Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные методы хирургического лечения опухолей печени

На правах рукописи

Хабицов Владислав Саламович

Современные методы хирургического лечения опухолей печени

14.00.27 - «Хирургия» 14.00.14 - «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003448728

Москва 2008 г

003448728

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич Московский государственный медико-стоматологический университет

Доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович Российский государственный медицинский Университет

Доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич Российский Университет дружбы народов

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

года в ч;

часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 при ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «¿С _ (А 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э.Д.

Актуальность проблемы.

Диагностика и лечение опухолевых поражений печени остаются сложными и во многом нерешенными проблемами современной хирургической гепатологии и онкологии. Несмотря на то, что заболеваемость первичным раком печени в России не превышает уровня 3-5 % среди злокачественных опухолей, гепатоклеточная карцинома не относится к редким опухолям -ежегодно в мире регистрируется более 1000000 новых случаев этого заболевания. По частоте у мужчин это заболевание занимает 7 место среди всех злокачественных новообразований, у женщин - девятое (Трапезников H.H. и соавт., 2000).

Вторичные злокачественные новообразования печени ежегодно выявляются у значительного и постепенно возрастающего количества больных. При этом метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного, особенно часто при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы (Sharif К et al., 2004). Часто метастазирование происходит на ранних стадиях заболевания и в дальнейшем доминирует в клинической картине.

Среди общего числа больных, умерших от злокачественных новообразований, отдаленные метастазы в печени наблюдаются в 50-75 % случаев (Rokkjoer М., 2004). Об актуальности эффективного лечения вторичных поражений печени свидетельствует следующий факт: ежегодно в России регистрируется до 40000 больных раком толстой кишки, при этом от 20 до 50 % больных при первичном обращении имеют метастазы в печени. У 55 % больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в дальнейшем рецидивов основного заболевания, выявляются метастазы в печени (Трапезников H.H. и соавт., 2000). В целом, результаты лечения больных со злокачественными опухолями печени остаются весьма скромными и не могут быть признаны удовлетворительными.

Однако в настоящее время можно обоснованно утверждать, что больные со злокачественными поражениями печени являются в большинстве своем курабельной группой пациентов, успешность лечения которых напрямую зависит от совершенствования воздействия на опухолевые ткани. Разработано и применяется множество методов хирургического, лекарственного, лазерного, лучевого и криолечения метастатических опухолей печени. Тем не менее, по мнению большинства авторов, проводящих эти исследования, результаты большинства из них носят характер несистематизированных наблюдений.

Наряду с этим, несмотря на использование всего арсенала хирургических технологий, резектабельность метастатических опухолей печени остается крайне низкой. Даже при курабельной резекции прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный из-за высокой частоты внутрипече-ночного прогрессирования и появления внепеченочных метастазов (Окипо К, Уат1от1 М, 2001). Не оправдались и надежды, связанные с ортотопической пересадкой печени: по данным литературы злокачественные опухоли в этих случаях рецидивируют в течение года в 60-80 % случаев (Веп:от Е. е/ а/. 2006). Учитывая вышеизложенное, нами была выполнена работа, направленная на исследование клинической эффективности комплексного использования малоинвазивных методов лечения злокачественных новообразований печени в условиях специализированного хирургического стационара.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с первичным раком, метастатическими опухолями и гемангиомами печени.

Задачи исследования.

1. Определить возможности трехмерной визуализации в оценке топо-графо-анатомических особенностей опухолевидных образований печени.

2. Установить принципы планирования пункционного доступа к злокачественным новообразованиям печени в зависимости от их размеров и расположения.

3. Изучить гистологические изменения, происходящие в неизмененной паренхиме печени при внутриорганном введении этанола, а также при высокочастотной термодеструкции в моно- и биполярном режиме.

4. Определить показания и противопоказания к проведению, а также эффективность алкоголизации и термодеструкции первичных и метастатических опухолей печени.

5. Оценить клинические результаты применения малоинвазивных методов лечения злокачественных новообразований печени, а также их влияние на качество жизни пациентов.

6. Определить наиболее достоверные диагностические критерии рецидивного и продолженного роста злокачественных опухолей печени.

7. Изучить возможности современных методов диагностики гемангиом печени и установить их роль в предоперационном планировании у больных с обширными новообразованиями.

8. Усовершенствовать технику, оценить безопасность и клиническую эффективность перевязки и рентгенэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии, как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.

Научная новизна исследования.

Впервые по данным трехмерной визуализации очаговых образований печени усовершенствована методика индивидуального планирования пунк-ционного доступа для прецизионного внутриопухолевого воздействия.

Впервые предложены, построенные по трехмерным данным, наиболее безопасные пункционные траектории для тонкоигольного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в устьях печеночных вен и прилежащим к долевым ветвям воротной вены.

Впервые, по данным трехмерной визуализации, изучены цитологические изменения тканей печени, возникающие после местного введения этанола и высокочастотной термодеструкциии в эксперименте, а также данные трех-

мерной визуализации о распространении этанола и зон термодеструкции тканей печени в клинических условиях.

Впервые, при высокочастотном воздействии на метастатические опухоли печени, расчет необходимого объема зоны некроза выполнен по трехмерным данным. Эффективность термодеструкции опухолей печени определена на основе динамических данных компьютерной томографии, полипозиционной биопсии зоны аблации и уровня раково-эмбрионального антигена.

Впервые установлено соответствие ультрасонографических данных о распространении этанола внутри тканей печени и реального объема распространения, а также получены критерии эффективности местного воздействия этанола на опухоли печени по данным рентгеновской компьютерной томографии. Определены диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении продолженного и рецидивного роста вторичных злокачественных опухолей печени.

Усовершенствована техника, а также получена комплексная оценка безопасности и клинической эффективности перевязки и рентгенэндоваску-лярной окклюзии ветвей печеночной артерии как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.

Практическое значение исследования.

Определение по данным трехмерной визуализации оптимальных пунк-ционных траекторий для тонкоигольного доступа к опухолям печени, позволяет значительно снизить риск выполнения диагностических и лечебных манипуляций.

Определение новых достоверных диагностических критериев, характеризующих эффективность местного воздействия на злокачественные опухоли печени при введении в них этанола и проведении высокочастотной термоаб-лации, позволит оптимизировать местное противоопухолевое лечение и своевременно распознать развитие местных осложнений. Методика оценки распространенности некробиотических изменений тканей печени по трехмерным данным обеспечивает точный выбор зон для дополнительных инъек-

6

ций этанола или термокоагуляции, как при недостаточном внутриопухолевом воздействии, так и при рецидивном росте метастатических опухолей.

Высокая клиническая эффективность рентгенэндоваскулярной окклюзии печеночных артерий позволяет рассматривать этот метод лечения крупных гемангиом печени как основной, приводящий к развитию склероза и фиброзной дегенерации опухолей и создающий, даже в случаях неэффективности вмешательства, благоприятный фон для проведения резекции печени.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Северо-Осетинском республиканском клиническом онкологическом диспансере. Результаты работы доложены на III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2000 г.), Всероссийской конференции «Радиология - 2004» (Москва, май 2000 г.), 2-ой Всероссийской конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологии» (Астрахань, сентябрь 2005 г.), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.), XIV международном Конгрессе хи-рургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепа-тологии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2007 г.), 1-ом Съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, сентябрь, 2007 г.), а также межкафедральной конференции МГМСУ 7 сентября 2007 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Планирование пункционного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в устьях печеночных вен и прилежащим к долевым ветвям воротной вены, должно осуществляться с использованием данных трехмерной визуализации.

2. Метод расчета объема вводимого в опухоль печени этанола и выбор зон для термокоагуляции должен быть основан на трехмерной визуализации участков противоопухолевого воздействия, так как возникающие при этом зоны некроза всегда имеют сложную форму, при которой двухмерная визуализация малоэффективна.

3. Комплексное применение ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и полипозиционной биопсии зоны аблации позволяет с достаточной точностью определить эффективность местного воздействия этанола и высокочастотной термодеструкции злокачественных опухолей печени.

4. Селективная деартерилизация крупных гемангиом печени способствует значительному сокращению их объема и редукции клинических проявлений заболевания. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени не вызывает серьезных осложнений и может рассматриваться как основной метод лечения обширных гемангиом, дополняемый в сложных случаях резекцией печени.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 319 больных со злокачественными новообразованиями печени и 35 больных с гемангиомами печени.

Содержание диссертации.

Материалом для исследования явились данные 319 больных с первичными и вторичными опухолями печени, находившихся в период с 2000 по 2006 гг. на лечении в онкологических отделениях Дорожной клинической

больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино и хирургических отделениях НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД.

Морфологическая верификация метастатического поражения была получена у 270 больных, гепатоцеллюлярного рака - у 11, холангиоцеллюляр-ного рака - у 13. У большинства больных (83,9 %) метастатическое поражение печени было диагностировано в сроки до 5 лет с момента выявления первичной злокачественной опухоли.

Солитарные метастазы печени были выявлены в 39 (27,5 %) случаях. Опухолевое поражение только левой доли имелось у 14 (9,9 %), только правой доли - у 82 (57,8 %) больных. В 73 (51,4 %) случаях число вторичных опухолей печени было от 2 до 4, в 30 (21,1 %) случаях - 5 и более. Размеры первичных опухолей составили от 3,5 до 9,2 см, вторичных - от 0,9 до 12,8 см.

Среди больных с гемангиомами печени мужчин было 12 (в возрасте от 36 до 65 лет, средний возраст -52,7 года), женщин - 23 (в возрасте от 31 до 69 лет, средний возраст- 54,2 года). У 28 больных гемангиомы располагались в правой доле печени, у 20 из них были выявлены одиночные опухоли размером от 2,2 до 12,1 см.

Действие этанола на ткань печени было изучено нами на 15 биомуляжах, В качестве биомуляжа использовалась изолированная печень крупного рогатого скота, объем введенных растворов составил от 20 до 40 мл, а их инъекция производилась на глубине не менее 1 см от капсулы органа Распространение вводимого раствора в паренхиме печени контролировалось ультразвуковым исследованием.

Гистологическое исследование препаратов нормальной ткани печени, подвергшейся воздействию и этанола в течение различного времени, позволяет сделать следующие выводы:

1. При введении этанола в тканях печени преобладает отек стромы и си-нусоидов, сопровождающийся выходом внутриклеточной жидкости в межклеточные пространства.

2. Этанол оказывает выраженное действие на сосуды печени, приводя к развитию васкулита и вызывая их тромбоз.

3 Изменения некробиотического характера в паренхиме печени возникают не ранее, чем через 4-6 часов после введения цитолитического вещества

4. При введении этанола, максимальная выраженность изменений тканей печени наблюдается в центре зоны введения и соответствует положению конца пункционной иглы. К периферии от этой точки выраженность изменений прогрессивно равномерно убывает во всех направлениях, за исключением прямой, являющейся продолжением траектории введения пункционной иглы.

Объем распространения этанола в паренхиме печени рассчитывали путем измерения расстояния между максимально отдаленными точками зоны изменения текстурного рисунка. Измерения производили в двух взаимоперпендикулярных плоскостях путем поворота датчика вокруг пункционной иглы. Об объеме распространения этанола судили по прокрашиванию паренхимы печени метиленовым синим.

Результаты измерения объема распространения этанола в паренхиме печени, произведенные при ультраснографическом исследовании в момент введения этанола, сравнивались с результатами, полученными при полипозиционном ультраснографическом исследовании, выполненном после извлечения пункционной иглы и с результатами, полученными при макроскопическом исследовании зоны введения этанола. Гистологическое исследование показало, что количество этанола по периферии зоны введения недостаточно для оказания выраженного некротизирующего эффекта.

Изменения, происходящие в паренхиме печени в результате моно- и биполярного высокочастотного воздействия при использовании орошаемых электродов были изучены нами на 5 биомуляжах, представлявших собой изолированную печень крупного рогатого скота. Источником высокочастотной энергии служил генератор Elektrotom HiTT®106 (Berchtold Medizinelektronik,

Тугглинген, Германия). Всего было произведено 24 аппликации по 8 в каждой группе: 1) монополярное воздействие в течении 5 минут, 2) монополярное воздействие в течении 10 минут и 3) биполярное воздействие в течение 10 минут.

Изучение изменений, происходящих в паренхиме печени при высокочастотном воздействии показало, что по сравнению с монополярными использование биполярных орошаемых электродов позволяет создавать большую по объему и более однородную по форме зону некроза, средний диаметр которой составляет 50 мм. При этом на создание большей по площади зоны некроза при биполярном высокочастотном воздействии затрачивается меньшее количество энергии, чем при монополярном, что, вероятно, объясняется большей концентрацией электрического потенциала между двумя электродами.

Характер изменения температуры в зоне воздействия различен при использовании моно- и биполярного воздействия. При температуре до 90°С формируется большая однородная зона коагуляционного некроза, а в случае превышения температуры в 100°С происходит закипание и резкое повышение электрического сопротивления тканей в зоне воздействия, что приводит к резкому уменьшению объема некротизированных тканей.

В связи с тем, что при использовании биполярного воздействия существует риск значительного повышения температуры тканей, находящихся между электродами, мы считаем необходимым при использовании биполярного воздействия увеличивать скорость подачи раствора хлорида натрия, т.к. это приводит к выравниванию электрической проводимости тканей в зоне воздействия, которое позволяет равномерно повышать температуру без закипания тканей. В то же время при биполярном воздействии отсутствует возможность независимой коррекции температуры на каждом электроде, что создает условия для неравномерного повышения температуры вокруг электродов. Поэтому при изменении скорости перфузии одного из электродов возникает

риск закипания тканей и резкого повышения сопротивления, при этом эффективность воздействия резко падает.

В нашем исследовании прилежание опухоли к стенке крупного сосуда не всегда являлось обстоятельством, увеличивающим опасность пункции. В одних случаях опухолевидное образование обладало относительно большими размерами и зона получения материала из него находилась в достаточном отдалении от стенки сосуда, в других - его пункция могла быть осуществлена по безопасной траектории.

Неблагоприятный вариант топографо-анатомических условий возникает, если толщина опухоли сравнима с диаметром прилежащего сосуда, что требует сверхточного позиционирования пункционной иглы. В таких случаях, как правило, пункционное вмешательство не предпринимается, или сопряжено с высоким риском, даже при подведении тонких пункционных игл.

Осложняющим подобного рода ситуации обстоятельством является имеющаяся в ряде случаев необходимость проведения пункционной иглы не в очаговое образование вообще, а в его определенное место, не содержащее, например, зон тканевого распада для получения полноценного цитологического материала или являющееся краем метастатического очага при проведении местной противоопухолевой терапии.

При трехмерном представлении зоны предполагаемого пункционного вмешательства, практически во всех случаях нам удавалось наметить траекторию движения пункционной иглы, не только обеспечивающую достижение наиболее эхооднородного участка солидного образования, но и располагающуюся в достаточном отдалении от крупных кровеносных магистралей. В отдельных случаях такой доступ обеспечивался за счет удлинения пункционной траектории, однако, если вероятность такого осложнения, как кровотечение, сводится при этом к возможному минимуму, такое решение является оправданным. Напротив, естественное для восприятия трехмерное представление массива диагностических данных позволяет выбрать не только более безопасную, но и наиболее короткую пункционную траекторию.

Для аспирационного получения информативного цитологического материала наиболее предпочтительной мы считаем однородную зону опухолевидного образования печени, не содержащую жидкости и достаточную по объему для веерообразных движений иглы. Оптимальным расположением конца пункционной иглы до начала аспирации клеточного материала является такое его положение, которое позволит во время аспирации осуществить ее продвижение без пересечения границ участков с различной акустической плотностью.

Трехмерная визуализация неоднородных зон опухоли в значительной степени облегчает выбор участка для тонкоигольной аспирации материала и позволяет сделать пункционное исследование многозональным. Достижение наиболее выгодных, с точки зрения получения полноценного цитологического материала, участков образования печени может иметь решающее значение для успеха этой диагностической процедуры в целом.

Необходимо отметить, что крупные опухоли печени (более 5,0 см) могут содержать только единичные небольшие эхооднородные зоны, в связи с тем, что до 60-70 % объема опухолевого образования может быть занято зонами распада, мелко- кистозными полостями или содержать выраженную сосудистую сеть. Именно эти обстоятельства, на наш взгляд, являются причиной получения цитологических ответов, заключающихся лишь в констатации наличия элементов распада, голых ядер, бесструктурных элементов и т.п. даже в тех случаях, когда визуальный контроль пункционной иглы указывает на ее местоположение в опухоли, а аспирация была произведена из нескольких зон солидного образования.

Трехмерные данные при относительно крупных, эхонеоднородных опухолевых узлах печени были нами использованы для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии у 79 больных. В 69 (87,3 %) случаях была получена ясная однозначная цитограмма.

В общем, можно выделить следующие объективные причины затруднений в получении материала для информативной цитограммы, аспирируемого

при тонкоигольной пункционной биопсии из эхонеоднородного солидного образования печени:

- относительно небольшая толщина или общий размер образования, при котором изображение пункционной иглы, находящейся рядом с краевой зоной, но вне самого образования, может накладываться на его двухмерное изображение, имитируя то положение иглы, к которому стремился, но не достиг исследователь;

- инфильтративные изменения, которые сами по себе не затрудняют визуализацию пункционной иглы, а скорее значительно упрощают определение ее местоположения, но тем не менее в значительной степени усложняют выбор зоны аспирации клеточного материала, так как при инфильтративном пропитывании тканей происходит акустическое усреднение гипер- и гипо-эхогенных участков, а следовательно и самих границ опухолевидного образования;

- распространенные зоны тканевого распада, как правило, имеющие неправильную форму и беспорядочное расположение, в особенной степени затрудняют получение ясной цитограммы, так как избежать аспирации их содержимого при двухмерном позиционировании пункционной иглы в некоторых случаях практически невозможно.

Трехмерные данные были использованы нами для планирования пунк-ционного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в непосредственной близости от долевых ветвей воротной вены и в устьях печеночных вен у 82 больных. Информативный цитологический материал получен в 89,4 % случаев, клинически значимых осложнений отмечено не было.

Из 142 больных, страдающих гепатоклеточной карциномой и метастатическим поражением печени, после цитологической верификации диагноза было отобрано 50 пациентов для лечения путем внутриопухолевого введения этанола. Введение этанола было произведено 46 пациентам с метастазами в печень и 4 - с гепатоклеточной карциномой. У всех больных, отобранных для

введения этанола, было не более 3 метастатических очагов или узлов гепа-токлеточной карциномы, размер каждого из которых не превышал 5 см.

Нами использовалась следующая схема внутриопухолевого введения этанола:

- одна или две инъекции в неделю;

-по 10-15 мл этанола в каждый опухолевый узел (в зависимости от выраженности индивидуальной болевой реакции);

- до достижения объема этанола, который требовался для воздействия на весь объем опухолевой ткани.

В ходе курса лечения отмечалось усложнение пункционного доступа, так как требовалось введение пункционной иглы не в центр опухолевого узла, а в его зоны, не подвергшиеся воздействию этанола при ранее произведенных инъекциях. В связи с этим постоянно возрастала ценность трехмерных диагностических данных.

Использование трехмерных диагностических данных при внутриопухо-левом введении этанола позволило не только повысить точность расчета объема вводимого препарата и точно определить соотношение объема образования и объема зоны некроза, но и выбирать такую пункционную траекторию, при использовании которой риск осложнений сводился к возможному минимуму.

В течение всех курсов лечения в результате внутриопухолевого введения этанола нами было отмечено 11 случаев развития клинически значимых осложнений. Осложнения внутриопухолевого введения этанола можно разделить на две основные группы: осложнения, обусловленные введением пункционной иглы и осложнения, обусловленные введением этанола.

Наиболее серьезным осложнением явился случай образования линейного разрыва капсулы с развитием паренхиматозного кровотечения у больного с метастазом рака желудка, у которого размер вторичной опухоли печени составил 20 мм, а расстояние от его края до капсулы органа - 25 мм. Выраженная болевая реакция, явившаяся причиной прекращения введения этанола,

была отмечена у 7 больных, которым в связи с уменьшением объема однократного введения этанола продолжительность курса лечения была увеличена вдвое.

При наблюдении в сроки от 8 до 42 месяцев случаев развития импланта-ционных метастазов по ходу пункционного канала выявлено не было.

Как в ходе курса внутриопухолевого введения этанола, так и по его окончании у всех больных, независимо от причин прекращения лечения, нами проводилось комплексное обследование, включающее в себя ультрасоно-графию, компьютерную томографию с построением трехмерных изображений, а также тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

Эхосонографическими признаками лечебного патоморфоза мы считали изменение текстурного рисунка в зоне воздействия этанола, повышение эхо-генности как самого новообразования, так и окружающей его паренхимы печени, исчезновение из текстуры элементов «зернистости», допплерографиче-ские признаки редукции патологического кровотока. Компьютерная томография для контроля эффективности лечения проводилась по стандартной методике с использованием контрастного усиления, и выполнялась также как и ультразвуковое исследование через 2, 4, 8 и 12 недель после окончания курса введения этанола.

Лечение считалось эффективным при наличии эхографических признаков развития фиброза в зоне воздействия этилового спирта. Во всех случаях эффективное местное воздействие сопровождалось отсутствием признаков увеличения объема опухоли. Появление метастатических очагов или дополнительных узлов первичной опухоли печени, отдаленных от места введения этанола мы не рассматривали как свидетельство неэффективности проводимого лечения. Об эффективности воздействия этанола на опухолевую ткань свидетельствовало превышение объема зоны некроза/фиброза, определенного по данным компьютерной томографии, над объемом новообразования, установленным до начала курса инъекций.

Выявление при компьютерной томографии с контрастным усилением гиперденсных участков, накапливающих контрастное вещество, рассматривалось как признак неполного некроза опухолевого узла и/или наличие продолженного роста. В дальнейшем, именно эти зоны в первую очередь подвергались тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультрасоно-графии.

Взятия цитологического материала проводили через 1, 4 и 12 недель по окончании курса противоопухолевого лечения. Выбор участка для тонкоигольной пункции в зоне проведенного лечения основывался на изучении трехмерных изображений. Основным признаком, указывающим на наличие продолженного роста опухоли, являлось наличие локальных гипоэхогенных зон с зернистой эхоструктурой, расположенных на периферии образования.

У 33 больных нами была выполнена высокочастотная аблация 48 метастатических опухолей печени. В 7 случаях после выявления признаков продолженного роста были проведены повторные процедуры (общее число сеансов лечения составило 55). При каждом сеансе воздействию подвергались не более четырех опухолевых узлов. Длительность сеанса термовоздействия на опухолевые очаги печени, при мощности энергии 40-60 Вт и силе тока до 1,2 А, составляла от 3 до 20 минут в зависимости от их размеров и данных ультразвукового исследования (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь продолжительности воздействия и количества процедур с объемом зоны некроза

Количество процедур Средняя продолжительность процедуры (минут) Зона некроза

Объем (см3) Диаметр (см)

Средний Диапазон Средний Диапазон

6,9 ±2,3 12,7 2,3-48,7 2,7 1,6-4,5

2-4 17,5 ±6,1 14,0 1,6-126,6 3,1 1,5-6,2

5-9 31,5 ±6,2 30,7 10,0-120,0 3,9 2,7-6,1

Всего 19,5 ±9,9 18,9 1,6-126,6 3,2 1,5-6,2

Перед проведением лечения у всех пациентов определялся уровень ферментов печени, показатели гемостаза, уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА), за нормальное значение которого принимали уровень в 0-5 цг/л.

У всех больных процедура проводилась под постоянным ультрасоно-графическим контролем. При биполярном воздействии электроды в опухолевом узле размещали в центральной зоне параллельно, на расстоянии не более 15 мм друг от друга. Целью процедуры было подведение к опухолевым узлам энергии мощностью не менее 1500 Вт/смЗ и создание зоны коагуляционного некроза, диаметр которой не менее чем на 1 см превышал диаметр опухолевого узла. Высокочастотное воздействие продолжали до тех пор, пока размер гиперэхогенной зоны коагуляционного некроза не становился больше размера опухолевого узла.

В случае появления во время проведения манипуляции в проекции очага звездчатой гиперэхогенной зоны, обусловленной контактом электрода с сосудами и перераспределением электропроводности между кровью и тканями, процедура считалась малоэффективной, что требовало изменения позиции электрода и режима высокочастотного воздействия.

В зависимости от размера и формы опухоли, на каждую опухоль оказывалось в среднем три высокочастотных воздействия (от одного до девяти) с использованием высокочастотной энергии мощностью 39±12 Вт. Средняя продолжительность высокочастотного воздействия составила 19,5±9,9 минут.

В 13 случаях нами был произведен расчет объема зоны некроза по трехмерным данным, полученным при компьютерной томографии. Данные трехмерной реконструкции свидетельствуют о том, что при высокочастотном воздействии, особенно после многократных процедур, зоны коагуляционного некроза имеют сложную конфигурацию, отличную от эллипсовидной. Поэтому использование формул приблизительного расчета объема дает результаты, значительно отличающиеся от реальных (табл. 2).

ранее зоны коагуляционного некроза и соответствовал участку фиброза.

Таблица 2 Взаимосвязь энергии, подведенной к тканям, и характеристики зоны некроза

Показатель Значение

Среднее Минимум Максимум

Продолжительность процедуры (минут) 15,0 5,0 43,0

Объем опухоли до лечения (см3) 4,5 0,1 235,6

Объем зоны некроза (см3) 17,2 1,6 126,6

Объемный индекс 1,0 0,1 60,3

Соотношение объема опухоли/зоны некроза 3,4 0,1 1266,0

Энергия, подведенная к тканям (Вт) 30250,0 3346,0 138246,0

Энергия, подведенная к тканям (Вт/см3) 1415,7 186,5 7148,8

В дальнейшем для определения отдаленных результатов лечения всем пациентам через 1, 3 и 6 месяцев производили ультразвуковое обследование и компьютерную томографию с контрастным усилением.

В ближайший период после лечения при компьютерной томографии в зоне воздействия определялось гиподенсное образование, не накапливающее контрастное вещество и соответствующее участку коагуляционного некроза.

В дальнейшем - через 4-6 месяцев - при компьютерной томографии в зоне воздействия определялось не накапливающее контрастное вещество гиподенсное образование, размер которого был меньше имевшейся После повторных процедур в зоне высокочастотного воздействия на участки продолженного роста, по данным цитологического исследования отмечены выраженные признаки изменений раковых клеток в виде сморщивания, разрыва клеток и появления «голых» ядер, а также признаки белковой денатурации клеточной цитоплазмы. Это свидетельствует о целесообразности проведения повторного высокочастотного воздействия даже при сохраняющихся признаках прогрессии заболевания. В подобных условиях вмешательство носит характер циторедуктивной операции.

По данным компьютерной томографии зоны продолженного роста также имели сложную конфигурацию, поэтому расчет их объема, необходимый для определения мощности, подводимой к тканям при повторных курсах лечения, необходимо производить только по трехмерным изображениям.

Возникающие при высокочастотной аблации осложнения были разделены нами на две основные группы.

1) осложнения, связанные с введением электрода и механическим повреждающим действием на ткани печени;

2) специфические побочные эффекты высокочастотной аблации: - чувство «ударов» электротоком;

Постоянным осложнением, сопровождавшим все проведенные вмешательства, был болевой симптом различной степени выраженности. В 4 случаях выраженность болевого симптома стала причиной досрочного прекращения воздействия. Впоследствии во всех этих случаях были выявлены признаки продолженного роста опухоли.

У одного пациента с тяжелым нарушением функции печени развилось кровотечение в месте введения электрода. После переливания крови и свежезамороженной плазмы гемодинамика стабилизировалась в течение 2 дней, однако, постепенно развивался некоррегируемый лактоацидоз, и в результате развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания через 76 часов наступил летальный исход.

По нашим данным минимальное расстояние от электрода до крупных сосудов печени, при котором производимое воздействие остается безопасным, составляет 20 мм. При этом оптимальными плоскостями ультразвукового сканирования являются плоскости, при которых крупные сосуды печени не располагаются в акустической тени зоны воздействия, что позволяет снизить риск кровотечения без снижения эффективности лечения.

Шестимесячная выживаемость составила у пациентов с неколоректаль-ными метастазами 81,9 %, с колоректальными - 78,4 %, одногодичная выживаемость составила 59,6 % и 79,5 %, соответственно.

Оценка качества жизни больных и его изменения проводилась нами по прошествии второй недели курса лечения и по окончании курса лечения, спустя 2 и 4 месяца.

Для оценки качества жизни была избрана русскоязычная версия опросника EORTC QLQ-C30 (EORTC - European Organisation for Research and Treatment of Cancer [Европейская Организация по Изучению и Лечению Рака]), который применяется для изучения качества жизни при широком спектре онкологических заболеваний.

В начале курса лечения наиболее выраженные изменения были отмечены по следующим показателям: эмоциональная шкала: в сторону ухудшения, бессонница, потеря аппетита.

При этом более выраженные изменения были выявлены у больных с меньшей продолжительностью первичного заболевания, так и длительностью существования вторичных поражений печени. По остальным показателям статистически значимых изменений выявлено не было.

По нашему мнению, такая динамика изменения отдельных показателей, характеризующих качество жизни пациентов, была обусловлено стрессовой реакцией на применение нового, для больного, вида лечения.

Как показало дальнейшее изучение качества жизни у пациентов, лечение которых не сопровождалось развитием осложнений и внедрением внешних факторов, данные показатели сначала пришли к исходному уровню, а затем стали изменяться в сторону улучшения.

У четверых больных проведение лечение сопровождалось выраженным ухудшением эмоциональных показателей. При этом корреляция с объективными показателями тяжести состояния отсутствовала. Один больной отказался от продолжения лечения в связи с субъективным ощущение его «неэффективности». У остальных больных улучшения эмоционального состояния удалось добиться путем проведения разъяснительных бесед и применением легких успокаивающих средств.

При обобщении данных наблюдения было установлено, что качество жизни пациентов улучшалось в течение 1-3 месяцев, стабилизировалось на 46 месяцев и медленно снижалось к 12-му месяцу, одинакового при всех видах местного противоопухолевого лечения.

Диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении продолженного и рецидивного роста вторичных злокачественных опухолей печени были изучены нами у 26 больных с внутрипеченочными метастазами. В наблюдаемой группе больных общее количество очагов, подвергнутых деструкции, составило 41. Размер метастазов колебался от 1,2 до 5,7 см. Опухоли размером более 3,0 см в 17 случаях подвергнуты двукратной и в 9 случаях - трехкратной радиочастотной абляции.

После завершения радиочастотной абляции зона деструкции представляла собой яркую гиперэхогенную область, дающую за собой широкую акустическую тень. Диаметр этой зоны на 1-2,5 см превышал первоначальные размеры метастаза. В раннем послеоперационном периоде зона деструкции имела неравномерно повышенную эхогенность, неровные контуры и нечеткие границы.

В дальнейшем во всех случаях нами было отмечено увеличение изображения зоны некротических изменений ткани печени по сравнению с первичными размерами очага на 1,5-2,5 см. По данным допплерографии регистрировалось усиление васкуляризации окружающей паренхимы печени и отсутствие сосудов внутри зоны абляции.

В раннем послеоперационном периоде в 9 случаях при ультразвуковом исследовании в зоне деструкции определялось скопление жидкости, не потребовавшее в дальнейшем дополнительных лечебных мероприятий. В 2 случаях в области очагов, подвергнутых радиочастотной абляции, образовались абсцессы, которые были дренированы с помощью нескольких лечебных пункций под контролем ультразвукового исследования.

Через 4-5 месяцев после противоопухолевого воздействия зона видимых изменений эхоплотности тканей уменьшалась в размерах, становилась все

более однородной (изоэхогенной или несколько гиперэхогенной). Как правило, вокруг нее формировался более или менее выраженный гипоэхогенный ободок, а также определялись такие акустические эффекты, как дорсальное усиление и ослабление эхосигнала. В отдаленном послеоперационном периоде мы наблюдали нормализацию сосудистого рисунка паренхимы печени, при этом значительных изменений эхогенности, эхоструктуры и размеров зоны деструкции выявлено не было.

При продолженном опухолевом росте в 7 случаях отмечалось увеличение размеров и неоднородности зоны деструкции, а в окружающих тканях и внутри зоны абляции значительно усиливалась васкуляризация. В дальнейшем у 11 пациентов был выявлен рецидив заболевания в виде появления новых метастатических опухолей в паренхиме печени.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является информативным методом визуального контроля роста метастатических опухолей печени, подвергнутых радиочастотной абляции. Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде позволяет наблюдать изменения плотности и структуры зоны деструкции, а также эффективно выявлять ранние и поздние послеоперационные осложнения радиочастотной абляции.

Методами диагностики гемангиом печени в нашем исследовании были трансабдоминальная ультрасонография и рентгеновская компьютерная томография. Характерным КТ-признаком гемангиомы являлась четкость ее контуров, которая нами была отмечена в 82 % случаев. Ровный контур был характерен для небольших гемангиом и наблюдался у половины больных. В остальных случаях контур был неровный, что объясняется появлением его бугристости при увеличении размеров опухоли.

Гемангиомы диаметром до 5 см накапливали контрастное вещество от периферии к центру. От фазы к фазе контрастного усиления площадь изображения гемангиомы увеличивалась, а ее плотность повышалась и могла стать гиперденсной по отношению к окружающей паренхиме печени

Компьютерно-томографическая картина крупных гемангиом, диаметром 6-8 см, имела отличительные особенности. По сравнению с небольшими ге-мангиомами контур их был также четкий, но более бугристый. Характерно, что на КТ-срезе в паренхиме гемангиомы появлялись мелкие участки в виде отдельных точек, диаметром 2—3 мм или полосок размерами до 3 мм пониженной плотности. Подобные участки были расположены по всему срезу гемангиомы или группировались в центре, однако практически не встречались в периферических зонах печени.

При гемангиомах размерами более 8 см на КТ-срезах выявлялся специфичный для этих образований симптом, заключающийся в появлении в центре опухоли участка равномерно низкой плотности, звездчатой или продолговато-ветвистой формы, с четкими контурами. В отличие от этого, участки низкой плотности, встречающиеся при распаде злокачественной опухоли, имеет более округлую форму, нечеткие границы и неравномерную плотность.

В отдельных случаях денситометрические показатели гемангиом при внутривенном усилении превышали показатели плотности нормальной паренхимы печени. В артериальную и венозную фазы контрастного усиления время появления контрастного вещества и скорость накопления его в паренхиме печени значительно опережали эти величины в ткани гемангиомы. Характерными КТ-признаками мелких гемангиом являются четкость контуров и однородная структура Для крупных гемангиом, кроме четкости контуров, характерно наличие своеобразных зон низкой плотности в виде «выростов», распространяющихся от периферии к центру. Этот специфический признак крупных гемангиом дает возможность дифференцировать их от опухолей печени с зоной распада без применения внутривенного контрастного усиления. При отсутствии или нечеткости характерных признаков гемангиом показана динамическая компьютерная томография с визуальной и графической оценкой накопления рентгеноконтрастного вещества или многофазное исследование при спиральной КТ с болюсным контрастным усилением.

Перевязка ветвей печеночной артерии как основной метод лечения обширных гемангиом печени была выполнена нами у 23 больных. Показаниями к выполнению этого метода лечения гемангиом мы считали наличие нерезек-табельных опухолей (множественно-очаговая или диффузная форма геман-гиоматоза), высокий риск хирургического удаления опухоли из-за сопутствующих заболеваний или неблагоприятной локализации гемангиомы, повышенный артериальный вклад в кровоснабжение гемангиомы.

Подготовку больных к перевязке печеночной артерии производили по стандартной методике для хирургических вмешательств на желчных протоках. Выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки производили из косого правостороннего доступа по Федорову. После вскрытия малого сальника в его отверстие вводились два широких и глубоких печеночных зеркала. Место расположения печеночной артерии в печеночно-двенадцатиперстной связке определяли пальпаторно по пульсации.

Собственную печеночную артерию мы выделяли на уровне слияния пузырного и общего печеночного протоков. При необходимости перевязки собственной печеночной артерии, ее выполняли дистальнее места отхождения пузырной артерии. При необходимости перевязки долевых артерий после визуализации собственной печеночной артерии сосудистым зажимом пережимали требуемую артерию выше бифуркации, затем перевязывали ее лигатурами и пересекали между ними.

После перевязки печеночной артерии производили катетеризацию пупочной вены, для чего выделяли ее из круглой связки печени, вскрывали ее просвет и вводили пуговчатый зонд. С помощью зонда производили бужиро-вание пупочной вены до появления ретроградного кровотока из левой ветви воротной вены. После этого в просвет пупочной вены проксимальнее клапана устанавливали катетер, который фиксировали лигатурами и выводили на кожу через прокол рядом с лапаротомной раной.

Перевязка собственной печеночной артерии была выполнена 4 больным, правой долевой - 12 больным, левой - 2; в 4 случаях была выполнена перевязка обеих печеночных артерий.

Важнейшим признаком эффективности произведенной манипуляции мы считали снижение кровенаполнения гемангиом, о котором свидетельствовало уменьшение их плотности.

В ближайшем послеоперационном периоде было отмечено развитие одного осложнения - разрыв подкапсульно расположенной гемангиомы правой доли печени. Вероятной причиной разрыва послужила травматизация опухолевого узла при манипуляциях на печеной артерии. Осложнение было устранено в ходе релапаротомии путем подшивания к месту разрыва пряди сальника.

Летальных исходов, связанных с перевязкой печеночных артерий, не было. Отдаленные результаты прослежены у 21 больного в сроки от 15 до 40 месяцев. У всех больных отмечена значительная регрессия или исчезновение боли. При контрольных обследованиях с использованием ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в большинстве случаев отмечено уменьшение размеров образования в среднем на 60-70 %.

Эмболизация печеночной артерии была выполнена 14 больным. Лечебная процедура выполнялась сразу же после диагностического этапа ангиографии. Невозможность проведения катетера дистальнее отхождения артерии желчного пузыря считали противопоказанием к проведению эмболизации в связи с риском развития ишемического холецистита. Эмболизацию выполняли на максимально допустимом уровне селективности. По окончании лечебной части вмешательства выполняли контрольную серию ангиограмм с целью определения истинного уровня окклюзии артерии (табл. 3).

Однократная эмболизация печеночной артерии была произведена 7 больным, двукратная - 5, трехкратная - 2 больным. В общей сложности было выполнено 23 рентгенэндоваскулярных вмешательства. Эмболизация печеночной артерии была успешно выполнена у всех больных, о чем свидетель-

ствовали данные контрольных рентгенограмм, на которых определялась окклюзия питающих сосудов (табл. 4).

Таблица 3. Распределение больных по объему гемангиом при применении рентге-нэндоваскулярной окклюзии печеночных артерий

Объем поражения Количество

Правая доля печени 10

в пределах одного сегмента 2

в пределах двух сегментов 7

3 и более сегментов 1

Левая доля печени 4

в пределах одного сегмента 2

в пределах двух сегментов 2

ВСЕГО 14

Таблица 4 Уровни эмболизации печеночной артерии

Уровень эмболизации Количество

Общая печеночная артерия 1

Собственная печеночная артерия 2

Правая печеночная артерия (стволовая и периферическая окклюзия) 5

Левая печеночная артерия (стволовая и периферическая окклюзия) 3

Сегментарные артерии 3

ВСЕГО 14

В послеоперационном периоде у 8 больных было отмечено развитие по-стэмболизационного синдрома, включающего в себя следующие симптомы: подъем температуры, боли в правом подреберье, повышение уровня печеночных ферментов. При этом у 5 больных симптомы сохранялись в течение до 4 суток и потребовали применения наркотических анальгетиков. У 2 больных развились симптомы ишемического холецистита, которые потребовали проведения инфузионной терапии. В 1 случае у больного с множественными

гемангиомами обеих долей печени в послеоперационном периоде были вы-

27

явлены признаки умеренно выпаженной печеночной недостаточности, в остальных случаях повышения уровня общего белка и его фракций, общего билирубина, щелочной фосфатазы, а также показателей свертывающей системы крови не было.

Анализ выраженности болевого синдрома, интоксикации и изменения уровня печеночных ферментов показал, что указанные изменения чаще возникали после проведения стволовой и периферической окклюзии печеночной артерии, что обусловлено более полной деартерилизацией печени.

Контрольные ангиографии были выполнены 10 больным в сроки от 20 дней до 8 месяцев. В большинстве случаев кровотока в гемангиомах обнаружено не было. Признаки фиброзирования и запустевания сосудистых лакун были выявлены у 8 больных. 2 больным в ходе различных вмешательств на органах брюшной полости по поводу сопутствующих заболеваний была произведена биопсия: при гистологическом исследовании полученного материала были выявлены признаки фиброзной дегенерации.

При наблюдении в сроки от 16 до 46 месяцев субъективное улучшение состояния, заключавшееся, главным образом, в уменьшении выраженности болей, было отмечено у 12 из 14 больных, которым была выполнена рентге-нэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. У 8 больных было отмечено уменьшение размеров опухолевого узла не менее чем на 50 %, а у 3 - не менее чем на 25-30 % от первоначального размера. У 3 больных с артерио-венозными внутриопухолевыми шунтами проведение эмболизации печеночной артерии привело к исчезновению портальной и артериальной гипертен-зии.

В целом, эмболизация печеночной артерии является эффективным методом лечения гемангиом печени, приводящим к развитию склероза и фиброзной дегенерации. Учитывая отсутствие серьезных осложнений и возможность проведения повторных процедур, данный метод может рассматриваться как метод первой линии лечения.

Выводы.

1. При пункциоином введении в экспериментальных условиях этанол оказывает выраженное действие на сосуды печени, приводя к развитию вас-кулита и тромбоза. Некробиотические изменения в паренхиме печени возникают не ранее, чем через 4—6 часов после введения этанола. Максимальная выраженность изменений тканей печени наблюдается в центре зоны введения и соответствует положению конца пункционной иглы.

2. Биполярная термокоагуляция тканей печени формирует зону некроза, близкую к округлой, а монополярная - две частично перекрывающиеся зоны некроза. По сравнению с монополярными, использование биполярных орошаемых электродов позволяет создавать большую по объему и более однородную зону некроза, средний диаметр которой составляет около 50 мм.

3. Трехмерная визуализация позволяет уточнить топографо-анатомические взаимоотношения новообразований печени с крупными сосудами и капсулой органа, а также выбрать зону оптимальную для получения цитологического материала. Информативный цитологический материал при трехмерном планировании пункционного доступа к новообразованиям печени, расположенным в непосредственной близости от крупных вен может быть получен в 89,4 % случаев, без клинически значимых осложнений.

4. Расчет объема вводимого в опухоль печени этанола и выбор зон для термокоагуляции необходимо производить по трехмерным диагностическим данным, так как зона некроза при этом всегда имеет сложную, отличающуюся от шаровидной форму. Компьютерное совмещение трехмерных изображений опухоли печени и зоны некроза, вызванной местным противоопухолевым воздействием, позволяет точно оценить распространенность некробио-тических изменений и наметить зоны для дополнительного воздействия.

5. Шестимесячная выживаемость при использовании высокочастотной термодеструкции при неколоректальных метастазах составляет 81,9 %, при колоректальных метастазах - 78,4 %, одногодичная выживаемость - 59,6 % и 49,5 %, соответственно.

6. Диагностические сопровождение после курса внутриопухолевой терапии должно включать компьютерную томографию с контрастным усилением, ультразвуковое исследование и аспирационную биопсию. Одним из первых признаков, указывающих на продолженный рост опухоли, является появление по периферии зоны противоопухолевого воздействия неоднородных ги-поэхогенных участков неправильной формы.

7. Качество жизни пациентов с метастатическим поражением печени при местном противоопухолевом лечении улучшается в течение 1-3 месяцев после окончания курса лечения, стабилизируется через 4-6 месяцев и снижается к 12-му месяцу.

8. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени или их перевязка при крупных гемангиомах печени приводит к значительной регрессии болевого синдрома, а также к уменьшению размеров новообразований в среднем на 60-70 %. Учитывая отсутствие серьезных осложнений и возможность проведения повторных процедур, эмболизация артерий печени может рассматриваться как метод первой линии лечения, в сложных случаях создающий благоприятный фон для выполнения резекции печени.

Практические рекомендации.

1. В ходе курса местного противоопухолевого лечения новообразований печени происходит усложнение пункционного доступа, так как требуется введение пункционной иглы не в центр опухолевого узла, а в его зоны, еще незатронутые действием этанола или термодеструкцией.

2. При расположении очаговых образований печени в поддиафрагмаль-ных зонах, когда при трансабдоминальном сканировании расстояние до очагового образования составляет более 6 см, часть пункционной иглы может оказаться вне плоскости сканирования в связи с ее отклонением.

3. Если при введении этанола в опухоль печени расстояние от капсулы меньше, чем диаметр самого образования, то зона некроза тканей оказывается в непосредственной близости от капсулы органа, при этом возникающее в

результате введения препарата давление способно привести к разрыву слоя интактной паренхимы.

4. В связи с повышением температуры тканей при биполярной термодеструкции опухолей печени, для равномерного термического воздействия без зон закипания, необходимо увеличивать скорость подачи раствора хлорида натрия. Минимальное расстояние от электрода до крупных вен печени, при котором высокочастотная термокоагуляция остается безопасной, составляет 20 мм.

5. После пункционного введения этанола в опухолевые узлы печени больные должны находиться под наблюдением в течение не менее 8 часов, так как развитие осложнений, обусловленных поражением сосудов и деструкцией капсулы возможно через 4-6 часов после инъекции.

6. Характерными КТ-признаками мелких гемангиом являются четкость контуров и однородная структура. Для крупных гемангиом, кроме четкости контуров, характерно наличие своеобразных зон низкой плотности в виде «выростов», распространяющихся от периферии к центру. При отсутствии или нечеткости признаков гемангиом показана динамическая компьютерная томография с оценкой накопления рентгеноконтрастного вещества или многофазное исследование при спиральной КТ с болюсным контрастным усилением.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гистологические изменения в тканях печени при высокочастотном воздействии // Анналы хирургической гепатологии // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - (Приложение). № 1. - С. 192-193. В соавт.: С.И.Емельянов, С.А.Панфилов, Н.Л.Матвеев.

2. Абдоминальная эндоскопическая хирургия. - Том 2. - Хирургия би-лиарного тракта и поджелудочной железы. Раздел «Диагностика». Электронное издание. - Кордис & Медиа. - 1999. - В соавт.: С.А. Панфилов.

3. Виртуальная хирургия. Доклад на 2482-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 18 ноября 1999 г. // Хирургия. - № 8. - 2000. - С. 72. В соавт.: Емельянов, Панфилов С.А..

4. Диагностические возможности трехмерного ультрасонографического исследования // Визуализация в клинике,- 2000. - № 16. - Июнь. - С. 37-42. В соавт.: Панфилов С.А., Тарасов М.В..

5. Основы компьютерной интраоперационной навигации при хирургическом лечении очаговых образований печени // Тез. докл. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25 февраля 2000 // Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2000. - С. 34. В соавт.: Емельянов С.И., Хами-дов М.А., Панфилов С. А.

6. Fine-needle biopsy of liver lesions with short needles // Ultrasonografia. -№8. - 2002 - p. 122. В соавт.: Sobina A.N. Panphilov S.A.

7. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований печени под контролем ультрасонографии // Материалы конференции «Радиология 2004». М. - 2004. - С. 167. В соавт.: Панфилов С.А., Лежнев Д.А.

8. Высокочастотное воздействие на метастатические опухоли печени // Успехи современного естествознания. - 2005. - 12. - С. 21-24. В соавт. Матвеев Н.Л., Панфилов С.А.

9. Выполнение аспирационной биопсии опухолевидных образований печени с использованием трехмерной визуализации // Успехи современного естествознания. - 2005. - 12. - С. 25-27. В соавт.: Панфилов С.А.

10. Выполнение аспирационной биопсии опухолевидных образований печени с использованием трехмерной визуализации / Тез. 2-ой Всероссийской конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологии», Астрахань, 14-17 сентября. - 2005.- С. 63. В соавт.: С.А.Панфилов.

11. Высокочастотное воздействие на метастатические опухоли печени / Тез. 2-ой Всероссийской конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологии», Астрахань, 14-17 сентября. - 2005,- С. 64. В соавт.: Н.Л.Матвеев, С.А.Панфилов.

12. Трехмерная визуализация - основа безопасного тонкоигольного доступа. Тез. Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». Санкт-Петербург, 1718 мая, 2007. С. 90. В соавт.: Юдин А.Л., Чанышев Ф.З., Зарицкая В.А., Гор-белик В.Р.

13. Использование трехмерной визуализации для планирования аспирационной биопсии опухолевидных образований печени. Тез. XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 2007. - С. 22. В соавт.: Емельянов С.И., Зарицкая В.А.

14. Гистологические изменения в тканях печени при воздействии этанола и уксусной кислоты в экспериментальных условиях. 2005. Тез. XIV международный Конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Санкт-Петербург, 19-21 сентября, 2007. В соавт. Фомичев О.М.

15. Диагностическое сопровождение после радиочастотной абляции метастазов печени / Тез. Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 27-28 сентября, 2007,- С. 60-61.

16. Аспирационная биопсия опухолей печени: трехмерная навигация // Эндоскопическая хирургия. - № 6 - 2007. - С. 45-52. В соавт. Панфилов С.А., Юдин АЛ., Зарицкая В.А., Гутнов М Б., Дагаев С.Ш.

17. Рентгенохирургические методы лечения неоперабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2007. - № 12. -С. 50-56. В соавт. Тибилов A.M., Байматов М.С., Ревазов Е.Б., Качмазов B.C.

18. Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий при геман-гиомах // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2008. - № 2 -С. 31-36. В соавт. С.И. Емельянов, С.А. Панфилов, A.M. Тибилов.

19. Особенности аспирационной биопсии труднодоступных опухолевидных образований органов брюшной полости // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008,- № 2,- С. 14-18. Соавт.: Панфилов С.А., Дагаев С.Ш, Чанышев Ф.З.

20. Диагностическая эффективность трансректального ультразвукового исследования при ворсинчатых опухолях прямой кишки // Казанский медицинский журнал.- 2008,- № 3. - С. 21-23. В соавт.: Чанышев Ф.З., Панфилов С.А.

21. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки // Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2008. - С. 40-44. В соавт. Громов М.С., Чанышев Ф.З.

22. Панфилов С.А., Хабицов B.C., Дагаев С.Ш., Чанышев Ф.З. Высокочастотное воздействие на метастатические опухоли печени // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - 17-19. В соавт.: Панфилов С.А., Дагаев С.Ш., Чанышев Ф.З.

Заказ №218/09/08 Подписано в печать 21 09 2008 Тираж 70зкз Уел ил 2

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mailinfo@cfr.ni