Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая диагностика инвазивных микозов у детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией

На правах рукописи

РГо СД

АРХИПОВА Жанна Игоревна

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ У ДЕТЕЙ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

14.00.09- педиатрия 14.00.29- гематология и

переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии Минздрав« едпрома РФ ( директор института: академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев)

Научные руководители: доктор медицинских наук Н.В.Белобородова

кандидат медицинских наук, доцент АЛ. Масчан

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук И.Б. Резник

доктор медицинских наук , профессор В.Г. Савченко

Ведущая организация: Научно-исследовательский Институт педиатрии РАМН

Зашита состоится "2?" ЦДсН% 1996 года в (2. час. на заседании Специализированного Ученого Совета Д 084.61.01. в НИИ Детской Гематологии МЗ и МП РФ ( 117513, Москва, Ленинский проспект,117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ.

Автореферат разослан " 25 * МСХЛ 1996 года

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач России А.Е.Бухны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Благодаря интенсификации химиотерапевтических режимов, результаты лечения детей с онкогемзтологическими заболеваниями в России значительно улучшились, и все больше больных может достичь полной ремиссии (А.Г. Румянцев, Е.Б. Владимирская 1995, 1996). Однако, параллельно с увеличением интенсивности лечения, увеличивается частота инфекционных осложнений, составляющих в настоящий момент основную причину смертности этой категории больных (Имамбаева Т.М. и др. 1989, Ковалева Л.Г.1990, Алейникова О.В. 1995). Возбудителями инфекционных осложнений.в период миелотоксической нентропении наряду с бактериями у значительной часта больных являются оппортунистические грибы ( Ковалева Л.Г. 1990, Караев 3.0. 1988, Bodey G.P. 1988). Со времени введения эмпирической- антибактериальной терапии при первых признаках инфекции проблема угрожающих жизни бактериальных осложнений стала несколько ослабевать. В настоящее время именно грибковые инфекции становятся ведущей причиной заболеваемости и смертности б-х группы высоко риска йо всем мире (Bodey G.P. 1988, 1993, Anaissie Е.1992, Lazarus Н.М., 1989 ). Ученые из Центра Контроля Заболеваемости (Атланта, США ) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, т.к. заболеваемость им иммуноскомпрометированных б-х возросла в 11 раз ( Fisher - Hoch S.P. и др., 1995). Во многих крупных раковых центрах отмечается также увеличение случаев аспергиллеза и других инфекций, вызванных плесневыми грибами (Bodey G.Р. 1993, Walsh T.J. 1993, Walmsley S. и др. 1993).

Грибковые инфекции у больных с гематологическими заболеваниями интенсивно изучались и изучаются зарубежными Исследователями. С началом зры использования высокояозкой химиотерапии для лечения детей с онкогемзтологическими заболеваниями интерес к проблеме грибковых осложнений значительно возрос и в нашей стране. Однако информация об инвазивных * грибковых инфекциях у детей с гематологическими заболеваниями недостаточна. Требуют более полного

изучения возможности клинической диагностики инвазивных микозов, поскольку значительное число случаев ннвазивного микоза диагностируется лишь на аутопсии (Волкова М.А. и др. 1988 ). Успех терапии инвазивных грибковых инфекций существенно зависит от готовности врача осуществлять раннюю диагностику и своевременно назначать соответствующую специфическую терапию. При запоздалом начале терапии смертность от диссеминированных грибковых инфекций увеличивается более чем вдвое и достигает 85-100%. ( Караев 3.0. и др. 1988 ). Таким образом, разработка методов диагностики грибковых осложнений у детей с гематологическими заболеваниями в значительной мере определяет прогресс в их терапии.

Цель работы

Разработать и внедрить в практику алгоритм диагностики инвазивных микозов у детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией.

Задачи

1. Провести анализ роли грибковых инфекций в структуре смертности детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией на материале аутопсий.

2. Определить этиологическую структуру и сроки развития инвазивных грибковых осложнений у больных, получающих интенсивную полихимиотерагода.

3. Провести корреляционный анализ между колонизацией слизистых оболочек (ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и мочевыводяших путей) грибами рода Candida и последующим развитием ннвазивного какдидоза в период миелотоксического агранулоцитоза .

Изучить спектр клинических проявлений и выработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики инвазивных микозов.

5. Провести анализ ошибок в диагностике инвазивных грибковых осложнений на материале аутопсий и историй болезни пациентов, " погибших от инвазивных микозов.

Научная новизна

В результате исследования протоколов аутопсий показана роль грибковых инфекций в структуре "" смертности детей с онкогематологическими заболеваниями впервые после внедрения в России высокоинтенсивных режимов полихимиотерапии.

Изучение этиологической стукгуры инвазивных микозов у рассматриваемой категории б-х выявило, что наряду с кандидозом, клиницистам приходится сталкиваться с увеличивающимся количеством случаев аспергиллеза. Впервые показано, что дети с любыми формами гемобластозов, в т.ч. с острым лимфобластным лейкозом, имеют риск развития инвазивных микозов, начиная с самых ранних этапов химиотералевтических протоколов. Впервые продемонстрировано преобладание у б-х с апластической анемией микозов, вызванных плесневыми грибами.

Изучение клинического материала у детей из группы высокого риска позволило выявить клинические маски дебюта микозов, определить информативность' некоторых клинических и лабораторных признаков. На основании опыта работы специализированных гематологических отделений проведен анализ ниболее частых трудностей и ошибок диагностики, определены возможности и роль клинической диагностики микозов, продемонстрированы ограниченные диагностические возможности методов классической " микробиологии. Показаны преимушретва агрессивной диагностической тактики в распознавании инпазипиых грибковых осложнений, выработан диагностический алгоритм.

Уточнено клиническое значение колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida для последующего развития ннвазивного кандидоза у больных с миелотоксическим агранулоцитозом..

Практическая значимость Анализ различных клинических аспектов грибковых осложнений у б-х с гемобластозами и апластической анемией имеет практическое медицинское значение. Анализ сроков развития инвазивных микозов, их клинических масок и наиболее частых диагностических ошибок

показывает пути улучшения их диагностики. Выделенные информативные клинические и лабораторные признаки способствуют своевременному распознаванию этих жизнеугрожающих осложнений. Выяснение роли колонизации слизистых ротовой полости, кишечника и мочевыводящих путей для развития диссеминированного кандидоза позволяет более четко ориентироваться в интерпретации микробиологических данных, своевременно принимать решение о назначении противогрибковой терапии.

Доказано, что политика инвазивной диагностической тактики, оснозанной на гистологическом и микробиологическом исследовании субстрата пораженной ткани, сегодня дает реальную возможность значительно улучшить результаты лечения детей с инвазивными микозами путем назначения целенаправленной противогрибковой терапии, предотвращающей неконтролируемую диссеминацию инфекщш, развитие септического шока и фатальных кровотечении.

Результаты работы внедрены в практику гематологических отделений Республиканской Детской Клинической больницы.

Апробация работы Основные положения работы обсуждались в коллективах гематологических отделений РДКБ, а также были доложены на Международном симпозиуме " Современные направления в изучении лейкозов", С-Пб., июнь 1994; 2-м Европейском Совещании по химиотерапии инфекционных заболеваний, Коимбра, сентябрь 1994 ; Конференши сотрудников отделения химиотерапии инфекций у детей с онкологическими заболеваниями Госпиталя Св. Иуды, Мемфис, декабрь 1994 ; 7-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, Вена, 1995 .

Структура диссертации Диссертация построена по общепринятому типу, изложена на 143 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, главы "Материалы и методы", 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 5 рисунками и 7 клиническими

примерами. Список литературы содержит 204 источника (23 отечественных и 181 зарубежный).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ I

Использованы собственные клинические наблюдения и данные историй болезни 105 детей ( 61 мальчика и 44 девочек в возрасте от 8 мес. до 14 лет), находившихся на лечении в различных отделениях РДКБ по поводу гемобластоза ( 95 детей) или апластической анемии (10 детей) за период с января 1990 по декабрь 1995 гг. При этом истории болезни 23 детей, у хоторых диагноз ннвазивного микоза был установлен до января 1992 года, анализировались ретроспективно. Проанализированы также данные 149 патолого-анатомических протоколов б-х, умерших от различных гематологических заболеваний в РДКБ за рассматриваемый период времени, и данные микробиологического обследования 124 б-х на различных этапах полихимиотерапии.

С целью улучшения результатов лечения детей с гемобластозами, начиная с 1990 г, в клинических отделениях НИИ ДГ ( на базе РДКБ) стали внедряться высокоинтенсивные режимы химиотерапии, созданные BFM группой ( Берлин-Франкфурт-Мюнстер). До июля 1991 г наряду с программами BFM для терапии использовались традиционные схемы на основе VAMP для ОЛЛ, "7+3" для ОМЛ и АСОР для НХЛ. С июля 1991 г терапия ОЛЛ проводится по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91, ОМЛ- по протоколу AML-BFM 87 и НХЛ - по протоколу NHL-BFM 90.

На основании клинико-лабораторных данных и результатов аутопсий было отобрано 58 б-х с инвэзивным микозом. Для отбора пациентов с доказанными инвазивными микозами использовались следующие критерии, предложенные Национальный-Институтом Рака ( США) ( T.J. Walsh 1993 ):

1.обнаружение тканевых форм гриба при гистологическом исследовании или в культуре пораженной ткани.

2двух - и более кратный высев грибов из крови, цереброспинальной жидкости или мокроты, забранной в условиях бронхоскопии.

З.однократный высев грибов из крови а. сочетании с наличием птоэхогенных очагов в печени/ селезенке/ по данным УЗИ/КТ.

Табд 1. Структура групп больных с инвазивным микозом, отобранных для исследования

Группы д Критерии отбора К-во б-х

Доказанная инфекция п=50 1 .Аутопсия: • инвазивное поражение грибами хотя бы одного внутреннего органа по данным микроскопии 2.Биопсия пораженного органа: • гистологические +/- культуральные признаки микоза 3.Высевы: • кровь/ЦСЖ/мокрота/ > 2 раз • кровь 1 раз + гипоэхогенные очаги в печени на УЗИ/КТ 39 4 3 4

Вероятная инфекция п=8 1.Фунгемия - 1 раз 2.Гипоэхогенные очаги в печени/ селезенке на УЗИ/КТ + эффект от Амфотерицина В 3.Резкое повышение уровня грибковых метаболитов + эффект от Амфотерицина В 5 2 1

58 Всего больных 58

На основании этих критериев было отобрано 50 человек ( см. табл.1).

У б-х с однократной фунгемией или наличием ■ гипозхогенных очагов в печени/селезенке и эффектом от применения Амфотерицина В инвазивный микоз считался вероятным. В исследование вошло 7 таких б-ных. В эту же группу вошел один б-ой с резким повышением уровня грибковых метаболитов в крови и клинико - лабораторным аффектом от Амфотерицина В. За период исследования Амфотерицин В был эмпирически назначен гораздо большему количеству б-х в соответствии с рекомендациями крупных рандомизированных исследований (Р.А.Р1гго и др. 1982, сообщение ■ Европейской кооперативной группы по антимикробной терапии 1989), принятых в качестве основы для сопроводительной терапии б-го с лихорадкой и миелотоксическим агранулоцигозом как в США и Европе, так и в нашей стране ( Г.И. Клясоза и др. 1995, ААМасчан и др. 1992 ).. Мы не стали включать этих

б-х в исследование, т.к. не все из них в действительности имели инвазивные грибковые инфекции.

Из 28 б-х, у которых инВазивный микоз был заподозрен при жизни, -доказать его микробиологически или гистологически удалось у 11(39Я5)б-х. У 30 б-х (52%) инвазивный ми^оз был обраружен на аутопсии.

Истории болезни анализировались от момента первой госпитализации в РДКБ до момента выписки на поддерживающую химиотерапию по месту жительства или момента смерти. Из историй болезни принимались к рассмотрению сведения об основном диагнозе, режиме и сроках проводимой ПХГ, инфекционных осложнениях; информация о физикальных данных пациента; мониторинг клинического и биохимического анализов крови; данные о получаемых препаратах, дозе и длительности противогрибковой терапии; протоколы рентгенологических, ультразвуковых, КТ и эндоскопических исследований; протоколы проведенных оперативных вмешательств и заключения гистологического исследования.

Протокол аутопсии включал в себя сведения обо всех макро- и микроскопических находках патоморфологического исследования и заключение о непосредственной причине смерти. Гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материала включало окраску гематоксилином и эозином, а в некоторых случаях специфическую окраску (PAS, серебрение), позволяющую обнаружить тканевые формы грибов. Культуральное исследование аутопсийного материала не проводилось.

Микробиологическое обследование на наличие бахтериальной и грибковой флоры проводилось на базе Московского Детского Центра Лабораторной Диагностики на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и включало в себя культуральное исследование различного материала: крови, мочи, цереброспинальной жидкости, фекалий, соскобов со слизистой ротовой полости, мокроты, раневого отделяемого, биопсированных тканей и др. С целью выделения и идентификации чистых культур грибов использовались методы классической микробиологии по определению следующих родов патогенных грибов: Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus, Geolrichum, Fitsariiun, PenicUlum и Saccharomyces. Материал из ротовой полости забирался стерильным тампоном и помещался в стерильную пробирку. Кровь в количестве 2 мл

засевалась в стерильные флаконы с 18 мл бульонной среды Сабуро. Фекалии, мокрота, отделяемое ран, биопсийный материал собирался в стерильные чашки Петри. Образцы ликвора и мочи помешались в сухие стерильные пробирки. Весь материал доставлялся в лабораторию не позднее. 2-х часов с момента забора. С целью выявления колонизации слизистых больные обследовались в динамике: во время курса миелосупрессивной терапии и в период последующей нсйтропсшш.

Для выяснения роли колонизации слизистых в развитии инвазивного кандидоза были отобраны больные, микробиологическое обследование которых отвечало следующим условиям:

[.проводился микробиологический мониторинг всех доступных исследованию слизистых.

2.забор материала проводился не более чем за 5 дней до начала миелотоксической гранулоцитопении. а затем не реже чем раз в 5 дней до прекращения лихорадки или установления этиологии инфекции.

На этом основании для исследования были отобраны данные по 109 эпизодам миелотоксического агранулоцитоза и лихорадки у 78 б-х: в среднем 1,4 эпизода у каждого б-го. Были изучены данные 754 культуралъных исследований, материалом для которых были 259 мазков со слизистой ротовой полости, 244 образца стула, 232 образца мочи и 19 образцов другого материала. Критерий агранулоцитоза: в анализе крови количество нейтрофилов не превышало 500/мм3 или не было подсчитано вследствие значительной лейкопении (Ь < 1000/мм3 ).

Клиническая значимость колонизации слизистых для последующего развития кандидоза оценивалась с помощью следующих параметров: чувствительность; специфичность; корреляция наличия признака с наличием заболевания (РРУ); корреляция отсутствия признака с отсутствием заболевания (КРУ); относительный риск (ЯЯ). В соответствии с международными рекомендациями расчет производился по следующим формулам: чувствительносгь=ТР/(ТР+РЫ) х100%;

специфичности ТМ/(ТЫ+РР) х100%;

РРУ=(ТР/ТР+РР) х 100%; КР\'=(ТК/ТН+РМ) х100%;

КЕ=ТР(ТР+РР)/РМ(Р7ч +ТК), где ТР - истинно положительные результаты обследования, "Ш - истинно отрицательные результаты

обследования, FP - ложно-положительные результаты, FN - ложно-отрицательные результаты.

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере фирмы IBM с использованием пакета программ STATISTICS for WINDOWS и SABER. Различия между группами оценивались с помощью t-test и х2 с уровнем достоверности р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ роли грибковых инфекций в структуре смертности детей с онкогематологическими заболеваниями и алластической анемией

С момента вредрения в практику гематологических отделений высокоинтенснвных режимов химиотерапии, созданных BFM группой, безсобытийная выживаемость детей с различными видами гемобластозов составляет 50-75% ( А-Г.Румянцев, Е.Б.Владимирская, 1995). В настоящее время неудачи терапии связаны не столько с самой опухолью , сколько с инфекционными осложнениями, развивающимися в период ииелотоксического агранулошггоза, среди которых часто наблюдаются инфекции грибковой природы.

. Проведенный анализ протоколов вскрытия погибших в РДКБ за период 1990 - 1995 гг. от различных гематологических заболеваний выявил, что из 149 случаев заболеваний со смертельным исходом в 95 (64%) случаях причиной смерти были инфекционные осложнения, в т.ч. в 35- микозы. Т.о. 23% смертей среди б-х гемобластозами и апластическими анемиями были связаны с развитием инвазивных микозов. Смертность от микозов составила 38% инфекционной смертности. В целом, на 26% аутопсий выявлялись признаки фибкового поражения висцеральных органов. В РДКБ количество аутопсий с признаками микоза в разные годы менялось от 10 до 43% и было максимальным в период, когда внедрение в практику сопроводительной терапии отставало от темпов интенсификации химиотерапии.

При анализе заключений патолого-анатомов о танатогенезе 39 детей , имевших на вскрытии признаки инвазивного микоза, было обнаружено,

что в 645 случаев грибковое осложнение стало единственной причиной смерти. Смертность непосредственно от последствий инвазивного микоза была связана с развитием септического шока или полиорганной недостаточности, дыхательной или церебральной недостаточности,

J

абдоминальной катастрофы вследствие развитии некротического энтероколита или гангрены кишки, ирофузного желудочно-кишечного или легочного кровотечения.

2. Этиологическая структура, факторы риска и сроки развития

кнвазнвиых грибковых осложений у пациентов с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией

Возбудителями инвазивного микоза у 29 б-х были дрожжеподобные грибы, у 24 - плесневые. Четверо б-х имели инфекцию, вызванную дрожжеподобными и плесневыми грибами одновременно. У одного б-го аутопсийной находкой -был кокцидиомикоз с поражением легкого. При оценке полученных результатов следует отметить, что до последнего времени большинство оппортунистических грибковых инфекций у иммуноскомпрометированных б-х бьшо вызвано дрожжеподобными грибами" рода Candida. В настоящее время появились сообщения об увеличении числа инфекций, вызванных плесневыми грибами, основным представителем которых является Aspergillus. Проведенное исследование показало присутствие этой опасной тенденции в РДКБ. Суммарно, у 28 из 58 (48%) б-х, вошедших в исследование, микоз был вызван плесневыми грибами, причем треть всех случаев пришлась на 1995 год.

Микробиологическая идентификация возбудителя была произведена в 16 случаях ( 26%)( см. табл.2). Материалом для идентификации грибов в 12 случаях была кровь, в 2-х - мокрота, в 1-м - ликвор и в 1-м- биоптат ткани легкого.

Нозологическая структура первичного заболевания представлена в табл.3. По литературным данным среди б-х с различными формами гемобластозов более других склонны к развитию инвазивной грибковой инфекции пациенты с острым нелимфобластным лейкозом (J.M.Wiley 1990 ) и рецидивами лейкоза ( W.Hughes 1982). Особенностью данного исследования является достаточно большая доля пациентов с ОЛЛ (36%).

Табл-2 Структура грибковых инфекций с учетом идентификации возбудителя

Вид грибов Проведена идентификация возбудителя

Возбудитель K-BO случаев

Дрожжеподобные п=33 (100%) С. albicans G. candidum G. candidum + С. albicans + С. icrusei C-spp. + Rhodottrula rubra Всего 8 2 1 1 12 (36%)

Плесневые п=28 (100%) A.fiimigatus Fusarium spp. Всего -3 1 4 (14%)

Всего 61(100%) 16(26%)

Табл.3 Этиологическая структура грибковых инфекций при различных видах первичного заболевания

Этнологический фактор

Первичное Дрожж. Плесневые Дрожж. и Всего

заболевание грибы грибы плесн. грибы; др. (%)

олл 9 И 1 21(36)

омл 14 4 2 18(31)

нхл 2 2 3 7(12)

хмл 1 0 0 1 (2)

хммл 0 0 1 1 (2)

АА 3 7 0 10(17)

Всего б-х 29 24 5 58(100)

Важно также то, что среди б-х с ОЛЛ микоз был почти одинаково часто вызван как дрожжеподобными, так и плесневыми грибами ( 9 и 11 случаев соответственно).

Общепринятые факторы риска развития микозов, такие как нейтропения, длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия и центральный венозный катетер присутствовали у подавляющего большинства б-х, т.к. являются неотъемлемыми атрибутами лечения практически каждого б-oro с гемобластозом. Нейтропения, по мнению многих авторов, является основным фактором риска ( Е. Anaissie 1992) . В настоящем исследовании продолжительность миелотоксического агранулоцитоза с уровнем гранулоцитов периферической крови <500 /мм3 составила 7-69 дней (медиана 21,5 дней) и у 82% пациентов превышала 14 дней.

Общепризнано, что у б-х с гемобластозами без предшествовавшей нейтропешш инвазивный микоз развивается крайне редко. В связи с этим обращают на себя внимание 5 случаев инвазивного микоза, имевших место у крайне истощенных б-х , несмотря на отсутствие нейтропении.

У б-х с апластической анемией развитию грибкового осложнения обычно предшествовал более длительный агранулоцитоз ( медиана 35 дней) (р= 0,022; t-test). Этим, по-видимому, определялось статистически достоверное преобладание в этой группе б-х микозов, вызванных плесневыми грибами (р= 0,043; х2 - test).

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном у детей на фоне длительной госпитализаций и повторных курсов химиотерапии. В настоящее время грибковые осложнения стали случаться на более ранних этапах лечения цитостатиками. При анализе сроков развития грибковой инфекции нами было обнаружено, что наиболее часто инвазивный микоз развивается в фазу индукции ремиссии. Более тою, из 29 б-х с 1-м острым периодом гемобластоза у 18 (62%) б-х инвазивный микоз развился в первый период агранулоцитоза после начала химиотерапии. Учитывая возможность развития инвазивного микоза в первую аплазию , абсолютно необходимо распознать б-х, имеющих риск развития грибкового осложнения, с момента поступления в стационар.

3. Колонизация и инфекция Высева грибов рода Candida с поверхности слизистых оболочек недостаточно для дифференциальной диагностики колонизации и инфекции, т.к. Candida является одним из нормальных сзпрофитов человеческого организма и присутствует на слизистых 30-60% здоровых людей ( Calderone Р.А. 1989, Odds F.C. 1988), в том числе детей (Marks M.I. 1975). В настоящее время считается общепризнанным, что у иммуноскомпрометированных б-х развитию инфекции предшествует колонизация, которая создает локальное скопление грибов, необходимое для инвазии через поврежденную химиотерапией слизистую. Однако; имеется ■ очень большой разброс мнений относительно значения для последующего развития инвазивного микоза таких особенностей колонизации, как распространенность, длительность и вид возбудителя.

Анализ микробиологических данных показал, что среди вошедших в исследование пациентов уровень колонизации составлял 64%. Основным резервуаром для грибов в организме являются ротовая полость, кишечник и мочевые пути. Сравнительный анализ результатов выявил, что пациенты с колонизированными слизистыми имеют относительный риск развития Инвазивного кандидоза в 16 раз превышающий таковой у «колонизированных. Чувствительность классического метода -микробиологического мониторинга слизистых составляет по нашим данным 90%. Однако, его специфичность и корреляция с развитием инвазивного микоза не превышают 50% и свидельствуют о том, что только у половины из колонизированных б-х в дальнейшем разовьется инвазивный кандидоз. Негативные культуры со слизистых хорошо коррелировали с отсутствием последующего развития инвазивного

кандидоза (NPV=90%).

Ряд исследований показал, что у б-х с множественной колонизацией слизистых Candida наблюдается "более высокая частота инвазивного кандидоза, чем у б-х с изолированной колонизацией (Meunier-Carpentier F. и др. 1981, Martino Р. 1989, Sandford G.R. 1980). Нами получены данные, что у б-х с гемобластозами при сочетанной колонизации слизистых ротовой полости, кишечника и мочевых путей корреляция с развитием

Табл.4.0ценка клинического значения грибами Candida колонизации слизистых в отношении развития ннвазивного юнзидоза в период миелотоксического агранулоцитоза

Вид колонизации Чувствительность, % Специфичность, % PPV,% N'PV,% RR

колонизация в целом 90 51 51 90 16

поликолонизация 50 81 61 74 0,43

персистируюшая колонизация 35 84 56 69 0,16

персистирующая поликолонизация 10 98,5 80 65 0,005

кандидурия в целом 13 86 33 63 0,02

кандидурия в сочетании с колонизацией друтих мест ю 93 44 64 0,01

PPV- корреляционная связь наличия признака с наличием заболевания;

КРУ-корреляционная связь отсутствия признака с отсутствием заболевания; 1Ш- относительный риск.

инвазивного кандидоза почти не усиливается (PPV=61%) , хотя специфичность этого состояния по сравнению с изолированной колонизацией значительно выше (см.табл.4). Оказалось, что лишь б-е с персистирующей более 1 недели поликолонизацией серьезно угрожаемы по развитию в периоде нейтропении инвазивного кандидоза (PPV=80%; специфичность 98,5%). Но среди группы потенциального риска такие б-е составляют меньшинство. И все же, выявление таких б-х абсолютно необходимо, поскольку именно у них следует ожидать развития инвазивного кандидоза. Они требуют при возникновении лихорадки в период агранулоцитоза более раннего подключения к терапии Амфотершшна В.

Высев грибов Candida из культур мочи изолированно или в сочетании с высевом того же вида грибов из других мест практически не имел корреляционной связи с развитием инвазивного кандидоза (PPV=33% и 44% соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что

сама по себе кандшурня у б-го с нейтрспенией не является однозначно маркером инвазивного кандндоза.

Вероятно, развитие инвазивного кандидоза у части колонизированных б-ных было предотвращено ранним эмпирическим назначением Амфотерицина В, необходимость которого возникла в 33% эпизодов, протекавших без колонизации слизистых, в 62% эпизодов с изолированной котонизацией, в 70% эпизодов со множественной колонизацией и в 75% случаев кандидурии. •

4. Клиническая характеристика инвазивньдх микозов

При анализе клинических и патоморфологических данных 58 б-х установлено, что клиничесхие проявления микоза не отличаются постоянством, степень их выраженности варьирует от б-го к б-ому. Единственным универсальным симптомом является лихорадка, присутствовавшая у 100% б-х, обычно представленная персистирующим ( 33 набл.) или реюсурентным ( 5 набл.) типом температурной'кривой.

4.1. Микоз, вызванный дролокеподобными грибами

Кандидоз у б-х с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией был представлен спектром инфекций, включавшим острый диссеминированный кандидоз (19 случ.), хронический диссеминированный кандидоз (10 случ.) и кандидемию ( 2 случ.). Анализ клинической картины покззывает, что между этими формами нет четкого разграничения. При позднем распознавании мы наблюдал)! прогрессирование заболевания, начинавшегося с хронического персистирования абсцессов в паренхиматозных органах, до развития в финале картины острой генерализованной диссеминащш (2 случ.) и септического шока (1 случ.) С другой стороны, при своевременной диагностике и раннем начале специфической терапии случаи, начинавшиеся как острое генерализованное поражение, на фоне терапии принимали'хроническое течение с персистированием очагов инфекции в печени и селезенке ( 4 случ.).

Острый диссеминирванный кандидоз клинически проявлялся внезапным началом с лихорадки, ухудшения общего состояния и полиорганной недостаточности (9 случ.) в сочетании с кожными проявлениям^ 7 случ.), фунгемией ( 3 случ.) и септическим шоком ( 5 случ.) или с симптомов преимущественного поражения одной из систем органов ( 10 случ.)

Табл.5 .Клинические симптомы грибкового поражения ЖКТ

Микоз , вызванный

Симптомы Всего* дрожжепод. плесневыми

грибами грибами

боли в животе 23 (79%) 18(85%) 8(73%)

диаррея 23 (79%) 16(76%) 10(91%)

слизистая 7 5 2

геморрагическая 16 Л 8

рвота 21 (72%) 17(81%) 7(64%)

ослабление

перистальтики кишечника 18 (62%) 13(62%) 8(73%)

желудочно-кишечное кровотечение 16 (55%) 11(52%) 8(73%)

боли при глотании/за грудиной 8 (28%) 8(38%) 0

отсутствие перистальтики кишечника 8 (28%) 8(38%) 3(27%)

перитонеальные симптомы 2 (7%) 1(5%) 2(18%)

Случ. поражения ЖКТ 29 (100%) 21(100%) 11(100%)

* Примечание: в 3 случ, поражение ЖКТ было вызвано одновременно

плесневыми и дрожжеподобными грибами.

Наиболее часто лидирующим в клинической картине было поражение ЖКТ ( 6 случ.). Инвазия грибами Candida ЖКТ ( 14 набл.) может стать не только источником "иссеминашш инфекции. Клинические и патоморфологические данные убедительно показывают, что прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толши стенки пищеварительного канала с развитием непроходимости, перитонита и желудочно-кишечного кровотечения и летальному исходу. Хотя на вскрытии пораженными

оказывались различные отделы пищеварительного канала от пищевода до толстой кишки, клиника в основном была схожа с бактериальным нейтропеничесхим энтероколитом ( тифлитом ), классически характеризующимся поражением слепой кишки и примыкающих к ней сегментов. Симптоматика у большинства б-х была представлена сначала болями в животе, диарреей с примесью крови или слизи в стуле и рвотой(10 б-х) (габл.5). Прогрессия заболевания характеризовалась усилением признаков пареза кишечника вплоть до развития кишечной непроходимости(5 случ.). Частым осложнением (5 случ.) было желудочно-кишечное кровотечение, в отдельных случаях профузное ( 3 набл.). Информативность рентгенологического исследования ограничивалась обнаружением признаков кишечной непроходимости.

Табл.б Клиническая симптоматика грибкового поражении легких

Симптомы Количество больных с микозом,

Всего Вызванные дрожжепо- Вызванным добнымн плесневыми грибами грибами

Тахипноэ 37 (93%) 16 (100%) 21 (88%)

Аускультативная картина пневмонии 34 (85%) 13 (81%) 21 (88%)

Кашель 19 (48%) • (• (38%) . 13 (54%)

ДН 18 (45%) 7(44%) И (46%)

Боли в груди , 17 (43%) 5 (31%) 12 (50%)

Крепитация 13(34%) 1 (6%) 12 (50%)

Кровохарканье 12 (30%) 3 (19%) 9 (38%)

Легочное кровотечение 8 (20%) 2 (12%) 6 (25%)

Пневмоторакс 2 (5%) 1 (6%) 1 (4%)

Всего 40 (100%) 16(100%) 24 (100%)

I Острый диссеминированный кандидоз может начинаться с

суперинфекиии на фоне бактериальной пневмонии (2 набл.).Однако,более часто легкие поражаются в ходе диссеминашш грибковой

инфекции ( 11 набл.). Симптомы грибковой пневмонии ничем не отличались. от бактериальной (табл.б ). На рентгенограммах изменения были представлены очаговым или инфильтративным снижением пневматизашш (4 случ.). В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризовался появлением множественных " мигрирующих" облаковидных теней ( 2 набл.). У 4 б-х кандидозная пневмония была рентгенонегативной. •

Поражение респираторного тракта помимо Candida могут вызывать другие дрожжеподобные грибы - Geotrichum candidum. Геотрихоз ( 2 набл.) может проявляться тяжелым подострым бронхитом, протекающим с выраженными нарушениями общего состояния, лихорадкой, миалгией, кашлем с большим количеством мокроты и кровохарканьем. Течение заболевания осложнялось кровотечением из язв на слизистой пораженного бронха ( 2 набл.) и пневмотораксом ( I набл.). Такие осложнения не характерны для кандадоза.

Острый диссеминированный кандидоз может протекать под маской изолированного поражения ЦНС ( 2 набл.), однако чаще признаки поражения ЦНС присоединяются на более поздних сроках развития заболевания ( б набл.). Клинически поражение ЦНС может проявляться менинго-энцефалитом (4 набл., 1- хроническое течение), реже- абсцессами мозга с соответствующей очаговой симптоматикой ( 5 набл. ) ( табл.7). При поражении оболочек мозга в ликворограмме в зависимости от степени нейтропении может наблюдаться лимфоцитарный ми нейтрофильный плеошпоз, из ликвора можно высеять гриб-возбудитель. Одним из осложнений кандидозного менинго-энцефалита является окклюзия сильвиевого водопровода клетками гриба с развитием признаков гидроцефалии ( 2 набл.).

Среди, редких локализаций при развитии диссеминации следует отметить поражение сердца, проявлявшееся ишемическимн изменениям!! или аритмией ( 3 набл.), поражение слюнной" железы, проявлявшееся целлюлитом и сиалоаденитом. Другие поражения, в т.ч. поражение почек, себя клинически почти не проявляли и были аутопсийной находкой ( см. рис. 1).

Табл.7 .Клинические признаки грибкового поражения ЦНС

Количество б-х с микозом ,

Признаки вызванным дрожжеподобными грибами вызванным плесневыми грибами Всего

нарушение сознания 8 8 16 (94%)

очаговая симптоматика 7 5 12 (71%)

общемозговая симптоматика 4 3 7 (41%)

судороги 2 3 5 (29%)

менингиальные симптомы 4 0 4(7.4%)

Случ.пораження ЦНС 9 8 17 (100%)

Табл.8. Клшшческиг признаки грибкового пораженка г.ечени и селезенка

Признаки Количество больных с микозом ,

всего сыззаикым дрсжкепозобным и грибами выззашшм плесневыми грибами

увеличение печеки 31 (84%) 21 (100%) 10 (63%)

желтуха 17 (46%) 10 (48%) 7 (44%)

увеличение уровня билирубина > 3 раз 12 (32%) 8 (38%) 4 (25%)

боли в правом подреберье 2 (5%) 2 (10%) 0

гипоэхогенные очаги в печени 10 (27%) 10 (48%) 0

гипоэхогенные очага в селезенке 5 (29%) 5 (50%) 0

случаев поражения печени 37 (100%) 21 (100%) 16 (100%)

случаев поражения селезенки 17 (100%) 10 (100%) 7 (100%)

Рис. 1. Спектр пораженных органов при инвазивных микозах (клинико-морфологические данные п = 57 б- х)

Поражение дрожжеподобными грибами, к-во случаев

Поражение плесневыми грибами, к-во случаев

о% 0%, 25%

Легкие 1 Печень ■ ЖКТ ) Кожа . I

ГМ '| ' I 8

+ .1

Селезенка Почки Сердце 1 И Мягкие ткани Трахеа Брюшина 2

| Поджсл.жедсза О |

Г Г

В Мозгозые обод. )

В Плевра р 2 | Синусы I м—I з Щ Бронхи Р 1 1 Гортань 1 ■■■".—) 3 Лимфоузлы ¡_ Опухоль СЗ 2 Перикард □ 1 Сальник О I Мышцы Р 1 Диафрагма СЭ 1 1 В Надпочечник! -

I М ' г

I ■ Слюнная железа I

I ■ Язык | Всего случаев [

. 50 %

75 %

-4---

100 %

3 16 15

28

Общеизвестно, что хронический диссеминированный кандидоз имеет вид множественных абсцессов, диффузно расположенных в паренхиме печени и селезенки. Термины " хронический диссеминированный кандидоз" и " гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Но анализ клинических и патоморфологических данных убедительно показывает , что поражение при хроническом' диссеминированном кандидозе не ограничивается печенью и селезенкой (8/10 случ.). Одновременно с гепатолиенальным поражением наблюдзлся грибковый энтероколит ( 7 набл.), пневмония (3 набл.), вовлечение ЦНС ( 1 набл.), кожные проявления ( 5 набл.), поэтому термин " хронический диссеминированный кандидоз" на наш взгляд более предпочтителен.

Основными клиническими проявлениями хронического диссеминирозанного кандидоза было увеличение печени и селезс.чки, в части случаев (4/10 случ.) с холестатическон желтухой на фоне длительной лихорадки ( табл.8). В случаях восстановления кроветворения в крови наблюдался .. лейкоцитоз 10 ООО - 42 000/мм3. Аналогичная

клиника поражения печени наблюдалась в некоторых случаях острого *

диссеминироветного кандидоза (4/11случ. першения печени на аутопсии).

Объективным маркером канддаозного поражения печени и селезенки являются пшоэхогеннне очаги в паренхиме этих органов, выявляемые на УЗЙ и КТ. Получены данные, что з целом УЗИ может выявить подобные изменения приблизительно в половине случаев (10/19 случ.), и значительно чаще - при хроническом диссеминированном кандидозе (9/10 случ.).

Прозеденный анализ показал, что при жизни кандидоз был

заподозрен лишь у половины б-х ( 15/31). Инфекция, вызванная i

дро.жжеподобными грибами, наиболее успешно распознавалась в случаях гепатолиенального кандидоза при сочетании длительной лихорадки, гипсэхогенных очагов в печени/селезенке и фунгемии ( 7 случ.), либо в тех случаях острого диссеминированного кандидоза, при которых раннее эмпирическое назначение Амфотерицина В приводило к трансформации генерализованного поражения в гепато-лиенальное ( 4 случ.), либо при изолированной фунгемии ( 2 случ.). В 2-х случаях кандидоз был заподозрен по клиническим признакам за несколько дней до смерти б-ого. Доказать кандидоз при жизни удалось гораздо реже - в б случаях.

При жизни были распознаны случаи геотрихоза ( 2 случ., 1 доказан). Основанием для постановки диагноза послужил высев Сео1гккит сапйЫит из крови и повторное обнаружение возбудителя в мокроте, забранной при бронхоскопии.

4.2. Микоз, вызванный плесневыми грибами Аспергиллез и другие инфекции, вызванные плесневыми грибами, у данной категории б-х представляли собой острое тяжело протекающее заболевание. Заражение плесневыми грибами происходит при вдыхании спор гриба, попадающих в легкие и придаточные пазухи носа, при попадании их в ЖКГ или при загрязнении поврежденных участков кожи. Клинические проявления ^начала заболевания сводились к нескольким вариантам в зависимости от способа заражения грибами. При первичном поражении легких (16/28 б-х) клинические проявления были неспецифичны и сводились часто к изменениям, напоминавшим острую бактериальную пневмонию ( 11 случ.). На фоне лихорадки б-х беспокоил кашель с вариабельным, но чаще небольшим количеством мокроты , и одышка. В 14 из 22 случаев легочной инфекции на рентгенограммах обнаруживали одну , или несколько инфильтративных теней. У 10 б-ых изменения в легких не имели отображения на рентгенограммах, при этом у 4 б-х они сводились к изменениям со стороны плевры в виде ее утолщения. Диссеминация характеризовалась появлением множественных хлопьевидных теней в проекции обоих легочных полей ( 7 случ.). Гистологическое исследование обнаруживало инфаркты в легких, вызванные прорастанием и окклюзией легочных сосудов гифами. Поэтому в некоторых случаях (11 набл.) картина напоминала легочную эмболию или инфаркт. Симптоматика заключалась в остро развившейся лихорадке, болях в груди плеврального характера и кровохарканьи, аускультативно выслушивалась крепитация и шум трения плевры (табл.6).

Вторым" вариантом начала инфекции, вызванной плесневыми хрибами, был синусит (3 набл.). Были поражены гайморовы и этмоидальные пазухи. Особенностями, отличающими асперпшлезный синусит от бактериального, было отсутствие обильных гнойных выделений из носа, дисфигурация лица и более распространенная болезненность. На рентгенограммах было обнаружено тотальное или пристеночное

затемнение пазух. У 2 6-х признаки поражения придаточных пазух носа появились на фоне уже имевшегося поражения легких и др. органов.

Третьим вариантом начала инфекции, вызванной плесневыми грибами, было поражение скарифицированной кожи в местах травматизашш: у входа центрального венозного катетера ( 2 набл.), носовой перегородки ( 2 набл.), слухового прохода (1 набл.). В целом, первичное поражение кожи наблюдалось у 8 б-х. Помимо перечисленных

г

мест плесневые грибы могут инфицировать травмированную кожу в области пролежней ( 3 набл.). Поражения быстро прогрессировали от эритемы с инлурашей и отеком подлежащих тканей до язвы с черным некротическим струпом в центре, однако некоторое время оставались локализованными, не вызывая нарушений общего состояния б-го и вовлечения др. органов. У детей с геморрагическим синдромом поражения носовой перегородки были трудно отличимы от геморрагических корок.

При первичном попадании спор грибов в ЖКТ инвазивная инфекция развивалась как тяжелое быстро прогрессирующее поражение органов брюшной полости ( 2 набл.). Симптомами заболевания служили остро развивающаяся диаррея с примесью крови в кале, кишечная непроходимость , желудочно-кишечное кровотечение ( табл.5 ).

Инфекция, вызванная плесневыми и дрожжеподобными грибами одновременно (4 набл.) протекала стремительно ( продолжительность заболевания 6-21 день) и часто сопровождалась септическим шоком ( 3 /4 случ.). Ведущими в клинике были поражения плесневыми грибами (3/4 случ.). Возможно поражение двумя видами грибов одного и того же органа ( 3/4 случ.).

Анализ данных аугапсийного материала убедительно доказал, что » »

дальнейшее развитие заболевания у 27, из 33 б-х привело к распространению инфекции из первичного очага поражения на другие органы, спектр которых представлен на рис. I. Только в 2-х случаях аспергидлезной инфекции поражение было ограничено легкими. В остальных случаях , расцениваемых при жизни как изолированное легочное поражение, на аутопсии вовлеченными также оказывались в различном сочетании трахея ( 4 набл.), гортань ( 3 набл.), плевра ( 2 набл.), перикард ( 1 набл.) и бронхи ( 1 набл.). Гематогенная диссеминация наиболее часто приводила к поражению печени (57 %),

ЖКТ ( 39 %), кожи ( 18 %) и головного мозга ( 29%). Иногда диссеминация происходила так быстро , что заболевание с самого начала проявлялось полиорганной недостаточностью с быстрым развитием неконтролируемой инфекции( 5 случ.) и септического шока ( 2 случ.).

Среди мест вторичного распространения инфекции, вызванной плесневыми грибами, важное клиническое значение имеет поражение головного мозга , т.к. во всех подобных случаях оно определяло тяжесть состояния б-го(8 набл.), причем у 4 б-х являлось первым проявлением заболевания, а поражение леток было распознано лишь на аутопсии. Клиническая симптоматиха характеризуется внезапным и прогрессирующим нарушением сознания, судорогами и очаговой неврологической симптоматикой в соответствии с локализацией патологического очага _ ( табл.7), т.е. симптомами инсульта. Патоморфологически поражения головного мозга плесневыми грибами также выглядели как кровоизлияния, содержащие септированные гифы гриба, иногда в сопровождении диффузного поражения ткани мозга ( 3 набл.).

По данным аутопсий печень у б-х с инвазивным аспергиллезом вовлекается в диссеминацию чаше, чем какой-либо другой орган (57% случ.). Клинически поражение может проявляться умеренной гепатомегалией и холестатической желтухой (7/16 случ.) при незначительном повышении трансаминаз, но часто протекает бессимптомно ( б набл.).

Гематогенное распространение инфекции на ЖКТ протекало очень гяжело и проявлялось симптомами нейтропенического энтероколита, быстро прогрессирующими до" развития кишечной непроходимости ( 3 случ.) и перитонита (6 случ). Клинические дЗнные свидетельствуют, что абдоминальная катастрофа может целиком определять клиническую картину этой группы микозов ( 3 набл.). На операции или аутопсии поражения выглядели как гангрена нескольких сегментов пищеварительного канала; чаше других мест поражался желудок (8/9 случ.).

Вторичное поражение кожи плесневыми грибами ( 6 набл.) имело два вида проявлений. Кратковременная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь была обусловлена аллергическим компонентом массивной грибковой

инвазии ( 4 случ.). Другой вид поражений представлен папулами, буллами или узлами с некротическим центром (4 случ.) ( табл.9).

Табл.9 Виды грибкового поражения кожи и мягких тканей

Микоз, вызванный Микоз, вызванный

дрожжеподобиыми грибами плесневыми грибами

Вид поражения Количество Вид поражения Количество

случаев случаев

папулезная сыпь 5' язвы с ■ 8

некротич.сгрупом

узелковая сыпь 2 папулы/узлы с 3

некрозом

в центре

буллы 1 буллы ■ 1

пятнисто- пятнигто-

папулезная сыпь 2 папуллезная сыпь 3

пятнистая сыпь 1 пятнистая сыпь 1

некроз крыши

ротовой полости 3

целлюлит 1 целлюлит 3

Всего случаез 12 Всего случаев 15

Многие другие оргзнные поражения, вызванные атеснеЕыми грибами, могут йикак себя клинически не проявлять и обнаруживаться лишь на аутопсии ( рис.1).

На основании клинической симптоматики, данных рентгенографии и КТ иквазивный асперлилез был заподозрен у 11 б-х. Однако, доказать его при жизни удалось только с помошью инвазивной диагностик}; путем открытой биопсии легких ( 2 случ.), тканей преддверия носа ( 1 случ.) , кожи ( 1 случ.).

5. Диагноз

Анализ материала показал, что диагностика инвазивного микоза у иммуноскомпрометированного б-го, базируясь на результатах комбинации клинических и лабораторных методов исследования, должна состоять из 2-х уровней. Клинические, рентгенологические и ультразвуковые исследования позволяют предположить наличие инвазивной инфекции и начать эмпирическую противогрибковую терапию, а лабораторные процедуры необходимы дня подтверждения диагноза и установления этиологического агента. Стремление к получению доказательств грибковой инфекции, хотя сопряжено с большими трудностями, в большинстве случаев оправдано. Установлено, что получение доказательств природы инфекции путем обнаружения возбудителя в крови, ликворе, мокроте, забранной при бронхоскопии, и пораженных тканях влияет на прогноз: среди б-х с подозрением на микоз непосредственно от грибковой инфекции умерло 4/11 (33%) б-х, в то время как среди б-х с доказанной этиологией - 3/17 (18%) (р=0,048). Б-м с доказанной инфекцией терапия проводилась более целенаправленно: суммарные дозы Амфотерицина В были выше: 17,4 мг/кг против 37,6 мг/кг, соответственно (р=0,002), чаще назначалась комбинированная антигрибковая терапия (р=0,036), включавшая такие селективно действующие препараты как итраконазол и флуконазол, а также О-СБР для ускорения восстановления кроветворения. Особенно важно получение доказательств этнологии инфекции для пациентов с микозом, вызванным плесневыми грибами, т.к. подводит базис под необходимость увеличения доз такого токсичного препарата, как Амфотерищш В, а также проведение хирургического вмешательства в лечебных целях.

Клиническая диагностика инвазивных микозов сопряжена с большими трудностями. Интенсификация курсов цитостатической терапии и увеличение доли колонизированных б-х привели к тому, что врачам приходится сталкиваться с грибковыми осложнениями вскоре после поступления б-го в стационар. Анализ клинического материала показал, что у трети б-х ( 20 / 58) инвазивный микоз развился в течение первых 2-х недель госпитализации. Инвазивный аспергиллез может развиться на фоне эмпирической терапии Амфотерицином В ( 5 набл.).

Клиническая картина инвазивных грибковых инфекций не имеет каких-либо патогномоюгеных признаков и сводится к клинике бронхопневмонии, плевропневмонии или инфаркта при поражении легких, нейтропенического энтероколита при поражении ЖКТ, холестатического гепатита при поражении печени. Инфекция, вызванная плесневыми грибами, нередко проявляется признаками сосудистой катастрофы: тромбоза или инфаркта К специфическим можно отнести лишь поражения кожи плесневыми грибами, имеющие характерный вид узла или язвы с некрозом в центре (9 набл.). Такие элементы могут напоминать гангренозную эктиму, вызванную другим смертельно опасным микробом -Pseudomonas. Поэтому, при поражениях кожи, особенно имеющих вид септических отсевов, обязательно должна применяться биопсия с сопутствующим микробиологическим исследованием. Биопсия кожи выполняется под местной анестезией и относительно безопасна. Анализ историй болезни показывает, что поражения кожи, как правило, недооцениваются клиницистами, часто принимаются за токсико-аллергические поражения цитостатиками, дисциркуяяторные нарушения или геморрагические корки. В табл. 10 перечислены состояния, диагностированные или проходившие в качестве дифференциального диагноза при инвазивных грибковых инфекциях.

При инвазивных микозах некоторые классические признаки инфекций имеют ограниченное значение. У б-х с поражением головного мозга ( 12 набл.) или получающих не наркотические анальгетики и спазмолитики ( 7 набл. ) может отсутствовать длительная лихорадка, считавшаяся общепризнанным симптомом оппортунистического микоза. Широко распространено мнение, что инвазивному кандидозному поражению ЖКТ предшествует тяжелый стоматит. Но полученные данные свидетельствуют, что на фоне противогрибковой деконтаминации это встречается лишь у половины б-х. Другая причина трудностей диагностики грибковых пораженки ЖКТ -вязана с тем, что рентгенография и УЗИ иеинформативны, а исследование культур стула неоднозначны у б-х с-колонизированным кишечником. Ввиду нейтропении у б-х не развивается классическая картина перитонита: среди вошедших в исследование б-х, у 5 из 8 перитонит был аутопсийной находкой. Проведенный анализ говорит в пользу необходимости использования в диагностике поражений ЖКТ

эндоскопии с биопсией и последующим гистологическим и культуральным

исследованием полученного материала.

Табл.10. Состояния, с которыми проводился дифференциальный диагноз инвазивных грибковых осложнений

Состояния Количество случаев

1.Бактериальная инфекция 16 (31%)

в т.ч. туберкулез 2

2.Внрусная инфекция 7 (14%)

в т.ч. СМУ 4

герпетическая 2

З.Пневмоцистиая пневмония 3(6%)

4.Токснческое поражение 13 (25%)

в т.ч. Ь -аспарагиназа • 4

Ус 3

1Шх 3

Ага-С 2

Ванкомицин 1

5.Кровоизлияние во внутренние органы 6 (12%)

в т.ч. в ГМ 4

легкие 2

6.Поражение опухолью 3 (6%)

7.Вено-окклюзивная б-нь 1 (2%)

в.Васкулет 1 (2%)

9.Инфаркт миокарда 1 (2%)

Всего случаев 51 (100%)

Наши наблюдения продемонстрировали, что неверная интерпретация клинических находок и ложно-негативные результаты таких методов, как рентгенография и УЗИ в основном являются результатами 2-х объективных причин. Первая связана с частой (60% случаев) и неслучайной ассоциацией геморрагического синдрома и инвазивного грибкового поражения. Проявлением микоза могут быть выявленные при рентгенографии кровоизлияния в ткань легкого (2 набл.), головного мозга или сетчатку (7 набл.), обнаруженный на ЭГДС геморрагический гастродуоденит ( 5 набл. ) или ишемические изменения на ЭКГ(1 набл.). Проявлением грибковой инфекции может быть другой вариант геморрагического синдрома - легочные (8 случ.) и желудочно-кишечные ( 16 случ.) кровотечения. Установлено, что особенно подозрителен в отношении грибковой этиологии геморрагический синдром у б-ого без выраженной тромбоцитопенни, протекающей без обычных кожных

проявлений, т.к. на момент развития кровотечения у 40% б-х с поражением легких и 56% б-х с поражением ЖКТ уровень тромбоцитов в периферической крови превышал 20 х 109/л.

Вторая сложность связана с ложно-негативными результатами рентгенографии и УЗИ, обусловленными продолжающейся нейтропенией. Изменения в легких на рентгенограммах и гипоэхогенные очаги на УЗИ у части б-х иа фоне атранулоцитоза не были видны и появились лишь после восстановления кроветворения ( 14 и 12 набл. соответственно). Из проведенного анализа также видно, что чувствительность этих методов диагностики зависит от количества исследований. При негативных результатах рентгенографии и УЗИ эффективную помощь в диагностике микозов может оказать КТ. Этот метод более чувствителен в визуализации поражений легких, микроабсцессов в паренхиматозных органах, поражении синусов и головного мозга.

Рутинные лабораторные исследования крови имеют ограниченные диагностические возможности: высев грибов имелся у 18% б-х (15% образцов). Особенно часто негативные результаты посева крови и ликвора быва:от на фоне противогрибковой терапии и при большинстве инфекций, вызванных плесневыми грибами. В последнее время хорошим диагностическим подспорьем стало определение грибковых матаболитов в жидкостях организма ( 3 набл.).

Внимательный анализ клинических данных и выбор подходящих тестов улучшают шансы постановки корректного диагноза грибковой инфекции. Необходимо помнить о клинических масках микозов, быть настороженным к любым самым незначительным возможным проявлениям: поражениям кожи, небольшим отклонениям на рентгенограммах, необъяснимым головным болям*и болям в животе. Инвазивные грибковые инфекции требуют агрессивного диагностического подхода, включающего широкое использование КТ и инвазизной хирургической биопсии.

ВЫВОДЫ

1. Инвазивные микозы являются причиной смертности у 23% умерших б-х с гемобластозами и апластической анемней . В структуре инфекционной смертности микозы составляют 38%.

2. При проведении высокодозной химиотерапии отмечено увеличение числа случаев инвазнвного аспергиллеза у б-х гемобластозами, в т.ч. среди б-х с острым лимфобластным лейкозом. Инфекция, вызванная плесневыми грибами, преобладает в этиологической структуре микозов у детей с апластической анемией.

3. Б-е гемобластозами имеют риск развития инвазивного микоза, начиная с периода агранулоцитоза, вызванного первым курсом полихимиотерапии. Колонизация слизистых грибами Candida увеличивает риск развития инвазнвного кандидоза в 16 раз. Наибольшую корреляцию с развитием микоза имеют случаи длительной сочетанной колонизации слизистых ротовой полости, кишечника и мочевых путей.

4.Рутинные микробиологические исследования крови имеют ограниченное диагностическое значение, т.к. фунгемией сопровождалось лишь 18% случаев микоза. Кандидурия ке является достоверным маркером инвазивного кандидоза.

5. Клиническая картина ннвазивных грибковых инфекций не имеет каких-либо патогномоничных признаков и проявляется полиорганной недостаточностью при генерализованной инфекции, пневмонией или инфарктом при поражении легких, нейтропеническим энтероколитом при поражении ЖКТ , холестзтическлм гепатитом при поражении печени. Характерной особенностью инфекций, вызванных плесневыми грибами , у детей является частое вовлечение кожи (54% случ.).

6. Прогрессия локального поражения стенки ЖКТ грибами в 84% случаев приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений: кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, некроза . или гангрены сегмента пищеварительного каната и перитонита.

7. Обнаружение возбудителя в жидкостях и тканях б-х является основанием ддя выбора антигрибковой терапии, что в конечном итоге достоверно влияет на прогноз б-х ( р=0,043).

Практические рекомендации: Диагностический алгоритм инвазивных микозов больных с снкогематологическими заболеваниями и апластической анемией

^Доказательство грибковой инфскни

I. Нодощкннс лихорадка И ли.

устойчнилн фнОковум . антибиотикам

КПфСКЦШО

11о(ГГ0|)Мыипод'^ см после 111' мольного ответа JUJLAE.

тщатслып Ко,УЗ НОНОК л mii]>e Ш осмотр И.КТ р.очягои КЦИН

1

мпожее культур» тленные кропи

пневмония с лиссоциацисй

КЛИННЧ. II

реиттсиологич длнпмх

ьрооохлркпмье и легочное, кровотечение

внезапное ухудшение сознания

клиника инсульта

неэулждие сыпи с инфильтративн. некротич. или геморрагмч. ком-попенюм

нскротич.струп на небе, вокруг катетера, и пре-ддперии носл, слуховом проходе

¡УЗИ/КТ жипота I

высев грнСов Candida

С

ответ на эмпирическую терапию Амфотсрицяпом В 1 мг/кг

I

Ro/УЗИ/

KT живота

т

ФЭГДС лапаро-скорня

Ко/КТ органов грудной клетки__

инфильтрация, гшев-матиз стенки кишки

гипоэхогеннме очаги п печени/ _селеэйнке/почках

геморрагический гастро-дуодснмт

X

KT головы

Ко/К Пр. к'

Ro/KT И ПИ

новый очаг, кровоизлияние; плевральная реакция

биопсия пораженных участков слизистоП

микроскоскяъсосев X

БАЛ/ог крытая

биопсия; удаление очага

Р-

биопсия пораженной ткани

биопсия инфи-льтрнр.уч-ка кожи, дна язвы под струпом

затруднение носового дыхании, с

парсстсзиямн, ДИСфШурПЦНС» ЛШ1.1

Ro/KT IIIIII Ro/KT грудной клетки

пристеночное затемнение, деструкция кости

пункция/биопсии ППП

целенаправленная тер a mm мишт-]^ обпаружсиие тканевых форм гриба, идентификация возбудителя | Примечание: ПАЛ- броихо-альвеолярныП лаоаж; ППН - придаточные пазухи носа; Ro- рентгенография; КТ-комньютсриая томография

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Systemic fungal infections in immunocompromised children: Material of 21 autopsy.- In 2nd Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. Abstr., Coimbra, 1994, p47 ( соавторы О.И. Крыжановский, AA, Масчан, В.П. Нажимов , Н.В.Белобородова, В-А-Курчавов).

2. Using gaz-cliromatographic method for diagnostics of candidosis from immunocompromised'children during empiric therapy. - In 2nd Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Coimbra, 1994 p46 ( соавторы В А. Курчавов, H.B. Белобородова, АВ. Бирюков, ЕЛ. Рогатина, АА. Масчан).

3. Opportunistic fungi in immunocompromised neutropenic children. - In 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ Abstr., Vienna, 1995, pI57 ( соавторы ВАДурчавов, H.B. Белобородова, АВ.Бирюков, ЕЛ. Рогатина).

4. Геморрагический синдром при инвазивных микозах у детей: морфологическая корреляция. Гематол и трансфузиол ( сдано в печать; соавторы В.П.Нажимов, М.В.Попова, ААМасчан).

5. Lifethreating fungal infection of gastrointestinal tract in neutropenic children. Focus on fungal infections 6., Abstr., New Orlean , 1996, pl77 ( соавторы AA Масчан, О.И.Крыжановскнй).

6. Lifethreating fungal infection of alimentary tract in neutropenic children. (Подготовлено к печати; соавторы О.И.Крыжаноаский и ААМасчан).

Список сокращений, приводимых в автореферате

АА апласшческая анемия

ГМ головной мозг

дн дыхательная недостаточность

жкт - желудочно-кишечный траст

КГ компьютерная томография

нхл незоджкинские лимфомы

олл острый лимфобластный лейкоз

О мл - острый миелобластный лейкоз

РДКБ - Республиканская Детская Клиничесхая больница

хмл - хронический миелолейкоз

хммл - хронический миеломонобластный лейкоз

ЦНС - центральная нервная система

эгде - эзофагогастродуоденоскопия

(

%

Подписано в печать

Ззгаз № ¿¿<$ Тираж ?О _

Типография издательства «К'- •< газ*