Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Современные методы обезболивания на передовых этапах оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации

На правах рукописи

ПАНОВ Владимир Андреевич

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

9 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005562138

Санкт-Петербург 2015

005562138

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Щеголев Алексей Валерианович

Официальные оппоненты:

Ульрих Глеб Эдуардович - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии, профессор.

Глушенко Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена» Минздрава России

Защита диссертации состоится «27» октября 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org Вое ой академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «

2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Максимально ранняя и полноценная коррекция болевого синдрома является одной из основных задач при оказании неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим (Дерябин И.И., 1987, Богомолов Б.Н., 1990, Апанасенко Б.Г., 1993, Шанин В.Ю., 1993, Mcintosh S., 2007, Bendall J., 2011). У данной категории пациентов часто наблюдают травматический шок, развивающийся как вследствие полученной травмы, так и ухудшения состояния в процессе транспортировки в условиях неадекватного обезболивания (McEachin С.С., 2002). Ноцицептивная импульсация из зоны повреждения вызывает стресс-реакцию организма, запускает сложный механизм нейрогуморальных и поведенческих реакций (Кассиль Г.Н., 1975, Зильбер А.П., 2006, Шанин Ю.Н., 2003, Desborough J.P., 2000, Dirks J., 2002). Некупированная боль увеличивает потребности организма в кислороде, не обеспечивая адекватной его доставки (Багненко С.Ф., 2007), приводит к различным осложнениям, может стать причиной развития хронического болевого синдрома (Брагин Е.О., 1985, Кукушкин М.Л., 2004, Wall Р., 1995, Melzack R., 2001).

В структуре травматизма как мирного, так и военного времени значительна доля травм и повреждений конечностей. Во время вооруженных конфликтов доля ранений конечностей в структуре санитарных потерь превышает 50 % (Гуманенко Е.К., 2008). По данным зарубежных авторов частота ранений конечностей в структуре травматизма военного времени за последнее десятилетие увеличилась (Belmont Р., 2011, Palm К., 2012). Это во многом обусловлено защитой жизненно важных частей тела бронежилетами (Montgomery S.P., 2005).

Раннее хирургическое лечение раненых и пострадавших, эвакуация на следующий этап оказания медицинской помощи требуют качественного обезболивания (Полушин Ю.С., 2003, Buckenmaier С.С., 2005). Для обезболивания таких пациентов чаще всего применяют наркотические и ненаркотические анальгетики. В ряде исследований показано, что применение только системной фармакотерапии боли не позволяет добиться адекватной анальгезии раненых и пострадавших, особенно при транспортировке на следующий этап эвакуации (Stojadinovic А., 2006, Dobbie А.Е., 2008). Современные представления о механизмах формирования боли позволяют считать, что наиболее адекватная антиноцицептивная защита организма может быть обеспечена прерыванием афферентного ноцицептивного потока к сегментарным структурам центральной нервной системы за счет блокады проводящих путей (Корячкин В.А., 2008, Bonica J.J., 1984, Kehlet H., 1993, Woolf C.J., 1993). Эта задача может быть решена при помощи методов регионарной анестезии (Шанин Ю.Н., 2003, Wathen J.E., 2007). Показано, что непрерывная периферическая блокада обеспечивает лучшее качество обезболивания по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков после операций на конечностях (Уваров Д. Н., 2009, Bauer М.С., 2014). Несмотря на очевидные преимущества, в настоящее время периферическую регионарную анальгезию редко включают в схемы терапии боли на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Сообщают, что внедрение данного метода обезболивания на этом этапе ограничено сложностью идентификации нервов и

сплетений, трудоемкостью манипуляций, отсутствием технической возможности, побочным влиянием местных анестетиков (МА) на гемодинамику (Auroy Y., 2002, Davidson Е.М., 2005, Malchow R.J., 2008, Gros Т., 2012). Опыт оказания медицинской помощи в вооруженном конфликте на Северном Кавказе показал, что на передовых этапах регионарная анестезия может иметь ряд недостатков, ограничивающих применение методики во многих случаях травм и ранений. Проводниковые блокады требовали длительного ожидания обезболивающего эффекта, были трудновыполнимы в сложных условиях (Полушин Ю.С., 2003).

В последнее десятилетие представления о возможности использования периферической регионарной анальгезии у раненых и пострадавших изменились. Широкому внедрению данного метода способствовало появление электронейростимуляции (ЭНС) и ультразвуковой навигации (УЗ-навигации), позволяющие более точно подвести анестетик к блокируемым нервным структурам (Овечкин A.M., 2000, Заболотский Д.В., 2009, Abrahams M.S., 2009, Blaivas М., 2011). Тем не менее, следует констатировать, что, несмотря на определенный прогресс в этой области, однозначного мнения об использовании регионарной анальгезии в раннем посттравматическом периоде не существует.

В экстренных ситуациях выполнение проводниковой блокады зависит от многих факторов, среди которых техническое обеспечение является чрезвычайно важным условием (Бюттнер Й, 2013, Orebaugh S.L., 2009). Использование ультразвукового оборудования с высокой разрешающей способностью, специализированных режимов, облегчающих визуализацию иглы, и высокоэхогенных игл имеет существенное значение. Возможности улучшения качества регионарного обезболивания в раннем посттравматическом периоде за счет применения данных технических средств изучено не достаточно.

Степень разработанности темы

Интерес к изучению отдельных аспектов мультимодальной анальгезии проявляли многие исследователи (Овечкин A.M., 2000, Глущенко В.А., 2011, Bonica J.J., 1984, Kehlet Н., 1993). Выполнены исследования, направленные на изучение в послеоперационном периоде эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии, блокады отдельных нервов и сплетений, введения местного анестетика в рану (Овечкин A.M., 2006, Ежевская A.A., 2011, Уваров Д.Н., 2011). Использование периферической регионарной анальгезии после травм и ранений в предоперационном периоде изучено в значительно меньшей степени.

Вопросами регионарного обезболивания раненых и пострадавших занимались отечественные ученые, в частности в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова - профессора B.C. Щелкунов, В.Ю. Шанин, Б.С. Уваров. Были описаны возможности данного метода в периоперационном периоде, однако работ с учетом современного технического и материального обеспечения регионарной анестезии применительно к передовым этапам медицинской эвакуации нет.

Большинство авторов придают существенное значение методикам проведения регионарной анестезии. Проведенные клинические исследования показали преимущество УЗ-навигации в достижении полноценного блока при меньших временных затратах на манипуляцию и минимальных объемах использованного МА

(Orebaugh S.L., 2008, Fredrickson M.J., 2009, Abrahams M.S., 2009). Однако, в работах других исследователей УЗ-навигация не показала существенного влияния на эффективность регионарной анестезии (Davidson Е.М., 2005). Исследований методик выполнения регионарных блокад в остром периоде травмы не было.

Сравнительная характеристика игл для периферической регионарной анестезии с УЗ-навигацией в литературе представлена не достаточно. Встречаются научные статьи, в которых сравнивают ультразвуковую визуализацию игл различного диаметра и под различными углами введения, при этом результаты этих работ демонстрируют снижение эхогенности игл с увеличением угла вкола (BondestamS, 1989, Chapman G.А., 2006). Работ, посвященных влиянию режимов усиления на ультразвуковую визуализацию игл для периферической регионарной анестезии, применяемых в отечественной клинической практике, на сегодняшний день нет.

В литературе отсутствуют сравнительные исследования режимов периневрального введения местного анестетика при травмах и ранениях конечностей для терапии острой боли до операции, хотя сведения об эффективности пролонгированного введения в послеоперационном периоде позволяют считать этот режим эффективным (Singelyn F.J., 1999, Hillegass M.G., 2013).

Высокая эффективность многоуровневой антиноцицептивной защиты пациента в послеоперационном периоде регламентирует включение периферической регионарной анальгезии в схему обезболивания в остром периоде травмы. Появление современного оборудования, лекарственных средств и методов обезболивания диктует необходимость детального их изучения в условиях, моделирующих передовые этапы медицинской эвакуации.

Цель исследования

Целью работы является повышение эффективности и безопасности обезболивания путем селективной блокады проводящих путей ноцицептивной импульсации у раненых и пострадавших на передовых этапах оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Оценить в эксперименте эхогенность игл, применяемых для периферической регионарной анестезии, в зависимости от угла введения, среды, типа иглы, использования функции улучшения визуализации.

2. Сопоставить эффективность различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы.

3. Изучить качество обезболивания, изменения гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших при системной фармакотерапии боли и периферической регионарной анальгезии.

4. Исследовать влияние режима периневрального введения местного анестетика на выраженность болевого синдрома в раннем посттравматическом периоде.

Научная новизна

Впервые проведена количественная оценка эхогенности игл для периферической регионарной анестезии при различных углах введения в нескольких средах.

Изучена возможность использования функции усиления визуализации с целью повышения эхогенности игл для регионарной анестезии.

Выявлено преимущество ультразвуковой навигации по сравнению с электронейростимуляцией в повышении эффективности периферической регионарной анестезии у раненых и пострадавших в остром периоде травмы.

Выполнена оценка различных аспектов боли при ранениях и травмах в раннем посттравматическом периоде, которая показала, что при болевом синдроме высокой интенсивности системную анальгезию целесообразно сочетать с блокадой проводящих путей ноцицептивной импульсации.

Впервые показано, что непрерывное подведение местного анестетика к блокируемому нерву в предоперационном периоде является наиболее эффективным методом лечения острого болевого синдрома при переломе бедра.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования расширили представления о формировании острого болевого синдрома у пациентов с ранениями конечностей в раннем постгравматическом периоде.

Определена необходимость использования периферической регионарной анальгезии при болевом синдроме высокой интенсивности у пострадавших и раненых в конечности, в том числе на передовых этапах оказания медицинской помощи.

Использование ультразвуковой навигации, сонографичных игл и функции усиления визуализации для высокоточного подведения местного анестетика к нервным стволам или сплетениям существенно повысит эффективность регионарного обезболивания в остром периоде травмы.

Применение длительной непрерывной периферической регионарной анальгезии у раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями конечностей улучшит качество проводимого обезболивания.

Рекомендации, разработанные на основе полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в учебном процессе, научной и практической работе кафедр и клиник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, анестезиологии и реанимации).

Методология и методы исследования

Методологической и теоретической основой диссертационного исследования явились труды отечественных и зарубежных специалистов, изучавших вопросы боли и обезболивания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого экспериментально-клинического исследования. При проведении диссертационного исследования и изложения материала были применены философские, общенаучные подходы эмпирического и теоретического научного познания. Использованы клинические и инструментальные методы исследования. Выводы сформулированы по итогам статистической обработки полученных данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Эхогенность сонографичной иглы с рефлекторами из трех отражающих поверхностей наиболее высокая среди игл для периферической регионарной анестезии во всех исследуемых средах, при углах введения и вариантах усиления визуализации.

2. Периферическая регионарная анальгезия, выполненная при условии сочетанного применения ультразвуковой навигаций, сонографичных игл и режима усиления визуализации обеспечивает высокое качество обезболивания в остром периоде травмы без значимого негативного влияния на гемодинамику и газообмен.

3. Пролонгированное подведение раствора местного анестетика к блокируемому нерву является наиболее эффективным режимом периферического регионарного обезболивания в раннем посттравматическом периоде.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена наглядностью экспериментальных данных. Единицы измерения обоснованы. Надежность результатов клинического этапа обоснована репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования и статистической обработки. Инструментальные исследования проведены на сертифицированном и проверенном оборудовании.

Основные положения диссертационного исследования были представлены на V Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2013), X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013), VII Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестер-анестезисток (Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы регионарной анестезии и лечения послеоперационной боли» (Москва, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, военно-полевой хирургии, общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (Протокол № 13 от «24» апреля 2015 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 114 листах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Фактические данные иллюстрированы 26 таблицами, 15 рисунками и 2 приложениями. Список литературы включает 173 источника (44 отечественных и 129 зарубежных авторов). Все материалы, представленные в диссертационном

исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол диссертационного экспериментально-клинического исследования был одобрен этическим комитетом при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 138 от 18 июня 2013 года). Исследование проводили на базе клиник военно-полевой хирургии и военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ в период с сентября 2013 по январь 2015 г. В данной работе, указанные клиники, которые являются травмоцентрами 1 уровня, принимающими по скорой помощи раненых и пострадавших (далее по тексту пациенты) в течение первых часов с момента ранения или травмы, приняты за модель передовых этапов оказания медицинской помощи в условиях мирного времени.

Экспериментальная часть исследования включала оценку эхогенности сонографичных и несонографичных игл при стандартном двумерном режиме ультразвукового исследования и при активированной функции усиления визуализации. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате SonoSite Edge (SonoSite, США) линейным датчиком при фиксированных показателях частоты, общего усиления и глубины.

Исследовали эхогенность 4 сонографичных игл: Contiplex S Ultra 18 G (ContSU), Stimuplex D Plus 22 G (StD+), Stimuplex D Ultra 22 G (StDU) (BBraun, Германия), SonoPlex Stim cannula 22 G (SPSc) (Pajunk Medizintechnologie, Германия) и 3 несонографичных иглы: Spinocan 22G (Spin), Pencan 22 G (Pen) (BBraun, Германия) и иглу для внутримышечных инъекций (в/м).

Ультразвуковые изображения получали при продольном сканировании на моделях, изготовленных из желатина, свиного мяса и на модели для тренировок практических навыков с УЗ-навигацией Blue Phantom (Advanced Medical Technologies, США) при введенной игле под углом 15°, 30°, 45°, 60° к поверхности модели. В результате было отобрано 84 лучших изображений исследуемых игл.

Количественную оценку эхогенности игл проводили путем анализа полученных изображений в программе Adobe Photoshop CS5 (Adobe Systems Software, Ирландия). Инструментом «Lasso» начиная от кончика выделяли участок иглы длинной 50 мм. Затем для этого участка строили яркостную гистограмму, представляющую собой диаграмму градиента яркости от 0 (абсолютно неяркий, черный) до 255 (абсолютно яркий, белый). В окне диалога «Histogram» фиксировали параметр «Mean» и «Standart deviation», указывающие среднее значение яркости выделенного участка и отклонение от этого значения.

Для сравнения эхогенности игл при различных вариантах режима усиления ультразвуковой видимости сканирование производили в стандартном B-режиме с выключенной и включенной функцией усиления иглы (функция SonoMBe). При включении этой функции визуализация иглы улучшается за счет рассмотрения исследуемой области под несколькими углами, объединения и усреднения полученных при сканировании данных. SonoMBe в зависимости от зоны действия и угла вкола иглы имеет три варианта: «полого», «средне» и «круто». В исследование

функции усиления были включены 2 сонографичные иглы: StDU, SPSc и 2 несонографичные иглы: Stimuplex D 22 G (StD) (BBraun, Германия) и UniPlex NanoLine 22G (UPNL) (Pajunk Medizintechnologie, Германия).

Сканирование выполняли при продольном направлении иглы относительно датчика на модели Blue Phantom при введенной игле под углом 15°, 30°, 45°, 60° к поверхности модели. После выполнения сканирования в B-режиме, исследование проводили в каждом из вариантов усиления иглы. В результате было отобрано 64 лучших изображений исследуемых игл. Количественную оценку эхогенности игл проводили путем анализа полученных изображений в программе Adobe Photoshop CS5 описанным выше способом.

В основу клинической части диссертационного исследования положены результаты обследования 150 пациентов. Клиническая часть работы включала 3 проспективных рандомизированных исследования.

Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы

Для оценки эффективности различных методик периферической регионарной анестезии было обследовано 80 пациентов с травмами и ранениями конечностей, которым выполняли различные травматологические вмешательства. В зависимости от методики проведения регионарной анестезии испытуемые были рандомизированы на 4 группы по 20 пациентов. В 1 группе регионарная анестезия выполнена по анатомическим ориентирам и парестезиям. Во 2 группе - с помощью ЭНС. В 3 группе - с использованием УЗ-навигации. В 4 группе - с одновременным применением ЭНС и УЗ-навигации. Сравнение данных групп с применением критерия Краскела-Уоллиса по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), степени тяжести состояния по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и анатомической области оперативного вмешательства не выявило статистически значимых различий между ними.

Во всех исследуемых группах в качестве МА использовали ропивакаин в концентрации 7,5 мг/мл в общей дозе 225 мг. При залегании анатомических структур на глубине до 3 см активировали вариант усиления «средне» функции SonoMBe, глубже 3 см - вариант усиления «круто».

Исследовали временные характеристики манипуляции, развитие сенсорного и моторного блоков на стороне блокады, количество парестезий и пункций сосудов, боль, связанную с процедурой. Характеристика сенсорного блока включала определение времени его достижения и длительности. Характеристика моторного блока включала определение степени максимальной выраженности блокады и времени ее достижения, длительности.

Изучение качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших

Для изучения качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших в остром периоде травмы было обследовано 60 пациентов. Все испытуемые были рандомизированы на 2 группы по 30 пациентов. По возрасту, полу, ИМТ, степени тяжести состояния по ASA, уровню боли при поступлении и сопутствующей патологии группы были сопоставимы.

В 1 (контрольную) группу вошли пациенты, обезболивание которых проводили в соответствии с трехступенчатой схемой фармакотерапии болевых синдромов, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. При слабой боли (1 ступень) назначали неопиоидный анальгетик кетопрофен в дозе 100 мг, при умеренной боли (2 ступень) вводили слабый опиоид трамадол и кетопрофен по 100 мг каждого препарата, при сильной боли (3 ступень) использовали сильный анальгетик промедол в дозе 20 мг, кетопрофен в дозе 100 мг и парацетамол в дозе 1000 мг. Все указанные препараты при поступлении вводили внутривенно, а затем внутримышечно (за исключением парацетамола, который продолжали применять внутривенно) каждые 6-8 часов, стараясь не допускать «прорывов боли».

Во 2 группе выполняли регионарную анальгезию с применением УЗ-навигации. С этой целью выполняли блокаду нервов и сплетений в зависимости от локализации повреждений конечностей. Во всех случаях использовали МА ропивакаин в концентрации 7,5 мг/мл в общей дозе 225 мг. При блокаде двух нервов общую дозу делили пополам для каждой блокируемой структуры периферической нервной системы. Если болевой синдром был купирован недостаточно, терапию дополняли трехступенчатой схемой лечения боли, начиная с 1 ступени.

Исследовали уровень болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) при поступлении (1 этап), после обезболивания: через 30 минут (2 этап), через 1 час (3 этап), через 3 часа (4 этап) и через 6 часов (5 этап). На 2-5 этапах исследовали уровень боли при пассивных движениях. На 1 и 3 этапах проводили оценку по опроснику боли Мак-Гилла: пациентам предлагали выбрать характеризующие болевые ощущения слова, не более одного слова в каждом подклассе. По итогам суммирования рангов всех выбранных дескрипторов получали ранговый индекс боли (РИБ). Подсчитывали итоговую сумму рангов для сенсорного, эмоционального и оценочного аспектов, получая соответственно сенсорный индекс боли (СИБ), эмоциональный индекс боли (ЭИБ) и оценочный индекс боли (ОИБ), настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ).

На каждом этапе исследования проводили измерении частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД), частоты дыхания (ЧД), насыщение крови кислородом (SpCb) с помощью монитора пациента CARESCAPE В650 (General Electric Company, Финляндия). С помощью ультразвукового аппарата и расчетов определяли ударный индекс (УИ), индекс нижней полой вены (ИНПВ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Изучение выраженности болевого синдрома при различных режимах перииеврального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде

Для сравнения режимов введения местного анестетика было отобрано 40 пациентов с изолированными диафизарными переломами бедренной кости, которые были рандомизированы на 4 группы по 10 человек. По возрасту, полу, ИМТ, степени тяжести состояния по ASA, уровню боли при поступлении и сопутствующей патологии группы были сопоставимы.

В 1 группу вошли пациенты, которым блокаду бедренного нерва выполняли однократно. Под УЗ-навигацией осуществляли подведение иглы к нерву и введение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл в объеме 30 мл.

Пациентам 2, 3 и 4 групп осуществляли пролонгированную методику блокады бедренного нерва. После установки катетера вводили ропивакаин в концентрации 7,5 мг/мл в объеме 20 мл.

Во 2 группе поддержание обезболивания осуществляли путем дискретного введения местного анестетика в установленный катетер. Каждые 6 часов болюсом вводили 20 мл раствора ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл. В 3 группе после первоначального введения ропивакаина, анестетик вводили эластомерной помпой EasyPump LT (BBraun, Германия) в концентрации 2 мг/мл со скоростью 5-10 мл/час. В 4 группе также после первоначального болюса MA, ропивакаин вводили в концентрации 2 мг/мл пациент-управляемым портативным электромеханическим насосом Rhythmic Plus (Micrel Medical Devices, Греция) со скоростью 4-6 мл/час с объемом болюса 2 мл и «локаут-интервалом» 15 минут.

Уровень болевого синдрома оценивали по ЦРШ при поступлении (1 этап), после блокады бедренного нерва: через 30 минут (2 этап), через 1 час (3 этап), через 6 часов (4 этап) и через 12 часов (5 этап). На каждом этапе исследования проводили пульсоксиметрию, измерение САД, подсчет частоты дыхания с помощью монитора пациента CARESCAPE В650.

Всем пациентам вне зависимости от группы был назначен кетопрофен внутримышечно по 100 мг каждые 8 часов. В тех случаях, когда болевой синдром купировался недостаточно, дополнительно назначали трамадол по 100 мг внутримышечно.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ полученных в исследовании данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики с помощью программ «Microsoft Excel» и SPSS Statistics 20 (IBM, США). В диссертации количественные переменные в таблицах и тексте представлены в виде M (среднее) ± SD (стандартное отклонение) при нормальном распределении данных и Me (Q1;Q3) при данных, несоответствующих закону нормального распределения. Различия эхогенности между исследуемыми иглами оценивали по величине t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а различия яркости при различных вариантах усиления ультразвуковой визуализации оценивали с помощью t—критерия для связанных выборок. Значимыми различия при внутригрупповом последовательном сравнении считали при величине р<0,05. При межгрупповом сравнении исследуемых параметров критический уровень значимости был снижен и различия считались достоверными при р<0,0085 (поправка Бонферрони для попарного сравнения 4 групп).

В случае отсутствия нормального характера распределения множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий Краскела-Уоллиса. При р<0,05 нулевая гипотеза о равенстве средних отвергалась. Последующий анализ количественных данных для двух независимых групп проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,0085 (поправка для 4 сравниваемых групп). Множественное сравнение

зависимых групп по одному признаку выполнен с помощью критерия Фридмана. Последующее сравнение двух зависимых групп осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. Учитывая количество возможных сравнений, уровень значимости был снижен, и изменения считались достоверными при р<0,005.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения эхогенности игл в зависимости от угла введения, типа иглы и среды

При анализе полученных ультразвуковых изображений в программе Adobe Photoshop CS5 были определены количественные значения эхогенности исследуемых игл при углах введения от 15 до 60° в среды из желатина, мяса и Blue Phantom.

В модели из желатина получено наибольшее значение яркости исследуемых игл, что обусловлено однородностью данной среды. При введении иглы под углом 15° к ультразвуковому датчику среднее значение яркости всех исследуемых игл существенно не различались, а высокие значения этого показателя обусловливали их хорошую видимость в данном положении. В этой позиции несонографичные иглы продемонстрировали максимальное в исследовании значение яркости. С ростом угла введения до 60° яркость тела несонографичных игл снижалась на 55,2%, сонографичных - на 3,3%. Выявлено, что при введении сонографичной иглы под углом 30° начинают визуализироваться метки-рефлекторы, которые становились основой для визуализации при углах 45-60° (рисунок 1).

CoraSU Pen StD* SlDU SPSc я-'м Spin

30

60*

Рисунок 1 — Ультразвуковые изображения исследуемых игл в модели из желатина

При сравнении эхогенности кончика игл со срезами типа Квинке и Шпротте статистически значимых различий не получено (1=17; с№= -0,753; р=0,18). Ультразвуковая видимость этих игл одинакова.

В модели из мяса эхогенность исследуемых игл была ниже, чем в желатине. Это связано с неоднородностью данной среды и как следствие высокой степенью рассеивания ультразвуковых волн от фасциальных перегородок, сосудов, сухожилий. В диапазоне от 15 до 60° средняя яркость всех игл значительно снижалась. Начиная с 30°, тело несонографичных игл практически не визуализировали. В таком положении о расположении иглы можно было судить, визуализировав кончик, а также по гипоэхогенному участку под телом иглы и движению окружающих тканей. Для сонографичных игл в мясе при углах введения 45-60° становилось очевидным, что визуализировать тело иглы в таких условиях позволяли лишь метки-рефлекторы (рисунок 2). В данной модели при введении иглы под углом 60° к ультразвуковому датчику сравнили эхогенность сонографичных игл с разным типом меток-рефлекторов (таблица 1).

Рисунок 2 - Ультразвуковые изображения исследуемых игл в модели из мяса

Таблица 1

Среднее значение яркости зон с метками рефлекторами сонографичных игл в __модели из мяса под углом 60° (М+5Р)_

Яркость Игла

Сопйи 81Б+ 81Би БРБс

38,78±14,5 36,02+8,4 38,13+7,5 71,9+15,4*

* - р<0,05 при сравнении с другими иглами

С ростом угла введения исследуемых игл в модели Blue Phantom также наблюдали снижение среднего значения яркости. Все иглы за исключением SPSc продемонстрировали низкое значение эхогенности в позициях от 30 до 60°. При 30° несонографичные иглы практически не лоцировались. Видимость сонографичных игл BBraun становилась затруднительной при 45°. При 60° четко визуализировали только SPSc (рисунок 3).

Также было выполнено сравнение ультразвуковой видимости сонографичных игл разного калибра. Анализ полученных данных не выявил статистически значимых различий эхогенности игл калибра 18G и 21G (t=28; dF=-0,867; р=0,21).

ContSU

Рисунок 3 — Ультразвуковые изображения исследуемых игл в Blue Phantom

Влияние функции усиления визуализации на эхогенность игл

Анализ полученных ультразвуковых изображений игл при активации различных вариантов функции усиления иглы позволил получить количественные значения эхогенности исследуемых игл в диапазоне введения от 15 до 60° в модели Blue Phantom.

При сканировании с активированной функцией SonoMBe при введении иглы под углом в 15° значимого роста средней яркости зафиксировано не было, что во многом было обусловлено максимальным значением эхогенности игл, введенных под этим углом. Некоторое улучшение визуализации игл с включенной функцией SonoMBe происходит за счет усиления реверберационных эхо-сигналов. Этот артефакт в наибольшей степени проявлялся в варианте усиления «полого».

При сканировании с активированной функцией SonoMBe при введении иглы под углом в 30° выявлен рост эхогенности во всех вариантах усиления. Наибольшее

значение яркости получено в варианте усиления «средне». При усилении эхо-сигнала у сонографичных игл наряду с метками-рефлекторами визуализировали и тело иглы. Игла ЗРБс показала максимальное в исследовании значение яркости, значимо отличающееся от других игл (1=0; <1Р= -3,186; р=0,001) (рисунок 4).

ЦРЖ 5Р5с

А В С О Л В С О

БШи

Рисунок 4 - Ультразвуковые изображения исследуемых при различных вариантах усиления. А - без усиления, В - вариант усиления «полого», С - вариант усиления «средне» Б - вариант усиления «круто»

Включение режима усиления при введении иглы под углом 45° проводило к росту эхогенности в вариантах усиления «средне» и «круто» для всех типов игл, с наибольшей яркостью в позиции «круто». Иглу ЦР>)Ъ даже при усилении визуализировали неудовлетворительно. Для иглы ЭРБс рост эхогенности был

несущественным, а само изображение неоднородным, такой же феномен зафиксирован и для другой сонографичной иглы 51Би. Наибольший рост яркости и однородное изображение получено для иглы 510.

Угол введения 60° оказался самым проблемным для визуализации. При стандартном сканировании выявлено наименьшее значение эхогенности всех исследуемых игл, обусловленное высокой степенью отражения и рассеивания ультразвуковых волн. При использовании функции усиления в этой позиции иглы статистически значимого роста яркости зафиксировано не было, хотя визуализация тела игл 5¡Б и 81Би стала лучше. Наиболее хорошо визуализируемой иглой при введения под углом 60° оказалась игла ЗРБс.

Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии

Время идентификации нервов и сплетений, время пункции было статистически значимо меньшим в группах, где применяли УЗ-навигацию, которая позволяла достаточно быстро идентифицировать искомые структуры у всех включенных в исследование пациентов, независимо от пола, возраста и ИМТ. Использованные сонографичные иглы хорошо визуализировались в живых тканях сразу после прокола кожи.

При сравнении общего времени выполнения манипуляции между 1 и 2 группами выявлено, что в группе ЭНС блокады выполняли быстрее, чем в группе, где поиск нервов проводили по анатомическим ориентирам и получении парестезий в среднем на 18 %. Данная разница была статистически значима. Также выявлены значимые различия между группами с УЗ-навигацией (3 и 4 группы) и первыми двумя группами. Общее время выполнения манипуляции в группах УЗ-навигации было на 35 % меньше, чем в группах, где УЗ-навигацию не применяли. При сравнении этого показателя между 3 и 4 группами в группе сочетанного применения двух методик он был выше, чем в группе, где применяли только УЗ-навигацию, однако, статистически значимых различий не получено.

Начало действия анестетика в 3 и 4 группах по отношению к 1 и 2 группам наступало быстрее в среднем на 30 %, за счет более точного подведения анестетика. Этот показатель был сопоставим в 3 и 4 группах, значимых различий не получено (и=178; Ъ= -1,309; р=0,159).

Количество пункции и парестезий было меньше всего в 3 группе и, следовательно, наименьший уровень боли, связанный с данной манипуляцией. По уровню боли, возникающей во время манипуляции, 3 группа значимо отличалась от всех остальных исследуемых групп. 4 группа по уровню боли значимо отличалась от 1 (11= 0; Ъ= -5,473; р<0,001) и 2 (1> 0; Ъ= -5,163; р<0,001) групп. Хотя в 4 группе также как и во 2 группе использовали ЭНС, его назначение было подтверждать правильное расположение кончика иглы по отношению к блокируемым структурам. ЭНС в 4 группе включали только после того как иглу под ультразвуковым контролем подводили к нерву. Индуцированный двигательный ответ и парестезии в зоне иннервации были болезненными, пациенты испытывали боль умеренной интенсивности в 4 группе и сильную боль в 1 и 2 группах. По уровню боли 1 и 2 группы не различались (и=3; Ъ= -2,51; р=0,012) (таблица 2).

Таблица 2

Показатели выполнения регионарной анестезии, характеризующие качество _манипуляции(Ме (СП ;С)3))__

Показатель 1 группа, п=30 2 группа, п=30 . 3 группа, п=30 4 группа, п=30

Время идентификации, сек 173 (65;282) 136 (48;179) 32 (8;62)1 48 (25;116)'

Время пункции, сек 396 (232;464) 412 (250;530) 232 (145;314)' 288 (186;389)'

Общее время манипуляции, мин 14,5 (8,8;16,4) 11,3 (7,7;15,8)2 8,0 (6,2;12,1? 9,1 (7,6;14,2)'

Количество пункций, п 4 (2;6) 4(1;6) 1 (1;2) 2(1;3)

Боль, балл 6,0 (4,25;8,5) 6,5 (4,0;8,0) 2,0 (1,0;3,25)3 4,25 (3,0;6,25)'

Количество парестезии, п 4(1;5) 2(1;3) 1 (0;2)' 2,0 (1;3)

Количество пункций сосудов, п 3(1;5) 2(1;3) О1 О1

1 - р<0,0085 по сравнению с аналогичным показателем в 1 и 2 группах;

2 - р<0,0085 по сравнению с аналогичным показателем в 1 группе;

3 — р<0,0085 по сравнению с аналогичным показателем в остальных группах

Способ идентификации нервов и сплетений оказал влияние на конечные результаты проводниковой и плексусной анестезии. Быстрее всего, почти в 2 раза, хирургический уровень анестезии наступал в 3 и 4 группах по сравнению с 1 и 2 группами. В 3 группе хирургический уровень анестезии наступал быстрее, чем в 4 группе, но без статистической разницы (и=212; Ъ= —1,039; р=0,299). 2 группа отличалась от 1 (11=92; Ъ= -2,733; р=0,001). ЭНС обеспечивала более раннее, чем в 1 группе начало оперативного вмешательства (таблица 3).

Таблица 3

Показатели выполнения регионарной анестезии, характеризующие ее _эффективность (Ме (С?1;С)3))__

Показатель 1 группа, п=30 2 группа, п=30 3 группа, п=30 4 группа, п=30

Время начала действия анестетика, мин 20,6 (15,5;30,9) 18,4 (13,3;27,8) 12,8 (8,3;15,7)* 12,4 (9,1;16,4)*

Время развития хирургического уровня анестезии, мин 27,5 (25,8;35,8) 24,6 (21,4;30,7)** 15,2 (10,3;20,1)* 16,0 (11,2; 19,5)*

Длительность сенсорного блока, мин 285 (180;360) 300 (240;330) 540 (360;765)* 510 (375;720)*

Степень миоплегии, балл 2(1;3) 2(1;3) 3 (2;4) 3 (2;4)

Длительность моторного блока, мин 390 (195;435) 435 (270;475) 765 (570;855)* 780 (565;840)*

* - р<0,0085 по сравнению с аналогичным показателем в 1 и 2 группах ** - р<0,0085 по сравнению с аналогичным показателем в 1 группе

Продолжительность сенсорного и моторного блоков были статистически значимо больше в группах с УЗ-навигапией. Значимых различий между 1 и 2, а также между 3 и 4 группами не выявлено (и=168; Ъ= -1,207; р=0,348 и и=144; Z= -2,406; р=0,348 соответственно). Степень моторного блока была выше в 3 и 4 группах, однако эти различия статистически значимыми не были.

Сравнительный анализ качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших в группах системной фармакотерапии боли и регионарной анальгезии

На первом этапе исследования болевой синдром в покое по ЦРШ был сильный в обеих группах. После обезболивания на втором этапе исследования показатель боли снижался по сравнению с исходным уровнем. На этом этапе выявлены статистически значимые различия между группами. Во 2 группе данный показатель был меньше почти на 42 % (1>71,5; Ъ= -3,269; р=0,001). На третьем этапе выраженность болевого синдрома продолжала снижаться в обеих группах. Во 2 группе пациенты испытывали слабую или умеренную боль, тогда как в 1 группе уровень боли соответствовал пограничным значениям между умеренной и сильной болью. Выявленные различия были статистически значимыми (11=92,5; Ъ= -2,269; р=0,008). На четвертом этапе выраженность боли существенно не отличалась от предыдущего этапа. Между группами сохранялись достоверные различия (и=76,5;

-2,761; р=0,015). На пятом этапе исследования уровень боли умеренно повышался. Во 2 группе данный показатель был ниже, чем в 1 группе (и=84; Ъ= -3,802; р=0,01) (рисунок 5).

А В

з Группа системной фармакотерапии I Группа регнонараой анальгезии

2 3 Этапы

Ш Группа системной фармакотерапии О Группа регионарной анальгезии

10-

т

Этапы

Рисунок 5 - Динамика болевого синдрома в покое (А) и при движениях (В) по ЦРШ на этапах исследования * - р<0,05 при сравнению с 1 -й группой

Уровень болевого синдрома при пассивных движениях в конечности исследовали только после начала действия препаратов для обезболивания. Несмотря

на это, осторожные попытки движений на всех этапах исследования приводили к усилению боли в обеих группах. Пассивные движения приводили к неравнозначному усилению боли в группах. На всех этапах выраженность боли во 2 группе была достоверно меньше (U=53; Z= -3,14; р=0,002 - для второго этапа; U=35,5; Z= -3,9; р<0,001 - для третьего этапа; U=25,7; Z= -2,552; р=0,006 - для четвертого этапа; U=93; Z= -2,1; р=0,016 - для пятого этапа).

По шкале Мак-Гилла боль исследовали на первом и третьем этапах, то есть при поступлении и через 1 час после обезболивания. Среднее время заполнения опросника составило 5 мин. В 1 группе РИБ был высоким и был повышен, в основном, за счет СИБ, характеризующего ноцицептивные пути проведения. На втором месте по значимости в РИБ был ЭИБ, характеризующий состояние ретикулярной формации и лимбических структур. ОИБ высоким не был.

На третьем этапе происходило снижение всех индексов боли по шкале Мак-Гилла, за исключением эмоционального индекса. В сравнении и исходными данными для рангового и сенсорного индексов получены статистически значимые различия (Т=49; Z= -3,22; р=0,001 - для РИБ; Т=37,5; Z= -2,93; р=0,016 - для СИБ) (таблица 4).

Таблица 4

Уровень болевого синдрома по шкале Мак-Гилла в 1 группе на этапах исследования

(Ме (С>1;(33))

Параметр Этапы исследования

1 3

РИБ 57,7 (48,4;60,1) 30,5 (26,2;32,4)*

СИБ 30,4 (28,7;33,2) 22,5 (15,1;25,3)*

ЭИБ 9,3 (7,1; 10,8) 13,7 (11,3;15,6)

ОИБ 2,7 (2,2;3,7) 1,7 (1,0;2,0)

НИБ 4,5 (3,5;5,0) 3,0 (2,75;4,25)

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением

Во 2 группе на первом этапе исследования все показатели по шкале Мак-Гилла были сопоставимы с аналогичными показателями в 1 группе. На третьем этапе наблюдались изменения индексов боли, которые отличались от таковых в группе сравнения. Так, снижение рангового индекса боли было более выражено во 2 группе. В этой группе РИБ отличался от РИБ в 1 группе на 47 %. Выявленные различия были статистически значимыми (11=99,5; Z= -2,75; р=0,01) (таблица 5).

Основной вклад в снижение РИБ внесло выраженное уменьшение сенсорного индекса боли на фоне проводниковой блокады. СИБ в этой группе снизился почти в 10 раз. При сравнении с аналогичным параметром в 1 группе различия были достоверно значимыми (11=0; Ъ= -5,163; р<0,001). Примечательно, что в обеих группах эмоциональный индекс боли не претерпевал изменений, а даже несколько вырос во 2 группе, хотя эти изменения не были статистически значимыми.

Таблица 5

Уровень болевого синдрома по шкале Мак-Гилла во 2 группе на этапах исследования (Ме ((31;(23))

Параметр Этапы исследования

1 3

РИБ 54,5 (49,4;58,0) 16,2 (10,4;19,2)*' **

СИБ 32,8 (28,4;36,7) 3,1 (2,4;6,6)*' **

ЭИБ 9,2 (8,4; 12,3) 9,8 (10,4;15,9)

ОИБ 3,2 (2,25;3,5) 1,4 (1,0;3,5)

НИБ 4,5 (2,5;5,0) 2,0 (1,25;3,0)

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением

** - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в 1 группе

Показатели гемодинамики при поступлении в обеих группах характеризовали гиперкинетический вариант кровообращения. Клиническая картина у 64 % испытуемых соответствовала травматическому шоку первой степени, что соответствует кровопотери до одного литра.

В 1 группе ЧСС, САД, УИ и ОПСС снижались на этапах исследования. К четвертому этапу данные показатели приблизились к значениям, соответствующим нормокинетическому варианту кровообращения, что давало основания считать шок купированным. Средний объем инфузионной терапии составил 1800±400мл кристаллоидных растворов. Волемический статус пациентов по ИНПВ на всех этапах характеризовался как изоволемический, хотя и имел тенденцию к гиповолемии на четвертом и пятом этапах. ЧД и показатели оксиметрии на всех этапах исследования оставались в референтном диапазоне (таблица 6).

Таблица 6

Изменения изучаемых показателей гемодинамики и дыхания на этапах __исследования в 1 группе (Ме (01;03))_

Этапы Показатели гемодинамики

ЧСС уд/мин САД мм рт. ст. УИ мл/м2 ОПСС дин-ссм"5 ИНПВ ЧДв мин Sp02%

1 110 (80; 122) 102 (94; 124) 48 (42;54) 2420 (2100;2840) 0,21 (0,11;0,29) 18 (14;22) 96 (94;99)

2 108 (80; 122) 100 (94;124) 48 (41; 54) 2320 (2180;2840) 0,22 (0,11;0,28) 17 (14;22) 97 (95;99)

3 96 (74; 104) 100 (90; 118) 47 (41;50) 2280 (2040;2690) 0,34 (0,12;0,44) 16 (12;18) 97 (95;99)

4 90 (72;99) 98 (84; 108) 45 (42;46) 1620 (1500;2400)* 0,45 (0,34;0,52)* 16 (12;20) 97 (94;99)

5 88 (74;99) 96 (80; 108) 46 (43;48) 1710 (1600;2400)* 0,44 (0,33;0,5)* 15 (13;19) 98 (96;99)

* - р<0,05 по сравнению с измерением на 1 этапе

Во 2 группе ЧСС, САД, УИ и ОПСС также как и в 1 группе снижались на этапах исследования. Нормокинетический вариант кровообращения по данным показателям констатирован через 1 час после обезболивания. Средний объем инфузионной терапии к этому моменту составил 1100+200 мл кристаллоидных растворов. Волемический статус пациентов по ИНПВ на всех этапах характеризовался как изоволемический. По этому показателю 2 группа статистически значимо отличалась от контрольной группы на 4 и 5 этапах исследования (и=257; Ъ= -0,552; р=0,026 и 11=169; Ъ= -2,227; р=0,026 соответственно). Тенденции к гиповолемии в этой группе не было. ЧД и показатели оксиметрии на всех этапах исследования также не отклонялись от нормы (таблица 7).

Таблица 7

Изменения изучаемых показателей гемодинамики и дыхания на этапах __исследования во 2 группе (Ме ((?1;(33))_

Этапы Показатели гемодинамики

ЧСС уд/мин САД мм рт. ст. УИ мл/м2 ОПСС ДИН'С'СМ"5 ИНПВ ЧД в МИН ЭрОа0/»

1 112 (88;125) 105 (96;126) 50 (46;53) 2610 (2250;3100) 0,3 (0,11;0,29) 18 (13;21) 96 (95;99)

2 110 (89; 119) 100 (96; 126) 49 (46;54) 2740 (2550;3150) 0,31 (0,13;0,29) 15 (13;19) 97 (96;99)

3 84 (72;93)''2 88 (80;99)1,2 52 (49;55) 1590 (1420;2140)' 0,34 (0,12;0,44) 14 (12;16) 98 (95;99)

4 78 (66;87)1,2 90 (84;98)1,2 52 (48;55)2 1600 (1270; 1860) 0,28 (0,26;0,52)2 14 (12;17) 97 (95;99)

5 76 (66;88)1,2 88 (84;99)''2 50 (48;54) 1760 (1440; 1800) 0,28 (0,26;0,48)2 14 (13;17) 98 (96;99)

1 - р<0,05 по сравнению с измерением на первом этапе 2-р<0,05 по сравнению с аналогичным измерением в 1 группе

Динамика болевого синдрома при различных режимах периневрального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде

Несмотря на выполненное введение анальгетиков до поступления в стационар, на первом этапе исследования у пациентов всех групп болевой синдром характеризовался как очень сильный и составлял в среднем 8,5 балла.

На втором этапе исследования во всех группах происходило быстрое уменьшение боли до слабой в 1 группе (за счет максимальной дозы введенного ропивакаина) и умеренной в остальных группах. Данные изменения уровня боли в сравнении с исходными значениями носили статистически достоверный характер.

На 3 третьем этапе исследования показатели оценки боли по ЦРШ продолжали снижаться до практически полного отсутствия боли (в 1 группе) и

слабой (в остальных группах). Во всех группах в сравнении со вторым этапом исследования уменьшение болевого синдрома было статистически значимо.

Однако, на четвертом этапе отмечался рост уровня боли (до умеренной) в группах дискретного введения в сравнении с предыдущим этапом, что обусловлено длительностью действия ропивакаина. Выявленные изменения были статистически значимыми (1 группа - Т=0; Ъ= -2,985; р=0,001; 2 группа - Т=0; Ъ= -3,25; р=0,001). В группах, где ропивакаин вводили эластомерной помпой и электромеханическим насосом, по сравнению с третьим этапом исследования различий по уровню боли выявлено не было.

На пятом этапе в 1 группе окончание действия ропивакаина привело к усилению болевого синдрома, который характеризовался как сильный. Выявлены достоверные различия в этой группе в сравнении с четвертым этапом исследования. Во 2 группе (с периневрально установленным катетером) боль уменьшилась по сравнению с предыдущим этапом, что, однако, было статистически не значимо (Т=21; Ъ= -1,415; р=0,157). Пациенты этой группы испытывали боль умеренной интенсивности перед очередным введением через катетер болюса местного анестетика. В 3 и 4 группах испытуемые боль практически не испытывали как и на предыдущем этапе (таблица 8).

Таблица 8

Динамика болевого синдрома на этапах исследования (Ме (01;03))

Показатель Группа Этап исследования

1 2 3 4 5

1 8,5 (7,0;9,25) 2,0 (0,75;3,0)' 0,5 (0,0;1,0)' 3,75 (2,0;4,0)' 6,0 (4,75;7,5)'

Боль, баллы 2 8,0 (7,0;9,0) 3,5 (2,75;4,25)' 1>5 1 (1,0;2,0) 4,25 (3,0;6,25)' 3,75 (2,о';9,3)3

3 8,0 (7,75;9,0) 3,0 (2,75 ;4,0)1 1,0 (1,0;2,0)1 (0,75;2,0) 1,0 (0,0;1,5)2

4 8,5 (7,0;9,5) 3,0 (2,0;4,0) 1,5 . (1,0;2,0) 0,5 (0,0;1,0)2 0,5 (0,0;1,0)2

- р<0,005 по сравнению с предыдущим этапом

- р<0,0085 при попарном сравнении с 1 и 2 группой 3 - р<0,0085 по сравнению с 1 группой

При межгрупповом попарном сравнении выраженности боли на первых трех этапах исследования статистически значимых различий между группами не выявлено.

На четвертом этапе уровень боли в 1 группе был на 40 % больше чем в 3 группе. Выявленные различия были статистически значимыми (Ц=71,5; Ъ= -3,269; р=0,001). Сходные значения критерия Манна-Уитни получены и при сравнении выраженности боли между 1 и 4 группами (и=72,5; Ъ= -3,314; р=0,001). Также были выявлены значимые различия по данному показателю между 2 и 3 группами (и=69,5; Ъ= -3,434; р=0,001), 2 и 4 группами (11=63,5; 2= -3,592; р=0,001). В 4 группе уровень боли был меньше чем в 3 (мы объясняем это

возможностью пациента самостоятельно управлять обезболиванием), однако значимых различий получено не было (Ц=55; Ъ= -1,252; р=0,225).

На пятом этапе исследования характер различий между группами во многом схож с четвертым этапом. В дополнение появились достоверные различия по уровню боли между 1 и 2 группами (11=61,5; Ъ= -3,314; р=0,002). Это объясняется прекращением действия местного анестетика и недостаточной эффективностью альтернативного обезболивания трамадолом и кетопрофеном.

Анализ изучаемых на данном этапе исследования показателей гемодинамики и газообмена, как при внутригрупповом, так и при межгрупповом сравнении статистически значимых различий не показал.

ВЫВОДЫ

1. Эхогенность игл, применяемых для периферической регионарной анестезии, снижалась с ростом угла введения, достигая наименьших значений в неоднородных средах. Выявлено преимущество сонографичной иглы с рефлекторами из трех отражающих поверхностей во всех средах и углах введения. Активация функции усиления иглы приводила к росту эхогенности в вариантах усиления «средне» и «круто».

2. Ультразвуковая навигация обеспечивала наиболее эффективное и безопасное выполнение регионарных блокад у пациентов с травмами и ранениями конечностей по сравнению с методиками, основанными на анатомических ориентирах и электронейростимуляции.

3. Периферическая регионарная анальгезия, выполненная с ультразвуковой навигацией с использованием сонографичной иглы с рефлекторами из трех отражающих поверхностей и при активной функции усиления иглы, показала высокую эффективность и безопасность в предоперационном периоде.

4. Непрерывный режим подведения раствора местного анестетика к бедренному нерву продемонстрировал более высокое качество анальгезии, чем режимы однократного и дискретного введения при болевом синдроме высокой интенсивности в раннем посттравматическом периоде перелома бедра. Результаты применения пациент-управляемого периферического регионарного обезболивания и непрерывного периневрального введения местного анестетика эластомерной помпой не выявили достоверных различий эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения периферической регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией необходимо использовать сонографичную иглу с метками-рефлекторами из трех отражающих поверхностей и функцию усиления визуализации иглы.

2. При выполнении блокад нервов и сплетений у пациентов с травмами и ранениями идентификацию структур нервной системы и подведение к ним местного анестетика следует проводить с ультразвуковой навигацией.

3. Периферическая регионарная анальгезия показана пациентам с тяжелыми травмами и ранениями конечностей, а также в послеоперационном периоде травматичных вмешательств.

4. Для обеспечения длительного обезболивания пациентов с переломом бедра и острым болевым синдромом рекомендовано выполнять катетеризацию периневрального пространства бедренного нерва с целью непрерывного подведения местного анестетика.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ

1. Панов, В. А. Анализ эффективности регионарной анальгезии в раннем посттравматическом периоде / В. А. Панов, Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т. 12, № 2. - С. 54-58.

2. Оценка эффективности режима усиления ультразвуковой визуализации игл для периферической регионарной анестезии / А. В. Кулигин, В. А. Панов, Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев, Д. В. Яценко, М. Н. Котикова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - Т. 10, № 4. - С. 612-616.

3. Ультразвуковая визуализация различных типов игл для периферической регионарной анестезии / Р. Е. Лахин, В. А. Панов, А. В. Щеголев, Д. В. Заболоцкий // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. 10, № 6, С. 24-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

в/м - игла для внутримышечных инъекций

ИМТ - индекс массы тела

ИНПВ - индекс нижней полой вены

НИБ - настоящее ощущение интенсивности боли

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОИБ - оценочный индекс боли

РИБ - ранговый индекс боли

САД - среднее артериальное давление

СИБ - сенсорный индекс боли

УЗ-навигация - ультразвуковая навигация

УИ - ударный индекс

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНС - электронейростимуляция

ASA - Американская ассоциация анестезиологов

ConSU - игла Contiplex S Ultra 18G

Pen - игла Pencan 22G со срезом Шпротте

StD - игла Stimuplex D 22G

StDU - игла Stimuplex D Ultra 22G

StD+ - игла Stimuplex D Plus 22G

SPSc - игла SonoPlex Stim cannula 22G

Spin - игла Spinocan 22G со срезом Квинке

UPNL - игла UniPlex NanoLipe 22G

ПАНОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 25.08.15. Формат 60x84 1/16. Бум. офсетная. Печ. л. 1,0. Бум. л. 0,5. Тираж 100 экз. Заказ 987.

Издательство Санкт-Петербургского государственного экономического университета 191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21.

Отпечатано на полиграфической базе СПбГЭУ