Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Современные клинико-статистические подходы к классификации мочекаменной болезни

005054173

На правах рукописи УДК 616.613 - 003.7:006.72

КЕШИШЕВ НИКОЛАЙ ГЕОРГИЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.23 - урология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- І (ІОЯ 2012

Москва 2012

005054173

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор -д.м.н., профессор Аполихин О.И.).

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук Сивков Андрей Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, городская клиническая урологическая больница №47 г. Москвы, заведующий отделением.

Максимова Тамара Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, главный научный сотрудник отдела исследований общественного здоровья.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. б 1/2.

Защита диссертации состоится «9» октября 2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, Д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, Д.51.

Автореферат разослан «_» 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01. доктор медицинских наук, профессор

Т. С. Перепанова

Актуальность темы

Нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения, как в пределах страны, так и между странами является клинико-статистическая классификация, представленная в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) [Инструкция МЗ России № 2000/52-98, 1998]. Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней [World Health Organization, 1994].

Многообразие различных форм заболеваний наложило отпечаток на структуру МКБ-10, увеличение ее объема сопровождается обширными методическими указаниями и комментариями. Однако до настоящего времени, остается так и не решенной проблема сопоставления клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в МКБ-10. В результате часть клинических диагнозов может оказаться в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации. Термины, используемые в МКБ-10, часто неточные, противоречивые и не всегда соответствуют требованиям научной клинической терминологии [Инструкция МЗ России № 2000/52-98,1998].

В конце 1970-х годов возникла идея создания "семейства" классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем на базе международной классификации, адаптированных под конкретную специальность. В настоящее время существуют специализированные варианты классификаций в стоматологии, онкологии, дерматологии, педиатрии, психиатрии [World Health Organization, 1994].

Проблема, несоответствия клинических диагнозов и статистических кодов остается нерешенной и в урологии, попытаться решить которую можно, создав универсальную единую клинико-статистическую классификацию урологических заболеваний.

Моделью такой системы может стать классификация мочекаменной болезни, которая в МКБ-10 находится в классе «болезни мочеполовой системы». Коды мочекаменной болезни, представленные в МКБ-10, не в полной мере охватывают всю имеющуюся и необходимую врачу информацию об уролитиазе. Основными недостатками этой классификации являются:

■ статистические коды не содержат информации о двустороннем расположении конкрементов;

■ кодированные диагнозы не отражают топографические особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки (камень лоханки, коралловидный камень и т. д.) и мочеточника (верхняя треть, средняя треть и т. д.);

■ данная классификация не включает клинически важную информацию характеризующую:

• типы камней (первичный, резидуальный, рецидивный и т. д.);

• размеры камней;

• функцию почки;

• химический состав камней.

Таким образом, возникла необходимость создания единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни, которая позволит повысить достоверность статистической информации и уменьшить число ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами, приведенными в МКБ-10. Все вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель работы — улучшить ведение пациентов мочекаменной болезнью, создать интегрированную клинико-статистическую классификацию на базе МКБ-10 для стандартизации диагностики и лечения больных уролитиазом, улучшения достоверности и информативности статистических данных по моче. каменной болезни.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных выявить ключевые характеристики мочекаменной болезни, определяющие набор диагностических и лечебных мероприятий.

2. Разработать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни за счет включения дополнительной системы подрубрик в МКБ-10.

3. Определить преимущества и недостатки предложенной единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни в клинической практике.

4. Разработать электронную версию (модуль) единой клинико-статистической классификацией мочекаменной болезни на основе МКБ-10 дня использования в медицинских информационных системах.

Научная новизна

1. Создана новая единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, максимально приближенная к практической медицине, за счет интеграции в МКБ-10 современных научно-обоснованных классификаций уролитиаза.

2. Разработаны добавления статистических кодов в существующую МКБ-10, отражающие информацию о локализации, типе, размере, химическом составе камней и функциональном состоянии почек.

3. Обосновано включение критериев «локализация и размеры камней почек» в единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни.

4. Создана универсальная электронная версия единой клинико-статистической классификации уролитиаза, облегчающая ее практическое применение.

Практическая ценность

Применение данной клинико-статистической классификации позволяет:

1. Облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10.

2. Стандартизировать постановку клинических диагнозов мочекаменной болезни в медицинских документах.

3. Создать условия для единой систематизированной трактовки и кодирования различных форм мочекаменной болезни.

4. Обеспечить детальную оценку сложности клинических случаев уролитиаза и конечных результатов лечения при оказании амбулаторной и стационарной помощи.

Использование новой классификации в медицинских документах и информационных системах даст возможность:

1. Создать условия для стандартизации лечения больных мочекаменной болезнью.

2. Улучшить и детализировать экономико-статистический анализ оказания медпомощи по мочекаменной болезни в условиях медицинского страхования.

3. Оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.

4. Оптимизировать перспективное планирование оказания специализированной/высокотехнологичной медпомощи больным мочекаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные добавления статистических кодов в существующую МКБ-10 о типе, локализации, размере, химическом составе конкрементов, а также дефиците функции почки улучшают стандартизацию лечения, клинико-экономический анализ диагностики и лечения мочекаменной болезни.

2. Практическое применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволяет повысить достоверность статистического материала, а также обеспечить единую стандартизированную трактовку и кодирование различных форм уролитиаза.

Публикации. Материалы диссертации изложены в 9 опубликованных научных работах, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Связь диссертации с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России по проблеме «Совершенствование организации урологической помощи в Российской Федерации»; № государственной регистрации 01200903568.

Апробация работы. Результаты работы доложены на П Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, сентябрь 2007 г.), Всероссийском конгрессе по андрологии (г. Сочи, апрель 2007 г.), Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (г. Саратов, июнь 2011 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-координационного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России 19 июня 2012 года.

Внедрение полученных данных в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность клинических отделений ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России (Москва); урологического отделения городской клинической больницы № 53 г. Москвы; урологического отделения центрального клинического военного госпиталя ФСБ России г. Моек-

вы. Электронная версия клинико-статистической классификации размещена в открытом доступе на сайте http://uroclassification.ru.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 46 таблицами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 76 отечественных и 142 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Принципы построения единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни

В настоящее время общепринятой клинико-статистической классификацией мочекаменной болезни является классификация уролитиаза, представленная в МКБ-10 (табл. 1).

Таблица 1

Кодированная классификация мочекаменной болезни в МКБ-10

Камни почки и мочеточника ■ камни почки; ■ камни мочеточника; ■ камни почек с камнями мочеточника; ■ мочевые камни неуточненные. N20 N20.0 N20.1 N20.2 N20.9

Камни нижних отделов мочевых путей ■ камни в мочевом пузыре; ■ камни в уретре; ■ другие камни в нижних отделах мочевых путей; ■ камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные. N21 N21.0 N21.1 N21.8 N21.9

Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках ■ мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе] (В65.-); ■ камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках. N22 N22.0 N22.8

Почечная колика N23

Предлагаемая новая классификация мочекаменной болезни основана на базовых (корневых) кодах МКБ-10 и включает системные изменения в кодах N20.0, N20.1, N21.0, N23. Структура постановки клинического диагноза пред-

ставлена в виде «дерева», где каждый подузел уточняет информацию предыдущего узла. При формировании клинического кода, к основному коду МКБ-10, через точку добавляется цифра от нуля до девяти (табл. 2).

Таблица 2

Кодированная классификация камней почек и мочеточника

Камни почки N20.0

Камень(и) правой почки N20.0.0

Камень(и) верхней группы чашечек правой почки - N20.0.0.0 Камень(и) средней группы чашечек правой почки - N20.0.0.1 Камень(и) нижней группы чашечек правой почки - N20.0.0.2 Камень(и) лоханки правой почки- N20.0.03 Коралловидный камень правой почки - N20.0.0.4

Камень(и) левой почки N20.0.1

Камень(и) верхней группы чашечек левой почки - N20.0.1.0 Камень(и) средней группы чашечек левой почки - N20.0.1.1 Камень(и) нижней группы чашечек левой почки - N20.0.1.2 Камень(и) лоханки левой почки - N20.0.1.3 Коралловидный камень левой почки - N20.0.1.4

Камни мочеточника N20.1

Камень(и) правого мочеточника N20.1.0

Камень(и) верхней трети правого мочеточника - N20.1.0.0 ^ Камень(и) средней трети

правого мочеточника - N20.1.0.1 ^ Камень(и) нижней трети

правого мочеточника - N20.1.0.2

Камень(и) левой мочеточника N20.1.1

Камень(и) верхней трети . левого мочеточника - N20.1.1.0

Камень(и) средней трети . левого мочеточника - N20.1.1.1

Камень(и) нижней трети ^ левого мочеточника - N20.1.1.2

. Почечная колика N23

Почечная колика справа N23.0

Почечная колика слева N23.1

К каждой подрубрике, представленной в таблице 2 (за исключением почечной колики), мы предлагаем добавить ТЗБСЬ - систему кодов, которая последовательно отражает типы, размеры, функцию почки и химический состав конкрементов (табл. 3). Все это по своей структуре напоминает ТОМ - систему, которая активно используется в онкологии.

Таблица 3

Дополнительная кодированная информация камней почек и мочеточника

ТБРСЬ - система Коды

Типы камней Т (Туре) 0

■ неизвестно Т,

■ первичный Т] 1

■ резидуальный Тг 2

■ истинно рецидивный Тз 3

■ ложно рецидивный Т4 4

Размеры камней почек S (Size) Размеры камней мочеточников S

■ <0,5 см Si ■ <0,5 см Si 1

■ <2,0 см S2 ■ < 1,0 см Sz 2

■ >2,0 см S3 ■ >1,0 см S3 3

Коралловидные камни S (Staghorn stones)'

■ Коралловидный камень, занимающий всю

лоханку с небольшими отростками в ча- 1

шечки Si

■ Коралловидный камень, занимающий всю 2

лоханку и одну из чашечек S2

■ Коралловидный камень, занимающий всю 3

лоханку и < 50% чашечек S3

■ Коралловидный камень, занимающий всю 4

лоханку и более 50% чашечек S4

Функция почки F (Function) 0

■ неизвестно F,

■ норма Fi 1

■ дефицит <50% F2 2

■ дефицит >50 % F3 3

Химическая структура камней Ch (Chemical structure) 0

■ неизвестно Ch,

■ оксалаты Chi 1

■ ураты Ch2 2

■ фосфаты СЬз 3

■ другие Ch< 4

1 - При коралловидном нефролитиазе кодированная категория «Б» ^а^от) включает виды коралловидных камней.

Включение указанных параметров (локализация, тип, размеры, функция почки и химический состав конкрементов) в новую клинико-статистичекую классификацию мочекаменной болезни основано на современных клинических классификациях уролитиаза, а также на критериях, определяющих экономическую составляющую оказания медицинской помощи. Обосновать клинико- статистическую целесообразность включения всех указанных параметров в разра-

батываемую классификацию в рамках одной научной работы не представляется возможным, поэтому мы остановились на критериях «локализация и размеры камней почек».

II. Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика больных

Для оценки клинико-статистической целесообразности включения в классификацию критериев «локализация и размеры камней почек», были отобраны 90 пациентов с лоханочными и коралловидными камнями, которые проходили лечение в НИИ урологии с 2008 по 2009 гг.

Выбор именно этих критериев обусловлен тем, что в НИИ урологии большинство пациентов, страдающих уролитиазом, проходят обследование и лечение с лоханочными (менее 2 см, более 2 см) и коралловидными камнями. Эти пациенты были разделены на 3 группы, с одним общим статистическим кодом, согласно МКБ-10 -N20.0. Группу I (30 человек) составили больные с лоханочными камнями < 2 см в диаметре, группу II (30 человек) - больные с лоханочными камнями > 2 см в диаметре, группу III (30 человек) - больные с коралловидными камнями, занимающие всю лоханку и более 50% чашечек (Хурцев К.В., 1993). Подобное разделение камней почек основано на общепринятых стандартах лечения камней почек, согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов [EUA Guidelines on urolithiasis, 2012]. Соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 1,3:1, во второй - 1,1:1, а в третьей - 1:1,2. Средний возраст больных первой группы составил 43,1±1,3 лег, второй -44,2± 1,1 лет, третьей - 44,6± 1,2 лет.

Больные включались в исследование по следующим критериям:

■ одностороннее расположение камней;

■ первичные оксалатные камни с дефицитом функции почки < 50%.

Статистический анализ различий между группами по полу и возрасту показал однородность групп и отсутствие достоверных различий (р>0,05).

Для оценки практической значимости предлагаемой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни в исследование были

включены 228 больных с различными вариантами камней почек. Соотношение мужчин и женщин среди исследуемых больных составило 1:1,1. Средний возраст больных составил 44,3±1,1 лет.

Методы обследования больных

Методы обследования пациентов включали: ультразвуковое исследование мочеполовых органов, обзорную и экскреторную урографию, антеградную пие-лоуретерографию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинти-графию, лабораторные тесты, включая общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи.

Сравниваемые критерии в группах

Критериями, по которым проводился сравнительный анализ трех изучаемых групп больных, были:

■ методы обследования;

■ методы оперативного лечения;

■ методы медикаментозного лечения;

■ средняя длительность пребывания больного на койке;

■ средняя стоимость лечения.

Статистическая обработка данных проводилась методами математической статистики с использованием пакета программ "Statistica for Windows", version 6.0 (Microsoft corp., США). О достоверности различий судили по критерию Стьюдента: различия считали статистически значимым при р<0,05.

Расчет стоимости медицинских услуг и койко-дня проводился согласно инструкции Минздравсоцразвития России по «расчету стоимости медицинских услуг» от 10 ноября 1999 года [Инструкция МЗ России № 01-23/4-10 от 10 ноября 1999].

III. Анализ объема диагностических и лечебных мероприятий у больных с камнями почек (рубрика МКБ-10 - N20.0)

На первом этапе работы проводился анализ клинико-статистической важности критериев «локализация и размеры камней почек», сравнивая набор диагностических и лечебных манипуляций у больных с лоханочными и коралловидными камнями почек.

Методы обследования больных

В таблице 4, представлена сравнительная характеристика методов обследования во всех 3-х группах.

Таблица 4

Сравнительная характеристика методов обследования

Название метода Среднее количество обследований (М±ш) Критерий достоверности (р)

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=30)

Обзорная урография 2,26±0,2 1,43±0,1 1,7±0,2 (р<0,05)* (р>0,05)** (р<0,05)***

Экскреторная урография 1 1 0,76±0,1 (р<0,05)** (р<0,05)***

Ангеградная пиелоуретерография 0,2±0,07 0,7±0,09 1±0,1 (р<0,05)* (р>0,05)** (р<0,05)***

Ультразвуковое исследование мочеполовых органов 3,06±0,4 2,23±0,2 2,6±0,2 (р>0,05)* (р>0,05)** (р>0,05)***

Компьютерная томография - 0,1±0,06 0,57±0,1 (р<0,05)**

Динамическая нефросцинтиграфия 1 1 1

Бактериологическое исследование мочи 1,06±0,07 1,1±0,06 1,3±0,1 (р>0,05)* (р>0,05)** (р<0,05)***

Общий анализ крови 4,73±0,6 3,4±0,2 6,2±0,6! (р<0,05)* (р<0,05)** (р>0,05)***

Общий анализ мочи 1,73±0,2 1,6±0,2 1,17±0,08 (р>0,05)* (р<0,05)** (р<0,05)***

Биохимический анализ крови 2,06±0,3 2,3±0,2 3,1±0,3- (р>0,05)* (р<0,05)** (р<0,05)***

Рентгенография органов грудной клетки 1,06±0,05 1,1±0,06 1,3±0,1 (р>0,05)* (р>0,05)** (р<0,05)***

Электрокардиограмма 1,03±0,03 1,06±0,05 1,3±0,1 (р>0,05)* (р<0,05)** (р<0,05)***

Группа крови, резус-

фактор, КД¥, ВИЧ, НВб, 1 1 1

НСэ- антиген, коагуло-

грамма

*- разница между группой I и группой II * * *- разница между группой I и группой III **- разница между группой II и группой III

Сравнительный анализ количества выполненных обзорных урограмм в 3-х группах показал, что с увеличением размеров камней чашечно-лоханочной системы, уменьшилась необходимость выполнения обзорных урограмм в ходе лечения. Разница по данному показателю,была достоверной между группами I и II, а также между группой I и группой III (р=0,0007 и р=0,046 соответственно). Эта особенность связана с тем, что при увеличении размеров конкрементов чашечно-лоханочной системы, уменьшилось число дистанционных литотрипсий и увеличилось количество перкутанных нефролитолапаксий и открытых операций, при которых потребность в контрольной обзорной урограмме после успешно выполненной операции снизилась. После дистанционной литотрипсии, особенно при повторных сеансах, выполнение обзорной урограммы является необходимым методом контроля эффективности лечения.

По числу экскреторных урограмм, группы I и II идентичны, так как всем больным этих групп данный метод исследования выполнялся на предоперационном этапе для постановки клинического диагноза. Отличия связаны с группой III, в которой отмечено достоверное уменьшение числа экскреторных урограмм, что связано с возрастающей ролью компьютерной томографии, которая позволяет при коралловидном нефролитиазе дать более полную информацию о положении и конфигурации камня (р=0,0043).

Среди других методов рентгенологического обследования (антеградная пиелоуретерография, компьютерная томография) выявилась общая тенденция увеличения необходимости их выполнения в предоперационном периоде и в ходе лечения во II и III группах, что связано с увеличением сложности оперативных вмешательств.

Число ультразвуковых исследований мочеполовых органов в процессе лечения несколько уменьшилось во П и Ш группах, по сравнению с группой I. Это обусловлено снижением необходимости повторного ультразвукового контроля после выполнения перкутанных нефролитолапаксий и открытых операций. Чтобы определить эффективность дистанционной литотрипсии, наряду с обзорной урограммой, выполнение ультразвукового исследования мочеполовой системы позволило более полно оценить состояние верхних мочевых путей, размеры и локализацию конкрементов. Все различия между группами были статистически недостоверными (р<0,05).

Сравнительный анализ лабораторных методов исследования в 3-х группах, демонстрирует увеличение количества обследований воПиШ группах в сравнении с группой I по биохимическому анализу крови и бактериологическому исследованию мочи. Касательно общего анализа крови и мочи, выявлена другая тенденция: увеличение в Ш группе количества общих анализов крови, уменьшение числа общих анализов мочи во II и Ш группах. Эти особенности можно объяснить необходимостью для больных I и II групп более тщательного динамического контроля основных общеклинических и биохимических показателей, влияющих на тактику послеоперационного ведения пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ методов обследования изучаемых трех групп демонстрирует наличие статистически достоверной разницы между группами по числу необходимых рентгенологических и лабораторных методов обследования.

Оперативное лечение

Оперативные методы включали выполнение дистанционной пие-ло/каликолитотрипсии, перкутанной нефролитолапакции, трансуретральной пиело/каликолитотрипсии и открытых оперативных вмешательств (пиелолито-томия, нефролитотомия, секционная нефролитотомия и т. д.). Для улучшения результатов лечения использовалась также комбинация этих методик: перку-танная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия, открытая операция + дистанционная литотрипсия и т. д. (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика методов оперативного лечения

Метод лечения Количество пациентов Критерий достоверности (р)

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=30)

Дистанционная литотрипсия 21 6 - (р<0,05)*

Перкуганная нефролиголапаксия 7 18 13 (р<0,05)* (р>0,05)** (рХ),05)»**

Трансуретральная пиелолитот-рипсия 1 3 1 (р>0,05)* (р>0,05)**

Открытые операции - 2 12 (р<0,05)**

Нефролитотомия - - 4

Пиелонефролитотомия - - 1

Секционная нефролитотомия - - 3

Пиелолиготомия - 2 4

Комбинированные методы лечения 1 1 4 (р>0,05)** (р>0,05)***

Дистанционная литотрипсия + трансуретральная пиелоли-тотрипсия 1 - -

Перкуганная нефролиголапаксия + дистанционная литотрипсия - 1 2

Перкутанная нефролиголапаксия + трансуретральная уретеролитрипсия - - 1

Пиелолиготомия + дистанционная литотрипсия - - 1

*- разница между группой I и группой II ***- разница между группой I и группой III **- разница между группой II и группой III

Дистанционная литотрипсия как монотерапия использовалась только в I и во II группах. Эта абсолютно закономерно, так как в настоящее время уже стандартизированы принципы лечения камней почек до 2,0 и более 2 см. При камнях до 2 см методом выбора является дистанционная литотрипсия. Использование ее при воздействии на крупные камни может быть проблематичным, что связано с длительностью лечения (повторные сеансы), выполнением дополнительных процедур (стентирование верхних мочевых путей и т. д.) из-за высокого риска возникновения послеоперацирнных осложнений. Поэтому при камнях более 2,0 см предпочтительнее выполнение перкутанной нефролитола-паксии или открытых оперативных вмешательств [EUA Guidelines on urolithi-

asis, 2012]. Вследствие этого, число дистанционных литотрипсий во II группе, по сравнению с I группой, достоверно ниже на 71,4% (р=0,00043). В III группе не было ни одного случая использования этого метода лечения.

Результатом уменьшения числа дистанционных литотрипсий во II группе, в сравнении с группой I, явилось, более чем двукратное, статистически достоверное увеличение числа перкутанных нефролитолапаксий. В III группе количество чрезкожных вмешательств несколько уменьшилось, за счет выполнения еще и открытых оперативных вмешательств. Разница по данному показателю между группами II и III составила 28% и была недостоверной (р=0,2).

Число трансуретральных пиелолитотрипсий во всех трех группах не превысило 10%. Роль трансуретральной пиелолитотрипсии в лечении камней почек в настоящее время активно обсуждается. Согласно многим исследованиям для камней лоханки ее роль несколько преувеличена, однако некоторые авторы указывают на сходную эффективность данного метода и дистанционной литот-рипсии при камнях до 2 см [EUA Guidelines on urolithiasis, 2012].

Открытые операции выполнялись только в группах II и III. Методом выбора данный вид лечения выступал чаще всего при коралловидных камнях S4, в тех случаях, когда выполнение перкутанной нефролитолапаксии было затруднительно из-за сложной конфигурации камня, аномальной чашечно-лоханочной системы, наличия в анамнезе открытых операций и т.д. Следует отметить, что открытые оперативные вмешательства в эпоху высокотехнологичных технологий рассматриваются как вторая/третья линия лечения камней почек и их доля составляет 1,0-5,4% [EUA Guidelines on urolithiasis, 2012].

Вероятность использования нескольких методов лечения (комбинированное лечение) увеличилась при размерах камней более 2 см в диаметре, что связанно с повышенным риском появления резидуальных камней после перкутанной нефролитолапаксии или открытых оперативных вмешательств.

Сравнительный анализ методов оперативного лечения в 3-х группах показал, что в I группе чаще всего использовалась дистанционная литотрипсия, во II - перкутанная нефролитолапаксия, в III - наряду с чрезкожными вмешательст-

вами, увеличивается роль открытых операций и комбинированного лечения. Разница между группами по этим методам лечения статистически достоверна.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение во всех трех группах включало назначение антибактериальных, гемостатических, спазмолитических, обезболивающих препаратов, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, кристаллоидных солевых растворов, осмодиуретиков, дезинтоксикационных инфузионных сред и т.д.

Антибактериальная терапия назначалась всем пациентам в послеоперационном периоде, часть пациентов получала данное лечение и для предоперационной подготовки (табл. 6).

Таблица 6

Применение антибактериальных препаратов при лечении больных мочекаменной болезнью

Фармакологическая группа Средние количество препарата, мг (М±ш) Критерий достоверности (р)

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=30)

Пенициллины (амокси-циллин) 2040±50 5760±80 1080±20 (р>0,05)* (р<0,05)** (р>0,05)***

Цефалоспорины III поколения 8200±100 10900±110 16000±120 (р<0,05)* (р<0,05)** (р<0,05)***

Цефалоспорины IV поколения 2700±40 3000±50 4400±30 (р>0,05)* (р>0,05)** (р>0,05)***

Фторхинолоны

Инъекционные 250±4 100±2 600±5 (р>0,05)* (р<0,05)** (р>0,05)***

Таблетированные 960±10 2000±40 3850±40 (р>0,05)* (рХ),05)** (р<0,05)***

Карбапенемы - - 550±4

*- разница между группой I и группой II ***- разница между группой I и группой III **- разница между группой II и группой III

Подробный анализ применения антибактериальных препаратов показал общую тенденцию увеличения среднего количества препаратов во II группе по

сравнению с I группой и в III группе по сравнению с группой II. Следует отметить, что выбор того или иного препарата был обусловлен двумя факторами: спектром микроорганизмов и их чувствительностью к антибиотикам, а также тяжестью течения инфекционно-воспалительного процесса мочевой системы. Понятно, что пациенты II и III групп нуждались в более длительной антибиоти-котерапии из-за более частых и тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений (пиелонефрит, простатит, пневмония, бактериемия и т.д.).

Гемостатическая терапия проводилась этамзилатом натрия и имела большое значение для пациентов II и III групп, где выполнялись перкутанная нефролитолапаксия и открытые оперативные вмешательства. Разница между II и I группами, а также III и I группами была статистически достоверной (р=0,04 и р=0,008 соответственно) и составила 98% и 148% соответственно. Различия между II и III группами составили 24% в пользу III группы.

Проведение высокотехнологичных операций, наряду с многочисленными их преимуществами, нередко сопровождаются осложнениями, одним из которых является кровотечение. Для восполнения факторов свертывания крови при кровопотере больным назначалась свежезамороженная плазма. В некоторых клинических случаях при кровопотере для восстановления кислородно-транспортной функции использовалась эритроцитарная масса. Учитывая то, что проведение дистанционной литотрипсии не сопровождалась кровотечением, в группе I свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса не использовались. В группе II превалировала перкутанная нефролитолапаксия, поэтому увеличился риск кровотечений и, как следствие, возросла потребность в назначении плазмозаменяющих средств. В группе III применение свежезамороженной плазмы и эригроцитарной массы увеличилось на 143% и 185 % соответственно.

Кроме описанных лекарственных средств, во всех группах использовались спазмолитические, обезболивающие препараты, кристаллоидные солевые растворы, осмодиуретики, дезинтоксикационные инфузионные среды и т.д. Различия по всем этим лекарственным средствам между группами несущественные.

Подводя итог по методам медикаментозного лечения, важно отметить использование антибактериальных препаратов различных фармакологических

групп - цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины, карбапенемы и т.д. При этом чаще всего, во всех группах назначались цефалоспорины и фторхинолоны, карбапенемы использовались только в III группе. Отмечалась общая тенденция увеличения суммарной дозы антибиотиков во II и III группах, что было связанно со спектром и антибиотикорезистентностью инфекции мочевых путей, а также тяжестью инфекционно-воспалительных осложнений после операций. Гемостатическая и плазмозаменяющая терапия была наиболее актуальна также для больных II и III групп, что непосредственно обусловлено частотой интра - и послеоперационных кровотечений после перкутанных вмешательств и открытых операций.

Средняя длительность пребывания больного на койке

Средняя длительность пребывания больного на койке включает средний предоперационный койко-день, средний реанимационный и средний послеоперационный койко-дни. Как результат этих трех составляющих, средняя длительность пребывания больного на койке в I группе составила 15±0,5 дней, во II — 20,8±1,5 дней, а в III — 26,6±1,9 дней. Разница между группами была статистически достоверной (р<0,05) и обусловлена тяжестью оперативных вмешательств.

Средняя общая стоимость лечения

Средняя общая стоимость прямых затрат на лечение включает несколько показателей: среднюю стоимость методов обследования, среднюю стоимость оперативного лечения, среднюю стоимость медикаментозного лечения, среднюю стоимость пребывания больного на койке.

Средняя стоимость методов обследования в I группе составила 26800±1010 рублей, во II - 30100±1150 рублей, в III - 37000±1800 рублей. Анализ различий между группами показал их достоверность (р<0,05).

Средняя стоимость оперативного лечения в з I группе составила 28400±1680 рублей, во II группе на 6% больше - 30100±1990 рублей (р=0,5). В

III группе этот показатель равен - 31200±1870 рублям, что на 10% (р=0,3) и 4% (р=0,7) превысил стоимость оперативного лечения I и II групп соответственно.

Несмотря на наличие разницы по методам оперативного лечения в группах, различия между ними были статистически недостоверными, хотя по сложности исполнения и рискам послеоперационных осложнений, открытые вмешательства во много раз превышают дистанционную литотрипсию, несколько меньше перкутанную нефролитолапаксию. Эту особенность можно объяснить тем, что для выполнения дистанционной литотрипсии и перкутанной нефроли-толапаксии необходимо наличие специального дорогостоящего оборудования (аппарат для литотрипсии, нефроскопы, эндоскопическая стойка и т.д.), поэто-• му в стоимость этих методов лечения обязательно закладываются издержки, связанные с эксплуатацией данного оборудования (износ, ремонт, обучение персонала и т.д.).

Средняя стоимость медикаментозного лечения в I группе составила 3830±1080 рублей, во II - 6390±641 рублей, в III - 9990±1650 рублей. Статистический анализ показал, что разница между группами была достоверной (р<0,05).

Средняя стоимость пребывания больных на койке в I группе составила 20200±1780 рублей, во II - 31400±2210 рублей, в III - 39400±2420 рублей. Статистический анализ показал, что разница между группами достоверная (р<0,05).

Средняя общая стоимость лечения в I группе составила 79200±3530 рублей, во II - 97900±2270 рублей, в III - 118000±5030 рублей (рис. 1). Статистический анализ показал, что разница между группами явилась достоверной (р<0,05).

° Среднее □ Среднее±Ст.ош. Мин-Макс

Группа I Группа II Группа III . 1. Средняя общая стоимость лечения больных в группах

Средняя стоимость одного койко-дня в I группе составила 5280±780 рублей, во П - 4707±510 рублей, в Ш - 4436±520 рублей. Статистический анализ показал, что разница между группами недостоверна (р>0,05), однако отмечена тенденция уменьшения стоимости одного койко-дня во II и Ш группах. Эти изменения связанны с внедрением и использованием новых медицинских технологий (дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия), которые привели к сокращению средней длительности пребывания больного на койке в I и во II группах, поэтому и соотношение средняя общая стоимость лечения/средняя длительность пребывания больного на койке в этих группах увеличилось.

Проведенный сравнительный клинико-экономический анализ пациентов с лоханочными и коралловидными камнями показал наличие достоверных различий как в обследовании, так и в лечении этих больных, не смотря на то, что МКБ-10 эти аспекты никак не учитывает (все пациенты трех групп имеют один статистический код - N20.0). Кроме выявленных клинических особенностей, немаловажными являются и экономические аспекты, демонстрирующие досто-

верность разницы общей стоимости лечения больных в трех группах. Все это подтверждает необходимость учета критериев «локализация и размеры камней почек» при разработке новой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни.

IV. Особенности применения единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни

Учет топографических особенностей расположения конкрементов в почке и мочеточнике связан с различными подходами к лечению этих камней. Так, например, при локализации камней в верхней чашечке положительный эффект дистанционной литотрипсии составляет 95%, в средней чашечке - 89,5%, в нижней чашечке хороший эффект достигается лишь в 60% случаев, что связанно с более длительными сроками отхождения конкрементов и проведением повторных сеансов литотрипсии [Дзеранов Н.К., 1994]. Эффективность дистанционной уретеролитотрипсии верхней трети составляет 62%-100%, средней трети - 46%-100%, нижней трети - 72% - 100%. Показатели полного отхождения камней после контактной уретеролитотрипсии составляют 90-100% при камнях нижней трети мочеточников, 78% при камнях средней трети мочеточников и всего 74% при камнях верхней трети мочеточников [Hendriks A.J.M., 1990, Watson R.B., 1993, Pettersson В., 1993].

Категория «Т» устанавливается врачом при сборе анамнестических данных и основана на выявлении типа камня (первичный, рецидивный или резидуаль-ный). Учет этих данных, несомненно, влияет на эффективность диагностики и лечения конкрементов почек и мочеточника. Так, например, при рецидивирующем характере течения мочекаменной болезни, лечение должно быть, главным образом, направлено на проведение соответствующих противорецидивных мероприятий, которые включают следующие принципы: увеличение диуреза до 2 - 2,5 л, соблюдение соответствующей диеты, улучшение почечной гемодинамики, ликвидацию инфекционно-воспалительного и асептического воспаления, коррекцию нарушений обмена веществ, при наличии показаний — выполнение паратиреоидэктомии [Лопаткин H.A., 2001]. Лечение резидуальных камней по-

чек также имеет свои особенности. По мнению большинства урологов, при наличии резидуальных камней с клиническими проявлениями, а также бессимптомных резидуальных камней более 5 мм в диаметре, показано удаление конкрементов. Бессимптомные резидуальные камни до 5 мм в диаметре нуждаются в динамическом наблюдении [Burns Т., 1995, Chen R.N., 1996].

По аналогии с камнями почек, размеры конкрементов мочеточников также влияют на лечебную тактику. Так, при наличии камня мочеточника < 0,5 см в 68% случаев возможно его спонтанное отхождение, при этом назначение аль-фа-адреноблокаторов, по данным многих исследований, достоверно увеличивает вероятность отхождения конкрементов. Если размер камня больше 0,5 см, но <1,0 см, то вероятность спонтанного отхождения уменьшается и составляет 47% [Seitz С. et al., 2009, Zhang M.Y. et al., 2009, Yilmaz E. et al., 2005]. Ниже в таблице приведена эффективность дистанционной и контактной уретеролитот-рипсии в зависимости от размеров и локализации камней мочеточника (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность дистанционной литотрипсии и контактной уретеролнтотрнпсии

[EUA Guidelines on urolithiasis, 2012].

Локализация и размеры Камней Дистанционая литотрипсия (%) Контактная уретеро-литотрипсия (%)

Нижняя треть мочеточника 74 94

<10мм 86 97

>10мм 74 93

Средняя треть мочеточника 73 86

<10мм 84 91

>10мм 76 78

Верхняя треть мочеточника 82 81

<10мм 90 80

>10мм 68 79

Анализ данных этой таблицы показывает, что для верхней трети мочеточника при камнях <10 мм эффективность дистанционной литотрипсии выше контактной уретеролитотрипсии. Для всех камней нижней и средней трети мо-

четочника результаты контактной уретеролитотрипсии превалируют над результатами дистанционной литотрипсии.

Функциональное состояние почечной паренхимы является определяющим показателем при лечении мочекаменной болезни. Чем больше дефицит функции, тем менее эластична почечная ткань, а, следовательно, возрастает вероятность травматического действия ударных волн на паренхиму, поэтому при снижении функции почки более чем на 50%, выполнение дистанционной литотрипсии противопоказано [Дзеранов Н.К., 1994, Гарилевич Б.А., 2006].

Химический состав конкрементов определяет метафилактику камнеобра-зования, которая включает диетотерапию и медикаментозное лечение. Кроме этого от химической структуры камней зависит и коэффициент их фрагментации, что влияет на степень разрушения конкрементов при дроблении [Dretler S.P., 1988, Аляев Ю.Г., 2009]. Камни, состоящие из мочевой кислоты и дигид-рооксалата кальция, имеют наибольший коэффициент фрагментации, поэтому эффективность дробления этих камней составляет 38-81% [Nakada S.Y., 2000, Ngo Т.С., 2007]. Цистиновые камни и камни из оксалата кальция имеют низкий коеффициент фрагментации, поэтому эффект от дробления последних равен 6063% [Assimos D.G., 2002, Slavkovic А., 2003].

Разберем кодированную структуру данной классификации на нескольких конкретных примерах. Клинический случай №1

Клинический диагноз: Резидуадьный оксалатный камень лоханки левой почки размером 1,0 см с дефицитом функции левой почки 25%.

■ Для МКБ-10 этот диагноз является заключительным и попадает в рубрику «камни почки» (код N20.0).

■ В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни заключительный диагноз должен выглядеть следующим образом: Резидуальный оксалатный камень лоханки левой почки размером <2,0 см с дефицитом функции левой почки <50% (TßzFiCh¡) (клинический код N20.0.1.3.2.2.2.1). «^»означаеттип камня (резидуальный), «Si»- размер камня (<2,0 см), «F2» - функция почки (дефицит <50%), «Chi» - химический состав камня (оксалатный).

■ Лечение: дистанционная пиелолитотрипсия слева. Стоимость лечения: 52300 рублей.

_26_

Клинический случай №2

Клинический диагноз: Первичный оксалатный коралловидный камень правой почки, занимающий всю лоханку и до 50 % чашечек правой почки с дефицитом функции правой почки 92%. Первичный оксалатный камень лоханки левой почки размером 2,8 см с дефицитом функции левой почки 35%. Хронический пиелонефрит.

■ Для МКБ-10 этот диагноз является заключительным и также попадает в рубрику «камни почки» (код N20.0).

■ В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни заключительный диагноз должен выглядеть следующим образом: Первичный оксалатный коралловидный камень правой почки, занимающий всю лоханку и до 50 % чашечек правой почки с дефицитом функции правой почки >50% (ТуУ^Сй^). Первичный оксалатный камень лоханки левой почки размером >2,0 см с дефицитом функции левой почки <50% (Т15зР201]). Хронический пиелонефрит '(клинический код N20.0.0.5.1.3.3.1., N20.0.1.3.1.3.2.1). Хронический пиелонефрит - это осложнение основного заболевания (код в МКБ-10-N11).

■ Лечение: перкутанная нефролиголапаксия слева, нефрэктомия справа. Общая стоимость лечения: 134200 рублей.

Анализ вышеописанных примеров, показывает, что, несмотря на разные клинические диагнозы, методы и стоимость лечения, согласно МКБ-10, оба клинических случая имеют один общий код - N20.0, который включает информацию только о локализации конкремента в почке.

Предлагаемая нами кодированная классификация мочекаменной болезни, как видно из представленных примеров, позволяет обеспечить статистическую обработку разных вариантов расположения камней в почках с учетом клинически важных характеристик течения уролитиаза. Разработанная клинико-статистическая классификация создает условия, исключающие случаи несоответствия в медицинских документах клинической и статистической информации о мочекаменной болезни.

V. Практическое применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни

Для оценки практической значимости предлагаемой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни в исследование были включены 228 больных с различными вариантами камней почек, которые проходили обследование и лечение в НИИ урологии в течение 2009 года. У 65 больных (28,5%) было выявлено правостороннее расположение конкрементов, у 83 больных (36,4%) камни располагались в левой почке, 80 пациентов (35%) составили больные с двусторонним нефролитиазом. Вначале проводился кли-нико-статистический анализ заключительных диагнозов в историях болезни без предлагаемой классификации, затем эти же истории болезни обрабатывали повторно с использованием новой классификации. В качестве примера приводим анализ расхождений учтенных параметров в заключительных диагнозах историй болезни с камнями правой почки (табл. 5).

Таблица 5

Анализ заключительных диагнозов больных с камнями правой почки

Параметры, которые учитывались в заключительных диагнозах Число учтенных параметров без использования единой клинико-статистической классификации Число учтенных параметров с использованием единой клинико-статистической классификации

Локализация камней

Верхняя группа чашечек 2 (3%) 4 (6,2%)

Средняя группа чашечек 2 (3%) 3 (4,6%)

Нижняя группа чашечек 3 (4,6%) 7 (10,8%)

Лоханка 10(15,4%) 21 (32,3%)

Множественные камни 0 9 (13,8%)

Коралловидные камни 11 (16,9%) 21 (32,3%)

Типы камней (Т)

Первичный 0 34 (52,3%)

Резидуальный 7 (10,8%) 11 (16,9%)

Истинно рецидивный 0 16 (24,6%)

Ложно рецидивный 0 4 (6,2%)

Размеры камней (8)

< 0,5 см 0 3 (4,6%)

<2 см 0 33 (50,8%)

Более 2 см 0 8(12,3%)

Коралловидный камень Б1 0 0

Коралловидный камень Б2 0 1 (1,6%)

Коралловидный камень 83 0 2 (3,1%)

Коралловидный камень 54 0 18 (27,7%)

Функция почки (Р-)

До 50% 0 50 (76,9%)

Более 50% 0 15 (23,1%)

Химическая структура (СИ)

Неизвестно 0 50 (76,9%)

Оксалаты 0 11 (16,9%)

Ураты 0 2(3,1%)

Фосфаты 0 2(3,1%)

Как видно из таблицы 5, при рассмотрении заключительных диагнозов в историях болезни с камнями правой почки, лишь только у 28 пациентов была указана информация о распределении камней в чашечно-лоханочной системе. Тип камня (резидуальный) был определен у 7 больных. Размеры конкрементов, их химическая структура, функция почки не упоминались ни в одной истории болезни.

Напротив, применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволило получить более детальную информацию о локализации камней в правой почке и основных клинических характеристиках уролитиаза.

Статистическая обработка полученного материала, согласно МКБ-10, включала постановку одного общего кода во всех 65 историях болезни - N20.0., который расшифровывается как «камни почки» и несет только информацию о наличие конкрементов в почке.

Анализ этих же данных, согласно разработанной клинико-статистической классификации, позволил нам, в отличие от МКБ-10, получить 40 различных статистических кодов, включающих информацию о важных характеристиках мочекаменной болезни.

Таким образом, использование предлагаемой классификации создает условия для единой систематизированной трактовки и кодирования различных форм уролитиаза, стандартизирует постановку диагнозов в историях болезни и улучшает анализ статистического материала по мочекаменной болезни.

Однако следует отметить, что применение на практике печатной версии разработанной классификации затруднительно из-за необходимости формирования сложных и длинных статистических кодов, что может привести к ошиб-

кам и потере достоверности статистического материала. Для решения этих проблем важную роль мы придали созданию компьютерной версии единой клини-ко-статистической классификации мочекаменной болезни на основе МКБ-10, которая позволит обеспечить правильную запись и кодирование урологических диагнозов.

Электронная версия классификации представлена на сайте http://uroclassification.ru, находится в открытом доступе, для работы с которой врачу необходимо иметь компьютер с любой платформой (Windows, Android и др.) и выход в интернет. Кроме того, модуль классификации можно легко интегрировать в любую медицинскую информационную систему.

Разберем на конкретном клиническом примере принципы работы электронной системы классификации уролитиаза.

Клинический случай

Шаг 1 - постановка клинического диагноза в истории болезни.

На основании проведенных обследований и лечения (дистанционная пие-лолитотрипсия), больному А. поставлен клинический диагноз: Резидуальный оксалатиый камень лоханки правой почки размером 1,6 см с дефицитом функции правой почки 21%.

Шаг 2 - постановка заключительного диагноза в электронной системе классификации.

В электронной системе классификации необходимо войти в блок «мочекаменная болезнь». Далее, последовательно, шаг за шагом, выбираются следующие подрубрики: «камни почки и мочеточника», «камни почки», «камни правой почки», «камни лоханки правой почки», «Т2 - резидуальный», «S2 - до 2 см», «F2 - дефицит до 50%», «Ch, - оксалаты».

Итогом всей этой цепочки подрубрик является определение заключительного диагноза: Резидуальный оксалатный камень лоханки правой почки размером <2,0 см с дефицитом функции правой почки <50% (T2S2F2Ch,), который и переносится в историю болезни и сохраняется в базе данных медицинской информационной системы.

Шаг 3 - установка статистического кода.

Однократным нажатием на полученный заключительный клинический диагноз, на экране в правой колонке появляется выставленный диагноз, а также статистический код согласно разработанной электронной версии классификации мочекаменной болезни (N20.0.0.3.2.2.2.1) (рис. 2).

О Классификация | Классификация урологически* заболевании - Мог»11а Р^ох

Файл Правка Бия Журнал Закладки Инструменты Справка

О Классификация | Классификации | + ,

I О 1тар://цгос1аиДсавоп.ги/

Классификация урологических заболеваний

1.

Вход в аккаунт

Создать новую уче Запросить новый п

Классификация

Классификация

ЯХамни почки и

йКанень(и) правой по-ю.

аз камеи «.(и) а«р»~ей группы -правой почки

и правой почки Т2... (27482)

!«Ка"«нв(и) средней группы чашечек правой почки

Й-Камень(и) Л1 №Тип камнр

вРезидуальные камни • Т. »Размер канней <0.5 сВ размер камней «2.0 о

Я, Химический С1

18 канней

ВОксалатные камни - СЬ1

Комень(и) лохвики правой почки Т252Р2СИ1

фУратные канни - С112 1« Фосфатные камни - СпЗ

¿Другие камни - СМ ___

а> дефицит функции почки > 50 -

и правой почки Т252Р2СГ)1

Клиимческий код:

¡N20.0.0.3.2.2.2.1

Рис. 2. Заключительный клинический диагноз и клинический код

В тех случаях, когда речь идет о множественных камнях почек и мочеточников, двустороннем расположении конкрементов или сочетании камней почек с камнями мочеточников, система предполагает раздельное выставление клинических кодов для камней каждой локализации, но в рамках одного клинического случая.

При возникновении необходимости формирования статистических отчетных форм на основе кодов МКБ-10, электронная система программным образом может учитывать только базовые коды МКБ-10.

Время постановки заключительного клинического диагноза и кода с использованием электронного модуля классификации не превышает 1 минуты. При этом создаются условия максимально исключающие влияние человеческо-

го фактора на постановку и кодирование диагнозов. Поэтому, с одной стороны эта классификация стандартизирует постановку диагнозов в историях болезни, а с другой значительно облегчает труд врачей и исключает случаи неверного кодирования заболеваний.

Таким образом, предложенная электронная версия (модуль) единой клини-ко-статистической классификации мочекаменной болезни, позволяет стандартизировать постановку клинических диагнозов в историях болезни, облегчить и обеспечить правильное кодирование различных форм уролитиаза и, как результат этого, исключить случаи несопоставимости клинических диагнозов и статистических кодов. Разработанные подходы продемонстрировали свою универсальность и состоятельность при разработке клинико-статистической классификации рака почки и предстательной железы.

Выводы

1. Разработана единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, которая отражает локализацию, тип, размеры, химический состав камней и функциональное состояние почечной паренхимы.

2. Анализ случаев мочекаменной болезни при камнях лоханки размером до 2 см, более 2 см и коралловидных камнях (Б4) позволяет выявить статистически достоверную разницу по методам обследования, лечения, срокам госпитализации и общей стоимости, на чем основано включение этих критериев в единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни.

3. Использование предложенной классификации мочекаменной болезни стандартизирует постановку клинического диагноза, повышает достоверность статистического материала по уролитиазу за счет улучшения клинико-статистического анализа.

4. Электронная версия единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволяет облегчить и обеспечить правильное кодирование различных форм уролитиаза, исключить случаи несопоставимости заключительных клинических диагнозов и статистических кодов.

Практические рекомендации

1. При постановке клинического диагноза по мочекаменной болезни в медицинских документах необходимо учитывать информацию о локализации, типе, размерах, химическом составе камней и функциональном состоянии почечной паренхимы.

2. Для стандартизированной постановки клинического диагноза по мочекаменной болезни и кодирования медицинской информации в историях болезни рекомендуем пользоваться разработанной единой клинико-статистической классификацией уролитиаза.

3. Применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни на практике значительно облегчает использование ее электронной версии, которая представлена на сайте uroclassification.ru. Для работы с электронной классификацией врачу необходимо иметь компьютер с любой платформой (Windows, Android и др.) и выход в интернет. Классификация находится в открытом доступе, для работы с которой регистрация на сайте не нужна.

4. При множественных камнях почек и мочеточников, двустороннем расположении конкрементов или сочетании камней почек с камнями мочеточников, система предполагает раздельное выставление клинических кодов для камней каждой локализации, но в рамках одного клинического случая.

5. При возникновении необходимости формирования статистических отчетных форм на основе МКБ-10, электронная система программным образом, наряду с кодами новой классификации, может учитывать корневые коды МКБ-10.

6. Распределение пациентов согласно единой клинико-статистической классификации позволит обеспечить рациональное планирование применения лечебно-диагностических технологий и затрат на них.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Аполихин О.И., Сивков A.B., Гармаш И.В., Кешишев Н.Г. О необходимости внедрения единой информационной системы контроля, анализа и

принятия решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи // Материалы Всеросс. научно - практ. конф. «Высокие медицинские технологии», 25-26 сентября 2007 г. - М., 2007. - С. 223.

2. Сивков A.B., Какорина Е.П., Кешишев Н.Г. Единая клинико-статистическая классификация урологических диагнозов // Материалы XI съезда урологов России, 6-8 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 598-599.

3. Сивков A.B., Какорина Е.П., Кешишев Н.Г. Единая клинико-статистическая классификация рака предстательной железы // Материалы XI съезда урологов России, 6-8 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 215-216.

4. Дзеранов Н.К., Сивков A.B., Какорина Е.П., Кешишев Н.Г. Единая кли-нико-статистическая классификация мочекаменной болезни // Сборник трудов 1 пленума Научного Общества Урологов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 72-77.

5. Аполихин О.И., Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Кешишев Н.Г., Черепанова Е.В. Роль амбулаторного уролога в лечении мочекаменной болезни // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, 29-31 октября 2008 г. - СПб, 2008. - С. 20-22.

6. Аполихин О. И, Сивков A.B., Чернышев И.В., Какорина Е.П, Кешишев Н.Г, Жернов A.A. О создании единой клинико-статистической классификации онкоурологических заболеваний на примере новообразований почки // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - № 1. - С. 2328.

7. Аполихин О.И., Дзеранов Н.К., Сивков A.B., Какорина Б.П., Кешишев Н.Г. Единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни // Урология. — 2008. - № 6. - С. 3-6.

8. Аполихин О. И., Сивков A.B., Какорина Е.П., Кешишев Н.Г. Клини- ко-статистические подходы к классификации камней почек // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии. — 2011. - №

11. http://vestnik.rncrr.ru/vestiiik/vll/papers/apoIih2 vll.htm (22 сентября 2011).

9. Аполихин О. И., Дзеранов Н.К., Сивков A.B., Какорина Е.П., Кеши-шев Н.Г. История создания клинико-статистической классификации мочекаменной болезни МКБ-10 (обзор литературы) //Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2011. - № 5-6. - С. 3-9.

Бумага «SvetoCopy». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 9.08.2012 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д.72, стр.1 Тел.: (499) 464-1774, 8(903) 194-3190

В мировой практике общепризнанной является клинико-статистическая классификация, представленная в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, которая является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения, как в пределах страны, так и между странами [46]. Она является важным методическим инструментом стандартизации медицинской информации и статистики, в том числе обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ. Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней [143].

Целью международной классификации является создание условий для систематизированной, точной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о заболеваемости и смертности, полученных в разных странах или регионах и в разное время.

Многообразие различных форм заболеваний определяет структуру статистической классификации болезней, в связи с чем последние пересмотры стали значительно большими по объему и сопровождаются обширными методическими указаниями и комментариями. Однако до настоящего времени, проблемой остается сопоставление клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в международной классификации болезней. В последнем десятом пересмотре (МКБ-10) отмечается тенденция значительной модернизации диагнозов, недостаточно учитывающая принципы современных классификаций уролитиаза. В результате часть клинических диагнозов оказывается в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации.

Сложные методические вопросы возникают и в отношении терминов, используемых в МКБ-10, многие из которых являются неточными, противоречивыми и не соответствуют требованиям научной клинической терминологии. Из этого следует, что МКБ-10 - это не образец терминологии и записей клинических диагнозов в учетных медицинских документах, а унифицированный статистический инструмент [46].

В конце 70-х годов возникла идея создания "семейства" классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем на базе международной статистической классификации, адаптированные под конкретную специальность. В настоящее время существуют специализированные варианты классификаций для стоматологов, онкологов, дерматологов, ревматологов и ортопедов, педиатров, психиатров, для врачей общей практики.

Проблема несоответствия клинических диагнозов и статистических кодов всегда существовала и остается до сих пор нерешенной и в урологии, попытаться решить которую можно, создав универсальную единую клинико-статистическую классификацию урологических заболеваний. Моделью такой системы может стать классификация мочекаменной болезни, которая в МКБ-10 находится в классе «болезни мочеполовой системы», где для уролитиаза выделена целая рубрика с кодами Ы20-М23, под названием «мочекаменная болезнь». В этой классификации отдельно выделены камни почки, мочеточника, мочевого пузыря и почечная колика. Существующие проблемы связаны с тем, что коды мочекаменной болезни, представленные в МКБ-10, не в полной мере охватывают всю имеющуюся и необходимую врачу информацию об уролитиазе. Основными недостатками этой классификации являются: при использовании кодов МКБ-10 теряется информация о двустороннем расположении конкрементов; коды МКБ-10 не отражают топографические особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки (камень лоханки, коралловидный камень и т. д.) и мочеточника (верхняя треть, средняя треть и т. д.); в МКБ-10 нет данных, важных с точки зрения клиники, характеризующих: о типы камней (первичный, резидуальный, рецидивный и т. д.); о размеры камней; о функцию почки; о химический состав камней.

Необходимо понимать, что создание только узкоспециализированной версии классификации мочекаменной болезни не позволит обеспечить правильную регистрацию всех форм уролитиаза. Многое зависит и от медицинского персонала (врачи, регистраторы, статистики), от которых требуется знакомство и понимание основных принципов построения статистической классификации мочекаменной болезни. Каждый врач должен знать алгоритм кодирования статистической информации. Неправильное понимание структуры статистической классификации, а также небрежное заполнение учетной статистической медицинской документации приводит к серьезным ошибкам [46].

Для решения этих проблем важная роль отводится созданию компьютерной версии единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни на основе МКБ-10, которая позволила бы обеспечить правильную запись и кодирование различных форм уролитиаза.

Таким образом, возникла необходимость создания единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни и ее электронной версии для использования в медицинских документах и компьютерных информационных системах здравоохранения, что позволит повысить достоверность статистической информации и уменьшить число ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами, приведенными в МКБ-10. Все вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель работы - улучшить ведение пациентов мочекаменной болезнью, создать интегрированную клинико-статистическую классификацию на базе МКБ-10 для стандартизации диагностики и лечения больных уролитиазом, улучшения достоверности и информативности статистических данных по мочекаменной болезни.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных выявить ключевые характеристики мочекаменной болезни, определяющие набор диагностических и лечебных мероприятий.

2. Разработать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни за счет включения дополнительной системы подрубрик в МКБ-10.

3. Определить преимущества и недостатки предложенной единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни в клинической практике.

4. Разработать электронную версию (модуль) единой клинико-статистической классификацией мочекаменной болезни на основе МКБ-10 для использования в медицинских информационных системах.

Научная новизна

1. Создана новая единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, максимально приближенная к практической медицине, за счет интеграции в МКБ-10 современных научно-обоснованных классификаций уролитиаза.

2. Разработаны добавления статистических кодов в существующую МКБ-10, отражающие информацию о локализации, типе, размере, химическом составе камней и функциональном состоянии почек.

3. Обосновано включение критериев «локализация и размеры камней почек» в единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни.

4. Создана универсальная электронная версия единой клинико-статистической классификации уролитиаза, облегчающая ее практическое применение.

Практическая ценность

Применение данной клинико-статистической классификации позволяет:

1. Облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10.

2. Стандартизировать постановку клинических диагнозов мочекаменной болезни в медицинских документах.

3. Создать условия для единой систематизированной трактовки и кодирования различных форм мочекаменной болезни.

4. Обеспечить детальную оценку сложности клинических случаев уролитиаза и конечных результатов лечения при оказании амбулаторной и стационарной помощи.

Использование новой классификации в медицинских документах и информационных системах даст возможность:

1. Создать условия для стандартизации лечения больных мочекаменной болезнью.

2. Улучшить и детализировать экономико-статистический анализ оказания медпомощи по мочекаменной болезни в условиях медицинского страхования.

3. Оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.

4. Оптимизировать перспективное планирование оказания специализированной/высокотехнологичной медпомощи больным мочекаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные добавления статистических кодов в существующую МКБ-10 о типе, локализации, размере, химическом составе конкрементов, а также дефиците функции почки улучшают стандартизацию лечения, клинико-экономический анализ диагностики и лечения мочекаменной болезни.

2. Практическое применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволяет повысить достоверность статистического материала, а также обеспечить единую стандартизированную трактовку и кодирование различных форм уролитиаза.

Апробация работы. Результаты работы доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, сентябрь 2007 г.), Всероссийском конгрессе по андрологии (г. Сочи, апрель 2007 г.), Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (г. Саратов, июнь 2011 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-координационного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России 19 июня 2012 года.

Внедрение полученных данных в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность: клинических отделений ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России; в урологического отделения городской клинической больницы № 53 г. Москвы; урологического отделения центрального клинического военного госпиталя ФСБ России г. Москвы; электронная версия клинико-статистической классификации размещена в открытом доступе на сайте http://uroclassification.ru.

Публикации

Материалы диссертации изложены в 9 опубликованных научных работах, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 46 таблицами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 76 отечественных и 142 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Разработана единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, которая отражает локализацию, тип, размеры, химический состав камней и функциональное состояние почечной паренхимы.

2. Анализ случаев мочекаменной болезни при камнях лоханки размером до 2 см, более 2 см и коралловидных камнях (84) позволяет выявить статистически достоверную разницу по методам обследования, лечения, срокам госпитализации и общей стоимости, на чем основано включение этих критериев в единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни.

3. Использование предложенной классификации мочекаменной болезни стандартизирует постановку клинического диагноза, повышает достоверность статистического материала по уролитиазу за счет улучшения клинико-статистического анализа.

4. Электронная версия единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволяет облегчить и обеспечить правильное кодирование различных форм уролитиаза, исключить случаи несопоставимости заключительных клинических диагнозов и статистических кодов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке клинического диагноза по мочекаменной болезни в медицинских документах необходимо учитывать информацию о локализации, типе, размерах, химическом составе камней и функциональном состоянии почечной паренхимы.

2. Для стандартизированной постановки клинического диагноза по мочекаменной болезни и кодирования медицинской информации в историях болезни рекомендуем пользоваться разработанной единой клинико-статистической классификацией уролитиаза.

3. Применение единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни на практике значительно облегчает использование ее электронной версии, которая представлена на сайте uroclassification.ru. Для работы с электронной классификацией врачу необходимо иметь компьютер с любой платформой (Windows, Android и др.) и выход в интернет. Классификация находится в открытом доступе, для работы с которой регистрация на сайте не нужна.

4. При множественных камнях почек и мочеточников, двустороннем расположении конкрементов или сочетании камней почек с камнями мочеточников, система предполагает раздельное выставление клинических кодов для камней каждой локализации, но в рамках одного клинического случая.

5. При возникновении необходимости формирования статистических отчетных форм на основе МКБ-10, электронная система программным образом, наряду с кодами новой классификации, может учитывать корневые коды МКБ-10.

6. Распределение пациентов согласно единой клинико-статистической классификации позволит обеспечить рациональное планирование применения лечебно-диагностических технологий и затрат на них.