Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные методы диагностики и лечения лямблиоза у детей

003464774 На правах рукописи

МИНИНА Светлана Николаевна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА

У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003464774

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФПК и ГШ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корвиенко Елена Александровна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Мельникова Ирина Юрьевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

диссертационного ученого совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улЛитовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан «11 » марта 2009 г.

Защита состоится « 13 » апреля

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Чухловнна Мария Лазаревна

Актуальность работы:

Проблема лямблиоза является одной из наиболее актуальных в детском возрасте. По данным ВОЗ (2006) его распространенность в детской популяции составляет 355 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет (Авдюхина Т.И. с соавт., 2003). В различных регионах эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от социально-бытовых, жилищных условий (Романенко Н.А., 2000, 2001, 2002), возможностей диагностики лямблиоза, а также настороженности врачей по поводу данной паразитарной инвазии. Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии (Бельмер С. В., 2004; Денисов М. Ю., 2007), включая функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбцию, поливитаминную недостаточность, а также сопровождаются развитием аллергических заболеваний: рецидивирующей крапивницей, атоническим дерматитом, гастроингестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение (Баженова С .В.,2000; Бабурина Л.В., 2005; Никешина Н.В., 2003). При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию. Традиционно основным методом диагностики лямблиоза является выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и дуоденальном содержимом (Flanagan Р.А., 1992). В последние годы разработаны также иммунологические методы исследования, позволяющие выявлять с помощью ИФА специфические антигены лямблий в кале либо антитела (иммуноглобулины G и М) к антигенам лямблий в крови, а также молекулярно-генетический метод обнаружения ДНК лямблий в кале. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, информативность этих методов недостаточно изучена (Бандурина Т.Ю. с соавт., 2003; Lujan HD., 2006; И.В.Куимова, ТЛ-Ткаченко, 2002). Уточнение диагностической ценности каждого из этих методов имеет большое практическое значение.

Вопросы совершенствования лечения лямблиоза также весьма актуальны, поскольку широко применяемые ранее препараты группы нитроимидазолов и нитрофуранов теряют свою эффективность в связи с растущей к ним резистентностью паразитов, поэтому не прекращается поиск новых препаратов (Кучеря Т.В.И соавт., 2002; Sadjjadi S.M. и соавт., 2001; Каримова М.Т.и соавт., 2006; Торопова HJL, 2005; Конаныхина С.Ю., 2005; Wright J.M. и соавт., 2003). Рекомендуемые схемы терапии существенно отличаются по составу препаратов и продолжительности, а реальная их эффективность в отечественных условиях остается неясной.

Цель работы:

Уточнить клинические проявления лямблиоза в зависимости от возраста,

его эндоскопические и морфологические признаки, совершенствовать

диагностику и лечение лямблиоза с учетом иммунологических и

микробиологических данных.

Задачи исследования:

1. Оценить возрастные особенности клинических проявлений лямблиоза.

2. Изучить функционально-морфологическое состояние гастродуоденалъной зоны при лямблиозе.

3. Оценить информативность современных методов диагностики лямблиоза (копроскопия, ИФА крови, ИФА кала, ПЦР кала).

4. Оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и 81§А в слюне при лямблиозе и его изменения на фоне терапии.

5. Оценить эффективность монотерапии современными противолямблиозными препаратами (метронидазол, нифуратель, алъбепдазол).

6. Оценить эффективность лечения лямблиоза с включением в схему терапии пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Бион-3), пребиотика (Эубикор).

Научная новизна работы:

1. Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной патологии, обусловленной лямблиозом и инфекцией Н.ру1оп, а также их сочетанием.

2. Установлены изменения местного иммунного ответа при лямблиозе, которые характеризуются преимущественным повышением уровня противовоспалительных цитокинов, отражающим нарушение соотношения ТЫЛГЬ2 в пользу последнего, а также снижением уровня 81{£А.

3. Показано иммуномодулирующее действие пробиотиков, которое состоит в коррекции нарушенного соотношения ТЫ/ТЬ2 и повышении продукции

4. Установлено, что ПЦР копрофильтрата, проводимая с целью обнаружения ДНК лямблий, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Практическая значимость:

1. Выявлены возрастные особенности клинической картины лямблиоза,. а также наиболее значимые клинические, эндоскопические и функциональные изменения, свойственные лямблиозу.

2. Среди современных методов диагностики лямблиоза установлена высокая информативность копроскопии с окраской 1% раствором Люголя и ПЦР кала при недостаточной информативности ИФА крови и ИФА кала.

3. Разработаны оптимальные схемы лечения лямблиоза с одновременным назначением противолямблиозного препарата (нифуратель, альбендазол) и пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3).

Апробация в внедрение результатов в практику:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования доложены на Российском Конгрессе детских гастроэнтерологов в Москве в 2007 и 2008 годах, Славяно-Балтийском Научном Форуме Гастро-2007, Гастро-2008, научно-практических конференциях молодых ученых ДИБ №5 им. Н.Ф. Филатова в 2007, 2008 годах, на заседании Ассоциации детских гастроэнтерологов «Днреал» г. Санкт-Петербурга в 2007 и 2009 годах, на Всероссийском конкурсе молодых ученых 2008, где доклад был удостоен второй премии.

Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях по гастроэнтерологии детского возраста со слушателями кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА.

Объем н структура диссертации:

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 89 отечественных и 142 зарубежных источников. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 32 рисунками.

Личный вклад автора:

Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математико- статистической обработке и анализе полученных результатов, выполнении ряда функциональных исследований («Хелиюкгест, уреазный тест) и лабораторных исследований (микроскопия кала на цисты лямблий). Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Все дети контрольной группы и основных групп исследования осмотрены лично автором.

Основные положения, выносимые ва защиту:

1. Гастродуоденальная патология, обусловленная лямблиозом и НР, имеет существенные различия, как клинические, так и морфологические. Если для НР характерно поражение слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК, то для лямблиоза - развитие дуоденита в постбульбарном отделе ДПК, сопровождающегося лимфостазом и атрофией слизистой оболочки.

2. Диагностика лямблиоза должна учитывать наиболее значимые клиничекие и эндоскопические признаки и основываться на наиболее информативных методах: копроскопии с окраской 1%раствором Люголя и ПЦР кала.

3. Местный иммунный ответ при лямблиозе характеризуется особенностями дифференцировки Т-хелперов с преимущественным повышением Th2. Это проявляется повышением уровня противовоспалительных цитокинов и объясняет эозин оф ильную инфильтрацию СО кишечника, а также склонность детей с лямблиозом к аллергии.

4. Современные пробиотики снижают уровень противовоспалительных цитокинов и поддерживают уровень провоспалительных, способствуя

нормализации нарушенного соотношения ТЫЛЪ2, повышают продукцию 81^. Результатом этого иммуномодулирующего действия является повышение эффективности печения лямблиоза. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения № 13 ДИБ № 5 им. Н.Ф. Филатова (зав. отделением - С.А. Фадина) и эндоскопического отделения ДИБ № 5 им. Н.Ф. Филатова (зав. отделением -О.Н. Нажиганов).

Под нашим наблюдением находилось 124 пациента в возрасте от 3 до 18 лет, из них 104 ребенка с лямблиозом и 20 детей того же возраста без лямблиоза, которые составили группу сравнения. Дети с лямблиозом в зависимости от сочетанности с НР-инфекцией были распределены на 2 группы:

1-42 человека с лямблиозной инвазией без наличия НР инфекции.

2- 62 человека с лямблиозной инвазией в сочетании с НР инфекцией.

20 человек группы сравнения, без лямблиоза, но с НР-ассоциированной гастродуоденальиой патологией, составили 3 группу.

Группы были сформированы таким образом для того, чтобы уточнить клинические, эндоскопические и морфологические различия гастродуоденальиой патологии, обусловленные НР-инфекцией и лямблиоза, а также особенно сочетанной инвазии.

Таблица!

Группы 1 группа п=42 2 группа п~62 3 группа (ГС) п=20

Средний возраст, М+т 7,8+3,9 13,3±3,3 13,8+2,0

Мальчики/ девочки М п=25 Д п=17 М п=41 Д п=21 ее S Ь Д п=12

Средний возраст, М+т 7,4+4,3 8,6+3,4 13,6±3,0 12,5+3,7 13,6±2,2 13,8±1,8

Как видно из таблицы 1, средний возраст пациентов исследуемых групп был приблизительно одинаков и отличался друг от друга незначительно. Средний возраст пациентов группы сравнения был несколько больше и составил 13,8±3,5, но достоверно не отличался от средних значений пациентов исследуемых групп (р>0,05).

Все больные с лямблиозом, для уточнения его проявлений в разном возрасте были разделены на четыре возрастные группы: количество пациентов в каждой группе, а также половая характеристика отражены в таблице 2.

Таблица2

Группы 3-6 лет п=20 7-10 лет п=21 11-14 лет п=35 15-18 лет п=28

Мальчики/ Девочки М п=12 Д п=8 М п=12 Д п=9 М п=23 д п=12 М п=19 д п=10

Из таблицы 2 видно, что во всех возрастных группах среди детей с лямблиозом чаще встречались мальчики.

Клинико-анамнестическое обследование проводилось по разработанной нами анкете, в которой принимались во внимание жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра.

Всем детям проводились следующие исследования: клинические анализы крови и мочи, копрограмма, посев кала на кишечную группу, посев кала на дисбактериоз, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови с оценкой активности АЛТ, ACT, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня общего белка в сыворотке крови, билирубина, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины, УЗИ органов брюшной полости: печени, желчного пузыря с оценкой показателя двигательной функции, поджелудочной железы, селезенки, почек. По показаниям проводились: рентгенография грудной клетки, черепа, позвоночника, ЭКГ, кардио-интервалография, ирригография, колоноскопия, компьютерная томография органов брюшной полости.

Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка (1-2 биоптата) и двенадцатиперстной кишки, по показаниям - биопсию слизистой пищевода и тела желудка. Морфологическое исследование биоптатов проводилось на базе патоморфологического отделения ДИБ № 5 (зав. отделением - канд. мед. наук ILB. Антонов).

Для диагностики HP-инфекции использовался быстрый уреазный тест «Хелпил»-тест (ООО «AMA», Россия, Санкт-Петербург), «Хелиюьтест с использованием индикаторных «Хелик»-трубок (ООО «AMA», Россия, Санкт-Петербург) и гистологическое исследование биоптата с окраской азур -эозином.

Диагностика лямблиоза проводилась с помощью метода микроскопии: непосредственно перед микроскопией готовили тонкий мазок с окраской 1% раствора Люголя. Микроскопию проводили при увеличении: сначала объектив х8 или х10, окуляр х10, затем объектив х40, в том числе для дифференциальной диагностики амеб и жгутиковых. Серологическое исследование включало определение AT к лямблиям в крови с использованием набора реагентов «Лямблия - антитела - ИФА-Бест», предназначенный для выявление иммуноглобулинов классов G, М, А к антигенам лямблий в сыворотке крови человека. Для определения антигена Giardia lamblia в образцах кала использовали набор DRG® Giardia lamblia Ag (stool), USA. ПЦР - диагностика лямблий в кале проводилась с помощью набора «ДНК - экспресс» (НПФ «Литех», Москва), с выделенной ДНК проводили ПЦР с праймерами ТР1А1/ TPIA2, специфичными для лямблий группы А, и ТР1В1/ TPIB2, специфичными для лямблий группы В. Исследование проводилось в научно -исследовательской лаборатории «Диагностика», НИИ экспериментальной медицины РАМН (зав. лабораторией д.м.н. Суворов А.Н.).

Дня диагностики лаюгазной недостаточности использовали три метода: определение лактазной активности в биоптате СО ДПК с помощью экспресс-тест разработанный компанией Biohit; гликемическая кривая с нагрузкой лактозой; водородный дыхательный тест, который проводили с помощью водородного прибора производства ООО «АМА», Санкт-Петербург.

Иммунологическое исследование детей с лямблиозом включало оценку в биоптатах ДПК уровня провоспалительных (интерлейкин-8 (IL-8), гамма-интерферон (INF-7) и противовоспалительных (интерлейкин-10 (IL-10) цитокинов, а также секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в слюне. Использовались наборы «ИФА- IL-10», «ИЛ-8-ИФА-БЕСТ» и «ИФА-IFN-gamma». Для определения секреторного IgA (slgA) использовался набор «IgA секреторный - ИФА - БЕСТ». Определение уровней цитокинов проводилось на базе Научно-исследовательской лаборатории клеточного и гуморального иммунитета, сектора клинического лабораторно-диагностического

Всероссийского Центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (зав. лабораторией профессор, д.м.н. Калинина Н.М.).

Лечение лямблиоза проводилось тремя основными рекомендуемыми противолямблиозными препаратами, в соответствии с чем дети с лямблиозом были подразделены на 3 подгруппы: дети 1 подгруппы (43 человека) получали нифуратель (Макмирор) в дозе 15 мг/кг 2 раза в день (максимальная доза 400мг 2 раза в день), курс 10 дней; 2 подгруппы (64 человека) - метронидазол (Трихопол) в дозе 20 мг/кг 2 раза в день (максимальная доза 500мг 2 раза в день), курс 10 дней; 3 подгруппы (22 человека) - альбендазол (Немозол) в дозе 10 мг/кг 1 раз в день (максимум 400мг 1 раз в день) - 7 дней. 113 детей на фоне терапии основным препаратом получала также про- или пребиотики: 36 детей -Бифиформ по 1 капе. 2 раза в день, 16 детей - Бион-3 по 1 таб. 1 раз в день, 20 детей - Линекс по 1 капе. 3 раза в день, 41 ребенок - Эубикор по 1 порошку 3 раза в день, лечение ими проводилось на протяжении 2 недель.

Выбор пробиотиков был продиктован тем, что все три препарата оптимальны по составу и соответствуют современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам.

Бифиформ представляет собой кислотоустойчивые капсулы, в каждой из которых содержится: Bifidobacterium longum: минимум 107 бакт.кл., Enterococcus faecium: минимум 107 бакт.кл., а так же вспомогательные компоненты: декстроза безводная, закваска молочнокислая, камедь, магния стеарат, лактулоза.

Линекс выпускается в виде растворимых в желудке капсул, содержит лиофилизированные бактерии: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v.liberorum, Streptococcus faecium -1.2 x 107.

В таблетках "Бион - 3" содержится 3 пробиотические культуры: Lactobacillus gasseri, Bifidobacterium bifidum и Bifidobacterium longum по 107 КОЕ/г, суточная норма необходимых организму витаминов, а также важнейшие минеральные вещества и микроэлементы.

Эубикор представлен, обработанными экстрактным способом,

пшеничными отрубями, обогащенные убитыми Saccharomyces cerevisiae (vini).

Контролыюе исследование для оценки эффективности терапии было проведено через две недели после окончания лечения. Оно включало оценку клинических данных, посев кала на дисбакгериоз, уровня провоспалительных (IL-8, IFN-y) и противовоспалительного (IL-10) цнгокинов в биопгагах СО ДПК и SIgA в слюне, а так же микроскопию кала на цисты лямблий, определение антигена лямблий в капе и ПЦР кала на лямблии.

Методы статистического анализа результатов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программ «Статистика 6.0» (StatSoft, USA) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычисляли ряд статистических параметров: частоту встречаемости признака и среднее значение, средняя ошибка среднего. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального распределения использовали t-критерий Огыодента, в случае ненормального распределения - ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ).

Результаты исследования в их обсуждение.

Анализ клинико-анамнестических особенностей у детей исследуемых групп показал, что клиническая симптоматика лямблиоза у детей характеризуется сочетанием абдоминального болевого и диспепсического симптомов. Наиболее часто боли локализуются в области пупка (53,1%) могут сочетаться с болями в правом (15,6%) и левом (15,6) подреберьях. Боли не частые, умеренные по интенсивности (78,1%), иногда слабые (6,25%), чаще не связанные с приемом пищи (62,5%), либо возникающие сразу же после еды (21,8%). В отличие от лямблиоза, для детей с НР-ассоциированными заболеваниями, более характерны рецидивирующие боли в эпигастрии (65%), обычно ежедневные (50%), более интенсивные (25%), которые имеют связь с приемом пищи (100%) и чаще отмечаются через час после еды (80%) либо сразу же после приема пищи (20%). Для больных со смешанной лямблиозной и HP-инфекцией характерно сочетание особенностей болевого синдрома, описанных выше.

Я эпигастрий В прав.подреберье й лев.подреберье

Л (п=42) Л + НР (п=62) НР (п=20)

** р<0,05 в сравнении с группой контроля Рис. 1. Локализация болей в исследуемых группах и ГС.

Л (п=42) Л + НР (п=62) НР(п=20)

* р<0,05 в сравнении со 2 группой ** р<0,05 в сравнении с группой сравнения *** р<0,05 в сравнении со 2 и 3 группой

Рис. 2. Диспепсические расстройства в исследуемых группах и ГС.

Наиболее характерным диспепсическим расстройством у детей с лямблиозом была диарея, она наблюдалась у 71,5% детей, у 69% отмечался метеоризм, у 24% периодические рвоты. При НР-инфекции чаще встречались симптомы, обусловленные дисмоторикой верхних отделов ЖКТ: тошнота (65%), отрыжка (40%) и изжога (25%), без нарушения частоты и характера стула. При сочетанной инвазии отмечались любые из вышеописанных симптомов в разных сочетаниях.

С возрастом при лямблиозе отмечается уменьшение частоты болей в области пупка, что вероятно, связано с тем, что более старшие дети могут более точно локализовать боль, а также отмечается учащение болей в эпигастральной области, левом и правом подреберьях. Кроме того с возрастом отмечена тенденция к нарастанию частоты и интенсивности болей, без четкой связи с приемом пищи.

70 60 50 40 30 20 10 0

3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет 15-18 лет (п=20) (п=21) (п=35) (п=28)

—эпигастрий -в™ прав.подреберье лев.подреберье обл. пупка

Рис. 3. Локализация болей при лямблиозе в зависимости от возраста.

35 30 25 20 15 10 5 0

3-6 лет (п=20)

17,8

7-1Олег (п=21)

11-14 лет 15-18 лег (п=35) (п=28)

ежедневные =В= сильные

Рис. 4. Частота и интенсивность болей в зависимости от возраста.

80

3-6 лет 7-10 лет И-14лет 15-18 лет (п=20) (п=21) (п=35) (п=28)

Рис. 5. Частота и характер диспепсических расстройств у детей по возрастным группам.

Для больных лямблиозом в любом возрасте характерным симптомом является диарея. Диспепсические расстройства, обусловленные дисмоторикой верхних отделов ЖКТ, такие как изжога, отрыжка, тошнота встречаются чаще у детей более старшего возраста, тогда как случаи рвоты с возрастом становятся реже.

Сопутствующая патология органов пищеварения, встречалась чаще у детей с лямблиозом (р<0,05). Преобладала функциональная патология билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу обнаружена у 81% пациентов с лямблиозом и лишь у 40% в ГС (р<0,05), по

панкреатическому типу - встречалась только у больных лямблиозом: у 2,3% в 1 группе и у 8,1% больных при сочетанной инвазии.

Анализ данных показал, что у детей с лямблиозом аллергические реакции на пищевые антигены встречаются в целом в 82%, что достоверно чаще, чем в ГС (р<0,05). Чаще отмечались аллергические реакции на цитрусовые, молоко, рыбу, яйца. Аллергия на рыбу и красные фрукты встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения.

Аллергические реакции на пищевые антигены были более выражены у детей с лямблиозом в младшей возрастной группе (р<0,05). Значимое снижение (р<0,05) аллергических реакций с возрастом отмечено на молоко и яйца. На такие аллергены, как рыба, шоколад, красные фрукты с возрастом отмечена лишь тенденция к снижению реакций (р>0,05). Аллергия на цитрусовые сохранялась с высокой частотой во всех возрастных группах примерно на одинаковом уровне. Аллергические реакции на медикаменты у детей с лямблиозом с возрастом имели тенденцию к учащению.

Эозинофилия встречалась у трети больных с лямблиозом (17%), несколько чаще она отмечалась при сочетании лямблиозной и хеликобактерной инфекций (22,5%) и не наблюдалась ни у одного пациента из группы сравнения (р<0,05). Эозинофилия чаще встречалась в средних возрастных группах: во 2 группе 5 (24%) пациентов, в 3 группе 10 (29%). У подростков 15- 18 лет эозинофилия встречалась в 4 (14%) случаях, у детей 3-6 лет - у 2 (10%).

У половины детей с лямблиозом отмечаются хронические расстройства питания в виде БКН I и II степени. С возрастом степень выраженности БКН нарастает (р<0,05).

Согласно полученным нами результатам дыхательного водородного теста, гликемической кривой с нагрузкой лактозой и исследования лактазной активности в биоптате в 88% лямблиоз сопровождался лактазной недостаточностью, которая, вероятно, имела вторичный характер.

При объективном осмотре больных лямблиозом мы обратили внимание на высокую частоту симптома пигментации вокруг пупка и по белой линии живота. Этот симптом имел 100%-ную специфичность и 78%-ную чувствительность.

Обнаруженные у больных лямблиозом астено-невротический синдром, проявления вегето-висцеральных дисфункций и аллергические проявления во всех случаях сочетались с болевым и диспепсическим абдоминальными синдромами, что не позволило нам выделить отдельные клинические формы лямблиоза. Это согласуется и с результатами исследования Бабуриной Л .В. (2005), где автор указывает, что все случаи лямблиоза сопровождались поражением пищеварительной системы. В то же время, высокая частота этих вне пищеварительных синдромов указывает на несомненную связь их развития с этой паразитарной инвазией и дополняет её клиническую картину.

В ходе оценки моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта выявлено, что при лямблиозе дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) наблюдался у 40% детей с лямблиозом и это достоверно чаще (р<0,05) чем при

НР, где ДГР наблюдался только в 10% случаях, и у 16% во 2 группе. Напротив, гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит были выражены достоверно чаще при НР (р<0,05): у 45% больных ГС и лишь у 14% детей в 1 группе, но у 35% при сочетании лямблиоза и НР.

Таким образом, для лямблиоза характерна дуоденальная дисмоторика, проявлением которой является ДГР, для НР - инфекции - развитие эзофагита, при сочетанной инвазии возможно их сочетание.

Результаты оценки эндоскопической картины показали, что воспалительные изменения в желудке имели место лишь у 49% детей с лямблиозом. Изменения были выражены незначительно: у 28% детей характеризовались антральным поверхностным гастритом и у 21% распространенным поверхностным гастритом. В 51% отмечена нормальная эндоскопическая картина.

Эндоскопическая картина у НР-инфицирсванных пациентов, напротив, характеризовалась более выраженными изменениями: во 2 и 3 группах воспалительные изменения СО желудка наблюдались в 100% случаев. При этом достоверно чаще (р<0,05) отмечался распространенный гастрит: у 44% пациентов во 2 группе и 55% в 3 группе. Встречались и более тяжелые формы гастрита: нодулярный у 22% детей 2 группы и 20% в 3 группе, эрозивный - у 3% детей во 2 группе, язва желудка у 2% во 2 группе.

Щязвен.

■ '5 РОЗ.

« нодул.

распр.

0

Л Л+Нр Нр ^антр.

* р<0,05 в сравнении с 1 группой ** р<0,05 в сравнении с 3 группой

Рис. 6. Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка.

Анализ эндоскопической картины луковицы ДГТК показал, что для лямблиоза не характерны изменения в этом отделе, они встречались лишь у 4,7% пациентов. При наличии НР- инфекции воспаление в луковице ДПК встречалось значительно чаще - у 58% во 2 группе и у 80% в ГС (р<0,05). У 42% пациентов во 2 группе и 60% в ГС - наблюдался поверхностный бульбит, эрозивный бульбит - у 14% детей из 2 группы и 20% из ГС, нодулярный бульбит - у 1,6% во 2 группе.

V эроз ■ нодул ^ поверх

* р<0,05 в сравнении со 2 и 3 группой

Рис. 7. Эндоскопические изменения слизистой оболочки луковицы ДИК.

Таким образом, эндоскопические изменения СО желудка и луковицы ДПК не свойственны лямблиозу, встречаются редко и выражены незначительно. Для НР-инфекции, напротив, характерны изменения в желудке и луковице ДПК. Такие выражение признаки поражения, как нодулярность, эрозии, язвы встречаются исключительно при НР - инфекции.

При лямблиозе у всех детей отмечались выраженные воспалительные изменения в постбульбарном отделе ДПК. Дуоденит при лямблиозе характеризовался более тяжелой степенью поражения: так, субатрофический дуоденит наблюдался у 6 (14%) детей в 1 группе и лишь у 6 (9%) в ГС. Наиболее характерным для лямблиоза является дуоденит с лимфостазом, который наблюдался у 23 (55%) детей в 1 группе и у 20 (32%) детей во 2 группе, но не отмечен ни у одного больного 3 группы (р<0,05). В отличие от лямблиоза при НР-инфекции встречались лишь поверхностные изменения СО постбульбарного отдела ДПК - у 15 (75%) больных.

80 60 40 20 0

* р<0,05 в сравнении со 2 и 3 группами

Рис. 8. Эндоскопические изменения постбульбарного отдела ДПК при лямблиозе и в контрольной группе.

Оценка полученных нами данных патоморфологи ческого исследования СО антрального отдела желудка показала, что среди детей 1 группы ни у кого не было отмечено дистрофических изменений эпителия СО желудка, в то время как таковые наблюдались у 3 (4,8%) детей во 2 группе и у 2 (10%) в ГС.

Повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отмечалось у 22 (61%) детей в 1 группе, это достоверно ниже (р<0,05) чем в группах с НР-инфекцией, где повышение МЭЛ имело место у 60 (97%) детей 2

группы, из которых у 42 (68%) отмечена выраженная степень инфильтрации МЭЛ и у 20 (100%) детей в 3 группе, из них у 14 (70%) — выраженная степень.

Фиброз стромы был обнаружен у 5 (13,8%) детей в 1 группе, при этом фиброз был слабый у 3 (8,3%) и очаговый у 2 (5,5%). Достоверно чаще (р<0,05) фиброз отмечался в группах при наличии НР -инфекции, так во 2 группе фиброз отмечен у 34 (55%) пациентов, из них слабый фиброз у 19 (30,6%) детей и очаговый у 3 (4,8%). В ГС эти изменения были так же достоверно более выражены (р<0,05) по сравнению с 1 группой: фиброз отмечался у 9 (45%) детей, из них слабый фиброз у 5 (25%).

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация СО желудка при лямблиозе отмечена у 26 (72%) детей в 1 группе и оценена как умеренная, выраженной инфильтрации не было ни у одного пациента; при наличии НР - инфекции этот показатель был достоверно выше (р<0,05), так во 2 группе лимфоплазмоцитарная инфильтрация отмечена у 59 (95%) пациентов, при этом у 16 (26%) оценена как выраженная; в 3 группе у 15 (75%) детей отмечена умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и у 5 (25%) -выраженная, что также достоверно чаще (р<0,05), чем в 1 группе.

: . и ТГ

Ш

л Л+НР НР

* р<0,05 в сравнении со 2 и 3 группами

Рис. 9. Основные патоморфологические изменения СО желудка в исследуемых группах.

Присутствие нейтрофилов в инфильтрате собственной пластинки СО желудка при лямблиозе отмечалось у 25 (70%) пациентов. Достоверно чаще при НР - инфекции встречалась более плотная (р<0,05) нейтрофильная инфильтрация. Так, во 2 группе нейтрофилы в инфильтрате СО желудка отмечены у 60 (97%) детей. В ГС у всех детей в СО желудка присутствовала инфильтрация нейтрофилами, при этом степень инфильтрации была более выраженной, что достоверно отличалось (р<0,05) от детей 1 группы.

Таким образом, при лямблиозе воспалительные изменения в желудке выражены слабо, дистрофические изменения эпителия не характерны. Для НР -инфекции, напротив, характерна высокая активность воспалительного процесса в СО желудка, чаще отмечаются дистрофические изменения, выражен фиброз.

Морфологические изменения в ДПК при лямблиозе во всех случаях характеризовались дуоденитом с субатрофией либо атрофией ворсинок. Лишь у

в дистр.изм.эпит Ш повыш.МЭЛ V фиброз стромы ■ ЛПЦ инфильтр. й нейтроф.инфильтр. В един.эозиноф.

15 (37,5%) пациентов 1 группы и у 22 (35,5%) во 2 группе описаны высокие ворсины, что значительно реже (р< 0,05), чем в ГС, где высокие ворсины были у 16 (80%) обследуемых. Очаговое уплощение ворсин наблюдалось у 6 (15%) в 1 группе и у 3 (4,8%) во 2 группе и ни у кого не отмечено в 3 группе. Несколько укороченные ворсины описаны у 9 (14,5%) детей во 2 группе и у 4 (20%) в 3 группе. Субатрофия ворсин встречалась одинаково часто у детей с лямблиозом в 1 и 2 группах - у 16 (40%) и 28 (45%) соответственно, при этом выраженная субатрофия описана в 1 группе у 3 (7,5%) детей. В ГС субатрофии ворсин не обнаружено ни у одного из обследуемых.

Углубление крипт отмечалось только при лямблиозе в 1 и 2 группах: у 12 (30%) и 24 (38,7%) больных соответственно и не наблюдалось ни у кого в 3 группе (р<0,05).

Повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отмечалось у всех обследованных детей, но было разной степени выраженности; если в ГС у 17 (70%) больных это было незначительное увеличение МЭЛ, то при лямблиозе достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось значительное увеличение количества МЭЛ (у 34(85%) детей в 1 группе и у 52 (84%) во 2 группе).

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки отмечалась у всех обследуемых детей. При лямблиозе значительно чаще (р<0,05) встречалась выраженная инфильтрация: у 32 (80%) и 26 (42%) пациентов в 1 и 2 группах соответственно, у остальных больных лямблиозом она была умеренной, слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрации при лямблиозе не было ни у одного больного.

Примесь нейтрофилов в СО ДПК отмечена у всех обследуемых детей, однако при лямблиозе достоверно чаще (р<0,05) встречалась более густая нейтрофильная инфильтрация: у 34 (85%) и 54 (87%) больных в 1 и 2 группах соответственно, в то время, как в ГС - 10(50%).

Эозинофильная инфильтрация при лямблиозе отмечена во всех случаях, получена достоверное отличие (р<0,05) по сравнению с ГС, где небольшое количество эозинофилов обнаружено только у 8 (40%) детей.

Только при лямблиозе отмечен отек стромы ДПК - у 7 (17,5%) детей в 1 группе и у 8 (13%) детей во 2 груше, чего не наблюдалось ни у одного пациента в ГС. Лимфостаз гистологически выявлен только при лямблиозе: у 3 (7,5%) детей в 1 группе и у 5 (8%) детей во 2 группе.

Шсубатр.в. 58 углуб.к ■l' МЭЛ повыш. й бок.кл.сниж. ЯЛПИплотн. йэозин, нейтроф.

* р<0,05 в сравнении с группой сравнения Рис. 10. Основные гистологические изменения постбульбарного отдела ДПК. Таким образом, морфологически лямблиоз всегда сопровождается хроническим дуоденитом, у половины детей - с признаками атрофии ворсин, у трети - с углублением крипт, практически во всех случаях имеется увеличение количества МЭЛ, плотная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофилов.

Проведенное нами исследование биоценоза кишечника показало, что у всех больных лямблиозом имеются дисбиотические изменения. У 73,5% при посеве кала отмечено снижение количества лактобацилл и бифидобактерий, у 22,5% - снижение только лактобацилл, у 4% - снижение количества бифидобактерий. Снижение количества кишечной палочки отмечено у 67% детей, отсутствие E.coli с полноценными свойствами - у 16% детей. У 34 % отмечен рост различных условно-патогенных бактерий, в том числе у 28,5% -E.coli с измененными биохимическими свойствами, у 10% - Kl.pneumonia, у 16% - Staph.aureus, у 10% -грибов рода Candida.

73,5

Я Bifido+Lacto И Lacto

■ Bifido S E.coli

^ E.coli изм ® Klpneum

■ Enterococc «Candida

Ш Staph.aur «другие

Рис. 11. Изменения микробиоценоза кишечника при лямблиозе.

Таким образом, лямблиоз всегда сопровождается нарушением микробиоценоза кишечника, который проявляется снижением либо отсутствием нормальной лакто - и бифидофлоры, появлении Е.соН с измененными биохимическими свойствами, усилением роста различной условно-патогенной микрофлоры.

Диагностически наиболее эффективным методом обнаружения лямблий является метод копроскопии, что согласуется с мнением многих авторов

(Тумольская Н.П., 2000, Шабалов Н.П., 1998), однако его информативность ограничена цикличностью выделения цист лямблий и их низкой концентрацией в кале пациента. По нашим данным, этот метод обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью - 96,1% и 100% соответственно. Прогностическая значимость положительного результата данного метода составила 100%, отрицательного результата-91,8%.

Многие авторы считают серологический метод диагностики лямблиоза недостаточно чувствительным и специфичным. По нашим данным, АТ к лямблиям обнаружены у 69% детей с лямблиозом, во всех возрастных группах процент выявления АТ к лямблиям в сыворотке крови был примерно одинаков (р>0,05); точность метода составила 45,9%. Информативность метода ИФА на антитела в сыворотке крови к лямблиям оказалась невысокой: чувствительность метода составила - 36,5%, специфичность - 95%; прогностическая значимость положительного результата составила 97%, отрицательного результата - 22%. Лямблии, являясь пристеночными паразитами СОТК, вероятно, не могут в большинстве случаев вызывать выраженный системный гуморальный ответ, приводящий к синтезу достаточного количества АТ. Возможно, локальные иммунные реакции, проявляющиеся в выработке секреторных иммуноглобулинов, выделяющихся в просвет кишки, диагностически могут быть более значимы, но их верификация в настоящее время сложна. По нашему мнению, положительные результаты наличия антител к антигенам лямблий являются поводом для более тщательного поиска паразитов методами копроскопии или ИФА копрофилырата и не являются достаточным основанием для установления диагноза лямблиоза и проведения лечения.

Сходные по результативности данные продемонстрировал иммуноферментный метод обнаружения АГ лямблий в кале; его специфичность составила - 93,5%, чувствительность - 20,4%. Прогностическая значимость положительного результата - 83%, отрицательного результата - 42,6%.

Согласно полученным данным, высокой чувствительностью и специфичностью обладал метод ПЦР ДНК лямблий в кале: 78,8% и 88,8% соответственно. Прогностическая значимость положительного результата данного метода составила 95,3%, отрицательного результата - 59,2%.

Таким образом, наиболее точными методами обнаружения лямблий является метод копроскопии с окраской Люголем и ПЦР копрофилырата на лямблии. ИФА копрофилырата и ИФА крови обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительность. Положительные результаты наличия антител к антигенам лямблий являются поводом для более тщательного поиска лямблий методами копроскопии или ПЦР кала.

Изучение результатов лечения лямблиоза показало, что монотерапия всеми, примененными нами, противолямблиозными препаратами оказалась низкой во всех исследуемых подгруппах. Эрадикация лямблий была достигнута при монотерапии Макмирором у 21,4% больных, Трихополом - у 12,5%, Немозолом-у 33%.

Лечение Трихополом сопровождалось самым большим числом побочных реакций: тошнотой (14%), металлическим вкусом во рту (18%). У одного ребенка (2,5%), получавшего Макмирор, отмечена аллергическая сыпь. Побочных реакций на Немозол не было ни у одного из получавших его детей.

Включение нами в схему лечения про- и пребиотиков позволило существенно повысить эффективность терапии. Так, назначение Бифиформа на фоне Макмнрора позволило достичь эрадикации лямблий у 82% больных, на фоне Трихопола - у 70,5%, на фоне Немозола - у 87,5%.

Назначение Эубикора имело несколько более низкую эффективность, дополнение им терапии Макмирором привело к эрадикации лямблий у 55% детей, назначение с Трихополом - у 40%, с Немозолом - у 75%.

Пробиотики Бион-3 и Лннекс назначались только в сочетании с Трихополом, при этом эффективность терапии повысилась до 69% и 70% соответственно.

100 50 О

Рис. 12. Эффективность лечения противолямблиозными препаратами с включением пре- и пробиотиков.

Таким образом, включение современных пробиотиков, таких как Бифиформ, Линекс, Бион-3, в схему лечения лямблиоза, способствовало значительному повышению эффективности терапии, причем этот позитивный результат не зависел ни от характера основного противолямблиозного препарата, ни от состава самого пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3 оказались почти в равной мере эффективными). Пребиотик (Эубикор) несколько уступал по эффективности пробиотикам, но также существенно повышал результативность лечения. В противоположность схемам с про- и пребиотиками, монотерапия любыми противолямблиозными препаратами (нифуратель, метронидазол, альбендазол) имела низкую эффективность.

Назначение пробиотиков, существенно влияло на характер кишечной микрофлоры. Так, при назначении монотерапии противолямблиозными препаратами, дисбиотические отклонения в кишечнике только нарастали: снижение бифидо- и лакгобактерий наблюдалось у 82% детей, частота обнаружения условно-патогенных микробов увеличилась до 42%,

Макмирор Трихопол Немозол

0 монотерапия ШБифиформ % Эубикор Я Бион-3 = Линекс

» Bifido+Lacto '/. Lacto Bifido XE.coli

■ E.coli изм ¡8 Kl.pneum Я Enterococc

Candida * Staph.aur

■ другие

Рис. 13. Изменения биоценоза кишечника при лечении лямблиоза с включением ' пробиотика.

При включении в схему лечения пробиотиков у всех детей наблюдались позитивные изменения кишечного биоценоза в целом. Снижение бифидо- и лактобактерий было выявлено лишь у 30% детей, увеличение количества кишечной палочки с измененными биохимическими свойствами было лишь у 12,5%, а рост условно-патогенной флоры отмечен лишь у 6,2% пациента.

Таким образом, терапия пробиотиками способствовала не только повышению эффективности лечения, но и нормализации кишечного биоценоза.

Изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов в СО ДНК показало, что при лямблиозе у 80,5% детей был значительно повышен уровень противовоспалительного цитокина IL-10 (в среднем составил 144,3+50,4 пг/мг), а так же провоспалительного хемокина IL-8 (191,6+43,4 пг/мг), провоспалительный цитокин INF-y был повышен лишь у 5,5% больных, а его средний уровень не превышал норму и составил 33,2+12,3 пг/мг. Соотношение IL-10/INF-y составило 6,2, то есть, в СО значительно превалировали противовоспалительные цитокины. Уровень секреторного иммуноглобулина А (SIgA) в слюне был снижен у 45% больных, но средний уровень не отличался от нормы и составил 185,6+31,1.______

250 ----------------------------------------------------

-ф—INF-y -«—IL-10 —1L-S

—•SIgA

Рис. 14. Изменение уровня цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и в слюне при лечении лямблиоза без пробиотиков.

На фоне монотерапии противолямблиозным препаратом отмечено некоторое снижение всех цитокинов: так медиана 1ЫР-у до лечения составляла

200

150 — 100 -

50 -0

т

Л1£г

до лечения

33.5

после лечения

42,26+7,31 (22,42-124,69), после лечения - 33,9+1,5 (25,45-40,89); медиана 1Ь-8 до лечения -191,53±35,9 (0,8-524,18), после лечения - 175,60+28,81 (8,51-363,3); медиана 11,-10 до лечения - 130,9+32,4 (3,06-464,67), после лечения -112,60+24,05 (5,0-329,55), причем снижение уровня цитокинов при эффективном и неэффективном лечении лямблиоза несколько отличалось: при эффективном лечении лямблиоза отмечено достоверное снижение (р<0,05) уровня противовоспалительного цитокииа 1Ь-10: 130,9+32,4 пг/мг до лечения, 26,82+14,35 пг/мг на фоне эффективного лечения и ! 33,98+27,24 пг/мг на фоне неэффективного лечения. Уровень ГЬ-8 также несколько снижался при эффективном лечении (142,29+81,0 пг/мг) и отмечена тенденция к его нарастанию при неэффективном лечении (231,6+39,3пг/мг), но статистически значимых отличий получено не было (р>0,05); уровень ЮТ-у менялся незначительно: 42,26+7,3 пг/мг до лечения, 39,04+5,1 пг/мг после эффективного лечения и 33,43+1,66 пг/мг после неэффективного лечения (р>0,05). до

лечения составлял 185,1+15,6 мкг/мл, после эффективного лечения-173,7+10,5мкг/мл, после неэффективного - 142,3+5,9 мкг/мл (р>0,05).

Соотношение 1Ь-10/1№-у на фоне монотерапии лямблиоза составило 3,13, после лечения - 3,34 (р>0,05), однако после эффективного лечения отмечено достоверное снижение соотношения (р<0,05) - 0,68, после неэффективного - 4,17. Таким образом при неэффективном лечении лямблиоза в СО сохранялось повышение противовоспалительных цитокинов.

Назначение пробиотика меняло цитокиновый статус СОТК: наблюдалось достоверное снижение (р<0,05) противовоспалительного цитокииа 1Ь-10 с 237,39+22,07 пг/мг (87,26-446,94) до лечения до 104,36+27,23 пг/мг (4,2-288,11) после лечения лямблиоза, а также наблюдалось достоверное повышение (р<0,05) 81§А в слюне: со 158,6+25,3 мкг/мл до лечения до 228,8+32,6 мкг/мл после лечения. Уровни про воспалительных цитокинов И,-8 и ЮТ^у сохранялись на исходных цифрах: 1Ь-8 до лечения составил 278,23+23,95 пг/мг (82,72-379,3) и 286,37+25,05 пг/мг (42,28-363,33) после лечения; ЮТ-у - 34,41+1,22 пг/мг (2923-48,09) до лечения и 33,62+1,91 пг/мг (21,34-52,10) - после лечения (р>0,05).____

350 т 300 |

250 --

"27X21

228*

286,37

200

150 100

50

44,

114,8*

—[№-у =»ИЬ-10 1Ь-8 =*~81(>А

33,62

0

до лечения

после лечения

Рис. 15. Изменение уровня цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и ЯГцА в слюне при лечении лямблиоза с пробиотаком БИОН-3.

Несколько отличались уровни цитокинов при эффективном и неэффективном лечении лямблиоза с включением в схему терапии пробиотика Бион-3, так при эффективном лечении лямблиоза отмечено достоверное снижение уровня противовоспалительного цитокина 11,-10: 237,39+22,07 пг/мг - исходный уровень, после эффективного лечения - 66,85+24,28 пг/мг (р<0,05), после неэффективного лечения — 253,68+39,13 пг/мг. Отмечено достоверное повышение 81{>А в слюне при эффективном лечении: 158,6+16,9мкг/мл до лечения и 283,3+25,бмкг/мл после эффективного лечения (р<0,05), в то время как при неэффективном лечении уровень 81цА был практически неизменным и составил 173,3+15,65мкг/мл (р>0,05). Другие цитокины (1№-у, 1Ь-8) практически не отличались, статистической значимости получено не было (р>0,05).

283*

265,2 253,68

* р<0,05 в сравнении с группой до лечения Рис. 16. Изменение ЮТ-у, 1Ь-8, II.-10 в СОТК и в слюне с пробиотиком Бион-3 в зависимости от эффективности лечения.

Соотношение ЮЬ-Ю/ЮТ-'у на фоне лечения лямблиоза с включением пробиотика Бион-3 снизилось статистически значимо: если до лечения соотношение ГЬ-Ю/ЮТ-'у составило 6,7, то после лечения - 3,4 (р<0,05); однако после эффективного лечения отмечено большее снижение соотношения (р<0,05) - 0,36, после неэффективного оно оставалось на прежнем уровне - 6,4.

Таким образом, при включении пробиотика Бион-3 в схему лечения лямблиоза снижается уровень противовоспалительных цитокинов, более значимо (р<0,05) - при эффективном лечении, повышается уровень 81{»А в слюне, также статистически значимо (р<0,05) - при эффективном лечении, а также повышается эффективность лечения в целом.

Назначение пробиотика Линекс в схему лечения лямблиоза также меняло цитокиновый статус СО ДНК: наблюдалось достоверное снижение (р<0,05) противовоспалительного цитокина 11,-10 с 65,8+29,42 пг/мг (7,99-526,24) до лечения до 15,55+2,6 пг/мг (2,48-48,07) после лечения лямблиоза, а также достоверно повышался (р<0,05) уровень в слюне: со 179,9+17,3 мкг/мл до лечения до 232,8+22,6 мкг/мл после лечения. Уровни про воспалительных цитокинов 1Ь-8 и ЮТ-у сохранялись на исходных цифрах: 1Ь-8 до лечения П0,49+12Д8пг/мг (39,98-225,4) и 101,45+7,52 пг/мг (46,76-180,40) после лечения; Шг-у - 13,11+1,21 пг/мг (3,48-22,02) до лечения и 9,92+1,39 пг/мг (1,68-22,78) - после лечения (р>0,05).

250 200 150 100 50 0

232»

-Т*9.9

110.49

101.45

—ШИ-у -®=П.-10

=—=31°л

до лечения

9.92

после лечения

Рис. 17. Изменение уровня цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и в слюне при лечении лямблиоза с пробиотиком Линекс.

Отличались уровни цитокинов при эффективном и неэффективном лечении лямблиоза с включением в схему терапии пробиотика Линекс. Так, при эффективном лечении лямблиоза отмечено достоверное снижение уровня противовоспалительного цитокина ГЬ-Ю: при исходном уровне - 65,8+29,42 пг/мг, после эффективного лечения он составил 12,27+2,49 пг/мг (р<0,05), после неэффективного лечения - 23,21+5,63 пг/мг. Отмечено достоверное повышение в слюне при эффективном лечении: 158,6+16,9мкг/мл до

лечения и 283,3+25,бмкг/мл после эффективного лечения (р<0,05), в то время как при неэффективном лечении уровень Б^А был практически неизменным и составил 173,3+15,65мкг/мл (р>0,05). Другие цитокины (1№-у, 1Ь-8) практически не отличались, статистически значимо и разницы получено не было (рХ),05).

156,5

V. 1№-у ■ 1Ы0

* р<0,05 в сравнении с группой до лечения Рис. !8. Изменение ЮТ-у, П.-8, !Ь-10 в СОТК и SígA в слюне с пробиотиком Линекс в зависимости от эффективности лечения.

Соотношение П^-Ю/ШР-у на фоне лечения лямблиоза с Линексом до лечения составило 5,0, после лечения - 1,56 (р>0,05), однако после эффективного лечения отмечено более значимое снижение соотношения (р<0,05) - 0,88, после неэффективного лечения соотношение - 1,8, также достоверно снижалось, но в меньшей степени (р<0,05).

Таким образом, включение разных пробиотиков в курс противолямблиозной терапии имело сходные результаты, которые

характеризовались повышением результативности терапии, значительным снижением уровня противовоспалительных цитокинов, повышением уровня SIgA. Более выраженные изменения цитокинового статуса и SIgA наблюдалось при достижении эрадикацин лямблий. Возможно, снижение уровня SIgA после неэффективного лечения можно рассматривать, как фактор, предрасполагающий к персистированию лямблиозной инвазии.

Проведенное исследование показало, что при лямблиозе, вероятно, за счет раздражения клеток кишечного эпителия, значительно повышается продукция последним хемокина IL-8. Нами обнаружено существенное повышение противовоспалительных цитокинов (IL-10) в СО ДНК на фоне почти нормального уровня провоспалительных (INF-7). Это указывает на особенности дифференцировки Т- хелперов при лямблиозе, преимущественно по Th2 типу. Этим, вероятно, объясняется типичная при лямблиозе эозинофильная инфильтрация СО ДНК, а также повышение уровня эозинофилов в периферической крови и склонность детей с лямблиозом к аллергическим реакциям. Эрадикация лямблий сопровождается достоверным снижением преимущественно противовоспалительных цитокинов.

Терапия пробиотиками способствует нормализации кишечного биоценоза, приводит к достоверному снижению противовоспалительных цитокинов и поддерживает повышенный уровень провоспалительных. Вероятно, пробиотики (т.е. входящие в их состав живые бактерии) вызывают переключение дифференцировки Т-хелперов с ТЬ2 на Thl, тем самым активируя воспалительную реакцию организма и способствуя элиминации паразитов. Включение пробиотиков в схему лечения лямблиоза способствовало значительному повышению эффективности терапии, причем этот позитивный результат не зависел от характера основного противолямблиозного препарата. В противоположность схемам с про- и пребиотиками, монотерапия любым из применяемых на практике противолямблиозных препаратов (нифуратель, метронидазол, албендазол) имела низкую эффективность. На основании полученных данных можно рекомендовать включение про и пребиотики в схему противолямблиозной терапии для повышения ее эффективности.

Выводы:

1. Клиническая картина лямблиоза у детей характеризуется сочетанием болевого, диспепсического и астено-невротического синдромов. С возрастом отмечается снижение частоты болей в области пупка и учащение болей в эпигастральной области, левом и правом подреберьях, а также тенденция к нарастанию частоты и интенсивности болей, без четкой связи с приемом пшци. Диспепсические расстройства, такие как изжога, отрыжка, тошнота встречаются чаще у детей более старшего возраста, тогда как случаи рвоты с возрастом становятся реже. Диарея является одним из ведущих симптомов независимо от возраста. Характерным клиническим симптомом лямблиоза является пигментация пупка и белой линии живота, симптом имеет 100% чувствительность и 78% специфичность.

2. Лямблиоз у детей всегда вызывает формирование хронического дуоденита, в 55% с лимфостазом, в 45% с атрофией слизистой оболочки ДПК. Хронический дуоденит при лямблиозе в 40% сопровождается ДГР, в 88% -развитием лакгазной недостаточности, в 81% - функциональными расстройствами билиарной системы (дисфункция сфинктера Одци), во всех случаях - нарушением микробиоценоза кишечника.

3. Наиболее точными методами диагностики лямблиоза является метод копроскопии с окраской 1% раствором Люголя и ПЦР копрофильтрата. ИФА копрофильтрата и ИФА крови обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью.

4. Лямблиоз сопровождается повышением уровня провоспалительного хемокина 1Ь-8; значительным повышением уровня противовоспалительного цитокина 1Ь-10 при нормальном уровне провоспалительного ШБ-у. У 45% больных имеет место снижение При эффективном лечении и достижении эрадикации лямблий происходит снижение уровня противовоспалительных цитокинов и повышение 81§А.

5. Монотерапия любым из противолямблиозных препаратов (метронидазол, нифуратель, альбендазол) имеет низкую эффективность: Трихопол -12,5%, Макмирор-21,4%,Немозол- 33%.

6. Включение в схему лечения лямблиоза пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Бион-3) значительно повышает эффективность терапии, способствует нормализации кишечного биоценоза, сопровождается значительным снижением уровня противовоспалительных цитокинов (11,-10) при поддержании уровня про воспалительных цитокинов (1Ь-8 и 1№-у), а также повышение продукции SIgA.

Практические рекомендации:

1. Пигментация пупка и белой линии живота является признаком лямблиоза. Наличие этого симптома, а также сочетание болей в области пупка с диспепсическими расстройствами (диареей и/или метеоризмом) требует проведения дальнейшего обследования для подтверждения лямблиоза.

2. Обнаружение у ребенка при поведении ФЭГДС дуоденита с лимфостазом с высокой вероятностью указывают на лямблиоз и требуют проведения дальнейшего обследования.

3. При подозрении на лямблиоз диагностику его следует проводить с использованием копроскопии с окраской мазка 1% раствором Люголя и ПЦР с копрофильтратом на ДНК лямблий. Обнаружение АТ к лямблиям в крови методом ИФА требует более тщательного поиска лямблий копрологическими методами.

4. При обнаружении лямблий любыми из копролошческих методов лечение следует проводить параллельным назначением противолямблиозного препарата (нифуратель, альбендазол) в возрастных дозах курсом 10 дней и пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3) курсом не менее 14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дроздова С.Н. Клинико-морфологические особенности лямблиоза у детей / Корниенко ЕЛ., Дроздова С.Н., Нажиганов О.Н., Паролова НЛ // Материалы 9-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2007' Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2007.- №1-2. -М56.

2. Дроздова CiL Рациональная терапия лямблиоза у детей / Корниенко ЕЛ., Дроздова СЛ., Калинина Н.М.,Чиненова Л.В. II Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2008" Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2008.-№2-3.-М55.

3. Дроздова С.Н. Современное течение лямблиоза у детей / Корниенко ЕЛ., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чиненова Л.В. // Медицинский вестник. -2008, -№15 (442). -С. 16-17.

4. Дроздова С.Н. Современное течение лямблиоза у детей / Корниенко ЕЛ., Дроздова С.Н., Калинина ЕМ., Чиненова ЛЗ. // Вопросы детской диетологии. - 2008. - Том 6. - №2. - С. 6-10.

5. Минина С.Н. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей / Корниенко ЕЛ., Минина СЛ-L // Учебное пособие для врачей. - 2008.- С34.

6. Минина С.Н. Диагностика и лечение лямблиоза у детей / Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина СЛ., Калинина Н.М., Суворов А.Н. // Инфекционные Болезни. - 2009. - №1.- С.4-11.

Список используемых сокращений:

1. HP - Helicobacter pylori

2. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

3. ВОПТ- верхние отделы пищеварительного тракта

4. ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

5. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

6. ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

7. ДПК - двенадцатиперстная кишка

8. ХГД - хронический гастродуоденит

9. ЯБ - язвенная болезнь

10.ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

11. ДСТК - дискинезия толстого кишечника

12.СО - слизистая оболочка

13.СОЖ - слизистая оболочка желудка

14.СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

15.СО ТК - слизистая оболочка тонкой кишки

16.МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

17.ЛФ - лимфоидные фолликулы

18.ЛН - лактазная недостаточность

19. IL-8 - интерлейкин-8 20.IL-10- интерлейкин-10 21.INF-y- гамма-интерферон

22.SIgA - секреторный иммуноглобулин А

23.HRP - пероксидаза хрена

24. AT - антитела

25.АГ - антиген

26.ПЗ+ - Прогностическая значимость положительного результата.

27.ПЗ - -Прогностическая значимость отрицательного результата.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 02.03.2009. Ф-т 60х84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N3 15.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы:

Проблема лямблиоза является одной из наиболее актуальных в детском возрасте. По данным ВОЗ (2002) его распространенность в детской популяции составляет 355 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет [1]. В различных регионах эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от социально-бытовых, жилищных условий [72], возможностей диагностики лямблиоза, а также настороженности врачей по поводу данной паразитарной инвазии. Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии [13, 21], включая функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний - рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение [3, 4, 53]. При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию. Традиционно основным методом диагностики лямблиоза является выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и дуоденальном содержимом [130]. В последние годы разработаны также иммунологические методы исследования, позволяющие выявлять с помощью ИФА специфические антигены лямблий в кале либо антитела (иммуноглобулины G и М) к антигенам лямблий в крови, а также молекулярно-генетический метод обнаружения ДНК лямблий в кале. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, информативность этих методов недостаточно изучена [5, 42, 172]. Уточнение диагностической ценности каждого из этих методов имеет большое практическое значение.

Вопросы совершенствования лечения лямблиоза также весьма актуальны, поскольку широко применяемые ранее препараты группы нитроимидазолов и нитрофуранов теряют свою эффективность в связи с растущей к ним резистентностью паразитов, поэтому не прекращается поиск новых препаратов [33, 46, 47, 81, 206, 228]. Рекомендуемые схемы терапии существенно отличаются по составу препаратов и продолжительности, а реальная их эффективность в отечественных условиях остается неясной.

Цель работы:

Уточнить клинические проявления лямблиоза в зависимости от возраста, его эндоскопические и морфологические признаки, совершенствовать диагностику и лечение лямблиоза с учетом иммунологических и микробиологических данных.

Задачи исследования:

1. Оценить возрастные особенности клинических проявлений лямблиоза.

2. Изучить функционально-морфологическое состояние гастродуоденальной зоны при лямблиозе.

3. Оценить информативность современных методов диагностики лямблиоза (копроскопия, ИФА крови, ИФА кала, ПНР кала).

4. Оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и SIgA в слюне при лямблиозе и его изменения на фоне терапии.

5. Оценить эффективность монотерапии современными противолямблиозными препаратами (метронидазол, нифуратель, альбендазол).

6. Оценить эффективность лечения лямблиоза с включением в схему терапии пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Бион-3), пребиотика (Эубикор). Научная новизна работы:

1. Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной патологии, обусловленной лямблиозом и инфекцией H.pylori, а также их сочетанием.

2. Установлены изменения местного иммунного ответа при лямблиозе, которые характеризуются преимущественным повышением уровня противовоспалительных цитокинов, отражающим нарушение соотношения Thl/Th2 в пользу последнего, а также снижением уровня SIgA.

3. Показано иммуномодулирующее действие пробиотиков, которое состоит в коррекции нарушенного соотношения ТЫНЫ и повышении продукции SIgA.

4. Установлено, что ПЦР копрофильтрата, проводимая с целью обнаружения ДНК лямблий, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Практическая значимость:

1. Выявлены возрастные особенности клинической картины лямблиоза, а также наиболее значимые клинические, эндоскопические и функциональные изменения, свойственные лямблиозу.

2. Среди современных методов диагностики лямблиоза установлена высокая информативность копроскопии с окраской 1% раствором Люголя и ПЦР кала при недостаточной информативности ИФА крови и ИФА кала.

3. Разработаны оптимальные схемы лечения лямблиоза с одновременным назначением противолямблиозного препарата (нифуратель, альбендазол) и пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3).

Апробация и внедрение результатов в практику:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования доложены на Российском Конгрессе детских гастроэнтерологов в Москве в 2007 и 2008 годах, Славяно-Балтийском Научном Форуме Гастро-2007, Гастро-2008, научно-практических конференциях молодых ученых ДИБ № 5 им. Н.Ф. Филатова в 2007, 2008 годах, на заседании Ассоциации детских гастроэнтерологов «Диреал» г. Санкт-Петербурга в 2007 году, на Всероссийском конкурсе молодых ученых 2008, где доклад был удостоен второй премии.

Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях по гастроэнтерологии детского возраста со слушателями кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава.

Объем и структура диссертации:

Выводы:

1. Клиническая картина лямблиоза у детей характеризуется сочетанием болевого, диспепсического и астено-невротического синдромов. С возрастом отмечается снижение частоты болей в области пупка и учащение болей в эпигастральной области, левом и правом подреберьях, а также тенденция к нарастанию частоты и интенсивности болей, без четкой связи с приемом пищи. Диспепсические расстройства, такие как изжога, отрыжка, тошнота встречаются чаще у детей более старшего возраста, тогда как случаи рвоты с возрастом становятся реже. Диарея является одним из ведущих симптомов независимо от возраста. Характерным клиническим симптомом лямблиоза является пигментация пупка и белой линии живота, симптом имеет 100% чувствительность и 78% специфичность.

2. Лямблиоз у детей всегда вызывает формирование хронического дуоденита, в 55% с лимфостазом, в 45% с атрофией слизистой оболочки ДПК. Хронический дуоденит при лямблиозе в 40% сопровождается ДГР, в 88% - развитием лактазной недостаточности, в 81% - функциональными расстройствами билиарной системы (дисфункция сфинктера Одди), во всех случаях - нарушением микробиоценоза кишечника.

3. Наиболее точными методами диагностики лямблиоза является метод копроскопии с окраской 1% раствором Люголя и ПЦР копрофильтрата. ИФА копрофильтрата и ИФА крови обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью.

4. Лямблиоз сопровождается повышением уровня провоспалительного хемокина IL-8; значительным повышением уровня противовоспалительного цитокина IL-10 при нормальном уровне провоспалительного INF-y. У 45% больных имеет место снижение SIgA. При эффективном лечении и достижении эрадикации лямблий происходит снижение уровня противовоспалительных цитокинов и повышение SIgA.

5. Монотерапия любым из противолямблиозных препаратов (метронидазол, нифуратель, альбендазол) имеет низкую эффективность: Трихопол -12,5%, Макмирор - 21,4%, Немозол - 33%.

6. Включение в схему лечения лямблиоза пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Бион-3) значительно повышает эффективность терапии, способствует нормализации кишечного биоценоза, сопровождается значительным снижением уровня противовоспалительных цитокинов (IL-10) при поддержании уровней провоспалительных цитокинов (11,-8 и INF-y), а также повышением продукции SIgA.

Практические рекомендации:

1. Пигментация пупка и белой линии живота является признаком лямблиоза. Наличие этого симптома, а также сочетание болей в области пупка с диспепсическими расстройствами (диареей и/или метеоризмом) требует проведения дальнейшего обследования для подтверждения лямблиоза.

2. Обнаружение у ребенка при поведении ФЭГДС дуоденита с лимфостазом с высокой вероятностью указывают на лямблиоз и требуют проведения дальнейшего обследования.

3. При подозрении на лямблиоз диагностику его следует проводить с использованием копроскопии с окраской мазка 1% раствором Люголя и ПЦР с копрофильтратом на ДНК лямблий. Обнаружение AT к лямблиям в крови методом ИФА требует более тщательного поиска лямблий копрологическими методами.

4. При обнаружении лямблий любыми из копрологических методов лечение следует проводить параллельным назначением противолямблиозного препарата (нифуратель, альбендазол) в возрастных дозах курсом 10 дней и пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3) курсом не менее 14 дней.