Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве

На правах рукописи

Ищенко Антон Анатольевич

СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ

14 0001 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003176553

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Андрей Давыдович Липман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

РУДН Виктор Евсеевнч Радзннский

доктор медицинских наук, профессор

ММАим ИМ Сеченова Александр Ильгизнрович Давыдов

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « ^& » 2007 года в /^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040133 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава по адресу 119991,г Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава по адресу 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « (О^ » //_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая -до 78% (Серов В Н ) Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин (Hayman RG Arulkumaran S Steer PJ) А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки) Традиционное ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями включает в себя ряд мероприятий ручное и инструментальное обследование полости матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей, введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм на шейку матки В случае продолжающегося кровотечения, выполняется хирургическое лечение экстирпация матки, или надвлагалшцная ампутация матки, последнее возможно в случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови В случае массивной кровопотери, развития ДВС синдрома, неадекватного гемостаза в процессе операции выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий Эта методика в большинстве случаев является заключительным этапом лечения

Следует отметить, что причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки

Нарушения функциональной способности миометрия к началу родов обусловлены двумя группами факторов К первой группе относятся состояния или заболевания матери гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции Во вторую группу входят причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте Помимо причин, которые могут приводить к развитию гипотонии и атонии существуют предрасполагающие факторы, способствующие развитию подобных состояний К ним относятся аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов, несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия, чрезмерно активное ведение третьего периода родов, необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и др

В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки

Нарушение гемокоагуляционных свойств крови при гипо- и атонических кровотечениях подтверждается двухфазностью изменений в системе гемостаза, при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК) Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции Предрасполагающими факторами для возникновения подобных состояний являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодшпоционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ антителами и у женщин с гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности

Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров По данным литературы свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них - первобеременные (Э К Айламазян) Как правило, беременность,

роды и послеродовой период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 - 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно возрастать, особенно если параллельно выполняется миомэкгомия Традиционно проведение последней выполняется по строгим показаниям Однако в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения

Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений, в частности перевязки внутренних подвздошных артерий является в настоящее время аюуальной, так как выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий на первом этапе позволяет в кратчайшие сроки остановить 1фовотечение, и тем самым не допустить массивной кровопотери и развития ДВС синдрома. При этом появляется возможность сохранения матки, а, следовательно, и дальнейшей репродуктивной функции женщины

Нелью настоящей работы является повышение эффективности лечения тяжелых гипотонических кровотечений после родов и оперативного родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Оценить существующие принципы лечения акушерских кровотечений

2 Разработать показания к применению органосберегающих операций (кругового компрессионного шва на матку, шва по Линчу и перевязки внутренних подвздошных артерий) при гипотонических кровотечениях

3 Изучить возможность использования компрессионных швов и перевязки магистральных сосудов для профилактики кровотечений при оперативном родоразрешении беременных с множественной миомой матки

4 Разработать и обосновать поэтапную акушерскую и хирургическую тактику ведения женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями

5. Изучить особенности менструальной и генеративной функций у пациенток после органосберегающих операций на органах малого таза

Научная новизна исследования

В данной работе впервые доказано преимущество выполнения перевязки внутренних подвздошных артерий первым этапом оперативного лечения акушерских кровотечений, а также использование компрессионных швов на матку различной модификации Это позволило снизить общую кровопотерю в раннем послеродовом периоде и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию

Впервые нами была доказана целесообразность выполнения плановой перевязки внутренних подвздошных артерий с целью снижения кровопотери во время операции, у беременных с миомой матки больших размеров или с множественными узлами, которым во время оперативного родоразрешения производили миомэктомию

Нами была разработана тактика ведения родильниц с послеродовыми кровотечениями с использованием органосберегающих операций

Практическая значимость

На основании полученных результатов метод органосберегающего хирургического лечения, включающий наложение компрессионных швов на матку и выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий, может быть рекомендован как этап в последовательности мероприятий направленных на борьбу с акушерскими гипотоническим кровотечениями

При оперативном родорарешении беременных с миомой матки выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий в плановом порядке перед проведением миомэктомии может быть рекомендовано с целью снижения общей кровопотери

Положения, выносимые на защиту

1. Сохранение репродуктивной функции женщин при лечении тяжелых гипотонических кровотечений возможно при этапном проведении органосберегающих хирургических вмешательств (наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий) 2 Перевязка подвздошных артерий в качестве этапа оперативного родоразрешения при сочетании беременности с множественной миомой матки уменьшает риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечений и не нарушает в дальнейшем репродуктивную функцию

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Разработанный алгоритм ведения пациенток с кровотечениями в раннем послеродовом периоде и пациенток угрожающих по кровотечению во время оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения внедрен в работу родильного дома №17 г Москва и акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им ИМ Сеченова

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова 27 июня 2007 года

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы

Объем н структура диссертации

Работа изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 125 источников, из которых 40 отечественных и 85 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 5 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике акушерства и гинекологии им В Ф Снегирева Московской медицинской академии им ИМ Сеченова за период с 1999 по 2007 гг было проведено обследование и лечение 40 пациенток Помимо этого ретроспективно были оценены истории родов 60 женщин Все пациентки были разделены на 4 группы

В первую группу вошли 25 родильниц с послеродовыми гипотоническими кровотечениями, неподдающиеся лечению консервативными методами Из них 8 пациенткам на хирургическом этапе лечения было выполнено наложение компрессионного кругового шва и шва по Линчу При этом в 3 случаях данным объемом удалось ограничиться, а в 5 случаях дополнительно была выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий В 17 случаях производилась только перевязка внутренних подвздошных артерий, при этом в 2 случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки

Вторая группа была представлена 25 женщинами с послеродовыми кровотечениями, которым на хирургическом этапе лечения была произведена экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки

В третью группу вошли 15 беременных с миомой матки, которым при оперативном родоразрешении была выполнена в плановом порядке перевязка внутренних подвздошных артерий с последующей миомэкгомией

Четвертую группу составили 35 беременных женщин с миомой матки, которым во время оперативного родоразрешения была произведена миомэктомия, при этом в 4

случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки, в связи с возникшим гипотоническим кровотечением

Следует отметить, что вторая и четвертая группа оценивались ретроспективно в качестве групп сравнения

Таблица 1

Распределение женщин по группам

группа Количество больных

1 Пациентки с послеродовыми кровотечениями, которым выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий в комбинации с компрессионными швами 25

2 Пациентки с послеродовыми кровотечениями, которым выполнена экстирпация или надвлагалищная ампутация матки (ретроспективно) 25

3 Беременные с миомой матки, которым выполнена плановая перевязка внутренних подвздошных артерий во время оперативного родоразрешения с последующей миомэктомией 15

4 Беременные с миомой матки, которым выполнена миомэкгомия во время оперативного родоразрешения (ретроспективно) 35

Клиническое и клинико-лабораторное обследование беременных и родильниц проводили в динамике по общепринятым методикам

До родов анатомические особенности внутренних половых органов женщин и состояние плода уточняли при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании В послеоперационном периоде применяли трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в сосудах матки. Использовали ультразвуковой аппарат «Toshiba SSH-140A», в котором совмещены пульсационный допплеровский датчик и ультразвуковой датчик, работающий в режиме серой шкалы, что позволяло получать изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока Также использовали цветовое допплеровское картирование кровотока внутренних подвздошных артерий и

сосудов матки В ряде случаев для оценки кровотока в сосудах малого таза использовали мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием

Комплекс мер для борьбы с акушерскими кровотечениями включал в себя ряд этапов После опорожнения мочевого пузыря проводили наружный массаж маткн, при этом одновременно внутривенно, внутримышечно или подкожно вводили препараты, сокращающие мускулатуру матки окситоцин, метнлэргометрин Затем осматривали родовые пути, имеющиеся разрывы зашивали, при продолжающемся кровотечении под внутривенным наркозом производили ручное обследование стенок послеродовой матки При отсутствии эффекта от ручного обследования начинали внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы. Одновременно с этим в переднюю стенку тела матки, через брюшную стенку по ультразвуковому тучу вводили раствор энзапроста в дозировке 0,2-0,5 мл Следующим этапом в случае отсутствия эффекта от проведенных мероприятий накладывали клеммы на шейку матки Была использована методика наложения клемм по Бакшееву шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами Зажимы накладывали так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая - наружной После наложения аборцанги несколько подтягивали книзу В случае продолжающегося кровотечения переходили к оперативным мероприятиям

В асеггтческих условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняли поперечное надлобковое чревосечение

Первым этапом выполняли наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу Матку выводили в рану, иглу проводили на уровне внутреннего зева по задней стенке матки у места отхождения крестцово-маточных связок, далее - через широкую маточную связку под собственной связкой яичника и выводили под круглой маточной связкой с одной стороны. Затем свободный конец нити проводили таким же путем с другой стороны Концы нити связывали на уровне внутреннего зева по передней стенке, при этом формировали петлю на уровне внутреннего зева

Наложение шва по Линчу производили по следующей методике- проведение лигатуры начинали на 3 см ниже разреза на матке с правой стороны, в случае возникновения гипотонического кровотечения во время кесарева сечения В том случае если гипотоническое кровотечение возникало после самопроизвольных родов,

10

иглу проводили в нижнем маточном сегменте, на уровне пузырно-маточной складки, затем - через полость матки, и выводили на 3 см выше верхнего края разреза на матке и на 4 см от ребра матки Далее нить укладывали вертикально на переднюю стенку, дно и заднюю стенку матки, после чего проводили иглу на уровне правой крестцово-маточной связки, лигатуру снова выводили в полость матки и затем наружу на уровне левой крестцово-маточной связки Шовный материал проводили вертикально в обратном направлении и заканчивали шов на 3 см выше и ниже разреза Связывание концов нити выполняли после зашивания разреза на матке

Вторым этапом, при отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, производили перевязку внутренних подвздошных артерий Пальпаторно оценивали расположение бифуркации общей подвздошной артерии При помощи ножниц вскрывали париетальную брюшину над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживали ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя диссектор, из окружающих тканей выделяли внутреннюю подвздошную артерию Под выделенную артерию с помощью иглы Дешампа или мягкого зажима проводили нерассасывающуюся нить и сосуд лигировали Аналогичную манипуляцию выполняли с противоположной стороны За состоянием больной наблюдали в течение 20 минут и при продолжающемся кровотечении объем операции расширяли до экстирпации матки

Все полученные результаты специального обследования пациенток нами были обработаны методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (m) Вероятность возможной ошибки каждого показателя вычисляли по статистическому критерию Стьюдента Вычисления были выполнены с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003

Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р s 0,05 и t г 2

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст беременных колебался от 19 до 46 лет и составил в среднем 33,6±4,9

года

Первобеременных пациенток было 24 (24%) В первой группе - 9 (36%), во второй - 4 (16%), в третьей - 6(40%) и в четвертой - 7 (20%) Первородящих - 63

11

(63%). Соответственно по группам: 16 (64%), 12 (48%), 10 (66,7%), 25 (71,4%). Повторные роды были у 37 пациенток (37%): в первой труппе - 9 (36%), во второй -13 (52%), в третьей - 5(33,3%) и в четвертой - 10 (28,6%).

Таблица 2.

Распределение обследованных пациенток по возрасту

□ женщины моложе 30 лет

■ женщины старше 30 лет

1-ая 2-ая 3-я 4-ая группа группа группа группа

Число беременностей в анамнезе у обследованных женщин варьировало от I до 5. Искусственные аборты были у 10 пациенток. Число абортов у каждой конкретной пациентки варьировало от 1 до 3. Осложнений после искусственных абортов не было ни у одной пациентки. Количество родов составило от 1 до 3. Оперативные роды были у 3 пациенток.

При анализе соматического статуса у 52% пациенток имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания, причем у 23% женщин отмечалось сочетание 2-3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у 4% - более 3. У 26% беременных в анамнезе были гинекологические заболевания инфекционно-воспалительного характера. Гинекологические заболевания невоспалительного характера были отмечены у 57% беременных. В анамнезе у 22% имелась эктопия шейки матки, 21,1% из них была выполнена диатермокоагуляция. В целом, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 10% женщин, причем наиболее часто в анамнезе встречались указания на миомэкгомию.

Общая гинекологическая заболеваемость составила 74%

У большинства пациенток течение беременности осложнилось различной акушерской патологией

Гестационный срок на момент родоразрешения у всех беременных был не менее 37 недель, в среднем 38-39 недель Во всех случаях было головное предлежание плода

Статистически значимой разницы в длительности и особенностях течения родов у женщин 1 и 2 групп выявлено не было

Общая продолжительность родов составила в среднем 9 час 9 мин (549 мин ± 4 мин) Длительность первого периода родов составила в среднем 8 час 33 мин (513 мин)

Большинство женщин (82%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом или экстренном порядке Это было связано с тем, что в третьей и четвертой группах оперативное родоразрешение выполнялось в 100% случаях, дополняясь миомэктомией

У всех пациенток 1 и 2 групп в послеродовом периоде возникло гипотоническое кровотечение

С целью его остановки под внутривенным наркозом через 5-10 минут после окончания третьего периода родов проводили осмотр родовых путей Во всех случаях разрывы шейки матки были зашиты отдельными викриловыми швами При разрывах стенок промежности целостность ее была восстановлена послойно Одновременно с этим всем пациенткам производили наружный массаж матки, а также внутривенное и внутримышечное введение метилэргометрина (1мл) Всем пациенткам после самопроизвольных родов было произведено ручное обследование стенок полости послеродовой матки, с последующим ультразвуковым контролем В 10% был обнаружен дефект плацентарной ткани, остатки которой были удалены во время манипуляции

Учитывая продолжающееся гипотоническое кровотечение, всем пациенткам в первой группе в переднюю стенку тела матки по ультразвуковому лучу вводили раствор энзапроста в дозировке 0,2-0,5 мл, во второй группе препарат вводили в шейку матки Процедуру выполняли под строгим контролем артериального давления Повышение артериального давления наблюдали в 3 случаях При этом разница

систолического давления не превышала 20 мм рт ст, а диастолического 10 мм рт ст

Одновременно с введением энзапроста начинали внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы из расчета 20 мл на 1 кг веса больной Эти мероприятия занимали от 10 до 15 минут от начала гипотонического кровотечения

Принимая во внимание отсутствие эффекта от проводимой терапии, 16 пациенткам были наложены клеммы по Бакшееву шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами Зажимы накладывали так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая -наружной После наложения аборцанги несколько подтягивали книзу В 2-х случаях были наложены клеммы по Генкелю-Тиканадзе Во всех случаях в момент наложения клемм кровотечение прекращалось У 10 пациенток оно возобновилось через 5-15 минут, при наложенных клеммах У 8 пациенток клеммы лежали от 60 до 120 мин, но после их снятия кровотечение возобновилось

При плановом и экстренном кесаревом сечении гипотония матки развивалась во время операции и проявлялась дряблостью мышечной стенки и кровотечением В 6 случаях кровотечение возникло через 30 мин после окончания операции, в связи с чем, пациенткам была произведена релапаротомия Интраоперационно всем женщинам в тело матки вводили энзапрост в дозировке 0,2-0,5 мл, под контролем артериального давления

Во второй группе в большинстве случаев 92% была выполнена экстирпация матки без придатков В 8% объем был ограничен надвлагалищной ампутацией матки без придатков

В первой группе у 8 пациенток поэтапно на матку накладывали круговой компрессионный шов и/или шов по Линчу. В 12% случаях кровотечение остановилось В 20% случаев кровотечение продолжалось, и операция была дополнена двусторонней перевязкой внутренних подвздошных артерий с положительным эффектом У 17 пациенток была выполнена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, без наложения компрессионных швов В 92% случаев бы получен эффективный гемостаз Через 20 мин экспозиции передняя брюшная стенка зашивалась В 2 случаях (8%) матка оставалась дряблой,

кровотечение продолжалось, в связи, с чем объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки без придатков

Общая кровопотеря в первой группе составила в среднем 1631,25 мл. Во второй группе в среднем 1877,78±51,2 мл

Длительность оперативного лечения в первой группе составила в среднем 95,45 мин Во второй группе 112,23 мин

Таблица 3

Кровопотеря и длительность оперативного лечения в группах 1 и 2

Группа 1 Группа 2

Общая кровопотеря 1631,25±27,3 мл 1877,78±51,2 мл

Длительность оперативного лечения 95,45±7,2 мин 112,23±12,1 мин

В 3 и 4 группах во время кесарева сечения 50 пациенткам была выполнена миомэктомия 15 пациенткам, которые составили 3 группу, после извлечения плода и зашивания разреза на матке, планово производили перевязку внутренних подвздошных артерий, перед миомэктомией

В среднем общий размер узлов составил 5,4 ± 1,2 см Максимальный размер узла миомы составил 12,0 х 9,0 см Во всех случаях узлы располагались межмышечио, или субсерозно-межмышечно, преимущественно по задней стенке и в дне, а также по передней стенке мапси

Миомэктомию во всех случаях выполняли после зашивания матки В третьей группе ни в одном из случаев не возникло, возможного в такой ситуации, гипотонического кровотечения и не потребовался переход на более радикальный объем оперативного вмешательства (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки)

В четвертой группе у 4 (11,5%) пациенток операция осложнилась гипотоническим кровотечением, потребовавшим расширения объема оперативного лечения до надвлагалищной ампутации матки в 3 случаях и до экстирпации в 1

Общая кровопотеря во время операции в третьей группе в среднем составила 845,2±42,1 мл, что на 33% меньше чем в четвертой группе, где средняя кровопотеря составила 1261,4*25,4 мл

Объем внутривенной трансфузии свежезамороженной плазмы колебался от 700 и до 1200, и составил за время наблюдения в среднем 861,34±75,26

Средняя длительность операции составила в третьей группе 84,45±15,8 мин В четвертой группе длительность операции составила в среднем 76,85±12,4

Таблица 4

Кровопотеря и длительность оперативного лечения в группах 3 и 4

Группа 3 Группа 4

Общая кровопотеря 845,2+42,1 1261,4+25,4

Длительность оперативного лечения 84,45±15,8 76,85+12,4

Интраоперацнонных осложнений ни в одной из групп не было

В послеоперационном периоде состояние всех женщин контролировали и оценивали при помощи лабораторных и инструментальных методов Оценивали показатели общих анализов крови и мочи, биохимического и гемостазиологического исследования крови

В общем анализе крови у пациенток в динамике первой недели послеродового периода количество гемоглобина колебалось от 45 до 90 г/л, количество эритроцитов от 2,6 до 4,4 1012/л, лейкоцитов - от 4,4 до 15,2 109/л, СОЭ - от 6 до 55 мм/ч, палочкоядерных нейтрофилов от 1 до 16%, сегментоядерных нейтрофилов - от 44 до 90%, лимфоцитов - от 3 до 40%, моноцитов от 1 до 11%, эозинофилов от 0 до 7%

В общем анализе крови во Н-ой группе в динамике первой недели послеродового периода количество гемоглобина колебалось от 91 до 140 г/л, количество эритроцитов от 3,1 до 4,4 1012/л, лейкоцитов - от 5,7 до 15,3 109/л, СОЭ - от 8 до 48 мм/ч, палочкоядерных нейтрофилов от 1 до 11%, сегментоядерных нейтрофилов- от 52 до 85%, лимфоцитов - от 7 до 39%, моноцитов от 1 до 8%, эозинофилов от 0 до 9%

В послеродовом периоде изучали показатели гемостаза Учитывая наличие обширной внутренней раневой поверхности и соответственное усиление процессов локального тромбообразования в матке, изменения исследуемых параметров гемостаза в течение первых суток послеродового периода (рост количества тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена) представлялись физиологическими

При изучении основных биохимических показателей крови родильниц было выявлено достоверное снижение количества общего белка в обеих группах на 3-й сутки после родов по сравнению с аналогичными данными перед родоразрешением -63,5±1,0 г/л и 58,9±1,7 г/л - в 1-ой группе, и 65,9±1,2 г/л и 61,4±2,16 г/л - во Н-ой группе соответственно (р<0,05) Также на 3 сутки после родов было отмечено достоверное (р<0,05) повышения уровня глюкозы в крови у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем и повышение уровня мочевины в обеих группах

Для контроля за течением послеродового периода, состояния послеоперационного шва мы проводили ультразвуковое исследование на 3 - 5 - 7 сутки

У трех родильниц после абдоминального родоразрешения при ультразвуковом исследовании было выявлено гематома подкожно-жировой клетчатки (1 случай), подапоневротическая гематома (2 случая). Ввиду небольших размеров гематом хирургического лечения не потребовалось

В течение первых 2-х недель послеродового периода идет постепенное уменьшение всех размеров матки В меньшей степени уменьшается переднезадний размер матки Различная скорость инволюции разных отделов матки объясняется самой особенностью строения миометрия

Полость матки в течение первых 3-х суток после родов визуализировалась у всех родильниц как четко контурированное щелевидное эхонегативное образование, средние размеры которого составляли 0,7±0,1 см в первой группе 0,64±0,218 см - в третьей и 1,0±0,2 в четвертой, с вариабельностью от 1,5 см до сомкнутого состояния

Проведенное нами ультразвуковое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях, аркуатных, радиальных и спиральных артериях (таблица 6), продемонстрировало, что в первые сутки отмечалось снижение систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности Нормализация этих показателей наступала в среднем через 6 месяцев после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных швов на матку

Количество проведенных койко-дней в стационаре после операции отражено в таблице 5

Таблица 5

Средний койко-день

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Послеоперационный койко-день 9,8 11,32 7,38 8,21

Таблица 6

Показатели кровотока в сосудах матки через 6 месяцев после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных швов

Группа]

Индекс Пульсационный Индекс (ПИ) Систоло-Диастолическое отношение (СДО) Индекс Резистентности (ИР)

Маточные артерии 2,43±0,11 (1,42-3,63) 8,55±0,56 (3,97-14,41) 0,88±0,01 (0,73 - 0,93)

Аркуатные артерии 1,69±0,11 (1,00 - 2,83) 5,23±0,49 (2,50-9,50) 0,78*0,02 (0,60-0,89)

Радиальные артерии 1,32±0,09 (0,67 - 2,00) 3,89±0,24 (2,00 - 5,00) 0,71 ±0,02 (0,50-0,80)

Базальные артерии 1,16±0,14 (0,67-2,50) 2,87±0,24 (1,00 - 4,00) 0,57±0,44 (0,33 - 0,73)

Спиральные артерии Определялся только венозный кровоток со средней скоростью 2,8 см/с (1-4 см/с)

Пациенток после оперативного вмешательства наблюдали от 12 до 36 месяцев После наложения компрессионных швов на матку и/или перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки восстанавливалось в течение 3-6 месяцев Это было подтверждено данными допплерометрии, цветового допплеровского картирования и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием

Восстановление менструальной функции у женщин с сохраненными матками в наших исследованиях происходило через 4-6 месяцев при наличии лактации, при подавлении - через 1,5-2 месяца

При анализе отдаленных результатов восстановление репродуктивной функции по нашим данным было в 4 случаях Беременность наступила у 4 пациенток после перевязки внутренних подвздошных артерий в сроки от 12 до 36 месяцев В двух

случаях было выполнено прерывание беременности по желанию женщин В двух случаях пациентки на сроке доношенной беременности были родоразрешены

Гипотоническое кровотечение представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни родильницы Наш опыт позволяет сделать вывод о том, что своевременное выполнение определенных хирургических мероприятий (наложение кругового компрессионного шва, шва по Линчу на матку и/или перевязка внутренних подвздошных артерий) при акушерских кровотечениях позволяет уменьшить кровоснабжение матки, благодаря чему появляется возможность остановить маточное кровотечение, сохранив при этом орган Следует отметить, что гемостатический эффект перевязки внутренних подвздошных артерий обусловлен не прекращением кровотока в маточных артериях, а изменением его характера и направления. После лигирования внутренних подвздошных артерий начинает функционировать система анастомозов, позволяющая в достаточной мере осуществлять доставку крови к органам малого таза, и в частности, к матке Таким образом, после перевязки внутренних подвздошных артерий кровь поступает в маточные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с незначительными изменениями пульсового давления Артериальный кровоток в маточных артериях по своим характеристикам после перевязки приближается к венозному Указанные изменения наблюдаются сразу после перевязки внутренних подвздошных артерий, из чего следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки, а резкое снижение пульсового давления в маточных артериях, вследствие чего кровотечение останавливается за счет тромбообразования

Наложение компрессионных швов на матку приводит к временному сдавлению миометрия в трех плоскостях, что также приводит к улучшению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки или в сосудах лож удаленных миоматозных узлов

Подобная тактика органосберегающего оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с гипотоническими кровотечениями позволяет сохранить женщинам менструальную и генеративную функции, что особенно важно для воплощения в жизнь национального проекта по развитию акушерства и детства

Тактика ведения акушерских кровотечений (схема).

Акушерское послеродовое кровотечение

Гипо-или атония матки

Частичное | плотное | прикрепле |

ние плаценты, задержка частей последа

Дефекты гемостаза

Наружный | массаж матки

Ручное обследование стенок послеродовой матки

| коррекция| гемостаза

Внутривенное, интрацервикальное введение утеротонических препаратов

Наложение клемм по Бакшееву или _ Генкелю-Тиканадзе

Разрыв матки

[мишисчпа

| Зашивание| | разрыва I матки

Введение лростагландина (энзапрост 0,2-0,5 мл) в стенку матки по УЗ-лучу или интраоперационно

С

Наложение компрессионных швов на матку

| Перевязка внутренних подвздошных артерий

Разрывы мягких тканей родового канала

| Зашивание] | разрывов I

Ьмттвмкшмммядгмж-мйАЯ

Ампутация или экстирпация матки

выводы

1 Продолжающееся гипотоническое кровотечение в послеродовом и в послеоперационном периодах, при неэффективности консервативных методов его остановки, является показанием к наложению на матку компрессионных швов и/или перевязки внутренних подвздошных артерий

2 Соблюдение определенной этапности хирургических вмешательств при лечении гипотонических кровотечений (круговой компрессионный шов на матку, шов по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий) и только после этого при отсутствии достаточного гемостаза - ампутация или экстирпация матки, позволяет сохранить этот орган репродуктивной системы в 88,0 % случаев

3 При операции кесарево сечение у женщин с множественной миомой матки и угрозой возникновения гипотонического кровотечения необходимо производить плановую перевязку внутренних подвздошных артерий При недостаточной сократимости матки могут быть также использованы компрессионные швы

4 Применение операции перевязки подвздошных артерий в плановом порядке, как этапа оперативного родоразрешения у беременных женщин с множественной миомой матки значительно (на 33%) снижает объем интраоперационной кровопотери, а также риск возможного возникновения послеоперационных кровотечений

5 После наложения компрессионных швов на матку и/или перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки восстанавливается в течение 3-6 месяцев Это способствует у оперированных больных полному восстановлению нарушенной репродуктивной функции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В случае возникновения послеродовых гипотонических кровотечений и неэффективности консервативных методов лечения, необходимо срочно приступить к органосберегающей операции

2 У таких больных на первом этапе хирургического вмешательства следует применить наложение кругового компрессионного шва на матку, а при

недостаточной эффективности этой операции, шов по Линчу При продолжающемся кровотечении необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий При отсутствии эффективного гемостаза необходимо производить операцию удаления матки Подобная тактика позволила сохранить репродуктивную функцию у 88% пациенток

3. При операции кесарево сечение у беременных с множественной миомой

матки и планируемой миомэктомией перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо производить в плановом порядке после извлечения плода с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационного кровотечения. При недостаточной сократимости матки, после удаления узлов миомы целесообразно наложение компрессионных швов Это позволяет избежать операции удаления матки

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ищенко АИ, Липман АД, Ищенко А А, Бахвалова А А Перевязка

магистральных сосудов в профилактике и лечении кровотечений в акушерстве -в кн Международный конгресс "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" / Под ред акад Кулакова В И -Паетори, М, 2005 - с 318-319

2 Ищенко АИ, Липман АД, Ищенко А А, Бахвалова А А Перевязка

внутренних подвздошных артерий в профилактике и лечении кровотечений в акушерстве // Материалы первого Всероссийского научного форума "Инновационные технологии медицины XXI века" М, 2005 - с 114-115

3. Ищенко АИ, Липман АД, Ищенко А А, Бахвалова А А Перевязка внутренних подвздошных артерий при лечении послеродовых кровотечений // Российский медицинский форум "Фундаментальная наука и практика", тезисы докладов, 2006 - с 60

4. Ищенко А А, Липман А Д, Ищенко А И, Трифонова Н С Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2006, т 5 №6, с 36-40

ММЛ им. H M Семенов:) I loxuiiicniio в печать , 2007 г

|мрпж IUU экэемпнлрио

Актуальность проблемы

Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая - до 78% (Серов В.Н.). Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин (Hayman RG. Arulkumaran S. Steer PJ.). А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Традиционное ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями включает в себя ряд мероприятий: ручное и инструментальное обследование полости матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей, введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм на шейку матки. В случае продолжающегося кровотечения, выполняется хирургическое лечение: экстирпация матки, или надвлагалищная ампутация матки, последнее возможно в случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови. В случае массивной кровопотери, развития ДВС синдрома, неадекватного гемостаза в процессе операции выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Эта методика в большинстве случаев является заключительным этапом лечения.

Следует отметить, что причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Нарушения функциональной способности миометрия к началу родов обусловлены двумя группами факторов. К первой группе относятся состояния или заболевания матери: гестозы, заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции. Во вторую группу входят причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Помимо причин, которые могут приводить к развитию гипотонии и атонии существуют предрасполагающие факторы, способствующие развитию подобных состояний. К ним относятся: аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; чрезмерно активное ведение третьего периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Нарушение гемокоагуляционных свойств крови при гипо- и атонических кровотечениях подтверждается двухфазностыо изменений в системе гемостаза, при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК). Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. Предрасполагающими факторами для возникновения подобных состояний являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ антителами и у женщин с гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности.

Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров. По данным литературы свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них — первобеременные. (Э.К. Айламазян). Как правило, беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 - 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно возрастать, особенно если параллельно выполняется миомэктомия. Традиционно проведение последней выполняется по строгим показаниям. Однако в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения.

Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений, в частности перевязки внутренних подвздошных артерий является в настоящее время актуальной, так как выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий на первом этапе позволяет в кратчайшие сроки остановить кровотечение, и тем самым не допустить массивной кровопотери и развития ДВС синдрома. При этом появляется возможность сохранения матки, а, следовательно, и дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Цель исследования Повышение эффективности лечения тяжелых гипотонических кровотечений после родов и оперативного родоразрешения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить существующие принципы лечения акушерских кровотечений.

2. Разработать показания к применению органосберегающих операций (кругового компрессионного шва на матку, шва по Линчу и перевязки внутренних подвздошных артерий) при гипотонических кровотечениях.

3. Изучить возможность использования компрессионных швов и перевязки магистральных сосудов для профилактики кровотечений при оперативном родоразрешении беременных с множественной миомой матки.

4. Разработать и обосновать поэтапную акушерскую и хирургическую тактику ведения женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями.

5. Изучить особенности менструальной и генеративной функций у пациенток после органосберегающих операций на органах малого таза.

Научная новизна

В данной работе предполагается доказать преимущество выполнения перевязки внутренних подвздошных артерий первым этапом оперативного лечения акушерских кровотечений, а также использование компрессионных швов на матку различной модификации. Это позволит снизить общую кровопотерю в раннем послеродовом периоде и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию. Беременным с миомой матки больших размеров, у которых планируется оперативное родоразрешение с последующей миомэктомией предполагается доказать целесообразным выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий с целью снижения кровопотери во время операции.

Практическая значимость

На основании полученных результатов метод органосберегающего хирургического лечения, включающий наложение компрессионных швов на матку и выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий, может быть рекомендован как этап в последовательности мероприятий направленных на борьбу с акушерскими гипотоническим кровотечениями.

При оперативном родорарешении беременных с миомой матки выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий в плановом порядке перед проведением миомэктомии может быть рекомендовано с целью снижения общей кровопотери.

Положения, выносимые на защиту

1. Сохранение репродуктивной функции женщин при лечении тяжелых гипотонических кровотечений возможно при этапном проведении органосберегающих хирургических вмешательств (наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий).

2. Перевязка подвздошных артерий в качестве этапа оперативного родоразрешения при сочетании беременности с множественной миомой матки уменьшает риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечений и не нарушает в дальнейшем репродуктивную функцию.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм ведения пациенток с кровотечениями в раннем послеродовом периоде и пациенток угрожающих по кровотечению во время оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения внедрен в работу родильного дома №17 г. Москва и акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одной из основных проблем, с которой сталкиваются акушеры в своей практике, являются кровотечения в послеродовом периоде. За всю историю существования родовспоможения они были и остаются тяжелым осложнением течения родов, приводящим к инвалидизации молодых и здоровых женщин, а в ряде случаев и к летальному исходу.

Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [1, 2, 4, 6, 9, 11, 19, 21, 26, 31, 55, 73, 92, 96, 110, 116]. Данные Всемирной организации здравоохранения за 1998 год показывают, что 128 тыс женщин ежегодно умирают от кровотечений во время и после процесса родоразрешения. Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20—25% в ее структуре [10, 25, 26, 32, 39, 50, 51, 62, 97, 110, 123]. При этом они не только являются непосредственной причиной смерти, но и периодически сопутствуют другим акушерским осложнениям, приводящим к трагическому исходу. Около 60-70 % всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями [3, 27, 29, 31, 35, 40, 57]. Стоит отметить, что данная патология не является проблемой стран с неразвитой системой акушерской помощи. Например в Соединенных Штатах Америки массивные послеродовые кровотечения так же являются ведущей причиной летальных исходов связанных с беременностью. Так начиная с 1982 года показатели материнской смертности в США не улучшились в течение двух десятилетий и держатся на устойчивом уровне 7,7 смертных случая на 100.000 родов, тогда как благодаря современным достижениям в неонатологии и реанимации новорожденных детская смертность устойчиво снижается. Из 1459 летальных исходов связанных с беременностью за период с 1987 по 1990 в 3 из 10 случаев, кровотечение явилось основной причиной смерти, что составляет 29 % [110]. В Великобритании частота материнской смертности от акушерских кровотечений составляет 1 летальный исход на 100.000 родов [35, 70,71,89].

В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах. В то же время увеличивается процент кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и возникновением ДВС-синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении. [17, 20, 34, 38, 78, 106, 115]. Процент кровотечений во время и после операции кесарева сечения по данным Чернуха Е.А. составляет приблизительно 2,2%. В последнее время операция кесарева сечения стала производиться значительно чаще, что обусловлено увеличением почти вдвое числа первородящих в возрасте старше 30 лет с экстрагенитальной патологией, инфекционной патологией, расширением показаний со стороны плода с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. [13, 18, 30, 39, 112]. Частота кесарева сечения с 1992 по 1997 год в среднем по России составляла 19% [32]. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По данным разных авторов она составляет 50—68% [8, 34]. При этом, несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относят данную операцию к разряду сложных [38]. Основными причинами смерти женщин во время и после операции кесарева сечения являются кровотечение, сепсис, эмболия легочной артерии, осложнения во время наркоза. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, их частота по данным Серова В.И. в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Операция кесарева сечения сама по себе сопровождается неизбежной кровопотерей от 400 до 1000 мл. [23, 38]. В ряде случаев оперативное вмешательство осложняется еще более массивным кровотечением в основном за счет снижения сократительной функции миометрия. Гипотония матки сопутствует 1,8 % всех операций кесарева сечения [36]. Известно, что массивная кровопотеря увеличивает степень операционного риска, снижает сопротивляемость организма к инфекции, приводит к развитию анемии и нарушениям коагуляционной способности крови [12, 28, 112]. Существующие способы снижения кровопотери во время и после операции кесарева сечения (введение утеротонических средств, методы механического воздействия, наложение зажимов на кровоточащие сосуды раны матки) не всегда дают желаемые результаты. Поэтому вопрос о ведении больных с кровотечением во время и после операции кесарева сечения остается актуальным [14, 16, 39, 78, 112].

Причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [2, 6, 11, 19, 24, 26, 29, 31,38, 40, 55, 74, 93,96, 110].

Стоит отметить, что атония матки, возникшая первично, - явление достаточно редкое [1, 31, 38, 93, 96]. Возникновение атонии обычно происходит вследствие действия причин вызвавших гипотонию. Различие в генезе двух этих состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение тономоторной функции матки и нормального метаболизма. Гипотоническое кровотечение обычно имеет волнообразный характер. После наружного массажа и удаления сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус, затем снова расслабляется. Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. При атонии матки консервативные мероприятия остановки кровотечения, как правило, не дают результата [37].

Причины, вызывающие нарушения функциональной способности миометрия к началу родов, можно условно разделить на две группы. К первой из них относятся состояния или заболевания матери, обуславливающие гипотонию или атонию матки: гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др. Во вторую группу входят причины способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; чрезмерно активное ведение третьего периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и др [1, 2, 4, 26, 28, 31, 38, 39, 55, 57, 73, 76, 93, 95, 103, 110].

В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

При развитии гипо- и атонических кровотечений, изменения в системе гемостаза носят двухфазный характер. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. При этом данные изменения происходят при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК). Предрасполагающими факторами для возникновения подобных нарушений в системе гемостаза, являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.

К изменениям свертывающей системы крови у беременных женщин может приводить длительная гемодилюционная терапия. Которая необходима при ряде состояний выявляемых в течение беременности, таких как: антифосфолипидный синдром, наличие анти-ХГ антител и гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Таких женщин необходимо относить к группе высокого риска по возникновению кровотечения [12, 32].

Акушерские кровотечения могут приводить к ряду тяжелейших осложнений, которые в свою очередь могут привести к смертельному исходу. Особенно опасно разитие ДВС синдрома, почечной недостаточности, сердечно-легочной недостаточности, НЕЬЬР-синдрома. Помимо этого может развиваться синдром Шихана (послеродовой гипофизарный некроз) [43, 110].

Причина ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагуляционной (антитромбин-Ш, протеины С и £ и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и возникновение периваскулярного отека в различных органах. Происходят уменьшение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина, снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, расстройству микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.

Расстройства гемокоагуляции на фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-синдромом.

В случае проведения неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях возможно развитие ряда осложнений, таких как: синдром гемодилюционной коагулопатии, геморрагии; гипоксии вследствие снижения кислород-транспортной функции крови; сердечно-легочной недостаточности [7, 22, 32, 35, 109].

В 1939г. Шихен (БЬееЬап) описал синдром гипопитуитаризма, развившегося вследствие острого некроза передней доли гипофиза, вызванного послеродовым кровотечением и шоком. Клинические проявления возникают быстро и резко. Первым признаком является инволюция молочных желез и отсутствие лактации. В послеродовом периоде часто возникают астения, апатия и гипотензия. Затем выпадают волосы на лобке и под мышками и появляются другие общие признаки гипопитуитаризма. Если не диагностировать это состояние и своевременно не начать заместительную терапию, возможен летальный исход.

Патофизиологическая основа некроза гипофиза у некоторых больных с послеродовым кровотечением не совсем ясна. Во время беременности размеры передней (но не задней) доли гипофиза увеличиваются почти вдвое (с 500 до 1000 мг), главным образом из-за гипертрофии и гиперплазии лактотрофов. Увеличенная железа может оказаться восприимчивее к ишемии, развивающейся при послеродовом кровотечении, которое сопровождается гипотензией и шоком. Важным предрасполагающим фактором может служить и нарушение процессов гемокоагуляции, часто наблюдающееся при беременности.

Установлено, что кровоснабжение передней доли гипофиза более чем на 80% обеспечивается портальными венами. Прекращение или быстрое уменьшение кровотока в верхних гипофизарных сосудах не только ограничивает артериальное кровоснабжение, но и приводит к остановке кровотока в портальных венах. При значительном увеличении размеров передней доли гипофиза требуется повышенное снабжение ее кислородом, т. е. возрастает необходимость в усиленном кровоснабжении, чем и объясняется восприимчивость органа к шоку, сопровождающемуся гипотензией и гиповолемией.

Степень гипопитуитаризма при синдроме Шихена различна. В некоторых случаях наблюдается частичное или полное спонтанное восстановление функций гипофиза с возможностью последующей беременности. Реакция гипофиза на стимуляцию ГнРГ может быть нормальной, сниженной или полностью отсутствовать. Объясняется это размерами инфаркта и различной скорости регенерации тканей у разных больных [43, 55].

Методы борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые производят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций [1, 2, 31, 39, 73, 76, 103]. При гипотонии матки, в случае если после рождения последа начинается кровотечение из половых путей, при наружном массаже матки дополнительно выделяется кровь со сгустками, кровопотеря достигает 400 — 500 мл, необходимо как можно быстрее приступать к лечебным мероприятиям. После опорожнения мочевого пузыря начинают наружный массаж матки, при этом одновременно внутривенно, внутримышечно или подкожно вводят препараты сокращающие мускулатуру матки: Окситоцин, Метилэргобоверин.

Под внутривенным наркозом производят ручное обследование стенок послеродовой матки. Процедура является одновременно лечебной и диагностической, такт как позволяет определить наличие приращения плаценты, разрыва матки. Мероприятия, направленные на быстрое восстановление сократительной способности миометрия, следует применять только при уверенности в отсутствии остатков плацентарной ткани и подслизистых миоматозных узлов. Обнаружение последних является показанием к надвлагалищной ампутации матки [28, 39, 87, 88, 118]. Ряд авторов рекомендуют при ручном исследование стенок послеродовой матки проводить массаж матки на кулаке. Однако гемостазиологи, Баркаган З.С., не советуют выполнять эту процедуру, так как считают, что при этом в кровь попадает большое количество тромбопластина, что в свою очередь ведет к нарушению функции свертывающей системы крови и усугубляет кровотечение. Отсутствие эффекта от ручного обследования матки чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения [1, 31, 40]. В связи с этим следующим этапом борьбы с кровотечением является проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

Следует отметить что, инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечениях в акушерской практике отличается от соответствующей терапии в хирургии. Так, при осложненном течении беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.) отмечаются гиповолемия, снижение объема циркулирующей плазмы (ОЦП), нарушение осмотического гомеостаза, кислородтранс-портной функции эритроцитов, нередко наблюдаются изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем. При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфузионными средствами с высоким волемическим коэффициентом нередко происходит быстрый возврат депонированной интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемодилюции. Как правило, на современном этапе кровопотеря объемом 80% возмещается препаратами, не содержащими факторов свертывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы и др.). Отказ от коллоидных растворов или их ограничение до 400—600 мл позволяет более эффективно проводить ИТТ при акушерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных факторов свертывания и тромбоцитов также может служить причиной развития коагулопатии.

При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы не редко приводит к летальному исходу. По данным ряда авторов В. В. Кузьменко и В. Ф. Пожарского, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.

Напротив, переливание консервированной крови чревато нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной интоксикации, гиперкалиемии. Синдром "разведения" при переливании больших количеств консервированной крови приводит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.

Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткий полупериод жизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов также резко снижается уже через несколько часов хранения. Установлено, что переливание одного—двух ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов до 3—37% от начального уровня при кровопотере более 30% ОЦК. При этом, как правило, отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест вколов. По данным гемостазиограммы отмечается удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени при умеренном снижении содержания фибриногена и числа тромбоцитов, повышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как это наблюдается при первичном ДВС-синдроме.

В связи с этим следующим этапом в лечении акушерских кровотечений является внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы. Основная цель применения плазмы состоит в восстановлении гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами. При введении больших доз плазмы (более 1,5-2 л) необходима инфузия реополиглюкина (не менее 15 мл/кг) как дезагреганта. [7, 33].

Вместе с тем при активации фибринолиза вышеуказанная терапия не всегда эффективна, в связи с чем необходимо применение дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза, особенно при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина [22, 109].

Введение свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза дает кратковременный эффект и приводит к дальнейшей активации фибринолиза. В этих случаях возможно использование препаратов транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата — в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов, предотвращает деградацию фибриногена что дает выраженный гемостатический эффект [25, 33, 39, 69, 109].

В последнее время все более широкое внедрение в клиническую практику получает препарат НовоСэвен, активной частью которого является рекомбинантный коагуляционный фактор Vila. Впервые он был применен в 1988 год в гематологии. Препарат изначально создавался для купирования кровотечений у больных с гемофилией. В настоящее время перечень заболеваний, сопровождающихся массивными кровотечениями, при борьбе с которыми эффективно используется препарат НовоСэвен, существенно расширен. В том числе описаны положительные результаты применения данного препарата при развитии ДВС синдрома и при акушерских кровотечениях [33, 41]. Описаны случаи применения препарата у пациенток с профузными маточными кровотечениями в послеродовом периоде с диагностированной гипофибриногенемией и вторичной тромбоцитопенией. Препарат применялся в дозах 60-90 мкг/кг, вводился внутривенно, струйно. Объем кровопотери на момент введения составлял 1,5-3,0 литра. Во всех случаях имелась значительная анемизация. Во всех случаях была достигнута полная остановка кровотечения в течение 15-20 минут после однократного внутривенного ведения препарата. Показатели гемостаза при этом значительно улучшались. Повышался уровень фибриногена, снижалось количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, повышалось содержание антитромбина III в плазме. В большинстве случаев введение препарата позволило избежать экстирпации матки. Подобные наблюдения описанные в литературе позволяют сделать вывод, что введение препарата НовоСэвен у пациенток с терминальными акушерскими кровотечениями позволяет применить органосберегающую тактику [41]. Однако, к сожалению стоимость препарата не позволяет применять его повсеместно.

Восстановление глобулярного объема путем переливания эритроцитной массы сроком хранения не более 3 сут осуществляется только при уровне гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%. Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе ABO и резус-фактору. В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде (обычно через 3—6 сут) и сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.

В настоящее время все более широкое распространение получает аутогемотрансфузия. Попытки проведения переливания собственной крови пациента предпринимались еще в 19 веке, но только в настоящее время появились достаточно эффективные аппараты для проведения интраоперационной реинфузии эритроцитов. Описаны случаи успешного применения подобных систем и в акушерстве при кровотечении во время оперативного родоразрешения. Однако существует определенная проблема, связанная с очисткой крови от околоплодных вод. Поэтому в ряде научных центров сейчас разрабатывается ряд методик позволяющих избежать попадания тромбопластиновых комплексов в кровеносное русло [33, 41].

При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении инфузионно-трансфузионную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон — не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон — не менее 100 мг/кг/сут).

Одновременно с проведением инфузионной терапии возможно введение препаратов содержащих простагландин Р2-альфа в шейку матки или под ультразвуковым контролем через брюшную стенку в тело матки. Методика является достаточно эффективной при выполнении ее на ранних этапах начавшегося гипотонического кровотечения. Препарат вызывает стойкое сокращение мышечной стенки матки и, если в генезе кровотечения преобладает механизм нарушения ретракции миометрия, то в большинстве случаев удается достичь положительного результата [1, 39]. Стоит отметить, что при использовании данного метода необходимо осуществлять контроль за артериальным давлением и пульсом, поскольку действие препаратов может приводить к повышению давления, вплоть до развития гипертонического криза.

В случае отсутствия эффекта от медикаментозных и механических методов борьбы с гипотоническими кровотечениями следует немедленно приступить к оперативным мероприятиям. Первым этапом осуществляют наложение клемм на параметрий по методике Н.С. Бакшеева и в случае отсутствия эффекта — эксирпацию матки.

При наложении клемм по методике Н.С. Бакшеева шейку матки обнажают в зеркалах, подтягивают вниз и по периметру накладывают 8 окончатых зажимов. Одну из браншей зажима располагают по внутренней поверхности шейки матки, вторую — по наружной на максимально возможную глубину (с учетом длины влагалищной части шейки матки). После наложения клемм их несколько подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Механизм действия данной методики по-видимому связан с рефлекторным возбуждением сокращения мышечной стенки матки в ответ на сдавление боковых стенок матки в их нижнем сегменте. После наложения клемм по Н.С. Бакшееву родильницу переводят в операционную. Если после наложения клемм и проведения интенсивной инфузионной терапии кровотечение остановилось, а матка восстановила способность к эффективному сокращению, то операцию откладывают, за родильницей осуществляют наблюдение в течение двух часов (оценка общего состояния, жалоб, гемодинамических показателей, диуреза, состояния матки и кровянистых выделений из половых путей). В этот период продолжают консервативные мероприятия по профилактике нарушений сократительной деятельности матки (утеротонические средства, холод на живот), инфузионную терапию, проводят необходимое лабораторное обследование женщины (показатели гемоглобина, гематокрита, гемостазиограмма и др.). Если матка хорошо сокращается и кровотечение не возобновляется в течение двух часов, клеммы осторожно снимают и продолжают консервативное лечение в палате интенсивной терапии [6, 25, 28, 31, 38, 40].

Если несмотря на наложение клемм по Н.С. Бакшееву и интенсивную инфузионную терапию, кровотечение не прекратилось, кровопотеря нарастает и приближается к 1000 мл, приступают к хирургическому лечению - удалению матки как источника кровотечения [38]. Вопрос об удалении матки следует поставить при продолжающемся кровотечении и кровопотере, составляющей около 30% ОЦК [40]. В случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови возможно выполнение надвлагалищной ампутация матки, в остальных случаях выполняется экстирпация матки. Данный объем хирургического вмешательства определяется тем, что массивное гипотоническое кровотечение обусловлено шоковым состоянием матки с исходным тяжелым поражением ее нервно-мышечного аппарата на фоне системных нарушений гемодинамики, гемостаза, дыхательной функции клеток. В этих условиях кровопотеря, а также операционный стресс приводят к прогрессированию системных нарушений с развитием острой формы ДВС-синдрома и появлению коагулопатического компонента кровотечения. В результате раневая поверхность сохраненной шейки матки при ограничении объема хирургического вмешательства надвлагалищной ампутацией матки будет являться дополнительным источником внутрибрюшного кровотечения [38]. С целью остановки паренхиматозного кровотечения, продолжающегося несмотря на экстирпацию матки, производят перевязку внутренних подвздошных артерий [9, 39, 105].

В последнее время все больше зарубежных и российских ученых предлагают различные методики хирургического лечения гипотонических кровотечений позволяющие сохранять матку, а вместе с ней репродукивную и менструальную функцию.

Все более широко используются операции на магистральных сосудах малого таза.

Перевязка маточных и яичниковых сосудов впервые описанная в 1952 году, заключается в перевязке восходящих ветвей маточных артерий и вен и является простым, безопасным и в большинстве случаев эффективным методом остановки маточных кровотечений, позволяющим избежать экстирпации матки. В обзоре O'Leary, включившем в себя 30-тилетний опыт перевязки маточных артерий из 265 родильниц, которым произвели перевязку маточных артерий после кесарева сечения, успех наблюдался в 95 % случаев. Из осложнений были описаны: гематома широкой связки и формирование артериовенозных фистул. Технически методика выполняется следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану. Рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой маточной связки у места вхождения маточной артерии в матку. При этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Маточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева с обеих сторон. Рассекать листки широкой маточной связки при этом не требуется. Другую пару лигатур накладывают с обоих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальном отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затем побледнение за счет анемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 15 мин брюшную полость можно закрыть наглухо [1, 102].

В последнее время вновь появились сообщения о применении методики наложения клемм по Генкелю-Тиканадзе. В 1902 г. Henkel сообщил о 6 случаях наложения щипцов Мюзо на область боковых параметриев с целью остановки гипотонических кровотечений. И.Е. Тиканадзе предложил заменить пулевые щипцы на кишечные зажимы, на которые надевались резиновые манжеты. Это по мнению автора практически полностью исключало возможность повреждения тканей влагалища и параметриев. Авторы считали, что механизм действия основан на сдавление маточных сосудов. Технически методика выполняется следующим образом. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и низводится из влагалища под углом 45°. На уровне переходной складки влагалища накладывают два зажима с двух сторон. В настоящее время описанная методика применяется в Специализированном кардиологическом родильном доме при ГКБ №67 г.Москвы. В своих работах Бейлин А.Л. описывает 43 успешных наблюдения из 50 родильниц с акушерскими кровотечениями, у которых удалось остановить кровотечение при помощи вышеописанной методики. Оперативное вмешательство не требовало обезболивания и занимало 10-12 минут. Лишь в 7 случаях потребовалось расширение объема оперативного вмешательства. Клеммы удалялись через 4 часа после наложения, в случае отсутствия кровотечения.

Перевязка маточных артерий влагалищным доступом описанная НеЫзсЬ и НисИ, по мнению авторов, является эффективной и минимально инвазивной процедурой для лечения массивных послеродовых кровотечений. Процедура может быть выполнена с или без ретракции мочевого пузыря. Передняя и задняя губы шейки матки захватываются окончатыми зажимами. На передней поверхности шейки матки примерно на 1 см ниже предполагаемой пузырноматочной складки делается двухсантиметровый горизонтальный разрез, и мочевой пузырь отводится тупфером. Одна или две лигатуры, в зависимости от анатомических особенностей маточной артерии, накладываются в краниальном направлении. Манипуляция выполняется под контроле пальца введенного в цервикальный канал до внутреннего зева. Та же процедура повторяется на контрлатеральном сосудистом пучке. Передняя влагалищная стенка и передняя губа шейки матки восстанавливаются отдельными швами [83]. По данным авторов ими было выполнено 13 перевязок маточных артерий влагалищным доступом. Положительного эффекта удалось достичь у 12 пациенток.

После того как в гинекологической практике получила широкое распространение селективная эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки, ряд авторов предложили применять данную методику в послеродовом периоде для остановки кровотечений. Эмболизация также как и перевязка маточных артерий позволяет резко снизить кровоток в послеродовой матке. Технически выполняется она следующим образом. Пунктируется и катетеризируется бедренная артерия и под контролем цифровой вазографии катетер проводится через a. hypogastric к маточным артериям. Через катетер в маточные артерии вводится антибиотик, а затем эмболизирующие частицы. По данным ряда западных авторов эффективность методики доходит до 97%, однако стоит заметить, что для ее выполнения требуется наличие специальной аппаратуры и персонала, причем в непосредственной близости от родзала, в связи с чем не может выполняться вне специализированных стационаров. Помимо этого продолжительность процедуры составляет 30-50 минут [58, 64, 100, 119, 124]. Так же описаны случаи эмболии околоплодными водами [80] и развития ишемического некроза после выполнения данной манипуляции [64, 79].

В последние годы появляются публикации о проведении двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий у женщин с гипотоническим маточным кровотечением в раннем послеродовом периоде в целях сохранения репродуктивной и менструальной функций [9, 21, 39, 105]. Следует отметить, что впервые в гинекологической практике двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий выполнил Howard Kelly у пациентки с раком шейки матки. Долгое время считалось, что гемостатический эффект от перевязки внутренних подвздошных артерий связан с ишемизацией матки. Однако исследования проведенные R. Burchell (1968), показали, что остановка кровотечения при применении данного метода обусловлена не прекращением кровотока в маточных артериях, а изменением его характера и направления. После лигирования внутренних подвздошных артерий начинает функционировать система анастомозов, позволяющая в достаточной мере осуществлять доставку крови к органам малого таза, и в частности к матке. Таких анастомозов несколько, однако наибольшее значение имеют три пары: между пояснично-подвздошными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, исходящими из аорты; между латеральной и средней крестцовыми артериями, первая из которых отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной аорты; между средней прямокишечной артерией, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Установлено, что при правильно проведенном лигировании внутренних подвздошных артерий функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточно адекватное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренних подвздошных артерий. Следует подчеркнуть, что наблюдается строгая билатеральность анастомозирования, что позволяет при повреждении сосудов с одной стороны ограничится односторонней перевязкой внутренних подвздошных артерий. Таким образом, после лигирования внутренних подвздошных артерий кровь поступает в ее просвет через анастомозы пояснично-подвздошной и боковой крестцовой артерии, в которых кровоток приобретает обратное направление. Указанные изменения наблюдаются сразу после перевязки внутренних подвздошных артерий, из чего следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки. В данном случае имеет значение резкое снижение пульсового давления. Кровь поступает во внутренние подвздошные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с незначительными изменениями пульсового давления. Артериальный кровоток во внутренних подвздошных артериях по своим характеристикам после перевязки приближается к венозному. Вследствие чего кровотечение останавливается за счет тромбообразования [9, 21]. Технически перевязка внутренних подвздошных артерий проводится следующим образом. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняется поперечное надлобковое чревосечение. Пальпаторно оценивается расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывается париетальная брюшина над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживается ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя диссектор, из окружающих тканей выделяется внутренняя подвздошная артерия. Под выделенную артерию с помощью иглы Дешана или диссектора проводится нерассасывающаяся нить, при помощи которой сосуд лигируется. Аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны. Наблюдение за пациенткой осуществляют в течение 20 минут, в случае неэффективности проведенных мероприятий выполняется экстирпация матки [105].

Помимо операций на магистральных сосудах предложены ряд операций позволяющих осуществшлять механическую компрессию матки.

Тампонада полости матки при помощи баллонов, описанная группой авторов (Ashley S. Roman and Andrei Rebarber), позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. Возможно использование катетеров Фолея, либо зондов Блэкмора. В настоящее время разработан специальный баллон для остановки послеродовых кровотечений (Cook). Катетер вводится в полсть матки, а затем манжета раздувается с помощью солевых растворов от 60 до 80 мл. При раздувании манжеты в полости матки происходит механическое сдавление сосудов, позволяющее в ряде случаев остановить кровотечение. Катетер Фолли и зонд Блэкмора имеют открытые наконечники, которые не дают крови скапливаться в полости матки, позволяя оценивать объем кровопотери и эффективность метода. Кроме того, при введении катетера в полость матки возрастает диагностическая ценность ультразвукового метода. Так, в случае частичного приращения плаценты появляется возможность точно локализовать место кровотечения [87, 110].

В качестве метода остановки кровотечения в послеродовом периоде рядом авторов предложены различные компрессионные швы, накладываемые на матку. В 1997 году Кристофер Линч описал технику разработанного им компрессионного шва на матку, позволившую в 11 случаях избежать экстирпации матки при послеродовых кровотечениях. Техника выполнения предполагает наложение одного шва, сжимающего целиком тело матки в продольном и поперечном направлениях. В обзоре за 2005 год автор описывает уже 38 наблюдений из которых 36 были удачными. Во всем мире выполнено уже более 1000 подобных манипуляций. Шов накладывается следующим образом. Матка выводится в рану, разрез при этом остается не ушитым. Затем проводится тест потенциальной эффективности шва по Линчу. Ассистент производит бимануальную компрессию. В том случае если кровотечение останавливается, наложение шва будет наиболее эффективным. Если же кровотечение не останавливается, это означает преобладание в генезе кровотечения процессов нарушения свертываемости. Однако наложение шва и в данном случае целесообразно, так как в комплексе с консервативными мероприятиями это может привести к положительному результату. Компрессия матки производится в течении всего времени наложения шва. Первый вкол делается на 3 см ниже разреза на матке с правой стороны, затем игла проводится через полость матки, и выкол осуществляют на 3 см выше верхнего края разреза на матке и на 4 см от ребра матки. Далее нить ложится вертикально на переднюю стенку, дно и заднюю стенку матки. Далее следует вкол на уровне правой крестцово-маточной связки. Игла снова выходит в полость матки и выкалывается на уровне левой крестцово-маточной связки. Шовный материал проводится вертикально в обратном направлении и последний вкол и выкол делаются соответственно на 3 см выше и ниже разреза. С ввязывание концов нити можно выполнять как до так и после зашивания разреза на матке. В связи с тем, что матка подвергается инволюции в первую неделю после родов натяжение шва ослабевает через 24-48 часов после родов. Однако этого времени как правило хватает для достижения адекватного гемостаза. В случае если кровотечение возникло после родов через естественные родовые пути, автор рекомендует выполнять разрез на матке до наложения шва [47, 59, 77]. Это позволяет опорожнить матку от сгустков и остатков плацентарной ткани, делает возможным надлежащим образом наложить шов, а также провести максимальную и симметричную компрессию с обеих сторон матки. Помимо этого наложение шва вслепую может привести к облитерации цервикального канала или полости матки, а также к возникновению гемато- и пиометры. [59, 98]. Преимуществом данной методики, по мнению автора, является возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить генеративную функцию [42]. Помимо вышеописанной методики существуют и другие варианты наложения компрессионных швов на матку. Наутап е1 а1 [82] предлагают наложение двух вертикальных и двух горизонтальных (на уровне нижнего маточного сегмента) швов. Технически компрессионный шов по Наутап, судя по всему является более быстрым в исполнении, чем по СИо или по В-ЬупсЬ. В том случае, если кровотечение возникло после родов через естественные родовые пути, автор не рекомендует вскрывать полость матки для ее осмотра. В связи с этим возможно предположить, что при наложении швов по Наутап, существует вероятность образования гематометры. [45]. Предложенная СИо [60] техника, предполагает наложение восьми П-образных швов на переднюю и заднюю стенки матки. Отрицательными моментами в данном случае является наличие проколов матки в 32 местах. Помимо этого, стягивая множественные участки тела матки, швы могут влиять на физиологическую инволюцию матки и обеспечивать скопление крови в карманах образовавшихся в полости матки. При использовании техники по СИо были отмечены случаи развития пиометры с последующей экстирпацией матки [98].

Таким образом, в последнее время появляется все больше хирургических методик направленных на сохранение репродуктивного здоровья у молодых женщин с послеродовыми кровотечениями. Однако нет четко выработанной тактики, последовательности действий, которой должен придерживаться врач в случае возникновении подобных состояний.

Миома матки как заболевание женской репродуктивной системы встречается у 20-25% женщин старше 30 лет. Как заболевание осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода миома матки, встречается в 0,2 — 2,5 % случаев. Ряд авторов указывает цифру еще больше 0,5-6%, объясняя это возросшим качеством диагностики беременных женщин и как следствие повышение частоты выявления миомы матки. Свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них - первобеременные [2, 28, 39, 54, 75, 121]. Как правило, беременность, роды и послеродовой период период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Такими как: угроза прерывания беременности (частота ее составляет от 30 до 50%), самопроизвольный выкидыш (14-35%), преждевременные роды (30-40%), нарушение питания миоматозного узла (до 70-80% в первом триместре и до 15-25 % во втором), низкая плацентация и предлежание плаценты, отслойка плаценты, хроническая гипоксия и гипотрофия плода (как следствие фетоплацентарной недостаточности). В родах и послеродовом периоде миома матки может приводить к развитию слабости и дискоординации родовой деятельности, раннему отхождению околоплодных вод, ранними послеродовыми кровотечениями. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 - 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно вырастать, особенно если параллельно выполняется миомэтомия. В связи с этим выполнение миомэктомии во время операции должно быть строго обоснованным и производится по строгим показаниям, так как при увеличении кровопотери, которое неизбежно происходит при миомэктомии возможен запуск механизмов нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Помимо этого показания к консервативной миомэктомии во время кесарева сечения должны быть строго ограничены ввиду опасности тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Как правило, удаление опухоли возможно при подбрюшинном расположении узла на ножке, при обнаружении небольшого узла миомы по линии разреза [2, 28, 54, 88, 94, 99, 101]. При необходимости энуклеации множественных и глубоко расположенных узлов ряд авторов рекомендуют производить надвлагалищную ампутацию матки, по возможности сохраняя часть эндометрия [24, 39]. Удаление матки во время операции кесарева сечения выполняют в следующих случаях: некроз миоматозного узла (объем расширяют до экстирпация матки); шеечная миома (также показано выполнение экстирпации матки); наличие больших множественных миоматозных узлов (объем операции определяется во время ее выполнения); подслизистая локализация и центрипетальный рост опухоли (ампутация или экстирпация матки в зависимости от локализации и размеров опухоли).

В последнее время в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения. Помимо этого более современная и совершенная аппаратура позволяет все у большего числа женщин молодого возраста диагностировать миому матки, что в свою очередь также требует разработку новых алгоритмов в оперативном лечении беременных женщин, позволивших бы увеличить частоту выполнения миомэктомии во время операции кесарева сечения.

Поскольку изменение объема операции в сторону его увеличения, как уже говорилось ранее приводит к большей кровопотери, то соответственно и восполнение ОЦК должно быть более адекватным. В том случае если этого не происходит, возможно развитие анемии, гипогалактии, гнойно-септических осложнений. Переливание консервированной донорской крови и ее компонентов для восполнения кровопотери в ходе операции имеет ряд недостатков. Существует высокий риск возникновения иммунологических, метаболических, инфекционных и других осложнений. В связи с этим рядом авторов предложены такие методики, как интраоперационная реинфузия эритроцитов и аутоплазмодонорство. Переливание пациенту его собственной крови в ходе операции методика не новая. Однако только в последнее время в распоряжении врачей оказались приборы способные наиболее эффективно очищать забираемую из раны кровь. Так же как и при борьбе с послеродовыми кровотечениями во время операции кесарева сечения, основной проблемой при миомэктомии остается удаление из полученной крови околоплодных вод богатых тромбопластином. Для решения этой проблемы используется ряд оригинальных методик. Переливание предварительно заготовленной аутоплазмы также достаточно эффективно в случае необходимости восполнения кровопотери. При сравнительном анализе пациенток, которым в ходе операции кесарева сечения дополненной миомэктомией проводилась реинфузия эритроцитов и введение аутоплазмы с пациентками получавших консервированную донорскую кровь были получены следующие результаты. В послеоперационном периоде по разному ведут себя показатели периферической крови, по разному меняется иммунологический статус, что сказывается на восстановительном процессе. При использование аутоплазмы наблюдается повышение общего белка в сыворотке, наименьшее образование креатинина, билирубина и мочевины. Все это может свидетельствовать об улучшении белкового обмена и отсутствия нарушения функции печени. Помимо этого при введение аутоплазмы происходит активация гуморального иммунитета. В случае использования реинфузии эритроцитов у пациенток в послеоперационном периоде стабилизируются показатели гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, белкового обмена и продуктов метаболизма. Помимо этого наблюдается наиболее выраженная активация гуморального иммунитета. Переливания компонентов донорской крови оказывает отрицательное влияние на процессы обмена веществ в послеоперационном периоде, об этом свидетельствуют снижение общего белка, повышение креатинина, мочевины и билирубина. Также достоверно снижаются показатели периферической крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Повышается количество лимфоцитов, что может свидетельствовать об активации иммунитета в ответ на переливание чужеродных компонентов донорской крови. Учитывая все вышеперечисленное, авторы данного метода считаю наиболее приемлемым и оптимальных способом коррекции кровопотери у беременных женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, дополненной миомэтомией, переливание аутоплазмы и интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов [33].

В связи с более широким внедрением в различных областях хирургии и травматологии препарата НовоСевен появляются отдельные наблюдения о применении последнего и для профилактики кровотечения при миомэктомии во время оперативного родоразрешения [41].

Помимо консервативных методик направленных на восполнение кровопотери и улучшения показателей гемостаза, существуют также варианты методик хирургического снижения кровопотери. Ряд авторов рекомендует производить перевязку внутренних подвздошных артерий в плановом порядке во время операции кесарева сечения после извлечения ребенка, но до проведения миомэктомии. Как правило, кровопотеря при проведении последующей миомэктомии значительно снижается.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

1. Продолжающееся гипотоническое кровотечение в послеродовом и в послеоперационном периодах, при неэффективности консервативных методов его остановки, является показанием к наложению на матку компрессионных швов и/или перевязки внутренних подвздошных артерий.

2. Соблюдение определенной этапности хирургических вмешательств при лечении гипотонических кровотечений (круговой компрессионный шов на матку, шов по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий) и только при отсутствии их эффекта - ампутация или экстирпация матки, позволяет сохранить этот орган репродуктивной системы в 88,0 % случаев.

3. При операции кесарево сечение у женщин с множественной миомой матки и угрозой возникновения гипотонического кровотечения необходимо производить плановую перевязку внутренних подвздошных артерий. При недостаточной сократимости матки могут быть также использованы компрессионные швы.

4. Применение операции перевязки подвздошных артерий в плановом порядке, как этапа оперативного родоразрешения у беременных женщин с множественной миомой матки значительно (на 33%) снижает объем интраоперационной кровопотери, а также риск возможного возникновения послеоперационных кровотечений.

5. После наложения компрессионных швов на матку и/или перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки восстанавливается в течение 3-6 месяцев. Это способствует у оперированных больных полному восстановлению нарушенной репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае возникновения послеродовых гипотонических кровотечений и неэффективности консервативных методов лечения, необходимо срочно приступить к органосберегающей операции.

2. У таких больных на первом этапе хирургического вмешательства следует применить наложение кругового компрессионного шва на матку, а при недостаточной эффективности этой операции, шов по Линчу. При продолжающемся кровотечении необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии эффективного гемостаза необходимо производить операцию удаления матки. Подобная тактика позволила сохранить репродуктивную функцию у 88% пациенток.

3. При операции кесарево сечение у беременных с множественной миомой матки и планируемой миомэктомией перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо производить в плановом порядке после извлечения плода с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационного кровотечения. При недостаточной сократимости матки, после удаления узлов миомы целесообразно наложение компрессионных швов. Это позволяет избежать операции удаления матки.