Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Современные медицинские диагностические технологии в формировании клинических групп и лечебной тактике при синдроме диабетической стопы

На правах рукописи

Фатыхов Руслан Ильгизарович

Современные медицинские диагностические технологии в формировании клинических групп и лечебной тактике при синдроме диабетической стопы

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ИЮЛ 2014

Казань-2014 005550315

005550315

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Клюшкин Иван Владимирович Официальные оппоненты:

Дьячкова Галина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая лабораторией рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики

Зубарев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой лучевой диагностики

Алёхин Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 7 октября 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11) и на веб-сайте http://kgma.info/academy

Автореферат разослан «_»_2014года.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Ларюкова Е.К.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет - комплексное заболевание, не позволяющее однозначно подойти к оценке всего симптомо-комплекса патологии. Пристальный взгляд врачей всех специальностей, принимающих участие в диагностическом и лечебном процессах у пациентов с сахарным диабетом, обращен к частому осложнению - синдрому диабетической стопы (Бурлева Е.П., 2003; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Анциферов М.Б., Калиниченко Е.Ю., 2005; Levin М., 2002). Это обстоятельство обусловлено латентно текущим клиническим синдромо-комплексом, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей — специалистов результатами диагностики и исходом лечения - с другой (Плюта A.B., Полатов P.M., 2004; Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов A.C., 2011; Стронгин Л.Г., Калинникова A.A., Петров A.B. и др., 2012; Knox R.C., Dutch W., Blume P., 2000).

Развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне синдрома диабетической стопы более чем в 50-75% случаях приводит к выполнению травмирующих оперативных пособий, показатель летальности больных, перенесших высокую ампутацию в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68% (Галстян Г.Р., 2004; Золоев Г.К., 2004; Омаржанов O.A., 2004; Petkov R., Gavrailov М., Gavrailov N., 2004; Berenbaum F., 2011; Schramm Т., Gislason G., Vaag A., 2011).

Большая часть пациентов обращается за квалифицированной медицинской помощью только при развернутой клинике патологии, когда выполнение хирургической операции является крайней мерой. Эта категория составляет около 20%, оставшаяся доля пациентов имеет доклиническую фазу заболевания - скрытую форму действительной картины, регистрация патологии именно у данной категории является приоритетным направлением. Реализация идеи диагностики раннего развития патологии, адекватная коррекция патофизиологических изменений, снижающие риск выполнения «калечащего» оперативного пособия, повысят качество медицинской помощи и пролонгируют жизнь пациента (Анциферов М.Б., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., 2003; Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M., 2004; Захарова С.М., 2004; Шведова A.M., 2006; Суплотова JI.A., Бельчикова JI.H., Брынза Н.С., 2009).

Выполнение данного условия возможно при разработке методов, позволяющих оценить течение заболевания на уровне микроциркуляторного русла, где приоритетным является лучевые методы исследования.

Методы точной оценки микроциркуляторных нарушений на нижних конечностях у пациентов с сахарным диабетом недостаточно освещены. Однако, именно ранняя и достоверная диагностика указанных изменений позволит не только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, но также выявить начальную стадию нарушений кровообращения, что позволит сформировать дальнейшую терапию и прогноз заболевания (Филиппов С.И., Низовой К.А., Кирсанов

В.М., 2005; Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. и др., 2011; Bansal V., Kalita J., Misra U, 2006).

Поэтапное совершенствование лучевой диагностики синдрома диабетической стопы формировалось в комплексе с развитием всей медицинской науки. Рентгенография — первый диагностический прием, позволяющий констатировать факт заболевания при развернутой клинике, а также наличие развившихся осложнений (Михалева JI.M., Горшунова Н.К., Андреева Н.В., 2009; Beckman J.A., Creager М.А., Libby P., 2002; Bansal V., Kalita J., Misra U., 2006). Данное исследование сохраняет свой приоритет и на современном этапе практической медицины, но его малая результативность не позволяет адекватно оценить патологию. Прогрессом в отрасли лучевых методик было использование контрастирующих агентов, что существенно расширило границы. Их введение в организм позволяет детально визуализировать изменения, происходящие в мягких тканях и костных структурах (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Dolan N.C., Liu К., Criqui М.Н., 2002). Однако данное исследование недостаточно предоставляет информацию об уровне тканевых изменений, происходящих на уровне микроциркуляторного русла, а именно эти параметры позволяют оценить стадийность заболевания.

Отдельным видом лучевых методов диагностики является ультразвуковое исследование, где широко применяется эффект Допплера. Результат исследования нагляден, показателен, косвенно демонстрирует уровень микроциркуляторных изменений, протекающих в мягких тканях нижних конечностей (Павлов Ю.И., 2005; Leb I.S., Les M., Lee V.S., 2002). Следовательно, его использование позволяет получить сведения о течении заболевания только при клинически выраженном синдроме диабетической стопы, когда возникает необходимость выбора тактики хирургической коррекции.

Дополняет существующие диагностические подходы транскутанная оксиметрия и тепловизионное исследование. Результативность исследования зависит от выбора места регистрации параметров, однако стандартизация методик не приведет к повышению точности и чувствительности.

Исходя из сказанного, следует, что принципов ранней диагностики и угрозы возможного развития синдрома диабетической стопы не существует. Не определено место и значение современных методов исследования локальных микроциркуляторных изменений в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с возможным развитием синдрома диабетической стопы и уже имеющейся патологией. Большая часть работ, посвященных данной проблеме, имеют лишь теоретическую направленность, но и в них особенностям локального кровоснабжения отдается недолжное внимание. Вопрос объективной оценки микроциркуляторных нарушений нижних конечностей является чрезвычайно актуальным в лечении пациентов с данной патологией, направленным на оправданное сохранение опорной функции стопы.

Возникает необходимость создания принципиально нового лучевого диагностического приема, сочетающего информативность биопсийного исследования и неинвазивность, а также возможность многократного динамического повторения манипуляции на этапе первичного звена и стационарного обследования. Соблюдение данных позиций, позволит оценить развитие осложнения сахарного диабета в виде синдрома диабетической стопы на ранних стадиях (Гольбрайх В.А., Старков C.B., 2003; Rusavy Z., Cechurova D., Holubec L., 2002; Edmonds M., 2006).

Современные лучевые диагностические приемы и основанные на них корригирующие подходы синдрома диабетической стопы направлены на выявление существующих изменений, лечение клинических проявлений и профилактические мероприятия, позволяющие приостановить прогрессирование заболевания. Воздействие на запустившийся каскад реакций минимально, в результате исход всей профилактики заключается не в изменении качества и продлении жизни пациента, а в отсрочивании выполнения калечащего хирургического пособия (Муравьёв A.B., Маркелов Е.М., 2004; Светухин A.M., Земляной А.Б., 2007; Nathan D.M., Buse J.B., Davison М.В., 2009; Schramm T., Gislason G., Vaag A., 2011).

Новым направлением современной лучевой диагностики является методика определения ультразвуковой упругости мягких тканей. Она нашла широкое применение в ранней и дифференциальной диагностике патологии паренхиматозных органов, позволяя объективно выделять начальные этапы. Однако, данное диагностическое исследование при оценке периферического микроциркуляторного русла в мягких тканях по анализу работ отечественных и зарубежных авторов не рассмотрено. Регистрация параметров плотности мягких тканей, в том числе и при синдроме диабетической стопы, прямолинейно связана со степенью кровоснабжения анатомической области. Следовательно, фиксация данного критерия позволит объективно судить о протекающей патологии.

Вариация кровоснабжения региона или сегмента отразится на температурных параметрах, однако их регистрация с применением тепловизора не позволяет анатомически точно выделить зону патологии, следовательно, возникает необходимость разработки методики точечного локального замера температуры (Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., 2009; Kravitz S.R., McGuirc J.B., Sharma S., 2007).

Другая позиция на проблему профилактики и лечения синдрома диабетической стопы заключается в выявлении случаев угрожаемого по развитию осложнения, что минимизирует спектр используемых современных видов терапии, осуществит прогноз и уровень выполнения хирургического пособия (Брискин Б.С., Прошин A.B., Лебедев В.В. и др., 2007; Вербовой А.Ф., Барабанова H.A., 2009). Существующие корригирующие подходы не позволяют на ранней стадии уменьшить риск прогрессирования патологии из-за их несовершенности, что выражается в отсутствии четкого поэтапного комплексного построения индивидуальной программы терапии.

Таким образом, для качественного оказания медицинской помощи пациентам с угрозой развития или с развившимся осложнением сахарного диабета - синдром диабетической стопы необходима новая позиция оценки микроциркуляторных расстройств, включающая лучевые методики исследования, позволяющие определить уровень трофических изменений, протекающих в мягких тканях. Профилактические мероприятия и терапию необходимо формировать для каждого пациента индивидуально, но подходить при их создании с учетом этиопатологических нарушений, происходящих в мягких тканях нижних конечностей.

Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Определить возможности и значение современных методов медицинской визуализации (электротермометрия, ультразвуковая эластометрия) в оценке нарушений микроциркуляции тканей нижней конечности при угрозе развития и развернутой клинике синдрома диабетической стопы с последующим выделением клинических групп больных и рекомендаций по дальнейшему медицинскому обеспечению.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие Задачи исследования:

1. Разработать методологию, технику оценки состояния температурного профиля и ультразвуковой упругости мягких тканей нижней конечности.

2. Изучить, описать картину кожной температуры и ультразвуковой упругости мягких тканей нижних конечностей при физиологической норме.

3. Оценить роль современных методов медицинской визуализации (электротермометрия, ультразвуковая эластометрия) в определении уровня трофических нарушений при возможном развитии синдрома диабетической стопы.

4. Определить закономерность изменений показателей электротермометрии и ультразвуковой эластометрии при синдроме диабетической стопы.

5. Основываясь на результатах оценки степени трофических нарушений на нижней конечности с использованием современных методов медицинской визуализации (электротермометрия, ультразвуковая эластометрия) и данных клинической картины, выделить клинические группы больных.

6. Провести оценку эффективности разработанных диагностических приемов при угрозе развития синдрома диабетической стопы и развернутой клинике патологии.

Научная новизна

Впервые применяя электротермометрию и ультразвуковую эластометрию предложенными нами способами, защищенные Патентами Российской Федерации («Способ электротермометрической диагностики

тканевых изменений при синдроме диабетической стопы» (Патент №2465814), «Способ эластометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы» (Патент №2499544) определены параметры температурного профиля и состояния ультразвуковой упругости мягких тканей нижней конечности при физиологической норме, у больных с сахарным диабетом 2 типа с возможным развитием и выраженной клиникой синдрома диабетической стопы.

Применение электротермометрии, ультразвуковой эластометрии с учетом клинико-лабораторных данных позволило установить основные признаки раннего развития синдрома диабетической стопы, определить уровень, протяженности трофических нарушений при выраженной картине патологии.

Впервые разработана классификация клинических групп пациентов с синдромом диабетической стопы с оценкой трофических нарушений при возможном развитии патологии и развернутой клинической картине заболевания.

Впервые разработаны рекомендации по медицинскому обеспечению пациентов с синдромом диабетической стопы с учетом данных расстройств микроциркуляции мягких тканей нижней конечности определяемых способами электротермометрии, ультразвуковой эластометрии, ангиографии.

Предложены мероприятия, позволяющие сформировать новую научную концепцию в разделе лучевой диагностики, основанную на выделении клинических групп и выбора тактики, в соответствии с данными микроциркуляции тканей нижней конечности при синдроме диабетической стопы.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют сформулировать новую диагностическую концепцию, дополняемую и развиваемую традиционный подход определения трофических нарушений при синдроме диабетической стопы, основанную на следующих позициях: регистрация количественных параметров температурного и ультразвукового эластометрического профилей расширяет возможности существующих стандартных методов; разработанные способы медицинской визуализации позволяют дифференцировать течение синдрома диабетической стопы, подразделяя их на клинические группы.

Результат предложенной концепции позволит выработать своевременное и эффективное предупреждение развития синдрома диабетической стопы, что будет способствовать сокращению частоты развития осложнений, выполнения калечащих хирургических вмешательств, повысит качество жизни пациента.

Личное участие соискателя заключается в постановке целей и задач исследования, определении и разработке методов исследования. Автором лично составлен дизайн, проведен обзор, анализ и обобщение данных

отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработка методики исследования, описание новой концепции диагностики изложенной в патентах и печатных работах выполнены автором самостоятельно. Основной объем клинических наблюдений и инструментальных методов диагностики выполнено непосредственно автором. Автор самостоятельно выделил основные клинические группы течения синдрома диабетической стопы. Формулировка положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций принадлежат лично автору.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение разработанных диагностических технологий (электротермометрия, ультразвуковая эластометрия) позволяют объективно судить о закономерностях патологических изменений микроциркуляторного русла на нижней конечности у пациентов при возможном развитии синдрома диабетической стопы и развернутой клинике заболевания.

Разработанные систематизированные электротермометрические (патент № 2465814) и ультразвуковые эластометрические (патент № 2499544) дифференциально-диагностические критерии нормы и патологии состояния микроциркуляторного русла на нижней конечности показывают высокую диагностическую ценность раннего определения динамики синдрома диабетической стопы.

Комплексная оценка клинической картины и методов медицинской визуализации с определением количественных параметров позволяют выделить группы и сформировать рекомендации профилактики, терапии синдрома диабетической стопы.

Внедрение результатов работы

Методика исследования внедрена в практическую деятельность кабинета ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Городская поликлиника №18» г. Казани, ГАУЗ «Клиническая больница №2» г. Казани, отделения гнойной хирургии ГАУЗ «Городская больница №5» г. Казани, отделения хирургии Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Козловская центральная районная больница им. И.Е. Виноградова» Минздравсоцразвития Чувашии. Материалы и результаты проведенного исследования используются в ходе преподавания на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы», Казань, 2011;

Всероссийской научно - практической конференции по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи,

перспективы развития», «День трансфузиолога», Казань, 2012;

Школе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы», Казань, 22 ноября 2012;

Международном научно-практическом конгрессе, посвященном 40-летию отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. A.B. Вишневского «Сахарный диабет и хирургические инфекции» секция «Современное состояние хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы», Москва, 14-17 октября 2013;

Школе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы», Казань, 2013;

Международной научно-практической конференции по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога», Казань, 2013;

V Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Казанского государственного медицинского университете «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы», Казань, 24-25 октября, 2013;

Первой всероссийской научно-практической конференции по организационным и клиническим разделам неотложной помощи: «Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития», Казань, 2013;

Секции «Медицинская промышленность» Научно-технического совета Министерства промышленности и торговли России по реализации мероприятий в области развития химической, медицинской и фармацевтической промышленности, а также биотехнологического комплекса России, Москва, 12 декабря 2013.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 17 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки, получены 2 патента.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 89 рисунками, 35 диаграммами, 39 таблицами. Работа состоит из введения, обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 286 источников из них 162 отечественных и 124 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Исследования проводились с 2008 по 2012 годы на базе Федерального бюджетного учреждения «361 Окружной военный клинический госпиталь» Министерства Обороны РФ. Работа основана на опыте обследования и лечения 537 больных в возрасте от 40 до 84 лет с клиническими признаками синдрома диабетической стопы, с диагнозом сахарный диабет 2 типа без клинических проявлений синдрома диабетической стопы и впервые выявленным заболеванием - сахарный диабет 2 типа.

Критерии отбора пациентов для выполнения исследования следующие:

1. Наличие жалоб и клинических проявлений трофических изменений на нижних конечностях у пациентов с сахарным диабетом 2 типа;

2. Наличие в анамнезе диагноза сахарный диабет 2 типа, но без клинических проявлений синдрома диабетической стопы;

3. Впервые установленный диагноз сахарный диабет 2 типа, в результате амбулаторно-поликлинического обследования;

4. Стабильное состояние пациента, разрешающее выполнение дифференциально диагностических мероприятий.

Критерии для исключения больных:

1. Тяжелое ургентное состояние пациента;

2. Наличие воспалительного процесса, не связанного с основным заболеванием, сопровождающееся повышением температуры тела.

Демографический состав пациентов был следующим: мужчин - 255 человек (47,48%), женщин - 282 человек (52,52).

Детальное исследование электротермометрического профиля и ультразвуковой эластографической (эластометрической) картины проведено в контрольной группе из 100 человек без наличия сахарного диабета и облитерирующих заболеваний периферических сосудов в анамнезе. Распределение пациентов контрольной группы было следующим: 45 (45%) мужчин, 55 (55%) женщин, в возрасте от 30 до 60 лет (диаграмма 1).

30-40 51-60

□ Мужчины ОЖенщины

Диаграмма 1. Распределение пациентов контрольной группы по возрасту и полу,человек

Распределение пациентов исследуемой группы по возрасту и полу отражено на диаграмме 2.

40-50 61-70 старше 80

□ Мужнины □ Женщины

Диаграмма 2. Распределение пациентов по возрасту и полу, человек

Анализ возрастной группы показал рост количества пациентов с синдромом диабетической стопы, с пиком на возрастную категорию 61-70 лет, как у мужчин, так и у женщин. Среди больных во всех возрастных категориях регистрируется преобладание лиц женского пола над мужским.

Обследование пациентов с диагнозом сахарный диабет 2 типа без клинических проявлений синдрома диабетической стопы и впервые выявленным заболеванием - сахарный диабет выполнялось в амбулаторном порядке - 318 (59,22%); 219 (40,78%) пациентов - в условиях стационара, в отделениях хирургического, терапевтического профилей.

Пациенты госпитализировались в стационар по направлению врача поликлиники - 186 (84,93%) больных, 24 (10,96%) пациента доставлены в стационар непосредственно бригадами скорой медицинской помощи из дома, а 9 (4,11%) — поступили самостоятельно.

Большую часть пациентов, 300 человек (55,87 %), составляют лица трудоспособного возраста. Длительность течения сахарного диабета 2 типа была следующей: первично выявленный — 58 (10,8%), 1-3 лет - 84 (15,64%), 4-6 лет - 99 (18,43%), 7-10 лет - 154 (28,68%), более 10 лет - 142 (26,45%) случаев. Из них 412 (76,72%) принимают таблетированные препараты, а 125 (23,28%) - инъекции инсулина. 447 (83,24%) выставлен диагноз сахарного диабета в стадии компенсации, декомпенсации - 90 (16,76%).

Клинические проявления синдрома диабетической стопы в течение 1-3 лет у 84 пациентов (15,64%), 4-6 лет у 99 пациентов (18,43%), 7-10 лет у 296 пациентов (55,13%) от впервые установленного диагноза сахарный диабет, в 58 (10,8%) случаях клиника синдрома диабетической стопы отсутствовала.

Из них 215 (40,03%) регулярно (2-3 раза в год) госпитализируются для

купирования клиники сахарного диабета 2 типа и его осложнений, в том числе лечения синдрома диабетической стопы.

142 (26,44%) пациентам курс терапии ограничился консервативным лечением, что позволило нивелировать признаки основного заболевания и его осложнений.

395 (73,56%) пациентам выполнены хирургические вмешательства в виде (диаграмма 3):

- некрэктомии - 186 (34,64%);

- ампутации пальцев стопы - 98 (18,25%);

- ампутации стопы -45 (8,38%);

- ампутации на голени - 39 (7,27%);

- ампутации на бедре - 27 (5,02%).

О Некрэктомия И Ампутация пальцев стопы

□ Ампутация стопы □ Ампутации на голени

■ Ампутации на бедре

Диаграмма 3. Распределение хирургических пособий, выполненных пациентам с синдромом диабетической стопы

142 (26,44%) пациента, где впервые при профилактическом осмотре выявлено повышение показателей глюкозы крови или установлен диагноз сахарный диабет 2 типа, а также отмечено течение основного заболевания продолжительностью 1-3 года, были включены во вторую и третью клинические группы соответственно. Они находились под динамическим наблюдением в амбулаторно-поликлинических условиях.

Повторные хирургические вмешательства проведены в 328 (61,08%) случаях.

В анамнезе прогрессирование синдрома диабетической стопы на другой конечности отмечалось у 174 (32,4%) пациентов.

Среди развития и прогрессирования сопутствующей патологии других органов и систем отмечены:

- заболевания сердца - 104 (19,36%);

- заболевания легких - 81 (15,08%);

- неврологические расстройства - 223 (41,53%).

Наиболее частым механизмом повреждения кожных покровов нижних

конечностей были прямое воздействие травмирующего фактора - попадание инородного тела, воздействие острых или твердых предметов, ожоги. Усугубляют данную ситуацию позднее обращение за квалифицированной медицинской помощью (на 3-10 сутки) и попытки самолечения.

Госпитализированные пациенты получали предшествующую амбулаторную медицинскую помощь либо у хирургов в поликлинике по месту жительства - 142 (64,84%) человека, либо проводили самолечение -77 (35,16%) человека.

Все пациенты, согласно полученным результатам, были разделены на 4 модифицированные клинические группы. Их распределение осуществлялось согласно данных объективного осмотра, результатов электротермометрии, ультразвуковой эластографии и эластометрии (диаграмма 4). Последующие рекомендации по профилактике и лечебной тактике основывались на полученных параметрах.

Клиническая группа

Диаграмма 4. Распределение пациентов по модифицированным клиническим группам

Наблюдаемым было выполнено 203 рентгенологических исследования, 122 ангиографических исследования, 788 ультразвуковых эластографических, эластометрических исследований, 812

электротермометрий. Данные о проведенном исследовании фиксировались в карте обследования пациента угрожаемого по развитию синдрома диабетической стопы или клинике заболевания.

Методы исследования

Наряду с общеклиническими позициями исследования использовались специальные методики выявления возможного развития синдрома диабетической стопы, оценки степени ишемии и контроля за течением трофических нарушений на нижней конечности.

Обследование пациентов включало:

1. Оценку общеклинических данных (соматический статус, клинико-биохимические показатели крови и мочи). При наличии у пациента болей уточняли время их появления, характер, методы купирования, дистанцию безболевой ходьбы. При сборе анамнеза учитывали длительность основного заболевания - сахарный диабет, срок появления трофических язв, ампутаций, ранее проводимое лечение по поводу синдрома диабетической стопы. Основной целью вышеперечисленного является прогнозирование новых поражений стоп. В подавляющем большинстве случаев образование язвенных дефектов происходит под воздействием внешних травмирующих факторов, для предупреждения данного фактора проводили осмотр обуви пациента с оценкой соответствия ее полноты и размера стопе больного.

2. Визуальный осмотр нижних конечностей заключался в оценке кожных покровов, состояния ногтей, на наличие деформаций (плоскостопие, предшествующие ампутации, стопа Шарко, hallux valgus, «клювовидная» или «молоткообразная» деформация пальцев), отека, гиперкератозов и трещин.

3. Для оценки состояния периферического кровотока выполняли пальпацию артерий (аа. dorsalis pedis, аа. tibialis posterior, аа. poplitea), дополняемую ультразвуковой допплерографией. Выполнение ультразвукового исследования позволяло визуализировать кровеносный сосуд с внутрисосудистыми образованиями, сосудистую стенку и периваскулярные ткани, в режиме реального времени наблюдать распределение потока в сосуде.

4. Оценка неврологического статуса, заключалась в комплексе регистрации трех основных видов - вибрационной, температурной, тактильной чувствительностей, а также исследование сухожильных рефлексов. Для получения интегральной оценки выраженности нейропатии использовали шкалу нейропатического дисфункционального счета.

5. Референтные методы обследования: рентгенологическое исследование нижней конечности, ангиографическое исследование сосудов нижней конечности.

6. Далее переходили к разработанными нами инструментальными методами диагностики при возможном развитии синдрома диабетической стопы и клинике заболевания: электротермометрия, ультразвуковая эластография (эластометрия).

Регистрация состояния кожной температуры и тканевой микроциркуляции проводились методом электротермометрии (патент №2465814) и ультразвуковой эластометрии (патент №2499544).

Методика электротермометрии представляет собой измерение температуры, которые проводили последовательно, в положении пациента «лежа на животе» и «стоя». Для оценки температурных показателей мы использовали электротермометр JIT-300.

Способ регистрации температурных показателей был следующим. Датчик температуры устанавливали на соответствующую точку на поверхности нижней конечности плотно, без зазора между кожей и плоскостью датчика, без дополнительного нажима. Измерение заканчивали

при стабильной установке цифровой характеристики температуры на табло прибора либо на мониторе компьютера, что свидетельствует о «нагреве» или «охлаждении» датчика до температуры поверхностных тканей нижней конечности.

Измерение температуры в указанных точках проводили последовательно датчиком температуры, в положении пациента «лежа на животе» и «стоя» (Таблица 1). Результаты измерений поступали в виде постоянного напряжения на цифровой прибор (блок обработки), где осуществлялась фиксация данных измерений температуры, соответствующих позиции зонда - датчика. Данные по температуре регистрации кожной температуры нижней конечности при возможном развитии и клинике синдроме диабетической стопы, обрабатывались, отображались на экране прибора или мониторе, в виде графической схемы.

Таблица 1

Точки регистрации температурных параметров на нижней конечности

Точки регистрации Место регистрации

1 на 2 см ниже паховой складки параллельно условной линии, соединяющей внутреннюю треть паховой складки и медиальный надмыщелок бедра

2 на уровне большого вертела

3 по центру на 2 см ниже ягодичной складки

4 по центру в области тонкой мышцы

5 средняя треть бедра - передняя поверхности бедра: между длинной головкой двуглавой и полусухожилыюй мышц

6 средняя треть бедра - латеральная поверхности бедра: между портняжной и тонкой мышцами

7 нижний край латеральной головки четырехглавой мышцы бедра

8 медиальная головка четырехглавой мышцы бедра

9 нижний край длинной головки двуглавой мышцы

10 нижний край полумембранозной мышцы

11 нижний край портняжной мышцы

12 по задней поверхности голени: верхняя треть — вершина латеральной головки икроножной мышцы

13 в подколенной ямке

14 на вершине медиальной головки икроножной мышцы

15 средняя треть голени - центр латеральной головки икроножной мышцы

16 между головками икроножной мышцы

17 в центре медиальной головки икроножной мышцы

18 в области латеральной лодыжки

19 по центру ахиллового сухожилия

20 в области медиальной лодыжки

21 по центру тыльной поверхностей стопы

22 по центру подошвенной поверхностей стопы

23 в проекции головки I плюсневой кости

24 в проекции головки II плюсневой кости

25 в проекции головки III плюсневой кости

26 в проекции головки IV плюсневой кости

27 в проекции головки V плюсневой кости

Ультразвуковая эластография (эластометрия) проводилась на аппарате «Фиброскан» (производитель Echosens, Франция) с ультразвуковым преобразовательным датчиком средней амплитуды и низкой частоты.

Шкала значений модуля упругости Юнга для мягких тканей нижней конечности при выполнении данного исследования составляла 180 кПа.

Методика выполнения ультразвуковой эластографии (эластометрии) была следующей. Исследование начинали со «здоровой» нижней конечности. Ультразвуковой датчик устанавливали на соответствующую точку на поверхности нижней конечности плотно, без зазора между кожей и плоскостью датчика, без дополнительного нажима, предварительно нанеся на поверхность датчика гель для ультразвуковых исследований. Сканирование выполнялось без дополнительной компрессии на мягкие ткани нижней конечности датчиком или рукой.

Позиционирование ультразвукового преобразовательного датчика -выбор района интереса (цветовое окно) — проводилось с помощью окна ультразвуковой визуализации, а также навигации в В-режиме. Измерения производятся при условии полного окрашивания цветового окна. Для исследования выбирается участок мягких тканей нижней конечности, свободный от крупных сосудистых структур (артерий и вен), диаметром более 5мм, однородной структуры. Зона фокусировки ультразвукового преобразовательного датчика составляла 15-67 мм от поверхности кожи. После точной установки ультразвукового датчика выполняли 10 замеров, по результатам которых вычисляли конечную величину эластичности мягких тканей нижней конечности. Полученная величина выражалась в килопаскалях (кПа), отображалась в виде цветовой карты в режиме реального времени. Оценка жесткости проводится в двух — четырех стандартных зонах интереса по форме и размерам (Q-box). В каждой зоне интереса регистрируются следующие значения упругости: усредненное значение -Emean, минимальное - Emin, максимальное — Етах.

Регистрация эластичности поверхностных и глубоких слоев мягких тканей нижней конечности выполнялись последовательно по передней и задней поверхностям правой и левой нижних конечностей, и подошвенной поверхности стопы, согласно разработанным точкам регистрации (Таблица 2).

Таблица 2

Точки регистрации ультразвуковой эластичности

мягких тканей нижней конечности_

Точки регистрации Место регистрации

1 верхняя треть бедра - передняя поверхность - на 2 см ниже паховой складки параллельно условной линии соединяющей внутреннюю треть паховой складки и медиальный надмыщелок бедра в поверхностном и глубоком слоях

2 средняя треть бедра по передней поверхности бедра между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей в поверхностном и глубоком слоях

3 нижняя треть бедра в поверхностном и глубоком слоях -нижний край латеральной головки четырехглавой мышцы бедра

4 нижняя треть бедра в поверхностном и глубоком слоях -нижний край медиальной головки четырехглавой мышцы бедра

5 верхняя треть - вершина латеральной и/или медиальной головки икроножной мышцы (в поверхностном и глубоком слоях)

6 средняя треть голени только в поверхностном слое - центр латеральной и/или медиальной головки икроножной мышцы

7 нижняя треть в области латеральной лодыжки у нижнего края камбаповидной мышцы только в поверхностном слое,

8-12 в проекции головок 1,11,III,IV,V плюсневых костей только в поверхностном слое

Компьютерное томографическое ангиографическое исследование проводили на двухсрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе HiSpeed NX/i Pro, по стандартной методике.

Статистическая обработка

Расчет показателей эффективности, информативности

электротермометрического и ультразвукового исследований в определении уровня ишемии тканей нижней конечности проводился согласно рекомендациям проблемной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине по МЗ РФ (Бальтер С.А., 1990). Информативность разработанных методов диагностики отражены в таблицеЗ,4 соответственно.

Таблица 3

Информативность электротермометрического исследования в определении степени ишемии мягких тканей нижней конечности у пациентов _с синдромом диабетической стопы__

Степень ишемии Число случаев ИП ИО ЛП ЛО Чувствитель ность, % Специфично сть, % Точность, %

1 58 45 7 3 3 93,75 70,0 89,66

2 84 72 8 2 2 95,24 80,0 97,3

3 186 166 12 3 5 97,07 80,0 95,7

4 209 179 18 5 7 96,24 78,26 94,26

Всего 537 462 45 13 17 96,45 77,59 94,41

Примечание: ИП - истинноположительный результат, ИО — истинноотрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат, ЛО — ложноотрицитальный результат.

Таблица 4

Информативность ультразвуковой эластометрии в определении степени ишемии мягких тканей нижней конечности у пациентов с синдромом _диабетической стопы_

Степень ишемии Число случаев ИП ИО ЛП ЛО Чувствительно сть, % Специфично сть, % Точность ,%

1 58 52 4 1 1 98,11 80,0 91,37

2 84 78 4 1 1 98,73 80,0 97,62

3 186 179 5 1 1 99,4 83,3 98,92

4 209 199 6 1 3 98,5 85,71 98,09

Всего 537 508 19 4 6 98,83 82,6 98,14

Примечание: ИП - истинноположительный результат, ИО -истинноотрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицитальный результат.

Полученный материал обрабатывали с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973; Гланц С., 1999; Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Галиуллин А.Н., 2003; Базылев В.В., Белов Ю.В., 2008; Герасимов А.Н., 2008). Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (ш), минимальное и максимальное значение признака. Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану; 2,5 и 97,5 персентили. Достоверность различий оценивали по параметрическому критерию Стьюдента. Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного

сравнения использовали t критерий с поправкой Бонферрони. Множественные сравнения ассиметричных признаков выполняли непараметрическим методом. Статистически полученные параметры обрабатывались при помощи программного обеспечения StatSoft Statistika v.6.0. Статистически значимыми считали различия по величине на р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Измерение температуры сегментов нижней конечности выполняли согласно предложенной нами методики. Проведенные исследования электротермометрического профиля нижних конечностей у контрольной группы выявили определенную градацию и закономерность распределения температурных параметров в положении лежа (таблица 5) и стоя (таблица 6).

Таблица 5

Показатели средней кожной температуры (°С) в 27 точках нижней конечности (контрольная группа, положение «лежа») (р<0,05)

Точки | сч сп in ЧО г- оо as о - СЧ СП ш чо 00 а\ о сч сч сч сч СП сч м- сч ш сч сч Г-- сч

Температура (°С) 35,9 ±0,61 | 34,8 ± 0,57 ! 35,7 ± 0,49 | 36,3 ±0,55 | 35,3 ±0,58 | 34,1 ±0,60 | 34,8 ±0,44 | 34,5 ± 0,47 | 34,8 ± 0,43 | 34,3 ± 0,45 | 34,21 ±0,48 | 33,7 ±0,39 | 1 34,1 ±0,35 1 | 33,9 ± 0,40 | 1 32,8 ± 0,8 1 | 33,27 ±0,56 1 | 32,5 ±0,61 | 31,7 ±0,56 1 31,1 ±0,38 | 30,3 ± 0,57 | 31,5 ±0,46 | 30,84 ±0,67 | 31,71 ±0,23 | 31,5 ±0,33 1 31,1 ±0,37 1 30,8 ± 0,4 in о" + 1 оо СП

Показатели средней кожной температуры (°С) в 27 точ нижней конечности (контрольная группа, положение «стоя» Таблица 6 ках (р<0,05)

Точки | - СЧ т in ЧО г- 00 а\ о - сч сн •ч- in г- оо о СЧ сч сч СП СЧ Tf сч ш сч СЧ сч

I Температура (°С) 1 I 35,5 ± 0,58 I I 35,5 ±0,46 1 1 35,2 ± 0,37 I I 36,0 ± 0,32 I I 35,3 ± 0,32 I I 34,7 ± 0,54 I | 34,2 ± 0,36 I I 34,3 ± 0,54 I | 33,5 ±0,43 I I 34,1 ±0,45 I I 34,1 ±0,48 I I 33,5 ±0,32 I I 34,0 ±0,31 I I 33,8 ±0,2 I 1 33,4 ±0,5 I 1 32,7 ± 0,6 I 1 31,5 ±0,4 <о о" + СН I 31,4 ±0,41 I 30,7 ±0,21 I 31,1 ±0,3 I 30,2 ± 0,4 I 31,1 ±0,2 I 30,7 ±0,36 1 31,1 ±0,23 | 30,5 ± 0,34 30,9 ±0,7

Далее пациентам проводили следующий этап комплексного обследования, заключающийся в выполнении ультразвуковой эластометрии.

Проведенные нами исследования контрольной группы различного возраста выявили диапазон и закономерность распределения тканевой эластичности (модуля упругости Юнга) мягких тканей нижней конечности здорового человека (таблица 7).

Таблица 7

Усредненные показатели ультразвуковой эластичности (в кПа)

мягких тканей нижней конечности в 12 точках _(контрольная группа, положение «лежа») (р<0,05)

Точки 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Г) сч ЧО чо „ оо 1--

ел чо •ч- оо сч г- СО ЧО

о чО VI V) г- СЧ

Эластичность тканей, + 1 +1 + 1 + | +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1

кПа сч г- 1—1 сч 00 сч 00 о\

о сч о т сч 00

о" о сл о ЧО 00

сч сч сч сч сч сч сч сч сч

Для поверхностных и глубоких слоев мягких тканей нижней конечности практически здорового человека характерна определенная закономерность тканевой упругости, которая будет варьировать в зависимости от степени ишемии мягких тканей при угрозе развития и клинике синдрома диабетической стопы.

Характеристика разработанных клинических групп пациентов с угрозой развития синдрома диабетической стопы и клиникой патологии

Первая клиническая группа пациентов. Характеризовалась следующими признаками: жалоб существенных не предъявляли (87,32 + 1,31%) (р<0,05), редко общая слабость (31,24 + 2,63%) (р<0,05), болей в нижних конечностях в покое и при физических нагрузках не отмечают (92,08 + 1,44%) (р<0,05); в анализах регистрируется повышенный уровень сахара выше 7,0 (79,24 + 1,43%) (р<0,05); пациенты находились под динамическим контролем эндокринолога. Данные объективного обследования: походка не изменена (89,35 ± 1,74%) (р<0,05), кожные покровы нижних конечностей теплые (92,45 + 1,37%) (р<0,05), мозолей, натоптышей и трещин нет (91,27 ± 1,38%) (р<0,05), волосяной покров не изменен (90,24 + 3,79%) (р<0,05), пульсация сохранена вдоль всей конечности (91,04 + 1,31%) (р<0,05).

Для данной группы пациентов показания электротермометрического исследования нижней конечности в пределах нормы (89,66 + 3,28%) (р<0,05), выраженных колебаний температурного градиента вдоль всей пораженной конечности не определялось.

Показатели ультразвуковой эластографии, эластометрии имели следующую картину: при физиологических параметрах тканевой упругости мягких тканей бедра (90,14 ± 1,41%) (р<0,05) и голени (87,14 ± 4,26%) (р<0,05); на стопе, в точке проекции головок 1,11,III,IV,V плюсневых костей

отмечалось ее повышение на 1,42 + 0,38 кПа (91,32 + 1,53%) (р<0,05). На серии ангиограмм определялись единичные очаги атеросклероза (95,2 + 0,66%) (р<0,05), существенно не отражающиеся на здоровье пациента.

У второй клнннческой группы пациентов клиническая картина характеризовалась следующими признаками. Жалобы на чувство острых жгучих болей, возникающих и купирующихся внезапно (88,12 + 2,17%) (р<0,05); стреляющие или дергающие боли в горизонтальном положении тела (75,7 + 1,63%) (р<0,05); онемения (89,81 + 3,21%) (р<0,05); эпизодические ночные судороги в нижних конечностях (72,14 + 0,5%) (р<0,05); мышечная слабость (89,34 + 1,56%) (р<0,05) без атрофии мышц; дистанция безболевой ходьбы составляла до 1000 метров (88,12 + 2,17%) (р<0,05).

Кожные покровы нижних конечностей суховатые, со скудным волосяным покровом, склонные к образованию мозолей и трещин, цвет цианотиный, определялось изменение формы стопы в виде деформаций (72,49 + 3,61%) (р<0,05) в области плюсне - фаланговых суставов (75,57 + 2,41%) (р<0,05), нарушение походки (79,34 + 3,66%) (р<0,05). Ногтевые пластинки тусклые, бледные (84,23 + 1,63%) (р<0,05). Визуализировали участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на подошве (82,13 + 1,55%) (р<0,05). Язвенных дефектов нет (79,38 + 2,13%) (р<0,05). При измерении окружности обеих нижних конечностей разницы в параметрах нет (82,17 + 1,61%) (р<0,05), отеки на нижних конечностях не определяются (86,23 + 2,72%) (р<0,05). Пульсация на артериях стопы отчетливая (74,26 ± 1,83 %) (р<0,05).

При регистрации термометрического профиля вдоль всей конечности, мы выявили 2 варианта: 1) в месте ишемии отмечается незначительное повышение показателей на 0,5 + 0,12°С (87,46 + 1,15 %) (р<0,05) при неизменных данных проксимальнее и дистальнее (89,58 + 2,13 %) (р<0,05); 2) снижение температуры проксимальнее места ишемии на 0,8 + 0,5°С (92,16 + 1,22 %) (р<0,05), повышение на 0,7 ± 0,14°С в месте ишемии (91,09 ± 1,72 %) (р<0,05) и восстановление до нормальных параметров дистальнее (88,82 + 1,61 %) (р<0,05).

Показания тканевой ультразвуковой эластографии, эластометрии у данной клинической группы характеризовались сохранением или умеренным повышением параметров на 2,38 + 0,75 кПа на бедре (87,42 + 2,15 %) (р<0,05), на голени и стопе повышением на 1,36 + 0,4 кПа (89,81 + 2,83 %) (р<0,05) и 1,73 + 0,67 кПа (92,14 + 1,05 %) (р<0,05) соответственно. На серии ангиограмм определяли единичные очаги атеросклероза (97,22 + 0,8%) (р<0,05), сужение просвета (88,1 + 1,66%) (р<0,05) или локальный обрыв (81,41 + 1,35%) (р<0,05) хода мелких артерий, определяющемся в обеднении сосудистого рисунка.

В третьей клинической группе жалобы пациентов заключались в следующем: чувство острых жгучих болей, возникающих внезапно (89,35 + 0,71%) (р<0,05), колющего характера (93,31 ± 1,54%) (р<0,05), редко интенсивная тупая боль; онемение (86,22 + 0,71%) (р<0,05); чувство сжатия или давления (76,14 + 2,13%) (р<0,05); снижение вибрационной, тактильной

и температурной чувствительности (90,23 + 0,65%) (р<0,05), а также эпизодические ночные судороги в нижних конечностях (88,34 + 1,81%) (р<0,05); мышечная слабость (93,03 + 0,21%) (р<0,05); атрофия мышц (86,44 + 2,13%) (р<0,05). Пациентами отмечалось самопроизвольное образование переломов (в большинстве случаев плюсневых костей) и вывихов в суставах стопы - патологические переломы и вывихи.

Кожные покровы нижних конечностей сухие, со скудным волосяным покровом, склонные к образованию мозолей и трещин, цвет от цианотичного до синюшнего, визуализируется изменение формы стопы - деформации (86,35 + 1,42%) (р<0,05) в области плюсне - фаланговых суставов (66,32 + 5,21%) (р<0,05) или на верхушках пальцев (77,25 + 2,5%) (р<0,05), стопа «Шарко» (78,34 + 3,4%) (р<0,05), нарушение походки (83,26 + 0,87%) (р<0,05). Ногтевые пластинки ломкие, тусклые, истонченные, возможны подногтевые кровоизлияния (79,19 + 4,4%) (р<0,05). Визуализировались участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на подошве, в межпальцевых промежутках наличие язвенных дефектов (88,27 + 2,17%) (р<0,05) размером от 0,3 до 1,1 см (91,28 ± 3,35%) (р<0,05). Ткани нижней конечности отечны (97,44 + 0,42%) (р<0,05). Пульсация на артериях стопы дистальнее ослабевает, вплоть до полного ее отсутствия. Дистанция безболевой ходьбы составляет до 250-300 метров.

Электротермометрические параметры для данной клинической группы следующие: в месте локализации ишемизированных тканей определялось повышение температуры до 1,22 + 0,3°С (90,13 + 1,45%) (р<0,05), проксимальнее и дистальнее - снижение показателей на 1,37 + 0,47°С (89,73 ± 1,45%) (р<0,05), 0,72 ± 0,28°С (89,53 + 0,77%) (р<0,05) соответственно.

Показатели ультразвуковой эластографии, эластометрии выражались в повышении параметров модуля упругости Юнга на бедре на 2,83 + 0,41 кПа (88,37 ± 1,54%) (р<0,05), на голени на 2,45 ± 0,78 кПа (87,39 ± 2,65%) (р<0,05) при сниженных данных на стопе в проекции головок 1,11,III,IV,V плюсневых костей на 1,12 ± 0,46 кПа (91,13 ± 0,52%) (р<0,05).

Четвертая клиническая группа - гангрена сегментов нижней конечности. Структура жалоб пациентов: общее недомогание, гипертермия, озноб, тошнота, рвота. Жгучие, тупые боли, на протяжении около 2-3 дней, чувство онемения (91,32 + 2,11%) (р<0,05), сжатия или давления (91,04 + 2,03%) (р<0,05) в нижней конечности, ранее купируемое приемом анальгетиков. Снижение вибрационной, тактильной и температурной чувствительности (84,28 + 1,57%) (р<0,05) в нижних конечностях. Мышечная слабость (93,18 ± 1,28%) (р<0,05), атрофия мышц (89,25 ± 3,13%) (р<0,05), изменение цвета кожных покровов нижней конечности. Дистанция безболевой ходьбы составляла менее 50 метров, сопровождаемая резкими болями. Кожные покровы нижних конечностей сухие, отечные, волосяной покров скудный, цвет синюшный или синюшно-багровый, стопы деформированы (83,27 + 3,75%) (р<0,05) за счет некротизированных тканей. Походка нарушена (88,72 + 1,34%) (р<0,05). Ногтевые пластинки - ломкие, тусклые, истонченные, отмечали подногтевые кровоизлияния (89,09 + 3,41%)

(р<0,05). Подошвы стоп с очагами гиперкератоза, локализующиеся в областях избыточного нагрузочного давления (91,11 + 1,18%) (р<0,05). В межпальцевых промежутках визуализировали язвенные дефекты (89,25 + 2,22%) (р<0,05) различного диаметра, покрытые легко снимаемым фибриновым налетом. Нижняя конечность с признаками некроза сегментов (76,78 + 4,25%) (р<0,05). Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на голени и стопе отсутствует (83,18 + 1,77%) (р<0,05). Акральные некрозы и ишемические язвы на стопах, локализующиеся в очагах исходно бедного кровоснабжения: под латеральной лодыжкой; на латеральной поверхности или латеральном крае пяточной области; на латеральном крае стопы; на тыльной поверхности стопы (у диафизов плюсневых костей); на ногтевом крае или верхушках пальцев стоп.

Электротермометрическая картина следующая. Снижение параметров вдоль всей конечности проксимальнее ишемии на 1,86 + 0,72°С (89,55 + 1,38%) (р<0,05), в месте ишемии тканей на 1,57 ± 0,52°С (90,18 ± 0,33%) (р<0,05), дистальнее места ишемии на 1,17 + 0,4°С (89,57 + 2,39%) (р<0,05).

Идентичная картина наблюдалась и с данными тканевой ультразвуковой упругости: тотальное снижение показателей на бедре до 1,82 + 0,64 кПа (92,05 ± 1,13%) (р<0,05), на голени до 1,57 + 0,38 кПа (89,72 + 3,07%) (р<0,05), на стопе до 1,69 + 0,33 кПа (88,73 + 1,39%) (р<0,05).

Показатели электротермометрии, ультразвуковой эластографии и эластометрии у четырех клинических групп показаны в таблицах 8,9.

Таблица 8

Показатели электротермометрии в норме и при _синдроме диабетической стопы__

Представление количественного параметра Норма (в °С) I клиничес кая группа II клиничес кая группа III клиничес кая группа IV клиничес кая группа

Медиана 33,7 33,8 34,4 35,8 32,1

2,5 и 97,5 процентили 30-37 30-37 31-38 31-40 32-43

Минимальное и максимальное значение 30,336,3 29,736,1 29,235,8 28,433,6 27,633,5

Таблица 9

Показатели ультразвуковой эластометрии в норме и при _синдроме диабетической стопы__

Представление количественного параметра Норма (в кПа) I клиничес кая группа II клиничес кая группа III клиничес кая группа IV клиничес кая группа

Медиана 21,5 22,3 23,2 23,9 20,2

2,5 и 97,5 процентили 15,527,5 14,626,4 17,728,2 18,429,1 14,825,9

Минимальное и максимальное значение 16,227,1 14,828,5 13,829,5 13,429,9 14,228,6

Итоговые данные электротермометрии и ультразвуковой эластометрии приведены в следующих таблицах (таблица 10,11).

Таблица 10

Закономерность вариации температурных параметров (в °С) для 4-х клинических групп при синдроме диабетической стопы (р<0,05)

Клинические группы Проксимальнее места ишемии В месте ишемии Дистальнее места ишемии

I В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы

II А В пределах нормы Повышение на 0,5 ±0,12 В пределах нормы

Б Снижение на 0,8 + 0,5 Повышение на 0,7 + 0,14 В пределах нормы

III Снижение на 1,37 + 0,47 Повышение на 1,22 + 0,3 Снижение на 0,72 ± 0,28

IV Снижение на 1,86 + 0,72 Снижение на 1,57 ±0,52 Снижение на 1,17 ±0,4

Таблица 11

Закономерность вариации параметров тканевой эластичности (в кПа) для 4-х клинических групп при синдроме диабетической стопы (р<0,05)

Клинические группы Бедро Голень Стопа

I В пределах нормы В пределах нормы Повышение на 1,42 ±0,38

II Повышение на 2,38 + 0,75 Повышение на 1,36 + 0,4 Повышение на 1,73 ±0,67

III Повышение на 2,83 + 0,41 Повышение на 2,45 ± 0,78 Снижение на 1,12 ±0,46

IV Снижение на 1,82 ±0,64 Снижение на 1,57 ±0,38 Снижение на 1,69 ±0,33

Параметры разработанных нами комплексных методов диагностики -электротермометрия, ультразвуковая эластография и эластометрия, имеют высокую доказательную базу (чувствительность 98,7 ± 0,57% (р<0,05), специфичность 82,07 ± 1,14% (р<0,05)). Необходимо отметить, что использование исключительно метода электротермометрии не позволяет адекватно оценивать уровень трофических нарушений, в виду погрешностей при регистрации параметров. Поэтому мы предлагаем сочетанное применение разработанных методов диагностики, что позволит объективно оценить степень и уровень трофических нарушений.

На современном этапе развития медицинской науки, параметры ангиографического исследования являются основополагающими для построения картины трофических изменений на нижней конечности при синдроме диабетической стопы, что опосредованно служит основанием для формирования курса терапии.

Мы сравнили результативность диагностических данных ангиографического и ультразвукового эластометрического исследований, пришли к заключению, что ультразвуковое исследование не уступает по точности, чувствительности и специфичности ренгеноконтрастному исследованию (93,7 ± 1,77% (р<0,05) и 97,32 ± 1,61% (р<0,05), 98,22 ± 1,1% (р<0,05) соответственно). К тому же имеет существенное преимущество: возможность динамического наблюдения, что позволяет on-line оценивать течение заболевания, формировать и корректировать программу терапии или принять решение об объеме хирургического пособия.

Диагностический алгоритм определения объема оказания лечения в основном включает оценку гемодинамического и неврологического статусов, рентгенологических данных, результатов объективного осмотра пациента. Несомненно, получаемый результат показывает общую картину о течении патологии, но не позволяет судить о границе ишемизированных тканей. Определение границы топографии патологического процесса, является предопределяющим для формирования тактики терапии.

Выходом в сложившейся ситуации на данном этапе развития медицинской науки остается ангиографическое исследование сосудов нижних конечностей. Метод, имеющий высокую доказательную базу и составляющий основной компонент диагностических манипуляций на сосудах всех звеньев. Несомненно, данный диагностический прием информативен и адекватен, но имеет ряд недостатков. Плохое качество контрастирования при низкой скорости коллатерального кровотока, что не позволяет оценить дистальную часть артериального русла. Наложение результирующих снимков сосудов, что формирует ложное мнение о состоянии кровотока. Также немаловажным является фактор ограниченности выполнения ангиографического исследования ряду пациентов с синдромом диабетической стопы. Следовательно, необходима разработка новых современных методов медицинской визуализации, лишенных указанных отрицательных сторон и имеющих высокую доказательную основу.

Ответить на данный вопрос, позволяют разработанные нами методы: 1) способ электротермометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы (патент №2465814); 2) способ эластометрической диагностики (патент № 2499544).

Результат, получаемый в итоге данных методов исследования, позволяет определить уровень трофических нарушений (91,25 + 1,75%) (р<0,05), степень ишемии мягких тканей (93,44 + 1,23%) (р<0,05). Мы, основываясь на данных объективного обследования, результатах инструментальных методов исследования выделили 4 клинические группы. Они учитывают патогенез и специфические клинические изменения, происходящие в мягких тканях при синдроме диабетической стопы.

Таким образом, не снижая прогностического значения общепринятых методов наблюдения за течением синдрома диабетической стопы, имеющиеся методы обследования пациента не предоставляют врачу — клиницисту полной, развернутой, исчерпывающей информации о ходе данного процесса. Анализ объективных и клинических данных осмотра пациента не позволяет четко определить локализацию ишемизированных тканей, точно судить о степени ишемии, и тем самым подобрать адекватный лечебный алгоритм. Но при комплексной оценке течения синдрома диабетической стопы методом электротермометрии и ультразвуковой эластометрии удается объективно и точно локализовать очаг ишемии, а также проследить в динамике за эффективностью лечения.

Выводы

1. Разработаны, описаны и защищены патентами Российской Федерации (патент №2465814 «Способ электротермометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы», патент №2465814 «Способ эластометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы»), методология и техника определения температурного и ультразвукового эластометрического профилей нижней конечности, с выделением стандартных точек регистрации и количественных параметров.

2. При физиологической норме показатели температурного и эластометрического профилей нижней конечности находились в пределах от 30,3 ± 0,57°С (р<0,05) до 36,3 ± 0,55°С (р<0,05), 18,89 ± 2,67кПа (р<0,05) до 27,11 + 9,72кПа (р<0,05) соответственно.

3. Современные методы медицинской визуализации при возможном развитии синдрома диабетической стопы позволяют выявить ранние признаки микроциркуляторных изменений в мягких тканях, которые характеризуются сохранением температурного профиля (89,66 + 3,28%) (р<0,05) вдоль всей нижней конечности при повышенных параметрах модуля упругости Юнга в проекции головок I, II, III, IV, V плюсневых костей на 1,42 + 0,38 кПа (92,32 + 1,53%) (р<0,05).

4. Комбинированная оценка клинических признаков заболевания и разработанных методов медицинской визуализации позволяет выделить следующую закономерность изменения температурных и ультразвуковых эластометрических показателей: повышение температурного профиля (87,46 + 1,15%) (р<0,05) в области ишемии тканей или его депрессии проксимальнее ишемизированного участка (92,16 + 1,22%) (р<0,05) при повышенных параметрах ультразвуковой упругости (92,14 + 1,05%) (р<0,05) для второй клинической группы. Для третьей клинической группы - повышение температурных параметров в месте ишемии (90,13 + 1,45%) (р<0,05) при сниженных данных проксимальнее и дистальнее (89,73 + 1,45%) (р<0,05), в показателях ультразвуковой эластометрии - повышение проксимальнее ишемизированного очага (91,73 + 1,11%) (р<0,05), с последующей их депрессией (89,83 + 1,15%) (р<0,05). Четвертая клиническая группа характеризовалась тотальным снижением температурных и эластометрических показателей (92,72 + 1,53%) (р<0,05).

5. Используя сочетанные данные клинической картины и современных методов медицинской визуализации (электротермометрия, ультразвуковая эластометрия), разработана классификация пациентов с развитием синдрома диабетической стопы, состоящая из четырех клинических групп, основанная на тяжести трофических нарушений в мягких тканях нижних конечностей и имеющая специфические показатели электротермометрии и ультразвуковой эластометрии, позволяющие четко разграничивать их.

6. Анализ проведенных обследований пациентов с угрозой развития синдрома диабетической стопы и развернутой клиникой патологии с помощью разработанных диагностических приемов выявил, что оценку трофических нарушений желательно осуществлять комплексно, комбинируя

электротермометрическое исследование (чувствительность 96,45 %, специфичность 77,59%, точность 94,41%), и ультразвуковую эластографию, эластометрию (чувствительность 98,83%, специфичность 82,6%, точность 98,14%), отдавая предпочтение последнему виду исследования.

Практические рекомендации

1. С целью своевременной диагностики синдрома диабетической стопы у пациентов с диагнозом сахарный диабет рационально оценить электротермометрический и ультразвуковой эластографический, эластометрический профили мягких тканей нижней конечности.

2. Исследование электротермометрического профиля и состояния ультразвуковой упругости мягких тканей нижней конечности при синдроме диабетической стопы позволяет подобрать индивидуальный вид коррекции основного заболевания и его осложнений.

3. Целесообразно использование разработанных методов медицинской визуализации на этапах обследования пациента в условиях лечебно-профилактического учреждения, стационара или отделения хирургического профиля.

4. При планировании программы стационарного лечения рекомендовано определять температурный и ультразвуковой эластометрический профили мягких тканей нижней конечности, что позволит построить полноценную картину трофических расстройств и осуществлять динамический контроль эффективности проводимой коррекции патологических метаболических изменений.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Фатыхов, Р.И. Оценка эффективности консервативного лечения синдрома диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, В.А. Тихонов, A.A. Алыпов // Вестник Российской военно-медицинской академии, 2011. -№1(33). - С. 140.

2. Фатыхов, Р.И. Используемые ультразвуковые методы исследования в выборе способа лечения при диабетической стопе / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы». - Казань, 2011. —С. 17-20.

3. Фатыхов, Р.И. Современные рентгенологические методы диагностики синдрома диабетической стопы. Возможности и ожидания в диагностике и контроле за лечением / Р.И. Фатыхов, И.В.Клюшкин // III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы». - Казань, 2011. - С. 21-24.

4. Фатыхов, Р.И. Комбинированная диагностика в выборе уровня хирургического пособия при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы». - Казань, 2011. - С. 25-27.

5. Фатыхов, Р.И. Консервативное лечение синдрома диабетической стопы, эффективность, терапевтический алгоритм лечения осложнений / Р.И. Фатыхов // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С. 144.

6. Клюшкин, И.В. Адекватное проведение консервативной терапии — гарант эффективного лечения синдрома диабетической стопы / И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Фундаментальные исследования. -2011.-№7.-С. 79-83.

7. Способ электротермометрнческои диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы: пат. №2465814 Рос. Федерация: МПК А61В5/01 / Фатыхов Р.И., Клюшкин И.В.; заявитель и патентообладатель. - №20011117855/14 заявл. 03.05.11; опубл. 10.08.11, Бюл. №22.

8. Клюшкин, И.В. Современные методы диагностики при синдроме диабетической стопы / И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Казанский медицинский журнал. — 2012. - Т. XCIII, №2. — С.298-301.

9. Ахметянов, JI.A. Патогенетическое обоснование инфузионной терапи с применением современных методов визуализации при синдроме диабетической стопы / JI.A. Ахметянов, Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, А.Е. Колесников, В.В. Наумов // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. XCIII, №2. - С.344-346.

10. Фатыхов, Р.И. Значение показателей электротермометрии для организации адекватной инфузионной терапии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, Л.А. Ахметянов //

Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. XCIII, №2. - С.389-390.

11. Фатыхов, Р.И. Организация инфузионной терапии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно - практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012. - С. 13-16.

12. Фатыхов, Р.И. Основные факторы построения консервативной терапии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В.Клюшкин // Всероссийская научно - практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012. - С. 42-45.

13. Фатыхов, Р.И. Основные критерии построения консервативной терапии с оценкой ее эффективности методом электротермометрии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно — практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012,- С. 132-136.

14. Фатыхов, Р.И. Инфузионно - трансфузионная терапия при облитерирующих заболеваниях артериальных сосудов нижней конечности / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно - практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012. - С. 147-151.

15. Фатыхов, Р.И. Возможности и ожидания в диагностике и контроле за лечением синдрома диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно — практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». — Казань, 2012. - С. 151-153.

16. Фатыхов, Р.И. Патогенетической построение инфузионой терапии при синдроме диабетической стопы с использованием современных методов медицинской визуализации / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно - практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012. - С. 182-187.

17. Фатыхов, Р.И. Ультразвуковые методы исследования в выборе способа лечения при диабетической стопе / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно - практическая конференция по клиническим разделам в трансфузиологии: «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2012. - С. 194-196.

18. Алыпов, A.A. Опыт лечения больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей (синдромом диабетической стопы) в хирургическом отделении 354 ОВКГ г. Казань / A.A. Алыпов, И.В. Клюшкин,

B.А. Тихонов, Р.И. Фатыхов // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 145-летию Самарского военного госпиталя. - Самара, 2012. -

C.26.

19. Клюшкин, И.В. Адекватный курс консервативной терапии - гарант эффективного лечения синдрома диабетической стопы / И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 145-летию Самарского военного госпиталя. - Самара, 2012. - С.59.

20. Клюшкин, И.В. Хирургические аспекты диспансеризации военнослужащих Казанского гарнизона с сахарным диабетом и возможным развитием синдрома диабетической стопы / И.В. Клюшкин, В.А. Тихонов, Р.И. Фатыхов // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 145-летию Самарского военного госпиталя. - Самара, 2012. - С.61.

21. Фатыхов, Р.И. Основные факторы построения консерватнвной терапии с оценкой ее эффективности методом электротермометрии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Фундаментальные исследования. - 2012. - №5 (часть 2), 2012. - С. 355358.

22. Фатыхов, Р.И. Патогенетический алгоритм инфузионной терапии при синдроме диабетической стопы, основанный на современных методах медицинской визуализации / Р.И. Фатыхов // Фундаментальные исследования. - 2012. - №12 (часть 1). - С. 150-153.

23. Тихонов, В.А. Анализ консервативного лечения синдрома диабетической стопы / В.А. Тихонов, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». - Казань, 2012. - С.44-45.

24. Фатыхов, Р.И. Комбинированные методы ультразвукового исследования при определении вида лечения при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». -Казань, 2012,- С.66-68.

25. Тихонов, В.А. Диспансеризация пациентов с сахарным диабетом / В.А. Тихонов, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». - Казань, 2012. - С.69-70.

26. Фатыхов, Р.И. Потенциал рентгенологического метода диагностики при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, В.А. Тихонов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». - Казань, 2012. - С. 71-73.

27. Фатыхов, Р.И. Сочетанные методы диагностики в выборе уровня хирургического пособия при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов,

И.В. Клюшкин, В.А. Тихонов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». -Казань, 2012.-С. 73-75.

28. Фатыхов, Р.И. Применение ультразвуковых методов диагностики в выборе способа лечения при диабетической стопе / Р.И. Фатыхов // XVII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2012. - С.123-124.

29. Фатыхов, Р.И. Применение современных методов диагностики при выборе тактики терапии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // I международная Интернет-конференция «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы». - Казань, 2012. - С. 256-258.

30. Фатыхов, Р.И. Современные методы рентгенологического контроля за течением синдрома диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // I международная Интернет-конференция «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы». - Казань, 2012. - С. 259-260.

31. Фатыхов, Р.И. Возможности современных методов лучевой диагностики при обследовании пациента с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] / Р.И. Фатыхов // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2013. - № 2. - Режим доступа: Ь11р://\\лу\у.П2ши.ги/со2о/то8/аг11с1е/1ех1_Ги11.р11р?1с1=969.

32. Фатыхов, Р.И. Эластометрия - современный способ диагностики при синдроме диабетической стопы [Электронный ресурс] / Р.И. Фатыхов // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2013. - № 2. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/articIe/text_full.php?id=970.

33. Фатыхов, Р.И. Формирование клинических групп при синдроме диабетической стопы, методом электротермометрии и эластометрии [Электронный ресурс] / Р.И. Фатыхов // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2013. - № 2. - Режим доступа: ЬИр://уу^^^ти.ги/сого/то$/а111с1е/1ех1_Ги11.р11р?1(1=971.

34. Фатыхов, Р.И. Оценка эффективности консервативной терапии синдрома диабетической стопы методом электротермометрии / Р.И. Фатыхов // Фундаментальные исследования. - 2013. - №2. — С. 189-192.

35. Фатыхов, Р.И. Современный взгляд на проблему диагностики осложнения сахарного диабета / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, Ю.А, Клюшкина // Фундаментальные исследования. - 2013. - №3 (часть 1). -С. 206-210.

36. Корейба, К.А. Применение озонированного физиологического раствора в лечении больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов, А.И. Загидуллина // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2013. - №2. - С. 30-32.

37. Фатыхов, Р.И. Формирование схемы инфузионной терапии при синдроме диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А.

Корейба // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2013. - №2. - С. 38-40.

38. Фатыхов, Р.И. Вариант клинической классификации осложнений сахарного диабета - синдром «диабетической стопы» для планирования диагностических и терапевтических программ / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А. Корейба // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. - С. 67-71.

39. Корейба, К.А. Инфузионная терапия в комплексном лечении синдрома диабетической стопы программ / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. — С. 76-79.

40. Корейба, К.А. Применение озонированного физиологического раствора при лечении больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов, А.И. Загидуллина // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. - С. 90-92.

41. Фатыхов, Р.И. Лучевые методы диагностики в планировании инфузионной терапии при осложнении сахарного диабета / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. - С. 93-95.

42. Фатыхов, Р.И. Значение сочетанного диагностического комплекса для планирования инфузионной терапии при синдроме «диабетической стопы» / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. - С. 98-99.

43. Корейба, К.А. Инфузионная терапия в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013.-С. 100-103.

44. Фатыхов, Р.И. Применение ультразвуковых методов диагностики при выборе способа лечения синдрома «диабетической стопы» / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Международная научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам в трансфузиологии «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития», «День трансфузиолога». - Казань, 2013. - С. 170-172.

45. Корейба, К.А. Реперфузионный синдром при сосудистой реконструкции у больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, A.B. Максимов, Р.И. Фатыхов, М.Н. Насруллаев И Вестник современной клинической медицины. - 2013. -Т.6, выпуск 5. - С. 67-70.

46. Фатыхов, Р.И. Результаты ультразвукового метода исследования в выборе способа терапии синдрома диабетической стопы для предотвращения осложнения в виде гангрены нижней конечности / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А. Корейба, М.Н. Насруллаев // Вестник современной клинической медицины. — 2013. - Т. 6, выпуск 5. — С. 134136.

47. Корейба, К.А. Оказание неотложной помощи больным с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы на основе опыта Центра «Диабетическая стопа» / Р.И. Фатыхов, К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, A.B. Максимов, М.Н. Насруллаев // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, выпуск 5. -С. 152-154.

48. Фатыхов, Р.И. Этапы построения программы неотложной медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А. Корейба // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, выпуск 5. — С. 155-157.

49. Фатыхов, Р.И. Комбинированная диагностика в выборе уровня хирургического пособия (ампутации) при синдроме «диабетической стопы» / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам неотложной помощи: Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития. — Казань, 2013. - С. 133-136.

50. Фатыхов, Р.И. Новые диагностические подходы в профилактике и лечении синдрома «диабетической стопы» / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин // Всероссийская научно-практическая конференция по организационным и клиническим разделам неотложной помощи: Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития. - Казань, 2013. - С. 169-173.

51. Клюшкин, И.В. Профилактика реперфузионного синдрома при сосудистой реконструкции у больных с синдромом диабетической стопы / И.В. Клюшкин, К.А. Корейба, Р.И. Фатыхов, М.А. Усманов // Международный научно-практический конгресс, посвященный 40-летию со дня основания в Институте хирургии им. A.B. Вишневского Отдела ран и раневых инфекций. Сахарный диабет и хирургические инфекции. — Москва, 2013.-С. 69.

52. Корейба, К.А. Лечение больных с синдромом диабетической стопы в условиях центра «Диабетическая стопа» г. Казани / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, A.B. Максимов, Р.И. Фатыхов // Международный научно-практический конгресс, посвященный 40-летию со дня основания в

Институте хирургии им. A.B. Вишневского Отдела ран и раневых инфекций. Сахарный диабет и хирургические инфекции. — Москва, 2013. - С. 69-70.

53. Фатыхов, Р.И. Рентгеновские методы в определении уровня хирургического вмешательства при синдроме диабетической стопы. Возможности и ожидания / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А. Корейба // Международный научно-практический конгресс, посвященный 40-летию со дня основания в Институте хирургии им. A.B. Вишневского Отдела ран и раневых инфекций. Сахарный диабет и хирургические инфекции. - Москва, 2013.-С. 149.

54. Фатыхов, Р.И. Оценка эффективности консервативной терапии синдрома диабетической стопы / Р.И. Фатыхов, И.В. Клюшкин, К.А. Корейба // Международный научно-практический конгресс, посвященный 40-летию со дня основания в Институте хирургии им. A.B. Вишневского Отдела ран и раневых инфекций. Сахарный диабет и хирургические инфекции. - Москва, 2013.-С. 150.

55. Способ эластометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы: пат. №2499544 Рос. Федерация: МПК А61В 5/00 Фатыхов Р.И., Клюшкин И.В.; заявитель и патентообладатель. - №2012135638 заявл. 21.08.12; опубл. 20.01.13, Бюл. №2.

Подписано в печать 17.06.2014 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 2. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-41. Отпечатано в

»J— " >

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: mcddok200S@maiI.ru