Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений.

КРАСНИКОВА НИНА АНДРЕЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 6 июн 2011

4850628

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «РостГМУ» доктор

медицинских наук, профессор Александр Николаевич Рымашевский

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ» доктор медицинских наук,

профессор Лаура Магомедовна Каппушева

профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук,

профессор Клара Георгиевна Серебренникова

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Ростовский научно - исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ (РНИИАП)

Защита состоится « » 2011 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Материнская смертность (МС) в мире ежегодно составляет 280 случаев на 100 ООО живорожденных. 99% случаев приходится на развивающиеся страны, что связано с дефицитом квалифицированной медицинской помощи (World Health Organization, 2005), а основная причина - послеродовые кровотечения.

Показатель МС напрямую зависит от социальных условий и уровня медицинской помощи.

Несмотря на стабильное снижение МС, в нашей стране этот показатель остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100 000 живорожденных в 2006 г, 22,9 - в 2007 и 20,7 - в 2008), чем в развитых странах (6 на 100 000 живорожденных) (Андреев Е.М., 2005, Суханова Л.П., 2006).

Послеродовые кровотечения, по оценкам ВОЗ, осложняют 10,5% всех родов в мире, от которых ежегодно умирает более 132 000 женщин (Lewis G.D.J., 2004).

Частота кровотечений в послеродовом периоде составляет примерно 6%, причем в разных странах этот показатель сильно колеблется (Carroli G. et al.). Основной причиной кровотечений является гипотония и атония матки, составляя 50% (Ohkuchi A. et al., 2003, Oyelese Y. et al., 2010).

По данным литературы, в России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периоде (Айламазян Э. К., 2007).

В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. ВОЗ рекомендует активное ведение третьего периода родов с инфузией утеротоников в последовом периоде, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки после рождения последа. На IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007) разработан и предложен алгоритм по лечению послеродовых кровотечений, состоящий из консервативных методов, а при отсутствии

эффекта и нарастании объема кровопотери необходим немедленный переход к хирургическому этапу. Однако недооценка объема кровопотери часто приводит к запоздалому решению о хирургическом этапе лечения, что в большинстве случаев заканчивается органоуносящими операциями.

Таким образом, чрезвычайно важным остается вопрос о разработке четких критериев перехода к хирургическому этапу остановки гипотонических кровотечений, целью которых является не только снижение объема кровопотери, но и возможность избежать радикальных методов, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения послеродовых кровотечений путем использования органосохраняющих способов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить анамнестические и клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с послеродовыми кровотечениями.

2. Оценить эффективность хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений (перевязки внутренних подвздошных артерий, наложения гемостатических компрессионных швов на матку).

3. Выявить особенности течения послеродового периода у женщин после различных методов хирургического гемостаза.

4. Оценить гемодинамику сосудов малого таза в различные временные периоды после перевязки внутренних подвздошных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложена новая модификация гемостатического компрессионного шва на матку и дана оценка его эффективности.

Впервые изучены процессы инволюции матки в послеродовом периоде при использовании различных органосохраняющих способов хирургического гемостаза.

Оценено состояние матки и маточного кровотока после перевязки внутренних подвздошных артерий при послеродовых кровотечениях.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонических кровотечений позволяет, сохранив матку, снизить объем кровопотери и существенно улучшить хирургическую помощь женщинам с массивными послеродовыми кровотечениями.

Новая модификация компрессионного гемостатнческого шва обладает рядом преимуществ перед уже известными аналогами. Швы не травмируют мышечную ткань матки, так как вколы производят в бессосудистые зоны брыжеек маточных труб и широких связок матки; при недостаточном затягивании первых нитей имеется возможность дополнительной компрессии вторыми нитями.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Компрессионные гемостатические швы и перевязка внутренних подвздошных артерий являются высокоэффективными органосохраняющнмн методами остановки гипотонического кровотечения.

2. Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонического кровотечения позволяет не только сохранить матку, но и сократить время кровотечения, снизив тем самым объем кровопотери.

3. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после консервативного гемостаза и экстирпации матки. Органосохраняющие операции не влияют на темпы инволюции матки и не приводят к ее некрозу.

4. Цитирование a.iliaca interna и a. et v.ovarica не приводит к полному прекращению кровоснабжения матки и к ее некрозу.

5. Восстановление кровотока к 3 суткам послеоперационного периода в a.uterina при лигировании a.iliaca interna и a. et v.ovarica происходит за счет сосудистых анастомозов малого таза.

6. После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a.iliaca interna и a. et v.ovarica не происходит.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы внедрены в практику МЛПУЗ «Родильный дом № 5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница № 20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1» (Ростов-на-Дону).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Ростовского Государственного Медицинского Университета, а также кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях[, рекомендованной ВАК РФ, модифицированный метод наложения компрессионного гемостатического шва зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ: Патент на изобретение № 2386407 от 20 апреля 2010 г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007), 63-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием, посвященной 70-летию MHO (Ростов-на-Дону, 2010), общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010).

Апробация работы состоялась 5 октября 2010 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов

собственных исследований с обоснованием эффективности проведенных мероприятий, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 80 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Список литературы включает 148 источников, из которых 70 - на русском и 78 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования

Для решения поставленных нами задач на базе МЛПУЗ «Родильного дома №5», г. Ростова-на-Дону, за период с 2001 по 2009 годы были исследованы 107 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Были сформированы следующие группы исследования:

1 (контрольную) группу составили 30 женщин, у которых оперативные роды не осложнились гипотоническим кровотечением.

Во 2 группу вошли 29 пациенток, у которых в связи с отсутствием эффекта от консервативных методов остановки гипотонического кровотечения были применены компрессионные гемостатические швы на матку по оригинальной методике.

В 3 группу были включены 34 пациентки, которым для остановки гипотонического кровотечения были перевязаны внутренние подвздошные артерии (ВПА) и яичниковые артерии (ЯА) с обеих сторон.

4 группу составили 14 пациенток, которым с целью гемостаза были выполнены органоуносящие операции.

Рандомизация проспективных наблюдений групп 2 и 3: все пациентки, родоразрешенные с 2006 по 2009 гг. в МЛПУЗ «Родильный дом № 5», у которых в связи с развившимся гипотоническим кровотечением, не связанным с травмой родовых путей, применены органосохраняющие хирургические методы гемостаза при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

В исследование не включали женщин с кровотечением на фоне отслойки плаценты, аномального ее прикрепления или расположения, с перевязанными

ВПА при консервативной миомэктомии, с врожденной патологией свертывающей системы крови и пациенток с гипотоническим кровотечением, развившимся при прерывании беременности по медицинским показаниям.

Методы исследования

При поступлении в родильный дом всем пациенткам производили клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, определение групповой и резус принадлежности, биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование плода и плаценты, допплерометрия). Объективное обследование включало измерение основных антропометрических параметров, наличие или отсутствие соматических и эндокринных заболеваний.

Сбор анамнеза проводили по общепринятой методике, с учетом гравидности и паритета, исходов предыдущих беременностей и родов, перенесенных гинекологических заболеваний.

При оценке течения настоящей беременности отмечали наличие таких осложнений как токсикоз, угроза самопроизвольного аборта или преждевременных родов, обострение хронических заболеваний, анемия, гестоз, нарушение фетальной гемодинамики.

Исследование крови производили непосредственно перед родами, интраоперационно (у женщин с гипотоническим кровотечением), на 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода, с оценкой уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, показателя гематокрита, времени свертывания крови. При биохимическом анализе крови определяли общий белок, уровень билирубина, глюкозы, мочевины.

Ультразвуковое исследование плода (фетометрия и плацентометрия) проводили по общепринятым параметрам (Медведев М.В., 2005).

Для визуализации маточных артерий (МА) сканирование проводилось на приборе «Siemens G 40», оснащенном преобразователем С5 с частотой 5 МГц, с использованием режима цветового допплеровского картирования (ЦЦК). Для

оценки кривых скоростей кровотока в артериях маточно-плацентарно-плодового комплекса вычисляли: индекс резистентности (индекс Пурсело, Кл) и пульсационный индекс (индекс Гёслннга, Р1).

Интраоперационно оценивали общую кровопотерю визуальным (с помощью мерной кружки) и гравиметрическим методом М. А. Либова (1960) -путем взвешивания салфеток во время операции кесарева сечения. Так, при кровопотере менее 1000 мл, объем кровопотери рассчитывался по формуле: В/2* 15%, при кровопотере более 1000 мл: В/2х30% , где В - вес салфеток.

При нарастании объема кровопотери (выше 800 мл), высокой скорости кровопотери (100 мл/мин) и отсутствии эффекта от введения утеротоников мы переходили к хирургическому гемостазу.

К органосохраняющему хирургическому компоненту лечения относились: компрессионный гемостатический шов, перевязка ВПА и ЯА. Эти методы применяли как в моего варианте, так и в сочетании друг с другом, а при их неэффективности выполняли экстирпацию матки.

В послеоперационном периоде анализ показателей крови производился в зависимости от выполнения трансфузионной терапии.

Динамику инволюции матки в послеродовом периоде оценивали объективными методами и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) по общепринятой методике (Медведев М.В., 2005). УЗИ проводилось с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагиналыюго мультичастотных (2,5-7,5 МГц) трансдьюсеров, позволяющих проводить дуплексное сканирование как в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), так и «энергетического» цветового кодирования. Сканирование проводилось в течение послеоперационного периода (1, 2, 3, 5 и 7 сутки).

Маточные сосуды (аа. е1 уу.Шеппае) сканировали в сагиттальной плоскости с оценкой индекса сопротивления в артериальных сосудах: индекса резистентности (&) и пульсационного индекса (14). а также пиковой

систолической скорости (Ps) и конечной диастолической скорости (Ed); в венах - средней линейной скорости потока крови (Vtmax).

Статистическая обработка материала

Результатом оценки клинического материала явилось создание матрицы данных из 107 случаев, каждое наблюдение в которой состояло из первичных и вторичных данных. Все данные были разделены на числовые и порядковые. Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. На первом этапе проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. При сравнении групп также проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. В случае положительного решения этих задач, для определения значимости статистических различий показателей в группах, применялся t-критерий Стьюдента, при отрицательном - использовались непараметрические методы -критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался метод у2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляции ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследовании и их обсуждение

Сравнительный анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза показал сопоставимость сформированных групп. Нами не выявлено статистически значимых различий в показателях оценки менструальной функции.

При изучении особенностей генеративной функции установлено, что во 2, 3 и 4 группах преобладали повторнобеременные (в 2-3 раза) по сравнении, с первобеременными и пациентками 1 группы (р <0,05).

Число первородящих пациенток в 1, 2 и 4 группах было выше аналогичного показателя среди повторнородящих соответственно в 1,6, 1,4 и

2,5 раза, при этом в 3 группе повторнородящих было в 1,6 раза больше, чем первородящих.

Проведенный анализ частоты искусственного прерывания беременности в анамнезе показал, что наиболее часто прибегали к хирургическому аборту пациентки 2 и 4 групп, соответственно 65,5% и 57,15, что в 1,4 и 1,2 раза чаще, чем у женщин 1 группы - 46,6% (р>0,05). В 3 группе только 38,2% женщин указали на перенесенный ранее искусственный аборт.

Достоверных различий по частоте самопроизвольных абортов среди пациенток 2, 3 и 4 групп также не выявлено - соответственно 2 (6,9%), 3 (8,8%) и 1 (7,1%)), тогда как у пациенток 1 группы они отсутствовали

Гинекологические заболевания достоверно чаще наблюдались у пациенток 1, 3 и 4 групп - соответственно 46,5%, 58,8% и 50,0% против 24,0% во второй группе (р<0,05).

Сравнительный анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний показал, что ведущим заболеванием у пациенток всех групп являлся хронический сальпингоофорит, который в сочетании с доброкачественными заболеваниями шейки матки (преимущественно эктопия) отмечен у 43,3% пациенток 1 группы, в сочетании с опухолевидными образованиями яичников (кисты) у 47,1% пациенток 3 группы, а у 42,9% пациенток 4 группы - в сочетании с хроническим эндометритом, что более чем вдвое превышает аналогичный уровень (17,4%) у пациенток 2 группы, у которых наблюдалось сочетание всех вышеуказанных заболеваний (р <0,05). Следует отметить, что пороки развития матки выявлены только у пациенток 3 и 4 групп, при этом среди последних они встречались в 2,4 раза чаще, соответственно 7,1% против 2,9% (р <0,05).

Проведенный нами анализ частоты и структуры осложнений настоящей беременности установил, что угрожающий самопроизвольный аборт и угрожающие преждевременные роды наблюдались несколько чаще в третьей группе (соответственно 29,4% и 20,6 р>0,05) в сравнении с пациентками

четвертой (соответственно 21,4% и 14,3%) и первой (соответственно 30,0% и 16,6%) групп.

Анемия беременных достоверно чаще диагностирована у женщин 2 (37,9%) и третьей (29,4%) группы (р<0,05), чем у женщин первой (16,6%) и четвертой (21,4%) групп.

Гестоз среди пациенток 2 и 3 групп наблюдался в 1,6 (37,9%) и 1,4 (32,3%) раза чаще в сравнении с контрольной группой (23,3%), в то время как в четвертой группе - в 1,6 раза реже (14,3%). Таким образом, гестоз достоверно чаще наблюдался во второй и третьей группах. Оценка достоверных различий частоты развития гестоза между группами с учетом степени его тяжести показала практически полную сопоставимость данных (показатель критерия Фишера находился в пределах р>0,5).

Ультразвуковая оценка количества околоплодных вод показала, что многоводие наблюдалось почти в 2 раза чаще у пациенток третьей группы (11,8%) в сравнении с аналогичным показателем в четвертой (7,1%) и в первой (6,7%) группах.

ФПН диагностирована в 2,8-4,3 раза чаще среди пациенток 2, 3 и четвертой групп (соответственно37,9%, 41,2 и 57,1%), чем в первой группе -13,3% (р<0,05).

Таким образом, достоверные различия между пациентками с гипотоническими кровотечениями и без такового оказались следующие:

- высокий уровень перенесенных хирургических абортов;

- высокий уровень хронических гинекологических заболеваний, а также наличие пороков развития матки;

- высокая частота гестоза во время настоящей беременности.

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом число плановых операций в первой группе составило 70,0%, во второй - 69,0%, в третьей группе - 61,8%, в четвертой -71,4%.

Основными показаниями для планового абдоминального родоразрешения являлись рубец на матке и тазовое предлежание плода. Так по поводу рубца на матке кесарево сечение в 1,2 раза чаще производилось пациенткам 3, 1 и 4 групп (соответственно 26,5%, 23,3% и 21,4%), нежели пациенткам 2 группы -17,2%. С тазовым предлежанием плода было прооперировано в 1,5-1,7 раза больше пациенток 2 и 3 групп (соответственно 24,1 и 23,5%) в сравнении с пациентками 1 (16,7%) и 4 (14,2%) групп.

По экстренным показаниям было прооперировано соответственно 30,0% пациенток первой группы, 31,0% - второй, 38,2% - третьей и 28,6% - четвертой. Следует отметить, что в 3, 1 и 2 группах основными показаниями к операции явились аномалии родовой деятельности и клинически узкий таз. Острая интранатальная гипоксия плода встречалась с одинаковой частотой во всех группах. Аномалии родовой деятельности у женщин 2 и 4 групп наблюдались в два раза реже (6,9% и 7,1% соответственно), а в первой группе - на 1,6 раз меньше в сравнении с третьей группой (р<0,05-0,001), а тяжелый гестоз, не поддающийся консервативной терапии, только у 2,9% пациенток группы.

Исходя из целей настоящего исследования всем пациенткам с гипотоническим кровотечением лечение начинали с введения утеротоников (10 ЕД окситоцина, 1 мл метилэргометрина). При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и нарастании объема кровопотери выше 800 мл переходили к хирургическим методам остановки.

Первым этапом хирургического гемостаза являлось наложение компрессионного гемостатического шва на матку по разработанной нами оригинальной методике (рис. 1).

Важный положительный результат данного метода заключается в органосберегающем подходе при максимальной простоте осуществления.

Суть компрессионного гемостатического шва заключается в следующем: в направлении от дна матки к нижнему сегменту накладывается 3 циркулярных шва на расстоянии 5 см друг от друга, содержащих по две нити. Игла

проводится через бессосудистые зоны брыжеек маточных труб и широких связок матки (рис. 1). Существенной особенностью предложенного нами шва является то, что ткань матки не прокалывается. Сначала затягиваются по одной нити в каждом из швов и через 5 минут завязываются вторые нити, создавая дополнительную компрессию тела матки. Для выполнения данного метода целесообразно использовать нити из рассасывающегося материала размером 2 (ШР), длиной 50 см на колющей игле.

?!

Рис. 1. Схема наложения компрессионного гемостатического шва по предложенной нами методике

Данный способ можно использовать как в сочетании с перевязкой яичниковых и внутренних подвздошных артерий, так и в моноварианте. При продолжающемся кровотечении и необходимости перехода к радикальному вмешательству компрессия тела матки позволяет снизить объем кровопотери.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки, и происходит восстановление физиологического интрамурального кровотока. Впоследствии лигатуры рассасываются согласно срокам биодеградации полимера.

Мы считаем, что вышеописанные преимущества способствуют повышению качества акушерской помощи пациенткам с а- и гипотоническими кровотечениями.

Эффективность разработанной нами методики наложения компрессионного гемостатического шва у 29 родильниц, входивших во 2 группу нашего исследования (табл. 1), составила 86,2% (25 женщин). Послеоперационный период у этих пациенток протекал благоприятно, н все они были выписаны на 7-8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Однако в связи с продолжающимся кровотечением после наложения компрессионного гемостатического шва 4 (13,79%) родильницам, при объеме кровопотери свыше 1000 мл и скорости кровотечения 100 мл/мин, потребовалась перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий (второй этап хирургического гемостаза).

Учитывая высокую вариабельность отхождения маточной артерии (Мампория Н.М., 1953, Лапина З.В., 1957, Никончик О.К., 1960, Золотко Ю.Л., 1964, Жураховская Т.А., 1966, Санькова И.В., 1999, Коков Л.С. и соавт., 2004), лигатуру на внутреннюю подвздошную артерию из рассасывающегося материала мы накладывали непосредственно ниже ее бифуркации. Перевязку яичниковых артерий выполняли по общепринятой методике.

Двум (6,9%) из 4 женщин 2 группы из-за отсутствия эффекта от двух предыдущих методов хирургического гемостаза выполнен третий этап -экстирпации матки (табл. 1).

Мы применили лигирование внутренних подвздошных и яичниковых артерий по поводу раннего послеродового гипотонического кровотечения у 34 женщин (3 группа). Продолжительность операций составила от 15 до 30 минут (табл. 1). Интраоперационных осложнений, таких как ранение мочеточников, венозных сплетений и др. не было. Эффективность метода составила 91,1% (табл. 1).

У трех (8,8%) пациенток 3 группы в связи с отсутствием эффекта от проведенных, в соответствии с вышеописанным алгоритмом, манипуляций и

продолжающимся кровотечением была выполнена экстирпация матки.

Таблица 1

Эффективность хирургического вмешательства

Группы (П) Продолжи тельность гемостаза, включая консерватив ный, мин Продолжи тельность операции, мин Хирурги ческий гемостаз, мин Эффект Отсутствие эффекта Осложнения во время операции

Абс. % Абс. %

1 (30) - 36,7±6,8 - - - - - -

2(29) 9,3±1,7 48,4±8,9 4,2±0,8 25 86,2 4 13,8 -

3(34) 22,6±3,9 63,0±10,8 17,3±2,9 31 91,2 3 8,8 -

4(14) 40,8±11 81,2±21,7 37±10 14 100 - - -

Анализ особенностей течения послеродового периода, выявил, что кривые температуры тела в послеродовом периоде во всех группах были различны. Однако в динамике у пациенток всех групп, кроме 4-й, наблюдалось планомерное снижение температуры тела до нормальных цифр. Некоторые подъемы температуры тела у пациенток 1 группы на 4-е сутки (в среднем 37°С) не выходили за рамки физиологических значений и были обусловлены субинволюцией матки у 3 (10%) родильниц. В то же время в 4-й группе в течение первых 3-х суток после операции средняя температура тела составила 37,0±0,3°С, что явилось закономерной реакцией организма на оперативное вмешательство. В последующие сутки температурная кривая соответствовала таковой в других группах, превышая их значения только на 0,1°С.

Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах ВДМ имела различные значения в пределах физиологической нормы.

При оценке размеров матки на 5 сутки послеродового периода с помощью УЗИ установлено, что у большинства пациенток размеры матки соответствовали сроку послеродового периода. У пациенток 1 группы

продольный размер в среднем составил 127,35+0,91 мм, а поперечный -85,44±1,27 мм (рис. 2). Были получены достоверные отличия продольного размера матки во 2 (116,8±0,4 мм) и 3 (118,2+0,3 мм) группах по сравнению с 1 (127,3+0,9 мм), но выявленная разница находилась в пределах 10 мм. Отличия поперечного размера матки в группах 2 (79,1 ±0,5 мм) и 3 (81,3+0,9 мм) по сравнению с 1 (85,4±1,3 мм) группой были недостоверными (р>0,05). Таким образом, инволюция матки после использованных нами методов хирургического гемостаза существенно не отличается от физиологической.

150

100

о

50 0

Рис. 2. Размеры матки в послеродовом периоде, см.

Установлено, что своевременное применение хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений позволило добиться не только полного гемостаза, но и сократить время операции и объем кровопотери.

Сравнительный анализ величины кровопотери показал отсутствие различий в ее объеме между 2 (1080,0±106,7 мл) и 3 (1295,0±70,8 мл) группами, что свидетельствует об эффективности органосохраняющих методов хирургического гемостаза. Тогда как в 4 группе кровопотеря была достоверно выше (1738,1±117,4 мл) по сравнению с 2 и 3 группами, что связано с дополнительным объемом крови в удаленной матке (р<0,05).

127,35 116,8 118,2

продольный поперечный

Размерь/ матки ■ 1 группа ■ 2 группа □3 группа

Принимая во внимание больший объем кровопотери пациентками 4 группы, им достоверно чаще (57,1%) производилось переливание как плазмы, так и эритроцитарной массы (р<0,001) в сравнении с женщинами третьей (12,9%) и второй групп (8,0%) (табл. 2). Следует отметить, что пациенткам второй группы переливалась только плазма.

Таблица 2

Характер инфузионной терапии

Группа (п) Трансфузия не выполнялась Переливание только плазмы Переливание плазмы и эр Всего трансфузий Достоверность различий по сравнению с указанной группой, Р

абс % абс % абс % абс % р-2гр р-3 гр

2(25) 23 92,0 2 8,0 - - 2 8,0

3(31) 27 87,1 2 6,4 2 6,4 4 12,9 0,71

4(14) 6 42,8 1 7,1 7 50,0 8 57,1 0,01 0,001

Оценка уровня гемоглобина в послеоперационном периоде с учетом характера перенесенного вмешательства и инфузионной терапии показала, что у пациенток 3 и 4 групп, которым гемотрансфузия не выполнялась, кривые динамики уровня гемоглобина соответствовали аналогичному 1 группы (102,3±1,5 г/л). У пациенток 2-й группы после резкого снижения гемоглобина непосредственно после операции (102,3±1,5 г/л), к третьим суткам данный показатель стремился к дородовому (112,66+3,7 г/л), несмотря на отсутствие гемотрансфузии.

Оценивая уровень гемоглобина и количества эритроцитов у пациенток, которым не выполнялась гемотрансфузия на 3-й сутки послеоперационного периода мы установили, что в эти сроки данные показатели общего анализа крови в группе 4 были достоверно ниже по сравнению с группой 1 (р<0,05). Во 2 и 3 группах уровень гемоглобина и количество эритроцитов были

сопоставимы с контролем (р>0,05), но достоверно выше, чем в группе 4 (р<0,05).

В условиях более значимой кровопотери у пациенток, которым выполнялась гемотрансфузия, наблюдалось резкое снижение уровня гемоглобина на 1-е сутки послеоперационного периода. В 3 и 4 группах уровень гемоглобина, после операции был сопоставим (р>0,05). К 3-им суткам у пациенток групп 2, 3 и 4, которым выполнялась гемотрансфузия, уровень гемоглобина возрастал, но был еще достоверно ниже, чем в 1 группе. Межгрупповой анализ показателей уровня гемоглобина в группах 2-4 не выявил достоверных различий.

Следует отметить, что при анализе основных показателей свертывающей системы крови до и после родов в исследуемых группах, мы не выявили достоверных отличий.

Проведенный анализ маточной гемодинамики в послеоперационном периоде с помощью допплерометрии не обнаружил статистически значимых отличий гемодинамики правых отделов матки от левых (как в артериях, так и в венах) во всех изучаемых группах.

У пациенток 3 группы после перевязки ВПА к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалась значительное усиление маточной перфузии, о чём свидетельствуют низкие показатели индексов сопротивления в маточных артериях ( Ri a.uterinae dextra et sinistra. 0,88±0,04, 0,90±0,04 ).

Последующий рост значений Ri и Pi в маточных артериях к 7-м суткам у женщин 3-й группы сопровождался также увеличением как пиковой систолической (Ps a. uterinae dextra et sinistra 42,3±5,0 и 33,3±1,9), так и конечной диастолической (Ed a. uterinae dextra et sinistra 19,3±2,4 и 14,4±1,5) скоростей.

Установлено, что к 3-м суткам после кесарева сечения отмечается оптимизация маточной перфузии, вследствие выраженного физиологического снижения интенсивности системной гемодинамики сразу после родов.

Скоростные показатели кровотока в аа. йен пае в 1-й группе практически не менялись.

Оптимизация артериального притока к матке после перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий у пациенток 3 группы на 3 сутки послеоперационного периода сопровождалось одновременной активацией венозного оттока (табл. 3). У пациенток 1 группы в течение всего послеродового периода скорость венозного оттока достоверно не менялась.

Таблица 3

Динамика средней линейной скорости потока крови (Тшах) (см/с) в маточных венах

Т атх у.Щег.с!. р-Г! Т атах у.Щег.в. р-Г1

до 2 суток

Гр 1 М+т 12,8±1,4 8,4±1,0

Гр 3 М+т 1,8±1,2 0,0005 1,8±1,0 0,010

З-б суток

Гр 1 М+т 11,3±2,7 8,4±1,6

Гр 3 М+т 16,7±2,1 0,318 16,0±1,9 0,117

7-9 суток

Гр 1 М+т 6,9±0,5 6,8±0,5

Гр 3 М+т 15,3±1,4 0,018 13,6±0,7 0,0003

После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока во внутренних подвздошных и яичниковых артериях не было ни в одном из анализируемых наблюдений. Следует особо отметить, что, несмотря на отсутствие кровотока во внутренних подвздошных и яичниковых артериях и венах, полного прекращения гемоциркуляции матки и последующего ее некроза мы не наблюдали.

При анализе сроков пребывания в родильном стационаре были отмечены достоверные различия между пациентками 1 группы и пациентками 3, 4 групп, тогда как различий между пациентками 3 и 4 групп, выявлено не было. Сроки пребывания в родильном стационаре пациенток 1 группы и пациенток 2 группы были сравнимы. Так, пациентки 2 группы были выписаны на 6,9±0,1 день, что

достоверно не отличалось от сроков выписки пациенток 1 группы (6,6±0,1 день). Однако сроки послеродового пребывания между 2, 3 и 4 группами имели достоверные отличия (р<0,05) - 6,9±0,1, 7,5±0,2 и 8,7±0,3 дней соответственно.

Таким образом, проведенное исследование показало, что разработанный нами компрессионный гемостатический шов и перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий при своевременном выполнении, являются весьма эффективной хирургической методикой в комплексе лечебных мероприятий по остановке гипотонических кровотечений.

Необходимо отметить, что использование хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений, таких как компрессионный гемостатический шов и перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий, позволило нам в период с 2006 по 2009 гг.

снизить число органоуносящих операций в 4 раза (табл. 4).

Таблица 4

Статистические показатели работы МЛПУЗ «Родильный дом» № 5

Год 2006 2007 2008 2009

Всего родов 5090 5335 5954 5083

Абс. % Абс % Абс % Абс %

Кровотечения в послеродовом периоде 61 1,2 81 1,52 53 0,89 60 1,18

Надвлагалищная ампутация матки 3 0,06 3 0,06 2 0,03 1 0,01

Экстирпация матки 18 0,35 9 0,17 6 0,10 4 0,07

выводы

1. Клинико-анамнестическими особенностями, которые достоверно чаще встречаются у пациенток с гипотоническим кровотечением, являются хронический эндометрит, пороки развития матки, тяжелый гестоз.

2. Компрессионные гемостатические швы позволяют достичь гемостаза в 86,2% случаев, а в совокупности с перевязкой внутренних подвздошных и яичниковых артерий - в 91,6%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки. Применение разработанного шва и перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий позволило снизить число органоуносящих операций с 2006 по 2009 гг. почти в 4 раза.

3. Органосохраняющие способы хирургического гемостаза не приводят к развитию ишемических осложнений. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки (6-7 сутки против 8-9 суток соответственно, р<0,05).

4. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий наблюдается отсутствие кровотока в маточных артериях в течение 3-х суток, который восстанавливается у всех пациенток к 4-5 суткам, и соответствует физиологическим значениям. Восстановление артериального притока к матке сопровождается одновременной активацией венозного оттока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению хирургических методов гемостаза является продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастание объема кровопотери (более 800 мл) или скорости кровотечения (100 мл/мин).

2. Разработанный компрессионный гемостатический шов может использоваться совместно с другими видами органосохраняющих вмешательств. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости

перехода к радикальному вмешательству, позволяет снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери.

3. Разработанный компрессионный гемостатический шов на матку может быть рекомендован для широкого применения в практическом акушерстве, как способ остановки гипотонических кровотечений, позволяющий сохранить репродуктивное здоровье.

4. Перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо выполнять непосредственно после бифуркации, с учетом высокой вариабельности отхождения маточной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков, А.Е. Оценка гемодинамики малого таза после лигирования магистральных сосудов при акушерских кровотечениях / А.Е. Волков, H.A. Красникова, А.Н. Рымашевский, Л.А.Терехина // Материалы IX Всероссийского научного Форума. - М., 2007. - С. 41-42.

2. Рымашевский, А.Н. Оценка эффективности дифференцированного выбора хирургического гемостаза у женщин с акушерскими кровотечениями. / А.Н. Рымашевский, H.A. Красникова, Л.А. Терехина, C.B. Апресян // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2007, №5. с 84-90

3. Рымашевский, А.Н., Хирургический компонент лечения акушерских и гипотонических кровотечений/ А.Н. Рымашевский, В.Е. Радзинский, H.A. Красникова, Л.А. Терехина, А.И. Лукаш, A.C. Оленев. //Акушерство и гинекология, - 2008, - №3, - 30-34.

4. Рымашевский, А.Н. Органосохраняющие методы хирургического гемостаза при массивных акушерских кровотечениях / А.Н. Рымашевский, H.A. Красникова, Л.А.Терехина, A.B. Опруженков, Е.Д. Юдина // Материалы II регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 74.

5. Красникова, H.A. Особенности течения послеоперационного периода после хирургической остановки гипотонических кровотечений / H.A.

Красникова, А.Н. Рымашевский, Л.А. Терехина, О.И. Воробьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 132.

6. Красникова, H.A. Эффективность использования компрессионных гемостатических швов для остановки акушерских кровотечений / H.A. Красникова, А.Н. Рымашевский, Л.А. Терехина, О.И. Воробьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 132-133

7. Рымашевский, А.Н. Отдаленные результаты органосохраняющих методов остановки акушерских кровотечений/ А.Н. Рымашевский, H.A. Красникова, Е.Д. Юдина, В.И. Нечаюк, P.C. Геворкян // Материалы III регионального научного форума. - Саратов, - 2009. - С. 239-240.

8. Радзинский, В.Е. Способ остановки гипотонического маточного кровотечения. В.Е. Радзинский, А.Н. Рымашевский, H.A. Красникова, А.И. Лукаш, A.A. Оразмурадов, A.C. Оленев, C.B. Апресян // Патент на изобретение № 2386407, зарегистрировано 20 апреля 2010 г.

Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений

Красникова Нина Андреевна (РОССИЯ)

Цель настоящей работы - оптимизация лечения послеродовых гипотонических кровотечений путем использования органосохраняющих способов. Доказана высокая эффективность хирургических методов остановки гипотонических кровотечений, таких как наложение компрессионного гемостатического шва по оригинальной методике и перевязка внутренних подвздошных артерий (86,2% и 91,6% соответственно). Показано, что органосохраняющие способы хирургического гемостаза не приводят к развитию ишемических осложнений. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий наблюдается восстановление артериального притока у всех пациенток к 4-5 суткам, и соответствует физиологическим значениям. Разработанный компрессионный гемостатический шов на матку может быть

рекомендован для широкого применения в практическом акушерстве, как способ остановки гипотонических кровотечений, позволяющий сохранить репродуктивное здоровье.

Differentiated approach to methods of surgical treatment of hypotonic

bleedings

Krasnikova Nina Andreevna (RUSSIA)

The purpose of the present work was optimization of treatment of postpatum hypotonic uterine bleedings by use of organ-preserving methods. High efficiency of surgical methods of a stoppage of hypotonic bleedings, such as compression haemostatic suture by an original technique and ligation of the internal iliac arteries (86,2 % and 91,6 % accordingly) is proved. Organ-preserving methods of surgical haemostasis don't lead to development of ischemic complications. Restoration of arterial inflow in all patients by 4-5 days after ligation of the internal iliac and the ovarian arteries is observed and corresponds to physiological values. Developed compression haemostatic suture on a uterus can be recommended for wide application in practical obstetrics as a way of a stoppage of the hypotonic bleedings and allow to keep reproductive health.

Подписано в печать 10.05.2011 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2208. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

репродуктивных потерь (обзор литературы).8

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Контингент, материалы и методы.26

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин.30

3.1. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза.33

3.2. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп.38

3.3. Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения.41

Глава 4.0писание органосохраняющих методов хирургического гемостаза для остановки гипотонических кровотечений.46

Глава 5. Анализ течения послеродового периода.56

5.1 Сравнительная оценка объема кровопотери.56

5.2 Оценка высоты стояния дна матки. 57

5.3 Оценка динамики изменения уровня гемоглобина.61

5.4 Оценка динамики количества эритроцитов. 68

5.5 Оценка количества тромбоцитов и свертываемости крови.71

5.6 Оценка температурной реакции в послеродовом периоде. 74

5.7 Оценка характера гемодинамики малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях.75

5.8 Длительность послеродовой госпитализации. 80

Глава 6. Обсуждение полученных результатов

Выводы.

Практические рекомендации.

97

96

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПА - внутренние подвздошные артерии

МЛПУЗ - муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения

МЗ и CP РФ - министерство здравоохранения и социального развития

Российской федерации

ПРК - послеродовые кровотечения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН — фетоплацентарная недостаточночть

ЦДК - цветовое допплеровскос картирование

ЯА - яичниковая аретиря

Ri - индекс резистентности

Pi - пульсационный индекс

Ps - пиковая систолическая скорость

Ed — конечная диастолическая скорость

Vtmax — средняя линейная скорость потока крови

Введение

Материнская смертность является одним из основных критериев, на основании которых оценивается качество оказания акушерско-гинекологической помощи и состояние системы здравоохранения. Снижение этого показателя — одна из приоритетных задач национального проекта в области здравоохранения [115].

По данным мировой статистики, Россия находится на одном из первых мест по числу материнских потерь. Несмотря на снижение этого показателя по сравнению с развивающимися странами, уровень его остается достаточно высоким [3].

Одной из главных причин материнской смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах остаются послеродовые кровотечения, осложняющие более 10 % всех родов в мире [115].

В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. Так ВОЗ рекомендует активное ведение третьего периода родов, которое заключается в инфузии средств, сокращающих матку, в последовом периоде, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки после рождения последа [112, 132]. На IX всероссийском научном форуме «Мать и дитя» разработан и предложен алгоритм лечения послеродовых кровотечений'[51]. Однако недооценка объема кровопотери часто приводит к запоздалому решению о хирургическом этапе лечения. Это в большинстве случаев заканчивается радикальными операциями.

Таким образом, при отсутствии эффекта от выполнения консервативных мероприятий согласно разработанному алгоритму (IX всероссийский научный форум мать и дитя) необходимо переходить к выполнению хирургического гемостаза, целью которого является снижение объема кровопотери и возможность избежать радикальных методов, сохранив репродуктивное здоровье.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения послеродовых кровотечений путем использования органосохраняющих способов.

Задачи исследования:

1. Выявить анамнестические и клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с послеродовыми кровотечениями.

2. Оценить эффективность хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений (перевязки ВПА, наложения гемостатических компрессионных швов на матку).

3. Выявить особенности течения послеродового периода у женщин после различных методов хирургического гемостаза.

4. Оценить гемодинамику сосудов малого таза в различные временные периоды после перевязки ВПА.

Научная новизна

Предложена новая модификация гемостатического компрессионного шва на матку и дана оценка его эффективности.

Впервые изучены процессы инволюции матки в послеродовом периоде при использовании различных органосохраняющих способов хирургического гемостаза.

Оценено состояние матки и маточного кровотока после перевязки внутренних подвздошных артерий при послеродовых кровотечениях.

Научно-практическая значимость

Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонических кровотечений, позволяет, сохранив матку, снизить объем кровопотери. Это является существенным улучшением хирургической помощи женщинам с массивными послеродовыми кровотечениями.

Новая модификация компрессионного гемостатического шва обладает рядом преимуществ перед уже известными аналогами. Швы не травмируют мышечную ткань матки, так как вколы производят в бессосудистые зоны брыжеек маточных груб и широких связок матки; при недостаточном затягивании первых нитей есть возможность дополнительной компрессии вторыми нитями.

Положения, выносимые на защиту

1. Компрессионные гемостатические швы и перевязка внутренних подвздошных артерий являются высокоэффективными органосохраняющими методами остановки гипотонического кровотечения.

2. Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонического кровотечения позволяет не только сохранить матку, но и сократить время кровотечения, снизив тем самым объем кровопотери.

3. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки. Органосохраняющие операции не влияют на темпы инволюции матки и не приводят к некрозу.

4. Лигирование a.iliaca interna и a. et v.ovarica не приводит к полному прекращению гемоциркуляции матки.

5. Восстановление кровотока к 3 суткам послеоперационного периода в a.uterina при лигировании a.iliaca interna и a. et v.ovarica происходит, вероятно, за счет сосудистых анастомозов малого таза.

6. После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a.iliaca interna и a. et v.ovarica не происходит.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику МЛПУЗ «Родильный дом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №1» (Ростов-на-Дону).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Ростовского Государственного Медицинского Университета, а также кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими особенностями, которые достоверно чаще встречаются у пациенток с гипотоническим кровотечением, являются хронический эндометрит, пороки развития матки, тяжелый гестоз.

2. Компрессионные гемостатические швы позволяют достичь гемостаза в 86,2% случаев, а в совокупности с перевязкой внутренних подвздошных и яичниковых артерий — в 91,6%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки. Применение разработанного шва и перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий позволило снизить число органоуносящих операций с 2006 по 2009 гг. почти в 4 раза.

3. Органосохраняющие способы хирургического гемостаза не приводят к развитию ишемических осложнений. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки (6-7 сутки против 8-9 суток соответственно, р<0,05).

4. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий наблюдается отсутствие кровотока в маточных артериях в течение 3-х суток, который восстанавливается у всех пациенток к 4-5 суткам, и соответствует физиологическим значениям. Восстановление артериального притока к матке сопровождается одновременной активацией венозного оттока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению хирургических методов гемостаза является продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастание объема кровопотери (более 800 мл) или скорости кровотечения (100 мл/мин).

2. Разработанный компрессионный гемостатический шов может использоваться совместно с другими видами органосохраняющих вмешательств. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, позволяет снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери.

3. Разработанный компрессионный гемостатический шов на матку может быть рекомендован для широкого применения в практическом акушерстве, как способ остановки гипотонических кровотечений, позволяющий сохранить репродуктивное здоровье.

4. Перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо выполнять непосредственно после бифуркации, с учетом высокой вариабельности отхождения маточной артерии.