Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные подходы к диагностике и лечению хронического простатита хламидийной этиологии

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ и1---

О 3 СЕН

ХОДАЕВ СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.40 - урология 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003476336

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Глыбочко Пётр Витальевич; доктор медицинских наук, профессор Богомолова Нина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Митряев Юрий Иванович.

Ведущая организация:

) осударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования -Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится « 23 » сентября 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ГСП, ул. Б.Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Хламидийные инфекции (хламвдиозы) — группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными микроорганизмами рода Chlamydia. Хламидийные инфекции у человека протекают в острой, хронической и бессимптомной формах. Патологический процесс может локализоваться в различных органах и системах, в том числе в мочеполовой системе.

Урогенитальный хламкдиоз - одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Так, по данным G.I.Byme, R.P.Morrison (2003), каждый год в США вновь зарегистрированных случаев хламидийной инфекции диагностируется около 5 млн., а в Европе - до 10 млн. В России больных хламидиозом ежегодно выявляется более 1 млн. человек. Современные методы диагностики обеспечивают обнаружение Chlamydia trachomatis у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями нижних отделов мочеполовой системы в 42-56% случаев (Молочков В.А., 2003).

Проблема хронического простатита хламидийной этиологии по праву является медико-социальной. Клиника заболевания, частые и упорные его рецидивы, низкая эффективность лечебных мероприятий, расстройства копулятивной и репродуктивной функций часто являются причинами снижения трудоспособности и нервных срывов (Россихин В.В., 2004; Глыбочко П.В., 2007). Хроническим простатитом хламидийной этиологии чаще всего страдают мужчины молодого, трудоспособного возраста (30-60%) (Каплун М.И., 1984; Тиктин-ский О.Л., 1984; Ткачук В.Н. и соавт., 1985; Юнда И.Ф., 1987; Афонин А.Ф., 1991; Васильев М.М. и соавт., 1991; Ильин И.И. и соавт., 1993; Петров С.Б. и соавт., 2002).

Высокий уровень заболеваемости хроническим простатитом хламидийной этиологии, часто асимптомное течение, склонность к диссеминированию инфекции - вот те причины, которые способствуют возникновению разнообразных осложнений у мужчин, таких как ор-хоэпвдидимиты, фуникулиты, везикулиты, нарушения в сперматогенезе и, как следствие, бесплодия. Важно отметить, что предстательная железа рассматривается при хроническом простатите хламидийной этиологии как возможный резервуар Chlamydia trachomatis. Возможности системной транслокации хламвдий диктуют необходимость разработки новых методов диагностики и лечения, обеспечивающих высокую выявляемость хламидийной инфекции и длительную ремиссию хронического простатита с учетом особенностей его этиопато-морфогенеза. Данная постановка вопроса приобретает особую значимость в условиях диагностики и лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии в поликлинических условиях.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническим простатитом хламвдийной этиологии путем усовершенствования диагностики хламидийной инфекции и методики комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить цитологическую картину секрета предстательной железы и выявить цитомор-фологические признаки, характерные для хронического простатита хламидийной этиологии.

2. Разработать клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии.

3. Разработать и апробировать эффективное комплексное лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии с учётом воздействия на основные звенья этиопато-морфогенеза заболевания.

Научная новизна.

Определена диагностическая ценность выявленных цитологических изменений секрета предстательной железы при хроническом простатите хламидийной этиологии, что позволило установить связи между клиническими проявлениями заболевания и выраженностью клеточных реакций со стороны предстательной железы.

Описаны варианты и разработана классификация морфологии ядер эпителиоцитов на основе проведенного цитологического исследовании препаратов секрета предстательной железы больных хроническим простатитом хламидийной этиологии.

Обоснованы принципы рационального лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии с использованием комплекса этиотропных, патогенетически обоснованных средств и физиотерапевтических методов воздействия на предстательную железу.

Практическая значимость.

Определены цитологические критерии диагностики урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин по данным исследования секрета предстательной железы.

Разработан клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии, обеспечивающий объективную оценку состояния паренхимы предстательной железы в условиях поликлиники.

Обосновано использование в поликлинических условиях комплекса современных диагностических методов, позволяющих с высокой достоверностью проводить мониторирова-ние эффективности лечения хронического простатита хламидийной этиологии.

Разработано комплексное лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии, которое не только способствует этиологическому излечению, но и оказывает нормализующее влияние на паренхиму предстательной железы и семенных пузырьков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цитологические исследования секрета предстательной железы позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать наличие хламидийной инфекции в простате.

2. Разработанный клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии обеспечивает оценку состояния паренхимы и выраженность воспалительного процесса, то есть тяжесть заболевания.

3. Разработанный комплекс лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии, состоящий из средств этиологической, патогенетической, симптоматической фармакотерапии с одновременным проведением массажа предстательной железы, инсталляций уретры, комплексного физиотерапевтического местного воздействия, обеспечивает высокую эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу урологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 11» г.Саратова; урологического кабинета МУЗ «Городская поликлиника № 15» г.Саратова; используются в клинико-диагностической лаборатории Центра планирования семьи г.Саратова; в учебном процессе на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И.Разумовского (Саратов, 2007); межрегиональной конференции «Докторантские чтения» (Саратов, 2008); межкафедральной конференции кафедр урологии, гистологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 208 источников, в том числе 88 отечественных и 120 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Под нашим наблюдением находились 175 мужчин в возрасте от 19 до 60 лет, обратившихся в МУЗ «Городская поликлиника № 8» г.Саратова. Хронический простатит хлами-дийной этиологии был диагностирован у всех больных на основании жалоб, анамнеза, клинических и параклинических данных, подтвержден реакцией иммунофлюоресценции, цитологическим исследованием секрета простаты с окраской мазков по Романовскому-Гимза, посевом секрета предстательной железы (ПЖ).

Наблюдение за больными проводили в течение всего периода обследования и лечения. Данные комплексного клинико-лабораторного тестирования регистрировались в амбулаторной карте.

При включении пациентов в исследование использовались следующие критерии:

> информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании;

> участие мужчин в возрасте от 19 до 60 лет;

> наличие жалоб, объективные данные, свидетельствующие о наличии уретро-простатита;

> выявление хламидий (Chlamydia trachomatis) при лабораторном обследовании (обследование проводилось в лаборатории клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»;

> длительность симптоматики уретропростатита от 2 месяцев до 5 лет с различной выраженностью нарушения общего состояния и функциональных нарушений мочеполовой сферы; ■

> отсутствие в анамнезе аллергических реакций.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

> отказ пациента от участия в исследовании;

> возникновение у больных при лечении неожиданных побочных явлений;

> нарушение пациентом режима приема назначаемых препаратов;

> наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита;

> наличие заболеваний крови или злокачественных новообразований;

> острая и хроническая почечная или печеночная недостаточность;

> прием лекарственных средств, алкоголя, не рекомендуемых во время лечения.

Обследование больных включало:

- сбор жалоб и анамнеза заболевания пациента, анамнез жизни;

- клиническое обследование: осмотр кожи, видимых слизистых оболочек, периферических лимфатических узлов, пальпаторное исследование предстательной железы;

- лабораторное обследование: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, микроскопическое и цитологическое исследование мазка секрета предстательной железы, бактериоскопия мазков из уретры, окрашенных по Романовскому-Гимза, общий анализ мочи;

- клинико-диагностические: трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы с использованием трансректального датчика (аппарат SA 9900 PRIM MEDISON, производство Ю. Корея);

- микробиологические исследования соскоба из уретры, секрета предстательной железы, спермы на Chlamydia trachomatis с использованием РИФ-реакции иммунофлюоресценции (микроскоп Carl Zeiss Germany 020393 11.1992 Standard 20; с применением XJIAMOHOCK-РИН-2-антител диагностических флуоресцирующих видоспецифических для выявления антигенов Chlamydia trachomatis, произведенных НИАРМЕДИК ПЛЮС, лицензия 64/0076-Л/02).

Взятие материала на исследование у пациентов проводили до и после лечения. Первое посещение врача по окончании последнего приема антибиотиков было через 2 недели, второе - через 4-6 недель после последнего приема антибиотиков (Делекторский В.В. и соавт., 1995; Стрельников А.П. и соавт., 2005).

У больных изучаемых групп проведен весь комплекс необходимых исследований. У 175 пациентов, находившихся на обследовании и лечении, была выявлена моноинфекция. Большинство (81,7%) обследованных больных находились в активном трудоспособном возрасте. Все пациенты были разделены на 6 возрастных групп (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст, 19-20 21-30 31-40 41-50 51-60

годы

Количество 6 чел. 80 чел. 63 чел. 21 чел. 5 чел.

пациентов 3,5% 45,7% 36% 12% 2,8%

Продолжительность хронического простатита до обращения у 175 пациентов составляла от 2 месяцев до нескольких лет. В одном наблюдении носительство хламидийной инфекции составило 5 лет.

Учитывая возраст и характер течения заболевания, необходимость дифференцированного подхода к лечению, больные были распределены на две группы: I группа - 54 пациента с бессимптомным течением простатита;

II группа -121 пациент с болями в тазовой области разной локализации, расстройствами мочеиспускания, патологическими выделениями из уретры и изменениями спермы, эрек-тильной дисфункцией. У 27 больных этой группы выявляли осложнения хронического простатита в виде абсцессов, кист простаты и семенных пузырьков, калькулезного простатита. Распределение больных I и II групп по возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Группа больных ВОЗРАСТ, годы ВСЕГО

19-20 21-30 31-40 41-50 51-60

I 2 (3,7%) 25 (46,3%) 21 (38,9%) 5 (9,2%) 1 (1,9%) 54

II 4 (3,3%) 56 (46,3%) 40 (33,1%) 16(13,2%) 5(4,1%) 121

Пациенты I группы не предъявляли жалоб, их привели половые партнеры, имеющие в анамнезе хламидиоз, и у части этих больных впервые при скрининговом обследовании был диагностирован хронический простатит хламидийной этиологии. При сборе анамнеза жизни было установлено, что 46 пациентов были в возрасте от 20 до 40 лет и находились в активной трудовой форме, считая себя здоровыми людьми.

При пальпаторном исследовании через прямую кишку предстательная железа болезненна, не увеличена, нормальной консистенции. Протоки прилегающих железистых долек простаты воспалены, инфильтрированы, и в просвете имеется значительное количество лейкоцитов, слизи, спущенного эпителия. Указанная симптоматика, характерная для пациентов I группы, укладывается в картину катарального простатита.

При плановом исследовании секрета ПЖ и соскоба уретры было отмечено, что чаще преобладали клетки мононуклеарного происхождения, так называемые эффекторные клетки хронического воспаления, указывающие на роль внутриклеточных возбудителей.

Подробнее следует остановиться на обнаруженных изменениях, связанных с хроническим специфическим воспалением. Хроническое воспаление отличается от острого преобладанием макрофагальной, лимфоцитарной реакций и пролиферативными процессами в зоне воздействия патогенного фактора. В связи с тем, что момент инфицирования Chlamydia trachomatis установить практически невозможно, нужно признать, что классификация урогени-тальной инфекции на острую и хроническую формы достаточно условна. Поскольку с момента инфицирования заболевание чаще протекает без субъективных клинических проявлений, то пациент, к сожалению, обращается к врачу чаще всего на стадии осложнений.

Индекс симптоматики хронического простатита хламидийной этиологии по шкале NIH-CPSI (National Institute of Health Cronic Prostatitis Symptom Index) в модификации О Б. Лорана и A.C. Сегала (2001) у пациентов I группы был в диапазоне от 0 до 3 .

II группа - 121 пациент, страдающий хроническим простатитом хламидийной этиологии и имеющий опыт лечения. Ситуация отягощалась неблагоприятным фоном, обусловленным многократными приёмами антибактериальных препаратов, сидячим образом жизни, застойными явлениями в сосудах малого таза. У этих больных отмечался волнообразный характер течения хронического простатита хламидийной этиологии, периоды обострения сменялись ремиссией, их продолжительность и выраженность имели свои особенности в каждом отдельном случае.

Контрольную группу составили 20 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 60 лет, которым было проведено ультразвуковое обследование предстательной железы и семенных пузырьков.

На основании жалоб, предъявляемых пациентами II группы, были выделены основные симптомы заболевания (табл.3).

Таблица 3

Основные симптомы хронического простатита хламидийной этиологии

Симптомы Количество пациентов (абс. / %) Возраст больных

19-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

Боли в области малого таза 121 (100%) 4 56 40 16 5

Расстройства мочеиспускания 42 (34,7%) - 14 14 9 5

Патологические выделения из уретры, изменение спермы 48 (39,7%) 3 22 19 3 1

Эректильная дисфункция 76 (62,8%) 4 32 26 11 3

ВСЕГО 121 И 124 99 39 14

Как видно, основными проявлениями хронического урогенитального хламидиоза являются боли в тазовой области разной локализации - в мошонке, яичках, предстательной железе, крестцово-копчиковом сочленении, половом члене (121 случай). У части больных боли появлялись по завершении полового акта или усиливались после него. Другими важными симптомами хронического простатита хламидийной этиологии являлись расстройства мочеиспускания (42 наблюдения), патологические выделения из уретры, изменения спермы (48 пациентов) и эректильная дифункция (76 случаев).

У 94 больных был диагностирован фолликулярный простатит. Простата не была увеличена в размерах, но при пальпации в ней определялись чувствительные, а иногда и плотные узелки различной величины. Значительное увеличение всей железы или одной из ее долей, изменение ее конфигурации и консистенции при паренхиматозном простатите пальпа-

торно выявлены у 27 пациентов II группы. В этих случаях предстательная железа обычно была уплотнена и болезненна.

Трансректальное исследование предстательной железы проведено 62 пациентам II группы с обострением хронического простатита (возраст от 19 до 60 лет). Из-за затратной части на исследование часть пациентов отказалась проходить ТРУЗИ. Данные ТРУЗИ с УЗ-ангиографией сопоставлялись с результатами клинических и лабораторных исследований.

Пациенты I и II групп были разделены на две равные подгруппы в зависимости от метода лечения. Больным 1-й подгруппы (74 человека), в которую вошли 27 пациентов из I группы и 47 - из И, проводили лечение по традиционной методике, включающей медикаментозную терапию с массажем предстательной железы и инсталляциями уретры (Гранитов В.М., 2002; Петров С.Б. и соавт., 2002; Молочков В.А., 2003; Баткеев Э.А., Лилова Е.В., 2004; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Коротков Н.Г. и соавт., 2005;Стрельников А.П. и соавт., 2005; Глыбочко П.В., 2007; Лопаткин H.A., 2007).

Больным 2-й подгруппы (27 пациентов из I группы и 47 - из II) проводили лечение по разработанной методике, которая включала этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Последнее являлось отличительной чертой в комплексной терапии заболевания у больных 2-й подгруппы. Такую же комплексную терапию получали 27 больных II группы с осложнениями хронического простатита хламидийной этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Каждому пациенту 1-й и 2-й подгрупп перед основным курсом антибактериальной и местной терапии проводили курс иммуномодуляции индуктором интерферона. Всем больным назначали циклоферон (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) 12,5%-ный, по 2,0 мл внутримышечно № 10 через день в сочетании с антибактериальной терапией с четвертого дня проводимого лечения (Никифоров Б.Н. и соавт., 1997).

Продолжительность антибактериальной терапии хронического простатита хламидийной этиологии составила в среднем 15 дней; иногда курс лечения был продолжен до 21 дня. В качестве антибиотика у всех пациентов использовали препарат макролидного ряда - джо-замицин («Вильпрофен», Германия) в суточной дозе 1500 мг, разделенной натри приема.

Кроме того, назначали полиферментный препарат «вобэнзим» за 30-40 минут до еды, при этом таблетки (5 табл. х 3 раза в день), не разжевывая, запивали большим количеством воды (около 250 мл); проводили иммунокоррекцию для модуляции иммунитета и повышения неспецифической резистентности организма с помощью интерферона (Виферон №3 - в виде ректальных свечей по 1000000 ME per rectum на ночь, ежедневно, в течение 10 дней). Большое внимание уделяли пептидной биорегуляции с помощью витапроста, представляющего

собой экстракт простаты крупного рогатого скота (по 1 свече утром, per rectum, после самопроизвольного опорожнения кишечника в течение 10 дней). Для профилактики кандидоми-козов применяли противогрибковый антибиотик леворин per os по 500 тыс. ЕД (таблетки, капсулы) 2-4 раза в день в течение 10-14 дней.

Местная терапия заключалась в традиционно проводимых массажах предстательной железы (курс состоял из 12-16 процедур), инсталляциях уретры 1%-ными растворами диок-сидина и метрогила, чередуя их введение через день всем пациентам. Отличительной особенностью проводимого нами лечения явилось применение параллельно с массажем простаты и инсталляциями уретры всем пациентам 2-й подгруппы и 27 больным с осложнениями хронического простатита хламидийной этиологии физиотерапевтического лечения при помощи сертифицированных приборов российского производства.

Первые 3-4 дня при лечении использовали аппарат лазерной терапии 0рион-05» с ректальной циркулярной насадкой М-200, которая позволяет облучать простату из области прямой кишки (производитель НПО «Жива», г.Москва). В последующие 4-7 дней для лечения пациентов использовали устройство термотерапии воспалительных заболеваний предстательной железы УТП-01 «ПРА», выпускаемое Акционерным обществом «Елатомский приборный завод». Длительность процедуры - 40 минут. На 8-11-е сутки лечения подключали аппарат электростимуляции урологический ЭСУР-30-3 «ИНТРАТОН-3» (изготовитель ОАО НПО «Экран», г.Москва).

Лечение завершали применением аппарата лазерной терапии «Орион», уменьшая временной интервал с 10 до 5 минут интенсивного физиотерапевтического воздействия.

На протяжении всего курса физиотерапии (10-12 дней) пациенты получали лечение магнито-инфракрасным лазерным аппаратом «РИКТА» (изготовитель ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ»,г.Москва) (частота воздействия 1000 Гц, время 5 минут; энергия фотонов лазерного излучения аппарата менее 1,5 эВ, длина волны импульсного лазера 0,89 мкм).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе применялись цитологические и серологические методы лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза. Особое внимание уделяли правильному взятию биологического материала. У мужчин забор материала производился либо путем прикосновения лунки стекла к наружному отверстию уретры, либо путем введения зонда в уретру на глубину 0,5-0,75 см.

Просматривали препарат в люминесцентном микроскопе с системой фильтров, рассчитанных на выявление свечения ФИТЦ (максимальная длина волны возбуждения 490 нм, средняя длина волны излучения - 520 нм), при увеличении х400-500, а при необходимости уточнения деталей объекта - хЮОО с использованием иммерсионного масла. Применяли

водно-иммерсионные объективы ВИ 60х (при их использовании нет необходимости в покровных стёклах, дорогостоящем, канцерогенном иммерсионном масле). Препарат просматривали сразу же после приготовления. Использовали диагностические антитела «Chlamyset» и «С.Т.Д.-тест хламидия», позволяющие выявлять элементарные тельца хламидий (изумрудно ярко-зеленые образования с ровными краями округлой формы, при указанных параметрах увеличения - точечные объекты), а также и ретикулярные тельца, размеры которых в 4-5 раз больше элементарных.

Применяли также метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), с помощью которого выявляли антигены хламидий, используя сыворотки, содержащие моноклональные антитела к ЛПС хламидий (в нашей работе использованы диагностические наборы «ХлаМоноСкрин» производства «Ниармедик плюс», Россия). Чувствительность метода - 90-100%. Специфичность - 85-100%. Результат считали положительным при наличии не менее 10 элементарных телец в поле зрения.

При оценке диагностической точности методов определяли чувствительность теста (долю истинноположительных ответов среди больных), специфичность теста (долю истин-ноотрицательных тестов среди здоровых), предсказательную ценность положительного теста (долю истинноположительных ответов среди всех положительных), предсказательную ценность отрицательного теста (долю истинноотрицательных ответов среди всех отрицательных), диагностическую точность метода (долю истинных результатов среди всех результатов теста) (Ригельман Р., 1994; Morse S.A. et al., 1998).

Для оценки качества жизни пациентов с хроническим хламидийным простатитом использовали балльную шкалу Nlil-CPSI (National Institute of Health Cronic Prostatitis Symptom Index) в модификации О.Б.Лорана и А.С.Сегала (2001). Оценку качества жизни проводили до и после лечения. Индекс симптоматики хронического простатита может быть в диапазоне от 0 до 50 баллов: 0-10 (незначительный), 11-25 (умеренный), 26-50 (выраженный) (Ткачук В.Н., 2006).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statgraphics ©» (версия 5.1), «Med_Stat ©» (версия 8) для IBM PC-совместимых компьютеров. При статистической обработке полученных данных использовали параметрические математические критерии. Для определения значимости различий использовали стандартные значения коэффициента Стыодента (t) для малых выборок при нормальном распределении и доверительной вероятности Р=0,95. Различия оценивали как статистически значимые при t>2,0 и р<0,05 (Сепетлиев Д., 1968).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ Диагностика хронического простатита хламидийной этиологии основывается на кли-нико-лабораторных, в том числе цитологических и инструментальных исследованиях.

Первоначально проводили трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы с использованием трансректального датчика (аппарат SA 9900, фирма «PRIM MEDISON», Ю. Корея). Трансректальное ультразвуковое исследование прошли 62 пациента с обострением хронического простатита в возрасте от 19 до 60 лет.

До лечения при ТРУЗИ в режиме серой шкалы у 53 (85,5%) пациентов отмечалось умеренное увеличение объема железы (табл.4). У всех пациентов структура ПЖ была неоднородная. Мелкосотовый рисунок паренхимы железы наблюдали у 34 (55,3%) пациентов, мелкий участок фиброза и кальцинатов, расположенных периуретрально, — в 53 (85,5%) случаях, участки сниженной эхогенности — в 4 (6,6%) случаях. Эхогенность, преимущественно периферической зоны железы, была диффузно снижена в 48 (77,6%) случаях.

При проведении УЗ-ангиофафии отмечалось обогащение сосудистого рисунка предстательной железы у 56 (90,7%) пациентов. У отдельных пациентов - снижение васкуляриза-ции в проекции периферической зоны. У всех пациентов отмечалось расширение вен пери-простатического венозного сплетения.

Таблица 4

Размеры предстательной железы и семенных пузырьков в норме и при хроническом простатите (М±ш) по данным ТРУЗИ

Показатели ТРУЗИ Норма (п=20) Хронический простатит (п=62)

Предстательная железа

Передне-задний размер (толщина), см 1,9+0,5 2,2±0,6

Поперечный размер (ширина), см 3,5 ±0,7 3,7±0,9

Верхне-нижний размер (длина), см 3,1+0,6 +

Объём, см"* 24,2±1,5 28,4±2,4

Семенные пузырьки

Длина, см 4,8±0,6 5,0±0,8

Ширина, см 2,0+0,3 2,2±0,5

Толщина, см 0,9±0,2 1,0±0,4

Семенные пузырьки были асимметричны в 53 (85,5%) случаях, несколько расширены в 59 (95,1%) наблюдениях (табл.4), кистозно изменены — во всех случаях. Сосудистый рисунок

семенных пузырьков более полно визуализировался в режиме трехмерной ангиографии. До лечения сосудистый рисунок семенных пузырьков был обогащен во всех случаях; гемодина-мические показатели в артериях пузырьков были повышены в 56 (90,7%) случаях.

По данным ТРУЗИ (табл.4), средние значения размеров простаты и семенных пузырьков при хроническом простатите хламидийной этиологии существенно не отличаются от таковых у здоровых мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. На наш взгляд, это связано с характером поражения предстательной железы и семенных пузырьков у больных. Так. при наличии абсцессов предстательной железы и обострений хронического процесса линейные размеры этих органов мужской репродуктивной системы увеличены, а при выраженных склеротических процессах - уменьшены. В связи с этим целесообразно давать качественную характеристику состояния предстательной железы и семенных пузырьков при обследовании больных хроническим простатитом.

Рис. 1. Сцинтифото простаты: увеличение размеров железы, локальное или диффузное снижение её эхогенности, «пестрая» эхоструктура железы.

Рис. 2. Сцинтифото простаты: нарушение контуров железы, локальное повышение эхогенности паренхимы железы в периферической зоне, наличие мелкосотового рисунка.

Эхографическая картина хронического простатита весьма вариабельна из-за чередования периодов обострения и ремиссии. Чаще наблюдаются увеличение размеров железы, локальное или диффузное снижение эхогенности железы, «пестрая» эхоструктура железы

(рис.1). Реже отмечаются нарушение контуров железы, локальное повышение эхогенности паренхимы железы в периферической зоне, наличие мелкосотового рисунка (рис,2).

При преобладании застойных явлений наблюдается появление «мелкосотового» рисунка, выраженность которого коррелирует со степенью застойных явлений. Признаками застойных явлений являлись расширение семенных пузырьков и развитие везикулита, а также расширение вен перипростатического сплетения. Проявления застойных явлений наблюдались практически у всех пациентов (рис.3).

Рис. 3. Сцинтиграмма простаты. Псевдокисты протоков простаты и расширение вен перипростатического сплетения.

Таким образом, ТРУЗИ с УЗ-ангиографией является информативным и неинвазивным методом диагностики хронического простатита с развитием везикулита.

Для определения этиологии хронического простатита использовали комплекс лабораторных методов выявления специфической инфекции. Для этого проводили цитологическое исследование секрета предстательной железы и иммуноферментный анализ на выявление антигенов возбудителя.

При плановом исследовании сока ПЖ и соскоба уретры (175 пациентов с хроническим простатитом хламидийной этиологии) отмечено преобладание клеток мононуклеарного происхождения, так называемых эффекторных клеток хронического воспаления, указывающих на наличие внутриклеточных возбудителей.

Целенаправленное изучение секрета простаты показало выраженные структурные нарушения в тканях ПЖ воспалительного и дистрофического характера. На светооптическом уровне нами изучен цитологический состав секрета предстательной железы: основу составляли макрофаги разной степени зрелости и активности - от молодых форм до зрелых с многоядерной клеточной трансформацией, что можно рассматривать как маркер иммунного механизма гранулемообразования. Немалую долю, а иногда и большую часть, составляли лимфоциты, причем в отдельных комплексах они больше были похожи на бластные формы, а

некоторые - имели малые размеры. Наличием многочисленных сенсибилизированных к микробным продуктам лимфоцитов можно объяснить их участие в формировании грануле-матозного воспаления. При хроническом простатите происходит трансформация макрофагов в многоядерные клетки (рис.4).

Рис. 4. Секрет простаты при хроническом простатите хламидийпой этиологии. Трансформированные полиплоидные и многоядерные клетки. Многочисленные «активированные» лимфоциты, моноциты. Окраска по Романовскому-Гимза. Увеличение хШОО.

Хламидии, как правило, проникают вглубь клетки, образуя в цитоплазме единичные или множественные колонии, распределенные в её объеме или примыкающие к ядру (рис.5). Это указывает на этиологическую роль хламидий в развитии дистрофических изменений в железе.

Рис. 5. Секрет простаты при хроническом простатите хламидийной этиологии. Клеточный паразитизм хламидий: ретикулярные и элементарные тельца. Окраска по Романовскому - Гимза. Увеличение хЮОО.

В тяжелых случаях наблюдается ускоренное неорганизованное деление эпителиальных клеток. Множество плотно сжатых «покореженных» клеток вперемежку с кристаллоидами и другими «шлаками» выполняют роль мощного укрытия, через которое с трудом проникают межклеточная жидкость, а, следовательно, антибиотики и другие химические агенты.

Для изучения вариантов морфологии клеточных ядер железистого эпителия простаты при цитологическом исследовании её секрета применяли окраску метиленовым синим — основным фуксином. Исследования мазков проводили параллельно с серологическими и им-

муноморфологическими методами, выявив ряд морфологических критериев, позволяющих с 90%-ной вероятностью установить наличие изучаемой инфекции по результатам оптической микроскопии. Данная методика проста, легко доступна в любой лаборатории, хотя ей отдаётся предпочтение в плане предварительной ориентировочной диагностики. В литературе нам не встретились подробные описания ядер клеток эпителия при хламидийной инфекции. Цель данного фрагмента работы — изучение морфологических изменений ядер эпителиальных клеток при ХХП у мужчин, выявление характерных типов поражения ядер для выработки диагностических критериев, пригодных в практической деятельности, а также поиски путей повышения разрешающей способности оптического микроскопа путем подбора комбинаций стандартных цветных светофильтров.

Исследовали 52 мазка секрета предстательной железы больных хронической хламидийной инфекцией, диагноз которой был подтвержден с помощью иммунофлюоресцентного исследования, а также с помощью моноклональных антител. Контрольную группу составили 22 мазка секрета предстательной железы мужчин, у которых, по данным иммуноферментно-го анализа, отсутствовали признаки хламидийной инфекции. Материал получали общепринятыми методиками; высушенные мазки без фиксации окрашивали метиленовым синим и основным фуксином в течение 10 с, затем промывали в проточной воде. После высушивания проводили анализ под микроскопом фирмы Цейс «51апс1аг1-20» с галогеновым источником света, иммерсионной системой ЮОх, с численными апертурами объектива и конденсора по 1,25. В процессе исследования подбирали комбинацию стандартных цветных светофильтров для повышения контрастности изображения и разрешающей способности микроскопа. Изучали комбинации 14 светофильтров с известными полосами пропускания видимого света. Разрешающую способность микроскопа при использовании различных комбинаций светофильтров вычисляли как частное от деления длины волны проходящего света на сумму численных апертур объектива и конденсора. В каждом мазке исследовали ло 75 ядер, случайно попавших в поле зрения клеток, пораженных хламидиями. Статистическую обработку полученных результатов проводили, используя непараметрический статистический критерий углового преобразования Фишера.

В результате анализа клеточных ядер нами были выделены следующие варианты их морфологии (табл.5): 1) неизмененные ядра - имели четкую мембрану, круглую или овальную форму, легко различимое ядрышко и мелкозернистый равномерно распределенный хроматин; 2) узурироъшные ядра - с выраженными, крупными, чаще полукруглыми втяженнями ядерной мембраны в количестве 1—3; в этих случаях в основной группе эпителиальные клетки, как правило, содержали тельца Хальберштедтера-Провачека, локализованные в цитоплазме в узурах ядра; 3) ядра с нечеткими размытыми контурами мембраны; в цитоплазме

клеток опытной группы обнаруживались в основном элементарные тельца хламидий - тельца Левинталя-Коулса-Лилли; 4) вакуолизированные ядра - с четкими крупными округлыми пустотами; 5) ядра с грубыми нагромождениями хроматина; 6) резко уменьшенные в размерах гиперхромные ядра; 7) ядра с глыбчатым распадом хроматина; 8) несколько (чаще два) ядер (полиплоидные элементы).

Таблица 5

Частота различных вариантов морфологии ядер эпителиальных клеток предстательной железы в основной и контрольной группах обследуемых лиц (в %)

Вариант морфологии ядер Основная группа Контрольная группа Достоверность различий

1-й 8,67 14,86

2-й 14,40 3,09 Р< 0,05

3-й 26,54 16,36

4-й 21,60 12,87

5-й 4,0 21,55 Р< 0,05

6-й 19,93 20,13

7-й 4,93 11,14

8-й 12,0 -

Таким образом, в исследованном материале у больных хламидиозом достоверно преобладали ядра с узурами, содержащими тельца Хальберштедтера-Провачека, а в контрольной группе — ядра с грубыми нагромождениями хроматина. Выявление узурированных ядер в мазках-отпечатках при хроническом простатите хламидийной этиологии может служить дополнительным диагностическим критерием при постановке диагноза и составлении прогноза.

Для выявления хламидий наилучшей оказалась комбинация светофильтров, укорачивающих длину волны проходящего света до 500 нм и повышающих разрешающую способность микроскопа до 200 нм. Такое сочетание светофильтров усиливало контрастность изображения, позволяя значительно облегчить поиск элементарных телец хламидий и выявление тонкой структуры хроматина клеточных ядер.

В настоящее время для диагностики урогенитального хламидиоза наиболее широко используется реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции с использованием моно-или поликлональных антител, меченых флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ).

Метод ПИФ позволил выявлять не только корпускулярные хламидии, но и растворимые их антигены. Диагноз, установленный методом ПИФ, подтверждали повторной постановкой реакции с использованием того же или другого диагностического набора, в частно-

сти, методом непрямой иммунофлюоресценции (ИФА), который также обеспечивал выявление растворимых бактериальных антигенов в жидкостях инфицированного организма.

Таким образом, современный подход к диагностике хронического простатита хлами-дийной этиологии предполагает проведение комплексного обследования больного с использованием инструментальных (ТРУЗИ) и клинико-лабораторных исследований, что можно отразить в клинико-диагностическом алгоритме (рис.6).

Рис.6. Алгоритм диагностики и лечения хронического простатита хламидийной этиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ ТРАДИЦИОННЫМ И РАЗРАБОТАННЫМ СПОСОБАМИ Контроль за эффективностью лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии проводили через 2-4 недели после начала терапии.

ТРУЗИ в режиме серой шкалы 62 пациентов с обострением хроническою простатита (в возрасте от 19 до 60 лет) на фоне лечения отразило уменьшение размеров и восстановление симметричности долей предстательной железы, умеренное повышение эхогенности её паренхимы (табл.6). Структура железы становилась более однородной за счёт исчезновения участков мелкосотового рисунка. Участки сниженной эхогенности уменьшались в размерах, эхогенность их умеренно повышалась. Обращает на себя внимание тот факт, что по мере улучшения состояния железы в процессе лечения лучше выявляются явления калькулёза, что

связано, на наш взгляд, с исчезновением отёка паренхимы за счёт улучшения микроциркуляции и снятия воспалительного процесса. При УЗ-ангиографии снижение степени васкуляри-зации и восстановление симметричности сосудистого рисунка железы отмечены в 49 (78,9%) случаях. Уменьшение диаметра вен перипростатического неполного сплетения наблюдалось в 33(54,2%) случаях.

Таблица 6

Динамика изменений предстательной железы и семенных пузырьков при ТРУЗИ в В-режиме

Показатели До лечения На фоне После

лечения лечения

п % п % п %

Предстательная железа

Объем железы, см1

15-20 9 14,5 20 32,9 26 42,1

20-30 39 63,1 30 48,7 33 52,6

30-40 14 22,4 12 18,4 3 5,3

Структура:

«Мелкосотовый рисунок» 34 55,3 15 23,7 0 0

Участки сниженной 4 6,6 4 6,6 0 0

эхогенности

Мелкие капыинаты и фиброз 53 85,5 55 88,2 57 92,1

периуретрально

Семенные пузырьки

Диаметр, см:

0,5-0,9 0 0 9 14,5 53 85,5

1,0-1,5 3 5,3 20 31,6 7 10,5

1,6-2,0 39 63,1 25 40,8 2 4

2,1-2,5 15 23,7 7 11,8 0 0

2,6-3,0 5 7,9 1 1,3 0 0

Структура:

Однородная 0 0 24 39,5 50 80,3

Кистозно изменены 62 100 38 60,5 12 19,7

На фоне лечения изменялись оцениваемые в режиме серой шкалы параметры семенных пузырьков (табл.6). В большинстве случаев наблюдали появление симметричности, уменьшение диаметра и восстановление структуры семенных пузырьков. При УЗ-ангиографии степень васкуляризации семенных пузырьков снижалась в 44 (72,3%) случаях, отмечалось постепенное снижение значений гемодинамических показателей. Эти данные коррелировали с постепенной нормализацией клинических и лабораторных результатов и были расценены как положительная динамика.

У 59 (96%) пациентов проводимое лечение было успешным: наблюдалось уменьшение объема предстательной железы, в структуре железы увеличилось количество периурет-

рально расположенных мелких кальцинатов и участков фиброза, структура паренхимы становилась более однородной, повышалась эхогенность. При УЗ-ангиографии сосудистый рисунок железы был симметричен, умеренно обеднен. Диаметр вен перипростатического сплетения был обычный.

Семенные пузырьки были симметричные, в 53(85,5%) случаях их диаметр был менее 1,0 см, в 7 (10,5%) - в пределах 1,0—1,5 см, кистозные изменения сохранялись в 12 (19,7%) случаях. Васкуляризация семенных пузырьков снизилась, регистрировались мелкие единичные артерии в стенках пузырьков, значения допплерографических параметров снижались.

Результаты лечения хронического простатита хламидийной этиологии с клиническими проявлениями воспалительного процесса традиционным и разработанным способами показали преимущества последнего. Так, симптомы заболевания купировались при проведении комплексного медикаментозно-физиотерапевтического лечения на 2-5-е сутки, в то время как при традиционном лечении - на 5-10-е сутки (табл.7). Боли в области малого таза, расстройства мочеиспускания купировались при предложенном нами методе лечения в 2,3-2,5 раза быстрее, чем при обычной терапии. Эректильная способность восстанавливалась, а патологические выделения из уретры, изменения спермы прекращались в 1,5-1,6 раза быстрее при применении разработанной методики. Более того, если при разработанном способе лечения пролонгировать терапию пришлось у 3 пациентов из 47 (6,4%), то при традиционном способе у 8 человек из 47 (17,0%), то есть в 2,7 раза больше ()?= 5,4; р< 0,05).

Таблица 7

Сроки купирования симптомов хронического простатита хламидийной этиологии при традиционном и разработанном способах лечения (М±т)

Традиционное Разработанный способ лечения

лечение

Симптомы 1-я 2-я Подгруппа

подгруппа подгруппа с осложнениями ХХП

(п=47) (п=47) (п=27)

Боли в области 5,4±0,3 2,3±0,6 6,1±1,1

малого таза, сутки Р,<0,001 Р,>0,05

Р2<0,01

Расстройства 5,6±0,6 2,2±0,7 5,9±0,8

мочеиспускания, Pi<0,001 Pi>0,05

сутки Р2<0,001

Патологические выделе- 8,9±1,3 5,4±1,2 8,4±1,8

ния из уретры, измене- Pi<0,05 Pi>0,05

ние спермы, сутки Р2>0,05

Эректильная 12,6±1,7 8,1±1,4 13,1±2,3

дисфункция, сутки Р,=0,05 Pi>0,05

Р2>0,05

Примечание: Р| - достоверность по отношению к данным, полученным при лечении больных 1-й подгруппы; Р2- достоверность по отношению к данным, полученным при лечении больных 2-й подгруппы.

У больных хроническим осложненным простатитом хламидийной этиологии при традиционном лечении, как известно, стойкая ремиссия достигается через 1-2 месяца. При использовании разработанного способа эффект от лечения наблюдался через 14-21 день, что мы объясняем купированием воспалительного процесса за счёт улучшения микроциркуляции под действием лазерного и инфракрасного облучения простаты, теплового воздействия на неё и адекватным дренированием предстательной железы с помощью воздействия импульсным электрическим током и массажем железы.

Оценка качества жизни больных хроническим простатитом хламидийной этиологии с помощью шкалы баллов симптомов болезни (табл.8) показала высокую эффективность предложенного способа лечения. Действительно, при идентичности обеих подгрупп пациентов по качеству жизни до лечения (р2>0,05) эффект терапии оказался более существенным во 2-й подгруппе (р4<0,05), хотя как традиционный (р1<0,001), так и разработанный способы (Р1<0,001) оказывали выраженное лечебное действие. Следует обратить внимание и на результаты лечения больных с осложнениями хронического простатита. Эти пациенты оценивали качество жизни до лечения значительно ниже, чем больные 1-й (р2<0,001) и 2-й подгрупп (рз<0,001). Лечение, проведённое по разработанной методике, позволило существенно улучшить их качество жизни (р1<0,001), которое стало сопоставимо с таковым у больных 1-й подгруппы (р4>0,05), но уступало пациентам 2-й подгруппы (р5<0,001).

Таблица 8

Оценка качества жизни больных с хроническим простатитом хламидийной этиологии до и

после традиционного лечения и лечения по разработанной методике, в баллах (М±т)

Традиционное лечение Лечение по разработанной методике

1-я подгруппа (п=47) 2-я подгруппа (п=47) Подгруппа с осложнениями ХХП (п=27)

до после до после до после

14,6±0,84 5,2±0,26 14,8±0,84 3,1±0,29 32,3±0,89 6,7±0,4

pi<0,001 pi<0,001 Pi<0,001

Р2>0,05 р2<0,001

рз<0,001

р4<0,05 р4>0,05

р5<0,001

Примечание: р1 - достоверность по отношению к данным до лечения в каждой подгруппе; р1 - достоверность по отношению к данным до лечения в 1-й подгруппе; рз - достоверность по отношению к данным до лечения во 2-й подгруппе; р4 - достоверность по отношению к данным после лечения в 1-й подгруппе; р5 - достоверность по отношению к данным после лечения во 2-й подгруппе.

Лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии разработанным методом позволило в 2,7 раза снизить количество лиц, нуждающихся в пролонгированной терапии. Оценка качества жизни больных, получавших традиционное или разработанное лечение, оказалась более высокой во 2-й подгруппе пациентов. Таким образом, предложенный нами комплексный патогенетический метод терапии больных хроническим простатитом хламидийной этиологии по эффективности существенно превосходит общепринятые способы лечения данного заболевания в поликлинических условиях.

ВЫВОДЫ

1. Цитологическое исследование секрета предстательной железы является одним из надежных и информативных методов диагностики хронического простатита хламидийной этиологии. Для данного заболевания характерно наличие в секрете простаты макрофагов разной степени зрелости и активности, лимфоцитов, наличие трансформации макрофагов в эпигелиоидные клетки, что свидетельствует о воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях железы.

2. Выделены 8 морфологических вариантов строения ядра эпителиальных клеток предстательной железы. Для хронического простатита хламидийной этиологии характерны ядра с узурами, содержащими тельца Хальберштедтера-Провачека, а для интактной железы -ядра с грубыми нагромождениями хроматина. Выявление узурированных ядер в мазках-отпечатках при хламидийных простатитах может служить дополнительным диагностическим критерием при постановке диагноза. Эффективность цитологической диагностики удалось повысить за счёт дополнительного изучения морфологии ядер эпителиальных клеток простаты с 30 до 63%, то есть в 2 раза.

3. Разработан клинико-диагностический алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии, основанный на комплексном обследовании больного с использованием инструментальных (ТРУЗИ) и клинико-лабораторных исследований, позволяющий в 2 раза повысить эффективность выявления заболевания.

4. Разработано и апробировано комплексное лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии, учитывающее этиопатогенетические механизмы возникновения и развития патологического процесса и направленное на улучшение биодоступности назначаемых препаратов посредством улучшения микроциркуляции в простате за счет использования местных физиотерапевтических воздействий, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза заболевания. Применение комплексного подхода к лечению больных хроническим простатитом хламидийной этиологии позволило в 1,5-2,5 раза сократить сроки лечения, существенно улучшить качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микроскопия секрета предстательной железы является базовым методом диагностики хронического простатита хламидийной этиологии, позволяющим с 90%-ной вероятностью установить наличие изучаемой инфекции по результатам оптической микроскопии. При исследовании секрета следует обращать внимание на наличие телец Хальберштедтера-Провачека, расположенных на узурированных ядрах эпителиальных клеток предстательной железы.

2. При работе с микроскопом рекомендуется использовать иммерсионную систему 100х, с галогеновым освещением, с численными апертурами объектива и конденсора по 1,25 и набором 14 светофильтров, комбинации которых позволяют влиять на разрешающую способность микроскопа. Последнюю определяют как частное от деления длины волны проходящего света на сумму численных апертур объектива и конденсора.

3. При обследовании больных с помощью ТРУЗИ необходимо особое внимание уделять структурным изменениям железы, то есть качественным характеристикам пораженного органа.

4. Согласно разработанному клинико-диагностическому алгоритму, обследование больных с подозрением на хламидийную урогенитальную инфекцию должно быть комплексным и поэтапным.

5. В арсенал лечения больных с хроническим простатитом хламидийной этиологии необходимо включать средства физиотерапевтического воздействия на местные обменные процессы и микроциркуляцию, что позволяет улучшить биодоступность препаратов и сократить сроки этиологического излечения в среднем в 2 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль Инстиллагеля в трансуретральных инструментальных урологических пособиях / Блюмберг Б.И., Контрашов С.Г., Солдатенко М.В., Ходаев С.П. // Применение препарата «Инстиллагель» в акушерстве, гинекологии и урологии: Сб.науч.тр,- М., 2000.- С.45-47.

2. Ходаев, С.П. Простата и ее гиперплазия: возрастные аспекты / Н.В.Богомолова, С.П.Ходаев // Фундаментальные исследования.- 2005,- № 6 - С.31-32.

3. Ходаев, С.П. Хронический хламидийный простатит (пато- и морфогенез) / С.П.Ходаев // Аспирантские чтения. Выпуск I: Материалы межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета

B.И.Разумовского.- Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007,- С.172-173.

4. Ходаев, С.П. Современные подходы к лечению хронического хламидийного простатита / С.П.Ходаев // Врач,- 2007,- № 11.- С.82-83.

5. Ходаев, С.П. Фармакотерапевтический дизайн при лечении хламидийного простатита / Н.В.Богомолова, С.П.Ходаев // Современные наукоёмкие технологии,- 2007,- № 7.- С.38-41.

6. Ходаев, С.П. Оценка эффективности лечения хронического простатита / Н.В.Богомолова, С.П.Ходаев // Современные наукоёмкие технологии,- 2007,- № 7.- С.41-44.

7. Развитие информационных технологий в лаборатории / Н.В.Богомолова, А.С.Волков,

C.П.Ходаев и др. // Докторантские чтения. Выпуск 1: Материалы межрегиональной конференции.- Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2008,- С.25-27.

Подписано к печати 27.07.2009 г. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100. Заказ 423.

Отпечатано ООО «Типография ТИСАР»

410044, г. Саратов, пр. Строителей, 1 тел./факс: (8452) 44-70-16

Актуальность. Хламидийные инфекции (хламидиозы) — группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными микроорганизмами рода Chlamydia. Хламидийные инфекции у человека протекают в острой, хронической и бессимптомной формах. Патологический процесс может локализоваться в различных органах и системах, в том числе, в мочеполовой системе.

Урогенитальный хламидиоз - одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Так, по данным G.I.Byme, R.P.Morrison (2003), каждый год в США вновь зарегистрированных случаев хламидийной инфекции диагностируется около 5 млн., а в Европе - до 10 млн. В России больных хламидиозом ежегодно выявляется более 1 млн. человек (Тиктинский O.JL, 2004). Современные методы диагностики обеспечивают обнаружение Chlamydia trachomatis у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями нижних отделов мочеполовой системы в 42-56% случаев (Молочков В.А., 2003; Михайличенко В.В. и соавт., 2004; Прохоренко В.И., Винник Ю.Ю., 2004).

Проблема хронического простатита хламидийной этиологии по праву является медико-социальной. Клиника заболевания, частые и упорные его рецидивы, низкая эффективность лечебных мероприятий, расстройства копу-лятивной и репродуктивной функций часто являются причинами снижения трудоспособности и нервных срывов (Россихин В.В., 2004; Сегал А.С. и соавт., 2004; Глыбочко П.В., 2007; Кузьменко В.В. и соавт., 2009). Хроническим простатитом хламидийной этиологии чаще всего страдают мужчины молодого, трудоспособного возраста (30-60%) (Афонин А.Ф., 1991; Васильев М.М. и соавт., 1991; Ильин И.И. и соавт., 1993; Петров С.Б. и соавт., 2002; Аполихин О.И. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2009).

Высокий уровень заболеваемости хроническим простатитом хламидийной этиологии, часто асимптомное течение, склонность к диссеминиро-ванию инфекции — вот те причины, которые способствуют возникновению разнообразных осложнений у мужчин, таких как орхоэпидидимиты, фунику-литы, везикулиты, нарушения в сперматогенезе и, как следствие, бесплодия (Стрельников А.П. и соавт., 2005). Важно отметить, что предстательная железа рассматривается при хроническом простатите хламидийной этиологии как возможный резервуар Chlamydia trachomatis. Возможности системной транслокации хламидий диктуют необходимость в разработке новых методов диагностики и лечения, обеспечивающих высокую выявляемость хламидийной инфекции и длительную ремиссию хронического простатита с учетом особенностей его этиопатоморфогенеза. Данная постановка вопроса приобретает особую значимость в условиях диагностики и лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии в поликлинических условиях.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии путем усовершенствования диагностики хламидийной инфекции и методики комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить цитологическую картину секрета предстательной железы и выявить цитоморфологические признаки, характерные для хронического простатита хламидийной этиологии.

2. Разработать клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии.

3. Разработать и апробировать эффективное комплексное лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии с учётом воздействия на основные звенья этиопатоморфогенеза заболевания.

Научная новизна.

Определена диагностическая ценность выявленных цитологических изменений секрета предстательной железы при хроническом простатите хламидийной этиологии, что позволило установить связи между клиническими проявлениями заболевания и выраженностью клеточных реакций со стороны предстательной железы.

Описаны варианты и разработана классификация морфологии ядер эпителиоцитов на основе проведенного цитологического исследовании препаратов секрета предстательной железы больных хроническим простатитом хламидийной этиологии.

Обоснованы принципы рационального лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии с использованием комплекса этиотроп-ных, патогенетически обоснованных средств и физиотерапевтических методов воздействия на предстательную железу.

Практическая значимость.

Определены цитологические критерии диагностики урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин по данным исследования секрета предстательной железы.

Разработан клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии, обеспечивающий объективную оценку состояния паренхимы предстательной железы в условиях поликлиники.

Обосновано использование в поликлинических условиях комплекса современных диагностических методов, позволяющих с высокой достоверностью проводить мониторирование эффективности лечения хронического простатита хламидийной этиологии.

Разработано комплексное лечение больных хроническим простатитом хламидийной этиологии, которое не только способствует этиологическому излечению, но и оказывает нормализующее влияние на паренхиму предстательной железы и семенных пузырьков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цитологические исследования секрета предстательной железы позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать наличие хламидийной инфекции в простате.

2. Разработанный клинико-лабораторный алгоритм диагностики хронического простатита хламидийной этиологии обеспечивает оценку состояния паренхимы и выраженность воспалительного процесса, то есть тяжесть заболевания.

3. Разработанный комплекс лечения больных хроническим простатитом хламидийной этиологии, состоящий из средств этиологической, патогенетической, симптоматической фармакотерапии с одновременным проведением массажа предстательной железы, инстилляций уретры, комплексного физиотерапевтического местного воздействия, обеспечивает высокую эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу урологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 11» г.Саратова, урологического кабинета МУЗ «Городская поликлиника № 15» г.Саратова, в клинико-диагностической лаборатории Центра планирования семьи г.Саратова, в учебный процесс на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И.Разумовского (Саратов, 2007), Межрегиональной конференции «Докторантские чтения» (Саратов, 2008), межкафедральной конференции кафедр урологии, гистологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» (Саратов, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 208 источников (88 - отечественных и 120 - иностранных).

106 выводы

1. Цитологическое исследование секрета предстательной железы является одним из надежных и информативных методов диагностики хронического хламидийного простатита. Для данного заболевания характерно наличие в секрете простаты макрофагов разной степени зрелости и активности, лимфоцитов, наличие трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки, что свидетельствует о воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях железы.

2. Выделены 8 морфологических вариантов строения ядра эпителиальных клеток предстательной железы. Для хронического хламидийного простатита характерны ядра с узурами, содержащими тельца Хальберштедтера-Провачека, а для интактной железы - ядра с грубыми нагромождениями хроматина. Выявление узурированных ядер в мазках-отпечатках при хламидий-ных простатитах может служить дополнительным диагностическим критерием при постановке диагноза. Эффективность цитологической диагностики удалось повысить за счёт дополнительного изучения морфологии ядер эпителиальных клеток простаты с 30 до 63%, то есть в 2 раза.

3. Разработан клинико-диагностический алгоритм диагностики хронического хламидийного простатита, основанный на комплексном обследовании больного с использованием инструментальных (ТРУЗИ) и клинико-лабораторных исследований.

4. Разработано и апробировано комплексное лечение больных хроническим хламидийным простатитом, учитывающее этиопатогенетические механизмы возникновения и развития патологического процесса и направленное на улучшение биодоступности лекарственных средств посредством улучшения микроциркуляции в простате за счет использования местных физиотерапевтических воздействий, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза заболевания. Комплексное лечение больных хроническим хламидийным простатитом позволило в 1,5-2,5 раза сократить сроки лечения, существенно улучшить качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микроскопия секрета предстательной железы является базовым методом диагностики хронического хламидийного простатита, позволяющим с 90%-ной вероятностью установить наличие изучаемой инфекции по результатам оптической микроскопии. При исследовании секрета следует обращать внимание на наличие телец Хальберштедтера-Провачека, расположенных на узурированных ядрах эпителиальных клеток предстательной железы.

2. При работе с микроскопом рекомендуется использовать иммерсионную систему 100х, с галогеновым освещением, с численными апертурами объектива и конденсора по 1,25 и набором 14 светофильтров, комбинации которых позволяют влиять на разрешающую способность микроскопа. Последнюю определяют как частное от деления длины волны проходящего света на сумму численных апертур объектива и конденсора.

3. При обследовании больных с помощью ТРУЗИ необходимо особое внимание уделять структурным изменениям железы, то есть качественным характеристикам пораженного органа.

4. Согласно разработанному клинико-диагностическому алгоритму, обследование больных с подозрением на хламидийную урогенитальную инфекцию должно быть комплексным и поэтапным.

5. В арсенале лечения больных с хроническим хламидийным протати-том необходимо включать средства физиотерапевтического воздействия на местные обменные процессы и микроциркуляцию, что позволяет улучшить биодоступность препаратов и сократить сроки этиологического излечения в среднем в 2 раза.