Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией

На правах рукописи —^ г Ь сд

Туперцсва Гульнара Тимерхановна

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЛЯМБЛИОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ

14.00.09-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003057678

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ияучльш руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахметова Руза Ангамовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична

кандидат медицинских наук Нижевич Александр Альбертович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится 26 апреля 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного сог.ета Д.205.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «гуЧ» М /\ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Г.Х. Мирсаева

Актуальность проблемы. В современных условиях при резком снижении иммунитета, органно-тканевых нарушениях под влиянием вредных экологических факторов инвазия лямблиями является важным фактором нарушения функционирования органов пищеварения (Т.И. Авдюхина, 2003; А.В.Аввакумова, 2005; НА. Торопова, 2006).

Лямблиоз широко распространен среди детей (15-35%). Высокая восприимчивость к лямблиозной инвазии детей обусловлена высокой интенсивностью пристеночного пищеварения, что является важным условием паразитирования простейших (Т.Ю. Бандурина, 2002; А.И.Камилов, 2005).

Среди путей передачи лямблиоза исследователи большое внимание уделяют водному, где фактором риска является использование контаминированной воды. Контактно-бытовой путь передачи лямблиоза чаще реализуются в детских коллективах (H.A. Дехкан-Хаджаева, 1970; ВОЗ, 1988; И.В. Куимова, 2005). Однако, связь факторов риска лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с климато-географическими особенностями территории и экологическим неблагополучием региона, отражена лишь в единичных работах (P.A. Ахметова, 2005; М.В. Куропатенко, 2003).

Сходство клинико-лабораторных проявлений лямблиоза и хронических болезней органов пищеварения объясняет попытки поиска особенностей хронических болезней органов пищеварения при лямблиозной инвазии (У.К. Бенуха, 1997; Н.С. Зальнов, 2005). В настоящее время, в эпоху роста хронических болезней органов пищеварения, которые составляют 60-70 % общей заболеваемости детей (А.А Баранов, 2002, 2006; A.B. Новикова, 2005) решение проблемы дифференциальной диагностики и лечения лямблиоза может решить, в какой-то мере, и проблему профилактики хронических заболеваний органов пищеварения (С.Ю. Кононыхина, 2006).

Таким образом, представляется актуальным изучение вопросов о взаимосвязи лямблиоза и хронических болезней органов пищеварения: пораженность лямблиозом детей с хроническими болезнями органов пищеварения, особенности клинико-лабораторных проявлений болезней органов пищеварения на фоне лямблиозной инвазии, определение факторов риска и профилактических

мероприятий при лямблиозе, а также поиск наиболее информативных методов диагностики лямблиоза, разработка диагностических алгоритмов, позволяющих с большой степенью вероятности предположить наличие хронической лямблиозной инвазии и определить тактику лечения детей с лямблиозом.

Цель исследования: на основе клинико-иммунологических особенностей хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией совершенствовать методы лечения и профилактики лямблиоза. Задачи исследования:

1. Изучить пораженность лямблиями, возрастную и нозоологическую характеристику лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения.

2. Установить факторы риска лямблиоза, предложить профилактические мероприятия при хронических болезнях органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией.

3. Определить клинико-лабораторные особенности хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения.

5. Оценить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с лямблиозной инвазией в катамнезе.

Научная новизна. Впервые в столице Республики Башкортостан г.Уфе выявлено, что у детей с хроническими болезнями органов пищеварения уровень пораженности лямблиями составил 72,3 на 100 обследованных, наиболее высокие цифры наблюдались в возрастной группе 3-6 лет. Отмечена тенденция к снижению пораженности лямблиями с увеличение возраста пациентов.

Определены значимые социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска лямблиоза и разработаны методы первичной и вторичной профилактики лямблиозной инвазии у детей с хроническими болезнями органов пищеварения.

Клиническими особенностями хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозом являются частый воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке в виде фолликулярного дуоденита и отсутствие сезонной четкости обострения в течении болезни. Установлена сочетанная патология органов

пищеварительной системы (политопные изменения гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, дисбактериоз кишечника) и полиорганная вовлеченность в патологический процесс (сопутствующая хроническая патология носоглотки, аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит, вегето-сосудистая дистония, дефицитные анемии).

Иммунологические изменения заключались в

дисиммуноглобулинемии, характеризующейся повышением уровней и ^Е, а также снижением 1§А в сыворотке крови и секреторного в слюне.

Проведена сравнительная оценка различных методов диагностики лямблиоза и определена их значимость для разработки тактики лечения.

Отмечена высокая эффективность этиотропного и патогенетического лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения. Выявлена эффективность реабилитационных мероприятий у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с лямблиозной инвазией в процессе катамнестического наблюдения.

Практическая значимость работы. Высокая пораженность лямблиозом детей с хроническими болезнями органов пищеварения доказывает целесообразность проведения обследования на простейшие, особенно в группе 3-6 лет и при наличии хронического воспаления двенадцатиперстной кишки (фолликулярный дуоденит).

Разработанную «Карта по выявлению лямблиоза» с балльной оценкой значимых факторов риска лямблиозной инвазии рекомендуется использовать для выявления лиц с возможным инфицированием простейшими.

Показано, что «Алгоритм диагностики и лечения лямблиоза» можно использовать для определения тактики лечения лямблиозной инвазии.

В процессе катамнестического наблюдения отмечена высокая эффективность профилактики и реабилитации хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пораженность лямблиями детей с хроническими болезнями органов пищеварения составляет 72,3 на 100 обследованных, преобладает в возрастной группе 3-6 лет (84,3 на 100 обследованных), снижается с возрастом пациента и чаще наблюдается в группе детей с хроническим дуоденитом.

2. Значимыми социально-гигиеническими факторами риска лямблиозной инвазии являются: заглатывание ребенком воды при купании в открытых водоемах и бассейнах, наличие вредных привычек грызть ногти, брать в рот предметы, несоблюдение мер личной гигиены в семье, пищевое предпочтение сладкому; а медико-биологическими - наличие в анамнезе перенесенные кишечные инфекции неясной этиологии, частые респираторные заболевания.

3. Наиболее частым проявлением хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозом является фолликулярный дуоденит. Имеется сочетанная патология органов пищеварительной системы (политопные изменения гастродуоденальной области, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, дисбактериоз кишечника) и полиорганная вовлеченность в патологический процесс (сопутствующая хроническая патология носоглотки, аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит, вегето-сосудистая дистония, дефицитные анемии). Особенностями периферической крови являются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и моноцитов, эозинофилия. Иммунологические проявления характеризуются дисиммуноглобулинемией со значительным повышением уровней и ^Е, снижением ^А в сыворотке крови и секреторного ^ Ав слюне.

4. После проведенного этиотропного лечения лямблиоза рецидив (выделение лямблий через 2 недели после лечения) наблюдался у 14 (14.0%) детей, реинвазия (выделение лямблий спустя б месяцев) у 24 (24.0%) детей.

Реализация работы в практике. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ИПО ГОУ В ПО «БГМУ Росздрава».

Разработанная тактика лечения лямблиозной инвазии внедрены в лечебно-диагностическую практику детского

гастроэнтерологического отделения в МУ Больницы №15 г.Уфы, с 2004 г в практику «Клиники аллергологии» ООО «Профилактическая медицина».

Апробация материалов диссертации. Положения диссертации доложены на межрегиональных и республиканских конференциях: «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков» (Уфа, 2004), «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006), «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006), на XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006), XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы, включающий 235 источников (162 отечественных и 73 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Работа выполнялась на кафедре педиатрии ИПО ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», на базе детского гастроэнтерологического отделения МУ больницы №15 г.Уфы (Главный врач Аюпов И.М.). Иммунологическое обследование детей проводилось в детской поликлинике №2 г. Уфы (зав. лабораторией Валиуллина М.З.).

Исследование проводилось поэтапно в течение 2003-2006 гг.Для определения пораженности лямблиями детей с хроническими

болезнями органов пищеварения обследовано 2065 пациентов детского гастроэтерологическом отделения МУ Больницы №15 за 3 года (2003-2005) в возрасте от 3 до 15 лет. Для выявления факторов риска лямблиоза и клинико-лабораторных особенностей хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией проведен отбор (методом случайной выборки) детей с хроническими болезнями органов пищеварения, инвазированных лямблиями (основная группа, п=100) и детей с хроническими болезнями органов пищеварения без лямблиоза (группа сравнения, п=100) с информированным согласием родителей. Проведено анкетирование с заполнением опросников детьми и/или родителями «Карта по выявлению лямблиоза у детей». Проведен анализ данных анамнеза перинатального периода, перенесенных заболеваний у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с использованием первичной медицинской документации - амбулаторной карты больного (форма №112у), медицинской карты стационарного больного (форма ОбЗу).

При изучении состояния здоровья детей использовался комплекс стандартных методов диагностики, включающий общеклинические, лабораторные (клинический и биохимический анализи крови, общий анализ мочи).

Паразитологические методы состояли из: трехкратного исследования фекалий (с интервалом 1-2 дня) методом формалин-эфирного обогащения на наличие цист лямблий (Авдюхина Т.П., 2003), микроскопии дуоденального содержимого, метода липкой ленты на наличие яиц остриц.

Состояние системы иммунитета оценивали путем определения: а) концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, в методом скоростной радиальной иммунодиффузии; б) уровня общего ^Е методом твердофазного ИФА с использованием тест-системы "Цитокин" (С-Пб); в) концентрации секреторного ^А слюны иммуноферментным методом БакорЬИэ (США); г) фагоцитарной активности нейтрофилов - НСТ-тест (реакцией восстановления нитросинего тетразолина нейтрофилами периферической крови); д) Т-лимфоцитов (методом розеткового образования, РТМЛ - реакции торможения миграции лимфоцитов).

Определение специфических антител к лпмблиозному антигену сыворотке крови методом ИФА заключался в

использовании набора «Лямблия-АТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Для выявления наличия специфического антигена цист лямблий в фекалиях методом ИФА использовался набор Лямблия-ИФА (диагностический тест разработан в лаборатории аллергодиагностики НИИВС имени И.И. Мечникова РАМН, г. Москва).

Проведен расчет основных показателей диагностических тестов лямблиоза (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность при отрицательном и при положительном результатах, точность), где диагностическая ценность методов ИФА копрофильтрата на наличие антигенов лямблий и ИФА крови на наличие антител против лямблий определены в сравнении с паразитологическим исследованием проб фекалий методом формалин-эфирного обогащения у 184 детей.

Инструментальные методы исследования включали фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) на аппарате «OLIMPUS» (Япония), УЗИ органов брюшной полости на сканере «ALOKA" (Япония).

Проводилось наблюдение детей с хроническими болезнями органов пищеварения через 2 недели (оценка рецидива лямблиями), 6 месяцев (оценка реинвазии лямблиями) после проведенного противолямблиозного лечения с оценкой паразитологического и клинического выздоровления и в катамнезе (3 года).

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном копьютере IBM Pentium 133 с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0" (StatSoft, USA) с вычислением основных параметров вариационного ряда. При анализе материала определялись основные математические характеристики: средневзвешенная величина показателей (М), средняя ошибка средней арифметической (±ш), кореляционная зависимость (г), достоверности различий (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группу исследования вошло 2065 детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, в том числе с 3 до 6 лет - 345 человек (16,7%), с 7 до 10 лет - 1023 (49,5%), с 11 до 14 лет - 697

(33,8%). Из них 1214 (58,8%) девочек и 851 (41,2%) мальчиков. Средний возраст составил 9,8+1,7 лет.

После углубленного клин и ко-лабораторного обследования лямблии были обнаружены у 1493 пациентов. Поражеиность лямблиями среди детей с хроническими болезнями органов пищеварения (ХБОП) составила 72,3 на 100 обследованных с преобладанием в возрастной группе от 3 до 6 лет (84,4 на 100 обследованных, рис.1) и характеризуется тенденцией к снижению с увеличением возраста ребенка (сильная, обратная корреляционная зависимость 1- -1,0).

90.00%

ас. 00%

70,00%

ео.оо%

50.00% 40.00% 30,00% 20,00% 10.00% 0,00%

[ —*— процент [ инбазированных

3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет

Рнсунок 1-Процент иивазировакных лямблиями детей с

хроническими болезнями органов пищеварения разных возрастных групп

У 100 детей с ХБОП с лямблиозом (основная группа) и 100 детей с ХБОП без лямблиоза (группа сравнения) изучены факторы риска лямблирзноЙ инвазии. Из всех анализированных социально-гигиенических и медико-биологических были выделены 25 наиболее значимых факторов риска и дана им балльная оценка (таб.1).

Согласно полученным данным, к социально-гигиеническим факторам риска контактно-бытового пути передачи лямблиозной инвазии отнесены неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, (Р<0,01; 2 балла); несоблюдение в семье мер личной гигиены (Р<0,О1; 2 балла); вредные привычки брать в рот различные предметы (Р<0,05; 1 балл) и грызть ногги (Р<0,05; 1 балл).

и

Таблица 1-Факторы риска лямблиоза у детей с хроническими _болезнями органов пищеварения__

Факторы риска Основная группа П=100 Группа сравнения П=100 Р-статист. значим, различие Баллы

Абс 1 % Абс | %

I. Соцналыю-гигиенические факторы

1 )Нарушение режима 68 68,0 76 76,0 Р>0,05 0

2)Недостаточное употребление свежих овощей фруктов 34 34,0 31 31,0 Р>0,05 0

3 Недостаточное употребление кисломолочных продуктов 27 27,0 18 18,0 Р>0,05 0

4)Пристрастие к сладкому (конфеты, кондитерские изделия) 74 74,0 43 43,0 Р<0,05 I "о

5)Неполная семья 18 18,0 21 21,0 Р>0,05

6)Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия 46 46,0 11 11,0 Р<0,01 2

7)Несоблюдение в семье мер личной гигиены 41 41,0 7 7,0 Р<0,01 2

8)Употребление в пищу немытых овощей, фруктов 10 10,0 12 12,0 Р>0,05 0

9)Привычка брать в рот ручку, игрушку или другие предметы 43 43,0 15 15,0 Р<0.05 1

10)Привычка грызть ногти 38 38,0 12 12,0 Р<0,05 1

11)3аглатывание воды при купании в открытых водоемах 47 47,0 26 26,0 Р<0,05

12)Посещение плавательного бассейна 32 32,0 11 11,0 Р<0,05 1

II. Медико-биологические факторы

13)Искусственное и раннее смешанное вскармливание детей на первом году жизни 34 34.0 29 29.0 Р>0,05 0

14)Кишечные инфекции неясной этиологии (в анамнезе) 22 22.0 9 9.0 Р<0,05 1

15)Лямблиоз (в анамнезе) 18 18.0 7 7.0 Р<0,05 1

16)Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке 47 47.0 15 15.0 Р<0,05 !

17)Частые простудные заболевания (более 3-х раз в год) 56 56.0 22 22.0 Р<0,05 1

18)Анемия 43 43.0 26 26.0 Р<0,05 1

19)Пищевая аллергия (в анамнезе) 22 22.0 8 8.0 Р<0,05 1

20)Лекарственная аллергия (в анамнезе) 31 31.0 4 4.0 Р<0,05 1

21)Атопический дерматит 17 17.0 4 4.0 Р<0,05 1

22)Аллергический ринит 19 19.0 6 6.0 Р<0,05 1

23)Вегето-сосудистая дистония 43 43.0 26 26.0 Р<0,05 1

24)Кариес зубов 28 28.0 32 32.0 Р>0,05 0

25)Перенесенные детские инфекции (более 2-х) 25 25,0 22 22.0 Р>0,05 0

Основной путь инфицирования простейшим - использование контаминированной воды (эксперты ВОЗ, 1988, 1989). В этом плане, город Уфа, находящийся в водоразделе 3-х рек и расположенный в особой геохимической зоне выраженных карстовых явлений, имеющий сеть водопроводов, требующих замены, является особо уязвимым и может быть приравнен, в некотором смысле, к Санк-Петербургу, именуемого среди иностранцев, посещавших его, как Gardia City из-за высокого риска заболеть лямблиозом (Р.А. Ахметова, 2004). В основной группе достоверно чаще имелся риск инфицирования лямблиозом при заглатывания воды во время купания в открытых водоемах (Р<0,01; 2 балла) и плавательных бассейнах (Р<0,05; 1 балл).

Можно отметить, что у детей в основной группе и в группе сравнения в рационе питания отмечалось недостаточное употребление овощей и фруктов (около 30,0%). Предпочитали сладкое (конфеты, шоколад) достоверно чаще дети основной группы (Р<0,05; 1 балл).

Анализ контактно-бытового пути передачи лямблиоза проведен у 147 родственников, проживающих в одной квартире с детьми, инвазированных простейшими. Так, лямблии были выявлены у 72 (48,9%) родственников. Причем детей и подростков (брат или сестра пациента основной группы в возрасте до 18 лет) было 31 (12,6%), из них инфициронных лямблиями оказалось 19 (62,3%).

К медико-биологическим факторам риска отнесены: перенесенные кишечные инфекции, частые респираторные заболевания, хронические заболевания носоглотки, анемия, пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит и вегето-сосудистая дистония. Они достоверно преобладали в анамнезе детей основной группы (Р<0,05; 1 балл).

Город Уфа отнесен к 1 типу микросоциоэкосистемы с высокой антропогенной нагрузкой на окружающую среду, где выбросы вредных веществ в атмосферу на одного человека в среднем составляют 385 кг. На 1 кв.км территории города в среднем приходится 22,5 т. выбросов, в основном состоящих из твердых веществ (С.Г. Сбоева, 1998). В современных условиях при резком снижений иммунитета, органно-тканевых нарушениях под влиянием вредных экологических факторов инвазию лямблиями следует рассматривать как один из значимых факторов развития хронической

патологии органов пищеварения. С другой стороны, экологическое неблагополучие является одной из причин роста лямблиозной инвазии, увеличивает тяжесть течения и приводит к хронизации лямблиоза (A.B. Авакумова, 1997).

Согласно полученным данным, на экологически

неблагополучных предприятиях города было занято примерно одинаковое количество родителей обеих групп: в основной группе -матерей 14 (14,0%), отцов - 17 (17,0%), а в группе сравнения - 16 (16,0%) и 15 (15,0%) соответственно при Р>0,05.

Анализ структуры хронических болезней органов пищеварения показал, что среди детей с лямблиозной инвазией доля хронического гастродуоденита составила 28,2% (420), а среди детей без лямблиоза -36,0% (203), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 6,0% (90) и 4,2% (24), хронического энтероколита - 10,0% (150) и 12,0% (68), хронического холецистита - 8,9% (134) и 7,3% (42), дискинезии желчного пузыря - 7,3% (109) и 11,0%) (61) соответственно (Р>0,05).

Достоверно чаще (Р<0,001) у детей с лямблиозной инвазией встречался хронический дуоденит 590 (39,6%), а у детей без лямблиоза - хронический гастрит 162 (28,0%).

Сравнение клинических симптомов выявило, что в основной группе достоверно чаще (Р<0,05) встречались жалобы на боли в параумбиликальной зоне, не связанные с приемом пищи; диспепсические симптомы: неприятный запах изо рта, метеоризм, непереносимость молочных продуктов, жалобы на неустойчивый стул.

Сравнение эндоскопической характеристики гастродуоденита и дуоденита у обследованных пациентов показало, что в основной группе (из 43 у 29; 67,4%) преобладает эндоскопическая картина фолликулярного (нодулярного) дуоденита («лимфонодулярной гиперплазии» - булыжной мостовой), а в группе сравнения чаще встречается картина поверхностного дуоденита (из 35 у 14; 40,0%) (Р<0,05). Причем у детей основной группы чаще встречается распространенные изменения в двенадцатиперстной кишке - 26 (60,5%). У 23 (65,7%) пациентов группы сравнения воспаление ограничено областью луковицы двенадцатиперстной кишки (Р<0,05).

Обнаружение «пенящейся» слизи с желчью было отмечено у 18 (18,0%о) пациентов основной группы, что является, по мнению ряда

авторов (Т.А. Садыкова, 1998), признаком наличия вегетативных форм лямблий.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (таб.2) обращает на себя внимание частое обнаружение анатомических дефектов в виде перетяжек и перегибов желчного пузыря в обеих исследуемых группах (Р>0,05) и преобладание в целом функциональных изменений над воспалительными, без достоверности различий между группами (Р>0,05).

Таблица 2 - Результаты ультразвукового исследования органов брюшной

полости

Характер изменений Основная группа, п=100 Группа сравнения, П=100

Абс. % Абс. %

Кеч особенностей - - 3 6,0

Умеренная гепатомегалия 14 14,0 6 6,0

Дпскинезия желчного пузыря 36 36,0 42 42,0

Деформация желчного пузыря 28 28,0 34 34,0

Признаки днсхолии 18 18,0 22 22,0

Холецистит 10 10,0 12 12,0

Холапгиохо.пецистит - - - -

Холангит - - - -

Диффузные изменения в печени 32 32,0 * 10 10,0

Реактивный панкреатит 26 26,0 * 4 4,0

Примечание: *- различие показателей между группами статистически

значимо (Р<0,05).

У большинства наблюдавшихся детей (независимо от наличия лямблиоза) имелась сочетанная патология желудочно-кишечного тракта у 86 (86,0%) детей основной группы и 63 (63,0%) группы сравнения (Р>0,05). Одинаково часто в исследуемых группах встречалось сочетание патологии желудка и двенадцатиперстной кишки с изменениями в желчевыводящей системе. Так, в группе детей инвазированных лямблиями такое сочетание имелось у 28 (36,0%), а в группе сравнения - у 42 (42,0%), Р>0,05.

Однако, при наличии лямблиоза у детей достоверно чаще (Р<0,05), чем у детей без лямблиоза встречалась сочетанная патология: хронический гастродуоденит, дуоденит с реактивными изменениями в поджелудочной железе у 17 (17,0%) детей основной группы, у 4 (4,0%) - группы сравнения; с реактивными изменениями в печени у 23 (23,0%) и 10 (10,0%) соответственно, а с изменениями

в печени и поджелудочной железе - у 18 (18,0%) и у 7 (7,0%) соответственно.

Изменения со стороны центральной нервной системы при лямблиозе отмечал еще Д.Ф. Лямбль, называя открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Грубых отклонений в неврологическом статусе у обследованных детей и подростков выявлено не было. У 18 (18,0%) детей основной группы отмечались явления бруксизма (скрежетание зубами во время сна), а в группе сравнения этот симптом встречался только у 2 (2,0%) при Р<0,05. У 58 (58,0%) детей основной группы имелись жалобы на повышенную возбудимость, проявляющаяся чрезмерной двигательной активностью, раздражительностью и плаксивостью. А в группе сравнения отмечались такие жалобы только у 24 (24,0%) детей, Р<0,05.

Анализ среднестатистических показателей

общегематологического исследования детей показал, что у пациентов основной группы снижено количество эритроцитов как по сравнению с контрольной (3,8+0,06, 4,2+0,10 соответственно, Р<0,001), так и группой сравнения (3,8+0,06, 4,1+0,14, соответственно Р<0,05), а также гемоглобина по сравнению с контрольной группой, с высокой достоверной разницей различия (118,8+1,8, 128,6+1,3, Р<0,001).

Количество эозинофилов в основной группе оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе (4,62+0,28, 2,1±0,33 соответственно, Р<0,001) и группе сравнения (4,62+0,28 и 3,90+0,82 соответственно, Р<0,05). Количество моноцитов у детей основной группы было достоверно ниже показателей контрольной группы (4,35+0,24, 6,2+0,46 соответственно, Р<0,001).

Нами была проведена сравнительная оценка показателей иммунного статуса у исследуемых групп (таб. 3).

Так, у пациентов основной группы достоверно снижен процент фагоцитоза (Р<0,001) и количества Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

У пациентов основной группы в сыворотке крови достоверно выше содержание ^Мв сравнении с контрольной группой и группой сравнения (Р<0,05), а также достоверно выше содержание Е в сравнении с контрольной группой (Р<0,05) и группой сравнения (Р<0,001).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика показателей иммунной системы

Показатели Основная группа, п=100 Группа сравнения, п=100 Контроль ная группа, п=30 Р1 Р2

Среднее значение (М+т)

Фагоцитоз (%) 30,70+1,2 34,63+1,7 42,20+2,4 Р1>0,05 Р2<0,001

НСТ спои, (ус.е) 0,33+1,3 0,28+1,2 0,47+1,2 Р1>0,05 Р2>0,05

ИСТ стим. (ус.е.) 0,36+0,8 0,43+0,6 0,52+1,8 Р1>0,05 Р2>0,05

Т-лимфоциты (%) 69,36+1,8 63,76+2,2 63,52+2,2 Р1>0,05 Р2<0,05

М г/л 2,40+0,8 1.39±0,5 0.96+0.3 Р1<0,05 Р2<0,05

^ б г/л 6,20+2,4 12,84+1,8 12,92+2.3 Р1<0,05 Р2<0,05

^ А г/л 0,72+0,35 2,4+0,1 2,68+0,5 Р1<0,001 Р2<0,001

!§!• МЕ/мл 128,0+12,2 74,6+21,0 42,0+12,2 Р1<0,05 Р2<0,001

Комплемент 1:28+6,2 1:29+4,2 1:32+2,4 Р1>0,05 Р2>0,05

Ц11К 52.6±1,8 51,2+3,2 35,6+2,1 Р1>0,05 Р2<0,001

А в слюне мг/л 171,8 ±0.6 182,0+1,2 204,0+0,8 Р1>0,05 Р2<0,001

Примечание: Р1 - достоверность различия показателей основной группы и группой сравнения Р2 - достоверность различия показателей основной группы и контрольной группой

У пациентов основной группы выявлено снижение количества ^ в (Р<0,05), ^ А (Р<0,001) в сыворотке крови и А в слюне по сравнению с контрольной группой (Р<0,001).

При анализе бактериологических посевов у исследуемых групп установлено, что наибольший полиморфизм, как количественных, так и качественных микробиологических изменений отмечался у детей с ХБОП, инвазированных лямблиями. В группе детей с лямблиозом достоверно чаще (Р<0,05) имелось сочетание золотистого стафилакокка, грибов рода кандида, клебсиеллы и снижение количества кишечной палочки с нормальными свойствами .

Детям с ХБОП с высокой степенью риска инвазии лямблиями, учитывая полученные результаты, разработаны мероприятия по первичной и вторичной профилактике: 1 .Социально-гигиенические мероприятия:

а) Правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением мясных продуктов, без избытка легкоусвояемых углеводов. Отказ от низкосортной пищевой продукции с высоким содержанием ксенобиотиков, консервантов, красителей и вкусовых добавок, оказывающих существенное повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника. Использование для питья кипяченой воды;

б) Соблюдение в семье и детских коллективах мер личной гигиены: применение индивидуальной посуды и туалетных принадлежностей в семье, одноразовых полотенец и посуды в местах общественного пользования, ополаскивание посуды, овощей и фруктов кипяченой водой после мытья; борьба с вредными привычками грызть ногти, брать в рот предметы;

в) Запрет на купание в водоемах с застойной, непроточной водой;

г) Проведение дополнительного обеззараживания воды в бассейнах свободным или связанным хлором. Общая концентрация хлора должна быть не менее 1,2 мг/л. (Н.П. Шабалов, 1998);

2.Медико-биологические мероприятия: 1) Целенаправленный поиск лямблий:

а) у детей 3-6 лет с хроническими болезнями органов пищеварения;

б) у детей с хроническими болезнями органов пищеварения, имеющих в анамнезе кишечные инфекции неясной этиологии и лямблиоз, хронические очаги инфекции в носоглотке, частые простудные заболевания, анемии, пищевые и лекарственные аллергии, атопический дерматит, аллергический ринит и/или вегето-сосудистые дистонии;

в) у детей с фолликулярным дуоденитом, при отсутствии сезонной четкости обострения хронических болезней органов пищеварения, с полиорганной вовлеченностью в патологический процесс;

г) у детей со стойкой эозинофилией, анемией, , повышенным уровнем ^О и со сниженным уровнем 1§ А в сыворотке крови и секреторного ^Ав слюне;

2) Обязательное обследование и санация лямблиоза контактных членов семьи;

3) Проведение лечения лямблиозной инвазии после обнаружения лямблий методами: копроовоцистоскопии, микроскопии дуоденального содержимого, ИФА кала на копроантиген лямблий. Положительный метод ИФА крози на антитела против лямблий и наличие «пенящейся желчи со слизью» при проведении ФГДС служит поводом для поиска лямблий, но не являются основанием для лечения лямблиоза;

4) Проведение контроля через 2 недели после окончания лечения лямблиоза (оценка реицидива) и через 3-6 месяцев (оценка реинвазии) с использованием копроовоскопии методом обогащения 3-х кратно 1 раз в неделю, ИФА копрофильтрата на наличие антигена лямблий однократно.

Выявление и санация лямблий у детей являются важными условиями для решения вопросов реабилитации детей с ХБОП.

Лечение лямблиоза у детей с ХБОП проводится комплексно с коррекцией диеты, проведением, помимо санации лямблиоза, лечения основного заболевания, с применением желчегонных средств, пре- и пробиотиков и, при необходимости, иммуностимуляторов.

Сравнительная оценка эффективности и переносимости противолямблиозных препаратов (макмирора, метронидазола и тиберала) проведена у 90 детей и подростков, инвазированных лямблиями, в возрасте с 3 до 6 лет - 26 (28,8%), с 7 до 10 лет - 35 (38,9%), подростков - с И до 14 лет - 29 (32,2%).

Значительное улучшение после применения макмирора отметили 23 (76,6%), улучшение 7 (23,3%), без эффекта - нет, ухудшение нет. У пациентов после применения метронидазола значительное улучшение отметили 17 (56,6%), улучшение 11(36,6%), без эффекта - 2 (6,6%), ухудшение - нет. Терапия тибералом показала значительное улучшение у 12 (40,0%), улучшение у 15 (30,0%), без эффекта у 3 (10,0%) пациентов, ухудшения не было.

Анализ эффективности противолямблиозной терапии у детей с разным уровнем секреторного иммуноглобулина показал, что у 9 (75,0%) детей из 12 со сниженным уровнем б-^А этиотропное лечение оказалось неэффективным.

Изучение динамики показателей периферической крови выявило: после лечения лямблиоза имелось достоверное (Р<0,05) повышение

уровня эритроцитов (с 3,8+0,06 до 4,0+0,05), гемоглобина (с 118,80+1,8 до 126,0+1,65) и моноцитов (с 4,35±0,24 до 5,1+0,35), а так же снижение уровня эозинофилов (с 4,62+0,28 до 2,54+0,36). Без достоверности различий (Р>0,05) отмечалось снижение количества лейкоцитов (с 7,03+0,68 до 6,76+0,34), процента палочкоядерных (с 2,1+0,84 до 1,9+0,16) и сегментоядерных нейтрофилов (с 41,4+1,95 до 39,0+2,25), СОЭ с 9,65+0,64 до 9,35+0,30).

Иммунологические показатели крови после терапии у пациентов основной группы также имели тенденцию к улучшению. Так, с достоверностью различия (Р<0,05) было повышение процента фагоцитоза (с 30,70+1,2 до 38,58±0,8), НСТ спон. (с 0,33+1,3 до 0,39+0,8 ус.е), НСТ стим. (с 0,36+0,8 до 0,41+1,2 (ус.е) и уровня 1$ А (с 0,72+0,35 до 1,61+0,4 г/л в крови), а также снижение содержания ^ Е в крови (с 128,0+12,2 до 98,0+12,4 МЕ/мл). Определялось снижение показателей Т лимфоцитов (с 69,36+1,8 до 65,82+2,3%), 1§ М г/л (с 128,0+12,2 до 98,0+12,4) и ЦИК (с 52,6+1,8 до 42,5±2,6), повышение ^ в (с 6,20+2,4 до 7,82+1,3 г/л) и комплемента (с 1:28+6,2 до 1: 33+3,8) при Р>0,05.

Со значительным улучшением после лечения в стационаре выписано 58 (58,0%) детей основной группы и 63 (63,0%) группы сравнения, с улучшением 42 (42,0%) основной и 37 (37,0%) детей группы сравнения.

Через 2 недели после проведенного лечения паразитологическое выздоровление было зарегистрировано у 86 (86,0%) детей основной группы. У 14 (14,0%) из них были обнаружены при контрольном исследовании лямблии (рецидив). Реинвазия (выделение лямблий спустя 6 месяцев после проведенной этиотропной терапии) наблюдалась у 24 (24,0%) детей основной группы.

В катамнезе (3 года) после проведенных реабилитационных мероприятий у детей групп исследования отмечено достоверное (Р<0,05) улучшение данных УЗИ исследования органов брюшной полости и показателей иммунограммы. У детей основной группы также выявлена положительная динамика по данным ФЭГДС, а у детей группы сравнения - показателей периферической крови.

Таким образом, проведенные исследования выявили клинико-лабораторные особенности хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией, что позволило

предложить алгоритм диагностики и лечения, меры профилактики

лямблиоза.

Выводы:

1. Пораженность лямблиозом детей с хроническими болезнями органов пищеварения составляет 72,3 на 100 обследованных, преобладает в возрастной группе от 3 до 6 лет (84,3 на 100 обследованных) и характеризуется тенденцией к снижению с увеличением возраста ребенка. Высокая пораженность лямблиями наблюдается в группе детей с хроническим дуоденитом.

2. Факторами риска лямблиоза являются заглатывание детьми воды при купании в открытых водоемах и при посещении бассейна, наличие вредных привычек грызть ногти, брать в рот предметы, несоблюдение мер личной гигиены в семье, пищевое предпочтение сладкому.

3. Клиническими особенностями хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозом являются наличие фолликулярного дуоденита. Характерна сочетанная полиорганная вовлеченность в патологический процесс органов пищеварительной системы (политопные изменения гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, дисбиоз кишечника) и других органов (сопутствующая хроническая патология носоглотки, аллергические риниты, пищевая аллергия, атопический дерматит, вегето-сосудистая дистония по церебральному типу, дефицитные анемии). Особенностями периферической крови являются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, моноцитов и эозинофилия. Среди иммунологических проявлений отмечается дисиммуноглобулинемия, характеризующаяся значительным повышением уровней и ^Е, снижением уровня 1§А в сыворотке крови и секреторного ^А в слюне.

4. Для диагностики и контроля эффективности проведения этиотропного лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения необходимо использовать следующие методы: копроовоцистоскопию с формалин-эфирным осаждением, микроскопию дуоденального содержимого, ИФА кала на копроантиген лямблий. При этом обнаружение антител к антигенам лямблий в крови методом ИФА не является показанием для лечения лямблиоза.

5. Установлена высокая терапевтическая эффективность макмирора у детей с лямблиозом и меньшая эффективность метронидазола и тиберала. Рецидив лямблиоза наблюдался у 14 (14.0%) детей, реинвазия у 24 (24.0%).

Практические рекомендации:

1. У детей с хроническими болезнями органов пищеварения необходимо проводить обследование на наличие лямблиозной инвазии.

2. Рекомендуется использовать карту-опросник «Карта по выявлению лямблиоза». При установлении 3 баллов и выше необходимо проводить целенаправленный поиск лямблий.

3. При обнаружении лямблий существующими диагностическими методами рекомендуется использовать разработанный алгоритм «Диагностика и лечение лямблиоза».

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Клинико-иммунологические особенности лямблиоза у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения / Р.А.Ахметова, Г.Т. Туперцева, A.A. Миниахметова, [др.] // Вопросы детской диетологии. -2005,- Том 3. -№1. -С.57.

2. Клинико-лабораторные особенности лямблиоза у детей с заболеваниями органов пищеварения / Р.А.Ахметова, А.Г. Муталов, Г.Т. Туперцева, [др.] // Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков: Сбор, научных работ.-Уфа, 2004.-С. 12-14.

3. Особенности течения лямблиоза у детей - жителей города с развитой нефтехимической промышленностью / Р.А.Ахметова, Г.Т. Туперцева, A.A. Миниахметова, [др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат. 4 Российского конгресса. -М., 25-27 октября 2005г. -С. 39.

4. Туперцева Г.Т. Лямблиоз у детей с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями/ Г.Т. Туперцева, P.A. Ахметова, A.A. Миниахметова // Вопросы теоретической и практической медицины: Сбор.мат. 70-й юбилейной итоговой респуб. науч. конфер. студентов и молодых ученых с междунар. участием.-Уфа, 2005. -С.85-86.

5. Туперцева Г.Т. Оценка эффективности лечения лямблиоза у детей / Г.Т. Туперцева, P.A. Ахметова, A.A. Миниахметова // Молодые ученые в медицине: 9 Всероссийская научно-практичю конфер.-Казань, 26-27 апреля 2006. -С. 146.

6. Роль детского санатория Красноусольский Республики Башкортостан в реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом /P.A. Ахметова, Г.Т. Туперцева, А.Р. Ахметова, [др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Мат. 13 конгресса детских гастроэнтерологов России. -М., март 2006.-С. 216-217.

7. Качество жизни подростков - учащихся ССУЗов с заболеваниями гастродуоденальной системы города с развитой промышленностью / Р.Т. Ахметов, Р.А.Ахметова, Г.Т. Туперцева, [др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. междунар. научно-прак. конференции.-Уфа, 24-25 октября 2006. Ч 1.-С. 63-66.

8. Особенности психосоматических нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта /Р.Т, Ахметов, Р.А.Ахметова,, 3.3. Аксаева, Г.Т. Туперцева, [др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. междунар. научно-прак. конференции.-Уфа, 24-25 октября 2006. Ч 1.-С. 67-69.

9. Распространенность заболеваний гастродуоденальной системы у подростков города с развитой промышленностью / Р.Т. Ахметов, Р.А.Ахметова, Г.Т. Туперцева, [др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. междунар. научно-прак. конференции.-Уфа, 24-25 октября 2006. Ч 1.-С. 69-72.

10. Факторы риска заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у подростков / P.A. Ахметова, Г.Р. Федотова, Р.Т. Ахметов, Г.Т. Туперцева, [др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. междунар. научно-прак. конференции.-Уфа, 24-25 октября 2006. Ч. 1.-С. 75-78.

11. Факторы риска лямблиоза у детей и подростков и его профилактика / Е.О. Москвичева, P.A. Ахметова, Г.Т. Туперцева, [др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи:

проблемы и пути решения: Мат. Между нар. научно-прак. конференции.-Уфа, 24-25 октября 2006. Ч. 2.-С. 40-42.

12. Сравнительная оценка эффективности лабораторной диагностики лямблиоза у детей и подростков /Р.А.Ахметова, Г.Т. Туперцева, Р.Т. Ахметов, [др.] // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков: Мат. научно-прак, конференции,- Уфа, 2006.-С.45-48.

13. Факторы риска и профилактика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у подростков /Р.Т. Ахметов, P.A. Ахметова, Г.Т. Туперцева, [др.] // Русский медицинский журнал.-2007.-№1.-том 15.-С.39-41.

14. Клинические особенности течения хронических заболеваний органов пищеварения у детей и подростков с лямблиозом /P.A. Ахметова, Г.Т. Туперцева, Р.Т. Ахметов, [др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.-М., 2007.-С.246-249.

15. Медико-биологические факторы риска лямблиозной инвазии у детей и подростков с хроническими заболеваниями органов пищеварения /Г.Т. Туперцева, P.A. Ахметова, Р.Т. Ахметов, [др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.-М., 2007.-С.249-250.

Туперцева Гульнара Тимерхановна

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЛЯМБЛИОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ

14.00.09-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 24.03.2007 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/]6. Тираж 100 экз. Заказ № 659

450000, г. Уфа, пр. Октября, 160/1 Типография «ЕвроПринт»

Актуальность проблемы

В современных условиях при резком снижении иммунитета, органно-тканевых нарушениях под влиянием вредных экологических факторов инвазия лямблиями является важным фактором нарушения функционирования органов пищеварения [1,2,143].

Лямблиоз широко распространен среди детей (15-35%). Высокая восприимчивостью к лямблизной инвазии детей обусловлена высокой интенсивностью пристеночного пищеварения, что является важным условием паразитирования простейших [10, 56].

Среди путей передачи лямблиоза исследователи большое внимание уделяют водному, где фактором риска является использование контаминированной воды. Контактно-бытовой путь передачи лямблиоза чаще реализуются в детских коллективах [25, 26, 39, 69]. Однако, связь факторов риска лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с климато-географическими особенностями территории и экологическим неблагополучием региона, отражена лишь в единичных работах [6, 70].

Сходство клинико-лабораторных проявлений лямблиоза и хронических болезней органов пищеварения объясняет попытки поиска особенностей хронических болезней органов пищеварения при лямблиозе [13, 46]. В настоящее время, в эпоху роста хронических болезней органов пищеварения, которые составляют 60-70 % общей заболеваемости детей, решение проблемы дифференциальной диагностики и лечения лямблиоза может решить, в какой-то мере, и проблему профилактики хронических заболеваний органов пищеварения [12,62,101].

Таким образом, представляется актуальным изучение вопросов о взаимосвязи лямблиоза и хронических болезней органов пищеварения: пораженность лямблиозом детей с хроническими болезнями органов пищеварения, особенности клинико-лабораторных проявлений болезней органов пищеварения на фоне лямблиозной инвазии, определение факторов риска и профилактических мероприятий при лямблиозе. А также поиск наиболее информативных методов диагностики лямблиоза, разработка диагностических алгоритмов, позволяющих с большой степенью вероятности предположить наличие хронической лямблиозной инвазии и определить тактику лечения детей с лямблиозом.

Цель исследования

На основе клинико-лабораторных особенностей хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией совершенствовать методы лечения и профилактики лямблиоза.

Задачи исследования:

1 Изучить пораженность лямблиями, возрастную и нозологическую характеристику лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения.

2 Установить факторы риска лямблиоза, предложить профилактические мероприятия при хронических болезнях органов пищеварения с лямблиозной инвазией.

3 Определить клинико-лабораторные и инструментальные особенности хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией.

4 Разработать алгоритм диагностики и лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения.

5 Оценить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий у детей с хроническими болезнями органов пищеварения с лямблиозной инвазией в катамнезе.

Научная новизна

Впервые Республике Башкортостан проведено комплексное, сравнительное исследование детей с хроническими болезнями органов пищеварения и с лямблиозной инвазией. По результатам клинико-эпидемиологического обследования пациентов детского гастроэнтерологического отделения города

Уфы, выявлен высокий уровень пораженности лямблиями (72,3 на 100 обследованных), наиболее высокие цифры наблюдались в возрастной группе 3-6 лет и в группе детей с хроническим дуоденитом. Отмечена тенденция к снижению пораженности лямблиями с увеличением возраста пациентов.

Определены ведущие социально-гигиенические факторы риска лямблиозной инвазии - несоблюдение в семье мер личной гигиены; наличие вредных привычек грызть ногти, брать в рот предметы; посещение бассейна и купание в водоемах с непроточной водой. Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска лямблиоза являются: наличие в анамнезе перенесенных кишечных инфекций неясной этиологии, частых респираторных заболеваний.

Показано, что клиническими особенностями хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозной инвазией являются преобладание клинических признаков поражения двенадцатиперстной кишки и отсутствие сезонной четкости обострения в течении болезни. У детей с лямблиозом установлены политопные изменения гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, дисбактериоз кишечника и полиорганная, полисистемная вовлеченность (сопутствующая хроническая патология носоглотки, аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит, вегето-сосудистая дистония, дефицитные анемии).

Установлено снижение уровня эритроцитов, повышение уровня эозинофилов периферической крови и дисиммуноглобулинемия с повышением уровней IgG, IgE и значительным снижением уровня IgA в сыворотке крови.

Обоснованы меры первичной и вторичной профилактики лямблиоза.

Проведена сравнительная оценка различных методов диагностики лямблиоза и определена их значимость для разработки тактики лечения.

Отмечена высокая эффективность этиотропного и патогенетического лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения. Выявлена эффективность реабилитационных мероприятий у детей с хроническими болезнями органов пищеварения, инвазированныхх лямблиями в процессе катамнестического наблюдения. 7

Практическая значимость работы

Данные о пораженности и структуре лямблиозной инвазии среди детей с хроническими болезнями органов пищеварения позволяют определить ресурсы здравоохранения, необходимые для оказания медицинской помощи больным с данной патологией. Так, использование «Карта по выявлению лямблиоза» и алгоритма «Диагностика и лечение лямблиоза» в клинической практике помогут сформировать группы риска по лямблиозу, провести своевременную диагностику, лечение, профилактику и планирование сроков диспансерного наблюдения с целью повышения качества медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1 Пораженность лямблиями детей с хроническими болезнями органов пищеварения составляет 72,3 на 100 обследованных, преобладает в возрастной группе 3-6 лет (84,4 на 100 обследованных), снижается с возрастом пациентов и чаще наблюдается в группе детей с хроническим дуоденитом.

2 Значимыми факторами риска лямблиозной инвазии являются: купание в водоемах с застойной, непроточной водой, посещение бассейна, наличие вредных привычек грызть ногти, брать в рот предметы, несоблюдение мер личной гигиены в семье, пищевое предпочтение сладкому; а медико-биологическим - наличие в анамнезе перенесенных кишечных инфекций неясной этиологии, частых респираторных заболеваний.

3 Наиболее частым проявлением хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозом является дуоденит. Имеется сочетанная патология органов пищеварительной системы (политопные изменения гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, дисбактериоз кишечника) и полиорганная вовлеченность в патологический процесс (сопутствующая хроническая патология носоглотки, аллергический ринит, пищевая аллергия, атонический дерматит, вегето-сосудистая дистония, дефицитные анемии). Особенностями периферической крови являются снижение уровня эритроцитов, повышение уровня эозинофилов. Иммунологические проявления характеризуются дисиммуноглобулинемией с повышением уровней IgG и IgE, значительным снижением уровня IgA в сыворотке крови.

4 После проведенного этиотропного лечения лямблиоза рецидив (выделение лямблий через 2 недели после лечения) наблюдался у 14 (14,0%) детей, реинвазия (выделение лямблий спустя 6 месяцев) у 24 (24,0%) детей.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ИПО ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую практику детского гастроэнтерологического отделения МУ Больницы №15 г. Уфы, «Клиники аллергологии» ООО «Профилактическая медицина».

Апробация материалов диссертации

Положения диссертации доложены на международных, межрегиональных и республиканских конференциях: «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков» (Уфа, 2004), «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), «Здоровье и безопастность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006), «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006), на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006), на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Пораженность лямблнозом детей с хроническими болезнями органов пищеварения составляет 72,3 на 100 обследованных, преобладает в возрастной группе от 3 до 6 лет (84,3 на 100 обследованных) и характеризуется тенденцией к снижению с увеличением возраста ребенка. Высокая пораженность лямблиями наблюдается в группе детей с хроническим дуоденитом.

2. Факторами риска лямблиоза являются купание в водоемах с непроточной, застойной водой и при посещение бассейна, наличие вредных привычек грызть ногти, брать в рот предметы, несоблюдение мер личной гигиены в семье, пищевое предпочтение сладкому.

3. Особенностью хронических болезней органов пищеварения у детей с лямблиозом является наличие клинических признаков дуоденита (эндоскопически - фолликулярный пандуоденит). Полиорганная вовлеченность в патологический процесс. Со стороны периферической крови: снижение уровня эритроцитов, повышение эозинофилов. Дисиммуноглобулинемия со значительным снижением уровня IgA и повышением уровней IgG и IgE в сыворотке крови. Дисбактериоз кишечника со снижением количества кигпечной палочки, обнаружением клостридий, сочетанием золотистого стафилакокка с грибами рода кандида и клебсиеллами.

4. Для диагностики и контроля эффективности проведения этиотропного лечения лямблиоза у детей с хроническими болезнями органов пищеварения необходимо использовать следующие методы: копроовоцистоскопию с формалин-эфирным обогащением, микроскопию дуоденального содержимого, ИФА кала на копроантиген лямблий. При этом обнаружение антител к антигенам лямблий в крови методом ИФА не является показанием для лечения лямблиоза.

5. Установлена высокая терапевтическая эффективность макмирора у детей с лямблиозом и меньшая эффективность метропидазола и тиберала. Рецидив лямблиоза наблюдался у 14 (14.0%) детей, реинвазия - у 24 (24.0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с хроническими болезнями органов пищеварения необходимо проводить обследование на наличие лямблиозной инвазии.

2. Рекомендуется использовать карту-опросник «Карта по выявлению лямблиоза». При установлении суммы баллов по факторм риска 3 и выше необходимо проводить целенаправленный поиск лямблий.

3. При обнаружении лямблий существующими диагностическими методами рекомендуется использовать разработанный алгоритм «Диагностика и лечение лямблиоза».

4. Использовать предложенные мероприятия по первичной и вторичной профилактике лямблиозной инвазии.