Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

На правах рукописи

АЛЬ ХАШАШ РАЕД АБЕД ХАСАН

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35-детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Георгиевич

Ведущая организация

НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (г.Москва)

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450068, г.Уфа, улЛенина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан « 23 » августа 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современной гастроэнтерологии одно из ведущих мест занимает язвенная болезнь, при этом удельный вес язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) составляет 5,8% (Парамонов ВА и соавт., 1988; Дмитриев А.А., Запруднов А.М., 1994; Баранов А.А., 1995; Жамлиханов Н.З. и соавт., 2002; Капеко Е.,1992; 8ш1 Китаю Р.Б. е1 а1., 2000; Sawada А., 2002).

В детском возрасте ЯБДПК имеет свои особенности: бессимптомное проявление в течение длительного времени, а затем быстрое прогрессирование заболевания с присоединением различных осложнений, требующих оперативного лечения (Васильев Ю.В., 1996; Лукоянова Г.М. и соавт., 1999; Муратов И.Д. и соавт.. 2000; Вегаег ег а1., 1994; Ргапсы С.М. е1 а1., 2002; АтеИ Е.А., 2003).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных комплексному лечению язвенной болезни с применением антихеликобактерной терапии, на сегодняшний день проблема лечения данной патологии у детей еще далека от своего окончательного решения (Беляева В.В., 1995; Печкуров Д.К и соавт., 2003; Могаев М.М., 2003).

Использование современных противоязвенных средств зачастую бывает малоэффективным и не всегда предупреждает возникновение различных осложнений, ухудшающих прогноз заболевания. К ним относятся такие осложнения; как кровотечение, перфорация, рубцовые деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Файзуллина Р.А., 1994; Пулатов А.Г. и соавт., 1994; Ло-маченко И.Н., 1995; Филин ВА, 2000; Ходунова А.М., 2000; Лоншаков Б.В. и др., 2003; Прокопенко Ю.Д. и соавт, 2003; БаНк К.А ег а1., 2000; Бай Ь. ег. а1. 2003). Кроме того, нередко наблюдаются рецидивы заболевания, частота которых колеблется от 50 до 68% (Филин В.А., 1996; Закономерный А.Г., 1996; Oderta в. ег а1., 1994). У 34% пациентов отмечается заживление язвенного дефекта с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Баранов А.А., 1985; Azarow К., ег а1., 1996; Shimizu Т. ег а1., 2002).

Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульцерогенеза и позволяющее объективно оценивать эффективность проводимой терапии, наблюдать динамику заживления (Сатаев В.У., 1998).

Применение эндоскопических методов лечения ЯБДПК позволяет значительно сократить сроки заживления язвенных дефектов у детей (Мельникова И.Ю. с соавт., 1990; Цветкова Л.Н. и др., 1991).

Однако, что касается отдаленных результатов лечения больных язвенной болезнью (увеличение длительности ремиссии, сокращение частоты рецидивов заболевания), то на сегодняшний день эффективность реабилитации пациентов • еще явно недостаточна.

В последние годы в литературе имеются единичные сообщения об использовании стимулятора регенерации «Аллоплант» в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых больных (Зарипов ША, 1998; Дивлеев Р.Х. и соавт., 2004). Однако, сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении ЯБДПК у детей в доступной литературе нами не обнаружено.

м»0. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования. Улучшить результаты лечения ЯБДПК у детей путем разработки эндоскопического метода лечения дуоденальных язв с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Задачи:

1. Определить показания и разработать методику эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

2. Изучить в сравнительном аспекте сроки заживления дуоденальных язв у детей при эндоскопическом лечении аллогенным биоматериалом «Аллоплант» и актовегином с маслом облепихи.

3. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения дуоденальных язв у детей с эндоскопическим введением в язвенный дефект актовегина с маслом облепихи и аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику у детей новая методика эндоскопического лечения дуоденальных язв с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Впервые определены сроки трансформации стадий заболевания и установлена высокая эффективность местного эндоскопического введения «Аллоплан-та».

Определена роль и диагностическая значимость хромоэндоскопии при дуоденальных язвах у детей. Хромоэндоскопия позволяет не только определить периульцеринозную зону до лечения, но и тип рубца после проводимого эндоскопического лечения.

Применение хромоэндоскопии позволяет исключить биопсию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при изучении динамики заживления язвенного дефекта во время эндоскопического лечения.

Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением ал-логенного биоматериала «Аллоплант» и актовегина с маслом облепихи.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания, а также сроки трансформации стадий заболевания при местном применении актовегина, масла облепихи и «Аллопланта» при язвенной болезни у детей.

Установлено, что в результате эндоскопического лечения алло генным биоматериалом «Аллоплант» заживление язвенного дефекта происходит без образования грубого рубца.

Применение методики эндоскопического использования «Аллопланта» позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки заживления язвы, предупредить развитие осложненных форм заболевания и снизить частоту рецидивов.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику хирургических и эндоскопических отделений РДКБ (г. Уфа), городской детской клинической больницы № 17, городской больницы №22 г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическое применение аллогенного биоматериала «Аллоплант» ускоряет репаративные процессы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и сокращает сроки лечения.

2. Аллогенный биоматериал «Аллоплант» может с успехом использоваться в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей как патогенетическое средство для ускорения процессов заживления язвенного дефекта.

З.Эндоскопическое местное применения «Аллопланта» при ЯБДПК у детей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения работы освещены в докладах на XVI Международном симпозиуме по гастроинтестинальной патологии (Стокгольм, Швеция, 2003), на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003), на конференции, посвящ. 70 - летию ИГМА и 45 - летаю детской хирургической службы Удмуртии (Ижевск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 в зарубежной печати. Оформлены 2 рационализаторских предложения (№ 2711 от 15.01.2004г., Уфа, 2004; № 2712 от 15.01.2004 г., Уфа, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 231 источник (151 отечественных и 80 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач нами было исследовано 72 ребенка с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в клинике детской хирургии БГМУ на базе Республиканской детской клинической больницы. В зависимости от применяемого препарата наши больные были разделены на две группы. Первую группу составили 57 детей, которым проводили эндоскопическое подслизистое введение актовегина с маслом облепихи на язвенный дефект, а вторую группу -

15 больных, которым было проведено местное введение аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Возраст больных составил от 2 до 14 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы детей

Возраст больных I группа II группа Всего

1-3 года 2 1 3

4-6 лет 10 3 13

7-10 лет 17 2 19

11-14 лет 28 9 37

Итого 57 15 72

Как видно из таблицы в обеих группах преобладали дети в возрасте 11-14 лет. Достоверных различий в половом (Х=0,671 р>0,05) и возрастном (Х=0,429, р>0,05) составе детей обеих групп мы не отметили.

При изучении анамнеза было выявлено, что значительное количество больных (51 ребенок) неоднократно находились на стационарном лечении, 21 -лечились амбулаторно. Причем 28 пациентов обеих групп получали лечение по поводу других заболеваний. Длительность заболевания, у наблюдаемых 43 пациентов - до года, у остальных - до трех лет.

Наследственная предрасположенность (болезнь родителей и близких родственников) выявлена у 34,1 % детей.

В большинстве случаев у больных отмечались острые или приступообразные боли в эпигастрии и в правом подреберье.

У пациентов наблюдались преимущественно ночные боли, у трети больных возникали боли после еды, провоцируемые нарушением диеты, физической и психо-эмоциональными перегрузками. Из диспепсических проявлений чаще встречались тошнота, изжога.

Астеновегетативные нарушения проявлялись у детей в 40% случаев. При объективном осмотре более чем у 70% больных наблюдалась обложенность языка, пальпаторная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

При сравнительном изучении симптомов заболевания у больных в первых и вторых группах различия оказались недостоврными (Х2-тест, р>0.05).

При ультразвуковых исследованиях органов брюшной полости у одной трети детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обнаружено вовлечение в патологический процесс гепатобилиарной системы. Деформации желчного пузыря, холециститы и дискинезии желчевыводящих путей были отмечены у 66 больных.

Методы исследования. Всем пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование с использованием современных методов. Характер применявшихся методов обследования определялся характеристикой сопутствующих заболеваний.

Эндоскопическое исследование проведено всем больным по общепринятой методике - гибким волоконным фиброэндоскопом GIF - 030 "Olimpus" (Япония), который снабжен инструментальным каналом для проведения био-псийных шприцев, катетером.

Нами применялись только педиатрические модели эндоскопов японской фирмы Olympus (угол прямого обзора с видеомонитором Olympus OTV- F3, Sony.

Морфологические исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводились для оценки ее функционального состояния и степени выраженности гастритических изменений у больных различных групп.

Материал для морфологического исследования брали во время эндоскопии с помощью прицельных гастробиопсий из различных отделов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также со дна и краев язвенных дефектов. Биоптаты фиксировались в формалине и изучались с помощью обзорных гистологических методов (окраска гематоксилин-эозином).

Для объективизации эндоскопических критериев ЯБДПК и оценки состояния язвенного дефекта на различных этапах лечения нами применялась хромоэндоскопическая диагностика, как дополнительный метод диагностики язвенного дефекта. Хромоэндоскопия с окрашиванием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и СОДК) специальными красителями по методике Fennerty М.В. (1994) в модификации Заблодского А.Н. (2002) проводилась в сочетании с забором биопсийного материала.

Идентификация Helicobacter pylori (Hp) проводилась согласно критериям H.Mitchele et al (1993).

В основу настоящего метода положена реакция:

2 HgI2-„ + 2 NH3 NH3 Ngl/ + 4Г 2 NH3 Hgl/ > NH2 Hg2I3; + Г +NH/

Метод позволяет определить даже следовые количества и является высокочувствительным (0,25 мкг) и специфичным для Нр.

Тест проводился в сухой стерильной пробирке при смешивании 3-4 капель желудочного содержимого и 1 капли реактива. Реакция протекает очень быстро, что и обусловливает мгновенный результат. Ионы образуют с реактивом желтое окрашивание, а при высоких концентрациях - желто-бурый осадок. При этом определялись:

1 степень (+) - бледно-лимонное окрашивание;

2 степень (++) - интенсивно-желтое окрашивание;

3 степень (+++) - желто-коричневая коричневая окраска, возможно с коричневым осадком.

При отсутствии окрашивания результат считался отрицательным.

Экспресс-тестирование проводилось с использованием собственной оригинальной методики, разработанной на кафедре детской хирургии БГМУ (Сата-ев В.У., 1998).

Быстрые биохимические уреазные тесты.

Подобные тесты, направленные на качественное определение уреазной активности, проводились с использованием в качестве мочевиносодержащего

субстрата сред, разработанных нами в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета (Сатаев В.У.). Контрольной средой служил субстрат без инокуляции биопсийного материала. Уреазная активность определялась в течение 24 часов при температуре +37° С. Изменение окраски раствора на розовую или фиолетовую расценивалось как положительная реакция.

Уреазная активность биопсийного материала определялась по методике Е.М. Стародуба и соавт. (1991).

Выявление и идентификация Нр в биопсийном материале проводились по стандартной методике с окраской по Романовскому-Giemsa.

Для оценки состояния слизистой желудка при ЯБДПК, ее защитных и яз-вообразующих факторов, нами проведено морфологическое исследование био-птатов, для обнаружения Нр пользовались гистологическим методом.

Изучение кислотообразующей функции желудка. Для проведения массовых обследований и их стандартизации по рекомендациям Левицкой СВ. (1984), была создана полуавтоматическая замкнутая система аспирации, в которой последовательно соединены тонкие резиновые зонды от обследуемых, стаканы для приема порций и электроотсос. Последний включается автоматически с помощью реле времени через каждые 15 мин. Отсасывание производится в течение 5 мин при давлении 0,2 атм.

Таким образом, мы получали порцию сока натощак и 4 порции в условиях базальной секреции. После приема мясного бульона в течение 25 мин последовательно удаляли 2 порции, а затем собирали 4 порции стимулированной секреции.

Исследование порций проводили ex temporae в период 15-минутных интервалов между аспирацией. Определяли количество сока, примесь слизи, желчи, которые могут симулировать ложную гипохлоргидрию. Примесь желчи расценивали как свидетельство наличия гастродуоденального рефлюкса, что является важным диагностическим тестом функциональных нарушений в пило-родуоденальной зоне.

рН-метрию каждой порции производили in vitro посредством рН-метра 340. Для исключения ложных результатов после каждого измерения рН обязательным считали погружение поверхности рН-метра, контактировавшую с секретом, в стакан с деионизированной водой.

Оценивали показатели рН всех 9 порций. Состояние желудочной секреции, когда наименьшие показатели рН достигали оптимума 1,5, 2,0 и 2,5, расценивали как нормацидность. О гиперацидности свидетельствовали показатели рН менее 1,5 и о гипоцидности — более 2,5.

Учитывая, что внутрижелудочная рН-метрия определялась в 3 точках, для статистической обработки использовали среднеарифметический показатель.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке по специально разработанной программе на ШМ PC Pentium-200. Средние величины оценивались при помощи стандартного параметрического t-теста Стью-дента. Оценка различий встречаемости клинико-эндоскопических и морфоло-

гических характеристик в обеих группах проводилась с использованием пакета компьютерных программ Ехе1 5.0 (М8).

Результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопическое исследование проведено у всех 72 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При ФЭГДС учитывались локализация, размеры, глубина язвенных дефектов, состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующая эндоскопическая симптоматика, функциональное состояние исследуемых органов.

Полученные при ФЭГДС данные свидетельствовали о том, что в обеих группах преобладали единичные язвы двенадцатиперстной кишки, размеры язвенного дефекта колебались от 0,5 до 1 см. Для большинства больных были характерны язвенные дефекты, дно которых заполнено детритом и фибринозным налетом.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки более чем у половины пациентов первой и второй группы сочеталась с рефлюксом эзофагитом и различными формами гастрита и дуоденита.

Изучение биопсийного материала из слизистой оболочки желудка (СОЖ) показало у большинства пациентов обеих групп наличие хронического хеликобактер-ассоциированного гастрита (53 ребенка I группы и 13 — II группы).

Степень обсеменения пилорическим хеликобактериозом в желудке изучалась по трехбалльной системе, согласно рекомендациям Л.И. Аруина и со-авт. (1993).

Таблица 2

Степень обсеменения слизистой желудка НР при ЯБДПК больных обеих групп

Степень I группа 11 группа

обсеменения СОЖ (п=57) (п=15) Всего

Высокая степень 13 4 17

Средняя степень 43 11 54

Слабая степень 1 - 1

У большинства детей обеих групп наблюдается в основном средняя степень обсеменения слизистой оболочки желудка бактериальными телами Нр, хотя высокая степень обсеменения отмечается в большей степени у пациентов I группы.

Хронический дуоденит (ХД), ассоциированный с Нр, как правило, встречался у всех больных, подвергнутых настоящему исследованию.

Таблица 3

Степень обсеменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки НР при ЯБДПК у больных обеих групп

Степень I группа II группа

обсеменения СОДК (п=57) (п=15) Всего

Высокая степень 1 1

Средняя степень 39 12 51

Слабая степень 18 2 20

Бактерии Нр были обнаружены в периульцеринозной зоне у всех 72 детей обеих групп с дуоденальными язвами.

Аналогично у детей с хроническим гастритом нами подробно изучалась гистологическая картина хронического дуоденита. И в этих исследованиях мы констатировали основные изменения СОДК, характерные для язвенной болезни у детей.

Диагноз пилорического хеликобактериоза был верифицирован при помощи трех диагностиченских методов: окраска по Иепка, серологический тест на определение специфических и уреазный тест на Нр в одной из

предложенных нами модификаций у всех 72 пациентов.

При изучении рН желудка у больных обеих групп выявлено, что средние показатели составили в I группе 1,45±0,09, во II - 1,42±0,04, а при внутри-желудочной рН-метрии — 1,42±0,11 в I группе, во II - 1,38±0,2, после активной стимуляции секреции рН 2,29±0,08 и 2,17±0,08 соответственно.

После проведенной терапии у больных обеих групп отмечались средние показатели рН, соответствующие нормацидности.

На основании результатов эндоскопического лечения 72 пациентов с ЯБДПК нами определены показания и противопоказания к последнему.

Показания к эндоскопическому местному лечению дуоденальных

язв:

• Терапевтически резистентное течение заболевания в течение 1 года и

более.

• Рецидивирующее течение заболевания с выраженным болевым синдромом.

• Сопутствующее язвенно-эрозивное поражение верхних отделов пищеварительного тракта.

Противопоказания к эндоскопическому местному лечению:

• Пенетерация язвы в поджелудочную железу, декомпенсированный стеноз пилорического отдела двенадцатиперстной кишки.

• Наличие общих противопоказаний к эндоскопическому исследованию.

Необходимо отметить, что вопрос о показаниях и противопоказаниях к

местному эндоскопическому лечению дуоденальных язв решался индивидуально с учетом общего состояния больного, наличия сопутствующих или конкурирующих заболеваний, а также данных дополнительных методов исследования.

Эндоскопическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки актовегином и маслом облепихи проведено у 57 детей.

При проведении ФЭГДС (Olympus GIF -N30, -ХР20, -PQ20) визуализировался язвенный дефект двенадцатиперстной кишки. При наличии фибринозного или геморрагического налета дно язвенного дефекта через эндоскопический катетер (Olympus PW-2L) предварительно очищалось 3% раствором перекиси водорода, промывалось водой и продувалось воздухом. Затем прицельно при помощи эндоскопического тефлонового инъектора (Olympus PW) производилось подслизистое введение 2,0 мл актовегина по краям язвенного дефекта на 3, 6 и 9,12 "часах".

При этом строго следили за расположением мелких кровеносных сосудов, избегая контакта с инъектором. Далее место инъекции обрабатывалось 5,0 мл масла облепихи, подогретым до температуры 37°С. Сеансы лечебных манипуляций производились с интервалом в сутки на фоне стандартной консервативной терапии. Продолжительность курса определялась сроками заживления язвенной поверхности с контрольным взятием биоптатов. Все лечебные процедуры видеодокументировались.

Данный способ применен при лечении 57 детей с язвенными дефектами двенадцатиперстной кишки.

Для оценки эффективности лечения I группы больных проводилось периодическое клиническое и эндоскопическое исследование.

При оценке эффективности проводимого лечения мы руководствовались эндоскопическими критериями Итигиной Н.В. (1984).

- Динамика исчезновения визуально определяемых воспалительных изменений в периульцеринозной области;

- Сроки очищения дна язвенного дефекта от фибринозного налета;

- Уменьшение размеров язвы;

- Рубцевание язвы;

- Эпителизация (эндоскопический симптомокомплекс «перец-соль»).

Для эндоскопической оценки репаративных процессов нами использовалась клинико-эндоскопическая классификация язвенной болезни у детей А.В. Мазурина и И.В. Прокоповой (1984). Так, различались 4 клинико-эндоскопические стадии ЯБД ПК:

1 стадия - свежая язва;

2 стадия - начало заживления язвенного дефекта;

3 стадия - полное заживление язвенного дефекта при сохраняющихся эндоскопических признаках дуоденита;

4 стадия—клинико-эндоскопическая ремиссия.

В I группе больных (n=57) на фоне эндоскопического лечения актовеги-ном с маслом облепихи, трансформация I стадии ЯБДПК во II стадию происходила на 12,9 ± 2,24 сутки. Эндоскопически отмечалось купирование воспалительного процесса и очищение дна язвенного дефекта, края язвы при этом уплощались, изменяя форму кратера, т.е. уменьшались ее размеры.

Пациенты продолжали жаловаться на поздние дневные боли различного характера. Ритм Moynihan был положительным. Однако, в этот период наблюдалось постепенное снижение выраженности диспепсических явлений.

Трансформация II стадии заболевания в III у больных I группы нами была отмечена на 16,7 ± 2,27 сутки. Эндоскопически проявлялся симптом "красного рубца", при этом на фоне глыбок грануляционной ткани язвенный дефект не визуализировался, сохранялись явления выраженного дуоденита. У всех больных I группы сохранялись «тощаковые» боли и ритм Moynihan (типа голод-боль-купирование болей после приема пищи - голод - боль и т.д.). Диспепсические проявления ЯБДПК были незначительно выражены.

На этом этапе курс эндоскопического лечения язвенного дефекта актове-гином с маслом облепихи завершался, у больных проводилось динамическое эндоскопическое наблюдение

На 64,8+4,69 сутки у пациентов I группы отмечался переход Ш стадии заболевания в IV. Этому соответствовали эндоскопические и клинические явления ремиссии. На ФЭГДС СОЖ и СОДК - без особенностей, больные не предъявляли жалоб, сон и аппетит у детей был восстановлен.

У 2 мальчиков во время процедуры отмечалось осложнение - дуоденальное кровотечение из места вкола инъектора. Осложнение в обоих случаях купировано эндоскопически дополнительным введение гемостатических препаратов.

Таким образом, средний срок заживления язвенного дефекта в I группе составил 64,8 + 4,69 суток, а среднее количество эндоскопических процедур -12,45+1,74.

Все больные после окончания курса лечения находились под динамическим эндоскопическим наблюдением.

Эндоскопическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант» проведено у 15 детей.

Препараты «Аллоплант» разработаны во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии в г. Уфе под руководством профессора Э.Р. Мулдашева (ТУ 42-2-537-87). Препараты «Аллоплант» разрешены к применению в клинической практике приказом МЗ СССР № 87901-87, 22.07.1987. Аллогенный биоматериал «Аллоплант» - стимулятор регенерации, представляющий собой мелкодисперсный порошок, изготовленный из соединительнотканных образований по специальной технологии. Препарат предварительно проходил стерилизацию и проверку на ВИЧ, форма выпуска - флаконы по 5,0 мл активного вещества. Препарат защищен маркой ™ (торговая марка).

«Аллоплант» готовился предварительно за несколько минут до манипуляции: сухой препарат разводился в 3,0 мл 4 % раствора лидокаина до полного растворения и образования гомогенной суспензии.

Производилась ФЭГДС (Olympus GIF -N30, -ХР20, -PQ20), визуализировался язвенный дефект двенадцатиперстной кишки. При наличии фибринозного налета дно язвенного дефекта через эндоскопический катетер (Olympus PW-2L) предварительно очищалось 3 % раствором перекиси водорода, промывалось водой и продувалось воздухом, а затем прицельно производилось введение приготовленной суспензии по краям язвенного дефекта на 3, 6 и 9, 12 ''часах". За одну процедуру вводилось 2-3 мл суспензии. Количество процедур нами определялось по скорости заживления язвенного дефекта и по критериям, опи-

санным Сатаевым В.У. (1998) и не превышало 4. Все лечебные процедуры ви-деодокументировались.

В последнее время ряд исследователей большое внимание придают местному бактериальному звену ульцерогенеза, в частности, процессам воздействия микробного компонента на экстрацеллюлярный матрикс. По мнению Равси С, Цип^ А., "Мадвйот Т. (1996) при язвенной болезни происходит угнетение гепарин-связанных факторов роста, что обусловливает нарушение процессов регенерации очага. Доказано, что бактерии снижают и замедляют нормальный каскад клеточного заживления.

В этой связи представляется актуальным сочетание стимуляторов заживления с антибактериальной местной терапией.

Для эрадикации бактериального компонента и достижения лучшего терапевтического эффекта нами предложено дополнительное введение в очаг антибактериальной композиции. В состав композиции входили оксациллина натриевая соль и метрогил в возрастных дозировках.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом применении актове-гина с маслом облепихи у пациентов первой группы и обкладывание иньектор-ной лекарственной формой аллогенного биоматериала «Аллоплант» у пациентов второй группы.

У пациентов во II группе переход I стадии ЯБДПК во II стадию происходил на 5,08+1,62 сутки (в I группе этот показатель составил 12,9+2,24 сутки). Эндоскопически визуализировалось сглаживание воспалительного вала, отмечалось уплощение краев дефекта, снижение перифокального отека и гиперемии. Язвенный дефект сокращался путем «миграции» краев кратера к центру и за счет конвергенции складок. Дно язвы очищалось от налета. Однако в пери-ульцеринозной зоне были отчетливо видны «дочерние» эрозии неполного типа, явления дуоденита сохранялись. При изучении клинических проявлений в указанный срок отмечалось сохранение жалоб больных на дневные абдоминальные боли различного характера, чувство тяжести в эпигастрии. Ритм МоупШап оставался положительным, диспепсия несколько снизилась.

Трансформации П стадии в Ш стадию у больных П группы соответствовала эндоскопическая картина "красного рубца" на 8,16+0,87 сутки (против 16,7+2,27 сутки в I группе).

На ФЭГДС отмечался линейный нежный рубец, окруженный грануляця-ми. Явления дуоденита сохранялись. Дети продолжали жаловаться на боли в животе, купирующиеся после приема пищи. Ритм МоупШап сохранялся. Диспепсические проявления ЯБДПК оставались незначительными.

На этом этапе курс эндоскопического лечения язвенного дефекта «Алло-плантом» прекращался, продолжался курс консервативной терапии и динамическое эндоскопическое наблюдение.

На 35,6+2,11 сутки у пациентов II группы (64,8+4,69 сутки у больных I группы), отмечалась трансформация III стадии заболевания в IV, причем эндоскопической ремиссии соответствовала и клиническая ремиссия. На ФЭГДС язвенный очаг не определялся, СОЖ и СОДК были без особенностей. Клинически больные отмечали отсутствие абдоминального синдрома, улучшение сна и

аппетита. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Ни в одном случае мы не наблюдали проявлений аллергической реакции на «Аллоплант».

Затем, аналогично с пациентами I группы, все больные II группы получали курс фармакологического лечения и находились под динамическим наблюдением с проведением ФЭГДС.

Таким образом, средний срок заживления язвенного дефекта во II группе составил 35,6±2,11 суток, а среднее количество эндоскопических процедур 2,5±0,79 (в I группе - 64,8±4,69 суток и 12,45±1,74 процедур соответственно).

После эндоскопического ведения вокруг язвенного дефекта вышеуказанных препаратов (актовегина с маслом облепихи и аллогенного биоматериала «Аллоплант») в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, включающее терапию с использованием эрадикации хеликобактерпило-рии.

Независимо от вида препарата, применяемого эндоскопически, каждый пациент в I и II группе получал курс вспомогательной рутинной терапии, согласно принятых протоколов медико-экономических стандартов: витамины B1, В6, В15, витамин U, гастрофарм, новокаин 0,25%, но-Шпа, холензим, седатив-ные препараты. Следует отметить, что блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, аксид, ранитидин, фамотидин), а также антибактериальные препараты (трихопол, тинидазол, полусинтетические пенициллины) в период проведения курса эндоскопического лечения ЯБДПК не использовались. После завершения курса эндоскопического лечения, назначалась анти-Нр-специфическая терапия, включающая препараты висмута и антибиотики.

При изучении непосредственных результатов эндоскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки больных обеих групп нами оценивались клинические, эндоскопические, гистологические показатели, а также данные специальных методов исследований. Для оценки тяжести клинических симптомов была использована модифицированная шкала Apply E. (1987).

Клиническая оценка полученных результатов оценивалась на основе жалоб, предъявляемых пациентами (купирование болевого синдрома), исчезновения диспепсических явлений, нормализации сна. Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика клинических проявлений ЯБДПК на фоне проводимого лечения

Клинические признаки Группы больных Достоверность

I группа (п=57) II группа (п=15)

Купирование болевого синдрома 7,93±1,80 4,13±1,09 Р < 0,05

Купирование диспепсии 14,06±2,62 6,93±1,6 Р < 0,05

Нормализация сна 7,21±1,72 3,86±1,20 Р < 0,05

Как видно из таблицы, болевой синдром у больных второй группы купировался в более ранние сроки (4,13 ± 1,09 дней) по сравнению с пациентами первой группы (7,93 +1,8 дней) после процедуры. Следовательно, купирование болевого синдрома у пациентов, подвергнутых эндоскопическому лечению ал-логенным биоматериалом "Аллоплант", наступало достоверно раньше (р<0,05), что коррелировало с нормализацией ночного сна. Диспепсические расстройства - тошнота, рвота, изжога, отрыжка, дисфагия, горечь во рту, снижение аппетита, нарушения стула, гиперсаливация - у больных II группы прекращались в 2 раза быстрее 6,93+ 1,6 дней, чем у детей в I группе 14,06 + 2,62 (р<0,05).

Эндоскопическая картина заживления язвенного дефекта оценивалась при каждой процедуре. При этом мы ориентировались на следующие критерии:

Купирование воспалительного процесса вокруг язвы

Наличие или отсутствие фибринозного налета на дне язвы

Уменьшение размеров язвы

Заживление язвенного дефекта

ФЭГДС, проведенная от 3 до 18 суток после операции, показывает купирование воспалительного процесса вокруг язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов первой группы на 12-13 сутки, а у больных второй группы - на 6-9 сутки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных II группы при и эндоскопии отмечалась более быстрая динамика уменьшения воспаления вокруг язвы.

При изучении сроков исчезновения фибринозного налета на дне язвы нами достоверно обнаружено, что у больных II группы налет исчезал к 5 суткам от начала курса эндоскопического воздействия на очаг 6,73 + 1,18, в то же время как в первой группе больных фибринозный налет исчезал к 8 суткам (8,66 ± 1,74).

Для объективизации полученных результатов лечения нами проведена гистологическая оценка заживления язвенных дефектов у больных I и II групп.

Оценку эндоскопических стадий заживления язвы проводили по классификации Сотникова В.Н. и соавт. (1999).

Согласно данной классификации в I фазе для язвенного дефекта характерно постепенное уменьшение высоты краев, при этом серый налет на дне язвы превращается в тонкую пленку. Во II фазе процесс заживления характеризуется уплощением язвы за счет уменьшения отечности, гиперемии, фибринозной пленки, конвергенции мелких складок слизистой к центру дефекта. III фаза характеризуется разрастанием эпителиальной ткани по краям язвы со стремлением к центру, фибрин постепенно исчезает, превращаясь в глыбки, при визуализации через эндоскоп контрастно вьщеляясь на красном фоне грануляций. В IV фазе выявляется эндоскопический феномен "красного пятна", который очень быстро трансформируется в V фазу после-язвенного рубца. На наш взгляд переход IV фазы V проходит достаточно быстро и в ряде случаев заживление заканчивается в фазе "красного пятна", поэтому мы объединили эти две фазы в одну.

Проведенное исследование в нашей клинике (Сатаев В.У., 1998) показало, что при оценке заживления язвы необходимо ориентироваться на сроки трансформации одной фазы ЯБДПК в другую.

Таблица 5

Сроки трансформации стадий заболевания -

Сроки трансформации стадий ЯБДПК (сутки) Группы больных

I группа (п=57) II группа (п=15)

Переход I стадии во II стадию 12,9±2,24 5,08±1,62

Переход II стадии в III стадию 16,7±2,27 8,16±0,87

Переход III стадии в IV стадию 64,8±4,69 35,6±2,11

Примечание: pai-n<0,05; р ßi.n<0,05; р 5i-U<0,05.

Так, у больных I группы эндоскопическая лечебная процедура проведена в 2 раза больше (8,84±1,08) по сравнению со второй группой (4,6±0,88).

Гистологическое изучение процессов репарации в обеих группах в течение 3-14 дней при заживлении язвенного дефекта показало постепенное уменьшение слоя некротических масс, редукцию признаков воспаления (уменьшение числа нейтрофилов, лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов) на фоне снижения отека и полнокровия тканей СОДК. По мере усиления ре-паративных процессов наблюдался рост грануляционной ткани на дне язвы и постепенное "наползание" эпителиального пласта с краев язвы к центру. В био-псийном материале, полученном с места бывшего язвенного дефекта, у больных I группы мы выявили сохранение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, дисрегенерации (желудочная метаплазия) и замещение грануляционной ткани грубыми волокнами соединительной ткани. Во П группе в контрольных био-птатах мы не отметили выраженных дистрофических и воспалительных изменений (в т.ч. отсутствие лимфоплазмоцитарной инфильтрации), однако, сохранялись умеренные проявления дисрегенерации и умеренное количество соединительно-тканных тяжей.

Объективизация полученных данных осуществлялась при проведении эн-доскопически-морфологическо-клинических параллелей стадий репарации язвы во время эндоскопического лечения. В основу положены гистологические признаки репарации язвы Логинова А.С. (1993) и эндоскопические фазы заживления по Сотникову В.Н. (1980) (Рис.1).

Рис.1. Эндоскопические, морфологические и клинические сопоставления при эндоскопическом лечении ЯБДПК у больных обеих групп.

Необходимо отметить, что при каждой эндоскопической процедуре мы отмечали сроки трансформации различных стадий ЯБДПК в сопоставлении с анамнезом и клиническими данными у больных I и П групп.

В этой связи для более достоверной объективизации заживления и оценки эффективности проведенного лечения на различных этапах нами проведена хромоэндоскопия по Higuchi К. et а1. (1998) с окрашиванием СОЖ и СОДК специальными красителями 10 больным первой группы и 10 пациентам второй группы. В таблице 6 представлены полученные результаты.

Таблица 6

Хромоэндоскопическая картина послеязвенных рубцов у больных обеих групп

№ Тип I группа II группа

п/п язвенного рубца (п=10) (п=10)

1 Плоский 3 5

2 Промежуточный 1 4

3 Нодулярный 6 1

Анализ полученных данных выявил, что у больных, подвергнутых эндоскопическому лечению "Аллоплантом", преобладали плоские рубцы, в то время как у пациентов I группы - нодулярные. Японские исследователи (Кака]аша М., 1975) констатируют, что плоские рубцы, выявленные при хромо-эндоскопии, свидетельствуют о полном заживлении язвенного дефекта, т.к. дуоденальные клетки восстанавливают возможность абсорбировать краситель. У 5 пациентов П группы мы отметили плоский тип рубца после введения "Ал-лопланта"; в I группе, получивших эндоскопическое лечение актовегином с маслом облепихи, напротив, преобладали нодулярные рубцы (р>0,05).

Изучение процессов элиминации пилорического хеликобактериоза из язвенного дефекта с использованием тестов было показано, что у больных I группы средний показатель величины уреазной активности до лечения со-ставил 72,61+8,83 условных единиц оптической плотности/мг ткани в час, а во II группе - 64,05+ 10,83 (р>0,05). После лечения этот показатель снизился до 18,37+11,87 в I группе и 1,5+0,28 во II группе (р<0,05).

При сравнении величин уреазной активности в биоптатах нами отмечено достоверное (р<0,05) различие этого показателя - в I группе больных уровень был значительно выше, чем во II группе.

Одним из критериев оценки эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, являются отдаленные результаты. Нами изучены отдаленные результаты сроком от 1 до 3 лет у 52 детей, выписавшихся из стационара после комплексного лечения ЯБДПК.

Полученные результаты оценивались по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Таблица 7

Отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с ЯБДПК

Группа больных Отдаленные результаты

хорошие удовлетв. неудовлетв.

I группа (п=43) 25 11 7

II группа (п=10) 7 3 -

Итого... 32 14 7

Хорошие результаты лечения выявлены у 25 больных первой группы и 7 - второй группы. Так, в течение 3 лет после эндоскопического введения препаратов больные первой и второй группы не отмечали никаких болей в животе и диспепсических расстройств, при контрольной ФЭГДС определялось купирование эндоскопических признаков гастрита, дуоденита, отсутствие язвенного дефекта (табл. 7)

Гистологическое изучение биопсийного материала из СОЖ и СОДК через 6 и 12 месяцев после эндоскопического лечения выявило снижение воспалительной инфильтрации СОЖ и СОДК у 18 детей I группы и 3 - II группы, а полное исчезновение - у 25 в I группе и у 7 пациентов II группы. При этом отмечены гистологические признаки полной редукции микро абсцессов и лимфо-

идных фолликулов антральных желез. Пилорический хеликобактериоз не выявлен (по 01еш8я и при уреазном тесте).

Удовлетворительные результаты определены у 11 больных I группы и у 3 больных II группы. Так, у них в течение 2-3 лет рецидив ЯБДПК не наблюдался. При контрольном эндоскопическом обследовании с забором био-псийного материала мы отмечали полное заживление язвы, купирование признаков острого гастродуоденита, однако, наряду с этим визуализировались эндоскопические признаки хронического воспаления, косвенные проявления пи-лорического хеликобактериоза. Гистологическая картина определялась умеренной инфильтрацией мононуклеарными клетками и исчезновением полиморфно-ядерных гранулоцитов. Микроабсцессы исчезали, но лимфоидные фолликулы персистировали. Нр сохранялся в виде единичных тел (при окраске по 01еш8я), уреазный тест - слабо положительный у всех пациентов.

Неудовлетворительные результаты у пациентов во второй группе не констатированы. В то же время у пациентов первой группы неудовлетворительные результаты выявлены у 7 пациентов: рецидив ЯБДПК наступил в течение 1 года после проведенного курса эндоскопического лечения. Эндоскопически визуализировано отсутствие положительной динамики со стороны СОЖ, СОДК; язвенный дефект определялся вновь. Гистологически выявлялись признаки нейтрофильной инфильтрации СОЖ, а также диффузная обсемененность телами Нр. Уреазный тест во всех случаях - положительный.

Таким образом, при сравнительном изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения больных в обеих группах выявлено, что эндоскопическое введение аллогенного биоматериала ."Аллопланта" в язвенный дефект двенадцатиперстной кишки приводит к более высокому лечебному эффекту. У пациентов этой группы отмечено раннее купирование клинической симптоматики - болевого синдрома, диспепсии, дисфагии. Эндоскопически отмечено более раннее, по сравнению с пациентами I группы, заживление язвенного дефекта, а количество лечебных процедур было меньше почти в 2 раза. Отдаленные результаты у 7 (из 10) детей II группы признаны хорошими, по сравнению со II группой (25 из 57), удовлетворительные у 3 детей во Пи у 11 — в I группе. Неудовлетворительные результаты отмечены только у больных I группы. Следует отметить, что эндоскопические изменения соответствовали гистологическим критериям и данным специальных тестов на пилорический хеликобактериоз.

Выводы

1. На фоне комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндоскопическое введение аллогенного биоматериала «Аллоплант» в область язвенного дефекта, способствует более раннему купированию болевого синдрома и уменьшению диспепсических расстройств, а также увеличению длительности ремиссии и уменьшению числа рецидивов заболевания по сравнению с контрольной группой.

2. Эндоскопическими и морфологическими методами при применении аллогенного биоматериала «Аллоплант» установлено ускорение репаративных процессов язвенного дефекта, которое характеризуется полным восстановлением слизистой на 2 недели раньше по сравнению с результатами лечения в 1-й

группе. Средний срок заживления язвенного дефекта во второй группе больных составил 35,6 + 2,11 суток, а среднее количество эндоскопических процедур 2,5 +0,79 (для сравнения - в первой группе 64, 8 + 4,69 суток и 12,45 + 1,74 процедур соответственно).

3.Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей подтверждает высокую эффективность применения аллогенного биоматериала «Аллоплант» по сравнению с использованием актовегина с маслом облепихи. Об этом свидетельствуют хорошие (70 %), удовлетворительные (30 %) и отсутствие неудовлетворительных отдаленных результатов лечения дуоденальных язв в основной группе, против (58,1 %, 25,5 % и 16,4 %) соответственно в контрольной группе.

Практические рекомендации

1.При комплексном лечении дуоденальных язв у детей целесообразно эндоскопическое введение аллогенного биоматериала «Аллоплант» для усиления репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Показаниями к эндоскопическому применению аллогенного биоматериала «Аллоплант» являются частые рецидивы заболевания, отсутствие стойкого эффекта в течение года, а также наличие сопутствующих эрозивно-язвенных поражений пищевода и желудка.

З.Объективные методы достоверной оценки заживления и оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки является хромоэндоско-пия с окрашиванием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки специальными красителями.

4. После проведенного курса эндоскопического лечения дуоденальных язв необходимо диспансерное наблюдение пациентов с контрольной фиброга-стродуоденоскопией через 1,3,6,12 месяцев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндоскопическое лечение язвенной болезни у детей // Здравоохранение Башкортостана, 2001, № 8. - С. 128-129.

2. Эндоскопическое применение аутофибронектина у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки // В сб.: "Научный прорыв 2002". Матер, конф. ученых РБ, поев. Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики. - Уфа, 2002. - С. 43.

3. Лапароскопические операции при перфоративных язвах 12-перстной кишки у детей // Сб. тезисов докладов студентов "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации в детском возрасте". - Уфа, 2002. - С. 4.

4. Эндоскопические методы диагностики и лечения дуоденальных язв у детей // Сб. тезисов докладов студентов "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации в детском возрасте". - Уфа, 2002. - С. 5-6.

5. Эндоскопия в диагностике и лечении дуоденальных язв // Симпозиум "Эндоскопическая хирургия у детей". - Уфа, 2002. - С. 320-321 (соавт.: Сатаев В.У., Мамлеев И.В.).

6. Эндоскопическое применение аутофибронектина в комплексной консервативной терапии язвенной болезни 12-перстной кишки у детей // Тезисы докладов всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 203-205(соавт.: Сатаев В.У., Гумеров А.А., Мамлеев И.А.).

7. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей // Сборник тезисов докладов всероссийского симпозиума по детской хирургии "Актуальные проблемы детской хирургии". - Ижевск, 2003. - С. 94-96.

8. Is fibronectine (Fn) a Factor for Optimal Quality of Healing of Peptic Ulcer (PU), Associated With Helicobacterpylori (H. pylori)? //XVTth International Workshop Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. Stockholm, September 3-6,2003, p. 434 (Соавт.: Сатаев В.У., Нижевич A.A.).

Рационализаторские предложения

1. Способ подготовки язвенного дефекта для эндоскопического лечения при язвенной болезни у детей: Рационализаторское предложение №2711 от 15.01.2004 г., Уфа, 2004 соавт. Нижевич А.А., Мамлеев ИЛ., Кашин А.С.,

• Насыров А.Р.).

2. Эндоскопический способ лечения пептической дуоденальной язвы у детей: Рационализаторское предложение №2712 от 15.01.2004 г., Уфа, 2004.

Условные обозначения и сокращения, применяемые в тексте

ПХ - рилорический хеликобактериоз

СОДК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - слизистая оболочка желедка

УА - уреазная активность

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ - хронический гастрит

ХД - хронический дуоденит

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная болезнь желудка Нр - НеКсоЬаСег ру1ог1

АЛЬ ХАШАШ РАЕД АБЕД ХАСАН

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 16.08.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x841/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 307.

450000,г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

- 1 524 7

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современной гастроэнтерологии одно из ведущих мест занимает язвенная болезнь, при этом удельный вес язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) составляет 5,8% (Парамонов В.А. и соавт., 1988; Дмитриев А.А., Запруднов A.M., 1994; Баранов А.А., 1995; Жамлиханов Н.З. и соавт., 2002; Капеко Е.,1992; Sisil Kumara P.D. et. al., 2000; Sawada A., 2002).

В детском возрасте ЯБДПК имеет свои особенности: бессимптомное проявление в течение длительного времени, а затем быстрое прогрессирова-ние заболевания с присоединением различных осложнений, требующих оперативного лечения (Васильев Ю.В., 1996; Лукоянова Г.М. и соавт., 1999; Муратов И.Д. и соавт. 2000; Berner J.S. et al., 1994; Francisi C.M. et. al., 2002; Ameh E.A., 2003).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных комплексному лечению язвенной болезни с применением антихеликобактерной терапии, на сегодняшний день проблема лечения данной патологии у детей еще далека от своего окончательного решения (Беляева В.В., 1995; Печкуров Д.К и соавт., 2003; Moraes М.М., 2003).

Использование современных противоязвенных средств зачастую бывает малоэффективным и не всегда предупреждает возникновение различных осложнений, ухудшающих прогноз заболевания. К ним относятся такие осложнения, как кровотечение, перфорация, рубцовые деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Файзуллина Р.А., 1994; Пулатов А.Г. и соавт., 1994; Ломаченко И.Н., 1995; Филин В.А., 2000; Ходунова A.M., 2000; Лон-шаков Б.В. и др., 2003; Прокопенко Ю.Д. и соавт, 2003; Balik К.A. et al., 2000; Batt L. et. al. 2003). Кроме того, нередко наблюдаются рецидивы заболевания, частота которых колеблется от 50 до 68% (Филин В.А., 1996; Закономерный А.Г., 1996; Oderta G. et al., 1994). У 34% пациентов отмечается заживление язвенного дефекта с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Баранов А.А., 1985; Azarow К., et al., 1996; Shimizu Т. et al., 2002).

Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульцерогенеза и позволяющее объективно оценивать эффективность проводимой терапии, наблюдать динамику заживления (Сатаев В.У., 1998).

Применение эндоскопических методов лечения ЯБДПК позволяет значительно сократить сроки заживления язвенных дефектов у детей (Мельникова И.Ю. с соавт., 1990; Цветкова JI.H. и др., 1991).

Однако, что касается отдаленных результатов лечения больных язвенной болезнью (увеличение длительности ремиссии, сокращение частоты рецидивов заболевания), то на сегодняшний день эффективность реабилитации пациентов еще явно недостаточна.

В последние годы в литературе имеются единичные сообщения об использовании стимулятора регенерации «Аллоплант» в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых больных (Зарипов Ш.А., 1998; Дивлеев Р.Х. и соавт., 2004). Однако, сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении ЯБДПК у детей в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения ЯБДПК у детей путем разработки эндоскопического метода лечения дуоденальных язв с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Задачи:

1. Определить показания и разработать методику эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

2. Изучить в сравнительном аспекте сроки заживления дуоденальных язв у детей при эндоскопическом лечении аллогенным биоматериалом «Алло-плант» и актовегином с маслом облепихи.

3. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения дуоденальных язв у детей с эндоскопическим введением в язвенный дефект актовегина с маслом облепихи и аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику у детей новая методика эндоскопического лечения дуоденальных язв с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».

Впервые определены сроки трансформации стадий заболевания и установлена высокая эффективность местного эндоскопического введения «Ал-лопланта».

Определена роль и диагностическая значимость хромоэндоскопии при дуоденальных язвах у детей. Хромоэндоскопия позволяет не только определить периульцеринозную зону до лечения, но и тип рубца после проводимого эндоскопического лечения.

Применение хромоэндоскопии позволяет исключить биопсию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при изучении динамики заживления язвенного дефекта во время эндоскопического лечения.

Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант» и актовегина с маслом облепихи.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания, а также сроки трансформации стадий заболевания при местном применении актовегина, масла облепихи и «Аллопланта» при язвенной болезни у детей.

Установлено, что в результате эндоскопического лечения аллогенным биоматериалом «Аллоплант» заживление язвенного дефекта происходит без образования грубого рубца.

Применение методики эндоскопического использования «Аллопланта» позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки заживления язвы, предупредить развитие осложненных форм заболевания и снизить частоту рецидивов.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику хирургических и эндоскопических отделений РДКБ (г. Уфа), городской детской клинической больницы № 17, городской больницы №22 г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическое применение аллогенного биоматериала «Аллоплант» ускоряет репаративные процессы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и сокращает сроки лечения.

2. Аллогенный биоматериал «Аллоплант» может с успехом использоваться в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей как патогенетическое средство для ускорения процессов заживления язвенного дефекта.

3 .Эндоскопическое местное применения «Аллопланта» при ЯБДПК у детей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения работы освещены в докладах на XVI Международном симпозиуме по гастроинтестинальной патологии (Стокгольм, Швеция, 2003), на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003), на конференции, посвящ. 70 - летию ИГМА и 45 - летию детской хирургической службы Удмуртии (Ижевск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 в зарубежной печати. Оформлены 2 рационализаторских предложения (№ 2711 от 15.01.2004г., Уфа, 2004; № 2712 от 15.01.2004 г., Уфа, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 231 источник (151 отечественных и 80 иностранных авторов).

Выводы

1. На фоне комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндоскопическое введение аллогенного биоматериала «Аллоплант» в область язвенного дефекта, способствует более раннему купированию болевого синдрома и уменьшению диспепсических расстройств, а также увеличению длительности ремиссии и уменьшению числа рецидивов заболевания по сравнению с контрольной группой.

2. Эндоскопическими и морфологическими методами при применении аллогенного биоматериала «Аллоплант» установлено ускорение репаратив-ных процессов язвенного дефекта, которое характеризуется полным восстановлением слизистой на 2 недели раньше по сравнению с результатами лечения в 1-й группе. Средний срок заживления язвенного дефекта во второй группе больных составил 35,6 + 2,11 суток, а среднее количество эндоскопических процедур 2,5 +0,79 (для сравнения - в первой группе 64, 8 + 4,69 суток и 12,45 + 1,74 процедур соответственно).

3 .Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей подтверждает высокую эффективность применения аллогенного биоматериала «Аллоплант» по сравнению с использованием актовегина с маслом облепихи. Об этом свидетельствуют хорошие (70 %), удовлетворительные (30 %) и отсутствие неудовлетворительных отдаленных результатов лечения дуоденальных язв в основной группе, против (58,1 %, 25,5 % и 16,4 %) соответственно в контрольной группе.

Практические рекомендации

1.При комплексном лечении дуоденальных язв у детей целесообразно эндоскопическое введение аллогенного биоматериала «Аллоплант» для усиления репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Показаниями к эндоскопическому применению аллогенного биоматериала «Аллоплант» являются частые рецидивы заболевания, отсутствие стойкого эффекта в течение года, а также наличие сопутствующих эрозивно-язвенных поражений пищевода и желудка.

3.Объективные методы достоверной оценки заживления и оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки является хромоэн-доскопия с окрашиванием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки специальными красителями.

4. После проведенного курса эндоскопического лечения дуоденальных язв необходимо диспансерное наблюдение пациентов с контрольной фибро-гастродуоденоскопией через 1,3,6,12 месяцев.