Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
На правах рукописи
БЕЛОГРИВЦЕВ Александр Николаевич
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань - 2008
003453297
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Мустафин Роберт Дамерович; доктор медицинских наук Китиашвили Ираклий Зурабович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Кутуков Владимир Евгеньевич;
доктор медицинских наук,
профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич
Ведущая организация: Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится « 27 » ноября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО при Астраханской государственной медицинской академии Росздрава (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета, кянпыпят медицинских наук, доцент
.В.Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Лечение перитонита по-прежнему занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии. По данным многих авторов, разлитой перитонит сопровождается большим количеством осложнений и летальностью, достигающей 35 - 73% (В.К.Гостищев с соавт., 1986; В.С.Савельев с соавт., 2006; В.Н.Чернов с соавт., 2002). Одним из ведущих компонентов патогенеза распространенного перитонита является «синдром кишечной недостаточности» (В.С.Савельев с соавт., 2006). Внутрикишечная гипертензия, а также ишемия и гипоксия кишечной стенки, вызванные интоксикацией, приводят к проникновению через гематоэнтеральный барьер токсических продуктов и микробных тел, нарушению внутрикишечного гомеостаза с возникновением проявлений дисбактериоза и колонизацией проксимальных отделов кишечника «дистальной», преимущественно анаэробной флорой. Одной из основных задач комплексного послеоперационного лечения этих больных является энтеральная деконтаминация и детоксикация, наиболее эффективным вариантом, которой большинством авторов признана назоинтестинальная интубация с энтеросорбцией и энтеральным лаважем (Б.Р.Гельфанд с соав., 1997). С целью повышения эффективности деконтаминации и энтеросорбции применяется большое количество сорбентов и энтеропротекторов (Б.С.Брискин с соавт., 2000). В хирургии перитонита в качестве дополнительного лечебного средства с недавнего времени стал применяться отечественный препарат Пер-фторан, при местном воздействии обладающий свойством стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и улучшать микроциркуляцию (Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000, В.В.Мороз с соавт., 2001). В единичных работах сообщается о внутрикишечном применении пер-фторана для лечения кишечной недостаточности при травмах (Л.А.Мальцева с соавт., 2006). Сообщений об использовании перфто-рана с целью коррекции интестинального статуса при перитоните в доступной литературе нет.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем применения комплексной коррекции энтерального статуса.
Задачи исследования
1. Оценить динамику показателей эндотоксикоза в ходе комплексного применения энтеросорбентов и микроэмульсии перфторана у больных перитонитом;
2. Изучить динамику уровня цитокинов (IL-2, IL-6, TNF а) у пациентов с распространенным перитонитом при использовании энте-ральной детоксикации;
3. Провести исследования микробного состава и уровня бактериальной контаминации внутрикишечной среды при применении различных схем энтерокоррекции;
4. Разработать схему оптимального сочетания энтеросорбента и перфторана в раннем послеоперационном периоде;
5. Проанализировать клиническую эффективность разработанной методики комплексной энтеральной детоксикации.
Научная новизна
Впервые на основе изучения эффективности использования перфторана при коррекции интестинального статуса научно обоснованы показания к комбинированному применению перфторана, сорбентов и комплексной детоксикации при синдроме кишечной недостаточности. Проанализирована эффективность разработанной схемы энтеральной детоксикации с включением перфторана с проведением кли-нико-лабораторно-микробиологической оценки. На основе результатов исследования определена детоксикационная и иммуномодулирующая эффективность комплексной программы энтерокоррекции с применением перфторана.
Практическая значимость
Предложен эффективный способ коррекции энтерального статуса у больных распространенным перитонитом. Разработана и внедрена методика энтеросорбции с дополнительным применением перфторана у больных разлитым перитонитом. В результате комплексного анализа полученных данных исследования обоснован выбор дозы перфторана для внутрикишечного применения при перитоните.
Применение перфторана в дополнение к общепринятым методам лечения позволяет снизить количество послеоперационных ос-
ложнений и летальность при разлитом перитоните, а также сократить сроки стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Внутрикишечное применение перфторана в комплексе общепринятой интенсивной терапии распространенного перитонита имеет положительный эффект в виде снижения показателей эндотоксикоза и положительной динамики показателей цитокинового статуса. Энтеро-сорбция в сочетании с энтеральным введением перфторана способствует более эффективной коррекции энтерального статуса, что выражается в более раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции и «стабилизации» микробиоценоза кишечника. Клинически это выражается в более благоприятном течении послеоперационного периода и сокращении сроков стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод внедрен в практическую деятельность отделений хирургии и анестезиологии и реанимации НУЗ «МСЧ» г.Астрахани (директор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.Н.Бучин), Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани (главный врач - заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент Н.И.Кабачек).
Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н. И.З.Китиашвили), госпитальной хирургии (зав.кафедрой - д.м.н., профессор Ю.В.Кучин), факультетской хирургии (зав.кафедрой - д.м.н., профессор Д.Г.Мустафин).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (2007,2008 гг.), III и IV Всероссийской научно-практической конференции (Геленджик, 2006, 2007), научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь» (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась 18 сентября 2008 года на объеди-
ненном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, госпитальной хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, онкологии с курсом лучевой терапии и лучевой диагностики, травматологии и ортопедии с курсом ВПХ, акушерства и гинекологии, госпитальной терапии, экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации, факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, ЛОР-болезней, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация написана в традиционном стиле на 129 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, 18 таблицами и четырьмя клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проведены у 98 больных распространенными формами перитонита (мужчин - 60, женщин - 38) в возрасте от 21 до 80 лет, находившихся на лечении в реанимационных и хирургических отделениях клиник госпитальной и факультетской хирургии Астраханской медицинской академии с 2002 по 2008 гг. Средний возраст мужчин составил 43,5 года, женщин - 52,2 года. Причинами перитонита были острые хирургические заболевания, повреждения органов брюшной полости и послеоперационные осложнения. Распределение пациентов по происхождению перитонита представлено в табл. 1.
Таблица 1
Основные причины перитонита__
Причина перитонита Количество больных (абс.) %
Острый аппендицит 28 28,6
Перфоративная язва желудка и 12-п кишки 19 19,4
Острая кишечная непроходимость 13 13,3
Травма живота 16 16,3
Острый холецистит 5 5,1
Перфорация кишечника 8 8,1
Послеоперационные осложнения 9 9,2
Всего 98 100
Для оценки выраженности проявлений токсического синдрома мы использовали 3-х степенную градацию эндотоксикоза по В.К. Гос-тищеву с соавт. (1992). У 89,8% наблюдавшихся нами больных был диагностирован интоксикационный синдром 2-й степени. Также с целью оценки тяжести состояния больных и прогноза, нами использовался Мангеймский перитонеальный индекс (MPI - M.Linder с соавт., 1987), величина которого составляла в среднем 21±3,8 балл, и шкала АРАСНЕ-И. Угнетение моторики кишечника в сочетании с нарушением проницаемости кишечного барьера (синдром кишечной недостаточности) разной степени выраженности наблюдалось у всех больных. Проведенные нами расчеты были основаны на использовании автоматизированных экспресс-систем (гематологического анализа «Serono 9000 Plus», Великобритания) и многоканальных спектрофотометров («Multiscan - Flow»,США). Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Исследование общеклинического анализа крови (форменные элементы, гемоглобин, гематокрит, скорость оседания эритроцитов) проводили с помощью гематологического автоматического анализатора на 18 параметров «MD-2 Becktan Coulter» (США).
Биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, трансаминазы) проводились автоматическим анализатором «Alcyon» (Abbott, США). Изучалось и регист-
рировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови молекул средней массы (МСМ). Электролитный баланс сыворотки крови определяли также фотометрическим методом. Определение концентрации IL-2, IL-6, TNF-a производили методом иммунофер-ментного анализа с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция).
Рентгенологические исследования включали обзорную рентгенографию живота и груди. Исследования выполнялись в горизонтальном положении больного на аппарате (DMS APELEM, Франция). Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике на аппаратах «Toshiba» и «Aloka» (Япония) с разными датчиками: секторальным (3,5 МГц), линейным (3,5 МГц) и конвексным (3 МГц). Для мониторирования АД, ЧСС и температуры тела в послеоперационном периоде использовали аппарат «Siemens SC 6002 XL» (Корея), измерения осуществляли каждые 3 часа.
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом по полузакрытому контуру аппаратом "Хирана Anemat-8» (Словения) с препаратами для нейролептаналгезии после соответствующей инфузи-онной подготовки, объем которой зависел от степени эндотоксикоза. Операционно-анестезиологический риск по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов оценивался на уровне VI - VII степени. После широкой срединной лапаротомии и удаления экссудата, устранения источника перитонита выполнялась санация брюшной полости традиционными антисептиками. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости, одновременно решая вопрос о показаниях к выполнению повторных лапаросанаций.
С целью декомпрессии и деконтаминации кишечника у всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинте-стинальной интубацией зондом диаметром 6 мм с выполненными ех tempore боковыми отверстиями. Интубировали не менее 1,5 метров тонкой кишки, у 14 больных была выполнена тотальная интубация до баугиниевой заслонки.
В послеоперационном периоде у 42 больных зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа и энтерального питания. 56 пациентам комплекс интенсивной терапии был дополнен энтеросорбци-ей. Для этого у 56 больных операция завершена введением в зонд отечественного сорбента «Энтеросгель» в количестве 60 г. Послеопера-
ционная энтеросорбция проводилась каждые 8 ч (3 раза в сутки) в отделении интенсивной терапии. Просвет зонда промывали 200 мл 0,9%NaCl, затем в зонд с помощью шприца вводили разовую дозу (ЗОг) энтеросорбента и пережимали зонд на 1 час. После этого зажим снимали, и в течение 2 ч осуществлялся свободный отток сорбента. 26 больным для повышения эффективности коррекции интестинального статуса внутрикишечно дополнительно вводилась размороженная микроэмульсия препарата «Перфторан». Препарат вводили в объеме 50 мл в разведении на 100 мл 0,9%NaCl через 2 ч после операции, интервал между введениями составлял 12 ч.
В зависимости от варианта лечения нами были условно сформированы три исследуемые группы: I группа - 42 пациента, которым проводилась комплексная интенсивная терапия (группа клинического сравнения) и две основных группы, которым на фоне интенсивной терапии проводилась энтеросорбция: II - 26 больных, которым дополнительно вводился внутрикишечно перфторан и III - 30 больных, перфторан у которых не применялся. В послеоперационном периоде всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия в отделении реанимации в сроки 5-7 дней, включающая продленную ИВЛ, коррекцию гемодинамики и метаболических нарушений, антибактериальное лечение с включением цефалоспоринов 3-4 поколений, метронидазола и детоксикационную терапию. Комплекс лечебных мероприятий у 46 больных дополнен дискретным плазмаферезом с помощью контейнеров «Гемакон». У 21 больного проведено ультрафиолетовое облучение аутокрови аппаратами ОВК-3 в диапазоне 254 нм. 35 больным проведено лазерное облучение крови аппаратом AJIOK-I. В 22 случаях применялась послеоперационная гипербарическая оксигенация (камера «НУОХ» - Шотландия) по минимизированной методике (1,2-1,4 ата) с числом сеансов от 3-х до 7. Микробиологические исследования содержимого тонкой кишки выполнялись в динамике через 24, 48, 72 и 96 часов после начала мероприятий по энтерокоррекции.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 2002 для Windows ХР. Определяли значения среднего арифметического (М), стандартной ошибки средней арифметической (т), критерия Стьюдента (t). В основной группе и группе сравнения достоверность различий определяли с помощью критериев
Фишера и "/-квадрата для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для лабораторной оценки эффективности проводимого лечения нами был проведен анализ динамики некоторых маркеров эндотокси-коза, имеющих, по нашему мнению, наибольшую прогностическую ценность при острой абдоминальной патологии: МСМ, фибриногена, креатинина, соотношения «гранулоциты/лимфоциты», лейкоцитоза, общего белка.
У всех обследованных больных уровень показателей эндоток-сикоза к третьим суткам исследования снижался незначительно. К 5-м суткам послеоперационного периода нами было выявлено достоверное снижение всех показателей эндотоксикоза (таб.2).
Таблица 2
Оценка лабораторных показателей в группах больных
Показатели Исходные I II III
данные группа группа группа
5 сутки 5 сутки 5 сутки
Лейкоцитоз 14,8±2,3 13,5+1,2* 10,2+1,1* 11,2±1,3
(п-109/л)
Гранулоциты/лимфоциты 13,3±1,2 11,9±1,1* 9,2+0,8* 10,1±1,8
МСМ (280нм) 480+18,3 380+14,8* 310+13,5* 360±11,8*
усл.ед.
Общий белок 56,4±2,4 66,5±2,3* 73,2±2,2* 69,6+2,1
(г/л)
* - р<0,05 - достоверность различий между группами
При этом у больных, комплексное лечение которых было дополнено местным применением перфторана (II группа), по отношению к пациентам I группы нам удалось выявить достоверное снижение таких показателей, как уровень МСМ, лейкоцитоз, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (р<0,05), что сочеталось с нормализацией уровня общего белка. Кроме того у больных II группы нами отмечено достоверное снижение уровня МСМ по сравнению с пациентами III группы (р<0,05).
В ходе исследования цитокинового профиля у больных перитонитом нам не удалось выявить достоверной разницы по всем показателям между исследуемыми группами, однако была отмечена тенденция к нормализации уровня цитокинов у больных II группы (таб. 3).
Таблица 3
Динамика уровня провоспалительных цитокинов в группах больных
Цитоки-ны Период исследования Значение показателей на этапах исследования (пкг/мл - М±т)
I (п=14) II (п=10) III (п=12)
IL-2 (пкг/мл) 1 -е сутки 83,1±2,6 86,4±3,1 85,1±2,8
3-е сутки 98,6 ±3,9 105,5±4,3 102,3±4,1
5-е сутки 104,7 ±6,1 114,3±5,1 110,2±4,9
7-е сутки 88,3±4,6 100,6±5,8 96,4±6,1
IL-6 (пкг/мл) 1 -е сутки 734,4 ±10,1 741,3±12,9 738,6±10,5
3-е сутки 598,6 ±12,5 566,4±13,3 574,4±11,8
5-е сутки 547,4 ±13,3 524,2±11,9 530,2±12,2*
7-е сутки 509,4±12,1 488,4±11,2 496,6±12,1*
TNF-a (пкг/мл) 1 -е сутки 18,9 ±2,2 17,8±1,4* 17,9±1,9
3-е сутки 15,6±1,7 12,4±2,2* 14,2±3,4
5-е сутки 10,1±2,9 8,4±1,8 10,2±2,4
7-е сутки 14,9±1,9 11,2±2,1 12,5±2,3
* - р<0,05- достоверность различий между периодами исследования
При анализе результатов бактериологического исследования отделяемого из назоинтестинального зонда нами установлено следующее. Исходные показатели патологической бактериальной колонизации тонкой кишки у всех больных составляли в среднем Ю10КОЕ/г (рис. 1). В динамике у пациентов II и III групп уже на 2 сутки отмечалось снижение общего уровня микробной обсемененности отделяемого тонкого кишечника до уровня 10б и 107
КОЕ/г соответственно, а у 23,1% больных II группы и 6,7% больных III группы микробного роста обнаружено не было.
исходные 1 сутки 2 сугкн 3 сутки 4 супси
Рис. 1. Интенсивность бактериальной контаминации энтерального содержимого
К 3-м суткам во II группе больных практически восстанавливался физиологический уровень бактериальной обсеменности тонкой кишки, который составлял 104 ,тогда как в I группе высокие показатели контаминации сохранялись вплоть до момента удаления зонда. Эти данные свидетельствуют о положительном санирующем эффекте энтеросорбции.
Исходный уровень микробных ассоциаций у всех обследуемых больных составил 26,5% без значительных изменений в течение 1-х суток послеоперационного периода. При исследовании в динамике, частота обсемененности материала сочетанными видами возбудителей в группе пациентов, при лечении которых использовался перфторан уже на вторые сутки снижалась до 11,5% (для сравнения: в I группе этот показатель составлял 23,8%, в III - 20%).
В дальнейшем нами было установлено, что к 4-м суткам в группе больных, в лечении которых использовался перфторан, микробные ассоциации не определялись, в то время как в III группе микробные ассоциации высевались у 3,3%, а в I группе - у 9,5% больных (рис. 2).
исходные 1 сутки 2 сутки Зсутки 4сугки
Рис. 2. Инфицированность энтерального содержимого ассоциациями микробов в группах больных.
При идентификации культур, выделенных из интестинального содержимого, были обнаружены как типичные представители его микрофлоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки), так и микроорганизмы, не характерные для тонкой кишки (кишечная палочка, клеб-сиелла, протей и другие представители аэробной и анаэробной микрофлоры). При оценке результатов бактериологического исследования интестинального содержимого в динамике нами отмечено уменьшение частоты встречаемости условно-патогенной аэробной микрофлоры у больных II и III группы по сравнению с I группой уже на 2-е сутки в основном за счет E.coli и Klebsiella (рис.3 и рис. 4).
Рис. 3 Динамика частоты встречаемости E.coli
0-1-,-1-,-
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки
Рис. 4. Динамика частоты встречаемости Klebsiella
Кроме того, у 46,2% больных II группы на 4-е сутки мы отметили возрастание частоты встречаемости энтеробактерий, грибов, бактероидов, а также отсутствие роста аэробной флоры (что среди больных I группы имело место лишь у 21,4%). Это говорит о более ранней нормализации микробиоценоза тонкого кишечника в группе больных, в комплексе лечения которых внутрикишечно применялся перфторан.
Оценивая эффективность проводимых лечебных мероприятий по клиническим данным, мы обратили внимание, что на 3-й сутки послеоперационного периода, при еще тяжелом общем состоянии больных, в клинической картине пациентов II и III группах отмечалась положительная динамика в сравнении с I группой, что характеризовалось стабилизацией периферической гемодинамики и нормализацией мо-торно-эвакуаторной функции кишечника: наличием «зондовых маркеров» у 53,8% и 50% больных II и III групп, аускультативно регистрируемых перистальтических волн в 65,4% и 66,7% случаев, наличием самостоятельного стула у 30,8% и 30% исследуемых больных. Наряду с этим изменялся и характер отделяемого по декомпрессионному зонду: оно становилось более светлым, объем его постепенно уменьшался. В I группе перистальтические волны к 3-м суткам выслушивались лишь у 35,7%, кроме этого в I группе чаще приходилось прибегать к стимулирующей терапии (убретид 0,5%-1,0 и гипертоническая клизма).
Средние сроки восстановления спонтанной перистальтики и улучшения характеристики так называемых «зондовых маркеров» во
II группе составили 66±4,2 часов, а в I и III группах - 76±3,6 и 72±4,4 часа соответственно.
При восстановленной моторно-эвакуаторной функции ЖКТ дальнейшее нахождение зонда в кишечнике нарушает работу водителей ритма, поэтому один из важнейших вопросов, касающихся синдрома кишечной недостаточности - это сроки удаления зонда. Длительность пареза кишечника во II группе составила 3,6±0,2 суток, в III - 4,1±0,4 суток, в I - 5,2±0,4. Сроки интубации кишечника соответственно составили 5,4±0,5 (I группа), 3,8±0,2 суток (II группа), 4,3±0,3 суток (III группа). Дополнительное применение перфторана способствовало сокращению сроков нахождения зонда в кишечнике в 1,5 раза.
При анализе послеоперационных осложнений, характеристика которых дана в таблице 4, нами отмечено, что в I группе осложнения в различных сочетаниях встретились у 42,9% больных (нагноение раны, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости, несостоятельность кишечного шва, пневмония), в II группе осложнения возникли у 30,8%, в
III - у 36,7% пациентов.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения__
Осложнения п/о периода Группа I (п= 42) Группа II (п=26) Группа III (п=30) Всего (п=98)
Нагноение раны 7 1 2 10
Эвентрация 2 - 1 3
Абсцесс брюшной полости 5 2 1 8
Несостоятельность 4 2 2 8
кишечного шва
Спаечная кишеч- 3 1 2 6
ная непроходимость
Кишечный свищ 3 2 - 5
Легочные ослож- 17 7 10 34
нения
Тромбофлебит 3 2 3 8
Острые язвы ЖКТ 4 - 1 5
Также нами отмечено, что наибольшее количество осложнений со стороны дыхательной системы было выявлено в группе пациентов, у которых мероприятия по коррекции интестинального статуса не проводились. Суммарный показатель частоты возникновения этих осложнений в группах II и III был достоверно меньше. По-видимому, это связанно с сокращением сроков интубации и, соответственно, уменьшением вероятности инфицирования трахеобронхиального дерева, а также с антигипоксической функцией перфторана (рис. 5).
26,5
Рис. 5 Легочные осложнения в послеоперационном периоде у больных перитонитом (%).
Релапаротомия «по программе» в I группе была выполнена 4 больным, во II группе - 3 больным, в III - 4 больным, необходимость в релапаротомии «по требованию» возникла у 3 больных I группы и 1 больного II группы. Всего от прогрессирования перитонита умерло 12 пациентов (1 - 6 , II - 2, III - 4 больных).
Подводя итоги оценке клинических результатов использования разработанных нами схем энтерокоррекции, приводим данные о сроках пребывания больных в отделении реанимации и хирургическом отделении (табл. 5).
Таблица 5
Сроки пребывания в отделениях стационара выписанных боль_ ных исследуемых групп_
Средние сроки пребывания Койко-дни
I (п-36) II (п-24) III (п-26)
ОРИТ 7,2±0,6 4,6±0,3 5,3±0,4
Отд. хирургии 13,6±1,1 11,5±0,9 12,8±1,2
Общее 20,8±1,5 16,Ш,6 18,Ш,4
Как видно из таблицы 5, средние сроки пребывания в отделении реанимации больных первой группы составили 7,2±0,6, второй -4,6±0,3, третьей - 5,3±0,4 койко-дней.
Общие сроки пребывания больных в стационаре составили: для первой группы - 20,8±1,5 для второй - 16,1±1,6 и для третьей - 18,1±1,4 койко-дней. Таким образом, применение перфторана в комплексе мероприятий по энтерокоррекции способствует сокращению на 2,6 кой-ко-дня сроки пребывания больного в отделении реанимации и на 4,7 койко-дня в стационаре в целом.
Таким образом, в ходе исследования нами были решены поставленные задачи, что нашло свое отражение в представленных нами выводах и практических рекомендациях.
ВЫВОДЫ
1. В ходе комплексного применения энтеросорбентов и перфторана у больных распространенным перитонитом проявления эндотоксикоза купируются эффективнее, что к 5-м суткам наблюдения у больных основной группы выражается в снижении уровня МСМ на 35%, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса и лейкоцитоза на 31%, а также достоверном уменьшении концентрации креатинина и фибриногена.
2. При комплексной энтерокоррекции с использованием перфторана к 5-м суткам наблюдения отмечается снижение уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-6 на 29% и TNFa на 53%.
3. Энтерокоррекция с применением перфторана способствует трехкратному уменьшению уровня контаминации тонкой кишки и устраняет угрозу реинфицирования брюшной полости.
17
4. Проведение мероприятий по комплексной коррекции энтераль-ного статуса с применением сорбентов и перфторана способствует снижению общего числа послеоперационных осложнений на 12,1%, летальности - на 2,8% и позволяет сократить на 2,6 койко-дня сроки пребывания больного в ОРИТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У больных распространенным перитонитом с целью лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно начинать энтерокоррекцию интраоперационно.
Энтеросорбцию следует проводить размельченным и разведенным на 200 мл 0,9% р-ра 1ЧаС1 энтеросгелем каждые 8 ч (3 раза в сутки). Перед введением разовой дозы (30 г) энтеросорбента зонд следует промыть 200 мл 0,9% р-ра №С1. После ведения сорбента зонд необходимо пережать на 1 час. Микроэмульсию перфторана, предварительно размороженную, следует вводить в разведении на 100 мл 0,9% р-ра 1ЧаС1 через 2 часа после операции, следующее введение целесообразно осуществлять через 12 часов.
При условии активной энтерокоррекции с энтеральным лава-жем, осуществляемым по предлагаемой программе, достаточно выполнить интубацию начальных 80-100 см тощей кишки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Белогривцев, А.Н. Оценка эффективности применение перфторана при коррекции энтералъного статуса у больных перитонитом / А.Н. Белогривцев, И.З. Китиашвши, Р.Д. Муста-фин, Л.Л. Парфенов. //Вестник интенсивной терапии «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии».- 2007,- №5,- С.32-33.
2. Белогривцев, А.Н. Применение перфторана в комплексной энтерокоррекции у больных перитонитом / А.Н. Белогривцев, КЗ. Китиашвши, Р.Д. Мустафин. // Вестник новых медицинских технологий.- Тула- 2007,- Т.Х1У, - №3.- 0.114.
3. Белогривцев, А.Н. Комплексная коррекция энтералъного статуса с помощью местного применения перфторана у больных перитонитом / А.Н.Белогривг^в, И.З.Китиашвили, Р.Д Муста-фин.//Астраханский медицинский журнал,- Астрахань,- 2008,-№1,- С.30-33.
и
"У
Печать цифровая Гарнитура «Тайме» Заказ №486 Тираж 100 экз Типография «Формат» 414036, г Астрахань, ул Н Островского 135
Оглавление диссертации Белогривцев, Александр Николаевич :: 2008 :: Астрахань
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I
ГЛАВА II
ГЛАВА III
Синдром энтеральной недостаточности в патогенезе перитонита и пути его коррекции (обзор литературы)
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Комплексная оценка эффективности применения перфторана в комбинированной коррекции интестинального статуса при перитоните
3.1 Динамика лабораторных показателей эндотоксикоза и цитокинового статуса при внутрикишечном применении перфторана
3.2 Исследование динамики микробного состава 55 кишечного отделяемого при различных режимах коррекции энтерального статуса '
ГЛАВА IV Клиническая оценка эндоэнтерального применения 65 перфторана
4.1 Характеристика осложнений послеоперационного периода в исследуемых группах пациентов.
4.2 Оценка клинической эффективности сочетания энтеросорбента и перфторана в раннем 7 6 послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом
Введение диссертации по теме "Хирургия", Белогривцев, Александр Николаевич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема перитонита остается стабильно актуальной на протяжении многих десятилетий. Это объясняется как совершенствованием теоретических представлений об этом заболевании, так и высокой летальностью, составляющей по данным многих отечественных [3,5,37,41,96,104,117, 156, 162] и зарубежных [216, 221,224-] авторов от 25 до 85%. Одним из ведущих факторов, определяющих прогрессирование патофизиологических процессов при распространенном перитоните, являются некупирующиеся проявления синдрома функциональной недостаточности кишечника [32,86,105,135,145]. Вследствие этого кишечник становится основным источником интоксикации и главной причиной полиорганной недостаточности и абдоминального сепсиса [13,30,107].
Одной из основных задач комплексного послеоперационного лечения больных перитонитом является знтеральная деконтамина-ция и детоксикация, наиболее эффективным вариантом, которой большинством авторов признана назоинтестинальная интубация с энтеросорбцией и энтеральным лаважем [45, 48, 113, 150] . С целью повышения эффективности деконтаминации и энтеросорбции применяется большое количество сорбентов и энтеропротекторов [1,22,85,86]. Однако определение программы их использования и оптимальный выбор режимов энтеральной детоксикации и энтеро-протекции находятся в стадии разработки. В связи с этим поиск эффективного способа энтерокоррекции у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности является актуальной задачей .
В хирургии перитонита в качестве дополнительного лечебного средства с недавнего времени стал применяться отечественный препарат «Перфторан», который помимо газотранспортной функции обладает полифункциональным действием: улучшает реологию крови, стимулирует местный иммунитет, способствует очищению и заживлению ран [9,21,127]. В единичных работах сообщается о положительных результатах местного применения перфторана с целью санации брюшной полости путем стимуляции системы пери-тонеальных макрофагов [97,155]. При этом работ, посвященных оценке внутрикишечного использования перфторана с целью коррекции интестинального статуса при перитоните, в доступной литературе нам встретить не удалось.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов коррекции интестинального статуса с помощью внутрикишечного применения перфторана у больных распространенным перитонитом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи :
1. Оценить динамику показателей эндотоксикоза в ходе комплексного применения энтеросорбентов и микроэмульсии перфторана у больных перитонитом;
2. Изучить динамику уровня провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6 и TNFa) у пациентов с распространенным перитонитом при использовании энтеральной детоксикации;
3. Провести исследования микробного состава и уровня бактериальной контаминации внутрикишечной среды при применении различных схем энтерокоррекции;
4. Разработать схему оптимально-го сочетания энтеросорбента и перфторана в раннем послеоперационном периоде;
5. Проанализировать клиническую эффективность разработанной методики комплексной энтеральной детоксикации.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
• Впервые на основе комплексного изучения эффективности использования перфторана при коррекции интестинального статуса научно обоснованы показания к -комбинированному применению перфторана, сорбентов и комплексной детоксикации при синдроме кишечной недостаточности.
• Впервые проанализирована эффективность разработанной схемы энтеральной детоксикации с включением перфторана с проведением клинико-лабораторно-микробиологической оценки.
• -На основе результатов исследования определена деток-сикационная эффективность комплексной программы энтерокоррекции с применением перфторана.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
• Результаты исследования являются основой для оптимизации подходов коррекции энтеральной недостаточности у хирургических больных с перитонитом.
• Дифференцированный выбор программы коррекции кишечной недостаточности позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения.
• В результате комплексного анализа полученных данных исследования обоснован выбор дозы перфторана для внутрикишечно-го применения.
• Данная методика комбинированного метода коррекции энте-рального статуса позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность при разлитом перитоните, а также сократить сроки стационарного лечения.
Реализация результатов работы
Разработанный метод используется в практической деятельности отделениях хирургии и анестезиологии и реанимации НУЗ «МСЧ» г. Астрахани (Главный врач - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Бучин).
Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии Астраханской государственной медицинской академии (зав. Кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными АГМА - доктор медицинских наук И.3.Китиашвили).
Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (декабрь ,2007г., апрель, 2008г.), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, май, 2006г.), IV Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, май, 2007г.), научная конференция «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, октябрь,2007г).
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы(1 из них в издании, рекомендованных ВАК).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы и 3 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 17 6 отечественных и 8 5 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 18 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ"
ВЫВОДЫ
1.В ходе комплексного применения энтеросорбентов и перфторана у больных распространенным перитонитом проявления эндотоксикоза купируются" эффективнее, что к 5-м суткам наблюдения у больных основной исследуемой группы выражается в снижении уровня МСМ на 35%, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса и лейкоцитоза на 31%,а также достоверном уменьшении концентрации креатинина и фибриногена .
2. При комплексной энтерокоррекции с использованием перфторана к 5-м суткам наблюдения отмечается снижение уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-6 на 2 9% и TNFa на 53%.
3. Энтерокоррекция с применением перфторана способствует трехкратному уменьшению уровня контаминации тонкой кишки и устраняет угрозу реинфицирования брюшной полости.
4. Проведение мероприятий по комплексной коррекции энте-рального статуса с применением сорбентов и перфторана способствует снижению общего числа послеоперационных осложнений на 12,1%, летальности - на 2,8% и позволяет сократить на 2,6 койко-дня сроки пребывания больного в ОРИТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.У больных распространенным перитонитом с целью лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно начинать энтерокоррекцию интраоперационно.
2. Энтеросорбцию следует проводить размельченным и разведенным на 200 мл 0,9% р-ра NaCl энтеросгелем каждые 8 ч (3 раза в сутки) . Перед введением разовой дозы (30 г) энтеросорбента зонд следует промыть 200 мл 0,9% р-ра NaCl. После ведения сорбента зонд необходимо пережать на 1 час.
3. Микроэмульсию перфторана, предварительно размороженную, следует вводить в разведении на 100 мл 0,9% р-ра NaCl через 2 часа после операции, следующее введение целесообразно осуществлять через 12 часов.
4. При условии активной энтерокоррекции с энтеральным лаважем, осуществляемым по предлагаемой программе, достаточно выполнить интубацию начальных 80-100 см тощей кишки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Белогривцев, Александр Николаевич
1. 10-летний опыт лечения больных разлитым перитонитом / Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, В. А. Горский и др. // Материалы I Московского международного конгресса хирургов, 1995.-С. 89
2. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы) . Часть I / Б. Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович, Ш.М. Гайнулин // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 4. -С. 29-35.
3. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения. Часть II / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, С.З. Бурневич и др. //Вестник интенсивной терапии. 1997. - № 1-2. - С. 73-79.
4. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Часть III / Б. Р. Гельфанд,. С.З. Бурневич, П. В. Подачин и др. // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № 1. -С. 12.
5. Авдовенко, А.Л. Перитонит / A.JI. Авдовенко.- М. : Медицина, 2002. 245с.
6. Алгоритмы, индексы и «угрозометрические шкалы» в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита: Методическое пособие / Сост. : JI.J1. Парфенов, Р. Д. Мустафин f А.В. Журихин. Астрахань, 2003. -18 с.
7. Анисимов, А.Ю. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита: Обзор / А.Ю. Анисимов //Казанский мед. журнал.- 1993. №5. с. 365-367.
8. Анисимов, А.Ю. Хирургический алгоритм лечебной программы распространенного перитонита / А.Ю.Анисимов Ф.Ш.г I
9. Галяутдинов, А.Ф. Галимзянов // Мат. Всерос. конф. хирургов. Тюмень, 2003. - С. 56-57.
10. Аскерханов, Г. Р. Внутрибрюшная перфузия перфторана в лечении больных распространенным гнойным перитонитом / Г. Р. Аскерханов, A.M. Голубев, А.Г. Гусейнов // Хирургия. 2000. - № 9. -С. 8-10.
11. Аскерханов, Г. Р. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А. Г. Гусейнов, У.З. Закиров //ЮжноРоссийский мед. Журнал. 2000.- №3-4. -с.37-41.
12. Ашрафов, Р. А. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита / Р.А.Ашрафов, М.И.Давыдов // Хирургия. 2001. -,№2. - С. 56 - 59.
13. Бекбергенов, Б. И. Бактериология перитонитов: результаты автоматизированных микробиологических исследований / Б.И. Бекбергенов f Б. Р. Гельфанд, О.Н. Сперанская // Лечение перитонитов. Омск, 1986. -С. 57 - 58.
14. Белокуров, Ю.Н. Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков.- Ярославль 2000;207
15. Беляков, Н.А. Интра операционная декомпрессия и сорбционный тонко кишечный диализ при перитоните: Пособие для врачей / Н.А. Беляков СПб. - 1998. - с.З.
16. Бесараб, Д. А. Реперфузионные нарушения при критической ишемии тонкой кишки и их коррекция перфтораном (эксперементальные исследование) : Автореф. Дис. канд. мед. наук / Д.А. Бесараб/ НИИ общей реаниматологии РАМН.1. Москва,2004. 24 с.
17. Богомолов, Н.М. Принципы лечения перитонита и его последствий: Автореф. дис. докт. мед. наук / Н.М. Богомолов.- Иркутск, 2000. с. 40.
18. Большаков, И.Н. Использование жидких сорбентов при лечении разлитых форм перитонита / И.Н. Большаков r С.М. Насибов // Патологическая Физиология и экспериментальная терапия. 1994. - №3. - С.49-50.
19. Большаков, И.Н. Экстракорпоральная и корпоральная иммуно-аффинная сорбция при экспериментальном разлитом остром перитоните: Автореф. дис. докт. мед. наук / И.Н. Большаков. -Москва,1992.-с. 34
20. Бондарев, В. И. Разработка объективных критериев оценки■ тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции: Автореф. дис. док. мед. наук / В. И. Бондарев; Краснодар,1986.- 36 с.
21. Бондарев, Ю.В. Применение гемоспленопер фузии в лечении острого разлитого гнойного перитонита / Ю.В Бондарев. Р.А. Зулкарнеев // Современные методы диагностики и лечения: Материалы региональной науч.-практ. конф. Казань,1992. -С. 80-81.
22. Бондарев, Ю.В. Эндолимфатическое введение антибиотиков при гнойном перитоните / Ю.В. Бондарев // Сочетанные и множественные травмы: Сб.науч. труд. Казань, КГМИ, 1988. - Вып.7. - С. 73-74.
23. Брискин, Б. С. Энтеросорбция пектиносодержащим препаратом в лечение перитонита / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов //Хирургия. 2005. - №4. - С.14-19.
24. Бурневич, С.З. Состояние барьерной функции ЖКТ при распространенном перитоните / С.З. Бурневич //Эндогенные интоксикации: Тезисы международного симпозиума СПб,1994.-с. 23.
25. Бурневич, С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук / С.З. Бурневич-Москва,1994.- 24с.
26. Буянов, В. М. Методика контрольно-динамической лапароскопии / В. М. Буянов //Клиническая хирургия.- 1984.- № 1.- с. 66-68.
27. Буянов, В.М. Комплексное лечение разлитого перитонита / В.М. Буянов, И.Н. Ахметели, Н.Б. Лимидзе // Хирургия. -1997. №8. - с.4-7.
28. Быков, А. В. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / А. В. Быков, А. А. Климентьев // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс Ростов-на-Дону, 2005. - С.55.
29. Вельбри, С. К. Одновременная оценка уровня иммунных комплексов и иммуноглобулинов для характеристики патологического процесса / С. К. Вельбри, А. А. Лиллеорг, С. Л. Линдстрем // Лаб. дело. 1988. - N5. - С.7-11.
30. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом / Н.А. Беляков, А.Г. Мирошниченко, М.Я .Малахова, О.Г. Изотова //Эфферентная терапия. 1995. - том!. - №2. -с.14-19.
31. Выбор хирургической тактики у больных абдоминальным сепсисом / Д.Б. Закировf В.А. Ступин, В.И. Пари др. // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс -Ростов-на-Дону, 2005. С. 67-68.
32. Габриэлян, Н.Н. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н.Н. Габриэлян // Анестезиология и реаниматология. 1996. ~№ 1. -С.36-38.
33. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика, лечение / Ю.М. Гаин, С. И. Леонович, С. А. Алексеев. Минск: Молодечно, 2001.-266 с.
34. Гальперин, Ю.М. Парезы, параличи и фунциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин — Москва: Медицина, 1975. 219 с.
35. Глухов, А. А. Многокомпонентная интестинальная терапия в комплексном лечении острого распространенного перитонита / А. А. Глухов, А. И. Жданов, А. А. Андреев // Журнал теоретической и практической медицины. Том 1. - №1. -2003. - с. 36
36. Гологорский, В. А. Нозокомиальные пневмонии у больных перитонитом / В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд, В.Е. Богдатьев // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. — Л. , 1989. С. 30-31.
37. Гостищев, В. К. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните / В. К. Гостищев, А. А. Синовец // Вестник хирургии. — 1986. — № 12. — С. 43-46.
38. Гостищев, В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, П. В. Сажин, A.JI. Авдовенко М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.
39. Григорьев, Е.Г. Эволюция методов лечения послеоперационных перитонитов: 20-летний опыт, результаты / Е.Г. Григорьев // Мат. научно-практ. конфер. хирургов-. — Улан-Уде, Григорьев 1997. -С. 29-30.
40. Гринхальх, Т.Н. Основы доказательной медицины / Т.Н. Гринхальх. Москва: ГЭОТАР-МЕД. - 2004. - с.240.
41. Гуртовая, О. В. Объективная оценка степени тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук / О. В. Гуртовая. Москва, 1995. - 23 с.
42. Гусейнов, А.Г. Комплексное лечение распространенного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности: Автореф. дис. докт. мед. наук / А.Г. Гусейнов. Москва, 1998. -24с.
43. Давыдов, Ю.А. Общий гнойный перитонит / Ю.А. Давыдов- Ярославль: Диа-пресс, 2000. 119 с.
44. Давыдов, Ю.А. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните / Ю.А. Давыдов, А. Г. Козлов, А. В. Волков // Хирургия. 1991. -№5. -с. 13-18.
45. Данилова, Б. С. Брюшной диализ при разлитом гнойном перитоните / Б. С. Данилова Москва: Медицина. - 1974. -с.160.
46. Декомпрессия кишечника при перитоните и кишечной непроходимости / В.Е. Кутуков, В. В. Кутуков, Р. Д. Мустафин, И. В. Ночевнова //Мат. Всеросс. конф. хирургов. Тюмень, 2003. - С.76-78.
47. Диагностика и лечение абдоминального сепсиса при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости / Г. И. Жид овинов, И. С. Попова, В. В. Матюхин и др. // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс Ростов-на-Дону, 2005. - С. 66
48. Диагностическое и прогностическое значение различных маркеров эндогенной интоксикации при перитоните / JI.A. Пятаев, И. С. Котлов, Г.А.Бояринов, А.В. Кузин // Эфферентная терапия. 2002. - №2. - С. 4 9-53.
49. Дурманов, Б. Д. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения острой кишечной недостаточности при разлитом перитоните (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук / Б. Д. Дурманов Ташкент, 1990. - 17 с.
50. Еремин, С. Р. Актуальные проблемы эпидемиологии интраабдоминальных инфекций / С. Р. Еремин, Л.П. Зуева // Инфекции в хирургии. 2003. - №2. - С. 58 - 61.
51. Журихин, А. В. Прогнозирование и ранняя диагностика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии / А. В. Журихин, Ю.В. Кучин // Южно-Росс. мед. журнал. 2000. - №3-4. - с. 42-44.
52. Зарубина, Т. В. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий
53. Т. В. Зарубина, С. А. Гаспарян. Москва: изд. ГИТИСа "ДАР", 1999.-265 с.
54. Илюкевич, Г. В. Основные принципы мониторирования и интенсивной терапии распространенных гнойных перитонитов / Г.В. Илюкевич, И.И. Канус // Здравоохр. Беларуси. — 1994. — iV? 8. С. 6-9.
55. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции / Ю.М. Гаин, С. И. Леонович, Н.В. Завада и др. Мн.: ООО «Юнипресс», 2001.- 256 с.
56. Интенсивная терапия разлитого перитонита / И.Е. Россошанский, А. В. Силинский, С. В. Лебедев, Н.В. Маликов // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №2. - с. 54.
57. Интестиногенные механизмы патогенеза перитонита / Т. В. Фадеева, Л. А. Садохина, С. А. Колмаков и др. // Хирургия . 2001. - ff 4. - С. 24-27.
58. Интрамукозный ph как критерий адекватности интенсивной терапии гепатоспланхнической ишемии и ее последствий у пострадавших с политравмой / Л. А. Мальцева, С.А. Алексюк, И.В. Китова, Л.М. Мелешко //Вестник интенсивной терапии. 2006. - №4. - с.7-12.
59. Исаев, Г. Б. Временная илеостома в лечении послеоперационного перитонита / Г. Б. Исаев, С. А. Гусейнов,
60. A.M. Рагимова // Хирургия. 2000. - № 1. -С. 25-27.
61. Исмаилов, И. С. Коррекция нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом / И. С. Исмаилов // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 52-58.
62. Исмаиловr М.Т. Действие природных энтеросорбентов на показатели гомеостаза в норме и при перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Т. Исмаилов JI. , 1990. - С.- 23.
63. Каль-Калиф, Я. Я. Лейкоцитарный индекс интоксикации / Я.Я. Каль-Калиф // Врачебное дело. 1941 г. -№1. - С. 31-36.
64. Кану сг И. И. Интенсивная терапия перитонита / И. И. Канус, А.В. Грицкевич.- Минск, 1991. 180 с.
65. Каншин, Н.Н. Лечение гнойного перитонита / Н.Н. Каншин //Вестник хирургии. 1980. - №9. - с. 108-113.
66. Каримов, Ш.И. Перитонеальный диализ в лечении распространенного перитонита / Ш.И. Каримов, У.Ю. Эрнашов // Хирургия. 1998. - №4. - с.20.
67. Карякин, A.M. К патогенезу и лечению острого разлитого перитонита / A.M. Карякин, П. А. Сусла // Вестник хирургии. 1998. - № 11. -С. 23-25.
68. Келина, Н.Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при разлитом перитоните / Н.Ю. Келина // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 5. —С. 24-26.
69. Келина, Н.Ю. Оценка развития синдрома интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период / Н.Ю. Келина, В. Г. Васильков, Н.В.
70. Безручко // Вестник интенсивной терапии. 2001. - №3. - С. 51 - 53.
71. КирковскиРт, В. В. Детоксикационная терапия при перитоните / Кирковский В.В. — Минск: Полифакт-Альфа, 1997. -128 с.
72. Колмаков, С. А. Хирургия тяжелых и осложненных форм распространенного гнойного перитонита / С. А. Колмаков, Е.Г. Григорьев, А. С. Коган // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс Ростов-на-Дону, 2005. - С.73-74.
73. Колчина, Е.В. Гипербарическая оксигенация в интенсивной терапии / Е.В. Колчина // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. 1999 - N'1 - С. 13.
74. Коррекция интестинального статуса у больных с распространенным перитонитом / В. В. Кирковский, С. И. Третьяк, А.Е. Мерзляков, 0.0. Руммо // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 11-15.
75. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните / Л. А. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Л.С. Аронов и др. //Хирургия. 2004. -№9. - с.25-28.
76. Костюченко, А.Л. ' Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А. Л. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н Тулупов- СПб: Фолиант, 2000. -448 с.
77. Кригер, А. Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А.Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, В. А. Горский // Хирургия. 2001. - №8. - С. 8-12.
78. Крыжановский, Н.А. О механизме лечебного действияоксиперитонеума при остром перитоните: Автореф. дис. канд. Мед. наук / Н.А. Крыжановский- Москва, 1965. -с.-22
79. Кубышкин, В. А. К патогенезу кишечной непроходимости / В.А.' Кубышкин, В.Н. Веретенцев // Вестник хирургии. 1989. - №5. - С. 130-134.
80. Кузнецов, В. А. Молекулы средней массы как показатель эндогенной интоксикации у больных перитонитом / В. А. Кузнецов, В.Г. Чуприн, A.M. Анисимов // Казанский медицинский журнал. 1991. - №5. -С. 371-374.
81. Кулющина, Ю.Н. Лабораторная оценка эндотоксикоза различного генеза / Ю.Н. Кулющина, С.Ф. Лысев, Н.А. Архипов // Материалы междунар. конференции врачей. Пенза, 2001. -С. 114-117.
82. Курыгин, А.А. Спорные вопросы хирургического лечения больных перитонитом / А. А. . Курыгин, С. И. Перегудов //Хирургия. 1999. - №6. - с. 15-19.
83. Куцык, Ю.Б. Экстрокорпоральная детоксикация в профилактике и лечении легочных осложнений при перитоните и острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. канд. мед. наук /Ю.Б. Куцык Москва, 1989. - 22 с.
84. Ларичев, А.Б. Лечение распространенного перитонита / А. Б. Ларичев, А. В. Волков, А.Ю. Абрамов //Российский медицинский журнал. 2006. - №1. - с.8-12.
85. Левит, А. Л. Шкала оценки полиорганной недостаточности / А.Л. Левит, М.И. Прудков, О. В. Коркин // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. —С. 26-28.
86. Лейдерман, И.Н. Синдром полиорганной недостаточности / И.Н. Лейдерман // Вестник интенсивной терапии. 1999.2. С. 3-1.
87. Лечение синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / Т.П. Македонская, Г.В. Пахомова, Т. С. Попова и др.// Хирургия. 2004. - № 10. -С. 31-33.
88. Лубянскийf В. Г. Сидром энтеральной недостаточности и его коррекция в хирургическом лечении послеоперационных перитонитов / В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко, А. Р. Алиев // Проблемы клинической медицины.-2005.-№2.-с.88-92.
89. Лукич, В. Л. Гипербарическая оксигенация в лечении перитонитов: Обзор литературы / В.Л. Лукич, П. А. Кузнецов, Л.В. Полякова //Хирургия. -1989. -№9.- с.145-155.
90. Луцевич, О.Э. Патогенетические аспекты лечения гнойного перитонита / О.Э. Луцевич, В. И. Петров, B.C. Пауков // Хирургия. 1990. - № 7. -С. 50-55.
91. Лызиков, А.Н. Постишемическая заид-1та тонкой кишки при острой хирургической патологии органов брюшной полости: Автореф. дис. докт. мед наук / А.Н. Лызиков Москва, 1994. - 34 с.
92. Любенко, Л. А. Длительная декомпрессия кишечника при остром перитоните и кишечной непроходимости / Л. А. Любенко // Клиническая хирургия. 1987. - №4. - С.30-32.
93. Маглакелидзе г Н.Ш. Лазерная терапия в лечении энтеральной недостаточности при перитоните: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н.Ш. Маглакелидзе Москва, 1997. - 19 с.
94. Макарова, Н.П. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Н.П. Макарова, О.У. Киршина // Хирургия. 2000. - №3. - с.30-32.
95. Макоха, Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита / Н.С. Макоха // Хирургия. 1984. - №8. - с.124-127.
96. Малков, И. С. Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните / И. С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов , В.Н. Коробков // Казанский мед. журнал. 2000. - № 3. С. 198199.
97. Маневич, М.Д. Патогенетическое и клиническое значение молекул средней массы и перекисного окисления липидов в развитии синдрома эндогенной интоксикации при остром разлитом перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук -М.Д. Маневич Л1987. -22с.
98. Маят, B.C. О лечение перитонита при острых заболеваниях брюшной полости / B.C. Маят, В.Д. Федоров //Сов. Мед. -1971. -Л/13, -с. 3-8.
99. Мороз, В. В. Местное применение перфторана в лечении больных распространенным перитонитом / В. В. Мороз, А. Р. Аскерханов, А. Г. Гусейнов // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001. - С. 137 -140.
100. Моунесг С. А.-А. Совершенствование интенсивной терапии путем дифференцированного включения иммуннокоррекции у больных распространенным перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Моунес С.А.-А. Ростов, 1996. —21 с.
101. Мустафин, Р. Д. Современные подходы и медицинские технологии в лечении распространенного перитонита / Р-Д-Мустафин Автореф. дис. докт. мед наук. — Волгоград, 2004 -24 с.
102. Мустафин, Р.Д- Современные технологии и резервыулучшения результатов лечения распространенного перитонита / Р. Д. Мустафин, В.Е. Кутуков, Ю.В. Кучин //Синграальная хирургия. 2004. - №2. - С.102-104.
103. Налоев, Н.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови и энтеросорбция в комплексном лечении распространенного перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.А. Налоев — Ростов, 1994. 16 с.
104. Нарушения метаболизма при перитоните: гемодинамика или клетка? / Д. В. Матвеев, Н.А. Сергеева, Б. Р. Гельфанд, и др. //Сов. мед. 1991. - №5. - С.3-8.
105. Недашковский, Э.В. Определение тяжести и принципы интенсивной терапии разлитого перитонита / Э.В. Недашковский, М.Ю. Киров, И.Н. Грибина // Вестник интенсивной терапии. — 2000. № 5-6. - С. 159-160.
106. Некоторые аспекты лечения тяжёлых форм распространённого перитонита / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрянг З.И. Савченко и др. //Хирургия. 2000. - №2. - С. 17-21.
107. Нечаев, Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, А. А. Курыгин, М.Д. Ханевич СПб, 1993. - 118 с.
108. Новые методики в лечении послеоперационного перитонита / К. К. Козлов г А. В. Новосельцев, А.Ю. Быков r М.В. Тятюшкин // Мат. Всеросс. конф. хирургов. Тюмень,2003. -с. 70-72.
109. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазошвили, И.Н. Лейдерман. М:000 Издат. Дом «М-Вести» 2002. -320с.
110. Общебиологические закономерности формирования осложнений в послеоперационном периоде острого перитонита и целесообразность гемосорбции / J1.B. Полуэктов, Б. А. Рейс, Ю.В. Редькин, В. Д. Конвай // Анестезиология и реаниматология. 1990. - №5. - с.48-50.
111. Оценка индекса перитонита Манхеймера / А. С. Ермолов, В.Е. Багдатьев, Е.В. Чудотворцев, А. В. Рожнов // Вестник хирургии. 1996. - № 3. - С. 22.
112. Оценка современных методов лечения деструктивного панкреатита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, В. Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургической гепатологии, 1996. -№1. -с. 810.
113. Перитонит алгоритм лечения / В.М. Тимербулатов,
114. B.М. Сибаев, Р. Б. Сагитов и др. // Мат. всеросс. конф. хирургов. Тюмень,2003, - С.34.
115. Перитонит / Л.П. Чепкий, А. К. Березовский, В. П. Цертий, В. П. Галузинский //Клин. Хирургия. -1982. -№1. с. 23
116. Петров, В. П. Интубация тонкой кишки при лечении больных перитонитом и кишечной непроходимостью / В. П. Петров, И.В. Кузнецов, А.А. Доминова // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 41-44.
117. Петров, В.П. Комплексное лечение гнойного перитонита / В.П. Петров // Военно- медицинский журнал. -1994. — № 1.1. C. 32-35.
118. Плешаков, В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного перитонита / В. П. Плешаков // Хирургия. 1999. - №3. -С. 32-35.
119. Полиглотов, В. И. Управляемый через энтерострому кишечный диализ / В. И. Полиглоттов // Вестник хирургии. — 1988. № 6. -С. 45-50.
120. Полиорганная недостаточность при перитоните / В. А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Богдатьев, Е.Н. Топазова // Тезисы 31-го Всесоюзного съезда хирургов Ташкент, 1986. -с. 34-35
121. Попов, В. А. Перитонит / В. А. Попов- M.-JT.: Медицина, 1985. -232 с.
122. Попова, Т.е. Синдром кишечной недостаточности и пути коррекции при острой кишечной непроходимости и перитоните: Автореф. дис. док. мед. наук / Т. С. Попова. М. 1983. -23с.
123. Применение ГБО в ургентной хирургии / В. А. Коку ев, В.Е. Кутуков, А. А. Анферов, А. С. Пушкарев //Бюллетень гпербрической биологии и медицины. 1999. - №1-2. - С.4 6-47.
124. Применение перфторана в клинической медицине / В. В. Мороз, Л.Н. Крылов, Г. Р. Иваницкий и др. // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 6. - С. 12-17.
125. Прогностические и психологические аспекты релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом / В.А. Гольбрайх, М.И. Пароваткин, Ю.В. Кухтенко, Н.Д. Мирзоев // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс.- Ростов-на-Дону, 2005. С.119.
126. Профилактика, прогнозирование и лечение послеоперационного перитонита / А.Г. Бебуришвили, В. А. Гольбрайх, Г. Г. Арутюнов, Н.Н. Мишина // Материалы Всерос. научно-практ. конфер. хирургов. Улан-Уде, 1997. - С. 56.
127. Пути устранения интоксикации при гнойном перитоните
128. В. А. Церковный, Ю.К. Александров, Д.С. Абдулаев, Е.И. Беляков // Клиническая хирургия. 1993. — № 11. — С. 41-43.
129. Радионов, В. В. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните / В. В. Радионов // Вести. Хир. 1990. -№1. - С.22-23.
130. Разумныйг П. К. Роль свободнорадикальных механизмов в возникновении функциональной кишечной недостаточности у больных перитонитом / П. К. Разумный // Клин. хир. 1999. - № 3. - С. 11-12.
131. Реакции биологических систем при замещении крови эмульсиями фторуглеродов / A.M. Голубев, Ф.Ф. Белоярцев, А.Э. Васильев, Ю.Э. Покровский. М. : ТЕИС, 1993. - 238с.
132. Рейсг Б.А. Выделение токсического компонента СММ при экспериментальном разлитом перитоните / Б. А. Рейс, М.В. Полуэктов //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993. - № 7. - С.128-129.
133. Рудаков, C.D. Опыт применения гипохлорита в комплексном лечении перитонита / С.Ю. Рудаков, Г. В.
134. Филлипович // Вестник хирургии. — 1996. — № 3. —С. 78.
135. Руднов, В. А. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке / В. А. Руднов, С. В. Беляев, Э.К. Николаев // Анест. и реаниматол. 1995. -№ 6. -С.22-27.
136. Руднов, В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия. Часть 1 / В. А. Руднов // Вестник интенсивной терапии. 1997. - №3. - с.33-36.
137. Савельев, B.C. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом / B.C. Савельев, Б.В. Болдин, Б.Р. Гельфанд // Хирургия. 1993. - № 10. -С. 25-29.
138. Савельев, B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящие и будущие проблемы / B.C. Савельев, Б. Р. Гельфанд // Вестник хирургии. 1990. -N"6. -с. 3-7.
139. Савельев, B.C. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. М. : МАКС Пресс. - 2006. - с.28.
140. Савельев, B.C. Хирургия на рубеже тысячелетий / B.C. Савельев //Мат. Всеросс. конфер. Хирургов, Тюмень, 2003. -с.3-5.
141. Савчук, Б. Д. Гнойный перитонит / Б. Д. Савчук. М. : Медицина, 1979. - 222 с.
142. Самойлова, К. А. Пусковые механизмы лечебных эффектов аутотрансфузии УФ-облученной крови / К. А. Самойлова, С. А. Сиомов, К.Д. Оболенская // Вестн. хир. 1989. - №12. -С. 51-54.
143. Сапожков, A.D. Декомпрессия кишечника (проблемы, поиски, решения) / А.Ю. Сапожков, В. И. Никольский. Пенза. -1992. -с. 137.
144. Саркулова, Ж.Н. Современная интенсивная терапия перитонита на различных этапах лечения / Ж.Н. Саркулова // Синграальная хирургия. 2003. - №1-2. - С. 21-25.
145. Сельцовский, П.JI. Разлитые гнойные перитониты / П.Л. Сельцовский. М. :Медгиз., 1963.-212 с.
146. Симонян, К. С. Перитонит / К. С. Симонян. М. :Медицина, 1911.-296 с.
147. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях.// Метод, рекомендации / Сост.: Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А. А. Дмитриев. Москва. 1985. -24 с.
148. Снигоренко, А. С. Озонотерапия и энтеральное питание в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности при перитоните / А. С. Снигоренко, В. В. Шевченко // Воен.-мед. журнал. 2000. - N'3. - С. 20-23.
149. Снигоренко, А. С. Современные взгляды на патогенез и лечение синдрома энтеральной недостаточности при перитоните / А. С. Снигоренко, С. В. Семенов, Б. П. Кудрявцев // Современные технологии диагностики и лечения. — М. , 1999. С. 41-42.
150. Современный! взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии: Метод. Рекомендации / Сост: Л. А. Мальцова, Л. В. Усенко, Г. В. Панченко, С.А. Алексюк. Днепропетровск. 2005. - с.36
151. Сравнительное изучение перфторуглеродных эмульсий / Г. Р. Иваницкий, С. К. Воробьев, К. П. Макаров, В. В. Архипов // Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника). Пущино,1995. - С. 33-41.
152. Струков, А. И. Острый разлитой перитонит / А. И. Струков- М:Медицина.- 1987.-285 е.
153. Султанов, Ш.А. Коррекция метаболических расстройств кишечной стенки в комплексном лечении синдрома энтеральнойнедостаточности при остром перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ш.А. Султанов. Махачкала, 2002. - 19 с.
154. Тактика и техника ' коррекции энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости / В.Т. Зайцев, И.А. Криворучко, М.П. Брусницкая, И. В. Гусак // Клин.хир. 1999. - № 11. - С. 3638.
155. Ташев, Х.Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции / Х.Р. Ташев, В.Е. Аваков, X. О. Сафаров // Хирургия. 2002. -№3. - с.38.
156. Торбинский, A.M. Лечение эндотоксикоза при сепсисе / A.M. Торбинский Одесса, 1994. - 240 с.
157. Утегалиев, Б.И. Анестезиологическое обеспечение, хирургическая тактика и интенсивная терапия при распространенных формах перитонита / Б. И. Утегалиев, Ж.Н. Саркулова, М.М. Уразов // Вести.интенс. тер. — 2000. — № 5-6. С. 161-162.
158. Фазность реологических нарушений при разлитом гнойном перитоните / Г.Г. Радзивил, А.Л. Мусаров, Г. Д. Минскер, В. В. Осокина // Хирургия. 1981. - № 12. - С. 6171.
159. Федоров, Б.Д. Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Б. Д. Федоров — Астрахань, 2005. 16 с.
160. Федоров, В.Д. Лечение перитонита / В.Д. Федоров.1. М.: Медицина, 1974 .15 7. Федотов, П. А. Комплексная детоксикационная и иммунокорригирующая терапия у больных перитонитом / П. А. Федотов Хирургия. - 1994 - № 3.- с.20 - 22.
161. Филимонов, М.И. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните / М.И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, А. В. Каралкин // Анналы хирургии. 1997. - №5. - С.29-32.
162. Фомин, A.M. Хирургические концепции и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните: Автореф. дис. док. мед. наук / A.M. Фомин. -М. ,2002. 22с.
163. Характеристика стадий эндогенной интоксикации / В.Е. Марусанов, В. А. Михайлович, И. А.- Доманская, С.Л. Гуло // Эфферентная терапия.- 1995. том1. - №2. - с. 26-30.
164. Хрупкин, В. И. Синдром энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса / В. И. Хрупкин, С. А. Алексеев //Вестник хирургии. 2004. - том!63. - №2. - с. 46-49.
165. Чадаев, А. П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика / А. П. Чадаев, А. И. Хрипун М:Фонд «Клиника XXI века» 2003.-150с.
166. Чаленко, В. В. Эндогенная интоксикация в хирургии /
167. B.В. Чаленко, Ф.Х. Катушев // Вестн. Хир. 1990. - №4.1. C.3-5.
168. Чернов, В. П. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / В.Н. Чернов, Б.М. Велик, //
169. Хирургия. 2002. - №4. - С. 52-56.
170. Чернов, В.Н. Портальная и системная бактериемия как проявление функциональной недостаточности энтерального барьера при острой непроходимости кишечника / В.Н. Чернов, Б.М. Велик, А.И. Поляк // Хирургия. 1999. - №4. - С. 46-49.
171. Шабанов , В. В. Зонд для интубации кишечника с управляемой аспирацией и электростимуляцией / В.В. Шабанов, В.А. Петров // Воен.-мед. журнал. 2001. - №9. - С. 29
172. Шапринский, В. О. Декомпрессия кишечника при энтеральной недостаточности при послеоперационном перитоните / В.О. Шапринский // Клин. хир. 1998. - № 2. -С. 8-9.
173. Шевченко, Ю.Л. Опыт хирургического лечения тяжелых форм распространенного гнойного перитонита / Ю.Л. Шевченко, П. С. Ветшев, К.Е. Чилингариди //Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс Ростов-на-Дону, 2005. - С.105-106.
174. Шлапоберский, В. Я. Острые гнойные перитониты / В. Я. Шлапоберский М.:Медгр13., 1958. -112с.
175. Шляпников, С.А. Сравнительная оценка результатов клинико-микробиологических исследований для прогнозирования исхода острого перитонита / С. А. Шляпников, В. В. Федорова // Инфекции в хирургии. 2003. - №2. - С. 40-44.
176. Шорох, Г. П. Комплексный подход к детоксикации организма при распространенном перитоните / Г. П. Шорох //Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб. 1994. - С. 58.
177. Шрамко, Л. У. Коррекция нарушений функции желудочно-кишечного тракта с использованием энтерального зондового питания у больных перитонитом: Автореф. дисс. . докт. меднаук / Л.У. Шрамко. М. , 1984. - 21 с.
178. Штрапов, А. А. Эндогенная интоксикация и методы её детоксикации при разлитом перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук / А. А. Штрапов. Л., 1986. -24с.
179. Шуркалин, Б. К. Гнойный перитонит / Б. К Шуркалин. — М. : Два Мира Прин, 2000. 224 с.
180. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности / Б. Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С. Г. Юсуфов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 3. - С. 34-36.
181. Яковлев, М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологиии и патологии человека: Автореф. Дис. Докт. мед. наук / М.Ю. Яковлев. -Москва 1993.-34с.
182. A randomized double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intraabdominal Infections / P.S. Barier' S.B. Vogel, E.P. Dellinger et al. // Arch.Surg. 1997; 132: 1294-352.
183. Abdominal sepsis in the surgical intensive care unit / P. Haraldsen, K. Saksson, Z. Zdanowski, R. Andersson // Crit. Care. 1998. - 2(S. 1). -P. 144.
184. Antimicrobial agent induce monocytes to release IL-1 alpha, 6r and TNF, and induce lymphocytes to release IL-4 and TNF / M.A. Tufano, G. Cipollaro de I'Ero, R. Ianniero A. Baroni //Immunopharmacol Immunotoxicol.- 1992.- №14(4).-P. 769-782.
185. Aprahamianr C. Operative management of intraabdominal infection / C. Aprahamian, D.H. Wittmann //Infection.- 1991.- Vol. 19.- №6.- P. 453-455.
186. Barras, J. P. Intra-abdominal infection / Barras J. P. //Ther\ Umsch. 1990.- Vol. 47.- P. 569-573.
187. Barron, R.L. Pathophysiology and treatment of a septic. Shock / Barron R.L. //Clin. Pharm.- 1993,- Vol. 12.-№11.- P. 829-845.
188. Beger, G. Geschlossene kontinuerliche Peritonealavage Indication, Technik, bicsherige Ergebnisse. In: Kern E. (Hrsg.) / G. Beger // Die Chirurgische Behandlung der Peritonitis. - Springer. - Berlin, 1983. - S. 83-90.
189. Bergf R.D. Translocation of indigenous bacteria from the intestinal tract / R.D. Berg //Human intestinal microflora in health and disease. N.-York: Ac.Press, 1989.- P.333-352.
190. Berger, D. Management of abdominal sepsis / D. Berger, K. Buttenschoen // Langenbecks Arch. Surg. 1998. -Vol.383,№1. - P.35-43.
191. Beutler, B. The endogenous mediator of endotoxin shock / B. Beutler, A. Cerumi // Clin. Res. 1987. Vol.35'. - P. 192-197.
192. Bone, R. Sepsis: A New Hypothesis for Pathogenesisof the Disease Process / R. Bone, Ch. Grodzin, R. Balk // Chest.- 1997.- Vol.112,№1.- P.235-243.
193. Bounous, G. The intestinal factor in MOF and shock / G. Bounous //Surgery.-1990.-107 (1) .-P. 118-119.
194. Brawn, J.M. Citokines, sepsis and surgeon / J.M. Brawn, A.H. Harken //Arch. Surg. 1989. - Vol.169. - N6. -P.568-575.
195. Bruch, H. Chirurgisches management of peritonitis und sepsis / H. Bruch, A. Woltmann, C. Eckmann // Zentralbl. Chir. 1999.- Bd. 124r № 3. - S. 176-180.
196. Callard, R. The Cytokine Facts Book / R. Callard, A. Gearing. N.Y. Acad. Press. - 1994. - 265 p.
197. Castancio, A.M. The role of the intestine in pathogenesis of MOF / A.M. Castancio, G. Bounous, F. Balzola // Riv. Ital. Nutr. Parenterale enterale. 1990. - 8 (1) . -P. 15.
198. Chang, T.M.S. Sorbents and their clinical application / T.M.S. Chang -New York, 1980. P.195-217.
199. Clavien, P.A. Diagnosis and management of mesenteric infarction / P. A. Clavien //Br. J. Surg.- 1990.-Vol. 77.- P. 601-603.
200. Comparison of three severity illness systems for intensive care unit patients / J. Livianu, J.M.C. Orlando, F.M.B. Maciel, J.O. Proenca // Crit. Care. 1998. - 2(S.l). -P. 160.
201. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis / C.A. Seller, L. Brugger, V. Forsmann, O. Baerh // Surgery. 2000. - Vol. 127., №2. - P. 178-184.
202. Cuesta, M.F. Sequential abdominal reexploration with the zipper technique / M.F. Cuesta, M. Doblas, L. Castaneda, E. Bengoechea // World J Surg.- 1991. -15.- P. 74-80.
203. Demmel, N. Differentiated treatment strategy for peritonitis / N. Demmel, G. Osterholzer, B. Gunther // Zentralbl. Chir. 1992. - Bd. 118,№7. - s.395-400.
204. Dlnarello, С. Role of pro and antiinflammatory cytokines during inflammation: experemental and clinical findings / C. Dinarello // j. Biol. Regul. Homeost. Agents. -1997.- Vol.11. - N3.-P. 91-103.
205. Discussion / J.S. Thompson, B.T. Baxter, J.G. Alison et al. //Arch. Surg. 2003. - Vol.138, N6. - P. 602-603.
206. Endogenous mediators and sepsis / G. Famularo, G. Delogu, De-Simone, G. Cifone //Ann. Emerg. Med.- 2000, Jul.-№36(1) . P. 80-81.
207. Endogenous mediators in emergency department patients with presumed sepsis: are levels associated with progression to severe sepsis and death? / C.A. Terregino,
208. B.l. Lopezr D.J. Karras, A.J. Killian //Ann. Emerg. Med.-2000,Jan.- №35(1).-P.26-34.
209. Enterostomal complications: are emergently created enterostomas at greater risk / A. Del-Pino, F.R. Cintron,
210. C.P. Orsay et al. // Amer. Surg. 1997. - Vol. 63, № 7. - P. 653-656.
211. Fagniez, P.L. Peritonites apendiculares / P. L. Fagniez, E. Koffi, Y. Panis // Rev. Prat. 1992. - Vol.42, №6. - P. 706-710.
212. Farthmann, G.N. Principles and limitanions of management of intraabdominal infections / G.N. Farthmann, U. Schoffel // World J. Surg. -1990. -14(2). -p. 210-217.
213. Forsythe R.M. , Deitch E.A. //Sepsis and Multiple Organ Dysfunction. / E.A. Deitch et al. London, 2002. -P. 469-477
214. Hakkiobioto, A. Open management with mesh and zipperof patients with intraabdominal abscess or diffuse peritonitis / A. Hakkiobioto, F. Hannukainen // Eur. J. Surg.- 1992. Vol. 158, №8. -P. 403-405.
215. Hau, T. Peritonitis / T. Hau // Infektionsmedizin in Gastroenterologie und Viszeralchirurgie. Stuttgart, 2000. -S. 159-170.
216. Hill, A.B. Peritonitis / A.B. Hill, F.L. Meakins // Clin. Geriatr. Med. 1992/ - Vol. 8, № 4. - P. 869-897.
217. Hillebrand, D.J. Spontaneous bacterial peritonitis: keys to management / D.J. Hillebrand // Hosp Pract. 2000.- 35 (5) . -P. 87-90.
218. Historical changes in the postoperative treatment of appendicitis in children: impact on medical outcome / J.L. belli, R.A. Drongowski, S. Ravis et al. //J. Pediatr. Surg.-2000r Feb.- №35(2).- P. 239-244.
219. Hut'an, M. Moderne trendy v liecbe difuznych peritonitiv / M. Hut'an, V. Poticny, P. Balaz // Rozhl. Chir. 2000. - Vol.79, №4. - P.171-174.
220. Incidence, risk factors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults / C. Brun-Buisson, F. Doyon, J. Carlet et al. // JAMA 1995; 274: 968-74.
221. Kirschner, M. Die Behandlung der acuten eitrigen freien Bauchfellentzundung / M. Kirschner // Arch. Klin. Chir.- 1926. Bd.142. - S. 252-311. Цит. no Wolff H., 2002.
222. Know, W.A. APACHE-11: a severity of disease classification system / йJ.A. Know, B.R. Braper, J. P. Zimmerman //Crit. Can. Kled.- 1995.- Vol.13.- P. 818-829.
223. Koperna, Т. Surgical management of severe secondary-peritonitis / T. Koperna // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87, № 3. -P. 378.
224. Korte, W. Die Chirurgie des Peritoneums / W. Korte Handbuch der Chirurgie. - Enke, Stuttgart, 1913. - S. 37113. Цит. no Wolff H., 2002.
225. Lazutka, J.R. Genetic toxicity of cytokines / J.R. Lazutka // Mutat. Res. 1996. - Vol.361, N2-3.-P.95-105.
226. Le Gall, J. A new simplified acute Physiology Score (SAPS II) based on a European / J.Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier // N. American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.
227. Le Gall, J. P. The grading of infection in critical care / J. P. Le Gall // HOST.- 1992.- Vol.7.- P.4-5.
228. Le peritonitis posttoperetorie, criteri di reintervento / C. Amorrotti, D. Mosca, L. Palladino et al. // Minerva. Chir. 1999. - Vol. 54. - № 9. -P. 597-605.
229. Le Treut, Y.P. Acute peritonitis. Physiopathology, etiology, diagnosis, development, treatment / Y.P. Le Treut // Rev. Prat. 1993. - Vol. 43, № 3. -P. 259-262.
230. Linder, M.M. Der Mannheimer Peritonitis Index / M.M. Linder, H. Washa, U. Feldmann // Chirurg. 1987. - Bd. 58, №2. - S.84-92.
231. Management postoperative peritonitis / Y. Pare, R. Frileux, G. Schmitt et al. // Dis. Colon-Rectum. 2000. -Vol. 43, №5. - P. 587-589.
232. Marincek, B. Acutes abdomen: Bulderfung heute / B.
233. Marincek // Arztebl. 2002. - Bd.45. - S. 2385-2389.
234. Marshall, J.C. Multiple organ dysfunction score / J.C. Marshall // Crit. Care. 1995.- 23. -P.52.
235. Marshall, J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis / J.C. Marshall // Sepsis. 1997. - 1. -P. 11.
236. Microvascular effects of oral interleukin-6 on ischemia/reperfusion in the murine small intestine / F.M. Rollwagen, Y.Y. Li, N.D. Pacheco, E.J. Dick, Y.H. Kang //Am. J. Pathol.- 2000, Apr.- №156(4).- P. 1177-1182.
237. Miculich, J. Weitere Erfahrungen uber die operative Behandlung der Perforationsperitonitis / J. Miculich // Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fur Chirurgie. — Bd. 18. S. 303-331. Цит. no Wolff H., 2002.
238. Montravers, P. Prise en charge post-operatoire. Reanimation des sepsis intraabdominaux apres intervention chirurgicale / P. Montraversf S. Lepers, D. Popesco // Presse Med. 1999. - Vol. 28, №4. -P. 196-202.
239. Naito, R. On the perfluorodecalin/phospholipid emulsion as the red cell substitute / R. Naito, K. Yokoyama // Proc. X-th Int. Congr. Nutz-Symp. PFC Artif. Blood. Kyoto. 1975. - P. 55-72.
240. Nathens, A.B. Therapeutic options in peritonitis / A.B. Nathens, O.D. Rotstein // Surg. Clin. North. Am. -1994. -74(3). -p. 677-692.
241. Nobaek, S. Alteration of intestinal microflora is associated with reduction in abdominal blosting and pain in patients with irritable bowel syndrome / S. Nobaek // Scand Gastroenterol. 2000. - 95: 5: P.1231-1238.
242. Pater son, R.L. Sepsis and the inflammatory response syndrome / R.L. Paterson, N.R. Webster // J. R. Coll. Surg. Edinb.- 2000, Jun.- №45(3).- P. 178-182.
243. Peritonitis into the 1990-s: Changing pathogens and changing strategies in the critically ill / R.G. Sawyer, L.K. Rosenlof, R.B. Adams, A.K. May // Amer. Surg. 1992. - Vol. 58, №2. -P. 82-87.
244. Poll, T. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis / T. Poll, SJ.H. Deventer // Infectious Disease Clinics of North America. 1999.-Vol. 13.-P. 413-422.
245. Preservation of intestinal microvascular Po2 during normovolemic hemodilution in rat model / J. Bommel, M. Sigemund, C.P. Henny et al. //J. Lab. Clin. Med.- 2000, Jun.-№135 (6) .- P. 476-483.
246. Prognostic factors for peritonitis in elderly-patients. Multifactorial statistical analysis: a propos of 216 cases / N. Kunin, J.Y. Bansard, J. P. Zetoquart, et al. // J. Chir. Paris. 1991. - Vol. 128, №11. -P. 481-486.
247. Prospektive multizentrische Vergleichs studie zur Peritonitisbehandlung. Qualitats sicherung bei schweren intrabdominalen infektionen / H. Scheuerlein, R. Kube, J. Gastinger, F. Kockerling // Zentralbl. Chir. 2000. - Bd. 125, № 1. - S. 2199-2204.
248. Ramsey, G. Endotoxinemia in MOF due sepsis / G. Ramsey // Prog. Clin. Biol. Res. 1988. - 272(2). - P. 237246.
249. Rieckmann, P. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) and interleukin-6 (IL-6) in B-lymphocyte function / P. Rieckmann, J.M. Tuscano, J.H. Kehrl // Methods. 1997. -Vol.11, N1.-P.128-132.
250. Riess, J.G. Fluorocarbon-based in vivo Oxygen Transport and Delivery Systems / J.G. Riess // Vox Sang; Invited Review. 1991. - V. 14. - P. 225-239.
251. Schein, M. Schein's common sense emergency abdominal surgery / M. Schein. Springer, Berlin Heidelberg New York, 2000. - P.264.
252. Schein, M. Surgical management of intra-abdominal infections: is there any evidens? / M. Schein // Langerbeck's arch. 2002. - V. 387. - P. 75-78.
253. Schirrmacher, E. Reliability of the Mannheimer peritonitis scoring system for the prognosis of septic patients / E. Schirrmacher, J. Seifert // Fortschritte der Medizin. 1988. -Vol.106. - № 22. - P.454-456.
254. Schuster, H.-P. Intensiv therapie bei sepsis mid multiorganversagen / H.-P. Schuster. Springer, 1996. -P. 334.
255. Shands, J.W. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsis and serious perioperative infections / J.W. Shands // Surg. Clin. North. Am. -1993. -73(2). p. 291-306.
256. Stevens, L. Gauging the severity of surgical sepsis / L. Stevens // Arch. Surg.- 1983.- Vol.19.- P.1165-1192.
257. Supplemental glutamine does not enuece liver oxidative metabolism in the rat / J.M. Colebras, B. Matille, F. Garcia-Diez et al. // Clin Nutr. 1999. -18(1) - P.36-40.
258. Surgical therapy of diffuse peritonitis: debridement and intraoperative extensive lavage / M.W. Buchler, H.U. Baer, L.E. Brugger et al. // Chirur. 1997. - Vol 68, №8. -P. 811-815.
259. Swann, H. Diagnosis and treatment of peritonitis / H. Swann, D. Hughes // Vet. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 30, № 3. - P. 603-615.
260. Schein, M, Hirshberg A, Hashmonai M. Current surgical management of severe intraabdominal infection / M. Schein, A. Hirshberg, M. Hashmonai // Surgery. 1992. -Vol.112. - P. 489-496.
261. Teichmann, W. Therapie Prinzipien bei der diffusen Peritonitis / W. Teichmann, B. Herbig // Chirurg. 2000. -Vol. 71, № 1. -P. 120-128.
262. Vincent, J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score / J.-L. Vincent // Sepsis. 1997.-Vol.l (1).- P.53-54.
263. Wilson, S.E. Impact an anatomical site on bacteriological and clinical outcome in the management of intra-abdominal infections / S.E. Wilson, K. Faulker // Amer. Surg. 1998. - Vol 64, №5. -P. 402-407.
264. Winkelau, G. Differenzierte chirurgische therapie der diffusen peritonitis / G. Winkelau, G.U. Wincelau, B. Klosterhalfen // Chirur. 1992. - Bd. 63, № 12. - S. 10351040.
265. Winkeltan, G.F. Therapie septische Komplikatonen bei der sekundaren peritonitis / G.F. Winkeltan, H. Wolgast, U.
266. Von-Franque // Zentralbl. Chir. 1999.- Bd. 124. - S. 419422.
267. Wittmann, D.H. Operative and nonoperative therapy of abdominal infections / D.H. Wittmann // Infection. 1998. -Vol. 26, №5. - P. 335-341.
268. Wolff, H. On the history of surgical treatment of peritonitis / H. Wolff // Zentralbl. Chir. 2002. - Bd. 127, №1. - S. 62-67.
269. Woltmann, A. Das Stoma bei peritonitis und Pankreatitis / A. Woltmann // Zentralbl. Chir. 1999.- Vol. 124. - S. 218-220.
270. Zimmerman, J. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? / J. Zimmerman, D. Wagner // Crit. Care Med.-2000.- Vol.28.- P.258.