Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Современные аспекты анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

Толмачев Константин Михайлович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА.

14 00 37 - анестезиолсн ия и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ча соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в отделе анестезиологии и реанимации (руководитель - академик РАМН, профессор А.А. Бунятян) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН, профессор БА.

Константинов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Выжигина Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Федоровский Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов

Ведущее учреждение:

Научно-Исследовательский Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « »_2004 г. в_часов на заседании

Специализированного Ученого Совета (Д.001.027 01) РНЦХ РАМН.

Адрес: 119992 Москва. ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.Б Свирщевский

Доктор медицинских наук, профессор

Е Б Свирщевский

Актуальность исследования.

В настоящее время около 30% взрослого населения экономически развитых стран страдает ожирением (Беюл Е А и соавт, 1986, Бутрова С А , 2000, Kannel W В , 1983, Bray G А , 1998) При этом 1-5% составляют люди с массой тела превышающей 170% от нормы, то есть имеющие морбидное ожирение (Buckley F Р, 1994) Количество лиц, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается Темп роста составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет (Hodge AM et al, 1996) Ожирение приобретает социальное значение, так как существенно снижает качество жизни и ведет к сокращению ее продолжительности (Какабадзе Д Д , 1983, Бутрова С А , 2000, Simopoulos АР et al, 1984, Deitel M, 1990) Особенно опасно морбидное ожирение, при котором уровень смертности людей в возрасте 25-35 лет в 12 раз больше, чем у людей с нормальным весом (Drenick E J et al, 1980) С увеличением распространенности ожирения увеличивается доля хирургических больных, страдающих избыточной массой тела (Матвеев В И и соавт, 1978, Какабадзе Д Д , 1983) В настоящее время степень ожирения рассчитывают на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ) (ИМТ= [вес, кг] / [рост, м]2) (Deitel M et al, 1992) При этом недостаточная масса тела при ИМТ<18,5 кг/м2, нормальная масса тела при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. -1 степень ожирения при ИМТ 25-29,9 кг/м2, II - степень ожирения при ИМТ 30-34,9 III степень ожирения - при ИМТ 35-39,9 кг/м2, IV степень ожирения (морбидное ожирение) - при ИМТ>40 кг/м Имеющаяся у больных с ожирением сопутствующая патология осложняет проведение анестезии, оперативного вмешательства По литературным данным интраоперационная и послеоперационная смертность больных с ожирением значительно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (Andres R , 1980, Drenick E J et al, 1980, Postlethwait RW et al, 1992) Избыток массы тела тесно коррелирует с функциональными изменениями в организме и сопровождается рядом патогенетически связанных с ожирением заболеваний К сопутствующим ожирению заболеваниям относятся высокий риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, стенокардии и аритмий Нарушения функции дыхания у больных с ожирением связаны как с анатомическими особенностями, так и особенностями легочной гемодинамики Ожирение сопровождается целым рядом изменений функции эндокринной системы, в первую очередь, высокий риск заболевания сахарным диабетом У больных ожирением наблюдаются нарушения всех видов обмена с вовлечением в патологический процесс печени, почек, эндокринных желез, что на фоне большой массы жировой ткани

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

cnmpiypr л * з о» т ,

может привести к изменениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов и осложнить проведение инфузионно-трансфузионной терапии.

Таким образом, совокупность анатомических и патофизиологических особенностей организма больных, страдающих ожирением, создает предпосылки к осложненному течению каждого из этапов анестезиологического пособия: индукции, поддержания и выхода из анестезии.

Учитывая все вышесказанное, представляется целесообразным оценить преимущества и недостатки различных методов многокомпонентной анестезии, исследовать влияние различных режимов ИВЛ на газообменную функцию легких и проанализировать некоторые особенности инфузионно-трансфузионной терапии у больных с избыточной массой тела

Цели и задачи исследования. Цель исследования: обоснование и разработка методов анестезиологической защиты и респираторной поддержки при операциях у пациентов с избыточной массой тела.

При выполнении данного исследования поставлены следующие задачи: 1) обосновать и разработать многокомпонентные методики анестезиологической защиты с позиции их адекватности и управляемости, соответствия условиям обеспечения эффективного газообмена у пациентов с избыточной массой тела; 2) разработать методы обеспечения проходимости дыхательных путей и обосновать принципиальные подходы к обеспечению эффективной респираторной поддержки с использованием традиционных и специальных методов ИВЛ с целью адаптации их к особенностям организма пациентов с избыточной массой тела; 3) изучить особенности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов, страдающих ожирением; 4) оценить эффективность неинвазивных и инвазивных методов интраоперационного мониторинга.

Научная новизна. Дана сравнительная оценка эффективности современных многокомпонентных методов анестезии, реализуемых по альтернирующему типу, и ИВЛ у больных с избыточной массой тела с учетом степени ожирения. Выявлены принципиальные различия в подходах к обеспечению адекватной анестезиологической защиты для пациентов с морбидным ожирением (IV степени) и ожирением 1-Ш степени. В основе анестезиологического беспечения пациентов с избыточной массой тела лежат принципы многокомпонентности и альтернирования, то есть присутствие в составе внутривенного гипнотического компонента как длительно действующих гипнотиков на начальных этапах операции (кетамин), так и коротко действующих на заключительных этапах операции (пропофол и тиопентал). На улучшение качества анестезиологической защиты направлено также и альтернирование в компоненте нейровегетативной защиты с использованием не только традиционного :для нейролепанальгезии дроперидола, но и а- адреноактивного

препарата клофелина. Прием ориентирован на улучшение качества защиты и ее управляемость. Доказано что многокомпонентные внутривенные методик на основе кетамина и пропофола являются методами выбора для пациентов с избыточной массой тела. Исследовано влияние различных методов респираторной поддержки на газообменную функцию легких и ее взаимосвязь со степенью ожирения, характером и выраженностью сопутствующих заболеваний в системе дыхания. Доказано что при проведении ИВ Л пациентам с морбидным ожирением повышение эффективности газообмена за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси обеспечивает улучшение оксигенации, но не коррегирует высокое давление в дыхательных путях, сниженное вентиляционно-перфузионное отношение и низкий дыхательный объем из расчета на массу тела. Выявлено, что пациенты с морбидной формой ожирения, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН Н-Ш степени резистентны к увеличению F1O2 (13,6% от общего количества морбидных больных). Установлено, что только применение комбинированной методики ИВЛ, предполагающей одновременное использование традиционной объемно-циклической и струйной высокочастотной ИВЛ, оптимизирует состояние всех исследуемых характеристик газообмена. Данная методика является методом выбора для пациентов с морбидной формой ожирения, особенно резистентных к увеличению: фракции кислорода в дыхательной смеси.

Практическая ценность работы и реализация результатов. Исследованы прогностические критерии трудной интубации у больных с избыточной массой тела и доказано преимущество техники интубации по фибробронхоскопу у пациентов, страдающих ожирением. Дана оценка эффективности проведения интубации трахеи с использованием фиброоптического бронхоскопа как проводника интубационной трубки на фоне самостоятельного дыхания больного. На основании исследования центральной гемодинамики и гормонального профиля выявлено, что методики анестезии на основе кетамина и пропофола являются высокоэффективными и преимущественными по отношению к методикам на основе закиси азота и тиопентала, особенно для пациентов с морбидным ожирением. Доказано, что принципиальный подход к выбору методик анестезиологической защиты и формированию их структуры для пациентов с избыточной массой тела должен опираться на принципы многокомпонентности и альтернирования. Определена роль нарушений газообменной функции легких в зависимости от степени ожирения, что легло в основу разработанных и рекомендуемых методов обеспечения адекватной вентиляционной поддержки этой категории больных на всех этапах анестезиологического пособия. Доказано, что при формировании фармакологической

структуры анестезии дозы анестетических агентов должны быть расчитаны на должную массу тела, а не на истинную.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 89 отечественных и 135 иностранных источников. Работа содержит 37 таблицу, 9 графиков, 5 фотографий и 1 рисунок.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в центральной медицинской печати.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены:

1) В докладах на научно-практических конференциях отдела анестезиологии РНЦХ

РАМН.

2) В докладе на научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения».

Москва, РНЦХ РАМН, 2001 г.

3) В докладе на конкурсе молодых ученых в рамках IX российского национального

конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2002 .

4) В тезисах доклада VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.

Омск, 2002 г.

5) В тезисах доклада 2-го Латвийского конгресса по анестезиологии, реаниматологии,

интенсивной терапии, неотложной медицинской помощи и медицины

катастроф. Рига. 2002 г.

6) В тезисах доклада Всеармянского международного конгресса «Хирургия XXI.

Взгляд в будущее». Ереван , 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Анализу подвергнуты данные о больных, оперированных в РНЦХ РАМН по поводу ожирения в период с 1992 по 2003 год. поэтому работа носит частично ретроспективный характер. Наблюдения и исследования проведены у ПО больных. Возраст пациентов от 16 до 65 лет (в среднем 42,6±0,9). Оперативные вмешательства были направлены на снижение массы тела. Сопутствующие ожирению заболевания имели все пациенты (от 3 до 5 у каждого больного). Наиболее распространенной патологией были заболевания сердечно-сосудистой, и дыхательной - систем, опорно-двигательного аппарата.

Распределение больных по анализируемым группам осуществляли в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), основного анестетического агента и методики респираторной поддержки. В соответствии с ИМТ пациентов разделяли на страдающих морбидной формой ожирения (IV степень) (88 пациентов -1 группа) и пациентов, страдавших ожирением 1-111 степени (22 пациента - II группа). Анестезию проводили с использованием четырех основных многокомпонентных методик: атаралгезия (36); тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии кетамина (34), пропофола (8) и тиопентала (32) (таблица 1). Применяли традиционные (ТИВЛ) и специальные методы респираторной поддержки: ТИВЛ закисью азота с-кислородом (FiO2=0,4±0,04), ТИВЛ кислородно-воздушной смесью (FiO2=0,8±0,05) и сочетанная ИВЛ (ТИВЛ+ВЧ ИВ Л) (FiO2=l,0).

С использованием инвазивных и неинвазивных методик исследования изучали состояние газообмена, лёгочную и системную гемодинамику, алдные секторы организма [общий объем жидкости (ООЖ), внутри и внеклеточные объемы (ВНУ и ВНЕ), ОЦК, объем плазмы (ОП) и объем эритроцитов (ОЭ)]. С этой целью использовали отечественный мониторный комплекс лМХ-04» и реомонитор «Диамант-Р». Для регистрации основных параметров гемодинамики и газообмена канюлировали лучевую артерию иглой-катетером фирмы "Braun" (Германия) и одну из центральных вен. Исследование РСО2, POj, сатурации, лактата и электролитов артериальной и смешанной венозной крови проводили на аппарате "ABL-system 625" фирмы "Radiometr" (Дания). Анализ уровня стресс-гормона (кортизол) в крови проводили радиоиммунологическими методами.

Предоперационная подготовка включала предоперационное обследование и премедикацию. С целью уточнения тяжести заболевания и степени выраженности сопутствующей патологии, в протокол обследования включали по показаниям: 1) исследование функции внешнего дыхания; 2) глнкемический профиль; 3) мониторирование по Холтеру; 4) эхокардиографию с определением давления в легочной артерии; 5)

рентгенографию турецкого седла; 6) эзофагогастродуоденоскопию; 7) ультразвуковое исследование внутренних органов; 8) доплерографическое исследование глубоких вен голеней и таза. Оценивали также индивидуально для каждого больного риск анестезии по ASA и риск трудной интубации по Маллампати.

Выбор препаратов для премедикации осуществлялся на основе принципов многокомпонентности и сбалансированности, с учетом основной и сопутствующей патологии. На ночь накануне и за 40-60 мин до операции назначали транквилизатор (диазепам 5-10 мг, тазепам 10-20 мг или феназепам 0,5-1 мг) в сочетании с антигистаминным препаратом (димедрол 50-100 мг или супрастин 25-50 мг), при показаниях - антидепрессант. Холинолитик (метацин или атропин) назначали в день операции в/м в дозе 0,003 мг/кг. Наркотические анальгетики в премедикацию не включали для исключения депрессии дыхания. В схему премедикации включен Нг- блокатор циметидин (гистодил) в дозе 200 мг в/м на ночь и за 40-60 мин до операции.

Для статистической обработки использовали персональный компьютер. Статистическая достоверность результатов оценивалась на основании t - теста с расчетом величин стандартных отклонений. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования. Эффективность исследованных методик анестезии оценивали по структуре фармакологической схемы, состоянию основных параметров гемодинамики, газообмена, уровню стресс-гормона (кортизол), а также по соответствию условиям поддержания эффективного газообмена на основных этапах анестезии и операции. Определено, что все рассмотренные в работе методики анестезии обладают достаточной эффективностью в плане анестезиологической защиты у пациентов, страдающих ожирением. Однако выявлены существенные особенности, связанные с проведением анестезии пациентам, страдающим избыточной массой тела. С одной стороны - это традиционный для современной анестезиологии принцип многокомпонентности. Последний определяется необходимостью использования в схеме каждой из исследованных методик анестезии различных вариантов гипнотических (тиопентал, кетамин, пропофол) и вегетостабилизирующих (клофелин, дроперидол) агентов. С другой стороны - у этой категории пациентов, как ни в какой другой области анестезиологии, востребован принцип формирования фармакологической схемы анестезии по альтернирующему типу (чередование анестетических агентов на различных этапах операции и анестезии). Это обусловлено стремлением к обеспечению наиболее адекватной анестезиологической защиты и эффективного газообмена на этапах операции и анестезии, наиболее соответствующих степени операционного стресса и, что очень важно для пациентов с избыточной массой тела,

возможно более ранней активизации в раннем послеоперационном периоде. С этой целью более длительно действующие препараты (кетамин) вводили на начальных этапах операции, а более коротко действующие (пропофол, тиопентал) - на заключительных.

На основании анализа клинически эффективных и рекомендованных к использовашпо доз препаратов для проведения анестезии, определена целесообразность использования доз из расчета на должную массу тела. В первую очередь это касается больных, страдающих морбидным ожирением и пациентов с ожирением III степени, приближающемуся к морбидному (ИМТ около 39 кг/м2) (график 1).

График 1.

Сравнительная характеристика рекомендуемых н реально использованных доз основных анестетических агентов у пациентов с избыточной массой тела

Количественная оценка дополнительных компонентов внутри каждой из схем анестезиологического пособия (таблица 1) свидетельствует о том, что закись азота и тиопентал, как основные компоненты, обладают наименьшей способностью к защите организма от операционного стресса, так как требуют дополнительного введения значительных количеств клофелина и дроперидола (вдвое превышающих потребность в этих средствах при анестезии на основе кетамина и пропофола)

Формально, наиболее соответствует задаче ранней активизации пациента анестезия на основе пропофола, как наиболее управляемого гипнотика. Но в силу того, что пропофол не обладает самостоятельной анальгетической активностью, при его использовании потребовалось дополнительное введение фентанила в 2-3 раза большее, чем при проведении анестезии на основе других гипнотических агентов. Кроме того, использование пропофола в качестве основного гипнотика требовало дополнительного введения кетамина с целью

компенсации гипотензивного эффекта на этапе индукции и, с другой стороны, ограничивает анестезиолога в выборе вегетостабилизирующих препаратов (дроперидол, клофелин) из-за их синергического с пропофолом гипотензивного действия на гемодинамику.

Таблица 1

Дозы компонентов анестезии за операцию в зависимости от основного анестетического агента

N10/0: Тиопентал Кетамнн Пропофол

п=36 N=32 п=34 N=8

длительность анестезии, час 4,3б±0,24 4,6±0,3 4,9±0,3 4,6±0,6

Доза за операцию мг мг мг мг

Тиопентал 178,2±18,2 650+90,5*' 218,6±21,5 230,8±12,5

Кетамин 77,1 ±12,9 106,4±13,8 275±29,6* 47,2±11,6

Пропофол 248±12,9 278,6±21,5 200±65,6 1116,6±387,6

Фентанил 1,1 ±0,06 1,5±0,1 1,4±0,1 2,9±0,8*®#

Клофелин 111,9±19,6 108,3±10,1 61,2±8,1*® 65,4±7,2*@

Дроперидол 9,1 ±2,7 5,3+0,3* 4,1 ±0,7* 6,5±1,8*

Пипекурониум 9,1 ±0,8 9,3±1,5 12±1,1 9,3±3,1

Атракуриум 70,9±10,8 80+17,1 100±20,6 50+26,5

*- р<0,05 по отношению к N20, р<0,05 по отношению к тиопенталу, #- р<0,05 по отношению к кетамину.

Таким образом, оценка эффективности анестезии на основе анализа фармакологических схем определила преимущественное положение методик на основе кетамина и пропофола по-отношению к методикам на основе закиси азота и тиопентала у пациентов, страдающих ожирением. Оценку эффективности различных вариантов методик анестезии на основе анализа основных параметров гемодинамики проводили на этапах индукции и интубации трахеи (график 2) и на основных этапах операции (график 3).

Вводный наркоз. Анализ показателей гемодинамики периода индукции и интубации трахеи позволяет сделать два существенных наблюдения. Первое касается того, что адекватность анестезиологической защиты при всех видах вводной анестезии к моменту введения интубационной трубки была оптимальной; что подтверждается полным соответствием показателей гемодинамики этого этапа исходному уровню. Анализ показателей центральной гемодинамики, представленный на графике, свидетельствует о том, что методика индукции в анестезию на основе инфузии кетамина наиболее адекватна. С другой стороны, индукция на основе тиопентала сопровождается гиподинамическими эффектами, связанными с кардиодепрессивным влиянием тиопентала. Использование в качестве индукционного агента пропофола приводит к менее выраженной (по сравнению с тиопенталом), но достоверной

(р<0,05) гиподинамической реакции кровообращения, несмотря на введение совместно с пропофолом болюсной дозы кетамина. Возможно, это связано с отсроченным по сравнению с пропофолом действием кетамина на кровообращение. Однако гемодинамическая реакция на интубацию трахеи минимальна при всех видах индукции, что говорит об адекватности анестезиологической защиты.

График 2

Состояние параметров гемодинамики на этапах индукции и интубации трахеи.

Поддержание анестезии. На графике 3 представлен анализ показателей центральной гемодинамики, характеризиющий в сравнительном аспекте эффективность анестезиологической защиты на начальном (1), основном (2) и заключительном (3) этапах операции. Анализ этих данных свидетельствует о том, что наибольшую эффективность защиты обеспечивает методика на основе кетамина и пропофола. Более того, при анестезии на основе закиси азота и тиопентала к основному этапу операции происходит достоверное снижение сердечного выброса, заключительный этап операции сопровождался соответствием уровня анестезиологической защиты объему хирургической травмы. Это

объясняется значительной фармакологической нагрузкой к концу операции и снижением ноцицептивного раздражения из места операции (наложение кожных швов).

Эффективность анестезиологической зашиты методик на основе кетамина и пропофола подтверждается и анализом уровня кортизола, как стресс-гормона, на начальном (1), основном (2) и заключительном (3) этапах операции (таблица 2). При использовании в качестве основного анестетического агента закиси азота и тиопентала на основном и заключительном этапах операции отмечалась достоверно более высокая концентрация кортизола в крови (р<0,05) по сравнению с начальным этапом. Наиболее стабильный уровень кортизола на всех этапах операции (р>0,05) отмечался при использовании кетамина и пропофола.

График 3.

Состояние параметров гемодинамики на этапах анестезии и операции в условиях

исследуемых методик анестезин.

*-р<0,05 по сравнению с исходом.

Анализ уровня кортнзола венозной крови на этапах операции в зависимости от основного анестетического агента (М±m).

Этапы N20/02 (п=5) Тиопентал (п=6) Кетамин (п=5) Пропофол (п=5)

1 351,5+105,9 248,7±110,9 262,6±163,2 709,34163,1®,

2 959,4±117,2& 793,4+102.7& 199,9±136,8* 767+126,7

3 878,9±110.2& 806,7+109,1& 346,1±157,2 825,4+155,9

ф-р<0,05 по отношению к закиси азота, @-р<0,05 по отношению к тиопенталу, &-р<0,05 по отношению к начальному этапу.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что на основе анализа фармакологической структуры анестезии, анализа основных показателей центральной гемодинамики и уровню стресс-гормона (кортизола) в крови анестезия на основе кетамина и пропофола является преимущественной для пациентов с избыточной массой тела. С другой стороны, длительность послеоперационного пробуждения, и восстановления самостоятельного дыхания, достаточного для проведения экстубации, при анестезии на основе кетамина была наибольшей (5,7±1,7 часов, р<0,05 по отношению к другим группам). Схема на основе пропофола должна бы быть оптимальной с точки зрения управляемости, но быстрое восстановление сознания при использовании пропофола может сопровождаться более длительной депрессией дыхания за счет использования высоких доз фентанила, что диктует необходимость пролонгировать анестезию до полного восстановления адекватного дыхания (не менее 30 мин). Либо переводить пациентов в отделение реанимации на фоне самостоятельного дыхания через интубационную трубку.

Методы обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки Оценку адекватности обеспечения эффективного газообмена проводили на этапах индукции и интубации трахеи и на основных этапах операции. Основные трудности проведения масочной вентиляции на этапе индукции и интубации трахеи у пациентов с избыточной массой тела связаны с анатомическими особенностями, тугоподвижностью шейного отдела позвоночника, массивными складками мягкого неба, большим языком и отложениялш жира в области нижней челюсти. Вентиляционное обеспечение этапа индукции в анестезию и интубации трахеи проводили двумя способами: по традиционно принятой методике проводили масочную вентиляцию на фоне введения в анестезию описанными выше индукционными методиками, затем - ларингоскопия и интубация трахеи. Позднее интубацию трахеи проводили под местной анестезией гортаноглотки и подсвязочтюго пространства при сохраненном самостоятельном дыхании пациента с ингаляцией кислорода

на фоне умеренной седации с использованием фибробронхоскопа в качестве проводника интубационной трубки предпочтительно по отношению к прямой ларингоскопии у больных с ожирением. Индукционные дозы внутривенных анестетиков вводились одновременно с проведением интубационной трубки в трахею. Данная методика в меньшей степени воздействует на рефлексогенные зоны гортаноглотки и корня языка, чем прямая ларингоскопия, что связано меньшей травматичностью. Кроме того, использование данной методики интубации трахеи позволяет проводить ее на фоне самостоятельного дыхания пациента, следовательно, избежать периода апное, который неизбежно присутствует при проведении прямой ларингоскопии и в случае трудной интубации может быть достаточно продолжительным. У 7 пациентов из 69, интубированных при помощи ларингоскопа, интубация была выполнена только со 2-3 попытки. Длительность периода индукции при проведении интубации трахеи с использованием прямой ларингоскопии составляла 13,6±0,9 мин, в то время как при проведении интубации по фибробронхоскопу препараты вводились практически одновременно с проведением интубационной трубки в трахею. Сатурация в период проведения интубации по фибробронхоскопу составляла 98,4±0,3% (на фоне постоянной ингаляции О2), при интубации трахеи с прямой ларингоскопией - 94,6±0,5% (р<0,05). Наш опыт свидетельствует о том, что всем пациентам с избыточной массой тела, особенно при морбидной форме ожирения, показано проведение интубации трахеи с использованием фибробронхоскопа под местной анестезией на фоне самостоятельного дыхания и ингаляции кислорода

Анализ эффективности газообмена проведенный индивидуально по наркозным картам, на основных этапах операции позволил заключить, что в одних и тех же вентиляционных условиях наблюдается существенная разница между пациентами, страдающими морбидной формой ожирения (I группа) и ожирением ЬШ степени (II группа). Проведенный затем статистический анализ подтвердил эти наблюдения (таблица 3). Основные отличия касаются того, что проведение ИВЛ у морбидных пациентов (ИМТ>40 кг/м2) дыхательной смесью, содержащей закись азота с кислородом (2:1) сопровождается необходимостью проведения ИВЛ на фоне больших дыхательных объемов (ДО), высокого давления в дыхательных путях, сопровождающихся низкими значениями ДО из расчета на массу тела (в 2 раза ниже должного), низкими показателями вентиляционно-перфузионного соотношения (Л^), гипоксемией, гиперкапнией и высокими значениями внутрилегочного шунта Для

пациентов, страдающих неморбидными формами ожирения (ИМТ<40 КГ/М2) проведение ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1) обеспечивает удовлетворительную оксигенацию, ДО из расчета на массу тела и внутрилегочный шунт приближаются к уровню нормальных

значений. Однако вентиляционно-перфузионное отношение остается сниженным, а давление в дыхательных путях повышенным.

Таблица 3.

Параметры ИВЛ и газообмена при использовании закнсно-кислородной смеси (FiOi-0,4±0,04) (М±ш).

I группа (ИМТ>40 кг/м') И группа (ИМТ<40 ктЫ1)

Рпик, см Н20 38,4+2,1 25,7±2,5*

ДО, мл 848,8+35,6 655,2±32,3*

ДО, мл/кг 4,9±0,4 7,7±0,7*

МОД, л/мин 10,3+0,8 8,1+0,3*

Р,Ог, мм.рт.ст 72,6+3,9 98.8+2.8*

PaCOj, мм рт.ст 43,1+0,9 34,9±0,6*

EtC02, % 5,1 ±0,2 4,4±0,1 * г

Qs/Qi, %МОС 21,2±2,2 12,8+4,5

V/Q 0,5+0,11 0,6+0,21

*-р<0,05 по отношению к I группе.

Оптимизация методов ИВЛ у больных с избыточной массой тела посредством-дальнейшего увеличения дыхательного объема не эффективна, так как приводит к увеличению и так высокого давления в дыхательных путях.

Таким образом, поддержание эффективного газообмена у пациентов с избыточной массой тела, особенно при морбидном ожирении, возможно в двух направлениях: за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси либо использования специальных методов ИВЛ, позволяющих снизить давление в дыхательных путях (комбинация ТИВЛ и ВЧ ИВЛ). Увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси (таблица 4) позволило несколько снизить давление в дыхательных путях, увеличить значение ДО из расчета на массу тела, улучшить оксигенацию, уменьшить уровень внутрилегочного шунта. Однако в этих условиях не поддаются коррекции вентиляционно-перфузионное отношение, давление в дыхательных путях и ДО из расчета на массу тела. Коррекция этих параметров для повышения эффективности газообмена возможна лишь при выборе метода вентиляционной поддержки, который мог бы позволить снизить давление в дыхательных путях не снижая эффективности газообмена. С этой целью использовали сочетание традиционной ИВЛ и струйной ВЧ ИВЛ (Р=0,3-0,4 атм, частота=100-110/мин), которое проводили через специальную интубационную трубку, снабженную дополнительным каналом для ВЧ ИВЛ (ШЬс^).

Параметры ИВЛ п газообмена на основном этапе операции в зависимости от проводимой ИВЛ при РЮ2=0,7-1,0 (М±т).

ТИВЛ (п=14) ИМТ=54,9±3,8 кг/м1 ТИВЛ+ВЧ ИВЛ (11=10) ИМТ=49,7±3,6 кг/м1

Рпик.смНгО 34,3±3,2 21,3±1,5#

ДО, мл/кг 5,4±0,б -

Р,Ог, мм рт ст 88,8±1,5 156,2+3,2#

РаСС>2, мм рт ст 38,4±1,6 41,2±1,5

ЕЮО2, % 4,8+0,1 4,9±0,3

Об/О!, %МОС 13,7±2,8 11,7±1,3

У/О 0,6+0,2 0,9±0,1

#- р< 0,05- по отношению к ТИВЛ (РЮ2=0,7-1,0)

Этот прием обеспечил значимое улучшение всех исследованных параметров: на фоне нормального значения вентиляционно-перфузионного отношения, нормализации уровня давления в дыхательных путях. Артериальная оксигенация и внутрилегочный шунт достигли оптимального уровня.

Тем не менее, среди пациентов с морбидной формой ожирения и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в системе дыхания есть категория больных, резистентных к повышению уровня газообмена при увеличении фракции кислорода в дыхательной смеси. За период наблюдения выявленно 12 из 88 пациентов с морбидным ожирением (13,6%) Это были пациенты с выраженным рестриктивным характером нарушений внешнего дыхания с ДН П-Ш. У этих пациентов при предоперационном исследовании выявлено снижение показателей оксигенации мм рт ст, при В

условиях ИВЛ - РкС02=39,2±3,8 ммртст, 8к02=94,4±0,8%, при р1С>2=0,8±0,05. Анализ возможностей вентиляционного обеспечения этих пациентов позволил сделать следующие наблюдения (таблица 5). При использовании закисно-кислородной смеси у

данной категории больных уровень газообмена требовал незамедлительной коррекции. Увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси ситуация менялась незначительно. Для этих пациентов единственным эффективным альтернативным решением стало применение комбинированной методики вентиляции (ТИВЛ+ВЧ ИВЛ). Эта методика обеспечила у пациентов, резистнтных к увеличению фракции кислорода в дыхательной смеси, адекватные и оптимальные для этой тяжелой категории пациентов уровень оксигенации, вентиляционно-перфузионного соотношения, внутрилегочного шунта и давления в дыхательных путях.

Сравнительная оценка эффективности альтернирования методов ИВ Л для пациентов резистентных к повышению уровня оксигенацни при увеличении РЮ2 (М±щ).

ТИВЛ тпвл ТИВЛ+ВЧ ИВЛ

РЮ2=035-0,5 РЮ2=1,0 П02=1,0

ИМТ, кг/м' от 37,9 до 72,6

Рпик.смНгО 41,7+2,9 38,5+1,5 25,0±1,2*#

Р,02, мм рт ст 74,0±2,3 87,3±2,1 118,8+65,5

Р.СОг, мм рт ст 39,3±1,4 37,1±1,6 43,7+2.3

с^сл, %МОС 20^2+2,1 17,5±1.9 153+2,6

У/С? 0,6±0,05 0,5±0,12 1,0±0,12»#

*- р< 0,05- по отношению к ТИВЛ (РЮ2=0,35-0,5), #- р< 0,05- по отношению к ТИВЛ (П02=1,0).

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что большое значение в подходе к выбору эффективных методик обеспечения газообмена принадлежит принципиальному различию между пациентами с морбидной и неморбидными формами ожирения. С позиции соответствия методик анестезии условиям поддержания эффективного газообмена преимущество принадлежит тотальной внутривенной анестезии, которая обеспечивает возможность проведения ИВЛ дыхательными смесями с высокой фракцией кислорода. Для пациентов с неморбидной формой ожирения допустимо применение в дыхательной смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, которое обеспечивает удовлетворительную, оксигенацию, однако сопровождается высоким давлением в дыхательных путях и низким вентиляционно-перфузионным отношением. Для пациентов с морбидным ожирением использование закисно-кислородных смесей сопровождается развитием гипоксемии на фоне низкого вентиляционно-перфузионного отношения, высокого внутрилегочного шунта, высоким давлением в дыхательных путях и низким ДО из расчета на массу тела (вдвое ниже долного). Для пациентов с морбидной формой ожирения преимущественным является использование высоких фракций кислорода в дыхательной смеси (до 1,0, при необходимости). Это обеспечивает улучшение артериальной оксигенации и удаления углекислого газа, снижение уровня внутрилегочного шунта. Однако при этом сохраняется высокое давление в дыхательных путях, низкие ДО из расчета на массу тела и вентиляционно-перфузионное отношение. Использование комбинированной методики ИВЛ (ТИВЛ+ВЧ ИВЛ) позволяет проводить вентиляцию на фоне нормального давления в дыхательных путях за счет снижения дыхательного объема, подаваемого объемным респиратором. Потеря объема при этом компенсируется за счет струйного потока ВЧ ИВЛ. Такой метод проведения ИВЛ позволяет оптимизировать параметры газообмена за счет

увеличения оксигенации, снижения уровня внутрилегочного шунта и адекватного удаления углекислого газа.

Таким образом, принцип альтернирования методов и препаратов для анестезии с учетом модальности методик (чередование препаратов одного типа действия в схеме каждой методики анестезии) обеспечивает адекватность защиты, управляемость и раннюю активизацию пациентов, соответствие условиям поддержания эффективного газообмена. Инфузионно-трансфузионная терапия. При анализе инфузионно-трансфузионной терапии и взаимоотношений водных секторов организма больные были поделены на три основные группы, пациенты, которым потребовалось переливание компонентов крови (ЭрМ и СЗП) во время операции (группа «А»), пациенты, которым потребовалось переливание только СЗП (группа «Б») и пациенты, которым не потребовалось переливания компонентов крови (группа «В») (таблица 6). Анализ свидетельствует о том, что объем и скорость инфузионной терапии должны быть рассчитаны на должную массу тела, а не на истинную с учетом объема кровопотери. При этом объем кровопотери в группе «А» составил мл, в группе

«Б» - 339,5±39,8 мл, в группе «В» 265,7м17,л . Пациенты из группы «А» подвергались длительным оперативным вмешательствам часов). Это были чаще всего либо

операции гастрошунтирования, либо комбинированные операции или сопровождающиеся техническими трудностями. Пациенты группы «Б» переносили преимущественно операции средней длительности часов), связанные с проведением гастропластики или

холецистэктомией. Пациенты из группы «В» переносили чаще всего относительно короткие часов) пластические операции (удаление жирового фартука, кожная пластика).

Тактику инфузионно-траснфузионной терапииоценивали по динамике водных секторов При проведении инфузионно-трансфузионной терапии пациентам с ожирением учитывали низкую резистентность к водным нагрузкам, связанную с гидрофобностью жировой ткани. Анализ динамических изменений основных жидкостных секторов организма на основных этапах операции и анестезии выявил отсутствие достоверных изменений (р>0,05) на всех исследуемых этапах, что говорит об адекватности инфузионно-трансфузионной терапии относительно потерь во всех группах по качественному и количественному выбору компонентов (график 4).

График 4.

Состояние волных се кто DO в ооганнзма на этапах опепаинн и анестезии.

Разница в тактике между группами определяется объемом кровопотери (14% ОЦК) и возмещения в группе «А» по сравнению с другими группами с использованием ЭрМ, СЗП. Между группами «Б» и «В» - только наличием СЗП в группе «Б», которую вводили чаще в связи с повышенной кровоточивостью по просьбе хирургов Одновременно объем коллоидов и кристаллоидов был выше в группе «В» Анализ баланса жидкости выявил, что превышение объема инфузии в группе «А» составляет около 2000 мл, а в группах «Б» и «В» - 700-900 мл В этих условиях анализ водных секторов не подтвердил перегрузки объемом во всех трех анализируемых группах. Отмечалась лишь тенденция к увеличению общего объема жидкости (ООЖ) за счет внеклеточной жидкости (ВНЕ) у пациентов в группе «А», что свидетельствует о том, что внеклеточное пространство принимает на себя функции дополнительного дренажа избытка жидкости.

Показатели инфузиоино-трансфузнонной терапии и потерь жидкости (М±ш),

Группа "А" (п=16) Группа"Б" (п=40) Группа "В" (п=54)

ИМТ, кг/м-1 49,3±2,6 50,1 ±2,9 45,5+1,1

Кристаллоиды+кол лоиды, мл/кгДМТ/ч 4003,11342,9** 2610±256,4 2210,2± 124,9

СЗП, мл/кгДМТ/ч 1,8±0,2*** 1,3+0,4 -

ЭрМ, мл/кг ДМТ/ч 1,1±0,3 - -

диурез, мл 750,2+101,1* 737,5±112,1* 389,1±45,1

зонд, мл 75+18,2 50±12,2 103,3±26,7

перспирация, мл 1542,9+150,6« 1346,1 ±100,6* 997,8±46,7

кровопотеря, %ОЦК 14,1+2,1»* 4,9+0,7 4,2±0,3

ДМТ- должная масса тела, *- р<0,05 по отношению к группе "В", **- р<0,05 по отношению к

группам "Б" и "В", ***- р<0,05 по отношению к группе "Б".

Интраоперационный мониторинг гемодинамики. Проведение интраоперационного мониторинга жизненно важных функций организма у больных с ожирением является серьезнейшей проблемой. Необходимость непрерывного- контроля над состоянием жизненно-важных систем организма и сопутствующие технические сложности в его проведении у тучных больных делают актуальным поиск адекватных и безопасных методик наблюдения у данной категории больных. Наличие серьезной сопутствующей патологии у больных с ожирением и состояние субкомпенсации функции жизненно важных систем организма требуют повышенного внимания к их оценке в течение всего периода оперативного вмешательства. С одной стороны, контроль гемодинамики с использованием традиционного неинвазивного измерения артериального давления осложняется очевидными техническими сложностями, связанными с необходимостью использования специальных манжеток большого размера и достаточно высокой погрешностью показателей данной методики у больных с ожирением (Blass N.H., 1981; Buckley F.P., 1998; Guillermo D.C. et al., 2000). С другой стороны, степень инвазивности мониторинга должна соответствовать тяжести сопутствующей патологии и оперативного вмешательства (Capella J.F. et al., 1996). Исходя из вышесказанного, разумным представляется обратить внимание на альтернативные методы оценки гемодинамики. В процессе поиска альтернативных неинвазивных методов исследования гемодинамики внимание привлек отечественный мониторный комплекс «Диамант-Р», работающий на базе персонального компьютера с использованием тетраполярной интегральной реографии тела и реализованный на основе современных компьютерных технологий. Очевидные преимущества методики - неинвазивность и

информативность делают актуальным ее дальнейшее исследование. Достаточно высокая корреляция между сравниваемыми показателями говорит о хорошей сопоставимости методик (таблица 7).

Таблица 7.

Корреляция гемодинамических показателей, рассчитанных с использованием инвазивной и неинвазивной методик.

п г

МОС, л/мин 37 0,94

СИ, л/мин/мг 37 0,98

ОПСС, дин/с/см° 31 0,82

п- количество синхронных измерений, г- коэффициент корреляции Пирсона.

Таким образом, можно заключить, что неинвазивная методика реомониторинг с использованием отечественного прибора "Диамант-Р" (ЗАО «Диамант») показал себя как достаточно информативный, достоверный и наглядный метод интраоперационного контроля гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. Большое значение в решении проблемы анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела принадлежит различию между пациентами с морбидной -формой ожирения (IV ст) и ожирением 1—Ш ст.

2. Методики анестезиологической защиты для пациентов с избыточной массой тела, особенно для пациентов с морбидным ожирением, должны быть многокомпонентными и ориентированными по альтернирующему принципу воспроизведения.

3. Оценка эффективности анестезиологической зашиты по фармакологической структуре анестезии, состоянию основных параметров гемодинамики, уровню кортизола в крови и соответствия условиям обеспечения адекватного газообмена свидетельствует о преимуществах многокомпонентных внутривенных методик на основе кетамина и пропофола для пациентов с избыточной массой тела.

4. Основными проблемами на этапе индукции в анестезию являются обеспечение проходимости дыхательных путей. Опимальным решением проблемы является интубация трахеи под местной анестезией на фоне самостоятельного дыхания пациента с использованием фибробронхоскопа. Для пациентов с морбидным

ожирением эта методика показана абсолютно, для пациентов с неморбидными формами ожирения она является вариантом выбора.

5. Выявлено, что многокомпонентные методика анестезии с применением в качестве ингаляционного компонентана закиси азота с кислородом (2:1) для пациентов с I—Ш степенью ожирения без тяжелых сопутствующих, заболеваний, обеспечивают удовлетворительный уровень газообмена. Для пациентов с морбидным ожирением и при наличии сопутствующих заболеваний она не показана.

6. Повышение эффективности газообмена за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси при ИВЛ пациентам с морбидным ожирением обеспечивает улучшение оксигенации, но сохраняется высокое давление в дыхательных путях, сниженное вентиляционно-перфузионное отношение и низкий дыхательный объем из расчета на массу тела. Применение комбинированной методики ИВЛ оптимизирует состояние всех исследуемых характеристик и является методом выбора.

7. Выявлено, что пациенты с морбидной формой ожирения и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в системе дыхания и ДН Н-Ш степени резистентны к увеличению (13,6% от общего числа морбидных больных). Для данной группы больных показано применение комбинированной методики ИВЛ, предполагающей одновременное применение традиционной объемно-циклической и струйной высокочастотной ИВЛ.

Практические рекомендации.

1. В протокол предоперационного обследования помимо традиционных методов исследования должны быть включены: исследование функции внешнего дыхания, исследование гликемического профиля, эхокардиография с определением давления в легочной артерии, рентгенография турецкого седла, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование внутренних органов, доплерографическое исследование глубоких вен голеней и таза, мониторирование по Холтеру (при необходимости). Это особенно важно для пациентов с морбидным ожирением.

2. Степень сложности интубации трахеи определяется следующими критериями: степень ожирения, чаще всего морбидное ожирение (ИМТ>40 КГ/мг), высокий риск интубации по Маллампати (Ш-^), наличие выраженных вентиляционных нарушений по данным исследования функции внешнего дыхания, ДН Н-Ш ст.

3. Предпочтение среди методик поддержания проходимости дыхательных путей и интубации трахеи на этапе индукции в анестезию по степени безопасности для пациента, минимальной травматичности и скорости проведения следует отдать

методике фиброоптической интубации трахеи под местной анестезией при сохраненном самостоятельном дыхании больного. Для пациентов с морбидным ожирением эта методика показана абсолютно, для пациентов с неморбидными формами ожирения она является вариантом выбора

4. При проведении анестезии у пациентов с избыточной массой тела могут быть применены все современные многокомпонентные методики анестезиологической защиты как на основе ингаляционного анестетика - закиси азота, так и на основе внутривенных анестетиков и гипнотиков (тиопентал, кетамин, пропофол).

5. Основные принципы обеспечения эффективной анестезиологической зашиты пациентов с морбидным ожирением состоят в том, что:

-должны быть использованы многокомпонентные методики, позволяющие применять дыхательные смеси с высокой фракцией кислорода, что, как правило, решает проблему поддержания эффективного газообмена.

-подбор доз препаратов должен осуществляться из расчета на должную массу тела. -многокомпонентные методики требуют введения значительного количества вегетостабилизирующих препаратов при проведении анестезии на основе кетамина, либо больших доз фентанила, вдвое превышающие должные для анестезии на основе пропофола.

-применение клофелина и дроперидола в составе анестезии на основе пропофола нецелесообразно в связи с их синергичным воздействием на гемодинамику.

6. Альтернироавание вентиляционных методик зависит от эффективности газообмена при применении кажой из них. И подразумевает чередование как состава дыхательной смеси так и собственно методик вентиляции с применением специальных способов ИВЛ, обеспечивающих, помимо возможности подавать гипероксические дыхательные смеси, значительное снижение давления в дыхательных путях. Например, сочетанное одновременное применение ТИВЛ и ВЧ ИВЛ.

7. Возможным решением обеспечения эффективного газообмена у морбидных больных является применение вентиляционных методик, которые наряду с высокой фракцией кислорода в дыхательной смеси обеспечивают снижение давления в дыхательных путях. К таким методам принадлежит комбинированная методика ИВЛ, сочетающая в себе ТИВЛ и ВЧ ИВЛ. Использование комбинированной ИВЛ обеспечивает для самой тяжелой категории пациентов с морбидным ожирением нормализацию артериальной оксигенации, адекватное удаление углекислого газа, снижение давления в дыхательных путях на фоне тенденции к увеличению минутного объема сердца,

сердечного индекса и снижения уровня внутрилегочного шунта и увеличения соотношения вентиляция/перфузия.

8. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии для пациентов с избыточной массой тела в целом построена по традиционным принципам, однако необходимо учитывать, что компенсация потерь жидкости должна быть ориентированна на должную массу тела.

9. Сравнительное исследование информативности инвазивного и неинвазивного мониторинга с использованием прибора "Диамант-Р" фирмы ЗАО «Диамант» выявило его достаточную информативность, достоверность и наглядность как метода интраоперационного контроля гемодинамики у пациентов с избыточной массой тела. Реомониторинг может служить безопасным альтернативным неинвазивным методом интраоперационного контроля гемодинамики.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Толмачев К.М. Обоснование к выбору анестезиологической и респираторной поддержки у пациентов с избыточной массой тела. // Актуальные вопросы клинической медицины (материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М.Сеченова). Москва, 2001 г. С.80-84.

2. Толмачев К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А., Годин А.В., Жукова С.Г. Методика анестезиологического обеспечения у больных с морбидным ожирением // Тезисы доклада на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. Омск, 11-15 сентября 2002 г. С.245

3. Толмачев К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А., Годин А.В., Жукова С.Г., Титов В.А., Дементьева И.И. Современные аспекты анестезиологического обеспечения больных с морбидным ожирением // Тезисы доклада на 2-м Латвийском конгрессе анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф. Рига. 13-14 декабря. 2002 г. С. 125-129.

4. Толмачев К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А., Годин А.В., Жукова С.Г. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с избыточной массой тела//Анестезиология и реаниматология. 2002.- №5.- С.37-41.

5. Толмачев К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А., Бунятян А.А. Особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу морбидного ожирения // Тезисы доклада на Всеармянском международном конгрессе «Хирургия XXI. Взгляд в будущее». Ереван. 1-3 октября 2003. С.30-31.

548 6

Актуальность темы. В настоящее время ожирением страдает значительная часть взрослого населения экономически развитых стран. Количество лиц, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» нашего времени.

Анестезиологическое обеспечение у больных с ожирением имеет ряд особенностей, обусловленных избытком жировой ткани. Это обстоятельство и особенности метаболизма данной категории больных могут привести к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, применяемых для проведения анестезиологического обеспечения (Macgregor А. et al., 1996; Guillermo D.C. et al., 2000). Одной из наиболее сложных проблем является обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию трахеи, и адекватной вентиляции на этапах анестезии. Имеющаяся у больных, страдающих ожирением, сопутствующая патология осложняет проведение анестезии, оперативного вмешательства и послеоперационное ведение. По имеющимся данным интраоперационная и послеоперационная смертность больных с ожирением значительно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (Andrés R., 1980; Drenick E.J. et al., 1980). Так при операциях на ЖКТ смертность больных с ожирением составляет 6,6% против 2,6% у больных с нормальной массой тела (Postlethwait R.W. et al., 1992).

Учитывая все вышесказанное, представляется целесообразным оценить преимущества и недостатки различных методов многокомпонентной анестезии, исследовать влияние различных режимов ИВЛ на газообменную функцию легких и проанализировать некоторые особенности инфузионно-трансфузионной терапии у больных с избыточной массой тела.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследование состоит в обосновании иразработке методов анестезиологической защиты и респираторной поддержки при операциях у пациентов с избыточной массой тела.

При выполнении исследования поставлены следующие задачи: 1)обосновать и разработать многокомпонентные методики анестезиологической защиты с позиции их эффективности, безопасности и управляемости у пациентов, страдающих ожирением, адекватно соответствующих условиям обеспечения адекватного уровня газообмена во время операции; 2)разработать методы обеспечения проходимости дыхательных путей и варианты респираторной поддержки на этапах анестезии и операции с использованием традиционных и специальных методов ИВЛ с целью адаптации их к особенностям организма пациентов с избыточной массой тела; 3)изучить особенности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов, страдающих ожирением; 4)оценить информативность и целесообразность применения инвазивных и неинвазивных методов интраоперационного мониторинга.

Научная новизна.

На основе детального всестороннего исследования и статистической обработки материала дана сравнительная оценка эффективности современных многокомпонентных методов анестезии, реализуемых по альтернирующему типу, и ИВЛ у больных с избыточной массой тела с учетом степени ожирения. Впервые выявлены принципиальные различия в подходах к обеспечению адекватной анестезиологической защиты для пациентов с морбидным ожирением (IV степени) и ожирением 1-Ш степени. Новым в анестезиологическом обеспечении пациентов с избыточной массой тела является признак мультимодальности двух ведущих компонентов анестезиологической защиты (гипнотического и нейровегетативного), свойственный всем четырем исследованным методикам анестезии. Его отличительными характеристиками является присутствие в составе внутривенного гипнотического компонента как длительно действующих гипнотиков на начальных этапах операции (кетамин), так и коротко действующих на заключительных этапах операции (пропофол и тиопентал -Модуль 1). На улучшение качества анестезиологической защиты направлено также и альтернирование в компоненте нейровегетативной защиты с использованием не только традиционного для нейролепанальгезии дроперидола, но и а- адреноактивного препарата клофелина (Модуль 2). Прием ориенторован на улучшение качества защиты и ее управляемость. Достоверно доказано на основе оценки эффективности анестезиологической защиты по фармакологической структуре анестезии, состоянию основных параметров гемодинамики, уровню стресс-гормона кортизола в крови и соответствия условиям обеспечения адекватного газообмена, что многокомпонентные внутривенные методик на основе кетамина и пропофола являются методами выбора для пациентов с избыточной массой тела.

Доказано, что при формировании фармакологической структуры анестезии дозы анестетических агентов должны быть расчитаны на должную массу тела, а не на истинную. Исследовано влияние различных методов респираторной поддержки на газообменную функцию легких и ее взаимосвязь со степенью ожирения, характером и выраженностью сопутствующих заболеваний в системе дыхания. Доказано что при проведении ИВЛ пациентам с морбидным ожирением повышение эффективности газообмена за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси обеспечивает улучшение оксигенации, но не коррегирует высокое давление в дыхательных путях, сниженное вентиляционно-перфузионное отношение и низкий ДО из расчета на массу тела. Выявлено, что пациенты с морбидной формой ожирения, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН II-III степени резистентны к увеличению Fi02 (13,6% от общего количества морбидных больных). Впервые установлено, что только применение комбинированной методики ИВЛ, предполагающей одновременное использование традиционной объемно-циклической и струйной высокочастотной ИВЛ, оптимизирует состояние всех исследуемых характеристик газообмена и является методом выбора для пациентов с морбидной формой ожирения, особенно для резистентных к увеличению фракции кислорода в дыхательной смеси. На основе сравнительной оценки инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики доказана достаточная информативность неинвазивных методик.

Практическая ценность работы и реализация результатов.

Обоснована необходимость целенаправленного и комплексного обследования пациентов, страдающих избыточной массой тела, особенно оперируемых по поводу морбидного ожирения, с целью выявления характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Исследованы прогностические критерии трудной интубации у больных с избыточной массой тела и доказано преимущество техники интубации по фибробронхоскопу у пациентов, страдающих ожирением. Дана оценка эффективности проведения интубации трахеи с использованием фиброоптического бронхоскопа как проводника интубационной трубки на фоне самостоятельного дыхания больного. На основании исследования центральной гемодинамики и гормонального профиля выявленно, что методики анестезии на основе кетамина и пропофола являются высокоэффективными и преимущественными по отношению к методикам на основе закиси азота и тиопентала, особенно для пациентов с морбидным ожирением. Доказано, что принципиальный подход к выбору методик анестезиологической защиты и формированию их структуры для пациентов с избыточной массой тела должен опираться на принципы многокомпонентности и альтернирования. Проанализированны и выявленны основные трудности обеспечения адекватного газообмена при проведении ИВЛ пациентам с избыточной массой тела. Определена роль нарушений газообменной функции легких и степени ожирения, что легло в основу разработанных и рекомендуемых методов обеспечения адекватной вентиляционной поддержки этой категории больных на всех этапах анестезиологического пособия.

Основные положения диссертации изложены:

1)В докладах на научно-практических конференциях отдела анестезиологии РНЦХ РАМН

2) В докладе на научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения». Москва, РНЦХ РАМН, 8-12 октября 2001 г.

3)В докладе на конкурсе молодых ученых в рамках IX российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 8-12 апреля 2002 г.

4) В тезисах доклада VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 11-15 сентября 2002 г.

5)В тезисах доклада 2-го Латвийского конгресса по анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф. Рига. 13-14 декабря. 2002 г.

6) В тезисах доклада Всеармянского международного конгресса

Хирургия XXI. Взгляд в будущее». Ереван 1-3 октября 2003 г.

По теме диссертации в центральной печати опубликованы 2 научные работы.

Работа выполнена в отделении анестезиологии (руководитель - академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор A.A. Бунятян) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А. Константинов).

Выводы

1. Большое значение в решении проблемы анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела принадлежит различию между пациентами с морбидной формой ожирения (IV ст) и ожирением 1-Ш ст.

2. Методики анестезиологической защиты для пациентов с избыточной массой тела, особенно для пациентов с морбидным ожирением, должны быть и ориентированными по альтернирующему принципу воспроизведения.

3. Оценка эффективности анестезиологической защиты по фармакологической структуре анестезии, состоянию основных параметров гемодинамики, уровню кортизола в крови и соответствия условиям обеспечения адекватного газообмена свидетельствует о преимуществах многокомпонентных внутривенных методик на основе кетамина и пропофола для пациентов с избыточной массой тела.

4. Основными проблемами на этапе индукции в анестезию являются обеспечение проходимости дыхательных путей. Опимальным решением проблемы является интубация трахеи под местной анестезией на фоне самостоятельного дыхания пациента с использованием фибробронхоскопа. Для пациентов с морбидным ожирением эта методика показана абсолютно, для пациентов с неморбидными формами ожирения она является вариантом выбора.

5. Выявлено, что многокомпонентные методика анестезии с применением в качестве ингаляционного компонентана закиси азота с кислородом (2:1) для пациентов с 1-Ш степенью ожирения без тяжелых сопутствующих заболеваний, обеспечивают удовлетворительный уровень газообмена. Для пациентов с морбидным ожирением и при наличии сопутствующих заболеваний она не показана.

6. Повышение эффективности газообмена за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси при ИВЛ пациентам с морбидным ожирением обеспечивает улучшение оксигенации, но сохраняется высокое давление в дыхательных путях, сниженное вентиляционно-перфузионное отношение и низкий дыхательнй объем из расчета на массу тела. Применение комбинированной методики ИВЛ оптимизирует состояние всех исследуемых характеристик и является методом выбора.

7. Выявлено, что пациенты с морбидной формой ожирения и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в системе дыхания и ДН II-III степени резистентны к увеличению Fi02 (13,6% от общего количества морбидных больных). Для данной группы больных показано применение комбинированной методики ИВЛ, предполагающей одновременное применение традиционной объемно-циклической и струйной высокочастотной ИВЛ.

Практические рекомендации

1. В протокол предоперационного обследования помимо традиционных методов исследования должны быть включены: исследование функции внешнего дыхания, исследование гликемического профиля, эхокардиография с определением давления в легочной артерии, рентгенография турецкого седла, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование внутренних органов, доплерографическое исследование глубоких вен голеней и таза, мониторирование по Холтеру (при необходимости). Это особенно важно для пациентов с морбидным ожирением.

2. Степень сложности интубации трахеи определяется следующими критериями: степень ожирения, чаще всего морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2), высокий риск интубации по Маллампати (Ш-1У), наличие выраженных вентиляционных нарушений по данным исследования функции внешнего дыхания, ДН II-III степени.

3. Предпочтение среди методик поддержания проходимости дыхательных путей и интубации трахеи на этапе индукции в анестезию по степени безопасности для пациента, минимальной травматичности и скорости проведения следует отдать методике фиброоптической интубации трахеи под местной анестезией при сохраненном самостоятельном дыхании больного. Для пациентов с морбидным ожирением эта методика показана абсолютно, для пациентов с неморбидными формами ожирения она является вариантом выбора.

4. При проведении анестезии у пациентов с избыточной массой тела могут быть применены все современные многокомпонентные методики анестезиологической защиты как на основе ингаляционного анестетика -закиси азота, так и на основе внутривенных анестетиков и гипнотиков (тиопентал, кетамин, пропофол).

5. Основные принципы обеспечения эффективной анестезиологической защиты пациентов с морбидным ожирением состоят в том, что:

-должны быть использованы многокомпонентные методики, позволяющие применять дыхательные смеси с высокой фракцией кислорода, что, как правило, решает проблему поддержания эффективного газообмена, -подбор доз препаратов должен осуществляться из расчета на должную массу тела.

-многокомпонентные методики требуют введения значительного количества вегетостабилизирующих препаратов при проведении анестезии на основе кетамина, либо больших доз фентанила, вдвое превышающие должные для анестезии на основе пропофола.

-применение клофелина и дроперидола в составе анестезии на основе пропофола нецелесообразно в связи с их синергичным воздействием на гемодинамику.

6. Альтернироавание вентиляционных методик зависит от эффективности газообмена при применении кажой из них. И подразумевает чередование как состава дыхательной смеси (М20/02, 02/Воздух), так и собственно методик вентиляции с применением специальных способов ИВЛ, обеспечивающих, помимо возможности подавать гипероксические дыхательные смеси, значительное снижение давления в дыхательных путях. Например, сочетанное одновременное применение ТИВЛ и ВЧ ИВЛ.

7. Возможным решением обеспечения эффективного газообмена у морбидных больных является применение вентиляционных методик, которые наряду с высокой фракцией кислорода в дыхательной смеси обеспечивают снижение давления в дыхательных путях. К таким методам принадлежит комбинированная методика ИВЛ, сочетающая в себе ТИВЛ и ВЧ ИВЛ. Использование комбинированной ИВЛ обеспечивает для самой тяжелой категории пациентов с морбидным ожирением нормализацию артериальной оксигенации, адекватное удаление углекислого газа, снижение давления в дыхательных путях на фоне тенденции к увеличению МОС, СИ и снижения уровня внутрилегочного шунта и увеличения соотношения вентиляция/перфузия.

8. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии для пациентов с избыточной массой тела в целом построена по традиционным принципам, однако необходимо учитывать, что компенсация потерь жидкости должна быть ориентированна на должную массу тела.

9. Сравнительное исследование информативности инвазивного и неинвазивного мониторинга с использованием прибора "Диамант-Р" фирмы ЗАО «Диамант» выявило его достаточную информативность, достоверность и наглядность как метода интраоперационного контроля гемодинамики у пациентов с избыточной массой тела. Реомониторинг может служить безопасным альтернативным неинвазивным методом интраоперационного контроля гемодинамики.