Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Современные аспекты туберкулеза женских репродуктивных органов (эпидемиология, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика)

РГ5 ОД

КРАЙНЕНКО _ с ,,,,

Евгения Всеволодовна

' СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ

(эпидемиология, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика)

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Мочалова доктор медицинских наук, профессор М.А. Владимирский

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Григорьев доктор медицинских наук, профессор Е.В. Уварова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ

Защита состоится <<<глпг" ^ ^ 2002 в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 040.06. в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 101478, г. Москва, ул. .Достоевского, 4

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, Зубовская площадь, д.1

Автореферат разослан Ь »<Р/\> 2002 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.П. Грачева

КРАЙНЕНКО Евгения Всеволодовна

' СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ

(эпидемиология, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика)

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РПЗ ОД ~ 5 № 2(Щ

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Мочалова доктор медицинских наук, профессор М.А. Владимирский

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Григорьев доктор медицинских наук, профессор Е.В. Уварова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ

Защита состоится «(Г^Нг ^ 2002 в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 040.06. в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 101478, г. Москва, ул. .Достоевского, 4

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Г. Москва, Зубовская площадь, д. 1

Автореферат разослан Ь »(9Д/ 2002 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.П. Грачева

Введение

Актуальность проблемы В последнее десятилетие во многих странах мира, в том числе п России, наблюдалось значительное ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу вследствие социально - экономической нестабильности в обществе, нарастания миграционных процессов населения, увеличения числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (A.A. Приймак с соавт, 1997; А.Г .Хоменко, 1999; Н. Rieder, 1995; J. Н. Grosset, 1996, V Shwebel, 2000).

В сложившейся ситуации проблема внелегочного туберкулеза (BJ1T) не утратила своей актуальности (Т.П. Мочалова, Ю.Б. Богин, 1994; A.B. Васильев, И.Е. Гарбуз, 1997; М.В. Шилова, 1997, 1999; Р.К. Ягафарова, 1997, 1999). По данным официальной статистики, доля ВЛТ среди впервые выявленных больных туберкулезом снизилась с 9,4% до 5,4 % (A.B. Васильев, И.Е. Гарбуз,1997; Р.К. Ягафарова, 1997), в то время как в экономически развитых странах Европы, США, Канаде показатель составляет 25-45 % (P. Dalin, 1994; Glob. Tub. Progr, 1996, J. Watson, 2001).

В структуре ВЛТ мочеполовой туберкулез (МПТ) занимает доминирующее место - 35-45% (Т.П. Мочалова, 1995; Р.К. Ягафарова и соавт.,1997, 1999).

Эпидемиологические показатели туберкулеза женских половых органов до 1999 г. в официальных статистических разработках не отражались и входили в общие сведения по МПТ, поэтому истинные данные по эпидемиологии заболевания остаются не разработанными и требуют специального изучения.

Следует отметить, что в РФ исследования по эпидемиологии туберкулеза женских половых органов в последнее десятилетие не проводились.

Клинические симптомы туберкулеза женских половых органов в 80-х годах проявлялись малыми формами и ограниченным характером поражения. Трудности диагностики обусловлены малой симптоматикой клинических проявлений при значительных анатомических и морфологических изменениях; позднее распознавание заболевания ведет к образованию деструктивных форм и бесплодию ( Р.И. Малыхи-иа, 1976; E.H. Колачевская, 1983; Л.М. Долгушнна, 1984, O.A. Алимбекова, 1989).

Традиционные методы выявления туберкулеза женских половых органов не всегда отвечают требованиям современной медицины; поэтому важнейшей проблемой остается разработка и внедрение в практику новых, высокоинформативных и быстрых методов диагностики заболевания, основанных на достижениях иммуноло-

гии - иммуноферментный анализ (ИФА), хемилюминесценция клеточных элементов (ХЛ); молекулярной биологии - полимеразная цепная реакция (ПЦР), инструментальных эхографических и эндоскопических методов.

Обследование и лечение больных в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделам медицинской помощи. В зарубежных странах амбулаторный метод диагностики и лечения туберкулеза является ведущим (М. Цырски, 1995; И.В. Богадельникова, М.И. Перельман, В.Я. Сагалович, 1997).

Обследование пациенток с подозрением на туберкулез половых органов в амбулаторных условиях может стать приоритетным направлением фтизиатрии. Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Повышение эффективности раннего выявления и диагностики туберкулеза женских половых органов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей внелегочного, мочеполового и женского полового туберкулеза в России.

2. Выявить особенности современных клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов.

3. Определить диагностическую значимость и целесообразность использования в современных условиях морфологических, бактериологических, рентгенологических методов исследования, провокационной туберкулиновой пробы.

4. Оценить эффективность диагностики туберкулеза женских половых органов с помощью новых лабораторных и инструментальных методик - хемилгоминесценции клеточных элементов клинических материалов, иммуноферментного анализа, поли-меразной цепной реакции, эхографии, лапароскопии, гистероскопии.

5. Разработать алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов с применением традиционных и новых методов на амбулаторном и (или) стационарном этапах обследования больных.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей ВЛТ, МПТ и женского полового туберкулеза в России за 1991-2000 годы. Определены особенности клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в современных

условиях .Впервые для диагностики туберкулеза половых органов применен метод определения хемилюминесценгной активности яейтрофилов в присутствии БЦЖ. Изучено диагностическое значение определения противотуберкулезных антител с помощью ИФА в сыворотках венозной и менструальной крови. Впервые во фтизиогинекологии применен метод ПЦР для обнаружения возбудителей туберкулеза в диагностических материалах. Установлены эхографические признаки активного туберкулеза женских половых органов и показана высокая эффективность эхографии в оценке очаговой реакции при проведении провокации туберкулином. Обоснована рациональность и экономическая целесообразность амбулаторного обследования пациенток с подозрением на туберкулез половых органов.

Практическая значимость. На основе сравнительного анализа существующих и новых методов исследования разработан 3-х . этапный ' алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов. Предложены новые лабораторные тесты - ПЦР (чувствительг ность 73,7-84,2%), ИФА (чувствительность 45,2%) и ХЛ диагностических материалов. Оценка очаговой реакции на провокацию туберкулином с использованием установленных нами эхографических признаков активного туберкулеза женских половых органов способствовала верификации диагноза у 84% пациенток. Амбулаторное обследование показано пациенткам при отсутствии выраженными симптомами интоксикации, бакте-риовыделения, тяжелой соматической патологии, при желании пациентки находиться в семье, сохранить свой профессиональный статус.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Снижение удельного веса и темпов роста эпидемиологических показателей заболеваемости и распространенности внелегочного туберкулеза связано прежде всего с гиподиагностикой и, как следствие, поздним распознаванием патологии.

2. Для клинического течения и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в современных условиях характерно увеличение числа больных с выраженными воспалительными изменениями, распространенными и сочетанными формами, ростом частоты экссудативных и смешанных тканевых реакций.

3. Диагноз туберкулеза женских половых органов должен основываться на комплексе традиционных и новых диагностических методов, обладающих достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, применяемых в определенной последовательности в амбулаторных и / или стационарных условиях.

Внедрение в практику.. Рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза женских половых применяются в работе НИИ фтизиопульмонолопии ММА им. И.М. Сеченова, Воронежского, Иркутского, Красноярского, Мордовского, Оренбургского, Ростовского, Тульского, Ярославского ПТД, санатория «Глуховская».

Апробация материалов диссертации. Основные результаты работы представлены на XI (1992), XII (1994), XIII (1997), IV (2000) съездах фтизиатров, Российской научно - практической конференции «Молекулярные основы патогенеза н диагностики туберкулеза и другой легочной патологии» (Москва, 1995), Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения» (СПб, 1997), отражены в 14 печатных работах, использованы при обучении на курсах информации специалистов из районов курации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего названия работ 152 отечественных и 108 иностранных авторов, иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Материалом для проведения сравнительного анализа эпидемиологических показателей ВЛТ, МПТ и женского полового туберкулеза за 1991-2000 гг. служили официальные документы отдела организации противотуберкулезной службы НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Для решения поставленных задач обследованы 172 пациентки, составившие группу риска по заболеванию, туберкулезом половых органов. Критериями отбора в группу служили отягощенный фтизиатрический и гинекологический анамнез, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, рецидивы заболеваний половых органов, абдоминальные, тазовые боли, субфебрилитет, симптомы интоксикации. В репродуктивном возрасте были 75 %, подростковом - 10%, перименопаузе -! 5% пациенток.

Использовали традиционные морфологические, бактериологические, рентгенологические методы, провокационную туберкулиновую пробу, новые лабораторные тесты - ХЛ клеточных элементов клинических материалов, обнаружение противоту-

беркулезных антител методом ИФА. обнаружение возбудителей туберкулеза и уроге-нитальных инфекций методом ПЦР, эхографию и эндоскопические исследования.

Диагностическими материалами служили менструальная и венозная кровь, отделяемое половых путей (до и после провокации туберкулином), аспираты, соскобы эндометрия, операционный материал, перитонеальная жидкость.

С помощью морфологического метода исследован операционный и биопсийный материал, полученный от 42 пациенток; исследовано 122 соскоба эндометрия. С помощью бактериологического метода (обследованы все 172 пациентки) выполнено 1406 культуральных исследований. Рентгенография органов грудной клетки выполнена 164пациенткам, рентгенография брюшной полости и малого таза -106 пациенткам, же-лудочно- кишечного тракта, мочевой и костно- суставной систем- 42 пациенткам, гис-теросальпингография- 134 пациенткам, краниография —19 пациенткам, магнитно- резонансная и компьютерная томографии- 14 пациенткам. С использованием эхографии обследованы 102 пациентки, которым произведено 360 исследований.

Провокационную туберкулиновую пробу проводили с 5 по 9 день менструального цикла либо во 2-ю фазу цикла после овуляции, но не позже 7 дней до начала менструации. Использовали методику Л.М. Долгушиной, вводя туберкулин в дозе 50 Т.Е. однократно под кожу плеча. Оценивали общую реакцию (общее состояние, 3-х часовая термометрия, данные гемограммы, уровень гаптоглобина и малонового диальдегида до и после провокации) и очаговую реакцию (бимануальный и эхографический мониторинг). Провокационная туберкулиновая проба проведена 130 пациенткам,

С помощь хемилюминесцентного теста (ХЛ, методика МП. Грачевой) обследованы 94 пациентки (376 исследований), с помощью иммуноферментного анализа ( ИФА, методика М.А. Владимирского) обследованы 96 пациенток (384 исследования), с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР, методика ИТ. Малькова) .обследованы 165 пациенток (2012 исследований). Эндоскопические вмешательства выполнены56 пациенткам, кольпоскопия-162 пациенткам (1018 исследований ).

.По результатам обследования образованы три клинические группы больных: 1-я. 80 (46,5%) -активный туберкулез; 2-я, 54 (31,4°/о)-нетуберкулезное воспаление; 3-я, 38 (22,1%) - невоспалительные заболевания женских половых органов.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением достоверности различий по критериям Стыодента и «хи-квадрат».

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиология. Сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в РФ за 1991- 2000 г.г. свидетельствует о значительном росте его заболеваемости, смертности, распространенности, росте показателя смертности населения от туберкулеза (1999 г - .20,0, 2000 г. - 20,4 на 100000 населения) и показателя заболеваемости (85,2 и 90,4 на ЮОООО населения соответственно). Указанные показатели соответствуют уровню 1964 года.

В 1999 г. впервые заболело туберкулезом 124 044 человека, в 2000 г число впервые заболевших увеличилось на 8627 человек (132 671). В 1999 г. заболело впервые 29199 женщин, что составило 24.5% от числа всех заболевших туберкулезом. В 2000 г. заболело 31895 женщин, или 24,1%от числа всех заболевших туберкулезом.

Удельный вес ВЛТ ко всему туберкулезу, начиная с 1992 т., продолжает снижаться - с 9.4% до 3.9% в 2000 г.

Удельный вес туберкулеза женских половых органов (%)

45,2

41,2 кквзява

1999 2000

□ ВЛТ В ВЛТ у женщин ЕЗ МПТ ЕЗ МПТ у женщин

Рис. 1. Удельный вес туберкулеза женских половых органов в структуре внеле-гочпого н мочеполового туберкулеза

.Заболело ВЛТ в 1999 г. 5395 человек, из них 2962 (54,9%) женщин, в 2000 г. -5188 человек, из них 2890 (56,7%) женщин. МПТ заболело в 1999 г. 2128 человек, из них женщин 1329 (62.5 %), в 2000 г - 2000 человек, из них женщин 1191 (59.8 %). В 2000 г. при росте на 1,8% удельного веса женщин, впервые заболевших ВЛТ. отмечено снижение числа женщин, впервые заболевших туберкулезом мочевой системы.

В I999 г туберкулезом половых органов заболело впервые 548 женщин, в 2000 г. - 539 женщин. Удельный вес туберкулеза женских половых органов в структуре внелегочного и мочеполового туберкулеза представлен на рис.1.

Заболеваемость ВЛТ в 1999г. (3,7 на ЮОООО населения) возросла на 5,7% по сравнению с 1991 г. при среднегодовом темпе роста 1,7%; заболеваемость женщин ВЛТ составила 3,8 на 100000 женского населения.

В 2000 г. произошло незначительное снижение указанных показателей (рис.2)

—♦—Заболеваемость ВЛТ всего -*—Заболеваеость женщин ВЛТ

Рис.2. Динамика показателей заболеваемости f<(fiViCH>4iib!4 губерк-улезом,

. Впервые рассчитанный показатель заболеваемости туберкулезом женских половых органов в 1999 г. (0,7 на 100000 женского населения), в 2000 г не изменился.

Показатель распространенности ВЛТ стоился с 22,4 в ¡992 г. до 21,3 на 100000 населения в 1999 г. при темпе снижения 6,7%. В 2000 г. отмечено снижение указанного показателя до 20,3. Произошло снижение показателя распространенности МПТ (с 1992 по 2000 г) с 10,1 до 7,2 на 100000 населения.

В то же время отмечен устойчивый рост впервые рассчитанного в 1995 г. показателя распространенности туберкулеза женских половых органов - с 3,9 до 4,5 в 2000 г. при среднегодовом темпе роста 3,4 % (рис.3).

Сравнительный анализ эпидемиологических показателей туберкулеза женских половых органов по РФ в целом и по 30 субъектам показал, что в 62% анализируемых территорий заболеваемость и распространенность превышала общероссийские показатели в 1,2 - 1,8 раз. При наличии в территориях перспективных программ борьбы с.ту-'

беркулезом, гинекологических коек, использовании современных диагностических методик отмечен рост эпидемических показателей туберкулеза данной локализации.

—♦— Распространенность женского полового туберкулеза

Рис. 3.1.7. Динамика показателя распространенности туберкулеза женских половых органов

Учитывая рост туберкулезной инфекции, можно предположить, что имеет место не только двукратное увеличение туберкулеза легких, но и недостаточно эффективное выявление больных ВЛТ, связанное не только с трудностями диагностики, проблемами недостаточного финансирования отрасли, но и утратой существовавших ранее контактов со специалистами обшелечебного профиля.

Клинические, функциональные и морфологически проявления туберкулеза женских половых органов

Фтизиатрический анамнез был отягощен у 73,7% пациенток, в том числе контакты с больными туберкулезом были у 27,5%, перенесли туберкулез других органов 17,5%, были инфицированы туберкулезом 12.5%, сочетание признаков отягощенного анамнеза обнаружено у 16,2 % пациенток. Менструальный цикл был нарушен у 72,5% пациенток, причем с менархе - у 15%; олигоменорея имела место у 12,5% пациенток, дисменорея - у 17,5%, гиперменорея - у 12,5%, вторичная аменорея - у 5% пациенток. Нарушение репродуктивной функции было установлено у 81,4% пациенток, в том числе первичное бесплодие - у 60%. вторичное бесплодие - у 26,4% пациенток. У.13,6% пациенток репродуктивная функция была сохранена в полком объеме.

В значительном числе случаев туберкулез половых органов протекает с наличием малой клинической симптоматики и выявляется уже в деструктивной стадии. В сроке до 1 года от начала клинических проявлений туберкулез половых органов обна-

ружен у 22,5%, пациенток, до 3 лет - у 17,5% пациенток, до 5 лет - у 23,8% пациенток, до 10 лет - у 26,3% пациенток. Таким образом, хроническое течение с чередованием ремиссий и рецидивов, установленное у 77,5% пациенток, является одним из признаков современного туберкулеза женских половых органов. Выраженность клинических симптомов и анатомических изменений половых органов зависела от формы, фазы, распространенности туберкулеза и наличия сочетанной патологии. Сравнительный анализа полученных нами данных с работами 80-х годов проведен по классификации E.H. Колачевскон.

Туберкулез с незначительными воспалительными изменениями половых органов (1-я клиническая форма) установлен у 32(40%) пациенток в возрасте от 13 до 42 лет. Острое течение при этой форме туберкулеза не наблюдалось. Фтизиатрический анамнез был отягощен у 68,8%, нарушения менструального цикла отмечены у 65,6% пациенток; первичное бесплодие было у 72,4%, вторичное - у 12,6% пациенток. Морфологическое подтверждение диагноза туберкулеза получено у 17 пациенток. При анаЖ(зе ГСГ проходимость маточных труб обнаружена у 38,5% пациенток.

Доброкачественные изменения эпителия шейки матки выявлены у 38,1%, атипические изменения эпителия - у 14,3% пациенток. Тело матки соответствовало норме у 65.6% пациенток, сочетанные с туберкулезом заболевания (опухоли, нетуберкулезные изменения эндометрия) обнаружены у 33,4% пациенток.

Туберкулез придатков матки с выраженными воспалительными изменениями или с распространенным характером туберкулеза (2-я клиническая форма) развивается при прогрессировали« заболевания. К этой клинической форме отнесены 46 (57,7%) пациенток. Воспалительный процесс характеризовался значительным увеличением маточных труб, яичников, нередко представлявших собой единый конгломерат; наличием выраженных спаечных изменений и сращений в малом тазу, между маткой, придатками, кишечником, мочевым пузырем. Фтизиатрический анамнез был отягощен у 80,4%, менструальный цикл был нарушен у 80,4% пациенток. Первичное бесплодие отмечено у 52.2% больных 2-й клинической формы и 72,4% больных 1-й клинической формы (р >0,05), вторичное бесплодие встречалось при 2-й клинической форме в 2 раза чаще (26,4% и 12,6%, р <0.05). Роды и аборты в анамнезе с последующим бесплодием были у 12 пациенток при 2-й клинической форме и у 1 пациентки при ! -й клинической форме туберкулеза половых органов (р <0,05). Абдоминальные и

тазовые боли, симптомы интоксикации отмечались достоверно чаше при 2-й клинической форме; боли носили постоянный, ноющий характер, вплоть до утраты трудоспособности, Спаечные изменения в малом газу встречались достоверно чаще (р <0.05) при 2-й клинической форме. У больных этой формы наблюдалась чаще туберкулезная интоксикация. Острое течение туберкулезного процесса у 8 пациенток отмечено только при 2-й клинической форме и во всех возрастных группах, кроме подростков.

Полная проходимость маточных труб выявлялась достоверно чаще (р <0,05) при 1-й клинической форме: рентгенологические признаки туберкулезного сальпингита обнаруживались достоверно чаще при 2-й клинической форме, признаки туберкулеза шеечного канала отмечены только при 2-й клинической форме туберкулеза. Контуры полости матки были изменены достоверно чаще у больных 2-й клинической формы, что характерно для распространенных форм туберкулеза.

Таким образом, при 1-й клинической форме туберкулез половых органов протекал более благоприятно, симптомы интоксикации выражены незначительно, маточные трубы сохраняли проходимость у 37% пациенток. При 2-й клинической форме проходимость маточных труб отсутствовала или была нарушена у 97,4%, характерная для туберкулезного сальпингита рентгенологическая картина наблюдалась у 69% пациенток, отмечались деформация и облитерация полости матки. Присоединение сопутствующих заболеваний (миома, аденомиоз, поликисгоз яичников), обширность анатомического поражения, наличие спаечных изменений (87,3%), увеличение признаков интоксикации, тазовых болей было чаще при 2-й клинической форме туберкулеза. Туберкулез придатков матки с наличием туберкуломы (3-я клиническая форма) обнаружен у 2 больных. В связи с малым числом наблюдений анализ данных обследования этих больных с другими формами туберкулеза половых органов не проводился.

Морфологические проявления туберкулеза половых органов. В общей лечебной сети при подозрении на различную патологию половых органов оперировано 47,5% пациенток, в том числе в остром периоде заболевания- 8, в плановом порядке -30. При полостных операциях (21) у всех больных было туберкулезное поражение маточных труб, у 11 одновременно был поражен эндометрий, у 5 - яичники, у 12 -брюшина. Всего туберкулез эндометрия диагностирован в 22 случаях, туберкулез шейки матки - в 2 случаях. Изменения яичников нетуберкулезного характера выявлены у 11, тела матки - у 9, эндометрия - у 44, шейки матки - у 30 пациенток.

Милиарный туберкулез обнаружен в 14,1% исследований, экссудативная тканевая реакция - в 26,6% исследований, продуктивная тканевая реакция - в 31,2% исследований. смешанная реакция - в 12,5% исследований, посттуберкулезные склеротические изменения - в 15,6% исследований. Таким образом, выявлено уменьшение продуктивных тканевых реакций (31,2% по сравнению с 88,9% в 1984г.), увеличение экссудативных, смешанных реакций, милиарных форм, указывающих на утяжеление клинического течения современного туберкулеза женских половых органов. Особенности клинического течения современного туберкулеза женских половых органов: 1) увеличение числа больных, оперированных в ОЛС с предполагаемыми другими заболеваниями; 2) увеличение числа больных с выраженными воспалительными изменениями или с распространенными и сочетанными формами туберкулеза; 3) увеличение числа больных с вторичным бесплодием и числа больных с сохраненной функцией репродукции; 4) увеличение в морфологической структуре туберкулеза половых органов числа экссудативных и сочетанных тканевых реакций. Сравнительный анализ наших данных с данными исследований 80-х годов представлен на рис 5.

88,9

□ 1984 г. 01989 г. В 2001 г. Рис. 4. Особенности клинических и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний женских половых органов. Фтизиатрический анамнез был отягощен у 59.3% больных 2-й группы и у 63,2% больных 3-й группы. Контакты с больными туберкулезом были у

больных всех групп, но туберкулез других органов встречался достоверно чаще в 1-й группе (р <0,05); инфицированы туберкулезом были чаще больные 2-й группы. Нарушения менструального никла с менархе отмечались достоверно чаще при туберкулезе (р < 0,05); гиперменорея была чаще во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й группами (р < 0,05); олигоменорея - в 1-й группе. Дисменорея в 1-й группе была обусловлена наличием спаечных изменений и сращений в малом тазу, во 2-й группе - рецидивами воспалительных заболеваний, в 3-й группе - наружным и внутренним эндометриозом и сочетанием с опухолями тела матки и яичников.

Репродуктивная функция была сохранена у 18,6% больных туберкулезом. 21,6% больных 3-й группы и только у 5,6 % больных с урогенитальными инфекциями. Таким образом, бесплодие во 2-й группе отмечено достоверно чаще по сравнению с больными туберкулезом и невоспалительной патологией (р <0,05). Первичным бесплодием страдали 60% больных 1-й группы, 62% больных 2-й группы и 52% больных 3-й группы. У 26,4% больных туберкулезом и 32 % больных 2-й группы после выкидышей, осложненных родов, абортов, трубных беременностей наступило вторичное бесплодие. Основными причинами бесплодия (73,6%) при невоспалительных заболеваниях мы считаем наружный и внутренний эндометриоз, вызвавший обтурацию устьев маточных труб (проходимость маточных труб была у 38,7% больных).

В 1-й группе причиной развитая абдоминального болевого синдрома явились обширные плоскостные спайки и срашения в малом тазу; во 2-й группе - рецидивы воспалительных заболеваний (40,7%), в 3-й группе - эндокринная патология.

При бимануальном исследовании патология тела матки выявлена у 56,2%, патология яичников у 50% больных туберкулезом. Во 2-й и 3-й группах эти показатели также были достаточно высоким. Туберкулез половых органов сочетался с миомами, аденомиозом, опухолями яичников. Во 2-й группе патология тела матки наблюдалась достоверно реже, чем в 1-й и 3-й группах.

Таким образом, сходство жалоб, данных анамнеза больных туберкулезом и нетуберкулезной патологией половых органов затрудняет постановку диагноза. Обследование на 1-м этапе не позволило в значительном числе случаев установить диагноз.

Морфологический метод исследования. При оперативных вмешательствах установлено, что туберкулез половых органов носил распространенный и сочетай-

дометрита, перитонита, плеврита и очагового туберкулеза легких обнаружено в 2 случаях, сочетание туберкулезного сальпингита, оофорита, эндометрита и перитонита - в 3 случаях; 2 локализации туберкулеза половых органов сочетались с экстра-гешггальными локализациями у 4 больных, в 3 случаях отмечены 2 локализации туберкулеза половых органов. У б пациенток была одна локализация туберкулеза половых органов в сочетании с одной локализацией туберкулеза других органов.

Туберкулез шейки матки обнаружен у (5.25% пациенток, туберкулез эндометрия -у 39.3% пациенток, посттуберкулезные склеротические изменения эндометрия - у 17.8% пациенток, неспецифические морфологические изменения (гиперплазия, полипы) )■ )9.8% пациенток, дисплазия - у 3.55 % пациенток. Увеличение распространенных и сочетанных форм, милиарпых и казеозных поражений у 46,6% и гиперпластических изменений эндометрия у 35% больных свидетельствует об утяжелении клинических и морфологических проявлений туберкулеза половых органов.

Во 2-й группе эндометрий в фазе секреции встречался достоверно чаще, чем при туберкулезе (р< 0,05). В 3-й группе гиперплазия, полипы, пролиферация эндометрия встречались достоверно чаше по сравнению с больными 1-й и 2-й группы (р< 0.05). что закономерно для больных с эндокринной патологией половых органов.

Рентгенологическая диагностика. При анализе ГСГ полная проходимость маточных труб была сохранена у 13.8% больных туберкулезом, у 20,9% больных 2-й группы, но без достоверных различий (р>0,05); аналогичные показатели больных 3-й группы статистически достоверно отличались от таковых у больных туберкулезом (р < 0.01) и были недостоверными по сравнению с больными 2-й группы. Подозрительная и характерная для туберкулезного сальпингита рентгенологическая картина (ригидность. обтурация, облитерация, сегментация маточных труб), у больных 1-й группы (43,1%) наблюдалась достоверно чаще по сравнению с другими группами (р <0.05). Изменения формы тела матки отмечены достоверно чаще в 1-й (65,5%) и 3-й (61.3%) группах по сравнению со 2-й группой (р <0,05). Признаки аденомиоза, миомы матки обнаружены у больных всех групп наблюдения.

Таким образом, подозрительные или характерные для туберкулеза половых органов рентгенологические признаки выявлялись при выраженных анатомических изменения. На ранних стадиях заболевания указанные признаки не наблюдались.

Бактериологический метод исследования. Исследовали менструальную кровь, отделяемое половых путей и мочу при проведении провокации, соскобы и аспираты эндометрия, перитонеальную жидкость. Обследованы все 172 пациентки; на каждую приходилось от 6 до 11 культуральных исследований. Получено 4 (5,8% от числа больных туберкулезом) положительных результата выявления МВТ, в том числе 3 - при исследовании отделяемого половых путей во время провокации и 1 - при исследовании менструальной крови, взятой через 5 дней после провокации туберкулином.

Провокационная туберкулиновая проба. Положительная общая реакция на введение туберкулина отмечена у 66,7% больных 1-й группы, 33,3 % больных 2-й группы и 21% больных 3-й группы. Сравнение показателей положительной общей реакции у больных 1-й и 2-й групп, 1-й и 3-й групп было высоко достоверно (р <0,001) Отмечено достоверное различие показателей сомнительной общей реакции у больных 1 -й и 2-й групп, 2-й и 3-й групп (р < 0,05).

Положительная очаговая реакция на провокацию наблюдалась при туберкулезе достоверно чаще, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Число сомнительных реакций (53,6%) в 3-й группе, более частое по сравнению с другими группами (р < 0,05), на наш взгляд, было обусловлено активизацией очагов эндометриоза в половых органах и брюшине в ответ на провокацию туберкулином. Для объективной оценки очаговой реакции на туберкулин нами разработан динамический эхографический мониторинг.

Определены следующие эхографические признаки активного туберкулеза половых органов: появление гапоэхогенных образований в миометрии и яичниках, увеличение и размытость контуров матки и яичников, изменение структуры эндометрия, визуализация маточных труб, появление жидкости в трубах, сводах малого таза. Указанные признаки наблюдались после провокации туберкулином у 73- 84% больных туберкулезом и 4-8% больных с нетуберкулезной патологией половых органов. Достоверность различий показателей (критерий х2) была высокой (р < 0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности эхо-графической оценки очаговой реакции на введение туберкулина, что особенно важно при наличии тубоовариальных образований, опухолей тела и придатков матки, другой патологии, затрудняющей постановку диагноза.

Биохимические методы исследования. Изучали динамику содержания гап-тоглобина (Нр) до и после провокации туберкулином в сыворотке венозной крови у больных туберкулезом, нетуберкулезным воспалением и невоспалительными заболеваниями половых органов. У больных всех групп исходный уровень Нр до введения туберкулина был достоверно выше нормы (р< 0,05). У больных 3-й группы до провокации показатели Нр были достоверно ниже (р <0,05), чем в 1-й и 2-й группах. После провокации достоверных различий а изменении уровня Нр в 1-й и 2-й группах не получено; в 3-й группе уровень НР снизился и приблизился к норме. Аналогичные данные получены при изучении показателей малонового диальдегида в плазме и эритроцитах. Таким образом, повышение указанных биохимических показателей после провокации свидетельствует о наличии воспалительного процесса любой этиологии и не является специфическим тестом для диагностики туберкулеза.

Новые методы диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний .

Иммуноферментнын анализ (ИФА) Для изучения эффективности ИФА при выявлении туберкулеза женских половых органов исследовали сыворотку венозной крови 96 больных. При использовании традиционных методов туберкулез обнаружен у 42 и исключен у 54 из них. При культуральном исследовании отделяемого половых путей и менструальной крови у 4 из 42 больных получен положительный результат.

Количество противотуберкулезных антител в ИФА определяли по оптической плотности (ОП). ОП среди больных туберкулезом составила 0,21 ± 0,03; ОП среди нетуберкулезных больных - 0,09 ±0,02 , р <0,001. Противотуберкулезные антитела в сыворотке венозной крови в диагностически значимом количестве обнаружены у 19 больных туберкулезом (45,2%), в том числе у 4 больных с положительными результатами культурального исследования. У 7,4% больных с нетуберкулезной патологией половых органов обнаружены противотуберкулезные антитела. Таким образом, чувствительность метода составила 45,2%, специфичность - 92,6%. При исследовании сыворотки менструальной крови 20 больных туберкулезом и 25 больных нетуберкулезными заболеваниями чувствительность и специфичность анализа были аналогичными. Относительно невысокая чувствительность анализа ИФА, возможно, связана с торпидным характером течения туберкулеза женских половых органов.

Хемилюмииесценция клеточных элементов клинических .материалов Обследованы 94 пациентки, в том числе больные туберкулезом и с нетуберку-

лезкой патологией половых органов. Ответ клеточных элементов менструальной крови на БЦЖ при туберкулезе (426±68имп/сек) был достоверно выше, чем ответ на кокки (190 ±-46 имп. / сек., р < 0,05), и достоверно выше (р < 0,001), чем при нетуберку-лезкых заболеваниях (Л08±25 имп /сек). Достоверных различий ответа клеточных элементов менструальной крови на эти же стимуляторы при нетуберкулезной патологии не получено. Результаты ХЛ клеточных элементов отделяемого половых путей (до и через 48 часов после провокации) у больных туберкулезом и нетуберкулезной патологией в ответ на специфический и неспецифический стимуляторы свидетельствуют об отсутствии существенных различий внутри групп больных и между группами. Таким образом, информативным материалом для выявления характера воспаления половых органов методом ХЛ является менструальная кровь.

Полимеразная цепная реакция. Обследованы 132 больные на наличие возбудителей туберкулеза и урогеиитальных инфекций (ВЗППП) У 56 из них обнаружены ДНК МБТ, у 54 - ДНК ВЗППП. При исследовании менструальной крови 42 больных туберкулезом и 62 больных нетуберкулезной патологией половых органов ДНК МБТ обнаружены у 30 (71,4%) больных туберкулезом и 2 (2,9%) больных нетуберкулезными заболеваниями и не обнаружены соответственно у 12 (28,6%) и 66 (97,1%) больных. Таким образом, чувствительность ПЦР составила 71,4 %, специфичность - 97.1%.

При исследовании соскобов и аспиратов эндометрия у 11 больных туберкулезом и 27 больных с нетуберкулезной патологией чувствительность метода составила 81.8%, специфичность - 96, 3%. При исследовании отделяемого половых путей после провокации туберкулином соответственно у 56 и 76 пациенток чувствительность ПЦР составила 73,2%, специфичность - 96,1%; При исследовании перитонеальной жидкости 5 больных туберкулезом и 12 больных нетуберкулезный патологией половых органов чувствительность метода составила 80%, специфичность - 100%. Во всех исследованиях достоверность различий показателей была высокой (р < 0,001)..

Эффективность выявления возбудителя туберкулеза в диагностических материалах при использовании культурального и ПЦР- методов представлена в табл.1.

Таким образом, при исследовании диагностических материалов, полученных от больных туберкулезом женских половых органов, ПЦР оказалась значительно чувствительнее бактериологического метода. При этом отмечена высокая (в среднем 73.7%)

чувствительность исследования.

Таблица 1.

Эффективность выявления МБТ бактериологическим н ПЦР методами.

Диагостнческий материал Число исследований Число положительных результат*

Посев ПЦР

абс % абс %

Менструальная кровь 42 1 2,4 30 71,4

Соскоб эндометрия 11 0 0 9 81,8

Перитоиеальпая жидкость 5 0 0 4 80,0

Отделяемое половых путей 56 3 5,4 41 73,2

Всего 114 4 3,5 84 73,7

*5б пациемткам выполнено 114 исследований диагностического материала.

Эндоскопические методы исследования Диагностическая и оперативная лапароскопия в экстренном и плановом порядке проведена 40 больным по повод)' подозрения на различные заболевания половых органов. Туберкулез выявлен у 22. нетуберкулезные заболевания - у 18 из них. У 8 из 16 пациенток при гистероскопии с последующим исследованием соскоба обнаружен туберкулезный эндометрит. В 14 случаях туберкулез половых органов выявлен при диагностической лапаротомии.

Преимущество эндоскопических исследований:: меньшая травматизация тканей. более короткий период реабилитации, возможность получения диагностического материала для морфологического, культуралыюго и других видов исследования.

Эхографнческие исследования. Для выявления сопутствующих заболеваний половых органов УЗИ проведено 102 пациенткам, из них 38. в 1-й группе, 32 во 2-й группе и 32 в 3-й группе. Эхографнческие признаки миомы, аденомиоза и их сочетаний выявлялись достоверно чаще у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой (р<0,05). и у больных 3-й группы по сравнению со 2-й группой (р < 0.005); гипоплазия тела матки была чаще при туберкулезе. Гиперплазия, полипы эндометрия встречались достоверно чаше у больных 3-й группы по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,005).

Нормальные размеры яичников выявлялись достоверно чаще у больных туберкулезом и нетуберкулезным воспалением, патология яичников была чаще при невос-палнтельных заболеваниях (р<0.05): тубоовариальные образования отмечались чаще во 2-й группе по сравнению с больными туберкулезом (р <0.05). Достоверность выявления заболеваний половых органов при эхографическом исследовании в значительном числе случаев подтверждена результатами эндоскопических и полостных опера-

тивных вмешательств. Однако описательный характер эхография не позволяет определить морфологическую структуру исследуемых органов. Эхографию следует расценивать как высокоинформативный, но дополнительный тест при диагностике заболеваний женских половых органов.

Разработанный на основе сравнительного анализа существующих и новых тестов алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов (рис.5) включает 3 этапа: На 1-м этапе (продолжительность 2-3 дня) проводится первичное обследование больных: анализ жалоб, данных фтизиатрического и гинекологического анамнеза, клиническое и гинекологическое обследование (общий осмотр, кольпоско-пия, бимануальное исследование, анализы крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, ГСГ, бактериологическое исследование отделяемого половых путей, реакция Манту). На основании полученных данных составляется группа риска по заболеванию туберкулезом половых органов для более углубленного обследования. На 2-м этапе (5-8 дней) устанавливается клинический диагноз заболевания. Подтверждение диагноза включает: а) выявление патогенного микроорганизма (бактериологическое исследование, обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР); б) выявление реактивности половых органов на туберкулезную инфекцию и провокацию туберкулином (оценка очаговой реакции с помощью бимануального и эхографического исследований); морфологическая, цитологическая, рентгенологическая диагностика, исследование менструальной крови методами ХЛ, ИФА; в) выявление обшей реакции на туберкулезную инфекцию и провокацию туберкулином: оценка общего состояния, температурной реакции (3-х часовая термометрия), исследование крови до, через 24, 48, 72 и 96 часов после провокации, исследование сыворотки венозной крови на противотуберкулезные антитела (ИФА).

Показания для обследования больных в условиях стационара (3-й этап): наличие симптомов интоксикации, тяжелой соматической патологии, активного туберкулеза других локализаций, недостаточный обьема информации для постановки диагноза на амбулаторном этапе. Длительность обследования в стационаре обусловлена объемом оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода. Наиболее информативными методами считаем лапароскопию и гистероскопию.

Выводы

1. При продолжающемся росте эпидемиологических показателен туберкулеза органов дыхания относительное снижение показателей заболеваемости (3,6). распространенности (20,2), удельного веса (3,9%) внелегочного туберкулеза в структуре всего туберкулеза обусловлено несовершенством системы противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению и диагностике указанной патологии. Впервые рассчитанный в 1999 г. показатель заболеваемости туберкулезом женских половых органов (0,7 на 100000 женского населения) в 2000 г не изменился. Впервые рассчитанный в 1999 г. показатель распространенности заболевания к 2000 г. возрос с 3,9 до 4,5 на 100000 женского населения.

2. В настоящее время преобладает диагностика туберкулеза женских половых органов при оперативных вмешательствах в стационарах общелечебного профиля (47,5%); туберкулез носит распространенный и деструктивный характер. О несвоевременной диагностике заболевания свидетельствуют нарушения менструального цикла у 72,5%, репродуктивной функции - у 84,5%. наличие абдоминальных и тазовых болей - у 41 % пациенток. В 40-60% случаев туберкулез половых органов сочетается с сопутствующими заболеваниями тела и придатков матки.

3. К особенностям клинических проявлений туберкулеза половых органов (в сравнении с 80-ми годами) относится увеличение числа пациенток с выраженными воспалительными изменениями (57,2%), распространенными формами (57,5%), вторичным бесплодием (24,3%), сохраненной репродуктивной функцией (15,7%); в морфологической структуре заболевания отмечено увеличение экссудативных и смешанных реакций.(5б,3%) и снижение продуктивных тканевых реакций (31,2%).

4. Провокационная туберкулиновая проба не утратила диагностической значимости. Положительные результаты общей реакции при провокации туберкулином (проба Коха) получены у 66,4%, положительные результаты очаговой реакции при бимануальном исследовании - у 74%, при эхографическом мониторинге - у 82% больных туберкулезом женских половых органов.

С помошыо рентгенологического метода туберкулез половых органов обнаружен у 57.5%, бактериологического метода - у 5.7% пациенток.

5. Новые лабораторные тесты (иммуноферментный анализ, хемилюминесцен-ция клеточных элементов, полпмеразпая цепная реакция) способствуют быстрому и

точному установлению диагноза. При исследовании диагностических материалов (менструальная кровь, отделяемое половых путей, аспираты и соскобы эндометрия, перитонсальная жидкость) ПЦР обеспечивает чувствительность анализа на уровне 71,4 - 81.8%, а специфичность - 96.3 - 97,1 %.

6. .Обследование больных с подозрением на туберкулез женских половых органов можно успешно проводить в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации.

1. Для организации раннего и своевременного выявления больных туберкулезом

женских половых органов необходимо восстановление взаимодействия фтизиогине-

кологов со специалистами обшелечебного профиля. В группу риска по заболеванию

1»

туберкулезом половых органов должны входить пациентки с отягощенным фтизиатрическим и гинекологическим анамнезом, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции, рецидивами заболеваний половых органов, абдоминальными и тазовыми болями, наличием субфебрильной температуры.

2. Особое внимание следует уделять девочкам и подросткам, предъявляющим жалобы на боли в брюшной полости неясной локализации, вздутие живота, появление патологических выделений из половых путей. Необходимо обращать внимание на начало менархе, наличие болей при менструации, обильных или скудных кровяных выделений, другие нарушения менструального цикла.

3. Для повышения эффективности обнаружения МБТ при подозрении на туберкулез женских половых органов необходимо использование высокочувствительных питательных сред, применение молекулярно - биологических технологий (ПЦР), совершенствование методов забора диагностического материала.

4. Предложенный 3-х этапный алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов (рис.5) может быть использован в поликлинике и / или стационаре.

Список публикаций

1. Крайненко Е.В., Колачевская E.H.. Значение кольпоскопии в диагностике туберкулеза женских половых органов. //Пробл. туб. 1988, № 12 .- C.5I-53,

2. Баташова М.И., Колачевская E.H., Крайненко Е.В. Значение ультразвукового исследования в диагностике туберкулеза женских половых органов. //Пробл. туб. 1989. №5,-С. 51-53.

3. Крайненко Е.В. Патология внутренних гениталий у больных туберкулезом. XI Съезд фтизиатров: тезисы докладов. Ленинград. 1992.-С.194.

4..Голованова М.И., Крайненко Е.В. "Ультразвуковая диагностика гинекологических заболеваний в фтизиатрии. Маг. XIX науч.- практ. конф. фтизиатров. М.1992,- С.108-111.

5. Крайненко Е.В. Патология шейки матки у больных туберкулезом. Мат. XIX науч.-практ. конф. фтизиатров. М. 1992. -С. 112-114.

6. Грачева М.П., Крайненко Е.В.. Значение метода хемилюминесценции в диагностике туберкулеза женских половых органов. Мат. науч.-практ. конф.«Молекуляр ные основы патогенеза и диагностики туберкулеза». М. 1995 .-С. 12.

7. Крайненко Е.В., Мальков И.Г. Диапностика туберкулеза женских половых органов методом пошшеразной цепной реакции. Мат. Науч.- практ. конф.« Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза». М. 1995.-С.29.

8. Грачева М.П., Мочалова Т.П., Крайненко Е.В. Хемилюминесцентный метод диагностики урогенитального туберкулеза. Мат. XI1 Науч.- практ. конф. «Внеле точный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». СПб. 1997.- С.38.

9. Крайненко Е.В., Мальков И.Г. Применение метода полимеразной цепной реакции для выявления микобактерий туберкулеза в клинике фтизиогинекологии. Мат. Науч.-практ. конф. «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». СПб. 1997,-С. 39.

10. Грачева М.П., Мочалова Т.П., Крайненко Е.В. Значение хемшпоминесцент-ного метода исследования в диагностике урогенитального туберкулеза. Съезд Науч,-Мед. Ассоциации фтизиатров, 3-й (13-й):тезисы докладов. Екатеринбург. 199>С. 286

11. Грачева М.П., Крайненко Е.В. Хемилюминесцентный метод диагностики генитального туберкулеза у женщин.//.Туб. и экол. 1997..№ 3гс.36-38.

12. Крайненхо Е.В. Диагностика туберкулеза и нетуберкулезкых заболеваний репродуктивной системы у девочек и подростков в современных условиях. //Туб. иэкол. 1997. №4. -С. 34-36.

13. Крайиенко Е.В., Владимирский М.А., Андросова М.И. Значение иммуно-фер метгного анализа в диагностике н дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезиых заболеваний женской репродуктивной системы. Съезд Науч.-мед Ассоциации фтизиатров, 4-й (14-й): тез. докл.. М., Йошкар-Ола. 1999.-С. 229.

14. Крайнегасу Е.В., Мальков И.Г. Значение метода полимеразной цепной реакции в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболевагогй женской репродуктивной системы.. Съезд Науч.-Мед. Ассоциации фтизиатров, 4-й (14-й):тез. докл. М., Йошкар-Ола. 1999.-С.122.

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу во всем мире в последнее время вызвано социально-экономической нестабильностью в обществе, нарастанием миграционных процессов населения, увеличением числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (A.A. Приймак, 1997; А.Г. Хоменко, 1999; Н. Rieder, 1995; J. Н. Grosset, 1996; Global Tub. Progr, 1996).

В 22 странах Западной Европы заболеваемость населения туберкулезом составляет менее 20 на 100000, в 14 странах - от 20 до 49, в некоторых странах Восточной Европы, в России, странах СНГ, Югославии и Португалии - 50 и более на 100000 населения (Shwebel V., 2000).

В сложившейся ситуации проблема внелегочного туберкулеза (BJ1T) не утратила актуальности (Т.П. Мочалова, Ю.Б. Богин, 1994; A.B. Васильев, И.Е. Гарбуз, 1997; М.В. Шилова, 1997, 1999; Р.К. Ягафарова, 1997, 1999).

По данным официальной статистики, доля BJ1T среди впервые выявленных больных туберкулезом снизилась с 9,4% до 5,4 % (A.B. Васильев, 1997; И.Е. Гарбуз, 1997; Р.К. Ягафарова, 1997), в то время как в экономически развитых странах Европы, США, Канаде, Австралии показатель составляет 25 - 47% (Р. Dalin, 1994; Glob. Tub. Progr., 1996, A. Rose, J. Watson, 2001).

В России в 45-60% случаев BJ1T выявляется в деструктивной стадии при диагностике по обращаемости, имеет распространенный и осложненный характер (A.B. Васильев, 1997; И.Е. Гарбуз, 1997; Р.К. Ягафарова, 1997).

В структуре ВJIT мочеполовой туберкулез (МПТ) занимает ведущее место -35-45% (Т.П. Мочалова , 1995; Р.К. Ягафарова с соавт., 1997, 1999).

Эпидемиологические показатели туберкулеза женских половых органов до 1999 г. в официальных статистических разработках не отражались и входили в состав общих сведений по МПТ. Истинные данные по эпидемиологии туберкулеза женских половых органов остаются не разработанными и требуют специального изучения.

Следует отметить, что в России исследования по эпидемиологии туберкулеза этой локализации в последние 10 лет не проводились.

Клиническая симптоматика туберкулеза женских половых органов в 80-х годах характеризовалась наличием малых форм и ограниченным характером поражения. Трудности диагностики заболевания обусловлены малосимптомно-стью клинических проявлений при значительных анатомических и морфологических изменениях; позднее распознавание ведет к появлению деструктивных форм и утрате репродуктивной функции (Р.И. Малыхина, 1976; E.H. Колачев-ская, 1983; JI.M. Долгушина, 1984; O.A. Алимбекова, 1989).

Традиционные методы диагностики заболевания не всегда отвечают требованиям современной медицины; поэтому важнейшей проблемой остается разработка и внедрение в практику новых, высокоинформативных и быстрых методов постановки диагноза, основанных на достижениях иммунологии, молекулярной биологии, эндоскопии: иммуноферментный анализ (ИФА), полимераз-ная цепная реакция (ПЦР), хемилюминесценция клеточных элементов клинических материалов (XJI), лапароскопия (JIC), эхография.

Обследование и лечение больных в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделам медицинской помощи. В зарубежных странах приоритет принадлежит амбулаторному методу выявления туберкулеза (М. Цырски, 1995; И.В. Богадельникова, М.И. Перельман, В.Я. Сагалович, 1997).

Актуальной проблемой являются разработка и внедрение амбулаторного обследования пациенток с подозрением на туберкулез половых органов.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности раннего выявления и диагностики туберкулеза женских половых органов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей BJ1T, МПТ и женского полового туберкулеза в России.

2. Выявить особенности современных клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов.

3. Определить диагностическую значимость и целесообразность использования в современных условиях морфологических, бактериологических, рентгенологических методов исследования, туберкулиновой пробы.

4. Оценить эффективность использования новых лабораторных (ИФА, ПНР, ХЛ) и инструментальных (эндоскопия, эхография) методик в диагностике туберкулеза женских половых органов.

5. Разработать алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов с применением традиционных и новых методик на амбулаторном и (или) стационарном этапах обследования больных.

Научная новизна

-проведен сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей внелегочного, мочеполового и женского полового туберкулеза в России за 1991- 2000 годы;

-определены особенности клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в последние 10 лет;

-впервые для диагностики туберкулеза женских половых органов применено определение хемилюминесцентной активности нейтрофилов в присутствии БЦЖ;

-изучено диагностическое значение определения противотуберкулезных антител методом ИФА в сыворотках венозной и менструальной крови;

-впервые во фтизиогинекологии применен метод полимеразной цепной реакции для выявления возбудителей туберкулеза в клинических материалах;

-установлены эхографические признаки активного туберкулеза женских половых органов и показана эффективность использования эхографии в оценке очаговой реакции при проведении туберкулиновой пробы;

-показаны целесообразность и рациональность диагностики туберкулеза женских половых органов в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

На основе сравнительного анализа существующих и новых методов исследования разработан 3-х этапный алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов. Предложены новые лабораторные тесты - ПНР, ИФА и ХЛ диагностических материалов. Определена эффективность использования эхографии в оценке очаговой реакции на введение туберкулина с учетом установленных эхографических признаков активного туберкулеза женских половых органов Определены показания и противопоказания к амбулаторному обследованию пациенток при подозрении на туберкулез половых органов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Снижение удельного веса и темпов роста эпидемиологических показателей заболеваемости и распространенности внелегочного туберкулеза связано прежде всего с гиподиагностикой и, как следствие, поздним распознаванием патологии.

2. Для клинического течения и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в современных условиях характерно увеличение числа больных с выраженными воспалительными изменениями, распространенными и сочетанными формами, ростом частоты экссудативных и смешанных тканевых реакций.

3. Диагноз туберкулеза женских половых органов должен основываться на комплексе традиционных и новых диагностических методов, обладающих достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, применяемых в определенной последовательности в амбулаторных и / или стационарных условиях.

Внедрение в практику

Рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза женских половых органов применяются в работе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Воронежского, Иркутского, Красноярского, Мордовского,

Ростовского, Оренбургского, Рязанского, Тульского, Ярославского ПТД, санатория «Глуховская».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в виде научных статей, тезисов, докладов.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 172 страницах машинописного текста, состоят из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего названия работ 152 отечественных и 106 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 43 таблицами и 22 рисунками

Выводы

1. При продолжающемся росте эпидемиологических показателей туберкулеза органов дыхания относительное снижение показателей заболеваемости (3,6), распространенности (20,2), удельного веса (3,9%) вне легочного туберкулеза в структуре всего туберкулеза обусловлено несовершенством 4 системы противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению и диагностике указанной патологии. Впервые рассчитанный в 1999 г. показатель заболеваемости туберкулезом женских половых органов (0,7 на 100000 женского населения) в 2000 г не изменился. Впервые рассчитанный в 1999 г. показатель распространенности заболевания к 2000 г. возрос с 3,9 до 4,5 на 100000 женского населения.

2. В настоящее время преобладает диагностика туберкулеза женских половых органов при оперативных вмешательствах в стационарах общелечебного профиля (47,5%); туберкулез носит распространенный и деструктивный 4 характер. О несвоевременной диагностике заболевания свидетельствуют нарушения менструального цикла у 72,5%, репродуктивной функции - у 84,5%, наличие абдоминальных и тазовых болей - у 41 % пациенток. В 40-60% случаев туберкулез половых органов сочетается с сопутствующими заболеваниями тела и придатков матки.

3. К особенностям клинических проявлений туберкулеза половых органов (в сравнении с 80-ми годами) относится увеличение числа пациенток с выраженными воспалительными изменениями (57,2%), распространенными формами (57,5%), вторичным бесплодием .(24,3%), сохраненной репродуктивной функцией (15,7%); в морфологической структуре заболевания отмечено увеличение экссудативных и смешанных реакций.(56,3%) и снижение продуктивных тканевых реакций (31,2%).

4. Провокационная туберкулиновая проба не утратила диагностической значимости. Положительные результаты общей реакции при провокации туберкулином (проба Коха) получены у 66,4%, положительные результаты очаговой реакции при бимануальном исследовании - у 74%, при эхографическом мониторинге - у 82% больных туберкулезом женских половых органов.

С помощью рентгенологического метода туберкулез половых органов обнаружен у 57,5%, бактериологического метода - у 5,7% пациенток.

5. Новые лабораторные тесты (иммуноферментный анализ, хемилюми-несценция клеточных элементов, полимеразная цепная реакция) способствуют быстрому и точному установлению диагноза. При исследовании диагностических материалов (менструальная кровь, отделяемое половых путей, асt пираты и соскобы эндометрия, перитонеальная жидкость) ПЦР обеспечивает чувствительность анализа на уровне 71,4 - 81,8%, а специфичность - 96,3 -97,1 %.

6. Обследование больных с подозрением на туберкулез женских половых органов можно успешно проводить в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации.

1. Для организации раннего и своевременного выявления больных туберкулезом женских половых органов необходимо восстановление взаимодействия фтизиогинекологов со специалистами общелечебного профиля. В группу риска по заболеванию туберкулезом половых органов должны входить пациентки с отягощенным фтизиатрическим и гинекологическим анамнезом, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции, рецидивами заболеваний половых органов, абдоминальными и тазовыми болями, наличием субфебрильной температуры.

2. Особое внимание следует уделять девочкам и подросткам, предъявляющим жалобы на боли в брюшной полости неясной локализации, вздутие 4 живота, появление патологических выделений из половых путей. Необходимо обращать внимание на начало менархе, наличие болей при менструации, обильных или скудных кровяных выделений, другие нарушения менструального цикла.

3. Для повышения эффективности обнаружения МБТ при подозрении на туберкулез женских половых органов необходимо использование высокочувствительных питательных сред, применение молекулярно - биологических технологий (ПЦР), совершенствование методов забора диагностического материала.

4. Предложенный 3-х этапный алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов (рис.5) может быть использован в поликлинике и / или стационаре.