Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные лазерные технологии в лечении перитонита

На правах рукописи

МУСТАФАЕВ РОВШАН ДЖАЛАЛ ОГЛЫ

«СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА»

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 4 СЕН 2014

Москва - 2014

005552242

005552242

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Государственный Научный Центр Лазерной Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Гейниц

Александр Владимирович

Луцевич

Олег Эммануилович

Стручков Юрий Викторович

Саидов

Саидмурод Сандович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, Проректор по научной и лечебной работе, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВПО «ГКА имени Маймонида»

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России _

Защита диссертации состоится ГО14 г. в /У ч на за-

седании Специализированного диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165 г. Москва, Студенческая ул. д. 40, строение 1.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», по адресу: 121165 г. Москва, Студенческая ул. д. 40, строение 1, а таюке на сайте: «www.laseniiedicine-ssc.org» Автореферат разослан С? р^^/^ЩА г.

Ученый секретарь диссертационнопгсовета

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Дербенев

Актуальность проблемы Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов различных категорий. Однако многие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению.

По мнению Гостищева В.К. и соавт. (2011) и других исследователей (Беденков А. В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996), несмотря на совершенствование средств, и методов антисептики, периопера-ционной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии. В середине прошлого столетия в СССР средняя операционная летальность при аппендиците составляла 0,2-0,3% (Кузин М.И., 2002; Савельев B.C. и соавт., 1996 и др.). Нельзя также не согласиться с утверждениями Беденкова А.В. (2007), Синенченко Г.И. и соавт. (2009) и многих других специалистов, указывающих, что развитие осложнений в послеоперационном периоде является основной причиной увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 при плановых и с 13,6 до 22,8 суток у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства. Указанные факты приводят к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационных осложнений, например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996; Plowman R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Особо существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита.

В начале нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляла от 11% до 83%, а при развитии ПОН доходила до 80-90% (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев A.M. и соавт., 2005; Косовских А.А. и соавт., 2012). Многие современные хирурги отмечают настоятельную необходимость в разработке новых методик и подходов к лечению данной категории больных, улучшающих результаты лечения, сокращающих экономические расходы на лечение, позволяющие снизить показатели инвали-дизации пациентов и летальности. Указанные задачи являются, по мнению ведущих мировых специалистов, наиболее актуальными для современной абдоминальной хирургии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Зубков М.Н. и соавт., 2000; Касумьян С.А. и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2008; Sharma A. et al, 2007; Evers В.М. et al. 2008; Fry R.D. et al. 2008; Turnage R.H. et al, 2008).

В наши дни можно с уверенностью сказать, что оптимизм, с которым в прошлом веке исследователи встречали каждое новое открытие или достижение (открытие антибиотиков, создание вакцин, новых избирательно и прецизионно действующих фармакологических препаратов и др.) в настоящее время воспринимается и оценивается учеными более трезво и сдер-

жанно (Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997, Федоров В.Д. и соавт., 2000; Aprahamian С. et al; 1999; Sharma A. et al., 2007; Evers B.M. et al., 2008; Winkeltau G.J. et al., 1996; Saklayen M.G., 1990 и др.).

Имеющиеся классификации перитонита, с нашей точки зрения, отражают сложность данной медицинской проблемы и серьезный подход профессионалов к ее изучению (Кузин М.И. и соавт, 1982; Ефименко Н.А. 1995; Савельев B.C. и соавт., 2000 и др.). При обсуждении перитонита и его хирургического лечения в первую очередь имеют ввиду острый вторичный неспецифический инфекционный перитонит, осложняющий течение до 1520% всех острых заболеваний органов брюшной полости. По обобщенным в прошлом столетии данным, в 30-35% случаев речь идет об аппендиците, в 7-15% - прободной язве, в 10-12% - остром холецистите, в 3-12% - различных гинекологических заболеваниях, 3-5% - кишечной непроходимости, в 1% - панкреатите и с той же частотой о послеоперационных перитонитах. По имеющимся представлениям, асептические перитониты, как правило, инфицируются в течение 8-12 ч по многим причинам, в том числе и за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

При всех возможностях современной хирургии, летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии ПОН, к сожалению, достигает 80-90%. В прогностическом отношении нельзя не согласиться с мнением, что современные хирурги вернулись к позициям, сформулированным С.И.Спасокукоцким (1926), что операция, выполненная в первые часы от момента развития перитонита обеспечивает успех вмешательства в 90% случаев, в первые сутки в 50%, а через трое суток только в 10%.

Действительно, несмотря на все имеющиеся возможности современного лечения перитонита на основе использования широчайшего спектра антибиотиков, разработанных протоколов инфузионной терапии, методов санации антисептическими растворами брюшной полости и детоксикации организма в целом, а также методов лаважа брюшной полости, программированной релапаратомии и другие результаты лечения в целом, у большинства хирургов не вызывает полного удовлетворения (Бенсман В.М. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Leiboff A.R. et al., 1987; Montravers P. et al., 1999 и др.).

По доминирующим среди специалистов представлениям существует настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях по совершенствованию методов лечения бактериального перитонита в условиях эксперимента и клиники.

В этой связи нельзя не отметить возможностей, представляемых современной лазерной медициной для решения рассматриваемой проблемы.

В последние десятилетия успехи во многих разделах клинической медицины были обеспечены именно развитием лазерной медицины (Гамалея Н.Ф., 1972; Вишневский А.А. [мл.], 1973; Скобелкин O.K., 1989; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 2002; Гейниц А.В., 2004, 2011и др.). Вклад лазерной ме-

дицины, использующей как высоко, так и низкоэнергетические лазерные генераторы, обеспечившие успех многих отраслей медицины (офтальмология, общая и пластическая хирургия, кардиология, неврология, гинекология, онкология и др.), признан большинством современных специалистов. А некоторые ее разделы, продолжая развиваться, предоставляют возможность с новых позиций подойти к лечению различных заболеваний. В частности, мы имеем в виду разработанный в прошлом столетии метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в XX веке был успешно применен вначале для лечения рака кожи (Странадко Е.Ф. 1999; Moan J. et al, 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Tang H.M. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011). В последующем в ряде работ был продемонстрирован позитивный эффект применения метода ФДТ при лечении воспалительных процессов и гнойных ран различной локализации (Толстых П.И., 2001; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 1999, 2000, Цыб А.Ф. и соавт., 2009, Henderson B.W. et al., 1992, Dougherty T.J. et al., 1998, Muschter R., 2003). При этом было обнаружено бактерицидное действие метода ФДТ (Маркичев H.A. и соавт., 2005; Лихачева Е.В. и соавт., 2007; Странадко Е.Ф. и соавт., 2011), которое позволяет, с нашей точки зрения, более детально и изучить возможность применения ФДТ для лечения пациентов распространенным перитонитом, поскольку данное направление к настоящему моменту в современной хирургии не исследовано.

Цель исследования: В связи с указанными выше данными была определена цель нашей работы: обоснование возможности применения и разработка методики фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при экспериментальном распространенном каловом перитоните с дальнейшим изучением и внедрением разработанного метода в клиническую практику.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы нижеуказанные задачи исследования. Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения париетальной брюшины при гнойном перитоните.

2. Исследовать в условиях эксперимента особенности накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине в норме и при гнойном перитоните.

3. Оценить эффективность применения ССЬ-лазерного излучения для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита по данным клинических, бактериологических и морфологических исследований.

5. Изучить особенности клинического течения различных форм гнойного перитонита у больных с учетом этиологического фактора его развития, состояния систем гомеостаза в до- и послеоперационном периодах.

6. Дать оценку эффективности потенцирования традиционного лечения больных перитонитом фотодинамической терапией и внутривенным лазерным облучением крови.

7. Разработать алгоритм и рациональную схему комбинированного применения лазерных технологий на этапах лечения больных гнойным перитонитом.

8. Оценить ближайшие результаты применения, разработанного способа потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита комбинированным использованием лазерных технологий.

Научная новизна: Впервые на модели острого гнойного перитонита проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине. Разработан способ ин-траоперационной санации париетальной брюшины с применением метода фотодинамической терапии. Впервые оценена в сравнительном аспекте эффективность применения при лечении экспериментального распространенного калового перитонита и санации брюшной полости метода фотодинамической терапии и эрадикации инфекции воздействием расфокусированного луча С02-лазера. Методом флуоресцентной спектроскопии впервые доказано, что интактная брюшина не накапливает фотосенсибилизатор и определено время максимального накопления в париетальной брюшине фотосенсибилизатора при ее инфекционном поражении. Впервые спектрографически установлена высокая активность фотодинамической реакции. На основе анализа клинического течения, данных лабораторных и микробиологических исследований и показателя летальности, доказано преимущество проведения при экспериментальном гнойном перитоните санации брюшной полости методом ФДТ перед воздействием, расфокусированным лучом С02-лазера и другими традиционными методами санации. На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику новый комбинированный метод лечения пациентов гнойным перитонитом с использованием лазерных технологий (фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови).

Практическое значение: Метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиями санации брюшной полости и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови позволяет существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента хирургических больных. Разработанный комбинированный метод потенцирования традиционного лечения перитонита позволяет сократить сроки лечения, существенно снизить количество осложнений и летальность оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фотодинамическая терапия, проводимая с целью санации брюшной полости при экспериментальном каловом перитоните, оказывает четкий эффект эрадикации микроорганизмов, проявляющийся выраженным (на 76,6%) снижением интенсивности флюоресценции, обусловлены активной фотодинамической реакцией сопровождающейся снижением концентрации фотосенсилилизатора в тканях брюшины.

2. Потенцирование традиционного лечения гнойного перитонита ин-траоперационной санацией брюшной полости методом фотодинамической терапии, способствуя энергичному уничтожению патогенной микрофлоры, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации и оптимизирует результаты лечения.

3. Комбинированное потенцирование лазерными технологиями традиционного лечения больных гнойным перитонитом (интраопераци-онная санация брюшной полости с применением ФДТ и послеоперационное лечение методом BJIOK НИЛИ-терапии) способствует достижению лучших в сравнении с традиционными протоколами результатов лечения без дополнительной фармакологической нагрузки на пациента.

4. Разработанный метод потенцированного лечения гнойного перитонита имеет явные экономические преимущества перед традиционными методами по многим критериям (сокращение расходов на лекарственные препараты, обеспечивающие эрадикацию инфекции, детоксикацию, снижение числа осложнений и сроков лечения, показателя летальности и др.).

Апробация работы: Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 20-21 май, 2011 г.); научно-практической конференции «XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 13-16 октября, 2011); European Medical Laser Congress, Section: «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (Finland, Helsinki, 24-29 августа. 2012 г.). Подана заявка на патент «Способ фотодинамической терапии в лечении разлитого перитонита» - № 2012143792 от 15.10.12.); научно-практической конференции «XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 11-13 сентября, 2013. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ГНЦ JIM ФМБА России» 15 января 2014 г.

Внедрение результатов работы: Разработанный в ФГБУ «ГНЦ JIM ФМБА» метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиям санации брюшной полости методом фотодинамической

терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ JIM ФМБА» и ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 19.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста в 5 главах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 188 работ отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в работе задач вначале нами были проведены экспериментальные, а затем и клинические исследования.

Экспериментальные исследования

Общая характеристика материала и методов экспериментальных

исследований

В экспериментальной работе были использованы 235 крыс (самцы линии Вистар) массой тела 200-250 г. Все исследования были выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» регламентированными в приложении к приказу МЗ СССР №775 от 12.09.77 г. (Работа выполнена с м.н.с. Тиховым Г.В.)

Для создания модели острого распространенного калового перитонита мы применили модифицированную методику Лазаренко A.B. и соавт. (2008), основанную на использовании профильтрованной 10% каловой взвеси в дозе 0,5 мл на 100 г массы тела. После введения каловой взвеси в брюшную полость, у животных на 3 сутки развивалась клиническая картина острого гнойного перитонита. На фоне проводимой антибиотикотерапии животных подвергали оперативному вмешательству: лапаротомии и санации брюшной полости в условиях внутривенной (хвостовая вена) общей анестезии тиопен-талом-натрия (5-7мг, 2% р-ра на 100 г массы тела).

Для оценки эффективности лечения острого разлитого гнойного перитонита животные были разделены на 3 группы, которые различались примененными методами санации брюшной полости во время операции с дальнейшей, одинаковой для всех групп, традиционной антибиотикотерапией.

В основной (I) группе (п=34) санацию брюшной полости после лапаротомии проводили методом ФДТ с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Аткус 2» (Россия), во второй (II), (п=30) - расфокусированным лу-

чом С02-лазера (Ланцет-2, Тула, Россия), в контрольной (п=33) третьей (III) группе - 0,02% р-ром хлоргексидина.

После проведения оперативных санационных мер интраоперационного лечения калового перитонита в течение 3-х суток в послеоперационном периоде во всех группах крысам проводили антибактериальную терапию (ген-тамицин в дозе 2 мг/кг массы внутримышечно).

Фотодннамнческая терапия (ФДТ).

ФДТ с целью санации брюшной полости мы применили на основании данных, опубликованных O.K. Скобелкиным и соавт. (1983), свидетельствующих о факте снижения числа микробных тел в 1г стенки гнойной раны после лазерного воздействия на нее и ряда работ других авторов, выполненных в последние годы (Странадко Е.Ф., 2006; Герасин В.А., 2006; Хашукоева А.З. и соавт., 2012; Wilson B.C., 2002; Dolmans D.E. et a!., 2003 и др.).

В I основной группе животным (п=34) за 120-150 мин до лапаротомии внутривенно (в хвостовую вену) вводили фотосенсибилизатор в дозе 0,8 мг/кг. В качестве фотосенсибилизатора при ФДТ применяли «Фотодитазин» (производства фирмы «Вета Гранд», Россия). После экспозиции (120-150 мин) крысам проводили внутривенную общую анестезию, как указано ранее. Животных фиксировали на операционном столе, проводили лапаротомию и гемостаз стенок брюшной раны. К краям раны подшивали стерильные салфетки и держалки, края раны разводили в стороны. Оценивали визуально и фиксировали картину париетальной и висцеральной брюшины, измеряли объем экссудата и оценивали его характер; осуществляли стерильный забор экссудата для определения качественно-количественного состава микрофлоры. Далее проводили санацию брюшной полости методом ФДТ полупроводниковым лазером «Аткус-2» (С-Пб, Россия) с выходной мощностью 2 Вт, длиной волны 660±0,03 нм, в непрерывном режиме, применяя плотность энергии от 20 до 25 Дж/см2, мощность 2 Вт и экспозицию 10-12 с, согласно работам Дербенева В.А. соавт. (2008). Для контроля мощности использовали интегральный измеритель мощности (ИИМ-1П) (Научно-производственная фирма "ПОЛИРОНИК", Россия). По завершении санации брюшную полость ушивали через все слои, животных маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

Санация расфокусированным лучом С02-лазера

Во II основной группе (п=30) санацию брюшины осуществляли расфокусированным лучом (>.=10,6 мкм) С02-лазера (Ланцет-2, Тула, Россия) в водной среде - методом, исключающим термическое повреждение тканей (Плетнев С.Д., 1981; Чегин В.М и соавт., 1992).

В условиях общей анестезии, как указано ранее, крыс фиксировали на операционном столе, проводили лапаротомию и гемостаз стенок брюшной раны. К краям раны подшивали стерильные салфетки и держалки, края раны разводили в стороны. Оценивали и фиксировали клиническую картину пари-

етальной и висцеральной брюшины, измеряли объем экссудата и оценивали его характер; осуществляли стерильный забор экссудата для определения качественно-количественного состава микрофлоры. Экссудат полностью удаляли из брюшной полости. Для создания объема, края раны брюшной стенки за установленные ранее держалки поднимали вверх, в стороны и фиксировали. В образованный объем брюшной полости животного вливали 20-30 мл стерильного физиологического раствора, который тщательно перемешивали стерильным шпателем и повторно производили забор промывных вод для качественно-количественной оценки состава микрофлоры. После определения выходной мощности лазерного излучения (прибор ИМЛИ-1), в брюшную полость помещали стерильную мелкоячеистую решетку, препятствующую всплытию полых органов, так чтобы высота горизонта стерильного физиологического раствора над решеткой не превышала 12 мм. Экспозицию выбирали в зависимости от объема стерильного физиологического раствора в брюшной полости и плотности мощности лазерного излучения. При этом расчет проводили с учетом количества энергии 20 Дж излучения С02- лазера на 1 мл раствора в соответствии с результатами, полученными in vitro.

После лазерного воздействия мелкоячеистую решетку извлекали из брюшной полости, жидкость в брюшной полости повторно перемешивали стерильным шпателем и забирали для бактериологического исследования. Рану брюшной стенки ушивали через все слои, обрабатывали спиртовой настойкой йода. Животное маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

Традиционная интраоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором.

В третьей (III) контрольной группе (п=33) интраоперационную санацию осуществляли 0,02% раствором хлоргексидина обладающим бактерицидным и антисептическим эффектом в отношении грамотрицательных и грамполо-жительных микроорганизмов. Последовательность выполнения эксперимента не отличалась от санации брюшной полости в других группах животных. Объем раствора хлоргексидина примененного для санации брюшной полости в контрольной III группе животных составлял в среднем 82±3 мл, а время экспозиции - 107+4 с. По завершении интраоперационной санации брюшной полости ее ушивали через все слои, животных маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

Морфологические исследования.

Морфологические исследования париетальной брюшины у крыс проводили на 1, 3, 5, 7 сутки от момента лечения. Биоптатный материал (париетальная брюшина) фиксировали в жидкости Карнуа в течение 2 ч и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, пи-кофуксином по Ван Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импрегнировали серебром по Гомори для выявления аргиро-

и

фильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим для выявления глюкозаминогликанов и их комплексов с белками (протеингликаны), ШИК-реакцию для определениия гликогена и гликопротеинов.

Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных

Изучение накопления фотодитазина в брюшине крыс основной группы проводили с помощью многоканального оптического волоконного спектро-анализатора ЛЭСА-01 «Биоспек» (Россия) и ЦЕНИ ИОФ РАН, с программным обеспечением для работы в операционной среде Microsoft Windows'98-2000. ЛЭСА-01 позволяет получать спектр диффузного отражения и флюоресценции с интервалом 0,1 с и регистрировать спектр флюоресценции в ускоренном режиме в диапазоне длин волн 400-850 нм одновременно более чем по 3000 каналов. В работе мы использовали гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт, позволяющей обеспечить глубину проникновения до 3 мм. Флуоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна (6 штук), которые окружают волокно для доставки света, последнее соединено со спектрографом. Волокна на выходном конце сформированы в ряд с тем, чтобы увеличить разрешение системы. Спектрограф вместе с электронной базой сбора данных смонтирован на плате компьютера, которая вставляется в ISA-слот станции расширения компьютера. Приемный сигнал передается в оцифрованном виде в компьютер и отображается на дисплее в реальном масштабе времени. Многофункциональность применения данной системы обеспечивается также специальным программным обеспечением, работающим в среде Windows. Для эффективного использования системы в биомедицинских и клинических приложениях, имеется возможность проводить анализ спектральной информации в реальном масштабе времени. Интенсивность флуоресценции определяли по 12 точкам, оценивая отношение интенсивности флюоресценции к так называемой лазерной линии (интенсивность излучения, диффузно отраженного от тканей).

Экспериментальная работа по изучению накопления фотосенсибилизатора в брюшине выполнена на 64 крысах. Все животные были разделены на 8 групп, из которых 2 были контрольными, а 6 - основными. Каждая группа содержала 8 особей: Первые 6 (основных) групп составляли крысы с распространенным серозно-фибринозным перитонитом, которым вводили фотосенсибилизатор. Эти 6 основных групп различались по моменту проведения ла-паротомии и последующей спектрографии: на 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин от момента введения фотосенсибилизатора (т.е. различались по времени распределения и накопления препарата в тканях). В 7-й контрольной группе крысам на фоне экспериментально смоделированного распространенного се-розно-фибринозного перитонита, фотосенсибилизатор не вводили. В 8-ую контрольную группу вошли интактные крысы, у которых производили определение накопления фотосенсибилизатора при неподверженной воспалению брюшине.

Таким образом, в работе было проведено изучение накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазина» в интактной париетальной брюшине и брюшине при экспериментальном остром, разлитом каловом перитоните и оценены результаты ФДТ.

Во время операции (лапаротомии) макроскопический вид брюшины у крыс 7-ой контрольной группы и всех основных групп соответствовал картине острого гнойного калового перитонита, выражавшейся в наличии в брюшной полости воспалительного экссудата, отложении фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, вздутии петель кишечника и выраженном инъецировании сосудов париетальной брюшины.

Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными технологиями эрадикации микробных клеток.

Оценка эффективности лечения острого разлитого перитонита была проведена у 97 животных, выделенных в три группы. В первой основной (п=34) группе применяли санационное лечение брюшной полости методом ФДТ, во второй основной (п=30) - лазерную санацию воздействием расфокусированного луча С02-лазера. В третьей контрольной (п=33) санацию брюшины осуществляли наиболее распространенным в клинической практике способом - промыванием брюшной полости 0,02% р-ром хлоргексидина до «чистых» вод. Послеоперационное ведение и лечение животных антибиотиками было идентичным во всех указанных трех группах.

Эффективность примененных в трех группах животных методик лечения острого перитонита оценивали по общему состоянию животных, клиническим проявлениям процесса и количеству летальных случаев в исследуемых экспериментальных группах. У животных также оценивали динамику изменения ряда клинических и биохимических показателей крови. Проводили микробиологические исследования воспалительного экссудата из брюшной полости и морфологические исследования париетальной брюшины.

При выполнении работы нами было проведено сравнительное изучение антибактериальных эффектов действия примененных методов санации брюшной полости, при котором существенное значение имеет определение числа КОЕ микроорганизмов в послеоперационном периоде. Данный фрагмент исследований был осуществлен на 74 крысах. Для подсчета микроорганизмов в экссудате, развитие перитонита вызывали внутрибрюшинным введением монокультуры Е.СоП (Штамм № 25922) в концентрации 108 микробных тел в 1 мл суспензии из расчета 0,01 мл заражающей дозы на 1 г массы животного. Животных выводили из эксперимента передозировкой общего анестетика (тиопентала-натрия) через 24 ч, 72 ч, 5 и 7 сут после оперативного вмешательства для оценки результатов.

Основные I и II группы состояли из 25 крыс в каждой, у которых санацию брюшной полости проводили в I основной методом ФДТ, во II основной - воздействием излучения С02-лазера. Контрольная группа состояла из 24

крыс у которых санацию брюшной полости проводили 0,02% р-ром хлоргек-сидина.

Клинические исследования

Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита традиционными методами и комбинированным потенцированием лечения лазерными технологиями.

Клинические исследования были выполнены нами после всестороннего анализа результатов экспериментального изучения возможности и оценки эффективности проведения санационной ФДТ при гнойном перитоните.

Материал исследований основан на данных обследования и лечения 123 больных (70 мужчин и 53 женщин), госпитализированных для лечения на клиническую базу ФГБУ «Государственного научного центра лазерной медицины ФМБА России» - ГБУЗ ГКБ № 51 ДЗ г. Москвы в период с октября 2006 по апрель 2012 гг.

У всех больных при поступлении в приемном отделении выполняли общепринятые, утвержденные ДЗ г. Москвы, стандартные диагностические исследования: общий и биохимический анализы крови, мочи, электрокардиографическое, рентгенологическое исследования органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), консультации терапевта и других специалистов. В ряде случаев с целью уточнения диагноза проводили УЗИ органов брюшной полости и эндоскопические исследования.

В дальнейшем, с целью объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдали за такими показателями, как общее состояние больного, динамика температуры тела, состояние сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма. Контролировали в динамике формулу крови и биохимические показатели крови, КЩС, систему гемостаза. Исследование стандартных гематологических и биохимических показателей проводили на автоанализаторе ФП (Финляндия). Для оценки степени СЭИ и эффективности проводимой детоксикационной терапии мы определяли содержание уровня МСМ (СМ) в сыворотке крови и проводили подсчет ЛИИ. Указанные выше методы являются интегральными показателями токсичности сред организма без учета этиологических и нозологических особенностей заболевания. МСМ мы определяли спектрофотометрическим методом по методике Н.И.Габриэлян и соавт. Показатели ПОЛ оценивали по динамике концентрации МДА и ДК. Уровень последних определяли по методу В.П.Гаврилова и М.И.Мешкорудной.

Операцию по поводу перитонита, при необходимости после консультаций специалистов (кардиолог, эндокринолог и др.), осмотра анестезиологом и проведения соответствующей подготовки пациента к вмешательству в соответствии с требованиями ДЗ г. Москвы, выполняли в условиях комбинированной общей анестезии.

Хирургическое лечение состояло в устранении первичного очага, удалении экссудата, санации брюшной полости (в основной группе методом ФДТ,

в контрольной - традиционно: промывание брюшной полости 0,02% р-ром хлоргексидина до чистых вод), адекватном ее дренировании двухпросветны-ми дренажами для обеспечения возможности в последующем непрерывного капельного промывания ее, а также декомпрессии желудочно-кишечного тракта путем назоэнтеральной или назогастральной интубации.

Обследованные и пролеченные пациенты представляли собой 2 сопоставимые, рандомизированные группы.

В основной группе (п=48) лечение пациентов отличалось от примененных в контрольной тем, что непосредственно во время операции по поводу перитонита, пациенту проводили сеанс лазерной санации брюшной полости методом ФДТ. В дальнейшем лечение в обеих группах было идентичным и основанным на методах традиционной терапии в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ. В контрольной (п=75) группе у больных после лапаротомии по поводу перитонита, ревизии органов и санации брюшной полости, лечение осуществляли традиционными методами основанными на проведении адекватной инфузионной (кристаллоидные, коллоидные, плазмозамещающие р-ры и др.), антибактериальной терапии с учетом причины гнойного перитонита и чувствительности микрофлоры препаратами широкого спектра действия (пенициллинового ряда, цефалоспорины и др.) и других мер в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ, как описано выше.

Распределение пациентов обеих групп по полу представленное на рис.1 практически отражает их схожесть в обеих группах: мужчин 42% и 56%, женщин 58% и 44%).

основная группа распределение по полу

о

Рис. 1. Распределение больных по полу в обеих наблюдаемых группах

Распределение пациентов по возрасту в группах представлено на рис. 2 (основная) и рис. 3 (контрольная). Представленные данные свидетельствуют о том, что основная масса обратившихся за помощью пациентов имели возраст от 43 до 80 лет (средний возраст составлял 38,2±20,9 лет). Таким образом, контингент наблюдаемых нами лиц составляли пациенты в основном зрелого, трудоспособного и пожилого возраста, что отражает важность решения рассматриваемой проблемы.

75-80 69-74 63-68 , 57-62 51-56 , 45-50 , 39-44 , 33-38 27-32 , 21-26 , 15-20

о

Рис. 2. Распределение пациентов основной группы по возрасту.

лет 75-80 69-74 63-68 57-62 51-56 45-50 39-44 33-38 27-32 21-26

0 5 10 15

Кол-во наблюдений

Рис. 3. Распределение пациентов контрольной группы по возрасту.

В соответствии с возрастом, часть пациентов зрелого и пожилого возраста в обеих группах имели, кроме основного, также по одному или нескольких сопутствующих заболеваний, характер которых представлен в табл. 1.

Таблица 1

Характер сопутствующих заболеваний у пациентов обследованных

групп

Характер сопутствующего заболевания Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=75)

Кол-во % Кол-во %

общий атеросклероз, ишемическая болезнь :ердца 15 32,25 24 32

гипертоническая болезнь II Б степени 12 25 22 29,3

варикозная болезнь нижних конечностей 10 19,84 8 10,7

сахарный диабет 4 8,33 9 12

ожирение 3 6,25 6 8

ОНМК в анамнезе 1 2,08 - -

Прочие 3 6,25 6 8

1 4 в 8

в

4

- 1

-!—з

2 4 6 8 10

Кол-во наблюдений

14

13

Наиболее типичными сопутствующими заболеваниями, в соответствии с возрастом обратившихся в клинику и у наблюдаемых нами были: общий атеросклероз с признаками ИБС: (32,23% — основная и 35,42% - контрольная группы) и гипертоническая болезнь II Б степени: (соответственно - 19,84% и 29,17%). В меньшей степени, хотя и достаточно часто (19,84% - основная группа) мы встретили случаи сопутствующей варикозной болезни нижних конечностей. В меньшей степени наши пациенты страдали диабетом: соответственно - 8,33% в основной и 12,0% контрольной группе, а ожирением (6,25% и 8,0%). В единичных наблюдениях (2,08%) пациенты (основной группы) указывали на имевшиеся в анамнезе эпизоды ОНМК и прочих сопутствующих заболеваний.

Характер основного заболевания у обследованных нами пациентов обеих групп были практически идентичными. Детальные сведения по основным диагнозам и количеству наблюдений представлено в табл. 2.

Из представленных данных следует, что большая часть пациентов, которым проводили лечение по поводу различных форм перитонита были госпитализированы в нашу клинику с диагнозом аппендицита (29,16% - основная и 30,66% - контрольная группа).

Таблица 2

Характер заболеваний и количество наблюдений в обследованных группах

Диагноз основная группа (п=48) Контрольная группа (п=75

Кол-во наблюдений % Кол-во наблюдений %

Аппендицит 14 29,16 23 30,66

Перфоративная язва желудка 6 12,5 9 12

Перфоративная язва 12-перстной кишки 9 18,75 13 17,33

Перфорация тонкой кишки 1 2,08 3 4

Перфорация ободочной кишки 6 12,5 8 10,66

Ущемленная грыжа и кишечная непроходимость 3 6,25 3 4

Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный, калькулезный холецистит. 6 12,5 11 14,66

Прочие 3 6,25 5 6,66

Всего: 48 100 75 ¡00

В меньшей степени мы встретились со случаями развития гнойного перитонита по причине перфоративной язвы 12-перстной кишки. Однако и при данной патологии, процент наблюдений по двум группам также (18,75% -основная и 17,33% - контрольная) практически совпадал. Сказанное можно также отнести и к случаям развития гнойных перитонитов при перфорациях толстого кишечника: 12,5% - основная и 10,66% — контрольная группа, а также обусловленных желчнокаменной болезнью 12,5% и 14,66% соответственно. Случаи же развития перитонитов, обусловленные патологией тонкой кишки, по нашим данным, составили в обеих группах существенно меньший процент: 4% - основная и 2,08 % - контрольная группы.

С перитонитами вследствие иных, прочих причин в обеих группах мы встретились также практически с одинаковой частотой (6,66% - основная и 6,25%-контрольная группы).

В процессе работы мы использовали отечественную классификацию перитонита М.И. Кузина и соавт. (2002), основанную на определения формы заболевания в зависимости от обширности поражения брюшины: местный, распространенный или общий (разлитой). Необходимо указать, что при анализе данных отражающих характер флоры у наших пациентов, то она практически совпадала с данными приводимыми другими исследователями в современной литературе. По полученным нами данным, кишечная палочка являлась возбудителем инфекции в 65,2%, а ассоциации бактериальных возбудителей в 34,8% наблюдений.

Важным моментом, во многом определяющие результаты лечения рассматриваемой в настоящем исследовании патологии, безусловно, являются сроки обращения пациентов в клинику от начала начала заболевания, поступления в стационар и выполнения операции. При существующих в современной России организации здравоохранения (скорой медицинской помощи и др.), одним из основных моментов проблемы позднего обращения пациентов за специализированной помощью, который мы отмечали в своей работе являются социальные и культуральные моменты (уровень образованности и информированности).

Исходя из того, что в наших наблюдениях причинами развития перитонита у пациентов были различные острые хирургические ситуации (аппендицит, перфорация полого органа и др.), мы провели в двух указанных группах (п=30) анализ характеристик временных показателей (длительность от начала заболевания, обращения в стационар и сроков выполнения операции) при развитии гнойного перитонита, обусловленных острым аппендицитом (рис. 4 и 5).

Минимальный срок от момента заболевания соответствовал ! ч (6,6%), максимальный до 72 ч (3,3%). 20% пациентов обратились за помощью в стационар через 3 ч от момента заболевания. В период от 3 до 12 ч -20%, через сутки - 20%, а 13,33% обратились в стационар ко вторым суткам от начала заболевания (рис. 4).

■ до 1 часа

■ до 3 часов

■ до 12 часов

Рис. 4. Характеристики сроков от начала заболевания до момента обращения и госпитализации в стационар.

Представленные на рис. 5 данные указывают на то, что основная масса операций (-81%) была осуществлена в сроки до 3-х часов после госпитализации. В остальных случаях (-19%) пациенты были оперированы в более поздние сроки, что было обусловлено, как указано выше, необходимостью уточнения клинической картины заболевания, диагноза и проведения интенсивной предоперационной подготовки. В некоторых ситуациях задержки с выполнением операции были связаны с отказом пациентов от операции и задержкой получения у них информированного согласия.

Рис. 5. Характеристики сроков выполнения операций от момента госпитализации в стационар.

Таким образом, сроки начала выполнения аппендэктомии у пациентов были различными по разным объективным причинам, составляя в среднем 4,12±1,06 - 6,72±2,35 ч. При необходимости уточнения диагноза, проведении дополнительных исследований и консультаций со специалистами или в ситуациях исходно тяжелого состояния пациента, требующих интенсивной предоперационной подготовки и др., максимальные сроки ожидания операции составляли до 72 ч от момента госпитализации.

Методика интраоперационной санационной ФДТ.

Пациенту с признаками распространенного перитонита параллельно с проводимой предоперационной подготовкой, за 1-1,5 часа до оперативного вмешательства внутривенно вводили фотосенсибилизатор «Фотодитазин» в дозе 0,8 мг/кг массы тела на физиологическом р-ре натрия хлорида (№С1 0,9%-400,0).

После выполнения лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и налета фибрина у пациента промывали брюшную полость физиологическим раствором. Затем проводили облучение пораженных областей париетальной брюшины лазерным излучением (Х= 660±10 нм) аппарата ЛАТУС-Т «маска» (ООО «Аткус», С-Пб). Время экспозиции составляло 100-120 с на каждую область (площадь светового пучка на выходе излучателя 0=400 см") при выходной мощности излучения в непрерывном режиме 0,2 Вт (плотностью энергии от 20 до 25 Дж/см"). Блок светодиодов располагали над операционным полем на рассто-

янии 40-50 см. После облучения пораженных областей брюшины проводили повторное промывание брюшной полости физиологическим раствором натрия хлорида. Затем устанавливали через контрапертуры дренажи в брюшную полость, в зависимости от количества пораженных областей. Лапаро-томную рану ушивали послойно, наглухо. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили традиционную терапию в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛИ (НИЛТ).

Методика послеоперационного внутрнвенного лазерного облучения крови (ВЛОК) ннзкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ)

Сеансы НИЛТ (ВЛОК-НИЛИ) аппаратом «Мулат» (>.=0,63 нм) мощностью излучения 5 мВт проводили ежедневно, в течение 7-10 сут. Время экспозиции 20 мин через периферический венозный катетер проводили у пациентов всех 2 обследованных (основной и контрольной) групп на фоне традиционных принципов интенсивного лечения перитонита в сочетании с антиок-сидантной терапией мексидолом (5% - 4,0 мл в/м в сут) с первых суток после выполнения операции по поводу перитонита.

При сеансах ВЛОК-НИЛИ мы использовали одноразовые стерильные кварцевые, моноволоконные световоды с иглой КИВЛ-01, которые вводили в вену предплечья через иглу на глубину, превышающую длину пункционной иглы на 1 мм.

При работе с лазерными медицинскими аппаратами соблюдали все требования, регламентирующие современные нормы санитарно-гигиенического режима и мер защиты от лазерного излучения, изложенные в "Санитарных нормах и правилах устройства и эксплуатации лазеров" (Сан-Пин № 5804-91).

Статистическая обработка всего экспериментального, клинического материала и полученных цифровых данных была осуществлена с помощью ПЭВМ 1ВМРСОХ-2-80, методом вариационной статистики (Боровиков А.П. и соавт., 1998) с использованием пакета программ «Ехсе11-5». Результаты рассматривали достоверными при ^критерии Стьюдента менее 5% (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты изучения особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

При исследовании вопроса о накоплении фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных в обследованных нами 8-ми группах, были получены результаты, свидетельствующие о том, что оптимально эффективный момент для оперативного лечения и лазерного воздействия на брюшину при остром гнойном перитоните у экспериментальных животных развивается через 2-2,5 ч, после введения фотодитазина. После определения времени максимального накопления фотосенсибилизатора мы проводили лапаротомию и облучение брюшины крысы лазерным излучением

длиной волны 660 нм, в непрерывном режиме, с выходной мощностью от 1 до 2 Вт, в течение 10-12 с и плотностью энергии 20-25 Вт/см2. Повторную флуоресцентную спектрографию проводили через 5 мин после облучения. По полученным результатам, можно с уверенностью указать, что интенсивность флуоресценции препарата при воспаленной париетальной брюшине соответствующая значениям 3200±150 Ед.ф., после сеанса лазерного облучения брюшины сопровождалась снижением этого показателя более чем в 4 раза, до уровней 750±70 Ед.ф. По данным спектрографии, проведение ФДТ, приводило к снижению интенсивности флуоресценции в сравнении с исходными данными на 76,6%, что свидетельствует о выраженном возбуждении фотосенсибилизатора, высокой степени фотодинамической реакции и эффективности ФДТ. Полученный факт подтверждает и снижение концентрации препарата в тканях под влиянием примененного источника лазерного облучения максимальной длиной волны 660 нм.

Таким образом, после внутривенного введения крысам фотосенсибилизатора в дозе 0,8 мг/кг, время, требуемое для максимального накопления «Фотодитазина» в воспаленной париетальной брюшине составляет временной интервал в 2-2,5 ч. Существенное уменьшение интенсивности флуоресценции после сеанса ФДТ свидетельствует о снижении концентрации препарата в тканях пораженных микробом при экспериментальном каловом перитоните, т.е об эффективности проведенной интраоперационной санации методом ФДТ.

Результаты экспериментальных клинико-морфологических исследований.

У животных с экспериментальным перитонитом, на 3-й сутки после введения каловой взвеси мы наблюдали симптомы характерные для этого заболевания: вялость, заторможенность, взъерошенность шерсти, учащение дыхания, отдышка, отказ от еды, задержка стула и вздутие живота. Крысы концентрировались в одном из углов клетки. При вскрытии брюшной полости обнаруживали от 2 до 5 мл воспалительного экссудата серозного или гнойного характера, иногда с геморрагическим компонентом. Макроскопически брюшина выглядела тусклой, гиперемированной, с гнойно-фибринозными наложениями на поверхности и висцеральной поверхности печени. На органах брюшной полости рыхлые фибриновые спайки в виде «паутинки». На брыжейке кишечника мы отмечали наличие отдельных мелкоочаговых кровоизлияний. Петли кишок раздуты, заполнены массами темного цвета, в некоторых отделах кишка отечна, сосудистый рисунок кишечной стенки усилен.

При гистологическом исследовании до санации брюшной полости мы обнаруживали картину фибринозно-гнойного перитонита с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отеком и полнокровием стромы.

Через сутки после оперативного вмешательства в основной (I) группе, где санацию брюшной полости проводили методом ФДТ, признаки перито-

нита клинически проявлялись тем, что животные тяжело дышат, «чихают», малоподвижны, шерсть взъерошена, почти не едят, обильно пьют воду. У крыс сохраняются признаки пареза ЖКТ: вздутие или спазм желудка и отдельных сегментов тонкой кишки, легкое набухание лимфоидных бляшек и брыжеечных лимфатических узлов. Макроскопически париетальная и висцеральная брюшина инъецирована, несколько тусклая. В брюшной полости имеется слегка мутный экссудат с желтоватым окрашиванием, без запаха. Объем его составлял до 1 мл у 4-х из 6-ти животных, а у остальных - 2-3 мл. Ни в одном случае не было обнаружено признаков термического повреждения брюшины.

Гистологическая картина брюшины характеризовалась значительным уменьшением интенсивности экссудативного воспаления, активацией клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) с сохранением венозного полнокровия.

Через 3-е суток после лапаротомии и санации брюшной полости животные активные, аппетит нормальный, признаков пареза кишечника нет. При этом мы отмечали сохранение равномерной слабовыраженной гиперемии брюшины с появлением обычного блеска последней. Объем экссудата (прозрачного вида) уменьшался до 0,5 мл у 2-х из 6 животных, у остальных 4-х животных менее 0,5 мл. Спаек между петлями брюшины мы не наблюдали, так же как и признаков термического поражения брюшины.

Гистологически интенсивность дисциркуляторных изменений в виде венозного полнокровия и отека стромы значительно снижается, нейтрофильная инфильтрция отсутствует, сохраняется активность клеточных элементов макрофагального ряда, отмечается увеличение количества тучных клеток.

Через 5 суток после операции поведение животных не отличается от поведения здоровых особей. Парез полностью разрешался, исчезала гиперемия брюшины, которая приобретала гладкий, блестящий вид. В брюшной полости имелись единичные рыхлые спайки, более выраженные в области послеоперационной раны, выпота отмечено не было.

На 7-е сутки у некоторых животных выявляются отдельные нежные, невыраженные спайки сальника с висцеральной поверхностью печени или петлями тонкой кишки и нижним полюсом селезенки, легко отделяемые, у остальных крыс спаечного процесса не наблюдали. Брюшина гладкая, блестящая.

При гистологическом исследовании в строме выявлялась очаговая метахромазия межуточного вещества, свидетельствующая об активном синтезе гликозаминогликанов Вид и морфологическая картина брюшины на 7-е сутки не отличалась от таковых брюшины здоровых животных.

Во второй основной группе животных, где санацию брюшины проводили в водной среде воздействием на нее расфокусированным лучом С02-лазера, в первые сутки у крыс, как и в первой основной группе, отмечается

отдышка, апатия, малоподвижность, животные концентрируются в одном углу клетки, практически не интересуются пищей, обильно пьют воду.

В брюшной полости обнаруживается до 3 мл мутного выпота, в 4 случаях с геморрагическим компонентом. На висцеральной поверхности печени, между брюшинными листками серповидной складки и в складках сальника имеются признаки вкрапления фибрина. Желудок вздут и наполнен содержимым. Отмечается сегментарное вздутие и атония тонкой кишки, подвздошная кишка спавшаяся, стенки ее отечны.

На 3 сутки крысы начинают проявлять интерес к пище, но едят мало. В брюшной полости сохраняется выпот до 1,0-2,0 мл, без запаха. Обнаруживаются небольшие межпетельные спайки и спайки с передней брюшной стенкой более выраженные в области послеоперационной раны или с краями печени и нижнего полюса селезенки с большим сальником. Брюшина тусклая, инъецирована, сохраняются признаки пареза кишечника, с тенденцией к разрешению.

На 5 сутки в брюшной полости около 0,5 светлого выпота, отмечается гиперемия брюшины, межпетельные, а также шнуровые спайки. Парез кишечника разрешен. В то же время отмечается тенденция к локализации воспалительного процесса, ограничивающегося областью операционной раны. При гистологическом исследованиии выявляется значительное уменьшение фибринозного компонента воспаления на поверхности раны с сохранением отека и венозного полнокровия стромы висцеральной и париетальной брюшины, уменьшением интенсивности нейтрофильной инфильтрации. К 7 суткам в брюшной полости выпота нет. Сохраняются умеренные признаки гиперемии брюшины на фоне явного восстановления свойственного ей блеска.

При гистологическом исследовании - устойчивая тенденция к уменьшению интенсивности нейтрофильной инфильтрации, отека и полнокровия стромы

Полученные данные убедительно свидетельствует о различиях в результатах лечения экспериментального калового перитонита у представителей двух основных групп при применении различных лазерных технологий ин-траоперационной санации брюшной полости.

Безусловно, метод ФДТ основанный на эффекте воздействия лазерным лучом на фотосенсибилизатор избирательно накапливающийся в микробной клетке, в отличие от лазерного облучения расфокусированным лучом С02-лазера, способен максимально полноценно и прецизионно обеспечить бактерицидный эффект интраоперационной санации брюшной полости.

В контрольной группе животных, где санацию брюшины проводили, воздействуя 0,02% р-ром хлоргексидина, результаты были несколько иными. В первые сутки, клинически у крыс отмечали выраженную отдышку, малоподвижность, животные сбиваются в одном углу клетки, практически не едят, но обильно пьют воду. В брюшной полости обнаруживается около 2-3 мл мутного выпота, в 2 случаях с геморрагическим компонентом. Макроско-

пически на висцеральной поверхности печени, между брюшинными листками серповидной складки и в складках сальника были определены единичные вкрапления фибрина. Желудок вздут и наполнен содержимым. Отмечается сегментарное вздутие и атония тонкой кишки, подвздошная кишка спавшаяся, стенки ее отечны.

На 3 сутки у крыс появляется аппетит, но едят мало. В брюшной полости сохраняется выпот до 2,5 мл, без запаха. Макроскопически обнаруживаются небольшие межпетельные спайки, а также спайки с передней брюшной стенкой более выраженные в области послеоперационной раны, или с краями печени и нижнего полюса селезенки с большим сальником. Брюшина тусклая, инъецирована, сохраняются признаки пареза кишечника, с тенденцией к разрешению.

На 5 сутки в брюшной полости сохраняется около 0,5-1 мл светлого выпота, отмечается гиперемия брюшины, межпетельные, а также шнуровые спайки. Парез кишечника разрешен, обнаруживается тенденция к локализации воспалительного процесса, ограничиваюшегося областью операционной раны.

При гистологическом исследованиии выявляется значительное уменьшение фибринозного компонента воспаления на поверхности раны с сохранением отека и венозного полнокровия стромы висцеральной и париетальной брюшины, уменьшением интесивности нейтрофильной инфильтрации.

К 7 суткам в брюшной полости незначительное количество выпота светлой окраски (определено у 2 особей). Сохраняется слабовыраженная гиперемия брюшины появление свойственного ей блеска.

При гистологическом исследовании сохраняется тенденция к уменьшению интенсивности нейтрофильной инфильтрации, отека и полнокровия стромы

Таким образом, клинические и морфологические исследования убедительно свидетельствовали о различиях в результатах интраоперационной санации брюшной полости и лечения экспериментального калового перитонита у крыс основных (I и II) и контрольной (Ш) групп.

Макроскопическая картина брюшной полости у крыс после сеанса ФДТ в основной (I) группе на всех этапах исследования была существенно лучшей, чем у представителей II - основной группы. В контрольной группе (операционная санация брюшной полости антисептическим 0,02% р-ром хлоргексидина) результаты оказались наименее оптимистичными.

У животных основной (I) группы функция кишечника восстанавливалась спустя сутки после операции, а через 3-5 суток после операции поведение животных фактически не отличалось от такового у здоровых, интактных крыс, не участвовавших в эксперименте. В основной (II) и контрольной (III) группах животные были менее активными, слабо реагировали на внешние раздражители, тянулись в основном к поильнику. Функция кишечника у них

восстанавливалась лишь к 4-5 суткам после операции, но даже в эти сроки крысы оставались вялыми, малоподвижными.

Результаты изучения сдвигов ряда клинических и биохимических показателей при различных способах санации брюшной полости и лечения экспериментального перитонита.

По полученным данным, мы отметили, что операционная санация брюшной полости методом ФДТ у пациентов основной I группы характеризовалась достоверно более выраженными признаками купирования синдрома ЭИ в сравнении в показателями у животных II основной и контрольной (III) групп (р<0,05).

Таблица 3

Динамика показателей эритроцитарного звена крови у крыс основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±т).

Группы Заборы проб крови (сутки)

Показатель 1 3 5 7

Эр (х10'7л) 3,34±2,45 4,18±2,6П 4,05±1,76п 4,01±1,08*1'1

Основная I (п=10) Hb (г/л) 127±12 132±14 129±10 138±9

Ht (%) 34,6±2,2 40,3±1,6 43,7±2,9* 47,1±2,7*

Основная II (п=10) Эр (х10и/л) 3,54±3,12 4,62±2,1*11 4,44±2,4 3,9±2,6

Hb (г/л) 119±16 130±18 127±15 115±27

Ht (%) 30,6±2,4 34,2±3,1 42,1 ±4,1* 43,0±2,4*

Контрольная III (п=10) Эр (х10и/л) 3,33±1,80 3,76±2,41 3,78±2,21 3,84±2,32

Hb (г/л) 118±9 112±15 120±22 127±28*

Ht (%) 33,4±3,2 39,0±2,4 42,5±3,7 44,5±2,8*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными в группе, 'достовер-

ность различий (р<0,05) в сравнении с контрольной группой

В табл. 3 представлены сдвиги показателей содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и индекса гематокрита у обследованных животных, отражающие отсутствие сколь-нибудь значимых девиаций в значениях указанных показателей, однако сдвиги показателей в основных (I и II) группах к 7 суткам были статистически достоверны (р<0,05). К концу же первых суток после проведенной операционной санации и начала интенсивной антибактериальной терапии, при относительно повышенных исходных значениях, уровень лейкоцитов у животных оставаясь несколько выше нормы во всех группах, проявлял тенденцию к снижению (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей уровня лейкоцитов в плазме крови (х10 /л) у животных основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±ш).

Группы Заборы проб крови (сутки)

1 3 5 7

Основная I (п=10) 9,0±2,34п 7,84±2.64 6,3 6± 1,24*11 6,24±1,36*11

Основная II (п=10) 9,86+2,56 8,08+-1,76п 7,46+1,44*п 7,2+1,24*

контрольная III (п=10) 10,68±3,31 9,12±2, 73 8,31±1,43 7,42±1,02*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными в группе, 1 'достоверность различий (р<0,05) в сравнении с контрольной группой

Лейкоцитоз в целом по группам на фоне проводимого лечения характеризовался тенденцией к снижению показателя в последующие дни. На 5 сутки послеоперационного периода у крыс контрольной группы (традиционная санация и лечение), уровень содержание лейкоцитов в периферической крови, как и у крыс основных групп прогрессивно, достоверно (р<0,05) снижался в сранении с показателем в исходе и их значения к концу недели соответствовали верхним границам нормы. Уровень же этого показателя в основной II по сравнению с основной I группой был несколько выше (на 14,7%), а контрольной на 23,9% (р<0,05). На 7 сутки превышение значения в контрольной группе в сравнении с нормой составляло 6,18%.

Биохимические исследования отражали различную динамику содержания общего белка в плазме крови у животных при примененных способах ин-траоперационной санации брюшной полости (табл. 5). Однако указанные изменения, характеризуясь тенденцией к умеренному росту показателя во всех группах, находились в пределах физиологической нормы. Содержание мочевины до момента операционной санации у крыс превышало норму на 78,5%.

Таблица 5

Динамика показателей уровня общего белка (г/л) животных основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±т)).

Группы Заборы проб крови (сутки)

1 3 5 7

Основная I (п=10) 54,2±1,4 56,9±1,2 57,8±1,4 59,8±1,2*

Основная II (п=10) 53,4+1,2 55,8+1,4 56,6+1,2 58,6+1,4*

Контрольная III (п=10) 54,1±1,1 54,9±1,3 56,2±1,4 56,8±0,8

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными по группе.

К концу первых суток после проведения операции и санации в основной (I) группе мы обнаруживали отчетливую тенденцию к более интенсивному снижению уровня рассматриваемого показателя в сравнении с основной II группой (на 9%). В контрольной (III) группе у крыс содержание мочевины на 1-е сутки после санации 0,02% р-ром хлоргексидина снизилось в меньшей степени и превышали значения по основной (I) группе на 18,8%. В последу-

ющем концентрация мочевины в контрольной (III) группе превышала данные по основной (I) группе к 3 суткам на 16,2%, к 5 на 7,83%. В основной (II) группе сдвиги содержания мочевины имели ту же тенденцию к снижению в несколько меньшей степени чем в основной (I) группе, но в большей чем в контроле. К концу 7 суток уровень этого показателя у крыс соответствовал норме как в контрольной (III), так и в основной (I) и основной II группе (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей уровня мочевины (ммоль/л) у животных основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±т).

Заборы проб крови (сутки)

Группы 1 3 5 7

Основная I (п=10) 7,82±0,3 5,42±0,4 5,12±0,12* 4,41±0,3*

Основная II (п=10) 8,62+0,4 6,22+-0,6 5,44+-0,2* 4.45+-0.42*

Контрольная III (п=10) 9,63±0,45 6,47±0,3 5,52±0,41* 4,94±0,43*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

По нашему мнению, представленные в данном фрагменте исследований данные в первую очередь свидетельствует о том, что сеансы санационной ФДТ способствуют более эффективной эрадикации микробных клеток и купированию воспалительного процесса в брюшной полости у крыс основной (I) группы в сравнении другими способами лечения. Что в целом проявляется более быстрым исчезновением признаков существования ЭИ, сопровождающей гнойный перитонит.

Показатели уровня креатинина в плазме крови у всех крыс при экспериментальном гнойном перитоните до санации брюшной полости превышали норму на 54,23% (табл. 7). К концу 1-х суток мы отмечали тенденцию к снижению его уровня у крыс во все группах, однако в контрольной (III) группе эта тенденция была наименее выраженной по сравнению с данными в основных, где применяли лазерные технологии санации.

Таблица 7

Динамика показателей уровня креатинина (ммоль/ЮОмл) у животных основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±ш).

Группы Заборы проб крови (сутки)

1 3 | 5 7

Основная I (п=10) 6,9±0,4 5,4±0,8 5,0±0,4* 4,9±0,4*

Основная II (п=10) 7,2+-0,9 6,8+-0,8 6,0 +-0,8* 5,0+0,4*

Контрольная III (п=10) 6,3±1,0 6,0±0,8 5,6±0,4 5,1±0,3*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

К 3 и 5-ым суткам наблюдения выраженная тенденция к снижению уровня креатинина у крыс основных и контрольной групп сохранялась. Но

регресс уровня креатинина в III группе был менее ощутимым. В основной (I) группе в отличие от других, показатели уровня креатинина плазмы уже к 5 суткам практически возвращались в границы нормы, а в основной (II) и контрольной (III) к 7 суткам интенсивного лечения традиционным способом. Превышение исходных уровней АлАТ составляла 83,9%. На протяжении всего периода наблюдения мы отметили более выраженное снижение активности данного фермента у крыс основной (I) группы, по сравнению с основной II и контрольной (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей уровня АлАТ (Ед/л) у крыс основных (I, II) и контрольной (III) групп (М±ш).

Группы Заборы проб крови (сутки)

1 3 5 7

Основная I (п=10) 96,54+4,34 92,02±2, 34 80,25+3.50* 74,36+1,27*

Основная II (п=10) 102,4+43,44 98,06+3,24 86,46+2.44* 75,65+1,45*

Контрольная III (п=10) 118,16±2,34 106,12±1,36 88,03+3,12* 76,42+2,24*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнению с исходными данными.

К концу же 1-х суток после примененных мер санации, активность АлАТ в контрольной (III) группе сохранялась повышенной на 54,4%, основной II группе, а на пятые сутки - на 11,83%. В основной же (I) группе данный показатель превышал норму в исследуемые интервалы времени, соответственно, на 24,05; 3,12% основной II группе. Следует указать, что к 7 суткам уровень АлАТ у крыс в обеих группах возвращался к нормальным значениям.

Значения показателя АсАТ до санации брюшной полости превышала норму в 2,1 раза. К концу же 1 суток у крыс контрольной (III) группы мы наблюдали превышение активности данного фермента по сравнению с крысами основной (I) группы на 25,7%, а в основной II - на 6,7%.

Таблица 9

Динамика показателей АсАТ (Ед/л) у крыс основных (I, II) и контрольной (III)

групп (М±т).

Группы Заборы проб крови (сутки)

1 3 5 7

Основная 1 (п=10) 258,02+5,56 221,05+3,86 172,66+2,44* 162,28+2,32*

Основная 11 (п=10) 276,46+4,46 234,64+4,32 188,64+2,64* 170,43+4,32*

Контрольная III (п=10) 345,64+3,80 252,32+4,63 194,76+4,02* 179,03+4,19*

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

К 5 суткам уровень фермента в у крыс контрольной (III) группы сохранялся повышенным и превышал норму на 19,63%, в основной II группе - на 4,8%. Однако, в обеих группах активность данного фермента к 7 суткам послеоперационного периода практически нормализовалась (табл. 9).

Результаты изучения степени обсемененности брюшины (КОЕ) при экспериментальном перитоните и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от примененного протокола лечения

животных

До проведения операционной санации, значение рассматриваемого показателя КОЕ у крыс составляло 107-108 микробных тел в 1 мл экссудата, т.е. отражало состояние выраженной обсемененности брюшной полости при экспериментальном гнойном перитоните у крыс. Через сутки после санации брюшины методом ФДТ (основная I группа) у выведенных из эксперимента животных число микробных тел значительно снижалось и составляло 102 в 1 мл экссудата (р<0,05), а через 3-е суток после операции, микрофлоры в брюшной полости мы не обнаруживали.

Такую же достоверную (р<0,05), но в меньшей (сравнение с основной I группой) степени тенденцию мы отмечали и у крыс основной группы II.

В контрольной III группе животных с острым распространенным перитонитом, при операционной санации брюшины 0,02% р-ром хлоргексидина, концентрация микробных тел кишечной палочки в 1 мл экссудата составила: через 24 ч после операции - 104; через 72 ч - 103; через 5 суток - 102 микробных тел в 1 мл экссудата (р<0,05). Как и в других обследованных группах, к 7 суткам после операции, санации брюшной полости и интенсивной терапии, брюшная полость у крыс контрольной группы достоверно (р<0,05) становилась стерильной. Проведенные исследования и полученные данные свидетельствуют о более выраженном бактерицидном эффекте ФДТ по сравнению с традиционными методами санации.

Таким образом, нами было отмечено, что при операционной санации брюшной полости методом ФДТ у крыс в более короткие сроки восстанавливались уровни ряда важных изученных биохимических показателей. Достоверно более выраженными (р<0,05) были признаки купирования и синдрома ЭИ у крыс, которым проводили ФДТ и С02-лазерную санацию брюшной полости в сравнении с контрольной группой животных.

При бактериологическим исследовании экссудата из брюшной полости оперированных в трех группах животных мы обнаруживали: Escherichia coli, Staphylococcaceae и Proteus в количестве 10 6'7микробных тел/мл. Как мы указывали ранее, в процессе выполнения работы на фоне примененных у животных трех различных протоколов интраоперационной санации брюшной полости после лапаротомии и антибактериального лечения у крыс мы также изучали динамику показателя ЛИИ. До проведения оперативного вмешательства все заболевшие животные имели признаки интоксикации схожие по клинической картине, о чем свидетельствовали изменения лейкоцитарной формулы крови: лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм нейтро-филов, появление плазматических клеток, снижение количества моноцитов и лимфоцитов, а также увеличение ЛИИ (табл. 10).

Таблица 10

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, ед.) периферической

крови у крыс (М±ш).

Группы Споки наблюдения после оперативного вмешательства (сутки)

1 3 5 7

Основная 1(п=10) 3,81+0,41* 3,05+0,15* 2,11+0,12*° 0,91+0,08*°

Основная II (п=10) 4.22+0.22 3.54+0.12 2.66+0.09 1.54+0.08*°

Контрольная III (п=10) 4,44±0,32 3,74+0,23 2,86+0,19° 1,76+0,07°

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, 'достоверность (р<0,05) по сравнению с исходными данными

Увеличение числа незрелых форм нейтрофилов мы рассматривали как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, с нашей точки зрения, свидетельствовало об угнетении иммунной системы организма. По мере стихания симптомов острого воспаления, показатели ЛИИ у крыс снижались в сторону нормализации значений.

При проведении традиционной санации брюшной полости и лечения (контрольная группа) у крыс мы отмечали медленную тенденцию к улучшению показателей ЛИИ не достигающую, однако, нормализации к концу недели от момента лечения.

Санация брюшной полости методом ФДТ в сочетании с фармакотерапией в послеоперационном периоде, по нашим данным, позволила быстрее купировать воспалительные явления, обусловленные гнойным перитонитом, что нашло свое отражение и в динамике ЛИИ, которые фактически достигали к 7 суткам значений нормы. В основной II группе животных, лечение которых было основано также на лазерной санации брюшной полости расфокусированным лучом С02-лазера, динамика индекса ЛИ была более обнадеживающей чем в контрольной группе, но менее оптимистичной, чем в основной I группе. Через сутки после проведения оперативного вмешательства и стандартной санации брюшной полости у животных контрольной группы мы отмечали снижение показателей ЛИИ - до 4,44±0,32 усл. ед. В основной II группе мы наблюдали снижение значений ЛИИ 4.22+0.22 усл.ед. и максимальное снижение показателя в основной I группе до 3,81±0,41 усл. ед. Через 3 суток от момента лечения у животных основной I группы происходило еще более выраженное, достоверное в сравнении с контрольной группой уменьшение показателя ЛИИ до 3,05±0,15 усл. ед. (р<0,05), а в основной II в меньшей степени - 3.54+0.12 усл. ед. Указанные значения ЛИИ демонстрировали факт повышения неспецифической резистентности организма и уменьшения интоксикации. К концу 5 суток мы наблюдали дальнейшее прогрессирующее снижение показателей ЛИИ у крыс всех групп. Наиболее демонстративным был регресс показателей в основной I группе. К 7 суткам после операции в основной I группе ЛИИ практически соответствовал нормальным значениям - 0,91±0,08 усл.ед. В основной II -1.54+0.08, в то время

как у животных контрольной ЛИИ оставался достоверно выше уровня нормы - 1,76±0,07 усл.ед. (р<0,05).

Значения ЛИИ в основной группе снижались быстрее за счет уменьшения нейтрофильного сдвига и увеличения количества моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов. Нормализация показателя ЛИИ свидетельствовало о разрешении признаков ЭЙ при интраоперационном проведении ФДТ для санации и лечения гнойного перитонита.

Таким образом, динамика показателей ЛИИ, по полученным нами данным, достоверно (р<0,05) демонстрировала большую эффективность лечения распространенного перитонита проведением интраоперационной ФДТ санации брюшиной полости.

Проведенный нами анализ по летальности показал, что в основной I (п=34) группе умерло 3 крысы, т.е. летальность составила 8,83%. Двое животных скончались в течение первых 24 ч, вследствие продолжающегося перитонита и нарастающей интоксикации. Во II основной II группе (п=30) умерло 3 крысы - летальность составила 10%. В контрольной III же группе (п=33) умерло 9 крыс и летальность в ней составила 27,3%. Полученные различия в результатах показателя летальности по основным и контрольной группам были статистически достоверными (р<0,05).

Анализ показателей летальности в трех исследованных группах демонстрировал неоднозначность по рассматриваемому важному параметру. В контрольной III группе, где проводили санацию и лечение традиционно антисептиками, показатели летальности существенно и достоверно (р<0,05) превышали значения, зарегистрированные в двух основных группах, в которых операционную санацию брюшной полости осуществляли нефармакологическим путем, применяя для операционной санации брюшной полости лазерные технологии воздействия.

Летальность в III группе составила 27,3%. Шесть крыс скончались в течение первых 24 ч, а 3 крысы в сроки до 48 ч при явлениях продолжающегося перитонита (табл. 11).

Таблица 11

Данные по летальности у крыс при различных способах операционной санации при гнойном перитоните

Способ санации сроки наблюдения и число умерших (п) Всего крыс (п.%)

1 сутки 2 сутки 3 сутки ■1 сутки

ФДТ (п=34) 2 1 - - 3(5,83)*

СОг-лазер II (п=30) 2 1 - - 3 (10,0)*

0,02% р-р хлоргексидина (п=33) 6 3 9 (27,3)

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) в сравнении с контрольной группой

Таким образом, анализ клинических, биохимических и лабораторных результатов применения традиционных, разработанных и предлагаемых нами новых способов операционной санации брюшины и лечения при эксперимен-

тальном каловом перитоните у крыс, свидетельствует о явных преимуществах интраоперационной лазерной «стерилизации» методом ФДТ. При комбинированном подходе к решению проблем лечения гнойного перитонита потенцированием традиционного лечения экспериментальных животных, нами нефармакологическим путем были получены более оптимистичные результаты, свидетельствующие о более высокой стерилизующей способности ФДТ в сравнении с другими примененными способами. Простота метода, его доступность, надежность, исключение возможности термического повреждения брюшины при ФДТ дают, по нашему глубокому убеждению, основание к дальнейшему изучению рассматриваемого метода с целью внедрения его для комплексного лечения острого гнойного перитонита в современной клинической практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнительное изучение традиционного лечения гнойного перитонита и потенцированного интраоперационной санационной ФДТ и сеансами послеоперационной НИЛТ.

Для выполнения клинических исследований мы избрали наиболее представительную группу наблюдаемых нами больных, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита и гнойного перитонита. Оценивая клиническую картину течения заболевания и лабораторные данные при идентичности основной патологии у пациентов обеих групп, следует указать, что они различались лишь протоколами лечения. В контрольной группе больных лечили традиционной интраоперационной антисептической санацией брюшной полости в сочетании с проведением сеансов НИЛТ в послеоперационном периоде, а в основной - по традиционной схеме с применением при интраоперационной санации метода ФДТ и сеансами НИЛТ после вмешательства. Различные формы гнойных перитонитов в двух группах (табл. 12) встречались с различной частотой, что мы связываем с различиями массива обследованных групп.

Таблица 12

Формы перитонитов и их встречаемость у больных обеих групп.

Форма перитонита Основная группа (п=48) контрольная группа (п=75)

п % п %

Местный 18 37,5 24 32,0

Распространенный 17 35,42 31 41,3

Разлитой 13 27.1 20 26,7

По нашим наблюдениям в основной группе 37,5% пациентов имели признаки местного перитонита. Распространенная форма заболевания была обнаружена в 35,42% наблюдений, а разлитая у 27,1% больных.

В зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации у па-

циентов основной группы, выраженности и распространенности гнойного процесса, длительность сеанса интраоперационной санационной ФДТ была различной (табл. 13).

Представленные в табл. 13 данные свидетельствуют о том, что минимальное время экспозиции (длительность воздействия лазерным излучением) при интраоперационном сеансе санации методом ФДТ составляло 100 с, а максимальное - 300 с. Более чем у половины пациентов (69%) гнойным перитонитом, сеанс ФДТ в среднем занимал 110±10 с. В 31% случаев длительность сеанса ФДТ была большей. При этом метод ФДТ с целью операционной санации брюшной полости был применен при лечении гнойного перитонита, вызванного: острым аппендицитом, перфоративной язвой 12-перстной кишки, перфорацией толстого кишечника, ущемленной вентральной грыжей, ЖКБ, ОКХ, ОКН и др.

Таблица 13

Количество интраоперационных санаций, выполненных методом ФДТ и длительность сеанса в зависимости от характера гнойного процесса в брюшной

полости (п=48)

Длительность сеанса ФДТ (с) Диагноз Кол-во пациентов %

100 Острый аппендицит. Перфоративная язва 12 п/к и желудка. ККБ. ОКХ 20 41,67

120 Эстрый аппендицит. ЖКБ, ОКХ. Перфоративная язва 12 п/к и желудка 7 18,75

150 Перфоративная язва 12-ти перстной кишки 3 6,25

200 Перфорация тонкой кишки. Перфорация толстой кишки. ЖКБ. ОКХ 5 12,5

240 Перфорация толстой и тонкой кишок. ОКН 7 14,6

300 ОКН. Ущемленная вентральная грыжа 6 12,5

Большинство операций и санирования методом ФДТ (41,67%) длительностью до 100 с были выполнены по поводу острого гнойного перитонита. В отличие от основной, в контрольной группе в 32,0% случаев традиционное лечение больных было осуществлено по поводу местного перитонита, в 41,3% при распространенном, а в 26,7% наблюдений при разлитом перитоните.

Таким образом, рассматривая ситуацию с формами перитонита в обследованных группах, следует указать, что в большей степени наблюдаемые пациенты страдали местными (37,5% и 32,0% соответственно) или распространенными формами перитонита (35,42% и 41,3% соответственно).

Во время хирургического вмешательства в брюшной полости оперируемых мы обнаруживали от 50 до 230 мл серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. В 8 случаях были обнаружены абсцессы различного

объема (до 450 мл). Длительность выполнения операций в обеих группах по поводу перитонита обусловленных аппендицитом соответствовала в среднем 65,50±30,20 мин. При другой патологии (ПЯЗ или язва 12 п/к, ЖКБ) длительность вмешательства была большей и составляла 120-150 (130±15,5) мин.

Состояние пациентов обеих групп было равноценным и оценено нами, как средней тяжести. При сравнении результатов лечения в двух группах в каждой (п=15) было проведено динамическое изучение ряда клинических и биохимических показателей. Показатели содержания эритроцитов в обеих группах как в исходе, так и в период лечения находились в границах величин, принятых за физиологическую норму (3,99±1,1 — 4,77±1,02). Исходные показатели содержания лейкоцитов у представителей обоих групп изначально были в той или иной степени выше нормы (12,4±5,23*109/л -13,25±3,41*109/л). Однако динамика данного показателя в зависимости от примененного лечения была различной. Следует указать, что в основной группе пациентов на всех этапах исследований мы отмечали более существенный регресс, чем у пациентов контроле. Результаты изучения рассматриваемого показателя в основной группе демонстрировали более быструю нормализацию уровня содержания лейкоцитов в крови. При изначально повышенных уровнях лейкоцитоза в основной группе 13,25±3,41 * 109/л, а контрольной - 12,4±5,23*109/л, снижение данного показателя в период 7 дней лечения составил в основной группе - 55,5%, а контрольной - 32%. Изменения рассматриваемого показателя в течение недели также интенсивнее происходили у пациентов, оперированных и санированных во время операции применением метода ФДТ (р<0,05). Изменения класса сегментоядерных нейтрофилов у пациентов, исходно находясь в физиологических пределах, в проведенных нами исследованиях, демонстрировали ту же тенденцию, как и основной вид лейкоцитов. Сказанное можно отнести и к изменениям в процессе лечении обоих групп в отношении содержания в крови моноцитов. Уровень лимфоцитов крови в основной группе на фоне лечения, при изначальных физиологических значениях, демонстрировали устойчивую тенденцию к снижению, в отличие от контрольной, в которой изменений фактически мы не наблюдали. Значения данного показателя во все периоды изменялись в пределах физиологических границ.

СОЭ у пациентов обоих групп на фоне существующего гнойного перитонита были естественно изначально высоким: 19,5±4,9 мм/ч —21,4±5,6 мм/ч. При анализе динамики показателей СОЭ можно отметить, что нормализация показателей были более демонстративной у представителей основной группы. В основной группе показатель СОЭ на 3 сутки существенно возрастал (на 61,3%). Однако, на 5 сутки рассматриваемый показатель снижался на 20,5% по отношению к 3-му дню, а к концу недельного лечения прогрессивно снизился к 7 суткам соответственно на 9,1% по отношению к исходу. В контрольной группе динамика была в принципе схожей, однако снижение показателя к концу недели составило лишь 5% по отношению к исходным данным.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать результаты лечения пациентов основной группы, как более оптимистичные.

Анализ данных изучения сдвигов основных биохимических показателей в обследованных группах также свидетельствовал о преимуществах применения лазерных технологий оперирования и санации больных при гнойном перитоните, хотя в зависимости от клинической формы перитонита результаты и различались. Наиболее демонстративными в позитивном плане были результаты у пациентов с клинической картиной местного перитонита.

Уровни общего белка в крови пациентов обоих групп в период лечения, изменяясь незначительно, основная группа (70,92±9,3 г/л - 66,56±6,7 г/л) и контрольная (56,6±8,8 г/л - 65,55±6,6 г/л) не выходили за пределы физиологической нормы. То же самое можно отметить и в отношении показателей ACT и АЛТ, которые также не демонстрировали критической динамики. Указанный факт мы объясняем тем, что наблюдаемые нами пациенты имели среднюю тяжесть клинической картины течения заболеваний. Рассматривая изменения содержания в крови креатинина и мочевины, можно заметить, что они практически находились в пределах нормальных значений. В основной группе уровень креатинина к 7 суткам снижался на 11,3% (73,7±2,5 ммоль/л) в сравнении с исходными данными (83,5±6,3 ммоль/л). В контрольной - его значения фактически не менялись: исходно - 98,4±4,5 ммоль/л, к 7 сутками -97,45±4,5 ммоль/л. Следует указать, что изменения уровня мочевины у пациентов в процессе лечения, как и других биохимических показателей, находились в границах значений нормы. В основной группе они имели тенденцию к снижению содержания мочевины к концу 7 суток наблюдения на 16,4% (с 6,07±1,9 ммоль/л до 5,96±2,23 ммоль/л). В контрольной - при росте этого показателя в пределах нормы и исходно соответствуя значению 4,96±3,1 ммоль/л, при традиционном лечении его уровень возрастал на 20,2% (5,96±2,23 ммоль/л). Изменения общего и прямого билирубина в обследованных группах также, как и другие изученные показатели, находились в пределах физиологических величин.

На основании выполненных исследований и анализа полученных данных, можно заключить, что разработанный и предлагаемый нами комплексный метод потенцированного лечения (основная группа) демонстрируя изначально наличие существенных сдвигов уровней основных показателей крови у пациентов, достижение при лечении предлагаемой методикой ФДТ лучших результатов и в более короткие сроки, чем в контрольной группе.

Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на содержание в крови средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации

Полученные нами результаты свидетельствовали о том, что при поступлении в стационар у всех больных показатели ЛИИ и СМ были повышены, особенно у пациентов с разлитым перитонитом. Снижение уровня ЛИИ и СМ с первых суток после операции и проводимого лечения было незначительным у больных с местным перитонитом и практически не изменялись у боль-

ных с разлитым перитонитом. Однако, при местном перитоните в основной группе в 1-ые сутки от начала лечения, показатель ЛИИ снижался на 3,75%, а уровень СМ на 3,84%. В контрольной группе показатель ЛИИ демонстрировал ту же тенденцию существенно в меньшей степени и снижению лишь на 0,84%, в то время, как СМ снижался на 3,7%. В основной группе у больных с местным перитонитом после проведения лечения к 3-м суткам мы отмечали заметное снижение показателей ЛИИ и СМ, в то время, как у больных с распространенным и разлитым перитонитом изменения рассматриваемых показателей были незначительны. В основной группе больных с местным перитонитом, указанное снижение показателей ЛИИ после 3 суток лечения составило - 74,2%, СМ - 7,7%, а после 5 суток эти показатели практически нормализовались. В отличие от указанного, в контрольной группе на 3-й сутки уровень ЛИИ снизился только на 10,5%, а СМ на 7,4%. На 7 сутки у пациентов сохранялись повышенные показатели ЛИИ, превышающие норму на 23,2%, У пациентов при распространенном перитоните снижение показателей ЛИИ на 3-й сутки лечения в основной группе составило 24,9%, уровень СМ снизился на 20%, а при разлитом перитоните, соответственно на 10,2% и 8,5%. В контрольной группе больных с распространенным перитонитом снижение ЛИИ составило - 7,8%, а уровня СМ - 2,8%. В этой же группе больных при разлитом перитоните ЛИИ снизился на 3,3%, а уровень СМ на 2,2%. После 7 дня лечения в основной группе при распространенном перитоните показатели ЛИИ и СМ нормализовались, а в контрольной группе больных в эти сроки сохранялись повышенные цифры ЛИИ и СМ, превышающие норму соответственно в 2,2 и 1,25 раза.

У больных с разлитым перитонитом после 7 суток индекс ЛИ превышал норму в 6,8 раз, а уровень СМ в 1,5 раза (снижение показателей ЛИИ составили 59,7%, а СМ - 21,3%). В контрольной группе больных с разлитым перитонитом на 7-е сутки лечения ЛИИ превышал норму на 11,5 раза, СМ в 1,75 раз (снижение уровня ЛИИ составило 32,0%, СМ - 8,7%).

Таким образом, заключая данный фрагмент выполненных исследований можно указать, что полученные результаты наглядно демонстрируют эффективность комплексного применения разработанных и предлагаемых методов потенцирования традиционных протоколов интраоперационной санации брюшной полости методом ФДТ и послеоперационным лечением больных с гнойным перитонитом сеансами ВЛОК-НИЛТ.

Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на состояние перекисного окисления липидов и антиокси-дантную активность крови

При выполнении данного фрагмента работы нами было проведено изучение состояния ПОЛ при примененных методах интраоперационной санации брюшной полости и лечения больных с гнойным перитонитом, определением в плазме крови уровней содержания малонового диапьдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК). Уровень указанных показателей определяли исходно и в процессе лечения пациентов на 1; 3; 5 и 7 сутки.

При потенцировании лазерными технологиями воздействия на всех этапах лечения мы наблюдали особенно заметное у больных при местном перитоните снижение концентрации МДА и ДК. В группах больных с распространенным и разлитым перитонитом заметные изменения показателей были отмечены, начиная с 3-х суток после начала лечения. В 1-е сутки после операции (контрольная группа) при местном перитоните возрастали уровни МДА (в исходе 129,6±6,8 ммоль/л) на 3,1% (133,6±9,1 ммоль/л) и ДК (в исходе 2,61±0,02 Е/мл) на 2,7% (2,68±0,01 Е/мл). Уровень каталазы (в исходе 0,1±0,01 ммоль/л) снижался на 18,2% (0,09±0,01 ммоль/л) и пероксидазы (в исходе 40,6±0,1 ммоль/л) на 12,8% (35,4±2,4 ммоль/л). При признаках распространенного перитонита уровень содержания МДА (в исходе 205,6±9,8 ммоль/л) повышался на 8,75% (223,б±8,9 ммоль/л), а концентрация ДК (в исходе 3,78±0,01 Е/л) увеличивался на 5,8% (4,0±0,03 Е/мл). У этой же категории пациентов мы отмечали снижение показателей каталазы (в исходе 0,010±0,0001 ммоль/л) на 20% (0,008±0,001 ммоль/л ) и пероксидазы (исходный уровень 32,3±1,3 ммоль/л)на 21,9% (25,2±0,2 ммоль/л). В контрольной группе пациентов при разлитом перитоните изменения изучаемых показателей было более выраженным. Уровень содержания МДА повышался (с 286,4±17,9 ммоль/л в исходе) на 14% (до 326,6±20,1 ммоль/л), ДК (в исходе 4,98±0,05 Е/л) на 21,7% (до 6,06±0,02 Е/мл). Одновременно с указанным, мы отмечали резкое снижение активности каталазы (исходный уровень 0,006±0,0002 ммоль/л) на 33,4%. (0,004±0,0004 ммоль/л, пероксидазы (исходный уровень 25,7±1,4 ммоль/л) на 23,7% (19,6±1,2 ммоль/л). В то же время, в основной группе, при потенцировании традиционного лечения, в те сроки наблюдения мы отмечали снижение показателей МДА (в исходе 131,4±9,2 ммоль/л) на 4,4% (125,6±4,6 ммоль/л) и ДК (в исходе 2,62±0,03 Е/мл) на 6,9% (2,44±0,04 Е/мл. Одновременно с указанным мы также фиксировали повышение концентрации каталазы (в исходе 0,12±0,01 ммоль/л) на 25% (0,16±0,01 ммоль/л и пероксидазы (в исходе 40,5±0,2 ммоль/л) на 20,3% (50,8±0,4 ммоль/л. В основной группе больных с распространенным перитонитом к 1 суткам лечения показатели МДА и ДК практически не изменялись, а уровень каталазы повысился на 15,8% (0,016±0,001 ммоль/л, (в исходе 0,019±0,001 ммоль/л), пероксидазы на 8,5% (35,4 ± 0,6 ммоль/л (в исходе 32,4±1,2 ммоль/л). У пациентов основной группы с разлитым перитонитом в 1 сутки лечения ни показатели ПОЛ, ни показатели антиоксидантной защиты организма, практически не изменились. В контрольной группе больных (традиционное лечение) лишь к 3-м суткам после операции было отмечено снижение концентрации МДА, ДК и увеличение активности каталазы и пероксидазы. При местным перитоните уровень содержания МДА снижался на 5,5%, ДК на 1,9%, активность каталазы повышалась на 21,4%, а пероксидазы на 14,3%. У больных при разлитом перитоните мы обнаруживали повышение показателей МДА на 11,2%, ДК на 18% и повышение активности каталазы на 25%, а пероксидазы на 13,2%. В основной группе больных с местным перитонитом на 3-й сутки лечения снижение уровня МДА составило 26,1%, ДК —

2,3%, активность каталазы повысилась в 1,7 раз, а пероксидазы в 1,3 раза.

Результат сочетанного применения лазерных технологий санации и лечения пациентов через 5 суток лечения проявился нормализацией изучаемых показателей. У пациентов с распространенным перитонитом в основной группе снижение уровня МДА на 3 сутки составило 15,6%, ДК - 14,6%. Содержание каталазы возросло на 68,3%, а пероксидазы на 33,1%. Через 7 дней лечения у больных данной группы показатели МДА, ДК, каталазы и пероксидазы полностью нормализовались. В то же время в контрольной у больных с разлитым перитонитом на 7 сутки после операции содержание МДА и ДК оставались высокими и превышали норму в 1,9 раз, активность каталазы в 1,7, а пероксидазы в 1,2 раза была ниже, чем в основной группе. У этих больных только на 10 сутки после хирургического вмешательства и последующего послеоперационного лечения мы наблюдали нормализацию рассматриваемых показателей. У больных основной группы при разлитом перитоните к 3 послеоперационным суткам показатели МДА и ДК снизились соответственно на 2,4% и 3,1%, а каталазы повысились на 20,4%, а пероксидазы на 14,4%. На 7 сутки лечения уровни МДА и ДК оставались высокими, превышая норму в 1,7 и 1,6 раз (в контрольной группе в 3,5 и 2,9 раза соответственно). Активность ферментов антиоксидантной защиты в контрольной группе были снижены: каталазы в 2,8 раза, а пероксидазы в 1,5 раза.

Анализ полученных нами данных позволил установить, что при сравнении сдвигов показателей ПОЛ и динамики показателей ЛИИ и СМ обращает на себя внимание наличие четкой корреляции между улучшением общего состояния больных, уменьшением показателя ЛИИ, снижением уровня содержания СМ, сопровождающихся снижением уровня ПОЛ и повышением антиоксидантной активности в организме. По нашим данным, чем выше была концентрация промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови, тем более динамично снижалась активность антиоксидантной системы (каталза, пероксидаза).

Анализ характера послеоперационных осложнений и показатель летальности в обследованных группах больных

Важным элементом оценки результатов лечения рассматриваемых нами пациентов является анализ данных о частоте развития, характере послеоперационных осложнений и показателя летальности. Характер послеоперационных осложнений и частота их развития при хирургическом лечении пациентов примененными методами представлены в табл. 14.

Таблица 14

Частота и характер послеоперационных осложнений развившихся в двух обследованных группах больных

Характер послеоперационных осложнений Количество больных и % в группах Всего

основная (п=48) % контрольная (п=75) %

нагноение п/о раны 4 8,3 7 9,3 11

ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 4,2 4 5,3 6

ТЭЛА 1 2,1 2 2,7 3

ОПН - - 2 2,7 2

острая ишемия миокарда - - 2 2,7 2

эвентрация - - 1 1,3 1

несостоятельность анастомозов - - 1 1,3 1

Всего: 7 - 19 - 26

О преимуществе предлагаемого метода лечения гнойного перитонита, с нашей точки зрения, говорит и тот факт, что представленные в табл. 14 данные свидетельствуют о том, что в контрольной группе осложнения развивались по 7, а в основной меньше - 3 позициям. При этом, нагноение послеоперационной раны и случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости были отмечены в 2 раза чаще (р<0,05).

У пациентов основной группы нагноения раны развились у 8,3% наблюдаемых, в то время как в контрольной их наблюдали в 9,3% случаев. Практически с той же разницей у больных встречались случаи развития и ранней спаечной непроходимости: 4,2% в основной и 5,3% в контрольной группе. Однако, иные осложнения такие, как: ОПН, острая ишемия миокарда, эвентерация и несостоятельность анастомозов, которые мы встречали у пациентов контрольной группы в 1,3-2,7% наблюдений, в основной группе мы не наблюдали.

В целом анализ данных позволил установить, что летальность при применении разработанных современных лазерных технологий интраоперационной санации брюшной полости (ФДТ) и послеоперационного лечения пациентов сеансами ВЛОК-НИЛИ была достоверно в 2 раза меньшей (р<0,05) - 12,5%, чем при традиционном лечении. В контрольной группе (традиционная операционная санация брюшной полости) летальность составляла 22,5%. Однако, детально рассматривая показатель летальности в обследованных группах, необходимо указать, что в наблюдаемых группах он был различным как в зависимости от формы гнойного перитонита, так и примененного метода лечения. Безусловно, клинически наиболее легко протекали случаи местного перитонита, при котором и летальность была существенно меньшей. Результаты лечения распространенного и разлитого перитонита, по нашим данным,

были менее оптимистичными. Однако и эти данные существенно различались при указанных двух, наиболее тяжелых формах перитонита в зависимости от примененных протоколов лечения.

Обобщенные данные по летальности, в зависимости от характера гнойного перитонита в обследованных группах больных, приведены в табл. 15.

Таблица 15

Летальность при гнойным перитоните в основной и контрольной группах

больных _

Гнойный перитонит

Местный Распространенный Разлитой

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

lin) -К») % lin) "К») % 1(п) ТОО % Zoo +<П % Еоо +(п % Еоо ТОО %

18 1 s,s* 24 2 8,3 17 2 11,8* 31 6 19,41 13 3 23,8* 20 9 45

Примечание: Принятые в таблице обозначения: £<„> - всего наблюдений в группе, -}-(п) - число летальных

исходов, % процент смертности. * достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

В основной группе среди наблюдаемых 18 пациентов с явлениями местного перитонита, умер один больной 76 лет с диагнозом: перфорация тонкой кишки инородным телом, местный перитонит. Сопутствующие заболевания: ИБС, постынфарктный кардиосклероз, сахарный диабет II типа. Поступил на 2 сутки заболевания. После предоперационной подготовки оперирован. Смерть на 3 сутки после операции при явлениях прогрессирования острой коронарной недостаточности. В контрольной группе мы наблюдали 24 пациента с подобным же диагнозом местного перитонита из которых скончались двое. С распространенным перитонитом в основной группе из 17 наблюдаемых, умерло 2 больных. Один из которых, 74 лет, был госпитализирован на 3-е сутки от начала заболевания по поводу диагноза: острая обтурацилнная кишечная непроходимость. Сопутствующие заболевания: ИБС, постынфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. После интенсивной предоперационной инфузионной терапии пациент был оперирован, однако, в первые сутки на фоне прогрессирования распространенного перитонита и ПОН, больной скончался. Вторая пациентка также гериатрического возраста (80 лет), имевшая картину распространенного перитонита, на фоне основного заболевания (ЖКБ, острый флегмонозный, калькулезный холецистит), скончалась на вторые послеоперационные сутки также при нарастающих явлениях ПОН.

В контрольной группе из 31 наблюдаемых, скончалось 6 больных. Указанные пациенты на фоне имеющейся острой хирургической патологии, имевшие одновременно тяжелую сопутствующую патологию и поздно обратившиеся в клинику или долго воздерживались от экстренной хирургической помощи. При наличии разлитого гнойного перитонита, среди наблюдаемых в основной группе 13 больных, умерло трое. Как правило, скончавшиеся имели

солидный возраст 70-85 лет и были госпитализированы по поводу перитонита, обусловленного распадающейся опухолью ободочной кишки, обтураци-онной кишечной непроходимости и разлитого гнойного перитонита или мезентерального тромбоза. Кроме того, в соответствии с указанным возрастом, все скончавшиеся пациенты имели различную тяжелую сопутствующую патологию: ИБС, остаточные явления ОНМК. В одном наблюдении больная в течение двух суток воздерживалась от операции и впоследствии, несмотря на проводимую интенсивную подготовку и последующее хирургической лечение, скончалась в течение 24 ч после операции при усугубляющихся явлениях разлитого перитонита и ПОН. При явлениях разлитого перитонита среди 20 наблюдаемых пациентов контрольной группы, летальный исход был зафиксирован у 9 больных. Все скончавшиеся пациенты также имели солидный возраст 65-78 лет. Как правило, разлитой перитонит был также обусловлен распадающейся опухолью толстого кишечника, кишечной непроходимостью, на фоне тяжелых, сопутствующих заболеваний. Следует указать, что немаловажным фактором, определившим печальный исход в данных случаях, по нашему мнению, имела и поздняя обращаемость указанных пациентов в стационар. Детальный анализ данных по летальности свидетельствует о достижении лучших показателей в случаях применения лазерных технологий на этапах операции и послеоперационного лечения больных. В основной группе летальность при местном гнойном перитоните составляла 5,5%, при распространенном - 11,8%, а разлитом - 23,8%. Представленные данные достоверно отличались от контрольной группы (р<0,05).). В контрольной группе при традиционном лечении: 8,3%; 19,4% и 45% соответственно.

Таким образом, завершая анализ полученных нами результатов проведенных комплексных клинических исследований, основанных на данных предварительно выполненных экспериментальных исследований, по нашему глубокому убеждению, нельзя не указать, что лечение различных форм гнойного перитонита разработанной комплексной методикой основанной на применении современных лазерных технологий, демонстрирует существенно лучшие по сравнению с традиционными методами лечения результаты, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению.

Накопленный к настоящему времени фундаментальный опыт лечения различных форм перитонита, безусловно, предоставляет современному хирургу существенно более широкие возможности выбора методов и средств лечения. Однако, в определенных ситуациях лечение перитонита, как и многие другие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению. Разработанный нами комплексный метод сочетанного применения лазерной ФДТ и сеансов ВЛОК-НИЛИ позволяет обеспечить лучшие результаты лечения больных перитонитом. Интраоперационная санационная ФДТ и обладающая поливалентным влиянием, описываемым многими современными исследователями, на функциональное состояние организма - НИЛТ в послеоперационном периоде, т.е. комбинированное применение лазерных тех-

нологий в сочетании с традиционными протоколами лечения, безусловно, способно внести существенный вклад в лечение гнойного перитонита, не усиливая фармакологической нагрузки на пациента.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, что уровень флуоресценции (0-10±5 Ед.ф.) фотосенсибилизатора, у интактных животных свидетельствует об отсутствии его накопления в брюшине. Анализ спектров флуоресценции у крыс с экспериментальным каловым перитонитом (3000±155 Ед.ф. - 3200±150 Ед.ф.) демонстрирует равномерное накопление фотосенсибилизатора в воспаленной брюшине. Максимальный пик накопления соответствует временному интервалу 120-150 мин.

2. Проведение в эксперименте лазерной интраоперационной санацион-ной ФДТ фотодитазином в дозе 0,8 мг/кг обеспечивает снижение интенсивности флуоресценции фотосенсибилизатора на 76,6%, что свидетельствует об активной фотодинамической реакции у крыс при остром каловом перитоните. Высокая степень эрадикации микробных клеток, обеспечиваемая ФДТ, сопровождается выраженными изменениями микробного спектра и обсеме-ненности брюшины.

3. Санация брюшной полости при экспериментальном перитоните методом фотодинамической терапии по данным морфологических исследований убедительно демонстрирует высокую эффективность и преимущества методики ФДТ в сравнении с традиционным способом санации брюшины.

4. При экспериментальном перитоните санация брюшной полости воздействием расфокусированного луча С02-лазера в отличие от ФДТ не обладает прецизионностью действия на микробную клетку, демонстрируя меньший эффект эрадикации, по сравнению с ФДТ.

5. Интраоперационная санация ФДТ в отличие от воздействия на париетальную брюшину облучением, расфокусированным лучом С02-лазера или использования 0,02%

р-ра хлоргексидина, характеризуется более быстрым выздоровлением экспериментальных животных (в течение 2 суток), проявляющимся также более быстрым купированием явлений воспаления брюшины, ранней активизацией животных и появлением интереса к пище (в течение 3 суток) и др.

6. Анализ динамики показателей, отражающих состояние гомеостаза организма, достоверно свидетельствует о преимуществах включения в традиционный протокол лечения больных гнойным перитонитом лазерных технологий. Разработанный метод способствует более быстрой нормализации показателей красной и белой крови, отражающих степень снижения эндогенной интоксикации, уровня перекисного окисления липидов и активизацию антиоксидантной системы организма пациентов, в первую очередь определяющих прогнозы и исходы лечения.

7. Лучшие результаты лечения пациентов гнойным перитонитом разработанным комплексным методом проявляются в два раза меньшим разнообразием ранних послеоперационных осложнений и достоверным снижением их общего количества.

8. Разработанный метод потенцирования лазерными технологиями традиционного лечения различных форм гнойного перитонита на операционном и послеоперационном этапах, позволяет осуществить прецизионную (ФДТ) эрадикацию микробных клеток во время вмешательства, а в дальнейшем обеспечить поливалентный НИЛТ позитивный эффект, без усиления фармакологической нагрузки на пациента. В основной группе больных летальность при местном перитоните составила 5,5%, при распространенном - 11,8%, а при разлитом - 23,8%, в контрольной группе соответственно: 8,3%; 19,4% и 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных комплексных экспериментальных и клинических исследований мы считаем целесообразным использование при лечении в клинических условиях гнойного перитонита имеющихся к настоящему моменту в распоряжении специалистов хирургических, фармакологических и нефармакологических возможностей. Накопленный за последние десятилетия опыт применения методов ФДТ и ВЛОК-НИЛИ терапии демонстрирует возможность достижения лучших результатов при потенцировании традиционного лечения комплексным использованием лазерных технологий. Пациентам с гнойным перитонитом во время хирургической операции рекомендуем проводить интраоперационную санацию брюшной полости методом ФДТ, в дальнейшем, дополняя традиционное послеоперационное лечение данного контингента хирургических больных, ежедневными сеансами ВЛОК-НИЛТ. Для ФДТ санации брюшной полости пациенту с признаками гнойного перитонита за 1-1,5 часа до проведения оперативного вмешательства необходимо внутривенно ввести фотосенсибилизатор «Фотодитазин» - производное хлорина Е-6 (фирмы «Вета Гранд», Россия) в дозе 0,8 мг/кг на растворе натрия хлорида (ЫаС1 0,9%-400,0). После выполнения срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и налета фибрина, у пациента следует промыть брюшную полость раствором натрия хлорида. Затем надо провести облучение пораженных областей париетальной брюшины, воздействуя излучением длиной волны - 660±10 нм, генерируемой лазерным аппаратом ЛАТУС-Т «маска» (ООО «Аткус», С-Пб) или аналогичным генератором лазерного излучения. Среднее время экспозиции 100-120 с на каждую область при выходной мощности излучения в непрерывном режиме 0,2 Вт/см2 (плотностью энергии от 20 до 25 Дж/см2). Блок светодиодов следует располагать над операционным полем на расстоянии 40-50 см. После облучения пораженных областей брюшины необходимо повторно промыть брюшную полость физиологическим раствором натрия хлорида. Затем установить через контр апертуры дренажи в брюшную полость, в зависимости от количества пораженных областей. Ла-

паротомную рану следует ушить послойно, наглухо. С первых суток после выполнения пациентам по поводу перитонита операции и санации брюшной полости методом ФДТ мы рекомендуем на фоне традиционной общепринятой терапии проводить им сеансы BJIOK-НИЛИ терапии аппаратом, генерирующим длину волны X = 0,63 нм мощностью излучения 5 мВ (ежедневно, в течение 7-10 суток), время экспозиции 20 мин. Для проведения сеанса ВЛОК-НИЛИ терапии необходимо установить постоянный периферический венозный катетер через который, с помощью стекловолоконного световода осуществляют ВЛОК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сибилев A.B., Милюков В.Е., Слостен С.М., Мустафаев Р.Д. Применение ронолейкина при хирургическом сепсисе//Мат. конф. мол. уч. и спец. Мед. центра Управ, дел. Президента РФ поев. 30-летию. Учеб.-науч. центра - М,- 1998.- С.42-43.

2. Зубков М.Н., Чегин В.М., Мустафаев Р.Д., Меньшиков Д.Д. Антабиотикопрофилакти-ка хирургической инфекции//Мат. П-ого конгр. Ассоц. Хирург, им Н.И. Пирогова,- С-Пб,-1998,- С.8-9.

3. Зубков М.Н., Чегин В.М., Мустафаев Р.Д. Экспериментальное обоснование применения углекислого лазера для санации брюшины при остром бактериальном перитони-те//Мат. науч.-практ. конф. врачей к 100-летию Хирургической службы тверской области,-Вып. 2,- Тверь.- 2002,- С. 132.

4. Мустафаев Р.Д. Оценка эффективности способов профилактики ранних внугрибрюш-ных осложнений при дистальных резекциях желудка//Автореф.... дисс. на соиск. уч. ст. к. м.н.-М..- 2003,- 18 с.

5. Зубков М.Н., Чегин В.М., Брехов Е.И., Мустафаев Р.Д. Влияние расфокусированного луча углекислого лазера на ультраструктуру бактерий//Ж-л «Лазерная медицина».- Том 1,-Вып 2,- М.- 2004,- С.35-37.

6. Чегин В.М., Даудов Д А., Мустафаев Р.Д., Мизин С.П., Курбанов И.А. Экспериментальное обоснование применения углекислого лазера для санации брюшины при остром бактериальном пернтоните//Ж-л «Лазерная медицина»,- Том 1.- Вып. 3.-М.-2004,- С.36-37.

7. Зубков М.Н., Чегин В.М., Мустафаев Р.Д., Даудов Д А., Мизин С.П., Чистяков М.В. Оценка эффективности применения углекислотного лазера в профилактике интраопера-ционных осложнений при дистальных резекциях желудка в условиях эксперимен-та//Вестник РГМУ.- Мат. конф. «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии»,- № 8 (39).- М..- 2004,- С.68-69.

8. Даудов ДА., Гейниц А.В, Тогонидзе H.A., Мустафаев Р.Д. Новые аспекты комплексной диагностики острой патологии брюшной полости//Вест. Росс. Мед. Универ. к 100-летию со дня рожд. Островерхова Г.Е.- М,- 2004,- С. 112-113.

9. Даудов Д А., Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Мустафаев Р.Д., Богатырев Т.Я. Новые аспекты комплексной диагностики острой патологии брюшной полости//Ж-л «Лазерная медицина»." Том 1.- Вып З.-М - 2004,- С. 17-18.

10. Даудов ДА., Богатырев Т.Я., Тогонидзе H.A., Мустафаев Р.Д. Применение глубинной радиотермометрии в комплексной диагностике острого панкреатита//Мат. Первого конгр. московских хирургов.«Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- Изд-во «ИнфоМедФармДиалог».- М,- 2005.-С. 93-94.

11. Мустафаев Р.Д., Мартино A.A., Даудов ДА., Мизин С.П. Обоснование применение С02-лазера для санации брюшины при остром перитоните в эксперименте//Мат. Первого конгр. московских хирургов.«Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- Изд-во «ИнфоМедФармДиалог»,- М,- 2005.- С. 150-151.

12. Брехов Е.И., Мустафаев Р.Д., Сафаров А.Н. Влияние объема лимфодиесекции на развитие острого послеоперационного панкреатита у больных раком желудка//Ж-л «Лазерная медицина».- Том 1,- Вып. 3,- М.-2006.- С. 31-33.

13. Топчиашвили З А., Мустафаев Р.Д., Джаббарова Ш.М. Камнеобразование в желчном пузыре после операции на желудке по поводу язвенной болезни//Мат. всеросс. науч.-практ. конф.с межд. участ. «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине»,- Москва ГВКГ им. акад. Бурденко Н.Н..М.- 2008.-С.65-66.

14. Топчиашвили З А., Мустафаев Р.Д., Джаббарова Ш.М. Желчнокаменная болезнь после резекции желудка по поводу язвы//Мат. всеросс. науч. конф. с межд. участ. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». (Успенские чтения).-Вып. 5,-Тверь,-2008.-С. 181.

15. Топчиашвили З.А., Мустафаев Р.Д., Джаббарова Ш.М. Роль расфокусированного луча углекислого лазера для санации брюшной полости при остром бактериальном перито-ните//Мат. науч.-практ. конф. с межд. участ. «Лазерная медицина XXI века».- М„- 2009.-С.45-46.

16. Топчиашвили З.А., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В. Эффективность применения С02-лазера при экспериментальном перитоните//Ж-л «Лазерная медицина».- Том 13,- Вып. 4,-М,-2009,-С. 49-53.

17. Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. Анализ эффективности применения С02-лазера при экспериментальном перитоните//Мат. XXXIV Межд. науч.-практ. конф. « Применение лазеров в медицине и биологии»,- Украина,- Судак,- 2010,- С.184-185.

18. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. и др. Фотодинамическая терапия бактериального перитонита//Сб. науч. тр. «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» С-Пб., М., Кр.- 2011.-С. 251-261.

19. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В. и др. Особенности накопления фотосенсибилизатора в брюшине при экспериментальном перитоните у крыс//Ж-л «Лазерная медицина»,- Том 15.- Вып. 3,- М,- 2011,- С. 46-49.

20. Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. и др. Анализ эффективности применения фотодинамической терапии при лечении экспериментального перитонита//Ж-л «Лазерная медицина»,- Том 15,- Вып. 2.- М.- 2011,- С. 69.

21. Тихов Г.В., Мустафаев Р.Д., Мамадов А.М. и др. Антибактериальный эффект «Фо-тодитазина» при экспериментальном перитоните//Ж-л «Лазерная медицина»,- Том 15.-Вып. 2.-М.- 2011,- С. 73.

22. Мустафаев Р.Д., Мамадов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с острыми заболеваниями органов брюшной поло-сти/УЖ-л «Лазерная медицина».- Том 15.- Вып. 2.- М,- 2011.- С. 39.

23. Мустафаев Р.Д., Мамадов А.М., Абдуллаев М.М. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции у больных с острыми заболеваниями органов брюшной поло-сти//Ж-л «Лазерная медицина».- Том 15.- Вып. 2,- М,- 2011.- С. 118.

24. Geynits A.V., Mustaphaev R.D, Kizevadze R.I., Tikhov G.T. Effectiveness of photody-namic therapy (PDT) in experimental peritonitis//Abstracts of XII international euroasian congress of surgery and gastroenterology.- Baky.- 13-16 0ctober.-2011.- C. 14-15.

25. Mustaphaev R.D., Kizevadze R.I., Tikhov G.T. Antibacterial PDT effect in experimental peritonitis//Abstracts of XII international euroasian congress of surgery and gastroenterology.-Baky.-13-16 October.- 2011,- C. 22-23.

26. Mustaphaev R.D., Kizevadze R.I. Intravenous laser blood irradiation the complex treatment of peritonitis//Abstracts of XII international euroasian congress of surgery and gastroenterology.-Baky.-13-16 October.- 2011.-C. 23

27. Гейниц A.B., Мустафаев Р.Д., Мамадов A.M., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны-405 нм) в комплексном лечении больных с перитони-том//Ж-л «Лазерная медицина».-Том 16.-Вып. 1.-М.-2012.-С. 13-17.

28. Гульмурадова Н.Т., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадае Р.И. Видеолапароскопическое дренирование брюшной полости - метод оптимизации лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на ранних стадиях заболевания//Ж-л «Лазерная медицина»,-Том 16,- Вып. 1,- М,- 2012,- С. 36-39.

29. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. Фотодинамическая терапия в лечении перитонита (экспериментальное исследование)//Ж-л «Лазерная медицина».-Том 16,- Вып. 2,- М,- 2012,- С.58-63.

30. Мустафаев Р.Д., Елисеенко В.И., Тихов Г.В. Морфологическое обоснование применения фотодинамической терапии для лечения перитонита//Ж-л «Лазерная медицина». -Том 16,-Вып. 3.-М.-2012.-С.7-11.

31. Geynits A.V., Mustaphaev R.D.„ Kizevadze R.I., Tikhov G.T. Photodynamic therapy in treating peritonitis (experimental study)//Photodiagnosis and photodynamic therapy.- Vol 9.-Suppl. 1.- August 2012,- ISSN 1572-1000. S. 26 (78-79).

32. Geynits A.V., Mustaphaev R.D.„ Kizevadze R.I., Vardiashvili M.Yu. Low-Level laser irradiation for the complex treatment of peritonitis//Photodiagnosis and photodynamic therapy.- Vol 9,- Suppl 1,- August 2012,- ISSN 1572-1000,- S. 26 (78).

33. Гейниц A.B., Мустафаев Р.Д., Г.В. Тихов Новые возможности санации брюшной полости при гнойном перитоните//Моск. Хирургич. журнал-№1 (29).-2013.-С.12-20.

34. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В. и др. Фотодинамическая терапия в лечении перитонита (Экспериментальное исследование). Тез. докл. Мат. Белорусско-Российской науч.-практ. конф. с межд. участ. «Отечественные противоопухолевые препараты», Минск, 23-25 мая 2013 г.//Российский биотерапевтический журнал.- №2,- Т.12.- 2013.- С. 19.

35. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В. Применение фотодинамической терапии в лечении перитонита// Моск. Хирургич. Журнал-№5 (33).-2013.-С.38-42

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - Антиоксидантная активность

БЛОК - Внутривенное лазерное облучение крови

ВЭЛИ - Высокоэнергетическое лазерное излучение

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ДК - Диеновый конъюгат

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

кт - Компьютерная томография

КПВО (CARS) - Компенсаторный противовоспалительный синдром

(Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome).

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ЛТ - Лазерная терапия

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - Малоновый диальдегид

МСМ - Молекулы средней массы

НИЛИ - Низкоинтенсивное лазерное излучение

нилт - Низкоинтенсивная лазерная терапия

НЛА - Нейролептаналгезия

ОКН - Острая кишечная непроходимость

окх - Острый калькулезный холецистит

пол - Перекисное окисление липидов

ПОН (MODS) - Полиорганная недостаточность (Multiple Organ Dysfunction

Syndrom)

п/о - Послеоперационный (ая)

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

пяж - Прободная язва желудка

СМВО (LIRS) - Синдром местного воспалительного ответа (Local

Inflammatory Response Syndrome).

СКПВО - Синдром - компенсаторного противовоспалительного от-

вета (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome)

ССВО (SIRS) - Синдром системного воспалительного ответа^Systemic

Inflammatory Response Syndrome).

СЭИ - Синдром эндогенной интоксикации

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФДТ - Фотодинамическая терапия

хкх - Хронический калькулезный холецистит

эгдс - Эзофагогастродуоденоскопия

СОг-лазер - Углекислотный лазер

ЭИ - Эндогенная инфекция

Язва 12 п/к - Язва 12-перстной кишки

Подписано в печать:

17.06.2014

Заказ № 10090 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru