Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированный подход к лечению больных с внематочной беременностью

. , а I ;

и 1 СЕН 1999

На правах рукописи

ВОСТРИКОВ Вячеслав Валерьевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -1999

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аккер Л. А.

кандидат медицинских наук Григорьева Е. Е.

Ведущая организация: Кемеровская медицинская академия

Защита состоится « »___1999 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр-т. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

2 о

Автореферат разослан «_» апреля 1999 года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шахматов И. И.

Ш, ' Я 9д-\

[у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях прогрессирующего снижения рождаемости сохранение репродуктивного здоровья каждой женщины приобретает не только медико-биологическое, но и важное социальное значение (О.В. Азиев, 1994, А.Н. Стрижаков и соавт., 1998, О.Г. Фролова, 1995, К. Ciasen and al., 1997).

Внематочная беременность является как проявлением, так и причиной глубоких нарушений репродуктивной функции (Б.И. Глуховец, 1984, KadarN. et al., 1981). Больные с эктопической беременностью составляют значительную долю среди пациенток гинекологических ургентных стационаров и частота данного заболевания неуклонно растёт (С.Н. Буянова и соавт., 1996, Peter S. Cartwright, 1988.). Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта, -остаётся «трудным» диагнозом в гинекологии, что ещё более усугубляется увеличением числа атипичных, клинически стёртых форм (В.И.Кулаков и соавт., 1993, DietlJ., 1992, Stabile I.,1996).

В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации, создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде.

Тем не менее, при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, причиной наступления внематочной беременности, органосохраняющее лечение, даже с последующей реабилитацией, у части пациенток не даёт возможности сохранить репродуктивную функцию (И.И. Бенедиктов и соавт., 1996).

Таким образом, возможность ранней диагностики, эндоскопические методы лечения и дифференцированный подход к послео-

перационному ведению в зависимости от фоновой патологии гениталий, по нашему мнению, являются резервами улучшения прогноза для репродуктивной функции у больных с внематочной беременностью.

Цель работы

Восстановление репродуктивного здоровья больных с эктопической беременностью путем своевременной диагностики, проведения органосохраняющего хирургического вмешательства и дифференцированного лечения в зависимости от клинико-патогенетичес-кого варианта заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить информативность современных методов исследования в комплексной диагностике эктопической беременности прерывающейся по типу трубного аборта и разработать алгоритм обследования больных с подозрением на внематочную беременность.

2. Определить основные клинико-патогенетические варианты внематочной беременности с использованием анамнестических, клинических, иммунологических, ультразвуковых, эндоскопических, бактериологических и морфологических методов исследования.

3. Уточнить частоту и диагностику специфического осложнения внематочной беременности — персистенции трофобласта.

4. Разработать методику дифференцированного лечения больных с эктопической беременностью с учётом клинико-патогене-тического варианта заболевания и оценить его эффективность по восстановлению репродуктивного здоровья.

5. Создать программное обеспечение диагностики, определения клинико-патогенетического варианта и выработки дифференцированного лечения, больных с эктопической беременностью, на основе базы данных анамнеза, клиники, параклинических методов исследования. •

Научная новизна

Уточнена информативность существующих методов диагностики внематочной беременности. На основании этого разработан

комплексный алгоритм обследования больных с подозрением на внематочную беременность, позволяющий значительно ускорить диагностику заболевания и уточнить её клинико-патогенетический вариант.

В зависимости от клинико-патогекетического варианта эктопической беременности разработано и проведено, как на этапе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде дифференцированное лечение больных, показавшее более высокую эффективность в восстановлении репродуктивного здоровья.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику научно обоснованного алгоритма обследования больных с подозрением на внематочную беременность позволяет сократить время диагностики.

Поэтапное дифференцированное лечение больных с эктопической беременностью с учётом её клинико-патогенетического варианта приводит к более частому восстановлению у них репродуктивной функции.

Созданное программное обеспечение позволяет использовать его не только в качестве автоматизированного рабочего места при статистических исследованиях, но и на всех этапах диагностики для определения вероятности наступления внематочной беременности и её предполагаемого клинико-патогенетического варианта по мере ввода первичных данных.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение у больных с подозрением на эктопическую беременность научно-обоснованного алгоритма диагностики позволяет не только ускорить постановку диагноза, но и определить клинико-патогенетический вариант заболевания.

2. Дифференцированное лечение больных с трубной беременностью, проводимое с учётом фоновой патологии гениталий, как на этапе оперативного вмешательства, так и в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, способствует восстановлению репродуктивного здоровья женщины.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования используются в работе гинекологического отделения ОКБ ст. Барнаул. Материалы работы используются при проведении семинаров и лекций для студентов 5-го, 6-го курсов лечебного факультета АГМУ, интернов, ординаторов и практических врачей г. Барнаула.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались:

— на научно-практической конференции врачей Западно. Сибирской железной дороги, — Омск, октябрь 1997 г;

— на научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии медицинской реабилитации на современном этапе» Барнаул, октябрь 1997 г;

— на научно-практической врачебной конференции ОКБ, апрель 1998 г;

— на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФУВа Алтайского государственного медицинского университета, март 1999 г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, двух глав собственных клинических исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 170 отечественных и 116 зарубежных авторов. В работе содержится 8 таблиц, 19 рисунков и фотографий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением в процессе обследования и лечения находились 160 больных с эктопической беременностью. Критериями отбора в исследуемые группы были: нереализованная репродуктивная функция, прерывание эктопической беременности по типу

трубного аборта, стабильные показатели гемодинамики на момент поступления.

Возрастных различий в группах сравнения не было. Средний возраст пациенток составлял 26.0±3.4 лет.

Всем пациенткам проведено стандартное общеклиническое обследование стационарных больных. Гинекологический и акушерский анамнез собирался перед объективным обследованием и уточнялся по амбулаторной карте женской консультации, а эксграгени-тальные заболевания — по заключениям смежных специалистов.

С целью установления диагноза внематочной беременности, по показаниям применялись следующие параклинические методы диагностики — иммунологическое тестирование ß-хорионического гонадотропина (ß-ХГЧ), ультразвуковое сканирование (УЗС), пункция брюшной полости через задний свод, диагностическое выскабливание полости матки и диагностическая лапароскопия.

Иммунологическое определение ß-ХГЧ в моче проводилось стандартным иммуноферментным методом тест-системами BESURE. Количественное-содержание ß-ХГЧ в плазме определялось в иммунологической лаборатории АКДЦ (зав. лаб. Е.В. Селиванов), с помощью набора реактивов твердофазного иммуноферментного анализа (тест системы производства фирмы Хофман Ля Рощ, Швейцария) на автоматическом анализаторе Cobas Core (Швейцария).

Ультразвуковое сканирование осуществлялось с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5-5 МГц и 5-7,5 МГц соответственно прибора «Combisson 410+» по общепринятой методике. При необходимости использовалось цветовое допплеровское картирование и режим энергетического допплера ультразвуковых аппаратов Diasonics Masters, Diasonics Sonotron, позволяющие, по данным литературы, оценить кровоток и гемодинамику в подозрительных образованиях придатков при внематочной беременности (М.Б. Шония, 1984, O.E. Озерова, МЛ. Булгач, 1989).

Пункция брюшной полости через задний свод осуществлялась по общепринятой методике.

При необходимости дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и клиникой неполного самопроизвольного выкидыша при беременности раннего срока проводилось диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Эндоскопическое обследование и лечение осуществлялось аппаратурой KARL STORZ, OLYMPUS. Использовались общепринятые методики оперативного лечения при данном доступе — тубото-мия и тубэктомия.

При лапаротомическом доступе больным группы сравнения осуществлялись тубэкгомии, консервативный объём представлен операциями «трубного кесарева».

Основную группу составили 63 женщины с эктопической беременностью, диагностика которым осуществлялась на основании разработанного алгоритма, а лечение — с учётом клинико-патогенетического варианта заболевания. Предложенный алгоритм включал последовательный автоматизированный анализ жалоб, анамнеза, факторов риска, данных объективного обследования, а также комбинированное применение дополнительных методов диагностики. '

Больные основной группы были набраны на базе гинекологического отделения ОКБ ст. Барнаул (гл. врач. Зальцман А.Г.) из пациенток поступивших с внематочной беременностью в течение 1996-1997 годов.

Группу сравнения составили 97 пациенток с трубной беременностью, ведение которых проводилось по общепринятому стандарту. Группа сравнения набрана в гинекологическом отделении Г/Б №1 (гл. врач В.А. Пелеганчук) из больных оперированных по поводу эктопической беременности в течение 1996 года.

Для уточнения клинико-патогенетического варианта эктопической беременности интраоперационно осуществлялся забор биоп-татов маточных труб, желтых тел, эндометрия, эктопических плодных яиц для последующего гистологического исследования. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатоми-

ческого отделения Г/Б №11, доцентом кафедры патологической анатомии, к.м.н., Т.С. Тараниной.

Признавая роль воспалительного фактора как причины наступления внематочной беременности и учитывая воспалительный анамнез у большинства обследованных пациенток, для уточнения этиологии процесса интраоперационно проводился забор соскобов из просвета маточной трубы, уретры, цервикального канала для исключения половых инфекций (микоплазмоза, уреаплазмоза, гонореи, хламидиоза и др.). Кроме того, по общепринятым методикам осуществлялись бактериологические посевы из цервикального канала на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Данный раздел работ проводился на базе АКДЦ (зав. лаб. A.B. Зорькина) и каф. микробиологии АГМУ (зав. каф. Л.Ю. Бутакова).

С целью хранения и обработки больших массивов информации было разработано программное обеспечение в среде системы управления базами данных (СУБД) FOXPRO, которое позволило сформировать и поддерживать в актуальном состоянии базу данных по исследуемым группам больных. Кроме того, данная программа использовалась для диагностики и уточнения предполагаемого клини-ко-патогенетического варианта заболевания у больных основной группы. Созданная программа позволила осуществлять формирование файлов, которые легко экспортируются в другие среды, предназначенные для статистической обработки и различных дополнительных расчётов, например, такие как — STATISTICA и EXCEL. В данных программах вычислялись основные статистические показатели. Проводился корреляционный анализ полученных данных, вычислялись коэффициенты парной линейной корреляции. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше или равен 0.05, что считается достаточным для медицинских исследований (Г.Ф. Лакин, 1973). Разработка программы осуществлялась при участии доц. каф. прикладной математики, АГТУ, к.т.н. В.М. Никитина и сотрудника Фонда обязательного медицинского страхования O.A. Колпаковой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ информативности применённых дополнительных методов диагностики у женщин с подозрением на эктопическую беременность в группах сравнения выявил их относительную ценность.

Диагностическая ценность дополнительных методов диагностики эктопической беременности представлено на рисунке 1.

Наиболее информативным методом диагностики внематочной беременности в группах сравнения явилась диагностическая лапароскопия, проводившаяся на завершающем этапе обследования.

Другим ценным методом диагностики в основной группе было трансвагинальное ультразвуковое сканирование, причём его информативность с учётом предварительного определения (3-ХГЧ возрастала до 97.7%. Тогда как в группе сравнения данный метод был малоинформативен. Причиной столь низкой информативности УЗС у женщин в группе сравнения явилось изолированное применение только трансабдоминального исследования, отсутствие тестирования р-ХГЧ и недостаточные навыки специалиста УЗД в вопросах диагностики гинекологической патологии.

Наименее информативным методом в группах сравнения была пункция брюшной полости через задний свод.

На основании анализа информативности параклинических методов обследования и с учётом их инвазивности, доступности и стоимости разработан оптимальный алгоритм диагностики внематочной беременности прерывающейся по типу трубного аборта (рис. 2).

Предложенный алгоритм использовался у больных основной группы с подозрением на трубную беременность, отобранных после программной обработки их анамнестических й клинических данных.

При оценке гинекологического анамнеза выяснено, что основная и контрольная группа не были идентичными. В основной группе достоверно чаще встречались воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, внематочные беременности, самопроизвольные выкидыши. Больные основной группы в 2 раза чаще имели в анамнезе оперативное лечение на органах брюшной полости и

а основная группа

1. Лапароскопическое исследование

2. УЗИ

3. Пункция брюшной полости через задний свод а сравнения

4. Диагностическое выскабливание эндометрия

5. Определение ХГЧ

6. Определение ХГЧ + УЗИ

86,0

1

5

97,7

Рис 1. Информативность дополнительных методов диагностики эктопической беременности у женщин и группах сравнения

Рис.2. Автоматизированный алгоритм -диагностики внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта.

малого таза, и в 4 раза реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

При автоматизированной оценке факторов риска наступления внематочной беременности установлено, что сочетание трёх и более факторов встречалось у половины больных основной группы, тогда как в контрольной данное сочетание отмечено только у трети больных. Это свидетельствовало о достоверно более глубоком поражении репродуктивной системы у женщин основной группы по сравнению с контрольной.

Клинические проявления трубной беременности у пациенток основной группы были более «стёртыми» и малосимптомными, следовательно, и более трудными для диагностики. Тем не менее, применение предложенного алгоритма в основной группе позволило в достоверно большем числе случаев установить диагноз в течение 45 минут — 2 часов после поступления.

Использование комплексной диагностики, согласно алгоритма, у больных основной группы позволило в большинстве случаев (92.1 ±3.3%) установить диагноз в течение двух часов после поступления. Тогда как в группе сравнения, где диагностика осуществлялась традиционным способом, в ближайшие часы после поступления диагноз поставлен только 71 (73.2±4.3%) больной. Пяти пациенткам основной группы, имевшим скудные клииические проявления, диагноз был установлен на 2-5 сутки, в среднем 3.5 суток. Двадцати шести пациенткам группы сравнения, учитывая малосимптомную или атипичную клинику, диагноз был установлен в более поздний срок — от 2 до 20 суток после поступления, в среднем 5.2 суток, что достоверно дольше, чем в основной группе.

После уточнения диагноза всем больным с эктопической беременностью проведено оперативное лечение.

Эндоскопический доступ применён в 45% случаев (72.), лапаро-томическкй доступ в 55% (88). Органосохраняющий объём выполнен половине пациенток (51%).

В основной группе в условиях лапароскопии операции выполнены 55 (87.3%) пациенткам (в группе сравнения — 17(17.5%)). Опе-

ративное лечение в условиях лапаротомии проведено 8 (12.7%) больным основной и 80 (82.5%) группы сравнения.

Во время операций, с целью оптимизации объёма хирургического вмешательства, оценивался вероятный клинико-патогенетичес-кий вариант заболевания на основании клинических, анамнестических, иммунологических, ультразвуковых и эндоскопических данных. Впоследствии вариант подтверждался результатами бактериологического и морфологического исследования интраопераци-онно полученных материалов.

На основании анализа полученных результатов в основной группе была выделено 3 клинико-патогенетических варианта трубной беременности.

Первый вариант был представлен 49 (77.8%) пациентками с исходной воспалительной патологией маточных труб и матки;

Ко второму варианту были отнесены 6 (9.5%) пациенток с изолированной гипофункцией жёлтого тела.

Третий —представлен 8 женщинами (12.7%) с невыясненной причиной наступления внематочной беременности.

К первому варианту на основании морфологически подтверждённых воспалительных изменений органов репродукции были отнесены: -

— 34 пациентки (69.4%) с предшествующей изолированной воспалительной патологией маточных труб;

— 8 (16.3%) случаев сочетания исходной патологии маточной трубы и гипофункции жёлтого тела;

— 7 (14.3%) случаев исходной патологии эндометрия, как следствия ранее перенесенного воспалительного процесса.

Кроме того, больным основной группы в ходе оперативного вмешательства осуществлялось корригирующее лечение сопутствующей патологии (рассечение спаек в 49.2% случаев, консервативная миомэктомия — 9.5%, коагуляция очагов эндометриоза — 12.7%). Дальнейшее ведение больных основной группы зависело от выявленного клинико-патогенетического варианта заболевания.

На первом этапе комплексного послеоперационного лечения всем больным основной группы проводилось противовоспалитель-

ное лечение с целью профилактики образования послеоперационных спаек. С первых суток после операции широко использовались преформированные физические факторы, преимущественно их влагалищные методики (СМТ, ПеМП, ЭсМТ).

Особенностью дифференцированного подхода к комплексному лечению пациенток первого клинико-патогенетического варианта явилось применение антибактериальной, иммунокоррегирующёй и местной терапии. Подбор антибактериальных препаратов осуществлялся с учётом выявленного возбудителя. Пациенткам с воспалительной патологией эндометрия применялось местное лечение — внутриматочные лекарственные инсталляции.

На втором этапе лечения больных решался вопрос временной контрацепции, продолжалась комплексная терапия исходной фоновой патологии. При наличии гипофункции жёлтого тела уточнялась его причина и проводилась гормональная коррекция. Лечение на данном этапе осуществлялось амбулаторно.

Третий этап ведения пациенток включал оценку восстановления овуляторного менструдьного цикла, проходимости маточных труб, при необходимости проводился контроль излеченности заболеваний передающихся половым путём.

В группе сравнения оперативное и послеоперационное лечение было недифференцированным, т. е. не зависело от этиологической и патогенетической причины заболевания.

Серьезных осложнений послеоперационного периода, требующих длительного стационарного лечения, в основной группе не наблюдалось.

В группе сравнения, у 8 больных после лапаротомического доступа отмечалось нагноение и частичное расхождение послеоперационных швов.

Выявлены преимущества эндоскопического доступа, заключающиеся в меньшей травматичности, длительности хирургического вмешательства, снижении риска возникновения послеоперационных спаек и сокращения времени пребывания в стационаре. Так, если пациентки с лапароскопическим доступом находились в стационаре после операций в среднем 6 дней, а восстановление трудоспособнос-

ти наступало через 17 дней, то в группе сравнения данные показатели составили 9 и 34 дня соответственно.

Анализ течения послеоперационного периода больных основной группы показал, что одним из специфических осложнений консервативных операций при внематочной беременности является пер-систенция трофобласта, выявленная в 11% случаев. Клинической особенностью данного осложнения явилась скудная симптоматика. Диагноз устанавливался на основании отсутствия снижения ХГЧ на ¡0-14 сутки после операции, данных контрольного эндоскопического обследования и подтверждался морфологически. Для лечения персистенции трофобласта использовались хирургические методы (эндоскопическая коагуляция очагов персистенции) и медикаментозное лечение (введение метотрексата).

Объективным критерием эффективности лечения являлось восстановление овуляторных менструальных циклов и наступление беременности.

Для оценки проходимости маточных труб через 3-6 месяцев проводилось контрольное комплексное эндоскопическое обследование, которое включало гистероскопию для исключения патологии эндометрия и лапароскопическое исследование, при необходимости — с хирургической коррекцией выявленных нарушений. На данном этапе решался вопрос о вероятности реализации репродуктивной функции.

В результате проведённого лечения полноценный овуляторный менструальный цикл восстановился у 60 (95.2±2.6%) пациенток основной группы, что достоверно чаще, чем у больных в группе сравнения — 79 (81,4±3.8%).

Проходимость сохраненных при оперативном лечении маточных труб оценена у 35 (71.4%) пациенток основной и у 30 (78.9%) группы сравнения. По данным контрольного эндоскопического обследования, оперированная маточная труба была проходима у 25 (71.4%) пациенток основной группы, а в группе сравнения только у 10(33.3%).

Анализ наступления маточной беременности вызывает определённые трудности в связи с тем, что не все больные групп сравнения

планировали наступление беременности в срок проведённого исследования. Из 63 пациенток основной группы 47, а из 97 контрольной 42 пытались реализовать свою репродуктивную функцию. Из них маточная беременность наступила у 19 пациенток основной группы (40.4±6.7%), что достоверно выше, чем в группе сравнения — у 11 женщин (26.2±6.5%).

Возможность наступления маточной беременности зависела от тяжести фоновой патологии репродуктивной функции больных с перенесенной эктопической беременностью. Поэтому, наиболее благоприятными в плане сохранения репродуктивной функции явились больные с невыясненной причиной наступления трубной беременности, у 3 из 5 не применяющих контрацепцию (60.0%).

Среди больных с исходной гипофункцией жёлтого тела беременность наступила — у 2 (33.3%) из 6 пациенток.

Из 47 пациенток с морфологическими изменениями органов репродукции воспалительного генеза, планировавших беременность, её наступление отмечено у 14 (29.8%) пациенток, среди которых:

— у 8 из 21 с исходной патологией маточных труб у (38.1%);

— у 3 из 7 с патологией эндометрия (42.9%);

— у 3 из 8 (37.5%), с сочетанной патологии маточных труб и гипофункции жёлтого тела.

Повторная внематочная беременность наступила у 9 пациенток, у 5 (10.6±4.3%) в основной и 4 (9.5±4.4%) в контрольной.

Таким образом, наилучший репродуктивный прогноз имеют пациентки после органосохраняющих операций при эндоскопическом доступе, поэтапное ведение которых зависело от клинико-пато-генетического варианта заболевания. Этиопатогенетическое лечение фоновой патологии больных основной группы способствовало восстановлению их репродуктивного здоровья. Результаты лечения основной группы наглядно показывают преимущества подхода в терапии внематочной беременности с учетом клинико-патогене-тического варианта заболевания.

Созданное программное обеспечение позволяло в короткий срок оценить вероятность наступления эктопической беременности

на основании оценки анамнеза у каждой из пациенток и рекомендовать применение дополнительных методов диагностики. Во всех случаях программа точно оценивала вероятный клинико-патогене-тический вариант заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами диагностики внематочной беременности является лапароскопическое исследование и комбинирование использование тестирования ¡5-хорионического гонадотропина с последующим трансвагинальным сканированием.

2. Созданный алгоритм обследования больных с подозрением на трубный аборт, включающий автоматизированную оценку анамнестических и клинических данных, тестирование Р-хориони-ческого гонадотропина, трансвагинальное ультразвуковое исследование и лапароскопию, позволяет уточнить диагноз в течение 2 часов с момента госпитализации в 92.1% случаев.

3. Комплексная оценка анамнеза, клинических проявлений, визуального состояния придатков и данных морфологических исследований позволяет выделить три основных клинико-патогенетиче-ских варианта внематочной беременности:

— в 77.8% случаев воспалительное поражение маточных труб и матки;

— в 12.7% гипофункция жёлтого тела;

— в 9.5% — варианты спорадической внематочной беременности на фоне полноценного жёлтого тела и неизменённых маточных труб.

4. Эндоскопический доступ в оперативном лечении эктопической беременности обладает меньшей травматичностью, снижает время пребывания в стационаре, способствует более быстрому выздоровлению.

5. Специфическое осложнение консервативных операций при эктопической беременности — персистенция трофобласта диагностируется в 11.1% случаев с помощью скринингого определения (3-хорионического гонадотропина на 7-10 сутки послеоперационного периода.

6. Дифференцированное лечение трубной беременности, с учётом клинико-патогенетического варианта, позволяет восстановить репродуктивную функцию в 45.2±7.4% случаев, что достоверно чаще 28.9±7.1% группы сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам с подозрением на прерывание эктопической беременности, по типу трубного аборта целесообразно применение автоматизированного алгоритма диагностики. Согласно алгоритма, как в условиях женской консультации, так и гинекологического стационара проводится:

— автоматизированный анализ анамнеза, клинических прояв-; лений, данных объективного обследования;

— определение Р-хорионического гонадотропина (даже качественные реакции тест-системами отвечают требованию диагностики наличия гормона в организме);

— трансваниналыюе ультразвуковое сканирование,- позволяющее в 79% случаев диагностировать эктопическое расположение плодного яйца, проведение ультразвукового исследования; после тестирования 3-хорконического гонадотропина, повышает информативность метода до 97.7%.

Последующие этапы диагностики проводятся только в условиях стационара:

— информативность пункции брюшной полости через задний свод 70%. Показанием к её использованию являются отсутствие условий для тестирования Р-ХГЧ и трансвагинального сканирования;

— эндоскопическое обследование является наиболее информативным методом диагностики внематочной беременности, позволяющим также выполнить необходимый объем хирургического лечения, что особенно важно для молодых пациенток с незавершенной репродуктивной функиией:

— диагностическое выскабливание полости матки проводится при необходимости дифференцированной диагностики между вне-

маточной беременностью и самопроизвольным выкидышем при беременности раннего срока.

2. Хирургический этап лечения больных с внематочной беременностью целесообразно проводить в условиях эндоскопического доступа, по возможности в органосохраняющем объёме.

3. С первых суток послеоперационного периода, с целью уменьшения воспаления, отёка и профилактики спаечного процесса, всем больным рекомендуется применение преформированных физических факторов — ПеМП (переменного магнитного поля) низкой частоты — индуктор влагалищный электрод и СМТ (синусоидально, модулированных токов).

4. Дифференцированное лечение больных в послеоперационном периоде зависит от фоновой патологии репродуктивной системы (клинико-патогенетического варианта заболевания), которая выявляется в ходе диагностики. Характерной особенностью первого клинико-патогенетического варианта являются: высокий инфекционный индекс, воспалительные заболевания половых органов, внематочная беременность в анамнезе, а при визуальной оценке органов брюшной полости- Признаки воспалительных изменений гениталий подтверждаемые бактериологически и при морфологическом исследовании. Для второго клинико-патогенетического варианта характерно: нарушение менструальной функции, бесплодие эндокринного генеза, самопроизвольные выкидыши при беременности раннего срока, а при визуальной оценке — общий половой инфантилизм, гипоплазированное жёлтое тело. Клинико-патогенети-ческий вариант подтверждается гистологическим исследованием биоптатов маточной трубы, жёлтого тела, эндометрия и эктопического плодного яйца.

5. При исходном воспалительном поражении маточных труб и эндометрия необходимо проведение антибактериальной терапии, согласно результатам бактериологического и бактериоскопического исследования материала просвета маточных труб и цервикального канала, а также противовоспалительного, иммунокоррегирующего лечения и профилактики образования послеоперационных спаек.

6. С целью предупреждения персистенции трофобласта рекомендуется выделение и удаление всех частей плодного яйца, тщательный гемостаз с последующим промыванием брюшной полости. Для исключения персистенции трофобласта, на 7-10 сутки после консервативных операций, рекомендуется количественное определение Р-хорионического гонадотропина.

7. На период проведения реабилитационных мероприятий, выявления и коррекции эндокринных нарушений больным рекомендуется барьерная контрацепция.

8. После выписки из стационара пациентки с гипофункцией жёлтого тела подлежат углубленному обследованию для уточнения эндокринных нарушений и их коррекции в условиях специализированного приёма.

9. Автоматизированное рабочее место гинеколога созданное на базе проведённых исследований является основой для построения экспертной системы диагностики внематочной беременности, выбора оптимальной тактике ведения больных с данным заболеванием и может использоваться в практической работе врачами женской консультации, гинекологического отделения, а также в учебном процессе.

10. Планирование наступления беременности рекомендуется спустя 6 месяцев на фоне восстановленного овуляторного менструального цикла, контроля излеченности заболеваний передающихся половым путём, и контрольного эндоскопического обследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные технологии в оказании экстренной помощи при внематочной беременности // Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации. — Бийск, 1996 (соавт. М.К. Флат, ЕА. Маркова, Т.А. Кузнецова, Г.Г. Хамидулина).

2. К вопросу диагностики внематочной беременности // Вопросы тео-эетической и прикладной морфологии. — Барнаул, 1997 — С. 137-139 [соавт. И.Н. Ленькова, ТА. Давыдова).

3. Физиотерапия в реабилитации женщин с внематочной беременностью И Мат. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы физиотерапии медицинской реабилитации на современном этапе» — Барнаул, 1997 — С. 6-7 (соавт. Т.С. Таранина).

4. Значение хламидийной инфекции при трубной беременности. Мат. Всероссийской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии.» — СПб., 1998 — С. 70-71 (соавт. С.Н. Хейфец, Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова, Н.П. Зенкина, A.B. Зорькина).

5. Дифференцированная реабилитация больных с внематочной беременностью // Всероссийская научно-практическая конференция «Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женского бесплодия»— Воронеж, 1998. — С. 15 (соавт. Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова).

6. Возможности лапароскопии в лечении и дифференцированной реабилитации больных с внематочной беременностью // Материалы международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» — Москва, 1998 —■ С. 516 (соавт. Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова).

7. ,«Современные аспекты диагностики, тактики лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью» — Методические рекомендации. — Барнаул, 1999 — 29 с. (соавт. Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова).

8. Компьютерные технологии в диагностике внематочной беременности. Тезисы II научно-практической конференции «Современные методы диагностики» — Барнаул, 1999 (соавт. В.М. Никитин).

Соискатель

Востриков В.В.