Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные аспекты реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов

На правах рукописи

ЯРЫГИН МАКСИМ ЛЕОНИДОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИЛИКОНОВЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ.

14.01.12 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва - 2011

4853495

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина РАМН, (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

В.А. Соболевский

К.П. Лактионов

И.В. Солдатов

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования М и нздравсоцразвития

заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.001.017.02 при Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 1г.

Защита диссертации состоится « 07 » октября 2011г. в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор / ^— Ю.А. Барсуков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной хчокачественной опухолью у женщин в возрастной группе от 30 до 69 лет, как в России, так и в большинстве стран мира (Г ермания, Англия, Швеция, США и др.). И если в 1990г. заболеваемость составляла 28,9 на 100000 населения, а смертность 14 на 100000, то в 2008г. - 41 и 17,5 соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2010).

Несмотря на широкое использование лучевой и лекарственной терапии при РМЖ, ведущим остается хирургический этап лечения. В связи с развитием новых технологий, изменились и принципы хирургического лечения - от радикальной и сверхрадикальной операции до органосохранных вмешательств.

Тем не менее, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операции, что для женщины является серьезной физиологической и психо-эмоциональной травмой (Боровиков A.M., 2000; Малыгин С.Е., 2002; Марилова Т.Ю. 2004). Выходом из сложившейся ситуации стало хирургическое восстановление контуров молочной железы.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, если в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, то в последние годы число одномоментных реконструкций молочной железы выросло до 75% (Rowland J.H., 2006).

Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM - лоскутом, разработанный Hartrampf С. (1982г.), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает хороший эстетический результат. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями молочной железы не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. В то же время методика эндопротезирования молочной железы проще в техническом плане, менее травматична, короче срок восстановления больных (Соболевский В .А. и соавт., 2007; Grotting J.C.,'Anderson E.D., 2006).

До середины 80-х годов широко применяли методику двухэтапного эндопротезирования: 1 этап включат выполнение мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу экспандера и в течение нескольких недель производили растяжение окружающих тканей до нужного размера. При втором этапе проводили замену экспандера па эндопротез (Jackson I., 1992). Однако появление экспандер-эндопротезов (экспандр-эндопротез Беккера, McGhan 150 и др.), состоящих из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап (Becker Н., 2006).

Усовершенствование методов реконструкции молочной железы, появление новых экспандер-эндопротезов, позволили расширить возможности реконструктивной хирургии с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ в плане комплексного лечения основного заболевания.

В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов с учетом всех показаний и противопоказаний, что делает данную проблему актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов, изучить осложнения и разработать меры профилактики их для улучшения эстетических результатов в дальнейшем.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов;

2. Определить показания и противопоказания для реконструкций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

3. Проанализировать возникшие осложнения после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов и разработать пути их профилактики;

4. Оценить влияние дополнительных методов лечения (лекарственной и лучевой терапии) на результаты реконструктивных операций при использовании силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

5. Разработать алгоритм выбора метода одномоментных и отсроченных реконструкций на молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов.

6. Оценить эстетические результаты реконструктивных операций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Проведен анализ результатов лечения больных раком молочной железы,

который позволил предоставить новые данные по следующим вопросам:

- оценена возможность использования экспандер-эндопротезов при проведении одномоментных и отсроченных реконструкций молочных желез;

- изучено влияние реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов на отдаленные результаты лечения больных РМЖ;

- определена частота осложнений после одномоментных и отсроченных реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

- показано влияние дополнительных методов лечения (лучевого и лекарственного) на развитие возможных осложнений при одномоментных и отсроченных реконструктивных операциях на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

- разработана комплексная оценка эстетических результатов после реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ с учетом мнения хирурга и пациента;

- определены показания для одномоментных и отсроченных реконструкций у больных РМЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы реконструкции с использованием экспандер-эндопротеза у больных РМЖ, способствуя улучшению эстетических результатов реконструкции и качества жизни пациентов, не влияя при этом на течение и прогноз заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом необходимого лечеиия основного заболевания.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации представлены на: научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» УД П РФ (Москва,2005); IX международном конгрессе «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы» (Казань, 2009).

Основные результаты работы представлены на совместной научной конференции отделения реконструктивной и сосудистой хирургии отдела общей онкологии, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова, состоявшейся 24 декабря 2011г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Структура диссертации состоит из введения, оглавления, списка сокращений, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения и заключения, выводов, библиографии. Результаты работы отражены в 30 таблицах. Текст иллюстрирован 85 рисунками. В библиографическом указателе 41 источник отечественной и 90 источников иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Для решения поставленной цели был проведен анализ 120 больных РМЖ, получавших лечение в различных отделениях РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина с 1990 по 2009 г. г, которым были проведены реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов. Из 120 больных - 58 (47,9%) больных РМЖ являются собственными клиническими наблюдениями, данные у 72 (52,1%) пациенток изучены ретроспективно по историям болезни. Дополнительно проведен тест-исследование в амбулаторных условиях у 202 больной РМЖ для оценки психо-эмоциоиалыгого состояния.

Таблица № 1. Распределение больных РМЖ по стадиям и возрасту.

I IIA IIB IIIA I1IB ШС неизвестна Всего

Число больных 27 30 20 7 7 10 19 120

% 22,5 25 16,7 5,8 5,8 8,3 15,8 100

Средний возраст 39,1+ 1,56 41,5+ 1,56 40,9+ 1,63 32,9+ 2,58 42,6+ 3,1 41,3+ 2,6 35,9+ 2,09 38,9+ 0,78

Отсроченная операция 12 30,8% 8 20,5% 6 15,5% 2 5,1% 2 5,1% 2 ,1% 6 15,4% 39 100%

Одномоментная операция 15 18,5% 22 27,2% 14 17,4% 5 6,1% 5 6,1% 8 9,9% 13 16,1% 81 100%

Возраст больных РМЖ колебался в пределах от 18 до 67 лет (средний возраст - 38,9+ 0,78 лет). Основную группу больных составили женщины до 40 лет - 78 (64,3%) пациенток, т.е. возраст, когда внешний вид имеет принципиальное значение для психологического и физического комфорта.

Основную группу составили пациентки с начальными стадиями рака молочной железы, а именно, с I - ПА стадией - 57 (47,5%) женщины от общего числа больных. У 19 (15,8%) установить стадию РМЖ не представлялось возможным из-за отсутствия полной первичной медицинской документации. У

78 (64,3%) женщин возраст был менее 40 лет, а у 7(5,8%) больных Н1А стадии РМЖ составил 32,9±2,58 года.

Одномоментная реконструкция выполнена у 81(67,5%) больной РМЖ, отсроченная реконструкция - у 39(32,5%) пациенток.

Основная морфологическая структура опухоли - инфильтративный протоковый рак - у 68 (56,7%) женщин. В 25 (20,8%) случаях гистологическое строение опухоли было неизвестно. Наиболее часто была отмечена 2 степень злокачественности опухоли 49 (40,8%) случаев. При оценке рецегпорного статуса, у 59 (49,2%) больных опухоль была положительная по рецепторам эстрогенов и прогестерона, а у 27 (22,5%) - отрицательная по обоим рецепторам. Чаще, положительный рецепторный статус сочетался с отсутствием гиперэкспресии Нег-2\пеи - 31 (25,8%) больная.

Таким образом, исследуемая группа больных РМЖ, по клиническим, морфологическим данным существенно не отличалась от данных, приводимых в литературе, что позволило проводить сравнительный анализ.

Лучевую и лекарственную терапию больным осуществляли по общепринятым методикам, используемых в РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, с учетом стадии РМЖ, возраста, сопутствующих заболеваний, репродуктивной функции женщин, рецепторного статуса опухоли и другим параметрам.

Наиболее часто, в плане дополнительной терапии использовали адъювантную и неоадыовантную химиотерапию - в 29 (24,2%) и 36 (30,0%) случаях соответственно. Лучевую терапию в предоперационном периоде практически не использовали - всего в 3(2,5%) случаях и достаточно широко применяли после операции как самостоятельный метод в 17 (14,2%) случаях и в составе комплексной терапии в 21 (17,4%) случаях.

Таким образом, проводимое лечение больных РМЖ осуществляли по общепринятым в отечественной и мировой практике методикам. (Портной С.М. 2001, Лстягин В.П. 2006, Семиглазов В.В. 2009, ВНсЬеП-Той М. 1999, Ро\\'Ые В. 1999, Уегопеэ! и. 1988).

Следует отметить, что любое хирургическое вмешательство на молочной железе является серьезной психологической травмой тем более, когда вопрос касается удаления органа, эстетически значимого для женщины (Марилова Т.Ю. 2003, Hughson, A.V 1988).

Выполнение оргапосохранных операций па молочной железе позволило снять ряд тревожных состояний больных, но оставил страх возможного рецидива заболевания, деформацию оставшейся части молочной железы (Демидов B.IL 1990, Капнцалиев А.Л. 2002).

В связи с чем, было проведено дополнительное тест-исследование в амбулаторных условиях у 131 больной РМЖ в возрасте от 26 до 80 (49+8,2), которым планировали проведение радикальной мастэктомии. И если до операции 118 (90,1%) пациенток желало сохранить молочную железу и при первой возможности провести реконструктивную операцию, то через 1 год се выполнили только 3 (2,3%) пациентки. Причиной отказа от дальнейшего лечения были: адаптация к данному состоянию, экономические факторы, страх повторной операции, фатальное отношение к болезни. Наиболее часто отмечена адаптация женщины к своему состоянию - в 71(54,2%) случаях. Одновременно было изучено мнение у 71 больная РМЖ I - IIB стадии, которым была проведена органосохранная операция с последующей лучевой и/или и лекарственной терапией. Через 1 год было выявлено следующее отношение к своему состоянию: желают удалить оставшуюся часть молочной железы 12 (16,9%) пациенток, страх рецидива заболевания у 24 (33,8%) пациенток, нежелание частого обращения к онкологу у 16 (22,5%) пациенток, довольны своим состоянием только 19 (26,8%) пациенток.

Таким образом, как при удалении всей молочной железы, так и частичного сохранения её имели место положительные, и отрицательные моменты. Решением данной проблемы было активное внедрение реконструктивной хирургии молочной железы. Сама реконструкция молочной железы решает две важные задачи: удаление всей ткани молочной железы, как источника

возможного рецидива болезни и формирование молочной железы нужных размеров и формы.

У 120 больных РМЖ в исследуемой группе были проведены реконструкции: отсроченные - у 39 (32,5%) больных и одномоментные - у 81 (67,5%) больных.

На основании собственного опыта, с учетом рекомендаций, приводимых в литературе, были определены показания к реконструкциям молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов (Блохин С.Н. 1997, Боровиков, A.M. 2000, Решетов И.В. 2008, Сидоров C.B. 2002, Федянина Н.Р. 2010, Guthrie R.I. jr. 1976, Kronowitz, S.J. 2004): Показания к одномоментным операциям:

- начальные стадии рака молочной железы I - IIЛ стадии;

- не планируется лучевое лечение в послеоперационном периоде;

- отсутствие сопутствующих заболеваний препятствующих проведению длительных операций;

- желание больной.

Противопоказания к одномоментным операциям:

- местно-распространенные формы рака молочной железы IIB - IIIC стадии;

- необходимость проведения пред- и послеоперационной лучевой терапии;

- тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие проводить длительную по времени операцию.

Показания к отсроченным операциям:

- местно-распространенные формы РМЖ - IIB и III стадии;

- невозможность выполнения реконструкции TRAM-лоскутом;

- отсутствие лучевой терапии в анамнезе;

- РМЭ, проведенная в другом лечебном учреждении;

- желание больной.

Противопоказания к отсроченным операциям:

- наличие отдаленных метастазов;

- тяжелые сопутствующие заболевания не позволяющие проводить длительную по времени операцию.

Вид операции определяли индивидуально для каждой больной РМЖ, с учетом множества факторов: стадии РМЖ, предполагаемого лечения, пожелания пациентки, конституциональных особенной строения и т.д.

У 57 (47,5 %) больных РМЖ реконструктивные операции проведены при I - ПА стадиях, у 20 (16,7%) - IIB стадия, у 24 (20%) - при III стадии, так что у основную группу составляли пациентки с начальными стадиями РМЖ. В то же время особенностью изучаемой группы было преобладание больных молодого возраста - до 40 лет - 78(65%) женщин.

При реконструктивных операциях использовали силиконовые эндо-протезы: импланты - 16(13,3%) случаях, экспандеры - в 63(52,5%) случаях, экспандер-эндопротезы - в 41 (34,2%) случаях.

Больным РМЖ были выполнены следующие реконструктивные операции:

1. РМЭ с одномоментной реконструкцией экспандером - 34 (28,3%) операции.

2. РМЭ с одномоментной реконструкцией имплантом - 5 (4,2%).

3. РМЭ с одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом 13(10,8%).

4. РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией экспандером -8(6,7%).

5. РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией имплантом -4(3,3%).

6.РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом - 7(5,8%).

7. РМЭ с одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом и торако-дорзальным лоскутом (ТДЛ) -2(1,7%).

8. РМЭ с одномоментной реконструкцией имплантом и ТДЛ - 3(2,4%).

9. РМЭ с одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом и ТДЛ-5(4,1%).

10. Отсроченная реконструкция экспандер-эндопротезом - 11(9,2%). 11.Отсроченная реконструкция экспандером - 16(13,3%).

12. Отсроченная реконструкция имплантом -4(3,3%).

13. Отсроченная реконструкция экспандером и ТДЛ - 3(2,4%).

14.Отсроченная реконструкция экспандер-эндопротезом и ТДЛ - 5(4,1%).

Для удобства анализа и последующей оценки результатов все они были объединены по виду операции в 5 групп:

- 1 группа: РМЭ с одномоментной реконструктивной операцией и использованием эндопротеза (имплант, экспандер, эндопротез-экспандер) - 52 (43,3%)человека;

- 2 группа: РМЭ с одномоментной реконструкцией эндопротезом (имплант, экспандер, экспандер-эндопротез) и ТДЛ - 10 (8,3%) человек;

- 3 группа: РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией эндопротезом (имплант, экспандер, экспандер-эндопротез) - 19 (15,9%) человек ;

- 4 группа: отсроченная реконструкция с использованием эндопротеза (имплант, экспандер, экспандер-эндопротез) - 31 (25,8%) пациентка;

- 5 группа: отсроченная реконструкция с использованием эндопротезов (экспандер, имплант, экспандер-имплант) и ТДЛ - 8 (6,7%) человек.

Наибольшую группу составили больные РМЖ, которым после РМЭ был установлен экспандер или экспандер-эндопротез - 104 (86,7%) женщинам при одномоментной или отсроченной операции, что позволяло формировать железу до размера контрлатеральной. У 19 (15,8%) больных РМЖ был установлен имплант.

Повторные операции после реконструкции молочной железы проведены у 51 больной в следующих случаях: замена экспандера на имплант у 39 больных экспандер на экспандер-эндопротез у 2 пациенток и замена экспандер-эндопротеза на имплант у 7 женщин.

Размер эндопротеза при планировании реконструктивной операции определяли по объему молочной железы: A-B-C-D. У большинства женщин размер молочной железы относился к группе А и В - 79 (65,8%) пациенток. Птоз молочных желез II - III степени отмечено у 18 (31%) женщин из группы проспективного анализа.

Все осложнения после реконструктивных операций на молочной железе были разделены на три группы:

1. послеоперационные осложнения:

- ранние хирургические осложнения: кровотечение, краевой некроз шва с развитием диастаза;

-поздние хирургические осложнения: капсулярная контрактура, нагноение ложа эидопротеза, протрузия эндопротеза.

2. осложнения, связанные с соматическими заболеваниями больных РМЖ;

3. осложнения, связанные с проводимым дополнительным лечением: лекарственным и/или лучевым.

Из 120 больных РМЖ, которым проведены реконструктивные операции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов, осложнения выявлены у 45(37,5%) женщин (таблица № 2).

Таблица № 2.

Время появления осложнений у больных РМЖ в зависимости от

срока выполненной операции (в месяцах) (М+м ).

Осложнения Число осложнений % Одномоментная операция Отсроченная операция

п месяцы п месяцы

Кровотечение 3 2,5 3 0,8+0,5 - -

Диастаз, краевой некроз шва 5 4,2 5 1,0+0,6 - -

Нагноение ложа эндопротеза 10 8,3 5 2,6+2,4 5 1,8+0,6

Капсулярная контрактура 24 20,0 13 10+4,7 11 6,6+35,1

ГГротрузия 2 1,7 2 2,3 - -

Ятрогенное повреждение эндопротеза 1 0,8 1 2,5

Всего осложнений 45 37,5 28 5,1+2,3 17 13,0+7,6

Всего больных без осложнений 75 62,5 53 22

Всего 120 100 81 39

Ранние хирургические осложнения - кровотечение в области послеоперационной раны, диастаз шва'отмечены в 8 (6,7%) случаях в первые 14 дней

после операции. Лечение проводили консервативными методами (мазевые повязки с антибиотиками, тугого бинтования области операции и т.д.). Лишь в одном случае эндопротез был удален во время реоперации в связи с массивным кровотечением в области послеоперационной раны.

Поздние хирургические осложнения - протрузия, капсулярная контрактура, нагноеиие ложа эндопротеза - отмечены в 36 (30,0%) случаях и время их появления колебалось от 0,5 месяцев до 4 лет. Нагноение ложа эндопротеза и протрузия требовали удаления эндопротеза. При капсулярной контрактуре Ш-1У степени по шкале Веккег выполняли капсулотомию с заменой эндопротеза.

Хирургическое вмешательство по поводу осложнений проведено у 28(23,3%) больных. У 1(0,8%) пациентки отмечено было раннее осложнение в виде кровотечения, что потребовало хирургического вмешательства. У 27 (22,5%) были выявлены поздние хирургические осложнения: протрузия - у 2 (1,7%) больных, нагноение - в 10 (12%) случаях, капсулярная контрактура - у 15 (12,5%) пациенток. У 9 (7,5%) больных была капсулярная контрактура 1-П степени, что не требовало хирургической коррекции.

У 1(0,8%) пациентки осложнение было в виде ятрогенного повреждения эндопротеза, что явилось технической ошибкой во время раскачивания экспандера.

При оценке осложнений в зависимости от характера проведенной реконструкции, число осложнений при одномоментных реконструктивных операциях по отношению к отсроченным реконструкциям составило 28(34,6%) и 17(43,9%) случаев, соответственно (табл. № 2).

Не отмечено серьезного влияния на процесс заживления и возникновения осложнений после операции в зависимости от сопутствующих заболеваний. Острые воспалительные заболевания были противопоказанием для выполнения реконструктивных операций, а хронические заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, хронический бронхит и другие) были в стадии ремиссии. Не отмечено ни одного случая

обосгрения хронических процессов у больных после реконструкций молочной железы, что указывает на правильный отбор, обследование и проведение адекватного лечения соматических заболеваний.

Из 120 пациенток, у 108 (90,0%) женщин проведено дополнительное лечения при рака молочной железы: лучевая и/или лекарственная терапия в режиме монотерапии или комбинированного лечения в пред- или послеоперационном периодах.

" Только лучевую терапию в монорежиме провели у 20(16,7%) больных, в предоперационном периоде у 3(2,5%) пациентов, а в послеоперационном периоде на область шва и зоны регионарного метастазирования - у 17 (14,2%) женщин. Из 20 больных осложнения отмечены у 5 женщин, причем имели место поздние хирургические осложнения.

Нагноения в области ложа эндопротеза, связано с дремлющей инфекцией в области операции, которая на фоне лучевых реакций обострилась и привела к воспалительным реакциям в области послеоперационного рубца - в 1 случае. В 1 случае, после проведенной предоперационной лучевой терапии, была отмечена протрузия эндопротеза через 2 месяца поле операции, и в 3 случаях выявлена капсулярная контрактура.

В связи с малочисленностью отмеченных осложнений в исследуемых группах, можно говорить о некоторой тенденции в преобладании капсулярной контрактуры после лучевой терапии. Это также отмечено в отечественной и иностранной литературе (Федянина Н.Р. 2010, Behranwala К.А. 2006, Overgard М. 1997, Vansmitten К. 1995).

Лекарственную терапию провели у 65 пациенток: 26 (44,0%) больным -до операции, 32 (49,2%) женщинам - после хирургического лечения, у 7(10,8%) пациенток лечение проведено в пред- и послеоперационном периодах. Из 65 больной у 29(44,6%) женщин отмечены различные осложнения, причем у 21 (72,4%) пациентки в группе с адыовантным лечением и у 8(30,8%) - с неоадъювантной терапией.

Учитывая, что адъювантную химиотерапию проводили через 2-3 недели после операции, то ранние осложнения, возникающие в течение 7 дней нельзя рассматривать как влияние лекарственной терапии.

Осложнения после неоадьюваптного лечения по сравнению с группой получавших адъювантную терапию составили 7 и 16 случаев, соответственно, и связаны были с состоянием эндопротеза - протрузия, капсулярная контрактура, нагноение ложа эндопротеза. Влияние лекарственного лечения на возникновение осложнений после реконструктивных операций на молочной железе посвящены единичные работы, что говорит о малой изученности данной проблемы (Cordeiro P.G. 2006, Warren Pcled А. 2010, Liu Y. 2009). Полученные результаты, в связи с их малочисленностью, не позволяют говорить о закономерности возникновения осложнений, но преобладание изменений в области эндопротеза позволяет отметить как определенную тенденцию.

Сочетание лучевой и лекарственной терапии было у 23(21,3%) больных: у 2 пациенток до операции и у 21 женщины в после операции. При проведении комбинированного лечения (химио-лучевой терапии) - из 10 осложнений, у 3 женщин отмечено нагноение ложа эндопротеза, капсулярная контрактура - у 5 больных, в 2 случаях отмечен диастаз шва. Осложнения отмечены в 2 случаях при проведении предоперационной терапии и у 8 - при послеоперационном лечении.

Таким образом, дополнительная терапия (лекарственная и лучевая и их комбинации) оказывает влияние на течение послеоперационного периода, число послеоперационных осложнений и, соответственно, эстетический результат реконструктивных операций. При этом, соотношение числа выявленных осложнений при проведении дополнительного лечения в пред- и послеоперационном периодах составили 11(35,3%) и 33(43,2%) случая, соответственно, (ятрогенное повреждение эндопротеза исключено). В основном, в виде поздних хирургических осложнений: капсулярной контрактурой, нагноением в области ложа эндопротеза в 24 и 10 случаях, соответственно.

Если рассматривать лучевую терапию как метод локального воздействия на опухоль, то можно было ожидать процент большего числа осложнений в области операции в сравнении с лекарственной терапией как метода общего воздействия на организм. Тем не менее, как сама лекарственная терапия, так и в сочетании с лучевой терапией привели к увеличению числа осложнений в 1,8 раза по сравнению с только лучевым лечением в монорежиме.

Следовательно, анализируя все случаи осложнений при реконструкции молочной железы с учетом проводимой лекарственной и лучевой терапий, следует отметить, что само лекарственное лечение ослабляет не столько регенеративные возможности тканей, сколько иммуннозащитные свойства организма, что приводит к обострению послеоперационной инфекции и воспалительным реакциям в области шва, что в последующем сказывается на состоянии эндопротеза.

Полученные результаты отличаются от приводимых данных в отечественной и зарубежной литературе, где выраженный иммуннодепрессивный эффект отмечен при проведении лучевой терапией (Кампова-Полевая Е. Б. 1989, АзсЬегтап 1.А. 2006).

При планировании послеоперационной лучевой терапии желательно выполнить отсроченную операцию, что дает возможность восстановиться оставшимся тканям и, как показывает наш опыт, обязательно дополнительное укрытие ТД-лоскутом эндопротеза во время реконструкции.

При всех осложнениях возникших после реконструктивных операций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов проводили консервативную терапию. При её неэффективности осуществляли хирургическое вмешательство.

Показаниями к консервативной терапии осложнений были:

- краевой некроз, диастаз шва, кровотечение в области раны Показания к удалению эндопротеза являлись:

- нагноение в области ложа эндопротеза, протрузия эндопротеза, капсулярная контрактура ПНУ степени по шкале Всккег.

Для предотвращения возможных осложнений у больных РМЖ после реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов, рекомендуется ежемесячно УЗ-контроль состояния ложа эндопротеза, проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, независимо от качества первичного заживления раны. При первых признаках воспаления бактериологическое исследование отделяемого из послеоперационной раны с последующим назначением антибактериальной терапии. Проведение такой тактики позволила уменьшить число осложнений при реконструктивных операциях молочной железы на 20 % за последние годы.

Одним из критериев оценки результатов лечения в онкологии является изучение выживаемости и продолжительности жизни - как общей, так и безрецидивной. Важным было не только улучшить качество жизни больной, хотя это является основной задачей реконструктивных операциях у женщин, но и при этом не ухудшить отдаленные результаты лечения.

Средняя продолжительность жизни после реконструктивных операций составила 79,3+6,8 месяца, т.е. более 6,5 лет, в то время как безрецидивная -69,6+6,2 месяца (5,5 лет).

- [ стадия

---II А

..... НБ

III AB С ***• Неизвестно

Рис. № 1. Общая выживаемость больных РМЖ в зависимости от стадии РМЖ. Медиана = 48,5 месяца. Полученные результаты выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии статистически достоверны (р<0,05). 11о мере местного распространения

опухолевого процесса (увеличения стадии заболевания) отдаленные результаты выживаемости больных РМЖ ухудшаются.

Таблица № 3.

Общая выживаемос ть больных РМЖ в зависимости от срока выполнения реконструктивной операции (в %).

Вид Число 1-летняя 3-летняя 5-летняя 10-летняя

операции больных выживае выживаем выживае выживаем

мость ость мость ость

Отсроченная 39 98,7+1,2 75,2+3,9 57,2+5,3 37,4+8,7

Одномоментная 81 80,1+9,1 54,6+10,1 40,8+8,3 20,2+5,1

Всего 120 87,5+3,0 65,8+4,3 44,2+4,5 25,0+3,9

В графическом виде полученные результаты представлены на рисунке № 2. 1.0

— Одномоментные —- Отсроченные

Рис. № 2.0бщая выживаемость больных РМЖ в зависимости от вида операции.

Отмечаются статистически значимые различия в показателях выживаемости больных РМЖ между одномоментными и отсроченными реконструктивными операциями молочной железы (р < 0,05), что связано с подбором больных - в группе одномоментных операций больше больных со I1B - III стадиями рака молочной железы (табл. № 3). Медиана наблюдения при отсроченных операциях - 66 месяцев, при одномоментных операциях - 39

месяцев. Оценка результатов лечения с учетом возраста больных (группы пациенток до 39 лет и старше) не оказывало влияния на отдаленные результаты лечения (р>0,05).

Из 81 больной с выполненной одномоментной реконструктивной операцией метастазы отмечены у 19(23,5%) больных, а при отсроченных операциях - из 39 пациенток у 5(12,8%) женщин. При этом число женщин с прогностически неблагоприятной формой РМЖ - ПВ - III стадиями РМЖ составили 32 (39,5%) и 12 (30,7%) соответственно. Меньшее число больных с метастазами РМЖ в группе отсроченных операций связано с тем, что реконструкцию проводили женщинам, которые пережили критический период возможной генерализации опухолевого процесса (Летягин В.П. 2004, Портной С.М. 2001, КиЪН Б. 1989). В случае обнаружения прогрессирования процесса у больных РМЖ перед отсроченной реконструкцией, операцию не проводили.

Анализ выживаемости, в зависимости от характера и вида реконструктивной операции показал, что отдаленные результаты лечения лучше при отсроченных операциях и не зависят от характера оперативного вмешательства, а только от стадии заболевания, при которой начато лечение. Следовательно, полученные результаты показывают, что сама реконструктивная операция не оказывает влияние на отдаленные результаты лечения больных РМЖ.

Таким образом, проведение одномоментных реконструктивных операций молочной железы при местно-распространенном раке показания должны быть строго определены и обоснованы.

Для выполнения реконструктивной операции с использованием силиконовых эндопротезов были определены следующие показания: 1 группа - РМЭ с одномоментной реконструкцией эндопротезом:

- невозможно выполнить РМЭ с сохранением кожи;

- локализация опухолевого узла менее чем в 2 см от кожи;

- рак Педжета соска;

- лучевая терапия в предоперационном периоде.

2 группа - РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией эндопротезом:

- мультицентрическая формы роста опухоли при размере опухоли Т1;

- центральная локализация опухолевого узла;

- небольшой объем молочной железы, не позволяющий выполнить радикальную

резекцию.

3 группа - РМЭ с одномоментной реконструкцией эндопротезом + ТДЛ.

- дополнительное укрытие эндопротеза ТДЛ при необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде;

- дефицит тканей на передней грудной стенке;

4 группа - РМЭ с отсроченной реконструкцией с использованием эндопротеза:

- местно-распространенные формы РМЖ (НВ-Ш стадии), предполагающие проведение послеоперационной лучевой терапии;

- РМЭ, выполненная в другом стационаре.

5 группа - РМЭ с отсроченной реконструкцией с использованием эндопро-тезов +ТДЛ:

- местно-распространенные формы РМЖ (ПВ-ПГ стадии), предполагающие проведение послеоперационной лекарственной и лучевой терапии;

- дефицита тканей передней грудной стенки;

- РМЭ по Холстеду в анамнезе.

На основании вышеизложенного, предложен алгоритм ведения больных РМЖ

при реконструктивных операциях (рис. № 3).

Рис. №3. Алгоритм выбора метода при реконструктивных операциях с использованием силиконовых эндопротезов.

Эстегический результат операции на молочной железе является субъективной оценкой со стороны пациентки и оперирующего хирурга.

Проведенный сравнительный анализ оценки эстетических результатов хирурга и пациентки показал, что расхождения в оценке порой доходят до 30% случаев. Предлагаемые в литературе оцеики результатов реконструктивных операций, в основном проводятся оперирующими хирургами с учетом жалоб пациентки (боли па стороне операции, тяжесть, ощущение дискомфорта и т.д.). В тоже время оценка самой женщины результата реконструктивной операции часто не учитывается. Поэтому предлагаемая формула включает мнение не только хирурга, но и самой пациентки. При этом в шкалу оценки введен новый показатель, включающий срок выполнения операции - одномоментная или отсроченная. Это связано с тем, что после одномоментной реконструкции оценка женщины более негативна (эффект сравнения полученного результата с удаленной молочной железой), в отличие от отсроченной операции, когда пациентка долго ожидает реконструктивную операцию и чаще положительно оценивает окончательный результат (состояние ожидания).

(физическая + антропометрическая + оценка) X оценка характеристика оценка по фото пациентки

результат =-----------------------------------------------------------

10 (или 20)

Физическая характеристика включает

- оценку контура молочной железы - 0 - 1балл

- оценку размера молочной железы - 0 -1 балл

- оценку консистенции молочной железы - 0 -1 балл

- оценку сосково-ареолярного комплекса молочной железы - 0 - 1 балл

Суммарно - от 0 до 4 баллов. Оценка О-в данном случае и последующих параметрах является неудовлетворительной,! - удовлетворительный результат.

В этой классификации не учитывается состояние послеоперационного рубца, так как определенные физиологические особенности организма приводят

к образованию келоидных рубцов, что не зависят от техники операции и квалификации хирурга.

Антропометрическая оценка основана на симметричности молочных желез относительно друг друга и проводится по следующей шкале:

- молочные железы симметричны - 2 балла

- небольшая асимметрия желез - 1 балл

- выраженная асимметрия желез - 0 баллов.

Результат может составлять от 0 до 2 баллов. Оценка по фотографии включает:

- дефицит объема 0 - 1 балла

- недостаточность наполнения верхнего полюса 0-1балла.

Суммарный результат может быть равен от 0 до 2. Данные параметры оцениваются оперирующим хирургом, которые суммируются и умножаются на оценку пациентки.

Оценка пациентки:

- «отлично» - 5 баллов

- «хорошо» - 4 балла

- «удовлетворительно» - 3 балла

- «неудовлетворительно» -2 балла.

Полученный результат делится на 10 (при отсроченных операциях) или на 20 (при одномоментных реконструкциях).

Таким образом, полученные данные могут колебаться в пределах от 0,25 до 4,0 и поэтому предлагаем оценивать результат по следующим параметрам: 0,25-1,5 - «удовлетворительно» 1,6-3,0 - «хорошо» 3,1 - 4,0 - «отлично» По предложенной формуле был проведен анализ эстетических результатов у 42 больных РМЖ. У 25(59,5%) больных была выполнена одномоментная реконструкция, а у 17 (40,5%) больным - отсроченная. Данные

показали, что «отличный» результат в группе одномоментных выше (18 (72%) пациенток), по сравнению с группой отсроченных (10 (58,8%) пациенток).

Корригирующую операцию на контрлатеральной молочной железе провели в 33 (27,5%) случаях. При этом редукционную маммопластику выполнили в 19 (57,6%) случаях, а аугментационнуго маммопластику - у 14 (42,4%) женщин. Таким образом, для достижения эстетического эффекта у женщин, чаще приходилось уменьшать контрлатеральную молочную железу, несмотря на то, что реконструктивную операцию проводили с использованием экспандеров в 31 случае, а импланта - у 2 женщин. Это показывает, что растянуть экспандер или экспандер-эндопротез до формы и размера противоположной молочной железы не всегда возможно. Следует отметить, что 5 больных в предоперационном периоде обсуждалась постановка большего эндопротеза с последующей аугментационная маммопластика контрлатеральной молочной железы, этот. При одномоментных операциях коррекцию контрлатеральной молочной железы провели у 26(78,8%) женщин, у 7 (21,2%) женщин - при отсроченных реконструкциях.

Показания к корригирующей операции контрлатеральной молочной железы:

- желание пациентки;

- выраженные несоответствия полученных размеров реконструированной и контрлатеральной молочных желез.

Сосково-ареолярный комплекс на реконструированной молочной железе формировали в амбулаторных условиях после достижения окончательной симметрии молочных желез. Цвет ареолы, соответствующий контрлатеральной молочной железы, достигали с помощью татуажа кожи вокруг реконструированного соска.

Следовательно, рак молочной железы остается сложной задачей современной онкологии, т.к. включает в себя не только лечение злокачественной опухоли, но и вопросы медицинской и социальной реабилитации женщин. Порой, в лечебный процесс внедряется психо-эмоцианальное состояние женщины, не всегда адекватно реагирующая на предлагаемое лечение, вплоть до

попытки изменить его процесс. Поэтому, решение проблемы реконструктивных операций молочной железы касается не только онкологов, пластических хирургов, но и психологов. Таким образом, реконструктивные операции на молочной железе следует рассматривать как этап психологической реабилитации женщин в составе комплексного лечения больных раком молочной железы.

ВЫВОДЫ:

1. На отдаленные результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций на молочной железе оказывает влияние стадия заболевания: чем выше стадия РМЖ, тем отдаленные результаты хуже. Данные статистически достоверны: р < 0,05.

2. Одномоментные реконструктивные операции с использованием силиконовых эндопротезов показаны больным с ША стадиями РМЖ, когда проведение дополнительного лечения (ЛТ или ЛТ+ХТ) маловероятно.

3. Отсроченные реконструктивные операции с использованием силиконовых эндопротезов показаны больным РМЖ с любой стадией заболевания при отсутствии признаков прогрессирования.

4. По мере совершенствования техники реконструктивной операции, качества эндопротезов, лечебной тактики, отбора больных число осложнений снизилось с 44% в 2001- 2005г.г. до 26, 7 % в 2006-201 Ог.г

5. Общее число осложнений после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов составило 45 (37,5%) случаев. Из них у 28 (23,3%) больных требовалось хирургическое вмешательство, а у 17 (14,2%) - купированы консервативными методами.

6. Не отмечено существенного снижения числа осложнений при отсроченных операциях по сравнению с одномоментными реконструкциями молочной железы у больных РМЖ (43,9% и 34,6% соответственно).

7. Осложнения при комплексном лечении (операции + лучевой + лекарственной терапии) составила 44,6 %, а при комбинированном лечении (операция + лучевая терапия) - 25%.

8. Выбор метода реконструкции молочной железы с использованием силиконовых зндопротезов строго индивидуален и зависит от стадии РМЖ, предполагаемого вида лечения, состояния контрлатсральной молочной железы, желания пациентки, а предлагаемый алгоритм выбора метода реконструктивной операции позволяет определять тактику ведения больной.

9. Предложенная формула оценки эстетических результатов реконструктивных операций молочной железы позволяет учитывать мнение как оперирующего хирурга, так и пациентки, делая её более объективной.

10. Эстетические результаты при одномоментных реконструкциях достоверно лучше по сравнению с отсроченными реконструктивными операциями («отличный» эстетический результат достигнут в 72% и 58,8% соответственно).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Ярыгин, Л.М. Сравнительное исследование стероидных рецепторов в опухолевой и нормальной ткани молочной железы./ Л.М. Ярыгин, Н.В. Хотченкова, М.Л. Ярыгин // «Кремлевская медицина. Клинический вестник», № 3,2005, стр. 63-64.

2. Ярыгин, Л.М. Роль санаторного этапа лечения в реабилитации больных раком молочной железы./ Ярыгин Л.М., Ярыгин М.Л. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» УД П РФ 2005, стр. 93-95.

3. Реконструктивные операции у больных раком молочной железы./ Соболевский В.А., Крохина О.В., Егоров Ю.С., Халитова Н.Р., Ярыгин М.Л// Вместе против рака. Врачам всех специальностей. №1-2, 2007, стр. 10-14.

4. Егоров, Ю.С. Реконструкция молочной железы контурно-профильным экспандером Becker 35./ Егоров Ю.С., Соболевский В.А., Ярыгин М.Л. // Материалы IX международного конгресса «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы» Казань, 3-5 сентября 2009.

5. Осложнения при реконструктивных операциях с использованием силиконовых эндопротезов у больных раком молочной железы./ Ярыгин М.Л., Соболевский В.А.Егоров Ю.С., Ярыгин Л.М.// «Хирургия», № 6, 2011, стр. 17-21.

Для заметок

Отпечатано с готового оригинал-макета Типография ООО «Надежда на Ярцевской» г. Москва, ул. Ярцевская, д.22 стр.1 Тел: 8(499)141-65-70 Тираж: 100 экз.

Актуальность темы.

Рак молочной железы является самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в возрастной группе от 30 до 69 лет, как в России, так и в большинстве стран мира (Германия, Англия, Швеция, США и др.). Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ. С 2003г. по 2008г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком РМЖ в России составил 10,9%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 42,9 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 23167 пациентки в 2008 году, при удельном весе в структуре смертности 18,3% (8).

Несмотря на широкое использование лучевой и лекарственной терапии при раке молочной железы, ведущим, однако, остается хирургический этап лечения. В связи с развитием новых технологий, изменились и принципы хирургического лечения - от радикальных и сверхрадикальных операций до органосохранных вмешательств.' При этом каждый вид операции имеет как достоинства; так и недостатки.

Тем не менее, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операции, что для женщины является серьезной психоэмоциональной травмой (3j 22, 23). Выходом из сложившейся ситуации стало хирургическое восстановление контуров молочной железы.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, если в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, то в последние годы число одномоментных реконструкций молочной железы выросло до 75% (105).

По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) (2009г.), при выполнении реконструкций молочной железы собственные ткани являются оптимальным материалом, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы.

Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM -лоскутом, разработанный Hartrampf С. (1982г.), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает хороший эстетический результат. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями молочной железы не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. В то же время методика эндопротезирования молочной железы проще в техническом плане, менее травматична, короче срок послеоперационного восстановления больных (35, 38, 56).

До середины 80-х годов широко применяли методику двухэтапного эндопротезирования: 1 этап включал выполнение мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу экспандера и в течение нескольких недель производили растяжение окружающих тканей с его помощью. Вторым этапом была замена экспандера на эндопротез (56). Однако появление экспандеров - эндопротезов (экспандр-эндопротез Беккера, McGhan 150), состоящих из двух камер, одна1 из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап (46).

Усовершенствование методов реконструкции молочной железы, появление новых экспандер-эндопротезов, позволили расширить возможности реконструктивной хирургии с использованием силиконовых эндопротезов у больных раком молочной железы с учетом комплексного лечения основного заболевания.

В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов с учетом всех показаний и противопоказаний, что делает данную проблему актуальной.

Нет единой системы оценки эстетических результатов реконструктивно-пластических операций при РМЖ, так как часто мнения оперирующих хирургов и пациентов расходятся в полученном результате.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов;

2. Определить показания и противопоказания для реконструкций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

3. Проанализировать возникшие осложнения после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов и разработать пути их профилактики;

4. Оценить влияние дополнительных методов лечения (лекарственной и лучевой терапии) на результаты реконструктивных операций при использовании силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

5. Разработать алгоритм выбора метода одномоментных и отсроченных реконструкций на молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов.

6. Оценить эстетические результаты реконструктивных операций молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен анализ результатов лечения больных раком молочной железы, который позволил предоставить новые данные по следующим вопросам:

- оценена возможность использования экспандер-эндопротезов при проведении одномоментных и отсроченных реконструкций молочных желез;

- изучено влияние реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов на отдаленные результаты лечения больных РМЖ;

- определена частота осложнений после одномоментных и отсроченных реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

- показано влияние дополнительных методов лечения (лучевого и лекарственного) на развитие возможных осложнений при одномоментных и отсроченных реконструктивных операциях на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ;

- разработана комплексная оценка эстетических результатов после реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у больных РМЖ с учетом мнения хирурга и пациента;

- определены показания для одномоментных и отсроченных реконструкций у больных РМЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы реконструкции с использованием экспандер-эндопротеза у больных РМЖ, способствуя улучшению эстетических результатов реконструкции и качества жизни пациентов, не влияя при этом на течение и прогноз заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом необходимого лечения основного заболевания.

АПРОБАІШЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации представлены на: научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» УД П РФ (Москва,2005); IX международном конгрессе «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы» (Казань, 2009).

Основные результаты работы представлены на совместной научной конференции отделения реконструктивной и сосудистой хирургии отдела общей онкологии, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова, состоявшейся 24 декабря 2011г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

137 ВЫВОДЫ:

1. Отдаленные результаты лечения больных РМЖ после реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов зависят только от стадия- заболевания: 3-х летняя выживаемость при 1-ПА стадиях составила 71,9 +.8,2%, при ПВ-1П стадиях — 51,2 + 10,7%. р < 0;05.

2. Одномоментные реконструктивные операции' с использованием силиконовых эндопротезов показаны больным с 1-ПА стадиями РМЖ, когда не планируется проведение дополнительного лечения (ЛТ или ЛТ+ХТ).

3. Отсроченные реконструктивные операции с использованием силиконовых эндопротезов показаны-больным РМЖ с любой стадией заболевания при отсутствии признаков прогрессирования, но не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения.

4. По мере совершенствования техники, реконструктивных- операций, качества эндопротезов, лечебной тактики, отбора больных число осложнений снизилось с 44% в 2001- 2005г.г. до 26, 7 %• в 2006-20Юг.г

5. Осложнения- после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов отмечены у 45 (37,5%) из 120-больных, из них у 28 (23,3%)^ больных требовалось хирургическое вмешательство, а у 17 (14,2%) - осложнения купированы консервативными методами:

6. Не отмечено ' существенного снижения числа осложнений при отсроченных операциях по« сравнению с одномоментными реконструкциями молочной железы у больных РМЖ (43,9% и 34,6%, соответственно). Р>0,05.

7. Выбор (алгоритм) метода реконструкции- молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов строго индивидуален и зависит от стадии РМЖ, предполагаемого вида лечения, желания пациентки.

8. Предложенная,формула оценки эстетических результатов реконструктивных операций молочной железы позволяет учитывать мнение, как оперирующего хирурга, так и пациентки, делая её более объективной.

9. Одномоментные реконструктивные операции ассоциированы с меньшим числом хирургических осложнений (34,6% при одномоментных и 43,9% при отсроченных) р< 0,05 и обеспечивают лучший эстетический результат, по сравнению с отсроченными реконструкциями (оценка «отлично» достигнута в 72% и 58,8% соответственно) р<0,05.