Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современная лучевая оценка состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы

На правах рукописи

ЛУБАШЕВ Яков Александрович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЛЕТНОГО СОСТАВА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14 00 32 - Авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□031Т7838

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, Государственном научно-исследовательском испытательном институте военной медицины МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор РАТНИКОВ Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук, профессор БУХТИЯРОВ Игорь Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБАРЕВ Андрей Русланович доктор медицинских наук, профессор ГРОМОВ Александр Игоревич доктор медицинских наук, профессор БЛАГИНИН Андрей Александрович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится февраля 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208 041 04 по адресу 127006 г Москва ул Долгоруковская д 4 стр 7 (Помещение кафедры Истории медицины)

Почтовый адрес 127474 г Москва ул Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучети-ча, д 10 а)

Автореферат разослан еСр декабря 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Хохлова Т Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Последнее десятилетие отмечено революционным научно-техническим прогрессом в радиологии, характеризующимся увеличением диагностической эффективности лучевых методов, сокращением времени исследования, снижением инвазивности и лучевой нагрузки В практику повседневной экспертно-диагностической работы внедрены комплексное УЗИ, спиральная РКТ и MPT (Hong С et al, 2003, McKenney KL et al, 2003, Васильев A Ю , Ратников В A , 2006, Троян В H , 2006)

Лучевая диагностика составляет основу изучения базовой составляющей профессионального здоровья летчиков, тесно связанной с клиническим статусом и структурно-морфологическим состоянием организма (Вартбаронов РА и соавт, 1995) Без ее использования не представляется возможной верификация наиболее часто выявляемых у летного состава заболеваний позвоночника, почек и гепатоби-лиарной системы, центральной нервной системы и придаточных пазух носа, органов грудной клетки и малого таза (Васильев А Ю , 1999)

Особенно значим вклад радиологических методов и методик в выявление доклинических изменений в органах и системах пилотов, что позволяет своевременно проводить профилактические и реабилитационные мероприятия, способствующие продлению летного долголетия (Ушаков И Б , 1998, Пономаренко В А, 2005) Это актуально в связи с постоянным расширением диапазона воздействующих на летчика неблагоприятных факторов и условий полета Большие (до 9-12 ед ), близкие к физическому пределу переносимости человеком и длительно действующие перегрузки, значительные перегрузки с быстрой сменой вектора тяги, шумы повышенной интенсивности, вибрации, ионизирующее излучение, высокие температуры, критическая эмоциональная напряженность деятельности и большие интеллектуальные нагрузки, а также гиподинамия способствуют ухудшению здоровья летного состава, оказывают существенное влияние на результативность профессиональной деятельности (Hamalainen О et al, 1994, Вартбаронов РА и соавт, 2000, Larsen AS et al, 2003)

По данным ряда авторов, период активной деятельности летчика, достигшего мастерства, с 1960 по 1990 гг сократился на 10-12 лет (Hart R, Campbell MR, 2002, Ушаков И Б, 2004) В 40-летнем возрасте по своим резервным и психофизиологическим возможностям пилоты соответствуют 50-летнему человеку (Ступа-ков Г П , Гурзин П С , 1997) Специфика профессиональной деятельности оказывает существенное влияние на течение заболеваний у летчиков (Власов В Д, 1998, Sntonen S L et al, 2003) Вследствие этого уменьшается летное долголетие, происходит раннее списание летчиков с летной работы Установлено, что до 85% летного состава дисквалифицируется по медицинским показаниям в возрасте 31-45 лет При этом экономический ущерб от прекращения летной работы по состоянию здоровья на 15 лет раньше контрактного срока для 1000 высококлассных специалистов исчисляется порядком 60-70 млрд рублей (Пономаренко В А, 1998)

За последние годы среди медицинских причин дисквалификации на первое место вышли дегенеративные заболевания позвоночника, увеличилась заболеваемость органов пищеварения, почек, а также центральной нервной системы Достаточно высок процент алиментарно-зависимой патологии (Кохан В Е и соавт, 2001, Книга В В , Пицык С Г, 2003) Эти заболевания существенно снижают профессиональную надежность и боеспособность летчика, ограничивают его возможности по освоению и боевому применению современной авиационной техники (Petren-Mallmin М, Linder J, 2001, Кохан В Е , 2003)

Безусловно, полифакторные воздействия на органы и системы целостного организма летчиков приводят к возрастанию требований к состоянию здоровья членов летных экипажей (Власов В В , Пицык С Г , 2000, Адаменко А М и соавт, 2001, Бухтияров И В и соавт, 2001) Вместе с тем действующие руководящие документы, регламентирующие порядок освидетельствования летного состава в целях ВЛЭ, уже не в полной мере соответствуют сегодняшнему потенциалу лучевой диагностики (Куликов В В и соавт, 2005, Кантур В А , 2006)

Остаются нерешенными методические аспекты оптимального применения лучевых исследований у летного состава, требуют уточнения сроки и объем обследова-

ний с целью наиболее раннего выявления результатов воздействия факторов летного труда на организм пилотов по данным лучевой диагностики

Не разработан системный подход к оценке состояния профессионального здоровья летного состава с использованием данных комплексного лучевого обследования В адекватном изучении с применением математического анализа нуждаются взаимосвязи заболеваемости с воздействующими на летчика неблагоприятными профессиональными факторами

С учетом совершенствования технического оснащения лечебно-диагностической базы стационаров назрела необходимость оптимизации алгоритмов лучевой диагностики заболеваний у летного состава с целью повышения точности исследований, исключения дублирования методик, снижения лучевой нагрузки на летчиков и сокращения диагностического периода

Таким образом, проблема комплексной оценки профессионального здоровья с применением современных методов лучевой диагностики, направленных на доно-зологическое выявление изменений у летного состава, сохраняет свою актуальность, что послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования

Цель исследования

Совершенствование системы комплексной лучевой диагностики в многопрофильном авиационном госпитале для решения актуальной проблемы изучения состояния здоровья летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы

Задачи исследования

1 Выполнить анализ объема и структуры лучевых методов диагностики состояния здоровья летного состава на стационарном этапе ВЛЭ

2 Уточнить значение основных факторов летного труда в формировании изменений в состоянии здоровья пилотов по данным лучевой диагностики

3 Изучить значение лучевых методов исследования в диагностике основных групп заболеваний летного состава, дополнить современную лучевую семиотику наиболее характерных из них, в частности, дегенеративных заболеваний позвоночника

4 Определить уровни лучевой нагрузки на летный состав при прохождении стационарных обследований в целях ВЛЭ

5 Для снижения лучевых нагрузок на летный состав разработать и внедрить в многопрофильном авиационном госпитале комплекс мероприятий по оптимизации объема и последовательности применения современных лучевых методов диагностики

6 Изучить уровни заболеваемости и причины дисквалификации пилотов по медицинским показаниям на стационарном этапе ВЛЭ

7 Разработать клинико-эпидемиологическую характеристику летного состава с учетом родов авиации

Научная новизна исследования Впервые выполнен научный анализ результатов комплексного лучевого обследования 9250 летчиков на стационарном этапе ВЛЭ с использованием традиционных рентгенологических исследований, УЗИ, радиоизотопной диагностики, РКТ и МРТ

Изучены лучевые нагрузки, полученные летным составом на этапах первичного и дальнейшего углубленного стационарного обследования в целях ВЛЭ при использовании различных методов и протоколов исследования

В соответствии с современными возможностями лучевой диагностики на стационарном этапе ВЛЭ уточнена и дополнена лучевая семиотика дегенеративных заболеваний позвоночника у летного состава

Впервые предложены теоретические принципы оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе ВЛЭ, заключающиеся в выборе приоритетных для данной нозологической группы исследований, а также в более частом использовании методик, лишенных лучевой нагрузки (УЗИ и МРТ)

Систематизированы данные много тетнего изучения структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава, уточнена роль методов лучевого исследования в выявлении наиболее значимых из них

Впервые изучена зависимость результатов комплексного лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ от основных факторов летного труда

На основании анализа результатов лучевой диагностики впервые обоснована необходимость внедрения в качестве дополнительных показаний к стационарному освидетельствованию в целях ВЛЭ таких критериев как время общего налета и индекс массы тела

Анализ данных лучевого обследования позволил разработать систему научного прогнозирования изменений в состоянии здоровья летного состава с учетом наиболее значимых факторов летного труда, общая точность которой составила 95,4%

Всеобъемлющий анализ полученных результатов обследования был положен в основу теоретических и практических положений, совокупность которых позволила решить важные аспекты проблемы оптимизации лучевой диагностики состояния здоровья летного состава при стационарном освидетельствовании в целях ВЛЭ

Практическая значимость Разработаны и внедрены в практическую работу лучевые критерии оценки состояния летного состава при стационарном освидетельствовании, а также предложены специальные базы данных лучевого обследования, удобные в практическом применении, что имеет важное значение при динамическом наблюдении за пилотами

Предложена система анализа и учета расчетных и программных доз лучевой нагрузки на летный состав при стационарном медицинском освидетельствовании

Внедрение в клиническую практику разработанных мер по оптимизации протоколов обследования привело к снижению лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях в целях ВЛЭ

Использование впервые предложенных критериев общего налета (1300 и более часов) и индекса массы тела (27 кг/м2 и более) в качестве показаний для прохождения стационарной ВЛЭ способствует раннему доклиническому выявлению изме-

нении в состоянии здоровья пилотов, что позволяет более эффективно планировать профилактические мероприятия

Разработаны практические приемы клинико-эпидемиологического анализа больших массивов анамнестических, объективных, клинических, эпидемиологических и лучевых характеристик летного состава на стационарном этапе ВЛЭ, что приводит к их адекватной интерпретации и эффективному использованию при динамическом наблюдении

Предложена методика классификации летного состава по группам выявленных изменений состояния здоровья пилотов в соответствии с особенностями летного труда, что имеет важное практическое значение при планировании объема диагностических и реабилитационных мероприятий

Личное участие автора в получении результатов Автором научно обоснована методология лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ, проанализированы клинико-эпидемиологические характеристики летного состава, предложены лучевые критерии оценки состояния здоровья пилотов, разработаны математические модели групп летного состава по состоянию здоровья, предложены способы оценки лучевой нагрузки при медицинских освидетельствованиях и меры по их снижению, разработаны предложения по оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава при стационарном освидетельствовании

Автор лично осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в радиологическом обследовании больных, проводил анализ полученных изображений, самостоятельно выполнял УЗИ, РКТ и МРТ, традиционные РИ и малоинвазивные манипуляции под контролем УЗИ Автором лично формировались базы данных, осуществлялась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Основу современной лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе освидетельствования составляют УЗИ и традиционные РИ, при

этом радиоизотопные исследования, РКТ и МРТ играют роль уточняющих методик

2 Лучевая диагностика на стационарном этапе ВЛЭ позволяет выявить изменения в организме летчиков, степень выраженности которых зависит от целого ряда факторов возраста, рода авиации, времени общего налега, индекса массы тела Положив в основу выявленные лучевые симптомы и учитывая перечисленные факторы, возможно прогнозирование состояния здоровья летчиков

3 Лучевая диагностика вносит приоритетный вклад в выявление хирургических заболеваний на стационарном этапе ВЛЭ При этом одной из наиболее частых причин дисквалификации пилотов являются ДЗП, выявление которых основано на применении традиционных РИ и требует оптимизации диагностического алгоритма

4 Лучевая нагрузка на летный состав является непременным атрибутом медицинского освидетельствования в целях ВЛЭ Количественные показатели ее зависят от наличия диагноза у пилота, степени выявленных при первичном обследовании изменений Путями снижения лучевых нагрузок на летный состав при этом являются оптимизация технических параметров исследования, применение зелено-чувствительной пленки, цифровых систем получения изображений и более широкое применение УЗИ и МРТ

5 Лучевая диагностика на стационарном этапе ВЛЭ должна выполняться по алгоритму первичного освидетельствования, регламентированному руководящими документами, а также по алгоритму дообследования и динамического наблюдения, который необходимо планировать индивидуально с применением наиболее информативных методик исследования при контроле доз лучевой нагрузки

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений традиционной рентгенодиагностики, ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии рентгеновского центра ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», поликлиники Министерства авиационной промышленности, военно! о авиационного госпиталя (г Ах-

тубинск), Центральной врачебно-летной комиссии МО РФ, внедрены в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики МГМСУ, рентгенологии и радиологии СПбГМУ и терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии

По материалам диссертационного исследования подана заявка на изобретение «Способ комплексного снижения лучевой нагрузки в процессе динамического радиологического наблюдения» (приоритетная справка № 2006145243 от 19 12 2006 г ), а также получены свидетельства об отраслевой регистрации в ОФАП разработки № 7328 «Современная лучевая диагностика состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы» (государственная регистрация 50200602129 от 06 12 2006 г ) и разработки № 7329 «Система ультразвукового мониторинга летного состава в процессе динамического наблюдения» (государственная регистрация 50200602130 от 06 12 2006 г)

Апробация и публикация материалов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конгрессах, научных форумах, конференциях и заседаниях научных обществ 3-м и 6-м Международных научно-практических конференциях «Пилотируемые полеты в космос» (г Звездный городок, 1997, 2005), 1-м научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и безопасность полетов» (г Москва, 1998), 11-й и 12-й конференциях по космической биологии и авиакосмической медицине (г Москва, 1998, 2002), конференции ГКВГ им НН Бурденко «Медицинская кибернетика в клинической практике» (г Москва, 1999), юбилейной научно-практической конференции 6 ЦВКГ «Медицинская реабилитация - наука III тысячелетия» (г Москва, 2000), научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы онкоурологии» (г Красногорск, 2000), 2-м научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и проблема сохранения его здоровья» (г Москва, 2000), 3-м, 4-м и 5-м Международных научно-практических конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (г Москва, 2002, 2004, 2006), 1-ми 2-м Невских радиологиче-

ских форумах (г Санкг-Петербург, 2003, 2005), 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских гастроэнтерологических неделях (г Москва, 2004-2007), 9-й, 10-й, 11-й Российских конференциях «Гепатология сеюдня» (г Москва, 2004, 2005, 2006), конференциях «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (г Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007), конференции СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г Санкт-Петербург, 2005), Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г Москва, 2005), 5-м съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь «Лучевая диагностика настоящее и будущее» (г Гомель, 2005), конференциях ЦВНИАГ, 7 ЦВКАГ «Клинические аспекты авиационной медицины» (г Москва, 1997, 2002, 2004-2007), 5-м и 6-м съездах научного общества I астроэнтерологов России (г Москва, 2005, 2006), 4-й региональной конференции Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г Томск, 2006), 5-й и 8-й Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007), научно-практической конференции северо-западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пуги решения» (г Санкт-Петербург, 2007), юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина (г Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г Москва, 2007)

Всего сделана 39 научных докладов по различным аспектам диссертации По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие, 27 статей, из которых 23 - в реферируемых журналах

Объем и структура работы Диссертация изложена на 238 страницах, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пята глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 382 источника, в

том числе 240 отечественных и 142 - зарубежных авторов, 3 приложений Текст содержит 27 таблиц, 4 формулы, 6 машинограмм и 34 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В период с января 1997 г но декабрь 2005 г на базе рентгеновского центра ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» выполнено 4 взаимосвязанных серии исследований В первой серии по материалам врачебно-летной комиссии изучили структуру и причины медицинской дисквалификации летного состава (10189 человек), определили основные группы заболеваний, в выявлении которых приоритетную роль играют методы лучевой диагностики Во второй серии клинико-эпидемиологических исследований выполнен анализ заболеваемости летного состава по данным историй и свидетельств болезни (9250 человек), уточнена принадлежность пилотов к роду авиации, возраст, их налет и росто-массовые показатели Третья серия исследований основана на анализе данных комплексного радиологического обследования этой же группы летного состава и посвящена уточнению и допотнению клинико-лучевой семиотики его основных заболеваний с подробной характеристикой ДЗП В качестве исходного материала использован цифровой архив, твердые копии, протоколы радиологических исследований летного состава (101 743 исследования) В четвертой серии проведен комплексный (дис-криминантный, факторный и кластерный) математико-статистический анализ результатов клинико-лучевого обследования случайной последовательной выборки летного состава (1395 человек), проходившего стационарное медицинское обследование и освидетельствование в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» с 2004 по 2005 г

С целью определения состояния здоровья у обследованных контингентов летного состава использованы общепринятые критерии распространенности и структуры заболеваемости, а также дисквалификации пилотов и ее причин В качестве показателей распространенности заболеваемости или медицинской дисквалификации, т е интенсивных статистических показателей, относящихся ко всему контингенту летного состава, включающего и здоровых лиц, использованы относительные уровни заболеваемости или дисквалификации по группам заболеваний в соответствии с требованиями ВЛЭ В качестве интенсивных показателей заболеваемости и дисквалификации использованы структурные показатели, отнесенные в процентах только к контингенту летного состава, исключающего здоровых лиц

Для выявления особенностей воздействия различных факторов летного труда, а также патогенетических механизмов формирования патологии по данным лучевого обследования детальному анализу подвергнуты такие показатели, как род авиации, возраст, налет и росто-массовые показатели летного состава При этом рассчитывался индекс массы тела по формуле

ИМТ = М/Н2,

где ИМТ - индекс массы тела, кг/м2, М - масса тела, кг, Н - рост, м

Анализ эффективных доз лучевой нагрузки в процессе лучевого обследования осуществлялся по усовершенствованной нами методике расчетным способом

Е = К х CTDIvol,

где Е - эффективная доза, мЗв, К - коэффициент конверсии (0,20-0,96), CTDIvol - индекс объемной РКТ-дозы

Ультразвуковые исследования в период с 1997 г выполняли на аппаратах Toshiba 77, Aloka (210 DX, 260, SSD 630, SSD 650), Эхо-диагност, Logiq (200 и 7) с различной частотой датчиков от 3,5 до 12 МГц В настоящем исследовании использованы разработанные А Ю Васильевым (1994) методики выполнения УЗИ в целях ВЛЭ, которые дополнены и оптимизированы с учетом современных технических возможностей ультразвуковых сканеров (за счет включения в диагностический алгоритм всех режимов допплерографии, тканевой гармоники, постпроцессорного анализа с получением трехмерных изображений) Полученные диагностические изображения заносили в цифровой архив, а данные количественной и качественной оценки органов и систем обобщали в специально разработанной компьютерной программе

Традиционные РИ выполняли на рентгеновских аппаратах и диагностических комплексах Диагност-56, Абрис-УРС, Абрис-УРТ (МГП Абрис-Philips), Телелеме-дикс Р Амико, СД-РА (ТМО НИИЭМ-Philips), Ортопантомограф 5/15 (Siemens) по общепринятым методикам (Кишковский А Н, 1990, Линденбратен Л Д, 1997)

Рентгеновские компьютерно-томографические исследования проводили с использованием томографов Somatom AR Т и Somatom Emotion (Siemens) В процессе выполнения РКТ использовали общепринятые методики исследования, адапти-

рованные к пошаговому (Somatom AR Т) и спиральному (Somatom Emotion) сканированию (Аносов Н А и соавт, 2004, Прокоп М, Галански М, 2006) В зависимости от целей и задач исследования, а также с учетом ИМТ и прогнозируемого индекса объемной РКТ-дозы для снижения эффективной дозы стандартные пакеты программного обеспечения адаптировали изменяли параметры спирального сканирования (увеличивали питч до 1,5-2, модифицировали показатели mAs и kV)

РИД при исследовании летного состава выполняли с применением сканера ВНР МВ-8200 по общепринятым методикам (Бережной Е С , 1995, Портной J1 М, 2001) МРТ проводили в ГВЬСГ им Н Н Бурденко (сканеры Gyroscan (Philips) и Opart (Toshiba) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и 0,35 Т соответственно) и в ЦВКГ им П В Мандрыка (томограф Signa 1,5 Т (General Electric) с участием специалистов лучевой диагностики указанных лечебных учреждений Исследование всех анатомических областей выполняли по общепринятым методикам с использованием поверхностных матричных катушек (Rinck Р А , 2003, Ратников В А, 2006) Исходные данные накапливали в виде баз данных лучевого обследования Предложили 560 критериев оценки результатов рентгенологических и радионуклидных исследований, УЗИ, РКТ и МРТ, которые в последующем использовали в процессе статистической обработки на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Statistica 7,0 и SPSS 13,0 для Windows, адаптированных для решения медико-биологических задач (Боровиков В И , 2001, Бююль А , Цефель П , 2001) Математическую обработку данных начинали с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака Проводился расчет средних количественных характеристик состояния летного состава по данным лучевого обследования и стандартной ошибки среднего, оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стыодента (для количественных признаков с нормальным распределением) и по критерию с поправкой Йетса (для качественных признаков), параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции - г) для оценки

направления, силы и значимости корреляционной связи между различными факторами летного труда и результатами лучевой диагностики

Далее изучали связь неметрических переменных в таблицах сопряженности Проверка гипотезы о независимости двух переменных таблицы сопряженности осуществлялась на основании критерия хи-квадрат-Пирсона Результаты анализа таблиц сопряженности признаков позволили предположить наличие некоторой внутренней структуры данных и сформулировать гипотезу о существовании подмножеств случаев (подгрупп в общей массе летного состава), однородных по возрасту, росту и массе тела, а также по роду авиации и общему налету

В качестве метода кластеризации выбран двухшаговый кластерный анализ, который разработан специально для больших наборов данных и может быть применен как с непрерывными, так и с категориальными признаками На первом шаге использовали последовательный подход объединения в кластеры, при этом попу-чили много мелких кластеров, а на втором шаге применили традиционный иерархический кластерный анализ, в результате которого предварительные группы объединили в три итоговых кластера Для построения решающего правила, определяющего принадлежность наблюдения к конкретному кластеру, использован метод дискриминантного анализа В каждом из выделенных кластеров были изучены структурные зависимости переменных и построены объяснительные логлинейные модели, в которых логарифмы частот наблюдений в ячейках многомерной таблицы сопряженности были представлены в виде линейной функции параметров Комплексная математико-статистическая обработка полученных результатов исследования с элементами ЯОС-анализа использована для определения диагностической эффективности лучевых методов исследования, основные показатели которой включали в себя чувствительность, специфичность и точность методов визуализации

Результаты исследования и их обсуждение

По данным углубленного анализа установлено, что общее количество радиологических исследований, выполненных 9250 летчикам, составило 101 743, т е на каждого пациента пришлось в среднем 11 лучевых диагностических методик Бо-

лее половины от общего объема лучевой диагностики было представлено ультразвуковыми методиками (69 379 исследований), что составило примерно 7,5 исследования на каждого пациента Характерно, что объем использованных при обследовании летного состава ультразвуковых меюдик с 1997 по 2004 г увеличился практически в 2 раза При этом анализ структуры исследований показал, что всему летному составу выполнены УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, в том числе, 8,6% пациентов исследование проводили в динамике обследования и лечения

Анализ структуры традиционных РИ (всего 30 459 исследований) показал, что основной их объем был представлен обследованиями позвоночника (45,9%), ОГК (23,3%) и лор-органов (17,9%) Доля остальных методик составила всего 12,9% При этом в среднем летчику выполнено 3,3 РИ, что соответствует требованиям «Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999)

РКТ выполнена в объеме 1177 методик, подавляющее большинство которых применили для исследования ОНП (34,8%), головного мозга и костей черепа (24,7%), а также пояснично-крестцового отдела позвоночника (12,3%) Анализ структуры РКТ в хронологическом аспекте позволил установить, что на постоянном уровне сохраняется потребность в исследованиях ОГК, ОНП, мочевыдели-тельной системы (при подозрении на мочекаменную болезнь) При этом снизилось количество исследований органов брюшной полости, позвоночника и головного мозга, что обусловлено совершенствованием методик УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также более активным и обоснованным применением МРТ в изучении головного и спинного мозга, диагностике заболеваний позвоночника

Методики РИД (459 исследований) использованы при обследовании 424 пациентов При этом основную часть их составили сканирование печени - 243 человека (53%) и щитовидной железы - 117 пациентов (25,5%) Значительно меньше было выполнено сцинтиграфий скелета - 83 летчика (18%) и почек - 14 человек (3,1%)

За период с 2002 г МРТ использовали при обследовании 196 летчиков, что составило 269 методик исследования, при этом в 2005 г по сравнению с 2002 г объем МРТ в диагностике состояния здоровья летного состава увеличился более чем в 3 раза Активно применяли методики МРТ в диагностике патологии позвоночника, головного мозга и сосудов, выявлении заболеваний органов брюшной полости, желчных и панкреатических протоков, а также коленных суставов

Таким образом, на стационарном этапе ВЛЭ лучевая диагностика состояния здоровья летного состава представлена традиционными РИ, УЗИ, РИД, РКТ и MPI Основной объем лучевого обследования составили ультразвуковые (68,2%) и рентгенологические методики (29,9%) При достаточно постоянном общем годовом объеме исследований (от 9320 до 15195) отмечена устойчивая тенденция к увеличению количества применяемых методик УЗИ и МРТ при уменьшении объема использованных методик РИ и РИД Установленные особенности не противоречат требованиям руководящих документов и согласуются с мнением ряда авторов о необходимости снижения лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях (Яблонцев H H , 1989, Портной Л M, 2003, Шафиркин А В и соавт, 2004)

В зависимости от принадлежности к родам авиации пилоты были разделены на шесть групп При этом большинство летного состава было представлено летчиками ВТА (4034 человека, 43%) и ИА (3693 человека, 40%) Летный состав других родов авиации (ВА, ИБА, МПА) и ГРП суммарно был представлен группой из 1523 пациентов (17%) Ежегодно освидетельствовали от 818 (2002) до 1471 (2003) летчиков При этом количество пациентов в зависимости от рода авиации было вариабельным Так, пик по максимальному объему обследованных летчиков из числа ВА пришелся на 1997 и 1998 гг (165 и 218 пилотов соответственно) Наибольшее количество пилотов ИА было обследовано в 2003 и 2004 гт (679 и 605 человек соответственно)

Большинство обследованных пилотов (68,6%) имели возраст от 31 до 45 лет и только 11,4% стационарно обследованных в целях ВЛЭ летчиков были в возрасте 26-30 лет Однако, по нашим данным, именно в этом возрасте начинается формирование ранних доклинических изменений в органах и системах под воздействием

факторов летного труда Возраст 46—50 лет имели 10,3% пилотов, а в возрастных группах до 25 и старше 50 лет общее количество летчиков составило всего 9,5%

Одним из критериев интенсивности профессиональной деятельности пилотов является общий налет, что подтверждают исследования целого ряда отечественных и зарубежных авторов (Berry С А , 1999, Книга В В , Пицык С Г , 2003, Кантур В А, 2006) Установлено, что более трети обследованных летчиков (3163 человека, 34,2%) имели общий налет 1301-3000 часов Практически каждый пятый пилот (1763 человека, 19,1%) имел налет от 801 до 1300 часов, а 1280 (13,8%) летчиков налетали более 3000 часов Анализ общего налета с учетом рода авиации показал, что наибольшие его значения были у летчиков ВТА 583 (14,5%) пилота налетали от 801 до 1300 часов, 1576 (39%) - 1301-3000 часов и 1076 (26,7%) - более 3000 часов Практически каждый третий летчик ИА (1080 человек, 29,2%) налетал от 1301 до 3000 часов, 843 (22,8%) - 801-1300 часов, 597 (16,2%) - 301-500 часов Среди пилотов ВА превалировали летчики с налетом 801-1300 часов (155 человек, 20,8%) и 1301-3000 часов (287 человек, 38,6%) Аналогичными особенностями характеризовались летчики ИБА, большинство из которых (246 пилотов, 57%) также имели налет 801-3000 часов Летчики МПА отличались достаточно высокими показателями общего налета 61 (38,4%) пилот налетал от 1301 до 3000 часов, 63 (39,6%) - от 501 до 13000 часов

Следовательно, полученные нами данные подтвердили известные закономерности наибольшим показатель времени общего налета был у пилотов ВТА (Понома-ренко В А , 2005) В других родах авиации подавляющее большинство летного состава имели налет от 1301 до 3000 часов Как и ожидалось, между возрастом и общим налетом была выявлена достоверная прямая сильная зависимость (г = + 0,86, р<0,01), имеющая место в возрасте до 60 лет

Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что к особенностям летного труда относится формирование избыточной массы тела у пилотов за счет воздействия целого ряда таких факторов, как высокая калорийность летных пайков и гиподинамия (Власов В В , 1991, 1995, Остапишин В Д, 2003) Изучение роста и массы тела летного состава привело к выявлению зависимости ИМТ от возраста Установлено,

что наименьшие значения ИМТ отмечены в возрастных группах до 25 лет, достоверно больше ИМТ был у летчиков в возрасте старше 41 года и достигал максимума (28,6 кг/м2) в возрастной группе пилотов от 51 до 60 лет Однако не выявлено достоверной зависимости ИМТ от рода авиации, что противоречит данным литературы о высоких значениях ИМТ преимущественно у пилотов ВТА и ВА (Варус В И, 1997, Бедненко В С и соавт, 2001)

Следующим этапом исследования явился анализ структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава (табл 1)

Таблица 1

Характеристика освидетельствованного летного состава по степени годности к

летной работе (по данным ВЛК)

Решение ВЛК Годы, количество пациентов Всего

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Абс %

Годен к летной работе Всего 546 502 663 1013 890 782 746 792 588 6522 62,8

«Здоров» 59 25 30 65 32 31 32 29 32 335 3,2

Имеют диагнозы 487 477 633 948 858 751 714 763 556 6187 59,6

В тч по пункту 50 61 57 65 85 98 102 93 85 75 721 6,9

Восстановлен на летной работе - - - 59 24 21 22 28 21 175 1,7

Негоден к летной работе 381 332 213 252 210 304 300 248 182 2422 23,4

Отпуск по болезни 21 15 8 4 4 7 4 2 1 66 0,6

Освобожден от полетов 80 87 81 101 105 86 78 88 67 773 7,4

Освобожден от служебных обязанностей 67 72 96 82 91 69 50 49 30 606 5,8

Итого 1095 1009 1061 1452 1300 1248 1178 1179 867 10 389 100

Как стедует из табл 1, большинство пилотов (62,8%) были признаны годными к летной работе К сожалению, диагноз «здоров» был установлен только 3,2% летчиков, а большинство годных к продолжению летной деятельности пилотов (59,6%) имели различные диагнозы Причем 721 (6,9%) летчик из этой группы пилотов был допущен к полетам в порядке индивидуальной оценки (по пункту 50)

По данным некоторых авторов, среди освидетельствованных диагноз «здоров» имеет большее количество летчиков (Дорошев В Г, 2000) Однако при этом не выделяются стационарный и амбулаторный этапы ВЛЭ Вполне логично, что при стационарной ВЛЭ, когда пациенты проходят более глубокое обследование с применением современных диагностических алгоритмов и технологий, выявляется больше патологических изменений в состоянии здоровья пилотов

Всего негодными к летной работе признаны 2422 (23,4%) пилота, отмечена тенденция к снижению относительного количества дисквалифицированных летчиков (более чем в 1,5 раза в 2004—2005 гг по сравнению с 1997-1998 гг) Также установлено, что в 1997-1999 гг не было восстановленных на летной работе пилотов, а в период 2000-2005 гг в результате лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий к летной деятельности возвращены 175 (1,7%) летчиков

Разделение заболеваемости летного состава на основные нозологические группы хотя и было несколько условно, однако соответствовало «Положению о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999) Установлено, что большинство летчиков, имеющих диагнозы, вошло в группы хирургических болезней (4659 пилотов, 46,3%) и заболеваний внутренних органов (4521 пилот, 44,9%) Всего было дисквалифицировано 24,1% летчиков, имеющих диагнозы Большинство летного состава, признанного негодным к летной работе, также принадлежали к группам хирургических болезней (43,9%) и заболеваний внутренних органов (43,5%) Полученные нами данные согласуются с результатами исследования В В Книги и С Г Пицыка (2003), посвященного анализу заболеваемости и дисквалификации летного состава

Анализ историй и свидетельств болезни позволил установить, что более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%) приоритет в принятии

экспертного решения отдавался данным лучевого обследования Однако в разных нозологических группах вклад радиологических исследований в постановку диагноза значительно различался Так, методы лучевой диагностики при вынесении экспертного решения о дисквалификации имели приоритетное значение при заболеваниях внутренних органов у 20% пациентов, нервно-психических болезней - у 30% летчиков В то же время в 90,9% случаев хирургических болезней (75% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) принять решение о дисквалификации летного состава без учета данных лучевой диагностики не представлялось возможным

Самостоятельным направлением исследования явилось изучение взаимозависимости лучевых симптомов изменений в органах, системах пилотов и факторов летного труда Установлено, что наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы в соответствии с характером выявленных лучевых симптомов вносят такие факторы, как возраст, общий налет и индекс массы тела С их учетом были выделены три самостоятельные группы летного состава (кластера), имеющие малую дисперсию изучаемых переменных (табл 2)

Таблица 2

Характеристика выделенных кластеров летного состава

Номер кластера Количество пациентов Возраст, годы ИМТ, кг/м2 Общий налет, часы

1 379 29,4 ±0,21 23,6 ± 0,11 479,8 ± 17,83

2 630 38,1 ±0,16 26,8 ±0,11 1237,6 ±23,01

3 386 46,5 ± 0,22 27,4 ±0,12 3135,3 ±62,95

Как представлено в табл 2, первый кластер состоял из 379 пациентов, представленных в основном пилотами ИА (48,8%), а также летчиками ВТА (26,4%) и ВА (17,7%) Летчики, входящие в эту группу, характеризовались средним возрастом 29,4 ± 0,21 года, нормальным ИМТ (23,6 ± 0,11 кг/м2), а их общий средний налет не превышал 500 часов Вторая группа была представлена 630 пилотами, в основном также из числа ИА (44,1%) и ВТА (31,4%) В этот кластер вошел более опытный

летный состав в возрасте 35-40 лет с общим налетом до 1300 часов и тенденцией к увеличению массы тела (ИМТ составил 26.6-26,9 кг/м2). Большинство третьей группы, состоящей из 386 человек, было представлено пилотами ВТА (52,6%). Средний возраст летчиков, вошедших в третий кластер, превысил 46 лет, ИМТ находился в пределах 27,2-27,5 кг/м2, а общий налет был более 3000 часов. При попарном сравнении средних значений возраста, индекса массы тела и общего налета в выделенных кластерах по Х-критерию установлено их существенное значимое (р=0) различие.

Сравнительный анализ результатов комплексного лучевого обследования пациентов в трех кластерах позволил установить достоверную разницу заболеваемости летного состава по заболеваниям позвоночника, органов пищеварения и предстательной железы (рис).

49,4

5045 40 А 35-1 30 % 25 20 15105 ' 0

1 2 3

Кластеры

0 Заболевания позвоночника □ Заболевания органов пищеварения

В Заболевания простаты

Рис. Частота основных групп заболеваний в выделенных кластерах летного состава. По оси абсцисс представлены группы летного состава, по оси ординат - частота встречаемости заболеваний (в %).

Как представлено на рисунке, первый кластер отличался умеренными изменениями в состоянии позвоночника, органов пищеварения и простаты, частота которых не превышала 10-15% от общего количества пилотов При этом выявленные изменения носили в основном функциональный характер и не приводили к существенному ограничению летной деятельности

Отличительной особенностью второго кластера по сравнению с первым, была достоверно большая частота встречаемости заболеваний позвоночника (р < 0,001) и диффузных изменений предстательной железы (р < 0,01) В 2 раза выше была также частота диффузных изменений печени и поджелудочной железы (р < 0,05)

Среди летного состава, представляющего третий кластер, наибольшей была частота заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (р < 0,001 по сравнению с первым кластером и р < 0,01 - по сравнению со вторым) Практически аналогичные результаты получены при сравнении частоты встречаемости изменений предстательной железы В тоже время установлено, что изменения позвоночника в третьей и второй группах летчиков встречаются практически с одинаковой частотой (41,4% и 36,7%, р = 0,05), однако степень их выраженности выше, чем в первом кластере (р <0,01)

Таким образом, выделенные кластеры представили собой три группы летчиков с различным видом и степенью выраженности патологии С учетом данных радиологического обследования выявлена характерная динамика формирования патологии у летного состава Так в возрасте до 30 лет, когда масса теяа в норме и налет пилотов невелик, изменения в органах и системах функциональны или отсутствуют вовсе В процессе летной деятельности, когда кумулируются результаты воздействия факторов полета, примерно к 35 годам увеличивается ИМТ, а также выявляются отклонения в состоянии здоровья летчиков с наличием патологии как минимум в одной из систем (чаще в виде ДЗП) При продолжении летной карьеры сохраняется тенденция к повышению массы тела, примерно к 46 годам изменения в организме по данным лучевой диагностики достигают максимума у большинства пилотов

Поскольку совершенно очевидно, что основным различием всех выделенных кластеров является степень изменения состояния здоровья летного состава по дан-

ным лучевых методов исследования, становится весьма важной попытка выделения ключевых факторов их интерпретации Установлено, что ключевым признаком, отличавшим первый кластер, был возраст до 30 лет Для второй группы особое значение имел общий налет - не менее 1300 часов, а для третьего кластера -ИМ1 более 27 кг/м2

Варианты моделирования состояния здоровья военнослужащих, в том числе в авиационной медицине, разрабатывались и ранее (Песков Н Н , 1999, Остапишин В Д, 2003) Однако в доступной литературе публикации, посвященные комплексному анализу данных лучевого обследования пилотов во взаимосвязи с наиболее значимыми факторами летного труда, отсутствуют Для оптимизации ранней диагностики изменений в состоянии здоровья летного состава, а также построения системы их профилактики и реабилитации предложено решающее правило, позволяющее отнести любого пациента к определенному кластеру

Построено решающее правило методами дискриминантного анализа При этом линейные дискриминантные функции Фишера вычисляли по следующим формулам

Р1 =2,322 А+ 0,001 Т +2,683 8+4,4721-91,546, Р2 = 2,906 А + 0,002 Т + 2,934 Б + 5,187 1 - 130,913, РЗ = 3,387 А + 0,005 Т + 3,145 Б + 5,553 1 - 168,240, где Р - дискриминантная функция, А - возраст летчика, годы, Т - общий налет, часы, Б - род авиации (1 - ВА, 2 - ИА, 3 - ИБА, 4 - ВТА, 5 - МПА, 6 - ГРП), 1 -ИМТ, кг/м2 При этом наблюдение относится к тому кластеру, номер которого совпадает с номером дискриминантной функции, имеющей наибольшее значение

Разработанное решающее правило имеет общую точность 95,4%, при этом доля правильно классифицированных наблюдений составляет в первом кластере 96,8%, во втором - 95,1%, в третьем - 94% Сверхсуммарное значение данного правила для практической авиационной медицины заключается в том, что его использование способствует формированию системы индивидуальной профилактики заболеваний у летного состава на основе оптимизации лучевой диагностики

В процессе исследования установлено, что ДЗП страдают опытные высококлассные пилоты, налетавшие более 1300 часов, а также летчики, имеющие ИМТ более 27 кг/м2, что в совокупности с высоким уровнем дисквалификации летного состава по этой группе болезней требует ее отдельного рассмотрения Высокая актуальность ДЗП у летного состава подтверждена в нашем исследовании более чем у трети обследованных пилотов (35%) выявлены проявления ДЗП, по поводу которых списаны с летной работы 28% летчиков (от общего числа дисквалифицированных пилотов) Это согласуется с данными большинства исследователей (Вартбаро-нов Р А и соавт, 1999, В В Власов, С Г Пицык, 2000, Сох JE et а!, 2000, Бухтия-ровИ.В и соавт, 2001)

Для изучения состояния позвоночника применили более 14 тыс исследований, подавляющее большинство которых было представлено традиционными рентгенологическими методиками Анализ результатов исследования был выполнен применительно к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника

Среди летного состава различные аномалии костных структур позвоночника встречались примерно с той же частотой, что и в популяции (Schall D G, 1989) Причем, если в CI-CVII и LI-SI они выявлялись достаточно часто (10,8% и 12,5% соответственно), то в ThI-ThXII диагностировались значительно реже (до 0,1% случаев) В CI-CVII наиболее часто встречались аномалия Киммерле и незараще-ние задней дуги атланта, в LI-SI - незаращения задних дуг позвонков Выявленные аномалии не препятствуют летной деятельности, но требуют более пристальной оценки при динамическом радиологическом исследовании в интересах ВЛЭ

Сколиоз CI-CVII 1-й степени (по Чаклину) выявлен у 2,9% летчиков, средний возраст которых составил 40,2 ±1,8 года, при этом отсутствие сколиоза отмечено при возрасте летного состава 37,7 ± 3,05 года Следует отметить, что налет в 1-й группе составил в среднем 1864 часа, а во второй - 1549 часов ИМТ у обеих категорий пилотов достоверно не отличался (р > 0,05) Сколиоз CI-CVII 2-й степени диагностирован только у 0,1% летчиков, их возраст был менее 35 лет, а ИМТ был высоким (29,5 ± 1,8 кг/м2)

Признаки нестабильности С1-СУГ1 диагностированы у 1,6% пилотов, налет которых превышал 1800 часов, признаки стеноза - у 1,5% пациентов, возраст которых был более 40 лет и средний налет - более 1750 часов Изменения замыкательных пластинок С1-СУН разной степени выраженности (их уплотнение, неровность контура) выявлены у 32,1% пилотов, что сочеталось с большим возрастом 40,8 ± 2,64 года и средним общим налетом 1756,4 часа Грыжи Шморля С1-СУИ у летчиков встречались крайне редко - до 0,3% При отсутствии изменений замыкательных пластинок С1-СУН средний возраст летного состава был 36,5 ± 1,26 года, а налет -1472,1 часа (р < 0,05), ИМТ в этих подгруппах не отличался

Проявления спондилеза С1-СУИ выявлены у 23,4% пилотов, средний возраст и средний налет которых составил 40,9 ± 2,61 года и 1774,8 часа соответственно При отсутствии признаков спондилеза С1-СУП средний возраст летного состава и общий налет были достоверно меньше 36,9 ±3,19 года и 1496,9 часа соответственно Признаки артроза С1-СУ11 выявлены у 25,5% пациентов со средним возрастом 40,7 ± 2,62 года и налетом 1767,2 часа, что достоверно больше (р < 0,05), чем у летчиков без признаков артроза

По клиническим показаниям статические исследования С1-СУН у 15,3% пациентов дополняли функциональной рентгенографией, что позволило диагностировать блок и нестабильность двигательных сегментов различной степени у 3,7% пилотов Применение современных методов визуализации (РКТ и МРТ) позволило дополнить представления об изменениях шейного отдела у летного состава Наиболее частая локализация шейного остеохондроза у летного состава по данным РКТ была огмечена в сегментах СУ-СУ1, СУ1-СУ11 По результатам РКТ у 18 летчиков (из 36 обследованных) выявлены дорзальные протрузии межпозвонковых дисков Высота их не превышала одну треть ширины основания (до 2-3 мм), а отличительным признаком протрузий по данным РКТ была целостность фиброзного кольца Большинство протрузий были циркулярные (81%), треть из них - циркулярно-дорзальные Клинически значимыми были циркулярно-фораминальные протрузии (9,5%) Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков выявлены у 7 (19,4%) пилотов, при этом у 2 из них отмечена цервикальная миелопатия компрессионного генеза

Сочетание ДЗП с врожденной конкресценцией (сращением) позвонков в 2 и более сегментах (3 больных) всегда сопровождалось клинической манифестацией с гипертрофией поперечных отростков Вариант развития атлантоокципитальной мембраны в сочетании с дегенеративными изменениями CI-CVII обнаружен также у 2 летчиков При этом отмечено, что неврологические симптомы преимущественно сосудистого характера при вариантах развития окципитоцервикальной мембраны по Киммерле отмечались тогда, когда диаметр отверстия был менее 5 мм В CI-CVII у ряда пациентов (5 человек) РКТ позволила дифференцировать изменения межпозвонковых дисков с задними остеофитами тел позвонков и участками обызвествления задней продольной связки, что в совокупности приводило к сужению просвета позвоночного канала

MPT CI-CVII выполнена 33 пациентам Основными показаниями для направления на МРТ послужили, прежде всего, сложности трактовки данных традиционного РИ и РКТ CI-CVII, необходимость оценки состояния спинного мозга и корешков Преимуществом настоящего исследования явилась возможность визуализации целого отдела позвоночника и смежной части ThI-Thll, спинного мозга и мягкот-каных структур, а также сосудов шеи По результатам МРТ дополнены представления о характере структурных изменений CI-CVII у летного состава У всех пациентов выявлены неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков и снижение интенсивности сигнала от них (свидетельствующее о начальных проявлениях дегидратации вследствие остеохондроза), особенно на уровнях CV-CVII Диагностированы проявления нарушений статической функции CI-CVII (22 пилота), уплотнение задней продольной связки (17), гипертрофия желтых связок (II), про-трузии (15) и грыжи (6), компрессия корешков (4), а также проявления стеноза позвоночного канала (3) и ишемической цервикальной миелопатии (2 летчика) У 4 пациентов установлено сужение одной из позвоночных артерий на всем протяжении

Сравнительный анализ состояния CI-CVII в различных кластерах показал, что в третьем кластере нарушение статики CI-CVII в виде выпрямления физиологического лордоза и тенденции к патологическому кифозу 1-й степени выявлено в 2

раза чаще (7%), чем в двух других группах Изменения замыкательных пластинок С1-СУН достоверно чаще (р = 0) выявляли у летного состава второго и третьего кластеров (34,6% и 36,8% соответственно), чем у пилотов, отнесенных к первому кластеру (15%)

Аналогичная тенденция выявлена по отношению к спондилезу Его проявления в первом кластере диагностированы только у 10% летного состава, в то время как во втором - у 24,9% и в третьем - у 28,5% (р = 0) Артроз С1-СУП отмечен в первой группе только у 14,5%, во второй - у 29,8%, в третьей - у 32,6% летчиков (р = 0) Признаки нестабильности С1-СУ11 в 2 раза чаще выявляли в третьей группе, чем в первых двух Стеноз позвоночного канала С1-СУ11 выявлен только у 2,1% летчиков из состава второго и третьего кластеров и не выявлялся в первой группе пилотов

Убедительных данных о том, что изменения С1-СУН более значимы именно у пилотов ИА и ИБА, в процессе исследования не было получено С одной стороны, это несколько противоречит данным литературы, утверждающим, что основным фактором развития ДЗП С1-СУН у пилотов высокоманевренных самолетов являются перегрузки в сочетании с наличием достаточно тяжелого шлема со специальным оборудованием (Иванов А И и соавт, 2003) С другой стороны, можно предположить, что влияние перегрузок наиболее значимо до того момента, пока на первый план не выходят обменные нарушения, увеличение массы тела, а также накапливающиеся статические нагрузки, т е в достаточно молодом возрасте (Бухтияров И В и соавт, 2001) Именно поэтому в руководящих документах для пилотов высокоманевренных самолетов предусмотрена рентгенография С1-СУН

Анализ результатов исследования ТЫ-ТЬХП подтвердил данные литературы о наличии зависимости статических нарушений от ряда факторов летного труда (Лапа В В , Козлов В В , 1996) Так изменения статики ТЫ-ТЬХП 1-й степени, характеризующиеся выпрямлением грудного кифоза, верифицированы у 2,2% летчиков, средний возраст которых составил 40 лет, а налет превышал 1800 часов, что было несколько больше, чем у летчиков без нарушений статики (р = 0,05) Изменения 2-й степени выявлены у 4,8% летчиков, а нарушения статики 3-й степени - у 1,4% пациентов Выявлена прямая достоверная зависимость средней силы между нару-

шением физиологического кифоза 3-й степени Thl-ThXII, с одной стороны, возрастом и общим налетом - с другой г = + 0,65, р < 0,05 Следует отметить, что при нарушении статики 3-й степени возраст пилотов составил 40,1 ± 4,12 года, общий налет- 2009,2 ± 79,34 часа Сколиоз 1-й степени Thl-ThXII выявлен у 32,3% пациентов, 2-й степени - у 1,3% пилотов, общий налет которых был достоверно больше, чему остальных летчиков (2342 ± 102,15 и 1512,1 ± 86,31 часа соответственно, Р < 0,01)

Изменения замыкательных пластинок Thl-ThXII, сопровождающиеся их уплотнением, прогибанием и неровностью контура, выявлены практически у половины летчиков (45,8%), которых отличал больший возраст и налет (39,9 ± 2,08 года и 1802,5 часа соответственно), по сравнению с пилотами без изменений замыкательных пластинок (35,9 ± 2,3 года и 3354,5 часа соответственно, р < 0,05) Рентгенологические признаки грыж Шморля Thl-ThXII отмечены у 10% летного состава, при этом до 3 штук они выявлялись у 8,5% пациентов, до 5 - у 1,4% и более 5 - у 0,25% летчиков Проявления спондилеза Thl-ThXII верифицированы у 32,1% пилотов Средний возраст этой категории пациентов составил 40,0 ±3,11 года, общий налет - 1748,3 часа, что было достоверно больше, чем у летного состава без признаков спондилеза (средний возраст 36,8 ± 2,23 года, налет - 1466,7 часов, р < 0,05)

Более чем у каждого третьего летчика выявлены признаки артроза Thl-ThXII (35,8%) Также установлена прямая достоверная зависимость средней силы между наличием артроза Thl-ThXII, с одной стороны, возрастом и общим налетом - с другой г = + 0,59, р < 0,05 В группе пилотов с рентгенологическими признаками артроза возраст сосгавил 40,5 ± 2,98 года, общий налет - 1850,8 ± 99,14 часа, а у летного состава без указанных изменений - 36,3 ± 3,21 года и 1395,4 часа

В изучении состояния Thl-ThXII реже применяли РКТ (33 исследования) и МРТ (17 исследований) Основными показаниями к их использованию была необходимость детальной оценки изменений, выявленных при традиционном РИ, в основном уточнение наличия и характеристика протрузий и грыж Thl-ThXII (85% случаев), изучение состояния спинного мозга (15% случаев), а также оценка посттравматических изменений и степень компрессии позвонков (11%)

По данным РКТ наиболее выраженные проявления спондилеза и остеохондроза отмечены в нижнегрудном отделе позвоночника При этом у 12 летчиков (из 33 обследованных) диагностированы дорзальные протрузии межпозвонковых дисков полуовальной формы размером от 1,5 до 4 мм, однородной структуры, с явлениями краевого обызвествления Отклонение вершины протрузии определяло сторон-ность неврологической симптоматики Плотность протрузий составила 60-95 HU, что соответствовало плотности фиброзного кольца диска Кроме этого выявили гипертрофию медиального компонента желтой связки до 3-3,5 мм (10 летчиков), грыжи Шморля (7 пациентов) и «вакуум-феномен» межпозвонковых дисков (5 летчиков), который был представлен гиподенсной зоной, локализующейся в центральных отделах диска Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков Thl-ThXII диагностированы у 6 пилотов

Преимуществом МРТ была возможность получения целостного изображения Thl-ThXII в трех проекциях, что позволило оценить кифоз, высоту тел позвонков, состояние межпозвонковых дисков, спинного мозга и мягких тканей Основными показаниями для направления на MPT Thl-ThXII был распространенный дегенеративный процесс во всех отделах позвоночника, подозрение на множественные грыжи Шморля и необходимость оценки состояния спинного мозга Практически у всех пациентов (16 летчиков) отмечено снижение высоты межпозвонковых дисков, снижение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ (преимущественно на уровнях ThlX-ThXII) Данные о статической функции Thl-ThXII соответствовали результатам РИ Преимущество МРТ заключалось в выявлении изменений задней продольной связки (10 случаев) и гипертрофии желтых связок (7), ишемической миелопа-тии (1) Оценка изображений во всех плоскостях способствовала адекватной оценке межпозвонковых отверстий и корешков на фоне циркулярных, с дорзальным компонентом, протрузий (6 пациентов) и грыж дисков (3), грыж Шморля (4)

Анализ выявленных признаков в соответствии с кластерами летного состава показал, что изменения замыкательных пластинок диагностированы в первой группе у 27%, во второй - у 45%, в третьей - у 28% пилотов Проявления спондилеза Thl-ThXII гораздо чаще выявляли во второй (34,1%) и третьей (39,1%), чем в первой

группе пилотов (21,6%) (р = 0) Частота рентгенологических признаков артроза Thl-ThXII в группах также значительно различалась, при этом в первом кластере она составила 20,8%, во втором - 37,5%, в третьем - 47,7% (р < 0,01)

Безусловно, по клиническим показаниям наиболее часто обследовали поясничный отдел позвоночника Нарушение статической функции LI-SI 1-й степени выявлено у 6,4% летчиков, 2-й степени - у 11,6% пилотов Сколиоз LI-SI 1-й степени диагностирован у 11,3% пациентов, средний возраст которых составил 39,2 ± 2,59 года, а налет превышал 1775 часов Это было несколько больше, чем у летчиков без сколиоза (37,6 ±1,19 года и 1534 часа соответственно, р = 0,05) Сколиоз 2-й степени LI-SI выявляли крайне редко (0,3% случаев)

Изменения замыкательных пластинок LI-SI выявлены у 45,1% пилотов, средний возраст которых составил 40,5 ± 2,91 года и налет - более 1850 часов Это было достоверно выше, чем у летного состава без изменений замыкательных пластинок LI-SI (36,1 ± 1,32 года и 1352,2 часа соответственно, р < 0,01) Между общим налетом и рентгенологическими признаками патологии замыкательных пластинок выявлена прямая сильная связь (г = + 0,71, р < 0,01)

Рентгенологические проявления спондилеза LI-SI, сопровождающиеся клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков различной степени выраженности выявлены у 28,1% летного состава В этой группе возраст и налет (41,0 ± 2,87 года и 1889,7 часа) были достоверно больше (р < 0,05), чем у пациентов без признаков спондилеза (36,6 ± 2,13 года и 1425,6 часа) Признаки артроза LI-SI выявлены у 31,6% пациентов, возраст и налет которых составил 41 ± 2,8 года и 1866,7 часа соответственно, что достоверно превышало (р < 0,01) аналогичные показатели в группе пилотов без рентгенологических признаков артроза Спондилолистез LI-SI был нечастым явлением и диагностирован только у 1,6% пилотов

По данным традиционного РИ грыжи Шморля LI-SI в количестве до 3 штук выявлены у 10,1% пилотов, причем их возраст и налет достоверно не отличались от группы пациентов без грыж Шморля До 5 грыж Шморля в этом отделе позвоночника диагностировали только у 0,9% летного состава Несмотря на достаточно час-

тые неврологические симптомы на уровне LI-SI, грыжи межпозвонковых дисков в этой области по данным РИ выявили только у 0,4% пилотов, возраст которых превышал 41 год и налет был более 2810 часов (р < 0,001)

Достаточно часто при уточнении патологических изменений LI-SI применяли РКТ (145 исследований) Основными показаниями для проведения PKT LI-SI служили несоответствие клинической картины заболевания и результатов традиционного РИ, длительное (более 1,5-2 месяцев) течение заболевания с выраженным болевым синдромом без эффекта от проводимого лечения, а также наличие синдрома радикулопатии

В группе летного состава, которому была выполнена РКТ LI-SI, изменения за-мыкательных пластинок выявлены у 18 (12,4%) пилотов, средний возраст которых был 38,6 ± 2,23 года, а общий налет превышал 2009 часов Примечательно, что ИМТ у них также был выше (28,2 ± 1,35 кг/м2), чем у летчиков без указанных изменений - 25,9 ± 1,89 кг/м2 (р < 0,05) Неравномерное снижение высоты дисков LISI выявлено у 20 (13,8%) летчиков Средний возраст в этой группе составил 39,9 ± 2,18 года, средний налет - 2021,2 часа Выявлена тенденция к избыточной массе тела (ИМТ составил 27,5 ± 1,44 кг/м2)

Дорзальные межпозвонковые грыжи LI-SI по данным РКТ диагносгаровали гораздо чаще, чем по данным традиционного РИ - у 17 (11,7%) пилотов, средний возраст которых был 39,9 ± 1,76 года, а ИМТ составил 28,3 ± 2,04 кг/м2 Преобладали медиальные с латерализацией (60%) и медиальные (28%) грыжи Грыжи с фораминальным компонентом выявлены только в 12% наблюдений

По данным РКТ признаки спондилеза LI-SI выявили у 9 (6,2%) пилотов, при этом средний возраст пациентов этой категории составил 46,4 ± 2,56 года, средний налет - 3783,3 часа, а ИМТ - 30,9 ± 2,28 кг/м2 Все показатели были гораздо выше, чем у пилотов без проявлений спондилеза (р < 0,01) Признаки артроза LI-SI по результатам РКТ диагностированы у 15 (10,3%) пациентов Они проявлялись в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели, потери конгруэнтности суставных поверхностей, увеличения размеров головок суставных отростков с образованием экзо-

стозов, а также внутрисуставного «вакуум-феномена» и кистевидной перестройки костной ткани головок суставных отростков Эта категория летного состава характеризовалась средним возрастом 40,1 ± 2,68 года, средним налетом - 2030,8 часа, ИМТ - 28,8 ± 1,72 кг/м2 (р < 0,05)

Кроме этого признаки грыж Шморля при РКТ LI-SI отмечены у 2 (1,4%) пилотов, спондилолистез - у 4 (2,8%), аномалии подтверждены у 5 (3,4%) и стеноз позвоночного канала выявлен у 2 (1,4%) пациентов

Для уточнения характера и степени выраженности ДЗП L1-SI применяли также МРТ (44 исследования) Основным показанием к ее выполнению служило несоответствие неврологических симптомов и проявлений заболевания по данным РИ и РКТ, многоуровневое поражение LI-SI по данным РИ, определение стратегии лечения У всех пациентов МРТ обеспечила визуализацию нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника и крестца в трех проекциях, дурального мешка и структур спинного мозга, корешков Неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков LI-SI и снижение интенсивности сигнала от них отмечено у всех летчиков Наиболее значимы эти изменения были на уровнях LV-SI (29 пилотов), LIV-LV (21 пилот) Выпрямление физиологического лордоза (проявления нарушения статической функции) LI-SI отмечено у 15 пилотов, в том числе со сколиозом и ротацией позвонков - у 5 пациентов

Основное преимущество МРТ при исследовании LI-SI заключалось в дифферен-цировке протрузий (15 пациентов) и грыж межпозвонковых дисков (19 летчиков) Грыжи (медиальные, префораминальные и фораминальные) отличались нарушением целостности фиброзного кольца, компрессией дурального мешка, сужением межпозвонковых отверстий и просвета позвоночного канала, компрессией корешков Подсвязочная миграция грыжи в каудальном направлении отмечена у 5 пациентов, в краниальном направлении - у 2 У 4 пилотов выявлена секвестрация грыжи, у 5 больных - перигрыжевой венозный застой и фиброз Отек корешков, соответствующий степени компрессии, диагностирован в 5 случаях МРТ также позволила выявить уплотнение задней продольной связки (13 пациентов), гипертрофию желтых связок (17), грыжи Шморля различных размеров (9 пациентов) Использо-

вание протоколов с подавлением сигнала от жировой ткани обеспечило дифференциальную диагностику участков жировой дегенерации с гемангиомами тел позвонков (4 пациента)

Характер клинико-лучевой семиотики изменений LI-SI подтверждает известное мнение о том, что анатомо-физиологические особенности LI-SI сочетаются с наибольшими протективными резервами костно-мышечных структур по отношению к факторам летной деятельности Изменения LI-SI возникают значительно позже, чем в грудном и шейном отделах позвоночника (Витько H К, 1999, Власов В В , Пицык С Г, 2000) Также следует отметить, что остеохондроз межпозвонковых дисков в поясничном отделе, наиболее информативным методом диагностики которого была МРТ, выявляли значительно раньше Проявлялся он снижением интенсивности сш нала от дисков, в более поздних стадиях — уменьшением их высоты, затем - формированием протрузий и грыж Указанные изменения сочетались с уплотнением и гипертрофией связочного аппарата

К сожалению, у летного состава изолированные поражения отдельных элементов позвоночного сегмента наблюдались редко У большинства пациентов (75%) обнаруживалось сочетание не только изменений в двух (реже — трех) отделах позвоночника, но и нескольких форм ДЗП Поэтому на практике выделяли преимущественное и клинически наиболее значимое поражение тех или иных анатомических структур позвоночника, которые и определяли характер и степень выраженности неврологических проявлений заболевания При этом часто встречались полисегментарные изменения (46% случаев)

Анализ возрастных особенностей формирования ДЗП подтвердил существующее мнение о некой стадийности их развития (Wang X et al, 2005) В частности, по нашим данным в возрасте до 30 лет формируются начальные проявления остеохондроза LI-SI В период между 35 и 40 годами отмечается максимальная частота выявления ДЗП, при этом часто определяется сочетанная патология в разных отделах позвоночника В возрасте старше 40 лет отмечалось дальнейшее нарастание степени тяжести выявленных изменений позвоночника

Установлено, что наличие избыточной массы тела у всех летчиков приводит к более раннему возникновению проявлений ДЗП и определяет скорость их прогресса, что согласуется с данными В В Власова (1991) Однако при одинаковых показателях массы тела и возраста клинико-лучевые признаки изменений в состоянии здоровья выявляются чаще и раньше у пациентов, налет которых превышает 1300 часов Таким образом, необходимость принятия в расчет не только возрастных критериев и рода авиации, но и ИМТ и общего налета, при уточнении сроков и объема обследования на стационарном этапе ВЛЭ является совершенно очевидной Комплексный подход к проведению настоящего исследования позволил на примере ДЗП уточнить современные требования к алгоритмам лучевого обследования пшютов при прохождении ВЛЭ Действительно, имеется некоторое несоответствие возможностей радиологических методик и требований руководящих документов, определяющих объем и качество лучевых исследований (Бережной Е С , 1995)

Применение комплексного математико-статистического анализа также позволило выделить ряд признаков, позволяющих выполнить полуколичественный сравнительный анализ возможностей традиционного РИ, РКТ и МРТ в диагностике ДЗП у летного состава К преимуществам РИ позвоночника следует отнести возможность выполнения функциональных исследований, визуализацию с большим полем обзора, позволяющую диагностировать статические дисфункции, а также выявление костных аномалий, прямых признаков спондилеза и косвенных проявлений остеохондроза, доступность и небольшую лучевую нагрузку Общая точность РИ в выявлении ДЗП, по нашим данным, отличается достаточной вариабельностью, что зависит не столько от методики выполнения исследования, сколько от патологии Так, в выявлении протрузий межпозвонковых дисков и фораминальных грыж без обызвествления она не превышала 57% В то же время точность метода в выявлении признаков спондилеза (костных экзостозов, изменений замыкательных пластинок), особенно во втором и третьем кластерах, составила 80%

Диагностическая информация, полученная при РИ позвоночника, является основой для использования МРТ и РКТ По результатам использования МРТ в диагностике ДЗП у летного состава установлено, что метод позволяет оценить как тела

позвонков, так и мягкотканые структуры (межпозвонковый диск, связочный аппарат, спинной мозг) Достоинством МРТ является большое поле обзора, что обеспечивает визуализацию всего отдела позвоночника в различных плоскостях Существенным преимуществом МРТ является возможность бесконтрастного исследования артерий шейной области, выявления компрессии корешков спинного мозга и даже начальных признаков компрессионной миелопатии Установлено, что общая точность МРТ в выявлении начальных признаков спондилита составила 82%, в то время как в диагностике остеохондроза и его осложнений достигла 95%

Достаточно продолжительный опыт применения РКТ свидетельствует о том, что ее применение обосновано в предоперационной подготовке, в дифференциальной диагностике выраженных проявлений спондилеза, особенно CI-CVII и LI-SI, а также при невозможности выполнения МРТ Общая точность РКТ в выявлении патологии тканей высокой плотности достигает 91% Однако в диагностике начальных проявлений остеохондроза и в исследовании мягких тканей она не превысила 77%

Полученные результаты подтверждают мнение целого ряда авторов о том, что именно традиционные РИ по-прежнему составляют основу лучевой диагностики состояния летчиков в целях ВЛЭ (Мансуров А Р , 1997, Ядов В В , 2000) Обусловлено это такими факторами, как достаточная информативность и доступность, что важно в условиях различной технической оснащенности подразделений, осуществляющих ВЛЭ При этом даже в условиях переоснащения лечебных учреждений, комплектования их ультразвуковыми диагностическими комплексами, рентгеновскими компьютерными и магнитно-резонансными томографами объем рентгенологических методик не уменьшается Следовательно, все более актуальной и насущной становится проблема контроля лучевой нагрузки на летный состав в процессе освидетельствований в целях ВЛЭ (Сапроненков П М, 1999, Кантур В А, 2006)

На стационарном этапе ВЛЭ летному составу выполнено 32 095 исследований, сопровождающихся лучевой нагрузкой, подавляющее большинство которых составили методики традиционного РИ (94,9%) На этапе первичного стационарного об-счедования в целях ВЛЭ пилотам выполняют исследование позвоночника, ОГК и ОНП, что приводит к получению ими минимальной эффективной дозы не менее 5

мЗв (табл 3) Эта доза, несомненно, выше, чем при диспансерном обследовании среднестатистического представителя популяции, к тому же она добавляется к лучевой нагрузке пилотов вследствие высотных полетов (Шафиркин А В и соавт, 2004) и многократно возрастает при выполнении дополнительных уточняющих исследований В частности, при комплексном лучевом обследовании органов брюшной полости, включающем рентгеноскопические исследования и РКТ, эффективная доза может достигать 90 мЗв

Таблица 3

Эффективные дозы лучевой нагрузки при первичном обследовании, Е

Категория летного состава Объем обследования Е, мЗв

Все категории Рентгенография ОГК в 2-х проекциях 1,0

Рентгенография ОНП в 2-х проекциях 0,1

Рентгенография Thl-ThXII в 2-х проекциях 1,0

Рентгенография LI-SI в 2-х проекциях 2,9

Всего 5,0

Пилоты высокоманевренных самолетов Дополнительно Рентгенография CI-CVII в 2-х проекциях 0,09

Всего 5,09

По нашему мнению принципиальных направлений для редукции лучевой нагрузки пилотов от радиологических обследований несколько, что согласуется с мнением JIМ Портного (2003) Первым является разработка технических приемов уменьшения дозы при РИ и РКТ, а также переход на цифровые технологии исследования Второй путь учитывает диагностические возможности методик и позволяет модифицировать алгоритмы обследования за счет исключения исследований, сопряженных с лучевой нагрузкой, более широкого использования УЗИ и МРТ

Сравнительный анализ технических параметров РИ при использовании сине- и зеленочувствительной пленки подтвердил мнение А В Пулика и соавт (2005) о том, что при сопоставимом качестве получаемых изображений дозовые нагрузки на пациентов различаются

Установлено, что применение зеленочувствительной пленки позволяет выполнить основные исследования при более низких значениях напряжения и силы тока, особенно при рентгенографии опорно-двигательной системы Кроме того, выполнение исследований на цифровых аппаратах также отличается более низкими лучевыми нагрузками (разница достигает 20%), что особенно значимо при динамическом наблюдении и последующих освидетельствованиях пилотов

Применение РКТ при обследовании пилотов, имеющих различные диагнозы, также сопровождается значительными лучевыми нагрузками Выявлено, что наибольшие эффективные дозы пилоты получали на пошаговых режимах сканирования, при этом объемные дозы были максимальны при обследовании головного мозга Характерно, что программные установки протоколов исследования являются относительно оптимизированными (Прокоп М, Галански М, 2006) По нашему мнению, их нецелесообразно изменять при первичной РКТ, т е на этапе постановки диагноза Однако, как показали результаты выполненного исследования, динамическое наблюдение за летчиками в процессе последующих стационарных освидетельствований может выполняться при более низких значениях кУ и шАв, при увеличенном питче, что характеризовалось снижением коэффициента объемной дозы в 1,2-2 раза

Непросто оказалось систематизировать представления о рациональной последовательности применения методов и методик лучевого обследования разных анатомических областей пилотов в целях ВЛЭ Это обусловлено как прогрессом радиологии, а соответственно изменяющимися диагностическими возможностями методов, так и различным техническим обеспечением лечебных учреждений Поэтому вполне целесообразной следует признать попытку унифицировать принципы планирования лучевого обследования летного состава при стационарном обследовании в целях ВЛЭ в условиях многопрофильного авиационного госпиталя

Показано, что первичное освидетельствование пилотов, не предъявляющих жалобы, должно проводиться в соответствии с требованиями руководящих документов, при этом традиционные РИ целесообразно выполнять на цифровых комплексах либо с использованием зеленочувствительной пленки Повторные стационарные освидетельствования при отсутствии диагнозов также необходимо выполнять при соблюдении указанных принципов

Наличие изменений в органах и системах пилотов служит основанием для выполнения уточняющих исследований В данном случае при постановке диагноза объем исследований может быть максимальным, а технические параметры РИ и РКТ должны быть оптимальными Вполне допустимым может быть использование нескольких методов, взаимно дополняющих друг друга (УЗИ и РКТ, РИ и МРТ) Однако при наличии диагноза, не препятствующего летной деятельности и требующего динамических радиологических исследований, следует заменять РИ и РКТ на МРТ и УЗИ у большинства пилотов При невозможности таких трансформаций диагностического алгоритма необходимо снижать лучевую нагрузку за счет оптимизации технических параметров РИ и РКТ

Таким образом, лучевая диагностика является высокоэффективным элементом системы комплексного мониторирования состояния здоровья летного состава на стационарном этапе ВЛЭ Успешность ее применения опосредована рядом факторов К ним следует отнести высокую информативность традиционных РИ, РКТ, УЗИ и МРТ, систематичность проводимых обследований, накопление и динамический анализ клинико-лучевых критериев состояния здоровья пилотов, а также постоянное совершенствование методических приемов выполнения радиологических исследований

ВЫВОДЫ

1 Комплексная лучевая диагностика является современной технологией оценки состояния здоровья всего летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы и включает в себя традиционное рентгенологическое и ультразвуковое

исследование, радиоизотопную диагностику, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию Основной объем выполненных пилотам исследований представлен ультразвуковыми (68,2%) и рентгенологическими методиками (29,9%)

2 Большинство летного состава, прошедшего стационарное обследование в целях врачебно-летной экспертизы, было представлено летчиками военно-транспортной (43%) и истребительной авиации (40%) Годными к летной работе нризнаны 62,8% пилотов, диагноз «здоров» из которых был установлен только 3,2% летчиков

3 Использование только возрастного критерия (30 лет) в качестве основного показания к первому стационарному освидетельствованию в целях врачебно-летной экспертизы является недостаточным и в свете развития авиационной медицины требует поиска новых профилактических подходов В соответствии с характером выявленных по данным лучевой диагностики особенностей состояния здоровых пилотов наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы кроме возраста вносят такие факторы, как общий налет и индекс массы тела

4 Разработанное решающее правило позволило с учетом выделенных ключевых факторов прогнозировать включение летчика в одну из трех групп, соответствующих особенностям летного труда и отражающих этапы формирования патологических изменений в состоянии здоровья летного состава Решающее правило имеет высокую общую точность (95,4%) и позволяет оптимизировать систему индивидуальной профилактики заболеваний у летного состава на основе анализа данных лучевой диагностики

5 По результатам освидетельствования дисквалифицированы 23,4% пилотов Более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%) приоритет в вынесении экспертного решения отдавался данным лучевого обследования В 90,9% случаев хирургических болезней (75% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) было невозможно принять решение о дисквалификации летного состава без применения лучевой диагностики

6 Анализ структуры заболеваемости летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы показал, что лучевые симптомы дегенеративных заболеваний позвоночника, характеризующиеся нарушением статической функции, проявлениями остеохондроза и спондилеза, имеющие определенную возрастную стадийность, выявлены у 35% пилотов Именно дегенеративные заболевания позвоночника послужили основной причиной прекращения летной деятельности у 28% дисквалифицированных пилотов

7 Каждое третье радиологическое исследование, выполненное летчикам на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы, обладало лучевой нагрузкой, минимальная эффективная доза которой при отсутствии патологии составила не менее 5 мЗв В зависимости от выявленных изменений лучевая нагрузка возрастала вследствие увеличения объема уточняющих исследований и в ряде случаев достигала 90-100мЗв

8 Основными направлениями снижения лучевой нагрузки на пилотов при стационарном освидетельствовании являются более частое применение ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в алгоритме обследования, а также оптимизация технических параметров выполнения традиционных рентгенологических исследований и рентгеновской компьютерной томографии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дополнительными показаниями для направления летного состава на первую стационарную врачебно-летную экспертизу вне зависимости от возраста следует считать общий налет 1300 часов, а также индекс массы тела 27 кг/м и более

2 Для прогноза классификации летного состава по группам необходимо использовать решающее правило, в котором дискриминантные функции (Б) вычисляются по следующим формулам

= 2,322 А + 0,001 Т + 2,683 в + 4,472 1 - 91,546, ¥2 = 2,906 А + 0,002 Т + 2,934 в + 5,187 1 - 130,913, БЗ = 3,387 А + 0,005 Т + 3,145 8 + 5,553 1 - 168,240,

где - А - возраст летчика, годы, Т - общий налет, часы, Б - род авиации (1 - ВА, 2 - ИА, 3 - ИБА, 4 - ВТА, 5 - МПА, 6 - ГРП), 1 - ИМТ, кг/м2 При этом наблюдение относится к той прогнозируемой группе летного состава, номер которой совпадает с номером дискриминантной функции, имеющей наибольшее значение

3 Применение методов и методик исследования, основанных на рентгеновском излучении, при обследовании пилотов должно сопровождаться обязательным документированием расчетных и программных показателей доз полученной лучевой нагрузки

4 Традиционные рентгенологические исследования летчиков в целях врачебно-летной экспертизы необходимо использовать в качестве базовых при обследовании околоносовых пазух и органов грудной клетки, позвоночника, костей и суставов Для снижения лучевой нагрузки их следует выполнять с использованием цифровых диагностических комплексов либо с применением зеленочувствительной рентгеновской пленки

5 При первичной постановке диагноза пилоту на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы необходимо использовать все необходимые лучевые методы и методики исследования по стандартным протоколам При наличии уже выявленного заболевания динамическое наблюдение с применением рентгеновской компьютерной томографии (в том числе при последующих стационарных освидетельствованиях) для снижения лучевой нагрузки следует выполнять только по предложенным оптимизированным протоколам сканирования (с более низкими параметрами кУ, гпАб, большим питчем)

6 На стационарном этапе врачебно-летной экспертизы при обследовании пилотов преимущество в диагностике состояния головного и спинного мозга, интракра-ниальных и прецеребральных артерий, коленных суставов, желчных и панкреатических протоков следует отдавать магнитно-резонансной томографии

7 Комплексное ультразвуковое исследование летного состава необходимо использовать при оценке состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы, почек, аорты и висцеральных сосудов, мочевого пузыря и простаты, щитовидной же-

лезы и мягких тканей, а также при выполнении малоинвазивных лечебных манипуляций

8 Первичная диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника должна быть основана на применении традиционных рентгеновских исследований (на цифровых комплексах или с применением зеленочувствителыюй пленки) МРТ необходимо применять для уточнения состояния межпозвонковых дисков, связочного аппарата и спинного мозга РКТ целесообразно использовать в дифференциально-диагностическом алгоритме оценки выявленных изменений позвоночника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Олефир Ю В Нефролитиаз дифференциальная диагностика в системе лечения и врачебно-летной экспертизы летного состава / Ю В Олефир, Ю И Авдейчук, Б А Гарилевич, А Ю Васильев, Я А Лубашев // Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы Матер науч конф -М, 1997 - С 76

2 Васильев А Ю Значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике саркоидоза легких у лиц летного состава / А Ю Васильев, О В Бессонов, С С Фатеев, В Л Шемякин, Н К Витько, Я А Лубашев // XI конф по космической биологии и авиационной медицине Матер докл Т 1 -М, 1998 -С 141,142

3 Васильев А Ю Роль компьютерной томографии в диагностике спондилоартроза поясничного отдела позвоночника у летного состава / А Ю Васильев, Н К Витько, Я А Лубашев, В В Ддов // XI конф по космической биологии и авиационной медицине Матер докл Т 1 -М,1998 -С 142-144

4 Лубашев Я А Значение ультразвуковой допплеровазографии для оценки кровотока гепатобилиарной зоны у спецсостава после натурных испытаний / Я А Лубашев, В В Василенко // Человек в авиации и проблемы сохранения его здоровья Матер 2-го науч-практ конгр -М,2000 - С 182,183

5 Олефир Ю В Роль метода объемной визуализации в дифференциальной диагностике нефролитиаза у летного состава / Ю В Олефир, Ю И Авдейчук, Я А Лубашев, Б А Гарилевич, А В Касаикин // Актуальные вопросы онкоурологии Матер науч-практ конф 5 ЦВКАГВВС -М,2000 - С 18,19

6 Лубашев Я А Современные принципы лучевой диагностики у спецсостава / Я А Лубашев, А Д Величко // Клинические аспекты авиационной медицины Матер науч конф - М , 2002 - С 213,214

7 Олефир Ю В Лучевые нагрузки на больных с уретеролитиазом, возможности их снижения / Ю В Олефир, Я А Лубашев, М Ю Акименко // Клинические аспекты авиационной медицины Матер науч конф - М, 2002 - С 249-251

8 Лубашев Я А Основные направления лучевой диагностики у летного состава / Я А Лубашев // Человек в экстремальных условиях Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности Матер 3-го науч-практ конгр -М,2002 -С 189

9 Лубашев Я.А. Клинико-лучевая диагностика в 7 Центральном военном клиническом авиационном госпитале на рубеже XXI века (итоги 60-летней работы, перспективы развития) / Я.А. Лубашев // Авиакосм, и экол. медицина. -2002.-№5.-С. 54-56

10 Лубашев Я А Диагностические подходы в обследовании гепатобилиарной зоны у летно-подъемного состава различных родов авиации / Я А Лубашев // Невский радиологический форум Матер конф - СПб , 2003 - С 267

11 Багаудинов К Г Клинико-функциональная оценка дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у лиц летного состава /КГ Багаудинов, Я А Лубашев, Ю К Чурилов, М В Мартыненко // Клинические аспекты авиационной медицины Матер конф - М, 2004 - С 72-74

12 Ратников В.А. Возможности комплексной МРТ в выявлении клинико-морфологических форм хронического панкреатита / В.А. Ратников, Я.А. Лубашев, А.Н. Ковалев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - 2004. - Т. 14. - № 5. - С. 57.

13 Лубашев Я.В. Сложности и ошибки диагностики заболеваний печени при использовании комплексной МРТ / Я.А. Лубашев, В.А. Ратников // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. — Т. 14. - № 5. - С. 59.

14 Майстренко H.A. Острый холецистит: диагностическое значение магнитно-резонансного исследования / H.A. Майстренко, В Б. Гриневич, В.А. Ратни-

ков, С.Б. Шейко, Я.А. Лубашев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - № 5. - С. 153.

15 Ратников В.А Оптимизация методики магнитно-резонансного исследования гепатопанкреатобилиарной системы на низкопольном MP-томографе / В.А. Ратников, С.К. Скульский, Я.А. Лубашев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - № 5. - С. 153.

16 Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная томография в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта / Г.Е. Труфанов, В.А. Ратников, М.В. Лыткин, Я.А. Лубашев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - № 5. - С. 153.

17 Лубашев Я А Диагностическое значение ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии при изучении гепа-тобилиарной системы / Я А Лубашев // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении Матер конф -СПб, 2004 -С 154,155

18 Чурилов Ю.К. Факторы риска цереброваскулярных расстройств в вертеб-ро-базилярном бассейне у лиц летного состава / Ю.К. Чурилов, К.Г. Багауди-нов, К.В. Пономаренко, Я А. Лубашев, М.В. Мартыненко, Л.Н. Коваленко // Воен.-мед. журн. - 2004. - Т. 325. - № 5. - С. 39-44.

19 Гриневич В Б Комплексная МРТ в диагностике клинико-морфологических форм хронического панкреатита / В Б Гриневич, В А Ратников, А Н Ковалев, Я А Лубашев, М В Лыткин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004 - № 2-3 -С 121

20 Лубашев Я А Возможности комплексного лучевого обследования в диагностике объемных образований поджелудочной железы / Я А Лубашев, В Ю Таянов-ская, Н С Гвоздева, Н М Федосова, Н В Лаптева // Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности Матер 4-го междулар науч -практ конгр -М , 2004 -С 191,192

21 Ратников В А Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний полых органов живота / В А Ратников, В Б Гриневич, С М Березин,

Я А Лубашев, Д Ю Бутко // V съезд иауч об-ва гастроэнтерологов России Матер науч конф - М, 2005 - С 733,734

22 Лубашев Я А Концепция лучевой диагностики патологии органов гепатопан-креатобилиарной системы у пациентов особых категорий / Я А Лубашев, В А Ратников / Радиология-2005 Матер Всерос науч форума - М, 2005 - С 241— 243

23 Гриневич В.Б. Лучевые критерии дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы по данным комплексной МРТ / В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, С.М. Березин, Я.А. Лубашев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т 15. -№ 1. - С. 63.

24 Березин С.М. Клинико-лучевая характеристика заболеваний фатерова сосочка / С.М. Березин, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, В.А. Лысенков, Я.А. Лубашев, Б.Х. Самедов, С.К. Скульский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15. - № 1. - С. 75.

25 Гриневич В.Б. Лучевая диагностика заболеваний панкреатобилиарной системы: современные возможности и перспективы / В.Б. Гриневич, С М. Березин, Я.А. Лубашев, Г.Г. Кармазановский, С.К. Скульский, В.А. Ратников // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15. -№ 1. - С. 89.

26 Лубашев Я А Изучение возможностей лучевых методов исследования с целью оптимизации диагностики наиболее распространенных заболеваний у летно-подъемного состава / Я А Лубашев, В А Ратников // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля Сб науч работ - СПб, 2005 - С 107,108

27 Лубашев Я А Направление развития лучевой диагностики гепатобилиарной системы в сопровождении профессиональной деятельности летного состава и космонавтов / Я А Лубашев // Пилотируемые полеты в космос Матер 6-й Междунар науч -практ конф - Звездный городок, 2005 - С 278,279

28 Ратников В.А. Возможности изучения жировой дистрофии печени при использовании современных методов визуализации / В.А. Ратников, В.Б. Грине-вич, Я.А. Лубашев, С.К. Скульский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15. - № 5. - С. 80.

29 Лубашев Я А Значение лучевых методов исследования в диагностике заболеваний у лиц летно-подъемного состава / Я А Лубашев, В А Ратников // Лучевая диагностика настоящее и будущее Матер V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь / Под ред А H Михайлова - Минск РУМЦ ВФН,

2005 -С 430-433

30 Ратников В А Комплексное магнитно-резонансное исследование в гастроэнтерологической практике / В А Ратников, В Б Гриневич, A M Першко, Я А Лубашев // VI съезд науч об-ва гастроэнтерологов России Матер науч конф - M Анахарсис, 2006 - С 275

31 Лубашев Я.А. Лучевые методы исследования в диагностике гастроэнтерологических заболеваний у летно-подъемного состава / Я.А. Лубашев, В.А. Ратников, C.B. Лубашева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - № 1. - С. 91.

32 Ратников В.А. Использование методов лучевой диагностики для определения стратегии лечения холедохолитиаза / В.А. Ратников, И.П. Реуцкий, В.Б. Гриневич, Я.А. Лубашев// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - № 1. - С. 96.

33 Лубашев Я.А. Патология системы органов пищеварения у летного состава: значение лучевых методов исследования / Я.А. Лубашев, В.А. Ратников, C.B. Лубашева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -

2006 - Т. 16. - № 1. - С. 144.

34 Ратников В А Современная клинико-лучевая диагностика заболеваний желче-выводящих путей Учеб Пос / В А Ратников, В Б Гриневич, А Ю Васильев, Я А Лубашев - СПб ВМедА, 2006 - 65 с

35 Лубашев Я А Анализ лучевой нагрузки при исследовании летчиков в целях врачебно-летной экспертизы / Я А Лубашев // Человек в экстремальных условиях

здоровье, надежность и реабилитация Матер 5 междунар науч -практ конгр -М,2006 - С 32-34

36 Ратников В А К вопросу о лучевой диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта у летного состава / В А Ратников, Я А Лубашев // Человек в экстремальных условиях здоровье, надежность и реабилитация Матер 5 междунар науч -практ конгр - М , 2006 - С 95,96

37 Клепиков А Н Экспертно-диагностическая оценка результатов оперативного лечения дискогенных радикулопатий у лиц летного состава /АН Клепиков, К Г Багаудинов, Ю К Чурилов, К В Пономаренко, В С Вовкодав, Я А Лубашев // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины Матер науч -практ конф ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» - М, 2006 - С 69,70

38 Лубашев Я А. О ранней диагностике полиповидных образований желчного пузыря у летного состава / Я.А. Лубашев, P.A. Абдулаев, К.Г. Багаудинов, С С. Саидов, В.А. Ратников, Ю.Д. Удалов // Воен.-мед. журн. - 2006. - Т. 327. - № 10. - С. 65-68.

39 Лубашев Я А Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчного пузыря у летного состава / Я А Лубашев, В А Ратников // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Матер конф Сибирского ГМУ - Томск, 2006 - С 137-142

40 Лубашев Я А Современные алгоритмы лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы / Я А Лубашев, Н Е Коблова, В А Ратников // 65 лет на страже здоровья летного состава авиации России Матер науч конф -М,2007 - С 215,216

41 Лубашев Я А Анализ лучевой нагрузки при обследовании летного состава в целях врачебно-летной экспертизы на стационарном этапе / Я А Лубашев // 65 лет на страже здоровья летного состава авиации России Матер науч конф - М, 2007 -С 217,218

42 Годило-Годлевский В.А. Клинико-экспертные подходы к диагностике не-коронарогенных поражений миокарда / В.А. Годило-Годлевский, Я.А. Лубашев, A.B. Наговицын // Воен.-мед журн. - 2007. - Т. 328. - № 4. - С. 53-55.

43 Таяновский В.Ю. О клинико-экспертных подходах к лицам летных профессий с хроническими гепатитами / В.Ю. Таяновский, В.А. Годило-Годлевский, Я.А. Лубашев, C.B. Коблов // Воен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328. - № 4. - С. 56-58.

44 Лубашев Я.А. Возможности лучевого исследования в оценке взаимосвязи факторов летного труда и заболеваемости пилотов / Я.А. Лубашев, В.А. Ратников // Вести. Рос. воен.-мед. академии. - 2007. - № 1. - С. 223,224.

45 Лубашев Я.А. Современные алгоритмы лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы / Я.А. Лубашев // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2007. - № 1. - С. 224.

46 Лубашев Я А Основные направления оптимизации лучевого обследования летного состава в целях врачебно-летной экспертизы / Я А Лубашев, В А Ратников, А Ю Васильев // Матер Всерос контр лучевых диагностов - M, 2007 - С 210,211

47 Багаудинов К.Г. Диагностика, лечение и экспертная оценка лиц летного состава с полиповидными образованиями желчного пузыря / К.Г. Багаудинов, С.С. Саидов, А.Д. Зубков, P.A. Абдулаев, Я.А. Лубашев // Авиакосм, и экол. медицина - 2007. - Т. 41. - № 3. - С. 59-63.

48 Ратников В.А. Значение лучевых методов исследования на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы / В.А. Ратников, А.Ю. Васильев, Я.А. Лубашев // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2007. - № 2. - С. 70-73.

49 Гриневич В.Б. Влияние избыточной массы тела на состояние здоровья летного состава по данным лучевой диагностики / В.Б. Гриневич, Я.А. Лубашев, Е.И. Сас, В.А. Ратников // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2007. - № 2. -С. 74-77.

50 Васильев А.Ю. К вопросу о лучевых нагрузках при обследовании гастроэнтерологических больных /А.Ю. Васильев, В.А. Ратников, Я.А. Лубашев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17. -№ 5. - С. 159.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7 ЦВКАГ МО РФ - 7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ ВЛ - вертолетная авиация BJ1K - врачебно-летная комиссия ВЛЭ - врачебно-летная экспертиза ВТА - военно-транспортная авиация ГРП - группа руководства полетами ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника ИА - истребительная авиация ИБА - истребительно-бомбардировочная авиация ИМТ - индекс массы тела МПА - морская палубная авиация МРТ - магнитно-резонансная томография ОГК - органы грудной клетки ОНП - околоносовые пазухи РГ - рентгенография РИ - рентгенологические исследования РИД - радиоизотопная диагностика РКТ - рентгеновская компьютерная томография сЗв - сантизиверт

Т1-ВИ -Т1-взвешенное изображение

Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение

УЗИ - ультразвуковое исследование

C1-CVI1 - шейный отдел позвоночника

CTDIvol - индекс объемной РКТ дозы лучевой нагрузки

DLP - кумулятивная доза лучевой нагрузки

Е - эффективная доза лучевой нагрузки

+G? - пилотажная перегрузка в направлении голова-ноги

HU - единицы Хаунсфилда

LI-SI - поясничный отдел позвоночника

Thl-ThXII - грудной отдел позвоночника

Заказ №719. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 итууу.рс^а^г ги

Лучевая диагностика составляет основу изучения базовой составляющей профессионального здоровья летчиков, тесно связанной с клиническим статусом и структурно-морфологическим состоянием организма [28]. Без ее использования не представляется возможной верификация наиболее часто выявляемых у летного состава заболеваний позвоночника, почек и гепатобилиарной системы, центральной нервной системы и придаточных пазух носа, органов грудной клетки и малого таза [36].

Особенно значим вклад радиологических методов и методик в выявление доклинических изменений в органах и системах пилотов, что позволяет своевременно проводить профилактические и реабилитационные мероприятия, способствующие продлению летного долголетия [158, 211]. Это актуально в связи с постоянным расширением диапазона воздействующих па летчика неблагоприятных факторов и условий полета. Большие (до 9-12 ед.), близкие к физическому пределу переносимости человеком и длительно действующие перегрузки, значительные перегрузки с быстрой сменой вектора тяги, шумы повышенной интенсивности, вибрации, ионизирующее излучение, высокие температуры, критическая эмоциональная напряженность деятельности и большие интеллектуальные нагрузки, а также гиподинамия способствуют ухудшению здоровья летного состава, оказывают существенное влияние на результативность профессиональной деятельности [30, 285, 308].

По данным ряда авторов, период активной деятельности летчика, достигшего мастерства, с 1960 по 1990 гг. сократился на 10-12 лет [214, 286]. В 40-летнем возрасте по своим резервным и психофизиологическим возможностям пилоты соответствуют 50-летнему человеку [197]. Специфика профессиональной деятельности оказывает существенное влияние на течение заболеваний у летчиков [48, 353]. Вследствие этого уменьшается летное долголетие, происходит раннее списание летчиков с летной работы. Установлено, что до 85% летного состава дисквалифицируется по медицинским показаниям в возрасте 31-45 лет. При этом экономический ущерб от прекращения летной работы по состоянию здоровья па 15 лет раньше контрактного срока для 1000 высококлассных специалистов исчисляется порядком 60-70 млрд. рублей [155].

За последние годы среди медицинских причин дисквалификации на первое место вышли дегенеративные заболевания позвоночника, увеличилась заболеваемость органов пищеварения, почек, а также центральной нервной системы. Достаточно высок процент алиментарно-зависимой патологии [99, 108]. Эти заболевания существенно снижают профессиональную надёжность и боеспособность лётчика, ограничивают его возможности по освоению и боевому применению современной авиационной техники [109, 336].

Безусловно, полифакторные воздействия на органы и системы целостного организма летчиков приводят к возрастанию требований к состоянию здоровья членов летных экипажей [2, 26, 47]. Вместе с тем действующие руководящие документы, регламентирующие порядок освидетельствования летного состава в целях ВЛЭ, уже не в полной мере соответствуют сегодняшнему потенциалу лучевой диагностики [90, 114].

Остаются нерешенными методические аспекты оптимального применения лучевых исследований у летного состава, требуют уточнения сроки и объем обследований с целью наиболее раннего выявления результатов воздействия факторов летного труда на организм пилотов по данным лучевой диагностики.

Не разработан системный подход к оценке состояния профессионального здоровья летного состава с использованием данных комплексного лучевого обследования. В адекватном изучении с применением математического анализа нуждаются взаимосвязи заболеваемости с воздействующими на летчика неблагоприятными профессиональными факторами.

С учетом совершенствования технического оснащения лечебно-диагностической базы стационаров назрела необходимость оптимизации алгоритмов лучевой диагностики заболеваний у летного состава с целыо повышения точности исследований, исключения дублирования методик, снижения лучевой нагрузки на летчиков и сокращения диагностического периода.

Таким образом, проблема комплексной оценки профессионального здоровья с применением современных методов лучевой диагностики, направленных на донозологическое выявление изменений у летного состава, сохраняет свою актуальность, что послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование системы комплексной лучевой диагностики в многопрофильном авиационном госпитале для решения актуальной проблемы изучения состояния здоровья летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы.

Задачи исследования

1. Выполнить анализ объема и структуры лучевых методов диагностики состояния здоровья летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы.

2. Уточнить значение основных факторов летного труда в формировании изменений в состоянии здоровья пилотов по данным лучевой диагностики.

3. Изучить значение лучевых методов исследования в диагностике основных групп заболеваний летного состава, дополнить современную лучевую семиотику наиболее характерных из них, в частности, дегенеративных заболеваний позвоночника.

4. Определить уровни лучевой нагрузки на летный состав при прохождении стационарных обследований в целях ВЛЭ.

5. Для снижения лучевых нагрузок на летный состав разработать и внедрить в многопрофильном авиационном госпитале комплекс мероприятий по оптимизации объема и последовательности применения современных лучевых методов диагностики.

6. Изучить уровни заболеваемости и причины дисквалификации пилотов по медицинским показаниям на стационарном этапе ВЛЭ.

7. Разработать клинико-эпидемиологическую характеристику летного состава с учетом родов авиации.

Научная новизна

Впервые выполнен научный анализ результатов комплексного лучевого обследования 9250 летчиков на стационарном этапе ВЛЭ с использованием традиционных рентгенологических исследований, УЗИ, радиоизотопной диагностики, РКТ и МРТ.

Изучены лучевые нагрузки, полученные летным составом на этапах первичного и дальнейшего углубленного стационарного обследования в целях ВЛЭ при использовании различных методов и протоколов исследования.

В соответствии с современными возможностями лучевой диагностики на стационарном этапе ВЛЭ уточнена и дополнена лучевая семиотика дегенеративных заболеваний позвоночника у летного состава.

Впервые предложены теоретические принципы оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе ВЛЭ, заключающиеся в выборе приоритетных для данной нозологической группы исследований, а также в более частом использовании методик, лишенных лучевой нагрузки (УЗИ и МРТ).

Систематизированы данные многолетнего изучения структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава, уточнена роль методов лучевого исследования в выявлении наиболее значимых из них.

Впервые изучена зависимость результатов комплексного лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ от основных факторов летного труда.

На основании анализа результатов лучевой диагностики впервые обоснована необходимость внедрения в качестве дополнительных показаний к стационарному освидетельствованию в целях ВЛЭ таких критериев как время общего налета и индекс массы тела.

Анализ данных лучевого обследования позволил разработать систему научного прогнозирования изменений в состоянии здоровья летного состава с учетом наиболее значимых факторов летного труда, общая точность которой составила 95,4%.

Всеобъемлющий анализ полученных результатов обследования был положен в основу теоретических и практических положений, совокупность которых позволила решить важные аспекты проблемы оптимизации лучевой диагностики состояния здоровья летного состава при стационарном освидетельствовании в целях ВЛЭ.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в практическую работу лучевые критерии оценки состояния летного состава при стационарном освидетельствовании, а также предложены специальные базы данных лучевого обследования, удобные в практическом применении, что имеет важное значение при динамическом наблюдении за пилотами.

Предложена система анализа и учета расчетных и программных доз лучевой нагрузки на летный состав при стационарном медицинском освидетельствовании.

Внедрение в клиническую практику разработанных мер по оптимизации протоколов обследования привело к снижению лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях в целях ВЛЭ.

Использование впервые предложенных критериев общего налета (1300 и более часов) и индекса массы тела (27 кг/м2 и более) в качестве показаний для прохождения стационарной ВЛЭ способствует раннему доклиническому выявлению изменений в состоянии здоровья пилотов, что позволяет более эффективно планировать профилактические мероприятия.

Разработаны практические приемы клинико-эпидемиологического анализа больших массивов анамнестических, объективных, клинических, эпидемиологических и лучевых характеристик летного состава на стационарном этапе врачебно-летиой экспертизы, что приводит к их адекватной интерпретации и эффективному использованию при динамическом наблюдении.

Предложена методика классификации летного состава по группам выявленных изменений состояния здоровья пилотов в соответствии с особенностями летного труда, что имеет важное практическое значение при планировании объема диагностических и реабилитационных мероприятий.

Личное участие автора в получении результатов

Автором научно обоснована методология лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ, проанализированы клинико-эпидемиологические характеристики летного состава, предложены лучевые критерии оценки состояния здоровья пилотов, разработаны математические модели групп летного состава по состоянию здоровья, предложены способы оценки лучевой нагрузки при медицинских освидетельствованиях и меры по их снижению, разработаны предложения по оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава при стационарном освидетельствовании.

Автор лично осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в радиологическом обследовании больных, проводил анализ полученных изображений, самостоятельно выполнял УЗИ, РКТ и МРТ, традиционные РИ и малоинвазивные манипуляции под контролем УЗИ. Автором лично формировались базы данных, осуществлялась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу современной лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе освидетельствования составляют ультразвуковое и традиционные рентгенологические исследования, при этом радиоизотопные исследования, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография играют роль уточняющих методик.

2. Лучевая диагностика на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы позволяет выявить изменения в организме летчиков, степень выраженности которых зависит от целого ряда факторов: возраста, рода авиации, времени общего налета, индекса массы тела. Положив в основу выявленные лучевые симптомы и учитывая перечисленные факторы возможно прогнозирование состояния здоровья летчиков.

3. Лучевая диагностика вносит приоритетный вклад в выявление хирургических заболеваний на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы. При этом одной из наиболее частых причин дисквалификации пилотов являются дегенеративные заболевания позвоночника, выявление которых основано на применении традиционных рентгенологических исследований и требует оптимизации диагностического алгоритма.

4. Лучевая нагрузка на летный состав является непременным атрибутом медицинского освидетельствования в целях врачебно-лстной экспертизы. Количественные показатели ее зависят от наличия диагноза у пилота, степени выявленных при первичном обследовании изменений. Путями снижения лучевых нагрузок на летный состав при этом являются оптимизация технических параметров исследования, применение зеленочувствителыюй пленки, цифровых систем получения изображений и более широкое применение УЗИ и МРТ.

5. Лучевая диагностика на стационарном этапе врачебно-лстной экспертизы должна выполняться по алгоритму первичного освидетельствования, регламентированному руководящими документами, а также по алгоритму дообследования и динамического наблюдения, который необходимо планировать индивидуально с применением наиболее информативных методик исследования при контроле доз лучевой нагрузки.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений традиционной рентгенодиагностики, ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии рентгеновского центра ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», поликлиники Министерства авиационной промышленности, военного авиационного госпиталя (г. Ахтубинск), Центральной врачебно-летной комиссии МО РФ, Центральной врачебно-летной экспертной комиссии Роспрома, внедрены в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики МГМСУ, рентгенологии и радиологии СПбГМУ и терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования подана заявка на изобретение: «Способ комплексного снижения лучевой нагрузки в процессе динамического радиологического наблюдения» (приоритетная справка №

2006145243 от 19.12.2006 г.), а также получены свидетельства об отраслевой регистрации в ОФАП разработки № 7328 «Современная лучевая диагностика состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы» номер государственной регистрации 50200602129 от 06.12.2006 г.) и разработки № 7329 «Система ультразвукового мониторинга летного состава в процессе динамического наблюдения» (номер государственной регистрации 50200602130 от 06.12.2006 г.).

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конгрессах, научных форумах, конференциях и заседаниях научных обществ: 3 и 6 международных научно-практических конференциях «Пилотируемые полеты в космос» (г. Звездный городок, 1997, 2005);

- 1 научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и безопасность полетов» (г. Москва, 1998);

- 11 и 12 конференциях по космической биологии и авиакосмической медицине (г. Москва, 1998, 2002);

- конференции ГКВГ им. Н. Н. Бурденко «Медицинская кибернетика в клинической практике» (г. Москва, 1999);

- юбилейной научно-практической конференции 6 ЦВКГ «Медицинская реабилитация - наука III тысячелетия» (г. Москва, 2000);

- научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы онкоурологии» (г. Красногорск, 2000);

- 2 научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и проблема сохранения его здоровья» (г. Москва, 2000);

- 3, 4 и 5 международных научно-практических конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (г. Москва, 2002, 2004, 2006);

- 1 и 2 Невских радиологических форумах (г. Санкт-Петербург, 2003, 2005);

- 10, 11, 12, 13 Российских гастроэнтерологических неделях (г. Москва, 2004-2007);

- 9, 10, 11 Российских конференциях «Гепагология сегодня» (г. Москва, 2004-2006);

- конференциях «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007);

- конференции СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005);

- Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г. Москва, 2005);

- 5 съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь «Лучевая диагностика: настоящее и будущее» (г. Гомель, 2005);

- конференциях ЦВНИАГ, 7 ЦВКАГ «Клинические аспекты авиационной медицины» (г. Москва, 1997, 2002, 2004-2007);

- 5 и 6 съездах научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 2005, 2006);

4 региональной конференции Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2006);

- 5 и 8 Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007);

- научно-практической конференции северо-западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2007);

- юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.Г1. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007);

- Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007).

Всего сделано 39 научных докладов по различным аспектам диссертации.

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие, 27 статей, из которых 23 - в реферируемых журналах.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 240 отечественных и 142 — зарубежных авторов, 3 приложений. Текст содержит 27 таблиц, 4 формулы, 6 машинограмм и 34 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная лучевая диагностика является современной технологией оценки состояния здоровья всего лётного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы и включает в себя традиционное рентгенологическое и ультразвуковое исследование, радиоизотопную диагностику, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Основной объем выполненных пилотам исследований представлен ультразвуковыми (68,2%) и рентгенологическими методиками (29,9%).

2. Большинство летного состава, прошедшего стационарное обследование в целях врачебно-летпой экспертизы, было представлено летчиками военно-транспортной (43,0%) и истребительной авиации (40,0%). Годными к летной работе признаны 62,8% пилотов, диагноз «здоров» из которых был установлен только 3,2% летчиков.

3. Использование только возрастного критерия (30 лет) в качестве основного показания к первому стационарному освидетельствованию в целях врачебно-летной экспертизы является недостаточным и в свете развития авиационной медицины требует поиска новых профилактических подходов. В соответствии с характером выявленных по данным лучевой диагностики особенностей состояния здоровых пилотов наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы кроме возраста вносят такие факторы как общий налет и индекс массы тела.

4. Разработанное решающее правило позволило с учетом выделенных ключевых факторов прогнозировать включение летчика в одну из трех групп, соответствующих особенностям летного труда и отражающих этапы формирования патологических изменений в состоянии здоровья летного состава. Решающее правило имеет высокую общую точность (95,4%) и позволяет оптимизировать систему индивидуальной профилактики заболеваний у летного состава на основе анализа данных лучевой диагностики.

5. По результатам освидетельствования дисквалифицированы 23,4% пилотов. Более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%>) приоритет в вынесении экспертного решения отдавался данным лучевого обследования. В 90,9% случаев хирургических болезней (75,0% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) было не. возможно принять решение о дисквалификации летного состава без применения лучевой диагностики.

6. Анализ структуры заболеваемости летного состава па стационарном этапе врачебно-летной экспертизы показал, что лучевые симптомы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, характеризующиеся нарушением статической функции, проявлениями остеохондроза и спондилеза, имеющие определенную возрастную стадийность, выявлены у 35% пилотов. Именно дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника послужили основной причиной прекращения летной деятельности у 28%» дисквалифицированных пилотов.

7. Каждое третье радиологическое исследование, выполненное летчикам па стационарном этапе врачебно-летной экспертизы, обладало лучевой нагрузкой, минимальная эффективная доза которой при отсутствии патологии составила пе менее 5 мЗв. В зависимости от выявленных изменений лучевая нагрузка возрастала вследствие увеличения объема уточняющих исследований и в ряде случаев достигала 90-100 мЗв.

8. Основными направлениями снижения лучевой нагрузки на пилотов при стационарном освидетельствовании являются более частое применение ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в алгоритме обследования, а также оптимизация технических параметров выполнения традиционных рентгенологических исследований и рентгеновской компьютерной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительными показаниями для направления летного состава на первую стационарную врачебно-летную экспертизу вне зависимости от возраста следует считать общий налет 1300 часов, а также индекс массы тела 27 кг/м2 и более.

2. Для прогноза классификации летного состава по группам необходимо использовать решающее правило, в котором дискриминаптные функции (Р) вычисляются по следующим формулам:

Р1 =2,322А+0,001Т+2,683 8+4,4721-91,546; Р2=2,906А+0,002Т+2,9348+5,187ь 130,913; РЗ=3,387А+0,005Т+3,1458+5,5531-168,240; где - А - возраст летчика, годы; Т - общий налет, часы; Б - род авиации (1 -ВА, 2 - ИА, 3 - ИБА, 4 - ВТА, 5 - МПА, 6 - ГРП); \ - ИМТ, кг/м2. При этом наблюдение относится к той прогнозируемой группе летного состава, номер которой совпадает с номером дискриминантной функции, имеющей наибольшее значение.

3. Применение методов и методик исследования, основанных на рентгеновском излучении, при обследовании пилотов должно сопровождаться обязательным документированием расчетных и программных показателей доз полученной лучевой нагрузки.

4. Традиционные рентгенологические исследования летчиков в целях врачебно-летной экспертизы необходимо использовать в качестве базовых при обследовании околоносовых пазух и органов грудной клетки, позвоночника, костей и суставов. Для снижения лучевой нагрузки их следует выполнять с использованием цифровых диагностических комплексов либо с применением зеленочувствительной рентгеновской пленки.

5. При первичной постановке диагноза пилоту на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы необходимо использовать все необходимые лучевые методы и методики исследования по стандартным протоколам. При наличии уже выявленного заболевания динамическое наблюдение с применением рентгеновской компьютерной томографии (в том числе при последующих стационарных освидетельствованиях) для снижения лучевой нагрузки следует выполнять только по предложенным оптимизированным протоколам сканирования (с более низкими параметрами kV, mAs, большим питчем).

6. На стационарном этапе врачебно-летной экспертизы при обследовании пилотов преимущество в диагностике состояния головного и спинного мозга, интракраниальных и прецеребральных артерий, коленных суставов, желчных и панкреатических протоков следует отдавать магнитно-резонансной томографии.

7. Комплексное ультразвуковое исследование летного состава необходимо использовать при оценке состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы, почек, аорты и висцеральных сосудов, мочевого пузыря и простаты, щитовидной железы и мягких тканей, а также при выполнении малоинвазивных лечебных манипуляций.

8. Первичная диагностика ДЗП должна быть основана на применении традиционных рентгеновских исследований (на цифровых комплексах или с применением зеленочувствительной пленки). МРТ необходимо применять для уточнения состояния межпозвонковых дисков, связочного аппарата и спинного мозга. РКТ целесообразно использовать в дифференциально-диагностическом алгоритме оценки выявленных изменений позвоночника.