Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Современные клинико-психопатологические аспекты острого алкогольного галлюциноза и роль нейрометиаторных аминокислот в его патогенезе

08-2 3183

На правах рукописи

АЛИЕВ ЗАФАР НАДИР оглы

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГАЛЛЮЦИНОЗА И РОЛЬ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ АМИНОКИСЛОТ В ЕГО

ПАТОГЕНЕЗЕ

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Республиканском Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджанской Республики (главный врач - К.М.ВЕЛИЕВА)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Альтшулер Владимир Борисович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Чнрко Владимир Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Евгений Михайлович

Доктор биологических наук, профессор

Коган Борис Михайлович

Ведущее учреждение - ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" Росздрава.

Защита состоится «01» июля 2008 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, ул. Малый Могильцевский переулок, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (119002, Москва, ул. Малый Могильцевский переулок, д. 3.).

Автореферат разослан « 4 » лл&^Х-_2008 г.

Ученый секретарь совета

кандидат биологических н

'Львова Ольга Федоровна

i осу/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Алкогольные психозы продолжают оставаться одной из основных проблем наркологии. По данным Европейского Регионального Комитета ВОЗ [2003], в последние годы число алкогольных психозов в некоторых странах увеличилось в 4 раза. Такая же тенденция наблюдается и в России: за последние 3 года число алкогольных психозов выросло более чем вдвое и оказалось самым высоким за последние 18 лет. Более того, рост заболеваемости алкогольными психозами коррелирует с увеличением показателей смертности от случайных отравлений алкоголем. За 2000 - 2001 гг. этот показатель увеличился на 38,8% [H.H. Иванец; И.П. Анохина, 2004]. Такие же тенденции отмечают и другие авторы [A.B. Немцов, С.А. Судаков, 2002; Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, 2004] Галлюцинозы занимают среди алкогольных психозов второе место после делирия. Поэтому исследование острого алкогольного галлюциноза в любом аспекте является весьма актуальным.

Клиника острого алкогольного галлюциноза исследовалась многими авторами [С.Г, Жислин, 1965; А.Г.Гофман, 1968; 2003; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; H.H. Иванец, 1975; Н.Г. Шум-ский, 1999; Glass, 1989°, 1989b; Soyka, 1990, 1996а, 1996ь]. Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что клиническая картина острого алкогольного галлюциноза (ОАГ) хорошо изучена лишь в классическом варианте.

Известно, что особенностью клинических проявлений ОАГ является зависимость силы, характера и содержания галлюцинаторных переживаний («голосов») от ситуационных и других внешних факторов, не имеющих прямого отношения к этиологии заболевания. Содержание слуховых галлюцинаций черпается в значительной мере из внешних впечатлений, из услышанных разговоров, вопросов и т.п. Эти последние как бы застревают в сознании больного и тут же, в переработанном, а иногда и в неизменном виде, выступают в качестве галлюцинаторных феноменов [С.Г. Жислин, 1965]. Более того, общеизвестным является тот факт, что симптоматика психических заболеваний (таковым является и ОАГ) зависит от времени, в котором живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии и существующих представлений о психической норме. Авторы, прицельно изучавшие клиническое течение алкогольного галлюциноза, отметили изменения картины клинических проявлений [М.Г. Гулямов, 1984] и уси-

ление тенденции к рецидивирующему течению и «эндогенизации» заболевания [H.H. Иванец, 1975]. В этом аспекте большую актуальность представляет изучение трансформации клиники ОАГ. Большинство авторов, изучавших, клинику ОАГ отмечают, что это заболевание, как правило, возникает на фоне абстинентного синдрома. Практически не изучены психопатологические особенности ОАГ, возникающего на фоне запоев.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, дальнейшей разработки требуют вопросы клиники ОАГ, что может расширить наши познания о психопатологии этого заболевания для ранней диагностики и лечения ОАГ.

В последние два-три десятилетия можно видеть неуклонный рост интереса исследователей к проблеме нарушения сознания болезни при алкоголизме. Однако до настоящего времени остаются неясными ни вопросы систематики нарушений сознания болезни при алкоголизме (равно как и при других формах аддиктавной болезни), ни представления о его патогенезе. До настоящего времени нет даже общепринятых дефиниций этого клинического феномена, не говоря уже о его патогенетических механизмах и путях терапевтического воздействия на него [В.В. Чирко, М.В. Демина, 2002].

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что острый алкогольный галлюциноз протекает на фоне негрубого нарушения или «ясного» сознания [С.Г. Жислин, 1965; А.Г. Гофман, 1968; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; H.H. Иванец, 1975; Г.М. Энтин и др., 2002; Glass, 1989'; Glass 1989b; Soyka, 1996"; 1996ъ].

Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что при остром алкогольном галлюцинозе имеют место «негрубые» и «тонкие» нарушения сознания. Но в чем они проявляются, раскрыто недостаточно, и нарушения сознания не дифференцируются. На сегодняшний день практически отсутствуют работы, посвященные психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, хотя этот вопрос имеет значение для диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Среди исследований, посвященных изучению патогенеза алкогольной зависимости, особого внимания заслуживает разработанная впервые в мире И.П. Анохиной [1976] нейромедиаторная концепция. Ею было установлено, что нарушения дофаминовой нейромедиации являются центральным звеном патогенеза алкогольной зависимости со

всеми ее клиническими проявлениями - патологическим влечением к алкоголю, алкогольным абстинентным синдромом и острыми алкогольными психозами.

Анализ современных литературных данных о патогенезе алкогольного галлюциноза свидетельствует о большой роли нарушения функций дофаминергической системы [Анохина И.П., Коган Б.М. 1988, Fada et al., 1989], снижения концентрации серотонина [Branchey et al., 1985], увеличения содержания жирных кислот [Glen et al., 1989] и бета-карболинов [Rommelspache et al., 1991]. Однако результаты этих исследований не могут полностью объяснить патогенетические механизмы возникновения острого алкогольного галлюциноза. В этом аспекте большой интерес представляет изучение роли нейромедиа-торных аминокислот в патогенезе заболевания.

Участие медиаторных аминокислот в таких важных физиологических функциях, как высшие интегративные функции мозга (поведение, эмоции, память и др.), гипоталамо-гипофизарные отношения, регуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, делают перспективными исследования роли этих нейромедиаторов в патогенезе острого алкогольного галлюциноза [Алиев З.Н., 2000; Aliyev N.A., Aliyev Z.N., 2002]. Выявить лидирующее патогенетическое звено и на базе этого разработать методы фармакотерапии острого алкогольного галлюциноза - актуальная и во многом пока не решенная задача.

Известно, что лечение острого алкогольного галлюциноза в основном проводится нейролептиками (галоперидол, флюанксол, хлор-протиксен), которые вызывают многочисленные побочные явления и не всегда дают желаемый эффект, а порой болезнь переходит в хроническую форму с шизофреноподобной симптоматикой. В последние годы попытки терапии этого заболевания атипичными нейролептиками (клозапин, рисперидон) и электрошоковым методом не увенчались успехом [Soyka,1996a,1996b]. Поэтому возникает необходимость поиска новых препаратов для терапии острого алкогольного галлюциноза.

Не известно также, почему у одних лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает делирий, у других - алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз и др., а у подавляющего большинства злоупотребляющих алкоголем алкогольные психозы вообще не возникают.

Исследование проблем современных клинико-психопатологи-ческих особенностей острого алкогольного галлюциноза и роли ней-

ромедиаторных аминокислот в его возникновении, было положено в основу нашей работы.

Цель работы. Целью работы явилось изучение современных клинико-психопатологических аспектов острого алкогольного галлюциноза, роли нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе и разработка на этой основе методов терапии.

Задачи:

1. Исследовать современные клинические особенности острого алкогольного галлюциноза в Азербайджанской Республике.

2. Выявить психопатологические особенности нарушений самосознания на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза.

3.Определить динамику расстройств самосознания на манифестной стадии и в стадии обратного развития острого алкогольного галлюциноза.

4.Изучить концентрации нейромедиаторных аминокислот - глу-таминовой (Глу), аспарагиновой (Асп), ГАМК и глицина - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

5.Исследовать активность ферментов метаболизма нейромедиаторных аминокислот - глутаматдекарбоксилазы (ГДК) и ГАМК-трансферазы — в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

6. Изучить влияние различных методов терапии на уровень нейромедиаторных аминокислот,

7. Разработать методы патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о современных клинических особенностях острого алкогольного галлюциноза. Очерчены и описаны особенности проявления и количественная характеристика основных психопатологических симптомов острого алкогольного галлюциноза - галлюцинаторных, бредовых, аффективных и других расстройств - в различные временные периоды, что способствует своевременному диагностированию этого заболевания.

Принципиально новые результаты получены при исследовании клинико-психопатологических феноменов и типов расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе.

Впервые на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза установлены типы реагирования самосознания: негативный и позитивный. Также впервые изучены типы изменения самосознания

на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза: дистурб-ция, суппрессия, гиперактивность. При отдельных типах реагирования и изменениях самосознания выделены их варианты и определено диагностическое и прогностическое значение.

Впервые определена динамика типов изменений самосознания как на манифестной стадии, так и на стадии обратного развития (исхода), связанные с клиническими закономерностями острого алкогольного галлюциноза. Определены уровни реинтеграции самосознания в финальной стадии этого заболевания: пререинтеграция, парциальная и полная реинтеграции.

Показана взаимосвязь процесса реинтеграции самосознания с регрессом деперсонализации (дезактуализацией психопатологических расстройств) при остром алкогольном галлюцинозе.

С клинико-психопатологических позиций впервые изучены основные критерии диагностики расстройств самосознания, структурный анализ компонентов самосознания [по И.С. Кону, 1978] при остром алкогольном галлюцинозе, которые могут быть использованы как в клинике этого, так и при других аддикгивных заболеваниях. Полученные данные являются системным психопатологическим ориентиром для выбора объема и направленности терапевтических и социо-реабилитационных мероприятий.

Новые данные получены о роли нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при остром алкогольном галлюцинозе. В связи с этим разработаны методы терапии острого алкогольного галлюциноза, включающие новые антиконвульсанты, которые регулируют нейромедиаторные аминокислотные нейротрансмис-сии. С учетом полученных данных предложено новое понимание кли-нико-патогенетической сущности этого заболевания. Основные положения, выносимые на защиту.

1. В последние годы увеличилась частота манифестации острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев. Клиническая картина дебюта острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния существенно отличается от галлюциноза, развивающегося на фоне запоев.

2. Изучение патоморфоза острого алкогольного галлюциноза в аспекте психопатологических нарушений в различные временные периоды показало изменение удельного веса отдельных симптомов и синдромов, равно как их структуры и динамики.

3. На разных стадиях острого алкогольного галлюциноза психопатологические расстройства самосознания представлены широким спектром деперсонализационных феноменов, что имеет важное клинико-психопатологическое, диагностическое, прогностическое и социореабилитационное значение.

4. Прослеживается определенная клиническая закономерность в нарушениях самосознания в зависимости от того, на каком фоне развивается психоз. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью глубина и тяжесть расстройств самосознания являются более выраженными, чем при возникновении этого заболевания на фоне абстинентного состояния.

5. Для коррекции расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом, нарушений в концентрации нейромедиа-торных аминокислот и в уровне активности ферментов их метаболизма у этих больных использованы глицин и антиконвульсанты с нормотимическим действием (депакин-хроно и ламотриджин). Воздействие на аминокислотную нейромедиаторную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводит к существенному улучшению клинического состояния больных, что подтверждает патогенетическое значение нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.

Практическая ценность. Практическую ценность имеет описание современных особенностей психопатологии острого алкогольного галлюциноза, которое способствует своевременной диагностике этого заболевания.

Кроме того, практическую ценность представляет исследование клинической картины дебюта острого алкогольного галлюциноза, возникающего на фоне запоев и/или постоянного пьянства при повышенной толерантности, что способствует совершенствованию прогноза.

Важную практическую ценность имеет клинико-психопатологическое обследование больных острым алкогольным галлюцинозом с учетом расстройств самосознания в форме дереализации, что существенно повысит уровень взаимопонимания и взаимоотношений врача и больного, а также будет способствовать выбору адекватной терапии.

Большую практическую ценность представляют выявленные разновидности феноменов нарушения самосознания на начальном

этапе острого алкогольного галлюциноза, что будет способствовать прогностической оценке дальнейшей динамики и изменения личности больного.

Обнаруженные особенности патологии самосознания в динамике острого алкогольного галлюциноза имеют большое значение для дифференциально-диагностического отграничения этого заболевания от других острых психотических состояний, в том числе эндогенной природы.

Весьма важную научную и практическую ценность представляют разработки по применению новых лекарственных препаратов с учетом клинико-психопатологических критериев, в том числе расстройств самосознания и нарушений в системе нейромедиаторной аминокислотной трансмиссии.

Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно проводил клинические и лабораторные обследования всего контингента больных, принимал участие в проведении анализов и статистической обработке полученных данных. На основании полученных данных, установлена закономерность между клинико-психопатологическими расстройствами самосознания и характером нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы у больных острым алкогольным галлюцинозом. Полученные данные послужили основанием для ранней диагностики и разработки патогенетических методов терапии острого алкогольного галлюциноза.

Внедрение в практику. Предложенная методика диагностики и терапии острого алкогольного галлюциноза положительно оценена и широко внедрена в психиатрических и наркологических клиниках Азербайджанской Республики. Для более эффективного практического использования наших результатов изданы две методические рекомендации:

1) «Современные особенности психопатологии острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами»,

2) «Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза». Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры психиатрии и наркологии Азербайджанского Государственного Института Усовершенствования Врачей им. А. Алиева, Республиканской Психиатрической Больнице №1 и Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджана, Клинических психиатрических больницах ГУЗ г. Баку.

Адробапия диссертации. Работа прошла апробацию на заседании сотрудников кафедры психиатрии, 2-ой неврологии и медицинской генетики Азербайджанского Медицинского Университета, Наркологического Диспансера Минздрава Азербайджанской Республики, Клинической Психиатрической Больницы №2 и Психоневрологического Диспансера Главного Управления Здравоохранения города Баку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из которых 21 носят моноавторский характер, 8 опубликовано в Российских и 12 Азербайджанских ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 7 глав, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 105 русскоязычных и 221 англоязычных источника. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 15 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования нами клинико-психопатологическим и статистическим методом были изучены 100 больных с острым алкогольным галлюцинозом за период 1990 - 1994 гг. (I группа) и 100 больных за период 2000 - 2004 гг. (П группа) по данным Республиканского наркологического диспансера, психиатрической больницы №1 Минздрава Азербайджана и Клинических психиатрических больниц №1 и №2 Главного Управления Здравоохранения г. Баку. Для изучения некоторых предполагаемых факторов риска возникновения острого алкогольного галлюциноза были сопоставлены ряд основных социально-семейных и клинико-психопатологических показателей больных второй группы с данными 100 больных алкоголизмом без психоза (Ш группа). Биохимическому исследованию были подвергнуты 50 больных из второй группы. При установлении диагноза алкоголизма и острого алкогольного галлюциноза мы использовали труды как русскоязычных, так и англоязычных авторов, а также МКБ-10.

Прогредиентность хронического алкоголизма была определена по И.Г. Уракову и В.В. Куликову [1977]. Обследованные пациенты соотвествовали П стадии алкоголизма [ по H.H. Иванцу, 2001]. Это подтверждали следующие клинические проявления: первичное пато-

логическое влечение к алкоголю без борьбы мотивов и/или компуль-сивностью, патологическое влечение в состоянии опьянения с утратой количественного и ситуационного контроля, картина измененного опьянения, заострение преморбидных личностных особенностей, максимальная толерантность к алкоголю, абстинентный синдром с сома-тоневрологическими и психическими расстройствами и др. У подавляющего большинства больных темп прогредиентности алкогольной зависимости квалифицировали как средний, а форму злоупотребления как псевдозапой и/или постоянное пьянство на фоне высокой толерантности.

Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза в основном характеризовалась острым началом, вербальным галлюцинозом, галлюцинаторным бредом и аффективными расстройствами, преимущественно в форме тревоги и страха, на фоне не грубо помраченного сознания. Более подробная клиническая характеристика острого алкогольного галлюциноза в различные временные периоды, возраст больных, образование, социальный и семейный статус, наследственная отягощенность, виды употребляемого напитка, длительность злоупотребления и другие показатели будут подробно представлены в соответствующих разделах.

На каждого больного была заполнена «Карта обследования больных алкоголизмом и острыми алкогольными психозами», которая состояла из 60 базовых признаков, включающих в себя в общей сложности 635 градаций симптомов. В качестве контроля для биохимических исследований обследованы 25 здоровых лиц из числа медико-технического персонала наркологического диспансера, не принимающих спиртные напитки и другие вещества, за исключением табака. Все обследованные 300 больных и 25 здоровых были лица мужского пола.

В настоящей работе использованы следующие методы исследования:

1 .Для изучения клинических особенностей острого алкогольного галлюциноза был использован клинико-психопатологический метод. И, в дополнение к нему был применен клинико-патопсихологический структурно - динамический анализ проявлений заболевания включающий и изменения самосознания. Медико-психологические (патопсихологические) исследования составляющих самосознания не только не противоречат, а существенно дополняют феноменологический анализ, позволяя развести симптомы и синдромы самосознания.

На основе методики самооценки Т.В.Дембо-С.Я.Рубинштейн [1970] Т.А.Кафаровым [2001] кроме традиционных слов-образов («здоровье», «счастье», «умственное развитие», «характер») были включены другие параметры самооценки, характеризующие отношение больных к своему физическому, психическому, социальному и общей оценке своего состояния - всего 28 параметров. Наряду с графической отметкой больные оценивали каждый признак в баллах по 5-бальной системе. 1 балл - очень низкий (неудовлетворительный), 2 балла - низкий, 3 балла - средний, 4 балла - хорошо (выше среднего), 5 баллов - очень хорошо. Самооценки в графическом выражении по каждой шкале на одном и том же графике производились больными на манифестной и исходной стадиях острого алкогольного галлюциноза. Он заключался в том, что основное внимание уделялось не только тому, как больной оценивает то или иное качество своего «Я», но и тому, как в самооценках находит выражение сам процесс самосознания, результатом которого служит та или иная оценка. В этом контексте, помимо клинико-психопатологического структурно-динамического анализа, в исследование были включены патопсихологическая методика «условного двойника» B.C. Чудновского [1982;1992] в трех ее вариантах. Расстройства самосознания исследовались во второй группе непосредственно в период нахождения больных в стационаре.

2. Исследование самооценки по методике Т.В. Дембо - С.Я. Рубинштейн.

3.Эффективность проводимых нами методов терапии оценивалась по шкалам общего клинического впечатления (CGI) и PANSS (подппса-лы для галлюцинации). По шкале CGI считалась «хорошая» и «очень хорошая» терапевтическая эффективность при S =1 или 2. Клиническая выраженность синдрома вербального галлюциноза и результаты лечения, также были оценены по PANSS (Kay et al., 1986) подшкале галлюцинаций по 7 бальной системе: 1 - отсутствует; 2 - очень слабая; 3 -слабо выраженная; 4 - умеренно выраженная; 5 - сильно выраженная; 6 - очень сильно выраженная; 7 - крайняя степень выраженности. По шкале галлюцинаций PANSS считали улучшение в тех случаях, когда наблюдали редукцию на 70 и более процентов имеющейся психопатологической симптоматики. Исследования проводились двойным слепым плацебо-контролируемым методом.

4. Концентрация нейромедиаторных аминокислот (Глу, Асп, ГАМК и Гли) в сыворотке крови определялась методом высоковольтного электрофореза. Определение активности ферментов обмена

ГАМК: ГДК (К.Ф.4.1.1.15) и ГАМК-Т (К.Ф.2.6.1.19) проводилось по методике И.А. Сытинского и др. [1965]. В основе определения свободных аминокислот лежит реакция между нингидридом и аминокислотами. В результате этой реакции образуется комплекс оранжево-красного цвета.

5. При статистической обработке полученных данных использованы следующие показатели: среднеарифметическое, стандартное отклонение, показатели доли, критерии Стьюдента, Дана, Манна-Уитни, Уилкоксона, х2 (хи квадрат), коэффициент ранговой корреляции Спирмана и др. согласно С. Гланц [1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза. Общая характеристика больных с острым алкогольным галлюцинозом в различные временные периоды представлена в таблице 1. Клиническая характеристика больных острым алкогольным галлюцинозом в различные временные периоды представлена в таблице 2. Данные таблицы 2 показывают, что, по сравнению с 1-й группой, во 2-й группе наблюдалось статистически значимое уменьшение злоупотребления вином вместе с увеличением злоупотребления водкой и коньяком. Длительность запоев более 31 дня у больных 2-й группы было почти в 5 раз чаще, в то время как частота запоев длительностью от 15 до 30 дней уменьшилась более чем в 2 раза. Более того, у больных 2-й группы случаи ЧМТ стали чаще, чем у больных 1 -й группы; это изменение статистически значимо.

Частота проявлений основных симптомов острого алкогольного галлюциноза в различные временные периоды показана в таблице 3. Как видно из этой таблицы, по сравнению с 1-й группой, во 2-й группе частота возникновения острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев была в 3 раза больше.

Вербальные галлюцинации обвиняющего и оскорбительного характера, считавшиеся ранее постоянными психопатологическими феноменами острого алкогольного галлюциноза, перешли в разряд редких. Напротив, вербальный галлюциноз комментирующего характера, а также псевдогаллюцинации, которые ранее относились к категории крайне редко встречающихся симптомов острого алкогольного галлюциноза, оказались часто наблюдающимися. Различия в частоте ветре-

чаемости вербальных галлюцинаций императивного, устрашающего и индифферентного характера оказались статистически недостоверными.

Таблица 1.

Общая характеристика больных острым алкогольным галлюцинозом_

Показатели Периоды

1990 -1994 гг. 2000 - 2004 гг.

I группа П группа

Абс. В% Абс. В %

Количество больных: 100 100% 100 100%

Возраст:

(теап ± Щ: 41.05 ± 10.21 - 40.38 ± 8.96 -

-до 35 лет 27 27 26 26

- 35 - 50 лет 56 56 60 60

- 51 и более 17 17 14 14

Житель:

- города 95 95 94 94

- села 5 5 6 6

Образование:

- н/среднее 10 10 1 1*

- среднее 56 56 36 36**

- ср.спец. 25 25 43 43**

- высшее 9 9 20 20**

Семейное положение:

- холост 22 22 24 24

- женат 55 55 54 54

- разведенный 23 23 22 22

Трудовой статус:

- пенсионер 2 2 3 3

- не работает 43 43 76 76*

- работает 57 57 24 24*

Судимость 6 6 10 10

Примечание: статически достоверно * - Р < 0,001, ** - Р < 0,01; в остальных случаях изменения статистически недостоверны

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных острым алкогольным

ПОКАЗАТЕЛИ периоды

1990 -1994 2000-2004

I группа П группа

Абс. В% Абс. В%

Виды употребляемого алкогольного напитка:

- вино 35 35 1 1*

- водка 56 56 74 74**

- коньяк 9 9 25 25*

Среднесуточное количество употребляемого алкогольного напитка в пересчете на водку в литрах (mean ± SD): 1.361 ±0.639 - 1.316 ±0.596 -

Длительность злоупотребления алкоголем:

- до 5 лет 22 22 18 18

- 5 до 10 лет 28 28 24 24

- от 10 до 15 лет и более 50 50 58 58

Средняя длительность злоупотребления алкоголем (mean ± SD): 9.07 ± 6.02 - 10.39 ±6.09 -

Длительность запоев:

Средняя длительность запоев (mean ± SD): 20.00 ± 9.53 - 33.43 ± 16.64* -

-до 15 дней 26 26 23 23

-15-30 дней 64 64 32 32*

- 31 и более 10 10 55 55*

Соматические заболевания:

-да 27 27 32 32

- нет 73 73 68 68

ЧМГ:

-да 8 8 17 17***

- нет 92 92 83 83***

»** - p<0,05; в остальных случаях изменения статистически недостоверны

Таблица 3.

Частота обнаружения основных симптомов острого алкогольного _галлюциноза в различные временные периоды__

ПОКАЗАТЕЛИ Периоды

1990-1994 гт. 2000-2004 гг.

I группа II группа

Абс. В% Абс. В%

Галлюцинозы, возникшие на фоне абстинентных расстройств 92 92 25 25*

Галлюцинозы, возникшие на фоне запоев 8 8* 75 75*

Характер вербальных галлюцинаций':

Императивные 11 11 11 И

Угрожающие 33 33 52 52**

Обвинительные 10 10 2 2***

Оскорбительные 27 27 15 15**

Устрашающие 21 21 15 15

Комментирующие 8 8 30 30*

Индиферентные 9 9 7 7

Виды вербальных галлюцинаций:

Истинные галлюцинации 95 95 25 25*

Псевдогаллюциноз 5 5 75 75*

Бредовые идеи:

Преследования 25 25 10 10*

Отношения 12 12 4 4***

Воздействия 3 3 18 18*

Порчи 1 1 1 1

Самообвинения 2 2 1 1

- Величия 5 5 3 3

- Отравления 1 1 1 1

Эмоциональные расстройтсва

- Страх и тревога 97 97 98 98

- Суицидальные тенденции 11 И 10 10

- Субдепрессия 20 20 50 50*

- Гипомания 3 3 2 2

Агрессия

- Гетероагресия 29 29 31 31

-Аутоагрессия 16 16 13 13

Количество перенесенных психозов 15 15 27 27**

Бессонница 98 98 98 98

Примечание: Различия статистически достоверны: *РО,001, **Р<0,01; ***Р<0,02; в остальных случаях недостоверны. 1 — несоответствия по общему числу случаев, характер вербальных галлюцинаций связаны с наличием комбинаций.

Бредовые идеи преследования и отношения, описанные ранее в качестве постоянных симптомов острого алкогольного галлюциноза, в настоящее время отмечаются реже. Бредовые идеи воздействия из ряда редко встречающихся перешли в категорию часто наблюдающихся. В частоте встречаемости бредовых идей порчи, самообвинения, величия и отравления различия оказались статистически недостоверными.

Анализ характера эмоциональных расстройств показал, что, по сравнению с 1-й группой, во 2-й группе более чем в 2 раза чаще встречаются субдепрессии. По другим вариантам эмоциональных расстройств - страх, тревога, суициды и гипомания - между изученными группами различий выявлено не было. Не было выявлено также различий между изученными группами по частоте встречаемости гетеро-агрессий, аутоагрессий, гипоманий и бессонницы.

Число пациентов, ранее перенесших разные острые алкогольные психозы во 2-й группе было почти в 2 раза больше. Сопоставляя результаты настоящего исследования с литературными данными, можно констатировать следующее. Преобладающее число больных с острым алкогольным галлюцинозом составляет возрастная группа 35 — 50 лет.

Отягощенная наследственность в 1-й группе отмечалась у 3х, а во 2-й группе у 2х пациентов. Наши данные в этом плане совпадают с мнением И.В. Стрельчука [1970], который отмечал, что «как это ни кажется даже странным и непонятным», отягощенная наследственность у этих больных встречается реже, чем у больных хроническим алкоголизмом, т.е. патологическая наследственность при остром алкогольным галлюцинозе не играет важной роли.

Одной из последних публикаций, в которой рассматривается вопрос об остром алкогольном галлюцинозе, является книга Г.М. Энти-на и соавт. [2002]. Они считают, что в 95% острый алкогольный галлюциноз возникает в первые 4 суток после окончания запоя, а в 5% случаев - не на высоте похмельного синдрома, а на этапе его обратного развития.

Литературные данные свидетельствуют [А.Г. Гофман, 1968; И.В.Стрельчук, 1970; Г.М. Энтин и соавт., 2002] о том, что острый алкогольный галлюциноз, как правило, возникает на фоне абстинентного состояния. Результаты настоящего исследования показали, что в последние годы увеличилась частота манифестации этого заболевания на фоне запоев.

Последним обстоятельством объясняется тот факт, что клиническая картина острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентно-

го состояния существенно отличается от галлюциноза, развивающегося на фоне запоев. Это отличие в основном заключается в более остром начале, более тяжелой клинической картине, включающей в себя увеличение «объема» комментирующих вербальных псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и психопатологических феноменов ассоциативного и сенестопатического автоматизма в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо. Более того, в связи с тем, что при возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев как бы пропускается абстинентное состояние, присущие этому синдрому расстройства, в частности вегетативные нарушения, выражены в незначительной степени.

Наши данные показали, что факторы риска возникновения острого алкогольного галлюциноза делятся на две группы: социальные и клинические. Первые действуют опосредованно - через формирование алкоголизма и его клинических особенностей; к ним относятся низкий образовательный ценз, отсутствие семьи и работы. Вторые непосредственно определяют характер алкогольной интоксикации; к ним относятся употребление крепких алкогольных напитков в массивных дозах, возраст первого употребления алкоголя 16 лет и моложе, давность злоупотребления алкоголем от 10 до 15 и более лет, продолжительность запоев и/или постоянного пьянства при повышенной толерантности 31 и более дней.

Резюмируя полученные нами результаты, в сопоставлении с литературными данными, выявили некоторые основные факторы риска возникновения острого алкогольного галлюциноза, которые имеют большое значение, как в плане профилактики, так и в отношении прогнозирования течения этого заболевания. Более того, полученные данные можно использовать при составлении программ профилактических и просветительных мероприятий для соответствующей категории населения.

Таким образом, подытоживая результаты этой части исследования, можно приходить к выводу, что на протяжении последних 10-15 лет имел место патоморфоз острого алкогольного галлюциноза. Пато-морфоз проявлялся в изменениях соотношений и удельного веса отдельных психопатологических симптомов, равно как структуры и динамики всего синдрома в целом. Современной особенностью острого алкогольного галлюциноза является увеличение удельного веса вербальных галлюцинаций угрожающего и комментирующего содержания, псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, которые

раньше относились к категории редко встречающихся симптомов острого алкогольного галлюциноза; напротив, вербальные галлюцинации обвиняющего характера, бредовые идеи преследования в качестве постоянных симптомов острого алкогольного галлюциноза в настоящее время отмечаются реже.

2.Психопатология самосознания в процессе развития острого алкогольного галлюциноза. Для наглядности мы исследовали психопатологию самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом на инициальной, манифесной и на исходной стадиях.

Нарушения самосознания наблюдались у всех изученных нами больных острым алкогольным галлюцинозом первой группы. Это не означает, что острый алкогольный галлюциноз представляет собой форму патологии самосознания. Данное обстоятельство означает, что процессы самосознания обязательно участвуют в формировании и в механизмах острого алкогольного галлюциноза. Эти нарушения накладывают отпечаток на клинические его проявления и поведение больных, а также входят в структуру нарушений психической деятельности на всех стадиях острого алкогольного галлюциноза.

У больных острым алкогольным галлюцинозом на инициальной и манифестной стадии наблюдались нарушения в сфере ощущений, восприятий, мышления и в сфере витальных эмоций - субдепресси-ный аффект, тревога, страх и другие расстройства. Переживание действительной или мнимой опасности, выражением которых служат расстройства в указанных сферах психической деятельности, затормаживает все формы психических функций, за исключением тех, которые направлены на устранение или избегание этих опасностей.

В исходной стадии острого алкогольного галлюциноза под влиянием проведенной терапии наступала пререинтеграция самосознания - адекватная оценка своего «Я» и «Я» окружающих людей. Составной частью самосознания является самооценка - способность соотносить возможности личности (здоровой или больной) с реальностью восприятия личности собой или другими людьми. Результаты исследования самооценки своих физических, психических, социальных и общих особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом, а также их статистический анализ по критерию Уилкоксона представлены в таблице 4.

В таблице 4 обращает на себя внимание то, что физические особенности большинство участников (больных) на манифестной стадии оценивали у себя ниже, чем на исходной стадии. Исключение составили

Таблица 4.

Анализ параметров самооценки больных ОАГ на манифестной и ис-__ходной стадиях по критерию Уилкоксона

Параметры Манифестная стадия п=100 в баллах Исходная стадия п=100 в баллах Величина изменения Ранг изменения Знаковый ранг изменения

1. Рост 251 363 -112 112 -112

2. Вес 263 320 -57 57 -57

3. Внеш. привлек. 187 306 -119 119 -119

4. Телосложение 219 320 -101 101 -101

5. Двиг. акг-ть 216 347 -131 131 -131

6. Физич. сила 219 332 -113 113 -ИЗ

7. Физич. здоровье 205 330 -125 125 -125

8. Умств. спос-ти 185 333 -148 148 -148

9. Память 171 327 -156 156 -156

10. Внимание 156 325 -169 169 -169

11.Воля 163 320 -157 157 -157

12. Настроение 130 345 -215 215 -215

13. Характер 262 389 -127 127 -127

14.Психич. здоровье 172 360 -188 188 -188

15. Соц. активность 194 310 -116 116 -116

16. Соц. полезность 181 320 -139 139 -139

П.Отнош. семьи 183 330 -147 147 -147

18. Огнош.товариш. сослувжив. 182 333 -151 151 -151

19. Отнош. общесг. 176 325 -149 149 -149

20. Удов.условиями жизнь 167 295 -128 128 -128

21. Удов, социал. положением 171 290 -119 119 -119

22. Физич. состояние 175 325 -150 150 -150

23. Психич. состояние 166 331 -165 165 -165

24.Семейн. положение 192 301 -109 109 -109

25. Полож. в обществе 175 372 -197 197 -197

26. Матер, возмож. 178 289 -111 111 -111

27. Перепек, на будущее 181 295 -114 114 -114

«Идеальное» Я 179 303 -124 124 -124

Критерий Уилкоксона W=-3837, Р>0.001

случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакаль-ная симптоматика. В манифестной стадии заболевания 50% больных оценивают свой рост на 3 балла (средний). 41% считает свой рост низким (2 балла), 6% очень низким (1 балл) и 2% очень хорошим (5 баллов).

Самооценка своего веса распределялась следующим образом: 49% больных оценили на 3 балла, 36% на 2 балла, 6% на 1балл и 2% на 5 баллов. Заниженная самооценка наблюдалась в оценке своей внешней привлекательности: 63% больные оценивали этот показатель на 2 балла (низкий), 27% на 1 балл (очень низкий) , 8% на 3 балла (средний) и 2% на 5 баллов (очень хороший). Такая же тенденция, то есть заниженная оценка, отмечалась при оценке своего телосложения, двигательной активности, физической силы и здоровья. В исходной стадии заболевания параметры самооценки физических особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом оценивались на 4 (хороший) и на 3 балла (средний). Эти данные свидетельствуют об адекватной оценке больными своих физических особенностей.

Параметры самооценки своих психических особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом обращает на себя внимание то, что психические особенности большинство участников (больных) на манифестной стадии оценивали у себя ниже, а на стадии исхода выше. Исключение также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика. Почти все параметры самооценки своих психических особенностей — умственная способность, память, внимание, воля, настроение, характер и психическое здоровье - больных острым алкогольным галлюцинозом находились на очень низком и низком уровне (соответственно, составили 1и 2 балла). Исключение составили 2 случая, при которых эти параметры оценивались 5 баллами (очень хорошо), в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика.

Результаты нашего исследования показали, что почти все параметры самооценки своих психических особенностей - умственная способность, память, внимание, воля, настроение, характер и психическое здоровье - больных острым алкогольным галлюцинозом находились на очень низком и низком уровне (соответственно, составили 1 и 2 балла). Исключение составили 2 случая, при которых эти параметры оценивались 5 баллами (очень хорошо).

Анализ параметров самооценки социальных особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом показали следующее: соци-

альные особенности имели тенденцию быть ниже на манифестной стадии, чем на стадии исхода. Исключение также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика. На манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза все изученные параметры самооценки социальных особенностей больных — социальная активность, социальная полезность, отношение семьи, отношение товарищей и сослуживцев, отношение общества, удовлетворенность условиями жизни и удовлетворенность социальным положением в подавляющем большинстве случаев находились на очень низком или низком уровне (соответственно составили 1и 2 балла). В двух случаях эти параметры составили 5 баллов (очень хорошо).

Анализ параметров самооценки социальных особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом на исходной стадии показали следующие результаты. Социальная активность у 90% была средней (3 балла), у 10% хорошая (4 балла). Социальная полезность у 80% была средней (3 балла), у 20% хорошая (4 балла). Отношение семьи больные в 79% случаях оценивали как среднее (3 балла), а у 31% хорошо (4 балла). Такая же тенденция наблюдалась по параметрам отношения общества и удовлетворенность социальным положением. Удовлетворенность условиями жизни больные в 19% случаев оценивали на хорошо (4 балла), в 66% как средние (3 балла) и в 15% оказались низкие.

Результаты исследования параметров общей оценки своего состояния — физическое состояние, психическое состояние, семейное положение, положение в обществе, материальные возможности, перспективы на будущее и «идеальное Я» оценивали в большинстве случаев как низкие и очень низкие. Это явление является закономерным, так как у больных острым алкогольным галлюцинозом на манифестной стадии наблюдались нарушения в сфере ощущений, восприятий, мышления и в сфере витальных эмоций - субдепрессивный аффект, тревога, страх и другие расстройства. Переживание действительной или мнимой опасности, выражением которых служат расстройства в указанных сферах психической деятельности, затормаживает все формы психических функций, за исключением тех, которые направлены на устранение или избегание этой опасности. Исключение здесь также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика.

Состояние самосознания у всех больных острым алкогольным галлюцинозом изучалось в динамике - на манифестной и исходной стадиях по методике «условного двойника» в трех ее вариантах. Методика «воображаемого двойника» позволяет судить о степени осознания больным своего психического состояния на основании сравнения с образом представления путем переноса последнего на себя. Это процесс, включающий как эмоциональные, так и когнитивные компоненты самосознания, раскрывает уровень способности испытуемого формировать «образ Я» на основе представлений, являющихся первичной ступенью в различии духовного предмета от материального.

При исследовании больных с помощью «конкретного двойника» процесс осознания внешнего образа и переноса на себя осложняется тем, что «двойника» с заболеванием, абсолютно похожим на заболевание испытуемого, найти невозможно. Поэтому понятийный процесс распознания общих и отличительных черт у себя самого и у «двойника» и переноса образа последнего на себя требует более дифференцированных логических операций выделением главного и второстепенного. При сохранности конкретно-образного познавания окружающего мира, нарушение абстрактно-логического компонента самосознания - идентификация «двойника» и перенос его на себя — оказываются грубо нарушенными. Больной может отметить, что «двойник», наверное, болен, так как он неразговорчив и у него сумрачный вид, но при сравнении с собой выделяет не столько общие черты болезни, сколько различные малосущественные индивидуальные отличия.

Изучение больных с помощью методики «обобщенного двойника» идентификация обобщенного образа и перенос его на себя требуют еще большей способности абстрагироваться от конкретного образа больного человека и совершить сложную цепь логических операций. При этом менее всего представлен эмоциональный компонент самосознания, поскольку речь идет о внешнем образе обобщенном, лишенном черт индивидуальности, с которым невозможно сопереживание. Данный вариант методики позволяет судить о степени развития способности к абстрактно-логическому познанию окружающего мира и своего «образа Я».

При исследовании по методике «условного двойника» часть больных правильно распознавала свое болезненное состояние у двойника, и находила у себя аналогичные признаки (положительный ответ); другая часть больных частично находила эти признаки заболева-

ния; третьи не признавали болезненное состояние у «двойника» и не идентифицировали себя с ними (отрицательные ответы).

Подытоживая полученные данные можно заключить, что восстановление осознания окружающего мира в процессе улучшения психического состояния у больных острым алкогольным галлюцинозом шло от чувственно-конкретного к абстрактному познанию. Напротив, восстановление «образа Я» происходило от абстрактно-логического к чувственно-конкретному. Свойства переноса на себя, транзитивности представляет собой, по мнению И.С.Кона [1978], когнитивный компонент самосознания. С помощью когнитивного компонента у больных острым алкогольным галлюцинозом и происходит в первую очередь осознание своей болезни, ее природы, места своего «Я» в системе человеческих отношений, условиях существования болезненного состояния. Анализ самооценки в динамике у больных острым алкогольным галлюцинозом показывает, что по указанному пути идет восстановление самосознания процесс осознания как своего психического, так и физического «Я» по мере угасания аффективных витальных расстройств. Когнитивный компонент самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом восстанавливался, когда чувственный компонент оставался еще нарушенным. Больные острым алкогольным галлюцинозом оценивали «голоса» как проявление заболевания, сохраняя при этом убеждение в их чувственной реальности: -«Я понимаю, что это ненормально, это болезнь, но они звучат так реально и ясно, что я не могу их отрицать» Такое постепенное восстановление логически-познавательной стороны самосознания В.С.Чудновский [1982] обозначал термином «научение». По мнению автора, значение такого научения трудно переоценить при разработке методов реабилитации больных. У обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом имело место нерезкое выраженное изменение личности, и поэтому они были способны к научению, что создавало благоприятные условия для дальнейшей реабилитации.

Изучение особенностей самосознания обследованных больных в инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза позволяет установить два его основных типа реагирования — негативный и позитивный

Негативный тип реагирования самосознания — это субъективное осознание изменений Я в ответ на возникший болезненный процесс. Этот тип характеризуется ощущением измененности в различной степени физических, психических или личностных свойств образа Я в

целом или в отдельности. Такой тип реагирования самосознания, установленный у 98 (98%) обследованных больных, является наиболее типичным вариантом при остром алкогольном галлюцинозе. При негативном типе реагирования самосознания больные отмечали непонятную физическую и/или психическую слабость, тревогу, страх, особое отношение к ним окружающих, подавленное настроение и пр. Негативный тип реагирования самосознания имел место при развитии острого алкогольного галлюциноза как на фоне постоянного пьянства с повышенной толерантностью, так и на фоне абстинентного состояния.

При анализе взаимодействия когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов самосознания были выделены два варианта его негативного реагирования - гармоничный и диссоциативный. Гармоничный (адекватный) вариант негативного типа расстройства самосознания был установлен у 83 (83%) больных. При этом отмечалась определенная целостность взаимодействия всех компонентов самосознания (когнитивного, эмоционального и поведенческого). Этот вариант характеризовался субъективным осознанием определенных изменений образа Я в ответ на возникшие болезненные нарушения. У пациентов наблюдались соответствующие аффективные и поведенческие изменения, связанные с инициальной стадией острого алкогольного галлюциноза.

Диссоциативный вариант негативного типа реагирования самосознания, который наблюдался у 15 (15%) больных с данным типом его реагирования является более тяжелым деперсонализационным расстройством. У этих больных также отмечались изменения образа Я, в той или иной степени, охватывающие когнитивные, аффективные и поведенческие компоненты самосознания. Но при этом, в отличие от больных с гармоничным вариантом негативного типа реагирования самосознания, имела место диссоциация в целостности взаимодействий его отдельных компонентов. Больные с диссоциативным вариантом негативного типа реагирования характеризовались наличием определенных физических и/или психических изменений и связанных с ними отрицательных эмоциональных нарушений, чему не была адекватна их поведенческая активность, которая часто имела немотивированный агрессивный характер. Следует особо отметить, что диссоциативный вариант негативного реагирования самосознания отмечался только у больных острым алкогольным галлюцинозом, возникшим на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантно-

стью. Это свидетельствует о том, что развитие острого алкогольного галлюциноза на фоне постоянного пьянства или запоев прогностически неблагоприятно. Последнее частично объясняет и некоторое клиническое сходство психопатологической картины острого алкогольного галлюциноза и галлюциноза при шизофрении.

Позитивный тип реагирования самосознания (то есть, неадекватный) - субъективно положительная оценка изменения Я как результат болезненного процесса. Этот тип характеризовался отсутствием осознания болезненного процесса и наличием ощущений «положительных» перемен образа Я. «Положительные» перемены в той или иной степени затрагивали физические, психические и личностные стороны Я - частично или в целом. Такой тип реагирования самосознания был у 2 обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом. Больные отмечали у себя ощущение особой «бодрости», «усиление» физической и психической активности, «обладание» материальными богатствами и пр. При анализе этого типа реагирования самосознания у больных установлен только гармоничный вариант. Гармоничный вариант позитивного типа реагирования самосознания характеризовался определенной целостностью взаимодействия его когнитивных, аффективных и поведенческих компонентов. Он отмечался у больных, у которых острый алкогольный галлюциноз развивался на фоне абстинентного состояния, но в дальнейшем приобретал черты гипомании.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что для подавляющего большинства больных острым алкогольным галлюцинозом на его инициальной стадии характерен гармоничный вариант негативного типа реагирования самосознания. Установленные клинические типы реагирования самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом на инициальном этапе могут служить дополнительным дифференциально-диагностическим и прогностическим критерием.

Манифестной стадией острого алкогольного галлюциноза считался период его наиболее выраженных психопатологических симптомов. В манифестной стадии мы исследовали типы изменений и трансформации самосознания. К первым относятся расстройства самосознания, при которых у больных не наблюдается психопатологических перевоплощений формальных признаков Я, ко вторым - расстройства, при которых имеет место перевоплощение таких признаков

- физического, психического и социального уровня Я как в отдельности, так и в целом.

У наблюдавшихся нами больных острым алкогольным галлюцинозом в манифестной стадии были установлены 3 основных типа изменений самосознания: дистурбция, суппрессия и гиперактивность.

Дистурбция самосознания (от англ. disturb - тревога, беспокойство) — это его тревожность в связи с осознанием болезненных изменений Я. В зависимости от выраженности и содержания психических расстройств определяется разная степень ее тяжести: озабоченность, тревога, беспокойство, панические страхи.

Тревожность самосознания обнаруживали у 64 (64%) обследованных. Среди обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом в зависимости от преобладания стороны Я, в которой осознавались изменения, были выделены три подтипа дистурбции самосознании: витальная, соматофизическая и аутопсихическая.

Витальная тревожность самосознания - в связи с осознанием изменений в витальной сфере, а именно «общего изменения своего Я», «физическая и/или психическая слабость», «снижение общего жизненного тонуса» и пр. Витальная тревожность самосознания характеризовалась неконкретностью и диффузностью осознаваемых изменений Я. Такой вариант отмечен у 50% (50 чел.) больных, обнаруживавших тревожность самосознания. Витальная тревожность самосознания часто наблюдалась в случаях, когда острый алкогольный галлюциноз дебютировал на фоне запоя или при постоянном пьянстве с повышенной толерантностью. Более того, она часто являлась как бы платформой для возникновения других подтипов расстроенного самосознания.

Соматофизическая - характеризовалась тревожностью самосознания в связи с осознаваемостью болезненных изменений в физической и/или соматической сфере Я. Наиболее часто осознаваемыми со-матофизическими нарушениями у обследованных больных были нарастающая физическая слабость и соматовегетатавные расстройства. Этот подтип наблюдался у 25% (25 чел.) больных и часто встречался при развитии острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния.

Аутопсихическая тревожность самосознания наблюдалась у 25% (25 чел.) больных, Для нее была характерна тревожность самосознания в связи с осознаваемыми психическими изменениями Я, сопровождаемая страхом, отдельными компонентами синдрома Кандинского

— Клерамбо, вербальными галлюцинациями и пр. При этом нередко отмечались ауто- и гетероагрессивные действия. Данный подтип часто наблюдался у больных с развитием острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

В зависимости от характера взаимодействий когнитивного, аффективного и поведенческого компонентов самосознания при всех подтипах тревожности самосознания были выделены гармоничные и диссоциативные варианты. В целом для больных острым алкогольным галлюцинозом гармоничный вариант дистурбции самосознания был более характерен (75%). Диссоциативный вариант тревожности самосознания отмечался у 25% больных, у которых острый алкогольный галлюциноз возникал на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

Суппрессия (от лат. suppression - давление, подавление) самосознания представляет собой снижение активности самосознания. Такой тип изменения самосознания установлен у 13 (13%) больных острым алкогольным галлюцинозом. Это состояние характеризовалось нечетким, расплывчатым самовосприятием, затруднением охарактеризовать свое состояние: «нет ясности ощущения себя», «мои ощущения притуплены» и т.п. У обследованных нами больных в основном отмечались легкая и средняя степени выраженности суппрессии самосознания с его гармоничным вариантом, т.е. суппрессия самосознания носила тотальный характер и включала все компоненты самосознания (когнитивный, аффективный, поведенческий), которые были полностью подчинены содержанию психических расстройств. Диссоциативный вариант суппрессии самосознания был менее характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечался у определенной части пациентов, у которых это заболевание возникало на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

Гиперактивность самосознания - чрезмерное повышение его активности. Она не была характерной для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечена только в 2 (2%) случаях.

Следует отметить, что приведенная общая характеристика динамики расстройств самосознания в той или иной степени отмечалась во всех стадиях острого алкогольного галлюциноза.

Изучение динамики расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе показало следующее. Темп формирования этих расстройств был подострый - формирование изменений самосознания

в относительно более продолжительное время - от несколько дней до нескольких недель и месяцев.

Результаты настоящего исследования показали, что динамика расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом непосредственно связана с тем, на каком фоне началось это заболевание: на фоне алкогольного абстинентного состояния или постоянного злоупотребления алкоголем с повышенной толерантностью. При последнем обнаруживаются более выраженные типы изменения самосознания. Следует особо отметить, что для острого алкогольного галлюциноза был характерен подострый тип формирования расстройств.

По продолжительности или длительности расстройств самосознания обнаруживаются следующие варианты:

Транзиторный - преходящие изменения самосознания продолжительностью от нескольких дней до 1-го месяца. Такие кратковременные и относительно непродолжительные изменения самосознания в основном выявлялись в инициальной и манифестной стадиях острого алкогольного галлюциноза.

Для острого алкогольного галлюциноза был характерен регрессирующий вариант тенденции развития расстройств самосознания. При этом варианте наблюдалось уменьшение выраженности и глубины расстройств самосознания. Эта тенденция у больных острым алкогольным галлюцинозом имела достаточно широкий диапазон — от уменьшения выраженности изменения самосознания в пределах того или иного их типа до полной реинтеграции самосознания.

По последовательности динамики расстройств самосознания выделяются два варианта: линейный и инверсионный.

Инверсионный вариант последовательности динамики расстройств самосознания - неоднотипное утяжеление или уменьшение расстройств самосознания - не был характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом.

Линейный вариант динамики расстройств самосознания - однотипное утяжеление или уменьшение изменений самосознания - был характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом. В этом варианте подразумевалась динамика, при которой прогрессирование или регрессирование расстройств самосознания происходило с сохранением определенной однородности.

Эта стадия рассматриваемого психоза характеризуется уменьшением выраженности продуктивных психических расстройств. На-

чало ее определяется дезактуализацией болезненных переживаний. Такая дезактуализация имела место у всех наших больных.

Как известно, в психиатрической практике под дезактуализацией понимают уменьшение субъективной значимости переживаний, обусловленных болезненным процессом. Дезактуализация должна быть отнесена к расстройствам самосознания больных, так как она больше связана не с особенностями самих явлений, а с изменениями их субъективной значимости. Считается, что дезактуализация представляется одним из признаков реинтеграции самосознания.

Из основных вариантов дезактуализации (гармоничный, парциальный, аутистический, неопродуктивный) для обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом был характерен гармоничный - уменьшение или утрата субъективной значимости всех имеющихся болезненных переживаний. При анализе процесса дезактуализации с позиции уровневой концепции самосознания И.С. Кон [1978] наблюдал следующее: сначала происходит изменение в эмоциональном, затем в поведенческом и, наконец, в последнем - когнитивном компонентах самосознания.

В стадии обратного развития психических расстройств у больных острым алкогольным галлюцинозом с явлением дезактуализации начинался процесс реинтеграции самосознания. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя или постоянного пьянства с повышенной толерантностью реинтеграция самосознания протекала медленнее, чем при развитии болезни на фоне абстинентного состояния.

Описаны три разновидности реинтеграции самосознания: прере-интеграция, парциальная и полная реинтеграция. У наших больных были представлены две последние формы. Под парциальной реинтеграцией самосознания подразумевалось восстановление преморбидно-го образа Я без полного осознания последствий, обусловленных перенесенным острым алкогольным галлюцинозом. Данный вид реинтеграции отмечен у подавляющего большинства больных, у которых психоз возникал на фоне запоя или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

При этом, несмотря на восстановление доболезненного образа Я, имеющиеся у больных различные варианты алкогольных изменений личности не давали им в полной мере возможности осознавать реальное снижение своего социального уровня.

Полная реинтеграция самосознания - восстановление премор-бидного образа Я с осознанием последствий, обусловленных перенесенным острым алкогольным галлюцинозом, наблюдалась, в основном, у больных, у которых психоз развивался на фоне абстинентного состояния. Больные осознавали изменения своего физического и психического состояния, а также сложности в семейном и социальном положении.

С процессом реинтеграции самосознания тесно связаны вопросы «критики к болезни». Обычно при анализе понятия «критика к болезни» ее делят на две составляющие: характер осознания перенесенного или текущего болезненного состояния и интерпретация его генеза. В зависимости от степени осознания текущего или перенесенного болезненного процесса выделяют нозогнозию и анозогнозию. В свою очередь нозогнозию подразделяют на три степени: адекватная, гипер-и гипонозогнозия. У подавляющего большинства обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом (94%) наблюдалась адекватная нозогнозия в отношении перенесенных болезненных расстройств. Двое больных проявляли гипернозогнозию и двое - гипоно-зогнозию. Последний вариант имел место у больных, у которых в манифестной стадии отмечалось гипоманиакальное состояние. Случаев анозогнозии в отношении перенесенного психотического состояния мы не наблюдали.

Что касается причин перенесенного болезненного состояния, то к основным больные относили злоупотребление спиртными напитками, ситуационно обусловленные расстройства и различные соматические заболевания.

В клинико-синдромальном отношении имело место сочетание вербального галлюциноза с гипоманиакальным состоянием алкогольного генеза. Следует отметить, что каких-либо литературных данных и описаний гипоманиакального синдрома алкогольного генеза в доступных источниках не обнаружено.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии при остром алкогольном галлюцинозе серьезных нарушений самосознания, играющих важную роль в патокинезе данного состояния, что необходимо учитывать при решении диагностических, прогностических и лечебных задач. Более того, прослеживается определенная закономерность в нарушениях самосознания в зависимости от того, на каком фоне развивается психоз. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя или постоянного

пьянства с повышенной толерантностью глубина и тяжесть расстройств самосознания оказались более выраженными, чем при возникновении этого заболевания на фоне абстинентного состояния.

ЗЗначеиие нейромедиаторных аминокислот и ферментов их метаболизма в патогенезе острого алкогольного галлюциноза. Результаты исследования уровня нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма в плазме периферической крови представлены в таблице 5. Как видно из этой таблицы, у обследованных больных наблюдаются значительные нарушения в концентрации нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма, по сравнению со здоровыми лицами. Так, у больных острым алкогольным галлюцинозом, по сравнению со здоровыми, наблюдается повышение содержания глутаминовой и аспарагиновой кислоты, а также увеличение активности фермента ГАМК-Т. В то же время концентрация ГАМК, глицина и уровень активности фермента ГДК оказались достоверно сниженными.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что при остром алкогольном галлюцинозе снижена функциональная активность тормозящих нейромедиаторных аминокислот (ГАМК, глицин). Наоборот, функциональная активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (Глу, Асп) оказалась повышенной.

Исходя из полученных нами данных, была предпринята попытка целенаправленного фармакологического воздействия на нейромедиа-торную аминокислотную систему организма с целью купирования (лечения) симптомов острого алкогольного галлюциноза. Для этого были использованы четыре способа воздействия на нейромедиатор-ную аминокислотную систему. Первый способ заключался в применении плацебо. Второй способ состоял в применении блокатора катабо-лического фермента ГАМК-Т депакин-хроно (фирмы Sanofi-Synthelabo, Франция), 3000 мг в сутки - по 1000 мг 3 раза в день, per os. Третий способ предусматривал назначение больным активатора ГДК ламиктала (фирма Glaxo-Smith-Kline, Великобритания), 300 мг в сутки — по 100 мг 3 раза в день, per os. При четвертом способе больные получали глицин (фирмы Мосхимфармпрепараты, Россия), 700 мг в сутки - утром и днем по 200 мг, а вечером 300 мг. под язык.

Для изучения эффективности вышеуказанных способов лечения острого алкогольного галлюциноза больные были распределены на

четыре подгруппы по 10 человек. Исследование проводилось двойным слепым плацебо контролируемым методом в течение 28 дней.

Для коррекции обнаруженных нарушений в концентрации ней-ромедиаторных аминокислот и уровня активности ферментов их метаболизма было предпринято лечение этих больных вышеуказанными различными способами. Терапевтический эффект препарата признавался явным, если достигалась 70% редукция психопатологических проявлений по шкале общего клинического впечатления (CGI) на 7-й день исследования, полная редукция психопатологических симптомов острого алкогольного галлюциноза на 28-й день PANSS. Дополнительно эффективность вышеуказанных способов лечения была изучена с помощью критерия Манна-Уитни.

Таблица 5

Уровни медиаторов аминокислот и активность ферментов их метаболизма в плазме крови у обследованных лиц (вБ)

ПОКАЗАТЕЛИ Обследованные группы

Здоровые (и = 25) Острый алкогольный галлюциноз (п = 50)

Асп |iMole/L 20.0 ±3.1 70.0 ±13.4

Глу jiMole/L 115.0 ± 10.2 400.0 ±41.2

ГАМК цМо1е/Ь 6.0 ± 1.0 2.5 ±0.34

Гли цМо1е/Ь 225.0 ± 13.3 40.0 ±8.9

ГДК ^Mole/ml т 1.452 ±0.075 0.560 ±0.138

ГАМК-Т jiMole/ml т 0.836 ±0.031 2.250 ±0.231

Примечание: Р < 0.05 для всех случаев

Выраженность острого алкогольного галлюциноза до лечения (в исходной черте - baseline) между изученными подгруппами больных была почти одинаковой, т.е. статистически они не различались. Терапевтическая эффективность вышеуказанных препаратов с применением различных статистических методов представлена в таблице 6.

Таблица 6

Влияние различных методов лечения на содержание нейромедиатор-ных аминокислот и активность ферментов их метаболизма

Показатели Методы лечения

1-я подгруппа Плацебо 2-ая подгруппа Депакин-хроно 3-я подгруппа Ламнктал 4-я подгруппа Глнцнн

Асп 75.0±6.0 28.0±5.0 32.0±5.0 35.0±б.0

Глу 460.0±12.5 140.0±12.0 160.0±8.0 176.0±9.2

ГАМК 1.2±0.3 5.5±0.6 5.2±0.5 4.9±0.2

Гли 40.0±5.0 200.0±8.0 195.0±7.6 220.0±10.0

ГДК 0.405±0.175 1.011±0.122 1.161±0.109 0.998±0.115

ГАМК-Т 2.238±0.171 0.680±0.112 0.704±0.121 0.820±0.105

Примечание: 1) статистический анализ с помощью MANOVA (multiple analysis of variance) P < 0,01 доя всех случаев;

2) по сравнению 1-й подгруппы с 2-й, 3-й и 4-й подгруппами по критерию Джанетта а = Р < 0,01;

3) сравнение между 2-й, 3-й и 4-й подгруппами с помощью критерия Ньюмена-Кейлса статистически недостоверна Р > 0,05

После лечения больных на 7-й день исследования было установлено, что в подгруппах больных, получивших депакин-хроно, ламик-тал и глицин, по сравнению с плацебо, по шкале CGI с оценкой «очень хорошо» и «хорошо» преимущества были статистически достоверными (соответственно: х2 = 8,10, df = 1, Р < 0,001; х2 = 8,0, df = 1, Р<0,001; х2 = 7.9, df = 1, Р < 0,001).

При оценке результатов терапии галлюциноза депакином-хроно, ламикталом и глицином, по сравнению с плацебо, среднее значение по подшкале галлюцинаций шкалы PANSS на 14-й и 28-й день показали статистически достоверное улучшение психического состояния больных, по сравнению с плацебо. Так, при терапии больных острым алкогольным галлюцинозом депакином-хроно на 14-й и 28-й день средние значения по подшкале галлюцинаций шкалы PANSS в сравнении с плацебо подгруппой составили, соответственно, 2,5 ± 0,4; 5,7 ± 0,5; Р<0,001. Почти идентичные результаты получены в отношении лече-

ния ламикталом (2,2 ± 0,4; 5,7 ± 0,5; Р < 0,001) и глицином (2,3 ± 0,5; 5,7 ± 0,5; Р< 0,001).

Результаты лечения у всех обследованных групп больных представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, эффективность лечения острого алкогольного галлюциноза во второй, третьей и четвертой группах оказалась статистически достоверно выше по сравнению с первой группой (плацебо).

Корреляционный анализ показал, что между клиническим состоянием и концентрацией возбуждающих аминокислот существует отрицательная корреляция (тв = - 0,960; Р < 0,001); наоборот, коэффициент ранговой корреляции Спермена между клиническим состоянием больных острым алкогольным галлюцинозом и содержанием тормозящих нейромедиаторных аминокислот оказался положительным (т, = - 0870; Р < 0,001).

Таким образом, предварительный анализ терапевтической эффективности депакина-хроно, ламиктала, глицина при остром алкогольном галлюцинозе по шкалам CGI и PANSS показал, что эти препараты обладают выраженным преимуществом, по сравнению с плацебо.

Следует особо отметить, что эти препараты хорошо переносились больными. Серьезных побочных явлений не было установлено.

Таким образом, анализ эффективности депакин-хроно, ламиктала, глицина, по сравнению с плацебо, показал высокое лечебное влияние этих препаратов при остром алкогольном галлюцинозе. Следует отметить, что все вышеперечисленные препараты хорошо переносились больными.

Подытоживая вышеуказанное, необходимо отметить, что три различных способа воздействия на аминокислотную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводят к существенному улучшению клинического состояния больных, что, вероятно, подтверждает патогенетическое значение нарушений ней-ромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.

Использованные в данной работе для целенаправленного фармакологического воздействия на нейромедиаторную аминокислотную систему организма два первых препарата (депакин-хроно и ламикгал) относятся к группе современных антиконвульсантов - противосудо-

рожных препаратов. Современные антиконвульсанты условно можно разделить на три группы:

1) стимуляторы ГАМК-ергических процессов (вальпроевая кислота и ее соли - депакин, вигабатрин, габапентин и др.);

2) ингибиторы возбуждающих нейромедиаторных аминокислот -ламотриджин (ламиктал);

3) препараты смешанного («гибридного») нейромедиаторного действия (фельбамат). Противосудорожный механизм действия этого препарата заключается в стимуляции глициновых (тормозных) мест связывания (рецепторов). Является вместе с тем антагонистом аспартатных (возбуждающих) рецепторов и блокирует натриевые каналы нервных клеток.

Дополнительным аргументом целесообразности применения новых антиконвульсантов в лечении острого алкогольного галлюциноза являются данные о возможной общности некоторых клинических [Вгаепэ, 1971] и патофизиологических механизмов [Д.М. Менделевич, 1980; Мой е1 а1., 1965], лежащих в основе вербального галлюциноза и судорожного синдрома.

Считаем необходимым очень коротко остановиться на механизмах действия депакин-хроно и ламиктала, что, на наш взгляд, будет способствовать лучшему пониманию вышеизложенных материалов. Известно, что при судорожных состояниях снижена функциональная активность ГАМК-ергической системы. Применение самой ГАМК для повышения активности ГАМК-ергических процессов неэффективно, так как она не проникает через гематоэнцефалический барьер. Вальп-роаты являются ингибиторами фермента ГАМК-транферазы, обусловливающего ферментативный распад и инактивацию ГАМК, и их применение приводит к стабилизации эндогенной ГАМК и к повышению ее содержания в мозге, что сопровождается понижением возбудимости и судорожной готовности моторных зон головного мозга.

Исходя из результатов исследования, следует отметить, что ней-ромедиаторные аминокислоты играют важную роль в патогенезе острого алкогольного галлюциноза. Более того, положительный терапевтический эффект новых антиконвульсантов при остром алкогольном галлюцинозе диктует применение этих препаратов при других психических расстройствах (шизофрении, органических психозах), протекающих с синдромом вербального галлюциноза. В этом новом направлении исследования представляются перспективными.

4.Разработка методов патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза. Полученные нами в ходе выполнению! настоящего исследования данные о клинико-психопатологических расстройствах самосознания и характере нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы послужили основанием для разработки новых методов терапии острого алкогольного галлюциноза. Перед тем, как перейти к изложению патогенетических оснований для принципиальных изменений терапии этого заболевания, чрезвычайно важно отметить, что между клиническими типами изменения самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом и нарушениями нейромедиаторной аминокислотной системы прослеживается определенная связь. Данная закономерность заключается в том, что как клинические расстройства самосознания, так и биохимические нарушения требуют одних и тех же методов коррекции и патогенетической терапии.

1. Результаты настоящего исследования показали, что терапия и социальная реабилитация больных острым алкогольным галлюцинозом должны осуществляться с учетом феноменологии расстройств и особенностей реинтеграции самосознания, ибо они являются системными патогенетическими критериями для определения соотношения медикаментозных, психотерапевтических и психосоциальных реабилитационных мероприятий и формирования антиалкогольных установок на всех стадиях этого заболевания.

2.Явления дистурбции, деперсонализации, а также гиперактивности самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом свидетельствуют о наличии у этих больных стертых разнополюсных аффективных расстройств (соответственно, тревожно-депрессивного и гипоманиакального), что обусловливает целесообразность применения нормотимических средств, в частности, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина.

3.Выявление суппрессии самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом само по себе является проявлением некоторого угнетения общего тонуса сознания, служит показанием для более интенсивного применения ноотропов и ГАМК-ергических средств.

4. Наши исследования показали, что при остром алкогольном галлюцинозе наблюдается угнетение ГАМК-ергической нейромедиаторной системы. Поэтому применение препаратов, стимулирующих ГАМК-ергические процессы, в данном случае является патогенетическим принципом терапии острого алкогольного галлюциноза.

5.Установленное нами повышение функциональной активности глутаматергической нейромедиаторной системы имеет прямое отношение к патогенезу острого алкогольного галлюциноза, что требует применения лекарственных средств, снижающих активность глутама-тергических процессов у этой категории больных.

6.Нами показано, что при остром алкогольном галлюцинозе отмечается снижение функциональной активности одной из тормозящих нейромедиаторных систем - глицинергической. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости использования препаратов, стимулирующих глицинергическую нейромедиаторную систему.

Таким образом, подытоживая результаты настоящего исследования, можно заключить, что изучение патоморфоза острого алкогольного галлюциноза на уровне психопатологических проявлений в различные временные периоды показало изменение удельного веса отдельных симптомов и синдромов, равно как их структуры и динамики, что имеет большое значение для раннего распознавания и установления диагноза этого заболевания. Особенности расстройств самосознания больных на различных стадиях острого алкогольного галлюциноза представляют особое клинико-психопатологическое, диагностическое, прогностическое и социореабилитационное значение. Одним из основных звеньев патогенеза острого алкогольного галлюциноза являются изменения в нейромедиаторной аминокислотной системе, что диктует необходимость использования лекарственных препаратов, коррегирующих изменения этой системы.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении последних 10-15 лет имел место патоморфоз острого алкогольного галлюциноза. Он в основном проявлялся в изменениях соотношений и удельного веса отдельных психопатологических симптомов, равно как структуры и динамики всего синдрома в целом. Современной особенностью острого алкогольного галлюциноза является увеличение удельного веса вербальных галлюцинаций угрожающего и комментирующего содержания, псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, которые раньше относились к категории редко встречающихся симптомов острого алкогольного галлюциноза; напротив, вербальные галлюцинации обвиняющего характера, бредовые идеи преследования в качестве постоянных симптомов острого алкогольного галлюциноза в настоящее время отмечаются реже.

2. В последние годы резко увеличилась частота возникновения острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью. Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза, возникшего на фоне абстинентного состояния, существенно отличается от такового, развившегося на фоне запоев. В последнем случае заболевание начинается остро, внезапно; преобладают более глубокие расстройства самосознания, комментирующие вербальные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, психопатологические феномены ассоциативного и сенестопатического автоматизма в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, при незначительной выраженности вегетативных расстройств.

3. Выявлено, что на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза затормаживаются все формы психического отражения, за исключением тревоги и переживаний действительной или мнимой опасности.

4. Анализ самооценки в динамике у больных острым алкогольным галлюцинозом показывает, что восстановление осознания окружающего мира в процессе улучшения психического состояния шло от чувственно-конкретного к абстрактному познанию. Напротив, восстановление «образа Я» происходило от абстрактно-логического к чувственно-конкретному. Восстановление процесса осознания как своего психического, так и физического «Я» происходит по мере угасания аффективных витальных расстройств. Когнитивный компонент самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом восстанавливался, когда чувственный компонент оставался еще нарушенным.

5. На инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза наблюдаются два основных типа реагирования самосознания: негативный и позитивный. У подавляющего большинства больных установлен негативный тип реагирования самосознания. На манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза определены следующие типы изменений самосознания: дистурбция, суппрессия, гиперактивность.

6. Явления дистурбции, суппрессии, а также гиперактивности самосознания свидетельствуют о наличии у больных острым алкогольным галлюцинозом стертых разнополюсных аффективных расстройств (соответственно, тревожно-депрессивных и гипоманиакаль-ных), что обусловливает целесообразность применения для их лечения нормотимических средств, в частности, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина. Выявление суппрессии самосознания, что са-

мо по себе служит проявлением некоторого угнетения общего тонуса сознания, является показанием для более интенсивного применения ноотропов и ГАМК-ергических средств.

7. Преобладание у больных острым алкогольным галлюцинозом явлений деперсонализации самосознания (дистурбция, суппрессия, гиперактивность) свидетельствует о достаточной сохранности интел-лектуально-мнестических функций и невыраженности явлений деградации личности у данного контингента, что коррелирует с последующим высоким постпсихотическим уровнем реинтеграции самосознания. Для больных острым алкогольным галлюцинозом характерна адекватная нозогнозия. Преобладание последнего является весьма благодатной «почвой» для проведения среди этих лиц психосоциальных реабилитационных мероприятий и формирования антиалкогольных установок.

8. Анализ феноменологии расстройств и особенностей реинтеграции самосознания позволяет утверждать, что при терапии больных острым алкогольным галлюцинозом эти расстройства являются системными психопатологическими ориентирами для определения соотношения медикаментозных, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий на всех стадиях заболевания.

9. У больных острым алкогольным галлюцинозом наблюдается повышение концентрации возбуждающих (глутаминовой, аспарагино-вой) нейромедиаторных аминокислот и активности фермента ГАМК-трансферазы. Наоборот, содержание тормозящих (ГАМК, глицин) нейромедиаторных аминокислот и активность фермента глутаматде-карбоксилазы оказались сниженными.

10. Нарушения содержания нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при развитии острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев носят более выраженный характер, чем в случаях возникновения этого заболевания на фоне абстинентного состояния.

11. Между клиническим состоянием больных острым алкогольным галлюцинозом и концентрацией возбуждающих аминокислот существует отрицательная корреляция; содержание тормозящих нейромедиаторных аминокислот положительно коррелирует с улучшением клинического состояния больных острым алкогольным галлюцинозом. Сопоставление выявленных нами нарушений в нейромедиаторной аминокислотной системе с клинической картиной острого алкогольного галлюциноза и результатами терапии этого состояния подтвер-

ждает участие обнаруженных нейрохимических нарушений в патогенезе данного заболевания.

12. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение патогенетически обоснованной терапии острого алкогольного галлюциноза препаратами, стимулирующими тормозные (производные вальпроевой кислоты - депакин-хроно и др.) и снижающими функциональную активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (ламотриджин) систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты настоящей работы, касающиеся современных психопатологических особенностей острого алкогольного галлюциноза, могут быть использованы в повседневной психиатрической и наркологической практике для раннего распознавания и установления прогноза данного заболевания.

2. Достаточная сохранность интеллекту ально-мнестических функций и не выраженность явлений деградации личности у данного контингента, коррелирует с последующей реинтеграцией самосознания в постпсихотическом периоде, что является весьма благодатной почвой для проведения с этими лицами психо-социальных реабилитационных мероприятий и формирования антиалкогольных установок.

3.Явления дистурбции вместе с гиперактивностью самосознания свидетельствуют о наличии у этих больных стертых разнополюсных аффективных расстройств (соответственно, тревожно - депрессивного и гипоманиакального), что обусловливает целесообразность применения для их лечения нормотимических средств, в частности, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина.

4. Выявление суппрессии самосознания, что само по себе относится к проявлениям некоторого угнетения общего тонуса сознания, служит показанием для интенсивного применения ноотропов и ГАМК-ергических средств.

5.Состояние нейромедиаторных аминокислот у больных острым алкогольным галлюцинозом может служить в качестве объективного критерия для выбора лекарственных средств и изменения состояния больного в процессе терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Aliyev Z.N. Amino Acid neurotransmitters in alcohol psychosis. / Book of Abstracts of the 42-end ICAA International Institute on the Prevention and Treatment of Dependencies. (03.08.-04.08..Malta) -1998. -P. 6.

2. Алиев З.Н. Содержание нейромедиаторных аминокислот в крови больных с алкогольным делирием. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2000. Том 100. №6. -с. 62-63.

3. Алиев Н.А., Алиев З.Н. Современные проблемы и перспективы развития фармакотерапии зависимости от психоактивных веществ (обзор). // Азербайджанский психиатрический журнал.- 2002. №5. -с.15-21.

4. Алиев З.Н. Современные нейромедиаторные и медикогенетиче-ские аспекты наркологии (обзор).//Азербайджанский психиатрический журнал. -2002 №6. -с.31-41.

5. Aliyev N.A., Aliyev Z.N. The role of aminoacid transmitters in the pathogenesis of delirium tremens. // J. Stud. Alcohol. -2002. vol. 63. №5. -p.531-533.

6. Алиев З.Н. Современные психопатологические особенности острого алкогольного галлюциноза. // Азербайджанский психиатрический журнал. -2003. №7. -с.50-54.

7. Алиев З.Н. Психопатология острого алкогольного галлюциноза (обзор). // Азербайджанский психиатрический журнал. -2004. №8. -с.23-31.

8. Aliyev Z.N. The role of amino-acide transmitters in the pathogenesis of acute alcohol hallucinosis and its treatment with valproate. / 3-d Azerbaijan International Scientific and Practical Conference. Medicines New Therapeutic Opporutunities. (15.09.,Baku). -2004. -P.70-74

9. Алиев H.A., Алиев З.Н. О возможности применения новых анти-конвульсантов в терапии острого алкогольного галлюциноза. / 2-я Азербайджанская Научно-Практическая Международная Конференция. Современные психотропные средства - новые терапевтические возможности. (15.09., Баку). -2004. -с.74-76.

10. Алиев Н.А., Алиев З.Н. Роль нейроаминоацидергической системы в патогенезе острого алкогольного галлюциноза и терапия его но-

выми антиконвульсантами. // Азербайджанский Психиатрический журнал. -2004. №9. -с.29-40.

11. Алиев З.Н. Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза. // Азербайджанский Психиатрический журнал. -2004. №9. -с.67-82.

12. Алиев З.Н. Современные особенности психопатологии острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами (методические рекомендации). / Типография Азербайджанского Медицинского Университета. Баку. -2004. -с.22.

13. Алиев З.Н. Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза (методические рекомендации). / Типография Азербайджанского Медицинского Университета. Баку. -2004. -с.ЗО.

14. Алиев З.Н. Kaskin alkoqol hallisinozunun psixopatologiyasimn mtiasir xüsusiyyatlari va onun yeni antikonvulsantlarla müalicasi (metodik tövsiyalar). / Azarbaycan Tibb Universitetinin Matbaasi. Baki. -2004. -20 s.

15. Алиев 3.H. Kaskin alkoqol hallisinozunun klinikasmda özünü dü§iinmanin pozuntularmin dinamikasi (metodik tövsiyalar). / Azarbaycan Tibb Universitetinin Matbaasi. Baki. -2004. -28 s.

16. Алиев З.Н. Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза. / Вопросы наркологии. -2004. №3. -с. 10-16.

17. Алиев З.Н., Алиев H.A. Роль нейромедиаторных аминокислот в патогенезе острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами. // Наркология. -2004. №12. -с.48-53.

18. Алиев З.Н., Алиев H.A. Психопатология самосознания в процессе развития острого алкогольного галлюциноза. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова. -2005. Том 105. №2. -с.29-34.

19. Алиев З.Н. Клиническое значение исследования психопатологии самосознания в начальной стадии острого алкогольного галлюциноза. // Здоровье. -2005. №4. -с.58-61.

20. Алиев З.Н. Психопатология самосознания при инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза. // Российский Психиатрический Журнал. -2005. №1. -с.42-45.

21. Aliyev N.A., Aliyev Z.N. Application of a Glycine in acute alcohol hallucinosis. // Human Psychopharmacology. -2005. v.20. -h 591-594.

22. Алиев H.A., Алиев З.Н. О возможности применения депакин-хроно в психофармакотерапии синдрома вербального галлюцино-

за. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -2005 №3. -с.27-30.

23. Алиев З.Н. Психопатология острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе. // Здоровье. -2005. №8. -с.77-83.

24. Алиев З.Н., Алиев Н.А Риск факторы возникновения острого алкогольного галлюциноза. // Психиатрия. -2005. №4. -с.20-24.

25. Aliyev Z.N. Psychopathology peculiarities of acute alcohol hallucinosis in different chronological periods. / Abstract of the ХШ World Congress of Psychiatry, (10.09-15.09., Cairo). -2005. -p. 639.

26. Aliyev Z.N. The role of amino acid neurotransmitters in the pathogenesis of acute alcohol hallucinosis. / In the same place, -p. 557.

27. Алиев H.A., Алиев З.Н. Значение расстройств самосознания в психофармакотерапии острого алкогольного галлюциноза. И Азербайджанский Психиатрический Журнал.- 2005. №11. -с.67-72.

28. Алиев З.Н. Динамика изменений концентрации нейромедиаторных аминокислот в процессе терапии острого алкогольного галлюциноза. II Азербайджанский Психиатрический Журнал. -2005. №11. -с.73-80.

29. Алиев Н.А., Алиев З.Н. Проблема самосознания в психопатологии алкоголизма. П Журнал Неврологии и Психиатрии, им. С.С.Корсакова. -2006. Т.106. №2. -с.67-70.

30. Алиев З.Н. О возможности применения ламиктала в психофармакотерапии синдрома вербального галлюциноза. // Азербайджанский Психиатрический Журнал. -2006 №12. -с.57-65.

31. Алиев З.Н. Современные клинико-психопатологические аспекты острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе. // Здоровье. -2006. №7. -с.124-128.

32. Алиев З.Н. Новые патогенетическиу принципы терапии острого алкогольного галлюциноза. // Азербайджанский Психиатрический Журнал. -2007. №13. -с.42-52.

33. Алиев З.Н., Алиев Н.А. Использоавние ламиктала (ламотриджна) в терапии острого алкогольного галлюциноза. // Обозрение психиатрии и медицинскойпсихологии им. В.М. Бехтерева. -2007. № 3. -с. 50-52.

Формат бумаги 60x84 Ч\ь. Заказ 37. Тираж 100.

г.Баку. Типография АМУ. Тел.: 495-55-76

1-74 4 0

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Алкогольные психозы продолжают оставаться одной из основных проблем наркологии. По данным Европейского Регионального Комитета ВОЗ [2003], в последние годы число алкогольных психозов в некоторых странах увеличилось в 4 раза. Такая же тенденция наблюдается и в России: за последние 3 года число алкогольных психозов выросло более чем вдвое и оказалось самым высоким за последние 18 лет. Более того, рост заболеваемости алкогольными психозами коррелирует с увеличением показателей смертности от случайных отравлений алкоголем. За 2000 - 2001 гг. этот показатель увеличился на 38,8% [Н.Н. Иванец; И.П. Анохина, 2004]. Такие же тенденции отмечают и другие авторы [ А.В. Немцов, С.А. Судаков, 2002; Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, 2004] Галлюцинозы занимают среди алкогольных психозов второе место после делирия. Поэтому исследование острого алкогольного галлюциноза в любом аспекте является весьма актуальным.

Клиника острого алкогольного галлюциноза исследовалась многими авторами [С.Г, Жислин, 1965; А.Г.Гофман, 1968; 2003; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; Н.Н. Иванец, 1975; Н.Г. Шумский, 1999; Glass, 1989а, 1989b; Soyka, 1990, 1996а, 1996ь]. Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что клиническая картина острого алкогольного галлюциноза (ОАГ) хорошо изучена лишь в классическом варианте.

Известно, что особенностью клинических проявлений ОАГ является

-----зависимость силы,-характера -и- содержания- галлюцинаторных переживаний голосов») от ситуационных и других внешних факторов, не имеющих прямого отношения к этиологии заболевания. Содержание слуховых галлюцинаций черпается в значительной мере из внешних впечатлений, из услышанных разговоров, вопросов и т.п. Эти последние как бы застревают в сознании больного и тут же, в переработанном, а иногда и в неизменном виде, выступают в качестве галлюцинаторных феноменов [С.Г. Жислин, 1965]. Более того, общеизвестным является тот факт, что симптоматика психических заболеваний (таковым является и ОАГ) зависит от времени, в котором живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии и существующих представлений о психической норме. Авторы, прицельно изучавшие клиническое течение алкогольного галлюциноза, отметили изменения картины клинических проявлений [М.Г. Гулямов, 1984] и усиление тенденции к рецидивирующему течению и «эндогенизации» заболевания [Н.Н. Иванец, 1975]. В этом аспекте большую актуальность представляет изучение трансформации клиники ОАГ. Большинство авторов, изучавших, клинику ОАГ отмечают, что это заболевание, как правило, возникает на фоне абстинентного синдрома. Практически не изучены психопатологические особенности ОАГ, возникающего на фоне запоев.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, дальнейшей разработки требуют вопросы клиники ОАГ, что может расширить наши познания о психопатологии этого заболевания для ранней диагностики и лечения ОАГ.

В последние два-три десятилетия можно видеть неуклонный рост интереса исследователей к проблеме нарушения сознания болезни при алкоголизме. Однако до настоящего времени остаются неясными ни вопросы систематики нарушений сознания болезни при алкоголизме (равно как и при других формах аддиктивной болезни), ни представления о его патогенезе. До настоящего времени нет даже общепринятых дефиниций этого клинического феномена, не говоря уже о его патогенетических механизмах и путях терапевтического воздействия на него [В.В. Чирко, М.В. Демина, 2002].

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что острый алкогольный галлюциноз протекает на фоне негрубого нарушения или «ясного» сознания [С.Г. Жислин, 1965; А.Г. Гофман, 1968; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; Н.Н. Иванец, 1975; Г.М. Энтин и др., 2002; Glass, 1989а; Glass 1989b; Soyka, 1996а,1996ь].

Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что при остром алкогольном галлюцинозе имеют место «негрубые» и «тонкие» нарушения сознания. Но в чем они проявляются, раскрыто недостаточно, и нарушения сознания не дифференцируются. На сегодняшний день практически отсутствуют работы, посвященные психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, хотя этот вопрос имеет значение для диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Среди исследований, посвященных изучению патогенеза алкогольной зависимости, особого внимания заслуживает разработанная впервые в мире И.П. Анохиной [1976] нейромедиаторная концепция. Ею было установлено, что нарушения дофаминовой нейромедиации являются центральным звеном патогенеза алкогольной зависимости со всеми ее клиническими проявлениями -патологическим влечением к алкоголю, алкогольным абстинентным синдромом и острыми алкогольными психозами.

Анализ современных литературных данных о патогенезе алкогольного галлюциноза свидетельствует о большой роли нарушения функций дофаминергической системы [Анохина И.П., Коган Б.М. 1988, Fada et al., 1989], снижения концентрации серотонина [Branchey et al., 1985], увеличения содержания жирных кислот [Glen et al., 1989] и бета-карболинов [Rommelspache et al., 1991]. Однако результаты этих исследований не могут полностью объяснить патогенетические механизмы возникновения острого алкогольного галлюциноза. В этом аспекте большой интерес представляет изучение роли нейромедиаторных аминокислот в патогенезе заболевания.

Участие медиаторных аминокислот в таких важных физиологических функциях, как высшие интегративные функции мозга (поведение, эмоции, памятьи др.), гшюталамо-гииофизарные- отношения, регуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, делают перспективными исследования роли этих нейромедиаторов в патогенезе острого алкогольного галлюциноза. Выявить лидирующее патогенетическое звено и на базе этого разработать методы фармакотерапии острого алкогольного галлюциноза -актуальная и во многом пока не решенная задача.

Известно, что лечение острого алкогольного галлюциноза в основном проводится нейролептиками (галоперидол, флюанксол, хлорпротиксен), которые вызывают многочисленные побочные явления и не всегда дают желаемый эффект, а порой болезнь переходит в хроническую форму с шизофреноподобной симптоматикой. В последние годы попытки терапии этого заболевания атипичными нейролептиками (клозапин, рисперидон) и электрошоковым методом не увенчались успехом [Soyka,1996a,1996b]. Поэтому возникает необходимость поиска новых препаратов для терапии острого алкогольного галлюциноза.

Не известно также, почему у одних лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает делирий, у других - алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз и др., а у подавляющего большинства злоупотребляющих алкоголем алкогольные психозы вообще не возникают.

Исследования проблем, современных клинико-психопатологических особенностей острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его возникновения, лежащих в основе понимания клинико-патогенетических механизмов и терапевтических аспектов этого заболевания, и было положено в основу нашей работы.

Цель работы.

Целью работы явилось изучение современных клинико-психопатологических аспектов острого алкогольного галлюциноза, роли нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе и разработка на этой основе методу терапии.

Задачи:

1. Исследовать современные клинические особенности острого алкогольного галлюциноза в Азербайджанской Республике.

2. Выявить психопатологические особенности нарушений самосознания на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза.

3. Определить динамику расстройств самосознания на манифестной стадии и в стадии обратного развития острого алкогольного галлюциноза.

4. Изучить концентрации нейромедиаторных аминокислот - глутаминовой (Глу), аспарагиновой (Асп), ГАМК и глицина - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

5. Исследовать активность ферментов метаболизма нейромедиаторных аминокислот - глутаматдекарбоксилазы (ГДК) и ГАМК-трансферазы - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

6. Изучить влияние различных методов терапии на уровень нейромедиаторных аминокислот.

7. Разработать методы патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о современных клинических особенностях острого алкогольного галлюциноза. Очерчены и описаны особенности проявления и количественная характеристика основных психопатологических симптомов острого алкогольного галлюциноза - галлюцинаторных, бредовых, аффективных и других расстройств - в различные временные периоды, что способствует своевременному диагностированию этого заболевания.

Принципиально новые результаты получены при исследовании клииико-психопатологических феноменов и типов расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе.

Впервые на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза установлены типы реагирования самосознания: негативный и позитивный. Также впервые изучены типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза: дистурбция, суппрессия, гиперактивность. При отдельных типах реагирования и изменениях самосознания выделены их варианты и определено диагностическое и прогностическое значение.

Впервые определена динамика типов изменений самосознания как на манифестной стадии, так и на стадии обратного развития (исхода), связанные с клиническими закономерностями острого алкогольного галлюциноза. Определены уровни реинтеграции самосознания в финальной стадии этого заболевания: пререинтеграция, парциальная и полная реинтеграции.

Показана взаимосвязь процесса реинтеграции самосознания с регрессом деперсонализации (дезактуализацией психопатологических расстройств) при остром алкогольном галлюцинозе.

С клинико-психопатологических позиций впервые изучены основные критерии диагностики расстройств самосознания, структурный анализ компонентов самосознания [по И.С. Кону, 1978] при остром алкогольном галлюцинозе, которые могут быть использованы как в клинике этого, так и при других адциктивных заболеваниях. Полученные данные являются системным психопатологическим ориентиром для выбора объема и направленности терапевтических и социо-реабилитационных мероприятий.

Новые данные получены о роли нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при остром алкогольном галлюцинозе. В связи с этим разработаны методы терапии острого алкогольного галлюциноза, включающие новые антиконвульсанты, которые регулируют нейромедиаторные аминокислотные нейротрансмиссии. С учетом полученных данных предложено новое понимание клинико-патогенетической сущности этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В последние годы у в е л ич и л ас ьч астота м ан и ф е стации острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев. Клиническая картина дебюта острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния существенно отличается от галлюциноза, развивающегося на фоне запоев.

2. Изучение патоморфоза острого алкогольного галлюциноза в аспекте психопатологических нарушений в различные временные периоды показало изменение удельного веса отдельных симптомов и синдромов, равно как их структуры и динамики.

3. На разных стадиях острого алкогольного галлюциноза психопатологические расстройства самосознания представлены широким спектром деперсонализационных феноменов, что имеет важное клинико-психопатологическое, диагностическое, прогностическое и социореабилитационное значение.

4. Прослеживается определенная клиническая закономерность в нарушениях самосознания в зависимости от того, на каком фоне развивается психоз. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью глубина и тяжесть расстройств самосознания являются более выраженными, чем при возникновении этого заболевания па фоне абстинентного состояния.

5. Для коррекции расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом, нарушений в концентрации нейромедиаторных аминокислот и в уровне активности ферментов их метаболизма у этих больных использованы глицин и антиконвульсанты с нормотимическим действием (депакин-хроно и ламотриджин). Воздействие на аминокислотную нейромедиаторную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводит к существенному улучшению клинического состояния больных, что подтверждает патогенетическое значение нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.

Практическая ценность.

Практическую ценность имеет описание современных особенностей психопатологии острого алкогольного галлюциноза, которое способствует своевременной диагностике этого заболевания.

Кроме того, практическую ценность представляет исследование клинической картины дебюта острого алкогольного галлюциноза, возникающего на фоне запоев и/или постоянного пьянства при повышенной толерантности, что способствует совершенствованию прогноза.

Важную практическую ценность имеет клинико-психопатологическое обследование больных острым алкогольным галлюцинозом с учетом расстройств самосознания в форме дереализации, что существенно повысит уровень взаимопонимания и взаимоотношений врача и больного, а также будет способствовать выбору адекватной терапии.

Большую практическую ценность представляют выявленные разновидности феноменов нарушения самосознания на начальном этапе острого алкогольного галлюциноза, что будет способствовать прогностической оценке дальнейшей динамики и изменения личности больного.

Обнаруженные особенности патологии самосознания в динамике острого алкогольного галлюциноза имеют большое значение для дифференциально-диагностического отграничения этого заболевания от других острых психотических состояний, в том числе эндогенной природы.

Весьма важную научную и практическую ценность представляют разработки по применению новых лекарственных препаратов с учетом клинико-психопатологических критериев, в том числе расстройств самосознания и нарушений в системе нейромедиаторной аминокислотной трансмиссии.

Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно проводил клинические и лабораторные обследования всего контингента больных, принимал участие в проведении анализов и статистической обработке полученных данньга. На „основании полученных - данных, установлена закономерность между клинико-психопатологическими расстройствами самосознания и характером нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы у больных острым алкогольным галлюцинозом. Полученные данные послужили основанием для ранней диагностики и разработки патогенетической методов терапии острого алкогольного галлюциноза.

Внедрение в практику.

Предложенная методика диагностики и терапии острого алкогольного галлюциноза положительно оценена и широко внедрена в психиатрических и наркологических клиниках Азербайджанской Республики. Для более эффективного практического использования наших результатов изданы две методические рекомендации:

1) «Современные особенности психопатологии острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами»,

2) «Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза». Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры психиатрии и наркологии Азербайджанского Государственного Института Усовершенствования Врачей им. А. Алиева, Республиканской Психиатрической Больнице №1 и Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджана, Клинических психиатрических больницах ГУЗ г. Баку.

Апробация диссертации. Работа прошла апробацию на заседании сотрудников кафедры психиатрии, 2-ой неврологии и медицинской генетики Азербайджанского Медицинского Университета, Наркологического Диспансера Минздрава Азербайджанской Республики, Клинической Психиатрической Больницы №2 и Психоневрологического Диспансера Главного Управления Здравоохранения города Баку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из которых 21 носят моноавторский характер, 8 опубликовано в Российских и 12 Азербайджанских ведущих рецензируемых-научных журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 7 глав, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 105 русскоязычных и 221 англоязычных источника. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 15 схемами.

1. На протяжении последних 10-15 лет имел место патоморфоз острого алкогольного галлюциноза. Он в основном проявлялся в изменениях соотношений и удельного веса отдельных психопатологических симптомов, равно как структуры и динамики всего синдрома в целом. Современной особенностью острого алкогольного галлюциноза является увеличение удельного веса вербальных галлюцинаций угрожающего и комментирующего содержания, псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, которые раньше относились к категории редко встречающихся симптомов острого алкогольного галлюциноза; напротив, вербальные галлюцинации обвиняющего характера, бредовые идеи преследования в качестве постоянных симптомов острого алкогольного галлюциноза в настоящее время отмечаются реже.2. В последние годы резко увеличилась частота возникновения острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью. Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза, возникшего на фоне абстинентного состояния, существенно от такового, развившегося на фоне запоев. В последнем случае заболевание начинается остро, внезапно; преобладают более глубокие расстройства самосознания, комментирующие вербальные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, психопатологические феномены ассоциативного и сенестопатического автоматизма в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, при незначительной выраженности вегетативных расстройств.3. Выявлено, что на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза затормаживаются все формы психического отражения, за исключением тревоги и переживаний действительной или мнимой опасности.4. Анализ самооценки в динамике у больных острым алкогольным галлюцинозом показывает, что восстановление осознания окружающего мира в процессе улучшения психического состояния шло от чувственно-конкретного к абстрактному познанию. Напротив, восстановление «образа Я» происходило от абстрактно-логического к чувственно-конкретному. Восстановление процесса осознания как своего психического, так и физического «Я» происходит по мере угасания аффективных витальных расстройств. Когнитивный компонент самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом восстанавливался, когда чувственный компонент оставался еще нарушенным.5. На инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза наблюдаются два основных типа реагирования самосознания: негативный и позитивный. У подавляющего большинства больных установлен негативный тип реагирования самосознания. На манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза определены следующие типы изменений самосознания: дистурбция, суппрессия, гиперактивность.6. Явления дистурбции, суппрессии, а также гиперактивности самосознания свидетельствуют о наличии у больных острым алкогольным галлюцинозом стертых разнополюсных аффективных расстройств (соответственно, тревожно-депрессивных и гипоманиакальных), что обусловливает целесообразность применения для их лечения нормотимических средств, в частности, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина.Выявление суппрессии самосознания, что само по себе служит проявлением некоторого угнетения общего тонуса сознания, является показанием для более интенсивного применения ноотропов и ГАМК-ергических средств.7. Преобладание у больных острым алкогольным галлюцинозом явлений деперсонализации самосознания (дистурбция, суппрессия, гиперактивность) свидетельствует о достаточной сохранности интеллектуально-мнестических функций и невыраженности явлений деградации личности у данного контингента, что коррелирует с последующим высоким постпсихотическим уровнем реинтеграции самосознания. Для больных острым алкогольным галлюцинозом характерна адекватная нозогнозия. Преобладание последнего является весьма благодатной «почвой» для проведения среди этих лиц психосоциальных реабилитационных мероприятий и формирования антиалкогольных установок.8. Анализ феноменологии расстройств и особенностей реинтеграции самосознания позволяет утверждать, что при терапии больных острым алкогольным галлюцинозом эти расстройства являются системными психопатологическими ориентирами для определения соотношения медикаментозных, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий на всех стадиях заболевания.9. У больных острым алкогольным галлюцинозом наблюдается повышение концентрации возбуждающих (глутаминовой, аспарагиновой) нейромедиаторных аминокислот и активности фермента ГАМК-трансферазы.Наоборот, содержание тормозящих (ГАМК, глицин) нейромедиаторных аминокислот и активность фермента глутаматдекарбоксилазы оказались сниженными.10. Нарушения содержания нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при развитии острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев носят более выраженный характер, чем в случаях возникновения этого заболевания на фоне абстинентного состояния.11. Между клиническим состоянием больных острым алкогольным галлюцинозом и концентрацией возбуждающих аминокислот существует отрицательная корреляция; содержание тормозящих нейромедиаторных аминокислот положительно коррелирует с улучшением клинического состояния больных острым алкогольным галлюцинозом. Сопоставление выявленных нами нарушений в нейромедиаторной аминокислотной системе с клинической картиной острого алкогольного галлюциноза и результатами терапии этого состояния подтверждает участие обнаруженных нейрохимических нарушений в патогенезе данного заболевания.12. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение патогенетически обоснованной терапии острого алкогольного галлюциноза препаратами, стимулирующими тормозные (производные вальпроевой кислоты • депакин-хроно и др.) и снижающими функциональную активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (ламотриджин) систем.П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

1.Результаты настоящей работы, касающиеся современных психопатологических особенностей острого алкогольного галлюциноза, могут быть использованы в повседневной психиатрической и наркологической практике для раннего распознавания и установления прогноза данного заболевания.2. Достаточная сохранность интеллектуально-мнестических функций и не выраженность явлений деградации личности у данного контингента, коррелирует с последующей реинтеграцией самосознания в постпсихотическом периоде, что является весьма благодатной почвой для проведения с этими лицами психо-социальных реабилитационных мероприятий и формирования антиалкогольных установок.3.Явления дистурбции вместе с гиперактивностыо самосознания свидетельствуют о наличии у этих больных стертых разнополюсных аффективных расстройств (соответственно, тревожно - депрессивного и

гипоманиакального), что обусловливает целесообразность применения для их лечения нормотимических средств, в частности, производных вальпроевои кислоты и ламотриджина.4.Выявление суппрессии самосознания, что само по себе относится к проявлениям некоторого угнетения общего тонуса сознания, служит показанием для интенсивного применения ноотропов и ГАМК-ергических средств.б.Состояние нейромедиаторных аминокислот у больных острым алкогольным галлюцинозом может служить в качестве объективного критерия для выбора лекарственных средств и изменения состояния больного в процессе терапии.