Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

005049868

КЛЕВНО МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

2 1 ФЕВ 2013

005049868

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Штыров Сергей Вячеславович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО МГМСУ,

д.м.н., профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Профессор кафедры акушерства и гинекологии и репродукции здоровья с курсом маммологии

ФПК МР РУДН, д.м.н., профессор Гаспаров Александр Сергеевич

Ведущее учреждение: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «1у 2013 года в/¿Власов на

заседании диссертационного совета Д 212.2d5.03 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов, по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан -уҐ/ » ^„,^2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди гинекологических проблем маточные кровотечения занимают одно из центральных мест (Кулаков В.И. и соавт.,2000; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2006). Частота менометроррагии среди женщин репродуктивного возраста составляет около 22% (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1997).

Общеизвестно, что причины маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста могут быть различные (не касаясь кровотечений, связанных с беременностью): гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ); миома матки, особенно при подслизистой миоме матки; аденомиоз; сочетание патологии миометрия и эндометрия (Кузнецова И.В., Томилова М.В., 2006). Длительные менометроррагии способствуют развитию астенического синдрома, анемии, депрессии, что приводит к существенному ухудшению качества жизни (Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005).

Кроме органической патологии матки причиной маточных кровотечений являются дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), т.е. кровотечения, не связанные с органической патологии матки и яичников. В последние годы отмечается рост дисфункциональных маточных кровотечений в структуре гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железное Б.Н., 2002; Серов В.Н., Прилепская ВН., 2004).

Важным в лечении маточных кровотечений является выявление причин их возникновения. В современной медицине используются высокоинформативные методы диагностики причин маточных кровотечений, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ, УЗИ с ДГ), гистероскопия, гидросонография.

В литературе, как в нашей стране, так и за рубежом большое число работ (Гришакова Т.В., 2003; Магометханова Д.М., Озерская И.А., 2006; Демидов В.Н., Гус А.Л., 2008; А1ееш Б., Ргес1агпс М., 2005) посвящено информативности ТВ УЗИ для диагностики патологии матки и эндометрия. Доказано, что УЗИ

позволяет в 90,7% наблюдений диагностировать миому матки, даже небольших размеров, аденомиоз и его выраженность в 70-80 % (Дамиров М.М., Зыкин Б.И., 2004; Chatman D.L., 2011).

Прогрессом в диагностике с 80-х годов XX века явилась гистероскопия. Большой вклад в нашей стране внесли сотрудники нашей клиники (Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева, Ю.А, Голова и др., а также JT.B. Адамян с сотрудниками, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов), которые относят гистероскопию к золотым стандартам диагностики внутриматочной патологии.

В последние годы в гинекологические клиники внедряется гидросонография. Краснова И.А., Калмыкова Н.В., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др., 2004, в своих работах отметили, что в сомнительных ситуациях, особенно у пожилых больных, где оперативное лечение, наркоз сопряжены с риском для жизни, уточняющим методом диагностики может служить гидросонография. Авторы рекомендуют гидросонографию больным с подслизистым миоматозным узлом при выборе метода лечения (ЭМА, механическая миомэктомия, резекция субмукозного узла).

Однако, все клиницисты отметили, что окончательный диагноз вида патологии эндометрия можно поставить только при гистологическом исследовании (Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, 2010).

Важно отметить, что в литературе данные исследователей об информативности и комплексном применении этих методов у пациенток с маточными кровотечениями репродуктивного периода, не разработан рациональный алгоритм обследования больных с указанной патологией, в связи с чем возникают трудности определения дифференцированной тактики лечения.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики причин маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста для определения адекватной тактики ведения больных.

Задачи исследования:

1. На основании изучения историй болезни (архивный материал)

определить причины (органические и функциональные), вызывающие

маточные кровотечения у пациенток репродуктивного возраста.

2. Проспективно у больных с маточными кровотечениями

репродуктивного периода оценить:

а) состояние гормонального статуса;

б) рентгенографию черепа;

в) состояние щитовидной, молочных желез, по данным УЗИ;

г) гинекологический статус на основании трансвагинального ультразвукового исследования (ТВ УЗИ), УЗИ с ДГ, гидросонографии (ГСГ), гистероскопии (ГС);

д) гистологическое исследование.

3. Сопоставить данные клинического обследования с морфологическим исследованием соскобов слизистой матки и удаленных миоматозных узлов.

4. Разработать алгоритм обследования больных репродуктивного периода с маточными кровотечениями.

Научная новизна: впервые на большом количестве наблюдений определена структура причин маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста, поступивших в стационар скоропомощной больницы.

Доказано, что скрининг-методом выявления или исключения органической патологии органов гениталий является ТВ УЗИ органов малого таза. Впервые показана значимость ГСГ для определения типа субмукозной миомы матки, что является важным при выборе метода лечения (ЭМА, резекция, механическая момэктомия).

Разработан дифференцированный подход к выбору метода диагностики для выявления причин маточных кровотечений и алгоритм обследования

больных с учетом вида патологии, вызывающей маточные кровотечения у пациенток репродуктивного периода.

Подтверждено, что окончательный диагноз вида патологии эндометрия можно поставить только при гистологическом исследовании соскобов эндометрия.

Практическая значимость работы: дифференцированный выбор методов диагностики причин маточных кровотечений позволит сократить сроки постановки диагноза.

Использование современных методов диагностики у больных с маточными кровотечениями репродуктивного периода с учетом вида патологии снизит процент диагностических ошибок, что повысит качество диагностики, что важно для сохранения репродуктивной функции у этой группы больных.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы.

Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научно -практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников городской клинической больницы № 31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 14 сентября 2012 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них - 2 в изданиях рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, клинической характеристике больных и описанию методов исследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 179 листах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 140 -на русском и 88 - на иностранных языках.

Материал и методы исследования

За период с 2005 по 2007 год в гинекологическую клинику кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор д.м.н. Савельева Г.М.) на базе 31 ГКБ города Москвы (главный врач - член корреспондент РАМН, профессор д.м.н. Голухов Г.Н.), поступила 2241 больная репродуктивного возраста с маточными кровотечениями, не связанными с беременностью. По окончательно установленному диагнозу обследованные были распределены следующим образом: с ГПЭ - 565(25,2%), с подслизистой миомой матки - 766 (34,2%), с аденомиозом - 397 (17,7%), с дисфункциональными маточными кровотечениями - 513 (22,9%).

Из этой большой группы, с целью выявления причин маточных кровотечений, в исследование включено 658 больных. По окончательному диагнозу все обследованные распределены на 5 групп: I группу составили 83(16,1%) пациентки с полипами эндометрия, II группу 212(40,2%) пациенток

с подслизистой миомой матки, III группу - 78(15,7%) с аденомиозом , IV группу - 145(28,0%) больных с дисфункциональными маточными кровотечениями. В V группу вошли 140(27,0%) больных с гиперплазией эндометрия, а также с сочетанием указанной патологии и гиперплазией эндометрия.

Каждая вторая больная была в возрасте от 28 до 40 лет.

Все обследованные (658 больных) пациентки предъявляли жалобы на патологические маточные кровотечения на момент поступления, или имевшие данные жалобы в анамнезе, у 76 (11,7%) из них была отмечена метроррагия, у 307 (46,8%) больных - меноррагия, у 275 (41,5%) пациенток -менометроррагия.

Для диагностики состояния органов гениталий как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении кроме общепринятых клинико-лабораторных исследований пациенткам были проведены специальные методы обследования (таблица 1).

Ультразвуковое сканирование

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполняли по общепринятой методике на ультразвуковых аппаратах "Acusón - 128 хр/4 1000" (Япония) и "Voluson 730" General Electric Medical Systems (Австрия) с использованием трансвагинального датчика 7 мГц и конвексного датчика 3,5 мГц.

При исследовании оценивалась величина матки, толщина эндометрия, структура миометрия, наличие или отсутствие миоматозных узлов и при выявлении последних их размеры, локализация и количество, а также признаки аномалий развития матки. Кроме того, особое внимание обращали на структуру и размеры яичников, оценивали фолликулярный аппарат, соотнося с менструальным циклом.

Таблица 1.

Методы обследования и объем проведенных исследований.

Методы исследования Кол-во больных

Общеклинические методы исследования (кл. Анализ крови, мочи, ЭКГ, биохимические показатели и т.д.) 658

УЗИ органов малого таза 776

Допплерометрия 367

Гистероскопия с РДВ 642

Гидросонография 352

Гистологическое исследование 658

Аспират из полости матки - гистологический 25

Аспират из полости матки - цитологический 40

Кольпоскопия 159

Цитологическое обследование шейки матки 440

Узи щитовидной железы, молочных желез 290

Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, Пролактин, ТТГ, ТЗ, Т4, Эстрадиол, Прогестерон) 237

Рентгенография черепа, турецкого седла 257

ИТОГО: 4901

Гидросонография

Гидросонография проводилась по методике, модифицированной в клинике и опубликованной в работах И.А.Красновой и Н.В.Калмыковой (2004).

Гистероскопия

Всем пациенткам проводилась жидкостная гистероскопия с использованием эндоскопического оборудования фирмы "БЮгг" (Германия), по методике описанной в многочисленных работах сотрудников клиники.

При фиброзно-железистых полипах эндометрия, особенно в случае их локализации в области трубных углов, применялись специальные микроинструменты (щипцы и ножницы). В обязательном порядке всем пациенткам проводили контрольную гистероскопию.

Гистологическое исследование

Морфологические исследования проводились в отделении патогистологии 31 ГКБ г. Москвы.

Гормональные исследования

Гормональный статус изучен у 237 пациенток с маточными кровотечениями репродуктивного периода: у 147 больных с изменениями в щитовидной железе и у 90 обследованных с заболеваниями молочных желез. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом.

У всех обследованных исследование гормонов в плазме крови проводилось натощак, путем забора венозной крови на 3-5 день менструального цикла; для исследования содержания в крови прогестерона забор крови осуществлялся на 21-23 день менструального цикла.

Определение концентрации эстрадиола и прогестерона, ФСГ, ЛГ, пролакгана, ТТГ, ТЗ, Т4 в плазме крови проводили иммуноферментным методом.

Результаты исследований и их обсуждение

Наиболее частой причиной маточных кровотечений являются различные виды внутриматочной патологии: гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, субмукозная миома матки (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002; Кузнецова И.В., Томилова М.В., 2006). По нашим данным чаще всего у поступивших пациенток была выявлена миома матки в 34 %. Несколько реже встречались гиперпластические процессы эндометрия, и у каждой четвертой больной диагностированы дисфункциональные маточные кровотечения.

Детально анализируя структуру причин маточных кровотечений с учетом результатов ультразвукового и гистологического исследований, мы выявили (рис.1), что полипы эндометрия могут иметь различное строение: у каждой второй больной выявлялись железисто-фиброзные полипы эндометрия, одинаково часто железистые и железисто-кистозные полипы эндометрия. При миоме матки причинами кровотечений у 58% явились интерстициально-субмукозные узлы, у каждой третьей больной - субмукозные узлы. Диффузная форма аденомиоза выявлена у 2/3 обследованных больных, очаговая — у 23%. Гиперплазия эндометрия у молодых женщин чаще имела диффузный характер, реже выявлялась очаговая форма. При ДМК в эндометрии может быть как гиперплазия эндометрия, чаще всего в 70%, также кровотечения могут быть на фоне стадии секреции и пролиферации.

Проанализировав характер клинических проявлений, у пациенток с маточными кровотечениями в репродуктивном периоде в зависимости от вида патологии, мы отметили, что при всех видах патологии могут быть различные виды проявлений маточных кровотечений. В то же время психосоматические расстройства и болевой синдром чаще выявлялись у пациенток с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, а также ДМК (Рис.2).

Структура причин маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста

Полип эндометрии

Фиброзный -17,9% Железисто-фиброзный -39,3%

Железистый - 21,4% Железисто-кистозный - 21,4%

Г1

дмк

ЖГЭ - 69,7%

Стадия Пролиферации

20,8%

Неполная секреторная Трансформация

9,8%

Миома матки

Аденомиоз

Субмукозные узлы 32,5%

Интерстециально-субмукозные 58,5%

Диффузный 76,9%

Очаговый 23,1%

Узлы с центрипе-тальным ростам

8,9%

ГПЭ

Очаговая ЖГЭ

25,7%

Диффузная ЖГЭ

47,9%

Железисто-Кистазная ГЭ

9,8%

Рисунок 1. Структура причин маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста.

Характер клинических проявлений у пациенток с маточными кровотечениями в репродуктивном периоде в зависимости от вида патологии

Гиперпластические процессы эндометрия

ДМК

Аденомиоз

Субмукозная миома матки

Полип эндометрия

Анемия

I Бесплодие

I Менометроррагия

I Меноррагия

1 Метроррагия

I Психосаматические

расстройства I Болевой синдром

100

Рисунок 2. Характер клинических проявлений у пациенток с маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте в зависимости от вида патологии.

Многие клиницисты отмечают высокий процент заболеваний щитовидной железы у больных с маточными кровотечениями, а также нарушение ее функции. У обследованной нами каждой 6-ой больной была выявлена патология щитовидной железы, чаще диффузно-узловой зоб.

При анализе концентрации тиреотропного гормона у пациенток, имеющих патологию щитовидной железы, достоверное повышение обнаружено только у больных с аденомиозом и субмукозной миомой матки (Рис.3).

Концентрация тиреотропного гормона мМе/мл

■ Концентрация при патологии

■ Концентрация в норме

Рисунок 3. Концентрация тиреотропного гормона в плазме крови.

Однако в функции гормонов щитовидной железы (ТЗ,Т4,) ни у одной из пациенток всех групп достоверных изменений не отмечено (Рис.4,5).

Концентрация Т3 нмоль/мл

Рисунок 4. Концентрация ТЗ в плазме крови.

Концентрация Т4 нмоль/мл

Рисунок 5. Концентрация Т4 в плазме крови.

Доброкачественные заболевания молочных желез выявлены у каждой девятой обследованной, частота выявления была одинаковой во всех группах.

Общеизвестно, что одной из причин маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста являются нарушение функции яичников и гормонов гипофиза. В проведенных нами исследованиях выявлено, что достоверное повышение эстрадиола отмечено у больных с миомой матки и ДМК, в то время как у обследованных нами больных с полипами эндометрия имелись достоверно низкие концентрации этого гормона, при сниженных цифрах прогестерона у всех обследованных больных (Рис.6).

Концентрация эстрадиола пг/мл

Рисунок 6. Концентрация эстрадиола в плазме крови.

При исследовании гонадотропных гормонов выявлено, что только у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями при нормальных концентрациях ЛГ у всех обследованных больных, концентрация ФСГ была достоверно снижена (Рис.7).

Концентрация при патологии ■ Концентрация в норме

Концентрация ФСГ ме/мл

Рисунок 8. Концентрация ФСГ а плазме крови.

Достоверное повышение концентрации пролактина было отмечено только у больных с полипами и гиперплазией эндометрия (Рис.9).

Концентрация пролактина нмоль/мл

Концентрация при патологии Концентрация в норме

Рисунок 9. Концентрация пролактина в плазме крови.

16

Следовательно, у обследованных нами больных с маточными кровотечениями имелся разнонаправленный характер гормональных изменений. Поэтому у пациенток с ДМК, субмукозной миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия считаем обязательным обследование гормонального статуса, что следует учитывать при выборе метода лечения в дальнейшем.

До настоящего времени многие гинекологи и эндокринологи считают необходимым обследование черепа и турецкого седла для выявления или исключения причин в центральном звене регуляции менструального цикла. У 32% обследованных нами пациенток был выставлен диагноз: внутричерепная гипертензия, которая на краниограммах проявлялась усиленным сосудистым рисунком и выраженными пальцевыми вдавлениями. При анализе снимков черепа у больных с ДМК, у каждой третьей выявлено «малое турецкое седло». Выявленные изменения на краниограммах у больных с ДМК оправдывают целесообразность назначения краниографии или МРТ в плане обследования у этой группы больных.

Оценив значимость ультразвуковых методов диагностики у обследованных нами пациенток, мы отметили, что чувствительность и специфичность при всех видах патологии различна (от 51 до 96%), как низкая у больных с ГПЭ, так и высокая при субмукозной миоме матки и полипах эндометрия (Рис. 10).

При УЗИ (Рис.10) полипы эндометрия четко визуализировались на эхограмме в виде локального утолщения М-эха или включения в полости матки повышенной эхогенности.

Диагностическая значимость

УЗИ внутриматочной патологии

АД.ИОМИОЗ 84,8% 66,7%

дмк

Субмукозная 95 7% миома матки

Полил

эндометр

ия

90,5% 89,5%

63,7% 59,0%

64,3% 51,0%

92,0%

Рисунок 10. Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии.

Субмукозные узлы миомы при УЗИ визуализировались в виде округлых или овоидных образований с ровными контурами и средней эхогенностью, деформирующие полость матки (Рис.11). При наличии узлов I и II типа определялась деформированная полость матки с ровными контурами, акустические признаки миомы визуализировались в области вогнутой поверхности стенки матки и в прилежащем миометрии. При допплерографии у всех больных была невысокая скорость кровотока и составила от 0,12 до 0,25 смЗ/с, а индекс резистентности колебался от 0,50-0,56(±0,86) до 0,59-0,69(±0,34), что свидетельствовало о доброкачественных процессах у обследованных.

Проведенные нами эхографические исследования подтвердили высокую информативность УЗИ в диагностике аденомиоза. Основными эхографическими признаками которого явились: увеличение передне-заднего размера матки, участки повышенной эхогенности в миометрии, округлая форма

матки, гетерогенная, «ячеистая» структура миометрия, неравномерное утолщение стенок матки.

Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии

Группы ЧуВСТВШ слыгоегь Специфично сть

Полип эндометрия 90,5% 89,5%

Субмукозная миома матки 95,7% 92,0%

Аденомиоз 84,8% 66,7%

гпэ 64,3% 51,0%

ДМ К 63,7% 59,0%

Рисунок 11. Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии.

При узловой форме аденомиоза визуализировались образования неправильной формы, с четкими контурами, с меньшей эхоплотностью, чем неизмененный миометрий, без окружающей соединительной капсулы, деформирующие полость матки (Рис.12).

Анализируя данные эхограммы у больных с гиперплазией эндометрия, мы выявили, что толщина М-эха не соответствовала нормальным ультразвуковым показателям эндометрия женщин репродуктивного периода. Однако по результатам ТВ УЗИ, у каждой второй пациентки не представлялось возможным исключить или подтвердить наличие гиперплазии эндометрия. В связи с чем в сомнительных случаях, особенно у пациенток с деформацией полости матки, с целью уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике, мы использовали гидросонографию (Рис.13).

Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии

Полип эндометрия

Субмукозная миома матки

90,5% 89,5%

95,7% 92,0%

Аденомиоз 84,8% 66,7%

гпэ 64,3% 51,0%

ДМК 63,7% 59,0%

Рисунок 12. Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии.

Диагностическая значимость

УЗИ внутриматочной патологии

1 рун 11 ы Чувстви тельност ь Спсцифи ■ШОСТІ»

Полип эндометрия 90,5% 89,5%

Субмукозная миома матки 95,7% 92,0% V ' У«:;*]

Аденомиоз 84,8% 66,7% • . 1

ГПЭ 64,3% 51,0%

ДМК 63,7% 59,0% •

Рисунок 13. Диагностическая значимость УЗИ внутриматочной патологии.

УЗИ кроме определения патологии миометрия и эндометрия позволяет диагностировать или исключить патологию придатков матки. В нашем исследовании ретенционные образования яичников выявлены во всех группах, кроме ДМК.

Следовательно, УЗ метод диагностики необходимо расценивать как скрининг-метод обследования всех больных с маточными кровотечениями.

Мы оценили необходимость использования гидросонографии и ее значимость у обследованных нами больных с маточными кровотечениями и выявили, что при гидросонографии можно выявить тип субмукозного узла, толщину миометрия в области его локализации, наличие или отсутствие патологии эндометрия, оценить состояние маточных труб, их проходимость, что важно для пациенток с бесплодием. У больных с субмукозной миомой матки ГСГ является наиболее важным методом в определении типа узла, что чрезвычайно важно при выборе метода лечения указанной патологии (резекция эндометрия, консервативная миомэктомия или ЭМА) (Рис.14).

Диагностическая значимость гидросонографии

Группы

Полип эндометрия 98,85% 98,%

Субмукозная миома матки 97,3% 93,4%

Аденомиоз 86,0% 80,0%

ГПЭ 92,3% 86,7%

ДМК 86,8% 78,8%

Рисунок 14. Диагностическая значимость гидросонографии.

Несмотря на то, что гистероскопия в нашей клинике используется более 40 лет и доказана ее значимость, мы пытались оценить место этого метода в обследовании больных с маточными кровотечениями у пациенток репродуктивного возраста с учетом того, что гистероскопия является инвазивным методом исследования и сопоставить его с результатами других использованных нами методов диагностики и гистологического исследования соскобов.

Мы считаем, что несмотря на высокую информативность и специфичность ГСГ, гистероскопия, кроме высокой диагностической значимости, позволяет проконтролировать полное удаление патологического очага, и одновременно, осуществить оперативное вмешательство (полипэктомию, миомэктомию, рассечение синехий и т.д.), что невозможно при ГСГ.

Как было указано выше, у 642 больных произведена гистероскопия и РДВ слизистой матки. Полученные данные морфологического исследования представлены на рисунке 15.

Данные гистологического исследования

Группы Норма Полип эндометрия 1 нперплазии Миома

Полип эндометрия 100,0% 20,5%

Субмукозная миома матки 63,0% - 18,3% 18,7%

Аденомиоз 69,2% 6,4% 24,4% 3,8%

ГПЭ 14,3% 100,% 25,%

ДМК 30,3% - 69,7% -

Рисунок 15. Данные гистологического исследования.

При субмукозной миоме матки и аденомиозе выскабливание слизистой матки осуществлялось по поводу нарушения менструального цикла. При гистологическом исследовании у большинства из них выявлена нормальная слизистая. У каждой третьей пациентки с ДМК кровотечение возникло на фоне фазы пролиферации или секреции.

Известно, что изолированная внутриматочная патология встречается редко. Так, в нашем исследовании гиперплазия эндометрия без другой патологии эндо- и миометрия встречалась в 19 %. У остальных она сочеталась с полипами, с аденомиозом и с субмукозной миомой матки.

У всех больных с подозрением на полип и гиперплазию эндометрия диагноз подтвердился при гистологическом исследовании.

Полученные данные свидетельствуют о том, что окончательный диагноз вида патологии может быть поставлен только после получения результатов гистологического исследования.

Все вышеперечисленное послужило основанием для разработки алгоритма обследования пациенток с маточными кровотечениями репродуктивного возраста (представлен на схеме).

Алгоритм обследования пациенток с маточными кровотечениями

выводы

1. Причиной маточных кровотечений у пациенток репродуктивного периода в 77% наблюдений являются органические изменения матки. В скоропомощной больнице у больных с маточными кровотечениями выявлены: субмукозная миома матки в 34%; аденомиоз в 18%; гиперпластические процессы эндометрия - 25%; функциональные нарушения (ДМК) у 23% обследованных.

2. Клинические проявления при маточных кровотечениях у пациенток репродуктивного периода неспецифичны: меноррагии, менометроррагии, метроррагии. При аденомиозе, дисфункциональных маточных кровотечениях и гиперпластических процессах эндометрия могут быть болевые ощущения и психосоматические расстройства.

3.У больных с маточными кровотечениями репродуктивного периода исключение органических изменений матки и яичников дает основание для постановки диагноза дисфункционального маточного кровотечения.

4. Для определения причин маточных кровотечений необходимо исключить органическую патологию с использованием современных методов диагностики, у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями целесообразно осуществлять определение гормонального статуса в последующем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика ведения больных с маточными кровотечениями репродуктивного периода зависит от основной причины заболевания (органические и функциональные изменения).

Все больные, поступившие в стационар с маточными кровотечениями репродуктивного возраста до настоящего времени расценивались как дисфункциональные маточные кровотечения, в то время как у 77% обследованных выявляется органическая патология органов гениталий.

Алгоритм обследования пациенток с маточными кровотечениями репродуктивного периода определяется порядком проведения основных и

дополнительных методов исследования. Скрининг-методом обследования всех больных является ТВ УЗИ. В случае обильного маточного кровотечения необходимо в экстренном порядке проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. В послеоперационном периоде на вторые сутки, если не проводилось, обязательным следует считать ТВ УЗИ для исключения аденомиоза и патологии яичников.

Больным с субмукозной миомой матки при определении тактики ведения (миомэктомия механическая или электрохирургическая, ЭМА), целесообразно проведение гидросонографии для определения типа субмукозного узла.

После исключения органической патологии органов гениталий и постановки диагноза дисфункциональное маточное кровотечение, в план обследовнаия должно быть включено определение гормонального статуса, рентгенография черепа, обследование щитовидной железы, маммография, консультация невролога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы диагностики внутриматочной патологии в репродуктивном периоде/ Бреусенко В.Г., Штыров C.B., Клевно М.Е. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: Тезисы докладов - М., 2005. - С. 337.

2. Гистероскопия, как один из методов диагностики внутриматочной патологии (по данным литературы)/ Клевно М.Е., Штыров C.B.// «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», XX международный конгресс. - М., 2007. - С. 423-425.

3. Диагностика причин маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста/ Клевно М.Е.// Материалы I международной конференции молодых ученых. «Современные вопросы акушерства и гинекологии»: Тезисы докладов - М., 2007. - С. 63-64.

4. Этиологические аспекты дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного периода/ Клевно М.Е., Миллер А.П.// Вестник РГМУ №2(55).

25

Материалы конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» -М., 2007. - С. 348.

5. Информативность современных методов диагностики внутриматочной патологии в репродуктивном возрасте/ Клевно М.Е., Баисова Б.И., Штыров C.B.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»: Тезисы докладов - М., 2007. - С. 423-424.

6. Использование новых технологий в диагностике причин маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста/ Клевно М.Е., Баисова Б.И., Мишиева О.И., Голова Ю.А., Ахундова С.С.// Материалы форума «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М., 2007. -С. 316-318.

7. Современные методы диагностики внутриматочной патологии в репродуктивном возрасте/ Клевно М.Е., Калмыкова Н.В., Баисова Б.И., Краснова И.А., Мишиева О.И.// Материалы форума «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М., 2007. - С. 140143.

8. Причины маточных кровотечений репродуктивного периода/ Клевно М.Е., Миллер А.П.// Журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета» №3 -М., 2008. - С. 29-31.

9. Эффективность современных методов диагностики и лечения аденомиоза/ Клевно М.Е., Миллер А.П., Калмыкова Н.В.// Журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета» №3 -М., 2008. - С. 44-46.

Подписано в печать 09.01.2013 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1635. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96