Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием.

Нисимова, Ирина Славиковна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием.

ДИССЕРТАЦИЯ

Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Нисимова, Ирина Славиковна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием.

003474603

На правах рукописи

Ниснмова Ирина Славиковна

Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием.

14.00.01.- акушерство и гинекология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 КОЛ да

МОСКВА 2009

003474603

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ И.М. СЕЧЕНОВА»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Зуев Владимир Михайлович

Давыдов Александр Ильгизирович Киселев Станислав Иванович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится « _2009 года в' /часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова ( 119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им И.М. Сеченова. ( 117998, Москва, Нахимовскийпроспект, д. 49). Автореферат разослан« Т^У» 2009года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира, в том числе и в России, не имеет тенденции к снижению (Стрижаков и соавт., 2004; Бесплодный брак, под ред. В.Н.Кулакова, 2005). Между тем, по данным ВОЗ, при уровне бесплодия среди населения 15% и выше влияние его на демографические показатели превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь, что позволяет расценивать его как ведущий фактор, влияющий на демографическую динамику (WHO: Spécial Programme, 1987).

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных супружеских пар. По экспертной оценке, показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14% (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян, 2007 г.).

В структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие, в котором выделяют несколько форм эндокринная, маточная, трубно-перитонеапьная, иммунологическая, «шеечная», которая в структуре женского бесплодия составляет менее 5%.

Развитие эндоцервицитов может быть обусловлено инфекциями, передаваемыми половым путем. Установлено, что 50% больных урогенитальным хламидиозом и 30% больных уроплазменной инфекцией страдают бесплодием. Современными исследованиями выявлена высокая частота (16,8%) поражения шейки матки папилломавирусной инфекции у женщин с нарушением фертильности на фоне хронического эндоцервицита, что может свидетельствовать о роли ВПЧ-поражений ШМ в бесплодии. (Манухин И.Б. и соавт., 2005, Киселев С.И. 2008).

В последнее время значительно возросла частота гиперпластических процессов эндоцервикса, в том числе в сочетании с различной степени дисплазией и рак in situ на фоне ВПЧ инфекции у молодых женщин, многие из которых не имели беременности или уже обследовались по поводу бесплодия.

Данные литературы о роли современных гиперпластических и воспалительно-дистрофических процессов эндоцервикса в генезе бесплодия и о тактике их ведения крайне немногочислены и неоднозначны.

Известные методы лечения также немногочисленны и зачастую сводятся к банальному выскабливанию цервикального канала, а консервативные методы практически не применяются в силу их малой эффективности. (В.М.Зуев, 2007).

Принимая во внимание достаточно высокую частоту данной патологии у женщин репродуктивного возраста, тенденцию к её возрастанию в настоящее время, а также отсутствие научно-обоснованной тактики ведения больных с воспалительно-дистрафическими и гиперпластическими процессами эндоцервикса у женщин с бесплодием, актуальность исследования представляется очевидной.

Целью исследования является улучшение результатов лечения женского бесплодия при воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса. Задачи исследования:

1. Определить частоту патологических состояний эндоцервикса (железистая, железисто-фиброзная гиперплазия, фиброзные изменения цервикального канала, разрывы и рубцовые деформации внутреннего зева) у женщин с бесплодием.

2. Изучить взаимосвязь воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса и бесплодия.

3. Выявить особенности течения воспалительно-дистрофических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием на фоне инфекций передаваемых половым путем.

4. Разработать методы лечения с помощью С02 лазерного сканирования.

5. Оценить эффективность лечения больных с помощью разработанного метода.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования определена частота патологических состояний эндоцервикса у женщин с бесплодием. Изучена взаимосвязь воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса и бесплодия. Установлено, что С02 лазерная аблация эндоцервикса является эффективным методом лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. Разработан новый метод лечения с помощью С02 лазерного сканирования.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования обоснована роль воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса как возможная причина бесплодия.

С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена тактика ведения женщин с бесплодием, резистентных к проводимой ранее терапии, включая дополнительные методы обследования (кольпоскопия, цервикоскопия, гистологическое исследование биоптатов эндоцервикса) и лечения (С02 лазерная аблация в режиме сканирования).

Использование С02 лазерного сканирования в сочетании с антиоксидантной терапией в комплексном лечении пациенток с бесплодием, позволяет значительно повысить эффективность программ, направленных на восстановление репродуктивной функции, что имеет важную экономическую целесообразность.

Внедрение результатов исследования

Работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин» 01.200.11045.

Результаты исследования и разработанные на их основания рекомендации внедрены в практическую лечебную деятельность клиники акушерства и гинекологии ММ А им. И.М.Сеченова

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воспалительно-дистрофические и гиперпластические процессы эндоцервикса являются звеном в патогенезе бесплодия.

2. Воспалительно-дистрофические и гиперпластические процессы эндоцервикса у женщин с бесплодием требуют хирургического лечения.

3. С02 лазерная аблация в режиме сканирования устраняет предраковые состояния шейки матки и способствует сохранению репродуктивной функции.

Личное участие автора

Автором лично было обследовано 96 пациенток репродуктивного возраста с воспалительно-дистрофическими и гиперпластическими процессами эндоцерввикса и проведено их лечение. В ходе сбора материалов для диссертационной работы соискателем были освоены методики: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, С02 лазерная аблация в режиме сканирования.

Апробация материалов диссертации

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. (Москва, ноябрь)

Материалы диссертации были доложены на первом регионарном научном форуме «Мать и дитя» 20-22.03.07г., на научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» 22-23.11.07г., на втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» 21-24.01.08г., на 12-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров- гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» 30.06.08.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. В том числе в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 17таблицами, а также 7 диаграммами.

Библиографический указатель содержит 132 работы отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова за период с 2005 по 2008 годы было проведено обследование и лечение 96 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием в сочетании с воспалительно-дистрофическими и гиперпластическими процессами эндоцервикса.

Основную группу из 70 больных составили женщины с воспалительно-дистрофическиими и гиперпластическими процессами эндоцервикса, которым была выполнена С02 лазерная аблация эндоцервикса в режиме сканирования и цервикоскопическая диссекция или аблация фиброзной ткани Иё-УЛв лазерным излучением; в группу сравнения вошли 26 женщин, которым были выполнены традиционные хирургические операции -кюретаж, бужирование.

Из исследования были исключены больные с нейроэндокринными синдромами, острыми и подострыми воспалительными процессами, доброкачественными опухолями матки и придатками, и эндометриозом.

Сопоставление эффективности применяемых методов лечения проводили на сравнимых группах больных однородных по возрастному составу. Возраст обследованных пациенток колебался от 19 до 36 лет и составил в среднем ±27,5 лет

Таблица 1.

Возрастная характеристика обследованных больных

ВОЗРАСТ ОСНОВНАЯ ГРУППА п (%) ГРУППА СРАВНЕНИЯ п(%) ВСЕГО п(%)

19-25 лет 12(17%) 6 (24%) 18(18%)

26-30 лет 28 (40%) 12 (46%) 40 (42%)

31-36 лет 30 (43%) 8 (30%) 38 (40%)

ВСЕГО 70(100%) 26 (100%) 96 (100%)

К моменту настоящего исследования продолжительность заболевания у обследованных больных составила от 1,5 до 5 лет, в среднем ±3,2 года.

Таблица 2.

ОСНОВНАЯ ГРУППА п (%) ГРУППА СРАВНЕНИЯ п(%) ВСЕГО п(%)

От 1 до 3 лет 34 (48%) 8 (30%) 42 (44%)

От 4 до 5 лет 36 (52%) 18(70%) 54 (56%)

ВСЕГО 70 (100%) 26 (100%) 96(100%)

При изучении менструальной функции было установлено, что средний возраст наступления менархе составил 13,2±],5 лет. Продолжительность менструального цикла у большинства пациенток в пределах 28-30 дней.

Анализ репродуктивной функции показал, что одну у 38 (54,2%) пациенток основной группы и у 19 (73%) пациенток группы сравнения в анамнезе были беременности. Роды были у 28 (40%) больных основной группы и у 12 (46,1%) больных группы сравнения. Искусственные аборты

были у 28 (29,1%) пациенток. Число абортов у каждой пациентки варьировало от 1 до 6.

При изучении развития настоящего заболевания были проанализированные данные перенесенных внутриматочных вмешательств. Так 15% женщин перенесли неоднократные выскабливания слизистой полости матки, наличие в анамнезе полипэктомии установлено у 22% женщин. В анамнезе у 33% больных обеих групп имелись доброкачественные заболевания шейки матки, по поводу чего им проводилась диатермокоагуляция, криодеструкция и лазеровапоризация патологических участков.

Все пациентки предъявляли жалобы на бесплодие. У 55% - больных были скудные, непродолжительные менструации, отсутствие кровянистых выделений в дни предполагаемой менструации в сопровождении резкими болями внизу живота имела место у 15%; у 34% - женщин отмечали пред- и постменструальные кровянистые выделения. У 68% отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, во время менструации.

Таблица 3.

Характеристика жалоб и их частота

ОСНОВНАЯ ГРУППА

ЖАЛОБЫ ГРУППА п(%) СРАВНЕНИЯ п(%) ВСЕГО п(%)

Бесплодие 70 (100%) 26 (100%) 96 (100%)

Скудные непродолжительные 44 (62%) 9 (34%) 53 (55%)

менструации

Отсутствие

кровянистых выделений во время 10(14%) 5 (19%) 15 (15%)

предполагаемой

менструации

Пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения 27 (38%) 6 (23,07%) 33 (34%)

Резкие боли внизу живота во время предполагаемой менструации 54 (77%) 13 (50%) 67 (69%)

Боли в нижних отделах живота и в пояснице во время менструации 42 (60%) 18(69%) 60 (60%)

В процессе обследования, лечения и динамического наблюдения за пациентками проводились клинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования по общепринятым методикам.

Для уточнения диагноза производили расширенную кольпоскопию, цервикоскопию, цитологическое исследование, прицельную биопсию и выскабливание эндоцервикса с гистологическим исследованием.

У всех пациенток определяли степень чистоты влагалищного содержимого, проводили бактериологическое исследование и диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции. Из полученных данных следует, что в персистенции и хронизации заболевания значительная роль принадлежала условно-патогенным микроорганизмам. Признаки вирусных инфекции отмечены у 12 пациенток: у 6 - выделены антитела к ВПГ1, у 1 обнаружен цитомегаловирус, у 4 - антитела к ВПЧ, 1 - больной отмечено сочетание ВПГ1 и ВПГП. Всем пациентам была проведена противовоспалительная этиотропная терапия.

Рисунок 1.

Видовой состав микрофлоры до лечения

0 Лигеи} Я ЕасЬепсЫа со11 Р ВйЛсгоии ярр* Р $1гср1. А£н1нс«1нс Ш СЫатус11й

Оигир1аша игЫ^кит

1 Мусор1азтн Ьапишэ Р СагйпегсЛя уа^шаНа Щ Сап (И ¿а лрр,

В ЬасюЬасШи»

При анализе данных расширенной кольпоскопии было выявлено, что у 11(15,7%) пациенток основной группы отмечалась сочетанная патология эндоцервикса и эктоцервикса. (лейкоплакия, цервикальная эктопия, плоские папилломы шейки матки, полипы цервикального канала).

Рисунок 2.

Особенности кольноскопической картины обследованных больных

5% 5%

35%

□ Эктопия цилиндрического эпителия

Ш Лейкоплакия

□ Ретенцнонные кисты

□ Полнп цервикального кян

□ Плоские папилломы шейки матки

□ Атреэня наружного зева

При цитологическом исследовании у больных с цервикальной эктопией обнаруживались промежуточные и парабазальные клетки многослойного плоского эпителия, клетки железистого эпителия, а также отдельно расположенные ядра, лейкоциты, эритроциты.У больных с лейкоплакией в мазках обнаруживали большое количество безъядерных клеток плоского эпителия, отдельно лежавших и скопление чешуек, которые покрывали все поле зрения. Также были обнаружены патологомоничные признаки ВПЧ инфекции койлоциты. При анализе данных гистологического исследования биоптатов выявлено, что у большинства пациенток была цервикальная эктопия. Лейкоплакия шейки матки диагностирована только у 2 пациенток.

Для определения состояния эндоцервикса всем пациентам была проведена диагностическая миницервикоскопия при которой:

• у 19 пациенток основной группы и у 14 пациенток группы сравнения, обнаружены полипы или множественные полипы цервикального канала,

• У 20 пациенток основной группы и у 6 пациенток группы сравнения были выявлены фиброзные сращения разной протяженности и стриктуры в верхней трети цервикального канала и в области внутреннего зева.

• Грубые рубцовые деформации выявлены в области наружного зева и нижней трети цервикального канала у 6 пациенток первой группы и у 2 пациенток второй группы.

• У 14 больных основной группы обнаружены доброкачественные гиперпластические процессы.

Частота патологии цервикального канала по данным цервикоскопии пациенток первой и второй групп

Патология эндоцервикса ОСНОВНАЯ ГРУППА п(%) ГРУППА СРАВНЕНИЯ п(%) ВСЕГО п(%)

Доброкачественная гиперплазия 14 (20%) 4(15,3%) 18(18,7%)

Фиброзные изменения 20(28,5%) 6(23%) 26(27%)

Рубцовые деформации 6(8,5%) 2(7,6%) 8(8,3%)

Полипы цервикального канала 19(27%) 14(53,8%) 33(%)

Фоновые заболевания шейки матки 11(15,7%) 11(11,4%)

ВСЕГО 70 26 96(100%)

Цервикоскопическая картина полипов характеризовалась различной их локализацией: у 42,% больных полипы исходили из слизистой верхней и средней трети канала, не достигая области наружного зева, в связи с чем они не были диагностированы при расширенной кольпоскопии. Полипы имели округлую или продолговатую форму, гладкую поверхность, белесоватую или бледно-розовую окраску, располагались на ножке или на широком основании.

Цервикоскопическая картина фиброзных сращений и рубцовых деформаций явилась диагностической находкой - у 23% пациенток вход в полость матки был полностью облитерирован, у 60% пациенток обнаружены

единичные сращения, у остальных пациенток кольцевые фиброзные сращения различной протяженности локализовались в верхней и средней трети цервикального канала. Во всех случаях слизистая была гиперемированна, отечна, инъецирована мелкоочаговыми субэпителиальными кровоизлияниями.

Цервикоскопическая картина гиперплазии эндоцервикса

характеризовалась широкой вариабельностью в зависимости от формы и распространенности патологического процесса. При простой железистой гиперплазии эндоцервикс был неравномерно утолщен, бледно-розового цвета с гиперемией складок, с равномерным распределением желез; железисто кистозная гиперплазия эндоцервикса характеризовалась наличием кистозных полостей различной толщины на поверхности неравномерно окрашенной слизистой. У пациенток с полиповидной гиперплазией визуализировались полиповидные разрастания слизистой бледно розового или сине-багрового цвета.

При гистологическом исследовании полипов эндоцервикса у (36%) больных был подтвержден диагноз железисто- фиброзного и у 63 % железистого полипа эндоцервикса.

Пациентам с доброкачественной гиперплазией эндоцервикса произведено диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании соскобов было обнаружено, что у 36 % больных была простая железистая гиперплазия эндоцервикса, у 27 % полиповидная и железисто-кистозная гиперплазия и у 9% женщин обнаружена активная железистая гиперплазия эндоцервикса. Микрожелезистый полипоз был только у 7% больных.

Рисунок 3

Структура гиперплазии эндоцервикса у обследованных больных

□ Простая железистая гиперплазии эндоцервикса

■ Полапонидпаа гиперплазия эндоцервикса

□ Желизистп-кнстозная гииерплазыя эндоцервикса

□ Активная железистая гиперплазия эндоцервикса

■ Мнкрожелеякстый поли ноз

Таким образом, проведенное исследование показывает, что у 16% больных наличие сочетал пой патологии экзо и эндоцервикса. У 33% больных обнаружена патология верхней трети цервикального канала, не диагностированная при кольпоскопии, в связи с чем это стало диагностической находкой.

Результаты исследования и их обсуждение

13 соответствии с поставленными задачами лечение было произведено пациенткам первой и второй группы. Как правило, оперативное лечение выполнялось не позднее, чем через 2 месяца после обращения пациентки в клинику, так как в течение этого периода времени пациентки полностью завершали обследование по поводу бесплодии.

С02 лазерная аблации эндоцервикса в режиме сканирования и аблация фиброзной ткани Ж-УАС лазерным лучём проводилась у всех пациенток основной группы в первую фазу цикла. Операцию проводили в условиях местной или общей анестезии или без неё.

У 51 пациентки была выполнена С02 лазерная аблация эндоцервикса в режиме сканирования, у 19 больных — отмечена сочетание гиперпластических процессов на фоне атрофии и фиброзных изменений им была выполнена цервико-гистероскопическая диссекция или аблация фиброзной ткани Ж-УАв лазерным излучением.

В работе использовалась С02 лазерная медицинская установка ЗНАЛРЬАЫ 40С. (Израиль)

С02 лазерная аблация производилась в режиме сканирования. Механизм сканера обеспечивает перемещение сфокусированных лазерных лучей с постоянной скоростью по спирали по всей желаемой зоне сканирования. Уровень вводимой энергии и время воздействия на каждую точку обрабатываемой зоны подобраны таким образом, чтобы возникал быстрый нагрев тканей без термической релаксации. Таким образом

достигается аблация тканей без карбонизации путем прогнозируемой вапоризации с высокой степенью повторяемости результатов воздействия. Рисунок №4

Траектория сканирующего луча, движущегося с постоянной скоростью.

Всем пациенткам основной группы с полипами цервикального канала при цервикоскопии была произведена С02 лазерная эксцизия полипов и аблация их оснований в режиме сканера.

У 15% больных имелась сочетанная патология цервикального канала с фоновыми заболеваниями шейки матки, в связи с чем им производилась одновременно с цервикоскопией выполнялась С02 лазерная аблация в режиме сканирования.

У всех пациенток с вторичным бесплодием фиброзные сращения и рубцовые деформации цервикального канала и области внутреннего зева явились диагностической находкой при проведении цервикоскопии при обследовании влагалищной части шейки матки. Немаловажным является тот факт, что у всех женщин в анамнезе имелись указания на внутриматочные вмешательства.

Пациентам с фиброзными изменениями во время цервикоскопии производилась деструкция фиброзных сращений с помощью С02 лазерного излучения. У 9% пациенток с рубцовой деформацией эндоцервикса произведено иссечение рубцовой ткани или адгезиолизис.

У 20% больных диагностирована доброкачественная гиперплазия эндоцервикса.

Всем пациентам с гиперплазией эндоцервикса проводили цервикоскопию, диагностическое выскабливание, лазерную деструкцию эндоцервикса.

У пациенток с простой железистой гиперплазии и полиповидной произведено С02 лазерная аблация фрагментов эндоцервикса.

В остальных случаях (железисто-кистозная и активная гиперплазия эндоцервикса) производилась М-УаО - лазерная деструкция эндоцервикса в режиме аблации. Выбор типа лазера и его параметров осуществлялся не основе характера ткани, на которую планировалось воздействие, и особенностей вида излучения. Последний фактор заключается в глубине проникновения в ткани и протяженности морфологических изменений в точке воздействия, присущие каждому типу лазера.

1 О 1о

У 14 пациенток из группы сравнения с полипами эндоцервикса произведено выскабливание эндоцервикса, у 4 пациенток с гиперплазией эндоцервикса, произведено раздельное диагностическое выскабливание.

У 6 женщин с фиброзными изменениями и у 2 пациенток с Рубцовыми деформациями эндоцервикса произведено бужирование.

Резекцию и экцизию полипов целесообразно проводить со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр сканирующего пятна (Дп) 1,0 мм, мощность излучения (Р) 20,22 Вт

a. Аблацию эндоцервикса Дп 2,0 при Р 30Вт

b. Аблацию эктоцервикса Дп 3-3,5мм Р 30-40Вт

c. Фиброзные сращения нижней и средней трети цервикального канала Дп 2,0-2,5мм Р 20-25Вт

(1. Фиброзные сращения верхней трети канала и аблация внутреннего зева Ыс1-УАО лазерным излучением в режиме аблации Р 20-22Вт контактном световодом.

При оценке особенностей течения послеоперационного периода было отмечена быстрая регенерация эпителия которая заканчивалась к 8-10 дню.

В послеоперационном периоде за пациентками осуществлялся всестороннее динамическое наблюдение. Больным основной группы в послеоперационный период проводили восстановительные мероприятия, включающие антиоксидантную терапию терапии и лазерное воздействие на шейку гелий-неоновым или полупроводниковым лазерным излучением.

Изучение ближайших результатов лечения показало, что в течении всего периода наблюдения у больных было отмечено улучшение состояния. Так, у 96% пациенток первой группы восстановился отток менструальной крови. Пред- и постменструальные кровянистые выделения исчезли у 88% пациенток. Субъективно 97,85% пациенток были удовлетворены результатами лечения, независимо от наступление беременности.

88% пациенткам через 4-6 месяцев производилась контрольная цервикоскопия и УЗИ, при которой рецидивов обнаружено не было.

При оценки результатов лечения у группы сравнения было выявлено, что жалобы предъявляемые пациентами при опросе исчезни на короткий период времени ( в среднем на 5,5 мес) после чего беспокоили вновь.

У 9 (34,6%) пациенток с полипами цервикального канала, у двух (7,6%) с гиперплазией эндоцервикса, у 4(15,3%) с фиброзными сращениями, у одной с рубцовыми деформациями были зафиксированы рецидивы заболевания. В связи с этим они были повторно госпитализированы для оперативного лечения с помощью С02 лазерного излучения.

При оценки отдаленных результатов лечения первой группы -беременность наступила у 22 (31%) пациенток, самопроизвольно у 16 женщин, после ЭКО и ПЭ у 6. При этом во всех случаях была диагностирована маточная беременность. Через три месяца после лечения -у 4, через пять месяцев у 5, через шесть месяцев - у 8 и через восемь месяцев у 5 женщин.

У пациентов контрольной группы беременность наступила в двух случаях (7,7%), самостоятельно. У первой через 3 месяца, во втором случаи через 5,5 месяца.

Таблица 4.

Распределение частоты наступление беременности среди пациенток

первой и второй групп в течении периода наблюдения

Количество месяцев после операции Первая группа Вторая группа

3 месяца 4 1

5 месяца 5 1

6 месяца 8

8 месяца 5

Таким образом, проведенное исследование подтверждает что:

• Воспалительно-дистрофические и гиперпластические процессы эндоцервикса являются звеном в патогенезе бесплодия.

• Воспалительно-дистрофические и гиперпластические процессы эндоцервикса у женщин с бесплодием требуют хирургического лечения.

• С02 лазерная аблация в режиме сканирования устраняет предраковые состояния шейки матки, экзо - и эндоцервикса и способствует сохранению репродуктивной функции.

Выводы

1. Факторами риска у женщин с бесплодием и патологическими состояниями эндоцервикса являются частые повторные механические травмы (у 15% больных) на фоне вирусных инфекций у (7%), заболеваний передающихся половым путем у (11%), условно-патогенных микроорганизмов у (46%) женщин.

2. Применение С02 лазерного излучения в режиме сканирования с целью резекции и ( или) экцизии полипов, испарения фиброзной ткани, удаление гиперплазированного эндоцервикального эпителия, восстановление архитектоники цервикального канала в целом -является высокоэффективным способом лечения патологических состояний эндоцервикса и способствует восстановлению фертильности.

3. С02 лазерная аблация во время цервикоскопии позволила избежать рецидивов полипов, гиперплазии, микрополипоза эндоцервикса, рубцово - спаечного процесса и способствовало наступлению беременности у 31,5% больных с бесплодием, обусловленным

«шеечным фактором», одновременно являясь профилактикой рака шейки матки.

4. Комплекс диагностических мероприятий, включающий трансвагинальное ультразвуковое исследование, допплерометрическое исследование кровотока сосудов матки, кольпоскопию, цервикоскопию, гистологическое исследование соскобов эндоцервикса позволили в большинстве случаев определить взаимосвязь воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса.

5. Обследование женщин с бесплодием при наличии патологически измененной влагалищной части шейки матки и при отсутствии таковых должно включать цервикоскопию. При обследовании шейки матки без патологически измененного эктоцервикса при цервикоскопии было обнаружено: гиперплпзия эндоцервикса у 14% больных, полипы эндоцервикса у 18% , микрополипоз эндоцервикса у 6%, рубцово -спаечный процесс у 21% больных.

Практические рекомендации

1. Для лазерохирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки с локализацией патологического процесса в экто- и эндоцервиксе оптимальным является использование С02 лазерного излучения в сканирующем режиме.

a. Аблацию эндоцервикса Дп 2,0 при Р 30Вт

b. Аблацию эктоцервикса Дп 3-3,5мм Р 30-40Вт

c. Фиброзные сращения нижней и средней трети цервикального канала Дп 2,0-2,5мм Р 20-25Вт

(1. Фиброзные сращения верхней трети канала и аблация внутреннего зева Ш-УАв лазерным излучением в режиме аблации при Р 20-22Вт контактным способом.

3. В комплексное обследование пациенток целесообразно включать трансвагинальное ультразвуковое исследование, кольпоскопию, цервикоскопию, гистологическое исследование соскобов эндоцервикса.

4. Лазерную аблацию рекомендуется проводить в I фазу менстуального цикла.

5. Отсутствие патологии эктоцервикса при кольпоскопии не исключает анатомо - морфологических изменений эндоцервикса, поэтому этим пациенткам целесообразно выполнять цервикоскопию.

6. С целью улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде целесообразно назначать антиоксиданты ( аскорбиновую кислоту 1,0 в сутки, капилар по 2 кап. 3 раза в сутки в течении 3- 4 недель и лонгидазу 3000ЕД 1 раз в 5 дней №10).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Александров М.Т., Зуев В. М., Нисимова И.С., Джибладзе Т.А. Применение оксида азота для лечения рецидивирующей вульвовагинальной инфекции. // Материалы первого регионального научного форума « Мать и дитя»// Казань, 2007, с. 195.

2. Зуев В. М., Джибладзе Т.А., Нисимова И.С. Новые технологии в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов. // Материалы первого регионального научного форума « Мать и дитя »// Казань, 2007, с.246.

3. Зуев В. М., Нисимова И.С., Джибладзе Т.А. Современные аспекты лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. // Материалы первого регионального научного форума « Мать и дитя»// Казань, 2007, с.247

4. Нисимова И.С., Зуев В.М., Джибладзе Т.А. Новые технологии в лечении воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. // Материалы научно-практической конференции « Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» // Москва, 2007, с. 96.

6. Зуев В. М., Джибладзе Т.А., Нисимова И.С., Восканов Л.М. Применение медицинской установки « Мария » на УФ- лазере в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов. . // Материалы научно-практической конференции « Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» // Москва, 2007, с. 98.

6. Нисимова И.С., Зуев В.М., Джибладзе Т.А. Современные аспекты лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. // Второй международный конгресс по репродуктивной медицине « Репродуктивное здоровье семьи » // Москва, 2008, с.344.

7. Нисимова И.С. Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. //' Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии // Москва, 2009 том 8 № 2, с. 47.

Напечатано с готового оригинал-макета

ООО «Документ сервис «ФДС»» Подписано к печати 08.06.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл. Печ.л 7. Тираж 100 экз. Заказ 463. Тел. 935-00-89. Тел./факс 432-99-96 119421, г. Москва, Ленинский проспект, д.99

Оглавление диссертации Нисимова, Ирина Славиковна :: 2009 :: Москва

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Патологические состояния эндоцервикса (классификация)

1.2 Патогенез развития бесплодия при патологических состояниях эндоцервикс

1.3 Методы диагностики цервикальной патологии

1.4 Методы лечения патологических процессов эндоцервикса

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Методы исследования

2.2 ССЬ лазерная аблация эндоцервикса в режиме сканирования и аблация фиброзной ткани Nd-YAG лазерным излучением

2.3 Статистические методы и анализ исследования

Глава 3. Общая клиническая характеристика больных с воспалительно-дистрофическими и гиперпластичсскими процессами эндоцервикса

Глава 4. Результаты обследования и лечения больных с воспалительно-дистрофическими и гиперпластическимн процессами эндоцервикса

4.1 Результаты лечения больных с полипами цервикального канала

4.2 Результаты лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки

4.3 Результаты лечения больных с фиброзными сращениями и Рубцовыми деформациями цервикального канала

4.4 Результаты лечения больных с доброкачественными гипсрпластическими процессами цервикального канала

4.5 Результаты лечения больных группы сравнения

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Нисимова, Ирина Славиковна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира, в том числе и в России, не имеет тенденции к снижению [62]. Между тем, по данным ВОЗ, при уровне бесплодия среди населения 15% и выше влияние его на демографические показатели превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь, что позволяет расценивать его как ведущий фактор, влияющий на демографическую динамику [108].

В структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие, в котором выделяют несколько форм: эндокринная, маточная, трубно-перитонеальная, иммунологическая, «шеечная», которая в структуре женского бесплодия составляет менее 5%.

Наиболее распространенными формами женского бесплодия, по данным ВОЗ, являются: трубно-перитонеальная форма (50-60%), эндометриоз (40-60%), эндокринные нарушения (30-40%), маточная патология (15-20%). Более чем в 60-70% случаев имеется сочетание двух и более форм [197].

Одной их ведущих причин бесплодного брака являются воспалительные заболевания половых органов, которые составляют основную генитальную патологию у женщин (38,2%) и мужчин (43,3%) и в 2/3 случаев диагностируются у обоих супругов[93, 95]. Анатомо-функциональное единство системы «влагалище-шейка матки-матка» лежит в основе частого вовлечения эндоцервикса в общий воспалительный процесс на фоне вульвовагинита, при этом воспалительные изменения в экзо- и эндоцервиксе могут быть вызваны как возбудителями специфической, так и неспецифической этиологии. Развитие экзо- и эндоцервицитов может быть обусловлено инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), такими как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, вирусными заболеваниями, папилломавирусная и герпесвирусная инфекция. Установлено, что 50% больных урогенитальным хламидиозом и 30% больных уреаплазменной инфекцией страдают бесплодием [115].Современными исследованиями выявлена высокая частота (16,8%) папилломавирусной инфекции ШМ, у с нарушением фертильности на фоне хронического эндоцервицита, что свидетельствует о роли ВПЧ-поражений ШМ в развитии бесплодия [41].

С другой стороны, инфекционные факторы, являясь причиной фоновых процессов ШМ способствуют развитию дисплазии. Главным этиологическим инфектом диспластических состояний на сегодня признан ВПЧ, среди серотипов которого установленными канцерогенами являются 16 и 18 типы, а 31, 33 и 35 считаются факультативными (возможными) канцерогенами [40, 76].

Вместе с тем, значение патологических состояний эндоцервикса у женщин с бесплодием, по данным доступной нам литературы, остается недооцененной. t

Хроническое воспаление в тканях эндоцервикса сопровождается нарушением пролиферации активных клеток, что обусловлено изменением синтеза интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-1), и соотношением факторов роста (маркеров опухолей, эндотелиальных факторов роста) (Mittal A et al.). Нарушение продукции факторов роста и снижения уровня апоптоза создает благоприятный фон для опухолевого роста. В связи с этим, актуальным является изучение маркеров пролиферации - цитокинов, в качестве факторов риска [39,87].

Принимая во внимание достаточно высокую частоту данной патологии у женщин репродуктивного возраста, тенденцию к её возрастанию в настоящее время, а также отсутствие научно-обоснованной тактики ведения больных с воспалительно-дистрофическими и гиперпластическими процессами эндоцервикса у женщин с бесплодием, актуальность нашего исследования представляется очевидной.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения женского бесплодия при воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессах эндоцервикса. Для достижения данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

3. Выявить особенности течения воспалительно-дистрофических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием на фоне инфекций, передаваемых половым путем.

4. Разработать дифференцированный метод лечения заболеваний эндоцервикса с использованием СО2 лазерного излучения в режиме сканирования.

5. Оценить эффективность лечения больных с помощью разработанного метода.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования определена частота патологических состояний эндоцервикса у женщин с бесплодием. Изучена взаимосвязь воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса и бесплодия. Установлено, что СО2 лазерная аблация эндоцервикса является эффективным методом лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием. Разработаны принципиально новые методы лечения с помощью С02 лазерного сканирования. *

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования обоснована роль воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса как возможные причины бесплодия. Доказана необходимость оценки показателей эндоцервикса, определяющих его функциональную состоятельность.

Использование ССЬлазерного излучения в сочетании с антиоксидантной терапией в комплексном лечении пациенток с бесплодием позволяет значительно повысить эффективность программ, направленных на восстановление репродуктивной функции, что имеет важную социальную и экономическую целесообразность.

Апробация и внедрение в практическое здравоохранение

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования и разработанные на их основания рекомендации внедрены в практическую лечебную деятельность клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты диагностики и лечения воспалительно-дистрофических и гиперпластических процессов эндоцервикса у женщин с бесплодием."

выводы

2. Применение С02 лазерного излучения в режиме сканирования с целью резекции и (или) экцизии полипов, испарения фиброзной ткани, удаление гиперплазированного эндоцервикального эпителия, восстановление архитектоники цервикального канала в целом -является высокоэффективными способом лечения патологических состояний эндоцервикса и способствует восстановлению фертильности.

3. СОг лазерная аблация во время цервикоскопии позволила избежать рецидивов полипов, гиперплазии, микрополипоза эндоцервикса, рубцово — спаечного процесса и способствовало наступлению беременности у 31,5% больных с бесплодием, обусловленным «шеечным фактором», одновременно являясь профилактикой рака шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лазерохирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки с локализацией патологического процесса в экто- и эндоцервиксе оптимальным является использование СОг лазерного излучения в сканирующем режиме.

2. Резекцию и экцизию полипов целесообразно проводить со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр сканирующего пятна (Дп) 1,0 мм, мощность излучения (Р) 20,22 Вт e. Аблацию эндоцервикса Дп 2,0 при Р 30Вт f. Аблацию эктоцервикса Дп 3-3,5мм Р 30-40Вт g. Фиброзные сращения нижней и средней трети цервикального канала Дп 2,0-2,5мм Р 20-25Вт h. Фиброзные сращения верхней трети канала и аблация внутреннего зева Nd-YAG лазерным излучением в режиме аблации при Р 20-22Вт контактным способом.

4. Лазерную аблацию рекомендуется проводить в I фазу менстуального цикла.

6. С целью улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде целесообразно назначать антиоксиданты (аскорбиновую кислоту 1,0 в сутки, капилар по 2 кап. 3 раза в сутки в течении 3-4 недель и лонгидазу 3000ЕД 1 раз в 5 дней №10).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нисимова, Ирина Славиковна

1. Адамян JI.B. Эндометриоз шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.76-83.

2. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. М., 1999; 202с.

3. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушер, и гинеол. -1995. -№6.-С. 12-16.

4. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. РМЖ. 1998; 6 (5): 276-83.

5. Анохин JI.B., Коновалов О.Е. Индивидуальное прогнозирование риска перввичного и вторичного бесплодия. // Акушерство и гинекология, 1992; №7; С.34-37.

6. Аполихина И.А. Папиллломавирусная инфекция гениталий у женщин. М., 2002.

7. Ахметова JI.H., Черепанова Э.Г. Анализ выявляемости урогенитального хламидиоза при использовании метода прямой иммунофлюоресценции. //Доктор Лэндинг, 1995; 5: 26-30.

8. Байрамова Г.Р. Диагностика и лечение экзо- и эндоцервицитов. // В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.201-212.

9. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Изд-во «Диля», 2004. - 288 с.

10. Бахтияров К.Р. Новый подход к лечению патологических состояний полости матки. В кн.: Новые технологии в акушерстве и гинекологии. М., 1997; с. 19-21.

11. Бесплодный брак. Диагностика женского бесплодия. Практическое руководство по обследованию и диагностике. Минск, 2000. - 50с.

12. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Под ред. В.И, Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.

13. Бодяжина В.И., Железнов Б.И. Морфофункциональные изменения в очагах воспаления половой системы женщин // Акуш. и гин.,1979; №7: С.3-8.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. - С.64-66.

15. Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., Урманчева А.Ф., Семиглавоз Е.Ф., Рак и беременность: взаимодействие акушерский, онкологических и этических проблем. //Пробл. репрод.,1996; №1: С. 11-15.

16. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Омельяновский В.В., Мгелиашвили М.В. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии. // Акушерство и гинекология, 2001; 3: 6-9.

17. Вартазарян Н.Д. и соавт. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста. // Одес.Мед.Журн., 2005; №1(87): 46-52.

18. Вартазарян Н.Д., Агабекян Г.Г., Канаян С.А., Канаян А.С. Сочетание хронического эндометрита и невоспалительных заболеваний тела и шейки матки.//Архив патологии. 2005 - №1, С.37-40.

19. Гаспаров А.С., Летучих А.А., Хилькевич Е.Г., Лихачев А.В. Современные технологии в диагностике и лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Омск, 2002.

20. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, и П. Хиллард. Пер. с англ. М.: Практика, 2002 г. - 896с.

21. Гинекология: Учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 480с.

22. Головина JI.И. Кольпоскопическая и цитологическая оценка плоских кондилом и их связи с интраэпителиальной неоплазией шейки матки. // Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1994.

23. Голубкова О.В., Федорова Т.А. Роль и место озонотерапии в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. //Гинекология, 2002; №6 (04): С. 12-15.

24. Гомберг М.А., Поздняков О.Л., Соловьев A.M. Урогенитальная хламидийная инфекция: лечить или не лечить? // Гинекология, 2006; №4(08): С.113-117.

25. Диагностическая и хирургическая гистероскопия, методические рекомендации НЦАиГ РАМН. Москва, 1997.

26. Дмитриев Г.А. Методы диагностики сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза. М., 1999 - 16 с.

27. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М. Медлит, 2004 - 272с.

28. Железнов Б.И., Ельцов-Стрелков В.И. Некоторые теоретические и практические аспекты заболеваний шейки матки. // Акушер, и гинеол. -1984. №11. - С.9-15.

29. Забелев А.В., Долматова O.K., Сивоконева Е.Н. Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения изопринозина в лечении папиломавирусных поражений шейки матки. "ЕвроДон", 2003г.

30. Зуев В.М. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы с помощью С02-лазера. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988.

31. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.// Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998.

32. Зуев В.М. Применение лазерного излучения для лечения патологии шейки матки. В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 183-200.

33. Зуев В.М. Применение С02 -лазера для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки // Акушерство и гинекология, 1985; №6: С.69-71.

34. Зуев В.М., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П., Джибладзе Т.А. Возможности эндоскопических операций при генитальном эндометриозе". (тезисы). // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии Москва, 1996 г., с. 307-308.

35. Зуев В.М., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бахвалова А.А., Джавахия Л.И., Джибладзе Т.А., Бороздина А.В. "Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии". // Акушерство и гинекология, 1997; N1: 14-16.

36. Зуев В.М., Побединский Н.М., Джибладзе Т.А Озонотерапия в гинекологии // Акушерство и гинекология, 1998; №3; С.3-5.

37. Зуев В.М., Побединский Н.М., Ищенко А.И., Джибладзе Т.А., Кудрина Е.А., Джавахия Л.И. Лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии". (тезисы). // Материалы

38. Международной конференции "Новые направления лазерной медицины" Москва, 1996 г. - с.85-86.

39. Зуев В.М., Побединский Н.М., Ищенко А.И., Красников Д.Г., Джибладзе Т.А., Бахвалова А.А. Комбинированная абляция эндометрия (тезисы). // Материалы симпозиума "Проблемы пери- и постменопаузального периода" Москва, 1996 г., с. 18.

40. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.Н. Папилломавирусные инфекции шейки матки как фактор женского бесплодия // Гинекология, 2003; №4(5): С.23-27.

41. Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. / Под ред. И.Б. Манухина. М.: Издательский дом "Династия", 2003.

42. Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Под ред. И.Б. Манухина. М.: Издательский дом "Династия", 2003.

43. Каппушева JI.M. Роль электрохирургии в лечении внутриматочной патологии. В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 1998.

44. Каухова Е.Н., Лугуева А.Ю., Панкова О.Ю. Алгоритм обследования больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - Том 5,N 3 . - С. 66-71.

45. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В., Козаченко В.П., Никогосян С.О. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. // Гинекология, 2005; №3(7): с. 14-16.

46. Кира Э.Ф., Цвел ев Ю.И. Терминология и классификация бактериальных заболеваний женских половых органов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол.,1998; № 2: С. 72-77.

47. Киселев В.И, Ашрафян JI.A, Бударина С.О. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики. //Гинекология, 2004; №4 (6,): С.174-179.

48. Козаченко В.П. Современное состояние проблемы рака шейки матки. // В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 133-138.

49. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1995. - 317с.

50. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки.// В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.20-25.

51. Кононов А.В., Ваганова И.Г. Очерки клинической патологии шейки матки. Омск, 2000.

52. Кононов А.В., Ваганова И.Г. Очерки клинической патологии шейки матки. Омск, 2000.

53. Костава М.Н. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки препаратом солковагин. // В кн. Заболевания шейки матки,Овлагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.178-182.

54. Костава М.Н. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта. //Гинекология, 2000; №2 (3): с.89-91.

55. Костава М.Н. Эффективность лечения фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин солковагином и низкоинтенсивным лазером. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.

56. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс, 2001.

57. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.И. и соавт. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.

58. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. Пособие для врачей. М., 2002; 62 с.

59. Кулаков В.И. и соавт. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки. // Гинекология, 2000; 1 (2): 4-8.

60. Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. Хирургическое лечение лейкоплакии шейки матки. // В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.94-107.

61. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 1998.

62. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз. // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол., 2002; 2 (1): 25-29.

63. Манухин И.Б., Захарова Т.П. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. // В кн. Заболевания шейки матки,влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.230-240.

64. Марченко JT.A., Шуршалина А.В. Обоснование принципов современной терапии генитального герпеса. // Гинекология, 2000; №3(2): С.21-25.

65. Материалы 4-го Европейского конгресса по хламидиям Европейского общества по изучению хламидий, 20-23 августа, 2000, Хельсинки, Финляндия. ИППП. 2000; 6: 37^14.

66. Машкиллейсон A.JI. Гомберг М.А., Соловьев A.M. К проблеме урогенитального хламидиоза. // ЗППП, 1995; 5: 28-33.

67. Машкиллейсон A.JI. Гомберг М.А., Соловьев A.M. К проблеме урогенитального хламидиоза. // ЗППП. 1995; 5: 28-33.

68. Машкиллейсон А. Д., Гомберг М.А. Эпидемиология урогенитального хламидиоза. Диагностика и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. Свердловск, 1988; 48-74.

69. Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии. (Пособие для врачей). — Нижний Новгород:«НГМА», 2001 20с.

70. Межевитинова Е.А. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика и лечение. В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. -4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.260-82.

71. Мелехова Н.Ю. Вирусные поражения гениталий у женщин /Мелехова Н.Ю. Смоленск, 2005. - 57 с.

72. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем и заболеваний кожи. МЗ РФ, ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, 2001.

73. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия в браке. // Гинекология, 2004; №6(6): 45-49.

74. Немченко О.И., Плиева З.А., Уварова Е.В. Урогенитальный хламидиоз у девочек (обзор литературы). // Гинекология 2004 -№1( 06) - С. 16-22.

75. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002.

76. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. // Вестн. РААГ, 1999;3:45-48.

77. Ориэл Дж.Д., Риджуэй Дж.Л. Хламидиоз. Пер. с англ. М., 1990; 914.

78. Ориэл Дж.Д., Риджуэй Дж.Л. Хламидиоз. Пер. с англ. М., 1990; 914.

79. Пилинг Р.В., Брунэм Р.С. Методы молекулярной биологии для лабораторной идентификации С. trachomatis. // 3111111. 1994; 6: 5-10.

80. Погодин O.K. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Петрозаводск, 1997.

81. Прилепская В.Н. Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии // Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. // Практ. гинекол., 1999; № 2 (1): С. 24-27.

82. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз. // Гинекология, 2004; №1(06):С.20-24.

83. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Эрозии псевдоэрозии шейки матки. // В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.66-75.

84. Роговская С.И. Возможности кольпоскопии.// В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. -С.26-39.

85. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий. Клиника и лечение. // В кн. Заболевания шейки матки. Клинические лекции. -М., 1997.-С. 46-51.

86. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий, клиника, диагностика, лечение. // Дис. . д-ра мед. наук, 2003.

87. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией. // Рус. мед. журн., 1998; №5: С.309-311.

88. Романовский О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде (обзор литературы). // Гинекология, 2004; №6(06): С.34-38.

89. Рудакова Е.Б. Применение НУЗ в лечении псевдоэрозии шейки матки: Дис. . канд. мед. наук. Омск, 1986.

90. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозия шейки матки. // Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1996.

91. Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю., Кучинская Н.В. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы). // Гинекология, 2004; № 3 (06): С.31-34.

92. Руководство ВОЗ по стандартному обследованию и диагностике бесплодия супружеских пар. Пер с англ. М.: МедПресс. 1997. 91с.

93. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2001.

94. Русакевич П.С., Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных .Диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 144с.

95. Русакевич П.С.Фоновые и-предраковые заболевания шейки матки. -Минск, 1998. -368с.

96. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М.: Медицина, 1987.

97. Свердлова Е.С. Диагностика и лечение вирусных цервицитов. // Медицина в Кузбассе, 2006; спецвыпуск № 1: С. 101-102.

98. Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников. М., 1982.

99. Серов В.Н., Куземин А. А. Цервикоскопия в диагностике заболеваний шейки матки.// В кн. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.56-65.

100. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. // Методическое пособие. М., 2002.

101. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 96 с.

102. Скрипкин Ю.К., Аковбян В.А. Болезни, передаваемые половым путём. // Российский медицинский журнал, 1997; №6: с. 10-13.

103. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. СПб.: СОТИС. - 1995. - 224 с.

104. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей /В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: МИА, 2002. - 592 с.

105. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. // Метод, материалы. Под ред. В.Н.Серова. М., 2003.

106. Стаханов МЛ. и соавт. Применение углекислотного лазера в амбулаторной практике гинеколога. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004; №5(т.З): С. 68-71.

107. Терешин А.Т. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. Пятигорск, 1999.

108. Терешин, А.Т. Дифференцированный подход к иглорефлексотерапии при угрозе невынашивания беременности у женщин, ранее лечившихся по поводу эндокринных форм бесплодия / А.Т. Терешин, В.Г. Митяев // Рос. вестн. акушера-гинеколога, 2002; №5: С.41-45.

109. Тихомиров А.Л. Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина. // Гинекология, 2000; 2 (6): 196-201.

110. Тихомиров АЛ. Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина. // Гинекология, 2000; №2 (6): С14-18.

111. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Амоксициллин/клавуланат -адекватный подход к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. //Гинекология, 2006; №1(8), С. 14-17.

112. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. М., 2005.

113. Томчина А.В. Роль хламидий в возникновении воспалительных заболеваний половых органов у женщин. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 1996.

114. Устюжанина Л.А. Патология шейки матки при хламидийной инфекции: клиника, диагностика, лечение. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

115. Устюжанина Л.А. Патология шейки матки при хламидийной инфекции: клиника, диагностика, лечение. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

116. Фролова И.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки // Фролова И.И., Бабиченко И.И., Местергази Г.М. М., 2004. - 78 с.

117. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний (руководство). СПб.: Сотис, 1994; 479.

118. Хэй Филипп. Хламидийные инфекции: кто подвержен риску? // Лечащий врач, 1999; 2-3: 24.

119. Цвелев Ю.И., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскакова В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. -СПб., 1995 -313 с.

120. Цвелев Ю.И., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскакова В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. -СПб., 1995; 313.

121. Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. -Кишинев, 1986.

122. Чарквиани JI. И., Чарквиани T.JI. Об оптимизации комбинированного лечения рака шейки матки на опыте 2000 операций Вертгейма. // Материалы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск., 2004; Ч. I.: С. 91-94.

123. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 1997.

124. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. Кишинев: Штиинца, 1979.

125. Яковлева И.А., Курбанова А.И. Предопухолевые состояния и опухоли шейки и тела матки: Руководство по цитологической диагностике опухолей и предопухолевых процессов. М., 1985.

126. Яковлева И.А., Черный А.П. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки // Арх. пат. 1989; 6: 32-7.

127. Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr; 17(2): 169-85.

128. Agrawal T, Vats V, Salhan S, Mittal A. Local markers for prediction of women at higher risk of developing sequelae to Chlamydia trachomatis infection. // Am J Reprod Immunol. 2007 Feb;57(2): 153-9.

129. Agrawal T, Vats V, Wallace PK, Salhan S, Mittal A. Cervical cytokine responses in women with primary or recurrent chlamydial infection. // J Interferon Cytokine Res. 2007 Mar;27(3):221-6.

130. American Cancer Society Guidline for early detection of cervical neoplasia and cancer. // CA Cancer О Clin 2002; 52: 342-62.

131. American Cancer Society Guidline for early detection of cervical neoplasia and cancer. // CA Cancer О Clin 2002; 52: 342-62.

132. Apgar BS, Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities. //Am Fam Physician. 2004 Nov 15;70(10):1905-16.

133. Bardoczy Z, Demeter A, Sembery P, Ujhazy A et al. Genital Chlamidial infection in female adolescents, 7th Eur. // Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Vienna-Austria, 1997 - 75.

134. Bendtzen K., Svenson M., Jonsson V., Hippe E. Autoantibodies to cytokines—friends or foes? //Immunol Today.- 1990.- vol. 11, p. 167-169.

135. Boer M.A., Peters Lex A., Mohammed Farid Aziz, et.al. Human papillomavirus type 16 E6, E7 and LI variants in cervical cancer in Indonesia, Suriname, and the Netherlands. // G.O., 2004: 488-494.

136. Boon ME, Kirk RS, Rietveld-Scheffers PE. The morphogenesis of adenocarcinoma of the cervix-a complex pathological entity. // Histopathology, 1981 Sep;5(5):565-77.

137. Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. // J.Natl. Cfhcer Inst 87:796-802,1995.

138. Brunham RC, Peeling RW. Chlamidia trachomatis antigens: role in immunity and pamogenesis. // Infect Ag Dis. 1994; 3 (5): 218-33.

139. Burger MP, Hollema H, Pieters WJ, Quint WG. Predictive value of human papillomavirus type for histological diagnosis of women with cervical cytological abnormalities. // BMJ. 1995 Jan 14;310(6972):94-5.

140. Burghardt E. The problem of so-called conservative treatment of the atypical cervical epithelium. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1981 May;41(5):330-4.

141. Cao YQ. Proteins in blastocyst tissue, uterine flushing and endometrium of early pregnancy and its relation to implantation. // Sheng Li Ke Xue JinZhan. 1983 Oct; 14(4):297-301.

142. Centres for Disease Control and Prevention. // Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Resources (CDC), 2004.

143. Cervical Cancer control, priorities and directions. // Int О Cancer 2004; 108: 329-33 (EUROGIN).

144. Dallman M.J. Cytokines as mediators of organ graft rejection and tolerance //Curr Opin Immunol.- 1993.- vol. 5, p. 788-793.

145. Diagnosis of genital Chlamidia trachomatis infections. A.Stari. Outpatients' Centre for Diagnosis of Infections Venerodermatological Diseases. Vienna Austria, 2001.

146. Eckmann, L., Kagnoff M.F, and J. Fierer Intestinal epithelial cells as watchdogs for the natural immune system. // Trends Microbiol. (1995) 3:118-120

147. Eschenbach D, Hillier S, Critchlow С et al. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. // Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 819-28.

148. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and Anaerobes in obstetric-gynecologic infection. // Clin Infect Dis 1993; 16 (Suppl. 4): 282-92.

149. Friberg B, Ahlgren M. Safety and efficacy of the Cavaterm endometrial ablation balloon. // World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen. 1997; p.22.

150. Gardo S. Inflammation of the pelvis minor. // Orv Hetil 1998; 139 (36): 2115-20.

151. Geppert M, Smyczek-Gargya B, Blum S, Schrage R, Menton M. The value of colposcopy and portio biopsy in preventive examination. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994 Jul;54(7):394-6.

152. Ghaem-Maghami S, Lewis DJ, Hay PE. Characterisation of immuneresponses to human genital Chlamydial infections. // Abstracts of

153. Proceedings of the 3rd Meeting of the European Society for Chlamydial Research. Vienna Austria. 11-14 September 1996; P. 81.

154. Guerra B, De Simone P, Gabrielli S, Falco P, Montanari G, Bovicelli L. Combined cytology and colposcopy to screen for cervical cancer in pregnancy. // J ReprodMed. 1998 Aug;43(8):647-53.

155. Guideline for the managment of sexually transmitted diseases. World Health Organization, 2003.

156. Guidelines 2002 for treatment of sexually transmitted diseases. // CDC.Alanta.USA. 400 p.

157. He YC, Shen LS, Xie ZJ et al. Submicrostructure and typing of female genital condylomata. // Chin Med J (Engl). 1993 Apr;106(4):298-302.

158. Ingalls, R.R., P.A. Rice, N. Qureshi, K. Takayama, J.S. Lin, and D.T. GolenbockThe inflammatory cytokine response to Chlamydia trachomatis infection is endotoxin mediated// Infect. Immun. (1995) 63:3125-3130

159. Jose-Miller AB, Boyden JW, Frey KA. Infertility. // Am Fam Physician. 2007 Mar 15;75(6):849-56.

160. Kataoka S, Yamada T, Chou К et al. Association between preterm birth and vaginal colonization by mycoplasmas in early pregnancy. // J Clin Microbiol. 2006 Jan;44(l):51-5.

161. Khleif S.N. Molecular mechanisms of human papillomavirus-induced carcinogenesis: insights on potential targets for prevention // Orlando, ASCO 2005, Educational book p. 407410.

162. Kieni S, Rageth JC. Laser conization and laser ablation of the transformation zone. // Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2000;40(l):33-40.

163. Kirk RS, Boon ME. A comparison of the efficiency of diagnosis of early cervical carcinoma by general practitioners and cytology screeningprograms in the Netherlands. I I Acta Cytol. 1981 May-Jun;25(3):259-62.Г

164. Kiviat NB, Paavonen J A, Wolner-Hanssen P et al. Histopathology of endocervical infection caused by Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis, and Neisseria gonorrhoeae. // Hum Pathol. 1990 Aug;21(8):831-7.

165. Kottmann LM. Pelvic inflammatory disease: clinical overview. // J Obstet Gynec Neonatal Nurs 1995; 24: 759-67.

166. Lindeque BG. Management of cervical premalignant lesions. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):545-61. Epub 2005 Mar 26.

167. Lundeen SJ, Horwitz CA, Larson CJ, Stanley MW. Abnormal cervicovaginal smears due to endometriosis: a continuing problem. // Diagn Cytopathol 2002 Jan; 26 (1): 35-40.

168. Ma L, Fisk JM, Zhang RR et al. Eosinophilic dysplasia of the cervix: a newly recognized variant of cervical squamous intraepithelial neoplasia. // Am J Surg Pathol. 2004 Nov;28(l 1): 1474-84.

169. Management of a patient with an abnormal cervical smear, clinical practice guidelines, Economic Evaluation Department France, 2002.

170. Miccoli P, Materazzi G. Cervicoscopy. // Cir Esp. 2005 Apr;77(4): 181-6.

171. Mittal A, Rastogi S, Reddy BS, Verma S, Salhan S, Gupta E Enhanced immunocompetent cells in chlamydial cervicitis.//.! Reprod Med. 2004 Aug;49(8):671-7.

172. Oakeshott P, Hay P, Taylor-Robinson D et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium in early pregnancy and relationship between its presence and pregnancy outcome. // BJOG. 2004 Dec;l 11(12): 1464-7.

173. Papillomavirus Reviews: Current Research on Papillomaviruses. Leeds University Press, 1996: 271-297.

174. Perni SC, Vardhana S, Korneeva I et al. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in midtrimester amniotic fluid: association with amniotic fluid cytokine levels and pregnancy outcome. // Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct; 191 (4): 1382-6.

175. Prevention of genital HPV infection and sequelae: report of an external consul tans' meeting. // CDC. Atlanta, 1999.

176. Prevention of genital papillomavirus infection. // Report to Congress, CDC, 2004.

177. Pudney J, Quayle AJ, Anderson DJ Immunological microenvironments in the human vagina and cervix: mediators of cellular immunity are concentrated in the cervical transformation zone // Biol Reprod. 2005 Dec;73(6): 1253-63. Epub 2005 Aug 10

178. Russomano F, Reis A, Camargo M et al. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review. San Paulo Mtd J // Rev Paul Med., 2000; 118 (4): 109-112.

179. Sellors J, Howard M, Pickard L et al. Chlamydial cervicitis: testing the practice guidelines for presumptive diagnosis. // CMAJ. 1998 Jan 13;158(l):41-6.

180. Shushan A, Eisenberg VH, Schenker JG. Subfertility in the era of assisted reproduction: changes and consequences. // Fertil Steril. 1995 Sep;64(3):459-69.

181. Stanley M.A. Human papillomavirus and cervical carcinogenesis. Best Pract. Res // Clin. Obstet Gunecol. 15:663-676, 2001.

182. Swartz R.J., Cox D.D., Cantor S.B. A new methodology to compare clinical strategies with application in screening and diagnosis for caervical intraepithelial neoplasia (CIN). // ASCO 2004., abs. 6105.

183. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. // Clin Infect Dis 1995; 20: 271-5.

184. Tayal SC, Robertson A, Doxford L.An audit of Chlamydia trachomatis screening in colposcopy—Hartlepool experience. // Int J STD AIDS. 2005 Jul; I6(7):500-l.

185. WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (WHO, Geneva 1988).

186. Woodman C.B., Collins S., Winter H. Natural history of cervical Human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. // Lancet 2001: 357: 1831-1836.

Оглавление диссертации Нисимова, Ирина Славиковна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Нисимова, Ирина Славиковна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нисимова, Ирина Славиковна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций