синдром также имел различную степень выраженности и заключался в повышении температуры тела, общей

слабости, недомогании, снижении аппетита. Температурная реакция наблюдалась у 38 (66,7 %) пациенток, из них у 32 (56,1 %) она сочеталась с болевым синдромом. Выраженность температурной реакции также была различной: у 28 (73,7 %) она носила фебрильный характер, у 10 (26, 3 %) -субфебрильный. Длительность лихорадки составляла от 1 до 10 суток, в среднем около 3 дней с максимумом повышения температуры тела в 1 - 2 сутки. Нейропатия седалищных нервов после АЭ проявлялась слабостью икроножных мышц и мышц бедер, болями в этих мышцах при ходьбе, хромотой.

2 этап исследования. При сравнительной оценке результатов лечения больных в исследуемых группах отмечено улучшение непосредственных результатов многокомпонентного лечения по сравнению с результатами ХЛЛ: достоверно увеличение частоты частичной резорбции на 29,06 ± 5,9 % преимущественно за счет снижения частоты стабилизации процесса на 23 ± 8,9 %. Уменьшение частоты полной резорбции при проведении многокомпонентного лечения в сравнении с результатами ХЛЛ недостоверно и составляет 4,34 ± 5 %. Прогрессирование процесса отмечено только в группе больных, которым проведено химиолучевое лечение в 1,72 % случаев.

80,00% f ,..................

70,00% 60,00% -

50,00% f у..................

40,00% f 52,76%

30,00% j 20,00% f' 10,00% f 0,00%

46,55%

9,76%,

Ста*

»cea

-да*?*

,6ййЯ

'контрольная i р\ ппа Росновная группа

Рисунок 9. Частота и выраженность степени резорбции у больных РШМ с учетом проведенного лечения

Сравнительную оценку непосредственных результатов лечения больных МРШМ мы проводили по основным прогностическим факторам.

При анализе результатов лечения у больных разных возрастных групп отмечено увеличение частоты частичной резорбции у больных в возрасте 5059 лет на 80 %. В возрасте больных 30-39 лет выявлено уменьшение частоты стабилизации процесса на 26,4 ± 7,6 % и за счет этого увеличение частоты частичной и полной резорбции на 24,35±7,4 % и 2,05±2,4% соответственно. У

больных в возрасте 40-49 лет отмечено увеличение частоты частичной резорбции на 26,6±6,7 %, и уменьшение частоты стабилизации и полной резорбции на 23,95±6,5 % и 2,65±2,4 % соответственно. У больных в 20-29 лет результаты лечения оказались одинаковыми: частиная резорбция отмечена у 66,7±33%, полная - у 33,3±33% больных в обеих группах.

Основ

ная группа

Контро льная группа

7.9 76,3 15,8

33,9 46,4 17,9 1,

20%

40%

60%

80%

100%

□ Стабилизация

□ Полная резорбция

3 Частичная резорбция 1 Прогрессирование

Рисунок 10. Непосредственные результаты лечения при плоскоклеточном раке шейки матки

33.3

66,7

шшш

(Ы -

ЕЖ«

Основн

ая группа

Контро льная группа

0 20 40 60 80 100

□ Стабилизация И Частичная резорбция ш Полная резорбция

Рисунок 11. Непосредственные результаты лечения при железистом раке шейки матки

При статистическом анализе отмечено достоверное увеличение частоты частичной резорбции и снижение частоты стабилизации при плоскоклеточном варианте опухоли у больных, получивших многокомпонентное лечение на 29,9±4,7% и 26±4,5 % соответственно. А также отмечено незначительное снижение частоты полной резорбции у

больных, получивших многокомпонентное лечение в сравнении с группой больных, получивших ХЛЛ — на 2,1±1,5 %. При железистом раке отмечено увеличение частоты частичной резорбции на 16,7±16,6%.

й_.....А.....

□ прогрессирование ■ полная резорбция

□ частичная резорбция И стабилизация

Рисунок 12. Непосредственные результаты ХЛЛ (контрольная группа) в зависимости от формы роста опухоли

10 1-Г.: 18.2

а полная резороция В частичная резорбция □ стабилизация

Рисунок 13. Непосредственные результаты лечения в основной группе (ХЛЛ+АЭ) в зависимости от формы роста опухоли

Отмечено уменьшение частоты стабилизации и полной резорбции при проведении многокомпонентного лечения на 23,8±7,1% и 12,4±5,5 % соответственно, и увеличение частоты частичного ответа на 36,2±8%. При экзофитной форме роста наблюдалось увеличение частоты частичной и

полной резорбции на 25,8 ±7,5% и 14,2±6% соответственно. Частота частичной резорбции при эндофитной форме также увеличилась на 28,3±8,5%, а частота стабилизации и полной резорбции опухоли уменьшилась на 9,6±5,6% и 18,7±7,4% соответственно.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ прогрессирование 0 полная резорбция ■ частичная резорбция О стабилизация

ВПВ ВГГМВ

мв

пв

Рисунок 14. Непосредственные результаты ХЛЛ (контрольная группа) в зависимости от варианта внеорганного распространения опухоли

100% -

60% ; 40% -;

20%

о% т

■ полная резорбция

□ частичная резорбция

а стабилизация

ВПВ

впмв

Рисунок 15. Непосредственные результаты лечения в основной группе (ХЛЛ+АЭ) в зависимости от варианта внеорганного распространения опухоли

При сравнительном анализе результатов лечения в зависимости от варианта внеорганного распространения доказано, что у больных РШМ с влагалишно-параметральным вариантом (ВПВ) у больных основной группы частота стабилизации и полной резорбции в сравнении с контрольной группой больных ниже на 23,7±4,7% и 6,95± 2,8%, а частота частичной резорбции достоверно выше на 32,95±5,2 %. При влагалищно-маточно-

параметральном варианте (ВПМВ) у больных основной группы частота полной и частичной резорбции выше, чем у больных контрольной группы на 25 % и 16,7±12,4%, однако различия недостоверны.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальный подход к выбору терапевтической программы, включающей химиолучевую терапию и артериальную эмболизацию, определяется наличием кровотечения или угрозы кровотечения у больных МРШМ. АЭ является надежным методом гемостаза: остановка кровотечения наблюдается у 82,1 %, у 14,3 % наблюдается снижение темпа кровотечения с последующей остановкой в течение 3-4 дней. При применении АЭ с профилактической целью возникновения кровотечения в дальнейшем (при условии проведения специального лечения) не наблюдается.

2. Сформулированы показания и противопоказания к включению АЭ в схему химиолучевого лечения у больных раком шейки матки с целью улучшения непосредственных результатов специального лечения с учетом наличия кровотечения, распространенности процесса и клинического ответа на проведенное ранее лечение. Противопоказания являются общими для всех рентгеноэндоваскулярных вмешательств, однако из общепринятых противопоказаний мы исключили проведенную ранее лучевую терапию на область малого таза.

3. Применение АЭ улучшает непосредственные результаты лечения больных МРШМ: достоверно увеличение частоты частичной резорбции на 29,06±5,9% преимущественно за счет снижения частоты стабилизации процесса на 23±8,9%. Уменьшение частоты полной резорбции при проведении многокомпонентного лечения в сравнении с результатами ХЛЛ незначительно и составляет 4,34±5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При планировании АЭ у больных МРШМ необходимо учитывать наличие кровотечения из сосудов опухоли, угрозу кровотечения, указание в анамнезе на возникновение контактных и спонтанных кровотечений, а также сопутствующую постгемогграгическую анемию.

2. Артериальную эмболизацию следует применять по общепринятой методике, с двух сторон, таким образом, чтобы максимально выключить из кровотока питающие опухоль сосуды.

3. Выполнение артериальной эмболизации может быть применено и при отсутствии кровотечения или его угрозы с целью уменьшения объема опухолевого поражения при низкой эффективности ПХТ и СЛТ.

4. При отсутствии условий для проведения внутриполостного облучения целесообразно применять артериальную эмболизацию как перед началом 2 этапа расщепленного курса сочетанной лучевой терапии, так и после завершения полного курса ДГТ (при последовательном проведении СЛТ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бочарнпкова, Н. Б. Многокомпонентный подход к лечению местно-распространенного рака шейки матки / Н.Б. Бочарнпкова, М.Н. Козно-лова, Д.Г. Сощенко // Лечение рака в XXI веке - сборник научных трудов молодых специалистов — онкологов УрФО. - Челябинск. «Иероглиф». - 2008. - С. 15 - 16.

2. Бочарнпкова, Н. Б. Многокомпонентный подход к лечению местно-распространенного рака шейки матки с высоким риском кровотечения / Н.Б. Бочарнпкова, М.Н. Козионова, Т.А. Васильева, В.В. Квеладзе, С.А. Бехтерева, Н.Д. Рахманова // Материалы научно-практической конференции «Пути развития радиологической службы Уральского федерального округа». - Челябинск, «Иероглиф». - 2008. - С. 56 - 58.

3. Бочарнпкова, II. Б. Возможности применения артериальной эмболизации в качестве компонента лечения больных мсстнораспрос" раненным раком шейки матки / Н.Б. Бочарнпкова, Т.А. Васильева. A.B. Важенин. М.И. Воронин, М.Н. Ивахно, С.А. Бехтерева,

B.В. Квеладзе, Н.Д. Рахманова, A.C. Пащенко // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах». - Челябинск, «Иероглиф». -2009.-С. 39-40.

4. Бочарнпкова, Н. Б. Оценка непосредственных результатов многокомпонентного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки с применением артериальной эмболизации / Н.Б. Бочарнпкова, Т.А. Васильева, A.B. Важенин, М.И. Воронин, A.C. Пащенко // Медицинская визуализация. Материалы III всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». -Москва, Центр международной торговли, 26-29 мая, - Москва, 2009. -

C. 73 - 74.

5. Бочарнпкова, Н. Б. Значение ультразвуковой допплерографии в оценке эффективности эмболизации артериального русла при лечении рака шейкн матки / Т.Н. Лейхт, М.И. Воронин, Д.Н. Воргова, Н.Б. Бочарнпкова, A.C. Пащенко // Медицинская визуализация. Материалы 111 всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». - Москва, Центр международной торговли, 26-29 мая, - Москва, 2009. - С. 237 - 238.

6. Бочарнпкова, Н. Б. Артериальная эмболизация как этап многокомпонентного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки / Н.Б. Бочарнпкова, Т.А. Васильева, A.B. Важенин, М.И. Воронин, A.C. Пащенко /У Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная

онкологическая программа» VII Всероссийский съезд онкологов 29 -30 октября 2009г. - Москва. - 2009. — т.1. — С. 105.

7. Бочарникова, Н. Б. Методы остановки кровотечения из опухоли шейки матки (обзор литературы) / Н.Б. Бочарникова, A.B. Важе-нин, Т.А. Васильева // Сибирский онкологический журнал. - 2010. -№ 2 (38)-С. 12- 76.

8. Бочарникова, Н. Б. Сравнительная оценка непосредственных результатов самостоятельной химиолучевой терапии с включением в нее артериальной эмболизации при местнораспространенном раке шейки матки / Н.Б. Бочарникова, М.Н. Ивахно, Е.С. Привалова, A.C. Пащенко, Т.Н. Лейхт // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, изд. «Челябинская государственная медицинская академия», Челябинск,

1. Бочарникова, Н. Б. Способ многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки / А. В. Важенин, А. А. Фокин, Н. В. Ваганов, М. И. Воронин, Т. А. Васильева, Н. Б. Бочарникова, Д. Г. Сощенко // Патент на изобретение № 2386460 от 20.04.2010 г. (приоритетная справка № 2008112634 от 01.04.2008г.).

2010. - С.47 - 48.

ПАТЕНТЫ:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

PII1M MPIUM

Рак шейки матки

Местнораспространенный рак шейки матки Рентгеноэндоваскулярная окклюзия Артериальная эмболизация Химиолучевое лечение Всемирная организация здравоохранения Внутренняя подвздошная артерия Маточная артерия Грей

Влагалишно-маточно-параметральный вариант Влагалищно-параметральный вариант Метастатический вариант Параметральный вариант Полихимиотерапия Сочетанная лучевая терапия Дистанционная гамма-терапия Внутриполостная гамма-терапия Суммарная очаговая доза

РЭО

АЭ

ХЛЛ

ВОЗ

ВПА

МА

Гр

ВМПВ

ВПВ

ПВ

пхт

СЛТ

дгт

впгт

сод

На правах рукописи

Бочарникова Наталья Борисовна

Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

14.01Л2 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2010

Подписано в печать 14.09.2010. Формат 60x841/16. Отпечатано на «RISO». Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ 902

Отпечатано с файла заказчика в типографии ИП Ериклинцевой Е.В., св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: wp74@list.ru

Оглавление диссертации Бочарникова, Наталья Борисовна :: 2010 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология рака шейки матки.

1.1.1 Заболеваемость и смертность

1.1.2 Факторы риска рака шейки матки

1.2. Прогнозирование эффективности лечения больных раком шейки матки.

1.3. Эволюция взглядов на лечение больных раком шейки матки

1.4. Трудности лечения больных раком шейки матки и методы борьбы с кровотечениями из сосудов опухоли шейки матки.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных местнораспространенным раком шейки матки.

2.2. Методы обследования больных местнораспространенным раком шейки матки

2.3. Предлучевая подготовка больных местнораспространенным раком шейки матки

2.4. Методы лечения больных местнораспространенным раком шейки матки.

2.5. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ КАК КОМПОНЕНТ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ

ШЕЙКИМАТКИ

3.1 Оценка гемостатического эффекта артериальной эмболизации у больных местнораспространенным раком шейки матки.

3.2 Оценка состояния первичной опухоли при применении артериальной эмболизации.:.

3.3 Осложнения артериальной эмболизации у больных местнораспространенным раком шейки матки

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ при применен™ различных методик лечения.

4.1 оценка непосредственных результатов многокомпонентного лечения больных раком шейки матки с высоким риском кровотечения.

4.2 Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки при применении различных методик лечения.

Введение диссертации по теме "Онкология", Бочарникова, Наталья Борисовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак шейки матки является социально значимым заболеванием. В структуре онкогинекологической заболеваемости в России занимает 2 место после рака эндометрия. В структуре онкологической заболеваемости у женщин в РФ РШМ занимал в 2008г. 4,3 %, и 2,4% в структуре смертности [Чиссов В.И. с соавт., 2010]. Отмечается рост показателя «запущенности» больных раком шейки матки, который в последние годы составляет более 50%, в то время как в 1990г. он составлял 34,2%, в 1992г. - 37,1%, в 1995г. -38,8%, а в 2007г. - 48% [Комарова Л. Е., 1996, Ременник Л. В., 1997, Чиссов В.И. с соавт., 1998, Ашрафян Л. А. с соавт., 2008].

Тенденция к увеличению показателя «запущенности» при раке шейки матки, заболеваемость все более молодого контингента, наличие тяжелого осложнения в виде кровотечения из сосудов опухоли шейки матки (более чем у 50 % больных) и развивающейся постгеморрагической анемии разной степени тяжести, ограничивающей применение специальных методов лечения, показывает необходимость поиска методов борьбы с главным и наиболее тяжелым осложнением [Павлов А. С., Костромина К. Н., 1983, Суворова Ю. В., 1998, Суворова Ю. В., Таразов П. Г., 1999]. Методы борьбы с данными кровотечениями ограничены в силу анатомии, особенностей кровоснабжения и распространенности процесса. Консервативные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными в виду большой распространенности процесса и обилия кровоточащих сосудов [Павлов А. С., Костромина К. Н., 1983, Бохман Я. В., 1989, Киселева Е. С., 1996,-Крейнина Ю. М., 2003].

Из всех известных хирургических методов остановки кровотечения, у больных ВШМ доступны лишь немногие. Эффективным методом остановки кровотечения из сосудов опухоли является перевязка магистральных сосудов, однако она малоэффективна из-за быстрого развития коллатерального кровообращения и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, а выполнение ее часто затруднено в связи с инфильтрацией параметральной клетчатки [Гранов A.M. с соавт. 1987, Бохман Я.В., 2002, Курцер М.А. с соавт., 2005, Шехтер М.С., 2008, Thavarasali A.S. et al., 1989, Stefanovicz M. et al., 1993]. Проведенные исследования в области применения в качестве метода гемостаза рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий показывают высокую эффективность при гинекологической патологии, в том числе при «запущенном» раке шейки матки [Суворова Ю. В. с соавт., 1996, Суворова Ю. В., Таразов П. Г., 1999, Сабекия И. М. с соавт., 2004, Шехтер М. С., 2008, Basche S. et al., 1994, Salai M. et al, 1999].

В современной литературе недостаточно внимания уделяется возможности применения РЭО артерий малого таза в сочетании с химио - и лучевой терапией. А наличие такого противопоказания к ее проведению как злокачественный процесс в области малого таза, не позволяло широко применять РЭО в схеме лечения больных РШМ [Билан М.И, 2004]. В ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» начато применение артериальной эмболизации с 2007 г. с целью купирования массивных кровотечений из сосудов опухоли шейки матки. Эта методика применялась лишь как паллиативное вмешательство, однако был отмечен не только гемостатический эффект у наших больных, но и появление возможности к проведению химиотерапии и сочетанной лучевой терапии в случаях, которые совсем недавно относились к числу безнадежных. Таким образом, проблема применения артериальной эмболизации у больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения остается открытой и не существует единого мнения о ее применении у данной категории больных.

Все выше обозначенные проблемы послужили причиной для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки, путем включения в схему химиолучевого ¡лечения артериальной эмболизации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность артериальной эмболизации как метода остановки» и профилактики кровотечения у больных местнораспространенным раком шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в лечебную и педагогическую практику:

1. ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

2. Кафедры онкологии и радиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

3. Кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

4. Кафедры онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

3. Применение артериальной эмболизации улучшает непосредственные результаты лечения больных МРШМ' по сравнению с результатами ХЛЛ: достоверно увеличение частоты частичной резорбции на 29,06 ± 5,9 % за счет снижения частоты стабилизации процесса на 23 ± 8,9 %.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены, и обсуждены на: заседаниях ассоциации, онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2008, 2009, 2010 гг.), конференции молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа (г. Челябинск, 2008 г.), VII съезде онкологов России 29 - 30 октября 2009 г. (г. Москва, 2009 г.), конференции «Пути развития онкогинекологической помощи в регионах РФ» 24 марта 2010 (г. Челябинск, 2010 г.), I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых учёных 19 мая 2010 г. (г. Челябинск, 2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 162 источника, в том числе 79 работ отечественных, 83 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 42 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения"

ВЫВОДЫ:

1. Дифференциальный подход к выбору терапевтической программы; включающей химиолучевую терапию и артериальную эмболизацию; определяется наличием кровотечения^ или угрозы; кровотечения у больных- МРШМ. АЭ является^ надежным, методом гемостаза: остановка кровотечения; наблюдается/ у 82,1%, У 14,3% наблюдается снижение темпа кровотечения с последующей остановкой в течение 3 — 4 дней; При применении АЭ с профилактической целыо возникновения кровотечения в дальнейшем (при? условии проведения специального лечения) не наблюдается.

2: Сформулированы показания ■ ш противопоказания к включению АЭ в схемухимиолучевоголеченияубольныхракомшейкиматкисцелью улучшения непосредственных результатов специального лечения с учетом наличия кровотечения, распространенности процесса и клинического ответа на . проведенное ранее лечение. Противопоказания являются общими для всех рентгеноэндоваскулярных вмешательств, однако из общепринятых противопоказаний мы исключили проведенную ранее лучевую терапию на область малого таза.

3. Применение АЭ улучшает непосредственные результаты лечения больных МРШМ: достоверно увеличение частоты частичной резорбции на 29,06 ± 5,9% преимущественно за счет снижения частоты стабилизации процесса, на 23 ± 8,9%. Уменьшение частоты полной резорбции при проведении многокомпонентного лечения в сравнении с результатами ХЛЛ незначительно и .составляет 4,34 ± 5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании АЭ у больных МРШМ необходимо учитывать наличие кровотечения из сосудов опухоли, угрозу кровотечения, указание в анамнезе на возникновение контактных и спонтанных кровотечений, а также сопутствующую постгемогграгическую анемию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бочарникова, Наталья Борисовна

1. Альтман, И. В. История интервенционной радиологии Электронный ресурс. / И. В. Альтман // Интервенционная радиология и миниинвазивная хирургия. 2009. - №1(1). - Режим доступа: http://wvAv.radiology.com.Ua/articles/view/2#. ■ ••.

2. Билан, М. И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных миомой матки: дис. . канд. мед. наук / М. И. Билан. Челябинск, 2004. - 124 с.

3. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я. В; Бохман. -Ленинград: Медицина, 1989.- 464 с.

4. Бохман, Я; В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. СПб.: Фолиант, 2002.- 544 с.

5. Вишневская, Е. Е. Рак шейки матки / Е. Е. Вишневская. Минск, 1987.- 236с.

6. Гарин, А. М. Скромные успехи лекарственного лечения трех диссеминированных или местнораспространенных форм опухолей, считавшихся в начале 90-х годов химиорезистентными / А. М. Гарин // Совр. онкология. 2000. - Т. 2, №4. - С. 104 - 107.

7. Гилязутдинова, 3. Ш. Онкогинекология: руководство для врачей / 3. Ш. Гилязутдинова^, М. К. Михайлова. М.:МЕДпресс, 2000. - 384 с.

8. Гранов, А. М. Перспективы развития новых технол:огий лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей урогениталий / А. М.

9. Гранов, Г. М. Жаринов, В. Л. Винокуров и др. // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб.: Фолиант, 2002. - С. 338-349.

10. Демидова, Л. В. Современные возможности лечения местнораспространенных форм рака шейки матки. / Л. В. Демидова, А. В. Бойко, В. И. Борисов, Р. И. Якубовская и др. // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - Т. 2. - С. 454.

11. Денисов, Л. Е. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций / Л. Е. Денисов, А. М. Николаев, Н. Н. Виноградова. М., 1997. -156 с.

12. Долгушин, Б. И. Интервенционные радиологические технологии в онкологии / Б. И. Долгушин // Мед. визуализация. -2009. С. 10 - 14. -Материалы III Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009».

13. Ермакова, Н. А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки / Н. А. Ермакова // Практ. онкология. 2002. - Т.З, №3. — С.211-219.

14. Ермолов, А. С. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии / А. С. Ермолов, Г. Е. Белозеров, Н. И. Тихомирова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - №4. - С.60-62.

15. Жаринов, Г.М. Регионарная внутриартериальная химиотерапия злокачественных образований / Г. М. Жаринов, П. Г. Таразов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - №1. - С.48-52.

16. Жаринов, Г. М. Значение дистанционного облучения при лучевой терапии больных РШМ / Г. М. Жаринов, В. Л. Винокуров, Е. В. Ривина// Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Челябинск, 2002. - С. 23 - 40.

17. Жаринов, Г. М. Интервенционное лечение больных раком шейки матки / Г. М. Жаринов, П. Г. Таразов, Ю. В. Суворова"// Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Челябинск, 2002. - С. 137-143.

18. Жаринов, Г. М. Клиника и классификация рака шейки матки / Г. М. Жаринов // Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Челябинск, 2002. -С. 9-16.

19. Жаринов, Г. М. Принципы лучевой терапии больных раком шейки матки / Г. М. Жаринов, А. В. Важенин // Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Челябинск, 2002. - С.20-22.

20. Жаринов, Г.М. Рак шейки матки. Основные показатели заболеваемости и смертности / Г. М. Жаринов, А. В. Важенин // Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Челябинск, 2002. - С.6 — 7.

21. Канаев, С. В. Использование аппаратной брахитерапии в онкогинекологии / С. В. Канаев, В. Г. Туркевич, С. Б. Баранов, В. В. Савельева // Вопр. онкологии. 2005. - Т. 51, №5. - С. 523 - 532.

22. Канаев, С. В. Принципы и обоснования химиолучевого лечения злокачественных опухолей / С. В. Канаев // Практ. онкология. 2008. - Т.9, №1.- С.1-8.

23. Кандакова, Е. Ю. Сочетанная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста в условиях индукционной полихимиотерапии: дис. . канд. мед. наук / Е. Ю. Кандакова. М., 2001. - 150 с.

24. Квеладзе, В. В. Многокомпонетное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки в условиях индукционной полихимиотерапии: дис. . канд. мед. наук / В. В. Квеладзе. — Уфа, 2005. — 136 с.

25. Киселева, Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: руководство для врачей / Е.С. Киселева; под ред. Е.С. Киселевой. -М.:Медицина, 1996. С. 254-282.

26. Комарова, Л. Е. Демонстрационный проект РФ/ВОЗ по снижению смертности от ряда форм рака / Л. Е. Комарова, В. Н. Сагайдак, В. П. Корольчук и др. //Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. -Т.1.-С.15.

27. Коротких, Н. В. Сочетанная лучевая терапия распространенных форм рака шейки матки в условиях химической полирадиомодификации: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Коротких. М., 2005. - 20 с.

28. Костромина, К. Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака / К.Н. Костромина // Мед. радиология и радиационная безопасность. 2001. - №1. - С. 48 — 51.

29. Кравец, О. А. Химиолучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки (предварительные результаты) / О. А. Кравец, Л. А. Марьина, М. И. Нечушкин, С. А. Тюляндин // Сибирский онкол. журн. 2008. -№2(26).-С. 27-31.

30. Крейнина, Ю. М. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака шейки матки: оптимизированная лучевая терапия и химиотерапия / Ю.

31. М. Крейнина, В. А. Титова, В. В. Горбунова // Рос. онкол. журн. 2003. -№5. - С.4-11.

32. Крейнина, Ю. М. Особенности лучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки с транспозицией яичников / Ю. М. Крейнина, В. А. Титова, А. В. Нечеснюк и др. // Мед. радиология и радиационная безопасность. 2005. - Т.51, №4. - С. 33-42.

33. Крикунова, Л. И. Лучевая терапия рака шейки матки / Л. И. Крикунова // Практ. онкология. 2002. - Т.З, №3. - С. 194-199.

34. Кузнецов, В.В. Клинико-патологические обоснования усовершенствования скрининга рака органов репродуктивной системы у женщин (матка, яичники, молочная железа): автореф. дис. . д-ра мед. наук /В. В. Кузнецов. СПб., 1991. - 53 с.

35. Кузнецов, В.В. Хирургия инвазивного рака шейки матки / В.В. Кузнецов, А.И. Лебедев, К.Ю. Морхов, А.Н. Грицай // Практ. онкология. -2002. Т. 3, №3. - С. 178-182.

36. Кузнецов, В. В. Радикальные операции при раке шейки матки / В. В. Кузнецов, К. Ю. Морхов, А. И. Лебедев и др. // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004. — Режим доступа: http://www.mosmedclinic.ru/conflibrary/2004/16/939/.

37. Курцер, М. А. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / М. А. Курцер, А. В. Панин, Л. В. Сущевич // Акушерство и гинекология. -2005. №4.-С. 12-15.

38. Лужа, Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы / Д. Лужа. -Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1973—372с.

39. Набиев, А. К. Внутриартериальная химиотерапия при раке гортани / А. К. Набиев, Д. Т. Арыбжанов // Сибирский онкол. журн. 2007. -№2. - С. 77 - 78. - Прил.

40. Новик, В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг / В. И. Новик // Практ. онкология. 2002. - Т.З, №3. - С. 156-165.

41. Новикова, Е. Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской: 2е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 153-159.

42. Павлов, А. С. Рак шейки матки (лучевая терапия) / А. С. Павлов, К. Н. Костромина. М.: Медицина, 1983. - 160 с.

43. Павловский, A.B. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при местнораспространенном раке / A.B. Павловский // Практ. онкология. 2004. — Т. 5, № 2. - С. 108 - 114.

44. Переводчикова, Н. И. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Н. И. Переводчикова. М., 2005. - 704 с.

45. Поликарпов, А. А. Чрескатетерная терапия больных с метастазами рака молочной железы в печень / А. А. Поликарпов, И. Ш. Гасанов, П. Г. Таразов, М. И. Генералов // Вопр. онкологии. 2008. - Т. 54, №1. - С. 90-94.

46. Рабкин, И. X. Рентгеноэндоваскулярная хирургия / И. Х.Рабкин, A.JI. Матевосов, JI.H. Готман. М.: Медицина, 1987. - 198 с.

47. Ревской, А. К. Хирургические методы остановки кровотечения / А. К. Ревской, И. С. Шемякин // Кровотечение и его клиническая оценка. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1986.- С. 141-146.

48. Ревской, А.К. Хирургическая тактика при кровотечении / А. К. Ревской, И. С. Шемякин // Кровотечение и его клиническая оценка. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1986. С. 147-167.

49. Ременник, Л. В. Злокачественные новообразования женских половых органов России / Л. В. Ременник, Е. Г. Новикова, В. Д. Мокина и др. // Рос. онкол. журн. 1997. - №6. - С. 4-8.

50. Сабекия, И. М. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком шейки матки / И. М. Сабекия, И. В. Столярова, В. М. Винокуров // Вопр. онкологии. 2004. - Т.50, №5. - С. 590-594.

51. Савельева, И. С. Хирургическое лечение акушерских кровотечений: история вопроса / И. С. Савельева, Ж. А. Городничева // Журн. Рос. общества акушеров и гинекологов . — 2006. №1. — С.3-7.

52. Сафронова, М. М. Шейка матки в норме и при патологии. Роль цитологического исследования в диагностике / М. М. Сафронова // ОРЖИН: материалы III го экспертного совета акушеров - гинекологов. - М., 2008. -С. 15-17.

53. Столярова, И. В. Проблемы больных после лечения рака шейки матки (профилактика и лечение постлучевых осложнений). / И. В. Столярова // Практ. онкология. 2002. - Т.З, №3. - С. 220-227.

54. Суворова, Ю. В. Роль ангиографии и артериальной эмболизации при злокачественных опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Ю. В. Суворова. — СПб., 1998.- 20 с.

55. Суворова, Ю. В. Артериальная эмболизация как метод остановки кровотечения из неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря / Ю. В. Суворова, П. Г. Таразов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. -№1.-С.30-34.

56. Суворова, Ю. В. Регионарная химиотерапия и артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря / Ю. В. Суворова, П. Г. Таразов, Г. М. Жаринов и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. - №4.

57. Таразов, П. Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в онкоурологии и онкогинекологии / П. Г. Таразов, Ю. В. Суворова, Д. А. Гранов // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб.: Фолиант,'2002. - С.250-283.

58. Таразов, П. Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / П. Г. Таразов // Практ. онкология. 2005. - Т. 6, №2. - С. 119-126.

59. Урманчеева, А. Ф. Рак шейки матки и беременность / А. Ф. Урманчеева // Практ. онкология. 2002. - Т.З, №3. - С. 183-193.

60. Хансон, К. П. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки / К. П. Хансон, Е. Н. Имянитов // Практ. онкология. 2002г. -Т.З, №3. - С.145-155.

61. Харитонова, Т. В. Возможности лекарственной терапии рака шейки матки / Т. В. Харитонова // Совр. онкология. 2005. - Т. 7, №3. - С. 135 -141.

62. Харченко, В. П. Интеграция диагностического и лечебного процесса в гинекологии / В. П. Харченко, В. А. Титова // Вопр. онкологии. 1994. - №2. -С. 53 -58.

63. Холин, В. В. Значения объема опухоли в исходе лучевого лечения рака разных локализаций / В. В. Холин, В. Ф. Бартова // Мед. радиология. -1988. -№4.-С. 25-27.

64. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л. В. Ременник // Рос. онкол. журн. 1998. - №3. — С. 8 - 20.

65. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность) / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В.

66. Петрова. М., ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий». - 2010. - 256 с.

67. Шехтер, М. С. Роль артериальной эмболизации при раке шейки матки, соложненном кровотечением: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М. С. Шехтер. Волгоград, 2008. - 25 с.

68. Andersen, P. E. Uterine artery embolization of symptomatic uterine fibroid / P. E. Andersen, N. Lund, P. Justesen et al. // Acta radiol. 2001. -Vol. 42, № 2.-P. 234-238.

69. Badawy, S. Z. Uterine artery embolization: the role in obstetrics and gynecology / S. Z. Badawy, A. Etman, M. Singh et al. // Clin. Imaging. 2001. -Vol.25, №4.-P. 288-295.

70. Basche, S. Transcatheter arterial embolization as palliative treatment of bleeding gynaecological cancer / S. Basche, F. H. Glaser, G. Hensel et al. // Zblt. Gynaecol. 1990. - Vol.122, № 22. - P. 1389 - 1398.

71. Belka, C. Biological Basis of Combined Radio- and Chemotherapy / C. Belka // Multimodal Concepts for Integration of Cytotoxic Drugs / Ed. by L.W. Brady Heidelberg: Springer, 2006. - P. 3-17.

72. Benedetti — Panici, P. Neoadjuvant Chemotherapy and Radical Surgery Versus Exclusive Radiotherapy in Locally Advanced Squamosus Cell Cervical Cancer: Results From the Italian Multicenter Randomized Study / P. Benedetti

73. Panici, S. Greggy, A. Colombo et al. // J. Clin. Oncol. 2002. - №2. - P. 179 -188.

74. Benedetti-Panici, P. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer / P. Benedetti Panici, M. A. Zullo, L. Muzii et al. // Eur. J. Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 24, №6.-P. 467-470.

75. Benedetti Panici, P. Neoadjuvant chemotherapy Followed by radical surgery in patients affected by FIGO stage IVA cervical cancer / P. Benedetti -Panici, F. Bellati, N. Manci et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2007. - Vol.14, № 9i - P. 2643 - 2648.

76. Berney, Y. Results of surgical resection of liver metastases from non-colorectal primairies / Y. Berney, G. Mentha, A. Roth, P. Morel // Brit. J. Surg. -1998. Vol. 85. - P. 1423 - 1427.

77. Bosch, F. X. The casual relation between human papillomavirus and cervical cancer / F. X. Bosch, A. Lorincz, N. Munoz et al. // J. Clin. Pathol. -2002. Vol. 55. - P. 244 - 265.

78. Buekers, T. E. Ovarian function after surgical treatment forcervical cancer / T.E. Buekers, B. Anderson, J. I. Sorosky, R. E. Buller // Gynecol. Oncol. -2001. Vol.80, № 1. - p. 85 - 89.

79. Buijs, M. Assessment of metastatic breast cancer response to chemoembolization with contrast agent enchanced and diffusion-weighted MR imaging / M. Buijs, I. Kamel, J. Vossen et al. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2007. -Vol. 18.-P. 957-963.

80. Buxton, E. Combination bleomycin, ifosfamide and cisplatinum in cervix cancer / E. Buxton, C. Meanwell, C. Hilton et al. // J. Nat. Cancer Inst. 1989. -Vol.81, №5.-P. 359-361.

81. Chandacham, A. Successfully conservative treatment of large cervical choriocarcinoma with profuse vaginal bleeding / A. Chandacham, C.

82. Kietpeerakool, S. Khunamornpong et al. // L. Med. Assoc. Thai. 2009. -Vol.92, №1. - P. 120>- 123.

83. De Villiers, E. M. Minireview: heterogeneity of the human papillomavirus group / E.M. De Villiers // J. Virol. 1989. - Vol.63. - P: 4898 - 4903.

84. De Villiers, E. M. Human pathogenic papillomavirus.types: an update / E. M. De Villiers // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. - Vol. 186. - P. 1 - 12.

85. Fernstrom, I. Arteriography of the uterine artery / I. Fernstrom // Acta Radiol. 1955.- Vol. 122. - P. 1 - 128.

86. Ferrera, A. Human papillomavirus infection, cervical dysplasia and invasive cervical cancer in Honduras: a case-control study / A. Ferrera, J. P. Velerna, M. Figueroa et al. // Int. J. Cancer. 1999. - Vol. 82. - P. 799 - 803.

87. Franco, E. L. Epidemiolodic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer / E. L. Franco, Т. E. Rohan, L. L. Villa // J. Nat. Cancer Inst. 1999. - Vol. 91. - P. 506 - 511.

88. Gmelin, E. Percutaneous embolization with spirals in bleeding uterine cancer / E. Gmelin, O. Jansen, H. D. Weiss et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 1989. Vol.49, № 1. -P. 24 - 27.

89. Goodwin, S.C. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomiomata midterm results / S. C. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al. // J.V.I.R. 1999.- Vol. 10.-P.1159 - 1165.

90. Goodwin, S. C. Preliminary experience with uterine artery embolizatoin for uterine fibroids / S. C. Goodwin, S. Vedantham, B. McLucas et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 1997.- Vol. 8.- P. 517 - 526.

91. Greenlee, R. Cancer statistics, 2001. / R. Greenlee, T. Murray, S. Bolden et al. // CA Cancer J. Clin. 2001. - Vol.36. - P. 5115.

92. Guo, W. Comparison between chemoembolization combined with radiotherapy and chemoembolization alone for large hepatocellular carcinoma / W. Guo, E. Yu, L. Liu et al. // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9. - P. 1697 - 1701.

93. Hagmar, B. Human papillomavirus in cell samples from Stockholm gynecologic health screening / B. Hagmar, M. Kalantari, Skyldberg et al. // Acta Cytologica. 1995. - Vol. 39. - P. 741 - 745.

94. Hall, E. J. Dose rate considerations: Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. R. F. Mould, J. J. Battermann, A. A. Martinez, B. L. Spaiser. — Netherlands, 1994. P. 9 - 19.

95. Harada, H. Combinations of Antimetabolites and Ionizing Radiation / H. Harada // Multimodal Concepts for Integration of Cytotoxic Drugs / ed. by L.W. Brady et al. Heidelberg: Springer, 2006. - P. 19 - 34.

96. Hatremi, R. Emergency embolization in gynecological bleeding. Two case reports / R. Hatremi, A. Sameh, S. Azza et al. // Tunis Med. 2005.- Vol.83, № 8. p. 492 - 494.

97. Hausegger, K. A. Pelvic artery embolization in gynecological bleeding / K. A. Hausegger, H. Schreyer, H. Bodhal // Rofo. 2002. - Vol.174, № 7. - P. 809 -818.

98. Holly, E. A. Cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer and HPV / E. A. Holly // Ann. Rev. public. Health. 1996. - Vol. 17. - P. 69 - 84.

99. Hosokawa, A. Weekly hepatic artery infusion of 5 — fluorouracil and subsequent systemic chemotherapy for liver metastases from colorectal cancer /

100. A. Hosokawa, Y. Yamada, Y. Shimada et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 33.-P. 132-135.

101. Hreshchyshyn, M. Hydroxyurea with irradiation fir cervical carcinoma; a preliminary report / M. Hreshchyshyn // Cancer Chemother. Rep. 1968. - Vol. 52.-P. 601-602.

102. Iwasaka, T. Neoadjuvant chemotherapy with mitomycin C, etoposide, and cisplatin for adenocarcinoma of the cervix / T. Iwasaka, K. Fukuda, K. Hara // Gynecol. Oncol. 1998. - Vol.70, № 2. - P. 236 - 40.

103. Jenkins, D. Diagnosting human papillomaviruses: recent advances / D. Jenkins // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 14. - P. 53 - 62.

104. Kaufman, R. H. HPV-infection and cervical carcinoma / R. H. Kaufman, E. Adam, Vonka // Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 43, № 2. - P. 363 - 380.

105. Kjaer, S. K. Comparison studies of HPV detection in areas at different risk for cervical cancer / S.K. Kjaer // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / ed. by N. Munoz, F. X. Bosch, K. V. Shah, A. Meheus. Lyon: IARC, 1992.-P. 243-249.

106. Koutsky, L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection / L. Koutsky // Amer. J. Med. 1997. - Vol. 102. - P. 3 - 8.

107. Landoni, F. Cancer of the cervix, FIGO stages IB and Ha: patterns of local growth and paracervical extension / F. Landoni, L. Bocciolone, P. Perego et al. // Int. J. Gynecol Cancer. 1995. - № 5. - P. 329 - 34.

108. Lehman, M. Is concurrent chemotherapy and radiotherapy the new standart of care for locally advanced cervical cancer? / M. Lehman// Int. J. Gynec. Oncol. -2001.-Vol. 11.-P. 87-99.

109. Levi, E. B. Transcather uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroid embolization / E. B. Levi, J. B. Spies // J. Women's Imaging. 2000.- Vol.2, № 4 - P. 168 - 175.

110. Li, X. Treatment for liver metastases from breast cancer: Results and prognostic factors / X. Li, Z. Meng, W. Guo, J. Li et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11.- P. 3782- 3787.

111. Lopez-Graniel, C. Type III radical hysterectomy after induction chemotherapy for patients with locally advanced cervical carcinoma / G. Lopez-Graniel^ M. Reyes, G. Chanona et al. //Int. J. Cynecol. Cancer:-2001. Vol; 11,. № 3. - P. 210-217.

112. Maleux, G. Acquired uterine vascular malformations: radiological and clinical outcome after transkatheter embolotherapy / G. Maleux, D. Timmerman. S. Heye, G. Wilms // Eur. Padiol. 2006. - Vol. 16, № 2. - 299 - 306.

113. Melichar, B. Regional chemotherapy in patients with breast carcinoma liver metastases / D. Melichar, Z. Voboril, J. German et al. // Hepatogastroenterol. -2006. Vol. 53. - P. 3782 - 3787.

114. Moild, R. F. Historical introduction / R, F. Moild // 8th International Brachytherapy Conference. Nice, 1995. - P. XL VII-LIIL.

115. Mori, T. Neoadjuvant chemotherapy with weekly carboplatin and paclitaxel for locally advanced cervical carcinoma / T. Mori, K. Hosokawa, Y. Kinoshita et al; // Int. J. Gynecol. Cancer. 2008. - Vol.18, № l.- P. 85 - 89.

116. Munoz, N. Risk factor for HPV DNA detection in middle-aged women / N. Munoz, S. M. Kato, F. X. Bosch et alt // Sex. Transm. Dis. 1996; - P. 504-510;

117. Nieder, C. Combinations of Cytotoxic Drugs, Ionizing Radiation and Angiogenesis Inhibitors / C. Nieder, N; H. Andratschke // Multimodal Conceptsfor Integration of Cytotoxic Drugs / Ed. by L.W. Brady. Heidelberg: Springer, 2006.-P.103-114.

118. Nieder, C. Combinations of Platinum Compounds and Ionizing Radiation / C. Nieder, F. Lordick // Multimodal Concepts for Integration of Cytotoxic Drugs / Ed. by L.W. Brady. Heidelberg: Springer, 2006. - P. 93 - 101.

119. Nobeyama, H. Association of HPV infection with prognosis after neoadjuvant chemotherapy in advanced uterine cervical cancer / H. Nobeyama, T. Sumi, F. Misugi et al. // Int. J. Mo. Med. 2004. - Vol.14, № 1. - P.101 - 105.

120. Olejek, A. Hormonal activity of Transposed ovaries in young women treated for cervical cancer / A. Olejek, D. Wala, P. Chimiczewski, J. Rzempoluch // Gynecol. Endocrinol. 2001. - Vol.15, № 1. - P. 5 -13.

121. Pao, C. C. Prevalence of human papillomavirus DNA sequences in an area with very high incidence of cervical carcinoma / C. C. Pao, S. M. Kao, G. C. Tang et al. // Brit. J. Cancer. 1994. - Vol. 70. - P. 694 - 696.

122. Park, D. C. Phase II trial of neoadjuvant paclitaxel and cisplatin in uterine cervical cancer / D. C. Park, J. H. Kim, Y. O. Lew et al. // Gynecol. Oncol. -2004. Vol.92, №1. - P. 59 - 63.

123. Razavi, M. K. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / M. K. Razavi, K. A. Wolanske, G. L. Hwang et al. // Radiology- 2002 Vol.224, № 3 - P.707-712.

124. Richardson, H. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University students / H. Richardson, E. Franco, J. Pintos et al. // Sex. Transm. Dis. 2000. - Vol. 27. - P. 79 - 86.

125. Rolon, P. A. Human papillomavirus infection and invasive cervical cancer in Paraguay / P. A. Rolon, J. S. Smith, N. Munoz et al. // Int. J. Cancer. 2000. -Vol. 85.-P. 486-491.

126. Rose, P.G. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation. / P. G. Rose // Semin. Oncol. 1994. - Vol.21, №1. - P. 47053.

127. Salai, M. Preoperative angiography and embolization of large pelvic tumors / M. Salai, A. Garniek, Z. Rubinstein et al. // J. Surg. Oncol. 1999. -Vol. 70, № 1.-P. 41 -44.

128. Seldinger, S. I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique / S. I. Seldinger // Acta Radiol (Stockh). 1953. — Vol.39. -P. 368.

129. Selvaggi, L. Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer: a 67 patints experience / L. Selvaggi, V. Loizzi, A. R. DI Gilio et al. // Int. J. Gynecol. Cancer .- 2006. Vol.16, №2. - P. 631 - 637.

130. Siskin, G. P. Pathologic findings in a uterine leiomyoma after bilateral uterine artery embolization / G. P. Siskin, L. A. Eaton, B. F. Stainken et al. // J. Vase. Interv. Radiol 1999 - Vol.10.- P. 891 - 894.

131. Spies, J. B. Uterine artery embolization for leiomyomata / J. B. Spies, S. A. Ascher, A. R. Roth et al. // Obstet. Gynecol.- 2001.- Vol.98, №1.- P. 29-34.

132. Spies, J. P. Leiomyomata treated with uterine artery embolization: Factors associated with successful symptom and imaging outcome / J. P. Spies, A. R. Roth, R. S. Jha et al. // Radiolodgy.- 2002.- Vol.222, №l. p.45 52.

133. Stefanovicz, M. Transcatheter embolization of the internal iliac arteries as an alternative to surgical ligation / M. Stefanovicz, E. Stefanovicz // Gynecol. Pol. 1993. - Vol. 64, № 9. - P. 461 - 464.

134. Stolyarova, I. Endovascular interventions in advanced cancer of the uterus / I. Stolyarova, V. Vinokurov // J. BUON. 2004. - Vol. 9, №1. - P. 63 - 66.

135. Sugiyama, T. Radical surgery after neoadjuvant intra-arterial chemotherapy in stage Illb sguamous cell carcinoma of the cervix / T. Sugiyama, T. Nishida, Y. Muraoka et al. // Int. Surg. 1999. - Vol. 84, № 1. - P. 67 - 73.

136. Thavarasah, A. S. Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic hemorrhage / A. S. Thavarasah, N. Sivalingam, S. A. Almohdzar // Aust. N. Z. J. Obstetr. Gynaecol. 1989. - Vol.29. — № 1. — P. 22 — 25.

137. Thipgen, T. Carcinoma of the uterin cervics: current status and future directins / T. Thipgen, R. B. Vance, T. Kliansur // Semin. Oncol. 1994. -Vol.21, №2. -P. 43 -54.

138. Thomas, C. T. Radiation modifiers: treatment overview and future investigations / Ammar, A. Farrell, J. J. Elsaleh, H. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. -2006. Vol. 20, №1. - P. 119-39.

139. Tropeano, G. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symtomatic uterine fibroids / G. Tropeano, K. Litwisca, C. Di Stasi et al. // Fertil. Steril.- 2003 Vol.79: - P.132 - 135.

140. Verschaeegen, C. Hematology / C. Verschaeegen // Oncology clinics of North America. 1999. - Vol. 13, № l.-P. 290 - 303.

141. Villa, L. L. Human papillomaviruses and cervical cancer / L. L. Villa // Adv. Cancer Res. 1997. - Vol. 71. - P. 321 - 341.

142. Worthington-Kirsch, R. L. Uterine fibroid embolization: technical aspects / R. L. Worthington-Kirsch, R. T. Andrews, G. P. Siskin // Techn. in Vase, and Interv. Radiology. 2002 - Vol.5. - P.17 - 34.

143. Yalvac, S. Embolization of uterine artery in terminal stage cervical cancers / S. Yalvac, F. Kayikcioglu, N. Boran et al. // Cancer Invest. 2002. -Vol.20, № 5-6. - P. 754 - 758.

144. Zanetta, G. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin, ifosfamide and paclitaxel for locally advanced sguamous-cell cervical cancer / G. Zanetta, A. Lissoni, A. Pellegrino et al. // Ann. Oncol: 1998. - Vol.9, № 9. - P. 977 - 980.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения

Оглавление диссертации Бочарникова, Наталья Борисовна :: 2010 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Онкология", Бочарникова, Наталья Борисовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки с высоким риском кровотечения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бочарникова, Наталья Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций