Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных



Министерство здравоохранения Российской Федерации Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

На правах рукописи

Закомерный Анатолий Григорьевич

УДК: 616.38-002.41-053.2:615.833

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И ПОДХОДЫ К ЭТАПНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

14,00.09 - Педиатрия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва 1992

•■«-С!

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии Минздрава РФ

Научный консультант - член-корр.РАМН W> профессор Баранов A.A.

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Климанская Е.В. докт. мед. наук, профессор Новик A.B. докт. мед. наук, профессор Римарчук Г.В.

Ведущее учреждение - Московской ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится « » ^г^ё-р^иЛ 1993 г. в » часов на заседании специализированного совета Д.074.05.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, по адресу: Москва, Б.Пироговская ул. 2/6.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Доклад разослан «. .......ЦШг^.^Л... 1993г.

Ученый секретарь

специализированного совета канд. мед. наук

Т.В. Рябова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки имеют значительный уровень распространенности в детском возрасте (80-90 на 1000 детей) и тенденцию к росту (A.A. Баранов с соавт., 1985; СМ. Бородачев, 1986; В.Н. Муравьева, 1987).

Язвенная болезнь занимает особое место среди указанной патологии у детей в связи с длительным рецидивирующим течением и возможностью развития осложнений, опасных для жизни ребенка (язвенное кровотечение, перфорация).

Серьезную проблему Я Б представляет в терапевтической практике, поскольку встречается почти у каждого десятого взрослого человека, поражая при этом наиболее трудоспособный возраст, что существенным образом отражается на показателях временной нетрудоспособности и инвалидности (В.Х. Василенко с соавт., 1987; П.А. Григорьев, 1992). Ежегодно в стране проводится 70-80 тыс. оперативных вмешательств по поводу ЯБ и ее осложнений (В. Я. Шварц, 1986).

Между тем истоки заболевания у 40-60 % взрослых больных находятся в детском возрасте (Г.И. Дорофеев, В.М. Успенский, 1984). Поэтому профилактика и эффективное восстановительное лечение ЯБ у детей окажет существенное влияние на показатели заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения, что имеет большое социально-экономическое значение.

В изучении ЯБ у детей наметился определенный прогресс благодаря использованию современных методов исследования, и, в первую очередь, это относится к эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с прицельной биопсией слизистых.

Уточнены отдельные звенья патогенеза заболевания на основе морфогистохимического анализа биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК (А-В.Новик, 1985, 1991; А.И.Волков, 1987; Н.Б.Плетнева, 1987), бактериологических, биохимических и иммунологических исследований (Л.Г.Комарова, 1986; И.Я.Екста, 1988; Н.А.Коровина, с соавт., 1989; И.Н.Переслегина с соавт., 1991). В перечисленных исследованиях показана важная роль хеликобактер-лилори, генетически детерминированных особенностей строения и функционирования слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, нарушения перекисного окисления липидов, проницаемости гемато-саливарного барьера, гормональных сдвигов, снижения иммунологической резистентности в возникновении и течении ЯБ у детей. ,

Существенным образом улучшилось качество топической диагностики, объективизация диспансерного наблюдения за больными и выявление рецидивов заболевания (Г.Б.Гершман, 1985; Е.В.Климанская, 1991). Проведение лечебных манипуляций через эндоскоп значительно сокращает сроки эпителизации язв у детей (В.П.Обрядов с соавт., 1983, В.Р. Кошель, 1988]._При лечении обострения ЯБ в педиатрической практике апробирован ряд противоязвенных препаратов (А.В.Мазурин, 1984; М.Шакаров, 1988; Л.И. Цветкова с соавт., 1991; ЕАЖукова, 1991).

Однако что касается отдельных результатов лечения детей с-ЯБ (увеличения длительности ремиссии, предупреждения и сокращения частоты рецидивов), то на сегодняшний день эффективность реабилитации больных euje явно недостаточна. Статистические отчеты детских гастроэнтерологических стационаров и санаториев Кавказских Минеральных Вод свидетельствуют о росте неудовлетворительных результатов лечения в два раза.

Разработка научно обоснованных мероприятий по профилактике ЯБ и организации рациональной системы медицинского обслуживания больных может осуществляться при условии знания основных особенностей распространенности патологии (А.А.Баранов, 1985). Однако приводимые в педиатрической литературе данные о частоте Я Б у детей основаны преимущественно на показателях госпитализированной заболеваемости (А.А.Тур с соавт., 1986), что не отражает истиной распространенности патологии, а полученные по результатам специальных исследований (А.А.Баранов, 1977) на сегодня уже устарели. Изложенное свидетельствует о необходимости проведения сравнительного репрезентативного исследования по изучению распространенности ЯБ у детей города и села.

Раннее выявление ЯБ представляет определенные трудности, учитывая ее нередкое малосимптомное и атипичное течение (П.Я.Григорьев, 1986). В данной ситуации особую значимость представляют информативные факторы риска, знание которых уже на стадии сбора анамнеза позволяет поставить предварительный диагно: и определить тактику врача в предстоящем обследовании. В педиатрической литератур« нам не встретилось результатов дифференцированного изучения факторов риска ЯБ I особенностей клинико-параклинических проявлений в зависимости от возраст; больных и локализации язвенных дефектов (желудок, ДПК).

Практический интерес представляют достигаемые результаты эффективносл лечения больных с обострением ЯБ при использовании препаратов репаративноп действия, а также выделение прогностических критериев длительно нерубцующихся яз у детей.

Одним из существенных звеньев реабилитации детей с ЯБ является санаторнс курортное лечение (В.А.Домбровская с соавт., 1981; В.А.Мазурин с соавт., 1984' Объективная оценка результатов курортной терапии больных гастродуоденально патологией указывает на сниженную эффективность их санаторно-курортного лечени (Р.Н.Данилова с соавт., 1988).

В последние годы критически оценивается традиционная методика питьевог лечения больных ЯБ минеральной водой, чему посвящено немало работ взросль курортологов (Э.И.Двалишвили, 1934; А.Г.Саакян, 1985; В.Я. Шварц, 1988), однако педиатрической литературе подобных исследований нам не встретилось.

По данным взрослых гастроэнтерологов, лечение пациентов с неосложненнс формой ЯБ в фазе обострения возможно и в амбулаторных условиях (Дж. Барон, 198 П.Я.Григорьев, 1991). Не менее актуален этот вопрос в детской курортной практике связи с нередким поступлением на санаторное лечение детей в фазе обострения неполной ремиссии Я Б. Следовательно, существующие подходы к санаторн курортному лечению больных ЯБ детского возраста во многом нуждаются в уточнен и совершенствовании.

Однако комплексного научного обоснования особенностей механизма действ курортных факторов у детей с ЯБ, с использованием современных метод исследования, до настоящего времени не проводилось. Недостаточно изуче соотношение местных факторов защиты и агрессии в отдаленные сроки пос бальнеотерапии. В педиатрической литературе отсутствуют работы о влиян курортного лечения на динамику структурных изменений слизистой желудка и ДПК также на степень обсемененности ее хеликобактер пилори:

В связи с дефицитом минеральной воды на курорте Ессентуки к городу подве; минералопровод с новой водой, но применение ее у детей с гастродуоденал» патологией сдерживало отсутствие соответствующих рекомендаций.

4

I

Одна из актуальных задач детской гастроэнтерологии состоит в разработке информативных критериев эффективности санаторно-курортного лечения. Перспективным в этом направлении у детей с ЯБ является выделение критериев, основанных на исследовании слюны, учитывая простоту и доступность сбора материала по сравнению с другими пищеварительными секретами, что особенно ценно в условиях санатория и поликлиники.

С учетом полученных новых данных требуют уточнения показания и противопоказания санаторно-курортного лечения больных Я Б, нуждается в совершенствовании система их диспансеризации.

Решению этих важных вопросов клинической и курортной гастроэнтерологии посвящена настоящая работа.

Цепь исследования: используя комплексный подход, многолетнее проспективное наблюдение, выявить клинико-эпидемиологические и морфофункциональные особенности современного течения язвенной болезни в детском возрасте, на основе чего разработать новые подходы к этапному лечению больных, позволяющие повысить его эффективность.

Задачи:

1. Определить современный уровень распространенности и возрастно-половые отличия язвенной болезни в детском возрасте, ее структуру, а также информативные факторы риска при различной локализации заболевания (желудок, двенадцатиперстная кишка).

2. Разработать диагностические критерии язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного процесса и выделить особенности ее течения на современном этапе.

3. Установить особенности механизма действия курортных факторов у детей с язвенной болезнью, на основе изучения структурно-функциональных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, соотношения местных факторов агрессии и защиты под влиянием санаторного лечения.

4. Оценить эффективность дифференцированных комплексов медикаментозной и курортной терапии, сформулировать показания и противопоказания, а также усовершенствовать критерии эффективности санаторно-курортного лечения и систему диспансеризации детей с язвенной болезнью.

Научная новизна. Получены современные данные по эпидемиологии ЯБ в детском возрасте. Определены частота, удельный вес гастродуоденальных изъявлений и их осложнений в возрастно-половом аспекте, а также информативные факторы риска при различной локализации ЯБ (желудок, ДПК).

Комплексные динамические исследования позволили уточнить клинические и параклинические проявления ЯБ у детей в зависимости от возраста, наследственной отягощенности, локализации дефектов и фазы заболевания. Прослежена эволюция патологического процесса на протяжении десятилетнего наблюдения и лечения, на основе чего выделены клинические и морфофункциональные особенности течения Я5 на современном этапе, а также критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания. ,

Проведена сравнительная оценка информативности эндоскопического, морфологического и рентгенологического исследования в диагностике ЯБ у детей. Впервые установлены возрастно-половые особенности желудочной секреции у детей с

ЯБ, сезонные колебания ее агрессивного (кислотность) и защитного (лизоцим) факторов и их взаимосвязь с обострением, осложнениями заболевания, длительностью заживления язвенных дефектов.

Представлены сравнительные данные эффективности ряда противоязвенных препаратов (солкосерил, аминокровин, облелиховое масло и их сочетание) при лечении обострения заболевания. Установлено явное преимущество локальных орошений язв через эндоскоп облепиховым маслом, перед обычным приемом препарата.

Показано большое влияние на результаты заживления язвенных дефектов и последующее течение заболевания фоновых факторов (пол, возраст, наследственная отягощенность, сезон года, сопутствующая патология) и особенностей самой ЯБ (локализация, численность, размер и_глубина дефектов, степень нарушения соотношения местных факторов агрессии и защиты желудочного сока, распространенность и выраженность сопутствующих воспалительных изменений в слизистой эзофагогастродуоденальной зоны).

Впервые е детской гастроэнтерологии с использованием современных морфогистохимических и функциональных методов исследования, изучены особенности механизма действия курортных факторов у больных ЯБ, на основе чего изменены традиционные подходы к санаторно-курортному лечению детей с указанной патологией, позволяющие повысить его эффективность.

Апробированы и даны соответствующие рекомендации по использованию различных методик питьевого лечения больных минеральной водой в зависимости от активности патологического процесса в гастродуоденапьной зоне. Показана эффективность применения на ессентукском курорте новой минеральной воды в комплексном лечении детей с ЯБ, а также возможность лечения в санатории бальных с обострением заболевания по специально разработанному бальнеотерапевтическому комплексу.

Впервые в сравнительном плане дана оценка непосредственным и отдаленным результатам лечения детей с ЯБ на курортах Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, что позволило выделить информативные критерии эффективности санаторно-куротного лечения, а также сформулировать научно обоснованные рекомендации относительно показаний и противопоказаний курортной терапии больных в зависимости от возраста, пола ребенка, клинической формы, тяжести течения и фазы заболевания, сроков после последнего обострения, региона проживания; дифференцированно подойти к выбору того или иного курорта Кавказских Минеральных Вод.

Впервые доказана стабилизация и обратимость структурных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с ЯБ под влиянием бальнеотерапии, нормализующие ее воздействие на соотношение местных факторов агрессии и защиты, моторно-эвакуаторную функцию ВОПТ. Показано положительное влияние курортного лечения на степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори.

Научно обоснован важный вывод о том, что бальнеотерапия детей с ЯБ способствует переходу гастродуоденальной системы на новый, качественно более высокий уровень функционирования, что и обусловливает противорецидивный эффект санаторного лечения.

Установлены сроки наступления, длительность сохранения эффектов последействия санаторно-курортной терапии и их патогенетическая взаимосвязь, что позволило разработать соответствующие рекомендации для-назначения больным ЯБ поддерживающей терапии на послекурортном этапе.

На основе длительных динамических наблюдений внесены коррективы в систему

диспансеризации болЬных ЯБ, позволяющие индивидуализировать подходы к назначению диагностических и противорецидивных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе в зависимости от тяжести заболевания, тем самым повысить эффективность конечных результатов их восстановительного лечения.

Практическая значимость работы состоит в возможности использования ее результатов в профилактике, раннем выявлении, дифференциальной диагностике, прогнозировании течения и восстановительном лечении детей С.ЯБ на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах. ■

Проведенные исследования позволили разработать следующие рекомендации для практического использования:

1. Репрезентативные данные распространенности Я Б у детей города и села для планирования и организации мероприятий по совершенствованию медицинского обслуживания детского населения.

2. Информативные факторы риска ЯБЖ и ЯБДПК для выделения среди детского населения группы риска по развитию данной патологии и проведения им комплекса профилактических мероприятий.

3. Диагностические критерии язвенной болезни при желудочной, дуоденальной и сочетанной ее локализации.

4. Возрастно-половые особенности желудочной секреции, а также сезонные колебания интенсивности кислотообразования и лизоцимной активности желудочного сока у детей с ЯБ для проведения соответствующей медикаментозной коррекции в целях профилактики рецидива заболевания.

5. Особенности современного течения ЯБ и ее осложнений в детском возрасте, критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания.

8. Использование локальных орошений через эндоскоп облепиховым маслом при лечении множественных и длительно незаживающих язв.

7. Дифференцированные подходы к назначению комплекса бальнеотерапии для эазличных клинических групп больных ЯБ (долечивания, реабилитации).

3. Применение новой минеральной воды в терапии дегей с ЯБ на курорте Ессентуки.

9. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения больных ЯБ.

10. Показания и противопоказания санаторно-курортного лечения детей с ЯБ.

11. Дифференцированные схемы диспансеризации детей с ЯБ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Язвенная болезнь у детей представляет серьезную проблему клинической (едицины и общества в связи с высоким уровнем ее распространенности (1 случай аболевания на 630 детей), значительным^ростом числа больных, омоложением атологии, утяжелением течения и снижением эффективности лечения.

За последние 5 лет частота осложнений ЯБ у детей увеличилась в два, а рецидивов 1,5 раза. Результаты исследования позволяют прогнозировать в Российской Федерации около тыс. детей с ЯБ, из них 7 тыс. — это дошкольники, а у 4-х тыс. тмечаются осложнения заболевания.

2. Среди причин, обуславливающих развитие ЯБ у детей в настоящее время аблюдается возрастание неблагоприятного воздействия факторов внешней среды 1Сихо-социальных, токсико-аллергических, алиментарных и других). И,

соответственно, снижение удельного веса больных с наследственной отягощенностью по данной патологии (генетического фактора).

3. Соотношение показателей факторов агрессии и защиты желудочного сока у детей с Я Б определяет тяжесть течения заболеванияг имеет возрастно-половые отличия, а также подвержено сезонным колебаниям, которые взаимосвязаны с обострением заболевания и его осложнениями, длительностью заживления язв. Весеннему пику обострений Я5 способствует снижение местной нбспецифической резистентности, а осеннему -повышение кислотообразующей функции желудка.

4. Установленные структурные и функциональные особенности механизма действия курортных факторов у Детей с ЯБ, а также объективная оценка непосредственных и отдаленных результатов их этапного лечения позволили пересмотреть существующие подходы к восстановительному лечению больных на санаторно-курортном и амбулаторно-лоликлиническом этапах, а также в значительной мере индивидуализир?вать их, что положительным образом отразилось на эффективности терапии.

5. В комплексе лечения детей с ЯБ эффективным является использование орошений язвенных дефектов через эндоскоп облепиховым маслом и новой минеральной воды ессентукского курорта.

Внедрение в практику. Основные научные положения и выводы, а также разработанные в настоящем исследовании дифференционапьно-диагностические и прогностические критерии различных форм ЯБ в детском возрасте, современные подходы к восстановительному лечению больных на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах использюется в научной, педагогической и практической работе следующих учреждений: Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, МОНИКИ им. Владимирского; кафедр педиатрии Нижегородского, Казанского и Ставропольского медицинского институтов, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Санкт-Петербургской военно-медицинской академии; городских и областных больницах г.г. Нижнего Новгорода (ЫМ 1, 27, 42), Ставрополя, Новосибирска, Набережных Челнов, Саранска, а также специализированных санаториях, расположенных на гастроэнтерологических курортах Содружества Независимых Государств — Ессентуки ("Юность", "Березы"), Железноводск (им.Н.К.Крупской, «Салют»), Пятигорск («Ленинские скалы»), Озеро Шира Красноярский край (одноименный), Друскининкай Литовской («Белоруссия») и Цесис Латвийской Республики («Цирулиши»).

Результаты исследования отражены в двух приказах Минздрава СССР («Об организации амбулаторных центров восстановительного лечения детей с хронической патологией, 1989; "Об организации всесоюзной школы передового опыта по санаторно-курортному лечению детей с заболеваниями органов пищеварения на базе санатория «Юность», г.Ессентуки, 1989) и Минздрава Российской Федерации («О совершенствовании санаторно-курортной помощи детям с нетуберкулезными заболеваниями», 1990), а также в семи методических рекомендациях союзного и республиканского уровня внедрения.

Основные положения диссертации докладывались на организованных и проведенных, при непосредственном участии автора, двух Всесоюзных школах передового опыта по санаторно-курортному лечению детей с заболеваниями органов пищеварения (г.Ессентуки, 1989, 1990), а также 1-ой Всесоюзной конференции

/

«Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии» (г. Горький, 1990). На ессемтукском курорте внедрено информационное письмо «Использование минеральной воды Ессентуки-новая в комплексном лечении детей с язвенной болезнью», получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Методы оценки эффективности санаторного лечения детей с Я Б экспонировались на ВДНХ (1992).,

Материалы диссертации включены в «Справочник детского гастроэнтеролога», планируемый к выходу в издательстве «Медицина», опубликованы в центральных журналах (13), научных сборниках (18).

Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на:

— коллегиях Минздрава СССР (1989) и РСФСР (1989), посвященных вопросам совершенствования санаторно-курортной помощи детям;

— съезде курортологов и физиотерапевтов, Ташкент, 1989;

— Всесоюзных конференциях по санаторной помощи детям (Анапа, 1984, 1989; Железноводск, 1982, 1990; Евпатория, 1988; Ессентуки, 1991);

— Союзной проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии (Горький, 1986, 1988);

— Всесоюзных школах передового опыта по санаторному лечению детей с заболеваниями органов пищеварения (Ессентуки, 1989, 1990);

— Всесоюзных конференциях «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии» (Горький, 1990; Москва, 1992);

— Республиканских конференциях по детской гастроэнтерологии в эндоскопии (Таллинн, 1983; Иваново, 1984; Кишинев, 1986; Анапа, 1987, 1989; Рига, 1987; Петрозаводск, 1988; Душанбе, 1989);

— Республиканских семинарах по детской гастроэнтерологии, ежегодно проводимых Нижегородским НИИ педиатрии (1982-1992);

— Итоговой научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1992);

— Областных и городских научно-практических конференциях по детской клинической и курортной гастроэнтерологии (Ставрополь, Нальчик, Новосибирск, Томск, Владивосток, Южно-Сахалинск, Набережные Челны, Ессентуки, Железноводск, Анапа, Друскининкай).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ,МЕТОДИКА

АНАЛИЗА

Работа выполнена на базе клинического и диагностического отделов Нижегородского научно-исследовательского педиатрического института и детских гастроэнтерологических санаториев «Юноствг-(г.Ессентуки) и им.Н.К.Крупской (г.Железноводск) Минздрава Российской Федерации.

В работе использованы современные методы клинико-инструментального и лабораторного обследования больных с патологией органов пищеварения, динамического наблюдения, социально-гигиенические и статистические методы.

Репрезентативные показатели распространенности Я Б в детском возрасте получены по материалам специализированного исследования 12958 детей от 0 до 14 лет, жителей города (6475) и села (6483), проведенного в 1982-87 г.г. в г.Нижнем Новгороде и области.

Исследование на предмет распространенности ЯБ у детей проводилось по этапам (карта эпидемиологического исследования представлена в Приложении 1). Сначала была изучена заболеваемость по данным обращаемости, проведено анкетирование родителей и отобрана группа пациентов с подозрением-на гастроэнтерологическое заболевание. На втором этапе они осматривались педиатром^астроэнтерологом и обследовались стационарно (амбулаторно) в Нижегородском НИИ педиатрии с использованием современных методов диагностики (эндоскопических, морфологических, биохимических и других). С целью выделения наиболее значительных факторов риска—ЗЬ, по специальной анкете было проведено анкетирование и осмотр 200 здоровых школьников, по принципу копия-пара, результаты которого использовались в качестве контрольных показателей при сравнении с таковыми у аналогичного количества больных ЯБ. Сравнительный анализ позволил выделитъ экзогенные и эндогенные факторы, существенно влияющие на развитие ЯБ у детей, а т|иоке оценить их информативную ценность.

В основу клинического раздела работы положены результаты клинических наблюдений, данные изучения морфофункционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны и показателей секрета слюнных желез у 1432 детей сЯБ в возрасте от 2-х до 14 лет (мальчиков — 673 и девочек— 759), которые за период 1980—91 гг. обследовались и лечились в клинике Нижегородского НИИ педиатрии (402), а также в детских специализированных санаториях (1030) -"Юность" (г. Ессентуки) и им. Н. К. Крупской (г. Железноводск).

Сроки динамического наблюдения за больными в детском возрасте достигали 7-10 лет, а по данным анкетирования 92-х пациентов эволюция заболевания прослежена до 23-летнего возраста.

С диагнозом ЯБЖ наблюдалось 188 (13%) детей, ЯБДПК — 1152 (81%) и с сочетанной формой заболевания (ЯБЖиДПК) — 92 (6%) ребенка.

Всем больным проводился общепринятый клинико-лабораторно-инструменгапьный комплекс обследования (табл. 1), включающий: сбор анамнеза, объективный осмотр, исследование морфофункционального состояния ВОПТ, по показаниям другие виды обследования (ультразвуковое, биохимическое, бактериологическое).

При постановке диагноза пользовались общепринятой классификацией ЯБ А. В. Мазурина с соавт. (1982).

Диагноз ЯБ у всех детей, наблюдавшихся в клинике института, верифицирован результатами эндоскопических исследований аппаратами фирмы "Олимпус" (GIF-P},P10 , IF -В3,В4); рентгенологическое исследование ВОПТ проводилось по показаниям на аппаратуре ТУРД-700 с электронно-оптическим усилением изображения на телеэкране.

При наблюдении пациентов в санаториях с эндоскопическим подтверждением диагноза ЯБ была основная масса бальных (7 0 %) и лишь 1 /3 с рентгенологическим (по месту жительства).

Морфологическое исследование биолтатов слизистой оболочки желудка и ДПК, полученных путем прицельной биопсии во время эзофагогастро—дуоденоскопии, проведено у 170 больных. Наряду с обычной микроскопией, биопсийный материал подвергался морфометрическим и гистохимическим исследованиям.

Определяли клеточную плотность инфильтрата и абсолютное содержание лимфоцитов, тканевых макрофагов, плазматических клеток, моноцитов, фибробластов и фиброцитов, тучных клеток, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов и 1 кв. мм собственной пластинки слизистой по методу, предложенному А. В. Новиковой

/

Объем и методы проведенных исследований

Таблица 1

Перечень исследований Количество Количество

исследований больных

1. Эндоскопическое исследование ВОПТ 2639 1182

2. Хромогастроскопия с 0,3% конго красным 99 61

3. Морфологическое исследование биогттатоа

слизитой оболочки: 894 170

- фундального отдела желудка 283 102

- антрального отдела желудка 278 151

- двенадцатиперстной кишки 333 164

в том числе:

- с морфометрией биогттатов 307 82

- с определением качественного и количественного

состава тучных клеток 36 18

• с определением хеликобактер пилори 62 21

4. рентгенологическое исследование ВОПТ 171 171

в том числе в условиях медикаментозной

гипотонии 25 25

5. Фракционное желудочное зондирование 1146 560

6. Внутрижелудочная рН-метрия 224 156

7. Интрагастральный протеолиз по альбумину 48 24

8. Интрагастральный протеолиз по казеину 48 24

Определение в желудочном соке:

9. Пепсина 235 146

10. Муцина 74 38

11. Лизоцима 309 189

Определение в слюне:

12. Малонового диальдегида 56 28

13. Лизоцима 121 63

Определение в крови:

14. Гистамина 54 27

15. Серотонина 54 27

16. Пепсиногена 58 29

(1984). Длину контура ворсинок ДПК оценивали с помощью адаптивной сетки по методике Т. Ф. Ждановой (1984). Гастриты и дуодениты по морфологической характеристике слизистой подразделялись на—поверхностные, диффузные и атрофические (Ц. Г. Масевич, 1981). В качестве контрольных показателей при трактовке патоморфологических изменений со стороны желудка использовали данные А. В. Новиковой (1985), со стороны ДПК — данные, полученные А. В. Новик (1984) при изучении неизмененной слизистой оболочки исследуемых отделов у детей в возрасте 7—14 лет. Морфологические исследования проведены к. м. н. К Б. Плетневой, к. м. н. П. П. Потехиным, м. н. & И. Л. Соколовой.

Секреторная функция желудка изучалась с помощью фракционного желудочного

зондирования по Н. И. Лепорскому. В качестве стимуляторов секреции использовали антеральный раздражитель (7 % капустный отвар). Во всех порциях желудочного сока, кроме объема секреции и подсчета дебита свободной HCl, определялась протеолитическая активность желудочного сока по мейдике В. Н. Тугопукова (1965), содержание лизоцима нефелометрическим методом, предложением В.Г. Дорофейчук (1968) и муцина по методике Winsier. Интрагастральный и дуоденальный протеолиз определяли по методу А. В. Новик (1980) с использованием альбумина и казеина.

Для проведения внутрижедудочной рН-метрии использовали зонд Е. Ю. Линара. Электродвижущую силу между электродами регистрировали приемно-анапизирующими устройствами рН-3'40 и АГМ-10. При определении ощелочивающей функции антрального отдела желудка, наряду с рН-метрией проводилась хромогастроскопия по методике, принятой у взрослых (В. Г. Смагин с соавт., 1980), с использованием 0,3% водного раствора индикаторного красителя конго-красный.

В качестве нормативов показателей секрета желудочного сока у здоровых детей дошкольного и школьного возраста брали данные H.H.Кулик (1984), а интрагастрального и дуоденального протеолиза -данные А. В. Новик (1985).

Трактовку данных эндоскопии и внутрижелудочной рН-метрии проводили согласно методическим рекомендациям "Современные инструментальные методы в комплексном обследовании больных с гастродуоденальными заболеваниями" (1986).

Содержание малонового диальдегида в слюне определяли методом lagi в модификации Ishihara (1978).

Гистамин и серотонин определялись в крови методом Л. П. Прошиной (1981), а концентрация пепсиногена -радиоиммунологическим методом с использованием диагностических наборов фирмы "Sea-Ire-Sorin" (Италия—Франция).

Обработка цифрового материала исследования проводилась методами вариационной статистики -критерий Стьюдента, метод х-квадрат (А. М. Мерков, Л. Е. Поляков, 1974). Для отбора наиболее информативных признаков применялся критерий Кульбака (Е В. Гублер, 1977; М. В. Жилинская с соавт., 1977). Различия считались достоверными при р < 0,05, т. е. вероятность различий составляла 95% и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ.

По унифицированной программе, разработанной в Нижегородском НИИ педиатрии, было проведено специальное исследование по изучению распространенности заболеваний органов пищеварения у 12958 детей от 0 до 14 лет, в том числе жителей города — 6475, села — 6483.

Гастроэнтерологические заболевания были выявлены у 1318 (10,2% числа осмотренных или 102±2,7 случая на 1000 детского населения). Распространенность ЯБ составила 1,б±0,1 на 1000 детей от 0 до14 лет(табл. 2).

Таблица 2

Распространенность ЯБ у детей (на 1000)

Возраст Город Село Всего

0—6 лет 0,6 ±0,1 0,3 ±0,09 0,4 ±0,08

7—14 лет 3,4 ±0,3 1,9 ±0,2 2,7 ± 0,2

0—14 лет 2,1 ± 0,3 1,0±0,1 , 1,6 ± 0,1

У детей школьного возраста ЯБ встречалась в 7 раз чаще, чем у дошкольников, а у городских детей в 2 раза чаще, чем у сельских.

Обращает внимание тот факт, что наибольшее распространение ЯБ имела среди городских школьников — 1 случай заболевания на 300 детей. При этом за последнее десятилетие частота ЯБ у них возросла в 2,5 раза по сравнению с аналогичным исследованием, проведенным в 70-х годах (А. А. Баранов, 1977), а распространенность гастродуоденальной патологии в целом за это время увеличилась у детей в 6 раз (р < 0,001).

Возрастио-половые особенности ЯБ у детей изучены на основе анализа данных о 1432 больных, лечившихся за период 1980—91<-гг. в клинике Нижегородского НИИ педиатрии (402) и республиканских гастро—энтерологических санаториях Кавказских Минеральных Вод (1030).

В структуре ЯБ преобладала ЯБДПК — 81% (в том числе постлуковичная локализация составила 2,4%), значительно реже отмечалось ЯБЖ— 13% иЯБЖиДПК -6%. У 4-" детей с ЯБДПК рами наблюдались язвы пищеводно-желудочного перехода (0,3%).

В целом ЯБ у девочек (53%) встречалась чаще, чем у мальчиков (47%; р < 0,001). Особенно выраженным это различие было при ЯБЖ (показатели составили

соответственно 58% и 42%). Однако сочетанная локализация дефектов (ЯБЖиДПК) в 1,4 раза чаще встречалась у мальчиков ( р < 0,05).

Преобладание девочек с ЯБ, по сравнению с мальчиками, отражает общую тенденцию более высокой распространенности заболеваний органов пищеварения у девочек (С И. Паламарчук, 1982; С М. Бородачев, 1987). ^

Возрастно-лоловой состав детей, больных Я Б, представлен на рис. 1.

В дошкольном возрасте ЯБ у мальчиков наблюдалась в 1,4 páaa чаще, чем у девочек ( р < 0,05). У младших школьников это соотношение было примерно равным, а в пубертатном периоде достоверно преобладали девочки. Однако в 14 лет заболевание уже чаще встречалось у мальчиков (р < 0,05), и в дальнейшем это преобладание становится доминирующим (Р. М. Филимонов, 1989). Пик заболеваемости у девочек отмечается в 11 лет, у мальчиков на год позже.

Сравнительный анализ различных показателей_у 200 детей с ЯБ и у такого же количества здоровых детрй, подобранных по принципу копия-пара, позволил выделить информативные факторы риска заболевания (табл. 3). При этом наибольший вклад приходится на психо-социапьные, токсико-аллергические, наследственно-конституциональные и факторы алиментарного порядка. Для дуоденальной локализации язвы, по сравнению с ЯБЖ, более характерными были наследственная отягощенность по данному заболеванию, сопутствующая эндокринная патология и проявления аллергии у ребенка.

Научный и практический интерес представляют следующие выявленные эпидемиологические особенности ЯБ у детей.

1. Достоверное преобладание в дошкольном возрасте мальчиков с ЯБ (когда влияние андрогенных гормонов незначительно), с одной стороны и отсутствие достоверных различий показателя их наследственной отягощенности по данной патологии в сравнении с девочками этого возраста и более старшими возрастными группами детей с другой стороны, позволяет говорить о меньшей устойчивости мальчиков дошкольного возраста к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов.

2. При ЯБЖ отмечалось достоверно меньшее влияние наследственного фактора по сравнению с ЯБДПК и ЯБЖиДПК. В то же время внутри ЯБЖ наследственная отягощенность по ЯБ в 2 раза чаще встречалась у девочек, как и их количественное преобладание во всех возрастных группах детей. Если при других локализациях ЯБ осложнения достоверно преобладали у мальчиков, то при ЯБЖ осложнения несколько чаще отмечались у девочек. Изложенное позволяет говорить о конституциональной предрасположенности девочек к ЯБЖ.

Б заключение отметим следующее. Согласно полученным репрезентативным данным распространенности ЯБ в детском возрасте, можно предполагать наличие в Российской Федерации около 50 тыс. детей с данной патологией, из них 7 тыс. — это дошкольники, а у 4-х тыс. отмечаются опасные для жизни осложнения ЯБ.

Приведенные результаты исследования диктуют целесообразность разработки и включения специального раздела, касающегося ЯБ, в целевую республиканскую программу, направленную на профилактику и восстановительное лечение детей с хронической патологией органов пищеварения как необходимого условия снижения временной нетрудоспособности, инвалидности взрослого населения и связанных с этим экономических потерь общества.

Таблица 3

Информативность факторов риска язвенной болезни у детей (по Кульбаку):

Факторы .риска Значения Ранг

информативности , Лс

Тяжелые психотравмы в жизни ребенка 3,06 1

Конфликтные ситуации в семье, школе 2,90 2

Длительные перерывы между приемами пищи 2,07 ' 3

Частый прием антибактериальных и жаропо-

нижающих препаратов 1,78 4

Слабый тип нервной системы 1,45 5

Астенический тип телосложения 0,68 6

Неблагоприятное течение беременности у

матери 0,61 7

Второй палец на руке выше, чем четвертый 0,59 8

Наследственная отягощенность по язвенной

болезни 0,58 9

Вегето-сосудистая дистонии """ ~ 0,54 10

Возбудимый тип нервной системы 0,52 И

Проявление пищевой и лекарственной

аллергии 0,44 12

Злоупотребление алкоголем члена семьи 0,38 13

Зеленый цвет глаз 0,32 14

Однообразное углеводистое питание 0,27 15

Неполная семьи 0,18 16

Операции на органах брюшной полости 0,15 17

Сотрясение головного мозга 0,10 18

Сопутствующая эндокринная патология 0,08 19

2. КАИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

С диагнозом ЯБДК нами наблюдалось 1152 ребенка 2-14 лет (81 %). Заболевание наиболее часто встречалось у детей пубертатного возраста (53% больных), несколько реже в младшем школьном (37%), удельный вес дошкольников составил 8%.

Наследственная отягощенность по ЯБ наблюдалась у 30% больных ЯБДПК, причем по данной локализации в 2 раза чаще, чем по ЯБЖ. Первая группа крови была у 40% детей, вторая - у 33%,^третья - у 19% и четвертая - у 4%.

Ниже мы приводим клинико-морфофункционалъную характеристику больных ЯБДПК, находившихся на обследовании и лечении в клинике Нижегородского НИИ педиатрии (331).

Среди сопутствующих заболеваний органов пищеварения у детей с ЯБДПК с наибольшей частотой отмечалась патология со стороны желчевыводящих путей* - 67% (дискинезия, холецистит, аномалия желчного пузыря), реже встречались воспалительные изменения дистального отдела толстой кишки (31%) и проявления синдрома мальабсорбции (б%). Явления реактивного гепатита наблюдались у 4%, с хроническим вторичным и реактивным панкреатитом было по 7 дйгей (4%). У 4-х больных язва ДПК сформировалась на фоне ее аномалии, по одному ребенку было с дивертикулом. ДПК и кольцевидной поджелудочной железой. \

Дисбактериоз определялся у 66% больных ЯБДПК, проявления пищевой и лекарственной аллергии у 31 %. ,

Первые клинические признаки патологии со стороны органов пищеварения (жалобы на боли в животе) у наблюдаемых пациентов отмечались в дошкольном и младшем школьном возрасте (в среднем в 8,5 лет), диагноз же Я5 устанавливался в основном в возрастном интервале 11-12 лет.

У 24% бальных ианаАо заболевания было острым, а в дошкольном возрасте оно наблюдалось у более половины детей (58%). В 6% случаев установить диагноз ЯБ позволяло остро развившееся ее осложнение (кровотечение, перфорация).

Ведущим в клинической картине обострения ЯБДПК у больных был болевой синдром. Жалобы на боли в животе носили преимущественно приступообразный характер (68%) и реже были ноющими (32%). Тощаковые боли отмечались у 61% больных, после еды - у 18%, ночные боли были у 24% детей. Мойнингамовский ритм болей (голод - боль - прием пищи - облегчение) наблюдался у 1/3 больных детей с ЯБДПК.

Пальпаторная болезненность в верхней половине живота отмечена в 89% случаев, чаще она наблюдалась в области зпигастрия (61%), несколько реже в пилородуоденальной зоне (63%) и правом подреберье (31 %). Умеренное увеличение печени (до 2-3 см) отмеченно у 1/3 с обострением ЯБДПК.

В связи с преимущественно поверхностным характером язвенных дефектов у детей (59%) такие клинические проявления ЯБДПК, характерные для взрослых, как иррадиация болей, положительный симптом Менделя, локальное мышечное напряжение в проекции язвы - для наших пациентов были не характерны, а отмечались у 3-5% больных (с глубокими язвами).

Сроки пальпаторной болезненности составляли в среднем 18-21 день.

Диспептический синдром у половины детей с ЯБДПК характеризовался нарушением аппетита (в том числе 70% отмечали его повышение, а 1/3 снижение аппетита). Тошнота наблюдалась у 64% больных, рвота у 24%, изжога была у 1/3 детей с обострением дуоденальной язвы. Нарушение функции кишечника в виде запоров отмечалось у 31 % детей.

Астено-вегетаТивные проявления были у 54% больных.

Локализация язвенных дефектов при эндоскопическом исследовании была следующей: передняя стенка луковицы ДПК (35%), задняя стенка (22%), зона бульбодуоденального перехода (32%), основание луковицы (7%) и область ее верхушки (4%). Постлуковичная локализация язвы была у 5% детей с ЯБДПК (наблюдавшихся в клинике института). Размеры дефектов составляли от 0,4 до 1,8 см, форма их была в основном округлая и реже неправильная (щелевидная,

•.Характеристика изменений со стороны азофагогастродуоденалыгои зовы, которые мы рассматриваем в патогенетической взаимосвязи и как проявление ЯБ, излагается ниже.

16

/

фрагментированная). Множественная локализация язв ДПК была у 36% больных. Поверхностные язвы (59%), наблюдались а 1,5 раза чаще, чем глубокие (41 %; р<0,01). Исход заживления дефектов с формированием рубцовой деформации луковицы ДПК отмечался в 34% случаях. Сроки заживления язв ДПК составляли в среднем 28-32 дня.

Следует отметить, что с 1-й эндоскопической стадией язвенного дефекта (острая язва) в стационар поступило только 32% детей, а основная масса больных поступила в стадии II, 11-111 (61%), с четвертой стадией (рубцово-язвенная деформация) было 7% больных ЯБДПК.

Сопутствующие ЯБДПК s фазе обострения морфофункциональные изменения гастродуоденальной зоны выражались в следующем. По данным эндоскопии явления диффузного дуоденита отмечались у всех больных, несколько реже воспалительные изменения встречались в слизистой желудка (86%) и в 2 раза реже в слизистой нижней трети пищевода (44%). Эрозии слизистой гастродуоденальной зоны определялись у 27% детей с обострением заболевания (чаще в ДПК - у половины больных, реже а антральном отделе - 35% и теле желудка - 10%). Аналогичная закономерность прослеживалась и по данным морфологического исследования биоптатов, то есть выраженность структурных изменений слизистой оболочки нарастала от фундального отдела желудка по направлению к ДПК. Так, если в фундальном отделе желудка субагрофия слизистой оболочки отмечалась лишь у единичных бальных, в антральном отделе у 25%, то в начальных отделах ДПК у большинства детей (66%; р < 0,001).

В 6 случаях наблюдались признаки «пилоризации» железистого аппарата слизистой оболочки фундального отдела желудка, то есть определялись железы, характерные для его пилорического отдела (гетерогопия), у 3-х детей были признаки «фундализации» слизистой оболочки антрального отдела желудка, а еще у 3-х -признаки ее «энтеролизации». В целом «гастрит перестройки» (по В.П.Салупере, 1979) по результатам морфологических исследований встречался у 6% обследованных нами больных Я Б.

Изложенное свидетельствует о наличии глубоких гистологических изменениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей с дуоденальной язвой, наиболее выраженные в ДПК.

Более точное представление о характере изменения слизистой оболочки ДПК дает морфометрическоеисследование биоптатов (А.В.Новикова, 1984; Н.Б.Плетнева, 1987).

По данным морфометрии у больных ЯБДПК отмечено достоверное уменьшение в 1,7 раза длины контура ворсинок слизистой ДПК (47,4 ± 3,9 мм/мм2; Р < 0,001), а также высоты эпителия ворсинок (Р<0,001). Показателем выраженного воспалительного процесса в слизистой ДПК, было значительное повышение клеточной плотности инфильтрата по всей глубине слизистой оболочки (как в собственной пластинке ворсинок, так и в межкриптальном пространстве; р < 0,001).

Известно, что реализация кислотно-пептической агрессии желудочного сока во многом зависит от состояния трофических процессов, протекающих в слизистой оболочке желудка и ДПК, обеспечение которых тесно связано с функциональной активностью тучных клеток, сосредоточенных в этих отделах. Депонируя и секретируя многочисленные биологически активные вещества, тучные клетки служат основным регулятором и источником медиаторов трофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (В.М.Успенский, 1986). *

Сравнительный анализ количественного и качественного еВстава тучных клеток у наблюдаемых нами больных ЯБ, показал достоверное превышение в 1,5 раза их количества в слизистой оболочке желудка (р < 0,01) и ДПК (р < 0,001) по* сравнению со

здоровыми детьми (данные A.B.Новик, 1985). Качественная характеристика тучных клеток указывала на достоверное увеличение удельного веса юных и созревающих, а также максимально дегранулированных клеток в слизистой оболочке больных детей по сравнению со здоровыми, что свидетельствовало о напряжении трофических процессов в ней. ^

Моторно-эвакуаторные нарушения у детей с обострением Я БД ПК по данным эндоскопии ВОПТ отмечались в виде дуодено-гастрального рефлюкса у 44%, гипертонуса желудка у 45% и спастической деформации луковицы ДПК - у 38% больных. --N

Определение функционапьного^состЪяния желудочной секреции у детей с дуоденальной язвой однозначно свидетельствовала о ее повышении у подавляющего большинства больных (92%), особенно в фазе обострения. Причем у детей с наследственной отягои^енностью по Я5 показатели объема секреции и уровня желудочного кислотоо^разования как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии заболевания были достоверно выше, чем у больных без таковой.

Следующий важный момент, на который мы обратили внимание, были достоверно более высокие показатели секреторной функции желудка у больных Я 5 во второй половине 80-х годов по сравнению с детьми, которые лечились в клинике института в 1980-84 г.г. При этом, если у больных с наследственной отягощенностью по ЯБ показатели кислотообразования за указанный промежуток времени практически не изменились, то у детей без таковой наблюдался их достоверный рост (базальной общей кислотности с 68,8 ± 3,5 до 82,7 — 2,7 титр.ед.; р < 0,01, а стимулированного дебита НС1 со 106,4 ± 9,3 до 179,3 ± 10,9 мг; р < 0,001).

Результаты внутрижелудочной рН-метрии у больных ЯБ подтверждали те же закономерности, которые определялись по данным фракционного желудочного зондирования, то есть зависимость уровня кислотообразования от возраста, наследственной отягощенности, фазы заболевания, повышение его с течением времени. Следует также отметить, что во второй половине 80-х годов у детей с ЯБ ухудшились и показатели ощелачивающей функции антрального отдела желудка (pH в этом отделе по сравнению с 1980-84 г.г. снизились с 3,1 ± 0,2 до 2,3 ± 0,2; р < 0,05). В целом характер ощелачивающей функции антрального отдела у больных ЯБДПК был следующим: компенсированная у 11%, субкомпенсированная у 23% и декомпенсированная («кислый антрум») у 66% детей.

Определение протеолетической активности желудочного сока у пациентов с ЯБДПК (по уровню пепсина) свидетельствовала о достоверном ее повышении в 1,5-2 раза по сравнению со здоровыми детьми. У больных с наследственной отягощенмостью по ЯБ показатели протеолетической активности в фазу ремиссии сохранялись высокими (57,7 Ф 4,2) и не отличались от таковых в фазу обострения заболевания (56,1 ± 3,1; р < 0,05). При отсутствии наследственной отягощенности, уровень пепсина у детей в фазе ремиссии достоверно снижался (до 40,1 ± 2,5) по сравнению с фазой обострения (47,3 ± 2,0; р < 0,05). В обе фазы показатели протеолетической активности у больных с наследственной отягощенностью были достоверно выше, чем у детей без таковой, что свидетельствует о генетической детерминированности высокой протеолетической функции желудка при ЯБДПК (А.В.Новик, 1985).

Анализ содержания лизоцима и муцина в желудочном содержимом больных дуоденальной язвой как показателей местной неспецифической защиты, оказывающих противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и предохраняющих слизистую гастродуоденальной зоны от неблагоприятного воздействия кислотно-

I

пептического фактора, свидетельствовал об их достоверном снижении в фаз/ обострения заболевания, по сравнению со здоровыми детьми, и повышении указанных показателей по мере стихания активности язвенного процесса, однако уровня нормы они так и не достигали. Важно отметить, что показатели лизоцима желудочного сока у больных Я5ДПК за период 1980-84 г.г. и 1985-89 г.г. достоверно снизились более чем в 2 раза (р < 0,001). »

При обострении ЯБДПК у детей дошкольного возраста наблюдались достоверно более высокие показатели кислотообразующей функции желудка и снижение защитных свойств желудочного сока по сравнению со здоровыми детьми этого возраста. В то время как при гастродуодените у больных 3-6 лет повышения кислотообразования не отмечено, а а основном определялись нарушения в системе местной неспецифической и иммунной защиты (Н.Е.Сазанова, А.К.Краснова, 1985).

Принимая во внимание рост госпитализированной заболеваемости детей ЯБ исключительно за счет дуоденальной язвы, в то время как абсолютное число больных ЯБЖ и ЯБЖиДПК поданным клиники НИИ педиатрии за период 1980-84 г.г. и 1985-89 г.г. практически не изменилось, и также тот факт, что удельный вес показателя наследственной отягощенное™ по данной патологии достоверно снизился за указанный промежуток времени в 2 раза (с 44% до 22%; р < 0,05), можно заключить следующее.

Одной из причин роста заболеваемости детей ЯБДПК за последние годы, является значительное повышение у них кислотно-пептической активности желудочного сока и снижение местных защитных механизмов (уровень лизоцима и ощелачивающей функции астрального отдела желудка), обусловленное, вероятно, неблагоприятным воздействием среды.

Характеристика течения ЯБДПК у детей основана на результатах многолетних динамических наблюдений, проведенных у 994 больных.

В связи с бессимптомным течением рецидивов заболевания у половины детей частота их выявления зависела от количества и регулярности проведенных а динамике эндоскопических исследований ВОПТ. Так, при регулярном диспансерном обследовании больных удельный вес рецидивов составлял 44% на общее количество эндоскопий и 68% на общее количество наблюдаемых детей с ЯБ этой группы (239).

С увеличением возраста больных частота рецидивов заболевания достоверно увеличивалась. Причем, если в допубертатном периоде они выявлялись с примерно одинаковой частотой у мальчиков и девочек, то в 14-летнем возрасте рецидивы ЯБДПК у мальчиков (50%) наблюдались в 1,7 раза чаще, чем у девочек (30%; р < 0,01). Рецидивирующее течение ЯБ у детей с наследственной отягощенностью по данной патологии отмечалось достоверно чаще, чем у больных без таковой. Установлена также тесная корреляционная зависимость между осложненным течением ЯБ и частотой рецидивов заболевания.

Результаты наших наблюдений совпадают с данными литературы (Г.Б.Гершман, 1985; И.Я.Екста, 1988) о более высокой частоте рецидировамия множественных и дистально расположенных язв луковицы ДПК у детей по сравнению с единичными (на 23%; р< 0,01).

Анализ характера течения ЯБ у больных с дошкольного возраста до передачи их в подростковый кабинет позволил выявить следующее. Активация редицивов ЯБДПК в детском возрасте после периода относительного благополучия (3-8 лет) совпадала с периодом второго физиологического вытяжения (9-11 лет^ когда наблюдаются значительные изменения морфофункциональных соотношений отдельных органов и систем, способствующих возникновению различных нарушений, а также с периодом

разгара полового созревания (13-15 лет), когда происходят интенсивные изменения в нейрогуморальной регуляции, становление личности ребенка.

Результаты десятилетнего исследования свидетельствуют о достоверном росте частоты рецидивов Я5ДПК во второй половине ЗОх г.г. по сравнению с 1980-84 г.г. в 1,5 раза, эрозивных изменений в 2,5 раза, сопутствующего рефлюкс-Ззофагита- на 24% (р

< 0,001). V

Полная нормализация визуально-эндоскопической картины гастр\рдуоденальной зоны в динамике многолетних наблюдений отмечалась только у 5% де!ей с ЯБДПК.

С диагнозом ЯБЖ нами наблюдалось 188 детей 4-14 лет (13%). Во всех возрастных группах (дошкольники, младшие и старшие школьники) преобладали девочки. Наследственная отягощенность по ЯБ наблюдалась у 23% больных, достоверно реже, чем при ЯБДПК (30%, р < 0,5). При этом у родственников детей с ЯБЖ преобладала желудочная локализация язвы (53%) по сравнению с дуоденальной (42%). Девочек с наследственной отягощенностью по ЯБ было в 2 раза больше, чем мальчиков (р < 0,001). Распределение групп крови, характер сопутствующей патологии органов пищеварения, возраст появления клинических признаков заболевания и установления диагноза при ЯБЖ существенно не отличались от таковых при дуоденальной локализации язвенного поражения, однако сопутствующая эндокринная патология и проявления аллергии наблюдались достоверно реже.

По сравнению с ЯБДПК у больных ЯБЖ в 2 раза реже встречались ночные боли, изжоги (в 1,5 раза) и более чаще - ноющий характер болей а верхней половине живота. Другие клинические проявления ЯБ, а также сроки пальпаторной болезненности отмечались с одинаковой частотой.

По данным эндоскопического исследования ВОПТ язвы в желудке гораздо чаще располагались в пилороан трал сном отделе (78%), по сравнению с медиогастральной локализацией (22%; р < 0,001), а по результатам рентгеноскопии желудка это соотношение было одинаковым (соответственно 49% и 51%). Такие различия мы объясняем трудностю выявления привратниковых язв, о чем имеются указания в терапевтической клинике взрослых (В.Х.Василенко с соаат., 1987), а у детей дефекты к тому же в большинстве случаев поверхностные. Поэтому наибольшие различия указанных исследований имелись при пилорической локализации (по данным эндоскопии она наблюдалась у 45% больных, а по результатам рентгеноскопии только у 15%; р< 0,01).

Следует также подчеркнуть, что у мальчиков преобладала пилороантральная локализация дефектов (70%), по сравнению с медиогастральной (30%), у девочек это соотношение было примерно одинаковым.

Размеры язе желудка составляли отО,4 до 1,2 см. По сравнению с ЯБДПК при ЯБЖ у детей в 3 раза реже встречалась множественная локализация дефектов (10%) и исход их заживления с образованием рубцовой деформации (12%); язвы желудка заживали в среднем на неделю раньше (за 23 дня), чем расположенные в ДПК.

Сопутствующие ЯБЖ морфофункциональные изменения ВОПТ в фазу обострения заболевания выражались в следующем. Диффузные воспалительные изменения слизистой желудка отмечены у всех больных, несколько реже они встречались в ДПК (у 86%). Сопутствующий рефлкжс-эзофагит (29%) и дуоденогастральный рефлюкс (32%) при обострении ЯБЖ наблюдался в 1,5 раза реже, чем при ЯБДПК. Эрозивные изменения слизистой желудка и ДПК наблюдались с одинаковой частотой (27-28%), однако при ЯБЖ они преобладали в антральном отделе (55%). Лимфофолликулярная

гиперплазия слизистой оболочки антродуоденальной зоны детей с ЯБЖ встречалась в 2 раза реже по сравнению с дуоденальной локализацией язвы.

Сравнительный анализ секреторной функции желудка показал выраженные различия у больныхЯБЖ по сравнению с аналогичными при дуоденальной локализации язвы. Причем это относилось ко всем анализируемым показателям (табл.4). У пациентов с ЯБЖ был достоверно меньше уровень кислотно-пелтической активности желудочного сока и более благоприятные показатели местных факторов защиты (лизоцим, ощелачивающая функция антрального отдела желудка), хотя они и были достоверно ниже, чем у здоровых детей. Распределение больных в зависимости от характера кислотообразоаания было следующим: умеренное повышение* в основном в стимулированную фазу секреции • 42%, с сохраненными показателями - 25%, со сниженной кислотностью - 33%. Средние же показатели кислотно-пептической

Таблица 4

Показатели число порции желудочного сока

больных тошаковая базальная стимулированная

Объем порции 27 16,1±2,3 44,0±4,1 40,7±4,4

(мл) 60 41,4±3,2*** 40,4±3,1 68,б±3>9***

Дебит свободной 22 7,9±3,0 15,0±4,8 70,7±8,1

НСЛ (мг) 60 62,9±5,9*" 74.0±б,3*** 179,3±Ю,9**'

Обшая кнслотяость26 37,1 ±3,8 37,8±4,4 70,5±5,1

(титр, ед) 60 68,3±3,1*** 82,7±2,7*— 105,0±2,7***

Пепсин 8 23,0±7,4 29,8±5,0 23,7±2,8

(г/л) 59 47,7±2,6*" 47,3±2,0** 47,7±2,3***

Величина рН в 19 2,01±0,22 1,77±0,20

теле желудка 77 1,55±0,04* 1,43±0,05

Величина рН в 19 - 4,46±0,48 4,12±0,50

антрум желудка 77 3,25 ±0,21* 3,44±0,22

Лизоцим И 50,8±3,0 47,5±5,б 34,0±б,0

желудочного сока 34 22,2±2,0*** 17,6±2,2*** 16,4±2,3**

Примечание: в числителе указаны показатели больных ЯБЖ в знаменателе - с ЯБДПК; * - р < 0,05; ** - р < 0,01; **"-р< 0,001;

» л

Сравнительная характеристика показателей секреторной функции желудка у детей с ЯБЖ и ЯБДПК '

активности желудочного сока у больных ЯБЖ практически не отличались от таковых у здоровых детей.

Указанные различия соотношения агрессивных и заидггных факторов у детей при ЯБЖ и ЯБДПК позволили нам использовать интегративный1 показатель (отношение общей кислотности в титр.ед. к лизоциму в гощаковой порции желудочного сока) - так называемый коэффициент агрессии (А.В.Аболемская с соавт., 1989), в качестве дифференциально-диагностического теста не только фазы ЯБ (обострение, ремиссия), но и локализации язвенного процесса (желудок, ДПК). Так, у детей с обострением ЯБДПК указанный коэффициент составил 2,73 ± 0,21, а с обострением ЯБЖ коэффициент агрессии был в 4 раза меньше^- 0,64 ±0,16 (р < 0,001). В фазу ремиссии данный коэффициент снижался почти в 2 раза. Из изложенного вытекает важный практический вывод: антацидная терапия при ЯБЖ должна использоваться с учетом индивидуальных особенностей желудочной секреции.

Динамические эндоЬкопические наблюдения, проведенные у 109 детей с ЯБЖ, позволили выявить рецидивы заболевания у 22% больных. При этом рецидивы ЯБЖ отмечались в 2 раза реже, чем при ЯБДПК (45%*; р < 0,001). В то же время полная нормализация визуально-эндоскопической картины гастродуоденальной зоны при ЯБЖ определялась в 3 раза чаще (у 15% детей).

Анализируя течение эрозивных изменений у больных ЯБЖ, мы обратили внимание на миграцию (в 80% случаев) преимущественной локализации эрозий из антрального отдела желудка (при первичном обострении заболевания) в ДПК (при последующих рецидивах изолированного эрозивного процесса), что свидетельствует об определенной патогенетической общности этого заболевания с ЯБДПК.

В детском возрасте, конечно, не наблюдается язвенных поражений желудка, которые бывают в пожилом и старческом возрасте с медиогастральной локализацией и обусловленных атеросклерозом сосудов, гипоксией слизистой оболочки желудка (А.СЛогинов с соавт., 1984; Н.В.Ванцян., 1986). Однако тот факт, что при ЯБЖ у детей не отмечается гиперацидности желудочного сока (а 1/3 больных вообще имела гипоацидное состояние), вероятно, важная роль в патогенезе данного заболевания принадлежит трофическим расстройствам и особенно при медиогастральной локализации, так как пилороантральные язвы чаще сопровождаются высокой кислотно-пептической активностью желудочного сока и присоединением в дальнейшем дуоденальной язвы (см.ниже). Продолжение исследований в этом направлении представляет несомненную актуальность.

Среди наблюдаемых нами 92 детей с ЯБЖиДПК (6%) достоверно преобладали мальчики (58%; р < 0,05). Основные параметры клинической характеристики больных с данной локализацией ЯБ не отличались от таковых при ЯБДПК. Однако сопутствующая эндокринная патология при ЯБЖиДПК встречалась в 2 раза чаще, а проявления аллергии в 3 раза реже по сравнению с изолированной дуоденальной язвой. Более высоким (в 1,5 раза) при ЯБЖиДПК был удельный вес больных с жалобами на ночные боли и яаленияацидизма (изжоги, отрыжка кислым).

В ДПК множественные язвы у них наблюдались а 3 раза реже по сравнению с ЯБДПК, однако у половины детей они были глубокими, а сроки заживления дефектов были на неделю дольше (35 дней). Значительно реже у больных с сочетанной

* Показатель рассчитан на сопоставимое число эндоскопии в динамике паолюдеяия больных ЯБДПК.

локализацией ЯБ определялись субатрофические изменения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, однако с наибольшей частотой выявлялись эрозии слизистой (39%).

Уровень кислотно-лептической агрессии желудочного сока у детей с одновременным обострением язв желудка и ДПК был достоверно выше, чем у аналогичных больных, но с обострением только дуоденальной язвы,

Среди наблюдаемых нами детей с ЯБЖиДПК одновременное наличие дефектов в желудке и ДПК наблюдалось у половины больных (48%). У 27% детей сначала был установлен диагноз ЯБЖ, а через 1-2 года присоединилась и дуоденальная локализация язвы. У 25% больных, наоборот, сначала выявлялась Я5ДПК, а при дальнейших ее рецидивах язвенные дефекты определялись и в желудке.

Особенности язвенных поражений желудка у детей с сочетанной формой ЯБ (1-я группа) по сравнению с изолированной формой ЯБЖ (2-я группа больных) выражались в следующем. У больных 1-й группы отчетливо доминировала пилороантральная локализация дефектов в желудке, а медиогастральные язвы встречались в 2 раза реже, чем во 2-ой. В два раза чаще у них наблюдалась множественная локализация дефектов, лимфофолпикулярная гиперплазия слизистой оболочки ан трального отдела желудка и сопутствующий рефлюкс-эзофагит, по сравнению с детьми 2-й группы, для которых более характерными были субатрофические изменения слизистой гастродуоденальной зоны.

Дуодено-гастральный рефлекс у детей 1-й группы встречался в 2 раза чаще, чем во 2-ой, а уровень кислотообразующей функции желудка (базальный дебит НС1) составлял соответственно 90,6 ±11,7 мг и 15,0 ± 4,8 мг (р < 0,001).

На основании вышеизложенного можно сделать заключение о существовании у детей двух вариантов ЯБЖ, один из которых имеет клинико-патогенетическое единство с ЯБДПК и обусловлен высоким уровнем кислотно-пептической агрессии. При втором варианте заболевания (собственно ЯБЖ) кислотно-пептический фактор отступает на второй план, а язвообразование, вероятно, в большей степени обусловлено трофическими нарушениями, на что указывает более высокая частота выявления субатрофических изменений слизистой оболочки желудка у этих бальных.

Динамические наблюдения за течением ЯБЖиДПК проведены у 79 детей, которым за пятилетний период было проведено 165 эндоскопий ВОПТ. Рецидивы заболевания были выявлены у 77% больных, то есть в 1,5 раза чаще, чем при ЯБДПК (р < 0,001).

Полную нормализацию эндоскопической картины ВОПТ в динамике нам удалось отметить только у одного ребенка с ЯБЖиДПК.

Информативность эндоскопии ВОПТ в диагностике ЯБ не вызывает сомнения. Однако в педиатрической практике, с целью подтверждения диагноза заболевания, еще нередко используется рентгенологический метод исследования. Поэтому результаты рентгеноэндоскопических сопоставлений у 121 ребенка с ЯБ представляют несомненный практический интерес. Эти результаты были различными при обострении язвы желудка и постязвенной деформации органа. Так, при обострении язвы желудка совпадение заключения составило только 38%, а расхождения отмечены у 62% больных (из них большинство случаев составили случаи гиподиагностики дефектов -80%). Наиболее затрудненной оказалась диагностика привратниковых язв, так как половина не диагностированных рентгенологически язв располагалась именно там.

При дуоденальной локализации язвенных дефектов удельный вес совпадения заключений рентгено-эндоскопических исследований был выше и составлял 49%.

Расхождение диагнозов наблюдалось в 51% случаев, большинство из которых (81%) также были связаны с рентгенологической гиподиагностикой язв, и только 19% пришлось на их гипердиагностику, когда подозрение на наличие язвы ДПК по данным рентгенологического исследования снималось результатами эндоскопии ВОПТ.

При наличии грубых анатомических изменений ДПК (постязв^нная рубцовая деформация) процент совладения заключений указанных исследовании был наиболее высоким - 87%,причем в этом случае не отмечено ни одного случая рентгенологической гипердиагностики деформации органа органического генеза.

Сравнительный анализ эндоскопии ДПК и дуоденографии с гипотонией (у 25 больных) не выявил явных преймуществ последней, перед обычным рентгенологическим исследованием ВОПТ (удельный вес совпадения заключений при наличии язвы составил 53%, а при рубцовой деформации ДПК - 83%).

О недостаточных диагностических возможностях рентгеноскопии в выявлении язвенных дефектов слизи^ой гастродуоденальной зоны у детей свидетельствует также следующий факт. По данным эндоскопии множественная локализация дефектов у обследованных нами больных определялась в 17% случаев, а по результатам рентгеноскопии с двойной локализацией язв был только один ребенок.

Выявленные значительные расхождения результатов рентгено-эндоскопических исследований у детей с обострением ЯБ обусловлены, на наш взгляд, рядом причин. Широкое использование эмдосхопии ВОПТ при обследовании детей по поводу болей в животе позволило наряду с глубокими язвами, значительно чаще диагностировать более характерные для детского возраста поверхностные язвенные дефекты, которые трудно определить при рентгенологическом исследовании. Кроме того, затрудняет рентгеноскопическую диагностику язв у больных, позднее их поступление на обследование. Так, по нашим данным, с первой эндоскопической стадией язвы в стационар поступает только 1/3 детей с Я Б.

У 110 больных ЯБ, которым было проведено эндоскопическое исследование ВОПТ с прицельной биопсией слизистых, и по данным эндоскопии, и по данным морфологического исследования биоптатов, во всех случаях определялась патологически измененная слизистая оболочка гастродуоденальной зоны. Однако, если в диагностическом плане наблюдалось стопроцентное совпадение заключений указанных методов исследования, то в трактовке глубины и характера структурных изменений имелись определенные расхождения.

В фундальном отделе желудка субатрофия слизистой оболочки при эндоскопии выявлялась у больных (12%) значительно чаще, чем по данным гистологического исследования биоптатов (3%). Такое различие мы объясняем гнездным характером субатрофических изменений в этом отделе и возможным взятием биоптатов с менее пораженных участков слизистой. В антральном отделе желудка, где субатрофия слизистой оболочки носила диффузный характер, удельный вес этих изменений по результатам указанных методов исследования был примерно одинаковым (30-35%).

Наибольшие расхождения эндоскопического и гистологического заключения отмечались в оценке характера патоморфологических изменений слизистой оболочки ДПК при наличии в ней активного язвенного процесса. Так, если по данным гистологического исследования биоптатов слизистой из этого отдела субатрофический дуоденит наблюдался у большинства больных ЯБ (72%), то по данным эндоскопии только у 21% (р < 0,001). По нашему мнению, это связано с тем, что диффузные выраженные воспалительные изменения в слизистой ДПК (отек и гиперемия) при

обострении ЯБ «затушевывают» визуальный симптомокомплекс субатрофического дуоденита (серовато-желтый цвет слизистой, матовый ее оттенок, смазанность рисунка ворсин, просвечивающие сосуды) и врач-эндоскопист видит картину гипертрофического дуоденита. По мере стихания воспалительного компонента начинают отчетливо проявляться дистрофические изменения слизистой оболочки начальных отделов ДПКи по данным эндоскопии. Так, в фазе полной эндоскопической ремиссии ЯБДПК субатрофия ее слизистой оболочки определялась в 82% случаев, а по данным морфологического исследования у 91% детей, то есть имело место почти полное соответствие в трактовке характера изменений слизистой ДПК. Изложенное следует учитывать в своей практике врачам-эндоскопистам и интернистам, а также оправдывает длительное применение цитопротектороз у детей с ЯБ.

С целью определения информативности внутрижелудочной рН-метрии и фракционного желудочного зондирования в оценке кислотобразующей функции желудка у больных Я Б, имеющей важное диагностическое и прогностическое значение, у 154 детей мы провели сопоставления (175) указанных методов исследования.

В большинстве случаев результаты обоих методов свидетельствовали в пользу диагноза ЯБ (кислотообразование было повышенным у 71 % больных по данным рН-метрии и у 67% по данным желудочного зондирования). О сохраненной кислотообразующей функции желудка рН-метрия свидетельствовала в 26% случаев, а желудочное зондирование у 17% детей (р < 0,05). Наибольшие различия имелись при оценке случаев гипоацидного состояния у больных Я Б (показатели составили соответственно 3% и 16%; (р < 0,001).

Метод внутрижелудочной рН-метрии позволяет оценить и характер ощелачивающей функции антрального отдела желудка, нарушение которой играет важную роль в генезе ЯБ у детей (Кулик H.H. с соавт., 1991).

С целью сокращения количества зондовых исследований у больных и расширения диагностических возможностей эндоскопии ВОПТ у 23 пациентов нами впервые в педиатрической практике использован витальный краситель (0,3% конго-красный) для определения ощелачивающей функции антрального отдела желудка в сопоставлении с результатами рН-метрии. При диффузном ярко-красном окрашивании антрального отдела желудка ощелачивающая его функция была не нарушена (значения pH в антрум составили 7,7 ± 0,87). В группе больных, у которых получено сине-фиолетовое вплоть до черного окрашивание всей слизистой желудка, по данным рН-метрии отмечалась декомпенсация ощелачивания в антральном отделе (pH составил 2,25 ± 0,24; р < 0,001).

Таким образом, использование хромогастроскопии у детей с ЯБ позволяет повысить информативность эндоскопического исследования и сократить сроки обследования больных.

Возрастно-половые различия секреторной функции желудка изучены у 244 больных ЯБ 5-15 лет, находившихся в клинике института в фазе обострения заболевания (мальчиков было 126, девочек 118).

С увеличением возраста как у мальчиков, так и у девочек наблюдалось достоверное нарастание показателей объема желудочной секреции и уровня кислотообразования в 2-3 раза. Однако повозрастная динамика увеличения кислотности желудочного сока у мальчиков и девочек была различной и находилась в прямой зависимости с возрастно-половой динамикой заболеваемости детей Я Б (рис.2). "

В возрасте 5-8 лет базальный дебит HQ у мальчиков был достоверно выше, чем у

Заболеваемость (уд. вес в % к общему числу больных ЯБ)

Возраст в годах

1-1_и

8

10 11 12 13 14 15

Рис. 2. Возрастно-половые особенности кислотообразующей функции агелудха и госпитализированной заболеваемости детей язвенной болезнью (сплошная линия - мальчики, прерывистая - ,девочки).

7

1

девочек. С наступлением периода полового созревания указанный показатель среди них практически не отличался. В возрасте 13 лет у девочек наблюдалось достоверное превышение уровня кислотообразования по сравнению с мальчиками (первый перекрест). Однако начиная с 14 лет и объем секреции, и базальный дебит HCl у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек (второй перекрест).

Таким образом, представленная возрасти о-половая характеристика секреторной функции желудка у детей с Я5 и ее взаимообусловленность с возрастно-лоловыми особенностями заболеваемости данной патологией отражают закономерности формирования и течения ЯБ, присущие только детскому возрасту, наиболее отчетливо проявляющиеся в периоде полового созревания.

Язвенная болезнь с ее суточным и сезонными ритмами клинических проявлений является идеальным объектом изучения проблем внутренней медицины с позиций хронобиологии (Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 1985).

На протяжении 10 лет мы исследовали в желудочном соке детей с ЯБ уровень кислотности (базальный дебит HCl) как показателя агрессии и лизоцима (фактор защиты). Всего обследовано 352 больных, которым проведено 381 желудочное зондирование.

Представленные в табл.5 данные свидетельствуют о том, что агрессивный и защитный факторы у детей с ЯБ претерпевают сезонные изменения и взаимосвязаны с частотой обострений и осложнений заболевания. Эта взаимосвязь более наглядно прослеживается на диаграммах (рис. 3). Так, максимальное отклонение в сторону увеличения базального дебита НС1 от среднегодовых значений наблюдалось в январе и сентябре, а снижение лизоцимной активности желудочного сока - с февраля по апрель.

Наибольший удельный вес острых осложнений ЯБ наблюдался в марте и сентябре, а пики обострений заболевания отмечались соответственно на месяц позже (апрель и октябрь). Однако с учетом позднего поступления а стационар большинства больных Я Б (68% со стадией эпителизации язвы II, II-III), можно считать, что формирование язвенного дефекта происходило у них раньше, то есть тоже в основном в марте и сентябре месяцах, как и при осложнениях заболевания.

Таким образом, обострению ЯБ и ее осложнений способствует весеннее снижение местной неспецифической резистентности желудочного сока и осеннее повышение уровня его кислотности. Полученные данные позволяют внести существенные дополнения в систему диспансерного наблюдения и противорецидивного лечения детей с ЯБ. Так, сезонные курсы противореци дивной терапии целесообразнее начинать уже во второй половине августа и упор сделать на назначение антацидных препаратов, повторить курс которых следует в период зимних каникул. В феврале месяце, с целью профилактики весеннего пика обострений заболевания, показано назначение препаратов, способствующих повышению местной резистентности гастродуоденальной зоны.

Из наблюдавшихся нами 1432 детейсЯБ, осложнения заболевания отмеченыу 122 из них (8,5%). У мальчиков осложнения заболевания наблюдались достоверно в 2,3 раза чаще, чем у девочек. Во всех возрастных группах (дошкольники, младшие и старшие школьники) они наблюдались с примерно одинаковой частотой (в пределах 8%).

Среди больных с осложнениями ЯБ преобладали дети пубертатного возраста

ю оо

Сезонные колебания показателей желудочного сока, частоты обострения н осложнений у детей с ЯБ

Сезон года Базальный дебит Лиэоцим в % Частота обострения в % Частота осложнений в %

НС] в мг

п=381 М±ш п=281 М±т п=386 М±т- П= 105 М±п>

1. Зима 99 45,6±1,4 80 17,6±1,7 112 29±2,3 27 26±4,2

2. Весна 105 38,9±1,4 84 15,7±1,7 119 31 ¿"2,3 7 | 26±4,2

3. Лето 68 46,7±2,4 41 24,2±2,2 50 13±1,7 15 17±3,6

4. Осень 109 47,1±1,3 76 20,6±1,8 105 21 ±2,2 ' 'з2 31±4,5

Среднегодовые 44,5±0,6 19,5±0,5

значения Р,. ,<0,001 Р, ,<0,001 Р,4<0,001 Р, ,-<0,05 Р,,<0,01 Р, 4<0,05 Р,,<0,001 Р, ,<0,001 Р2 4<0,001 ■ Р,ч<°.05 , , • »

ВЕСНА 4/

ЗИМА

ч,87. ЛЕТО

/ ОСЕНЬ

Рис. 3. Диаграммы отклонений от среднегодовых значений (в %) у детей с ЯБ: на верхней - базального дебита НС1 (сплошная линия) н лизоцима желудочного соха" (прерывистая лилия); на нижней частоты обострений заболевания (сплошная линия) и его осложнений (прерывистая линия). Цифры на радиусах указывают на соответствующий месяц года.

(53%), несколько меньше было младших школьников (39%), дошкольников было только 8%.

Чаще всего осложнения встречались при сочетанной локализации язвенных дефектов (в желудке и ДПК) - 19,6%, при изолированной формеЯБ (ЯБЖ, ЯБДПК) они наблюдались достоверно в 2,5 раза реже. Среди больных с осложнениями преобладали дети с ЯБДПК (72%). *

Наиболее высоким показатель наследственной отягощенности по ЯБ был у детей с осложненной ЯБЖиДПК (56%), при дуоденальной язве (36%), а при осложнениях

Я5Ж показатель наследственной отягощенности у больных (13%) был даже ниже, чем у детей без осложнений (24%). То есть влияние генетического фактора на частоту осложнений Я Б с достоверностью прослеживалось при сочетанной ее локализации.

В структуре осложнений ЯБ у детей преобладали кровотечения - 80%, которые из язвы ДПК встречались в б раз чаще, чем из язвы желудка. На втором месте по частоте стояли стенозы органа -11%, которые также чаще определялись в ДПК. Из 17 таких больных в шести случаях диагностирован стеноз привратника, в семи * луковицы ДПК и у 4-х детей было сужение постлуковичного отдела ДПК. \

Перфорация язвы, которая_наблюдалась у 8% детей с осложнениями ЯБ, наоборот, почти в 2 раза чаще встречалась при желудочной локализации язвы (64%), чем при дуоденальном ее расположений.(36%). В двух случаях (1,5%) нами наблюдалась пенетрация язвы в гепатодуоденальную связку.

Приводимые нами данные о частоте осложнений ЯБ у детей, значительно меньше, чем у взрослых (М.М.Богер, 1986; В.Х.Василенко в соаат., 1987; П.Я.Григорьев, М.А.Яковенко, 1990). При этом, если в случае язвенных кровотечений эти различия двух-трехкратные, то стенозы, перфорации и пенетрации встречались у детей в десятки раз реже, чем у взрослых больных.

Преимущественной локализацией осложненных язв у детей а желудке был пилороантральный отдел, а в луковице ДПК задняя ее стенка, на что указывает и А.М.Запруднов с соавт. (1991).

Наиболее наблагоприятным течением по нашим данным и по данным литературы отличались постлуковичные язвы. Из 27 больных с данной локализацией у 2-х наблюдалось язвенное кровотечение, а у 4-х - сужение постлуковичного отдела ДПК, в целом процент осложнений при этом оказался самым высоким - 22,2%.

У наблюдаемых нами детей с ЯБ не отмечено ни одного случая опухолевого перерождения язвы. Повторные осложнения заболевания наблюдались у 12,5% больных

Важно отметить, что с ростом госпитализированной заболеваемости детей Я Б за последние годы увеличилась и частота ее осложнений. Сравнительный анализ больных ЯБ, находившихся в клинике НИИ педиатрии в 1981-85 г.г. и 1986-90 г.г., свидетельствовал о достоверном росте осложненных форм заболевания в 2 раза (р < 0,001).

Сопоставления клинико-эпидемиологических характеристик у двух групп больных ЯБ,- находившихся вклиникеНИИ педиатрии и специализированных санаториях в 198185 г.г. и 1986-90 г.г., позволили выявить особенности современного*течения заболевания в детском возрасте, которыми являются:

1. Рост госпитализированной заболеваемости ЯБ в 1,6 раза.

2; Изменение структуры патологии за счет выраженного прироста больных с дуоденальной локализацией ЯБ (на 70%), что повысило соотношение между ЯБЖ и ЯБДПК с 1:6 до 1:10.

3. Омоложение заболеваемости детей ЯБ (число дошкольников с данной патологией увеличилось за указанный промежуток времени в 2 раза; р < 0,05).

4. Снижение влияния генетического фактора в развитии и течении ЯБ в детском возрасте и возрастание неблагоприятного воздействия среды.

5. Клиническая гетерогенность заболевания и снижение удельного веса больных с типичными симптомами ЯБ (тошаковые и ночные боли, изжога). Патоморфоз заболевания характеризуется также увеличением числа детей с бессимптомным течением обострений ЯБ и нивелированием их сезонности.

6. Полиморбидность сопутствующих патологических изменений органов и системы у детей с Я 5.

7. Утяжеление течения заболевания характеризуется достоверным ростом частоты рецидивов и осложнений Я Б, увеличением частоты множественной локализации дефектов, длительно незаживающих язв и исходом их заживления с формированием рубца, а также увеличением распространенности и выраженность воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

8. Изменение у бальных ЯБ соотношения между местными факторами агрессии и защиты в сторону достоверного увеличения уровня кислотообразующей функции желудка и снижения лизоцимной активности желудочного сока.

9. Увеличение удельного веса неудовлетворительных результатов лечения на стационарном этапе в 2 раза, а на санаторно-курортном - в 4 раза (по данным годовых отчетов клиники Нижегородского НИИ педиатрии и санаториев Кавказских Минеральных Вод).

Изменение характера течения ЯБ у детей на современном этапе в сторону утяжеления, снижение эффективности этапной терапии свидетельствуют о необходимости разработки новых подходов к восстановительному лечению больных, что и излагается нами а последующих разделах.

3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБОСТРЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Важное место 8 лечении детей с обострением ЯБ занимают средства, направленные на улучшение трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (А.В.Мазурин, 1984).

Располагай) большим объемом наблюдения этих больных, получавших в комплексе терапии препараты репаративного действия (облепиховое масло, аминокровин, солкосерил и их сочетание), в настоящем разделе мы приводим сравнительную оценку эффективности их применения, а также способа введения.

Под наблюдением находилось 193 ребенка 5-14 лет с обострением Я Б, 150 из них в комплексе лечения заболевания получали вышеперечисленные препараты, а 43 больных составили контрольную группу, получая базис-терапию.

Пациенты, которые наряду с базис-терапией ЯБ получали препараты репаративного действия, были разделены на 5 групп:

1-ая получала трехнедельным курсом облепиховое масло внутрь по 1 чайной ложке за 30 мин. до еды.

2-ой группе больных проводились локальные орошения язв через тефлоновый катетер, введенный в биопсионный канал эндоскопа; процедура выполнялась утром натощак, через день, на курс 6-8 орошений. Эта методика использовалась в основном у больных с множественными и длительно незаживающими язвами.

3-я группа детей получала белковый гидролизат аминокровин внутрижелудочно капельно (через желудочный зонд), по 150-200 мл на одну капельницу утром натощак, ежедневно, на курс 10 процедур.

4-я группа получала внутримышечные инъекции солкосерила по 2 мл ежедневно, на курс N 10-12.

5-я группа больных получала перечисленные препараты а сочетании (в том числе

Таблица 6.

Показатели эффективности лечепня детей с обострениями ЯБ препаратами репаративного действия

Показатели Группы больных

контрольная 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я

(базис-терапия) облепиховое масло амимокрови«- солкосерил сочете^ие

внутрь через эндоскоп препаратов

п=43 п=26 п=29 п=37 п=23 п=35

Длительность болевого { I

синдрома (в днях): > / /

- жалобы на боли в животе 4±1,2 8±2,6 4±1,9 4±1,8 5±2,7 9±3,1

- пальпаторная болезненность 1,9±2,3 16±4,1 23±2,6 18±2,4 17^24 23±2,6

Всего язв у больных (шт.) 60 44 53 51 37 54

в том числе:

зажило зпитализацией (в %) 72±б,3 76±6,5 86±4,9 71±7,0 83±6,8 59±7,6

зажило рубцеванием (е%) 28±%6,3 24±6,5 14±4,9 29±7,0 17±6,8 41±7,6 И *

зажило со стенозом органа 1 - - 1 -

Сроки заживления язв (в днях) 32±2,1 28±2,1 1Б±0,6 29±1,4 29±2,4

Удельный вес больных (в%)

с незаживающими язвами к

сроку наблюдения: ^ 36±8,0

один месяц 23±6,4 23±7,6 20±6,8 32±7,6 36±9,6

1,5 месяца 14±5,2 5±4,2 7±4,7 16±6,0 14±7,2 23±7,1

Частота рецидивов ЯБ на 36±10,2

первом году наблюдения (в%) 58±10,0 78±8,6 40±9,7 63±11,0 1 59±11,9

50 % из них - облепиховое масло и аминокровин, а остальные - облепиховое масло + солкосерил или аминокровин + солкосерил).

Клиническая характеристика детей с ЯБ сравниваемых групп существенно не отличалась, однако определенная разниц в соотношении среднего возраста и удельного веса больных с наследственной отягощенностъю по данной патологии все-таки наблюдалась, и это отражалось на показателях эффективности лечения (табл.6).

Эффективность традиционного лечения больных с обострением ЯБ и использованием в комплексе терапии препаратов репаративного действия в сроки наблюдения один и 1,5 мес. составила соответственно 70 % и 81 %.

Включение репарантов в комплекс базис-терапии в малой степени влияло на повышение эффективности терапии ЯБ, результаты которой в большей мере зависели от фоновых факторов — возраста детей и генетической предрасположенности к заболеванию.

Сравнительный анализ трех препаратов репаративного действия (облепиховое масло, аминокровин, солкосерил), позволяет отметить тенденцию к увеличению случаев исхода заживления язвы без образования рубца на фоне лечения солкосерилом. Сочетание двух препаратов однонаправленного действия не приводило к сокращению сроков заживления язвенных дефектов у детей. Использование указанных препаратов не оказывало лротиворецидивного действия на течение заболевания.

Включение в комплекс терапии детей с ЯБ локальных орошений язвенных дефектов через эндоскоп облепиховым маслом позволило достоверно в 2 раза сократить сроки эпителизации дефектов (до 16 дней) по сравнению с обычным приемом препарата и показано больным пубертатного возраста с множественными и длительно незаживающими язвами.

Следует отметить, что стойкого эффекта при данном методе лечения не наблюдалось.

Мы не склонны переоценивать метод лечения ЯБ с использованием местных орошений язв облепиховым маслом. Однако а условиях нынешнего дефицита современных противоязвенных препаратов, малой доступности и дороговизне использования лазера, как показали наши исследования, есть резервы для повышения эффективности терапии детей с обострением ЯБ.

4. САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В связи с отсутствием параллелизма между наличием клинических проявлений ЯБ и степенью активности патологического процесса в гастродуоденальной зоне, а также учитывая недостаточный уровень обследования больных на местах и возможность обострения заболевания при переезде ребенка на курорт, мы посчитали оправданным провести эндоскопическое исследование ВОПТ 496 детям с ЯБ, поступившим'в санатории (независимо от наличия у них клинических проявлений заболевания).

Результаты исследований свидетельствовали о следующем. Значительная часть детей с ЯБ поступала на санаторное лечение в фазе обострения и неполной ремиссии заболевания. При этом в фазе обострения ЯБ поступило 21 % больных (в том числе 9 детей с язвенным кровотечением и 3 со стенозом пилоробульбарного отдела ВОПТ, а у 12 детей диагнозЯБ был впервые установлен в санатории). С эр5зивными изменениями слизистой желудка и ДПК было 9 %, а с наличием неспецифического воспалительного

процесса в указанных отделах-лоловина больных (в том числе 65 % из них имели выраженные воспалительные изменения).

Изложенное свидетельствует о необходимости в условиях санатория критической оценки предшествующей диагностики и дифференциации фазы заболевания (ремиссия, обострение), так как она неполноценна у значительной части поступающих больных ЯБ. ^

Наличие клинических проявлений заболевания у многих детей не отражало фазы заболевания и стадии язвенного процесса по данным эндоскопии В^ПТ. Учитывая приведенные данные, считаем целесообразным открытие детских эндоскопических кабинетов на гастроэнтерологических курортах и в крупных специализированных санаториях.

Высокую вероятность поступления в санаторий в фазе обострения ЯБ имели больные мужского пола, пубертатного возраста, с осложнениями и частными рецидивами в анамнезе, приехавшие из контрастных климато-географических зон.

С целью уточнения/юказаний и противопоказаний санаторно-курортного лечения с ЯБ. нами в сравнительном плане были изучены непосредственные результаты традиционного комплекса санаторного лечения больных на курортах Ессентуки и Железноводск.

Комплекс курортной терапии включал: щадяще-тренирующий режим, диету-стол N 1 по Певзнеру, внутренний прием минеральных вод (в Ессентуках воды источника N 4 - углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевая с минерализацией 8 г/ л, а в Железноводске воды Славяноаского и Смирновского источников - углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевая с минерализацией 3,5 г/л), грязелечение (8-10 процедур), прием углекислых минеральных ванн (Ы 8), ЛФК. По окончании курса санаторного лечения у 23 7 больных было проведено эндоскопическое исследование ВОПТ (у 146 лечившихся на курорте Ессентуки и у 91 на Железного деком курорте).

Клиническая эффективность традиционных подходов к санаторно-курортному лечению детей с ЯБ составила 97 %, в то же время по данным эндоскопических исследований она была значительно ниже (открытые язвенные дефекты определялись у 11 % больных, а воспалительные изменения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у 43 %. Физиологическая бальнеореакция на фоне лечения (кратковременные боли в животе и пальпаторная болезненность) отмечалась в 16 % случаев, а патологическая у 6 % детей.

Сравнение результатов санаторного лечения больных ЯБ на курортах Ессентуки и Железноводск, свидетельствовало о более "мягком" клиническом действии терапии во втором случае. У детей, лечившихся на Железноводском курорте, были достоверно выше показатели клинической эффективности (99 %), по сравнению с лечившимися на курорте Ессентуки (95 %; р < 0,05), а также в 6 раз реже отмечалась патологическая бальнеореакция. Однако морфофункциональные показатели по данным эндоскопического исследования ВОПТ больных ЯБ по окончании курса лечения на указанных курортах были примерно одинаковыми (достоверных отличий не отмечалось).

Можно думать, что определенную роль в более неудовлетворительных клинических результатах терапии детей с ЯБ на курорте Ессентуки, по сравнению с Железноводским курортом сыграли следующие обстоятельства: более старший возраст и удельный вес больных с наследственной отягощенностью по ЯБ в первом

случае, а также превышение более чем а 2 раза степени минерализации воды источника «Ессентуки» N 4, по сравнению с водами Железноводского курорта.

Из этого следует, что больных ЯБ в фазе неполной клинико-эндоскопической ремиссии, следует направлять на курорты с маломинерализованными минеральными водами (до 5 г/л).

Для повышения эффективности санаторного лечения детей с ЯБ необходима разработка новых подходов к курортной терапии, реально учитывающих контингент больных, поступающих в санатории (с обострением, стиханием обострения, полной эндоскопической ремиссией заболевания).

Поэтому следующей задачей нашего исследования была разработка и оценка эффективности специального бальнеотерапевтического комплекса для больных Я Б, поступающих в санатории с активностью патологического процесса.

Клинические предпосылки при этом были следующие: высокий удельный вес детей с активностью ЯБ, прибывающих на курорт, нереальность их реэвакуации или перевода в местные больницы в таких больших количествах, нерациональность лечения этих больных в санатории строго по правилам стационара (без использования бальнеофакторов). Наконец, в имеющихся публикациях (П.Я.Григорьев, 1992) рекомендуется вообще не госпитализировать больных с рецидивами неосложненной формы ЯБ.

Лечебный комплекс у 131 ребенка с ЯБ (курорт Ессентуки-62, Железноводск-69 детей) в фазе обострения (30%) и неполной клинико-эндоскопической ремиссии (70%) включал: щадящий с переходом на щадяще-тренирующий режим двигательной активности, диета-стол N 1 по Певзнеру, прием в течение двух недель антацидных препаратов (викалин, альмагель, гастрофарм) и репарантов (метилурацил). Затем острожно подключали прием минеральной воды, начиная с 1/3 расчетной дозы (в основном за 20-30 мин. до еды и у части больных за 45-60 мин.), процедуры электрогрязи на область эпигастрия с использованием аппарата «Амплипульс» (синусоидально-модулированных токов) - на курс 8-10 процедур. Приим углекислых минеральных ванн 8) дети получали в конце лечения. Сроки пребывания в санатории составляли 45 дней. Клиническая характеристика и возрастио-лоловой состав детей в указанных группах существенно не отличались.

Изменяя традиционный временной интервал приема минеральной воды у больных ЯБ с 1-1,5 часов до приема пищи до 20-30 мин., мы ориентировались на результаты исследований и рекомендации ряда авторов (А.Г.Саакян, 1985; В.Я.Шварц с соавт., 1988), согласно которым у пациентов с активностью воспалительного процесса в слизистой гастродуоденальной' зоны, дуоденально-депрессорный эффект (кислотоснижающий) внутреннего приема минеральной воды отсутствует в связи с нарушением местной нейрогуморальной регуляции. Поэтому, чем выше наблюдается активность воспалительного процесса в слизистой оболочке, тем меньше должен быть промежуток между приемом воды и приемом пищи.

В настоящем разделе исследования мы попытались дать этому положению клиническое подтверждение при ЯБ у детей в фазе обострения и неполной эндоскопической ремиссии.

Использование для процедур электрогрязи вместо постоянного тока — синусоидально-модулированных связано с их более выраженным терапевтическим эффектом: противовоспалительным, трофическим, нормализующим воздействием на сфинктерный аппарат и двигательную функцию пищеварительного тракта

(Е.Б.Выгоднер, 1987). Процедуры назначали в переменном режиме с глубиной модуляции 50 %, частотой 100 Гц, 1 -й и 4-й род работы с экспозицией по 3 мин. каждый.

Положительное влияние использованного нами лечебного комлпекса на динамику . клинико-морфофункциональных показателей у детей^с обострением и неполной ремиссией ЯБ выражалось в следующем: жалобы наболи в'животе при выписке беспокоили только одного ребенка, частота выявления паль(1аторной болезненности в верхней половине живота уменьшилась с 51 % до 5 % (р < 0,001), аналогичные сдвиги отмечались при диспептическом и астено-вегетативном синдромах. <

Бальнеореакция на фоне терапии наблюдалась у 22 % больных, в том числе у 5 % она была выраженной по продолжительности и интенсивности (при активности язвенно-эрозивного процесса). -

По результатам эндоскопического исследования полная эпителизация язвенных дефектов под влиянием лечения отмечена у 34 из 39 детей, что составило 87 %. При этом большинство язв (78 %) зажили посредством эпителизации и только в 22 % случаев - с формированием рубца, а полная эпителизация эрозий наблюдалась в 93 % случаев (р < 0,001),'что свидетельствует о высоком репаратианом эффекте комплексного лечения обострения ЯБ с использованием бальнеофакторов.

Достоверные положительные сдвиги отмечались под влиянием терапии и при воспалительных изменениях слизистой ВОПТ, моторно-эвакуаторных нарушениях (дуодено-гастральный рефлекс, спастическая деформация луковицы ДПК), а также при анализе секреторной функции желудка (у детей, получавших минеральную воду «Ессентуки N 4» за 20-30 мин. до еды). Так, уровень стимулированного дебита НС1 снизился у них в 1,5 раза, по сравнению с исходными данными (р < 0,05), а объем тощаковой секреции по окончании курса лечения был в 2 раза меньше, чем у больных, принимавших воду за 45-60 мин. до еды (р < 0,05).

Сравнительный анализ изучаемых показателей результатов лечения детей с обострением и неполной ремиссией ЯБ на курортах Ессентуки и Железноводск достоверных различий не выявил. Однако частота не заживших язвенных дефектов, воспалительных изменений в слизистой оболочке ВОПТ, а также гипертонической дискинезии гастродуоденальной зоны после лечения на Железноводском курорте у больных была несколько меньше, чем у лечившихся в Ессентуках (р > 0,05).

Несмотря на клиническую неоднородность сравниваемых групп, удельный вес детей с открытыми язвенными дефектами и эрозивными изменениями при использовании предлагаемого комплекса санаторного лечения был достоверно в 3 раза ниже, чем в случае традиционного подхода к курортной терапии больных (р < 0,05).

С целью подтверждения факта более положительного влияния курсового приема минеральной воды за 20-30 мин. до еды в комплексе курортной терапии больных ЯБ с наличием воспалительного процесса в слизистой гастродуоденальной зоне мы провели анализ динамики секреторной функции желудка у 3-х групп детей, лечившихся на курорте Железноводск (рис.4).

Наиболее выраженные положительные сдвиги показателей наблюдались у больных ЯБ в фазе полной клинико-эндоскопической ремиссии (при приеме минеральной воды за 45-60 мин. до еды). При наличии воспалительного процесса в слизистой ДПК снижение высоких показателей кислотообразования происходило у детей, получавших воду за 20-30 мин. до еды, и отсутствовало при традиционном времени назначения питьевого лечения (за 45-60 мин. до еды).

Снижение кислотообразующей функции желудка происходило как за счет уменьшения показателей кислотности при неизменных значениях объема секреции

36

;

г.

-75 50 1-25

-25 -50 -75

50 U25

"ТЪщаковая

Порции желудочного сока

Базальная Стимулированная

1 2 3

xdiJ

i г з

41

ш

Рис. 4. Динамика показателей желудочной секреции у детей с Ж под влиянием различных схем питьевого лечения (в % по сравнению с исходными данными). Первый столбик - показатели у больных с наличием воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне и приемом минеральной воды за 45-60 мин. до еды; второй столбит - показатели у аналогичных детей, но принимавших воду за 20-30 кия. до еды; третий столбик - показатели у пациентов в фазе полной эндоскопической ремиссии и приемом воды за 45-60 мин. до еды (заштрихованные столбики указывают иа достоверность различий по сравнению с исходными данными).

(тощаковая порция желудочного сока), так и за счет стимулирующего воздействия курортной терапии на водовыделительную функцию желудка, что сопровождалось снижением показателей общей кислотности и соответственного дебита HCl (базальная и стимулированная порции).

Актуальность проведения исследования по оценке эффективности применения в комплексе курортной терапии минеральной воды «Ессентуки новая» у детей с Я Б диктуется тем, что на курорте стал ощущаться дефицит воды источника N 4, а вода источника N 17 находит ограниченное применение а педиатрической практике а связи с ее высокой минерализацией (12-13 г/л). "

Минеральная вода «Ессентуки новая» характеризуется гипотонической концентрацией солей (3,2-3,5 г/л), нейтральной реакцией, средней газонасыщенносгью. По химическому составу он является слабоуглекислой хлоридно-

сульфатно-гидрокарбонатно-кальциеао-натриевой. В целом по своей характеристике представленная минеральная вода близка водам Железноводского курорта.

В литературе имеются работы о положительном влиянии минеральной воды «Ессентуки новая» у взрослых больных ЯБ (П.П.Зикун-с соаат., 1990; В.Я.Шварц с соавт., 1990), публикаций об использовании ее у детей мы не встретили.

Клинические наблюдения проведены у 52 детей с Яб (в фазе обострения 19 %, неполной эндоскопической ремиссии 43 %, полной ремиссии - 38

Положительная динамика болевого и диспептичеосого синдромов констатирована в 92 % случаев, бальнеореакция нагоне лечения наблюдалась только у 7 % больных. На фоне лечения отмечено полное-заживление 10 язвенных дефектов из 13 и у всех детей (5) - эпитализация эрозий, частота воспалительных изменений в слизистой ВОПТ достоверно уменьшалась в 2,5-2 раза. ~

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и ДП К по окончании курса комплексного санаторного лемения с включением новой минеральной воды свидетельствовало( Ь нормализующем влиянии терапии на состояние трофических процессов в ней. Так, достоверно снизилось количество тучных клеток в 1 мм2 слизистой оболочки различных отделов гастродуоденальной зоны (рис.5), в благоприятную сторону менялся и их качественный состав (достоверно увеличивался удельный вес зрелых и созревающих форм, а также функционально наиболее полноценных максимально гранулированных тучных клеток (рис.6).

С целью оценки влияния бальнеотерапии на степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактериями, у 21 ребенка с ЯБ мы провели исследование биоптатов на предмет их выявления. Хеликобактерии были обнаружены у 90 %

Тело желудка

Рис. 5. Динамика количества тучных слеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (в 1 мм ) у детей с ЯБ поя влиянием курортной терапии (первый столбик - показатели до лечения; второй столбик - после лечения);

р - достоверность различий между ними.

Рве. б. Гистограмма состношевиа тучвиа клеток 1 слизистой оболочке гастродуоденальной зовы по степени зрелости <> у эетей с ЯБ под влиянием куроргяой терапия (заштрихованные столбики - показатели ло лечения, незастрахованные столбики • показателя после лечение; р - достоверность различий мехду нямн).

больных, причем степень обсемененности слизистой антрального отдела желудка была в 5 раз выше, чем фундального. Под влиянием курортной терапии наблюдалось достоверное снижение степени бактериальной обсемененности слизистой оболочки желудка (табл.7).

В целом положительная динамика уменьшения степени обсемененности слизистой хеликобактериями отмечалась в 87 % случаев, что, вероятно, связано с повышением общей и местной иммунологической резистентности детей с ЯБ под влиянием бальнеотерапии (В.М.Степаненко, 1989; П.СМехтиев с соавт., 1991). Об аналогичном эффекте курортного лечения взрослых больных с хеликобактериозом сообщают A.A. Ильченко с соавт. (1991).

Таблица 7

Количество микробных тел хеликобактер пилори 8 1 мм2 слизистой оболочки желудка у детей с ЯБ до и после санаторно-курортного лечения(М±т)

Отделы Число До лечения После Р

желудка больных лечения

Фундальный 15 20.511± 4.181 6.335Ф1.568 <0,01

Антральный 16 102.741±11.792 22.313±3.170 <0.001

Р <0,001 <0,01 *»

Использование в комплексе санаторной терапии минеральной воды «Ессентуки новая» оказало выраженное положительное влияние на протеолитическую функцию желудка детей с ЯБ. Так, высокие исходные показатели интрагастральной протеолитической активности по альбумину достоверно снизились у них на 40-50 %, а интрадуоденального протеолиза по казеину на 27 % (р < (Г,05), в 4,8 раза снизился альбумино-казеиновый коэффициент, что свидетельствовало об уменьшении агрессивного воздействия дуоденального содержимого на слизистую4.*

Немаловажную роль в нормализации протеолитической активности сыграло улучшение ощелочивающей фумкУ£ПГ антрального отдела желудка в ДПК по данным хромогастроскопии у половины больных. _

Важное значение в патогенезе ЯБ у детей играет нарушение перекисного окисления липидов (Е. А. Жукова. 1990). Впервые проведенное нами определение в слюне у наблюдаемых больных малонового диальдегида (являющегося одним из конечных продуктов окисления) до и после куротного лечения, выявило тенденцию к его снижению род влиянием терапии. Устновлено, что у детей с высоким исходным уровнем МДА (выше 2,0 мкМ/л), отмечаемого при активности воспалительного процесса в слизистой гастродуоденальной зоны, под влиянием санаторно-курортного лечения наблюдалось достоверное снижение его концентрации с 2,82 ± 0,17 до 1,98 ± 0,15 мкМ/л (р < 0,001).

Таким образом, включение в лечебный комплекс детей с ЯБ минеральной воды "Ессентуки новая" является эффективным в условиях ессентукского курорта и показано больным в фазе стихания обострения (стадией эпителизации язвенных дефектов П-Ш), а также в фазе неполной клинико-эндоскопической ремиссии, что позволяет расширить лечебные возможности курорта. Методики определения интрагастрального-дуоденального протеолиза и МДА а слюне доступны внедрению в санаторных учреждениях и могут быть использованы в качестве информативных критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных ЯБ.

Впервые в детской гастроэнтерологии с использованием эндоскопических исследований нами проведена оценка эффективности включения грязелечения в комплекс курортной терапии детей с ЯБ (на курортах Ессентуки и Железноводск использовалась иловая грязь озера Тамбукан).

Сравнительный анализ результатов санаторно-курортного лечения 126 больных, получавших процедуры электрогрязи на область эпигастрия (аппарат «Поток»), и у которых использовался аппликационный метод грязелечения (111), достоверных различий ни по одному показателю не выявил, при этом следует отметить более высокий процент заживления язе посредством эпителизации (88%) у детей, получавших аппликации грязи на область эпигастрия, по сравнению с электрогрязелечением (72%; р > 0,05).

Нами совместно с сотрудниками Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии проведена оценка непосредственных результатов курортного лечения больных ЯБ (52 ребенка) и на данном курорте (Т. А. Тарвердян с соавт., 1984). Из бальнеофакторов на курорте Пятигорск использовались минеральная вода седьмого источника с минерализацией 5,1 г/л, а также курс суховоздушных радоновых ванн ( N 10) с концентрацией радона-МО нКи/л (при температуре 39*С, продолжительностью 10-15 мин.).

Суховоздушные радоновые ванны позволяют обеспечить ту же или даже увеличенную поглощенную дозу излучений при уменьшенной концентрации радона в

/ /

юзду'шной среде (А. А. Быков с соавт., 1982), они обладают меньшей физической нагрузкой, так как не имеют гидростатического компонента. Последнее имело 1емаловажное значение, поскольку у 30% наблюдаемых нами детей отмечалась зыраженная астенизация, осложнения ЯБ в анамнезе, наличие язвенных и эрозивных цефектов в луковице ДПК..

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о положительном алиянии комплексной терапии на клиническое течение заболевания у 95% больных. Отмечено достоверное снижение и нормализация исходного уровня средних гаказателей гистамина, апетилхолина и серотонина а крови, в также пепсиногена (до печения 12,0 ± 2,2 мг %, после лечения 5,6 ± 0,5 мг %; р < 0,05).

Полная эпителизация дефектов в ДПК наблюдалась в 88% случаев.

Таким образом, примененные впервые у детей с ЯБ в комплексе терапии суховоздушные радоновые ванны оказывают благотворное влияние на клиническое течение заболевания, измененные показатели нейро-гуморальной регуляции и трофические процессы а гастродуоденальной зоне.

По данным многих курортологов, у пациентов, прибывающих на санаторное печение из отдаленных регионов, в связи с резкой сменой климатических условий и часовых поясов (биоритма день-ночь), удлинен и хуже протекает период адаптации на курорте, чаще встречается бальнеореакция на фоне терапии, а также неудовлетворительные результаты последней (И, Е, Оранский, 1988; К. И. Григорьев, 1990). Принимая это во внимание, мы провели сравнительную оценку эффективности санаторного лечения на курортах Кавказских Минеральных вод у 394 детей с ЯБ в зависимости от региона их проживания.

Наиболее благоприятные показатели эффективности курортной терапии имели больные из Европейской части страны (удельный вес пациентов с клинико-эндоскопической ремиссией заболевания составлял 47-52%), уменьшаются в группе детей с Урала и Средней Азии до 38%, а из Сибири и Дальнего Востока до 25% (р < 0,01).

Неудовлетворительные результаты лечения, наоборот, с более высокой частотой наблюдались у больных, прибывших еа курорт из регионов Сибири и Дальнего Востока (язвенные дефекты в различной фазе эпителизации по окончании курса терапии выявлялись у 40% детей), по сравнению с пациентами из Центральной Европейской части страны (25 %; р < 0,05).

Изложенное свидетельствует о целесообразности коррекции показаний для направления детей с ЯБ на санаторное лечение в города-курорты Кавказских Минеральных вод, отдавая преимущество больным из Европейской части страны.

Использование в курортной практике многих современных методов исследования морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны у детей с ЯБ, позволила нам значительным образом переработать и дополнить имеющиеся количественные критерии эффективности санаторно-куротного лечения больных с данной патологией (Приложение 2). Так, кроме клинических показателей эффективности лечения, конкретизированы по баллам результаты эндоскопического исследования ВОПТ (язвенно-эрозивные, воспалительные изменения, моторно-эвакуаторные нарушения). Впервые в курортной практике для колличественной оценки эффективности терапии предложены такие информативные методы, как хромогастроскопия и определение интрагастрального (-дуоденального) протеолиза. Весьма ценным федиатрии является возможность оценки результатов санаторного лечения по определению малонового

диальдегида в слюне больных, позволяющей ограничить проведение для этих детей зондовых исследований, весьма обременительных для ребенка.

Проведенная экспертная оценка разработанных критериев у 100 детей с ЯБ, получивших курс курортной терапии, показала следующие результаты: значительное улучшение у 31% больных, улучшение у 46%, незначительное улучшение у 12%, без перемен у 5% и ухудшение у 6% детей. При использовании разработанных критериев эффективности, отрицательные результаты санаторного лечения больных ЯБ наблюдались в 3-6 раз чаще, чем это представлено в городских отЦетах санаториев Северо-Кавказского управления (Р. И. Данилова с соавт., 1988), что свидетельствует об

их высокой информативности. _

В клинике Нижегородского-НИМ педиатрии в 1980-91 гг. нами проводилось длительное проспективное исследование получению отдаленных результатов лечения детей с ЯБ на курортах Кавказских Минеральных вод. Поскольку именно отдаленные результаты позволяют дать наиболее объективную оценку эффективности того или иного курорта в терапии больных с данной патологией, такие как частота рецидивов и длительность ремиссии.,

Катамнестическое четырехлетнее наблюдение за детьми с ЯБ, лечившихся на курорте Пятигорск (58 больных, в том числе 27 из них получили повторный курс санаторного лечения) в сравнении с контрольной группой пациентов (45), лечившихся по двухэталной системе (стационар-поликлиника), показали следующее.

Однократное санаторное лечение не предупреждало рецидивов заболеваний, однако в течение первого года наблюдения обострения ЯБ у больных основной группы (36%) отмечались реже, чем в контрольной (50%; р > 0,05). С увеличением сроков наблюдения указанного различия уже не прослеживалось.

Нами устнаовлено, что в сроки 3-6 мес. после пребывания в санатории у пациентов основной группы отмечено противовоспалительное и стимулирующее действие бальнеотерапии в отношении лимфофолликулярной гиперплазии слизистой ДПК, чего не неблюдалось у детей контрольной группы.

По данным морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, частота субатрофических изменений в амтральном отделе желудка у больных контрольной группы за 3 года наблюдения возросла в два раза, а в основной наблюдалась с прежней частотой, по сравнению с исходными данными.

Курортная терапия, в отдаленные сроки наблюдения способствовала нормализации моторно-эвакуаторных нарушений (дуоденогастральный рефлюкс, гипертонус желудка) и секреторной функции желудка (объем секреции, дебит НС1, лизоцимная активность), о чем свидетельствовала достоверная положительная динамика вышеперечисленных показателей.

Повторное санаторное лечение больных ЯБ на курорте Пятигорск, оказывало более положительное действие на течение заболевания по сравнению с однократным. Это касалось частоты рецидивов и осложнений ЯБ, антацидного эффекта, противовоспалительного и стимулирующего воздействия на лимфофолликулярную гиперплазию слизистой гастродуоденальной зоны, удельного веса детей с субатрофическими изменениями.

По данным морфологического исследования биоптатов, обратимость структурных изменений слизистой оболочки желудка, наблюдалась у больных только после повторной курортной терапии (уменьшение в динамике удельного веса детей, имеющих гастрит с поражением желез и соответственно возрастание таковых с поверхностными изменениями).

I I

Аналогичная закономерность прослеживалась и при анализе протеолитической активности желудочного сока (по уровню пепсина) и ощелачивающей функции антрального отдела желудка по данным рН-метрии.

В целом положительное влияние терапии больных ЯБ на курорте Пятигорск сохранялось на протяжении одного года как после первичного, так и повторного пребывания на курорте. Поэтому целесообразно рекомендовать по возможности ежегодное оздоровление ребенка с ЯБ в санаторных условиях.

Сравнительный анализ эффективности отдаленных результатов лечения больных ЯБ на курорте Пятигорск в 70-х годах с нашими данными свидетельствует о значительных различиях. Так, если по данным В. А. Домбровской с соаат. (1981), рецидивы заболевания после однократного санаторного лечения наблюдались у 19% детей, а после повторного только у 3%, то при проведении настоящего исследования показатели составили соответственно 36% и 21%.

Поскольку оба исследования проведены по унифицированной программе, указанные различия в результатах куротного лечения мы связываем с утяжелением течения ЯБ у детей на современном этапе.

Проведенная нами комплексная оценка непосредственных и отдаленных результатов куротного лечения больных ЯБ на Пятигорском курорте с включением суховоздушных радоновых ванн свидетельствовала об их положительном терапевтическом эффекте при незначительной общей нагрузке на организм ребенка. Поэтому на курорт Пятигорск целесообразно направлять больных, имеющих осложнения ЯБ в анамнезе (но не ранее б мес.), а также в фазе стихания обострения.

Отдаленные результаты санаторного лечения детей с ЯБ на курорте Ессентуки изучены у 58 больных (23 из них получили повторное лечение), контрольную группу составил 51 ребенок, не получавший санаторной терапии.

Противорецидивный эффект бальнеотерапии сохранялся в этом случае и на втором году наблюдения (табл. 8).

Санаторно-курортное лечение способствовало предупреждению осложнений заболевания (в контрольной группе больных в динамике наблюдения было 3 случая язвенного кровотечения и 2 стеноза луковицы ДПК, в основной группе осложнений не было).

Таблица 8

Частота рецидивов ЯБ (в %) у детей с ЯБ после лечения на курорте Ессентуки а сравнении с контрольной группой больных.

Группы больных Сроки наблюдения

З-б мес. 9-12 мес. 13-24 мес.

После санаторного

лечения 34±7 43±9 29±12

Контрольная 72±7 69±9 67Ф13

Р р<0,001 р<0,05 р<0,05

В два раза реже в основной группе детей отмечалась множественная локализация язв при рецидивах ЯБ, исход их заживления с образованием рубца, а также эрозивные изменения слизистой.

По данным морфологического исследования биоптатоа^ больных достоверно уменьшалась выраженность структурных изменений слизистой фундального отдела

желудка (нарастание удельного веса поверхностных форм гастрита, за счет снижеии) частоты выявления гастрита с поражением желез). При этом, если на пятигорскок курорте указанный эффект наступал только после повторного курса санаторно! терапии, то при лечении в Ессентуках после первичного (рис. 7). Это относилось и I нормализующему воздействию бальнеотерапии нд протеолитическую активносп желудочного сока и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.

Под влиянием лечения на курорте Ессентуки достоверно снижалась высока) кислотобразующая функция желудка (особенно к году наблюдения) и повышала уровень лизоцимной активности желудочного сока и слюны (в сроки наблюдения 3—' мес.). Последнее представляет практический интерс, поскольку позволяет судить о( эффективности санаторно-курортного лечения больных ЯБ без использование зондовых исследований. -— -

Повторное санаторное лечение детей с ЯБ на курорте Ессентуки оказывал< достоверно более выраженный противовоспалительный эффект и нормализующее воздействие на моторно-эвакуаторную функцию, кислотно-лептическую активност желудочного сока пй сравнению с однократным. Это в свою очередь обусловливал« более низкий уровень рецидивов ЯБ на первом году наблюдения (8% в группе больны:

Курорт Ессентуки

Курорт Пятигорсх

Исходные данные

в динамике трехлетнего наблюдения после санаторного лечения

данные контрольной группы

Рис. 7. Соотношение удельного веса (в %) поверхностных -1 ПД, диффузных - |

и субагрофических - ИШШЯВЯШ изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка у детей с язвенной болезнью до и в отдаленные сроки после первичного санаторно-курортного лечения, в сравнении с контрольной группой бальных- '

/

после повторного и 43% после первичного лечения, р < 0,01), с увеличением сроков наблюдения противорецидивный эффект повторной санаторной терапии отсутствовал.

Более высокие положительные результаты терапии детей с ЯБ на курорте Ессентуки по сравнению .с их лечением на пятигорском курорте связаны, вероятно, с более выраженным стимулирующим воздействием курсового приема минеральной воды "Ессентуки N 4" на выработку гормонов гастроэнтеропанКреатической оси (гастрин, инсулин, глюкагои), оказывающих трофическое и регулярное воздействие, по сравнению с водами пятигорского курорта, степень минерализации которых в 1,5 раза меньше. Поскольку, как показывают экспериментальные (Ю.СОсипов с соаат., 1982) и клинические исследования (Б.Г. Кузнецов, В.К.Фролков, 1983) минеральные воды с более высокой степенью минерализации, оказывают и более выраженное стимулирующее воздействие на гастроэнтеропанкреатическую систему.

Этапное лечение 28 детей с ЯБ на курорте Железноводск (в 1985-90 гг.) также оказывало в отдаленные сроки положительное влияние на клиническое течение заболевания и морфофункционапьное состояние гастродуоденальной зоны; способствовало достоверному снижению частоты рецидивов и осложнений ЯБ, кислотообразующей функции желудка, обладало противовоспалительным действием.

По сравнению с первой половиной 80-х годов наблюдается значительное снижение эффективности лечения детей с ЯБ на данном курорте. Так по данным А. 8. Мазурина с соаат. (1986), рецидивы заболевания в течение года после пребывания на курорте отмечались у 8,6 % больных, а по результатам нашего исследования — у 41 %.

Полученные нами данные позволили пересмотреть сроки направления больных ЯБ на санаторно-курортное лечение. Так, если в соответствующих указазаниях,* а также в публикациях по данному вопросу (А. В. Мазурин с соавт., 1984) детей с ЯБ рекомендуется направлять на санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 3 мес. после обострения ЯБ или в сроки 4-6 мес. после обострения, то согласно результатов проведенного исследования, больных на санаторное лечение целесообразнее направлять в первые 3 мес. после обострения заболевания, когда наблюдается относительная стабилизация морфофункциональных изменений в гастродуоденальной зоне. В пользу этого свидетельствуют положительные результаты этапного лечения у наблюдаемых нами детей с ЯБ, направленных в санатории КааМинВод из клиники института именно в эти сроки. Кроме того, как показывают динамические наблюдения, через 3-6 мес. после обострения ЯБ рецидивы заболевания отмечались у 50-72 % больных. Этим и последующими пиками рецидивов ЯБ (через 9-12 мес.) и объясняется высокий удельный вес поступления детей на санаторное лечение с активностью язвенно-эрозивного процесса в слизистой гастродуоденальной зоны (у 30 % по данным эндоскопических исследований).

Таким образом, общими особенностями лечения детей с ЯБ на различных курортах Кавказских Минеральных Вод были: противорецидивный эффект терапии, противовоспалительное действие, а также снижение высокой кислотно-пептической активности желудочного сока и повышение местной неспецифической резистентности.

Повторное санаторное лечение больных было результативнее однократного, а максимальный эффект курортной терапии во всех случаях сохранялся на протяжении года. Катамнестические наблюдения показали, что наиболее выраженное нормализующее воздействие на морфофункциональные изменения

• Показания и противопоказания санаторно-курортного лечения детей с петуберкулезпыми заболеваниями. М, 1986.

гастродуоденальной зоны у детей с ЯБ оказывает санаторное лечение на курорте Ессентуки.

Анализ неудовлетворительных результатов курортной терапии больных Я Б, у которых отмечались открытые язвенные дефекты при выписке из санатория (незаживление язвы и рецидивы на фоне бальнеолечения), а та^же обострения заболевания в ближайшие сроки наблюдения, позволил сформулировать противопоказания к санаторно-курортному лечению, к которым относится сочетание следующих факторов: осложнения и частые рецидивы ЯБ в анамнезе, множественные и глубокие язвы, стабильная картима. активности гипертрофического и эрозивного гастродуоденита, гиперсекреторньос(общая кислотность выше 100 титр, ед.) и моторно-эвакуаторных расстройств ВОПТ; наследственная отягощенность по ЯБДПК, мужской пол ребенка, пубертатный возраст. С осторожностью следует подходить к направлению детей на санаторное лечение в весенне-осенние месяцы, а также через 4-6 мес. после обострения заболевайия)%учитывая высокую вероятность рецидивов ЯБ а указанные периоды. I

5. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Новые возможности в изучении структуры и функции гастродуоденальной системы под влиянием бальнеотерапии, связаны с внедрением в детскую курортную практику современных методов исследования и, в первую очередь, эндоскопии с прицельной биопсией. В нашей работе это позволило не только установить противорецидивный эффект комплексного санаторного лечения детей с ЯБ, но и в определенной мере ответить на вопрос: за счет каких функционально-морфологических механизмов достигался этот эффект, а также разработать научно обоснованные рекомендации по тактике ведения больных на курортном и поспекурортном этапах.

На фоне санаторно-курортного лечения детей с ЯБ и в отдаленные сроки наблюдения (эффект последействия} отмечено следующее положительное влияние бальнеотерапии:

1. Структурное. При проведении терапии больных с обострением заболевания и использованием курортных факторов, наблюдалась достоверная динамика заживления язвенных и эрозивных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК. При этом эффективность лечения обострения ЯБ составила 87%, аэрозивных изменений - 93%, не уступая результатам стационарного лечения указанного контингента больных.

По данным эндоскопии в участках субатрофии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны по окончании санаторного лечения отмечалось усиление кралчатости вишневого цвета (зоны регенерации). На третьем году наблюдения после повторной санаторной терапии детей, субатрофические изменения слизистой оболочки ДПК встречались у них достоверно в два раза реже пр сравнению с контрольной группой бальных.

Улучшение трофических процессов в слизистой оболочке под влиянием бальнеотерапии благоприятным образом отразилось на последующем течении язвенно-эрозивного процесса. По сравнению с контрольной группой пациентов у детей после санаторного лечения достоверно реже встречалась множественная локализация язв, в два раза реже исход их заживления с образованием рубцовой деформации

органа, а также рецидивы эрозивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Под влиянием 45-дневного курса бальнеотерапии достоверно улучшался количественный и качественный состав тучных клеток в слизистой оболочке желудка и ДПК. Уменьшение их количества с одновременным ростом удельного веса зрелых и максимально гранулированных клеток, функционально наиболее полноценных, свидетельствовало о снижении напряженности адаптивных трофических процессов в слизистой (В.М.Успенский, 1986; Д.ССаркисов, 1988).

В отдаленные сроки наблюдения (до 3-х лет) результаты морфологического исследования биоптатов, свидетельствовали о стабилизации и обратимости структурных изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей с ЯБ. Так, если у больных, получивших санаторно-курортное лечение, субатрофические изменения слизистой антрального отдела желудка в динамике наблюдения встречались с прежней частотой (по сравнению с исходными данными), то в контрольной группе они достоверно нарастали. Доказательством обратимости патоморфологических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны является достоверное нарастание удельного веса менее выраженных (поверхностных) ее поражений у детей после курортной терапии и, наоборот, углубление таковых у больных контрольной группы. Последнее характерно только для детского возраста и установлено нами впервые, поскольку в доступной литературе сообщений об обратимости структурных изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК у взрослых больных ЯБ под влиянием бальнеотерапии нам не встретилось.

2. Противовоспалительное воздействие бальнеотерапии обуславливается достоверным уменьшением по сравнению с исходными данными частоты признаков неспецифического воспаления (отек и гиперемия) слизистой пищевода, желудка и ДПК при эндоскопическом исследовании детей по окончании санаторно-курортного лечения. Указанный эффект прослеживался и в отдаленные сроки, чего не отмечалось в контрольной группе бальных (без санаторного лечения).

Следует отметить, что снижение проявлений неспецифического воспаления слизистой ВОПТ сопровождалось стимулирующим влиянием курортной терапии на частоту лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки антрального отдела желудка и ДПК, проявлявшееся через 3-6 мес., что, вероятно, являлось компенсаторным процессом, направленным на восстановление структуры слизистой.

3. Бактеоиостатический эффект бальнеотерапии доказывается достоверным снижением степени обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори.

4. Функциональное. По окончании курса комплексного санаторного лечения с включением внутреннего приема минеральных вод отмечалась достоверная динамика в сторону снижения высоких показателей секреторной, кислотообразующей и протеолитической функции желудка по сравнению с исходными данными.

В отдаленные сроки наблюдения эти больные имели достоверно более низкий уровень кислотообразования по сравнению с пациентами контрольной группы (максимально выраженный антацидный эффект курортной терапии отмечался к году наблюдения).

Следует отметить, что непосредственное нормализующее воздействие бальнеотерапии на секреторную функцию желудка зависело 9т фазы заболевания (обострение, стихание обострения, полная эндоскопическая ремиссия) и промежутка времени от приема минеральной воды до приема пищи.

Снижение высокой протеолетической активности в полости желудка и ДПК происходило по окончании курса курортного лечения и сохранялось на первом году наблюдения (по данным определения содержания пепсина желудочного сока в сравнении с контрольной группой бальных).

Комплексное санаторное лечение способствовало повышению местной неспецифической резистентности (достоверно увеличивался уровеньЫзоцима в слюне и желудочном соке), а также улучшению ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Об этом свидетельствовали результаты хромогастродуоденоскопии по окончании курса лечения и достоверные различия рН в антральном отделе желудка у этих больных в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с пациентами контрольной группы. N

Нормализующее влияние курортная терапия оказывала на моторно-эвакуаторную функцию ВОПТ (достоверное снижение частоты рефлюкс-азофагита, дуодено-гастрального рефлюкса, гипертонуса желудка, спастической деформации луковицы ДПК по окончании санаторного лечения), которое сохранялось у детей и в поспекурортном периоде.

Важно подчеркнуть патогенетическую взаимосвязь и взаимообусловленность перечисленных эффектов бальнеотерапии у детей с Я Б. Так, благоприятная динамика функциональных нарушений гастродуоденапьной зоны во многом связана с нормализующим влиянием санаторного лечения на измененные показатели ее нейрогуморапьных регуляторов (гистамин, ацетилхолин, серотонин).

Стимулирующее воздействие курортного лечения на частоту лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в сроки наблюдения 3-6 мес. сопровождалось и одновременным увеличением содержания лизоцима в пищеварительных секретах (слюна, желудочный сок) в эти же сроки, что свидетельствовало о повышении местной неспецифической и иммунной резистентности. Хотя у наблюдаемых нами в санаториях больных ЯБ нет данных о состоянии клеточного и гуморального иммунитета, однако стимулирующее и модулирующее влияние бальнеотерапии на эти показатели отмечено а других исследованиях (А.М.Гринзайд, 1988), что и обусловило бактериостатический эффект комплексного санаторного лечения а отношении хеликобактер пилори.

Достоверные различия в сторону уменьшения частоты субатрофических изменений слизистой оболочки начальных отделов ДПК (по данным трехлетних эндоскопических исследований) у детей с Я Б после повторного санаторного лечения по сравнению с больными, получившими однократный курс курортной терапии, сочетались с аналогичными различиями частоты дуодено-гастрального рефлюкса: То есть уменьшение забросов желчи из нисходящего отдела ДПК в вышележащие отделы пищеварительного тракта способствовало восстановлению структуры слизистой оболочки и, следовательно, улучшению ее функциональной активности.

Отсутствие нарастания субатрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка (по данным морфологического исследования биоптатов) у больных ЯБ, получавших курортную терапию, и, наоборот, увеличение частоты таковых у детей контрольной группы сопровождалось и достоверным различием показателей рН в этом отделе желудка (более высокие у больных первой группы, что свидетельствовало о лучшей ощелачиваощей функции антрального отдела).

Выявленные особенности динамики морфофункциональных изменений в гастродуоденальной зоне у детей с ЯБ под влиянием курортной терапии позволяют дифференцированно подходить к назначению лабораторно-инструментальных

48

I

исследований больным с целью оценки эффективности лечения на послекурортном (амбулаторно-лоликлиническом) этапе и тем самым уменьшить количество зондовых исследований, весьма небезразличных для ребенка.

Научный и практический интерес представляет выявленная нами закономерность в характере, сроках и последовательности изменений таких разнонаправленных показателей желудочного сока как кислотность (фактор агрессии) и лизоцим (фактор защиты) у детей с ЯБ под влиянием курортной терапии в Пятигорске (эффект последействия). Учитывая, что излагаемые ниже особенности динамики факторов агрессии и защиты желудочного сока, повторялись аналогичным образом и у больных, лечившихся на курорте Ессентуки (группа экзамена), выявленную закономерность следует считать общей для эффектов бальнеотерапии при ЯБ (рис. 8).

До санаторного лечения у больных был значительно повышен агрессивный фактор при низких значениях «защиты», а коэффициент агрессии (соотношение уровень кислотности/лизоцим) составлял 2,8. Через 3-6 мес. после курортной терапии значения агрессивного фактора несколько снижались (различие недостоверно), но зато достоверно повысился уровень лизоцима (р < 0,05), что позволило значительно выравнить их соотношение, и, соответственно, коэффициент агрессии уменьшился до 1,5. В сроки наблюдения 9-12 мес. содержание лизоцима в желудочном соке снижалось, однако к этому сроку максимально проявилось нормализующее воздействие курортной терапии на кислотообразующую функцию желудка (р < 0,05), что позволило сохрамить достигнутое определенное равновесие между агрессивным и защитным фактором (коэффициент агрессии составлял 1,2).

130 120 110 100 90 80 70 60 !О 40 30 20 10 О

хоэффипент агрессия

9-12 мес.

Рис. 8. Соотношение факторов агрессии (базальный дебит НС1) и защиты (лизоцим желудочного сока) у больных язвенной болезнью до и после санаторного лечения

С увеличением сроков наблюдения характер соотношения указанных показателей возвращался к исходному уровню (высокая кислотность и низкий лизоцим, соответственно и возрастал коэффициент агрессии до 3,8),

Выявленная закономерность с одной стороны подйерждает теорию патогенеза ЯБ, выдвинутую Shay еще в 1959 году, суть которой заключается в нарушении соотношения местных факторов защиты и агрессии гастродуоденальной зоны, а с другой - дает теоретическое обоснование к назначению длительной ^одерживающей терапии в послекурортном периоде. Подчеркнем, не сезонной противорецидивной терапии, а непрерывной поддадишвающей. Изменение характера течения ЯБ на современном этапе в сторону утяжеления, свидетельствует о неэффективности весенне-осенних курсов противорецидивного лечения и целесообразности перехода на непрерывное профилактическое лечение, как это рекомендует в терапевтической практике у взрослых Самсон Е.И. (1979).

Учитывая вышеизложенную динамику изменений агрессивного и защитного фактора желудочного сока целесообразны следующие подходы к лечению детей с ЯБ на послекурортном этапе.

Через 3 мес. после пребывания в санатории больным показано проведение курса лечения антацидными и обволакивающими препаратами (альмагель, викалин, гастрофарм, денол) в течение 1-2 мес., а через б мес. повторить курс лечения минеральной водой в домашних условиях (4 недели) для закрепления и пролонгирования эффекта последействия курортной терапии.

Спустя 8-9 мес. после санаторного лечения будут показаны препараты, способствующие повышению уровня местной неспецифической резистентности. В этом плане наиболее целесообразным будет назначение больным ЯБ разработанного и апробированного а Нижегородском НИИ педиатрии лечебного молочного продукта питания антацидного б иф ил акта.*

Препарат содержит бифидо- и лактобактерин, лизоцим, крахмал; способствует снижению высокой интрадуоденальной протеолитической активности, повышению уровня лизоцима желудочного сока, восстановлению ощелачивающей функции антрального отдела желудка, стабилизации и обратимости патаморфологических изменений в слизистой ДПК, формированию физиологической микрофлоры кишечника.

6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

С целью изучения течения ЯБ у наблюдаемых нами больных в подростковом и молодом возрасте (от 15 до 23 лет) мы провели анкетирование 93 бывших пациентов. Полученные данные, конечно, трудно сопоставить с результатами динамических наблюдений этих бальных в детском возрасте, когда они находились под регулярным диспансерным осмотром и эндоскопическим контролем за течением язвенного процесса.

Так, у 40% респондентов диспансерное наблюдение их по поводу ЯБ вообще отсутствовало, а у 1/3 было нерегулярным. Инструментальные исследования у них выполнялись лишь при наличии веских клинических оснований (типичная клиническая

* A-UiN ltmjiu, рецептура и технология приготовления продукта опуоликованы в журнале «Вопросы питания», 1983, N ia

картина обострения ЯБ), а регулярный эндоскопический контроль за течением язвенного процесса отсутствовал. Половина больных занималась самолечением.

По нашему мнению, пациентов, у которых диагноз ЯБ установлен в детском возрасте, целесообразнее наблюдать и лечить педиатру-гастроэнтерологу до 18-летнего возраста. Поскольку, он уже хорошо знает особенности заболевания ребенка и его семью, а в период наибольшей частоты неблагоприятного течения ЯБ (14-16 лет) не происходит «передачи» бальных от педиатра к терапевтам, что неблагоприятным образом отражается на эффективности их диспансеризации.

Течение ЯБ в подростковом и молодом возрасте, по данным анкетирования наших пациентов, имело различный характер в зависимости от возраста и локализации язвенного процесса (более благоприятное при язвенной болезни желудка).

Так, рецидивы заболевания а 3 раза чаще наблюдались улиц мужского пола (48%), чем у девушек и молодых женщин (15%; р < 0,001). Причем, в четырнадцатилетнем возрасте частота рецидивов ЯБ у мальчиков была только в 1,5 раза выше, чем у девочек, то есть в постпубертатном периоде заболевание у лиц женского пола протекало благоприятнее. Об этом же свидетельствует и соотношение осложнений ЯБ у анкетированных'пациентов - 4 случая у лиц мужского пола и один у девушки 20 лет.

С увеличением возраста удельный вес девушек с клинической ремиссией нарастал и составлял 55-65%, а у молодых мужчин этот показатель был значительно меньше (1227%).

Проведенный нами анализ клинико-морфофункционапьных показателей у детей с ЯБ при длительно незаживающих язвах (78) и заживающих в обычные сроки (108), а также с частыми и редкими рецидивами заболевания, позволил установить достоверные различия в сравниваемых группах и на этой основе выделить критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза течения ЯБ (ПриложениеЗ).

При этом на характер течения заболевания оказывали влияние как фоновые факторы (пол, возраст ребенка, наследственная отягощенность по язвенной болезни, сезон года, характер сопутствующей патологии), так и особенности самой язвенной болезни (локализация, численность, размер и глубина язвенных дефектов, распространенность и выраженность структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, степень повышения местных факторов агрессии и снижения факторов защиты).

Используемая в настоящее время групповая схема диспансерного наблюдения детей с ЯБ* предусматривает выделение четырех групп учета в зависимости от стадии заболевания (обострения, реконвалесценции, ремиссии и стойкой ремиссии). Исходя из такого деления и строится характер диспансерных мероприятий (сроки наблюдения, назначение контрольно-диагностических исследований и лечебно-оздоровительных мероприятий).

Однако схема диспансеризации в существующем виде уже не соответствует особенностям современного течения заболевания и нуждается в усовершенствовании.

Так, удельный вес больных ЯБДПК с рецидивами заболевания на первом году наблюдения достигал 50%, а при сочетанной локализации дефектов - 77%. Причем с увеличением сроков наблюдения данные показатели оставались стабильными.

* иргааизация восстановительного лечения гастроэнтерологических вольных в условиях поликлиники // Методические рекомендации. - 1, 1986.

Удельный же вес пациентов с полной эндоскопической ремиссией колебался в пределах 15-35%. То есть согласно используемой схеме диспансеризации, более половины больных ЯБ будут длительно (3-4 года) наблюдаться в 3-й фуппе учета, однако характер представленных лечебно-диагностических мероприятий, рекомендуемых для проведения в этой группе учета, не соответствует тяжести современного течения заболевания. ^

Принимая это во внимание, нами разработана схема дифференцированной групповой диспансеризации детей с ЯБ на амбулаторно-поликлиническом этапе в зависимости от прогноза течения-ааБЪлевания - благоприятный или неблагоприятный (Приложение 4). 4 -

Учитывая низкую информативность рентгенологического исследования ВОПТ в диагностике язвенных дефектов у детей, а также отрицательное воздействие рентгеновских лучей, следует максимально ограничить проведение его в процессе динамического наблюду^ия за больными (за исключением сложных диагностических случаев - стеноз и др.). Нет также и клинических оснований для ежемесячного (ежеквартального) определения гемоглобина крови и реакции Грегерсена у ребенка, поскольку язвенные кровотечения (встречающиеся с частотой 7,3%) в большинстве случаев наблюдаются при первичном обострении заболевания (у 75% больных) и значительно реже при последующих рецидивах.

В заключение отметим следующее. В настоящее время наблюдение и лечение ребенка с ЯБ на различных этапах осуществляет несколько врачей (врач стационара, врач-эндоскопист, врач межрайонного гастроэнтерологического кабинета, участковый врач, врач санатория). Наш большой опыт показывает, что проводить лечение в стационаре, намечать и оценивать эффективность комплекса диспансерных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе (в том числе и санаторно-курортного лечения) должен один врач педиатр-гастроэнтеролог, владеющий методикой эндоскопического исследования ВОПТ и работающий в многопрофильном больнично-поликлиническом объединении (крупная городская, областная больницы), поскольку... «видит тот, кто знает, а знает тот, кто видит».

<

)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проведенном нами масштабном проспективном исследовании, посвященном изучению язвенной болезни у детей (обследовано почти 13 тыс. детского населения города и села, 1432 больных с данной патологией; течение заболевания прослежено у них с 3-х до 23-х летнего возраста), мы постарались осветить многие стороны этой сложной проблемы (вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, течение Я Б и ее осложнения, тактику ведения и лечения больных на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах).

Из результатов исследования следует, что ЯБ у детей отличается закономерностями, присущими только этой возрастной группе больных. Причем в различные периоды детства (дошкольный, младший школьный, пубертатный) клинико-эпидемиологические и морфофункциональные показатели гастродуоденальной зоны у них имеют свои особенности.

Полученные нами современные репрезентативные данные о частоте ЯБ (1 случай заболевания на 630 детей) по сравнению с семидесятыми годами (1 случай на 1280 детей), свидетельствуют о значительном увеличении ее распространенности в детском возрасте и омоложении заболеваемости.

При этом прирост случаев ЯБ у детей и изменение ее структуры связано преимущественно с дуоденальной локализацией заболевания (прирост составил 70%), что довело соотношение между ЯБЖ и ЯБДПК от 1:6 до 1:10.

Клинический анализ материала свидетельствует о значительной клинико-патогенетической гетерогенностиЯБ, обусловленной возрастно-лоловыми различиями, наследственно-конституциональными особенностями, соотношением местных факторов агрессии и защиты гастродуоденальной зоны и другими причинами.

Так, если при ЯБДПК ведущим патогенетическим механизмом является повышение кислотно-пептической активности желудочного сока (особенно это было выраженным при сочетанном язвенном поражении желудка и ДПК), то для ЯБЖ характерным было нормогипоацидное состояние секреторной функции, а на первый план выступали трофические нарушения (субатрофия слизистой оболочки желудка). Причем от собственно ЯБЖ, следует отличать ее ацидопептический вариант, при котором впоследствии наблюдается присоединение к. дуоденальной локализации язвенных дефектов, что свидетельствует об их патогенетической общности.

Определенными особенностями характеризуется и ЯБДПК при наличии наследственной отягощенности ребенка но данной патологии. Так, у этих детей отмечался достоверно более высокий уровень кислотно-пептической агрессии желудочного сока по сравнению с группой больных без указания на случаи ЯБ у родственников. Важно также подчеркнуть, что этот уровень у больных первой группы не менялся в зависимости от фазы обострения или ремиссии заболевания, в то время как у пациентов второй группы значения кислотности и пепсина желудочного сока достоверно снижались по мере стихания обострения язвенного процесса.

Высокий уровень кислотно-пептической активности в первом случае обуславливал и более высокую частоту рецидивов и осложнений ЯБ у этих больных по сравнению с детьми второй группы. При наследственной отягощенности по указанной патологии у больных достоверно чаще наблюдались: астеническое телосложение, греческий тип

пальцев стопы (второй палец на ноге выше, чем первый), слабый тип нервной системы, преобладание первой сигнальной системы.

Приведенные данное позволяют высказать предположение о наличии двух клинических форм ЯБ у детей - генетической и приобретенной.

Особенностью течения ЯБ у детей на современном этапе является патоморфоз заболевания, что выражается увеличением удельного веса больных с атипичной клинической картиной и бессимптомным течением обострения язвенного процесса, а также нивелированием сезонности обострений. К этому следует добавить полиморбидность изменений органовлсистем у детей с ЯБ, достоверный рост частоты рецидивов и осложнений заболевания, множественной локализации язвенных дефектов и исхода их заживления с формированием рубцовой деформации пилоробульбарной зоны. Изменение характера течения ЯБ в детском возрасте в сторону его утяжеления связано, по нашему мнению с возрастающим неблагоприятным воздействием среды на организм ребенка. Доказательством чего служит двукратное снижение удельного веса больных с наследственной отягощенностью на фоне значительного роста заболеваемости детей Я Б, а также анализ информативности факторов риска этого заболевания (по Кульбаку). Так, наиболее информативными были психо-социальные факторы (злоупотребление члена семьи алкоголем, конфликтные ситуации в семье и школе, неполная семья), токсико-аллергические (частый прием антибактериальных и жаропонижающих препаратов, проявления пищевой и лекарственной аллергии), алиментарные (длительные перерывы между приемами пищи, однообразное углеводистое питание). Суммарный вклад средовых факторов при ЯБ у детей составил 72%, а наследственно-конституциональных только 28% (в семидесятых годах 44%; Ю.ЕЛапин, 1977).

Одним из патогенетических механизмов реализации неблагоприятного воздействия средовых факторов, способствующих развитию ЯБ, считаем установленное нами достоверное увеличение интенсивности желудочного кислотообразования у больных детей за последние пять лет и одновременное снижение у них уровня местной неспецифической резистентности (лизоцима).

Заключая обсуждение клинического раздела работы, следует отметить, что учитывая выявленные нами особенности современного течения ЯБ у детей, используемая в настоящее время классификация заболевания устарела и нуждается в пересмотре.

Снижение эффективности стационарного и санаторного лечения детей с ЯБ потребовало и разработки новых подходов к восстановительному лечению больных.

Использование традиционного комплекса стационарного лечения детей с обострением ЯБ с включением препаратов репаративного действия (облепиховое масло, аминокровин, солкосерил и их сочетание), обладало недостаточной эффективностью. Так, по данным контрольных эндоскопических исследований, в сроки наблюдения один и 1,5 мес. полная эпителизация язвенных дефектов наступала только у 70% и 81 % больных соответственно. Из перечисленных препаратов следует выделить солкосерил, использование которого в комплексе терапии препятствовало заживлению язвенных дефектов рубцеванием (указанный исход отмечался только у 14% больных, а у основной массы язвы зажили без формирования рубца - у 86%).

Сокращение сроков эпителизации язв в 2 раза (в среднем до 16 дней) наблюдалось при использовании в комплексе лечения локальных орошений их облепихоаым маслом через эндоскоп.

Ни один из перечисленных препаратов (в том числе и локальные орошения) не

обладал противорецидивным эффектом, а сочетание двух препаратов репаративного действия не приводило к сокращению сроков эпителизации язвенных дефектов.

Приведенные данные свидетельствовуют о необходимости внедрения в педиатрическую практику современных противоязвенных препаратов при лечении детей с ЯБ (Н2 - гистаминоблокаторм второго и третьего поколения, адсорбенты и другие).

Более дифференцированно и своевременно подходить к назначению комплекса лечения у больных с обострением ЯБ позволяют выделенные нами критерии прогнозирования длительно незаживающих язв у детей. При этом установлено, что заживление язвы у ребенка является по- своему автономным процессом, который мало зависел от примененных нами в лечении заболевания различных препаратов. В тоже время большое влияние на результаты терапии оказывали особенности самой Я Б (локализация, численность, глубина язвенных дефектов, степень нарушения соотношения местных факторов агрессии и защиты), а также фоновые факторы и как основные среди них следует выделить возраст ребенка и наследственную отягощенность по ЯБ (наиболее тяжелое течение заболевания и неудовлетворительные результаты терапии отмечались у больных пубертатного возраста и с генетической предрасположенностью к заболеванию).

Наши исследования показали важное значение санаторно-курортного лечения в системе этапной реабилитации детей с Я Б, а также позволили разработать новые подходы к ней, реально учитывающие особенности современного течения заболевания и контингента больных, поступающих в детские специализированные санатории.

Апробированный специальный бальнеотерапевтический комплекс, позволяет с высоким эффектом проводить лечение детей с обострением ЯБ в условиях санатория.

Впервые в педиатрии показано, что кислотоснижающее действие внутреннего приема минеральных вод в комплексе санаторного лечения детей с ЯБ зависит от наличия (или отсутствия) воспалительных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и промежутка времени от приема воды до приема пищи. Поэтому в фазе полной эндоскопической ремиссии заболевания сохраняется традиционное время приема воды(за45-60 мин. до еды), а при наличии воспалительных изменений в слизистой этот промежуток сокращается в два раза (вода принимается за 20-30 мин. до еды).

Выявленные нами особенности механизма действия курортных факторов у детей с ЯБ (стабилизация и обратимость структурных изменений в слизистой оболочке желудка ДПК, снижение агрессивных и повышение уровня местных защитных факторов, нормализующее влияние на моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны, бактериостатический эффект бальнеотерапии в отношении хеликобактер пилори) свидетельствуют о том, что комплексное использование последних влияет в основном на процессы саногенеза, то есть оказьшает «тренирующее» действие на пищеварительную систему. Отсюда следует важный практический вывод: применение 6альнеофакторов показано уже на донозологическом уровне (у пациентов группы риска по развитию гастродуоденальной патологии).

Таким образом, ЯБ является универсальной моделью хронической патологии в детском возрасте. В развитии заболевания важную роль играет комплекс социальных и биологических факторов: психо-социальные, токсико-аплергические, алиментарные, наследственные, перинатальные, инфекционные (хеликобактер пилори). По результатам исследования можно предполагать в Российской Федерации около 50 тыс.детей, больных ЯБ, а учитывая неуклонный рост распространенности и утяжеление

течения данной патологии в детском возрасте, ее значительное влияние на показатели временной нетрудоспособности и инвалидности взрослого населения, необходима разработка и реализация целевой государственной программы, направленной на профилактику и восстановительное лечение детей с ЯБ. —

Целесообразным, на наш взгляд, является создание Республиканского Центра медико-социальной реабилитации детей с ЯБ (Детский противоязвенный центр), который бы взял на себя координирующие функции по выполнений вышеуказанной программы. В задачи центра входили бы следующие функции: консультативная и лечебная помощь больным Я 5 на основе современных технологий реабилитации детей, создание и развитие системы региональных филиалов, подготовка квалифицированных кадров, оперативный и статистический учёт, проведение научных исследований по проблеме язвенной болезни в детском возрасте.

ВЫВОДЫ:

1. Язвенная болезнь у детей отличается закономерностями, присущими только этой возрастной группе больных, причем в различные периоды детства (дошкольный, младший школьный, пубертатный) клинико-эпидемиологическая характеристика и морфофункциональные показатели гастродуоденальной зоны у детей имеют свою специфику.

2. Распространенность язвенной болезни составляет 1,6 ± 0,1 на 1000 детского населения. Этот показатель у городских детей в 2 раза выше, чем у сельских. Среди дошкольников с язвенной болезнью больше мальчиков, в младшем школьном возрасте соотношение полов одинаковое, в пубертатном периоде доминируют девочки (пик заболеваемости у них приходится на 11 лет, у мальчиков на год позже). В структуре язвенной болезни преобладает дуоденальная локализация язвы (81%), язвенная болезнь желудка составляет 13% и сочетанная локализация заболевания - 6%.

3. На современном этапе язвенная болезнь у детей характеризуется неблагоприятным течением, о чем свидетельствует двукратный рост ее распространенности, омоложение патологии, увеличение частоты рецидивов и осложнений заболевания. Патоморфоз язвенной болезни проявляется также увеличением частоты бессимптомного течения заболевания и нивелированием сезонности его обострений.

4. Наиболее существенно увеличивают риск возникновения язвенной болезни у детей психо-социальные, токсико-аллергические, наследственно-конституциональные и алиментарные факторы. Причем за последние годы возросла значимость средовых факторов, поскольку удельный вес больных, имеющих наследственную отягощенность по данной патологии снизился в два раза. Наряду с этим отчетливо изменилось соотношение между местными факторами агрессии и защиты в сторону увеличения кислотности желудочного сока и снижения уровня его лизоцимной активности, достоверно наросли распространенность и выраженность структурных изменений в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Для дуоденальной локализации заболевания по сравнению с язвенной болезнью желудка более характерны генетическая предрасположенность, сопутствующая эндокринная патология и проявления аллергии у ребенка. Различным вариантам язвенной болезни желудка соответствуют определенные клинико-морфофункциональные особенности:

5.1. собственно язвенная болезнь желудка характеризуется преобладанием заболевания у девочек, медиогастральной локализацией дефектов, субатрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, нормогипоацидным состоянием желудочной секреции, незначительной степенью нарушения местных защитных механизмов (уровень лизоцима и ощелачивающей функции антрального отдела желудка), '

5.2. ацидопептический вариант язвенной болезни желудка, при котором впоследствии присоединяется и дуоденальная локализация язвенного поражения, отличается пилороантрапьной и множественной локализацией язвенных дефектов, более высокой частотой их рецидивов и осложнений, гиперацидозом, наследственной отягощенностью по данной патологии, преобладанием лиц мужского пола.

6. Показатели кислотно-пептической активности желудочного сока у детей с язвенной болезнью, определяют тяжесть течения заболевания и зависят от пола, возраста больных, конституциональных особенностей, фазы заболевания, сезона года и лечебного воздействия.

Сезонные отклонения от среднегодовых значений факторов агрессии и защиты желудочного сока у больных совпадают с пиками активности и тяжести язвенного процесса. Обострению заболевания и его осложнений способствует весеннее снижение местной неспецифической резистентности и осеннее повышение кислотобразующей функции желудка.

7. Рентгенологический метод исследования подтверждает диагноз язвенной болезни, но не отрицает его, поскольку большинство случаев расхождения данных рентгеноскопии с результатами эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта составляют случаи гиподиагностики язв (80%). При этом в фазу обострения заболевания удельный вес совпадения результатов указанных методов исследования (44%) в 2 раза ниже, чем при постязвенной рубцовой деформации (87%).

В свою очередь, результаты эндоскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью, полностью совпадая в оценке наличия в ней патологических изменений, имеют определенные расхождения в оценке степени глубины поражения слизистой оболочки, также зависящие от фазы заболевания.

8. Частота осложнений язвенной болезни в детском возрасте составляет 8,5%. У мальчиков они встречаются в 2,3 раза чаще, чем у девочек. Наибольший процент осложнений заболевания наблюдается при сочетанной локализации язвенной болезни (19,6%) и постлуковичном расположении язвы (22,2%). В структуре осложнений преобладают язвенные кровотечения (80%), значительно реже отмечаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%). Вероятность повторных осложнений заболевания составляет 12,5%г

9. Необходимость дифференцированного использования бальнеотерапевтических воздействий у различных категорий больных (с активностью язвенного процесса и в фазе полной эндоскопической ремиссии), служит основанием для разделения их в условиях санатория на группы «долечивания» и «реабилитации». При этом положительные результаты санаторного лечения детей с обострением язвенной болезни по специальному комплексу (87%) не уступают эффективности традиционной терапии больных в стационаре?

10. Использование в комплексе курортной терапии детей*с язвенной болезнью минеральной воды «Ессентуки-новая» оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, динамику эпителизации язвенно-эрозивных

изменений, качественный и количественный состав тучных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, уровень интрагастральной (дуоденальной) протеолитической активности и ощелачивающей функции желудка.

Кислотоснижаклцре действие курсового приема минеральных вод в комплексе санаторного лечения больных язвенной болезнью зависит от степени активности воспалительного процесса в слизистой гастродуоденальной зАны и промежутка времени от приема воды до приема пищи. ^

11. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов санаторного лечения детей с язвенной болезнью на курортах Кавказских Минеральных Вод позволяет выделить курорт ЕсЕен.туки как наиболее эффективный, особенно для больных в фазе полной клинико-эндоскопической ремиссии. Более «мягким» действием обладают бальнеофакторы курортов Железноводск и Пятигорск, использование которых целесообразно у детей с активностью воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне (Железноводск) и с отягощенным течением заболевания (осложнения, частые рецидивы) - курорт Пятигорск.

Повторное санаторно-курортное лечение в 1,5-2 раза уменьшает число обострений язвенной болезни по сравнению с однократным курсом бальнеотерапии.

12. Комплексное санаторно-курортное лечение детей с язвенной болезнью способствует переходу гастродуоденальной системы на новый, более высокий уровень функционирования. Структурно-функциональными механизмами лечебного действия курортных факторов являются: стабилизация и обратимость воспалительных и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных под влиянием бальнеотерапии, нормализующее ее воздействие на моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, соотношение местных факторов агрессии и неспецифической резистентности, бактериостатический эффект в отношении хеликобактер пилори, что и обуславливает противорецидивный эффект терапии.

13. Разработанные дифференцированные подходы к восстановительному лечению детей с язвенной болезнью на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах позволяют предупредить прогрессирование патологического процесса, в 1,5-2 раза уменьшить частоту рецидивов заболевания, избежать полипрагмазии, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вопросы организации санаторно-курортной помощи детям с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с, А.А.Барановым, Р.Н.Даниловой)// Всесоюзная конф. по санаторной помощи детям. Тезисы докл.- М., 1982. - с.30-31.

2. Об ошибках диагностики язвенной болезни у детей (в соавт. с АИ.Волковым, Ю.П.Ипатовым) // Педиатрия.— 1983.— N2,— с.53 — 55.

3. Опыт использования местных орошений через эндоскоп в лечении язвенной болезни у детей (в соавт. с В.П.Обрядовым) // Вопр. охр. мат. и дет. - 1983.- N 8 - с.47-48.

4. Клинические особенности язвенной болезни у детей с наследственной отягощенностью.// Вопросы детской гастроэнтерологии. Респ. сб. научн. работ.Горький, 1983.— с.48—51.

5. Диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (в соавт. с А.А.Барановым, А.И.Волковьш, Н.Н.Кулик и др.) // Метод, рек. — Горький: Минздрав РСФСР.- 1983.- 43с.

6. Хромогастроскопия в определении функционального состояния желудка у детей (в соавт. с В.П.Обрядовым, АИ.Волковым) // Вопр. охр. мат. идет.— 1984.— N4.— с.10—12.

7. Организация гастроэнтерологической помощи детям (в соавт. с

A.А.Барановым, Л.Н.Варначевой, С.И. Паламарчук и др.) // Метод, рекоменд.— Горький; Минздрав РСФСР., 1984.— 22с.

8. Опыт использования эзофагогастродуоденоскопии в условиях детского гастроэнтерологического санатория. // Эндоскопические приборы и методы исследования в педиатрии.— Иваново, 1984.— с.51 — 52. (в соавт. с А.И.Волковым, А.Я.Коваленко, В.Ж.Райх).

9. Хромогастроскопия и определение протеолитической активности в диагностике предъязвенных состояний у детей (в соавт.с Н.Б.Плетневой, АИ.Волковым, В.П.Обрядовым)//Педиатрия.— 1984.— N9.— с.41—43.

10. Морфофункциональные особенности предъязвенных состояний у детей (в соавт.с А.И.Волковьш, Н.Б.Плетневой, В.П.Обрядовым) // Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. — М—Л., Т.1 — 1984.— с.200—203.

11. Суховоздушные радоновые ванны в лечении детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в соавт.с Т. А-Тарвердян,

B.М.Степаненко) // Санаторно-курортное лечение детей и подростков. Респ. сб. научн.Трудов. — Пятигорск, 1984,— с.37 — 40.

12. Результаты комплексного санаторного лечения детей с хроническими гастродуоденитами на курорте «Железноводск» (в соавт.с А.И.Волковым, Н.Н.Кулик, А.Я.Коваленко, Л.В.Горленко) // Педиатрия.- 1985.- N6.- с.31-33. „

13. Раннее выявление гастродуоденальной патологии у школьников в

условиях поликлиники (в соавт. с А.И.Волковым, В.П.Обрядовым) // XII съезд педиатров Эстонской ССР. Тез. докл. - Таллин, 1985.С.126-129.

14. Методы »исследования, рекомендуемые для оценки эффективности оздоровления школьников в пионерскихлагерях общего и санаторного типов (в соавт. с Грандовской О.Н., Соколкж A.A., Догель Н.В. и др.) // Метод, рекоменд. — Москва: Минздрав РСФСР, 1985. — 14с.

15. Хромогастроскопия в раннем выявлении и оценке эффективности этапного лечения детей с гастродуоденальной патологией (в соавт. с А.И.Волковым) // Первая Респ. конф. по эндоскопии. Тез. докл.— Кишинев, 1986.— с.45—46.

16. Этапное лечение детей с хроническим гастродуоденитом в условиях специализированного пионерского лагеря санаторного типа (в соавт.с Н.Н.Кулих, ^И.Волковым, В.П.Обрядовым и др.) // Вопр. охр. мат. идет.— 1986.- N8.— с.59—62.

17. Современные инструментальные методы в комплексном обследовании гастродуоденальной системы у детей (в соавт. с

A.А.Барановым, Ю.П.Платовым, А.И.Волковым и др.) // Метод, рекоменд.— Москва: 1986, Минздрав СССР.— 61с.

18. Хронический эзофагит у детей (в соавт. с М.А.Куршиным,

B.Н.Муравьевой, В.Ж.Райх) // Метод, рекоменд.— Ставрополь: Минздрав РСФСР, 198?.- 25с.

19. Клинические и морфофункциональные особенности активно выявляемой гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста (в соавт.с В.П.Обрядовым, В.Н.Муравьевой) // Вопр. охр. мат. и дет. — 1987. - N3.- с.34-37.

20. Отдаленные результаты этапного лечения детей с хроническим гастродуоденитом в местных условиях и на бальнеологическом курорте (в соавт. с H.H. Кулик, А.И.Волковым, Н.Г.Тер —Акоповым и др.) // Вопр. курортол.— 1987.- N5,- с.29-31.

21. Организация специализированной помощи детям с заболеваниями желудочно — кишечного тракта {в соавт. с А-А-Барановым, Л.Н.Варначевой, Е.И.Шабуниной и др.) // Метод, рекоменд.— Москва: Минздрав СССР, 1987.- 24с.

22. Санаторно—курортное лечение детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения детей. Тез. докл. Всесоюзной конф.- Евпатория, 1988.- с. 141-.143.

23. Результаты сотрудничества детских гастроэнтерологических санаториев и Горьковского НИИ педиатрии (в соавт. с Р.Н.Даниловой, Н.Г.Тер—Акоповым) //тамже — с. 133—135.

24. Догоспитальная диагностика гастродуоденальной патологии у школьников // Материалы Республ. научн. конф: гастроэнтерологов. Вильнюс, 1988.- с. 141-143.

25. Новое в санаторно-курортном лечении детей с заболеваниями

желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы XII съезда детских врачей Узбекистана. Ташкент, 1988.- с.106—107.

26. Роль факторов риска в формировании гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста (в соавт.с Паламарчук СМ., Волковым А.И., Бородачевым С.М.) // Здравоохр. Рос. Фед.— 1988.— N 3.- с.18-21. ' •

27. Опыт проведения первичной профилактики заболеваний органов пищеварения у школьников и оценка ее эффективности (в соавт. с С.М.Бородачевым, С.И.Паламарчук и др.) // Вопр. охр. мат. и дет. 1988. — N4,— с.78 — 79.

28. Хронический ззофагит у детей (в соавт.с А.В.Мазуриным, В.А.Филиным, А.М.Запрудновым и др..) // Метод, рекоменд. — Москва: Минздрав СССР, 1989.33с.

29. Пути совершенствования санаторно-курортной помощи детям с заболеваниями органов пищеварения // (в соавт. с Тер — Акоповым Н.Г.) Санаторно — курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. — Ессентуки, 1990.— с.23 — 25.

30. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта по данным эндоскопии (в соавт.с А.Е.Ващенко) // Актуальн. вопр. эндоскопии в педиатрии. Тез. докл. Первой Всесоюзн. конф. — Горький, 1990.C.184 — 185.

31. Динамика клинико —эндоскопических данных у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в соавт.с Н.Н.Кулик, Е.А.Жуковой) // Tail же с.200 - 201.

32. Новые подходы к санаторному лечению детей с язвенной болезнью // Тез. междунар. симпозиума по детской гастроэнтерологии.— М., 1990.— с.51.

33. Оценка эффективности новой минеральной воды в комплексном санаторном лечении детей с язвенной болезнью на курорте Ессентуки (в соавт. Н.Б.Плетневой, Н.Г.Тер—Акоповым) // Методы исследования и лечения, аппаратные системы в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей На функциональное состояние органов пищеварения. Материалы Всесоюзн. конф. — Железноводск — Ессентуки, 1991.— с.35 — 36.

34. Этапное лечение детей с заболеваниями органов пищеварения // Педиатрия.- 1991.— N9.c.69— 73.

35. Использование минеральной воды Ессентуки — новая в комплексной курортной терапии детей с язвенной болезнью (в соавт.с Н.Б.Плетневой, Н.Г.Тер—Акоповым, А.В.Рыбалко, А-Е.Ващенко и др.) // Информационное письмо.— Ессентуки, 1991.

36. Применение .минеральной воды Ессентуки — новая в комплексном санаторном*лечении детей с язвенной болезнью (в соавт. с Н.Б.Плетневой, Л.А.Беленцовой, Н.Г.Тер-Акоповым) // Педиатрия. 1991. — N 6. - с.4б - 49.

37. Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта и новые подходы к этапному лечению детей с язвенной болезнью (в соавт. с Н.Г.Тер — Акоповым, А.И.Кипкеевым) // Актуальные вопр. эндоскопии в педиатрии. Тез. докл. Второй научно — практичГконф.М., 1992.— с.71.

38. Реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения// Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями. Материалы пленума Всеросс. научн. общества детских врачей. Москва— Петрозаводск, 1992.— с.150—151.

39. Распространенность~язвенной болезни у детей (в соавт. с С.И.Паламарчук, С.М.Бородачевым, И.Н.Власовой, И.А.Камаевым) // Здравоохр. Росс. Фед.— 1992. - N9.- с.15—16.

РАЦИОНАЛИЗХТОРСКИЕ ПРЕЛЛОЖЕНИЯ:

1. Устройство для желудочного и дуоденального зондирования. — Удостоверение на рацпредложение N 118 от 24.12.82 г. (в соавт. с Волковым А.И.).

2. Способ определения ощелачивающей функции антрального отдела желудка. — Удостоверение на рацпредложение N 130 от 31.08.83 г. (в соавт. с Обрядовым В.П., Волковым А.И.).

ткРАпунИЯ. принятые в автореферате:

ЯБ — язвенная болезнь ЯБЖ — язвенная болезнь желудка ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖиДПК — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта ДПК — двенадцатиперстная кишка МДА — малоновый диальдегид

Содержание

ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................3

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ..................7

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,МЕТОДИКА АНАЛИЗА... 9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................................................... 12

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ............... 12

2. КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.............................................................. 15

3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБОСТРЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ....................................... 31

4. САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ..............................................................33

5. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ..............................................................46

6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ..............................................................50

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................53

ВЫВОДЫ:.......................................................................................56

ПРИЛОЖЕНИЯ

к докторской диссертации ЗАКШЕРН0Г0 Анатолия ГригооьеВйча

"Современные клинико-эпидемиологическиа особенности язвенной болезни в детском зозюасте и подхода к этапном? лечении больных".

СЧр.

Приложение I. Карта по изучению язвенной болезни у детей.... I

Приложение 2. Критерии эффективности санэторно-вдрортного

лечения детей с язвенной болезнью .... ........

Приложение 3. Критерии прогнозирования течения язвенной болезни з детей........... .................

Приложение 4. Схема дифференцированной гггупповой лиспан-

серизатщи детей с язвенной болезнью в ,

зависимости от прогноза течения заболевания..

-

Приложение I

КАРГА ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЯЗВЕННСЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

Ф.И.О. гюбенкз___ полгмуж..жен.

№ истории болезни дата вождения_

Домашний алое с _

Диагноз основного заболевания: ' '

совдтствзвдэй паталогш ~_

С СЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

1. Медико-социальная характеристика семьи:

отец мать брат сестра дед бабка

возраст обгазовзние профессия профвредвость

2. Общий замботок семьи л месяц____

3. Заработок на одного члена семьи __

4. Еилвднне условия:

01. - плохие (иенее 9м2 на чел., без удобств, сырость, недостаток освещения и вентиляции)

02. - удовлетворительные (отдельная или коммунальная квартира, с санитарно-гигиеническими недостатками).

03 - хорошие (жилье соответствует санитарно-гигиеническим водаам).

5. Условия воспитания в дошкольном возрасте:

I год 2 года 3 4 5 6 лет

01 - дош, кто ухаживал

02 - дневное дошкольное

у чхе здание

03 - круглосуточное

— ¿С "

S. Условия обучения з школе:

I класс 2 3 456789

01 - пешая смена "

02 - вторая смэаа

03 - группа продленного пня

04 - школа-ивтеша

7. Организация летнего отдыха за последние пять лет:

19_19_19_ 19_ 19_

01 - в городе, дока

02- в школьном пионерлагере

03 - в загороднем пионерлагере, на даче

04- в деревне,.санатории

05 - на юге.

8. Дополнительные внешкольные нагрузки:

01 - музыкальная школа, занятия иностранным языком, в ' других крзжкэх и секциях (сколько часов з день и раз в неделю

9. Время затрачиваемое на приготовление домашних заданий

(час)

10. Длительность ночного сна; 6-7 час, 8-9, 10 час. и более.

11. Дневной сов - да, нет

12. Оценка сотрудниками НИИ режимных моментов:

01 - реяям дня нэ нарушен, 02-нарушен, 03-значительно нарушен

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ЕЕКШ

13. Утренняя гимнастика - регулярно, нерегулярно, не делает

14. Время пребывания нэ свежем воздухе: I час, 2-3, 4 часа и более.

15. Занятия в спортивной секции - да, нет.в.

16. Груша по физкультуре в ияолзг основная, подготовительная , специальная.

-

ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЛСГОШСКОГО МИШЖЯШТА

17. Дпужныв взаимоотношения з семье, спокойная: обстановка.

18. Конфликтные отношевия в семье, школе.

19. Злозпс.шебленив алкоголем члена семьи.

20. Неполная семья.

21. Частая кт тяхолвя псвдсотвзвмз в жизни ребёнка.

ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РШНКА

1. Легко утомляется (в раннем детстве быстро утомлялся пси кошлении).

2. Ррбок и цуглив (неохотно шел на пуки чзжих людей).

3. Застенчив.

4. Шстро теряет веру в свои сила и возможности.

5. Чувствителен к сильному щуцу, .явкомз свету.

6. Плаксив, склонен сеагапотать на трудности плечем.

7. Трудно пшспосабливэется к новой обстановке.

8. Склонен к переживанию неудач, сомнений.

■ 9. Проявляет повышенную тревожность при напдажэнной ситуации.

10. Трудности контакта со взрослыми и сверстниками.

1. Легко возбздим.

2. На неприятности реагирует яростным плачем, ревом.

3. Задешст, легко вступает в контакт с окрзжащимп.

4. Доявидан и эвергичен.

5. Нередко смел.

6. Напорист.

7. Легкость контактов со взрослыми и сверстниками.

8. Шстр в реакциях.

9. С трудом успокаивается после возбуждения.

10. Склонен к перепадам настроения.

1. Отличается хорошей-физической и умствевной выносливостью.

2. Легко переносит неудачи ж неприятности.

3. Достаточно быстро приспосабливается к новым условиям.

4. Шстро переключается с одной деятельности на другую.

5. В новой сложной обе тан оке сохраняет самообладание.

6. Не неудачи реагирует без пессимизма.

7-. Отличается хорошим аппетитом.

8. Легко засыпает и просыпается. Отличается хорошим сном.

9. Обладает гвомксЯ с интонацией речью

10. Имеет подвижную выразительную мимику.

1. Относительно спокоен з разнообразных ситуациях.

2. Проявляет терпеливость.

3. На демонстрирует живой мимики.

4. Движения не торопливые.

5. Скрулвтацие отмечают медлительность, в. Медленно включается в работу.

7. Трудно переключается с одной деятельности на л цугу и. .

8. С трудом приспосабливается к новой обстановке.

9. Как правило спокоен.

10. Малоэмоционален.

A. Живой, общительный, имеет склонность к художественному творчеству, музыке, гуманитарным предметам (литературе, истории), т.е. по складу -"художник". ,

Б. Логичен, рассудителен, имеет склонность к точным наукам (математика, физика), т.е. по складу -"мыслитель".

B. Указанные особенности развиты разномерно - смешанный тип. 22. Состояние здоровья родителей, течение беременности,

родов.

• 01 - возраст к моменту вождения ребенка: матери_,

отца

02 - хроническое заболевание у родителей (какое? у кого)

03 - порядковый .номер родов данным ребенком.

04 - гинекологические заболевания у матери - есть, нет

05 - течение беременности у матери данным ребенком-хооошее, неудовлетворительное (токсикоз 1-оЗ, 2-о5 половины, перенесла заболевание (какое?), принимала медикаменты -(какие?)

06 - ребенок родился в срок, недоношенным (степень)_

07- Течение водов -хорошее, неудовлетворительное (расстрой

ство дыхания у ребенка - асфиксия, родовая травма головного мозгс

на пушения нервной системы - энцефалопатия).

о

08- применялись ли родовспомгательные манипуляции - да, us

23. Состояние новорожденного ребенка на первом году жизни

01- через какое время после родсш приложен к труяк_

02 - sec йвд рождении_рост_

03.- заболевания периода новорожденное^ - не было, были (какие?).. _,__

04 - прибавки в весе на петшом году жизни_

05 - психомоторное развитие .

24. Перенесенные заболевания:

01 - детские инфекции (корь, краснуха, свинка, ветряная оспа, скарлатина, коклш).

02 - респирзторво-эидусные инфекции - часто,-редк. .

03 - инфекции жвяудочно-кшаечвогез тракта- дизентерия,

/

сальмонеллёз, вирусный гепатит, пищевая токейкоинфекция.

04.- гелыгантозы-лямблиоз, энтеробиоз и др. _

05 - операции ва органах бршноЛ полости (какие?, дата)

06 - состояние ЛОР-оргзнов, зубов_

07 - заболевания и травма головного мозга _

08 - эндокринные заболевания у ребенка (увеличение щитовидной железы, ожирение и др.).

09 - другие заболевания (какие?) _;_

о

25. Наличие аллергических проявлений - да, нет

01 - на пищевые продукта (какие?) _

02 - на лекарства (какие?) _

03 - частный прием антибиотиков, гормонов, таропонилапцшс

средств.

04 - на прививки_-

05 - Сотовые факторы

06 - проявления аллергии: вллепгический диатез, аллергодер-матоз, респираторный аллергов, вазомоторный ринит, отёе Кэинке,

нейродермит, бронхиальная астма а др. __

26. Характеристика питания:

01 - на первом год? жизни: грудное (до какого возраста?) смешэвноэ. иисусстзенное (с какого возраста?)_

02 - питание регулярное, верв1злярное.

03 - однообразное углеродистое

04 - разнообразное

05 - длительные перерывы да иду приемами пищи . 06 - еда в сзхомятку

07 - употребление приправ, пряностей, очень горячей пищи ,08 - преобладающий способ приготовления пищи -жареная,

тушеная, печёная,'варёная, др. _____________________

»

ВДСЭДСТВЕШО-КОНСТИВДИШ/ШШЕ ФАКТОШ'

27. Группа крови: 1 2 3 4.

28. Резус-фактор: положительный, отрицательный.

29. Группа крови и резус фактор у отца матери

30. Рост ребенка ___________

31. Вес ребенка _

32. Цвет глаз: голубой, серый, зеленый, карий.

33. Цвет волос: светло-русый, тёмно-русый, тёмный, чёрный

34. Указательный палец ва токе, выше, чем безымянный -- да, нет.

35. Второй палец на ноге выше, чем первый - да, нет.

36. Отметьте в таблице наличие язвенной болезни у родственников (буквой "О" - но линии отца, буквой "М" - по линии матери)

и укажите в каком возрасте это заболевание у них было обнацумзно

1

отец мать

: Язвенная болезнь ;12-перстной кишки

Язвенная болезнь желудка

Осложнения язвенной Соле зни:

- нровотечение

- перфорация

- пЗДэтрация

- стеноз

брат

Операции по поводу | язвенной болезни ; (какие?) ;

Гастрит с высокой кислотностью

Гастрит с понижен-! ной кислотностью ;

Опухоль желудка

сестра; дек , бабка ! 045 1 04,1

дяди| тети 0-М | 0-м

Другие заболевания органов пищеварения у родственников: холецистит, панкреатит, яэлчекэменная болезнь, колит, эзофагит

и'да. _

Заболевания сердечно-сосудистой системы: с повышенным, пониженным давлением, стенокардия, инфаркт.

Сахарный диабет, тиреотиксикоз, невроз, мигрень, бронхиальнг астма и другие заболевания у родственников (какие?) __

ХАРАКТЕРИСтаКА НАЧАЛШХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ГЕЕЕБКА

(до установления диагноза)

Боли в животе- приступообразные, колющие, ноющие,тупые, чувство тяжести в веихней половине живота.

По интенсивности - слэбовывааенные, умеренные, выраженные. Консультации хирурга по поводу болей в животе - были, не были. Продолжительностью - кратковременные (10-20 мин), 1-2 часа, несколько часов, дней, постоянные.

Отдавали-в правое, левое подреберье, в спину, в область сердца,опоясмапцие боли.

Связь с .приемом пищи - отмечались натощак, во время еды, сразу после еды, через 30 мин., 1.43с, 2 и более последы. Нот связи с едой. Как ребенок переносил чувство голода- не обращал внимания, отмечались "голодные боли и прием пгая приносил облегчение. Отмечался ли такой ритм болей: голод-боль-птем гглсл-облегчение и т.д. - да, нет.

Отмечались ли ночные боли в животе - да, нет.

Исчезновение болей -проходили самостоятельно, после грелки, холода на яивот, приема молока, минеральной воды, сопн. После приема антиспастических препаратов (ноппы), альма геля, в икали на •

Аппетит- был снижен, повышен, не изменялся, избирательный. Тсшнота, шотэ (с яримосыо желчи, крови; приносила ли облегчение; появлялась на высоте болей или возникала без видимой причины). Отрыжса - пищей, воздухом, горьким, кислым.

Изжога - до или после еды, чем снимали ■

Запоры. Вздутие аявотз, урчание, неустойчивый стул, поносы.

Повшенная возбудимость, взздрэягтельяосгь. Потзжэтъ.

Повышенная потливость - ладоней, стоп, обвдя.

-у -

Слабость, быстрая утомляемость, головные боли, голов окру явная.

Возраст появления первых признаков настоящего заболевания_

Через сколько времени обратились к врачу •

Какой диагноз был установлен при первичном обследовании_

В каком возрасте был впервые установлен диагноз язвенной болезни • _. Укажите месяц и год "

Осложнения язвенной болезни - не было, были (кровотечение, прободная язва, стеноз, пенетрация). Укажите год и месяц_

Шло ли ослояненш первым проявлением язвенной болезни -да, нет;

или развилось впоследствии (через сколько времени?) _

Проводилось ли хи|вдргическ8Я операция по поводу осложнения-да, нет (какая?) _.

Приложение № 2

Критерии эффективности санаторно-курортного лечения детей с язвенной болезнью

Показатели

эффективности лечения

!I балл

Выраженность_показателя в баллах______

| 2 балла 3 балла 4 балла

5 баллов

I

3

Клинические I. Воли в животе

отсутствуют

2. Болезненность при пальпации | отсутствует

в верхней половине живота |

*

3. Диспептические явления отсутствуют (симптомы ацидизма-изжога, !

^ отрыжка кислым,тошнота)

незначительно выраженные

незначительно

выражена

незначительно

4. Обложенность языка

| о. Лстено-вегетативные 1 проявления

отсутствует

выражены

', умеренно обло-| жен только , у корня

! умеренно | выраженные

умеренно выражена

умеренно выражены

умеренно обложен

выраженные выражена

выражены

;резко выраженные, 'тошаковые,ночные

;резко выражена, ¡мешечное напря-|жение

резко выражены, ч' 'упорная изжога ^

густой налет обложен густым только у корня ; налетом

I

отсутствуют * умеренно вира- •бледность,сла-| жены - слабость,: бость .утомляе-; утомляемость моеть.избира-

при Физической 1 телышй '; нцгрузке ) аппетит

, головные боли, I быстрая утом-' ляемость,раздражительность , сниженный I аппетит

;субфебрилитет, , недомогание,голо] ,ные боли,нарушение сна,слабость раздражительного снижение аппе-!тита.

;1„..__...........

Дабораторно-инструменталъные Данные эндоскопии ЮЛТ: 6. - язвенные дефекты

7. - эрозий

отсутствуют

I отсутствуют

8. - признаки неспецифического

воспаления слизистой (отек, гиперемия)

Моторно_-эвакуаторние нарушения

9. - дуодено-гастральный

рефлекс

10, - г^пертонус желудка

11. - спастическая деформация.

луковицы Д1К

отсутствуют

отсутствует

отсутствует отсутствует

красный- постяз-венный рубец или стадия вишневого пятна на фоне умеренного гастрита .дуоденита

стадия вишневого пятна

незначительно выражены (+)

Ш-я стадия эпителизации

эпителизирую-I шиеся

умеренно , выражены (++)

забросы желчи в желудок во.

натощак в желудке небольшое

время эндоско- > количество

пического исследования

незначительно в^гражен

незначительно выражена

1 мутной.прозрачной жидкости I окрашенной | желчью

умеренно выражен

умеренно выражена

П стадия эпителизации

острые, единичные

выражены {+++)

натощак в желудке большое количество жидкости и слизи,окрашенной желчью

выражен

выражена

1-я стадия (острая язва)

острые, множественные

резко выражены»

геморрагии „, ^

до забросов |

желчи в- пище в о]

резко выражен резко выражена

!

3.

!з

(4_

!5

!б

12, Ошелачивашая функция ант-рального отдела желудка и начальных отделов Д1К по данных хромогастроскопии

13. Назальный дебит (мг) по данным желудочного эонпи-роиания

диффузное розовое окрашивание слизис-• той антрум и •Д1К

.снизился в ¡2 раза по сравнению с исходными ;данными

очаговое тем- ¡диффузное темное окрашивание>ное окрашива-. ■слизистой ¡ние слизистой

антрум и диффуэ^ антрум и диф-ное розовое - 'фузное розо-:д;к :воедпк

диффузное темное окрашивание слизистой антрум и очаговое темное ДПК

снизился в 1,5 снизился незна- не изменился :раза по сравне-.чительно - в по сравнении [нив с исход- .пределах 10-25%.с исходными ■ными данными 'но сравнению с данными (+10%) ; ■ исходными дан- ; ~~

; НЫМИ

диффузное темное окрашивание слизистой антрум и дда •

превышает исходные данные на 10% и более

14. Интрагастральный протеолиз , по альбумину (мкг/час) 151-200 201-250 .251-300 ;301-350

15. Интралуоленальный протеолиз по казеину (мкг/час) 201-250 :251-300 ■301-350 ;351-400

16. Содержание малонового лиальлегилг» п слюне ниже 1,5 1,5-1,9 •2,0-2,4 1 ¡2,5-2,9

I

¡351-400

.1

(мкМ/л)

I401-450 ¡3,0 и более

Й

Примечание: Согласно таблице враУ суммирует обязательно оани и те же показатели в баллах ло и после лечения. Частное от деления суммы баллов ло лечения на сумму баллов после лечения составляет коэффициент сффективности. Значения коэффициента эффективности соответствуют следующим результатам лечения: 2,0 и более - значительное улучшение"' 1,<с-1,Э9 - "улучшение"; I,0ь-1,19 - "незначительное улучшение"; 096-1,05 - без перемен"; меньше 0,95 - "ухудшение".

~4Ъ~

Приложение £ 3. Критерии прогнозирования течения язвенной болезни у детей.

Показатели Прогноз течения Благоприятный Неблагоприятный

I 2 3

I. Лол ребенка женский мужской

2. оозраст дошкольный и младший школьный пубертатный

3. по Наследственная отточенность отсутствует имеется

4. Телосложение нормостеническое астеническое

5. Расположение пальцев стопы ¿торой палец короче первого второй палец длинее первого

6. Цвет глаз темный зеленый, серо-голубой

7. Тип нервной системы сильный слабый

Ъ. Сопутствующие заболевания - поджелудочной железы и эндокринш системы

9. Рецидивы ЯБ первичное обострение повторные рецидивы

10 Течение обострения Ш в зимний и особенно в летний период года в марте-апреле' и сентябре-октябре

II Осложнения ЯБ отсутствуют имеются

12 Сроки пальпаторной болезненности в верхней половине живота до 2-х недель 3 недели и более

13 Локализация язв желудочная доуденальная (постлуковичная) и сочетанная ( в желудке и ДОК)

14 Количество язв одиночная две и более

15 Размер язвы до I см свыше I'см

16 Глубина язвы повехностная глубокая

17 Расположение язв в. луковице Д1Ж проксимальное дистальное

IB. Исход заживания язвы

19. Сопуствуюцие изменения слизистой гастроуоденель-ной зоны

¿0. Ре$люкс-эзо$агит

21. Ауодено-гастральный рефлюкс

22. Спастическая деформация луковицы Д1Ы

23. Показатели кислотообразующей функции желудка:

- общей кислотности

- стимулированного дебита HCl

24. Пепсин желудочного сока

25. Значения pH в антральном отделе желудка

26. Лизоцим желудочного сока

I без образования

; рубца

,' явления поверхност— • ного, смешанного и ; 1 особенно субагро-| фического гастро- ! ; дуоденита ■

I

| отсутствует !

отсутствует I

отсутствует

до 100 тигр.ед. до 2UU ыг

до 4Ü г/л

вше 3-х ед.

вше 40£

с образованием рубца

обострение гилептро-фического, эроз/Б-ного гастродуоде-нита

имеется имеется

имеется

1 свмае 100 титр.ед.

| свыше 200 мг

i I

' свыше 40 г/л

i

ниже 3-х ед. , ниже 40*

Примечание: прогноз ЯБ определяется по преобладанию показателей, характеризующих благоприятнее или неблагоприятное течение заболевания.

Приложение № 4.

Схема дифференцированной групповой диспансеризации детей с ЯБ в зависимости от прогноз

прогноза течения заболевания

Группы учета

Бальные с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, с осложнениями, а также с НБК и дПК

Больные с благоприятным прогнозом течения* заболевания, а также с нормогипо-цьухным вариантом

3 группа (стадия реконва-лесценции)

- контрольные эндоскопические исследования

- профилактическое лечение

2-я группа (стадия ремиссии)

- контрольные эндоскопические исследования

- профилактическое лечение

1-я группа (стадия стойкой

ремиссии)

- контрольные эндоскопические исследования

- профилактическое лечение

3 раза в году (в Сен-!

тяоре, марте, декабре!) 1-2 в году

непрерывное в течение' 3 курса противоре-

гсда ; ци,дивного лечения

: в течение года

I (январь«март-

I апрель'-,август -

■ ! сентябрь)

2 раза в году (весной и осенью)

*

3 курса противо-

1 рецидивного лечения ! в течение года ! (январь,- март-апрель, август-сентябрь)

| 1-2 рааа в году

I

I

I 2 курса противореди-1 дивного лечения в ' течение года (весной I и осенью)

I раз в году

2 курса противо-рецидивного лечения в течение года (весной и осенью)

I раз в году

2 курса противоре-цидивного лечения в течение года (весной и осенью)

Примечание: I. Фракционное желудочное зондирование или внутрижелудоч-ная Ш-метрия проводится во всех случаях I раз в году.

2.

3.

Ьольные с ЯБ с установленным диагнозом в дощкольном и мл аил ем школьном возрасте, несмотря на достигнутую в процессе наблюдения стойкую ремиссию заболевания , с 12-летнего возраста переводятся во вторую группу учета, в связи с высокой вероятностью активации язвенного процесса в пубертатном периоде. Санаторное лечение показано ежегодно.