Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Баллонный метод в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения

На правах рукописи

ДАНЮШИН Владислав Михайлович

БАЛЛОННЫЙ МЕТОД В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ

14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003467437

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор — Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ФГУ А.В.Вишневского Росмедтехнологий».

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович

ТИМОШИН Андрей Дмитриевич

ЯРЕМА Владимир Иванович

«Институт хирургии им.

Защита состоится

2009 года в 14.00_часов на

заседании диссертационного Совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан

2009 года.

Учёный секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

Б.М.УРТАЕВ

Характеристика работы

Актуальность исследования

Охарактеризовав ожирение и ряд других заболеваний как эпидемии неинфекционного характера, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) заставила медицинскую общественность по-новому оценить проблему избыточной массы тела и ожирения и пересмотреть устоявшуюся «косметическую» концепцию проблемы (ВОЗ, 2002; Brundtland G.H., 2002; Guilbert J.J., 2003; Lau D.C., 2007).

Только в США и Канаде ожирение и избыточная масса тела являются причиной смерти около 220 000 человек, а в 20 странах Европы эта цифра составляет более 320 000 человек. В докладе Национального Института Здравоохранения США было отмечено что, несмотря на расходы более чем в 30 миллиардов долларов в сфере контроля избыточной массы тела, результаты можно признать неудовлетворительными (Burton В.Т., 1985; Alvarez-Cordero R., 1998).

ВОЗ предложила широкий спектр мер по профилактике, в основном направленных в отношении изменения рациона питания и физической активности. В 1991 году Национальный Институт Здравоохранения США стал рассматривать неконсервативные (хирургические) методы лечения ожирения в качестве методов выбора (NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development, 1991; Brolin R.E., 1996; Alvarez-Cordero R., 1998). При сравнительном анализе современных результатов, полученных после применения консервативных и оперативных методов лечения избыточной массы тела и ожирения, было отмечено наибольшее снижение массы тела в результате хирургического лечения по сравнению с консервативными методами (Гурченкова Е.Ю., 2002; Хатьков И.Е., 2003; Луцевич О.Э., 2004; Цветков Б.Ю., 2004; Цветков Б.Ю., 2006; Colquitt J., 2003; Colquitt J., 2005; Maggard M.A., 2005). При этом отмечены более высокий риск осложнений и даже вероятность летального исхода. Кроме того, авторы отмечают необходимость проведения дополнительных рандомизированных исследований в свете доказательной медицины и важность более длительного наблюдения исходов хирургического лечения.

Подобные выводы заставляют проводить поиск новых методик лечения ожирения и совершенствование уже имеющегося арсенала процедур. Выделяются три основных группы методов лечения: консервативные, хирургические и инвазивные нехирургические методы. К консервативным методам относят диетотерапию, фармакотерапию, физическую терапию и т.д. Хорошо известны

хирургические методы лечения - бандажирование желудка, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование и бшшопанкреатическое шунтирование. Среди инвазивных нехирургических методов лечения избыточной массы тела и ожирения особое место занимают эндоскопические методы. В последнее время широкое распространение получило лечение с помощью применения внутрижелудочных баллонов как метода снижения избыточной массы тела, не требующего инвазивного хирургического вмешательства. Метод открывает возможности малоинвазивной коррекции ожирения.

В рамках основной задачи обоснованным представляется решение целого ряда задач, без чего невозможно достичь благоприятных результатов лечения больных с избыточной массой тела и ожирением. Это касается определения оптимального метода лечения больных с различным ИМТ; оценки результатов лечения; уточнения отношения к консервативным методам лечения ожирения; определения показаний, сроков и особенностей применения баллонного метода; разработки критериев отбора больных для применения внутрижелудочного баллона (ВЖБ) в зависимости от исходного ИМТ и оценки важности данного подхода к лечению ожирения. Немаловажна оценка качества жизни пациентов с избыточной МТ и ожирением. Эти вопросы требуют дальнейшей разработки, как в тактическом, так и в техническом аспекте с целью улучшения результатов лечения. Настоящая работа является продолжением исследований в этом направлении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка, оптимизация и оценка эффективности неинвазивных методов лечения больных, страдающих избыточной массой тела и ожирением.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать целесообразность применения баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения.

2. Провести сравнительный анализ результатов применения баллонного метода в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения в зависимости от исходного индекса массы тела.

3. Изучить специфику и частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с применением метода.

4. Изучить отдаленные результаты применения баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения.

5. Обосновать возможность применения баллонного метода с целью предоперационной подготовки больных с ожирением к инвазивным и более радикальным методам лечения.

6. Оценить качество жизни пациентов с избыточной массой тела и ожирением до и после лечения с использованием баллонного метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Обоснована целесообразность применения метода коррекции избыточной массы тела и ожирения. Проведена сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов коррекции массы тела с использованием баллонного метода у больных с избыточной массой тела и разной степенью ожирения. Дана оценка качества жизни данной группы больных до, непосредственно после и в отдаленные сроки после курса лечения. Доказано эффективное воздействие баллонного метода на снижение избыточной массы тела и повышение уровня качества жизни пациентов с ожирением

Изучены состояние гомеостаза и динамика снижения массы тела в результате применения баллонного метода. Показано, что в процессе проводимого лечения и снижения избыточной массы тела основные показатели гомеостаза не претерпевают существенных изменений, что служит важным критерием в объективной оценке общего состояния больных, течения лечебного процесса, позволяет осуществить программу лечения в полном объеме.

Разработаны и обоснованы оптимальные варианты технического обеспечения метода при наличии у больных тяжелых интеркурентных заболеваний и синдромов.

Показано, что у больных, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением, метод баллонной коррекции может быть эффективно использован на подготовительном этапе применения хирургических методов лечения ожирения и его осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработаны информационные материалы, конкретные практические рекомендации по применению баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения, способствующие повышению эффективности лечебного комплекса.

Проведенные исследования позволили расширить представления о лечении больных с. ожирением. Улучшены

результаты лечения ожирения с применением малоинвазивных методов. Уменьшена частота заболеваний, сопутствующих ожирению и соответственно снижены затраты на лечение. Восстановлена трудоспособность лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением. Сокращены сроки их трудовой реабилитации. Достигнуто повышение качества жизни пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Баллонный метод в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения является простым, безопасным, статистически достоверно способствующим снижению массы тела у всех больных, подвергающихся лечению с применением метода, хотя по возможности получения стабильных результатов уступает более радикальным хирургическим вмешательствам.

2. В результате применения метода баллонной коррекции в комплексной программе лечения больных с избыточной массой тела и ожирением снижение массы тела составляет в среднем 29,6 % от исходных показателей; в группе больных с индексом массы тела менее 30 кг/м2 процент потери избыточной массы тела превышает 40 %.

3. Полученные результаты лечения больных с избыточной массой тела и ожирением с применением метода баллонной коррекции позволяют рекомендовать применение метода у больных с индексом массы тела менее 40 кг/м2.

4. Метод баллонной коррекции может использоваться по показаниям в качестве монотерапии в комплексном лечении ожирении, а также, что особенно важно, при подготовке больных с морбидным ожирением и сверхожирением к основному инвазивному хирургическому этапу лечения.

5. Лечение больных с избыточной массой тела и ожирением с использованием баллонного метода способствует достоверному улучшению качества жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Разработанные и обоснованные положения и практические рекомендации внедрены и используются в клинической практике Центра эндохирургии и литотрипсии, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, научно-практических семинарах, проводимых на базе кафедры и Центра, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов,

обучающихся на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ, слушателей курсов факультета последипломного образования кафедры.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII Конгрессе Международной федерации хирургии ожирения, г. Саламанка (Испания) (3-6 сентября 2003 г); II Всеукраннской научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Львов (Украина) (1617 октября 2003 г); III Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Санкт-Петербург (1-2 июля 2004 г); Европейском симпозиуме IFSO, г. Прага (Чехия) (28-30 мая 2004 г); IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, г. Москва (6 апреля 2005 г); European of Surgery Annual Conference, Limassol, Кипр (11 ноября 2006); 70M научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения» г. Москва (2-7 октября 2006 г); IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Москва (26 - 28 апреля 2007 г); 8™ научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения», г. Москва (26 февраля - 02 марта 2007 г); научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ (16 июня 2008 г).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 37 отечественных и 119 иностранных источников. В работе 18 таблиц, 15 рисунков, 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов лечения 73 больных с избыточной массой тела (МТ) и ожирением с

применением баллонного метода на кафедре факультетской хирургии №1 (завкафедрой — профессор О.Э.Луцевич) ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, на базе Центра эндохирургии и литотрипсии г.Москвы (руководитель — Заслуженный врач РФ, профессор А.С.Бронштейн) в период с 2003 по 2007г.г.

Из общего числа 73 больных женщин было 52 (71,2%), мужчин 21 (28,8%) в возрасте от 17 до 59 лет (в среднем 37,9±9,3)

Применявшийся баллонный метод лечения больных с избыточной массой тела и ожирением сертифицирован Министерством здравоохранения и социального развития РФ и разрешен к применению в Российской Федерации (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/778 от 21.05.2003 г.). Диагноз избыточной массы тела и ожирения устанавливали согласно критериям Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ, 2000). Использовали показатель индекса массы тела в международной системе единиц. Расчет ИМТ проводился по формуле

ростам1)

Средняя исходная масса тела (МТ) больных (п=73) составила 130,4±44,9 кг, средний индекс массы тела (ИМТ) — 41,4± 11 кг/м2.

В зависимости от исходного индекса массы тела больные (п=73) распределялись следующим образом: с ИМТ < 30кг/м2 было 8 пациентов; с ИМТ=30-30,9 кг/м2 — 18 больных; с ИМТ=35-39,9 кг/м2 — 11 больных; с ИМТ=40-50 кг/м2 — 18 больных; с ИМТ>50 кг/м2 — 18 больных.

Длительность наличия избыточной массы тела и ожирения, рассчитывавшаяся с начала появления первых их признаков до лечения с применением баллонного метода, были в диапазоне от 2 лет до 26 лет (в среднем 9,6±5,7 лет). Все больные характеризовались наличием многократных и малоуспешных попыток консервативного лечения: разнообразные диеты, физические упражнения, психотренинг.

Все больные подвергались полному клиническому обследованию с помощью общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов до начала лечения, непосредственно после окончания лечения и в отдаленные сроки как с целью оценки общего состояния пациентов, выявления состояний, которые могли служить противопоказанием к осуществлению планировавшейся программы лечения, а также с целью оценки

результатов лечения. Широко использовались методы эндоскопии и ультразвукового исследования. По показаниям применялась компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Противопоказаниями к использованию баллонного метода лечения являлись острые и хронические эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на желудке в анамнезе, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительных размеров, беременность и период кормления грудью, прием антикоагулянтов, повреждения слизистой оболочки желудка на фоне приема стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотическая и алкогольная зависимость, цирроз печени и синдром портальной гипертензии, выраженные нарушения психики.

Больные основной группы проходили тщательное инструктирование о возможных результатах лечения, дополнительно акцентировалось внимание на возможные сложности первой недели после лечения с использованием баллонного метода. Все эти больные получали информационный листок, содержащий краткую аннотацию об истории лечения, механизме действия внутрижелудочного баллона, процедуре установки баллона, длительности лечения, возможных неудобствах и осложнениях, как во время процедуры установки, так и во время лечения.

В работе использовался протокол лабораторных исследований для контроля показателей гомеостаза — оригинальная программа лабораторного обследования для пациентов с метаболическим синдромом (ожирением), который использовался при первичном исследовании пациентов, в процессе лечения, непосредственно после его окончания и через 6 месяцев спустя.

При отборе кандидатов на лечение с использованием баллонного метода учитывались индивидуальные особенности пациентов, исключались лица с низкой комплаентностыо, игнорирующие необходимость регулярного контроля и неспособные соблюдать как диетические ограничения, так и рекомендуемые сроки продолжительности лечения с использованием баллона, рекомендуемые сроки удаления баллона из желудка.

Госпитализация полностью амбулаторно обследованных больных в стационар для лечения осуществлялась в день операции. Наиболее сложными процедурами в лечении с помощью баллонного метода являются этапы, связанные с установкой и удалением внутрижелудочного баллона. Эти процедуры являются ключевыми

как для пациента, так и врачебного и среднего медицинского персонала и требуют внимания, специальной подготовки, знания сложности манипуляций, возможных осложнений и путей их предупреждения и устранения, слаженности и строго соблюдения условий выполнения всех установленных правил. Следует отметить, что удаление баллона — более сложное вмешательство, чем даже установка баллона, требующее высокой квалификации врача и использование специального инструментария. Процедура установки баллона обычно выполнялась с помощью гастроинтестинального фиброскопа или гастроинтестинального видеоскопа под внутривенным наркозом с дополнением местной анестезии глотки Sol. Lidocaini 10% в виде спрея. Больной укладывался на левый бок, затем проводилась эзофагогастроскопия с целью подтверждения соответствия состояния пищевода и желудка для установки баллона. С соблюдением правил асептики и антисептики на дополнительном столе подготавливали содержимое упаковки силиконового сферического баллона BIB System. Чехол баллона снаружи смазывали водорастворимым медицинским гелем. В 0,9% раствор хлорида натрия, предназначенный для наполнения баллона, вводили 10 мл 10%-раствора метиленового синего. Затем через рот под контролем гастроинтестинального фиброскопа или гастроинтестинального видеоскопа баллон с помощью катетера с проводником вводился по пищеводу в желудок. После того, как баллон оказывался в просвете желудка, жесткий проводник из катетера извлекали. В просвет 6,5 мм катетера вставляли меньшего диаметра катетер, с помощью которого баллон заполняли 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенного 10%-раствором метиленового синего, в объеме от 400 до 700 мл под видеогастроскопическим контролем. После наполнения баллона адекватным объемом жидкости и удаления катетера проводили эндоскопический контроль его положения и герметизма. Продолжительность всей процедуры составляла обычно 10-15 минут.

Операция производилась с участием врача-эндоскописта, хирурга, анестезиолога и анестезиологической сестры. Пациенты оставлялись на 1 сутки в стационаре с целью контроля и предупреждения осложнений, связанных с возможной непереносимостью наличия баллона в желудке. На весь период лечения назначали препараты группы ингибиторов протонового насоса (омез, париет), способствующие снижению секреции желудка.

Больные ставились в известность о возможности утечки содержимого баллона, или спонтанной его дефляции, признаками

чего будет служить присутствие окрашенной метиленовым синим мочи или каловых масс.

В процессе лечения пациенты инструктировались относительно оптимального режима питания с расчетом на формирование нового стереотипа пищевого режима, который позволял бы удерживать результат и после завершения лечебного цикла. Пациенты были ориентированы на малокалорийную диету с приемом пищи 4-5 раз в день малыми порциями - суммарно 1000 - 1500 ккал в день. Рекомендовалось полное исключение приема алкогольных напитков, жаренной, острой, жирной пищи. При необходимости больные консультировались психотерапевтом и получали необходимые рекомендации. Удаление баллона осуществляли через 6 месяцев.

При удалении ВЖБ на начальном этапе работы применяли внутривенный наркоз, однако в последние годы для предупреждения аспирации содержимого желудка, при удалении, как и установке его, стандартно использовали эндотрахеальный наркоз. В процессе удаления баллонов использовали аналогичные установке баллона эндоскопы и видеоэндоскоп. После аспирации содержимого баллона с помощью иглы-катетера, баллон захватывали специальными щипцами и с помощью эндоскопа постепенно извлекали из желудка. Продолжительность процедуры удаления баллона составляла обычно 15-20 минут. Удаление баллонов производили также с участием бригады: хирурга, врача-эндоскописта, анестезиолога и анестезиологической сестры.

Больные, прошедшие лечение, подвергались обследованию оценке состояния гомеостаза и динамики массы тела через 6 месяцев после удаления баллона. Производился расчет потери избыточной

утеряннаякг)

МТ по формуле исходныйтбыток—■ По этой же формуле

рассчитывалась утерянная масса тела и в процессе лечения.

Выделяли такие показатели, как максимальная потеря массы тела за и спустя 6 месяцев. Исходный избыток массы тела рассчитывали как разницу между настоящей массой тела и

идеальной массой тела по формуле настоящая ......... «,).

Идеальную массу тела рассчитывали по формуле общепринятой классификации Metropolitan Life Insuranse Со (Jelliffe D.B., 1966; Blackburn G.L., 1977; Nutrition classics. Statistical Bulletin, October 1942: Ideal weights for women, 1985; Pai M.P., 2000) (Приложение 2). Формула идеальной массы тела для мужчин:

(0.Q0402*ebicomaci:)-{0,6774*ebicomacJ+65,5952 . дЛЯ женщин-

(0.002918*высо«;<зи),)_(0,3081 *высотасл1)+30,8344 Наряду СО Средними показателями определяли показатель стандартного отклонения от средних величин.

В нашем исследовании проводилась также оценка динамики показателей качества жизни пациентов. Это помогало оценить количественно результаты лечения больных, давало возможность точнее оценивать изменения в состоянии здоровья пациентов, более четко представить суть клинической проблемы, определить наиболее рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые и конечные результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента (Сулаберидзе Е.В., 1996).

Инструментом для оценки качества жизни являлся русскоязычная версия опросника Medical Outcomes Study (MOS) short form (SF) 36 (Исследование медицинских результатов - Короткая форма - 36) (SF-36). Опросник SF-36, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни респондентов с различными формами заболевания и сравнивать полученный показатель с таковым у здоровой популяции. Опросник SF-36 обладает достаточно высокой чувствительностью, является кратким по объему и содержит 36 вопросов, что делает его применение весьма удобным.

Результаты исследований показали высокую согласованность русскоязычной версии опросника с данными исследований характеристик качества жизни, проведенных в других странах (Fukuhara S., 1998; Keller S.D., 1998; Scott-Lennox JA, 1999). Российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения популяционных исследований в России (Новик A.A., 2004; Новик A.A., 2006).

Опросник SF-36 применялся в оценке качества жизни в исследованиях, связанных с популяциями с избыточной массой тела и ожирением, была признана его адекватность и применимость у этой категории больных (Fontaine K.R., 1996; Fontaine K.R., 1999; Doll H.A., 2000; Fontaine K.R., 2000; Fontaine K.R., 2002; Yan L.L., 2004). В нашем исследовании больным до начала лечения, непосредственно после удаления баллона и спустя 6 месяцев после окончания лечения предлагалось самостоятельно заполнить русскоязычную версию опросника SF-36, целью которого была оценка их качества жизни.

Опросник включает следующие шкалы:

1. Физическое функционирование (РГ).

2. Ролевое (физическое) функционирование (ИР).

3. Боль (Р).

4. Общее здоровье (СН).

5. Жизнеспособность (УТ).

6. Социальное функционирование (8Г).

7. Эмоциональное функционирование (11Е).

8. Психологическое здоровье (МН).

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения: физический компонент здоровья (шкалы 1 - 4) и психический (шкалы 5 - 8).

В исследовании использовалась стандартная формула вычисления значений БР- 36:

реальное.....

возможный,

—+100

Результаты выражались в виде оценок в баллах по всем 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Для подсчета результатов использовался шаблон опросника SF-36, предложенный Межнациональным Центром по изучению качества жизни, г. Санкт-Петербург. Контрольные расчеты были проведены с помощью интернет-калькулятора «Опросник SF-36», находящегося на сайте http://weborto.net/SF-36/startup. Вычисления, связанные с нормализацией и соотношением с нормализованной шкалой, были проведены с помощью интернет-калькулятора, находящегося на сайте http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием системы статистической обработки данных "SPSS" (версия 15.0) и Microsoft® Office Excel 2003 (Редмонд, США). Хранение полученных результатов осуществляли с использованием возможностей компьютерной программы Microsoft® Office Access 2003 (Редмонд, США). Рассчитывали средние значения (М), стандартные отклонения (а). Достоверность различий между группами данных оценивали с помощью t-теста при р<0,05. Для сравнения процентных долей использовали тест хи-квадрат %2. Нами были подсчитаны средние показатели и стандартные отклонения клинико-лабораторных параметров гомеостаза у больных (п=73) с избыточной массой тела и ожирением.

Оценивая в целом и сопоставляя данные исследований гомеостаза до начала лечения, непосредственно после лечения и спустя шестимесячный срок после окончания лечения, можно заключить, что лечение избыточной массы тела и ожирения с помощью баллонного метода не оказывает негативного влияния на состояние гомеостаза наблюдавшихся и обследованных больных.

Отсутствовали показатели хронической воспалительной реакции на присутствие инородного тела (баллона) в просвете желудка, о чем свидетельствовала, в частности, нормальная лейкоцитарная формула крови (таблица 1). Также представленные показатели динамики изменений параметров коагулограммы, не выявили статистически значимых изменений.

Как видно из таблицы 1, лечение избыточной массы тела и ожирения с помощью баллонного метода практически не оказывало негативного влияния на показатели функции печени, не отмечено и изменений параметров гормонального гомеостаза.

Таблица 1. Показатели исследований крови до, и после лечения (п=73). __

Показатель До начала лечения После лечения баллонным методом Р*

Непосредствен но Через 6 месяцев после лечения

Лейкоциты, *109 в л 4,8±0,12 4,7 ±0,1 5,03±0,14 >0,05

Активированное частично тромбопластиновое время, с 49,1±3,74 52,74±2,35 46,85±4,12 >0,05

Тромбиновое время, с 13,86±0,2 14,2±0,3 14,71±0,31 >0,05

Протромбиновый индекс, % 101,5±1,1 98,63±3,21 104,4±6,27 >0,05

Фибриноген, г/л 3,98±0,15 3,9±0,18 4,20±0,38 >0,05

Билирубин, мкмоль/л 8,87±0,22 8,61±0,27 8,91±0,45 >0,05

Аспартатаминотрансф ераза, ммоль/л 0,26±0,03 0,26±0,04 0,29±0,03 >0,05

Аланинаминотрансфер аза, ммоль/л 0,24±0,03 0,28±0,03 0,27±0,05 >0,05

Тиреотропный гормон, мМЕ/л 1,71±0.12 1,63±0Д1 1,78±0,24 >0,05

Липопротеины высокой плотности, ммоль/л 0,98±0,02 1,6±0,08 1,4±0,Г >0,05

Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 3.5±0.5 2.6±0,12 2,8±0.6 >0.05

р* - статистическая значимость различий (р<0,05 - различия статистически значимы, р>0,05 - различия статистически незначимы) При сопоставлении результатов клинико-лабораторного исследования выявлено, что достоверных изменений достигли только показатели глюкозного профиля и липидного спектра на начало лечения и после лечения (р<0,05) (таблица 2).

Изменения остальных показателей не достигли достоверной значимости, однако определялся общий статистический тренд в сторону улучшения.

Таблица 2. Изменения гликемического и липидного профилей крови до и после лечеиия (п=73).__

Показатель До начала лечения После лечения Р*

Непосредственно после лечения. Через 6 месяцев после лечения

Гликемия, ммоль/л 8,5±0,04 4,8 ± 0,2 4,46±0,13 <0,05

Общий холестерин, ммоль/л 6,1 ±0,4 5,2±0,16 4,82±0,16 <0,05

Липопротеины высокой плотности, ммоль/л 0,98±0,0 2 1,6±0,08 1,4±0,1 <0,05

Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 3,5 ±0,5 2,6 ±0,12 2,8 ±0,6 <0,05

р* - статистическая значимость различий (р<0,05 - различия статистически значимы, р>0,05 - различия статистически незначимы)

Отмечено, что исследуемые показатели гомеостаза у наблюдавшихся больных не претерпевали существенных изменений в процессе лечения, которое не сопровождалось развитием жизнеугрожающих осложнений. Это коррелирует с данными литературы (Genco А., 2005; Melissas J., 2006; de Goederen-van der Meij S., 2007; Fernandes M., 2007).

Таким образом, можно сделать заключение, что отсутствие существенных изменений гомеостаза на фоне проводившегося лечения избыточной массы тела и ожирения с использованием баллонного метода, свидетельствует о малой инвазивности метода. Вместе с тем констатация непретерпевающих изменений гомеостаза в процессе проводившегося лечения избыточной массы тела и ожирения с использованием баллонного метода явилось объективным свидетельством стабильности общего состояния больных, что позволяло осуществлять разработанную программу лечения больных в полном объеме и без осложнений, связанных с состоянием энергетического баланса пациентов в процессе лечения.

Лечение больных основной группы (п=73) с использованием баллонного метода проведено в полном объеме в соответствии с разработанной программой. Средняя потеря массы тела составила 13,5 + 10,1 кг, при максимальном показателе в ходе лечения 15,0 + 9,6 кг, что соответствовало 26,0 + 15,6 % и 29,6 + 14,4% потери избыточной МТ (в диапазоне от 12.4% до 65,5%). Процент потери избыточной МТ различался в группах в зависимости от исходного показателя индекса МТ. Снижение индекса МТ в целом по группе больных составило от 41,4 до 37,5 кг/м2.

Случаев нарушения герметизма баллонов в процессе лечения не наблюдалось. Досрочно курс лечения был закончен только у 5 (6,8%) больных, причем у 2 из них в связи с достижением, по их мнению, результата лечения и у 3 (4.1%) в связи с индивидуальной непереносимостью. Отмечена положительная динамика в самочувствии больных. Распределение больных в зависимости от наличия заболеваний и синдромов, сопутствующих избыточной массе тела и ожирению и уменьшения их клинической выраженности после проведенного лечения с использованием баллонного метода, представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение сопутствующих заболеваний

(п=73).

Заболевание или синдром Распространенность (%)

До лечения После лечения

Остеохондроз позвоночника с выраженным болевым синдромом 60,3 24,2

Ишемическая болезнь сердца (ЭКГ признаки) 55,6 45,2

Артериальная гипертония (признаки) 53,4 35,5

Артралгии 43,8 16,1

ЛПНП - гиперхолестеринемия 23,3 17,7

Рефлюкс-эзофагит (признаки) 21,9 14,5

Синдром ночного апноэ и дневная сонливость 20,5 8

Дисменорея 16,4 11,3

Сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (признаки) 15,1 9,7

Исследование больных (п=62) через 6 месяцев после лечения показало, что полное или частичное восстановление утерянной МТ через 6 месяцев было отмечено у 62,9% пациентов, 26% пациентов оказались в состоянии стабильно удерживать достигнутую в

результате проведенного лечения с использованием баллонного метода массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения. 11,1 % к этому сроку подверглись хирургическому лечению. Этап лечения с использованием баллонного метода воспринят этими пациентами как процесс эффективной предоперационной подготовки.

Нами проведена сравнительная оценка результатов лечения 12 больных с применением баллонного метода с ограничением диеты в 1500 ккал/день (1 подгруппа, 6 больных) и метода консервативной терапии с ограничением диеты в 1500 ккал/день (2 подгруппа, 6 больных). Все эти больные страдали метаболическим синдромом, характеризующимся наличием ожирения (ИМТ>40 кг/м2), гипертонической болезни (АД> 180/110 мм рт.ст.), гиперлипидемии и сахарного диабета 2 типа. Продолжительность лечения больных 1 подгруппы составила 12 месяцев (до поступления в клинику для лечения с использованием баллонного метода). Продолжительность лечения больных 2 подгруппы составила 6 месяцев. Снижение массы тела у больных 1 подгруппы после проведенного лечения с использованием баллонного метода с ограничением диеты до 1500 ккал/день составила 21 кг (снижение ИМТ на 8,2 кг/м2); у больных 2 подгруппы после лечения с использованием метода консервативной терапии с ограничением диеты в 1500 ккал/день — 16,8 кг (снижение ИМТ на 7,6 кг/м2).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применявшееся лечение больных ожирением с использованием баллонного метода оказывает положительный эффект и при наличии метаболического синдрома, что подтверждается и при изучении качества жизни таких больных.

В исследовании осуществлено также изучение качества жизни всех 73 больных, прошедших лечение избыточной МТ и ожирения с помощью баллонного метода.

Средние показатели результатов изучения качества жизни у больных до лечения, с использованием баллонного метода, непосредственно после окончания лечения и спустя 6 месяцев меняются в положительную сторону (таблица 4).

Отмечено улучшение качества жизни пациентов непосредственно после окончания лечения баллонным методом по всем показателям опросника БР-Зб; различие было статистически значимым (р <0,05).

Таблица 4. Изменения показателей качества жизни у больных до лечения, непоспедстветсвенно после лечения и спустя 6 месяцев после лечения (п=73).

Показатели До лечения (балл + ст. откл) Непосредственно после окончания лечения (балл + ст. откл) Через 6 месяцев после лечения (балл + ст. откл)

Физическое функционирование(РР) 62,4 ±1,06 78,5±1,06 76,4±3,34

Ролевое (физическое) функционирование(ЯР) 61,4±3,93 77,3±12,3 74,6±5,60

Боль (Р) 51,8±3,09 72,4±7,30 69,2±2,40

Общее здоровье (ОН) 60,2±2,03 74,1±5,90 70,2±4,75

Жизнеспособность (УТ) 43,4±2,20 69,3±5,04 64,5±6,42

Социальное функционирование(БР) 64,7±2,8 80,0±8,60 77,5±6,30

Эмоциональное функционирование(ЯЕ) 72,2±4,87 81,7±12,8 79,4±7,50

Психологическое здоровье (МН) 67,3±1,60 74,2±6,28 73,2±5,60

Снижение массы тела способствовало улучшению показателей параметров качества жизни у больных всех групп, особенно в сфере физической жизнедеятельности (физическое функционирование, физическая боль, ролевое эмоциональное функционирование). В несколько меньшей степени это коснулось психологической сферы (показателей психологического здоровья), что свидетельствует о том, что достижение стабилизации психоэмоциональной сферы, кроме проводимого лечения с помощью баллонного метода, диктует необходимость мультидисциплинарного подхода и более длительной психологической помощи, возможно, с применением психотерапевтических методик.

Нами были изучены параметры показателей качества жизни для пациентов с различным ИМТ на момент начала лечения. Отмечено, что показатели качества жизни непосредственно после лечения изменились в лучшую сторону и различия были статистически

значимыми (таблица 5). Наиболее значимые изменения были отмечены в группе пациентов с ИМТ более 40 кг/м2, где статистическая значимость достигла показателя р>0,001.

Таблица 5. Качество жизни у больных с разным ИМТ непосредственно после лечения (п=73).

Показатели ИМТ < 30 кг/ м2 (балл + ст. откл) ИМТ >30 < 39,9 кг/ м2 (балл + ст. откл) ИМТ > 40 кг/ м2 (балл + ст. откл)

Физическое функционирование(РР) 83,84±5,47* 79,86±6,07* 71,86±6,12**

Ролевое (физическое) функционирование (ИР) 81,24±6,30* 78,52±5,74* 72,14±5,68**

Боль (Р) 81,63±5,32* 71,26±4,61* 64,34±4,58**

Общее здоровье (ОН) 80,69±5,47* 74,5±4,35* 67,1±3,80**

Жизнеспособность (УТ) 77,3±4,78* 70,45±3,41* 60,24±4,76**

Социальное функционирование(БР) 87±5,70* 79,88±3,68* 73,14±5,24**

Эмоциональное функционирование (ЯЕ) 83,4±6,02* 80,47±3,44* 8\Л±5,16**

Психологическое здоровье (МН) 75,23±5,28* 74,7±4,40* 72.91±3,48**

* - р<0,05 ** - р<0,001

Таким образом, полученные данные позволяют сформулировать ряд положений об особенностях изменения показателей параметров качества жизни у больных с избыточной МТ и ожирением после лечения с использованием баллонного метода. Избыточная МТ и ожирение негативно влияют на показатели параметров качества жизни (Doli H.A., 2000). Проведенная нами оценка параметров качества жизни больных с избыточной МТ и ожирением в динамике до лечения, непосредственно после окончания курса лечения и спустя 6 месяцев после лечения с использованием баллонного метода показала, что применение метода способствует улучшению

показателей как психического, так и физического здоровья. Полученные результаты сохраняются и в шестимесячный срок. Отмеченные изменения в большей мере относятся к физическим показателям качества жизни, включающим - физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование, боль, общее здоровье, которые, в среднем, изменились на 16,6 балла, тогда как показатели психического здоровья - жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье изменились, в среднем, на 14,3 балла. При этом различие не достигло статистической значимости, хотя наблюдалась тенденция к улучшению показателей параметров физического здоровья.

Потерю избыточной МТ в результате проведенного лечения в среднем 29,6% от исходного избытка МТ следует воспринимать с поправками на исходный индекс МТ. Адекватное информирование пациентов о целях и ожидаемом результате лечения, в том числе и о возможности несовпадения ожидаемого с достигнутым, имеет важное значение, поскольку многие больные имеют необоснованно завышенные представления о возможностях данного метода.

Как показали наши наблюдения, во многом соответствующие результатам итальянского многоцентрового исследования (Genco А., 2005), вероятность рецидива ожирения после удаления ВЖБ, окончания лечения, достаточно высока. Лишь 26% наших пациентов (29% - в итальянской серии) были в состоянии удерживать достигнутый в процессе лечения результат или улучшить его в дальнейшем без хирургического лечения.

В качестве самостоятельного метода в комплексе с диетотерапией, модификацией пищевого поведения, медикаментозным лечением, применение баллонного метода наиболее целесообразно у больных с индексом МТ от 30 до 40 кг/м2, когда хирургическое лечение преждевременно, однако уже имеются существенные медицинские или социально обусловленные показания к снижению МТ.

При наличии избыточной массы тела или ожирения наиболее страдает физическая компонента качества жизни. Значительное снижение психической составляющей личности свидетельствует о наличии у пациента сопутствующих хронических заболеваний (Doll H.A., 2000). В нашем исследовании была отмечена схожая картина. Проведенное лечение с помощью баллонного метода способствовало улучшению качества жизни у всех больных с разными показателями

ИМТ, различия были статистически значимыми. Наиболее значимые изменения произошли в группе пациентов с ИМТ более 40 кг/м2.

Таким образом, малоинвазивный метод снижения МТ -баллонный метод лечения существенно расширяет возможности эффективной помощи больным, страдающим избыточной МТ и ожирением. Метод, являясь малоинвазивным и безопасным, позволяет не только снизить избыточную массу тела без высокотравматичных хирургических вмешательств, но и существенно улучшить качество жизни больных, повысить их трудоспособность.

Выводы

1. Проведенные исследования показали, что баллонный метод в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения является простым и безопасным методом, статистически достоверно способствующим снижению массы тела, хотя возможности получения стабильного результата уступают результатам более сложных хирургических вмешательств.

2. Полученные результаты исследования гомео стаза у больных с избыточной массой тела и ожирением на фоне проводимого лечения с использованием баллонного метода способствуют объективной оценке общего состояния больных, что позволяет осуществлять программу лечения в полном объеме.

3. Метод баллонного лечения обеспечивает снижение массы тела в среднем до 29,6 % от исходной. В группе больных с индексом массы тела менее 30 кг/м2 потери избыточной массы тела в результате лечения с использованием баллонного метода могут превышать 40%.

4. Полученные результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование баллонного метода в качестве основного метода лечения больных с индексом массы тела менее 40 кг/м2, а так же больных, у которых эффект лечения может быть обеспечен только более агрессивными хирургическими вмешательствами, однако вызывающими у пациентов стойкое психологическое неприятие.

5. Внутрижелудочная баллонная коррекция может успешно использоваться в комплексном лечении ожирения, подготовке больных с морбидным ожирением и сверхожирением к основному этапу хирургического лечения.

6. Снижение массы тела при использовании внутрижелудочной баллонной коррекции у больных с избыточной массой тела и ожирением способствует достоверному существенному улучшению всех показателей качества жизни у всех групп наблюдавшихся больных.

Практические рекомендации

1. Баллонный метод в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения можно использовать при индексе массы тела пациента менее 30 кг/м2и более 40 кг/м2.

2. Необходимым условием взаимопонимания больного с хирургом эффективности лечения с избыточной массой тела и ожирением с применением баллонного метода является разъяснительная работа с пациентами на всех этапах лечения; важным компонентом этого является лаконичная письменная информация, а также информированное согласие пациента.

3. Высокая эффективность баллонного метода в снижении избыточной массы тела и ожирения позволяет рекомендовать метод этапом в хирургическом лечении ожирения при индексе массы тела более 50 кг/м2.

4. Техническое осуществление всех этапов баллонного метода требует наличия практических эндоскопических навыков, специального инструментария и слаженной работы бригады: хирурга, эндоскописта и анестезиолога.

5. Для объективной оценки качества жизни больных с избыточной массой тела и ожирением на всех этапах лечения следует учитывать данные исследования гомео стаза и пользоваться короткой формой опросника качества жизни SF-36.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Yu.I.Yashkov, I.E.Khatkov, B.Yu.Tsvetkov, S.B.Kashevarov, I.G.Guznov, E.Yu.Gurtchenkova, V.M.Danyushin. Intragastric balloons for treatment of obesity - first experience in Russian Federation. Obesity Surgery (Канада) 2003, v. 13, # 4, p.580-581.

2. Ю.И.Яшков, И.Е.Хатьков, Б.Ю.Цветков, С.Б.Кашеваров, И.Г.Гузнов, Е.Ю.Гурченкова, В.М.Данюшин. Внутрижелудочные баллоны для лечения ожирения - первый опыт применения в Российской Федерации. Вторая всеукраинская научно-практическая конференция «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» 16-17 октября 2003 г. Львов (Украина). Acta medica leopoliensia 2003, vol.9, Suppl II, p. 67. • •

3. Yu.Yashkov, O.Lutsevich, S.Gordeevv, Yu.Prokhorov, V.Danyushin. The first-year expreence of mini-invasive bariatric procedures. Obesity Surgery 2004; 14: 469.

4. Ю.И.Яшков, О.Э.Луцевич, А.С.Бронштейн, С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров, В.М.Данюшин. Первый опыт малоинвазивных вмешательств при ожирении в Центре эндохирургии и литотрипсии. Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. г.Москва // Эндоскопическая хирургия. Приложение, 2004, с. 196.

5. Ю.И.Яшков, В.М.Данюшин. Оценка возможностей применения внутрижелудочных баллонов для снижения массы тела. Материалы Третьего Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г.Санкт-Петербург 1-2 июля 2004 г., с. 52-53.

6. Ю.И.Яшков, В.М.Данюшин. Применение внутрижелудочных баллонов для снижения массы тела. Материалы 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. г.Москва 6-8 апреля 2005 г., с. 467-469.

7. Yu.Yashkov, O.Lutsevich, D.Bekuzarov, V.Danyushin, S.Gordeevv, Yu.Prokhorov. A comparison of effectiveness of various surgical procedures in the treatment of obesity. European of Surgery annual Conference 2006. Limassol, Cyprus 9-11 November 2006. Abstracts for oral and poster presentations p.69.

8. Ю.И.Яшков, В.М.Данюшин. Применение внутрижелудочных баллонов для снижения массы тела и предоперационной подготовки больных с ожирением. Материалы 4-го Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» г.Москва, 26-28 апреля 2007 г. Анналы хирургии 2007 (приложение), с. 64-65.

9. Ю.И.Яшков, В.М.Данюшин. Лечение избыточной массы тела и ожирения с применением внутрижелудочных баллонов. Ожирение и метаболизм 2007, № 4, с. 26-29.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,1 Тираж /00 экз. Заказ № ЪЧ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1