Современные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких.

Мурзин, Ярослав Юрьевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Современные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мурзин, Ярослав Юрьевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких.

На правах рукописи

005057348

МУРЗИН ЯРОСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЗНВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва - 2012

005057348

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич доктор медицинских наук Черниченко Наталия Васильевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Пи кип Олег Валентинович, ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздрава России, хирургическое торакальное отделение №1, руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, отдел лучевой рентгеновской диагностики, руководитель

Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» декабря 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная ,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «_» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаплагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Очаговые образования легких (ООЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [Brandman S. 2011], при этом 40% ОПОЛ оказываются злокачественными [A.Arakawa, T.Matsukawa, M.Kira et al. 1997]. Наиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак -40-70% [Thiessen N.R. 2010.] , туберкулома -18-78% [ М.Г. Виннер, МЛ. Шулутко 1971.;Y. Zaizen, М. Chujo, С. Yamaguchi, et al. 2008.] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких -1-28% [G. Deodato, S. Messina, A. Chisari, et al. 1991.]

В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике ООЛ, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной и компьютерной томографии. [Г.Ю. Пасейшвили, ВЛ. Александрович, К.К. Жоха 2000; Lee Y.S., et al. 2008; Kim H.R. et al. 2009]. Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но недопустима при периферическом раке легкого [Дюсембаев З.К. 1986.]. Хирурги, как правило, являются сторонниками активной тактики оперативного вмешательства на легком без предварительного получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Подобная позиция характерна для ряда онкологических учреждений. Однако достаточно часто в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а в ряде ситуаций - признаки активного туберкулезного воспаления. Если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором - приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза заболевания. Помимо этого,

хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация снижает социальную активность пациентов. Частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой - от 12 до 30% [М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий 1994; О.А.ЬШт^оп 2001.].

Методами, позволяющими получить материал для морфологического исследования из ООЛ, являются: фибробронхоскопия (ФБС), трансторакальная биопсия (ТТБ), видеоторакоскопия и диагностическая торакотомия. При этом, из существующих трансторакальных методов трансторакальная биопсия является менее инвазивной, обладает достаточно высокой эффективностью, и не требует длительной госпитализации [Глаголев Н.А, 2007; СЬакгаЬагй В. Е1 а1., 2009].

В связи с этим перспективным направлением научного поиска в области диагностики периферических образований легких является уточнение роли, места и диагностической значимости ТТБ.

Цель исследования

Разработка алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких на основе определения эффективности инвазивных методов получения морфологического материала.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования больных с очаговыми образованиями легких.

2. Определить возможности и результативность инвазивных методов получения материала для морфологического исследования очаговых образований легких (фибробронхоскопия-ФБС, трансторакальная биопсия).

3. Определить показания к применению ТТБ под рентгеноскопическим и КТ контролем.

4. Провести сравнительный анализ результативности трансторакальной

биопсии при различных видах контроля по критериям специфичности и чувствительности.

5. Провести анализ частоты и тяжести осложнений, полученных при различных методах рентгенологического контроля выполнения ТТБ.

6. Провести экономический анализ трудозатрат и стоимости выполнения ТТБ под контролем ЭОП и КТ.

Научная новизна Разработан алгоритм обследования больных при выявлении очагового образования легких с учетом особенностей рентгенологической картины и результативности каждого из этапов диагностических мероприятий.

Разработана и внедрена методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ.

Представлена сравнительная оценка двух вариантов навигационной поддержки выполнения трансторакальной пункции - КТ и рентгеноскопического. Установлены преимущества каждого из них в зависимости от размеров и расположения образований в легком.

Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов трансторакальной биопсии.

Рассчитано количество трудозатрат при выполнении ТТБ для каждого из способов навигационной поддержки.

Доказано преимущество ЭОП-контроля по общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики у больных с ООЛ. Изучены вожности ФБС и ТТБ как методов получения материала для морфологического исследования. Разработана и внедрена в РНЦРР методика проведения трансторакалыюй биопсии под контролем КТ. Установлено, что различия между двумя вариантами навигационной поддержки за выполнением

трансторакальной пункции (ЭОП и КТ) относительно значимы только для мелких образований (менее 2см).

Внедрение результатов исследования Предложенная методика ТТБ под КТ контролем и алгоритм обследования пациентов с ООЛ внедрены в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. ТТБ является одним из важных составляющих алгоритма диагностики очаговых образований легких при недостаточной результативности бронхологического исследования, особенно при небольших и прикортикально расположенных опухолях.

2. Выполнение ТТБ под контролем КТ образований менее 2см эффективнее ТТБ под традиционным рентгенологическим контролем. Преимуществом КТ контроля является возможность выполнения биопсии при неудовлетворительной визуализации на ЭОП, возможность выполнения биопсии прикорневой зоны и зон затрудненного рентгеноскопического контроля.

3. ТТБ под рентгеноскопическим контролем имеет преимущество перед КТ-контролем по критериям временных и трудозатрат медицинского персонала, а также общей себестоимости процедуры.

Апробация работы Основные положения и материалы диссертации доложены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2009"; VII съезде онкологов России, Москва, 29-30октября 2009: XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, Ноябрь 2010; Европейском респираторном обществе - ERS 18th Annual Congress, Berlin, 9-12 сентября 2008.

Апробация диссертации состоялась 9 июля 2012 на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 104 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 183 ссылки (в том числе 69 отечественных и 114 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования Основу настоящей работы составили данные обследования 250 больных с единичными и множественными очаговыми образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в РНЦРР в 2008-2012гг. Возраст больных составлял от 17 до 83 лет, медиана - 59,5 лет. Преобладающее число пациентов (92%) оказались старше 50 лет; мужчин -145, женщин -105.

При анализе рентгенограмм обращали внимание на воздушность легочной ткани, форму срединной тени, наличие патологических включений и дополнительных образований в легких и плевре, состояние плевральных листков и видимых отделов скелета. При выявлении патологических теней в легких по результатам стандартного рентгенологического исследования всем больным выполняли компьютерную томографию легких и средостения по следующим методикам: стандартной, внутривенного «струйного» усиления, «болюсного» усиления. Тканевую плотность патологических очагов определяли в единицах Хаунсфилда. Это позволяло оценить топографо-анатомическое расположение очагового образования, распространенность процесса, состояние лимфатических узлов корней легких и средостения, определить выбор метода биопсии. Для диагностики общей

распространенности процесса всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов.

На первом этапе обследования всем больным с рентгенологически выявленным очаговым образованием легкого выполняли фибробронхоскопию с биопсией. Пациентам, у которых не удалось получить информативный морфологический материал (79 человек), на втором этапе обследования выполняли трансторакальную биопсию под рентгеноскопическим или КТ-контролем.

Бронхофиброскопию выполняли всем больным по общепринятой методике. Среди выявляемых при бронхоскопии изменений выделяли прямые и косвенные признаки опухоли легкого. Прямым эндоскопическим признаком считали видимую в просвете бронха опухоль, что свидетельствовало о прорастании опухоли в субсегментарный или сегментарный бронх. Сужение за счет сдавления извне или деформацию просвета субсегментарного, сегментарного или долевого бронхов, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха относили к косвенным бронхоскопическим признакам периферического рака легкого. Для подтверждения диагноза выполняли эндобронхиальные биопсии - прямую щипцовую биопсию (ПЩБ), трансбронхиальную щипцовую биопсию (ТБЩБ), браш-биопсию (ББ), трансбронхиальную игловую биопсию (ТБИБ), а также их сочетание.

При выявлении прямых признаков опухоли выполняли ПЩБ, при наличии косвенных признаков - ТБЩБ и ББ. В отдельных наблюдениях -ТБИБ в зоне компрессии бронха. При отсутствии прямых и косвенных признаков в бронхах выполняли ТБЩБ и ББ.

«Положительным» результатом как бронхофиброскопии, так и трансторакальной биопсии, считали получение материала, достаточного для установления морфологического диагноза злокачественного или доброкачественного образования.

Для рентгеноскопического контроля использовали универсальный цифровой рентгеноскопический аппарат с дистанционным управлением «Winscope 2000» компании Siemens. Всем пациентам, направленым на ТТБ перед исследованием проведена полипозиционная рентгеноскопия.

Трансторакальная биопсия выполнена 79 пациентам. Использовали иглы: Westcott и Franzeen (16,18,20,22 Ga), преимущественно использовали иглу Franzeen 20 Ga. Проведение исследования не требовало премедикации и специальной подготовки больного.

Применение игл разного диаметра, а также их сочетанное применение зависело от глубины залегания патологических образований, их размеров, трудностей подведения рабочего конца иглы к пунктируемому фокусу и состояния легочной ткани (выраженность эмфиземы легких или локальных буллезных изменений).

Абсолютными противопоказаними к выполнению ТТП считались:

1 Единственное функционирующее легкое;

2)нарушение свертывающей системы крови;

3)легочно-сердечная недостаточность II - III степени;

4)застойные явления в легких и гипертензия в малом круге кровообращения

Трансторакальная биопсия под контролем рентгеноскопии выполнена 60 (76%) пациентам. Процедуру выполняли в рентгенологическом кабинете на трохоскопе в положении больного лежа на спине, животе, либо на боку. Непосредственно перед манипуляцией при рентгеноскопии уточняли оптимальную точку вкола с таким расчетом, чтобы центральный луч проходил через нее и участок пунктируемого образования. При этом учитывали, чтобы трасса иглы проходила над верхним краем ребра. Выбранная точка вкола обозначалась маркером. При патологических образованиях больших размеров и при образованиях, имеющих полость деструкции, метка устанавливалась ближе к латеральному краю, чтобы при аспирации избежать попадания некротизированной ткани.

Для местного обезболивания применяли 0.5% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. На месте выбранной точки вкола новокаин вводился внутрикожно до образования "лимонной корочки" диаметром 1-1,5 см, затем послойно анестезировались подкожная клетчатка, мышцы.

Контроль за продвижением аспирационной иглы осуществляли с помощью рентгенотелевизионной установки рентгеновского аппарата. Иглу вводили под непосредственным рентгеноскопическим контролем на заранее установленную глубину с учетом толщины мягких тканей грудной стенки. По возможности стремились к максимальному совмещению хода иглы и центрального луча, под которым производилась разметка. Положение рабочего конца иглы контролировали по смещениям патологического очага при дыхательных движениях. В большинстве случаев внедрение иглы в образование ощущалось тактильно, кроме того, правильность установки конца иглы проверяли вышеописанным способом. Убедившись в том, что рабочий конец иглы находится в образовании, мандрен извлекали и, присоединив к игле шприц (для создания большего разряжения лучше использовать шприц объемом 20 смЗ), производили аспирацию материала, выполняя при этом вращательные движения иглой, а также на высоте разряжения небольшие тракции для лучшей скарификации клеточного материала. При отсутствии аспирата, шприц отсоединяли и в иглу вводили мандрен для прочистки канала иглы. Последний вводили поступательно вращательными движениями для лучшей скарификации материала. Если и после этого не удавалось аспирировать материал, то на разряжении в шприце кончик иглы извлекали из образования, отсоединяли шприц и иглу извлекали, предварительно закрыв канюлю иглы. Извлекать иглу с неотсоединенным шприцем на разряжении мы считаем нецелесообразным, так как при этом в иглу может попасть кровь, которая будет мешать приготовлению мазков. Мазки для цитологического исследования готовили по общепринятой методике.

Средняя лучевая нагрузка на пациента при выполнении ТТП под контролем ЭОП составляет 1,9мЗв. Время исследования колебалось от 14 до 20 мин.

Биопсия под контролем КТ выполнялась на компьютерном томографе «Asteion 4» фирмы TOSHIBA. Использовали стандартные программы "Lung". Исходный уровень выполнения пункции определяли по обзорной компьютерной томографии. Анализируя состояние органов грудной полости, обращали внимание на состояние легочной ткани, наличие дополнительных образований, характер изменений в бронхах и сосудах. Оценивали также состояние плевральных листков, наличие в плевральных полостях жидкости и ее количество. Во всех случаях давали оценку внутригрудным лимфатическим узлам различных групп. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и сегментарную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры.

Трансторакальная биопсия под контролем компьютерного томографа проведена 19 (24%) пациентам по следующей методике. С целью минимизации травмы легочной ткани, по выполненной ранее компьютерной томографии легких, в аксиальном сечении определялось наименьшее расстояние от центра образования до грудной стенки. При этом учитывалось наличие на траектории биопсии ребер, крупных сосудов, бронхов или буллезных изменений. В зависимости от выбранного направления хода иглы пациент укладывался на спину, живот или бок. Выполнялось сканирование легких. Лазерным наведением компьютерного томографа маркировался выбранный уровень биопсии. На указанном уровне к коже пациента фиксировалась градуированная линейка и следующим сканированием при помощи линейки определялось место введения иглы. После разметки и обработки поля 70% спиртом, под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5% -20 мл или лидокаина 1%- 20 мл, пункционную иглу по рассчитанной траектории вводили на заданную глубину. Выполняли

контрольное сканирование. При условии нахождения кончика иглы в центре образования выполняли аспирационную биопсию. При необходимости проводили коррекцию положения иглы до тех пор, пока кончик иглы не оказывался в центре образования. После аспирации игла извлекалась и выполнялось контрольное сканирование. Средняя продолжительность манипуляции 35-40 мин. Средняя лучевая нагрузка на пациента при выполнении ТТБ под контролем КТ составляет 7,5-10мЗв, что в 4-5 раз больше, чем при рентгеноскопическом контроле.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0. При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований. В качестве критериев значимости использовались критерии Фишера и t-критерий Стьюдента. Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмена. Статистически значимыми признавали результаты iio всем применяемым методам при р<0,05. Пороговые прогностические значения количественных переменных получены путем анализа их 95% доверительных интервалов (ДИ) в сравниваемых группах.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Данные предварительного клинического обследования.

У всех больных обследование включало сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, лабораторные анализы, традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости и компьютерную томографию. У подавляющего большинства пациентов- 210 (84%) не выявлено каких-либо специфических клинических симптомов, характерных для поражения легких. Первичную диагностику проводили при диспансерном осмотре в поликлиниках по месту жительства, а также при плановом контрольном обследовании в других учреждениях по поводу онкологических

заболеваний различных локализаций. Способом первичной диагностики периферического образования легкого чаще служила рентгенография (в 64% случаев), компьютерную томография использовали в 36% случаев.

Среднее время от первичного выявления образования по месту жительства, работы или в связи с обследованием в других лечебных учреждениях до начала инвазивной диагностики составило 9 недель (1-60 недель, таблица 2).

Таблица 1. Сроки начала инвазивной диагностики от момента выявления очагового образования в легком.

Длительность Количество пациентов Доля пациентов в %

обследования, недели

До 4 120 48,0%

4-8 45 18%

9-12 37 14,8%

13-16 34 13,6%

Больше 16 недель 14 5,6%

Итого 250 100%

У пациентов, направленных на трансторакальную биопсию, при оценке общего соматического статуса в первую очередь обращали внимание на наличие хронических заболеваний легких: ХОБЛ, буллезной эмфиземы. При выраженности указанной патологии решался вопрос о госпитализации пациента в связи с высоким риском развития ятрогенного пневмоторакса.

Результаты фибробронхоскоппи.

Бронхофиброскопию 95% больных проводили в амбулаторном режиме, остальным 5% выполнено исследование в условиях стационара. Это обусловлено тем, что проведение бронхоскопии с биопсией не влечет за собой необходимости госпитализации, поскольку хорошо переносится пациентами и имеет минимальное число осложнений.

Частота выявляемости эндоскопических признаков опухоли при наличии периферического рака легкого, прежде всего, зависит от локализации

процесса и только потом от ее размеров. Так, при локализации опухоли в периферической зоне, независимо от размеров опухоли, изменения в бронхиальном дереве были диагностированы только у 60 больных(24%). Из них прямые - у 35 (14%), косвенные - у 25 больных (10%).

Общая результативность бронхофиброскопии (получение информативного материала для морфологического исследования) составила 68,4% (171 из 250 больных). Из них материал для цитологического исследования получен в 62,7% случаев, для гистологического — в 37,3%. Результативность морфологического диагноза при ФБС во время бронхологического исследования была наибольшей при выявлении прямых признаков опухоли: у 32 из 35 больных (91,4%). При наличии косвенных бронхоскопических признаков рака она составила 76% (у 19 из 25). В случае отсутствия патологических изменений в бронхиальном дереве при исследовании материала браш-биопсии слизистой оболочки бронха опухолевые клетки выявлены у 120 из 190 больных (63%).

Результативность морфологической диагностики при ФБС в зависимости от локализации образования легкого представлена в таблице 3.

Таблица 2. Результативность морфологической диагностики после ФБС относительно расположения образования в верхней, средней и нижней долях легкого.

Верхняя доля Средняя доля Нижняя доля

Количество ФБС 52 2 117

Результативность 30,4% 12% 68,4%

Морфологическая верификация диагноза рака легкого оказалась выше при исследовании материала из нижних долей легкого, чем из средней и верхней долей и при локализации новообразования ближе к корню легкого.

Распределение больных по результатам морфологического анализа материала бронхобиопсий представлено в таблице 4 (только среди информативного материала).

Таблица 3. Распределение больных по полученной морфологической структуре очаговых образований легких.

Морфологическая структура опухоли Абс.число %

Немелкоклеточный рак 118 69%

Мелкоклеточный рак 37 21,6%

Солитарные метастазы экстраторакальных локализаций 1 0,6%

Признаки неспецифического воспаления (фиброз) 9 5,3%

Признаки туберкулезного воспаления, в т.ч. микобактерии туберкулеза 6 3,5%

Всего 171 100%

Наиболее часто морфологическая картина очагового образования легкого соответствовало раку, чаще немелкоклеточному.

При наличии противопоказаний для выполнения ТБЩБ в амбулаторно-поликлинических условиях (легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, буллезная эмфизема и других) эндоскопические манипуляции были ограничены браш-биопсией. ТБЩБ выполнена 118 больным (47.2%). Только ББ была выполнена 37 (14,8%) больным. Эффективность цитологического метода при ББ составила 59,5% (22 больных).

Особого описания заслуживает группа из 32 больных (12,8%) с отсутствием патологических изменений бронхиального дерева и размером периферической тени в легком до 2см, которым эндобронхиальную биопсию проводили под рентген-телевизионным контролем. Несмотря на небольшие размеры новообразования и периферическую локализацию диагноз

периферического рака легкого удалось подтвердить у 28 (87,5%). Полученный результат мы объясняем методологическими приемами выполнения исследования. Наряду с возможностью непосредственного визуального контроля биопсийного инструмента и его положения по отношению к исследуемому новообразованию мы проводили срочные цитологические исследования биопсийного материала. Присутствие врача-цитолога во время процедуры позволило нам проводить неоднократные биопсии образования и завершать эндоскопическое обследование после получения достаточного материала для цитологического анализа.

Хирургическое лечение проведено у 116 из 171 (67,8%) больных, подвершутых бронхобиопсии. Оперативное лечение выполняли только больным с подтвержденным диагнозом рака легкого, а также пациентам с туберкуломами (в специализированных лечебных учреждениях).

Чувствительность и специфичность ФБС с комплексной биопсией составили 77% и 93,5% соответственно.

В целом частота обнаружения злокачественных клеток в результате

ФБС представлена в таблице 5.

Таблица 5. Частота обнаружения злокачественных клеток при биопсии очаговых образований легких методам ФБС в зависимости от размера опухоли.

Размер опухоли, см Частота обнаружения злокачественных клеток

абс. %

менее 3 22 14,1

3-6 46 29,5

более 6 88 56,4

Всего 156 100

Таким образом, выявлена прямая зависимость результативности ФБС от размера очагового образования легких.

При проведении эндобронхиалышх вмешательств у 1 из 250 (0,4%) больных исследование осложнилось развитием малого пневмоторакса, который впоследствии разрешился самостоятельно. Других осложнений, связанных с эндобронхиалыюй биопсией не отмечено.

Результаты трансторакальной пункции.

Трансторакальная пункция выполнена 79 больным, у которых фибробронхоскопия оказалась нерезультативной. Среди этих больных у 46 пациентов периферические образования выявлены в правом легком, у 28 - в левом, у оставшихся 5 - в обоих легких. Образования были одиночными у 59 пациентов (74.7%), множественными у 20 (26%). При наличии множественных образований предметом пункции чаще служило наибольшее по размеру, либо расположенное более удобно с точки зрения технического исполнения процедуры. В связи с выраженностью сопутствующей патологиии 7 пациентов (8.8%) госпитализированы в клинику перед выполнением исследования.

Распределение больных по количеству периферических образований в легких представлено в таблице 6.

Таблица 5. Количество периферических образований легких у паг/иентов, которым выполнялась трансторакальная пункция.

Количество образований Лбе (%)

1 59 (74,7%)

2-5 13 (16,5%)

Более 5 4(5,1%)

Диссеминированный процесс 3 (3,8%)

Размер периферических опухолей колебался от 4 до 123 мм, среднее значение 33,7 мм (таблица 7).

Таблица 6. Распределение больных с периферическими образованиями легкого по размерам.

Размеры образования, мм Пациенты, %

<10 мм 8(10.2%)

11 -20 мм 24(30.3%)

21-30 мм 17(21.5%)

31 -40 мм 10(12.6%)

41-50 мм 4(5.1%)

> 50 мм 16(20.2%)

У трети пациентов размер пунктируемого образования не превышал 2 см, у 60% - 3 см. Крупные периферические образования (более 5 см в диаметре) встречались у каждого пятого пациента (20% случаев).

Трансторакальная пункция выполнялась в 76% (60 больных) под контролем рентгеноскопии (ЭОП) и в 24% (19 больных) под контролем компьютерной томографии.

Повторные пункции потребовались в 14% (11 пациентов) случаев, что было связано с отсутствием информативного материала для цитологического анализа при первичной пункции. Из них у 8 больных исследование проведено дважды, у 3 - трижды. После двукратной пункции морфологический диагноз был установлен у 5 больных из 8 (62,5%), после трехкратной - у 2 из 3 больных (66,7%).

Общая результативнось всех трансторакальных пункций составила 90%. Отдельно для рентгеноскопического контроля этот показатель оказался 86%, для КТ-контроля - 95%. Различия недостоверны (р=0,16).

В результате цитологического анализа материала получены следующие результаты (рис.1):

1. Доброкачественные опухоли-3 (3.79%)

2. Первичное злокачественное новообразование -56 (70.8%)

3. Туберкулома - 2 (2.5%)

4. Метастаз из первичного очага нелегочной локализации- 13 (16.45%)

5. Клетки соединительной ткани (фиброз) -5 (6.3%)

Ш 1. Доброкачественные опухоли

^ 2. Первичное злокачественное новообразование □ 3. Туберкулома

□ 4. Метастаз из первичного очэгэ нелегочной локализации ■ 5. Клетки соединительной ткани (фиброз)

Рис I. Распределение больных по нозологической структуре пунктируемого образования.

Очевидно преобладание первичных злокачественных новообразований в общей морфологической картине. Они были распределены по следующим гистологическим подтипам - немелкоклеточный рак (НМКР), мелкоклеточный рак (МКР), нейроэндокринная опухоль (НЭО) и др. (рис. 2, рассчитано от общего количества пациентов). При этом немелкоклеточный рак составил большую долю - 54% (плоскоклеточный - 18%, железистый 32%, недифференцированный - 4%), МРЛ - 6%, нейроэндокринная опухоль -4%, другой гистологический подтип - 6%.

Результативность трансторакальной пункции относительно размера пунктируемого образования представлена в таблице 8.

Таблица 7. Результативность трансторакальной пункции в зависимости от размера пунктируемого образования и способа контроля.

Размеры образования Результативность

Общая, % ЭОП, % КТ, %

<20 мм 63,2 42,9 66,7%

21-50 мм 90,5 88,9% 95,5%

> 50 мм 100 100 100

Невысокая результативность метода при патологических образованиях менее 2 см в диаметре, по-видимому, объясняется техническими трудностями процедуры. Эффективность КТ и ЭОП контроля оказалась сравнимой для крупных опухолей (более 2 см в диаметре), однако, при небольших образованиях (менее 2 см) преимущество КТ-контроля более очевидно.

Осложнения трансторакальной пункции в виде пневмоторакса отмечены в у 17 больных (21,5%) , при этом 5 больным (6%) потребовалось лечение в виде активного дренирования плевральной полости). При проведении пункции под контролем ЭОП частота осложнений составила 15% (9 больных), а под контролем КТ - 42% (8 больных). Отмечена достоверная разница при сравнении двух групп контроля за проведением пункции (ЭОП и КТ), р=0,02.

В РНЦРР оперативное лечение проведено у 32 из 79 больных. Хирургическое лечение выполнялось только больным с подтвержденным диагнозом рака легкого, а также 2 пациентам с вторичным метастатическим поражением из первичного нелегочного очага в плане индивидуальной лечебной программы. Остальные пациенты проходили лечение в других специализированных учреждениях.

Совпадение послеоперационного патошстологического заключения с цитологическим, полученным при трансторакальной биопсии произошло у 29 больных (87,5%), у 3 больных (12,5%) результат исследования операционного материала не совпал с морфологическим типом результата трансторакальной биопсии. Следует подчеркнуть, что непосредственное влияние на результативность, чувствительность и специфичность процедуры трансторакальной пункции оказывает квалификация и опыт врача-цитолога.

По результатам ТТБ были получены 2 ложноположительных и 1 ложноотрицательный результат. Чувствительность и специфичность ТТБ при КТ контроле составили 98,1% и 90,9% соответственно. При рентгеноскопическом контроле чувствительность исследования 87.8% специфичность 75.1%.

По результатам исследования диагноз установлен у 242 пациентов (96.8%) из 250, что позволяет нам говорить о высокой эффективности применения предложенного алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких.

Выявление периферической тени в легком при обследовании (рентгенография, КТ)

Бронхоскопия с

комплексной биопсией

а а

Положительный результат Отрицательный результат

Решение вопроса о дальнейшем лечении,

исходя из природы образования

Рентгеноскопия

При хорошей визуализации

Трансторакальная биопсия под контролем ЭОП

При неудовлетворительной визуализации

Трансторакальная биопсия под контролем КТ

При отрицательном результате: повторное исследование или

Рас. 2. Алгоритм обследования больных с ОПОЛ

Расчет трудозатрат медперсонала.

Мы произвели сравнение трудозатрат медицинсткого персонала и себестоимости процедуры трансторакальной пункции для ЭОП и КТ-контроля. Данные таблицы используются для расчета окончательной стоимости процедуры для платных больных.

Таблица 9. Расчет трудозатрат медицинского персонала и себестоимости процедуры трансторакальной пункции для ЭОП и КТ-контроля.

Наименование услуг Исполн., Время Стоимо Ито Начи Мед Амо Косв. Себе

чел. работы, сть го сле- ика- рти- расход сто-

УЕТ 1УЕТ, з/п ния менг заци ы,руб. имст

вра м/с вра м/с руб. л.. на и, я, ь,

ч ч руб з/пл., руб. руб. руб. руб.

Асгшранионная биопсия 1 1 6 4 83,84 838 285,0 2174 307, 674,07 4278,

трансторакальная ,40 6 ,20 20 93

легкого под ЭОП

Пуккционная биопсия 1 1 6 4 838 285,0 1760 307, 674,07 3864,

трансторакальная 83,8 ,40 6 ,21 20 94

легкого под ЭОП 4

Ас пир ационная биопсия 2 2 6 4 83,84 167 572,1 2174 2119 674,07 7300,

трансторакальная 6,8 2 ,20 ,80 83

легкого под контролем

МСКГГ

Нутационная биопсия 2 2 6 4 83,84 167 572,1 1760 2199 674,07 6415,

трансторакальная 6,8 2 ,21 ,80 51

легкого под контролем

мскт

Из таблицы следует, что существуют стоимость ТТБ под ЭОП-контролем составила 4278.93 р, а при КТ ко - 7300.83 р. Преимущество на стороне рентгеноскопического контроля, который обеспечивает меньшие временные и трудозатраты персонала, меньшую стоимость расходного материала, а соответственно и себестоимость всей процедуры в целом.

Выводы

1. Фибробронхоскопия с биопсией показана всем больным при выявлении очаговых периферических образований в легких, как первый этап инвазивной диагностики. Результативность фиброброихоскопии составила 68,4% и зависит от локализации и размера образования. При неэффективности фиброброихоскопии показано выполнение ТТБ. Общая результативность трансторакальных биопсий составила 90% (86% и 95% для ЭОГ1 и КТ-контроля, соответственно).

2. Трансторакальная биопсия является важным средством инвазивной диагностики и в большинстве случаев может выполняться под рентгентелевизионным контролем. Показанием к трансторакалыюй биопсии под контролем КТ являются расположение в прикорневой зоне и зонах неудовлетворительного рентгенологического контроля, а так же плохая визуализация очага при рентгеноскопии .

3. Сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при традиционном рентгенологическом контроле и КТ наведении выявил преимущества КТ метода при визуализации образований менее 2см (42,9% и 66,7% для ЭОП и КТ соответственно, р>0,05), тогда как в случае крупных образований эти различия недостоверны (88,9%, и 95,5% соответственно).

4. Анализ частоты и тяжести осложнений показал, что при выполнении ТТБ под контролем ЭОП пневмоторакс выявлен в 15% случаев (9 больных), кровохаркание отмечено в 5% случаев (3 больных); при КТ контроле - в 42% (8 пациентов) и кровохаркание у 1 больного (5%) соответственно. Различия показателей статистически достоверно. Ни одно осложнение не носило летального или необратимого характера.

5. Разработан алгоритм обследования больных с очаговыми периферическими образованиями легких. На нервом этапе всем

пациентам показана ФБС с различными вариантами эндобронхиальных биопсий. При отсутствии морфологической верификации -показана ТТБ. Система наведения для выполнения ТТБ определяется результатами полипозиционной рентгеноскопии. Применение данного алгоритма обследования позволило установить диагноз 242 пациентам из 250 (96,8%).

6. По количеству осложнений, общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала преимущество на стороне ЭОП-контроля.

7. Практические рекомендации

1. Компьютерная томография органов грудной клетки является неотъемлемой составляющей обследования пациентов с очаговыми образованиями в легких

2. Фибробронхоскопия с бронхобиопсией является малотравматичным, высокоинформативным методом диагностики и показана всем пациентам с выявленными очаговыми образованиями в легких.

3. Выполнение трансторакальной биопсии пациентам с ХОБЛ, буллезной эмфиземой и выраженной кардиальной патологией возможно только при условии госпитализации в стационар.

4. Система рентгенологического наведения за выполнением трансторакалыюй биопсии определяется результатом полипозиционной рентгеноскопии. В случае хорошей визуализации образования ТТБ выполняется под контролем ЭОП.

5. При затрудненной рентгеноскопической визуализации очагового образования, при локализации в прикорневой зоне, рядом с крупным бронхом или сосудом лучшим методом навигационного контроля является компьютерная томография.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Cemichenko N., Gvarishvili A., Murzin Y., Egorova E. Transthoracic CT-guided needle biopsy // European Respiratory Jornal, ERS 18a Annual Congress, Berlin, 2008,- N.3002.

2. Харченко В.П., Черниченко H.B., Гваришвили A.A., Лебедев В.А., Егорова Е.В., Яровая НЛО., Олейник А.Ф. Мурзин Я.ІО. Алгоритм инструментальной диагностики злокачественных новообразований легких // Вопросы ОНКОЛОГИИ.-2009. -Т.55. - №4. - С.459-462.

3. Черниченко Н.В., Мурзин Я.Ю., Щербахина Е.В. Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов 'Тадиология - 2009". М.,2009.- С.464-465.

4. Харченко В.П., Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Олейник А.Ф., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю Комплексная диагностика периферического рака легкого // Материалы IIV съезда онкологов России. Москва, 29-30октября 2009. - С.34-35.

5. Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю. Современные возможности бронхобиопсии в диагностике периферического рака легких // Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва Ноябрь 2010г. -С.149.

6. Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю. Бронхоскопия в диагностике периферического рака легких // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2010. httpV/vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 10/papers/chern v 10.htm

7. Мурзин Я.Ю., Черниченко Н.В., Яровая Н.Ю., Темирханоф З.С. Роль трансторакальной пункции в дифференциальной диагностике

очаговых образований легких. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии .-2012.

http://vestnik.rncrT.ru/vestnik/vl2/papers/chernich vI2.htm

Сокращения

ББ - браш-биопсия

МРЛ — мелкоклеточный рак легкого

НМКРЛ - немелкоклеточный рак легкого

НЭО - нейроэндокринная опухоль

ОГТОЛ - очаговые периферические образования легких

ГТЩБ - прямая щипцовая биопсия

РНЦРР - Российский научный центр рентгенорадиологии

ТБИБ - трансбронхиальная игловая биопсия

ТБЩБ - трансбронхиальная щипцовая биопсия

ТТБ — трансторакальная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС- фибробронхоскопия

Подписано в печать: 22.11.2012

Заказ № 7904 Тираж - 90 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Мурзин, Ярослав Юрьевич :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Дифференциальная диагностика очаговых периферических образований легкого (обзор литературы). 10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 37

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51

3.1 Данные предварительного клинического обследования.

3.2. Результаты фибробронхоскопии с биопсией.

3.3. Результаты трансторакальной биопсии

3.4. Расчет трудозатрат медперсонала

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Мурзин, Ярослав Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Очаговые образования легких (ООЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [76] и являются рентгенологическим отражением нескольких десятков заболеваний легкого и грудной стенки. При этом 40% ПОЛ оказываются злокачественными [179]. Наиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак (40-70%) [169], туберкулома (18-78%) [10,88] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких (1-28%) [103].

Характер жалоб, данные анамнеза и физикального обследования не всегда могут помочь в установлении правильного диагноза. В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной томографии и даже компьютерной томографии. [37,35,45,62]. Попытки получить морфологическую картину процесса в легких путем цитологического исследования мокроты и материала, полученного в результате бронхобиопсии, при небольших опухолях - до 2-3 см в диаметре, при локализации образования в периферических отделах легкого и межсегментарно, зачастую оказываются неудачными [106,132,145].

Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но не может иметь поддержки при подозрении на периферический рак легкого[21,155] .

Другой, прямо противоположной, тактикой, распространенной и среди онкологов, является хирургическое вмешательство на легком без получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Однако нередки случаи, когда в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а иногда и признаки активного туберкулезного воспаления. И если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза. Помимо этого, хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных на несколько месяцев снижает их социальную активность, а частота осложнений после хирургических вмешательств на легких остается достаточно высокой - от 12 до 30% [17,120].

С точки зрения онкологической настороженности, промедление в установке диагноза злокачественного образования недопустимо, как недопустимо и отправлять на операционный стол всех больных, рискуя получить серьезные осложнения при изначально хорошем прогнозе.

Методами, позволяющими получить морфологический материал на начальном этапе диагностики являються фибробронхоскопия, трансторакальная биопсия и видеоторакоскопия. При этом, из существующих трансторакальных методов трансторакальная биопсия является менее инвазивной, обладает достаточно высокой эффективностью, и не требует длительной госпитализации [33, 34, 79, 124].

Цель исследования

Для этого поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования больных с очаговыми образованиями легких.

3. Определить показания к применению ТТБ под рентгеноскопическим и КТ контролем.

4. Провести сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при различных видах контроля по критериям специфичности и чувствительности.

6. Провести экономический анализ трудозатрат и стоимости выполнения ТТБ под контролем ЭОП и КТ.

Научная новизна

Разработан алгоритм обследования больных при выявлении очагового образования легких с учетом особенностей рентгенологической картины и результативности каждого из этапов диагностических мероприятий.

Разработана и внедрена методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ.

Представлена сравнительная оценка двух вариантов навигационной поддержки выполнения трансторакальной биопсии - КТ и рентгеноскопического. Установлены преимущества каждого из них в зависимости от размеров и расположения образований в легком.

Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов трансторакальной биопсии.

Рассчитано количество трудозатрат при выполнении ТТБ для каждого из способов навигационной поддержки.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики у больных с ООЛ. Изучены возможности ФБС и ТТБ как методов получения материала для морфологического исследования. Разработана и внедрена в РНЦРР методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ. Установлено, что различия между двумя вариантами навигационной поддержки за выполнением трансторакальной пункции (ЭОП и КТ) относительно значимы только для мелких образований (менее 2см).

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика ТТБ под КТ контролем и алгоритм обследования пациентов с ООЛ внедрены в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2009"; VII съезде онкологов России, Москва, 29-30октября 2009; XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, Ноябрь 2010; Европейском респираторном обществе - ERS 18th Annual Congress, Berlin, 9-12 сентября 2008.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 183 ссылки (в том числе 69 отечественных и 114 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких."

выводы

1. Фибробронхоскопия с биопсией показана всем больным при выявлении очаговых периферических образований в легких, как первый этап инвазивной диагностики. Результативность фибробронхоскопии составила 68,4% и зависит от локализации и размера образования. При неэффективности фибробронхоскопии показано выполнение ТТБ. Общая результативность трансторакальных биопсий составила 90% (86% и 95% для ЭОП и КТ-контроля, соответственно).

2. Трансторакальная биопсия является важным средством инвазивной диагностики и в большинстве случаев может выполняться под рентгеноскопическим контролем. Показанием к трансторакальной биопсии под контролем КТ являются расположение в прикорневой зоне и зонах неудовлетворительного рентгенологического контроля, а так же плохая визуализация очага при рентгеноскопии.

5. Разработан алгоритм обследования больных с очаговыми периферическими образованиями легких. На первом этапе всем пациентам показана ФБС с различными вариантами эндобронхиальных биопсий. При отсутствии морфологической верификации - показана ТТБ. Система наведения для выполнения ТТБ определяется результатами полипозиционной рентгеноскопии. Применение данного алгоритма обследования позволило установить диагноз 242 пациентам из 250 (96,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Система рентгенологического наведения за выполнением трансторакальной биопсии определяется результатом полипозиционной рентгеноскопии. В случае хорошей визуализации образования ТТБ выполняется под контролем ЭОП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Мурзин, Ярослав Юрьевич

1. Астраханцев Ф.А. Рентгенохирургическая диагностика объемных поражений трахеи, бронхов, легких и средостения: диссертация на соискание доктора медицинских наук / Ф.А. Астраханцев; Москва, 1997.-211с.

2. Богуш Л.К. Биопсия в пульмонологии / Л.К.Богуш, И.А. Жарахович .-М. -1977. -240 с.

3. Вагнер Е.А. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии / Е.А.Вагнер, В.М. Тавровский.- Пермское книжное издательство. 1977.267 с.

4. Вагнер Р.И. Темп роста как одна из характеристик периферического рака легкого / Р.И.Вагнер, H.A. Карасева, Э.Л. Друкин // Вопросы онкологии. -1984.-Т. 30.-№6.-С. 53-57

5. Величко С.А. Роль трансторакальной пункции в диагностике периферического рака легкого / С.А. Величко, И.Г.Фролова, Окунев В.В. // Вопр. онкологии. 2000. - N2- С. 214-217.

6. Видеосопровождаемые внутриторакальные вмешательства / О.О.Ясногородский, А.М.Шулутко, А.А.Овчинников и др. // Эндоскоп. Хирургия.- 1996.-№ 2.-С.86.

7. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении малых периферических образований легких / A.A. Вишневский, М.Ю. Пикунов, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия.- 2000. № 4.-С.15-6.

8. Впдеоторакоскопия в лечении одиночных округлых образований легких / JI.Н.Клименко, A.C.Барчук, В.Г. Лемехов и др. // Малоинвазивная хирургия,- 2004.-№ 2.-С.32-3.

9. Видеоторакоскопия при новообразованиях легких, средостения и плевры (показания к применению) / В.Н.Клименко, А.С.Барчук, В.Г. Лемехов и др. // Тексты тезисов VIII съезда РОЭХ.- Ст-Петербург, 2005 г.-С.15-17.

10. Ю.Вмннер М.Г. Шаровидные образования легких / М.Г. Виннер, M.J1. 111улутко // Свердловск, 1971. С.81-95.

11. Витько H.K. Рентгенодиагностика рака легкого / Н.К.Витько, Ю.В.Буковская, Н.Ф. Бодрягина // Лечащий врач. 2000. - №3. - С.32о

12. Вишневский A.A. Видеоторакоскопические резекции легких у больных с периферическими очаговыми образованиями легких / А.А.Вишневский, М.Ю Пикунов // XIII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов: материалы съезда.-С. 122-23.

13. Вишневский, А. А. Возможности хирургического лечения диффузной эмфиземы легких / А. А. Вишневский, В. И. Перепечин // Хирургия : 11лучно-практический журнал им. Н.И.Пирогова. —N5. -С.21-2.

14. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно->1сснецкий.- М: Медгиз, 1956.-720 с.

15. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И.Габуния, Е.К. Колесникова.- М. 1995. - 352с.

16. I иллер Д.Б. ВАТС большие резекции в хирургии туберкулеза / Д.1э.Гиллер, С.С.Садовникова, А.В.Папков // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М 2008.-С. 265—266

17. Давыдов М.И. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий.- Москва, 1994.-332с.

18. Дарвин В.В. Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальной I равме / В.В.Дарвин, В.К.Корженевский, М.А. Бессмертных // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М, 2008.-С. 271.

19. Диагностика округлых теней в легких / Ю.В.Бирюков, С.Р.Добровольский, Ю.И. Шехтер и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990.-№ 5.-С. 41-44.

20. Дубровский A.B. Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких / А.В.Дубровский // Материалы 3 Закавказского съезда фтизиатров. Ереван ,1980.-С. 105-107.

21. Дюсембаев З.К. Рентгеноморфологические признаки рака легкого в зависимости от скорости роста опухоли / З.К. Дюсембаев, Н.И. Колычева // Вестник рентгенол. и радиол. 1986. - № 4. - С. 59-64.

22. Егоров А.Е. Хирургические методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний легких: Автореф. дисс. канд.мед.наук./ А. ь.Егоров -М,1985.-33 с.

23. Колесников И. С. Хирургия лёгких и плевры: Руководство для врачей / И. С.Колесников, М. И. Лыткин.- Л.: Медицина, 1988. С. 310-311.

24. Колос А.И. Способ хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом / А.И Колос, А.К.Кабдуалиев, А .К. Такабаев // Новые технологии в медицине.- 2008.-№ 1.-С. 53—54.

25. Комплексные методы диагностики для раннего выявления рака легкого / М. И.Перельман, Р.И. Вагнер, А.И.Пирогов, А.Х. Трахтенберг // Ранняя диагностика злокачественных новообразований. Л. - 1983. -С. 64-66.

26. К о робов В.И. Игловая биопсия легких / В.И.Коробов, В.М. Карташов, P.Ii. Блинова. -Свердловск:Средне-Уральское книжное издательствою -1972. 84 с.

27. Костюк И.П. Доброкачественные опухоли легких, сайт Ленинградского оо четного онкологического диспансера Электронный ресурс.-Режим доступа: http://www.lood.ru/thorax/lung-tumors.html. Дата обращения 2704-12.

28. К ¡лотов Н.Ф. Роль видеоторакоскопических операций в диагностике и лечении объемных образований легких / Н.Ф.Кротов, А.Э.Расулов, O.A.

29. Имамов // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М, 2008.- С.281.

30. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов.-М, 1984. -С. 107-113.

31. Линовко П.О. Дифференциально-диагностические возможности эхографии в онкологии / П.О.Линовко // Вопросы онкологии.- 1989.-М 3.-С.272.

32. Мазаев П.Н. Периферический рак легкого: Клиника, диагностика и хирургическое лечение / П.Н.Мазаев, Д.С.Саркисов, А.А.Адамян // Ташкент: Медицина, 1977. 248 с.

33. Матвеев В.Ю. Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении больных с заболеваниями легких и плевры / В.Ю. Матвеев, X. Р. Масанов, Е.М. Галков // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М,2008.-С.288.

34. Мезенцев И.А. Тонко-сверхтонкоигольная рентгенобиопсия в диагностике заболеваний легких: диссертация на соискание кандидата медицинских наук / Мезенцев И.А.; Москва, 1992.-211с.

35. Нуднов Н.В. Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов / Н.В. Нуднов, Г.Г. Кармазановский // Москва: Русский врач, 2001.-112с.

36. Оптимальный комплекс методов ранней и уточняющей диагностики рака легкого / В.М. Араблинский, Г. А.Франк, А.Х. Трахтенберг и др. / М., 1991.-267с.

37. Очаговые периферические образования в легких / Г.И.Лукомский, М.Л.Шулутко, М.Г.Виннер и др. // Бронхопульмонология. М. - 1982. -400 с.

38. Пасейшвили Г.Ю. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких / Г.Ю. Пасейшвили, В. Л.

39. Александрович, K.K. Жоха // Новости лучевой диагностики.- 2000.-№ 2. С.ЗО—31.

40. Перельман М. И. Консультант врача. Фтизиатрия / Перельман М.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 57-65.

41. Перельман М. И. Фтизиатрия / Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В.- ОАО Издательство «Медицина», 2004.- 254 с.

42. Пикунов М.Ю. Множественные хондроматозные гамартомы легких / М.Ю. Пикунов // Хирургия.- 2004.-Р.53-55.

43. Пикунов М.Ю. Очаговые периферические образования в легких, особенности диагностики и хирургического лечения / М.Ю. Пикунов // Российское общество «Мужское здоровье». Тезисы конференции «Другие болезни мужчин».- Москва, 2006.

44. Пландовский В. А. Видеоторакоскопические операции // В. А.Пландовский, С.Н.Шнитко, В.Н. Анисимовец // Хирургия.- 1998. -№11.-С.22-23.

45. Подцубный Б.К. Эндоскопия в диагностике рака легкого и верхних дыхательных путей / Б.К.Поддубный, Н.В. Белоусова // Рак легкого и верхних дыхательных путей / Уфа, 1985.С.32-34.

46. Порханов В.А. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких / В.А. Порханов, Л.Г.Марченко // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№ 4.-С. 22.

47. Принцип лучевой диагностики интерстициальных заболеваний лёгких / Дмитриева Л.И. и соавт. // Пульмонология.- 1999.- №4.-С. 11-17.

48. Пункционная биопсия в диагностике периферического рака легкого: сборник научных трудов / Г.В. Гамова, A.A. Петров, Т.В.Пащенко и др. Чита, 1996.-195 с.

49. Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л. С.Розенштраух, Н. И.Рыбакова, М. Г. Виннер.- М.: Медицина, 1978. -С. 306-307.

50. Седых С.А. Вклад компьютерной томографии в диагностику периферического рака легкого / С.А. Седых // Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию онкол. службы Алт. Края. Барнаул ,1996.-122с.

51. Сигал Е.И. Результаты видеоторакоскопии в диагностике и лечении легочной и средостенной патологии / Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин, М.В.Бурмистров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2007.-С. 30.

52. Система рентгенофлюорографического обследования с целью раннего выявления рака легкого / JIM. Портной, Т.Д. Мосунова, В.О. Нефедова и др. // Сов. здравоохранение. 1984. - № 3. - С. 34-39.

53. Скопинов С.А. Применение лазеров в хирургии и медицине / С.А.Скопинов, С.В.Яковлева // Тезисы международного симпозиума в Самарканде Москва, 1988. -ч. 1.

54. Способы лечения спонтанного пневмоторакса / С.А.Афендулов, М С.Аощин, В.Ю. Яковлев и др.// Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М,2008.- С.265.

55. Трансторакальное ультразвуковое сканирование в диагностике периферических образований легких и средостения / А.А.Вишневский, Г.Н.Мацкевич, О.А.Коимпиди и др. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф.-М, 1995.-С.43-4.

56. Трахтенберг А. X. Клиническая онкопульмонология / А. Х.Трахтенберг, В. И. Чиссов.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. С. 86.

57. Трахтенберг А.Х. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении метастатического поражения легких / А.Х.Трахтенберг, О.В.Пикин, К.И Колбанов // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.- М, 2008.-С. 295—296.

58. Трахтенберг А.Х. Диагностическая торакотомия как завершающий этап морфологической верификации периферического рака легкого.

59. A.Х.Трахтенберг, А.В.Захарченков, В.А.Аникин // Хирургия. 1984. -№ 6. -С. 21-26.

60. Тюрин И.Б. Компьютерная томография в легочной хирургии / И.Б. Тюрин // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: материалы конференции.- 2007.-С.33-35.

61. Ультразвуковое исследование очаговых поражений легких— топическая и дифференциальная диагностика при торакоскопических операциях/ Ю.Г.Старков, В.П.Стрекаловский, А.А.Вишневский, М.Ю. Пикунов // Медицинская визуализация.- 2000.-№.4.-С. 69-76

62. Уткин В.В. Значение игловой биопсии для распознавания периферических поражений легких, плевры и стенки грудной клетки /

63. B.В.Уткин, Э.Х.Смилтниекс, Г.И. Демидов // Проблемы туберкулеза. -1986.-№ 9.-С. 15-19.

64. Филиппов В.П. Бронхологические исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза / В.П. Филиппов М.Медицина. - 232 с.

65. Харченко В.П. Методы медицинской визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания / В.П.Харченко, П.М.Котляров // Пульмонология.- 1999.- № 9.- С. 48-52.

66. Харченко В.П. Рак лёгкого. Руководство для врачей / В.П.Харченко, И.В. Кузьмин. М:Медицина,1994.- 480 с.

67. Хирургические болезни /ред. М.И. Кузина.- М.: Медицина, 2002. 784 с.

68. Ability of low-dose helical CT to distinguish between benign and malignant noncalcified lung nodules / S.B. Markowitz, A. Miller, J. Miller, et al. // Сhest.-2007.-V. 131 (4).-P. 1028-34.

69. Adachi S. CT diagnosis of solitary pulmonary nodule/. S. Adachi // Nippon .uaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1999. - V.59. - No.6. - P.231-238.

70. Bntra P. Imaging for evaluating chest diseases / P.Batra, K.Brown, J.Collins // 1 7th Int Congress of Radiology Arstr.- Paris, 1989.-P. 86.

71. B l andman S. Pulmonary nodule detection, characterization, and management with n mltidetector computed tomography / S. Brandman, J.P. Ko // J Thorac Imaging.-2011. -26(2). -P.90-105.

72. Lung Cancer // P. N.Chhajed, M. Tamm // Am J Resp Crit Care Med.1 \X3.-V.8( 1).-P. 300-302.

73. J jrson P. Thoracic medicine / P. Emerson.- Butterwozth, 1981.-P. 123-212.94. ; .xrson P. Thoracic medicine / P. Emerson //Butterwozths. 1981. - P.123-: . \ 843-848.

74. J i i iobronchial and endoscopic ultrasound-guided real-time fine-needle a:-pi ration for mediastinal staging / R.C. Rintoul, K.M. Skwarski, J.T. Murchiso, et al. // Eur Respir J.- 2005.-V.25(3).-P.416-21.

75. VC.cher E.C. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided trmsbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules / E.C. Fvicher, D.C.Levin // West. J. Med. 1982. - №136. - P.477-483.

76. Frequency of complications after transthoracic fme-needle biopsy of lung tin iors / G. Wojtas, K. Jahnz-Rozyk, T. Plusa, et al. // Pol Merkur Lekarski.-2 > 1 ,-V.(64).-P.314-9.

77. Cu .ve B. Imaging guided thoracic interventions / B. Ghaye, R.F. Dondelinger / ' : jr Respir J.-2001.-V.17(3).-P.507-28.

78. Grivegnee A.R. Bronchial carcinoma: The diagnostic problem of s ; :ary nodules / A.R.Grivegnee, M.Osteaux, T.Darras // J. Beige Radiol. -I' 5. V.68. -№3. - P.205-209.

79. Herf S.M. Complications of transbronchial lung biopsies / S.M. Herf, P.M. Si:i itt//Chest. -1978.-V.73(5 Suppl).-P.759-60.

80. Hodler J. CT Diagnosis and Management of Focal Lung Disease: Small S' imonary Nodules / J. Hodler, Ch.L.Zollikofer, G.K.von Schulthess // I Psoases of the Heart, Chest & Breast/- 2007/-V.1.-P. 17—18.

81. I iolmes E.C. Surgical adjuvant therapy for lung cancer / E.C. Holmes // Si:n>, Clin. N. Amer. 1981. - V.61. - No.6. - P. 1289-1294.

82. Hsia D. Musani Al.Interventional pulmonology / D. Hsia // Med Clin North A:n. -201 l.-V.5(6).-P.1095-114.

83. Intraoperative conversion and postoperative complication of video: sled thoracoscopic surgery lobectomy for primary lung cancer / T.Maehara,! nlcei, T.Nishii et al. // Kyobu Geka.- 2003.- V.56: 1 l.-P. 939-942.

84. Jamses G. Magnetic resonance imaging in lung cancer / G. Jamses // ( u st. -1986. V.89.- №4. - P.242-244.

85. Jasmer RM. Clinical practice. Latent tuberculosis infection / R.M. J. smer, P. Nahid, P.C. Hopewell //N. Engl. J. Med. -V. 347 (23).-P. 1860-6.

86. Konietzko N. Lungentuberkulose und Lungenkrebs aus der Sicht des 1 'imologen / N. Konietzko //Off. Gesundheitsw. 1986. - Bd.48. - №9. -! : 8-481.

87. Kruger M. Results of video-assisted thoracoscopic surgery for pneumothorax // M.Kruger, M.Ermitsch, K. Uschinsky // Zentralbl Chir.-2003.-№128.-V. 8.-P.645—651. 118 Leong S. Risk for complications after transthoracic needle lung biopsy / S.

88. J eong // Ann Intern Med.-201 l.-V. 155(1 l).-P.795-6. 119. Leyden H. Veber infectiose pneumonie / H. Leyden // Dtsch Med

89. Wochenschr. -1883.-V.9.-P.52. 120 Lillington G.A. Solitary pulmonary nodules: new wine in old bottles / (j.A.Lillington //Curr. Opin. Pulm. Med. 2001. - № 7. - P. 242-246.

90. Lung cancer: diagnosis and management / L.G. Collins, C. Haines, R. Perkel, R.E. Enck // Am Fam Physician.- 2007.-V.75(l).-P.56-63.

91. Lung nodules: dual-kilovolt peak analysis with CT-multicenter study S.J.Swensen, K.Yamashita, C.H. McCollough et al .// Radiology. -2000. -V.214. №1. - P.81-85.

92. Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings / F.Li, S.Sone, H. Abe et al. // Radiology.- 2004.-V. 233,- №3.-P. 793-798.

93. Mazzone P. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for diagnosis and staging of lung cancer / P. Mazzone, P. Jain, A.C. Arroliga, R.A. // Clin Chest Med.- 2002.-V.23(l).-P. 137-58.

94. Midthun D.E. Solitary pulmonary nodule: time to think small / D.E. Midthun // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - V.6. - №4. - P.364-370.

95. Molecular-genetic markers in lung cancer diagnostics / A.A. Ponomareva, E.I.Rykova, N.V. Cherdyntseva, et al. // Mol Biol (Mosk).-201 l.-V.45(2).-P.203-17.

96. Moon S.W. Thoracoscopic resection of focal lung disease, localized by pre-contrast / S.W. Moon, Y.P.Wong, K.N. // Jo Ann Thorac Surg.- 1999.-V. 68: 5.-P.1815-1820.

97. MR imaging of solitary pulmonary lesion: emphasis on tuberculomas and comparison with tumors / M.H. Chung, H.G. Lee, S.S. Kwon, et al. //J Magn Reson Imaging. 2000. - V.l 1. - №6. - P. 629-637.

98. Mun M. Efficacy of thoracoscopic resection for multifocal bronchioloalveolar carcinoma showing pure ground-glass opacities of 20 mm or less in diameter / M. Mun, T. Kohno // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2007.-V.134.-P. 877-882.

99. Murphy J.M. Percutaneous needle biopsy of the lung and its impact on patient management / J.M.Murphy, F.V.Gleeson, C.D. Flower // World J. Surg. 2001. -№3.- P.373-379.

100. Naruke T. Transthoracic needle biopsy for lung cancer / T.Naruke, H. Koketsu//Jap. J. Clin. Oncol. 1981. -V. 11. - №1. - P.51-60.

101. Ng A.B.P. Factors significant in the diagnostic accuracy of lung cytology in bronchial washing and sputum samples // A.B.P.Ng, G.C. Horak//Acta Cytol. (Philad.). -1983.- V.27. №4. - P.397-402.

102. Ortendahl D.A. Real-time interactions in MRI / D.A. Ortendahl, L. Kaufman // Comput Biol Med.- 1995.-v.25(2).-P.293-300.

103. Ost D. The Solitary Pulmonary Nodule / D.Ost, A.M.Fein H., Feinsilver // The N Engl J Med.- 2003.- V.348.-№25.-P.2535-2542.

104. Percutaneous computed tomography-guided coaxial core biopsy for small pulmonary lesions with ground-glass attenuation / C.H. Lu, C.H. Hsiao, Y.C. Chang, et al. // J Thorac Oncol.- 2012.-V.7(1).-P. 143-50.

105. Percutaneous tru-cutlung biopsy in the diagnosis of localised pulmonary lesions / D.W.Harrison, R.S. Thorpe, P.G.Kitchener et al. //Thorax. -1984. -V.39. №7. - P.493-499.

106. Peripheral intrapulmonary lipoma: a case report and review of the literature / K. Civi, E. Cift?i, E. Gürlek Olgun, et al. // Tuberk Toraks.- 2006.-V.54(4).-P.374-7.

107. Petro W. Diagnostischer "NutZen" und funktioneller "Schaden" der Fiberbronchoskopie / Petro W. //Med. Klin. 1987. - Bd.82. - № 17. - S.582-586.

108. Pneumothorax: a common complication of CT-guided transthoracic needle lung biopsy / S. Chandra, D. Agarwal, V. Singh, et al. // BMJ Case Rep. -2009.-P.1496.

109. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records / Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S, et al. // Ann Intern Med.- 2011.-V.155(3).-P.13744.

110. Preoperative localization techniques during thoracoscopic operations: Reply to the editor / R.Santambrogio, M M.ontorsi, P.Bianchi et al. // AnnThorac Surg.- 1999.- V.68: l.-P. 218-222.

111. Prospective evaluation of fine needle aspiration in the diagnosis of lung cancer / D.Veale, J.J.Gilmartin, M.D. Sumerling et al. //Thorax. 1988. -V. 43. -P.540.

112. Pulmonary lesions detected in population-based CT screening for lung cancer: reliable findings of benign lesions / T.Murakami, Y.Yasuhara, S.Yoshioka et al. // Radiat Med.- 2004.-V. 22.-№ 5.-P. 287-295.

113. Qureshi R.A. Efficacy of thoracoscopic lung biopsy in interstitial lung diseases: comparison with open lung biopsy / R.A.Qureshi, A.A. Soorae // J Coll Physicians Surg Pak.- 2003.-V 13: 10.-P. 600-603.

114. Reddy C. Lung cancer screening: a review of available data and current guidelines / C. Reddy, D. Chilla, J. Boltax // Hosp Pract (Minneap). 2011.-V.9(4).-P.107-12.

115. Rednic N. Subpleural lung tumors ultrasonography / N. Rednic, O.Orasan // Med Ultrason.- 2010.-V.12(l).-P.81-7.

116. Results and complications of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions / C.D. de Lima, R.A. Nunes, E.H. Saito ct al. //J Bras Pneumol.- 2011.-V.7(2).-P.209-16.

117. Results and complications of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions / C.D. Lima, R.A. Nunes, E.H. Saito, et al. / J Bras Pneumol. // 201 l.-V.37(2).-P.209-16.

118. Risse E.K.J. The quality and diagnostic outcome of postbronchoscopic sputum / E.K.J.Risse, G.P.Vooijs, M.A. van't Hof // Acta Cytol. 1987. - V.31. - №2.-P.75-77.

119. Routine addition of an automated biopsy device to fine needle aspiration of i he lung: a prospective assessment / P.M.Boiselle, J.O. Shepard, E.J. Mark et al. // A.J.R. 1997. - V.169.-P.12-13.

120. Sinner W.N. Fine needle biopsy of tuberculomas / W.N. Sinner // Chest. -1984. -V.85.-№6.-P.836.

121. Sinner W.N. Fine needle biopsy of tuberculosis coexistent with carcinoma of the lung / W.N. Sinner //Fortschr. RSntgenstr. 1983. - V.39. -.Y»2. -P. 173-182.

122. Small nodules detected on chest radiography: does size predict calcification? / L.Ketai, M.Malby, K. Jordan et al. //Chest. 2000. - V.l 18 . -A1^ 3.-P.610-614.

123. Small pulmonary nodules: reproducibility of three-dimensional \ din metric measurement and estimation of time to follow-up CT / W.J.Kostis, l).i . Yankelevitz, A.P.Reeves et al.Radiology.- 2004.- 231.V. 2.-P. 446

124. Small pulmonary nodules: volumetrically determined growth rates based cm CT evaluation / D.F.Yankelevitz, A.P.Reeves, W.J. Kostis et al. // Radiology.-2000. V.217.-№l.-P.251-256

125. Small solitary pulmonary nodules and high-resolution CT: a preliminary report / L.Volterrani, V.Vegni, M. Pieraccini et al. // European Radiology. -1995. V.5.-№4. - P.443-447.

126. Solitary pulmonary nodule: diagnosis criteria and management / G. Jimborean, E.S. Ianosi, A. Comes, et al. // Pneumologia.- 2009.-V.58(4).-P.211-8.

127. Solitary pulmonary nodules : Part I . Morphologic evalution for ci 11 I crentiation of benign and malignant lesions / Erasmus J.J. , Connolly J.E, N lc Adams H.P., et al. // Radiographics. 2000. - V.20 - №1. -P.43-58.

128. Solitary pulmonary nodules: MR evalution of enchancement patterns with contrast -enhanced dynamic snapshost echo imaging / C. Cuckel, k Schnabel, M.Deimling, et al. //Radiology. 1996. - V. 200. -P.681-686.

129. Sonographically guided transthoracic biopsy of peripheral lung and mediastinal lesions: role of contrast-enhanced sonography / B.S. Cao, J.H. Wu, \ L. Li, et al.// J Ultrasound Med.- 201 l.-V.30(l 1).-P. 1479-90.

130. Steele J.D. Asymptomatic solitary pulmonary nodules. Host, survival, minor size and growth rate / J.D.Steele, P. Buell // J. Thorac and (. ;iidiovascular Surg. -1973.-V.65.-№1.-P.140-151.

131. Stitik P.P. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule / M' Stitik//Innovations in diagnostic radiology. -1981. P. 349-354.

132. The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesions / 1! I oomes, A.Delphendahi, H.-G. Blanket et al.// Cancer. 1983. - V.51. -Vj" .-P.534-537

133. The establishment of the styles of video-assisted thoracoscopic surgery loi spontaneous pneumothorax / M.Noda, K.Isogami, S.Kobayashi et al. // k \ obu Geka.- 2003.-V. 56: 11.-P. 908-912.

134. The results of computed tomography guided tru-cut transthoracic biopsy: omplications and related risk factors / F.H. Be§ir, R. Altin, L. Kart, et al. //en Klin Wochenschr. -2011.- V123(3-4).-P.79-82.

135. The solitary pulmonary nodule. A retrospective study of 119 cases / S I urpin, H.Marques, P.Costa et al. //Acta Med Port. 1998. - V. 11. - №6. -P.

136. The solitary pulmonary nodule: the preliminary results in differential ('¡.ignosis by high-resolution computed tomography with a contrast medium / 11 Potente, R.Guerrisi, V. lacari et al. // Radiol Med (Torino). -1997. -V.94. -AV>.-P. 182-188

137. I he value of negative needle biopsy in suspected operable lung cancer / VI I.Charig, J.E.Stutley, S.P.G.Padley, et al. //Clin. Radiol. -1991.-V. 44.i> 147.

138. Transbronchial needle aspiration "by the books" / E. Kupeli, L. Memis, . ^ Ozdemirel, et al. // Ann Thorac Med.- 2011 .-V.(2).-P.85-90.

139. Transbronchial needle aspiration in clinical practice / E.M.Harrow, O r Vldenburg, A.M. Smith//Thorax. 1985. - V. 40. - №10, - P.756-759.

140. Transthoracic aspiration biopsy of pulmonary and mediastinal lesions / \ De Gregorio Ariza , E.R.Alfonso Aguiran , J.L. Villavieja Atance et al.nr. J. Radiol. 1991. -V. 72.-P.98.

141. I ransthoracic fine-needle aspiration vs concurrent core needle biopsy in c ; gnosis of intrathoracic lesions: a retrospective comparison of diagnostic ; >■< 11racy / Y. Gong, N. Sneige, M. Guo, et al. // Am J Clin Pathol.- 2006. \ 25(3).-P.438-44.

142. Transthoracic needle aspiration biopsy of benign and malignant lung lesions / N.F.Khouri, F.P.Stitik, Y.S.Erozan et al. // A.J.R. 1985. -V.144. -jNo2.-P. 281-288.

143. Ultrasound-assisted transthoracic biopsy: fine-needle aspiration or cutting-needle biopsy? / A.H. Diacon, J. Theron, P. Schubert, et al.// Eur Ilespir J.- 2007.-V.29(2).-P.357-62.

144. Value of ultrasound-guided core-needle biopsy for peripherial intrathoracic and mediastinal lesions / A.Arakawa, T.Matsukawa, M.Kira et al. // Comput.Med.Imaging Graph.- 1997. Vol.21. - P.23-28.

145. Vazquez M.F. The radiologic appearance of solitary pulmonary nodules and their cytologic-histologic correlation / M.F.Vazquez, D.F. Yankelevitz // Semin Ultrasound CT MR. 2000. - V.21. - №2. - P.149-162.

146. Westcott J.L. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules / J.L.Westcott, R.Najmussaqib, D.P. Colley // Radiology. 1997. - V.202.-P.97.

147. Wilson C. Solitary pulmonary lymphangioma / C.Wilson, F.B.Askin, ILF. Heitmiller // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 71. - № 4. - P. 1337-1338.

148. Yankelevitz D.F. Small solitary pulmonary nodules / D.F.Yankelevitz, C.I.I-lcnchke//Radiol. Clin. North Am. 2000. - V.3S. - №3.-P.471-478.