Современные особенности смертности населения Республики Армения

Мартиросян, Манвел Мартинович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Современные особенности смертности населения Республики Армения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мартиросян, Манвел Мартинович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные особенности смертности населения Республики Армения

004600381

На правах рукописи

МАРТИРОСЯН Манвел Мартинович

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 ДПР 2010

004600381

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, з.д;н. РФ Поляков Игорь Васильевич доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ Юрьев Вадим Кузьмич доктор медицинских наук Окунев Александр Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.!VI. Сеченова»

Защита состоится «» /Хикй/Мт у. в тС^час. на заседании Диссертационного Совета Д208.С$0.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, С - Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского ун'иверейтета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "У-оС

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Конец XX - начало XXI в. во всех странах постсоветского пространства можно охарактеризовать как глубокий социально-экономический и демографический кризис, проявляющийся среди прочего небывало высоким ростом уровня смертности населения (Айрапетян А.К.. 2001; Заратьянц О.В. и соавт., 2006; Стародубов В.И. и соавт., 2006; Щепин О.П. и соавт., 2007).

Особо настораживающей и имеющей долговременные последствия является тенденция к росту смертности трудоспособного (в первую очередь, мужского) населения.

При определенной общности основных закономерностей демографических процессов (в т.ч. смертности) во многих странах постсоветского пространства имеются региональные отличия, которые требуют углубленного изучения и анализа (Москаленко В.Ф., 2007; Щавелева М.В., 2008).

Причем согласно данным последних исследований в России все большую значимость с точки зрения предотвратимости летальных исходов имеет последний фактор, т.е. состояние организации и качество медицинской помощи (Какорина Е.П., Роговина Е.П., 2007).

Данные многочисленных исследований (Поляков И.В., и соавт. 2003; Кучеренко В.З. и соавт., 2005; Ковальский Г.Б. и соавт., 2006; Dimick et all, 2003; Suhrcke M.et all, 2008) свидетельствуют о значительных дефектах в оказании помощи больным при разных заболеваниях и на различных этапах лечения. В то же время лишь единичные работы, посвящены изучению качества прижизненного ведения пациентов на этапе, предшествующем развитию летального исхода (Петрова Н.Г., 2000; Мурзабекова М.М., 2004). В Республике Армения такие исследования не проводились.

В рамках общей проблемы смертности населения особое место принадлежит детской и младенческой смертности, которые в наибольшей степени являются как индикатором социального благополучия, так и критерием работы системы здравоохранения в целом (Ваганов H.H., 2000). И в России, и в других странах постсоветского пространства эти показатели значительно выше, чем в западноевропейских странах (Матиев Б.Г., 2004; Мухина Т.В., 2006; Окунев А.Ю., 2007). Указанное требует разработки комплексных мер, направленных на их оптимизацию.

недостаточно изученной как для Республики Армения, так и для всех стран бывшего СССР, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основе углубленного изучения уровня и структуры смертности населения и качества ведения пациентов на последних этапах жизни разработать систему мероприятий, направленных на снижение смертности в Республике Армения. Задачи исследования.

1. Проанализировать данные литературы по вопросам смертности (в т.ч. младенческой) и факторов, на нее влияющих.

2. Изучить в динамике показатели смертности населения (в целом, а также с учетом пола, возраста, места жительства других факторов и условий).

3. Изучить уровень, динамику, структуру и тенденции причин смертности населения в Республике Армения.

4. Дать характеристику случаев детской и младенческой смертности с учетом состава матерей погибших детей и качества прижизненного ведения детей.

5. Проанализировать особенности случаев насильственной смерти.

6. Дать экспертную оценку качества диагностики и лечения в поликлинике и стационаре на последних этапах жизни больных.

7. Разработать систему мероприятий по снижению смертности населения. Научная новнзна исследования заключается в том, что:

> впервые за последнее десятилетие проведен подробный анализ возрастно-паловых показателей смертности населения Республики Армения и их динамики;

> впервые изучены особенности причин смерти среди разных групп населения и с учетом места смерти;

> впервые в Республике изучены детская и младенческая смертность, дана медико-демографическая и социологическая характеристика женщин, потерявших детей в возрасте до года;

> дана развернутая характеристика случаев насильственной смерти;

> впервые проведена экспертиза качества прижизненного ведения умерших больных на амбулаторном и стационарном этапах;

> впервые разработана система мероприятий по снижению смертности населения в Республике Армения современных условиях. Практическая значимость настоящего исследования заключается в

том, что приведенные в нем данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на снижение смертности населения Республики Армения: как в целом, так и дифференцированно (с учетом региональных отличий, а также демографических и социальных особенностей). Представленная методология системного подхода к снижению смертности позволяет конкретизировать задачи и мероприятия, которые должны реапизовывать соответствующие структуры (органы государственного управления, отдельные ведомства,

учреждения, организации). Кроме того, данная методология может быть использована и при разработке других целевых демографических программ.

Данные по анализу и оценке качества медицинской помощи необходимы для её совершенствования с целью предотвращения младенческой смертности, а также смертности лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения Республики Армения, Управления здравоохранения и социального обеспечения Ширакской области, ряде медицинских колледжей, ряде лечебно-профилактических учреждений Республики Армения, а также Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга. Некоторые положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова, при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

> Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2007 г.);

> IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

> VII Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.);

> Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007 г.);

> международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 2008 г.);

> Всероссийской научно-практической конференции «Макроэкономика: качество жизни» (СПб., 2007);

> IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

> международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 г.);

> международной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения НМУ им. A.A. Богомольца (Киев, 2009 г.);

> международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI веке: проблемы и пути решения» (Киев, январь 2009 г.);

> международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья в 2009 г. (Киев, апрель 2009 г.).

> X международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке". Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, ноябрь 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ, обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Динамика смертности населения РА имеет неблагоприятные долговременные тенденции.

2. Уровень и структура причин смерти имеют отличия в Республике Армения и других странах постсоветского пространства, а также дифференцированы среди лиц разных возрастно-половых, социальных групп, проживающих в отдельных регионах одной и той же страны.

3. Важным фактором, влияющим на показатели смертности, является качество оказания медицинской помощи, которое требует существенного улучшения.

4. Показатель младенческой смертности в Республике Армения сравнительно высок, что обусловлено как недостаточной медицинской грамотностью населения, так и дефектами в организации медицинской помощи.

5. Анализ существующей структуры случаев насильственной смертности свидетельствует о возможности ее предотвратимости во многих случаях.

6. Достижение эффективности мер по снижению смертности возможно только при использовании методологии системного подхода.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 47 зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определяются цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор современных тенденций смертности в России (в целом и в отдельных ее регионах), в Армении, а также в некоторых других странах постсоветского пространства; проанализированы уровни и динамика смертности от отдельных причин; рассмотрены основные факторы, влияющие на показатель смертности; освещены основные проблемы качества медицинской помощи на современном этапе.

Во второй главе дана характеристика базы и методики исследования. Исследование проводилось в Республике Армения. Её площадь - 29743 кв. км. Протяженность Республики: 360 км с северо-запада на юго-восток (максимальная). Вся территория Армении разделена на 11 субъектов (марзов). Численность населения Республики Армения составляет 3213 тыс. чел., более трети (34,3%) общей численности населения проживают в Ереване - столице РА.

За период с 1994 г. по 2003 г. численность населения РА сократилась на 7,3%, однако в последующем наметилась некоторая тенденция к росту. Начиная с 1990 г., имеет место тенденция к сокращению удельного веса городского населения.

В структуре населения несколько преобладают женщины, составляя 51,7%. На долю детей (до 15 лет) приходится 22,7% в составе населения; лиц трудоспособного возраста - 64,6%; старше трудоспособного -12,7%. По сравнению с 1990 г. отмечается выраженное снижение удельного веса детей и увеличение процента лиц трудоспособного возраста (на 10,1%) и старше трудоспособного возраста (на 39,6%).

17% населения старше 15 лет имеет высшее образование, в то же время 1,7% - не имеют даже начального образования.

Большинство (65% мужчин и 59,6% женщин) состоят в браке. В 80-е годы (по сравнению с 70-ми) в Армении имело место значительное увеличение числа заключаемых браков, однако, начиная с 1985г., оно стало сокращаться. Начиная с 2000 г., отмечается значительное увеличение числа разводов (более чем на 2/3 в 2006 г.).

Уровень рождаемости в 2006 г. составил 11,7%о. Из общего числа родившихся детей каждый девятый (11,5%) был рожден вне зарегистрированного брака.

Сокращается в динамике суммарный коэффициент воспроизводства населения. В 1990 г. он составлял 2,6; в 2005 г. - 1,4.

Динамика материнской смертности в РА за последние 20 лет носит неоднозначный характер. Выравнивание данного показателя методом наименьших квадратов показало, что в целом имеет место тенденция к его некоторому росту.

В Республике достаточно высок уровень миграции. В целом примерно две трети этнических армян живут в других странах. В 2005 г. число иммигрантов составило 1,5 тыс. чел. (из них 54,3% прибыли из России); эмигрантов - 9,3 тыс. (из них 67,3% выбыли в Россию). Имеет место отрицательное миграционное сальдо (-2,6%о). Наибольшей миграционной активностью отличаются лица 20-49 лет.

Характеризуя некоторые показатели ресурсной обеспеченности здравоохранения республики, можно отметить следующее. Число врачей (на 10000 населения) в 2006 г. составило 38,4 (увеличившись за пятилетие на 7,3%), среднего медицинского персонала - 57,6 (за пять лет показатель

сократился на 3,8%). Соотношение врачей и среднего медицинского медперсонала составило 1:1,5.

В Республике Армения имеется 140 больничных учреждений, обеспеченность койками составляет 44,3 на 10000 населения (темп прироста за 5 лет — 1,8%), 460 учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (в 2002 г. - 446). Число посещений на 10000 населения составляет 122,9 (темп прироста - 2,5%). Неуклонно растет частота вызовов скорой медицинской помощи: с 90,4 (на 1000 населения) в 2002 г. до 115,3 в 2006 г. (темп прироста за этот период - 27,5%).

Как известно, показателями, характеризующими как уровень здоровья населения, так доступность и качество медицинской помощи, являются показатели заболеваемости. Уровень общей заболеваемости в Республике имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту, и в 2006 г. он составил 729,1%о (увеличившись за пятилетие почти в 1,5 раза).

Рост заболеваемости имеет место по всем классам болезней, за исключением травм и отравлений. Наиболее же выражен он (почти или более чем двукратный) при врожденных аномалиях, заболеваниях нервной и костно-мышечной системы. Более чем в 1,5 раза увеличилась за пятилетие заболеваемость болезнями эндокринной системы (показатель наглядности за данный период времени составил 161,9%); психическими расстройствами (165,9%); болезнями системы кровообращения (174,1%); мочеполовой системы (173,5%), кожи и подкожной клетчатки (177,9%).

Наряду с ростом общей заболеваемости, свидетельствующем о «накоплении» патологии в популяции и дающем основание предполагать дальнейшую негативную динамику показателя смертности, происходит и рост числа случаев впервые выявленных заболеваний. За пятилетие показатель увеличился на 39,8%. За исключением травм и отравлений рост заболеваемости имеет место при всех классах патологии. Наиболее выражен он (более чем двукратный) при болезнях костно-мышечной и нервной системы; значителен (более чем в 1,5 раза) - при болезнях эндокринной системы, психических расстройствах, заболеваниях системы кровообращения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, врожденных аномалиях. Наряду с очевидным увеличением частоты заболеваний неэпидемического характера продолжает увеличиваться и уровень инфекционных и паразитарных болезней (в первую очередь, острых кишечных инфекций - за пятилетие - на 57,5%).

Заболеваемость населения алкоголизмом и наркоманией увеличилась за пятилетие более чем вдвое (с 7,2 до 17,7 на 100000 населения).

Неблагоприятна также тенденция заболеваемости населения активным туберкулезом. За анализируемый период показатель увеличился с 43,4 до 49,0 на 100000 населения (на 12,9%). В то же время число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу туберкулеза сократилось: со 188,5 до 176,0 на 100000 населения.

Указанное не может не настораживать, т.к. свидетельствует об отсутствии в силу объективных и субъективных обстоятельств в достаточно

большом числе случаев наблюдения за больными с активным туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях (что может усугублять неблагоприятные тенденции в эпидемиологической ситуации). Кроме того, указанные «ножницы» могут свидетельствовать о тенденции к росту смертности больных в течение первого года с момента выявления заболевания.

Достаточно устойчивой является тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. Частота случаев их первичного выявления увеличились со 178,7 до 222,4 на 100000 населения (т.е. на 24,5%).

Заболеваемость населения сифилисом увеличивается преимущественно среди мужчин.

Почти вдвое (на 78% - с 44,0 до 78,3 на 100000 населения) увеличилось за пятилетие число больных с впервые установленными диагнозами психических расстройств.

Постоянно увеличивается в Республике число лиц, впервые признанных инвалидами. С 2002 по 2006 г. показатель увеличился с 3,9 до 5,4%ооо-

Характеризуя методику исследования, можно отметить следующее.

Исследование проводилось нами в несколько этапов. На первом этапе были проанализированы данные литературы (преимущественно российские источники, а также результаты исследований, проведенных в Армении, других странах постсоветского пространства).

На втором этапе был составлен подробный план работы; определены базы проведения исследования, которые были скорректированы после изучения генеральной совокупности (в частности, в качестве базового был выбран Ширакский регион, с одной стороны, как достаточно типичный для РА, а с другой, как регион с одними из наиболее неблагоприятных тенденций смертности); разработаны первичные учетные документы.

Третий этап работы был посвящен анализу официальных статистических данных об уровне смертности населения Республики. При этом был изучен 15-летний период времени (1990-2005 гг.), включающий как переходный этап (по аналогии с российским периодом перестройки), так и последующий (с 2000 г.). Были составлены соответствующие динамические ряды и рассчитаны необходимые показатели (наглядности, роста, темп прироста). Для сопоставления смертности в отдельных субъектах Республики рассчитывался ряд показателей соотношения. Анализ данных генеральной совокупности позволил получить общую картину закономерностей смертности в Республике (с учетом половозрастных и региональных различий).

На третьем этапе работы проводилось изучение причин смертности населения. При этом, естественно, были проанализированы официальные данные о- структуре смертности и частоте отдельных причин. Отдельным подэтапом являлся сопоставительный анализ смертности (в целом и от отдельных причин) в Республике Армения и других странах постсоветского пространства, а также с рядом западноевропейских стран, что позволило выделить наиболее актуальные (и специфичные для Республики Армения) проблемы.

Методы исследования: аналитический, статистический, экспертный, социологический

Рис. 1 Схема проведения исследования

Чтобы изучить особенности структуры причин смерти у мужчин и женщин, лиц разного возраста, а также чтобы проанализировать некоторые медико-социальные особенности состава умерших, было проведено углубленное выборочное исследование. На специально разработанную карту из журналов актовых записей о смерти выкопировывались данные о поле, возрасте умерших, их социальном и семейном статусе, уровне образования, месте наступления смертельного исхода и причине смерти (основной, непосредственной, сопутствующих заболеваниях). Всего было заполнено 3000 таких карт.

Учитывая, что одно из ведущих мест в структуре смертности населения (и приоритетное для лиц трудоспособного возраста) принадлежит внешним воздействиям, нами дополнительно изучалась данная проблема. При этом была разработана «Карта погибшего насильственной смертью», на которую выкопировывались данные из актов судебно-медицинского исследования трупов.

На следующем этапе изучались особенности смертности на дому и в стационаре, а также проводилась экспертная оценка качества прижизненного ведения умерших на амбулаторном этапе и в стационаре. Экспертами выступали специалисты Ереванского медицинского университета.

По обоим изучавшимся направлениям была проведена экспертиза 250 случаев летальных исходов (по амбулаторным и стационарным историям болезни).

Отдельный блок работы был посвящен изучению вопросов младенческой и детской смертности. Данный анализ проводился по следующим направлениям. Во-первых, по официальным статистическим данным была проанализирована динамика показателей младенческой смертности за 15 лет в РА (т.е. изучена генеральная статистическая совокупность) с расчетом соответствующих показателей динамического ряда. Учитывая, что значительное число летальных исходов в периоде новорожденности (особенно в неонатальном периоде) обусловлено состоянием здоровья матери, нами была разработана «Карта изучения женщины, потерявшей ребенка в возрасте до 1 года», сведения в которую выкопировывались из обменной карты беременных и из истории родов. Всего было заполнено 500 таких карт.

Для оценки адекватности прижизненного ведения детей была разработана «Карта экспертной оценки ...». Всего была проведена экспертиза 200 летальных исходов.

Полученные данные были дополнены результатами социологического опроса. В социологическом опросе участвовали 95 жеНщин, потерявших ребенка в возрасте до 1 года.

На следующем этапе все собранные данные были проанализированы, зашифрованы и обработаны в вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. При этом рассчитывались все виды статистических показателей, средние величины, оценка достоверности различий проводилась с помощью

критерия Стьюдента. В ходе обработки материала было получено 510 групповых статистических таблиц.

На заключительном этапе был проведен анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. С позиций системного подхода были разработаны предложения по комплексной программе снижения смертности населения.

Таким образом, в работе использовалась совокупность методов (аналитический, статистический, экспертный, социологический) и методик при сочетании изучения генеральной и выборочных совокупностей, что позволило реализовать цель и задачи исследования.

В третей главе представлены данные, характеризующие уровни и динамику показателя смертности населения Республики Армения.

В 2006 г. уровень смертности в Республике составил 8,5%о (8,7%о среди мужчин и 7,7%о среди женщин). В структуре умерших несколько преобладают (с удельным весом 52,1%) мужчины.

Изучение динамики смертности населения Республики Армения за период с 1940 г. показывает ее неоднозначность. Так, в 1940 г. показатель составлял 13,8%о. Затем в 1950 г. он снизился почти в 2 раза (в 1,6 раз), составив 8,5%о. Продолжилось снижение уровня смертности и в последующие десятилетия: до 6,8%о в 1960 г. и до 5,1%о в 1970 г. За последующие десять лет показатель несколько увеличился - до уровня 5,5%о. Данная тенденция продолжалась до 1988 г., в котором был зарегистрирован максимальный (за период с 1950 по 2005 гг.) показатель смертности - 10,3%о (т.е. за 9 лет уровень смертности вырос почти вдвое). Столь же резким (на 41,7%) было последующее снижение смертности в 1989 г., когда показатель составил 6,0%о. Почти не изменился он в 1990 г. (6,2%о). Начиная с 1991 г. (т.е. последние 15 лет), имеет место устойчивая тенденция к росту смертности. В целом за данный период показатель увеличился на 26,2%.

Сопоставление динамики смертности городского и сельского населения показывает, что, во-первых, среди городского населения снижение смертности продолжалось с 1940 г. по 1980 г. (за этот период показатель смертности снизился почти втрое, а некоторый рост за период 1970-80 гг. был несущественным, р>0,05), среди сельского - до 1970 г. (причем при первоначальном более низком уровне смертности по сравнению с городским населением снижение также было менее выраженным - в 2,4 раза за данный период), а уже в 1980 г. показатель увеличился (на 16,7% по сравнению с 1970 г.). Далее продолжался рост смертности и среди городского, и среди сельского населения. Однако, если среди сельского показатель вырос на 27%, то среди городского - на 62,8% (за 25 лет). Более выраженной является тенденция к росту показателей смертности за последние 25 лет среди городского населения.

Различия в уровнях смертности городского и сельского населения в динамике сглаживаются. Если в 1940 г. показатели отличались на 15,2% (будучи выше среди городских жителей); значительными (10-12%) были

различия в 1970-90 гг. (но уже при преобладании смертности сельского населения), то в 1995-2005 гг. они не превышали 5% (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей смертности городского и сельского населения

Год Показатели смертности, %о Показатель соотношения, %

городское население сельское население

1940 15,2 13,2 115,2

1950 8,6 8,4 102,4

1960 6,4 7,2 88,9

1970 4,9 5,4 90,7

1980 5,1 6,3 81,0

1990 6,0 6,7 89,6

1995 7,8 7,4 105,4

2000 7,5 7,3 102,7

2005 8,3 8,0 103,8

2006 8,6 8,2 104,9

Выравнивание методом наименьших квадратов показало общую тенденцию к росту (более выраженную, как отмечалось выше, среди городского населения) (рис.2).

9,0

гД 8,5

2 8,0

§ 7,5

1 7.0 -

° 6,5 s

5 6,0

5,5 -5,0

4,5

1980

1990

1995 годы

2000 2005

-городское население сельское население

Рис. 2. Выравненные показатели смертности городского и сельского населения,

Было установлено также, что существует прямая умеренная корреляционная связь между показателями смертности и долей городского населения (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,44).

Еще более выражены различия в уровнях смертности в отдельных субъектах Республики. Так, в 2005 г. в разных субъектах РА показатель колебался от 7,4%о до 9,5%о, отличаясь от среднереспубликанского уровня на 27% (показатель соотношения, рассчитанный как отношение показателя смертности в субъекте к среднереспубликанскому, выраженное в %, колебался от 89% до 115,9%). Наиболее выраженная тенденция к росту различий (в сторону увеличения показателя в субъекте) имеет место в Лори и Шираке.

Рассчитав процент различий между максимальными и минимальными значениями показателей смертности по отдельным субъектам (как отношение максимального к минимальному уровню, выраженное в %), мы установили, что в динамике (с 1990 по 2005 гг.) имеет место тенденция к сглаживанию имеющихся различий.

Таблица 2

Динамика показателя сверхсмертности * мужчин в отдельных

возрастных группах

Возраст (лет) Показатель сверхсмертности, %

1990 1995 2000 2005

0-4 122,7 136,7 148,1 120,0

5-9 166,7 150,0 100,0 100,0

10-14 200,0 300,0 300,0 100,0

15-19 175,0 750,0 350,0 300,0

20-24 300,0 325,0 300,0 350,0

25-29 320,0 320,0 180,0 333,3

30-34 244,4 300,0 250,0 266,7

35-39 214,3 241,7 227,3 266,7

40-44 240,0 242,9 225,0 206,3

45-49 278,3 264,5 244,0 220,0

50-54 210,6 265,9 215,2 243,9

55-59 222,2 206,8 231,6 237,7

60-64 194,3 208,9 195,5 219,6

65-69 178,8 178,9 190,2 184,6

70-74 162,7 159,0 139,0 165,0

75-79 136,2 132,5 125,1 152,6

80 и ст. 117,6 93,6 77,7 118,8

В целом 125,0 126,5 112,9 117,1

Смертность мужчин

* ПСС =-----------------------------------х 100%

Смертность женщин

Практически во всех возрастных группах смертность мужчин превышает смертность женщин. Показатель сверхсмертности мужчин, рассчитанный как отношение смертности мужчин к смертности женщин, выраженное в %, в 2005г. составил 117,1%. Наиболее высокие (более чем трехкратные) различия в уровнях смертности мужчин и женщин в возрасте от 15 до 29 лет. В возрасте 30 - 64 лет - они более чем двукратные. В последующих возрастных группах указанные возрастные различия сглаживаются. Важно отметить, что данная особенность имеет достаточно устойчивый характер. По сравнению с 1990 г. некоторая тенденция к сглаживанию различий имеет место только в возрастных группах 5-9 и 45-49 лет (табл. 2).

В возрасте до четырех лет показатель смертности составляет 2,8%о. В последующих возрастных группах (от 5 до 29 лет) - он минимален (не превышает 1%о). Начиная с возрастной группы 40-44 г., при переходе в каждую последующую возрастную группу показатель смертности увеличивается примерно в 1,5-1,7 раз (минимальные различия в возрасте 50-54 лет и 55-59 лет, максимальны же они - при переходе от возраста 55-59 лет к возрасту 60-64 лет, когда показатель увеличивается в 2,1 раз).

Учитывая вышеуказанное, вполне объяснима сильная прямая корреляционная связь между показателем общей смертности и долей лиц 60 лет и старше (коэффициент ранговой корреляции составляет +0,9).

За период с 1990 по 2005 г. при отдельных колебаниях имеет место тенденция к снижению смертности в возрасте 70 лет и росту в последующих возрастных группах (в 2000-2005 гг. темп прироста оказался наиболее высоким в возрастных группах 55-59 лет и старше 80 лет).

Среди мужчин тенденция к росту имеет место, начиная с возрастной группы 50-59 г. (темп прироста максимален в старшей возрастной группе, значителен также в 55-59 лет). Среди женщин тенденция к увеличению показателя смертности имеет место в возрасте 45-49 лет и старше 70 лет. Темп прироста в 2000-2005 гг. наиболее высокий в возрастных группах 55-59 лет и 80 лет и старше.

В структуре причин смерти ведущую роль играют болезни системы кровообращения (с удельным весом 55,3%) и новообразования (17,4%). Следующие ранговые места занимают болезни эндокринной системы (6,1%), органов дыхания (5,6%), несчастные случаи, отравления, травмы (4,2%), заболевания органов пищеварения (4,1%). На долю прочих причин приходится 7,0%. В динамике имеет место тенденция к росту доли болезней системы кровообращения, новообразований, травм и особенно - болезней системы эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (преимущественно сахарного диабета).

Показатель смертности от болезней системы кровообращения составил в 2005 г. 453,1 (на 100 тыс. населения), увеличившись по сравнению с 1990 г. почти в полтора раза. Особенно увеличилась смертность от острого инфаркта миокарда. Почти также увеличился уровень смертности от новообразований, составив в 2005 г. 145,4%ооо. Третьей по частоте причиной смерти являются

болезни эндокринной системы (50,2%ооо), частота которых выросла за анализируемый период более чем вдвое. Рост смертности отмечается также по болезням органов пищеварения (более чем в полтора раз), небольшой - по заболеваниям крови и кроветворных органов. Смертность от других причин в динамике сокращается.

В отдельных субъектах республики показатели смертности от разных причин колебались в весьма значительных пределах (по некоторым отличаясь на порядок и более). На наш взгляд, указанное, в первую очередь, обусловлено уровнем доступности медицинской (в т.ч., квалифицированной и специализированной) помощи, поскольку по всем причинам несопоставимо высокими оказались показатели в Ереване (где уровень помощи, а, следовательно, и точность диагностики и регистрации наиболее высоки). По другим субъектам наиболее высокие показатели смертности от отдельных причин отмечаются в Лори и Шираке.

Углубленный анализ смертности от отдельных причин с учетом возрастно-половых и социальных различий приведен в главе IV. В первом разделе главы проводится сопоставление смертности от различных причин в РА и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья. Отмечается, в частности, что наиболее значимые (в сторону превышения) различия в РА имеются по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ. В частности, в большинстве стран постсоветского пространства в настоящее время уровень смертности от сахарного диабета не превышает 15°/оооо> что сопоставимо например, с такими странами, как Финляндия, Япония. Выше показатель в Азербайджане (20,1°/оооо), Грузии (23,20/оооо), что примерно соответствует уровню Германии (25,3°/00оо)> США (26,40/0000). И значительно выше по сравнению со всеми остальными странами смертность от сахарного диабета в Армении (50,70/оооо)-

Важно отметить также, что хотя показатель смертности в Республике Армения в настоящее время сопоставим со среднемировым уровнем и находится на уровне (или даже ниже) с рядом развитых европейских стран, а также более низок, чем в ряде республик бывшего СССР, темп прироста показателя в РА в XXI в. (из всех стран постсоветского пространства) является наиболее высоким. Анализ стандартизованных показателей свидетельствует, что существующий (достаточно «благополучный» показатель) в значительной степени определяется возрастной структурой населения, и при продолжающимся процессе его постарения следует ожидать дальнейшего роста уровня смертности.

Выборочный анализ смертности по данным актовых записей показал, что в структуре умерших более половины (60,8%) приходится на возрастную группу 70 лет и старше; 13,5% - на возраст 60-69 лет; 11,5% - 50-59 лет; 6,8% -40-49 лет; 3,1% - 30-39 лет и 3,9% - моложе 30 лет. Возрастной состав умерших мужчин является более «молодым» (17,3% среди них приходится на возраст моложе 50 лет, в то же время среди женщин этот показатель составляет 9,6%).

Если в возрасте моложе 70 лет отчетливо преобладание в структуре умерших мужчин (наиболее выраженное в возрастной группе 30-39 лет), то в возрасте старше 70 лет среди умерших преобладают женщины.

Из общего числа умерших лишь 17,2% умерли в стационаре; 78,3% -дома; 4,5% - в другом месте.

По семейному положению умершие распределились следующим образом: 51,8% состояли в браке; 4,5% никогда не состояли в браке; 41,3% были вдовые; 2,5% - разведены.

У 14,6% умерших было высшее и незаконченное высшее образование; у 10,7% - среднее специальное; у 34,6% - среднее; у 40,2% - ниже среднего.

Доля имевших высшее образование была наибольшей среди лиц 40-49 лет и 60-69 лет, а минимальный уровень образования - среди лиц моложе 30 лет и старше 70 лет.

Важно подчеркнуть следующее обстоятельство. Среди умерших на дому существенно (р<0,05) выше, чем среди умерших в стационаре, была доля лиц, имеющих образование ниже среднего, что (среди прочего) может свидетельствовать об их поздней обращаемости за медицинской помощью, являющейся следствием более низкого уровня санитарной грамотности.

Среди умерших старше 14 лет большинство (85,0%) являлись пенсионерами; 2,9% - рабочими; 0,5% служащими; 11,0% - безработными; 0,6% - учащимися. Доля рабочих была наибольшей (15,2%) в возрастной группе 40-49 лет; служащих - в возрасте до 30 лет (14,3%); неработающих - в 30-59 лет (42,1% - в 30-39 лет; 33,1% - в 40-49 лет; 37,2% - в 50-59 лет); учащиеся были только среди умерших моложе 30 лет (42,9%).

Изучение рода смерти показало, что преимущественно (в 85,5% случаев) смертельный исход наступал вследствие болезни (у 79,0% мужчин и 91,8% женщин). В 2,9% он был обусловлен несчастными случаями на производстве (что имело место только среди мужчин); в 1,3% (в 1,7% у мужчин и в 1,0% у женщин) - несчастными случаями вне производства (бытовые, дорожно-транспортные травмы и т.д.); в 0,3% - самоубийствами (только у мужчин); в 1,4% род смерти не был установлен.

Среди различий нозологической структуры среди мужчин и женщин можно указать достоверно (р<0,05) большую долю среди женщин умерших от атеросклероза и гипертонической болезни, среди мужчин - от болезней эндокринной системы, органов пищеварения, сочетанных травматических повреждений.

Различалась указанная структура и среди умерших разного возраста. Так, в возрасте до 40 лет основной причиной смерти являются внешние воздействия. В возрасте 40-49 лет и 60-69 лет наибольшая доля в структуре причин смерти приходится на новообразования; в 50-59 лет, а особенно в 70 лет и старше - на болезни системы кровообращения. Важно отметить также, что в возрастной группе 50-59 лет наиболее высок удельный вес таких причин смерти, как болезни эндокринной системы и органов пищеварения. Доля

последней патологии значительна также в возрасте 40-49 лет. Инфекционные и паразитарные болезни являлись причиной смерти лиц 30-49 лет.

В структуре непосредственных причин смерти превалировали такие остро возникшие заболевания, как острый инфаркт миокарда (13,4%) и острое нарушение мозгового кровообращения (15,1%), на долю которых в сумме пришлась почти треть летальных исходов. 17,6% случаев смерти были обусловлены раковой интоксикацией. Далее следуют такие причины смерти , как острое нарушение жизненно важных функций (15,1%), сердечная недостаточность (10,1%), печеночная недостаточность (8,4%), кахексия. (5,9%), травматический шок (4,2%), интоксикация (3,4%), сердечно-легочная недостаточность (1,7%). На долю прочих причин пришлось 5,0%.

У 61,9% умерших имелись сопутствующие заболевания, в т.ч. у 53% -одно, у 7,9% - два; у 1,0% - три и более. Доля имевших/сопутствующую патологию практически не отличалась среди мужчин (60,6%) и женщин (63,3%). В то же время она увеличивается с увеличением возраста умерших: с 46,1% в возрасте моложе 30 лет до 67,0% в возрасте старше 70 лет.

Важно отметить, что при анализе основной и непосредственной причин смерти обращает на себя внимание нечеткость их разграничения, а потому сложность дифференциации и классификации, что затрудняет анализ механизмов танатогенеза. В первую очередь, это касается болезней класса системы кровообращения. Например, такие заболевания, как острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения преимущественно определяются как непосредственные причины смерти (они развиваются на фоне или вследствие либо атеросклероза, либо гипертонической болезни, либо их сочетания). В то же время, с одной стороны, эти заболевания являются самостоятельными и выделены в международной классификации болезней, с другой, непосредственной причиной смерти больных при развитии данных заболеваний могут быть самые разные патологические состояния (например, при инфаркте миокарда - тампонада перикарда, острая сердечная, острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков и др.), а потому меры вторичной профилактики (профилактики осложнений) должны отличаться. Однако, как отмечалось выше, в существующей системе регистрации причин смерти проведение такого анализа невозможно. Кроме того, в значительной части случаев (особенно у умерших старше 70 лет на дому) в качестве причины смерти указывается старческая кахексия, что по сути также не является диагнозом. Обозначение непосредственных причин смерти (фиксируемых, главным образом, при травматических повреждениях) типа «острого нарушения жизненно-важных функций» также не очень информативно с точки зрения объяснения (и анализа) танатогенеза.

Все указанное определяет необходимость тщательного анализа первичной медицинской документации, который должен дополнять официальные статистические учетные и отчетные документы.

Пятая глава посвящена результатам экспертной оценки качества прижизненнного наблюдения умерших на амбулаторном этапе и в стационаре.

Среди умерших в стационаре большинство (75,5%) пациентов было направлено на госпитализацию скорой помощью; 17,7% - поликлиниками, а 3,8% поступили без направления. В возрасте моложе 30 лет все пациенты поступили «самотеком». С увеличением возраста пациентов отмечается четкая тенденция к сокращению удельного веса направленных поликлиниками (с 50% в возрасте 30-39 лет до 12,5% в возрасте 70 лет) и к увеличению -направленных скорой помощью (соответственно - с 50% до 85%).

В подавляющем большинстве (96,2%) случаев госпитализация носила экстренный характер.

При экстренных госпитализациях почти в каждом пятом случае (18,2%) -пациенты были направлены через сутки и позже после начала заболевания.

Наиболее поздно госпитализировались пациенты моложе 40 лет (в 66,7% случаев - через сутки и позже от начала заболевания).

Диагноз направления полностью совпал с диагнозом приемного покоя в 63,2% случаев; частично - в 35,5%; не совпал - в 1,3%. Процент полного совпадения диагнозов среди мужчин был выше (67,4%), чем среди женщин (55,6%). Среди лиц разных возрастных категорий минимальным (57,1%) он был в возрасте 60-69 лет, а случаи полного несовпадения имели место только в возрасте 70 лет и старше.

Клинический диагноз совпал с патологоанатомическим полностью в 48,2% случаев; частично - в 51,8%. Если возрасте до 40 лет процент частичных совпадений диагнозов не превышал 30%, то в более старших возрастных группах - колебался от 50 до 53,6%. Наиболее высоким (76,1%) был процент неполного совпадения диагнозов при остром нарушении мозгового кровообращения.

О качестве стационарной помощи отчасти свидетельствуют сроки наступления летального исхода. Проведенный анализ показал, что преимущественно летальные исходы развивались в достаточно короткие сроки: в 36,5% - в первый день госпитализации; в 29,7% - на 2-3 сутки.

Процент умерших в первые сутки наиболее высок (66,7%) среди лиц моложе 40 лет; значителен (50%) также в возрасте 40-49 лет и ниже — в остальных возрастных группах. Среди больных с разными заболеваниями доля умерших в первые сутки максимальна (42,4%) при остром нарушении мозгового кровообращения.

Экспертная оценка качества прижизненного наблюдения пациентов в стационаре (по 5-ти бальной системе) показало следующее. Средний балл оценки (по различным параметрам) колеблется от 4,2 до 4,8. Хуже было оценено качество диагностики: клинической (4,6 ± 0,2 б), а особенно -инструментальной (4,2 ± 0,1 б.); выше - качество лечения. Среди мужчин и женщин отличались полученные оценки по качеству диагностики, будучи более низкими среди мужчин. Среди пациентов разного возраста по всем оцениваемым критериям наиболее низкими оказались оценки у пациентов 3039 лет (а по качеству диагностики - также среди пациентов моложе 30 лет и 4049 лет). Уровень клинической диагностики был ниже всего оценен среди

пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и хроническими заболеваниями органов дыхания; инструментальной диагностики - при остром инфаркте миокарда и прочей патологии.

Среди умерших на дому в последнюю неделю перед смертью наблюдались врачами 19,5 % больных; большинство (61,0%) наблюдалось за 24 недели до смерти; 19,5% - в более отдаленные сроки. В старшей возрастной группе каждый третий пациент (24,7%) не наблюдался в течение последнего месяца жизни.

Наиболее активно перед смертью наблюдались пациенты с новообразованиями (40,2% из них - в течение последней недели). При ишемической болезни сердца только 17,1% наблюдались в течение последней недели, а 16,9% не наблюдались более месяца.

По оценке качества прижизненного клинического наблюдения пациенты распределились следующим образом. Неудовлетворительным эксперты сочли его в 6,1% случаев; удовлетворительным - в 41,0%; хорошим - в 52,9% (отличные оценки отсутствовали). Средний балл составил 3,5 ± 0,2.

Качество лабораторной диагностики в 6,1% случаев было оценено как неудовлетворительное; в 35,4% - как удовлетворительное и в 58,5% - как хорошее. Средний балл составил 3,5 ± 0,2.

Средний балл по качеству инструментального исследования составил 3,4 ± 0,2. Его качество было неудовлетворительным в 5,9% случаев, удовлетворительным - в 41,1%.

Несколько выше (3,6 ± 0,1) оказался средний балл оценки качества медикаментозной терапии. Отличные оценки отсутствовали, а доля неудовлетворительных составила 5,6%.

Немедикаментозная терапия была в среднем оценена на 3,4 ± 0,1 балла.

Во многом все предшествующие оценки зависят от качества ведения медицинской документации, которое в большинстве случаев (66,4%) было оценено как хорошее, в 29,0% - как удовлетворительное и в 4,6% - как неудовлетворительное (средний балл 3,6 ± 0,3).

Тактика ведения пациентов была неудовлетворительной в 6,0% случаев; удовлетворительной - в 31,3%; хорошей - в 62,7%. Средний балл составил 3,6 ±0,3.

Таким образом, хуже всего на амбулаторном этапе было оценено качество инструментальной диагностики и немедикаментозной терапии. Изучение характера смерти больных показало, что в 5,2% случаев смертельный исход был внезапным. Внезапными были летальные исходы среди лиц 60-69 лет (в 5,0% случаев) и старше 70 лет (в 10,1%)). Наибольшей была доля внезапных летальных исходов при эндокринной патологии (9,9%) и прочих заболеваниях (12,3%).

Важно отметить также, что 5,4% летальных исходов были признаны предотвратимыми. Наибольшим (10,2%) был их процент среди лиц 60-69 лет. При отдельных заболеваниях доля предотвратимых летальных исходов

составила: при ишемической болезни сердца - 6,1%, эндокринной патологии -9,9%, прочих заболеваниях - 5,9%.

В главе VI представлены уровень, динамика и основные факторы младенческой и детской смертности в Республике Армения. В 2004 г. показатель младенческой смертности (МС) составил в Республике Армения 11,6%о, значительно снизившись за последние 15 лет: показатель наглядности в 2004 г. по сравнению с 1991 г. составил 64,8%. Наибольшим был темп снижения уровня смертности в 1994-95 гг. и 2003 гг. Однако в последующие годы вновь имело место увеличение показателя, который все же остается более низким по сравнению с исходным уровнем. Учитывая, что за отдельные годы показатель менялся не вполне однозначно, нами было проведено выравнивание динамического ряда с 1999 г. по 2005 г. методом наименьших квадратов, которое выявило общую тенденцию к его снижению (рис.2).

Сопоставление уровня и динамики МС среди городского и сельского населения показало, что за весь анализируемый период среди городского населения он был существенно выше.

В отдельных субъектах Республики Армения уровень младенческой смертности отличается более чем вдвое. Наиболее высок показатель в Ереване, Лори и (особенно) в Шираке.

Устойчивой является закономерность более высокого уровня смертности среди мальчиков: различия за разные годы составляют от 8% до 50%.

МС,°/оо

16,5 -1 16,015,5 -15,014,5 -14,013,5 -13,012,512,0 -11,5 -11,0-

11,6

12,3 11,6

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 год

-♦- обычный показатель-®- выравненный показатель Рис. 3. Обычные и выравненные показатели младенческой смертности, %о

Ведущими причинами младенческой смертности являются: болезни перинатального периода, на долю которых в 2005 г. пришлось 53,7% всех случаев смерти; врожденные аномалии (20,4%); болезни органов дыхания (10,7%); инфекционные и паразитарные болезни (6,7%).

За период с 1995 по 2005 г. увеличились частота и доля случаев смерти от перинатальных причин и врожденных аномалий и снизились - от других причин смерти.

Как известно, младенческая смертность состоит из ряда компонентов: ранней и поздней неонатальной и постнеонатальной. Изучение динамики всех указанных составляющих показало следующее. Ранняя неонатальная смертность в 2005 г. составляла 7,4%о, несколько увеличившись по сравнению с 1995 г., однако будучи ниже по сравнению с 2000-2002 гг. При разнонаправленной динамике этого показателя общей является тенденция к его снижению.

Поздняя неонатальная смертность в целом мало менялась за сравниваемые годы, и при значительных колебаниях в динамике имеет место выраженная тенденцию к её снижению.

Поскольку ранняя неонатальная смертность является компонентом перинатальной и имеет общие патогенетические механизмы с мертворождаемостью, нами была изучена также динамика указанных двух показателей. При колебаниях в динамике перинатальная смертность имеет слабовыраженную тенденцию к росту за счет увеличения показателя мертворождаемости. Особенно выраженным был рост мертворождаемости в 2006 г. (до 17,3%»).

Постнеонатальная смертность снизилась с 1995 г. к 2005 г. на 56,7%: с 6,8%о до 3,2%о.

Важным демографическим показателем, особо актуализировавшимся в последние годы, является показатель смертности детей в возрасте до четырех лет. Данный показатель имеет достаточно четкую тенденцию к снижению, которая, однако, несколько изменила свою направленность в 20052006 гг.. За все сравниваемые годы более высокой является смертность среди мальчиков (различия составляют от 25% до 50%).

Как и предыдущий, данный показатель весьма существенно дифференцирован в отдельных субъектах Республики, его колебания составили от 7,4%о до 19,0%о. Наиболее высок он в Шираке, Лори, Ереване.

Ведущими причинами смертности являются: патология перинатального периода, врожденные аномалии, болезни органов дыхания. В динамике имеет место тенденция к росту смертности от перинатальных причин, а в 2006 г. -также от врожденных аномалий и травм.

Результаты социологического опроса женщин, потерявших детей, показали, что почти в каждой второй семье (45,2%) имелись проблемы и трудности материально-бытового характера (отчасти связанные с тем, что значительная часть из опрошенных женщин не работала). Если в возрасте

моложе 20 лет на наличие таковых указали 66,7% респондентов, то в возрасте старше 30 лет-только 14,3%.

Наличие у себя вредных привычек опрошенные женщины отрицали, в то же время треть из них (33,3%) признала наличие вредных привычек у мужа, включая злоупотребление алкоголем и курение (в т.ч., в присутствии беременной жены).

Как известно, для хода и исхода беременности важное значение имеет своевременное наблюдение за женщиной врачом. В этой связи важно подчеркнуть, что среди проанализированной совокупности женщин более трети (34,8%) не посещали в течение беременности женскую консультацию; 52,2% встали на учет при сроке более 20 недель; 8,7% - в срок от 12 до 20 недель и только 4,4% - при сроке до 12 недель. Среди женщин моложе 20 лет, с одной стороны, не было таких, кто не встал бы на учет, но с другой стороны, все они встали на учет при сроке более 20 недель беременности. С увеличением возраста женщин увеличивается доля тех, кто не посещал женскую консультацию, составляя: 14,3% в возрасте 20-24 лет; 42,9% - в 25-29 лет; 66,7% - в возрасте 30 лет и старше.

Среди вставших на учет лишь 57,9% посещали консультацию регулярно. Дисциплинированность женщин в данном вопросе уменьшается по мере увеличения возраста женщин. Так, если женщины моложе 20 лет во всех случаях отметили регулярное посещение консультации, то в возрасте 35 лет и старше такие случаи отсутствовали. Вероятно, одним из следствий вышеупомянутого является и тот факт, что у 62,5% женщин в ходе течения беременности имелись какие-либо отклонения, включая токсикоз (16,7%), инфекционные заболевания (25,0%), и прочие заболевания (20,8%).

Кроме того, у каждой четвертой женщины (25,0%) те или иные осложнения имели место и во время родов.

Как указали женщины, почти в половине случаев (48,2%) причиной смерти их детей являлась асфиксия; более чем в трети (35,8%) - инфекционные осложнения (в т.ч. в 12,0% - кишечные инфекции); в 11,6% - врожденные пороки развития и в 4,4% - синдром дыхательных расстройств.

Интересно отметить, что в случае отсутствия материально-бытовых проблем от инфекционных заболеваний умерли 26,6% детей, а при их наличии - 50,2% (р<0,01). Указанное подчеркивает взаимосвязь условий (и -опосредованно - образа жизни семей) не только с фактом развития летального исхода, но и его причиной (общеизвестно, например, что риск смертности от инфекционных и паразитарных болезней значительно выше в «неблагополучных» по всем критериям семьях).

Интересно отметить также, что случаи смерти от врожденных пороков развития имели место только, когда женщина отмечала наличие у себя или у мужа хронических заболеваний. Кроме того, при наличии вредных привычек доля таких случаев была достоверно (р<0,05) выше, чем при их отсутствии (16,7% и 7,1% соответственно).

Естественно, что и сам факт посещения (непосещения) женщиной консультации, и результативность наблюдения (наличие и характер осложнений беременности, ее исход) во многом зависят от организации и качества работы данного медицинского учреждения. В этой связи отметим, что большинство (84,6%) опрошенных женщин считало отношение врача консультации внимательным (противоположной точки зрения придерживалась лишь часть женщин 20-24 лет). Почти таким же (83,9%) был процент считавших внимательным отношение среднего медперсонала.

В то же время в целом оценили работу консультации как отличную 66,7% опрошенных; как хорошую - 13,3% и как удовлетворительную - каждая пятая женщина (20,0%).

Оценивая работу родильного дома, 57,1% женщин посчитали ее отличной; 38,1% - хорошей; 4,8% - удовлетворительной. Замечания по работе родильного дома высказали 13,6% опрошенных (женщины 20-29 лет). Отношение медицинского персонала родильного дома сочли внимательным 84,2% респондентов; недостаточно внимательным - 10,5%; невнимательным -5,3%.

Следующим фактором, который может оказать влияние на здоровье ребенка и в той или иной степени повлиять на неблагоприятный исход, является уровень ухода за ним. В связи с указанным нельзя не отметить, что более четверти (28,6%) опрошенных считали навыки своего ухода за ребенком неудовлетворительными; такой же процент женщин (28,6%) оценил их как удовлетворительные; 4,8% - как хорошие и 38,1% - как отличные. Максимальной (50,3%) была доля, считавших свои навыки неудовлетворительными, в случае смерти детей от острых кишечных инфекций.

Информацию по уходу за ребенком в женской консультации (из числа наблюдавшихся там) получили лишь 29,7% опрошенных; а считали ее достаточно полной - 11,8%. Ненамного выше (33,3%) был и процент получивших соответствующую информацию в родильном доме (как полную ее оценили 16,7% респондентов). В детской поликлинике получили информацию по уходу за ребенком 21,4% опрошенных женщин, в том числе лишь 14,3% считали ее полной.

В случае наблюдения за ребенком детской поликлиникой (когда летальный исход наступил после выписки из родильного дома) оценили качество такого наблюдения как неудовлетворительное 36,4% женщин; как удовлетворительное - 45,5%; как хорошее и отличное - 18,2%. Большинство (81,8%) респондентов отметило наличие тех или иных недостатков в организации работы детской поликлиники: как организационных (в 36,4%), так и связанных с недостаточной внимательностью медицинского персонала (45,5%).

В случае смерти ребенка в стационаре 7,7% респонденток оценили его работу как неудовлетворительную; 46,2% - как удовлетворительную; 15,4% -как хорошую и 30,8% - как отличную.

Менее половины (46,2%) женщин считали отношение персонала стационара внимательным; столько же (46,2%) - недостаточно внимательным; 7,7% - невнимательным. Те или иные замечания по работе стационара высказали 37,9% опрошенных. Наибольшим (66,7%) был показатель среди женщин моложе 20 лет.

В целом большинство (81,8%) опрошенных женщин высказали различные замечания и пожелания, направленные на совершенствование организации медицинского наблюдения за детьми (в т.ч. тактики наблюдения, его этапности, дифференцирования с учетом факторов риска, улучшение материально-технической оснащенности и др.) и повышение качества медицинской помощи (в т.ч., улучшение отношения медицинского персонала различных учреждений, повышение его квалификационного уровня).

Почти половина (47,2%) опрошенных женщин считала, что летальный исход у ребенка можно было бы предотвратить при надлежащем уровне медицинского обслуживания.

При выкопировке данных из обменных карт беременных и историй родов было установлено следующее. Более чем у трети женщин (35,0%) в анамнезе имелись аборты; у 24,2% женщин - гинекологическая патология. Почти у каждой пятой женщины (18,3%)- соматическая патология.

К группам риска было отнесено 30,3% женщин.

Важно отметить, что лишь в 24,1% проанализированных случаев роды были срочными (при сроке 38-40 недель), в 4,9% они произошли в срок более 40 недель, а в 71,0% - преждевременно (в т.ч., в 22,0% - в срок до 30 недель).

Практически у всех женщин (95,0%) роды протекали с осложнениями, ведущими из которых были кровотечения (49,0%) и преждевременное отхождение околоплодных вод (22,0%).

Анализируя причины смерти детей, можно отметить, что ведущими из них являлись: асфиксия (13,4%); врожденные аномалии развития (11,3%); инфекции (16,3%>), в т.ч. внутриутробные, кишечные, респираторные; синдром дыхательных расстройств (24,0%); родовая травма (7,2%); нежизнеспособность вследствие глубокой недоношенности (8,5%). Среди женщин моложе 20 лет наибольшей была доля случаев смерти их детей от врожденных аномалий (19,1%) и родовой травмы (14,3%), а среди женщин старше 35 лет - от асфиксии (26,5%) и вследствие глубокой недоношенности (21,1%).

При проведении экспертизы было установлено, что в 35,7% случаев смертельный исход был прогнозируемым; в 44,6% - ускоренным и в 19,6% -внезапным.

Доля прогнозируемых летальных исходов была наиболее высокой (56,3%) среди умерших в течение первых суток жизни (в основном дети, родившиеся в состоянии асфиксии или гипоксии, с тяжелыми пороками развития, недоношенные дети); ниже он (38,9%) - среди умерших на 2-7 сутки; составляет 25,0% в возрасте 8-28 дней, 12,5% в возрасте 29 дн. - 1 год. В постнеонатальном периоде один из наиболее высоких (43,8%) процент внезапных смертей (преимущественно за счет синдрома внезапной смерти

грудного ребенка). В возрасте старше одного года случаи прогнозируемой и внезапной смерти распределились поровну. Прогнозируемой была смерть детей с тяжелой врожденной патологией; инфекциями (преимущественно менингеальной); внезапной - в основном детей с травмами. Если при врожденных пороках прогнозируемым был летальный исход в 62,5% случаях, а при асфиксии - в 50,0%, то при других заболеваниях показатель был значительно ниже, а при кишечных инфекциях все летальные исходы были либо ускоренными (69,7%), либо внезапными (33,3%).

При наблюдении ребенка до смерти участковым педиатром качество сбора жалоб и анамнеза эксперты сочли неудовлетворительным в 35,3% случаев; удовлетворительным - в 23,5%; хорошим - в 17,7%; отличным - в 23,5%. Средний балл составил 3,2±0,3.

Качество клинического осмотра в 30,3% случаев было признано неудовлетворительным; в 34,4% - удовлетворительным; в 17,7% - хорошим и в 17,7% - отличным. Средний балл составил 3,1±0,2.

Оценка диагностических и лечебных мероприятий в половине (50,1%) случаев была признана неудовлетворительной; в 31,3% - удовлетворительной; в 12,5% - хорошей и только в 6,3% - отличной (средний балл - 2,6±0,2).

Тактика педиатра была неудовлетворительной в 66,7% случаев; удовлетворительной - в 20,0%; хорошей и отличной - в 13,9%. Средний балл составил 2,3±0,1.

Вызов скорой помощи осуществлялся в 14,3% проанализированных случаев. Сбор жалоб и анамнеза сотрудниками скорой помощи в 18,2% случаев, по мнению экспертов, был проведен неудовлетворительно; в 9,1% -удовлетворительно; в 54,6% - хорошо и в 18,2% - отлично (средний балл -4,1±0,3). Клинический осмотр в 20,0% был проведен неудовлетворительно; в 10,0% - удовлетворительно; в 60,0% - хорошо и в 10,0% - отлично (средний балл 3,6±0,2). Проведенная терапия была оценена как неудовлетворительная в 22,2% случаев; удовлетворительная - в 11,1%; хорошая - в 55,6%; отличная - в 11,1%.Невысокой была и оценка тактики, выбранной специалистами скорой помощи: неудовлетворительной — в 22,2%; удовлетворительной — в 33,3%; хорошей - в 33,3%; отличной - в 11,1% (средний балл - 3,3±0,2). Т. е., не являясь высоким, средний балл ведения ребенка сотрудниками скорой помощи был выше, чем участковым педиатром.

Важно отметить, что среди умерших в стационаре (не считая родильного дома) большинство (68,2%) детей было доставлено самими родителями; (18,2%) - скорой помощью; 13,6% - направлено другими учреждениями. В частности, при пневмонии во всех случаях дети были доставлены самими родителями. Оценка качества ведения детей в стационаре была следующей. Сбор жалоб и анамнеза проводился неудовлетворительно в 3,2% случаев; удовлетворительно - в 27,4%; хорошо - в 35,5%; отлично - в 33,9% (средний балл - 4,0±0,4).

Качество клинического осмотра было признано неудовлетворительным в 9,7% случаев; удовлетворительным - в 21,0%; хорошим - в 38,7%; отличным -в 30,7% (средний балл - 3,9±0,3).

Лабораторная диагностика была неудовлетворительной в 19,4% случаев; удовлетворительной - в 32,3%; хорошей - в 29,1; отличной - в 19,4%. Средний балл составил 3,5±0,4.

Еще ниже был оценен уровень инструментальной диагностики: как неудовлетворительный - в 37,2% случаев; удовлетворительный - в 27,5%; хороший - в 21,6%; отличный - в 13,7% (средний балл 3,1±0,2).

Тактика ведения детей была неудовлетворительной в 22,4% случаев; удовлетворительной - в 25,9%; хорошей - в 31,0%; отличной - в 20,7%. Средний балл составил 3,4±0,3.

Большинству (80,3%) детей в стационаре проводились реанимационные мероприятия (более 90,0% составлял показатель среди детей 2-7 дн.; 8-28 дн.; старше одного года). Их проведение было оценено как неудовлетворительное в 7,4% случаев; удовлетворительное - в 18,5%; хорошее - в 25,9%; отличное -в 48,2%. Средний балл составил 4,1±0,4.

Интегральной оценкой качества медицинской помощи может быть характеристика уровня предотвратимости (непредотвратимости) летального исхода при оптимальном медицинском наблюдении. Проведенный анализ показал, что большинство (79,1%) случаев смерти было признано предотвратимыми (100% достигал показатель при пневмонии и инфекционных заболеваниях, кроме кишечных инфекций, минимальным же - 50% - он был при врожденных пороках развития). Среди детей разного возраста доля предотвратимых смертей колебалась от 62,5% в возрасте одного дня до 95,0% в возрасте старше одного года.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд факторов в оказании помощи детей (особенно на догоспитальном этапе), которые (несмотря на наличие у ряда детей достаточно тяжелой множественной патологии) сыграли непосредственную роль в развитии летального исхода. На догоспитальном этапе наибольшие дефекты отмечены при ведении детей с инфекционными заболеваниями, в стационаре - с пневмонией.

В главе VII дан анализ случаев насильственной смерти. В структуре погибших преобладали (составляя 73,1%) мужчины. В возрастной структуре более трети 37,2% составили лица 60 лет и старше (причем, среди женщин их доля была выше - 42,8%, чем среди мужчин - 35%). Меньшим был удельный вес лиц 50-59 лет (14,1%), 40-49 лет (17,9%), моложе 20 лет (15,4%) и минимальным - 20-29 лет (9%) и 30-39 лет (6,4%).

Почти половину (46,2%) погибших составили неработающие; четверть (24,4%) - пенсионеры; 16,7% - рабочие; минимальной была доля учащихся (7,7%) и служащих (5%).

Среди обстоятельств насильственной смерти преобладали самоубийства, несчастные случаи, дорожно-транспортные происшествия, составившие соответственно: 33,3%, 26,9%, 21,8%. 9% случаев были обусловлены

убийствами; 7,7% падениями (с высоты и на плоскости, когда достоверно определить род смерти достаточно сложно); 1,3% - прочими обстоятельствами. Среди женщин достоверно (р<0,05) выше была доля несчастных случаев, среди мужчин - самоубийств.

Несколько отличались обстоятельства смерти и среди лиц разного возраста. В частности, доля погибших от убийств была наибольшей в возрастной группе 30-39 лет; от дорожно-транспортных происшествий - в 5059 лет; от несчастных случаев - в возрасте моложе 20 лет и старше 60 лет; вследствие падений - в возрасте до 20 лет. Процент погибших вследствие самоубийств мало отличался в разных возрастных группах, будучи минимальным лишь в возрасте моложе 20 лет.

Отличались обстоятельства смерти и среди лиц разного социального статуса. В частности, для служащих ведущим обстоятельством смертельной травмы являлось дорожно-транспортное происшествие; наиболее высок среди них и процент погибших вследствие падений с высоты. Для пенсионеров наиболее значимым обстоятельством являлись несчастные случаи. Самоубийства являются основной причиной насильственной смерти среди рабочих и неработающих и второй по значимости для пенсионеров. Обращает на себя также внимание наиболее высокий процент погибших вследствие убийств среди учащихся.

Из общего числа случаев насильственной смерти лишь 1,3% были обусловлены производственной травмой (только среди мужчин-рабочих). Менее трети (29,5%) смертей были обусловлены несчастными случаями в быту. Из общего числа несчастных случаев в быту 13,0% были обусловлены падениями.

Структура причин насильственной смерти во многом определяется ее обстоятельствами. Проведенный анализ показал, что треть (33,3%) всех летальных исходов наступила вследствие механической асфиксии; каждый пятый (21,1%) случай связан с тупыми травмами (грудной клетки и живота); 16,7% - с черепно-мозговыми травмами; 12,8% - с отравлениями. Значительно ниже удельный вес огнестрельных ранений (3,8%), колото-резаных ран (3,8%) и прочих повреждений (6,5%). Среди мужчин выше, чем среди женщин (36,8% и 23,8% соответственно), удельный вес летальных исходов вследствие механической асфиксии. Только среди них зафиксированы случаи смерти от колото-резаных и огнестрельных ран. В то же время процент умерших от повреждений внутренних органов грудной клетки и брюшной полости среди женщин достоверно (р<0,01) выше (33,3%), чем среди мужчин.

Важно отметить также, что среди рабочих в наибольшем проценте случаев (по сравнению с другими социальными категориями) имели место отравления (23,1%); среди служащих - черепно-мозговые травмы (50,0%), среди учащихся - тупые травмы тела (33,3%), среди пенсионеров -механическая асфиксия (47,4%). Колото-резаные раны были отмечены среди неработающих; огнестрельные повреждения - среди рабочих, неработающих, пенсионеров.

Важно подчеркнуть, что у 23,0% погибших (28,1% мужчин и 9,5% женщин) на момент смерти имелось алкогольное опьянение. Данный показатель был минимален среди лиц моложе 20 лет (8,3%) и старше 60 лет (10,7%) и достигал 57,2% в возрастной группе 40-49 лет. Среди лиц разных социальных категорий не был обнаружен алкоголь в крови только среди учащихся. Невысоким (5,3%) был показатель среди пенсионеров. Среди служащих он составил 25%, неработающих - 30,6%, рабочих - 38,5%.

Наиболее высоким был процент обнаружения алкоголя в крови при самоубийствах (30,8%) и дорожно-транспортных происшествиях (33,3%). При несчастных случаях показатель составил 15,0%, при убийствах - 16,7%.

При разработке программ профилактики, дифференцированных с учетом представленных возрастно-половых и социальных особенностей насильственной смерти, следует учитывать и ее сезонную неравномерность. Рассчитав индекс сезонности (как отношение числа погибших в том или ином месяце к среднемесячному, выраженное в процентах), мы установили, что наиболее «опасными» с точки зрения получения смертельной травмы являются сентябрь, февраль, март, июль; в то же время наименьшее число погибших приходится на август и декабрь.

Имеются некоторые сезонные особенности смертности и в зависимости от обстоятельств получения смертельной травмы, а также среди мужчин и женщин разного возраста и социального статуса.

Глава VIII содержит обоснование мероприятий по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни населения Республики Армения. В частности, в ней рассмотрена сущность системного подхода в контексте проблемы снижения смертности населения, логика и последовательность предлагаемых мероприятий с учетом управленческого цикла. Наряду с принципами системного подхода были использованы и представлены следующие методологические предпосылки:

> целенаправленность всей программы в целом и всех ее структурных компонентов; декомпозиция целей по функциональному признаку и уровню иерархии;

> выделение профилактики в качестве основной стратегической задачи; неразрывность триады: наука-профилактика-лечение;

> сочетание различных временных горизонтов программы и обеспечение согласованности разделов программы.

Иерархичность программы представлена на рис. 4, где выделено три основных подцели I порядка (предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых; своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний; снижение факторов риска смерти при наличии хронических заболеваний и предусмотрено их дальнейшее структурирование (до подцелей III порядка). На отдельных примерах рассмотрена система мероприятий (по уровням управления), направленных на реализацию выделенных подцелей.

выводы

1. Демографическая ситуация в Республике Армения является достаточно напряженной и имеет неблагоприятные тенденции. Численность населения Республики и доля детей в его структуре в динамике сокращается. Имеет место тенденция к усилению половой диспропорции и постарению населения, сокращению уровня брачности и росту разводимое™. Высок уровень миграционной активности (с преобладанием эмиграции). Снижается уровень рождаемости, суммарный коэффициент воспроизводства не обеспечивает простое воспроизводство населения. Устойчива тенденция к росту заболеваемости населения. В этих условиях снижение смертности является приоритетной задачей в системе мер демографической политики.

2. В 2006 г. показатель смертности населения Республики Армения составил 8,5%о. За период с 1991 г. он увеличился на 30,8%. Начиная с 1995 г., более высоким является уровень смертности городского населения, темпы роста смертности которого выше, чем среди сельского. Уровень смертности значительно дифференцирован в отдельных субъектах Республики Армения (отличаясь от среднереспубликанского на 11-15,9%).

3. Во всех возрастных группах смертность мужчин превышает смертность женщин. Наиболее высокие (более чем трехкратные) различия имеют место в возрастных группах от 15 до 29 лет. В динамике указанные различия сохраняются, а в возрасте 25-39 лет, 50-69 лет, 75-79 лет - даже усиливаются. Показатель смертности увеличивается в каждой последующей возрастной группе; максимальный его прирост отмечается при переходе от возрастной группы 55-59 лет к возрасту 60-64 года. Коэффициент ранговой корреляции между показателем общей смертности и долей лиц 60 лет и старше составляет +0,9. За период с 1990 по 2005 г. наибольшее увеличение уровня смертности имеет место в возрасте 50-59 (в первую очередь, у мужчин) и старше 70 лет (преимущественно у женщин).

4. В структуре причин смерти преобладают болезни системы кровообращения (55,3%), новообразования (17,4%), болезни эндокринной системы (6,1%), органов дыхания (5,6%), травмы и отравления (4,2%), заболевания органов пищеварения (4,1%). В динамике имеет место тенденция к росту доли болезней системы кровообращения, новообразований, травм и болезней эндокринной системы, органов пищеварения. Частота отдельных причин смерти существенно отличается в отдельных субъектах Республики.

стандартизированного показателя смертности в РА (по сравнению со всеми европейскими странами, США, странами постсоветского пространства) отмечается по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ. Темп прироста показателя смертности в РА в ХХ1в. является наиболее высоким из всех стран постсоветского пространства.

6. В структуре умерших преобладают (составляя 53,5%) мужчины; лица 70 лет и старше (60,5%), имеющие среднее (34,6%) и более низкое (40,1%) образование. Возрастной состав умерших является более «молодым» среди мужчин. Из общего числа умерших 17,2% умерли в стационаре; 78,3% - дома; 4,5% - в другом месте. Возрастно-половая и нозологическая структура умерших отличаются в зависимости от места смерти.

У большинства (61,9%) умерших имеет место множественная патология (наличие одного и более сопутствующих заболеваний).

На характер и причину смерти влияет социальный статус. В частности, среди умерших в возрасте максимальной трудоспособности (30-59 лет) более трети составляют неработающие; достоверно (р<0,05) выше среди них (по сравнению с другими возрастными группами) доля умерших от внешних воздействий.

7. В структуре умерших от насильственных причин смерти 73,1% составляют мужчины. В возрастной структуре наибольшую часть (37,2%) составляют лица 60 лет и старше. Почти половина (46,1%) погибших - неработающие. Среди обстоятельств насильственной смерти преобладают самоубийства (33,3%), несчастные случаи (26,9%), дорожно-транспортные происшествия (21,8%). Среди женщин выше доля несчастных случаев, среди мужчин - самоубийств. Основными причинами смерти являются механическая асфиксия (33,1%), тупые травмы грудной клетки и живота (21,1%), черепно-мозговые травмы (16,7%), отравления (12,8%). Структура обстоятельств и причин смерти отличается среди лиц разных возрастных и социальных групп. У 23,0% погибших имелось алкогольное опьянение (наибольшим является показатель при самоубийствах и дорожно-транспортных происшествиях).

всего лишь 48,2%. (Согласно данным экспертной оценки средний балл прижизненного наблюдения в стационаре (по разным составляющим) колеблется от 4,2 до 4,8. Наиболее низкими являются оценки качества ведения пациентов 30-39 лет, больных с хронической ишемической болезнью сердца, хроническими заболеваниями органов дыхания). Об отсутствии четкого представления врачей о механизмах танатогенеза в ряде случаев свидетельствуют разные подходы к формированию заключительного диагноза (формулировка основной и непосредственной причины смерти) во врачебном свидетельстве о смерти.

9. Несмотря на тенденцию к снижению, показатель младенческой смертности (13,9%о) в Республике Армения более чем в два раза выше по сравнению с западноевропейскими странами, а также с общероссийским показателем. Более высок уровень младенческой смертности среди городского населения, причем в отдельных субъектах Республики он отличается более чем вдвое. Уровень смертности мальчиков на протяжении ряда лет превышает уровень смертности девочек. Причинами младенческой смертности является болезни перинатального периода (53,7%), врожденные аномалии (20,4%), болезни органов дыхания (10,7%), инфекционные и паразитарные болезни (6,7%). В динамике увеличивается частота и доля случаев смерти от перинатальных причин и врожденных аномалий. Неблагоприятной является тенденция к росту уровня мертворождаемости.

10. Важными факторами младенческой и детской смертности являются уровень жизни, медицинская грамотность родителей. Среди женщин, потерявших детей в возрасте до года, у 45,2% имелись проблемы и трудности материально-бытового характера (а среди женщин моложе 20 лет - у 64,7%). У трети отцов имели место вредные привычки. Более трети (34,8%) женщин не наблюдались женской консультацией в ходе беременности, а среди наблюдавшихся 52,2% встали на учет при сроке более 12 недель. 28,6% опрошенных женщин считали неудовлетворительными свои навыки ухода за ребенком.

11. Имеют место дефекты в организации медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, новорожденным детям. 20,0% опрошенных женщин оценили работу женской консультации на «удовлетворительно», 21,1% высказали различные замечания по ее работе; по работе родильного дома замечания имелись у 13,8% женщин. Информацию по уходу за ребенком в женской консультации получили 29,7% респондентов; в родильном доме - 33,3%; в детской поликлинике - 21,4%. Большинство женщин оценили организацию наблюдения за ребенком врачами детской поликлиники как неудовлетворительную (36,8%) и удовлетворительную (45,5%). Замечания и пожелания по улучшению работы всех перечисленных медицинских учреждений высказали 81,8% опрошенных.

По данным экспертной оценки лишь 35,7% случаев летальных исходов являлись прогнозируемыми. Средний балл оценки прижизненного ведения ребенка участковым педиатром (по разным критериям) колеблется от 2,2 до 3,2; врачами скорой помощи — от 3,3 до 4,1; в стационаре - от 3,1 до 4,0. Большинство (79,1%) летальных исходов было признано экспертами предотвратимыми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Программа снижения смертности населения должна строиться на принципах системного подхода, включающего:

> рассмотрение задачи снижения смертности в контексте общей проблемы улучшения здоровья населения;

> взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья населения и всех учреждений внутри системы здравоохранения; предусмотрение четкой системы коммуникации и обратной связи; рассмотрение здравоохранения как системообразующего фактора в решении задач снижения смертности.

> баланс цели (задач), сроков их реализации и необходимых ресурсов (материальных, кадровых, финансовых, информационных и других);

> использование в системе всех средств контроля за ходом исполнения программы;

> учет взаимосвязи и взаимодействия индивидуального и общественного здоровья, биологической и социальной сущности человека;

> иерархичность системы (декомпозиция цели по уровню управления, временному и функциональному признаку).

Для построения дерева целей целесообразно выделение следующих подцелей:

А. Предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых в т.ч.:

> улучшение социально-экономических условий; оздоровление окружающей среды;

> предупреждение травматизма;

> формирование санологического поведения населения;

> предупреждение развития и распространения разных инфекционных заболеваний;

> укрепление брачно-семейных отношений;

> создание возможностей для реализации превентивных мер.

Б. Своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний за счет:

> рациональной организации предварительных, периодических, целевых профилактических осмотров;

> формирования адаптированных к реальным условиям алгоритмов обследования и лечения пациентов при разных заболеваниях;

> создания условий для полного обследования и лечения;

> обеспечения преемственности в работе разных медицинских учреждений;

> высокого уровня квалификации медицинского персонала;

> введение комплексной системы контроля качества медицинской помощи.

В. Снижение уровня риска смерти больных при наличии хронических заболеваний, повышение качества их жизни путем:

> диспансеризации больных;

> создания условий для восстановительного лечения, реабилитации, полноценного ухода;

> улучшения качества жизни больных с неизлечимыми заболеваниями на последнем этапе их жизни.

Последующее ранжирование (декомпозиция) целей может осуществляться с выделением более «узких» направлений (конкретных задач) или по уровням управления (государственный, региональный, ведомственный, индивидуальный).

Кроме того, возможно (в целях эксперимента, при ограниченности ресурсов) поэтапное построение программы с выделением разных функциональных блоков (снижение материнской; младенческой; детской смертности; смертности от травматизма - в целом или по отдельным его видам; от заболеваний системы кровообращения и т.д.). При этом могут быть использованы разработанные нами проекты (макеты) данных программ.

При оценке эффективности выполнения программ может быть использована разработанная методика комплексного анализа смертности и контроля качества медицинской помощи (в т.ч. карты экспертной оценки, социологического опроса).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартиросян М.М. Основные тенденции в обеспечении здравоохранения Республики Армения средними медицинскими работниками /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов / Под ред. Н.И.Вишнякова. -СПб, 2002,- Вып. 7.-С. 180-182.

2. Мартиросян, М.М. Некоторые аспекты образа жизни учащихся медицинского училища /Мартиросян М.М. // Науч.-практ. конф. «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний (материалы конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга) - СПб.: Бостон-спектр, 2003. - С. 50-51.

3. Балохина С.А. Маркетинговые подходы в организации санологической деятельности /Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодых: проблемы и пути решения: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. - Уфа, 2007. - С.58-61

4. Петрова Н.Г. Социально-биологическая обусловленность и взаимосвязь здоровья женщин и детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В., Окунев А.Ю. // Здоровье и образование: Мат. IV науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2007. - С.87-90.

5. Петрова Н.Г. Об основных факторах, влияющих на уровень смертности детского населения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окунев А.Ю. // Проблемы городского здравоохранения. Вып 12: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. - СПб., 2007.-С. 215 - 218

6. Петрова Н.Г. О современных тенденциях детской и младенческой смертности /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окунев А.Ю.// Проблемы городского здравоохранения. Вып 12: Сб. научн. трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. - СПб., 2007,- С. 218-221.

7. Петрова Н.Г. Улучшение качества медицинской помощи в системе мер демографической политики / Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В.// Вестник РУДН,- М.- 2007. - №6 - С.417-422.

8. Петрова Н.Г. О некоторых особенностях смертности населения Республики Армения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М.// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.22-26.

9. Петрова Н.Г. Младенческая смертность : уровни, динамика и факторы /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Куклев И.В.// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.121-125

Ю.Петрова Н.Г. О некоторых результатах социологического опроса женщин, потерявших детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Дронова A.A. // Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.133-134.

П.Петрова Н.Г. Улучшение качества медицинской помощи как неотъемлемая составляющая активной демографической политики /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В. // Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации: Науч. труды VIII международного конгресса.- М., 2007. - с.487.

12.Петрова Н.Г. Применение концепции маркетинга при реализации национального проекта «Здоровье» по вопросам профилактики и диспансеризации населения /Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров: Мат. Всеросс. научн.-практ. конф,- М., 2007. - С. 206209.

13.Петрова Н.Г. Социально-биологическая обусловленность и взаимосвязь здоровья женщин и детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В.// Здоровье и образование. Материалы IV науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2007. - С. 87-90.

14.Мартиросян М.М. Экспертная оценка качества прижизненного ведения умерших в стационаре /Мартиросян М.М.//Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13: Сб. научн.трудов /Под ред. д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова,- СПб., 2008. - С.191-194.

15.Мартиросян М.М. Результаты экспертной оценки случаев смерти на дому /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов /Под редакцией д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова-СПб., 2008,- С. 194-197.

16.Мартиросян М.М. Сопоставительный анализ показателей смертности в России и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов /Под ред.д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008.-С.29-31.

17.Мартиросян М.М. О некоторых особенностях насильственной смерти в Республике Армения /Мартиросян М.М.// Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008.— С.36-39.

18.Мартиросян М.М. Об уровне и тенденциях младенческой смертности в республике Армения /Мартиросян М.М. // Мат. Междунар. научн,-практ.конф,- Здравоохранение Украины.- 2008.- № 1. - С.176.

19.Петрова Н.Г. Системный подход при разработке мер по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни населения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Додонова И.В. // Мат. Междунар. научн,-практ.конф,- Здравоохранение Украины,- 2008,- № 1. - С.204.-205.

20.Петрова Н.Г. О современных проблемах обеспечения качества медицинской помощи /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Макроэкономика: качество жизни и проблемы охраны здоровья населения: Мат. третьей Всеросс. научн.-практ.конф. - СПб., 2008. -С.206-210.

21.Петрова Н.Г. О дифференциации показателей смертности /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М.// Мат. Всеросс. научн.-практ.конф. -Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. - № 2. - С.96-98.

22.Петрова Н.Г. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №4. - С. 19-25.

23.Петрова Н.Г. О некоторых особенностях смертности в Республике Армения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М. // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. - 2008. - №3. - С.67-70.

24.Петрова Н.Г. Высокий уровень медицинской культуры женщин как важный фактор сохранения их репродуктивного потенциала /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М.// Здоровье и образование. Материалы V науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2008. - С. 149-151.

25.Окулов М.В. Медицинская грамотность населения как важная составляющая формирования здорового образа жизни /Окулов М.В. Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. - 2008. - №4.- С.63-65.

26.Балохина С.А. Роль менеджмента в обеспечении качества медицинской помощи / Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В. // Молодой организатор здравоохранения: Сб.науч. статей. - Красноярск, 2008. - С. 54-57.

27.Додонова И.В. Системный кризис в здравоохранении: причины, последствия /Додонова И.В., Мартиросян М.М. // Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. №9. - СПб., 2008. - С.87-91.

28.Петрова Н.Г. Современные проблемы качества оказания медицинской помощи /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.- Здравоохранение Украины. -2008,- №4.-С. 91-93.

29.Балохина С.А. Маркетинговые подходы в организации санологической деятельности /Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. Всеросс.науч.-практ.конф. - Уфа, 2008. - С. 10-12.

30.Вишняков Н.И. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи /Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В., Темирова JI.X., Шатковская О.В. // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - №2. - С. 43-46

31 .Мартиросян М.М. Роль профилактики в снижении смертности и увеличении продолжительности жизни населения / Мартиросян М.М., Додонова И.В., Окулов М.В., Петров М.В. // Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения: Мат. научн.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 182-184.

32.Петрова Н.Г. Смертность населения как важнейшая медико-социальная проблема /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.-Здравоохранение Украины. - 2009,- №1.-С. 130-132

33.Мартиросян М.М. Роль показателя смертности в системе критериальных оценок здоровья населения и его современные тенденции / Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана,- СПб., 2009. - С.72-73.

34.Петрова Н.Г. Современные особенности насильственной смерти / Петрова Н.Г, Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана - СПб., 2009. - С.78-80.

35.Мартиросян М.М. Социально-экономические условия как важнейший фактор, влияющий на состояние здоровья и уровень смертности населения /Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана -СПб., 2009.-С.83-85.

36.Мартиросян М.М. О дифференциации возрастно-половой структуры смертности населения Республики Армения /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана-СПб., 2009. - С.86-90.

37.Мартиросян М.М. О необходимости системного подхода в антикризисном управлении здравоохранением / Мартиросян М.М., Додонова И.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана,- СПб, 2009. - С.95-97.

38.Вишняков Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение (учебн. для студентов) /Алексеева JI.A, Вишняков Н.И, Гончаренко B.JI, Гриненко АЛ, Гусев O.A., Данилов Е.О, Дедков Е.Д, Кочорова JI.B, Клюковкин К.С, Лучкевич B.C., Линец Ю.П, Мартиросян М.М, Макушенко Е.В, Микиртичан Г.Л, Миняев В.А, Пенюгина Е.Н, Петрова Н.Г, Петров М.В, Стожаров В.В, Тришин В.М, Трофимова Н.В, Юрьев В.К, Шеломанова Т.Н.. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. - 656 с.

39. Петрова Н.Г. Современные проблемы менеджмента в здравоохранении /Петрова Н.Г, Балохина С.А, Комличенко Э.В, Мартиросян М.М.// Менеджмент в России и за рубежом. - 2009. - №4. - С.57-61.

40. Балохина С.А. Управление материально-техническими ресурсами как необходимое условие оказания качественной медицинской помощи /Балохина С.А, Петрова Н.Г, Слесаревская Л.С, Комличенко Э.В, Мартиросян М.М..// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. -2009. -№2.-С.21-23.

41.Петрова Н.Г. Внедрение новых организационных технологий как условие повышения качества медицинской помощи /Петрова Н.Г, Слесаревская Л.С, Балохина С.А, Комличенко Э.В, Мартиросян М.М., Петров М.В..// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2009. - № 2. -С.23-24

42.Мартиросян М.М. Смертность населения Республики Армения как показатель здоровья и критерий качества медицинской помощи /Мартиросян М.М./ Монография,- Ер.: Лимуш, 2009. - 248 с.

43.Петрова Н.Г. Системное управление демографическими процессами в здравоохранении /Петрова Н.Г, Балохина С.А, Мартиросян М.М., Петров М.В.//Инновационные технологии в биологии и медицине: X международный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке". - М, 2009.- С. 327

44.Мартиросян М.М. О возрастно-половых особенностях смертности лиц 60 лет и старше /Мартиросян М.М./ Пушковские чтения. Сб.науч.раб V науч.-практ. геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой/Под ред. В.Н. Анисимова, А.Л.Арьева. - СПб, 2009. - С.62-64

45.Петрова Н.Г. Необходимость применения системного подхода при решении проблемы снижения смертности населения в РФ /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Додонова И.В./ Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2010. - № 1.-С.38-41.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 11.03.2010 г. усл. печ. л. 2.0 заказ № 1103/1 от 11.03.2010 г., тир. 100 экз.

Оглавление диссертации Мартиросян, Манвел Мартинович :: 2010 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ КАК ВАЖНЕЙШИЙ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ТЕНДЕНЦИИ, ФАКТОРЫ (Обзор литературы).

1.1. Роль показателя смертности в системе критериальных оценок здоровья населения и его современные тенденции.

1.2. Характеристика некоторых региональных особенностей смертности населения.

1.3. Анализ уровня и динамики смертности от отдельных причин.

1.3.1. Болезни системы кровообращения.

1.3.2. Новообразования.

1.3.3. Внешние воздействия.

1.3.4. Другие причины смерти.

1.4.0сновные факторы, влияющие на здоровье населения и показатели смертности.

1.4.1. Социально-экономические условия.

1.4.2. Экологические условия.

1.4.3. Образ жизни.

1.5. Состояние проблемы детской и младенческой смертности на современном этапе.

1.6. Смертность населения и проблемы качества медицинской помощи.

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ И МЕТОДИКИ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Особенности демографической ситуации в Республике Армения (РА).

2.2. Характеристика ресурсной базы здравоохранения Республики и показателей заболеваемости населения.

2.3. Методика исследования.

ГЛАВА 3 УРОВНИ И ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ.

3.1. Анализ динамики общего показателя смертности.

3.2. Сопоставительная характеристика смертности городского и сельского населения.

3.3. Особенности смертности населения в отдельных субъектах Республики.

3.4. Уровень и динамика половозрастных показателей смертности.

3.5. Характеристика структуры и динамики смертности от отдельных причин.

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ И

ГЛАВА 4 СОЦИАЛЬНОЙ СТРУКТУРЫ УМЕРШИХ.

4.1. Сопоставительный анализ показателей смертности в Армении, России и ряде других стран ближнего и дальнего зарубежья.

4.2 Возрастно-половые особенности смертности и социально-демографическая характеристика умерших.

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ СЛУЧАЕВ

СМЕРТИ.

5.1. Результаты экспертной оценки качества прижизненного ведения умерших в стационаре.

5.2. Результаты экспертной оценки случаев смерти на дому.

ГЛАВА 6 УРОВЕНЬ, ДИНАМИКА И ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ МЛАДЕНЧЕСКОЙ И ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ.

6.1. Уровень и динамика младенческой смертности.

6.1.1. Территориальные различия смертности.

6.1.2. Тендерные различия смертности.

6.1.3. Характеристика структуры причин младенческой смертности.

6.1.4. Анализ отдельных компонентов младенческой смертности.

6.2. Некоторые особенности смертности детей в возрасте

0-4 лет.

6.3. Роль отдельных факторов в развитии летального исхода у детей.

6.3.1.Результаты социологического опроса женщин, потерявших детей.

6.3.2.Анализ данных, полученных по результатам изучения медицинской документации.

6.4. Качество прижизненного ведения умерших детей по данным экспертной оценки.

6.4.1 .Общая характеристика обследованной совокупности.

6.4.2. Анализ характера смерти детей.

6.4.3. Качество ведения детей на догоспитальном этапе.

6.4.3.1 .Участковая педиатрическая служба.

6.4.3.2. Скорая медицинская помощь.

6.4.4. Качество ведения детей в стационаре.

ГЛАВА 7 АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ.

7.1. Характеристика возрастно-половой и социальной структуры погибших.

7.2. Основные причины наступления летального исхода.

7.3. Сезонность случаев насильственной смерти.

ГЛАВА 8 ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ И УВЕЛИЧЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ.

8.1. Сущность системного подхода и его рассмотрение в контексте проблемы снижения смертности населения.

8.2. Основные направления программы снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Мартиросян, Манвел Мартинович, автореферат

Актуальность темы. Конец XX - начало XXI в. во всех странах постсоветского пространства можно охарактеризовать как глубокий социально-экономический и демографический кризис, проявляющийся среди прочего небывало высоким ростом уровня смертности населения (Айрапетян А.К. 2001; Заратьянц О.В. и соавт., 2006; Стародубов В.И. и соавт., 2006; Щепин О.П. и соавт., 2007).

Особо настораживающей и имеющие долговременные последствия является тенденция к росту смертности трудоспособного (в первую очередь, мужского) населения. При определенной общности основных закономерностей демографических процессов (в т.ч. смертности) во многих странах постсоветского пространства имеются региональные отличия, которые требуют углубленного изучения и анализа (Москаленко В.Ф., 2007; Щавелева М.В., 2008).

Известно, что на показатели смертности населения влияет значительное число факторов, включая социально-экономические, экологические, образ жизни, генетические, а также состояние оказания медицинской помощи населению (Айриян А.П., Айрапетян А.К., 2000; Лисицин Ю.П.; Венедиктов. Д.Д, 2007; Brown Н., 2004; O'Neil Е., 2006). Причем согласно данным последних исследований в России все большую значимость с точки зрения предотвратимости летальных исходов имеет последний фактор, т.е. состояние организации и качество медицинской помощи (Какорина Е.П., Роговина Е.П., 2007).

Данные многочисленных исследований (Поляков И.В, и соавт. 2003; Кучеренко В.З. и соавт., 2005; Ковальский Г.Б. и соавт., 2006; Dimick et all, 2003; Suhrcke M.et all., 2008) свидетельствуют о значительных дефектах в оказании помощи больным при разных заболеваниях и на различных этапах лечения. В то же время лишь единичные работы, посвящены изучению качества прижизненного ведения пациентов на этапе, предшествующем развитию летального исхода (Петрова Н.Г., 2000; Мурзабекова М.М., 2004). В Республике Армения такие исследования не проводились.

Таким образом, проблема изучения смертности населения с учетом возрастно-половых и региональных отличий в современных условиях и с анализом качества медицинской помощи является весьма важной для всех стран бывшего СССР (включая Республику Армения) и недостаточно изученной, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основе изучения уровня и структуры смертности населения и качества ведения пациентов на последних этапах жизни разработать систему мероприятий, направленных на снижение смертности в республике Армения.

Задачи исследования.

2. Изучить в динамике показатели смертности населения (в целом, а также с учетом пола, возраста, места жительства).

3. Изучить уровень, динамику, структуру и тенденции причин смертности.

5. Проанализировать особенности случаев насильственной смерти.

7. Разработать систему мероприятий по снижению смертности населения.

Научная новизна исследования заключается в том, что: впервые за последнее десятилетие проведен подробный анализ возрастно-половых показателей смертности населения Республики Армения и их динамики; впервые изучены особенности причин смерти среди разных групп населения и с учетом места смерти; впервые в Республике изучены детская и младенческая смертность, дана медико-демографическая и социологическая характеристика женщин, потерявших детей в возрасте до года; дана развернутая характеристика случаев насильственной смерти; впервые проведена экспертиза качества прижизненного ведения умерших больных на амбулаторном и стационарном этапах.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что приведенные в нем данные являются основой для научного обоснования системы мероприятий, направленных на снижение смертности населения Республики Армения: как в целом, так и дифференцированно (с учетом региональных отличий, а также демографических и социальных особенностей). Представленная методология системного подхода позволяет конкретизировать задачи и мероприятие, которые должны реализовывать актуальные структуры (органы государственного управления, отдельные ведомства, учреждения, организации). Кроме того, данная методология может быть использована и при разработке других целевых демографических программ.

Данные по анализу и оценке качества медицинской помощи необходим для её совершенствования с целью предотвратимости младенческой смертности лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2007 г.);

IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

VII Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007 г.); международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 2008 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Макроэкономика: качество жизни» (СПб., 2007);

IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

У международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 г.); международной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения НМУ им. A.A. Богомольца (Киев, 2009 г.); международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI веке: проблемы и пути решения» (Киев, январь 2009 г.); международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья в 2009 г. (Киев, апрель 2009 г.).

X международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке". Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, ноябрь 2009).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Динамика смертности населения РА имеет неблагоприятные долговременные тенденции.

2. Уровень и структура причин смерти имеют отличие в Республике и в других странах постсоветского пространства, а также дифференцированы среди лиц разных возрастно-половых, социальных групп, проживающих в отдельных регионах страны.

4. Показатель младенческой смертности в Республике сравнительно высок, что обусловлено как недостаточной медицинской грамотностью населения, так и дефектами в организации медицинской помощи.

5. Существующая структура случаев насильственной смертности свидетельствует о возможности ее предотвратимости во многих случаях.

6. Достижение эффективности мер по снижению смертности возможно только при согласовании методологии системного подхода.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные особенности смертности населения Республики Армения"

ВЫВОДЫ

1. Демографическая ситуация в Республике Армения является достаточно напряженной и имеет неблагоприятные тенденции. Численность населения Республики и доля детей в его структуре в динамике сокращается. Имеет место тенденция к усилению половой диспропорции и постарению населения, сокращению уровня брачности и росту разводимости. Высок уровень миграционной активности (с преобладанием эмиграции). Снижается уровень рождаемости, суммарный коэффициент воспроизводства не обеспечивает простое воспроизводство населения. Устойчива тенденция к росту заболеваемости населения. В этих условиях снижение смертности является приоритетной задачей в системе мер демографической политики.

2. В 2006 г. показатель смертности населения Республики Армения составил 8,5%о. За период с 1991 г. он увеличился на 30,8%. Начиная с 1995 г., более высоким является уровень смертности городского населения, темпы роста смертности которого выше, чем среди сельского. Между долей городского населения и показателями смертности установлена умеренная прямая корреляционная связь (коэффициент ранговой корреляции + 0,44). Уровень смертности значительно дифференцирован в отдельных субъектах Республики (отличаясь от среднереспубликанского на 11-15,9%).

Коэффициент ранговой корреляции между показателемобщей смертности и долей лиц 60 лет и старше составляет +0,9. За период с 1990 по 2005 г. наибольшее увеличение уровня смертности имеет место в возрасте 50-59 (в первую очередь, у мужчин) и старше 70 лет (преимущественно у женщин: среди женщин - в 45-49 и старше 70 лет.

5. Стандартизованный показатель смертности в Республике Армения в 1,51,8 раз выше чем в развитых странах Европы и США (однако достоверно, р<0,05, ниже, чем в России). Наибольшее превышение стандартизированного показателя смертности в Республике (по сравнению со всеми европейскими странами, США, странами постсоветского пространства) отмечается по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ. Темп прироста показателя смертности в Республике в ХХ1в. является наиболее высоким из всех стран постсоветского пространства.

6. В структуре умерших преобладают (составляя 53,5%) мужчины; лица 70 лет и старше (60,5%), имеющие среднее (34,6%) и более низкое (40,1%) образование). Возрастной состав умерших является более «молодым» среди мужчин. Из общего числа умерших 17,2% умерли в стационаре; 78,3% - дома; 4,5% - в другом месте. Возрастно-половая и нозологическая структура умерших отличаются в зависимости от места смерти.

7. В структуре умерших от насильственных причин смерти 73,1% составляют мужчины. В возрастной структуре наибольшую часть (37,2%) составляют лица 60 лет и старше. Почти половина (46,1%) погибших - неработающие. Среди обстоятельств насильственной смерти преобладают самоубийства (33,3%), несчастные случаи (26,9%), дорожно-транспортные происшествия (21,8%>). Среди женщин выше доля несчастных случаев, среди мужчин - самоубийств. Основными причинами смерти являются механическая асфиксия (33,1%), тупые травмы грудной клетки и живота (21,1%), черепно-мозговые травмы (16,7%>), отравления (12,8%). Структура обстоятельств и причин смерти отличается среди лиц разных возрастных и социальных групп. У 23,0% погибших имелось алкогольное опьянение (наибольшим является показатель при самоубийствах и дорожно-транспортных происшествиях) имеет место сезонность смертности (в целом и по отдельным обстоятельствам) от данного класса патологии.

8. Имеют место дефекты оказания медицинской помощи больным на последних этапах их жизни. Каждый пятый (15,1%) умерший на дому не наблюдался врачами в течение последнего месяца жизни. Средний балл прижизненного наблюдения в поликлинике составил 3,5±0,2. 5,4% летальных исходов на дому является предотвратимыми (при эндокринной патологии - 9,9%). Подавляющее большинство (96,2%) умерших в стационаре были госпитализированы в экстренном порядке (из них 18,2%о - через сутки и позже от начала заболевания). Процент полного совпадения диагнозов направления и приемного покоя - 63,2%; клинического и патологоанатомического диагнозов - 48,2%. Согласно данным экспертной оценки средний балл прижизненного наблюдения в стацитонаре (по разным составляющим) колеблется от 4,2 до 4,8. Наиболее низкими являются оценки качества ведения пациентов 30-39 лет, больных с хронической ишемической болезнью сердца, хроническими заболеваниями органов дыхания. Об отсутствии четкого представления врачей о механизмах танатогенеза в ряде случаев свидетельствуют разные подходы к формированию заключительного диагноза (формулировка основной и непосредственной причины смерти) во врачебном свидетельстве о смерти.

9. Несмотря на тенденцию к снижению, показатель младенческой смертности (13,9%о) в Республике Армения более чем в два раза выше по сравнению с западноевропейскими странами, а также с общероссийским показателемю Более высок уровень младенческой смертности среди городского населения. В отдельных субъектах Республики он отличается более чем вдвое. Уровень смертности мальчиков на 8,3% - 55,6% (за отдельные годы) превышает уровень смертности девочек. Причинами младенческой смертности является болезни перинатального периода (53,7%), врожденные аномалии (20,4%>), болезни органов дыхания (10,7%), инфекционные и паразитарные болезни (6,7%). В динамике увеличивается частота и доля случаев смерти от перинатальных причин и врожденных аномалий. Неблагоприятной является тенденция к росту уровня мертворождаемости. В целом имеет место тенденция к снижению смертности детей в возрасте до 4-х лет, хотя с 2005 г. показатель увеличивается.

10. Важными факторами младенческой и детской смертности являются уровень жизни, медицинская грамотность родителей. Среди женщин, потерявших детей в возрасте до года, у 45,2% имелись проблемы и трудности материально-бытового характера (а среди женщин моложе 20 лет - у 64,7%). У трети отцов имели место вредные привычки (в т.ч. курение в присутствии беременной жены). Более трети (34,8%) данной совокупности женщин не наблюдались женской консультацией в ходе беременности, а среди наблюдавшихся 52,2% встали на учет при сроке более 12 недель. 28,6% опрошенных женщин считали неудовлетворительными свои навыки ухода за ребенком.

11. Имеют место дефекты в организации медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, новорожденным детям. 20,0% опрошенных женщин оценили работу женской консультации на удовлетворительно», 21,1% высказали различные замечания по ее работе; по работе родильного дома замечания имелись у 13,8% женщин. Информацию по уходу за ребенком в женской консультации получили 29,7% респондентов; в родильном доме - 33,3%; в детской поликлинике - 21,4%; считали ее полной - соответственно 11,8%; 16,7%; 14,1%. Большинство женщин оценили организацию наблюдения за ребенком врачами детской поликлиники как неудовлетворительную (36,8%) и удовлетворительную (45,5%). 47,2% респондентов считали, что летальный исход можно было предотвратить. Замечания и пожелания по улучшению работы всех перечисленных медицинских учреждений высказали 81,8%) опрошенных.

По данным экспертной оценки лишь 35,7% случаев летальных исходов являлись прогнозируемыми. Средний балл оценки прижизненного ведения ребенка участковым педиатром (по разным критериям) колеблется от 2,2 до 3,2; врачами скорой помощи - от 3,3 до 4,1; в стационаре - от 3,1 до 4,0. Большинство (79,1%) летальных исходов было признано предотвратимыми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Программа снижения смертности населения должна строиться на принципах системного подхода, включающего: рассмотрение задачи снижения смертности в контексте общей проблемы улучшения здоровья населения; взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья населения и всех учреждений внутри системы здравоохранения; предусмотрение четкой системы коммуникации и обратной связи; рассмотрение здравоохранения как системообразующего фактора в решении задач снижения смертности. баланс цели (задач), сроков их реализации и необходимых ресурсов (материальных, кадровых, финансовых, информационных и других); использование в системе всех средств контроля за ходом исполнения программы; учет взаимосвязи и взаимодействия индивидуального и общественного здоровья, биологической и социальной сущности человека; иерархичность системы (декомпозиция цели по уровню управления, временному и функциональному признаку).

Для построения дерева целей целесообразно выделение следующих подцелей:

А. Предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых в т.ч.: улучшение социально-экономических условий; оздоровление окружающей среды; предупреждение травматизма; формирование санологического поведения населения; предупреждение развития и распространения разных инфекционных заболевний; укрепление брачно-семейных отношений; создание возможностей для реализации превентивных мер.

Б. Своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний за счет: рациональной организации предварительных, периодических, целевых профилактических осмотров; формирования адаптированных к реальным условиям алгоритмов обследования и лечения пациентов при разных заболеваниях; создания условий для полного обследования и лечения; обеспечения преемственности в работе разных медицинских учреждений; высокого уровня квалификации медицинского персонала; введеняе комплексной системы контроля качества медицинской помощи.

В. Снижение уровня риска смерти больных при наличии хронических заболеваний, повышение качества их жизни путем: диспансеризации больных; создания условий для восстановительного лечения, реабилитации, полноценного ухода; улучшения качества жизни больных с неизлечимыми заболеваниями на последнем этапе их жизни.

Кроме того, возможно (в целях эксперимента, при ограниченности ресурсов) поэтапное построение программы с выделением разных функциональных блоков (снижение материнской; младенческой; детской смертности; смертности от травматизма — в целом или по отдельным его видам; от заболеваний системы кровообращения и т.д.). При этом могут быть использованы разработанные нами проекты (макеты) данных программ.

224

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мартиросян, Манвел Мартинович

1. Абанин A.M. Научное обоснование укрепления здоровья школьников на основе формирования здорового образа жизни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.07; 14.00.33. Н. Новгород, 2004. - 23 с.

2. Азизова Б.Г. Отношение руководителей здравоохранения к проблемам управления качеством медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №4. - с. 38-40.

3. Айрапетян А.К. Изучение смертности населения Республики Армения и ее социально-гигиеническая оценка: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.17. Ереван, 2001. - 39с.

4. Айриян А.П., Айрапетян А.К. Смертность как интегральный показатель состояния здоровья населения // Мат. IX Всерос. Съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 2001. - с. 72-76.

5. Айриян А.П., Айрапетян А.Н. Наши подходы по изучению социально-экономического аспекта заболеваемости и смертности населения Республики Армения // Экология человека. 2000. - №3. - с.76-77.

6. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. М., 2002. - с.85-106.

7. Альмитов P.A. Прогнозирование туберкулеза легких по медико -социальным факторам риска и пути совершенствования его профилактики: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. Казань, 2005.-20 с.

8. Аскарова З.Ф. Динамика смертности от онкологических заболеваний населения республики Башкортостан //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1. - с. 7-10.

9. Аскарова З.Ф., Хуснутдинова З.А. Современные тенденции смертности населения от внешних причин в республике Башкортостан //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 2.-с. 23-25.

10. Ю.Багненко С.Ф. (ред.) Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап). СПб.: Невский диалект, 2006. -320 с.

11. П.Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Т. Дорожно-транспортный травматизм. Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап). СПб: Невский Диалект, 2006. - 320 с.

12. Балыгин М.М. Смертность населения Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. Вып. 12. СПб., 2007. - с. 32-35.

13. З.Беликов Е.С. Анализ практики патологоанатомической экспертизы //Библиотека патологоанатома. 2006. - № 68. - с. 52-59.

14. И.Бобровский И.Н. Социально-гигиеническое исследование особенностей организации выявления и течения туберкулеза у мужчин: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33.-М., 2005.-27 с.

15. Бойнич В.Д., Вишняков Н.И., Гончар Н.Т. и др. Состояние здоровья населения Северо-Западного Федерального округа России и проблемы реформирования здравоохранения. Череповец: Полиграфист, 2000. — 160с.

16. Бостриков Е.Б. Научное обоснование мероприятий по оптимизации системы охраны здоровья городских мужчин: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. Иваново, 1999. - 19 с.

17. Брацлавский В.Б. Научное обоснование работы отделения анестезиологии и реанимации городской многопрофильной больницы в современных условиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. -СПб., 2007. 16с.

18. Быховская O.A. Дефекты оказания медицинской помощи в условиях крупного города и их судебно-медицинская оценка: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.24. СПб., 2002. - 18 с.

19. Ваганов H.H. Организационные проблемы совершенствования системы охраны здоровья матери и ребенка на рубеже века // Педиатрия на рубеже веков: Сб. докладов. Ч. 1. СПб., 2000. -с.81-83.

20. Вартанлы Г.С. Экология России. Т. 1. -М.: ЗАО «Геоинформ», 2000. -300 с.

21. Васильева Т.П., Тюрина О.В., Бостриков Е.В. и др. Оценка результатов деятельности участкового врача-терапевта //Актуальные проблемы здоровья семьи: сб. науч. тр. Иваново, 2000. - с. 375-378.

22. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении// Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1.-е 3-6.

23. Вялков А.И., Гундиров И.А., Полесский В.А. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, индикаторы, мониторинг //Проблемы управления здравоохранением. 2006. - № 1. — с. 5-9.

24. Ваганова-Наймушина JI.A. Медико-социальные проблемы совершенствования системы охраны здоровья матери и ребенка в сельской местности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — СПб., 2001.-20 с.

25. Вишнякова O.K. Информированность пациентов о факторах риска //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2007.-№4.-с. 43-46.

26. Власова М.М. Анализ онкологической заболеваемости и смертности населения в Санкт-Петербурге //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Вып. 11./Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. СПб., 2006. - с. 44-47.

27. Воробьев С.А., Чибисов В.Н. Теория и практика клинико-анатомического анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности //Библиотека патологоанатома. 2006. - № 68. - с. 42-52.

28. Воскобой Э.В. Медико-демографический анализ различий в смертности городского и сельского населения Саратовской области и факторов, ее определяющих: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — М., 1997. -23 с;

29. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. - с.3-6.

30. Гегева О.П., Федорова Г.В. Медико-социальная значимость хронических неспецифических заболеваний легких //Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ: Мат. всеросс. конф.-М., 1997.-с. 140-142.

31. Гончаренко В.Л. Развитие научного обеспечения государственного управления системой охраны здоровья населения в современных условиях. М., 1999. - 156 с.

32. Гриненко А.Л., Окунев А.Ю., Петрова Н.Г., Пуринь В.И. О некоторых сезонных особенностях смертности детей, проживающих в сельской местности // Экология человека. 2006. - №1. — с. 15-17.

33. Груничева Т.П. Научные основы обеспечения санэпидблагополучия населения региона с особым геополитическим положением (на примере Калининградской области): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.07; 14.00.33. СПб., 2001. - 23 с.

34. Губин В.Г. Здоровье населения и здравоохранение крупного города в период коренных социально-экономических реформ: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2005. - 40 с.

35. Губин В.Г. Об основных тенденциях показателей здоровья населения крупного города // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Вып. 9./ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2004. - с.428-430.

36. Денисов В.Н. Стратегия управления охраной здоровья населения Сибири1 228

37. Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 4. - с. 3-6.

38. Дмитриев В.И., Соломонов А.Д., Балыгин М.М. Изучение множественных причин смерти важный шаг к понижению современного состояния смертности населения //Здравоохранение РФ. -2006. — № 1. — с. 17-21.

39. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа: Исполнительное резюме. -ЮНЕЙДС, 2006.-21с.

40. Дюкарева A.M. Онкологическая помощь населению г. Краснодара за период с 2003 по 2005 годы. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. П.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2008. -с.126-130.

41. Дюкарева A.M., Кузин А.И., Ленгин Ю.Г. Пищевые предпочтения у населения, проживающего в экологически неблагоприятной среде обитания //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. Вып. 11. СПб., 2006. - с. 53-58.

42. Европейское региональное бюро ВОЗ: Отчет о смертности детей 1-5 лет в странах Восточной и Западной Европы. ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген, 2000. -53с.

43. Ефименко С.А. Влияние образа жизни на здоровье //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1. — с. 8-14.

44. Защитим здоровье от изменений климата / Практическое руководство для организаторов мероприятий. Всемирный день здоровья 2008г. ВОЗ, 2008.-33с.

45. Иванов А.Г. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала современной молодежи (на модели Тверской области): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. Тверь, 2005. - 35 с.

46. Какорина Е.П., Роговина А.Г. Некоторые аспекты деятельности патологоанатомической службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1.-е. 40-42.

47. Калинин А.Г. Современные тенденции и транскультурные особенности алкоголизации населения европейского Севера России и Севера Норвегии: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. СПб., 2002. - 34 с.

48. Кальченко Е.И. Охрана здоровья населения в наследии профессора Г.В.Хлопина и современность //Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. — 2001.-№ 1.-е. 86-90.

49. Касымова Г.П., Тажиева А.Е. Компоненты фетоинфантильных потерь как критерии оценки промышленной среды //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. № 3. - с. 44-46.

50. Кибель O.A. Научное обоснование мер профилактики нарушения репродуктивного здоровья девочек подростков Краснодарского края: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. М., 2006. - 25 с.

51. Киприянова Н.С. Злокачественные новообразования у населения республики Саха (Якутия) и их последствия //Здравоохранение РФ. — 2007.-№2.-с. 38-40.

52. Клименко Г.Я., Косолапов В.П., Чопоров О.Н. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска перинатальной и младенческой смертности на муниципальном уровне // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №2. - с. 15-18.

53. Климова Е.В., Резванцев М.В. Медико-социальные аспекты качества медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. H.H. Вишнякова. СПб., 2006. - с. 178-181.

54. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Грантынь В.А. и др. Структурная составляющая качества прижизненной диагностики в стационаре и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга за 2005 год.-СПб., 2006.-31 с.

55. Корчагина A.B. Динамика и причины смертности детей в возрасте 0-4 года в крупном промышленном центре: (Комплексное клинико-социальное исследование по материалам г. Казань): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33 Казань, 1994. - 17с.

56. Красильников A.B. Онкологическая заболеваемость населения Архангельской области и пути совершенствования онкологической помощи в крупной области СЗФО РФ: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. СПб., 2005. - 40 с.

57. Кулаков В.Н., Голованов A.B., Коваленко Д.А. и др. Влияние экстремальных природно-климатических условий на состояние здоровья населения региона //Донозология 2005: Мат. 1-й межд. науч. конф. -СПб., 2005. - с. 246-247.

58. Куриленко Э.В. Научное обоснование путей оптимизации деятельности областного онкологического центра в условиях Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2006. - 18 с.

59. Курс на оздоровление. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. ВОЗ. ЕРБ, Копенгаген, 2006. - 32с.

60. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.П. Основные направления реформирования Российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2005. - №8 (96). -с.11-19.

61. Лаптева Л.В. Факторы риска и основные причины детской смертности в Эвенкии. Структура, распространенность, предотвратимость: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.09. Красноярск, 1998. - 18с.

62. Лижский В.Е. Медико-социальная оценка факторов риска возникновения онкологических заболеваний у детей и обоснование организационных форм их профилактики: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. — М., 2005.-43 с.

63. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. М.: Медицина, 2003. - 64с.

64. Лосев Ю.А. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в сельской местности (на модели Ленинградской области): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.28; 14.00.33. СПб., 2003. - 18 с.

65. Максимова Т.М., Белов В.Б., Роговина А.Б. Динамика смертности населения трудоспособного возраста в странах СНГ //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № З.-с. 3-7.

66. Максимова Т.М., Белов В.Б., Роговина А.Б. Убийства и самоубийства как проблема общественного здоровья //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № l.-c. 11-14.

67. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. М., 2004. - 23 с.

68. Мещеряков В.В. Заболеваемость и смертность детей в сельской местности //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4. - с. 14-17.

69. Милосердов В.П. Научное обоснование организации стационарной специализированной помощи населению региона и пути повышения ееэффективности и качества в современных условиях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. СПб., 2005. - 44 с.

70. Минасян A.M., Галстян С.Г., Хачатрян С.А. Смертность и социально-экономический статус населения г. Еревана // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Мат. науч. — практ. конф. -Ереван, 2005.-е. 59-61.

71. Михайлов Ю.М. Организация оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.37. СПб., 2007. - 20 с.

72. Можейко Р. А. Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.28; 14.00.33. СПб., 2004. - 23 с.

73. Мурзабекова М.М. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2004. - 18с.

74. Мухина Т.В. Некоторые проблемы снижения детской смертности // Здравоохранение РФ. 2006. - № 1. - с. 23-29.

75. Назарова И.Б. Причины изменения в состоянии здоровья жителей России за годы реформ (субъективная оценка) //Здравоохранение РФ. 2006. -№2.-с. 25-27.

76. Новикова И.И. Гигиеническая оценка потерь здоровья населения в связи с детской смертностью в крупном промышленном центре: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Омск, 2000. - 19 с.

77. Сорокина С.Э. Акушерские аспекты перинатальной смертности: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.01; 14.00.33. СПб., 2006.-40 с.90.0нищенко Г.Г. Окружающая среда и здоровье населения //Гигиена и санитария. 2001. - № 3. - с. 9-10.

78. Панфилова Е.В., Малаховская М.В., Ленская Л.Г. Оценка здоровья населения Томской области //Здравоохранение РФ. 2007. - № 2. — с. 40-43.

79. Перепанова Л.С. Фактор риска младенческой смертности в республике Бурятия //Здравоохранение РФ. 2007. - № 2. - с. 35-38.

80. Перепелкина Н.Ю. Характеристика основных показателей здоровья населения Оренбургской области // Проблемы городского здравоохранения. Вып. П.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2008. - с.31-34.

81. Петрова Н.Г. Смертность как показатель здоровья населения и критерий качества медицинской помощи: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.33: 14.00.15. Спб., 2000. - 38с.

82. Пирцхелава Т.Л. Медико-социальное исследование состояния здоровьяноворожденных детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.09. СПб., 2001. - 18 с.

83. Пительникова О.М. Пути совершенствования первичной медицинской помощи молодежи, занятой в промышленном производстве: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. Рязань, 2005.-24 с.

84. Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1.-е. 43-47.

85. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Проблемы гигиены на рубеже третьего тысячелетия //Гигиена на рубеже XXI века: Мат. науч. практ. конф. -Воронеж, 2000. ч. 1. - с. 36-40.

86. Проблема невынашивания беременности и ее решение в Московской области // Главврач. 2004. - №3. - с. 64.

87. Протасов В.Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. М.: «Финансы и статистика», 2000. - 672 с.

88. Пушкарева М.В., Кирьянов Д.А., Пушкарева A.A. Динамика и структура перинатальной смертности в Пермской области // Здоровье семьи XXI век: Мат. межд. конф. - Пермь - Мармарис, 2001. - с. 50-51.

89. Радкевич Н.В. Социально-психологические аспекты табакокурения среди студентов медицинских и немедицинских ВУЗов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33.-М., 2005.-24 с.

90. Разумный Н.В. Характеристика погибших в результате дорожно-транспортных происшествий //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Вып. 12. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова.- СПб., 2007. с. 94.

91. Редько И. А. Проблемы бытового травматизма //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. — № 6.-е. 15-21.

92. Роговина А.Г. Динамика преждевременной и предотвращенной смертности в Российской Федерации //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. — № 6. - с. 10-15.

93. Романенко О.П. Состояние и пути оптимизации медико-генетической помощи населению в условиях мегаполиса: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.33; 14.00.09. СПб., 2002. - 44с.

94. Салахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 12. - с. 13-20.

95. Санников A.JL, Варяжина Ж.Л., Магомедов М.Г. и др. Транспортные травмы как одна из важнейших причин смертности населения РФ и европейского Севера России //Экология человека. — 2004.4.-с. 38-39.

96. Сквирская Г.П. Медико-организационные аспекты совершенствования охраны здоровья работающих и развитие профпатологической службы в современных экономических условиях //Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 9. - с. 1-6.

97. Симонова И.А. Эпидемиология позвоночной и спинно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.28; 14.00.33. СПб., 2003.-24 с.

98. Стажадзе Л.Л., Лукьянин Э.М., Некрасов Д.К. и др. Санитарная авиация в условиях Московского региона //Медицина катастроф. 1999. - № 2. — с. 23-25.

99. Степаненко Т.А. Научные подходы к оптимизации оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в крупном городе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2000. - 19 с.

100. Татаринцева Е.П. Оценка качества оказания акушерско-гинекологической помощи беременным // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 7: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. -СПб., 2002.-с. 145-146.

101. Файзуллин И.Г. Новый подход к решению проблемы дорожно-транспортного травматизма в сельскохозяйственных работах //Воен.-мед. журн. 2001. - т. 82, № 5. - с. 396-397.

102. Фархатов А.З. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. -Уфа, 2000. 22 с.

103. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Растегаев В.В. Актуальные проблемы организации медицинской комиссии сельскому населению //Проблемысоциальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 4.-с. 40-45.

104. Халамов Е.А., Дурнов Г.А., Михайлов A.C. Проблемы ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий и пути решения //Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. 2004. - № 6. -с. 30-33.

105. Хасанова А.И. Заболеваемость и отношение к здоровью работающей молодежи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. -СПб., 2005.-18 с.

106. Хачатрян С.А. Динамика изменений показателя общей смертности населения г. Еревана за период исследования: Мат. науч. конф. ЕрГМУ им. М. Гераци.- Ереван, 2007. с. 179-180.

107. Хлапов A.JL, Камаев И. А. Динамика уровня и структуры фетоинфантильных потерь //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4. — с. 12-14.

108. Худолей В.В., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М. и др. Экологическая обстановка, демография и злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге //Вопросы онкологии. 1998. - т. 44, №3.-с. 265-273.

109. Цинзерлинг В.А. Перинатальная и детская патология в Санкт-Петербурге в 2000 г. СПб., 2001. - 39 с.

110. Черба А.П., Денисов А.П., Бабенко А.И. Реализация Национального проекта «Здоровье» и качество амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. 2008. - Вып. 2.-е. 139

111. Чибисов В.Н. Оптимизация организационных форм патологоанатомической службы (опыт областного патологоанатомического бюро): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.15; 14.00.33. СПб., 2003. - 22 с.

112. Чумаков A.C., Левтеев В.Е. Анализ состояния удовлетворенности населения медицинской помощью по данным обращаемости // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. — 2008. — Вып. 4. — с. 121125.

113. Шевырева М.П. О поэтапном развитии системы социально-гигиенического мониторинга //Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 3. - с. 1-5.

114. Шендо Г.Л., Жданова И.Г., Рябинин В.П. и др. Особенности демографических процессов в Астраханской области //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4.-с. 7-12.

115. Шестопалов Н.В. Научные основы совершенствования деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ в современных условиях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1997.-43 с.

116. Шилова Ж.Г., Никанорова Н.Я. Влияние образа жизни и состояния здоровья молодых женщин на развитие потомства //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. — № 4. - с. 24-27.

117. Шилова О.В. Исследование и прогнозирование эпидемиологических показателей туберкулезного процесса: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. -М., 2004. 24 с.

118. Шишкина Е.А. Социально-филосовские и нравственно-эстетические аспекты здоровья человека и окружающей среды:

119. Гигиенические методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. нучн. статей. Саратов, 2007. - с. 211-219.

120. Шкарин В.В. Тенденции в состоянии здоровья населения Приволжского федерального округа // Нижегородский медицинский журнал,- 2001. -№ 1.-с. 23-39.

121. Шомахов А.О., Матиев Б.Г. Изучение факторов риска младенческой смертности в республике Ингушетия //Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр. М., 2003 - с. 146-151.

122. Шуршуков Ю.Ю. Научное обоснование мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения на региональном уровне // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. науч. тр. / Под редакцией проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2006. - с.34-42.

123. Шуршуков Ю.Ю. Научное обоснование перспективного развития сельского здравоохранения на основе мониторинга состояния здоровья взрослого населения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.33. СПб., 2007.-36 с.

124. Щепин В.О., Тишук Т.А. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 2. - с. 3-11.

125. Щепин О.П. Задачи общероссийской общественной организации «Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья» //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 6. - с. 3-6.

126. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. -№ 1.-е. 3-5.

127. Щепин О.П., Белов В.Б., Роговина А.Г. Европейско-азиатская дифференциация детерминированности смертности россиян //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 5.-е. 3-7.

128. Щепин О.П., Белов К.Б., Щепин В.О. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. -№ 6. — с. 6-10.

129. Щепин О.П., Медик В. А. Комплексное изучение здоровья населения Новгородской области: методология, основные результаты и перспективы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4. - с. 3-7.

130. Щепин О.П., Стародубов В.В., Линденбратен А.Л., Гаменова Г.М. Методические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., 2002. - 176 с.

131. Экология и здоровье детей /Под ред. М.Л.Студенининой, А.А.Ефимовой. М.: Медицина, 1998. - 384 с.

132. Юшковский В.О. Судебно-медицинская и медико-социальная характеристика самоубийств в Ленинградской области: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.24. СПб., 2003. - 17 с.

133. Юрьев В.И., Волкова Т.А. Травматизм как медико-социальная проблема сельского здравоохранения //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Вып. 11. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова.-СПб., 2006.-е. 130-133.

134. Юрьев В.К., Эрман Л.В., Пирцхелава Т.А. Эффективность программно-целевого подхода к снижению младенческой смертности //Ремедиум Северо-Запад. 2001. - № 1-2. - с. 78-79.

135. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality and morbidity in infant and young children // Eur. J. Clin. Nutr. 1998. - vol. 52suppl.), №1. p. 34-42

136. Averina M., Nilsen O., Brenn T. e.a. Alcohol consumption and risk factors for coronary heart diseases in Russian population. The Archangelsk study 2000 //Norse Epidemiology. 2001. - vol. 11. - p. 26.

137. Baldock A., Foley P., Breff S. The impact of organizational change on outcome in an intensive care unit in the United Kingdom //Intensive Care Med. 2001. - vol. 27. - p. 867-872.

138. Battaglia F.C., Thwreen P.J. Nutrition of the fetal and premature infant // Nutrition. 1997. - vol. 13, № 10. - p. 903-936.

139. Bener A. Strategy to improve road safety in developing countries //Canad. Med. J. 2003. - vol. 24. - p. 447-452.

140. Blomstedt Y. Self-reported health among immigrants from the Former Soviet Union. Stockholm: Karolinska Instituted, 2007. - 69 p.

141. Brown H. Looking to the future in Latria //Lancet. 2004. - vol. 364. -p. 2083-2086.

142. Brown V., Grootjans J., Ritcha J.E.A. Sustainability and health supporting global ecological integrity in public health: Earth scans publications. 2003. - vol. 5. - p. 1115-1120.

143. Colombari P., Banatvala N., Zaleskis R. et all/ Европейская базовая стратегия снижения ТБ/ВИЧ. ВОЗ, Копенгаген, 2003. - 34с.

144. Conrad P. Worksite health promotion. The social text //Soc. Sci. Med. -1998.-vol. 28, №5.-p. 185-489.

145. Daries L. Suicide: conflicts of autonomy and beneficent for the practitioner // Assignment. 1997. - vol. 314. - p. 3-8.

146. Dimide J., Pronovost P., Lipseff P. Hospital and ICU organizational structure and quality of care for surgical patients //Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. 2003. - p. 933-944.

147. Ferri J.E., Shipley M. J., Breeze E. e.a. Socioeconomic gradients in cardiorespiratory disease and diabetes in the 1990 //Newscientist. 2006. -vol. 120, №8.-p. 685-695.

148. Infant Rivald C. Childhood asthma and indoor environmental risk factors //Amer J. of Epidemiology. 1993. - vol. 137. - p. 834-844.

149. Khachatryan S.A. Changes in Mortality Rates of Old and Elderly Population of Yerevan During 1987 2003 yy. rd International congress for the Third and Fourth Age, Yerevan. - Armenia, 2005. - p. 15-16.

150. Lyone R.A. Delahunty A.M., Heaven M. e.a. Incidence of childhood fractures in affluent and deprived areas: population based study //BMJ. 2000. -vol. 320.-p. 149-155.

151. Mackenbach J.P., Cowelaars A.E., Kernst A.E. e.a. Socioeconomic inequality in cardiovascular disease mortality //Eur. Heart J. — 2000. vol. 21. -p. 1141-1151.

152. Мс. Kee М., Jacobson В. Public health in Europe //Lancet. 2000. -vol. 356.-p. 665-670.

153. Mirray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard School of Public Health,1996.-346 p.

154. Москаленко В.Ф., Грузева T.JI. Всесвггня Оргашзащя охорони здоров'я: 60 роюв на сторояа громадского здоров'я // Науковий вюник нацюнального медичного ушверситету iM. О.О. Богомольця. 2008. - №1 (16).-с. 13-21.

155. Москаленко В.Ф., Грузева Т.С., Гал1енко JT.I. Сучасш тенденцн; проблеми i стратепя развитку громадского здоров'я в Украт// Науковий вюник нацюнального медичного ушверситету iM. О.О. Богомольця. -2008.-№1 (16).-с. 63-77.

156. O'Neii Е. A wake ring hippociates: A primer a health poverty and global sevia//Chicago Ann. Medial Ass., 2006.-502 p.

157. Orhein O. Preliminary suggestion for a joint Russian-Norwegian environmental monitoring station in the Pechora delta //Город в Заполярье и окружающая среда: Тез. II межд. конф. Нарьян Map., Сыктывкар, 1998. - с. 353-355.

158. Peden М., Мс Gee К., Sharma G. The injure chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: WHO, 2002. — 315 p.185. ' Premature death in the new independent states. — Washington, D.C. 1997.-404 p.

159. Racioppi F. Дорожно-транспортный травматизм в Европейском регионе ВОЗ: наиболее уязвимые группы населения и страны. Женева: ВОЗ, 2004. - 50 с.

160. Rau R., Doblhammer G. Innovative research methods in health and mortality seasonal mortality in Denmark: the role of sex and age // European Population Conference. Book of abstracts. Warsaw, 2003. - p. 85.

161. Recent demographic developments in Europe //Council of Europe Publishing, Strasbourg, 2003. p. 150-180.

162. Reenan S. Intensive care unit admission has impact on long-term mortality //Crit. Care Med. 2002. - vol. 30, suppl. 3. - p. 501-507.

163. Sharing the Future. The World Health Report. 2003. WHO, Geneva, 2003. - 193 p.j

164. Shutikova N. Smoking of tobacco among medical students //Abstract 3 European Conference on Tobacco or Health. Warsaw, 2002. — p. 17.

165. Smith D. Geography and social induce. Oxfort, 1994. - 325 p.

166. Staikiwiene E., Kalediene R., Petiauskiene O. Epidemic of suicide by handing in Lithuania: Does sociodemographic status matter? //Nonscientist. -2006. vol. 120, № 8. - p. 769-775.

167. Steinnes E. Contamination of pristine areas with pot extant from long range atmospheric transport //Город в Заполярье и окружающая среда: Тез. II межд. конф. Нарьян Map, Сактывкар, 1998. - с. 340-348.

168. Stroll В.J. The global imposed of neonatal inspection //Clinics in Gerontology. 2004. - vol. 24, № 1. - p. 1-21.

169. Suhrcke M., Rocco L., McKee M. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии: ВОЗ, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2007. 274с.

170. Sungurova Y., Johansson S.-E., Sundguist О. East-west health divide and east-west migration: Self-reported health of immigrants from Eastern Europe and the Former Soviet Union in Sweden //Scand. J. of Publ. Health. -2006.-vol. 34.-p. 217-221.

171. The demographic Handbook of Armenia. Yerevan, 2007. - 105c.

172. The World health report 2007: a safer future: global public health security in the 21 st century. -WHO, 2006. 72p.

173. Westman J., Hasselstrom J., Johansson S.E. et all. The influences of place of birth and socioeconomic factors on attempted suicide in a definedpopulation of 4,5 million people // Archives of General Psychiatry. 2003. -vol. 60.-p. 409-414.

174. Westman J., Sundquist J., Johansson L.M. e.a. Country of birth and suicide: a follow-up study of a national cohort in Sweden // Archives of Suicide Research. 2006. - vol. 10. - p. 239-248.

175. Woodhouse T. Preventive medicine: can conflicts be prevented? The audience suggest that conflict prevention can world // BMJ. 1999. - vol. 14, №319.-p. 396-397.1. Карта изучения умершего1. ФИО умершего Шифр2. Пол: м ж- 3. Возраст 1

176. Социальное положение 5. Образование 2

177. Место наступления смерти 347. Дата летального исхода 5

178. Причина смерти: Основное заболевание 67