Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование выбора хирургического лечения патологически подвижной почки

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Тонян Арсен Грантович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОДВИЖНОЙ ПОЧКИ.

14.00.27-хирургия, 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич; доктор медицинских наук профессор Татевосян Артур Сергеевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Бенсман Владимир Михайлович; доктор медицинских наук профессор Коган Михаил Иосифович. Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д 208. 038. 01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор / Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на достаточную изученность и хорошо разработанные методы оперативного лечения больных с патологически подвижной почкой (ППП), до настоящего времени остаются спорными положения об этиопатогенезе, критериях диагностики и врачебной тактики, определяющих четкие показания к оперативным методам лечения.

Основное распространение получила скелетотопическая верификация подвижности почки (H.A. Лопаткин с соавт., 1998), при которой начальным патологическим критерием считается сравнительное опущение почки в клино- и ортостазе более чем на один поясничный позвонок (45см). К наиболее выраженной степени авторы относят опущение почки в тазовую область. При этом основным показанием к оперативному лечению представляется осложненное течение (гипертония, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз и др.), имеющееся на фоне значительной подвижности почки.

Выходящее за пределы физиологической подвижности и нормальной локализации положение почки может характеризоваться одновременно опущением ее книзу, а так же ротацией относительно горизонтальной или вертикальной оси (А.П. Крымов, 1931; Д.Д. Мурванидзе, 1962; Т.М. Пушкина, 1972; H.A. Лопаткин и А.Л. Шабад, 1985; H.A. Лопаткин, 1988; А.Б. Ширанов, 2000; C.B. Грачев, 2002).

Доказанность зависимости осложнений патологически подвижной почки от степени гемодинамических нарушений сегодня не вызывает сомнений, но известные методы оценки почечного кровотока носят лишь качественный характер. Разработка простого доступного способа коррелятивной количественной оценки интраорганных гемодинамических на-

рушений при патолоп

Ч<»9Ки подвнж»"й позволит осуществить

рос. национальная

ЕГ1Г.Л Ii ОТ Г К Л С. Петерйу(>г 200 (PK_

раннюю диагностику данного недуга, выбрать адекватный метод лечения, тем самым значительно повысить качество жизни пациентов.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось выявление особенностей возникновения, развития и течения патологически подвижной почки, которые являются определяющими в диагностике и выборе тактики лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние гемо- и уродинамики ВМП у больных с па тологи-ческой подвижностью почки;

2. Выявить критерии гемодинамических нарушений, являющихся основополагающими в оценке тяжести течения заболевания;

3. Разработать методику количественной оценки ротации почки при ее физиологической и патологической подвижности;

4. Провести сравнительную оценку показателей гемо- и уродинамики в зависимости от степени скелетотопического смещения и суммы углов ротации почки;

5. Определить факторы, отражающие эффективность проводимой консервативной терапии;

6. Разработать способ оперативного лечения нефроптоза, позволяющий восстановить физиологическое положение почки.

Новизна результатов исследования

На основании современных методов исследования изучены особенности изменения гемо- и уродинамики у больных с патологически подвижной почкой.

1. В развитии осложнений ППП первостепенное значение имеют ин-траорганные гемодинамические нарушения;

2. Выявлены критерии функционального нарушения гемо- и уродина-мики у больных с нефроптозом, коррелирующие со степенью патологической подвижности почки.

3. Разработан, внедрен способ определения углов ротации ППП, имеющий корреляцию с гемо- и уродинамическими нарушениями (решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003125037 от 11.08.03, полученное 16.11.04).

4. Сравнительная оценка гемо- и уродинамических нарушений по ске-летотопическим признакам опущения и по сумме углов ротации ППП, показала, что критерий СУР является важным дополнительным фактором, определяющим тактику лечения;

5. Разработан способ оперативного лечения ППП, при котором почка устанавливается не только в должном физиологическом положении, но и устраняются патологические углы ротации (приоритетная справка № 2003114848 от 8.05.03).

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о гемодинамических и уродинамических нарушениях патологически подвижной почки, позволяют провести их количественную оценку на основании простых доступных методов исследования, что позволяет проводить диагностику на ранних этапах развития заболевания, выбрать оптимальный способ лечения в каждом случае.

Практическая значимость исследования

1. Показана необходимость оценки гемодинамических нарушений, которые являются основными в осложненном течении ППП.

2. Предложен способ определения углов ротации (СУР), который имеет прямую корреляцию с нарушением внутрипочечной гемодинамики .

3. Классическая скелетотопическая оценка степени опущения почки в сочетании с оценкой углов ротации в трех пространственных плоскостях точнее отражают гемо- и уродинамические нарушения ППП.

4. Предложенная номограмма позволяет определить углы ротации в горизонтальной и фронтальной плоскостях по данным экскреторной урографии

5. Разработан и внедрен способ оперативного лечения ППП, который позволяет создать физиологическое положение почки, устранив как опущение, так и патологическую ротацию.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (217 источников на русском и 84 на иностранных языках), практических рекомендаций. Работа содержит 13 рисунков, 27 таблиц, 20 рентгенограмм, 3 реоренограммы, 2 графика, 2 диаграммы, 2 реносцинтиграммы, 1 гистограмму и 1 номограмму.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на обследовании 210 пациентов с патологически подвижной почкой (ППП).

Возраст больных колеблется от 17 до 56 лет, мужчин - 23 (10,9 %), женин 187 (89,1 %). Контрольную группу составили 17 человек от 17 до 60 лет.

Болевой симптом различной локализации и характера отмечали 181 (86,0 %) человек. Основная группа больных из 153 человек (72,8 %) обращала вниманйе на появление или.усиление болей после физической нагрузки. Постоянные боли отмечали 57 (27,1 %), периодические приступообразные 166 (79,4 %) и не ощущали болей вообще 29 (13,8) пациен-

тов. По локализации основная группа 176 (83,8 %) пациентов жаловалась на боли в поясничной области, в правом подреберье 23 (10,9 %) и левом 5 (2,3 %), в области пупка 41 (19,5 %), в подвздошной и тазовой -24 (11,4 %) человека. На боли тупого характера жаловались 118 (56,1 %), тянущего 48 (22,8 %), ноющего 36 (17,1 %) и распирающего 26 (12,3 %) больных.

Осложненные формы патологически подвижной почки составили 186 (88,6 %) случаев, из них наибольшее количество с хроническим пиелонефритом 124 (71,7 %). Артериальная гипертония диагностирована у 43 (20,4 %) пациентов, причем, у 18 (10,4 %) из них оказалась стойкая форма.

У 31 (14,8 %) больного выявлена гидронефротическая трасформа-ция, которая у 24 (11,4 %) из них при дальнейшем обследовании оказалась следствием наличия добавочного нижнеполярного сосуда патологически подвижной почки, подтвержденного выполнением сначала цветного допплерографического картирования, затем ангиографии.

Помимо классического скелетотопического распределения больных на 3 группы по степени опущения (СтОП) они же разделены по сумме углов ротации (СУР) почки в трех координатных плоскостях. Определение углов ротации проводили по разработанной нами методике по данным экскреторной урографии в клино- и ортостазе (приоритетная справка от 20.07.03 №2003125037) или по номограмме для определения углов ротации ППП в горизонтальной и фронтальной плоскостях.

По сумме углов ротации (СУР) во всех плоскостях больные распределены на три группы: I - до 40°, П - от 40° до 70°, 1П - от 70° и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении двух способов распределения по данным обзорной и экскреторной урографии, выполненной в клино- и ортостазе оказалось, что чем выше СтОП, тем больше СУР, но численность однородных групп отличается. Оказалось, что в группе с I степенью опущения по СтОП 87 (41,4 %) случаев по СУР < 40°, 35 (16,7 %) случаев имеют ротацию 41° - 70°, 3 (0,95 %) - выше 70° Из 47 пациентов с скелетотопической II степенью опущения СУР < 40° у 11(5,2 %) пациентов, от 40° до 70° у 24 (11,4 %), более 70° у 12(5,7 %).

В группе с III степенью опущения СУР менее 40° имели 3 (1,4 %), от 40° до 70° 12 (5,7 %) более 70° 24 (11,4 %) больных.

Таким образом, чем выше скелетотопческая степень опущения, тем выше сумма углов ротации почки. Совпадений по СтОП и по СУР в 135 (64,2 %) случаях (гистограмма 1).

Гистограмма 1

Соотношение суммы углов ротации ППП в группах распределени я по СтОП

100 £ 80

о

Группы распределения по СтОП

■ СУР менее 40 градусов

■ СУР от 40 до 70 градусов □ СУР более 70 градусов

Статистическая обработка определила отсутствие достоверности различий между контрольной и первой группами при распределении по СУР (р = 0,7872), и больными со II и Ш степенью по СтОП (р =0,2462). Установить причину различий удалось после анализа результатов непрямой динамической нефросцинтиграфии, реоренографии у 72 и ангиографии у 31 больных, а также применения прикладной компьютерной программы Statistica.

Для оценки гемодинамических нарушений в ППП применена реоре-нография, определяющая эластотонические свойства сосудов почек, и ан-гиофаза непрямой динамической нефросцинтиграфии. Нарушения уро-динамики оценены по данным экскреторной урографии, УЗИ, нефрофазы непрямой динамической нефросцинтиграфии.

Реоренография выполнялась в горизонтальном и вертикальном положениях, электроды располагались соответственно уровню расположения почек под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Учитывались следующие параметры реоренограммы: анакрота (а), катакрота (|3), амплитуда реографической волны (А), реографический коэффициент (РК), дикротический индекс (ДИ), диастолосистолический индекс (ДСИ)).

Радиоизотопное исследование выполнялось как по стандартной методике, так и в боковой проекции при наличии ротации в горизонтальной проекции. Скорость клубочковой фильтрации оценивалась по отношению максимумов (Ао.м.) накопления радиофармпрепарата (РФП) в обеих почках, характер уродинамики - по времени полувыведения РФП

(Т,/2).

На первый взгляд полученные данные показывали большую ценность при распределении больных по СтОП чем по СУР, однако сравнивая значимость внутривидовых изменений между группами распределения выявилось отсутствие достоверных различий всех показателей

между П-Ш группами классифицированных по СтОП, в то время как при распределении по СУР недостоверным оказался лишь один показатель -амплитуда реографической волны (А).

По всем признакам не оказалось различия между контрольной и первой группами при распределении по СУР (р > 0,05), свидетельствующего об отсутствии значимых гемо- и уродинамических нарушений в случаях с суммой углов ротации до 40° и по А между третьей и контрольной, третьей-первой, третьей-второй группами. Отсутствие достоверного различия между II и III группами по СтОП (р > 0,05) по всем показателям и по А между I и II группами исключало возможность определить четкие показания к оперативному лечению при классическом скелетотопическом распределении.

Оба способа распределения больных (по СтОП и СУР) при корреляционном методе статистической обработки показали, что при увеличении ротации или опущения почек показатели отношения максимумов накопления РФП (-0,6 и -0,95) , анакроты реографической волны (-0,59 и -0,92), катакроты (-0,57 и - 0,94) убывают (корреляция отрицательная) (см. табл. 1).

Корреляция во всех случаях лучше по СУР, чем по СтОП в среднем в 1,6 раза.

Показатели Тт (0,74 и 0,88), РК (0,45 и 0,84), ДИ (0,58 и 0,93), ДСИ (0,55 и 0,88) возрастают (корреляция положительная) и лучше при распределении по СУР в 1,8, 1,2, 1,9, 1,6, 1,6, раза по сравнения с СтОП соответственно. Это означает, что показатели СУР, Ао.м., Т1/2, а, (3, РК, ДИ, ДСИ в большей степени характеризуют ротацию почек, чем опущение.

Таблица 1

Корреляционный анализ гемо- и уродинамических данных в группах распределенных по СтОП и по СУР

Выделены корреляции с уровнем значимости р < 0,05

АОМ Т 1 U2 а Э А РК ди ДСИ

СтОП -0,60 0,74 -0,59 -0,57 0,11 0,45 0,58 0,55

СУР -0,95 0,84 -0,92 -0,92 0,05 0,85 0,90 0,88

С помощью Матрицы классификации (Classification matrix)

удалось получить информацию о количестве и проценте точно классифицированных наблюдений в каждой группе (см. таблицу 3 и 4).

Таблица 2 Таблица 3

Классификационная матрица Классификационная матрица

при разделении больных при разделении больных

по СтОП по СУР

Group

ем

Classification Matrix (Медицина1 sta) Rows' Observed classifications Columns Predicted classifications

Correct

86 20689

•JH.1 F.40278i [¿33333

G 3:3 : v*M8

75 00000' 47 36842*

25

1

4

J

72 22222

27

31

14

Group

Classification Matnx (Meflmywal sta) Rows Observed classifications Columns Predicted classifications

100.0000

g>31944

89.4737,

23

~0

Ol

17"

93.3333'

94 4444

23

19!

30

Из таблицы 2 видно, что при классификации по СтОП больные групп 1, 2, 3 неправильно классифицированы программой соответственно в четырех, шести и десяти случаях, всего в 20 (27,8 %) случаях.

При классификации по СУР (см. таблицу 3) все больные из группы 1 классифицированы верно, из групп 2 и 3 неправильно классифицированы только в двух случаях. Общий процент неправильно классифицированных наблюдений составил менее 5,6 %.

Данный метод статистической обработки позволил не только определить количество неправильно классифицированных случаев при каждом виде распределения, но и указал долю ошибок в группах и истинную принадлежность каждого случая.

Наглядно результат дискриминантного анализа отображен на диаграммах рассеяния канонических корней (рис.1, 2) по СУР и по СтОП. Объекты (больные), отнесенные при классификации к одинаковым группам, обозначены определенным геометрическим символом (треугольник, квадрат, ромб и т.д.) и цветом.

щшяшшшшшшишшшшшшшшшш

* ф О . р ■о = «Л г Ч о . ♦ о •

а о

* О е о

« «_11 о ч_гг * в

Рис. 1 Диаграмма рассеяния канонических корней при разделении больных на группы по СУР С1:1 - соответствует группе 1; 62:2 - соответствует группе 2; в3:3 - соответствует группе 3.

На диаграмме 1 видно несколько удаленное расположение первой группы от второй и третьей. Между первыми двумя группами, несмотря на близкое расположение, можно провести границу разделения. 2 красных объекта на поле первой группы и 2 зеленых, касательно отно-

сящихся ко второй, соответствуют 5,6 % ошибок, указанных в классификационной матрице по СУР. Диаграмма 2 по СтОП показывает близкое, но отграниченное расположение первой и второй групп, а также поле, состоящее в центре из красных и зеленых объектов, соответствующих второй и третьей группе. По периметру смешанной группы (на семи, десяти, двух часах) расположены точки, соответствующие группам с первой, второй и третьей степенью опущения.

в ».1.1 о ал 2 <■ »„»-л

Рис. 2 Диаграмма рассеяния канонических корней при разделении больных на группы по СтОП Glsl - соответствует группе 1; G2:2 - соответствует группе 2; G3:3 - соответствует группе 3.

Традиционное распределение полученных данных, отражающих состояние гемо - и уродинамики у больных ППП, свидетельствуют о том, что исследуемые параметры прогрессивно ухудшаются соответственно распределению больных по степени выраженности патологии (см. таблицу-*).

Таблица 4

Распределение гемо- и уродинамнческих данных у больных ППП, распределенных по СтОП и СУР

Переменные Стат. показ Контрольная группа Группы разделения

СтОП СУР

I II III < 40и 41- 70" > 70

Аом % М 48,0582 43,484 32,052 30,458 47,043 35,157 28,366

±ш 2,2913 6,2599 6,1870 4,8987 2,6194 3,0048 2,1251

Р <0,01 <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

Ъп мин М 13,8117 14,513 18,836 18,691 14,291 16,868 19,273

±ш 1,3949 1,3674 1,6714 1,3197 1,4355 1,5481 1,2054

Р н/д <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

а (сек) М 0,1678 0,1533 0,1247 0,1186 0,1614 0,1319 0,1148

±ш 0,0119 0,0191 0,0130 0,0085 0,0119 0,0073 0,0045

Р <0,01 <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

Р (сек) М 0,2021 0,1827 0,1383 0,1276 0,1959 0,1507 0,1205

±т 0,0158 0,0272 0,0272 0,0176 0,0158 0,0094 0,0136

Р <0,01 <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

А (Ом) М 0,0585 0,0547 0,0697 0,0378 0,0582 0,0471 0,0528

±т 0,0089 0,0096 0,0819 0,0062 0,0089 0,0038 0,0674

Р н/д н/д <0,001 н/д <0,001 н/д

РК (%) М 25,7435 27,919 33,654 34,620 25,966 30,196 36,967

±т 0,9819 3,9175 6,0082 4,5787 0,9819 3,5509 3,5905

Р н/д <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

ДИ (отн. ед.) М 0,4982 0,5510 0,7116 0,7317 0,5109 0,6432 0,7697

±т 0,0374 0,0776 0,1131 0,0833 0,0374 0,0515 0,0644

Р <0,01 <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

дси (отн. ед.) М 0,5323 0,5948 0,8168 0,8525 0,5374 0,7247 0,9033

±т 0,0123 0,1405 0,1660 0,0959 0,1232 0,0730 0,0611

Р н/д <0,001 <0,001 н/д <0,001 <0,001

н/д - нет достоверности

Таблица 6

Сравнение критериев достоверности различий между и группами распределения по СтОП и по СУР

Переменные Стат. показатель Разделение по СтОП Разделение по СУР

I п III I п Ш

А ом % М 43,484 32,052 30,458 47,043 35,157 28,366

±ш 6,2599 6,1870 4,8987 2,6194 3,0048 2,1251

Р 1-И р< 0,001 I - II р < 0,001

II-III р >0,05 II-III р< 0,001

Т Уг мин М 14,513 18,836 18,691 14,291 16,868 19,273

±т 1,3674 1,6714 1,3197 1,4355 1,5481 1,2054

Р I - II р < 0,001 1-П р<0,001

II - III р > 0,05 II-III р< 0,001

а (сек) М 0,1533 0,1247 0,1186 0,1614 0,1319 10,1148

±т 0,0191 0,0130 0,0085 0,0119 0,0073 ¡ 0,0045

Р I - II р < 0,001 I - II р < 0,001

II-III р > 0,05 II-III р< 0,001

Р (сек) М 0,1827 0,1383 0,1276 0,1959 0,1507 1 0,1205

±т 0,0272 0,0272 0,0176 0,0158 0,0094 1 0,0136

Р 1-П р<0,001 1-П р< 0,001

II-III р > 0,05 II-III р< 0,001

А (Ом) М 0,0547 0,0697 0,0378 0,0582 0,0471 0,0528

±т 0,0096 0,0819 0,0062 0,0089 0,0038 0,0674

Р 1-П р >0,05 1-П р <0,001

11-111 р > 0,05 П-1П р > 0,05

РК (%) М 27,919 33,654 34,620 25,966 30,196 36,967

±т 3,9175 6,0082 4,5787 0,9819 3,5509 3,5905

Р 1-П р< 0,001 I - II р < 0,001

II - III р > 0,05 II-III р< 0,001

ДИ отн. ед. М 0,5510 0,7116 0,7317 0,5109 0,6432 0,7697

±т 0,0776 0,1131 0,0833 0,0374 0,0515 0,0644

Р 1-П р< 0,001 1-П р <0,001

II-III р > 0,05 II-III р< 0,001

ДСИ отн. ед. М 0,5948 0,8168 0,8525 0,5374 0,7247 10,9033

±т 0,1405 0,1660 0,0959 0,1232 0,0730 1 0,0611

Р 1-П р< 0,001 1-П р < 0,001

II-III р >0,05 II-III р< 0,001

Отсутствует достоверность различий показателей между контрольной и I группой, разделенной по сумме углов ротации, в то время как I группа по СтОП имеет достоверные отличия от контроля по Ао.м., а, ß, ДИ. II и III группы при обоих способах распределения имеют значимые различия всех признаков с контрольной группой (р < 0,001).

На первый взгляд эти показатели демонстрируют большую ценность при распределении по СтОП чем по СУР. Однако, сравнивая значимость внутривидовых изменений между группами распределения, выявляется отсутствие достоверных различий всех показателей между II-III группами классифицированных по СтОП, в то время как при распределении по СУР недостоверным оказался лишь один показатель (А) (см. таблицу 6).

Учитывая результаты проведенных исследований, корреляцию изменений почечной гемодинамики и осложненного течения ППП, нам представляется целесообразным два способа распределения больных на группы (СтОП и СУР) считать базовыми при выборе адекватного метода лечения. Исходя из этого, все больные были разделены на 2 группы: нуждающиеся в консервативном и оперативном лечении.

Группа, нуждающаяся в консервативном лечении, состояла из 160 (76,1 %) человек. Это пациенты с I, П и III степенью по СтОП и I по СУР, а так же I, II степенью по СтОП и II по СУР. Диапазон колебаний анакроты у этой категории больных составил 0,139 - 0,172 сек., катакроты 0,16 -0,209 сек., реографического коэффициента 31,83 - 33,78 %, дикротическо-го индекса 0,62 - 0,69 отн. ед., диастолосистолического индекса 0,73 -0,79 отн. ед., отношения накопления РФП 38,16 - 49,74 %, времени полувыведения РФП 15,88 - 18,41 мин.

Пиелонефритом в этой группе страдали 86 (40,5 %) больных, из них 31 (14,7 %) отмечали частые обострения (1-2 раза в течение 2-3 лет). Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии у больных со II степенью опущения и суммой углов ротации от 60° до 70°, а так же про-

грессирование нарушений интраорганного кровотока, подтвержденное ре-оренографически и нефросцинтиграфически, явились основанием для выполнения нефропексии в 12 (5,7 %) случаях.

С учетом результатов бактериологического исследования мочи у лиц, страдающих хроническим пиелонефритом, назначалась антибактериальная терапия в сочетании с ангиопротекторами препаратами, улучшающими реологические свойства крови и венозный и лимфатический отток, фито- и витаминотерапия, симптоматическое лечение, лечебная гимнастика, ношение бандажа.

Гипертонической болезнью страдали 4 (1,9 %) человека. Улучшение состояния на фоне проводимой гипотензивной терапии достигнуто у 3 (1,43 %) пациентов. Ухудшение гемодинамики у одного пациента явилось показанием для нефропексии. У него отмечено снижение а до 0,123 сек., Р - до 0,132 сек., Ао.м. - до 31 %, увеличение РК до 35,4 %, ДИ - до 0,72 отн. ед., ДСИ - до 0,82 отн. ед., Тт - до 21 мин.

Мочекаменной болезнью страдали 17 (8,1 %) пациентов. У 13 (6,2 %) из них диагностированы чашечковые конкременты от 5 до 8 мм. Им проведено литолитическое лечение в комплексе с спазмолитиками под контролем кислотности мочи и крови. Конкремент лоханки диаметром до 10 мм диагностирован у одного больного, которому впоследствии выполнена успешная дистанционная литотрипсия. В одном случае выполнена контактная литотрипсия камня нижней трети мочеточника, в двух - конкременты экстрагировались на фоне проводимой литолитической и камнеиз-гоняющей терапии.

Особого внимания к себе требовали 14 (6,7 %) пациентов, у которых имелись относительные показания к оперативному лечению (Ш степень по СтОП - а по СУР II и I по СтОП и а по СУР 1П). Показатели, отражающие гемодинамику почки, в этой группе имели пограничное состояние, что

не давало возможности четкого определения показаний к тому или другому виду лечения.

Только в 2 (0,95 %) случаях выявлена стерильность мочи, остальные 12 (5,7 %) имели хронический пиелонефрит с обострениями до 1 раза в год. Гипертоническая болезнь, требующая постоянного лечения, отмечена у 9 (4,3 %) человек. Выраженность гемодинамических нарушений у них и их нарастание, которое удалось констатировать клинико-лабораторными, инструментальными методами, СУР близкая к 70° и выше, а так же отсутствие эффекта от консервативного лечения стали показанием для оперативного лечения.

Наибольший удельный вес МКБ оказался среди пациентов этой группы. Из 8 (3,8 %) случаев только в 3 удалось ограничиться литолитиче-ской терапией. Контактная литотрипсия камней нижней трети с последующей нефропексией в отдаленном периоде выполнена 4 пациентам. В одном случае выполнена одновременная срочная верхняя уретеролитото-мия с внутренней интубацией мочеточника и нефропексия в модификации Кубанской медицинской академии.

Оперативное устранение патологической подвижности почки является основным способом, радикально устраняющим или корригирующим осложнения данного заболевания. Успех лечения определяют два фактора: четкие показания к оперативному лечению и метод операции, направленный не только на необходимости поднять почку на должную высоту, но и устраняющий патологические углы ротации.

Проведенные нами исследования позволили определить группу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Это в основном больные со П и Ш степенью опущения и II - 1П групп разделения по СУР, у кого значительные гемо- и уродинамические нарушения, являющиеся причиной осложнений ППП. Абсолютные показания к оперативному лечению имели 36 (17,1 %) пациентов у которых определены II - III степень скелетотопи-

ческого опущения почки и СУР более 70°. Все этим больным выполнена нефропексия.

Пациентов с относительными показаниями оказалось 14 (6,65 %) человек. Они относились к III степени по СтОП, II группы по СУР и I по СтОП, III по СУР. Оперативному лечению подверглись 12 (5,7 %) человек.

Неэффективность консервативного лечения осложнений патологически подвижной почки у 10 (4,7 %) больных диспансерной группы была основанием для плановой нефропексии. У больных этой группы сумма углов ротации оказалась близкой к 70°.

Из 58 (27,6 %) больных, перенесших операцию, 16 выполнена нефропексия по Ривоиру-Лопаткину, 42 нефропексия в модификации Кубанской медицинской академии.

Таким образом, учитывая опыт отечественных и зарубежных коллег, данные проведенных исследований и результаты консервативного и оперативного лечения, можно подтвердить, что успех оперативного лечения зависит от степени улучшения гемодинамики почки, создав должное физиологическое положение, устранив патологическую ротацию. Существующая корреляция выраженности гемо- и уродинамичеких нарушений с ске-летотопической степенью опущения почки в сочетании с суммой .углов ротации позволяет при выборе метода лечения ориентироваться на СтОП и СУР. Принятое решение должно быть подтверждено данными реограмм:

• а < 0,1148±0,0045 сек,

• Р < 0,1205±0,0136,

• РК > 36,967+3,590 %,

• ДИ > 0,7697±0,0644 агн. ед.,

• ДСИ > 0,9033±0,0611 отн. ед.,

а также радиоизотопного исследования:

• отношения максимумов ангиофазы - А о.м. < 28,3667±2,125 %,

• времени полувыведения РФП - Т1/2 > 19,2733±1,20543 мин.

Такие показатели могут быть рассмотрены показанием к оперативному лечению. Причем, как оказалось, при правильном выполнении и применении некоторых тестов каждый из предлагаемых методов исследования дает возможность выбрать оптимальный способ лечения в конкретном случае. Особое внимание следует уделять правильности выполнения экскреторной урографии, применению пробы Вальсальвы перед выполнением урограммы в ортостазе. Необходимо у лиц страдающих ППП, при подозрении на ротацию в горизонтальной плоскости, выполнять сцинти-грамму в боковой проекции. Реоренография и УЗИ могут быть скринин-говыми как для оценки тяжести состояния, так и оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

ВЫВОДЫ:

1. У всех больных нефроптозом интраорганные гемо- и уродинам и-ческие нарушения зависят от выраженности патологической подвижности почек, что определяет тяжесть течения заболевания и его осложнений.

2. Топографо-анатомические особенности ППП, влияющие на внут-рипочечные гемодинамические нарушения являются : 1- уровень и угол отхождения почечной артерии от аорты ; 2 - удлинение и натяжение сосудистой ножки ; 3 - перекрут и изгиб сосудистой ножки ; 4 - взаимоотношение сосудистой ножки с почечной лоханкой

3. Основными критериями, отражающими значительное нарушение гемодинамики почки при её патологической подвижности, по данным реоренографии являются РК > 36,967±3,5905%; ДИ > 0,7697±0,0644 отн. ед.; ДСИ > 0,9033±0,0611 отн. ед„ а также показатель отношения максимумов накопления РФП ангиофазы при нефросцинтиграфии < 28,3667+2,125 %.

4. Разработанный способ определения суммы углов ротации почки достоверно отражает гемо- и уродинамические нарушения при нефроптозе и имеет корреляцию с тяжестью течения заболевания.

5. При сумме углов ротации почки менее 40° нарушения интраорган-ной гемодинамики не отмечается. Сумма углов ротации более 70° отражает значительные нарушения гемодинамики, сопровождавшиеся у 86,1 % больных осложнениями основного заболевания.

6. У больных с патологической подвижностью почки гемо- и уродинамические нарушения, соответствующие клиническим нарушениям , достоверно отражены как при скелетотопической оценке опущения так и суммой углов ротации.

7. Учитывая, что для оценки СУР достаточно выполнение стандартной экскреторной урографии в клино- и ортостазе, как и для ске-летотопического определения степени нефроптоза, данные методы могут рассматриваться как дополняющие друг друга.

8. Отсутствие клинических улучшений от консервативного лечения, подтвержденное отрицательной динамикой реоренографических и нефросцинтиграфических данных, указывает на неэффективость проводимой терапии.

9. Разработанный способ оперативного лечения ППП позволяет не только поднять почку на должную высоту, но и устранить патологическую ротацию во всех пространственных плоскостях, придав почке физиологическое положение.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Татевосян A.C., Крикун A.C.,.Вишневский И.Е., Осипов A.A., Тонян А.Г., Корниенко С.И., Татевосян Т.С. Этиологические и патогенетические основы нефролитиаза //Урология и нефрология. - 1995.-№5 С. 6-7.

2. Татевосян A.C., Тонян А.Г., Алуханян O.A., Султанов К.Г., Цыганков А.И. Способ определения степени ротации патологически подвижной почки. - решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003125037 от 11.08.03, полученное 16.11.04).

3. Тонян А .Г., Халафян A.A.. Шарпан М.В. Использование классификационного анализа для определения стратегии лечения урологических боль-ных//Экологический вестник научных центров Черноморского Экономического Сотрудничества (ЧЭС). Приложение - 2004. - С.172-174.

4. Татевосян A.C., А.Г.Тонян, Халафян A.A., Опольский А.Б., Щербина И.И., Татевосян А.А, Ульянов В.А., Султанов К.Г. Патогенетические критерии подвижной почки. //Урология и нефрология. - 2004. - №6 С. 9-15.

5. Татевосян A.C., Тонян А.Г., Халафян A.A.. Шарпан М.В. Статистический анализ критериев оценки патологически подвижной почкиЮкологический вестник научных центров Черноморского Экономического Сотрудничества (ЧЭС). - 2004. - № 3 С. 39 - 41.

ТОНЯН АРСЕН ГРАНТОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОДВИЖНОЙ ПОЧКИ

Автореферат

Подписано в печать 12.01.2005 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная Гарнитура шрифта «Балтика». Ризография. Уел печ. л. 1,28 Тираж 50 экз. Заказ 5.

Гигиеническое заключение № 23.КК.02.543.П.000728.02.02 от 06.02.2002 г.

Отпечатано на федеральном государственном унитарном предприятии «Издательство «Советская Кубань» 350000, г. Краснодар, ул Рашпилевская, 106

РНБ Русский фонд

2005-4 47196

I I

3 i

772

Актуальность темы

Несмотря на достаточную изученность и хорошо разработанные методы оперативного лечения больных с патологически подвижной почкой (ППП), до настоящего времени остаются спорными положения об этиопатогенезе, критериях диагностики и врачебной тактики, определяющих четкие показания к оперативным методам лечения.

Основное распространение получила скелетотопическая верификация подвижности почки (Н.А. Лопаткин с соавт., 1998), при которой начальным патологическим критерием считается сравнительное опущение почки в клино- и ортостазе более чем на один поясничный позвонок (4-5см). К наиболее выраженной степени авторы относят опущение почки в тазовую область. При этом основным показанием к оперативному лечению представляется осложненное течение (гипертония, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз и др.)> имеющееся на фоне значительной подвижности почки.

Положение почки, которое выходит за пределы физиологической подвижности и нормального расположения, может характеризоваться одновременно опущением ее книзу в различной степени и чрезмерной подвижностью, а так же ротацией относительно горизонтальной или вертикальной оси (36, 128,213, 246, 268). Физиологическая подвижность почки примерно равна 3,5 см, при этом ее ротация находится в пределах 15° (Н.А. Лопаткин, 1988). Однако не указана плоскость ротации, важна ли одна, конкретная или необходимо учитывать ротацию в нескольких плоскостях.

При патологически подвижной почке наблюдается удлинение почечной артерии, в 1,5 раза (до 120-140мм), уменьшение ее диаметра в положении больного стоя на 30 - 50 % (с 7-8 до 3,54мм) и изменении угла отхождения артерии от аорты с 80-90° до 10-15°. Главной причиной гемодинамических нарушений является изменение магистрального почечного кровотока за счет удлинения и перекрута, натяжения почечной артерии и сужения ее просвета, ведущих к ишемии почки (1, 128, 142, 160, 296).

Уделялось много внимания расположению почки в забрю-шинном пространстве (3, 28, 45). Анатомически они расположены по обе стороны от позвоночника между Thl2 и L2-L3. Длинная ось параллельна m. psoas и поясничному лордозу, при этом верхний полюс расположен медиально и дорсальнее по отношению к нижнему (47, 135, 147, 156, 159). Кроме этого, почки наклонены по отношению к фронтальной поверхности на 30°, т.е. латеральный край смещен кзади (дорсально), медиальный — кпереди (вентрально) (44,46, 75, 140, 157, 161,203).

Доказанная зависимость осложнений патологически подвижной почки от степени гемодинамических нарушений, указывает на необходимость дальнейшего изучения вопроса, но известные методы оценки почечного кровотока носят лишь качественный характер. Разработка простого доступного способа коррелятивной количественной оценки интраорганных гемодинамических нарушений при патологически подвижной почке позволит осуществить раннюю диагностику данного недуга, выбрать адекватный метод лечения, тем самым значительно повысить качество жизни пациентов.

Цель исследования:

Определить особенности гемо- и уродинамических нарушений верхних мочевых путей и выявить зависимость их выраженности от патологической ротации у больных нефропто-зом, что позволит выбрать адекватную тактику лечения.

Научная новизна работы

На основании современных методов исследования изучены особенности изменения гемо- и уродинамики у больных с патологически подвижной почкой.

1. В развитии осложнений ППП первостепенное значение имеют интраорганные гемодинамические нарушения;

2. Выявлены критерии функционального нарушения гемо- и уродинамики у больных с нефроптозом, коррелирующие со степенью патологической подвижности почки.

3. Разработан, внедрен способ определения углов ротации ППП, имеющий корреляцию с гемо- и уродинамическими нарушениями (решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003125037 от 1 1.08.03, полученное 16.11.04).

4. Сравнительная оценка гемо- и уродинамических нарушений по скелетотопическим признакам опущения и по сумме углов ротации ППП, показала, что критерий СУР является важным дополнительным фактором, определяющим тактику лечения;

5. Разработан способ оперативного лечения ППП, при котором почка устанавливается не только в должном физиологическом положении, но и устраняются патологические углы ротации (приоритетная справка № 2003114848 от

8.05.03).

Основные задачи исследования

1. Оценить состояние гемо- и уродинамики ВМП у больных с патологической подвижностью почки;

2. Выявить критерии гемодинамических нарушений, являющихся основополагающими в оценке тяжести течения заболевания;

3. Разработать методику количественной оценки ротации почки при ее физиологической и патологической подвижности;

4. Провести сравнительную оценку показателей гемо- и уродинамики в зависимости от степени скелетотопического смещения и суммы углов ротации почки;

5. Определить факторы, отражающие эффективность проводимой консервативной терапии;

6. Разработать способ оперативного лечения нефроптоза, позволяющий восстановить физиологическое положение почки. i

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о гемодинамических и уродинамических нарушениях патологически подвижной почки, позволяют провести их количественную оценку на основании простых доступных методов исследования, что позволяет проводить диагностику на ранних этапах развития заболевания, выбрать оптимальный способ лечения в каждом случае.

Практическое значение работы

1. Показана необходимость оценки гемодинамических нарушений, которые являются основными в осложненном течении ППП.

2. Предложен способ определения углов ротации (СУР), который прямо коррелирует с внутрипочечным нарушением гемодинамики.

3. Классическая скелетотопическая оценка степени опущения в сочетании с оценкой углов ротации в трех пространственных плоскостях точнее отражают гемо- и уродинами-ческие нарушения ППП.

4. Предложенная номограмма позволяет по данным экскреторной урографии определить углы ротации в горизонтальной и фронтальной плоскостях.

5. Разработанный и внедренный способ оперативного лечения ППП позволяет создать физиологическое положение почки, устранив как опущение, так и патологическую ротацию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамические нарушения в патологически подвижной почке возникают раньше, чем уродинамические и отражают тяжесть течения основного заболевания.

2. Показанием для выбора того или иного метода лечения ППП является не только осложненное течение (гипертония, пиелонефрит, МКБ и др.), но и состояние внутриорганной гемодинамики.

3. Классическая скелетотопическая степень опущения имеет достоверную корреляцию с гемо- и уродинамическими нарушениями в ППП, но в некоторых случаюх из-за недостаточной количественной оценки затруднено точное распределению на группы.

4. Сумма углов ротации ППП, определяемая по стандартным экскреторым урограммам в клино- и ортостазе, имеет достоверную корреляцию с интраорганными гемодинамиче-скими нарушениями, достаточно характеризует степень выраженности патологического процесса, позволяет распределить больных на группы по количественным показателям.

5. Направленность оперативного лечения патологически подвижной почки должна быть не только на ликвидацию опущения органа, но и на устранение его патологической ротации.

Внедрение результатов исследования в практику

В практическое здравоохранение внедрено:

1. способ определения углов ротации патологической почки по данным экскреторных урограмм, выполненных в клино- и ортостазе: а) - с помощью тригонометрических формул, применив транспортир и линейку; б) - по предложенной номограмме;

2. способ дифференциальной диагностики патологически подвижной почки по данным непрямой динамической нефрос-цинтиграфии, основанной на выполнении сцинтиграммы в боковой проекции, способной демонстрировать ротацию почки в горизонтальной проекции;

3. способ хирургического лечения ППП, создающий не только скелетотопически физиологическое положение почки путем устранения патологического опущения, но и устраняющий патологическую ротацию.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На заседаниях краснодарского регионального отделения Российского общества урологов в 2003, 2004 гг.

2. На заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанской государственной медицинской академии.

3. На школе-семинаре «Математическое моделирование, вычислительная механика и геофизика» в Кубанском государственном университете.

4. Диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр:

• госпитальной хирургии с курсом урологии КГМА,

• кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии,

• кафедры урологии, хирургии травматологии и ортопедии ФПК и ППС,

• кафедры оперативной хирургии с топографической ана-томиейд.

• кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультета, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПП.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 патента ]РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (217 источников на русском и 84 на иностранных языках). Работа содержит 13 рисунков, 27 таблиц, 20 рентгенограмм, 3 реорено-граммы, 2 графика, 2 диаграммы, 2 реносцинтиграммы, 1 гистограмму, 1 номограмму.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных нефроптозом интраорганные гемо- и уро-динамические нарушения зависят от выраженности патологической подвижности почек, что определяет тяжесть течения заболевания и его осложнений.

2. Топографо-анатомические особенности ППП, влияющие на внутрипочечные гемодинамические нарушения являются : 1-уровень и угол отхождения почечной артерии от аорты ; 2 -удлинение и натяжение сосудистой ножки ; 3 - перекрут и изгиб сосудистой ножки ; 4 - взаимоотношение сосудистой ножки с почечной лоханкой

3. Основными критериями, отражающими значительное нарушение гемодинамики почки при её патологической подвижности, по данным реоренографии являются РК > 36,967±3,5905%; ДИ > 0,7697±0,0644 отн. ед.; ДСИ > 0,9033±0,0611 отн. ед., а также показатель отношения максимумов накопления РФП ангиофазы при нефросцинтиграфии < 28,3667±2,125 %.

4. Разработанный способ определения суммы углов ротации почки достоверно отражает гемо- и уродинамические нарушения при нефроптозе и коррелирует с тяжестью течения заболевания .

5. При сумме углов ротации почки менее 40° нарушения ин-траорганной гемодинамики не отмечается. Сумма углов ротации более 70° отражает значительные нарушения гемодинамики, сопровождавшиеся у 86,1 % больных осложнениями основного заболевания.

6. У больных с патологической подвижностью почки гемо- и уродинамические нарушения, соответствующие клиническим нарушениям , достоверно отражены как при скелетотопиче-ской оценке опущения так и суммой углов ротации.

7. Учитывая, что для оценки СУР достаточно выполнение стандартной экскреторной урографии в клино- и ортостазе, как и для скелетотопического определения степени нефропто-за, данные методы могут рассматриваться как дополняющие друг друга.

8. Отсутствие клинических улучшений от консервативного лечения, подтвержденное отрицательной динамикой реорено-графических и нефросцинтиграфических данных, указывает на неэффективость терапии.

9. Разработанный способ оперативного лечения ППП позволяет не только поднять почку на должную высоту, но и устранить патологическую ротацию во всех пространственных плоскостях, придав почке физиологическое положение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема патологически подвижной почки (ППП), несмотря на уже многовековой опыт изучения, в силу большой распространенности, выявления среди лиц молодого, самого трудоспособного возраста, полиморфности развития и течения, серьезных осложнений и исходов, приобретает важное не только медицинское, но и социальное значение.

Отсутствует единая точка зрения на этиопатогенез ППП, критерии оценки и выбора способа лечения, не всегда удается достичь ожидаемого эффекта от существующих видов лечения.

Наряду с пониманием важности влияния чрезмерной подвижности почки на интраорганные гемо- и уродинамические нарушения, нет четких количественных критериев оценки нарушений кровотока, являющихся основными в выборе метода лечения. Сложность сложившейся ситуации обусловлена еще и тем, что процессы гемодинамики ППП остаются сегодня на уровне научных изысканий и поисковых исследований.

Противоречивость критериев физиологической и патологической подвижности почки (ППП), определяющих показания к оперативному лечению, сохраняется до настоящего времени, что отражает актуальность изучения указанной патологии, более известной как нефроптоз. Наибольшее распространение получила скелетотопическая верификация подвижности почки, при которой начальным патологическим критерием считается сравнительное опущение почки в клино- и ортостазе более чем на один поясничный позвонок (5см). К наиболее выраженной степени авторы относят опущение почки в тазовую область. При этом основным показанием к оперативному лечению представляется осложненное течение (гипертония, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.)» имеющееся на фоне значительного опущения почки.

Некоторые авторы оценивают диагностическую значимость нефроптоза лишь в тех случаях, когда имеется нарушение уро-динамики верхних мочевых путей (ВМП), проявляющееся их ди-латацией. При изучении внутрипочечного кровотока у больных нефроптозом было отмечено, что интраорганные гемодинамиче-ские нарушения являются более характерными, чем нарушения пассажа мочи по ВМП. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на общепризнанную многофакторность фиксирующего аппарата почки (особенность почечного ложа, окружающая жировая клетчатка и др.), натяжение почечной сосудистой ножки закономерно ведет к нарушению внутрипочечной гемодинамики.

Исследуя патогенез нефроптоза, необходимо учитывать два важных фактора, определяющих максимальную подвижность почки и изменение интраорганного кровотока: 1) анатомо-топографическую вариабельность места отхождения сосудистой ножки и ее направление (восходящее, горизонтальное, нисходящее; 2) ограниченную структурно-физиологическую растяжимость сосудистой ткани а. и v. renalis. Акцентируя внимание на этих факторах, нельзя не согласиться с тем, что довольно часто почка не может значительно переместиться вниз (особенно в тазовую область), но при этом возникает ее ротация вокруг сосудистой ножки, что является определяющим в развитии гемодинамических нарушений.

Упоминания о ротации почки при ее патологической подвижности крайне скудны и ограничены лишь констатацией ее наличия или отсутствия, при этом признается важность самой ротации почки вокруг сосудистой ножки как патогенетического фактора, определяющего осложненное течение нефроптоза. Практически отсутствует количественный анализ почечной ротации в трех координатных плоскостях.

Целью представленной работы было выявление патогенетических особенностей возникновения, развития и течения патологически подвижной почки, которые являются определяющими в диагностике и выборе тактики лечения, для чего проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей гемо-и уродинамики в зависимости от распределения больных по признакам ротации почки или ее скелетотопического опущения.

В работе представлены результаты обследования 210 пациентов в возрасте от 17 до 56 лет (мужчин — 23 (10,9 %), женин 187 (89,1 %)), которые обратились с различными клиническими проявлениями патологически подвижной почки (ППП). Осложненные формы составили 186 (88,6 %) случаев, из них наибольшее количество с хроническим пиелонефритом 124 (71,7 %). Артериальная гипертония диагностирована у 43 (20,4 %) пациентов, причем, у 18 (10,4 %) из них оказалась стойкая форма.

У 31 (14,8 %) больных выявлена гидронефротическая трас-формация, которая у 24 (11,4 %) из них при дальнейшем обследовании оказалась следствием наличия добавочного нижнеполярного сосуда патологически подвижной почки, подтвержденного выполнением сначала цветного допплерографического картирования, затем ангиографии. Наличию нижнеполярного сосуда придавали особое значение, так как хирургическое лечение в данном случае требовало определенной деликатности и расчетов при нефропексии. Нефролитиаз отмечен у 27 (12,8 %) пациентов.

Проведенное комплексное исследование 210 пациентов, страдающих патологической подвижностью почки (ППП), позволило установить, что скелетотопическая степень опущения почки отличается от распределения на группы по сумме углов ротации (СУР). Наибольшее количество больных имели I степень опущения и относились к I группе по сумме углов ротации (124 (59 %) по СтОП и 139 (66,2 %) по СУР). Наблюдалось последовательное уменьшение количества пациентов в последующих группах, причем, по СтОП их было больше на 4 во второй и на 11 человек в третьей.

Определенный интерес для нас представил анализ качественного состава осложнений в группах распределения. Из всех случаев с пиелонефритом (124) среди лиц с I степенью опущения почки при распределении по СтОП оказались 51 (41,1 %), со II - 93 (82,9 %), с III - 34 (87,2 %) пациента, по СУР в I группе - 55 (39,6 %), во II - 42 (97,7 %), в III - 27 (96,4 %). Наблюдалась прямая зависимость между группами распределения по СтОП и СУР и количеством случаев в них с пиелонефритом. Но удельный вес данного осложнения в группах по СУР был выше (по СтОП 41,1 %, 82,9 %, 87,2 %, по СУР 39,6 %, 97,7 %, 96,4 %), что говорит о значительной корреляции. Несмотря на последовательное увеличение, удельный вес больных с пиелонефритом с третьей степенью опущения почки (82,9 %) оказался ненамного выше, чем у лиц со второй (87,2 %), а по СУР во второй и третьей группах они практически были равны (97,7 % и 96,4 %).

Доля случаев с гипертонической болезнью оказалась ниже, чем с пиелонефритом, но наблюдаемая прямая корреляция значительно выше в группах распределения по СУР. Высокое АД из 124 пациентов с I степенью по СтОП имели 16 (12,9 %), из 47 со II - 12 (25,5 %), из 39 с III - 15 (38,5 %) человек. Из 139 случаев I группы по СУР гипертонию имели 8 (5,6 %), из 43 II -14 (32,6 %), из 28 III - 21 (75 %) человек. Вместе с тем, сравнивая удельный вес страдающих гипертонией в группах распределения, в первой группе по СтОП их оказалось в 2,3 раза больше, чем в первой группе по СУР. В остальных группах по СтОП эти величины меньше в 1,28 и 1,95 раза соответственно. Поскольку в этиопатогенезе вазоренальной гипертензии интраорганные ге-модинамические нарушения являются основой причиной, увеличение удельного веса случаев гипертонии в группах по СУР характеризует углы ротации как значимый признак.

Количество больных с МКБ так же имело прямую корреляцию возрастанию, как степени опущения, так и суммы углов ротации патологически подвижной почки, но последовательность соблюдалась только в группах распределения по СУР. Среди пациентов с I степенью по СтОП их было 4 (3,2 %), со II - 13 (27,7 %), с III - 10 (25,6 %), а среди пациентов I группы по СУР их 3 (2,2 %), II - 9 (20,9 %), III - 15 (53,6 %) человек. Таким образом, доля лиц, страдающих МКБ, в соответствующих двух группах распределения, по СтОП превышала в 1,45 и 1,33 при сравнении первых и вторых групп и была меньше при сравнении третьих групп в 2,09 раза.

Гематурия диагностирована в одном случае, который относился ко II степени по СтОП и к III степени по СУР.

Обобщая результаты анализа осложнений ППП, как нам кажется, следует обратить внимание на обратную корреляцию количества больных в группах распределения по СтОП и по СУР и высокую прямую корреляцию гипертонии и ПКБ по сравнению с пиелонефритом.

Рентгенологическое исследование было основным не только при скелетотопической оценке опущения почки, но и при определении углов ее ротации. Из обследованных 210 пациентов с патологической подвижностью почки, по классической скелетотопической классификации с первой степенью опущения оказались 124 человека, со второй - 47 и с третьей - 39. У этих же больных вычислены углы ротации в трех координатных плоскостях и определена их сумма. Оказалось, чем выше скелетотопи-ческая степень опущения, тем выше сумма углов ротации почки. Совпадений по СтОП и по СУР в 135 (64,2 %) случаях.

При сравнении двух способов разделения на группы отмечены не только изменения количества случаев в группах в зависимости от способа распределения, но и последовательное увеличение среднеарифметического отклонения при СУР. В то же время по СтОП в I группе оно равно 30,10532, во II 66, 5263, а в III значение увеличивается до 74,1154. В 4,12 раза лучше дисперсия (ш) при сравнении разделении больных по СУР и СтОП в I группе, в 7,13 раза - во II и в 1,1 раза лучше в третьей (практически нет различия).

Высокая степень достоверности (р) наблюдалась во всех случаях, кроме различия между второй и третьей группами при распределении по СтОП, где р равно 0,246 и контрольной и первой группами при разделении по СУР, где р равно 0,787.

При анализе данных ангиографических исследований у 31 больного в 9 случаях обнаружено удлинение почечных артерий в 1,5-2 раза и сужение их просвета на 40 - 60 %, уменьшение угла отхождения почечных артерий от аорты от 90° до 45°. Нижнеполярная почечная артерия обнаружена у 2 (6,4 %) больных, двойная почечная артерия у 4 (12,9 %), разветвление основного ствола почечной артерии у 3 (9,7 %). По уровню отхождения почечной артерии с высоким уровнем оказались 4 (12,9 %) случая, низким 5 (16,1 %). Нижнеполярная почечная вена диагностирована в 5 (16,1 %) случаях, множественные вены в 3 (9,1 %).

Интересен тот факт, что из 9 случаев с удлинением почечной артерии в 7 - устье соответствовало уровню нижней границы второго поясничного позвонка, причем у всех больных имелась невыраженная клиническая картина.

При высоком отхождении a. renalis в одном случае почка совершала ротацию преимущественно во фронтальной плоскости, а при двух случаях низкого отхождения ротация почки происходила преимущественно в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Данная особенность (преобладание ротации в той или иной плоскости) в совокупности с анализом экскреторных урограмм, УЗИ позволило нам предполагать уровень вхождения в почку сосудистой ножки. Инраоперационный анализ архитектоники сосудов наши предположения подтвердил.

Анализируя данные экскреторных урограмм и ангиографических исследований, нам удалось качественно и количественно в более информативной и достоверной плоскости интерпретировать результаты стандартных исследований. Подвижность почки и СУР зависят как от уровня отхождения сосудистой ножки и ее разветвленности, так и от места вхождения в почку. Достоверное отличие (р<0,001) контрольной группы от I по СтОП характеризует высокое качество данной классификации. Но ее нет между II и III группами (р>0,05), именно там, где необходимо провести четкую грань между показаниями к консервативному и оперативному лечению. Вместе с тем, распределение по СУР при недостоверном различии контрольной и I группы (р>0,05), показывает значимое различие между II и III (р < 0,001).

Ультрасонографическое исследование в классическом варианте не отражает тех изменений, которые происходят при опущении почки. Известно, что в этиологии заболевания важную роль играют пороки эмбриогенеза, что почки могут иметь конституциональные аномалии, возможную врожденную слабость опорной соединительной ткани, определенную форму и глубину почечных вместилищ, различную толщину фасциально-жирового аппарата.

Наши наблюдения показали, что нижний полюс уходит вперед и медиально, верхний - назад и латерально, выпуклый наружный край - вперед. При топографической оценке смещаемо-сти полюсов почки по данным УЗИ установлено, что на 21 (10,0%) человек уменьшилось количество пациентов с I степенью опущения, на 29 (13,8 %) увеличилось количество со второй и на 2 (0,95 %) с третьей степенью опущения. Таким образом, 52 (24,7 %) случая были неправильно распределены по группам, если ориентироваться на верхний полюс почки.

- Этим объясняется несоответствие распределения по группам при ориентировании на верхний или нижний полюсы почек.

Допплерографическое исследование было проведено 27 пациентам с ППП, у которых сумма углов ротации превышала 70°, скелетотопически же они относились ко II и III степени опущения. Представленные характеристики (Vmin, PI, RI и Ratio) СДСЧ в группах контроля и больных с патологической подвижностью почки выявили тенденцию к уменьшению Vmin и возрастание PI, RI, Ratio у пациентов с ППП по сравнению с нормой.

Допплеровский сдвиг частот неизмененной ПА характеризовался гладким спектром с концентрацией частот, отражающих скорость, вблизи максимальной скорости в течение всего пульсового цикла (в норме характеристики кровотока симметричны).

При неинвазивной УЗДГ у больных с ППП обращала на себя внимание асимметрия кровотока. Спектр допплеровского сдвига частот ротированной ПА характеризовался более низкой линейной скоростью в систолу, медленным ее нарастанием, постепенным снижением, высокой диастолической составляющей. Качественные характеристики спектра допплеровского сдвига частот контрлатеральной интактной артерии не отличались от нормальных.

Для оценки гемодинамических нарушений в ППП использован метод реоренографии, определяющий эластотонические свойства сосудов почек. Он выполнен у 72 больных в горизонтальном и вертикальном положениях. Подвергнуты анализу и статистической обработке показатели, полученные в ортостазе. Характерными для ППП являются изменения конфигурации рео-графической волны, полиморфность которой тем выше, чем больше степень по СтОП и по СУР. Наблюдается пропорциональное степени патологической подвижности стремление волны к форме плато, укорочение длительности анакроты и катакроты, повышение времени распространения пульсовой волны, возрастание показателей РК, ДИ, ДСИ, свидетельствующих о повышении тонуса и снижении наполнения артериальных сосудов, усилении вазодилатации. Нет достоверности различий между контрольной группой и I при разделении по СтОП по А, РК и II и III по всем реографическим показателям. Сравнение групп по СУР не достоверно между контрольной и I по всем показателям и по А между II и III, в остальных случаях достоверность очень высока (р < 0,001). Таким образом, и этот метод подтвердил значимость определения СУР для определения точной принадлежности пациента к III группе, наряду с распределением по СтОП.

Выполненная у 72 больных непрямая динамическая нефрос-цинтиграфия позволила нам не только оценить гемо- и уродина-мические нарушения, но и подтвердить по сцинтиграмме ротацию во всех плоскостях, а выполнение исследования в боковой проекции дало четкую нефросцинтиграфическую картину ротации в горизонтальной плоскости.

Условное разделение на три степени гемодинамических нарушений по времени накопления РФП совпадало распределению на группы по СтОП в 51 (70,8 %) случае, а по СУР в 63 (87,5 %). К тому же оказалось в обоих случаях полное соответствие с первыми группами со слабыми нарушениями, в то время как умеренные и выраженные во II и III группах разделения по степени опущения и по ротации имеют неточность в 19 (26,4 %) и 7 (9,7%) случаях соответственно.

Во всех случаях достоверность различия с контрольной группой очень высокая при распределении по степени опущения (р<0,005). Не было достоверности с первой группой при разделении по СУР (р = 0,146), в остальных она очень высокая (р<0,001). Т.е. по данным ангиофазы непрямой динамической нфросцинтиграфии гемодинамические показатели контрольной и первой групп по СУР схожи и эти группы могут быть объединены.

Сравнение критериев различий между группами показало высокую достоверность при разделении по СУР во всех случаях и по степени опущения между I и II, I и III, где р<0,001.

Вторая и третья группы по СтОП достоверно не различимы, р = 0,353, что говорит о невысокой эффективности разделения на группы исследуемых нами больных по данному показателю, необходимости поиска новых критериев оценки, позволяющих с высокой достоверностью определять групповую принадлежность каждого аналогичного случая.

Во всех 72 случаях выполнения радиоизотопного исследования сравнено время полувыведения РФП в зависимости от способа распределения на группы (по СтОП и по СУР). Условно распределены три степени уродинамических нарушений: слабые - до 15 мин, умеренные - от 15 до 20 мин, выраженные - более 20 мин. Данный показатель при относительно равном соответствии слабых уродинамических нарушений в первых группах по СтОП и по СУР дает пеструю картину в последующих. Несоответствия по степени опущения оказалось в 16 (22,2 %) случаях среди лиц с умеренными нарушениями, 9 (12,5 %) с выраженными, а по СУР 14 (19,4 %) и 5 (6,9 %) соответственно.

Среднеарифметическое отклонение в контрольной группе (М=13,817), у больных с первой степенью по СтОП (М=14,513) и в первой группе по СУР (М= 14,291) имеют, как видно,- незначительные различия. Практически не различима дисперсия ш± (1,394) в контрольной группе при сравнении с I по СтОП (т±1,367) и I по СУР (т±14,291), поэтому достоверности между сравниваемыми группами нет (р > 0,05). Остальные группы по степени опущения и по ротации достоверно различимы с контрольной группой (р < 0,001).

Межгрупповое сравнение по времени полувыведения РФП показала достоверность различий между первой и второй по СтОП, первой и третьей группами, где р<0,001. Нет различия между II и III группой (р = 0,751). Оценка достоверности различий между группами разделения по суме углов ротации определила отсутствие между первыми двумя (р = 0,226), между остальными группами достоверность различий очень высокая (р<0,001). Следовательно, данный признак свидетельствует о невозможности четкого разделения между второй и третьей степенью нефроптоза и между первой и второй группами по сумме углов ротации.

Для полного качественно-количественного анализа полученных данных нами использована программа Statistica, в которой базовым признаком введена общепризнанная скелетотопиче-ская градация.

Традиционное распределение полученных данных, отражающих состояние гемо - и уродинамики у больных ППП, свидетельствовало о том, что исследуемые параметры прогрессивно ухудшаются соответственно распределению больных по степени выраженности патологии. Вместе с тем отмечались различия достоверности показателей с контрольной группой при распределении по СтОП и по СУР. Отсутствовала значимость различий всех показателей при сравнении больных I и контрольной групп по СУР, в то время как в I группе по СтОП имеются достоверные отличия от контроля по Ао.м., а, Р, ДИ.

На первый взгляд эти показатели демонстрировали большую ценность при распределении по СтОП, чем по СУР. Однако, сравнивая значимость внутривидовых изменений между группами распределения, выявлено отсутствие достоверных различий всех показателей между II-III группами классифицированных по СтОП, в то время как при распределении по СУР недостоверным оказался лишь один показатель (А).

Представленные исследования подтвердили, что клинико-лабораторные проявления стадий течения ППП в большей степени характеризуются нарушением гемодинамики, которое соответствует распределению больных как по СтОП, так и по СУР. Однако, у некоторых пациентов, имевших значительные гемоди-намические нарушения, скелетотопическая интерпретация подвижности почки, оцененная I степенью, имела ротацию органа по сумме углов, превышающую 70°, то есть соответствовала III степени. Вместе с тем, отмечены случаи значительного (II - III степень) скелетопического опущения почки без выраженного нарушения гемодинамики, у которых суммарная ротация органа не превышала 40° (I степень).

Оба способа распределения больных (по СтОП и СУР) при корреляционном методе статистической обработки показали, что при увеличении ротации или опущения почек показатели отношения максимумов накопления РФП (-0,6 и -0,95) , анак-роты реографической волны (-0,59 и -0,92), катакроты (-0,57 и -0,94) убывают (корреляция отрицательная). Корреляция во всех случаях лучше по СУР в 1,6 раза. Наряду с этим значения СУР (0,51 и 0,95), Т1/2 (0,74 и 0,88), РК (0,45 и 0,84), ДИ (0,58 и 0,93), ДСИ (0,55 и 0,88) возрастают (корреляция положительная и лучше по СУР в 1,8, 1,2, 1,9, 1,6, 1,6 раза соответственно). Это означает, что показатели Ао.м., Т1/2, а, Р, РК, ДИ,

ДСИ в большей степени характеризуют ротацию почек, чем опущение.

Максимальный коэффициент корреляции определен между а и р, равный 0,97, что говорит о возрастании каждого из них при увеличении другого, а наименьший между РК и Ti/2, равный 0,82. Максимальная, отрицательная корреляция наблюдалась между А0.м. и а (-0,94), минимальная - между а и РК (-0,81).

Кластерный анализ, задачами которого являются разбиения на группы наиболее оптимальным способом, в отличие от большинства математико-статистических методов не накладывает никаких ограничений на вид рассматриваемых объектов и позволяет анализировать множество исходных данных практически произвольной природы.

Стандартный подход к сравнению данных, отображенный графически на линейном графике средних признаков, позволяет выделить лишь СУР, Ао.м., Ti/2, РК. Чтобы сравнить значения разной величины и отличающиеся единицами измерения применена кластеризация СУР, Ао.м., Ti/2, а, р, РК, ДИ, ДСИ по нормированной матрице исходных данных, которая позволила демонстрировать различие всех показателей в трех сравниваемых группах.

Существенным явилось то, что традиционное распределение по скелетотопическим параметрам не является признаком, определяющим принадлежность больных к группам однородности, а распределению по углам ротации соответствуют наибольшие различия средних в кластерах. В большинстве случаев кластеры совпали с группами больных, разделенных по углам ротации, но не совпали с группами, разделенными по скелетотопическим признакам опущения, т.е. с точки зрения математической статистики, группирующим признаком является СУР, а не СтОП.

Дискриминантный анализ, цель которого состоит в том, чтобы на основе измерения различных характеристик (признаков, параметров) объекта классифицировать его, т.е. отнести к одной из нескольких групп (классов) некоторым оптимальным способом, подтвердил правильность этого вывода. Данный метод статистического анализа применяли дважды. В первом случае в качестве группирующей (независимой) переменной использовали СтОП во втором случае — СУР. Признаки СУР, Ао.м., Тцг, а, Р, РК, ДИ, ДСИ рассматривали как зависимые переменные.

Матрицы квадратов расстояний показали, что при классификации на группы по СтОП квадраты расстояний между центрами от I до II групп равны 9,38, I до III - 10,59, от II до III — 0,37. При этом расстояние равное 0,37 статистически незначимо и может быть принято равным нулю. Следовательно, при классификации больных по скелетотопическим признакам опущения почек, группы II и III статистически слабо различимы и могут быть объединены в одну группу.

При распределении по СУР квадрат расстояния между центрами I и II групп равен 26,15, I и III - 59,41, II и III - 9,16, т.е. он превышает показатели по СтОП в 2,78, 5,6 и 24,7 раза соответственно. Данный метод статистической обработки показал достаточное качество распределения по СтОП и по СУР, хотя компактность разделения по углам ротации лучше.

С помощью классификационных матриц удалось показать, что по СтОП больные первой, второй, третьей групп неправильно классифицированы программой соответственно в четырех, шести и десяти случаях, всего в 20 (28,3 %). По СУР все больные из первой группы классифицированы верно, из второй и третьей групп несоответствие обнаружено только в двух случаях. Общий процент неверно распределенных наблюдений составил менее 5,6%.

Результат дискриминантного анализа, отображенный программой на диаграммах рассеяния канонических корней, показал более четкое разделение на группы при распределении по углам ротации (СУР) по сравнению с разделением по СтОП.

Предполагаемая корреляция с распределением больных по скелетотопическим признакам была подтверждена, но неожиданным для нас оказалось то, что по данным корреляционного, кластерного и дискриминантного анализа группирующим признаком является сумма углов ротации, а не скелетотопические данные. Более того, использованная программа математической статистики сама распределила больных по СУР на три группы: I - СУР до 40°, II - от 40° до 70°, III - 70° и выше. Правильность такого распределения подтвердил дискриминантный анализ, который на основе измерения различных признаков каждого случая ППП классифицирует его, т.е. относит к одной из нескольких групп оптимальным способом. Так, по СУР верно классифицированы 94 %, в то время как при разделении по СтОП - 72% случаев ППП.

Матрицы квадратов расстояний по СтОП между группами II и III не-дают четких границ, в то время как при распределении по СУР этот показатель выше в 25 раз. Возможно, этим и объясняется неэффективность некоторых оперативных способов лечения, фиксирующих почку на должной скелетотопической высоте, но при этом не устраняющих ее патологическую ротацию.

К тому же в определенных случаях оперативное пособие выполняется на фоне необратимой интерстициальной патологии, вызванной длительным и существенным нарушением гемодинамики, когда эффективность вмешательства заранее обречена.

Очевидным для нас стало то, что у больных ППП гемо- и уродинамические нарушения, соответствующие клиническим проявлениям, лучше отражены суммой углов ротации, чем ске-летотопической оценкой опущения. Современные методы статистической обработки позволили детально раскрыть и понять их отличительные особенности, дополняющие друг друга.

В последние годы стала отмечаться неоднозначность подходов к выбору методов лечения (особенно оперативных), доходящая порой до полного игнорирования проблемы ППП. Возможно, это связано с отсутствием количественных, отражающих нарушение гемо- и уродинамики, критериев, изучение которых первоначально планировалось в нашей работе.

Показания к оперативному лечению определялись нами в зависимости от осложненного клинического течения болезни и, кроме того, придавали большое значение выраженности гемоди-намических нарушений в почках. Введенный способ определения углов ротации, имеющий лучшую корреляцию с гемодина-мическими нарушениями, чем классическая скелетотопическая степень опущения, позволил повысить качество диагностики, определения групповой принадлежности каждого больного с ППП, выбранного на основании этого способа лечения.

Выбор критериев к оперативному лечению должен быть основан на патогенезе заболевания. Поскольку развитие патогенеза осложнений ППП зависит от гемодинамических нарушений, то именно они должны учитываться при выборе адекватного способа лечения.

Учитывая результаты проведенных исследований, корреляцию изменений почечной гемодинамики и осложненного течения ППП, нам представляется целесообразным два способа распределения больных на группы (СтОП и СУР) считать базовыми при выборе адекватного метода лечения. Все больные могут быть разделены на 2 группы: нуждающиеся в консервативном и оперативном лечении.

Проведенные нами исследования позволили определить группу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Это в основном больные со II и III степенью опущения и II - III групп разделения по СУР, у кого значительные гемо- и уродинамнческие нарушения, являющиеся причиной осложнений ППП. Абсолютные показания к оперативному лечению имели 36 (17,1 %) пациентов у которых определены II - III степень скелетотопиче-ского опущения почки и СУР более 70°. Все этим больным выполнена нефропексия.

Пациентов с относительными показаниями оказалось 14 (6,65 %) человек. Они относились к III степени по СтОП, II группы по СУР и I по СтОП, III по СУР. Оперативному лечению подверглись 12 (5,7 %) человек.

Неэффективность консервативного лечения осложнений патологически подвижной почки у 10 (4,7 %) больных диспансерной- группы была основанием -для плановой нефропексии. У больных этой группы сумма углов ротации оказалась близкой к 70°.

Таким образом, учитывая опыт отечественных и зарубежных коллег, данные проведенных исследований и результаты консервативного и оперативного лечения, можно утверждать, что успех оперативного лечения зависит от степени улучшения гемодинамики почки и, помимо создания должного физиологического положения, устранения патологической ротации. Существующая корреляция выраженности гемо- и уродинамичеких нарушений с скелетотопической степенью опущения почки в сочетании с суммой углов ротации позволяет при выборе метода лечения ориентироваться на СтОП и СУР. Принятое решение должно быть подтверждено данными реограмм: а < 0,1148±0,0045 сек, 0 < 0,1205±0,0136, РК > 36,967±3,5905 %, ДИ > 0,7697±0,0644 отн. ед., ДСИ > 0,9033±0,0611 отн. ед., отношения максимумов ангиофазы -А о.м. < 28,3667±2,125 %, времени полувыведения РФП Ti/2 > 19,2733±1,20543 мин.

Такие показатели могут быть показанием к оперативному лечению. Причем, как оказалось, при правильном выполнении и применении некоторых тестов каждый из предлагаемых методов исследования дает возможность выбрать оптимальный способ лечения в конкретном случае. Особое внимание следует уделять правильности выполнения экскреторной урографии, применению пробы Вальсальвы перед выполнением урограммы в отостазе. Необходимо у лиц страдающих ППП, при подозрении на ротацию в гризонталной плоскости, выполнять сцинтиграмму в боковой проекции. Реоренография и УЗИ могут быть скрининго-выми как для оценки тяжести состояния, так и эффективности проводимого лечения в-динамике.— — ~ ~