Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности

ДИССЕРТАЦИЯ
Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности - тема автореферата по медицине
Науменко, Анастасия Александровна Москва 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности

На правах рукописи

НАУМЕНКО АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Москва-2012

005054054

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Соломатина Антонина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Духин Армен Олегович

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится « _ » _ 2012 года в 14:00 на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2012 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Внематочная беременность таит в себе непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии [Истомина Н.Г. и соавт., 2008]. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности [Сабурова Х.Ш., 2009; Karaer A. et al., 2006].

В последнее время, как в отечественных, так и зарубежных литературных источниках появляются сообщения о наблюдениях редких форм внематочной беременности. В работах ученых подчеркивается, что широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий сочетается с ростом частоты редких локализаций эктопической беременности [Саркисов С.Э., 2010; Kraemer В. et al., 2009; Masakazu Hirakawa, 2009]. Частота редких нетипичных имплантаций трофобласта по сравнению с трубной очень мала и составляет 1-3,7% [Гуриев Т.Д. и соавт., 2007; Хачкурузов С.Г., 2009], 5-10% - от числа всех эктопических нидаций [Timor-Tritsch I.E., 2000; Barnhart K.T. et al., 2009].

Помимо увеличения частоты внематочной беременности, проблема привлекает к себе внимание в силу большего удельного веса материнской смертности. Прерывание редких эктопических нидаций вследствие анатомо-физиологических особенностей органов, служащих ложем для плодного яйца, нередко сопровождается массивным кровотечением (как внутренним, так и наружным), которое и по сей день остается одной из ведущих причин материнской смертности в I триместре [Демидов А.В. и соавт., 2008; Rock, John А., 2008].

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что внематочная беременность относится к патологии, определяющей не только материнские, но и репродуктивные потери, имеющие отношение к последующей фертильности женщины [Московенко Н.В., 2007; Лапина Н.В., 2008; Истомина Н.Г., 2008]. ^

Своевременная диагностика редких форм эктопической беременности играет важную роль в предотвращении серьезных осложнений, представляющих угрозу как для жизни, так и для репродуктивной функции женщины. До недавнего времени редкие нетипичные локализации трофобласта диагностировались только интраоперационно [Адамян JI.B. и соавт., 2000; Айламазян Э.К. и соавт., 2000], тогда как в настоящее время в зарубежной литературе появились сообщения о возможности дооперационной диагностики с использованием трехмерного ультразвукового исследования [Rodrigo Ruano et al., 2006; R.Rastogi et al., 2008]. В отечественной литературе мы не встретили подобных исследований.

Цель исследования

Повышение ранней диагностики и совершенствование методов лечения редких форм внематочной беременности для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Задачи исследования

1. Определить значимость дополнительных методов исследования в диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной):

• 2D-Y3H с ЦЦК;

• ЗБ-УЗИ и энергетической допплерометрии;

• Р-ХГЧ в сыворотке крови;

• магнитно-резонансной томографии;

• лапароскопии.

2. Установить оптимальный объем оперативного лечения при редких локализациях внематочной беременности.

3. Оценить значимость эмболизации маточных артерий в комплексе лечебных мероприятий при шеечной и брюшной имплантациях.

4. Разработать алгоритм обследования при редких локализациях эктопической беременности.

4

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале были выявлены особенности клинического течения интерстициальной беременности у пациенток с сохраненными маточными трубами и после тубэктомии, определены объем и доступ оперативного вмешательства. Проведена сравнительная оценка численных показателей концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови при редких формах внематочной беременности. Впервые у пациенток с интерстициальной, шеечной и яичниковой нидациями для диагностики использовалось 3D/4D-Y3H с определением количественной оценки показателей объемного кровотока (VI, FI) с помощью программного обеспечения VOCAL в режиме энергетической допплерометрии. Была показана целесообразность использования МРТ в диагностике и ЭМА в комплексном лечении шеечной беременности и брюшной беременности во П-Ш триместре с целью проведения органосохраняющей операции. Разработан алгоритм обследования пациенток с редкими локализациями эктопической беременности.

Практическая значимость работы На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения редких форм внематочной беременности. Установлено, что применение высокотехнологичных методов обследования (3D/4D-Y3H с количественной оценкой показателей объемного кровотока, МРТ, лапароскопии) у пациенток с редкими нетипичными имплантациями трофобласта способствует ранней диагностике и своевременному лечению. Использование современных эндоваскулярных методов остановки кровотечения - эмболизация маточных артерий (ЭМА) обеспечивает условия для проведения органосохраняющих операций при шеечной и брюшной имплантациях трофобласта и позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование 3D/4D технологий с определением показателей объемного кровотока в комплексном обследовании, по сравнению со

5

стандартной методикой 2 D-сканирования с ЦДК, повышает точность предоперационной диагностики интерстициальной локализации плодного яйца до 94,1%; шеечной - до 100%.

2. Применение эндоваскулярного гемостаза методом эмболизации маточных артерий способствует уменьшению объема интраоперационной кровопотери, что позволяет выполнить органосберегающее лечение при шеечной и брюшной имплантациях трофобласта.

3. Доступ хирургического лечения у женщин с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, определяется гемодинамическими показателями, сроком гестации, степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу. Независимо от доступа оперативного вмешательства, при интерстициальной беременности показана резекция маточного угла с последующим его ушиванием.

4. Комплексное лечение шеечной беременности с использованием превентивной селективной ЭМА с последующей эвакуацией плодного яйца является альтернативным методом лечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию. Применение ЭМА при брюшной беременности во II-III триместрах способствует удалению плацентарной ткани с минимальной кровопотерей.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, Центра планирования семьи Городской поликлиники №8 ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы 6

акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы 25 мая 2012 г., протокол №14.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 318 источников, из них 123 -отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 54 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнена за период с 2009 по 2012 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (зав. кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Г.М. Савельева) на базе ГКБ №31 ДЗ г. Москвы (главный врач -член корр. РАМН, д.м.н., профессор Г.Н. Голухов) и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (главный врач - член корр. РАМН, д.м.н., профессор М.А. Курцер).

Согласно поставленной цели и задачам, ретро- и проспективно нами были обследованы 117 пациенток с редкими локализациями эктопической беременности. С учетом локализации плодного яйца все беременные были разделены на 4 группы. Первую группу составили 74 наблюдаемые с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы. Во вторую группу вошли 29 пациенток с шеечной (шеечно-перешеечной) локализацией трофобласта. В третью группу включены 8 больных с яичниковой нидацией. В четвертую группу вошли 6 обследуемых с брюшной беременностью. Все пациентки I группы были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу А включены 50 беременных с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами; в подгруппу Б - 24 обследуемых с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе после тубэктомии.

Возраст всех наблюдаемых варьировал от 22 до 48 лет, составляя в среднем 32,8±5,6 года. Преобладающее количество пациенток - 49 (41,9%) находились в активном репродуктивном периоде - от 28 до 33 лет. Отмечены 2 наблюдения интерстициальной беременности у пациенток 46 и 48 лет.

Комплекс диагностических мероприятий включал: детальный сбор анамнеза, физикальное и гинекологическое обследование, методы лабораторной диагностики, в том числе определение уровня (3-ХГЧ в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза по стандартной методике в 2D-режиме с ЦДК, 3D/4D-Y3H с режимом энергетической допплерометрии и оценкой показателей объемного кровотока, диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, МРТ, лапароскопию, гистологическое исследование соскобов слизистой матки и удаленных макропрепаратов.

Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате "Voluson 730 Expert" (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия) с использованием 2,0-7,0 МГц брюшностеночного датчика и 3,3-10,0 МГц мультичастотного трансвагинального датчика с возможностью ЗОАЮ-сканирования. При 8

помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) изучены количественные параметры объемного кровотока:

• VI (vascularization index) -индекс васкуляризации, отражает количество сосудов в заданном объеме ткани, измеряется в процентах;

• FI (flow index) - индекс кровотока, отражает интенсивность перфузии в заданном объеме ткани, не имеет единицы измерения.

Всем пациенткам проводилось оперативное лечение различными доступами: лапароскопическим, лапаротомическим, инструментальное удаление плодного яйца. Лапароскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz (Германия). У 17 обследованных с шеечной беременностью и у 2 - с большим сроком брюшной беременности (17-18 и 33-34 недели) на первом этапе лечения проводилась селективная ЭМА с целью профилактики интраоперационного кровотечения, которая выполнялась по стандартной методике Сельдингера с использованием ангиографических аппаратов ОЕС 9800 General Electric и Philips Integris Allura. В качестве эмболизационного материала использовались частицы PVA (William Cook, USA, Contour SE, Boston Scientific) размерами 500-700 мкм. У беременной со сроком гестации 33-34 недели ЭМА выполнялась после извлечения плода.

В раннем послеоперационном периоде 22 из 117 больным с целью профилактики персистенции трофобласта назначали метотрексат в дозировке 50 мг/м2 или 1 мг/кг/сутки на фоне динамического определения концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови.

Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики с использованием пакета лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010», SPSS 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании изучения анамнестических данных выявлено, что для

пациенток с редкими локализациями эктопической беременности характерна

высокая частота факторов, отрицательно влияющих на репродуктивное

9

здоровье, особенно, таких как частые артифициальные аборты и оперативные вмешательства на органах малого таза.

Жалобы обследованных с редкими формами внематочной беременности неспецифичны, однако, независимо от локализации плодного яйца, в различной степени выраженности характерна триада симптомов: задержка менструации, болевой синдром, наличие кровяных выделений из половых путей.

В результате проведенного исследования выявлено, что симптомокомплекс при беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы (подгруппа А) достаточно скуден и нередко имитирует маточную беременность, начавшийся выкидыш - у 22 (44,0%) из 50. У 5 (10,0%) наблюдаемых клиническое течение заболевания при поступлении характеризовалось проявлением симптомов, свойственных для апоплексии яичника; у 8 (16,0%) - для ДМК репродуктивного периода. У 13 (26,0%) обследуемых при поступлении была заподозрена трубная беременность. С геморрагическим шоком были госпитализированы 2 беременные, что потребовало экстренного оперативного вмешательства лапаротомическим доступом, в результате которого интраоперационно была установлена беременность, соответствующая 11-12 неделям, локализованная в трубном углу матки с разрывом плодовместилища.

Задержку менструации при поступлении отмечали 34 (68,0%) пациентки, длительность которой варьировала от 7 до 78 дней, что соответствовало акушерскому сроку от 3-4 до 11-12 недель. У каждой третьей при поступлении задержка менструации соответствовала малому сроку беременности. У 2 из 50 наблюдаемых интерстициальная беременность прогрессировала до 11-12 недель.

Клиническое течение беременности в интерстициальном отделе после тубэктомии (подгруппа Б) у каждой второй при поступлении соответствовало клинической картине трубной беременности, нарушенной по типу разрыва маточной трубы, что проявлялось симптомокомплексом острого живота и 10

сопровождалось признаками геморрагического шока. В результате экстренного оперативного вмешательства лапаротомическим доступом интраоперационно на стороне ранее удаленной маточной трубы была установлена беременность в интерстициальном отделе с разрывом маточного угла. У 10 из 24 обследованных по данным клинических проявлений была установлена трубная беременность. Срок гестации среди пациенток данной подгруппы варьировал от 3 - 4 до 7-8 недель.

Была проведена сравнительная оценка концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови при поступлении в зависимости от срока гестации среди обследованных обеих подгрупп. Полученные данные сопоставили с уровнем сывороточного Р-ХГЧ у 30 здоровых женщин с физиологически протекающей маточной беременностью с сопоставимым гестационным сроком (диаграмма 1).

Сравнительная оценка уровня Р-ХГЧ в сыворотке крови у беременных с интерстициальной и маточной локализациями плодного яйца

Титр р-ХГЧ,

Диаграмма 1

з /Лд 31

12 Сроки гестации, неЛели

■ Маточная беременность

* Подгруппа Л-иптер инициальная беременность с сохраненными маточными трубами

■ Подгруппа Б-интерстищшлъная беременность после тубчктомии

Результаты исследования свидетельствовали, что уровень р-ХГЧ в сыворотке крови с учетом срока гестации у 18 (36,0%) пациенток с интерстициальной локализацией плодного яйца с сохраненными маточными трубами был в 1,2-1,5 раз ниже, по сравнению с титром сывороточного Р-ХГЧ при маточной имплантации (р>0,05) и варьировал от 3200 до 102000 мЕд/мл. Концентрация сывороточного р-ХГЧ у 10 (41,7%) наблюдаемых с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе после тубэктомии при поступлении была характерна для трубной беременности (титр колебался от 64 до 2550 мЕд/мл). Анализируя уровень р-ХГЧ в сыворотке крови в динамике у 18 пациенток подгруппы А, длительно (от 7 до 20 дней) наблюдавшихся в стационаре с ложноположительным диагнозом: маточная беременность малого срока, начавшийся выкидыш, была выявлена тенденция в приросте концентрации сывороточного Р-ХГЧ на 40-45% от исходного уровня в течение каждых 48 часов. Следовательно, только изолированная оценка концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови не позволяет нам установить локализацию плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы и не имеет практической значимости.

Всем пациенткам при поступлении выполнялась трансвагинальная эхография. У 13 (26,0%) из 50 пациенток с сохраненными маточными трубами при проведении 2Э-УЗИ с ЦЦК была заподозрена интерстициальная беременность различного срока (от 3-4 до 8-9 недель). Эхографическая картина характеризовалась визуализацией эксцентрично расположенного плодного яйца относительно полости матки, близко к боковой стенке. Отмечалась неровность наружного контура матки в области имплантации плодного яйца с асимметричным выбуханием различной величины (в зависимости от срока гестации). Дополнительное использование ЗБ-УЗИ способствовало точной визуализации плодного яйца в области одного из трубных углов матки, локализованного в миометрии самостоятельно, вне полости матки, что позволило нам при поступлении в стационар у 13 наблюдаемых установить интерстициальную беременность. В режиме 12

объемной реконструкции между плодным яйцом и полостью матки определялась свободная изоэхогенная зона, называемая промежуточной линией, которая является одним из специфических признаков интерстициальной беременности. Используя коронарное сечение, мы оценивали толщину мышечного слоя, частично или полностью окружающего плодное яйцо в области маточного угла, которая варьировала от 2 до 4 мм, в то время как при физиологической беременности толщина миометрия, окружающего плодное яйцо, в зависимости от срока маточной имплантации, колебалась в пределах от 5 до 11 мм.

Одновременно с УЗИ в трехмерном режиме были изучены показатели объемного кровотока (VI, Р1) в зоне эктопического плодного яйца, в зависимости от срока гестации: индекс васкуляризации (VI) варьировал от 13,8 до 17,3%; индекс интенсивности кровотока (Б1) - от 29 до 41. Полученные данные соотнесли с идентичными показателями при прогрессирующей маточной беременности у 13 пациенток с аналогичным гестационным сроком. Нами выявлено, что показатели объемного кровотока у беременных с интерстициальной локализацией плодного яйца на раннем сроке гестации не отличались от обследуемых с идентичным сроком физиологической беременности, что характеризует активную инвазию трофобласта в миометрий в области маточного угла. При увеличении сроков интерстициальной беременности - более 5 недель, отмечалось уменьшение индексов объемного кровотока, по сравнению с маточной беременностью, что расценивалось нами как признак угрозы прерывания беременности, начало отслойки эктопического хориона. Всем 13 (26,0%) беременным была выполнена лапаротомия, иссечение маточного угла с послойным наложением швов на резецированный трубный угол матки.

У остальных пациенток с сохраненными маточными трубами ультразвуковая картина свидетельствовала о наличии маточной беременности малого срока (9), трубной беременности (13), апоплексии яичника (5), дисфункционального маточного кровотечения (8).

Оценивая при поступлении результаты эхографии у наблюдаемых после тубэктомии, выявлено, что применение УЗ-сканирования в 20/30-режиме позволило нам только у 3 (12,5%) из 24 обследованных диагностировать интерстициальную локализацию трофобласта, срок гестации составил 5-6 недель.

Определенные трудности в диагностике интерстициальной беременности возникли, несмотря на использование лапароскопии. При поступлении в результате выполненной лапароскопии только у 6 (18,0%) из 50 обследуемых подгруппы А была установлена беременность в маточном углу. Эндоскопическая картина основывалась на визуализации асимметричного выбухания в области одного из трубных углов матки багрово-цианотичного цвета, связанного с телом широким основанием от которого отходила маточная труба, что нередко создавало впечатление о наличии двурогой матки. Остальные 29 (58,0%) обследованных, которым при поступлении были установлены различные ложноположительные диагнозы (апоплексия яичника, ДМК репродуктивного периода, беременность малого срока, начавшийся выкидыш), наблюдались в условиях гинекологического отделения в течение длительного периода времени (от 3 до 20 дней) с подозрением на маточную беременность малого срока, начавшийся выкидыш, ввиду крайней заинтересованности в гестации. В результате неоднократного 20-УЗИ с ЦДК, динамического определения уровня 0-ХГЧ, с учетом гистологических результатов диагностического выскабливания слизистой матки (8), всем 29 выполнялась неоднократная (до 2-4) диагностическая лапароскопия, в результате которой окончательно была установлена беременность в трубном углу матки.

У 7 (29,2%) обследованных, перенесших ранее тубэктомию, при поступлении с дифференциально-диагностической целью была выполнена лапароскопия, в результате которой была верифицирована беременность в интерстициальном отделе.

Для улучшения визуализации малых сроков интерстициальной беременности (до 5 недель) у 19 наблюдаемых, независимо от подгруппы, интраоперационно проводили пробу с окситоцином, которая позволяла четко визуализировать границы плодного яйца за счет выраженного сокращения маточной мускулатуры и перераспределения крови.

Следовательно, среди пациенток с сохраненными маточными трубами в первые сутки госпитализации диагноз был установлен у 21 (42,0%) из 50, у остальных - в течение 3-20 дней. Интерстициальная беременность у наблюдаемых после тубэктомии при поступлении была верифицирована у 23 (95,8%) из 24, только у одной пациентки - на 5-е сутки обследования.

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение. Среди наблюдаемых с сохраненными маточными трубами лапароскопический доступ использовался у 26 (52,0%), лапаротомия - у 24 (48,0%). У И (22,0%) пациенток, учитывая большие размеры плодного яйца (более 3 см) или выраженный спаечный процесс в малом тазу, выполнялась конверсия оперативного доступа. У пациенток с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе после тубэктомии, лапароскопический доступ применялся у 11 (42,3%), лапаротомический - у 13 (54,2%). Всем наблюдаемым, независимо от доступа оперативного вмешательства, выполнено иссечение маточного угла. Последующее наложение швов на ложе проводилось у 43 (86,0%) пациенток подгруппы А и у всех -подгруппы Б. Только у 7 (14,0%) пациенток с сохраненными маточными трубами, учитывая малый срок гестации, использовалась коагуляция резецированного маточного угла.

Нами были обследованы 29 пациенток с дистальным вариантом эктопической беременности: истинно шеечная беременность установлена у 18 (62,1%), шеечно-перешеечная локализация - у 11 (37,9%).

Согласно результатам проведенного наблюдения, клиническая картина у 16 (55,2%) из 29 пациенток сопровождалась симптомами, характерными для аборта в ходу на различном сроке гестации; у 12 (41,4%) — при поступлении

15

был установлен диагноз: маточная беременность, начавшийся выкидыш. Одна беременная госпитализирована в стационар с клинической картиной геморрагического шока 1-Н степени, наличием профузного кровотечения из половых путей, развившимся после артифициального аборта на сроке 8-9 недель гестации, выполненном в другом учреждении. Учитывая профузное наружное кровотечение, отсутствие технической возможности использования ЭМА, по жизненным показаниям пациентке выполнена экстирпация матки без придатков лапаротомическим доступом.

Преобладающее количество наблюдаемых - 26 (89,6%), указывали на задержку менструации, продолжительность которой соответствовала сроку беременности от 4-5 до 10-11 недель.

Изучая концентрацию 0-ХГЧ в сыворотке крови при поступлении у обследованных с шеечной беременностью, выявлено, что уровень сывороточного (3-ХГЧ в большей степени соответствовал нарушенной маточной беременности (титр колебался в пределах от 3560 до 130800 мЕд/мл).

При гинекологическом исследовании у 8 (27,6%) пациенток диагностика шеечной беременности не вызывала сомнений, срок гестации составил более 7-8 недель.

У всех пациенток при поступлении мы использовали УЗИ с ЦДК, у

каждой второй была диагностирована истинная шеечная беременность

различного гестационного срока (от 4-5 до 10-11 недель). Эхографическая

картина характеризовалась наличием плодного яйца с эмбрионом в

расширенной бочкообразной формы шейке матки, визуализацией закрытого

внутреннего зева. Отмечался отрицательный симптом «скольжения». У 4

(13,8%) наблюдаемых плодное яйцо с живым эмбрионом локализовалось

низко на уровне внутреннего зева, верхний полюс плодного яйца был на 5-9

мм выше внутреннего зева, нижний полюс - на 9-15 мм выше наружного

зева, на основании чего была диагностирована шеечно-перешеечная

беременность. 16

Оценивая данные импульсной допплерометрии, у 16 (55,2%) беременных определялось активное кровоснабжение перитрофобластической области, у 12 - визуализировался внутрикардиальный кровоток эмбриона.

У 5 пациенток с выраженным положением тела матки в retroflexio при трансвагинальной 2Э-эхографии не представилось возможным четко установить локализацию плодного яйца. Дополнительно использовали УЗИ в ЗО-режиме, позволившее тщательно оценить структуру шейки матки и перешеечной области, установить локализацию плодного яйца и хориональной ткани в верхней трети цервикального канала, ниже уровня внутреннего зева. Применение режима регуляции глубины изображения способствовало точному определению степени инвазии трофобласта в стенку шейки матки и толщины миометрия в зоне исследования. Оценивая численные значения показателей объемного кровотока, отмечено, что имплантация трофобласта в шейку матки характеризовалась обильной васкуляризацией и интенсивным кровоснабжением, нередко соответствующим маточной беременности.

Используя 20-УЗИ с ЦДК, мы столкнулись со сложностями в определении области локализации плодного яйца у 4 наблюдаемых, перенесших в анамнезе кесарево сечение, в связи с чем данным пациенткам выполнялась МРТ, которая позволила четко визуализировать плодное яйцо в шеечно-перешеечной области.

До недавнего времени основным методом лечения шеечной беременности являлось чревосечение в объеме гистерэктомии. В проведенном нами исследовании отдавалось предпочтение различным видам органосберегающих методов лечения с целью сохранения репродуктивного здоровья. У 17 (58,6%) беременных на первом этапе лечения проводилась селективная ЭМА, после чего с минимальной кровопотерей выполнялось инструментальное удаление плодного яйца. У 2 из 17 после первой попытки ЭМА дополнительно потребовалось проведение суперселективной ЭМА в связи с возобновлением кровоснабжения в области эктопического хориона по

17

данным допплерографии. У 5 из 17, наряду с ЭМА интраоперационно использовалось прошивание нисходящих ветвей маточной артерии, ввиду продолжающихся кровяных выделений из половых путей. У 10 (34,5%) обследованных, в связи с отсутствием технических условий для ЭМА, во время удаления плодного яйца выполнялось лигирование нисходящих ветвей маточных артерий, после чего - наложение отдельных швов на ложе плодного яйца. У 2 наблюдаемых, учитывая наличие профузного кровотечения из половых путей, отсутствие технической возможности использования ЭМА, по жизненным показаниям было выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки без придатков, лигирование внутренних подвздошных артерий лапаротомическим доступом. Эти 2 наблюдения встречались на ранних этапах обследования до внедрения в гинекологическую практику эндоваскулярных методов гемостаза. Диагноз был верифицирован морфологически.

В раннем послеоперационном периоде всем 29 пациенткам проводилась оценка концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови. У 7 больных, в связи с неадекватным снижением титра, потребовалось неоднократное (до 2-4 раз) назначение 50 мг/м2 метотрексата. В 3 наблюдениях метотрексат вводили внутриартериально в дозировке 30-50 мг/м2 во время ангиографии с одновременной селективной ЭМА, учитывая срок прогрессирующей шеечной/шеечно-перешеечной беременности 10-12 недель.

Нами были обследованы 8 пациенток с яичниковой беременностью. Оценивая клиническую картину, мы выявили, что имплантация плодного яйца в ткань яичника клинически нередко имитирует трубную беременность (5) или апоплексию яичника, геморрагическую форму (3).

Данные анализа биохимического тестирования на содержание Р-ХГЧ в сыворотке крови выявили, что титр сывороточного Р-ХГЧ у обследованных с яичниковой имплантацией трофобласта варьировал от 780 до 1160 мЕд/мл, что в большей степени характерно для трубной беременности.

При выполнении УЗИ с ЦЦК у 3 из 8 пациенток была заподозрена яичниковая беременность. На 2 сканограммах в структуре яичника определялось образование округлой формы кистозно-солидной гетерогенной структуры и участками пониженной эхоплотности, медиальнее которого лоцировалось активно функционирующее желтое тело. Создавалось впечатление о наличии в структуре одного яичника и эктопического трофобласта, и желтого тела. У одной наблюдаемой в проекции яичника визуализировалось гипоэхогенное образование, размерами 35x40 мм, окруженное толстым эхопозитивным ободком, с гиперэхогенной аморфной структурой неправильной формы внутри, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом без четкой регистрации сердечной деятельности. Неизмененная ткань яичника определялась в скудном количестве. Желтое тело ни в одном из яичников не визуализировалось. С целью исключения овариальной локализации плодного яйца, дополнительно использовалось ультразвуковое сканирование в трехмерном режиме. Использование объемной реконструкции позволило установить, что плодное яйцо локализовалось в строме яичника, занимало весь его объем, здоровая овариальная ткань определялась в скудном количестве. Срок гестации составил 5-6 недель. В режиме цветовой и энегретической допплерографии визуализировалась богатая сеть мелких сосудов, кровоснабжающих эктопический трофобласт, определялся активный внутрисердечный кровоток эмбриона.

У остальных 5 из 8 обследуемых при поступлении возникли сложности в ультразвуковой диагностике яичниковой нидации: у 2 — результаты эхографии свидетельствовали о наличии трубной беременности, у 3 - кисты желтого тела с кровоизлиянием.

Всем наблюдаемым при поступлении выполнена лапароскопия. Наличие плодного яйца в структуре яичника интраоперационно было установлено у 5 из 8. Интраоперационно обнаружено: один из яичников увеличен в размерах до 40-45 мм, в проекции верхнего полюса яичника определялось выбухание над поверхностью величиной до 15-25 мм в диаметре, багрово-цианотичного

19

цвета, расцененное нами как эктопическое плодное яйцо. По нижнему полюсу яичника визуализировалось активно функционирующее желтое тело (4). У всех 5 наблюдаемых маточная труба на стороне пораженного яичника была не изменена, что является характерной особенностью яичниковой беременности. У 4 из 5 выполнена резекция яичника в пределах здоровой ткани, у одной - аднексэктомия, учитывая интраовариальное расположение трофобласта, отсутствие здоровой ткани яичника.

У 3 пациенток эндоскопическая картина характеризовалась разрывом кисты желтого тела с кровоизлиянием, произведена резекция яичника с последующим морфологическим исследованием макропрепарата.

Результаты гистологического заключения во всех 8 наблюдениях свидетельствовали о яичниковой беременности.

Всем обследованным с яичниковой беременностью в послеоперационном периоде профилактически назначался метотрексат в дозировке 50 мг/м2 на фоне динамической оценки концентрации сывороточного р-ХГЧ.

Мы проанализировали истории болезней 6 пациенток с брюшной беременностью. Сроки гестации у 3 варьировали от 4 до 6 недель, у 3 -соответствовали 12-13, 17-18 и 33-34 неделям.

У наблюдаемых с малым гестационным сроком (3) брюшная беременность была диагностирована только интраоперационнно в результате лапароскопии: у 2 плодное яйцо локализовалось на брюшине боковой стенки малого таза; у одной - было имплантировано в сальник. Произведено удаление плодного яйца из брюшной полости (2), резекция пряди сальника с помощью биполярного электрода (1). Результаты морфологического исследования удаленных макропрепаратов свидетельствовали о наличии в присланном фрагменте ворсин хориона. В раннем послеоперационном периоде всем 3 пациенткам назначался метотрексат (50 мг/м2) под контролем титра Р-ХГЧ в сыворотке крови в динамике.

У остальных пациенток брюшная беременность большого срока (12-13, 17-18 и 33-34 недель) при поступлении была заподозрена при выполнении ультразвукового исследования. На одной сканограмме плодное яйцо с живым эмбрионом, соответствующим 12-13 неделям, располагалось вне полости матки. Плацента прилежала к дну и правой боковой стенке матки. У беременной со сроком гестации 17-18 недель эхографическая картина характеризовалась наличием в верхней трети брюшной полости, выше дна матки слева плодовместилища с живым плодом, соответствующим 17-18 неделям беременности. Плацента располагалась снаружи от матки, на границе с миометрием левой боковой стенки тела матки с переходом на дно. При сроке брюшной беременности 33-34 недели по данным УЗИ обнаружено: в верхних отделах брюшной полости определялся один живой плод, соответствующий 31-32 неделям гестации, в неустойчивом поперечном положении, стенки матки четко не дифференцировались. Плацента локализовалась в левой подвздошной области, отмечалось выраженное маловодие. С целью уточнения топографии плаценты, у пациенток с гестационным сроком 17-18 и 33-34 недель использовалась МРТ, которая позволила четко определить границы плодовместилища и точную локализацию плаценты по отношению к другим органам. При МР-сканировании плацента интимно прилежала к ребру, матки с переходом на дно, маточной трубе, мезосальпинксу и пряди большого сальника, отчетливо визуализировалась отдельно расположенная матка.

Всем 3 беременным с большим сроком гестации была выполнена лапаротомия. Предполагая высокий риск интраоперационного кровотечения, у наблюдаемых со сроком 17-18 и 33-34 недель беременности перед оперативным вмешательством произведена ангиография маточных артерий, верхней и нижней брыжеечных артерий, в результате которой определено состояние кровоснабжения плода и плаценты, которое осуществлялось посредством патологической сети сосудов, берущих начало из левой маточной артерии (у беременной со сроком гестации 33-34 недели) и обеих

21

маточных артерий (при сроке 17-18 недель), после чего выполнена селективная ЭМА, позволяющая с минимальной кровопотерей удалить плаценту, выполнить резекцию пряди большого сальника. У наблюдаемой со сроком беременности 33-34 недели ЭМА использовалась после извлечения плода. У всех 3 наблюдаемых послеоперационный период протекал без осложнений.

ВЫВОДЫ

1. В диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной/шеечно-перешеечной, яичниковой), наряду с традиционными методами обследования, большое значение имеет ЗБАШ-сканирование с определением показателей объемного кровотока. Окончательный диагноз редких форм эктопической беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной) нередко устанавливается во время оперативного вмешательства.

2. Точность диагностики интерстициальной локализации плодного яйца при использовании ЗБАШ технологий с определением показателей объемного кровотока соответствует 94,1%, при шеечной имплантации трофобласта - 100,0%. При яичниковой беременности УЗ-диагностика малоинформативна.

3. Значимость МР-сканирования при дифференциальной диагностике шеечной (шеечно-перешеечной) локализации плодного яйца, а также при брюшной беременности во Н-Ш триместре достигает 100%.

4. Клиническая картина прерывания беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, в зависимости от сроков гестации, существенно не отличается от таковой при нарушенной маточной беременности. Уровень Р-ХГЧ в сыворотке крови при интерстициальной беременности в 1,2-1,5 раз ниже, по сравнению с прогрессирующей физиологической беременностью. Окончательный диагноз нередко устанавливается при использовании динамической лапароскопии, в зависимости от сроков гестации показана конверсия оперативного доступа. 22

Оптимальным объемом оперативного вмешательства является тубэктомия, иссечение маточного угла с последующим послойным восстановлением целостности матки лапаротомическим доступом.

5. Малые сроки брюшной беременности имитируют прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта, диагноз устанавливается только интраоперационно. Начиная со II триместра, возможна диагностика брюшной локализации плодного яйца с помощью стандартной методики 2D-сканирования. Для подтверждения ее наличия и уточнения локализации плацентарной ткани методом выбора является МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, показано обязательное ушивание резецированного маточного угла, так как использование коагуляции приводит к развитию выраженной рубцовой ткани, что может способствовать разрыву матки в последующих родах.

2. У пациенток с шеечной (шеечно-перешеечной) беременностью основным методом лечения следует считать сочетание превентивной ЭМА с последующим удалением плодного яйца с малой кровопотерей. При отсутствии возможности использования ЭМА рекомендовано прошивание нисходящих ветвей маточных артерий с двух сторон, наложение швов на ложе плодного яйца, что способствует возможности минимизировать предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

3. Использование ЭМА в комплексном хирургическом лечении брюшной беременности во II-III триместрах позволяет с минимальной кровопотерей удалить плаценту, выполнить органосохраняющую операцию.

4. У всех пациенток после оперативного лечения редких форм внематочной беременности показано динамическое определение концентрации ß-ХГЧ в сыворотке крови, при отсутствии его снижения - назначение метотрексата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Науменко А.А. Лечебная тактика при беременности в рубце на матке после кесарева сечения / А.В. Демидов, Д.В. Соломатин, А.А.Науменко и др. // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции «Медична наука-2009» - Полтава, 2009. - Том 9. - Выпуск 4(28). - Часть 2. - С.122-123.

2. Науменко А.А. Трубная беременность: современные методы диагностики и лечения / И.Э. Тварадзе, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции «Медична наука-2009» - Полтава, 2009. - Том 9. - Выпуск 4(28). - Часть 2. -С.95-98.

3. Науменко А.А. Трубная беременность интерстициальной локализации. Диагностика и лечение / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М., 2010. - С.513.

4. Науменко А.А. Использование аутогемотрансфузии в экстренной гинекологии / А.А. Соломатина, Н.В. Сикорская, А.А. Науменко и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М., 2010. -С.508.

5. Naumenko А.А. Interstitial ectopic pregnancy. Early diagnosis and management / A.A. Solomatina, A.A. Naumenko, A.V. Konovalova // Reproductive BioMedicine Online. Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine - M., 2010, Vol. 20 - P.582-583.

6. Науменко A.A. Интерстициальная локализация внематочной беременности. Клиника, диагностика, лечение / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Акушерство и гинекология, №6, 2011, С.76-80.

7. Науменко А.А. Современные методы лечения шеечной беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск - М., 2011. - С. 194.

8. Науменко A.A. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности / A.A. Соломатина, A.A. Науменко, A.B. Коновалова и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2011. - С. 181 -182.

9. Науменко A.A. Возможности применения аутогемотрансфузии в ургентной гинекологии / A.A. Соломатина, Н.В. Сикорская, A.A. Науменко и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний -М., 2011. - С.182-183.

10. Науменко A.A. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности / A.A. Соломатина, A.A. Науменко, К.И. Степанов и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск, №2, Москва, 2011, С.34-38.

11. Науменко A.A. Новые технологии в диагностике и лечении брюшной беременности / A.A. Соломатина, A.A. Науменко, A.B. Коновалова и др. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М., 2011. -С.196-197.

12. Науменко A.A. Современные методы диагностики и лечения брюшной беременности / A.A. Соломатина, A.A. Науменко, A.B. Коновалова и др. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск - М., 2012. - С.196-197.

13. Науменко A.A. Яичниковая беременность. Современные методы диагностики и лечения / A.A. Науменко, Н.Э. Тварадзе, О.М. Астраханцева и др. // Материалы Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» - Харьков, 2012. - С.110-111.

14. Науменко A.A. Брюшная беременность. Диагностика и лечение / A.A. Науменко, A.B. Коновалова, И.Э. Тварадзе // Материалы международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» - Судак, 2012. - С.333.

15. Naumenko A.A. Cervical Pregnacy: Modern methods of treatment / A.A. Solomatina, A.A. Naumenko, I.E. Tvaradze et al // Abstracts of the XX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics - Roma, 2012.

16. Науменко A.A. Яичниковая беременность. Диагностика и лечение / A.A. Соломатина, A.A. Науменко, О.В. Шабрина // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2012. - С. 167.

Заказ № 02-А/10/2012 Подписано в печать 01.10.2012 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:гак@с/г.ги

 
 

Оглавление диссертации Науменко, Анастасия Александровна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиологические аспекты внематочной беременности.

1.2. Диагностика редких форм внематочной беременности.

1.3. Современные методы лечения редких форм внематочной беременности.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ (Результаты клинических исследований).

3.1. Диагностика и лечение беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

3.1.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

3.1.2. Значимость сыворочного р - ХГЧ в диагностике беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

3.1.3. Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных с сохраненными маточными трубами.

3.1.4. Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в оставшемся интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных после ранее перенесенной тубэктомии.

3.2. Диагностика и лечение беременности, локализованной в цервикальном канале.

3.2.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с шеечной беременностью.

3.2.2. Методы диагностики и лечения шеечной беременности.

3.3. Диагностика и лечение яичниковой беременности.

3.3.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с яичниковой беременностью.

3.3.2. Методы диагностики и лечения яичниковой беременности.

3.4. Диагностика и лечение брюшной беременности.

3.4.1. Анамнестические данные обследуемых больных с брюшной беременностью.

3.4.2. Клиническая картина и современные методы диагностики и лечения брюшной беременности.

Глава 4. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Науменко, Анастасия Александровна, автореферат

Внематочная беременность таит в себе непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии [10]. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности [1; 38; 59; 79]. Несмотря на все достижения современной науки, внематочная беременность представляет угрозу здоровью и жизни женщины до настоящего времени, являясь одной из ведущих причин материнской смертности при беременности в I триместре [47; 73; 120; 123; 151; 184; 172]. Смертность при ВБ составляет 1,8 на 1000 наблюдений. Согласно данным различных авторов, в России частота смертельных исходов при ЭБ составляет 0,4%, что в 3 раза выше, чем в США, и в 2 - 3 раза выше, чем в странах Европы [77], до 6,7% [8; 79]. Различия в статистике внематочной беременности России и США объясняются соотношением родов и абортов в этих странах [23; 7; 77].

В последнее время как в отечественных, так и зарубежных литературных источниках появляются сообщения о наблюдениях редких форм внематочной беременности. В работах ученых подчеркивается, что внедрение новых, более совершенных методов диагностики и лечения сочетается с ростом частоты ВБ [50; 114; 41; 213; 294; 131; 214].

Помимо увеличения частоты эктопической беременности, проблема привлекает к себе внимание в силу большего удельного веса материнской смертности. Прерывание редких эктопических нидаций вследствие анатомо -физиологических особенностей органов, служащих ложем для плодного яйца, достаточно часто сопровождается массивным кровотечением (как внутренним, так и наружным), которое и по сей день остается одной из ведущих причин материнской смертности [94; 29; 118].

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что внематочная беременность относится к патологии, определяющей не только материнские, но и репродуктивные потери, имеющие отношение к последующей фертильности женщины [10; 87; 112; 67;55; 40].

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена и тем, что эктопическая беременность является одной из основных причин бесплодия трубно -перитонеального генеза [78; 34]. Согласно отечественным и зарубежным источникам, более 50 - 80% больных после хирургического лечения ВБ в дальнейшем страдают бесплодием, а частота повторных эктопических нидаций составляет от 2 до 30% [91; 70; 122; 90; 74; 11; 22; 108; 79; 96; 40; 44; 48; 77; 271; 318]. Удаление даже одной маточной трубы в 70 - 80% наблюдений обусловливает развитие вторичного бесплодия, эндокринных расстройств, повышает риск возникновения ВБ в оставшейся маточной трубе, а также ведет к развитию послеоперационного спаечного процесса, что еще больше ухудшает перспективы для дальнейшего наступления маточной беременности [6; 81; 117; 87; 158].

Таким образом, ранняя диагностика редких форм эктопической беременности играет важную роль в предотвращении серьезных осложнений, представляющих угрозу как для жизни, так и репродуктивной функции женщины.

В связи с изложенным выше целью нашего исследования явилось повышение ранней диагностики и совершенствование методов лечения редких форм внематочной беременности для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить значимость дополнительных методов исследования в диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной):

• 2D- УЗИ с ЦДК

• 3D - УЗИ и энергетическая допплерометрия

• Р - ХГЧ в сыворотке крови

• магнитно-резонансная томография

• лапароскопия

2. Установить оптимальный объем оперативного лечения при редких локализациях внематочной беременности.

3. Оценить значимость эмболизации маточных артерий в комплексе лечебных мероприятий при шеечной и брюшной имплантациях.

4. Разработать алгоритм обследования при редких локализациях эктопической беременности.

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинического течения интерстициальной беременности у наблюдаемых с сохраненными и удаленными маточными трубами, определены объем и доступ оперативного вмешательства. Проведена оценка численных показателей концентрации Р - ХГЧ в сыворотке крови у наблюдаемых с редкими формами внематочной беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной). Впервые у наблюдаемых с редкими формами внематочной беременности (интерстициальная, шеечная, яичниковая) использовалось УЗИ в режиме трехмерной реконструкции с определением количественной оценки показателей объемного кровотока с помощью программного обеспечения VOCAL в режиме трехмерной энергетической допплерометрии. Разработан алгоритм обследования пациенток с редкими локализациями эктопической беременности. Показана целесообразность использования МРТ в диагностике и ЭМА в лечении шеечной беременности и брюшной беременности во П - Ш триместре с целью проведения органосохраняющей операции.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения редких форм внематочной беременности. Установлено, что применение современных технологий (2D/3D/4D - УЗИ с

ЦДК и энергетической допплерометрией, МРТ, лапароскопия, ЭМА) у пациенток с редкими формами внематочной беременности способствует ранней диагностике и своевременному лечению, обеспечивает условия для проведения органосохраняющих операций, позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ№31, Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, Центра планирования семьи при ГП №8 г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование 3D/4D технологий с определением показателей объемного кровотока в комплексном обследовании, по сравнению со стандартной методикой 2D - сканирования с ЦДК повышает точность диагностики интерстициальной локализации плодного яйца до 94,1%; шеечной локализации плодного яйца - до 100%.

2. Применение эндоваскулярного гемостаза методом эмболизации маточных артерий позволяет провести предоперационную подготовку, способствует уменьшению объема предполагаемой интраоперационной кровопотери, тем самым выполнить органосберегающее лечение при шеечной и брюшной нидациях.

3. Доступ хирургического лечения у женщин с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы (маточном углу), определяется в зависимости от общего состояния больной, гемодинамических показателей, срока беременности, степени выраженности спаечного процесса в малом тазу. Объемом оперативного вмешательства при интерстициальной беременности, независимо от доступа, является резекция маточного угла с последующим ушиванием ложа.

4. Комплексное лечение шеечной беременности с использованием превентивной ЭМА с последующей эвакуацией плодного яйца является альтернативным методом лечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно -практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (25 мая 2012 года, протокол №14).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 54 рисунка. Список литературы включает 123 источника на русском и 195 источников на иностранных языках.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности"

ВЫВОДЫ

1. В диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной/шеечно-перешеечной), наряду с традиционными методами обследования, большое значение имеет 3 БАЮ -сканирование с определением показателей объемного кровотока. Окончательный диагноз редких форм эктопической беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной) нередко устанавливается во время оперативного вмешательства.

2. Точность диагностики интерстициальной локализации плодного яйца при использовании 30/40 технологий с определением показателей объемного кровотока соответствует 94,1%, при шеечной имплантации трофобласта - 100%. При яичниковой беременности УЗ - диагностика малоинформативна.

3. Значимость МР - сканирования при дифференциальной диагностике шеечной (шеечно - перешеечной) беременности, а также при брюшной локализации плодного яйца во П-Ш триместре достигает 100%.

4. Клиническая картина прерывания беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, в зависимости от сроков гестации, существенно не отличается от таковой при нарушенной маточной беременности. Уровень р - ХГЧ в сыворотке крови при интерстициальной беременности в 1,2 - 1,5 раз ниже, по сравнению с прогрессирующей физиологической беременностью. Окончательный диагноз нередко устанавливается при использовании динамической лапароскопии. Оптимальным объемом оперативного вмешательства является тубэктомия с иссечением маточного угла путем лапаротомии.

5. Малые сроки брюшной беременности имитируют прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта, диагноз устанавливается только интраоперационно. Начиная со II триместра, возможна диагностика брюшной локализации плодного яйца с помощью стандартной методики 2D - сканирования. Для подтверждения ее наличия и уточнения локализации плацентарной ткани методом выбора является МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, показано обязательное ушивание резецированного маточного угла, так как использование коагуляции приводит к развитию выраженной рубцовой ткани, что может способствовать разрыву матки в последующих родах.

2. У пациенток с шеечной (шеечно - перешеечной) беременностью основным методом лечения следует считать сочетание превентивной ЭМА с последующим удалением плодного яйца с малой кровопотерей. При отсутствии возможности использования ЭМА рекомендовано прошивание нисходящих ветвей маточных артерий с двух сторон, наложение швов на ложе плодного яйца, что способствует возможности минимизировать предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

3. Использование ЭМА в комплексном хирургическом лечении брюшной беременности во II - III триместрах позволяет выполнить органосохраняющую операцию.

4. У всех пациенток после оперативного лечения редких форм внематочной беременности показано динамическое определение концентрации (3 - ХГЧ в сыворотке крови, по показаниям рекомендовано назначение метотрексата.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Науменко, Анастасия Александровна

1. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Козаченко A.B. и др. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Сборник научных трудов. 2000. - С. 533 - 556.

2. Адамян Л.В., Чернова И.С., Демура Т.А. и др. Эктопическая беременность новый взгляд на проблему // Проблемы репродукции. - 2010. -Т. 16. -№2. -С. 102- 106.

3. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко A.B. и др. Шеечная беременность современный взгляд на проблему // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова. - М., 2010. - С. 221.

4. Азиев О.В. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом: Дис.канд. мед. наук. -М., 1993. 153 С.

5. Анчабазде И.В. Оптимизация лечебно диагностического алгоритма при эктопической беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2008. -25 С.

6. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород.: НГМА.,1996. - 171 С.

7. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород.: НГМА., 2000. - 171 С.

8. Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности: Дис. канд. мед. наук. М., 2003,- 114 С.

9. Бани Одех Е.Ю., Союнов М.А. Состояние репродуктивного здоровья женщин после оперативного лечения трубной беременности // Вестник РУДН. 2003. - №4. - С. 143 - 146.

10. Будаев А.И., Горин B.C. Эндохирургическое лечение трубной беременности // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М.: 1998.-С. 517-520.

11. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в 3 томах. -М.: Видар., 2011.-Т. 3.-296 С.

12. Буянова С.Н., Щукина H.A., Титченко Л.И. Хирургическое лечение шеечной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2005.-С. 264.

13. Василец A.B., Анихимовский И.С. Шеечно-перешеечная беременность, закончившаяся нормальными родами // Здравоохранение Беларусии. 1989. -№7.-С. 62-63.

14. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медпресс - информ., 2005. - 262 С.

15. Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Торгомян A.A. и др. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. М.: Москва, 2002.-С. 200-203.

16. Гаспаров A.C., Хилькевич Е.Г., Векилян О.М. Современные методы диагностики внематочной беременности // Проблемы репродукции.

17. Специальный выпуск: Технологии XXI века в гинекологии. 2008. - С. 32 -33.

18. Гинекология //Учебник. 4-е издание / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 432 С.

19. Гирфанов И.Ф. Прервавшаяся культевая интерстициальная внематочная беременность // Здравоохранение Башкортостана. 1999. -№5. - С. 40.

20. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М.: Медицина, 1980. - 143 С.

21. Гуляева Л.И. Оценка и ранжирование дифференциально -диагностических признаков внематочной беременности с использованием показателей риска: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2003. - 27 С.

22. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. М.: Практическая медицина, 2007. - 94 С.

23. Давыдов А.И., Попова B.C. Биологические маркеры внематочной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010. -Т. 9,-№6.-С. 52-61.

24. Давыдов А.И., Попова B.C. Клиническое значение некоторых биологических маркеров беременности в диагностике трубного аборта // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. - Т. 10. - №1. -С. 18-23.

25. Давыдов А.И., Попова B.C. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. - Т. 10. - №3. - С. 80 - 86.

26. Деменюк Ю.А. Редко встречающиеся формы внематочной беременности в практике врача ультразвуковой диагностики // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. - №6. - С. 91.

27. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. - С. 220.

28. Демидов A.B., Тварадзе И.Э. Ультразвуковая диагностика многоплодной (гетеротопической) беременности // Вестник РГМУ. 2008. -№3. - С. 16-20.

29. Дивакова Т.С., Сачек Ю.А. Новые технологии в лечении и реабилитации больных с эктопической беременностью методом лапароскопической хирургии. Минск: Асобны, 2007. - 40 С.

30. Дубиле П. М., Бенсон К. Б. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии / Под общ. ред. В. Е. Гажоновой. 2-е изд. М.: МЕДпресс - информ, 2009. - 328 С.

31. Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Дис. д-ра мед. наук. Москва,2005.-230 С.

32. Егорова А. Т., Филиппов О. С., Ткаченко В. И. Доношенная эктопическая (брюшная) беременность живым ребенком // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6. - С. 56 - 57.

33. Жукова Н.В. Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования в первом триместре гестации: Дис. канд. мед. наук. -Москва, 2006.-150 С.

34. Загородняя Э.Д., Лига В.Ф., Хавень Т.В. и др. Реабилитация после внематочной беременности // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2005.-С. 381.

35. Затонских Л.В. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности: Дис. канд. мед. наук. Москва,1998. - 198 С.

36. Истомина Н.Г. Клинические, морфофункциональные аспекты и факторы риска при эктопической беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2008. - 27 С.

37. Истомина Н.Г., Баранов А.Н. Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении эктопической беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Т. ЬУП. - Выпуск 1. - С. 109-115.

38. Ищенко А.И. Шеечная беременность. Современная концепция диагностики и лечения // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 4. - С. 49 -55.

39. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А. А. и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2004. - Т. 3. - № 3. -С. 16-20.

40. Кан И.Е., Медведкина С.А, Дурандин Ю.М. и др. Особенности состояния репродуктивной функции после перенесенного хирургического лечения трубной беременности // Вестник РУДЫ. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. 2008. - №5. - С. 206 - 208.

41. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э. и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему // Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. - Т.1. - №1. - С. 72 - 86.

42. Каушанская JI.B. Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленные результаты лечения: Дис.канд. мед. наук. Москва, 2010.-236 С.

43. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф. Качество жизни женщин после хирургического лечения эктопической беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. - T.XLVIII. - Выпуск 3. - С. 30 - 35.

44. Киселева Е.Ю. Кутенко A.A., Егорова А.В и др. Сохранение репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2010. - С. 394 -395.

45. Клиндухов И. А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных трубной беременностью: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001.-27 С.

46. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Н. Новгород: НГМА, 1997. - 504 С.

47. Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии (медико-социальные аспекты) // Новые технологии в гинекологии. М.: Пантори. - 2003. - С. 165 - 167.

48. Лапина Н.В. Трубная беременность и ее последствия: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2008. - 123 С.

49. Лебедев Н.В. К вопросам о межуточной беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1966. - №6. - С. 76.

50. Лехтман М.Н. Клинико морфологические особенности шеечной и перешеечно - шеечной беременности. - Кыргыстан: Фрунзе, 1970. - 116 С.

51. Лехтман М.Н., Врачебная тактика при шеечной беременности, акушерство гинекология. Кыргыстан, 1973. - С. 57 - 59.

52. Майскова И.Ю., Полунина И.В., Семятов С.М. и др. Клиническая оценка диагностики внематочной беременности // Тезисы докладов VIII Российского форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 145 - 146.

53. Макаров И.О., Ермоленко Г.Л., Хайрутдинова Н.М. Органосохраняющая операция при шеечной беременности у пациентки репродуктивного возраста (клиническое наблюдение) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. - №2. - С. 21 - 22.

54. Макухина Т.Б., Князев И.О., Князев P.O. Опыт органосохраняющего лечения шеечной беременности с использованием селективной эмболизации маточных артерий // Российский вестник акушера -гинеколога. 2008. - №1. - С. 29 - 31.

55. Материнская смертность в 2005 году по оценкам ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка. М.: Всемирная организация здравоохранения, 2008. - 46 С.

56. Медведев М.В., Озерская И. А. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. - С. 187- 193.

57. Медведев М.В., Алтынник H.A. Эктопическая беременность // Допплерография в гинекологии, энциклопедия ультразвуковой диагностики вакушерстве и гинекологии / Под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева. М.: Реальное время, 2000. - С. 145.

58. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков E.JI. и др. Случай прогрессирующей яичниковой беременности // Акушерство и гинекология. 2009. -№1. - С. 64-65.

59. Митюкова Ю.И., Ван A.B. Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении шеечной беременности // Вестник РГМУ. Специальный выпуск. 2010. - №2. - С. 276.

60. Московенко Н.В. Хронический рецидивирующий сальпингоофорит и патология мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2007. - 25 С.

61. Нефедов В. П. Сочетание маточной и брюшной беременности с имплантацией плодного яйца в сальнике // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - Т. 167. - № 2. - С. 93.

62. Новак Э. Гинекология по Эмилю Новаку // Под редакцией Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.: Практика, 2002. - 896 С.

63. Овсянникова Т.В., Степанов В.В., Корнеева И.Д. и др. Диагностика и лечение бесплодия в браке. М., 1996. - С. 40.

64. Озерская И.А., Долгова Е.П., Федорова Г.И. и др. Роль эхографии в диагностике и успешном лечении шеечной беременности двойней // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №3. - С. 78 -81.

65. Орлов В.И., Линде В.А., Дубровина С.О. и др. Консервативное лечение шеечной беременности // Проблемы репродукции. 2011. - №2. - С. 39 - 42.

66. Петрова Е.В. Внематочная беременность в современных условиях // Акушерство и гинекология. 2008. - №1. - С. 31 - 33.

67. Погорелова А.Б., Попов A.B., Махмудова Г.М. Сравнительная оценка консервативного и хирургических методов лечения внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Сборник научных трудов. 2000. - С. 559 - 561.

68. Пун Л.Г., Мухамедова Ш.С. Перинатальная ультразвуковая диагностика брюшной беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. - С. 92 - 93.

69. Рыбалка А.Н., Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А. и др. Внематочная беременность: Пособие для врачей и студентов. Симферополь: ИЦ КГМУ, 2008.- 104 С.

70. Рыбников С.В., Сементинова Е.В. Особенности эндохирургического лечения прогрессирующей трубной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под редакцией В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М, 2005. - С. 278.

71. Сабурова Х.Ш. Особенности внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью: Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе, 2009. -26 С.

72. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 1983. - 200 С.

73. Савельева Г. М., Богинская Л. Н., Бреусенко В. Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде // Акушерство и гинекология. 1995. -№2.-С. 36-39.

74. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий // Акушерство и гинекология. 2007. - №5. - С. 21 - 24.

75. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Братчикова О.В. и др. Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение // Доктор.ру. 2009. - №6 (50). - часть 1. - С. 32 - 37.

76. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А. и др. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины / Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2010.-С. 189.

77. Саркисов С.Э., Демидов А.В. Яичниковая беременность и ее ультразвуковая диагностика // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. - №5. - С. 72 - 77.

78. Семенова O.K., Егорова JI.A. Состояние репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью // Проблемы женского здоровья. -2008. -Т.З. -№1. С. 67-69.

79. Сикорская Н.В. Морфо-функциональное состояние яичников после различных операций на маточных трубах по поводу внематочной беременности: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2003. - 183 С.

80. Синчихин С.П., Буров А.В., Макаров А.Н. Новое в лечении шеечной беременности (клиническое наблюдение) // Гинекология. -2008. №1. - Т.10. - С. 17

81. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // Издание 3-е переработанное, дополненное. М.: МИА, 2003. - 560 С.

82. Соколова Е.А., Даниленко Л.Г. Состояние репродуктивной системы женщин, страдающих бесплодием после трубной беременности // Дальневосточный медицинский журнал. 1999. - №.2. - С. 62 - 64.

83. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. -М.: Медицина, 1995. 176 С.

84. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др. Внематочная беременность. М.: Медицина, 2001. - 216 С.

85. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др. Хирургическое лечение больных трубной беременностью: обоснование дифференцированного подхода и отдаленные результаты // Анналы хирургии. 2002. - №1. - С. 23 - 27.

86. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н. и др. Органосберегающее лечение больных шеечной беременностью // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2004. - Т.З. - № 3. - С. 95 - 97.

87. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2Д и ЗД методы. М.: ОСЛН, 2006. - 160 С.

88. Сумовская А. Е. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2.-С. 57.

89. Соломатина A.A., Сикорская Н.В., Курбатская О.Н. и др. Морфо -функциональное состояние яичников после операций на маточных трубах // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2003. - Т.1. - выпуск 1.-С.

90. Соломатина A.A., Демидов A.B. Эхография при шеечной беременности // Пренатальная диагностика. 2006. - Т.5. - №4. - С. 302 - 309.

91. Соломатина A.A., Демидов A.B. Ультразвуковая диагностика интерстициальной беременности // Пренатальная диагностика. 2008. - Т.7. - №3. - С. 180- 184.

92. Тарабанова О.В., Григорова А.Н., Черноусов A.C. и др. Органосохраняющая методика лечения шеечной беременности // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 2011. - Том LX. -С. 89-90.

93. Тварадзе И.Э., Штыров С.В., Лугуева А.Ю. Трубная беременность. Современные методы диагностики и лечения / Материалы IX всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2007. - С. 536.

94. Тварадзе И.Э. Ошибки в диагностике трубной беременности // Лечебное дело. Специальный выпуск / Материалы III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». М.: Атмосфера, 2009. - С. 50-53.

95. Титченко Л.И., Чечнева М.А., Жукова Н.В. Трехмерная ультразвуковая реконструкция в I триместре беременности // Российский вестник акушера -гинеколога. 2003. - №3. - С. 31 - 34.

96. Тумарев A.B., Затонских Л.В., Штыров C.B. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. -№ 1.-С. 41 -45.

97. Федорова Е.В., Липман А.Д., Ищенко А.И. и др. Шеечная беременность: современная концепция диагностики и лечения // Ультразвуковая диагностика. 1998. - №4. - С. 49 - 55.

98. Флоренсова Е.В., Апарцин М.С., Кулинич С.И. Диагностика трубной беременности на догоспитальном этапе // Гинекология. 2003. - Т.5. - №3. -С. 124- 125.

99. Флоренсова Е.В. Догоспитальная диагностика трубной беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2004. - 26 С.

100. Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. 2005. -№1.-С.З-6.

101. Хаджибаев А. М., Каримов 3. Д., Шакиров Э. А. и др. Случай почти доношенной брюшной беременности // Акушерство и гинекология. 2008. -№ 1.-С. 70-72.

102. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. М.: МЕД-экспресс, 2009. - 448 С.

103. ХамошинаМ.Б. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор девушек-подростков Приморского края // Акушерство и гинекология. 2005. - №2. - С.46 - 49.

104. Хашукоева А.З., Эфендиева M.K. Внематочная беременность-региональные аспекты проблемы // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 527 - 528.

105. Чернецкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности // Акушерство и гинекология. 1999. - №1. - С. 3 - 4.

106. Чернецкая О.С. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности // Акушерство и гинекология. 1999. - №5. - С. 44 - 46.

107. Чернова И.С. Современные подходы к лечению женщин с эктопической беременностью различной локализации: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2011. - 126 С.

108. Шапорнев А. В. Поиск методов повышения эффективности лапароскопических операций на маточных трубах и яичниках // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Москва, 2000. -С. 163 - 165.

109. Шахламова М.Н. Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации больных с различными формами внематочной беременности: Дис. д-ра мед. наук. Москва, 2001. - 280 С.

110. Штыров C.B. Лапароскопия в ургентной гинекологии: Автореф. Дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2005. - 28 С.

111. Цыганкова Л.А., Юдин В.Е. Внематочная беременность: принципы хирургической тактики, лечения и реабилитации // Военно-медицинский журнал. 2009. - №6. - С. 32 - 39.

112. Цой A.C., Запорожцев Д.А. Эктопическая беременность в интрамуральном отделе маточной трубы: ультразвуковая диагностика и опыт эндохирургического лечения // Ультразвуковая диагностика. 1995. -№3. - С. 56-57.

113. Цраева И.Б., Волков Н.И., Корнеева И.Е. и др. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин струбной беременностью // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 45 -47.

114. Aboud Е., Chalina С. Nine year survey of 138 ectopic pregnancies // Arch. Gynecol. Obstet. 1998. - Vol 261. - P. 83 - 87.

115. Achiron R., Goldenberg M., Lipitz S. Transvaginal Doppler sonography for detecting ectopic pregnancy: is it really necessary // Isr. J. Med. Sci. 1994. - Vol 30. -№ 11.-P. 820-825.

116. Ackerman E., Hevics, Dashefsky S.M. et al. Interstinal line. Sonographic finding in interstitial (cornual) pregnancy // Radiology. 1993. - Vol.89. - №1. -P. 83 -87.

117. Ahmed A.A., Tom B.D., Calabrese P. Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac // Fertil Steril. 2004. - Vol. 81(5). - P. 1225 - 1228.

118. Akrivis Ch., Varras M., Kyparos J. et al. Early ultrasonographic diagnosis of unruptured interstitial pregnancy: a case report and review of the literature // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 30(1). - P. 60 - 64.

119. Al Jabri S., Malus M.,Tulandi T. Ectopic pregnancy // BMJ. 2010. - №30. -P. 341.

120. Alto W.A. Abdominal pregnancy // Am Fam Physician. 1990. - Vol. 41(1). - P. 209-214.

121. American College of Emergency Physicians (ACEP) Clinical Policy: Critical Issues in the Initial Evaluation and Management of Patient Presenting to the Emergency Department in Early Pregnancy// Annais of emergency medicine.-2003.-Vol.1.-P. 123- 133.

122. Ang L.P., Tan A.C., Yeo S.H. Abdominal pregnancy: A case report and literature review // Singapore Med. J. 2000. - №41. - P. 454 - 457.

123. Araujo Júnior E., Zanforlin Filho S.M., Pires C.R. et al. Three-dimensional transvaginal sonographic diagnosis of early and asymptomatic interstitial pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. - Vol. 275(3). - P. 207 - 210.

124. Arbab F., Boulieu D., Bied V. et al. Uterine rupture is first or second trimester of pregnancy after in vitro fertilization and embrio transfer // Human reproduction. - 1996. - Vol. 11. - №5. - P. 1120 - 1122.

125. Atabekoglu C.S., Bulent B., Ilkkan D. Laparoscopic management of an ovarian ectopic pregnancy after intracytoplasmic sperm injection // Gynaecol. Endose. 2002. - Vol. 11. - P. 455 - 457.

126. Aydin Arid, Emre Seli. Non Invasive Management of Gynecologic Disorders / Edited by Aydin Arid, Emre Seli. - London: Informa UK LTD, 2008. -P. 11 - 14.

127. Ayoubi Jean-Marc, Renato Fanchin, François Olivennes et al. Tubal curettage: a new conservative treatment for haemorrhagic interstitial pregnancies: Case report // Human reproduction. 2001. - Vol. 16. - №4. - P. 780 - 781.

128. Awwad M.M., Daham N., Eseet J.S. Spontaneous unruptured bilateral ectopic pregnancy: conservative tubal surgery // Obstet. Gynec. Surv. 1999. -Vol. 54.-№9.-P. 543-544.

129. Badawy S.Z, Etman A., Manvinder S. et al. Uterine artery embolization: the role in obstetrics and gynecology // Clin. Imaging. 2001. Vol. 25. - P. 288 - 295.

130. Badria L, Amarin Z, Jaradat A. Full-term viable abdominal pregnancy: a case report and review // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2003. - Vol. -268.-P. 340-342.

131. Balmaceda J.P., Bernardini L., Asch R.H. et al. Early primary abdominal pregnancy after in vitro fertilization and embrio transfer // Journal Assist. Reprod. Genet. 1993.-Vol. 10(4).-P. 317 - 320.

132. Barnhart Kurt T. Clinical practice. Ectopic pregnancy // N. Engl. J. Med. -2009. Vol. 361(4). - P. 379 - 387.

133. Bateman B.G. Vaginal sonography findings and hCG dynamics of early intrauterine and tubal pregnancies // Obstet. Gynaecol. 1990. - Vol. 75. - P. 421 -427.

134. Bayrak A., Fogle R.H., Paulson R.J. Clomiphene citrate-induced follicular development in the presence of an ovarian ectopic pregnancy // Fertility Sterility. -2008. Vol. 89. - №2. - P. 456 - 458.

135. Bega G., Lev-Toaff A., Kuhlman K. et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2000.-Vol. 16.-P.351 358.

136. Benson C.B., Doubilet P.M. Strategies for conservative treatment of cervical ectopic pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 8. - P. 371 - 372.

137. Bernaschek G., Rudelstorfer R., Csaicsich P. Vaginal sonography versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 158. - P. 608 - 612.

138. Bertrand G., Le Ray C., Simard-Emond L. et al. Imaging in the management of abdominal pregnancy: a case report and review of the literature // Journal Obstet. Gynaecol. Can. 2009. - Vol. 31(1). - P. 57 - 62.

139. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O. et al. Simultaneous bilateral tubal pregnancies and intrauterine pregnancy with five Fetuses // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol.11(2). - P. 195 - 196.

140. Bhatt S., Ghazale H., Dogra V.S. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy // Radiol. Clin. North. Am. 2007. - Vol. 45(3). - P. 549 - 560.

141. Bickell N., Bodin C., Anderson R. et al. // Obstetr. And Gynecol. 2004. -Vol. 104. - № 4. - P. 789 - 794.

142. Bontis J., Grimbizis G., Tarlatzis B.C. et al. Intrafollicular ovarian pregnancy after ovulation induction/intrauterine insemination: pathophysiological aspects and diagnostic problems // Human Reproduction. 1997. - Vol. 12(2). - P. 376-378.

143. Bouzari Z., Keshani M.,Yazdani S. et al. Intramural pregnancy // Journal of obstetrics and gynaecology. 2009. - Vol. 00(0). - P. 1 - 2.

144. Bradley W.G., Fiske C.E., Filly R.A. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy // Radiology. 1982. -Vol. 143.-P. 223-226.

145. Bree R.L. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early ectopic pregnancy: correlation with HCG level // Am. J. Roentgenol. 1989. -Vol. 53.-P. 75-79.

146. Bree R.L., Marn C.S. Transvaginal sonography in the first trimester: embryology, anatomy and hCG correlation // Semin. Ultrasound CT MR. 1990. -Vol. 11.-P. 12-21.

147. Brennan D.F. Diagnosis of ectopic pregnancy // J. Fla. Med. Assoc. 1997. - Vol. 84. - № 9. - P. 549 - 556.

148. Bruhat M. A., Mage G., Pouly G.L. et al. Operative laparoscopy // Medsi. Mac. Grew. Hill. 1992.

149. Cabar F.R., Pereira P.P., Schultz R. et al. Predictive factors of trophoblastic invasion into the ampullary region of the tubal wall in ectopic pregnancy // Hum Reprod. 2006. - Vol. 21. - №9. - P. 2426 - 2431.

150. Cabero A., Laso E., Lain J.M. et al. Increasing incidence of ovarian pregnancy // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 31. - №3. - P. 227 - 232.

151. Cacciatore B., Stenman U., Ylostalo P. Comparison of abdominal and vaginal sonography in suspected ectopic pregnancy // Obstet. Gynaecol. 1989. -Vol. 73.-P. 770-774.

152. Cacciatore B. Suspected ectopic pregnancy: ultrasound findings and hCG levels assessed by an immunofluorometric assay // British J. Obstet. Gynaecol. -1990. Vol. 95. - P. 497 - 502.

153. Cacciarote B. Can the status of tubal pregnancy be predicted with transvaginal sonography ? A prospective comparison of sonographic, surgical and serum hCG findings // Radiology. 1990. - Vol. 177. - P. 481 - 484.

154. Campbell S. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high-risk pregnancies // Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 68. - P. 649-653.

155. Cardosi R.J., Nackley A.C., Londono J. et al. Embolization for advanced abdominal pregnancy with a retained placenta. A case report // Journal Reproduction Medicine. 2002. - Vol. 47(10). - P. 861 - 863.

156. Cerveira I., Costa C., Santos F. et al. Cervical ectopic pregnancy successfully treatment with methotrexate injection // Fertility Sterility. 2008. -Vol. 90.-P. 7- 10.

157. Chang F. W., Chen C. H., Liu J. Y. Early diagnosis of ovarian pregnancy by ultrasound // Internation Journal Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 85. - P. 186 -187.

158. Comstock C., Huston K., Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 105(1). - P. 42 -46.

159. Condous G.S. Ectopic pregnancy- risk factors and diagnosis // Aust. Fam. Physician. 2006. - Vol. 35.-№ 11.-P. 854-857.

160. Condous G.S. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy // Semin. Reprod. Med. 2007. - Vol. 25(2).-P. 85-91.

161. Corpa J. Ectopic pregnancy in animals and humans // Reproduction. 2006. -Vol. 131.-№4.-P. 631 -640.

162. Da Silva B.B., De Araujo E.P., Cronemberger J.N. et al. Primary twin omental pregnancy: report of a rare case and literature review // Fertility Sterility. -2008.-Vol. 90(5).-P. 13-15.

163. Das S., Kalyani R., Lakshmi V. et al. Ovarian pregnancy // Indian Journal Pathol. Microbiol. 2008. - Vol. 51. - P. 37 - 38.

164. De Seta F., Baraggino E., Strazzanti C. et al. Ovarian pregnancy: a case report // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. 80. - P. 661 - 662.

165. Dialani V., Levine D. Ectopic pregnancy: a review // Ultrasound Q. 2007. - Vol. 20(3). - P. 105-117.

166. Dilbar S., Atasay B., Bilgie S. et al. A case of conservative management of cervical pregnancy using selective angiographic embolization // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. 80. - P. 87 - 89.

167. Dillon E. H., Feyock A. L., Taylor K. J. Preudogestational sac: Doppler US differentiation from normal or abnormal intrauterine pragnancies // Radiology. -1990.-Vol. 176.-P. 359-364.

168. Doubilet P.M., Benson C.B., Frates M.C. et al. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies // Journal Ultrasound Med. 2004. - Vol. 23. - P. 359 - 370.

169. Dursun P., Gultekin M., Zeynelogly H.B. Ovarian ectopic pregnancy after ICSI-ET: a case report and literature review // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. -Vol. 278. - №2. - P. 191 - 193.

170. Einenkel J., Baier D., Horn L-C. et al. Laparoscopic therapy of an intact primary ovarian pregnancy with ovarian hyperstimulation syndrome // Human Reproduction. 2000. - Vol. 15(9). - P. 2037 - 2040.

171. Emerson D.S. Diagnostic efficacy of endovaginal color Doppler flow imaging in an ectopic pregnancy screening program // Radiology. 1992. - Vol.183.-P. 413-420.

172. Erenus M., Gokaslan H., Ozer K. Successful laparoscopic treatment of ruptured primary ovarian pregnancy // Journal Am. Assoc. Laparosc. 2002. -Vol. 9.-P. 87-88.

173. Farquhar C.M. Ectopic pregnancy // Lancet. 2005. - Vol. 366(9485). - P. 583 -591.

174. Fernandez H., Lelaidier C., Doumerc S. et al. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases // Fertility Sterility. 1993. - Vol. 60. -P. 428-32.

175. Fisch J. D., Ortiz В. H., Tazuke S.I. et al. Medical management of interstitial ectopic pregnancy: a case report and literature review // Human reproduction. -1998. Vol. 13. - №7. - P. 1981 - 1986.

176. Fleischer A.C. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography // Radiology. 1990. - Vol. 174. - P. 375 - 378.

177. Frates Mary С., Carol В. Benson, Peter М. Doubilet et al. Cervical ectopic pregnancy: Result of conservative treatment // Radiology. 1994. - Vol. 191. - P. 773 -775.

178. Fylstra D. L., Coffey M. D. Treatment of cervical pregnancy with cerclage, curettage and balloon tamponade // Journal Reproduction Medicine. 2001. - Vol. 46(1).-P. 71-74.

179. Garg M.K., Vyas S., Gulati A. et al. Primary twin ovarian pregnancy: case report and review of the literature // Journal Clin. Ultrasound. 2009. - Vol. 37. -№1. - P. 43-46.

180. Gavrilova Jordan Larisa, Tatpati Laura, Famuyide Abimbola. Primary ovarian pregnancy after donor embryo transfer: Early diagnosis and laparoscopic treatment // Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. - 2006. - Vol. 10. - P. 70 - 73.

181. Ghi Т., Banfi A., Marconi R. et al. Three dimensional sonographic diagnosis of ovarian pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 26. -P. 102- 104.

182. Ginsburg E.S., Prates P., Rein M.S. et al. Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an «in vitro» fertilization // Fertility Sterility. 1991. - Vol. 61,-№5.-P. 666-669.

183. Goldman G.A., Fisch B., Ovadia S. et al. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. 1992. - Vol. 47. -№4.-P. 217-221.

184. Gorodeski I.G., Bahary Ch.M. Tubal pregnancy Reappraisal of indidence // Journal Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 24. - № 1. - P. 57 - 62.

185. Grimes H.G., Nosal R. A., Gallagher J.C. Ovarian pregnancy: a series of 24 cases // Obstet. Gynecol. 1983. - Vol. 61. - P. 174 - 180.

186. Grobman W. A., Milad M. P. Conservative laparoscopic management of a large cornual ectopic pregnancy // Human Reprodaction. 1998. - Vol. 13. - №7. - P.2002 - 2004.

187. Gui Se Ra Lee, Soo Young Hur, In Kown et al. Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy // Journal of clinical ultrasound. 2005. - Vol. 33. -№4.-P. 190- 192.

188. Hage P.S., Arnouk I.F., Zarou D.M. et al. Laparoscopic management of ovarian ectopic pregnancy // Journal American Association Gynecol. Laparosc. -1994. Vol. 1(3). - P. 283 - 285.

189. Hazebroek E.J., Boonstra O., Van der Harst E. Concurrent tubal ectopic pregnancy and acute appendicitis // Jougnal Minim. Invasive Gynecol. 2008. -Vol. 15(1).-P. 97-98.

190. Herve Fernandez, Laurent Marchal, Yves Vincent. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy // Fertility and Sterility. 1998. - Vol. 70. - №4. -P. 680-686.

191. Hidalgo L.A., Pena Wei J., Chedraui P. A. Management of cervical pregnancy risk factors for failed systemic methotrexate // Journal Perinatal Medicine. 2004. - Vol. 32. - P. 184 - 186.

192. Hildebaugh D., OMara P. // Journal American Association Gynecol. Laparoscopy. 1997. - Vol. 7. - №2. - P. 207 - 213.

193. Hung T.H., Shau W.Y., Hsieh T.T. et al. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a quantitative review // Human Reproduction. 1998. - Vol. 13(9). - P. 2636 - 2642.

194. Hyun Sun, Young Lee, Hee - Joong Lee et al. Sonographic and MR findings in 2 cases of Intramural Pregnancy Treated Conservatively // Journal of Clinical Ultrasound. - 2006. - Vol. 34. - №7. - P. 356 - 360.

195. Itakura A., Okamura M., Ohta T., et al. Conservative treatment of a second trimester cervicoisthmic pregnancy diagnosed by magnetic resonance imaging // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 5(101). - P. 1149 - 1151.

196. Jozwiak E.A., Ulug U., Akman M.A. et al. Successful resection of a heterotrophic cervical pregnancy resulting from intracytoplasmic sperm injection // Fertility and Sterility. 2003. - Vol. 79. - P. 428 - 430.

197. Juan Y.C., Wang P.H., Chen C.H. et al. Successful treatment of ovarian pregnancy with laparoscory-assisted local injection of etoposide // Fertility and Sterility. 2008. - Vol. 90. - №4. - P. 1200 - 1204.

198. Jurkovic D., Hacket E., Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 8. - P. 373 - 380.

199. Kadar N., Bohrer M., Kemmann E. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study // Fertility and Sterility. 1994. - Vol. 61. - P. 1016 - 1020.

200. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L. et al. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease // Sex Transm. Infect. 2000. - Vol. 76. - P. 521 - 527.

201. Karaer A., Avsar F., Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case control study // Australian New Zeland Journal Obstet. Gynaecol. 2006. -Vol. 46.-P. 521 -527.

202. Kerr A., Trambert J., Mikhail M. et al. Preoperative transcatheter embolization of abdominal pregnancy: report of three cases // Journal Vase. Interv. Radiol. 1993. - Vol. 4(6). - P. 733 - 735.

203. Kirk E., Condous G., Haider Z. et al. The conservative management of cervical ectopic pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 27(4). -P. 430-437.

204. Kraemer B., Kraemer E., Guengoer E. et al. Ovarian ectopic pregnancy: diagnosis, treatment, correlation to Carnegie stage 16 and review based on a clinical case // Fertility and Sterility. 2009. - Vol. 92(1). - P. 13 - 15.

205. Kuhl C.K., Heuck A., Kreft B.P. et al. Combined intrauterine and ovarian pregnancy mimicking ovarian malignant tumor: imaging findings // American Journal Roentgenology. 1995. - Vol. 165(2). - P. 369 - 370.

206. Lambert P., Marpeau L., Jan net D. et al. Cervical pregnancy: conservative treatment with primary embolization of the uterine arteries. A case report. Review of the literature // Journal Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1995. - Vol. 1(24). - P. 43 - 47.

207. Leeman Lawrence M., Claire L. Wendland. Cervical Ectopic Pregnancy. Diagnosis With Endovaginal Ultrasound Examination and Successful Treatment With Methotrexate // The Archives of Family Medicine. 2000. - Vol. 9. - P. 72 -77.

208. Lin J.X., Liu Q., Ju Y. et al. Primary obturator foramen pregnancy: a case report and review of literature // China Medical Journal (Engl). 2008. - Vol. 121(14).-P. 1328- 1330.

209. Marcovici I., Rosenzweig B. A., Brill A. I. et al. Cervical pregnancy: case reports and a current literature review // Obstet. Gynecol. Surv. 1994. - Vol. 49(1).-P. 49-55.

210. Marcus S.F., Brindsen P.R. Primary ovarian pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer: report of seven cases // Fertility and Sterility. -1993.-Vol. 60.-P. 167- 169.

211. Marcus S. F., Brindsen P. R. Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following in vitro fertilization and embrio transfer // Human reproduction. 1995. - Vol. 10. - P. 199 - 203.

212. Marret H., Hamamah S., Alonso A. M. et al. Case report and review of the literature: primary twin ovarian pregnancy // Human Reproduction. 1997. - Vol. 12(8).-P. 1813-1815.

213. Martin J.N. Jr, Ridgway L.E., Connors J.J. et al. Angiographic arterial embolization and computed tomography-directed drainage for the management of hemorrhage and infection with abdominal pregnancy // Obstet. Gynecol. 1990. -Vol. 76.-P. 941 -945.

214. Mashiach S., Admon D., Oelsner G. et al. Cervical Shirodkar cerclage may be the treatment modality of choice for cervical pregnancy // Human Reproduction. 2002. - Vol. 17. - P. 493 - 496.

215. McCowan L. M. Uterine artery flow velocity waveforms in normal ad growth-retardet pregnancies // American Journal Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 158.-P. 499-504.

216. McWilliams G. D., Hill M. J., Dietrich C. S. Gynecologic emergencies // Surg Clin North Am. 2008. - Vol. 88(2). - P. 265 - 283.

217. Megier P., Desroches A. Color and pulsed Doppler ultrasonography imaging of tubal ectopic pregnancy: study of 100 cases // Journal Radiology. 2003. -Vol. 84.-P. 1753 - 1756.

218. Michael S. Baggish, Mickey M. Karram. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery: Пер. с англ. E.JI. Яроцкой / Под ред. JI.B. Адамян. — Лондон: Elsevier Ltd., 2009. — 1184 С.

219. Minelli L., Landi S., Trivella G. et al. Cornual pregnancy successfully treated by suction curettage and operative hysteroscopy // В JOG Internation Journal Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 110. - P. 1132 - 1134.

220. Miro Kasum, Veselko Grizelj, Velmir Simunic. Combined interstitial and intrauterine pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer // Human reproduction. - 1998. - Vol. 13. - №6. - P. 1547 - 1549.

221. Mol B.W., Hajenius P.J., Ankum W.M. et al. Screening for ectopic pregnancy in symptom-free women at increased risk // Obstet, and Gynecol. -1997. Vol. 89. - №5. - P. 704 - 707.

222. Mol B.W.,Van der Veen F., Bossuyt P.M. Symptom free women at increased risk of ectopic pregnancy: should we screen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol. 81.-P. 661 -672.

223. Moon H.S., Koo J.S. The outcomes of pregnancy following laparoscopic cornuotomy for interstitial pregnancy // Fertility and Sterility. 2009. - Vol. 91(5). -P. 1933 - 1937.

224. Morice P., Dubussion J. В., Chapron C. et al. Laparoscopic treatment of ovarian pregnancy // Gynaecol. Endosc. 1996. - Vol. 5. - P. 247 - 249.

225. Morita Y., Tsutsumi O., Momoeda M. et al. Cornual pregnancy successfully treated laparoscopically with fibrin glue hemostasis // Obstet. Gynecol. 1997. -Vol. 90.-P. 685-687.

226. Myoungseok Han, Jihyun Kim, Hyunho Kim et al. Bilateral ovarian pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer in a patient withtubal factor infertility // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2004.-Vol. 21. -№5. P. 181 - 183.

227. Nadisauskiene Ruta, Vaicekavicius Edvardas, Taraseviciene Viktorija et al. Conservative treatment of cervical pregnancy with selective unilateral uterine artery embolization // Medicina (Kaunas). 2007. - Vol. 43(11). - P. 883 - 886.

228. Naghshvar F., Torabizadeh Zh., Haghgoo A. et al. Ovarian pregnancy: a case report // Pak. Journal Biology Sci. 2008. - Vol. 11. - №1. - P. 151 - 152.

229. Nakamoto D.A., Haaga J.R. Emergent ultrasound interventions // Radiol. Clin. North. America. 2004. - Vol. 42(2). - P. 457 - 478.

230. Nappi C., Elia A. D., Carlo C. Di. et al. Conservative treatment by angiographic uterine artery embolization of a 12 week cervical ectopic pregnancy // Human reproduction. 1999. - Vol. 14. - № 4. - P. 1118 - 1121.

231. Neji K., Ben Amara F., Mbarek M. et al. Primitive adenocarcinoma of the fallopian tube: a case report // Tunis Med. 2004. - Vol. 82(2). - P. 237 - 240.

232. Nelson R.M. Bilateral internal iliac artery ligation in cervical pregnancy: conservation of reproductive function // American Journal Obstet. Gynecol. -1979. Vol. 134(2). - P. 145 - 150.

233. Nick Raine-Fenning, Arthur C Fleischer. Clarifying the role of three-dimensional transvaginal sonography in reproductive medicine: an evidenced-based appraisal // Journal of Experimental & Clinical Assisted Reproduction.2005.-Vol. 2:10.-P. 1 18.

234. Nkusu Nunyalulendho D., Einterz E. M. Advanced abdominal pregnancy: case report and review of 163 cases reported since 1946 // Rural. Remote Health. -2008.-Vol. 8(4).-P. 1087.

235. Nyberg D. A. Ectopic pregnancy, diagnosis by sonography correlated with quantitative hCG levels // Journal Ultrasound Med. 1987. - Vol. 6. - P. 145 -150.

236. Nyberg D. A. Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies // Journal Ultrasound Med. 1988. - Vol. 7. - P. 129 - 135.

237. Nyberg D. A. Early pregnancy complications: endovaginal sonographic findings correlated with human chorionic gonadotropin levels // Radiology. -1988.-Vol. 167.-P. 619-622.

238. Nyberg D. A. Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal US: importance of echogenic fluid // Radiology. 1991. - Vol. 178. - P. 823 - 826.

239. Oki T., Baba Y., Yoshinaga M. et al. Super-selective arterial embolization for uncontrolled bleeding in abdominal pregnancy // Obstet. Gynecol. 2008. -Vol. 112.-P. 427-429.

240. Oliveira H. G., Abdelmassih V., Costa A. L. et al. Rare association of ovarian implantation site for patients with heterotopic and with primary ectopic pregnancies after ICSI and blastocyst transfer // Human Reproduction. 2001. -Vol. 16.-P. 2227-2229.

241. Oliver R., Malik M., Coker A. et al. Management of extra-tubal and rare ectopic pregnancies: case series and review of current literature // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. - Vol. 276(2). - P. 125 - 131.

242. Onan M.A., Turp A.B., Saltik A. et al. Primary omental pregnancy: case report // Human Reproduction. 2005. - Vol. 20(3). - P. 807 - 809.

243. Opare Addo H.S., Deganus S. Advanced abdominal pregnancy: a study of 13 consecutive cases seen in 1993 and 1994 at Komfo Anokye Teaching Hospital // African Journal of Reproductive Health. - 2000. - Vol. 4(1). - P. 28 - 39.

244. Ophir E., Singer Jordan J., Oettinger M. et al. Uterine artery embolization for management of interstitial twin ectopic pregnancy: Case report // Human reproduction. - 2004. - Vol. 19(8). - P. 1774 - 1777.

245. Oroma Nwanodi, Neekiaund Khulpateea. The preoperative diagnosis of primary ovarian pregnancy // Journal of the National Medical Association. -2006. Vol. 98. - №5. - P. 796 - 798.

246. Pascual Maria Angela, Ruiz Jorge, Tresserra Francisco et al. Cervical ectopic twin pregnancy: diagnosis and conservative treatment: Case report // Human reproduction. 2001. - Vol. 16. - №3. - P. 584 - 586.

247. Pasic R., Scobee J., Tolar B. Ectopic pregnancy months after laparoscopic supracervical hysterectomy // Journal American Association Gynecol. Laparosc. -2004.-Vol. 11(1).-P. 94-95.

248. Patel Y., Wanyonyi S. Z., Rana F. S. Laparoscopic management of an ovarian ectopic pregnancy: case report // East African Medical Journal. 2008. -Vol. 85. - №4. - P. 201 - 204.

249. Pelage J., Le Dref O., Soyer P. et al. Arterial anatomy of the female genital tract: Variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus // American Journal Roentgenology. 1999. - Vol. 172. - P. 989 - 994.

250. Radpour C. J., Keenan J. A. Consecutive cervical pregnancies // Fertility and Sterility. 2004. - Vol. 81.-P. 210-213.

251. Rahaman J., Berkowitz R., Mitty H. et al. Minimally invasive management of an advanced abdominal pregnancy // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 103. - P. 1064-1068.

252. Rajab K. E., Issa A., Sandhu A. K. Interstitial pregnancy // Bahrain Medical Bulletin. 2006. - Vol. 28. - №2. - P. 1 - 3.

253. Rastogi R., Meena G. L., Rastogi N. et al. Interstitial ectopic pregnancy: A rare and difficult clinicosonographic diagnosis // Journal of Human Reproductive Sciences. 2008. - Vol. 1(2).-P. 81-82.

254. Raziel A., Shachter M., Mordechai E. et al. Ovarian pregnancy—a 12-year experience of 19 cases in one institution // European Journal Obstet. Gynecol. Reproduction Biol. 2004. - Vol. 114. - P. 92 - 96.

255. Reich H., Johns D.A., De Caprio et al. Laparoscopic treatment of 109 consecutive ectopic pregnancies // Reproduction Medicine. 1988. - №33. - P. 885-889.

256. Riethmuller D., Sautiere J.L., Benoit S. et al. Diagnostic erchographique and traitement laparoscopique d'une grossesse ovarienne. A propos d'un cas and revue de la litterrature // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1996. - Vol. 25. - P. 378 -381.

257. Rivera F.H., Torres F.J., Rodriguez A.F. Ovarian pregnancy: a cliicopathological study of eight cases // European Journal Obstet. Gynecol. Reproduction Biol. 1988. - Vol. 29. - №4. - P. 339 - 345.

258. Rock, John A., Jones, Howard W. Te Linde's Operative Gynecology // 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 2008. - 1472 P.

259. Rodrigo Ruano, Fabien Reya, Olivier Picone et al. Three dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy//Clinics. - 2006. - Vol. 61. - №4. - P. 355 -358.

260. Rottem S. Criteria for transvaginal sonographic diagnosis of ectopic pregnancy // Journal Clin. Ultrasound. 1990. - Vol. 18. - P. 274 - 279.

261. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London, 2004. - 10 P.

262. Ryu K.Y., Kim S.R., Cho S.H. et al. Preoperative uterine artery embolization and evacuation in the management of cervical pregnancy. Report of two cases // Journal Korean Medical Sciens. 2001. - Vol. 16. - P. 801 - 804.

263. Samaila M.O., Adesium A.G., Yusufu L.M. Ovarian pregnancy presenting as ovarian tumor: report of 2 cases // Ann. Afr. Med. 2007. - Vol. 6. - №1. - P. 36-38.

264. Sawyer E., Jurkovic D. Ultrasonography in the diagnosis and management of abnormal early pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 50(1). - P. 31 -54.

265. Shamma F.N., Schwartz L.B. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate // American Journal Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 167.-P. 1307- 1308.

266. Shannon C., Brothers L.P., Philip N.M. Ectopic pregnancy and medical abortion // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 104. - №1. - P. 161 - 167.

267. Shaw S W, Hsu J - J, Chueh H - Y et al. Management of primary abdominal pregnancy: twelve years of experience in a medical centre // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 2007. - Vol. 86(9). - P. 1058 - 1062.

268. Shawky Z.A., Badawy K.Y., Amr Etman et al. Uterine artery embolization: The role in obstetrics and gynecology // Clinical Imaging. 2001. - Vol. 25. - P. 288-295.

269. Sheikh Muzamil Shafi, Misbha Afsheen Malla, Parvaiz Ahmed Salaam et al. Abdominal pregnancy as a cause of hemoperitoneum // Journal of emergencies, trauma and shock. 2009. - Vol. 2(3). - P. 196 - 198.

270. Shepherd R.W., Patton P.E., Novy M.J. Serial beta-HCG measurements in the early detection of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75. -№3. -Pt.l. - P. 417-420.

271. Seung Boo Yang, Sang Jin Lee', Hwan Sung Joe et al. Selective Uterine Artery Embolization for Management of Interstitial Ectopic Pregnancy // The Korean Radiological Society. 2007. - Vol. 8(2). - P. 176 - 179.

272. Suzumori N., Katano K., Sato T. et al. Conservative treatment by angiographic artery embolization of an 11-week cervical pregnancy after a period of heavy bleeding // Fertility and Sterility. 2003. - Vol. 3(80). - P. 617 -619.

273. Tae Jin Kim, Seok Ju Seong, Keum Jung Lee et al. Clinical Outcomes of Patients treated for Cervical Pregnancy with or without Methotrexate // Journal Korean Medical Sciens. 2004. - Vol. 19(6). - P. 848 - 852.

274. Talmon R., Filmar S., Itskovitz Eldor. Successful treatment of corneal pregnancy with 1 day high dose methotrexate regimen and folinic acid rescue // Gynecol. Obstet. Invest. 1993. - Vol. 35. - P. 243 - 244.

275. Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T. et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case // Fertility and Sterility. -1982.-Vol. 37.-P. 831 -832.

276. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // BMJ. 2000. - Vol. 320.-P. 916-919.

277. Taylor K.J. Ectopic pregnancy: duplex Doppler evaluation // Radiology. -1989.-Vol. 173.-P. 93-97.

278. Teng H.C., Kumar G., Ramli N.M. et al. A viable secondary intraabdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar: role of MRI // British Journal of Radiology. 2007. - Vol. 80. - P. 134 - 136.

279. Tenore J.L. Ectopic pregnancy // American family physician. 2000. - Vol. 61.-P. 1080- 1088.

280. Teo L.L., Lam S.L. Clinics in diagnostic imaging Heterotopic pregnancy with an intrauterine blighted ovum and a live tubal ectopic pregnancy // Singapore Medical Journal. 2004. - Vol. 45(6). - P. 295 - 298.

281. Thakur Y., Coker A., Morris J. et al. Laparoscopic and ultrasound-guided transcervical evacuation of cornual ectopic pregnancy: an alternative approach // Journal Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 24. - P. 809 - 810.

282. Thorsen M.K. Diagnosis of ectopic pregnancy: endovaginal vs transabdominal sonography // American Journal Roentgenology. 1990. - Vol. 155.-P. 307-310.

283. Timor Tritsch I.E. The use of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy // American Journal Obstet. Gynaecol. - 1989. -Vol. 161.-P. 157-161.

284. Timor Tritsch I.E., Monteagurdo A. Ectopic pregnancy // Ultrasound and Infertility / Edited by S. Kupesic, D.de Ziegler. - 2000. - P. 227 - 234.

285. Tinelli Andrea, Hudelist Gemot, Malvasi Antonio et al. Laparoscopic management of ovarian pregnancy // Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. 2008. - Vol. 12. - P. 169 - 172.

286. Tuncer R., Sipahi T., Erkaya S. et al. Primary twin ovarian pregnancy. Case report // Int. J. Gynecol. Obstet. 1994. - Vol. 46. - P. 57 - 59.

287. Tuomivaara L., Kauppila A., Puolakka J. Ectopic pregnancy en analisys of etiology, diagnosis and trearment in 552 cases // Archives Gynecology. - 1986. -Vol. 237.-P. 135- 147.

288. Var T., Tongue E.A., Akan E. et al. Laparoscopic conservative approach to ovarian pregnancies: two cases // Arch. Gynecol. Obstet. 2009. - Vol. 280. -№1.-P. 123- 125.

289. Veronique Divry, Samia Hadj, Agnes Bordes et al. Case of progressive intrauterine twin pregnancy after surgical treatment of cornual pregnancy // Fertility and Sterility. 2007. - Vol. 87. - №1. - P. 190.

290. Vijayaraghavan SB. Fetal perineal sonography in the diagnosis of ectopic ureteric opening // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 29(3). - P. 347 -351.

291. Yan C.M., Mok K.M. Laparoscopic resection of a big interstitial pregnancy with intra operative rupture and expulsion of the foetus // HKJGOM. - 2005. - Vol. 5(1). - P. 52 - 55.

292. Yan C.M., Mok K.M. Laparoscopic management of three rare types of ectopic ptegnancy // Hong Kong Medical Journal. 2010. - Vol. 16. - №2. - P. 132- 136.

293. Yang J., Yin T., Xu W. Ovarian pregnancy: report of three cases and review of the literature // British Journal Hosp. Med. 2009. - Vol. 70(9). - P. 536 - 537.

294. Yildizhan Recep, AH Kolusari, Fulya Adali et al. Primary abdominal ectopic pregnancy: a case report // Cases Journal. 2009. - Vol. 2. - P. 84 - 85.

295. Yu В., Douglas N.C., Guarnaccia M.M. et al. Uterine artery embolization as an adjunctive measure to decrease blood loss prior to evacuating a cervical pregnancy // Archives Gynecol. Obstet. 2009. - Vol. 279(5). - P. 721 - 724.

296. Wittich A.C. Primary ovarian pregnancy after postpartum bilateral tubal ligation // Journal Reproduction Med. 2004. - Vol. 49(9). - P. 759 - 761.

297. Worley K.C., Hnat M.D., Cunningham F.G. Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008. - Vol. 198. - P. 297.