Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства

РГ6 од

1 5 НОЯ 1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах руконнсп

УДК 010.(381.3-073.7.")0.8:01С-000.08(!.'«.30

АРАСЛИНСШШ Андрей Владимирович

СОПРЕЙТЕ!ШЛЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРГОШШШОГО ПРОСТРАНСТВА

14.00. И)—Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора неднцпискпх наук

Москва—1993

/У V о о

Работа выполнена в Московском областном научпо-нссле-довательском клиническом институте (дир.—профессор, д. м. п. Г. А. Оноприенко).

Научный к о п с у л ь т а и т:

заслуженный деятель пауки РФ, профессор, д. м. н. Л. М. ПОРТНОЙ

Официальные оппоненты: профессор, д. м. н. Г. Л. ЗУБОВСКИЙ профессор, д. м. 11. 11. И. ЛАБЕЦК1Ш профессор, д. м. и. А. (1». ЧЕРПОУСОВ

Ведущее учреждению: Московская медицинская академия им. 11. М. Сеченова.

Защита состоится «............»..............................1993 года в 14 часов

на заседании специализированного Совета при научно-исследовательском институте диагностики п хирургии по адресу: 117837, Москва, Профсоюзная, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «............»................................................1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских паук Е. М. ПОЛИТОВА

- з -

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAEOTUL

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. В последние год« возникла новая -клиническая дисциплина - лучевая диагностика, вшмчаюшая в себя классическую рентгенологию, ангиографию, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) , радионуклидную диагностику, ультраз-■ вуковое исследование (УЗЯ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ряд других инструментальных методов [Зубовский Г. А. , 1988; Кривенко Э. В. и соагт. , 1983; ЛаОецкий И. И. , 1980; Портной Л. 11 и соавт., 1991;' Розенштраух JL С. и соавт., 1989; Харченко RIL и соавт., 1987; Garbagnatl F. et al, 1991; Kreslln G. P. et al, 1991; Tahir M. I. et al, 1992]. Использование вычислительной техники, позволившей перейти от аналоговых изображений к матричным с последующей математической обработкой данных способствовало получению важнейших сведений о характере и распространенности различных патологических процессов, в том числе локализующихся в брюшной полости и забршинном пространстве СБеличенко О. И. и соавт., 1991; Колесникова Е. К. , 1983; РабКИНЯХ, 1986; Терновой С. К. . 1983; Abramsetal, 1982; Choi В. I. et al, 1989; Freeny P. С. et al, 1963; Miller W.J. et al, 1991; Vlachos L. et al. 1990; Vasslliades V.G. et al,1991].

Разнообразие средств диагностики, отличающихся по' возмож- -ностям применения в зависимости от конкретной ситуации, часто ставит врача перед сложной проблемой интегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию [Соколов А К. и соавт. , 1987; Тодуа Ф. И. и соаьт., 1987; Цьй А. Ф. и соавт. , 1986; Patvansalo М. et al. 1988; DelMaschio A. ot al. 1991]. С другой стороны, высокая стоимость аппаратуры явилась одной иэ главных причин появления в практическом вдралоохране- -нии такой новой проблемы как "медицинская экономика" [Портной Л.Ы. и соавт., 19911. Все это диктует необходимость новых организационных форм применения лучевых ыетодов исследования в

практическом здравоохранении с максимально возможной зффектив-> ностью. [Власов ЕВ., 1992; Eisenberg J.M., 1989]. Между тем, клиницисты, в основном стремятся использовать в диагностике как можно больше методов, - особенно это относится к применению УЗИ, РКТ и МРТ, хотя нередко информация дублируется. В то же время, иногда происходит переоценка возможностей одного метода, что приводит к необоснованному отказу от дальнейшего обследования.

Таким образом, оптимизация диагностического процесса и усовершенствование тактических аспектов применения современных методов лучевого исследования на основе научного анализа их эффективности в различных диагностических ситуациях является одной из актуальных проблем современной клинической медицины.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИОСЛЕДОВАШМ. Цель настоящего исследования -повышение эффективности диагностики объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространстра путем рационального использования лучевых методов исследования. В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ диагностических возможностей УЗИ и РКТ при объемных образованиях Сршной полости и забрюшинного пространства

2. Уточнить ультразвуковую и рентгенокошьютерко-токогра-фическую семиотику некоторых палоизученных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Выяснить перспективы диагностики этих заболеваний с использованием МРТ.

4. Определить показания к проведению инвазивных методов исследования, в первую очередь ангиографии," при распознавании объемных образований Оршной полости и 8абрйшшиого пространства

• - Б -

5. Разработать рациональный диагностический алгоритм при--. .менения современных лучевых методов исследования при таких па- " тологических процессах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе на большом клиническом материале (1062 больных) изучена диагностическая эффективность комплексного применения современных методов лучевого исследования при распознавании заболеваний органов Оршной полости и вабрюшинко-го пространства

На основании сопоставления результатов УЗИ и РКТ всесторонне определены их диагностические возможности при выявлении объемных образований брюшной полости и забрюшнного пространства. Определены перспективы МРТ-диагностики таких патологических процессов.

Впервые детально раьработаны малоизученные аспекты- лучевой диагностики объемных образований надпочечников, селезенки^ инсулином поджелудочной железы, аневризм аорты, различных гнойно-воспалительных поражений и т. д. Уточнены показания к проведению инвазивных методов при этих заболеваниях.

Научно обоснована тактика комплексного использования лучевых методов исследования при различных заболеваниях брюшной полости и забршиниого пространства и на основании этого разработан рациональный диагностический алгоритм их применения..

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗЗЦЧШХТГЬ. Использование в практике полученных результатов способствует более раннему и точному распознаванию большинства заболеваний органов Сршюй полости и забрюг винного пространства, облегчает их дифференциалы*?» диагностику- Разработанные диагностические алгоритмы позволяют в значительной цврз уыеньшить сусествувднЛ в практическом здравоохранении дефицит на такие высокооинфориативнш и вместе с тем дорогостоящие» исследования как РКТ и ИРГ. В то «г время, за счет упорядочивания показаний к их прюггЕ&пню, повивается диаг-

. 6 - ^ _ностическая эффективность этих методов, что позволяет уменьшить., экономические затраты и время обследования. Проведенная оценка » перспективы использования и диагностических возможностей МРТ может быть учтена при оснадении лечебных учреждений соответствующей аппаратурой и ее техническом усовершенствовании.

Важным с практической точки 8рения является сравнительная оценка неинваэивных методов лучевой диагностики и ангиографии, что позволяет уточнить показания к ее применению.

Знание эффективности диагностических исследований /чувствительности, специфичности, точности, положительного и отрицательного прогностических индексов/ поаволяет дифференцированно подходить к применению их у конкретного больного и правильно анализировать полученные результата Реальные цифры информаткв-• ности прогностических признаков позволяют адекватно оценить возможность применения того или иного метода диагностики у конкретного больного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены

на:

1. Заседании Московского научного общества рентгенологов и радиологов 28 января 1991 рода

2. Международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография: перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими иэтодшоГ, Москва, 15 мая 1991 года

3. Заседаниях Шскавского областного научного. общэства рентгенологов и радиологов 4 июля 1091 года и Б октября 1893 г.

4. YII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области "Повышение эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения" £0 декабря 1991 года * ' .

5. YI Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов

• - 7 -

18 мая 1992 гола в г. Саиаре.

6. 1 Вгероссийском симпозиуме "Хирургия надпочечников" 1", июля 1992 года в г. Санкт-Пэтербурге.

7. Заседании секции новых методов получения изображения Московского научного общества рентгенологов и радиологов 14 апреля 1993 г.

8. Мгиотделенческой проблемно-плановой комиссии N 6 МОНИКИ 18 ИЮНЯ 1993 г.

9. I! Всероссийском симпозиуме (по хирургической эндокринологии) 16 сентября 1993 г. .в г. Саратове.

ПУВМКЩИ. Ш теме диссертации опубликовано 29 работ.

полодиия. вдюаодв ид заднту.

1. Комплексное обследование больных с объемными образова-, пияш Срюпшой полости и забркшнного пространства должно проводиться по определенным диагностическим алгоритмам, основанным «а поэтапно«, ;последовательном и целенаправленном применении лучевых методов исследования.

2. УЗИ является первичным способом диагностики большинства заболеваний Сршной полости и эабрюшинного пространства Включение РКГ в алгоритм обследования таких больных позволяет проводить ■уточненную дифференциальную диагностику характера выявленных патологических изменений. ЫРТ перспективна для диагностики опухолей печени шлых размеров.

а Вадегогаыэ особенности малоизученных ваболевакий сегэоешо!, надпочечников, инсулином подяелудочной железы, аяевриэи Орхетой оорти, гнойно-воспалительных процессов, остав- . хэпньн во-вреш оперативного вмешательства марлевых инородных тол посыгаяг точность их диагностики.

4. Коюгэксноэ применение УЗИ и РКТ по разработанным нами диагпос71!Ч9сгай1 алгоритма« позволяет сузить показания к приие-пэвкэ пявешвгш ыэгодоэ.

- в -

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ- Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 7 схем и 111 иллюстраций. Указатель литературы включает 271 источник, в том числе 76 отечественных и 195 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА Н МЕТОДОВ ИОСДЕДШАНИЯ.

Диссертация разделена на 6 частей, соответственно заболеваниям основных анатомических структур брюшной полости и аабрю-шинного пространства; 1/печени; 2/поджелудочной железы; 3/селе-венки; 4/надпочечников; 5/почек; • 6/аорты и внеоргшшой локализации (табл. 1).

Всего среди 1062 больных бкл 601 мужчина и 461 хенлцша средним возрастом 51,2 года. При комплексном обследовании у 697 из них были диагностированы доброкачественные заболевания раз- . личной локализации ( кисты - у 229, гематома - у 12, гнойно-воспалительные заболевания - у 150, аневризмы - у 65, опухоли - у 241). Кроме того, у 415 больных выявлены злокачественные поражения: у 121 - метастазы, у 294 - первичные влокачвственшк опухоли.

Результаты комплексного обследования верифицированы у 584 ( 55 7. ) больных интраоперационно, при чрескожных иявааивкых вмешательствах с последующим гистологическим исследованием полученного материала и на секции у 24. У остальных 478 ( 45 X ) больных окончательный диагноз устанавливался на основании комп-' ' лексного применения различных инструментальных и клинико-лабо- . раторных методов и при динамическом наблюдении.

Таким образом, у обследованных нами больных выявлены различные патологические изменения органов бршной полости и ваО-' ршкнного пространства, что позволило всесторонне изучить pas-

■ - в -

решающий спектр лучевой диагностики и на основании этого составить оптимальный диагностический алгоритм распознавания объемных поражений различной природы и локализации.

УЗИ осуществлялось 1062 больным на аппаратах ЛС- - 5000 фирмы "Пиккер", Австрия и "Комбисон 320 - 5", Австрия, работающее в режиме реального времени. Использовались линейные датчики частотой 3,5 и 5,0 МГц и секторальные, .. частотой 4,0 и 5,0 МГц,."

РКТ проводилась 1040 пациентам с помощью .стационарного и мобильного вариантов аппарата "СиТи-Макс", Фирмы "Дженерал Электрик'*, 3 поколения.

МРТ выполнена 41 больному на томографе "БЫТ - 11С0" фирмы "Брукер",. Германия.

Ангиография проведена 01 пациенту о помощью аппаратов, фирмы "Симено" "Тридорос 1000" и "Ангиоскоп Д 83",

Комплексное использование УЗИ и РКТ было выполнено 1040 пациентам, УЗИ, РКТ и Ш - 41, УЗИ, РКТ и ангиографическое "исследование - 80 (табл. 1).

Таким образом, применение различных комбинаций современных методов лучевого исследования позволило выбрать оптимальные ие них для решения конкретных диагностических задач.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НХ ОБСУЛДШСВ.

ПЕЧЕНЬ. Всего обследовано 285 больных с объемными образованиями печени: кистами - 61, гематомами - б, абсцессами - 25, гемангиомами - 81, метастазами - 99. первичными злокачественными опухолями - 13.

Как показали наши наблюдения, установленный на УЗИ диагноз кисты печени не требует дальнейшего применения РКТ, несмотря на ее высокие разрешающие способности в определении данной патологии, ' так как ложно-положительных результатов при УЗИ получено не было. Исключение составляют большие кисты, когда при УЗИ wo-, яэт быть затруднено определение их органной принадлежности.

Что же касается ультразвуковой диагностики гематом и абсцессов . печени, то выявление на УЗИ объемного образования позволяет думать именно об этих заболеваниях только при характерном анамнезе и клинической картине, за исключением случаев газосо-державдх абсцессов. При отрицательных данных УЗИ и соответствующих клинических симптомах, необходимо использовать PKT. Чувствительность УЗИ в выявлении объемных образований печени, обусловленных гематомами и абсцессами," составила 75 7. и 87 %, соответственно, а РКТ - 100 %. ,

При гемангиомах печени на УЗИ определялись объемные образования с минимальным диаметром 0,5 см у всех пациентов., Однако твердо высказаться в пользу их доброкачественного харагаера удалось лишь у 47 из них ( 58 % ).

При РКТ гемангиомы выявлены у 60 из 81 человека (74 % ). Наименьший размер опухоли, диагностированной при 'РКТ, составлял 2,0 см. Динами« изменения рентгеновской плотности после внутривенного контрастного усиления прослеживалась лишь при размерах гемангиомы не менее 3 см у 51 пациента. При этом у 8 (13 ?.) больных эти. опухоли накапливали контрастное вещэство нетипично, т. с. отсутствовал феномен периферического повышения плотности о последующей нивелировкой по сравнению с прилекащас! участкам паренхим печени. У 9 ( 15 X ) пациентов, с образованиям! диаметром менее 3 см не удавалось налегло проследить накоплгшю контрастного вещества очагами. При комплексном ультразвуковом и рентгенокомпыотернотомографическои обследовании диагноз гоцан-гиомы установлен у 62 из 81 больного ( 77 X ).

Таким образом, при РКТ диагноз геиаигиоиы подтвержден только у 43 из 81 ( 53 X ) человека о выявленными при УЗИ гипэ-

II ■ .

рэхогенными образованиями, подозрительными пр это заболевание, причем во всех случаях размер очага превышал 3 см. Точность РКТ в дифференциальной диагностике гешягиомы составмда вЗ X. tt*

' - 11 -

считаем, что при выявлении на УЗИ объемного образования даамет- . ром менее 3 см проведение РКТ для диагностики гемангиом бесполезно, т.к. при таких размерах поражения нельзя уверенно выявить характерные признаки этого заболевания. Поэтому в таких случаях необходимо применение других, более сложных методов, желательно МРТ либо динамическое наблюдение.

При МРТ на Т2~взвешенных изображениях за счет высокого со-дерлсания жидкости в гемангииме обнаруживался'гиперинтенсивный . эхо-сигнал однородной структуры, превышающий вдвое и более таковой от, паренхимы печени и четко от неё отграниченный. При выполнении программы МР урографии/миелографии данних за наличие свободной лэдкости мы не получали. На основании этого признака удалось дифференцировать гемангиому от метастатического л о раж-ния у б из 9 больных. К сожалению, у одного пациента гемангиома оказалась нераспознанной, т. к. попала в краевой срез.

Объемные поражения печени, обусловленные метастазами, удалось выявить при УЗИ у 75 из 99 больных ( 76 7. ) с наименьшим диаметром 0,8 см. У 7 больных остались невыявлеиными изоэхоген-ныэ метастазы, ке отличающиеся по акустической структуре от окружающей ткани печени, у 5 - размером менее 1,0 - 1,5 см, у 9 -расположенные лодгсалсульно и у 3 - поддиафрагмально. Кроме того, при различных типах ультразвуковой картины метастазов у 17 из 76 ( 23 X ) пациентов были большие дифференциально-диагностические трудности с другими заболеваниями печени. Таким образом. чувствительность метода в выявлении очаговых образований в ■ печени при метастатическом поражении составила 76 %, а точность при их дифференциальной диагностике - 77 X. Такая относительно низкая точность объясняется однотипностью некоторых ультразву- ' ковых признаков различных объемных поражений печени.

При РОТ объемные поражения печени с наименьшим размером 1,5 см выявлены у 90 из 99 ( 91 % ) больных с метастазами. У 5 па-

циентов не удалось диагностировать небольшие /1 - .1,5 см в диаметре/ метастазы, расположенные в .поддиафрагмальных-Отделах.:ав-; чени и у 4 - в области деления воротной вены. Еще в 6 случаях нельзя было отличить метастазы от других объемных образований печени. Точность РКТ при дифференциальной диагностике метаста-8ов от других объемных образований печени составила 89 X. При комплексном УЗ- и РКТ-исследовании удалось выявить очаги у Q5 больных (чувствительность 96 X ). Таким образом, наши наблюдения показывают, что комплексное применение УЗИ и РКТ повышает точность диагностики очаговых.пораюзний печени.

Наименьший диаметр метастаза, выявленного при МРТ, составил 0,5 см, что выгодно отличало этот метод от РКТ. При МРТ правильный диагноз метастатического поражения был установлен во ' всех 12 наблюдениях. Однако, как было сказано выше, ложно-положительный результат был получен у 3 пациентов с гемангиомамп печени. Во всяком случае, ЫРТ южно считать эффективны« способом выявления метастазов б печень.

Основным критерием, позволявшим дкффзренцироветь солитар-ную форму первичной опухоли печени от метастатического поражения была множественность поражения. При крупной солидарном метастазе или мультиувловой форме гепатоцеллшярцого рш?а диагноз . оставался неясным. В первом случае, было необхода» дцффэренци-ровать о узловой формой первичного рака, во втором - о штаста-тическим процессом.

Особый интерес представляет оценка диагностической вффек- • тивности УЗИ. РКТ и ЫРТ в группе из 26 больных, который выполнены все эти 3 метода лучевого исследования в комплексе. При этом чувствительность, специфичность и точность диагностики объемных образований печени составили, для УЗИ 77 X, 91 X и 882, для РКТ и МРТ - по 85 X, 96 X и 93 X. ' .

Таким образом, на основании изолированного применения УЗИ

судить о характере выявленных очаговых образований печени не представилось возможным у 42 X .больных с гемангиомами и 23 7. -с метастазами. Целенаправленно выполненная РКТ с внутривенным усилением и наблюдением за динамикой изменений рентгеновской плотности очагов размером более 3 см позволила с . точностью до 93 X диагностировать гемангиомы печени и до 85 7„ - метастатический процесс. С другой стороны, дифференциация образований менее 3 см в диаметре на основании изменения плотности при . внутривенном усилении практически невозможна. Кроме того, объемные образования печени менее 1,0 - 2,0 см-часто не определяются при РКТ, что мы отметили у 32 % больных больных о геманги-омами и 10 X - с метастазами. Это обменяется тем/ что многие очаговые образования отличаются от неизмененной паренхимы печени по рентгеновской плотности всего на 10 - 16 Н. В данных ситуациях несомненное преимущество получает МРТ» позволяющая выявлять очаги в печени диаметром 0,5 см. Однако, трудноразрешимой задачей как для РКТ, так и для МРТ является дифференциальная диагностика крупных солитарных метастазов и первичных опухолей печени, что требует применения пункционной биопсии.

В общем, чувствительность УЗИ и РКТ в выявлении объемных образований печени была практически одинакова При обследовании 285 пациентов с помощью УЗИ удалось диагностировать очаги пора-гения У 250 из них ( 88 % ), а с помощью РКТ - у 255 ( 89 7. ). Наибольшие преимущества у УЗИ били при выявлении небольших (ме-пое 3 см) гемангиом, РКТ га лучие определяла природу объемных образований печени диаметром более 3 см. В дифференциальной дн-■ агностике выявленных объемных образований точность РКТ ( 96 % ) оказалась.выше, нотали УЗИ ( 91 X ), также как и остальные показатели - чувствительность (89 X против 72 X), специфичность (08 X и 95 X), положительный (89 X и 73 X) и отрицательный

- 14 -

(98 7, и 94 X) прогностические признаки..

Таким образом, диагностическая модель при объемных образов; . ваниях печени должна строиться следующим образом (табл.- v2). На . первом этапе следует выполнять УЗИ, которое в дальнейнем.мояг^ применяться для динамического контроля за выявленными игашненцтг ямк. К абсолютным показаниям для последующего- проведения -более, 1 сложных методов обследования нужно отнести определение при УЗИ очагового образования печени неясной природы.. При размерах об-, равования ■ менее 3 см желательно выполнение MPÏ, более З см PKT. Во всех остальных случаях РКТ должна :проводиться, когда результаты УЗИ носят предположительный характерили не могут*, рассматриваться как достоверные, а такаэ при кх расховдешш с^ клиникой заболевания. Чрескожпая пунгадаэниая биопсия выполняется в случаях, если при РКТ не удается установить'природу• очагов. Литографическое исследование можгг оказаться необходимым в. предоперационном периоде для устачовлзшш вззимоотнопйния. опухоли с крупными сосудаки.

ПОДЯЕВДОЧНАЯ ЕЕЛКЗД. ■ Под напжы набладаннеы находились 230 больных с различными заболеваниями поджелудочной железа Среди них у 55 были кисты, у 26 - панкреонекрсз, у 7 - абсцесс, у 22 - кндуративный панкреатит, у 37 - инсулинома и у 01 - гормонально- неактивная опухоль (рак желевы - 86 пациентов, липома -1, цистаденоиа - 2, цкстаденокарциноыа - 3). У 43 Сольных этой группы найдено также метастатическое поражение печэии.

Объемные образования поджелудочной лзлези, обусловленкыэ кистами, выявлены при УЗИ у 52 ira 55 ( 05 X ) больных. Педиаг-ностированными остались небольшие ( 1,0 - 1,5 см ) кисты, рассоложенные у 2 больных в хвосте железы и у 1 - в теле. Крою того, у 8 больных о формирующимися кистами жвлеэы установлен ложно-положительный диагноз опухоли, у 2 - индуративного панкреатита, Oes наличия кисты и en» у 1 маояэственные кисты железы

' - 15 -

были расценены как увеличенные лимфатические увлы вабртинного пространства.при лимфопролиферативном заболевании. Ложно-положительный диагнов кисты поджелудочной желегш получен у Оолягаго о огромной ( более 15 см ) кистой левой доли печени, а также у 3 пациентов с панкреонекроеом и выпотом в салышковй сумке и у 2-е абсцессами, имевшими однородную структуру. Также неверный диагноз кисты;поджелудочной железы установлен при УЗИ у 5 больных с ц'истадекомами или цистаденокарцинсмами. Кроме того, в 7 . га 22 ( 32 7. ) случаев локализации кисты в области тела и хпос-' та железы при УЗИ возникали дифференциально-диагностические трудности в определении органной принадлежности выявленного патологического процесса (хвост поджелудочной железы? левый надпочечник? верхний полюс левой почки? внеорганная локализация?).' Аналогичные, трудности возникали при огромна (более 10 - 15 см) кистах головки (2 наблюдения), когда приходилось дифференцировать между поражением педа/злудочной железы и ворот печени.

Таким образом, точность УЗИ в .дифференциальной диагностике кист поджелудочной «элезы с другими объемными образованиями составила 82 I.

При РКТ объемные образования, обусловленные кистами поджелудочной галезы, выявлены у всех Сольных, однако у 2 из них был установлен диагноз опухоли, что было обусловлено наличием нес-формированных кист. Из 20 наблюдений, тогда при УЗИ возникали дифференциально-дкагностические трудности, в 18 случаях с по-йзпэп РКТ удалось установить правильный диагноз. На нашем мате-' рналэ точность РКТ в диффэреншииьной диагностике кист поджелудочной "элэзц составила 69 X.

'.'При гсгстах подгзлудочной жэлоаы используя методику мр

урогргфгп/шэхогра^гл в 2 паблэдениях • ....... ..', получен один из

езгболгэ достоверных «шптоыов кистозного .иораз»пия в'виде ин-?<зпопзпого зхо-елгпап .от квоты .а отсутствнеи .его от б^уаршда

органов и тканей. У 1 больного с формирующейся кистой неверно установлен диагноз опухоли.

При остром панкреатите экскреторная недостаточность поджелудочной железы и другие функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта обычно служат причиной выраженного метеоризма, осложняя ультразвуковую визуализацию этого органа

Так, при панкреонекрозе ( 26 наблюдений ) с помощью УЗИ гипоэхогенное неоднородное образование* больших размеров без четких границ в проекции поджелудочной железы и зобрюшинного пространства установлено у. 19 ( 73 % ) пациентов. У оставшихся 7 больных поджелудочная железа не визуализировалась из-за акустических помех. Однако, углубленная характеристика распространенности некротических изменений хвоста железы в сальниковую 'сумку, межкишечно или парареналыю представляла определенные сложности. В 10 случаях по данным УЗИ был установлен неверно грнез патологического процесса: у 4 больных со стертой клшш- > ческой картиной диагностирована опухоль поджелудочной железы, у 3 выпот в сальниковой суше был расценен как киста поджелудочной «елезы, еще у 2 распространение патологического процесса в паранефральную клетчатку выглядело при исследовании абсцессом левой почки и в 1 наблюдении найденные изменения трактовались как хроническогий панкреатит. Кроме того, у 1 больного с инду-ративным панкреатитом при УЗИ был установлен ложно-положитель^ ный диагноз панкренекроза В целом, чувствительность УЗИ в выявлении панкреонекроэа составила 73 X. а точность при дифференциальной диагностике - 94 X.

Использование РКТ позволило четко определить распространение некротических изменений в сальниковую сумку (10 наблюде-, ний), левое поддиафрагмальное пространство (, 9 ). межкишечно ( 8 ) и парарекально ( 3 ). Цри этой в клетчатке определяюсь' участки жидкостной отруктуры, с плотными включениями или пере-

городками, имевшими неправильную, иногда даже причудливую форму. ' В 1 'случае большой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень патологические изменения были расценены как панкреонекроз с абсцессами печени.

Абсцессы поджелудочной железы в виде объемных образований жидкостной плотности и неоднородной структуры, ааклаченные в капсулу, выявлены как при УЗИ так и РКТ у всех 7 пациентов. При УЗЦ трудности возникали у 2 вольных при дифференциальной диагностике с псевдокистами, у 1 - с опухолью подмэлудочной »клезы и еще у 1 - с абсцессом левого поддиафрагмального пространства. У 1 пациента с абсцессом левой доли печени -была неверно установлена его принадлежность к поджелудочной железе. РКТ позволила установить правильный диагноз у всех больных.

Таким образом, при абсцессах поджелудочной железы преимущество оказалось на стороне РКТ. Объясняется это. более четкой, чем при УЗИ визуализацией внутренней структуры абсцесса.

Особый интерес вызывает вопрос о возможностях лучевых методов в топической диагностике опухолей островкпвого аппарата поджелудочной железы - инсулином.

Чувствительность каждого отдельного лучевого метода исследования в распознавании инсулином невысока (УЗИ - 14 7., РКТ -i 42 X, ангиографического исследования - 347. ), а сочетанкое их использование позволяет только в 46 X случаев устанавливать локализацию этой коварной опухоли поджелудочной железы. При УЗИ лучпе визуализировались инсулинсмы, находящиеся глубоко в толще гзлеБы в . виде гипоэхогенных округлых образований, а при РКТ -выходящие за ее контур, причем в большинстве наблюдений такие опухоли не отличались по рентгеновской плотности от прилежадей ' ткани. Кроме того,'диагностическая эффективность FKT повышается при раснодоЕэнии патологического процесса в области тела и хвоста яалеаи. Как нам представляется; , наиболее . рациональная

схема обследования пациентов с инсулиноыами поджелудочной железы должна включать УЗИ и,, обязательно. РКТ с добавлением, .в случае их отрицательного результата, ангиографического исследования. Особенно полезным может быть использования чрескожной чреспеченочной венографии железы с забором оттекающей от нее крови для радиоиммунологического исследования.

Объемные образования поджелудочной железы, обусловленные опухолями, при УЗИ выявлены у 70 из 91-больного ( 77 % ). Как показали на.та наблюдения, точность (71 X ) ультразвуковой диагностики этого заболевания _ зависит от локализации опухоли. ' Так, '.объемные образования при локализации в зоне головки выявлены у 49 из 60 ( 82 % ) больных, а в зоне тела и хвоста -только у 20 из 29 ( 69 7. ). при тотальном пор&юзнии - у 1 из 2.

• Поэтому, при любых дифференциально-диагностических трудностях выявления рака поджелудочной железы необходимо помимо УЗИ проведение РКТ. особенно если речь идет о поразкении тела и хвоста органа

Объемные образования, обусловленные опухолью поджелудочной железы выявлены при РКТ у 90 из 91 ( 09 % ) пациента Недиаг-ностированной осталась небольшая ( 2.5 см ) опухоль голов ¡си ¡а>-лезы, которая была выявлена только при УЗИ При дифференциаль-. ной диагностике выявленных изменений точность РКТ составила 93 %, причем она не зависила от локализации патологического процесса в том или ином отделе мелевы.

Диагностика опухолей поджелудочной железы с помощью МРТ (3 наблюдения) основывалась на получении и анализе Т1-вввешен-ных изображений. Злокачественные опухоли расценены верно, однако, еще у 1 пациента, с формирующейся кистой, установлен ложно-положительный диагноз рака ^ ••

В тех случаях, когда речь шла о болыйих неоперабельных опухолях, 'УЗИ давала исчерпывающую диагностическую информацию.

•- 19 -

В то же время стремление к точной оценке операбелъности процесса, привело к необходимости комплексного обследования большое с применением, ' в первую очередь, PKT. с целью сценки распространенности процесса. Как оказалось, РКТ, в отличие от УГЗИ, является довольно точным методом диагностики местной распространенности рака поджелудочной железы, за исключением его nef«хода на крупные сосуды. Поэтому, для точного решения вопроса о вовлечении в опухолевый процесс сосудов необходимо применять акгиографическое исследование. Перспективным считается использование с ■ этой целью },{РТ. ЭРПХГ должна проводиться при осложнении заЛоле-вания механической желтухой.

В целом, объемные образования поджелудочной,желеиы при УЗИ были выявлены у 163 из 201 ( 84 % ) больного, а при РКТ - у 200 из 201 С 100 X ). Чувствительность УЗЯ при дифференциальной диагностике. выявленных объемных образований подждудочлой »-.'леои была ниже. чем РКТ - 58 7. и 03 Ï, соответственно, так«.- как и специфичность - 93 X и 98 % и точность - об 7. ;г 97 7.. Положн-тельный прогностический индекс УЗИ составил 66 X. РКТ - 92 %. Отрицательный прогностический индекс УЗИ - 00 7., РКТ - 98 'L

Наи опыт диагностики заболеваний поджелудочной железы позволил разработать диагностическую модель при ее объемных обра- " аованиях (табл. 3). Еьивление при УЗИ обычной кисты или абсцесса не требует дальнейшего применения РКТ. Ис>ш)чение составляют крупные образования, требующие уточнения органной принадлежности. а также расположение патолсгичес!сого очага в области левого подреберья, когда необходимо проводить дифференциацию между поражением хвоста поджелудочной. .левого надпочечника и верхнего полиса почта. При остром панкреатите из -за выраженного метео- , риэ(/л ультразвуковая визуализация поджелудочной железы может быть трудной. Кроие того, с помощью УЗИ сложно дифференцировать реактивное . асопление жидкости ' в сальниковой сумке, от некроти-

- so -

чесмсих изменений паренхимы. Поэтому, для диагностики отека железы и реакции парапанкреатической клетчатки и для оценки расп-. ространенность воспалительного процесса в■ брюшной полости и эабрюшинном пространстве лучше применять PKT. Наиболее ■ рациональная схема обследования пациентов с инсулиномой поджелудочной железы должна включать УЗИ и PKT., При их отрицательных или сомнительных данных необходимо ангиографическое исследование. При диагностике рака головки железы применять РКТ и МРТ необхо- . димо для оценки распространенности процесса, причем МРТ. наряду с ангиографией может использоваться для определения состояния близлежащих сосудов. Если имеется мэханичесгля желтуха - выполняется ЭРПХГ. При подозрении на опухоль тела или хвоста железы отрицательные УЗ-данные не могут служить поводом для отказа от применения РКТ или МРТ.

СЕЛЕЗЕНКА. Заболевания селезенки выявлены у 56 больных: кисты - у 13, гематомы - у 5, абсцессы - у 12, метастазы - у 5, гемангиомы - у 2 и лимфомы - у id.

Объективные трудности УЗИ селоеешси заключаются в неполной визуализации этого органа из-эа высокого расположения в левом поддиафрагмальком пространство. Это обстоятельство осложняет определение органной принадлежности объемна:: образований, тем самым затрудняя дифференциация абсцэссов селевешш и левого поддиафрагмального пространства Эти трудности шгут быть преодолены с помощью РКТ, что в равной степени относится как к кис-тозным, так и опухолевым поражениям селезенки. ,.

Так, в диагностике кистозных пораюэний селезенки (простые кисты - 11, эхинококковые - 2) правильный диагноз был установлен при УЗИ у 12 пациентов (чувствительность 02 Z), хотя в б наблюдениях органная принадлежность выявленных кист к селезенке была указана предположительно. У 1 больного "неверно определено очаговое мягкотканное образование селезенки." фи РКТ кисты се-

лезенки правильно диагностированы у всех больных.

У 2 из 5 больных с гематомами селезенки 1сак при УОИ т&К и-при РКТ они имели вид кистозных образований; а у 3 были неоднородны. Установлению диагноза способствовало наличие у пациента в анамнезе травмы брюшной полости.

Абсцессы селезенки, имевшие гипоэхогенную структуру с плотными включениями, диагностированы при УЗИ у 8 из 12 больных (чувствительность 67 %), причем у одного из пациентов с двойной локализацией выявлен лишь один абсцесс. Еще у 2 пациентов органная принадлежность гнойника не конкретизирована, у .одного больного он принят ва кисту и у другого селезенка при УЗИ выглядела интактной.

При РКТ абсцессы выявлены у 10 из 12 пациентов ( -83 % ) в, виде жидкостных образований неоднородной структуры. У 2 больных абсцессы селезенки при РКТ были оценены как гематомы вследствии своей однородности и отсутствия перифокалькой воспалительной инфильтрации.

Нетастазы гзлокачественных опухолей определялись при УЗИ у 3 ив 5 больных, а при РКТ у всех 5 пациентов как очаги пониженной плотности. '

При гемангиоме селезенки с помощью УЗИ в 1 случае определялась больших размеров опухоль, а в другом наблюдалась лишь спленомегалия. При РКТ в обоих случаях установлен правильный диагноз на основании выявления образования пониженной плотности, хорошо накапливающего контрастное вещество.

У 2 из 19 пациентов с лимфопролиферативными опухолями селезенки при УЗИ в паренхиме органа определялись гиперзхогенные очаги. При РКТ у б ( 32 X ) пациентов наблюдали образования по-нилеНной плотности.

В целом, поражение селезенки было выявлено при УЗИ у 61 из 66 больных (чувствительность 91 X). а при РКТ у всех 66 (.чувс-

гвительность 100 X) больных. Разница между УЗИ и РКТ. в точности, дифференциальной диагностики объемных образований селезенки оказалась небольшой (97 7. и 99 7.), однако, чувствительность. ые-, тодов отличалась значительно, причем в. пользу РКТ (96 X против; 86 7. при УЗИ). Специфичность исследований, положительный^:от-: рицатедьный прогностические индексы оказались приблизительно равны между собой (99 X и 100 X; 96 X и 98 X; 97 X и 99 X).

Таким обравом, диагностическая модель при выявлении заболеваний селезенки должна строиться следующим образом (табл. 4). На первом этапе проводится УЗИ. Если при этом удается провести . ее полный осмотр и установить точный топический и этиологический диагноз, то необходимости в проведении РКТ нет. УЗ-трудности в определении природы объемных образований селезенки, а так-.же часто встречающаяся неполная визуализация этого органа и сомнения относительно органной принадлежности патологического процесса, могут быть преодолены с помощью РКТ. После компыотер-нотомографического уточнения характера и количества образований селезенки под контролем УЗИ или РКТ возможны как диагностическая пункция для уточнения их генеэа и определения адекватного способа лечения, так и чрескожное яункционное дренирование. Для наведения пункционной иглы мы предпочитаем использование УЗИ

I

как метода, представляющего больше возможностей для выбора безопасной траектории. Это особенно важно ввиду особой ранимости селезенки, особенно при наличии заболевания этого органа При затруднениях в ультразвуковой визуализации возможно применение с этой целью РКТ.

НАДПОЧЕЧНИКИ. Всего обследовано 1Б8 больных,со 171 объемным поражением надпочечников. Гиперплазия надпочечников при болезни Иценко-Кушинга (БИК) и первичном гиперальдостеронизме (ПГА) отмечалась в 33 случаях, гормонально-активные опухоли' - в 84, гормонально-неактивные образования - в 64.

- 23 -. ;

Результаты наших наблюдений свидетельствуют о высокой ин-, формативности УЗИ в диагностике хромафинных . (чувствительность 94 X) и адреногенительных (100 X) опухолей. Однако, возможности в выявлении кортизонпродуцируюцих- ( 79 X) и, особенно, едюшч- ■ ных альдостеронпродуцируюших (50 X) аденом, ограничены, что при . гиперкортицизме объясняется избыточным весом пациента и излишне развитой забрюшинной клетчаткой, а при альдостеронивме - небольшими (1 - 2 см) равмерами опухолей. Важно1 учитывать, что вабрюшинная клетчатка является естественной контрастной средой для РКТ, позволяя дифференцировать объемные образования минимальным размером 3-4 мм, и крайне затрудняет УЗЯ. Этим т объясняется,.что гиперплазия надпочечников при БИК и ИГЛ определялась лишь у 36 X больных.

РКТ более эффективна, чем УЗИ, в выявлении вайолеваний надпочечников, что наиболее ярко проявляется при диагностике альдостеронпродуцируюших- (чувствительность 94 X) и кортиаонп-роАудирующих (100 X) аденом, а также гиперплазии желез (97 X). При феохромоцитомах и адреногенитальных опухолях чувствительность метода равна 100 X.

Как оказалось, опухоли надпочечников имею? некоторые отли- ' чия в РКТ-изображении, связанные с характером гос гормональной активности. Так, альдостеромы имеют низкую (приближающуюся к О ГО плотность, однородную структуру и крайне редко бывают злокачественными. Кортикостеромы и феохромоцитомы отличаются мягкот-канной плотностью (20 - 40 ГО. а при больпмх размерах (более 4 - б см) могут приобретать неоднородную структуру. 'Аденомы коры цадпочечников (альдостеромы, кортикостеромы, гормонально-неактивные опухоли) не содержат кальцинзты и практически не накапливают контрастное вепдаство после внутривенного усиления, в то время как феохромоцитомы могут иметь включения извести и повисает свою плотность после усиления на 10 .л 20 Н. 7 ''

В целом, чувствительность РКТ в выявлении гормонально-ак-. тивных опухолей надпочечников и их гиперплазии ( 97 X ) оказалась существенно выше, нежели УЗИ (62 %).

Венография надпочечников, дополненная взятием оттекающей от них крови для радиоиммунологического исследования, проводилась у 21 больного. У 3 пациентов исследование не удалось в связи с особенностью топографии правой надпочечниковой вена В 18 наблюдениях исследование оказалось информативным, в том <шс-ле у 5 больных с неустановленным при УЗИ и РКТ диагнозом.

Наш опыт показал, что РКТ значительно эффективнее ( Чувствительность 100 X ) в выявлении гормонально-неактивных объемных образований надпочечников (аденом, метастазов, кист) некеди УЗИ ( 44 % ). Ш объясняем это тем, что визуализация надпочеч-• ников при РКТ не требует специальной методики и происходит во время исследования других органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства, а при УЗИ необходимы целенаправленные приемы. Если же опухоль имеет большие размеры, занимает, значительную часть забрюшинного пространства, как в 3. наших наблюдениях,; лишь аортография позволяет надежно установить ее органную принадлежность на основании характера кровоснабязния, что ишет существенное значение, для планирования оперативного вмешательства.

Таким образом, при заболеваниях надпочечников диагностическая эффективность УЗИ оказалась гораздо ниже РКТ. Чувствительность УЗИ в диагностике объемных образований надпочечников составила 59 X, а РКТ - 98 X. Специфичность, точность, положительный и отрицательный прогностический индекс при гормонально-активных и гормонально-неактивных поражениях надпочечников оказались для УЗИ равными 97 X, 91 Z,,75 % и"93 X, а для РКТ -100 X - все показатели. "

С нашей точки зрения, диагностическая модель при заболева-

ниях надпочечников должна строиться таким образом (табл. 5). Нп первом этапе следует применять УЗИ, особенно при подозрении на феохромоцитому или адреногенитальную опухоль. Выполнение РКТ после УЗИ должно стать обязательной диагностической процедурой при обследовании больных с гиперальдостеронизмом и гиперкорти-цизмом, позволяющей в подавляющем большинстве случаев получить полную информацию для планирования оперативного вмешательства ЫРТ имеет преимущество перед'УЗИ и РКТ в диагностике феохромоцитом вненадпочечниковой локализации. Это объясняется возможностью определять интенсивный эхосигнал, который исходит от фе-,. охромоцитомы на Т2-взвешенных изображениях, вне зоны надпочечников. При случайном обнаружении на УЗИ гормонально-неактивной опухоли налпочечников и отсутствии показаний к хирургическому вмешательству дальнейшее наблюдение должно проводиться при динамическом УЗИ. Венография надпочечников с забором крови для радиоикмукологического исследования может применяться при трудностях в дифференциальной диагностике между односторои- • ней гормонально-активной аденомой, и двусторонней гиперплазией, артериография - в уточненной диагностике больших злокачественных новообразований и при дифференциальной диагностике симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового и почечного генеза, а прицельная чрескожная биопсия, наряду с УЗИ, - для исключения аденогарциномы железы.

ШУШИ. Объемные образования почек диагностированы у 262 Сольных: кисты - у 100, опухоли - у 162, карбункул - у 10.

Кисты почек при УЗИ были выявлены у 94 % больных, а при РКТ - у 100 Z. Трудности для УЗИ возникли при 3 парапельвикаль-ных кистах, и есз 3, размером менее 1 Ьм.

В диагностике абсцесса почки при выраженности клинических проявлений заболевания УЗИ может довольно уверенно устанавливать правильный диагноэ (чувствительность 90 %).. Объективные

трудности ультразвуковой диагностики бывают при абсцессах ни*-, него полюса почки,, когда помехи от кишечника мешают четкой. визуализации патологического процесса. Эти трудности могут быть легко преодолимы при помоши РКТ.

В диагностике небольших опухолей почек РКТ имеет преимущество перед УЗИ. При РКТ такие образования были выявлены в • 100 X, в то время как при УЗИ - в вб X. В большой степени это -объясняется возможностью использования при РКТ методики внутривенного усиления, что позволяет более четко дифференцировать опухолевую ткань.

При больших объемных образованиях эабрюшинного пространства, когда необходимо установление их принадлежности к почкам, в 8 наблюдениях заключение УЗИ было неопределенным. У 5 из' них РКТ позволила установить поражение почек, а еще У 5 диагноз был предположительным, .что потребовало выполнения ангиографического исследования. • %

При уточнении распространенности злокачественной опухоли почки на основании данных РЛТ II стадия правильно определена у 34 из 43 ( 79 X ) больных. III - у бб из 76 ( 86 X ). Подтвержденная 1Y стадия заболевания-установлена у всех 25 больных. Щ>и обследовании пациентов с подозрением на.вовлечение в патологический процесс нижней полой вены результаты РКТ в 7 иэ 8 случаев совпали с данными кавографии. а в 1 наблюдении при компьютерной томографии удалось исключить ложно-положительный диагноз опухолевого тромба. В целом, РКТ помогла установить отадию злокачественного прсшсса у 124 из 144 (86 X ) пациентов. • ' - '. ' ' •

Результаты наших исследований показали, что чувствительность РКТ в выявлении объемных образований почек.выше, чем УЗИ ( }00Х и 95%, соответственно ), так*? нак и ее эффективность в диффференциальной диагностике. Чувствительность РКТ составила

99 X, специфичность и точность - 100 X. Положительный и отрицательный прогностические индексы равнялись также 100 X. Для УЗИ данные "параметры составили соответственно 95 X. 99 X, 98 X, 97Х и 98 X.

Таким образом, РКГ. является весьма информативным методом лучевой диагностики объемных поршгёний почек. С ее помощью удается хорошо выявлять небольшие (до 3 см) опухоли, а также уточнять органную принадлежность больших образований вабрюшинного пространства. Испольвуя методику внутривенного '^усиления" с больсой достоверностью возможно давать оценку вовлечению в опухолевый процесс сосудистой ножки почки, нижней полой вены и региональных лимфатических узлов, что позволило в 86 X правильно определить стадию рака почки.

Диагностическая модель при выявлении объемных образований почек выглядит таким образом (табл. 6). УЗИ выполняется в ка-' честве скриншшгового метода, позволяющего быстро и необременительно для больного установить диагноз гагаты или карбункула и определить покаэання для РКТ в случае выявления опухоли -почки.' При уточнении органной принадлежности больших злокачественных новообразований или невозможности выполнить РКГ целесообразно провести ангиографическое исследование, ¡гатороо также могэт быть полезным для определения распространенности опухоли на сосудистые структуры.

ШШСРГДШЗ О-ППГШЯ СБРАЗОВАГШ. Изучены результаты обе-лэдоезлия 65 больных с аневризмами бркшгай аорты, 29 больных с абсцессом! и 19 - с забытыми после оперативного вмешательства в' брюшной полости или аабргоашшом пространстве трлевьш тород-тй.от телами ("текстиломами")-.. •. • ,

Агтгпг-ъьп При ультразвуковом Исследовании диагноэ анев-.ризш брюпагой аорты бил установлен в 63 из 65 случаев (чувствительность. 97 X). У 2 пациентов, с разрывом аневризмы, не уда-

-велось визуализировать патологический процесс из-ва выраженного метеоризма. В то же время, с помощью этого метода довольно трудно было определить протяженность аневризмы. Лишь в 13 (21Z) наблюдениях можно было с уверенностью судить о проксимальной границе аневризмы и ее взаимоотношении с висцеральными и почечными артериями и лишь в 26 (41 X) - о состоянии подвздошных ар-, терий. Оценить тип аневризмы у 32 (52 2) больных вообще не представлялось возможным.

Анализируя результаты УЗИ при надрыве или разрыве стенки аневривмы, можно говорить об их невысокой достоверности. Только у 1 больного из 7 с надрывом и у 3 из 9 - с разрывом стенки аневризмы, при УЗИ был установлен правильный диагноз.

Таким образом УЗИ, будучи относительно простым в исполне-•нии, является незаменимым для скриннингового этапа диагностики аневризм брюшной аорты. Метод не дает точной информации о распространенности и состоянии аневриэматического метка и не имеет самостоятельного диагностического значения для планирования оперативного вмешательства. Однако, в опытных руках дает нужную информацию для последующего применения PKT.

В отличие от УЗИ РКТ позволила выявить распространность процесса на висцеральные ветви и подввдошные артерии при отсутствии их стеноза.

При осложенных аневризичх (7 случаев надрыва стенки. 0 -полного разрыва. 3 - компрессии кишечника, 2 - "восходящего" тромбоза) ревультаты РКТ полностью совпали с интраоперационныыи данными. При надрыве стенки аорты определялось ее выбухание и иотончение с потерей четкости контуров, при полном разрыве в 1 случае отмечался перерыв контура аорты о выходом контрастного ведества га пределы сосуда, а в 8 - место разрыва было прикрыто тромботическими массами.

Преимущества РКТ в определении локализации, протяженности

-seil состояния аневризматического мешка, распознавания ее, осложнений позволяют считать этот метод основным в диагностике такой патологии. На основании РКТ в большинстве случаев возможно решать вопрос о тактике предстоящего хирургического вмешательства Лишь при подозрении на вовлечение в процесс висцеральных, почечных и подвздошных артерий, РКТ следует дополнять аортогра-фяей. Следует подчеркнуть, что аортография оказалась действительно необходимой только у 5 больных < 8 %). когда при РКТ не удалось проследить устья этих артерий. . При полном тромбозе полости аневризмы, что было у 5 (25 %) из 20 пациентов при аор-тографии, определялся лишь "функционирующий" нетромбированный просЕет аорты, маскировавший наличие аневризмы. В то время, при ' РКТ бича гкявхеиа истинная картина этого заболевания.

На основании наиих исследований определен диагностический алгоритм обследования больных с аневризмами брюшной аорты (табл. 7). При подозрении на это заболевание первым этапом следует провести ysiL В' случае выявления аневризмы РКТ выполняется , для' планирования хирургического вмешательства, или при ■'•клинической картинэ разрыва стенки аорты и отрицательных УЗ-данных. Если при РСТ -ютт определены распространенность аневризмы, состояние висцеральных ветвей аорты и подвздошных артерий, -то пеобходтюстп з проведении аортографип нет. При невозможности определить тип аневризга следует выполнить аортографип.

Ctrзарагпгхю сЗсцосси Сршной полости и вабркшшного пространства был« у 29 пациентов. При УЗИ диагноз установлен у.21, у 7 больных абсцесс визуализировать не удалось и еще у i' пациента, с абсцессом правого поддиафрагкального пространства, неправильно установлена локализация- порамэнйя. У 2 человек его причиной был панкреонекров.с распространением процесса на брымейку тонкой гаски (при УЗИ выявлен абсцесс, но не уточнена его локализация). "Еле у 6 больных диагноэ оказался ложно-положительным

- 30.- -

- при панкреонекроее у 3 пациентов за абсцесс была принята рав-дутая петля кишечника, у 2 других оказался абсцесс селезенки и у одного - гематома. Таким образом, чувствительность метода составила 12 X.

При РКТ такие абсцессы диагностированы у 27 из 29 больных, причем в 13 наблюдениях четко определялась капсула образования, очень хорошо накапливающая контрастное вещество после внутривенного усиления. Еще у 2 пациентов - с подпеченочным и подди-афрагмальным абсцессами при РКТ неверно установлена локализация патологического процесса Чувствительность метода составила S3 7.. При выявлении межишечных абсцессов большое значение имеет тщательная подготовка пациента к исследованию, а именно, как можно более полное заполнение петель кишечника йодорастворимым контрастным веществом.. Это объясняется тем, что абсцесс в PF.T-изображении напоминает поперечный срез кишки, в том случае если она не заполнена контрастным веществом.

Тасстлломы, т.е."- марлевые хирургические материалы, оставленные во-время операций, произведенных в различных лечебных учреждениях, наблюдались у 19 больных. УЗЙ выполнено всем, а РКТ - 10 пациентам. При ьтоы -правильный диагноз "текстиломы" установлен после УЗИ у 17 пациентов, а после РКТ - у Q. Ее основным акустическим симптомом является сочетание яркой эхоген-ной полоски с густой дист&вьной тенью. При РКТ инородное тело определяется как округлой формы сетчатое образование.

При обоснованном подозрении на "текстилому" (сомнения опе-рировшего хирурга, яркая клиническая картина и др.) для ее диагностики достаточно испольвовать только УЗИ. При случайном обнаружении при УЗИ клинически бессимптомного инородного тела на. личие экссудативной реакции iокруг "текстиломы" обычно поэволя-. ет поставить правильный диагнов, и РКТ в этих случаях может потребоваться лишь для уточнения ее локализации и взаимоотноше-

- Э1 -

ния с близлежащими органами, 'например', петлями кишечлика. При , отсутствии заметной экссудации ультразвуковой диагноз практически всегда носит предположительный характер и требует подтверждения. другим методом. При случайном обнаружении инородного тела при РКТ чаше наблюдалась обратная картина: сомнения вызывают случаи, сопровождающиеся вйраженным накоплением жидкости вокруг не слишком плотной центральной части. Интерпретировать такую картину без УЗИ сложно. При отсутствии же экссудативной реакции правильный диагноз может быть установлен с большей уверенностью. . ^

При дифференциальной диагностике выявленных .изменений у больных о зиеорганными гнойно-воспалительными заболеваниями (при УЗИ обследовано 48 пациентов, РКТ - 39) чувствительность, . специфичность, точность, положительный и отрицательный прогностические индексы УЗИ оказались 79 X, 91 %, 86 X, 88 7. и 85 X, а РКТ явно ВР.гпе - 92 7., 100 X, 97 X, 100 % и 95 X.

При подозрении на абсцесс брюшной полости необходимо про- . ведение РКТ. Это объясняется трудностями ультразвуковой, визуализации межкигаэчных и левосторонних поддиафрагмальных гнойников, особенно при наличии у больных повязок и 'дренажей в брюшной полости. Кроме того, при УЗИ часто не удается отличить гематому от абсцесса, если последний не содержит газ. Одним, это не умаляет роль УЗИ как первичного метода при обследовании пациентов с клинически и рентгенологически заподозренными гнойниками. Возможности быстро и необременительно для больного про- . водить повторные исследования тага» повышает диагностические способности УЗИ. Диагностическая модель при внеорганных гнойно-воспалительных заболеваниях -представлейа в табл. 8.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что в диагностике большинства объемных образований брюшной полости и вабрюшинного пространства ведущее значение имеет

PKT (табл. 9). Однако, при целом ряде заболеваний РКТ не дает дополнительной информации к предварительно выполненному УЗЯ Учитывая неинвазивность, легкость выполнения, экономическую выгоду УЗИ,. мы определили круг заболеваний, при которых проведение РКТ после УЗИ является обязательным, сформулировали показания к выполнению более сложных (UPT) и инвазивных (ЭРПХГ, ангиографическое исследование, чреекожная пункционная биопсия) методов диагностики. При этом были разработаны диагностические модели комплексного применения лучевых методов исследования При различных заболеваниях брюшной полости и эабрюшинного пространства (табл. 2-8).

ВШШ

; 1. Использованный нами принцип сравнительного изучения возможностей лучевых методов исследования в диагностике объемных образований паренхиматозных органов брюшной полости и ваб-рюшинного пространств^, а такле аневризм аорты и внеорганных гнойно-воспалительных в&болеваний позволил разработать эффективный алгоритм их комплексного применения с учетом диагностической эффективности и экономической рентабельности.

2. УЗИ благодаря простоте выполнения, безопасности, относительной доступности и экономичности является первичным способом диагностики большинства объемных образований брюшной полости и забркшинного пространства, имеющим чувствительность при выявлении объемных процессов печени 88 X, поджелудочной железы - 84 X, селезенки - 91, надпочечников - 59 X, почек - 95 X, внеорганных гнойно-воспалительных заболеваниях - 79 X, аневриам аорты - 98 X. Точность метода при дифференциальной диагностике выявленных изменений составляет 86 - 98 X, На основании данных УЗИ. в сопоставлении с клиникой ваболевания строится дальнейшая тактика обследования больных.

3. РКТ применяется на следующем этапе диагностического , процесса, т. к. имеет более высокую чувствительность при выявлении объемных процессов печени ( 89 X ), надпочечников Ч 98 X ), поджелудочной железы, селезенки, почек и аневризм аорты - 100%, внеорганных гнойно-воспалительных заболеваний - 92 X. Точность . метода при дифференциальной диагностике составляет 96 - 100 X. Кроме того, РКТ позволяет более точно определить локализацию и местную распространенность объемных образований на окружающие структуры.

4. МРТ перспективна при распознавании объемных образований г брюшной полости и забрюшинного пространства при неясных дан- ,

них УЗИ и РКТ, особенно для выявления опухолей печени малых размеров (менее 3 см). Точность метода при заболеваниях печени * составляет 93 X.

5. При панкреонекрозе чувствительность УЗИ составляет 73Х, ( а РКТ - 100 X. РКТ имеет преимущество при выраженном, метеориэ- ' ira,. líOTcpua осложняет УЗ-визуализацию' поджелудочной железы й' оценку распространенности воспалительного процесса в сальниковую сунку, левое поддиафрагкалыгое пространство, межкишечно и парарекольно.

6. Чувствительность катдого лучевого иэтода в' распознавании илсулшои подазлудочной гелезы невысока (УЗИ - 14 X. РКТ -42 X, аигйографического исследования - 34 X), а сочетанное их использование позволяет только в 46 Z установить правильную ее

■локализаций. 1фн УЗЛ лучга виэуалшфовались опухоли, находя пи- • еся глубо'оо в толпз лглеэы,. а при РКТ - выходящие за ее контур. Крою того, диагностическая эффективность РКТ повышается при распогоггтш патологического процесса в области, тела и • хвоста лзлевы. •*-■■..

.7. УЗИ обладает высокой чувствительностью' в диагностике хроиафгатых ( 94 X ) опухолей. Однако, возможности в выявлении

кортикостером ( 70 X ), альдостером ( БО X ), гормоналыю-неак-тивных опухолей ( 44 X ) и гиперплазии надпочечников ( 36 X ) ограничены. РКТ Солее эффективна, чем УЗИ в диагностике заболеваний надпочечников, что наиболее ярко проявляется при гормонально-неактивных опухолях ( 100 X ). адьдостеромах ( 94 X ) и .гиперплазиях ( 97 X ). При феохромоцитомах чувствительность ме-'тода составляет 100 X. Венография надпочечников о вабором крови для радиоиммунологического исследования должна применяться при трудностях дифференциальной диагностики опухоли и гиперплавии желев.

8. Аневризмы брюшной аорты'выявляются при УЗИ и РКТ практически во всех случаях. РКТ обладает преимуществом по сравнению с УЗИ при уточнении типа аневризм у 48 X больных, а также при

'Подозрении на надрыв и разрыв стенки аорты. В 8 X случаев при РКТ не удается определить распространенность аневризмы на висцеральные и подвздошные артерии, что лучше всего определяется при аортографии.

9. Основным акустическим симптомом послеоперационного инородного Тела ("текстилоыьП является сочетание яркой эхоген-ной полоски о густой дисталыюй акустической тенью. ' При РКГ инородное тело определяется как округлой формы воэдухсодеркашее сетчатое образование. С помощь» УЭИ возможно выявление "тексти-лом", сопровождающихся экссудативной реакцией. При ее отсутствии УЗ-диагноз носит предположительный характер И _ требует подтверждения с помощью РКТ,

10. В большинстве случаев трудности дифференциальной диагностики различных объемных образований паренхиматозных органов брюшной полости и еабрмшннсго пространства можно успешно решить при комплексном применении УЗИ и РКГ, что позволяет реако . сузить показания к использованию инв&зквных методов, в первую очередь, ангиографического исследования, которое в основном

. додано применяться для определения степени поражения« крупных сосудов и уточнения органной принадлежности больсих элокачест-венных.новообразований.

ПРАКТЗМЕШЕ РИШШЩАЩ1

1. Для повышения эффективности диагностики объемных обра. вований паренхиматозных органов ¿резной полости и эабрюшишюго \

пространства инструментальные методы исследования необходимо > применять последовательно и целенаправленно, согласно разработанным нами диагностическим алгоритма^ ■ руководствуясь 'принципом - от болео простых и не1шваоивных к более слоетым, дорогое- .• тоящим и иивазивным.

2. В болыпшетве случаев для диагностшш !сист и абсцессов, печени, подталудочной. железы и почек мокло ограничиться • поло;еттельни.".ч даншши УЗИ. не пркмененяя РКТ.

3. Для дифференциальной диагностики очаговых образований печени разгром менее 3 см, выявленных при УЗИ вместо РКТ целе- '• сообразно использовать !.£РТ или контрольное УЗИ через 2,- 3 мес, ■ которое такте пеглзано для исключения оло!сачественности • горю-налыго-неиггивной опухоли надпочечников.

4. При неоднозначной клинической или ультразвуковой картине ебмотых образований селезенки, тела и, особенно хвоста пбд-гелудочной гэлэоы, абсцессов и гематом печени, гнойно-воспалительных процессов бркпной полости и еабргашщого пространства необходимо применять ИГГ.

б. Чрескоя!ая пупкцпошш биопсия показана для дифференци- • альной диагностики добро|сачествепных, первичных и вторичных влокачествешш опухолей печепи, селезенки и надпочечников.

0. Лпггаграфичеаюэ исследование1 целесообразно испольео-вать па вагштчителыгаы этапе диагностического процесса при ос-таюетхеп Трудностях о определении'степени вовлечения в патоло-. пгчос:сп.1 процесс крупных сосудов пли уточнения органпой принад-

.лежности злокачественных новообразований больших размеров.

7. При остром панкреатите для диагностики отека железы и реакции парапанкреатической клетчатки, а также оценки распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и еабрю-шинном пространстве лучше применять РКТ, т.к. из-за выраженного .метеоризма ультразвуковая визуализация поджелудочной желеаы мо-•жгт быть трудной, что осложняет дифференциацию реактивного скопления жидкости в сальниковой сумке от некротических изменений паренхимы.

8. Наиболее рациональная схема обследования пациентов о инсулиномой поджелудочной железы должна включать УЗИ и РКТ. При их отрицательных или сомнительных данных необходимо ангиографи-ческое исследование.

9. При планировании оперативного лечения опухолей надпочечников необходимо проводить РКТ, особенно при клинической картине гиперальдостеронизиа или гиперкортицизма. МРТ мо.чет быть полезной при выявлении феохромоцитом вненадпочечниковой локализации. При трудностях дифференциальной диагностики односторонней аденомы и двусторонней асснметричной ыакронодулярной гиперплазии должна выполняться венография надпочечников с забором крови для радиоиммунологического исследования.

< 10. На первом этапе диагностики аневризи брюшной аорты во всех случаях следует применять УЗИ. РКТ показана для уточнения их распространенности и осложнений - внутрипросветного тромбоза, кальциноза, надрыва и разрыва стенки аорта При трудностях в визуализации висцеральных или подвздошных артерий следует вы-, полнить аортографию. " "

11. Для диагностики послеоперационных инородных тел. ("текстилон"), сопровождаодася зкосудативной решенией, можно ограничиться УЗИ. При отсутствии экссудации следует использовать РКТ.

-.37. СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. .- ,

1. Диагностика аневризм аорты с помощью компьютерной - • томографии. Материалы международного симпозиума "Инвазивные вмешательства под контролем ультразвука и компьютерной томографии", М., 1987, С. 76 - 80 (в соавт. с А. R Покровским,

Е А. Колесниковым и др. ) '

2. Комплексная -лучевая диагностика кист поджелудочной жлезы// Вести, рентгенол. и'радиол., 1987. - N 1. - С. . 37 -41 (в соавт. с Ф. И.Тодуа, А. М. Гришкевич и др. )

3. Лучевая диагностика опухолей надпочечников//. Вести, хир. им. Грекова - 1991. - N 3. - С. 20 - 23 (в соавТ. с Л. Н. Портным, к. П. Калининым и др. ).

4. Диагностика опухолей надпочечников при помощи рентге- , новской компьютерной томограф»«. Материалы 2 Всероссийского съезда эндокринологов, Челябинск, 1991, 0. 202 - 203 (в со?.вт. с Т. А. Ахадовкм. IL В. Юрескул). .

5. Современнш (гетоды лучевой диагностики /УЗЯ, • ' РКТ, МРТ/ , некоторых заболеваний гепатопаккреатодуоденалыгой области. Материалы международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновс-вая компьютерная тоногрофия" II ,1991, С. 62 - 05 (в соавт. с Л. ШЬртныи, И. Н. Еаровым, А. Л. Рословьгм).

0. Бсзгазягасти ультразвуковой и компысггернотомографической диагностики различных порапзшй надпочечников. Там ne, С. 66 - • 69 (Я соавт. с ВО.Нзфедовой, А.Л.Рословым и др.).

7. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томография в диагностике заболеваний органов СркпгаЯ похоста. 1 съезд ассоциации специалистов уль- ' тразвуковоп диагностика в »«гдишше., и. i 1991, С. 88 (в соавт. с Bl О. Изфэдовой, li П. Дибировин, ,0. В. Преображенской).

В. Ультразвуковая н.рентгенЬкомпьюте{>ная томография в диагностике заболеваний надпочечников. Там гн, с. 144 С в соавт: с

- 30 -

Л.- Б, Денисовой, Л. Е Емельяновой, И. К Юрескул),

9. Сравнительная оценка ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболевания печени. Материал и Всесоюзного сомпозиума "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии", Ленинград, 1991, с. 20 - 21. (в соавт. с И.ЕЖаровым, "У. <5. Айххоффом, А. Л. Рословым).

10. Современные методы лучевой диагностики некоторых объемных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области//Вестн. рентгенол. и радиол. - 1991. - N 5. - С. 69-74 (в соавт. с Л.Ы. Портным, И. Н. Каровым, Т. Б. Легостаевой).

11. Возможности ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в ди-'агностике заболеваний печени. Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Мэсковской области "ГЬвыве-ние эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения", М. , 1991, С. 7.

12. Лучевая диагностика первичного гиперальдостерониэма. Материалы Республиканского съезда эндокринологов Кыргызстана, Бишкек, 1991, с. 45 - 47 (в сЬавт. с Р. А. Агаевым, О.Е Богатыревым, Ю. Е Федоровичем). ■

. 13. Преимущества мобильной рентгеновской компьютерной томографии// врач, - 1992. - N 1. - с. 35 - 37. (в соавт. с Д М. Портным, Ы. Е Дибировым и др.).

14. Возможности современных методов лучевой диагностики ва-болеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области// Вести, рентгенол. и радиол. - 1992. -'..ы 1. - С. 36 - 37 (в соавт, с И. Н, Жаровым, Т. Б. Лзгостаевой).

15. ультразвуковое исследование и компьютерная томография в обнаружении "забытых" мардовых хирургических материалов//. Вестн. рентгенол- и радиол. - 1992. '-К 2. - С. 16 - 19 (в со-

авт. с А. Л Рословым, Т. Б. Легостаевой, М. П. Дибировым). ■

16. Роль рентгеновской компьютерной томографии в топической диагностике инсулином подмэлудочной железы// Вестк. рентгенол.

и радиол. • - 1992. - N 3. - С. 39 - 41 (в соавт. с Е 0. Нефедовой, И. В Давыдовой и др.).

17. Использование лучевых методов в диагностике и лечении заболеваний селезенки// Там же, 0. 51 - 55 (в соавт. с 1С Л Рословым, Е Р. 5илнжанко).

18. Сравнительная оценка ультразвукового исследрвания и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний надпочечников//№д. радиология. - 1992. - N 5 - 6. - С. 10 - 13 (и соавт. с Т. Б. Легостаевой, И.ЕЮрескул, А. Л. Рословым).

10. Кзсто ультразвукового исследования в клинике абдоминальной хирургии. Материалы иэлщунанародной конференции "Ультразвуковые кггоды диагностик в современной клинике", Харьков, 1092, С. 165 (п соавт. с Л. М. Портным, А. Л Рословым и др.)

20. Пзк^эааия к ронтгенокомпьютеркой томографии и.их роль в' повняешш диагностической эффективности. Штодическке рекомендации. И, 1993 (з соавт. с Л. !1 Портным, К П. Дибировым).

21. Срашштолыш оценка современных методов лучевой диагностики ойболегэякй органов бршгсй полости и забрюшинного пространства. ГЬтеризяц IX научной конференции рентгенологов и радиологов Республики Штеова "Усовершенствование и интеграция соврзь*з1лая ютодов лучззой дпагпостгаш и лучевой терапии", Ки-пппэв, 1693, 0. , - (в соавт. с Т. А. Ахадовым, И. Е Каровым).

22. Соврегашпз аспекты диагностики аневризм бршной аорты //Грудная и сзрлсчпо-сосудистал хирургия., - 1993. - N 2. - С. 11 - 16." (в соавт. с П.О.Казапчяцом;' ÍLR.Бортным и др.).

..23. ..Ул>тразву1»б09 п рвггггеногаштьитернотомографическое ис- . .слздования о яетгпостгада тпойпо-войпалительных заболеваний органов Cpsr¿oñ.полости и вабршкнного пространства// Вестн. рен-

тгенол. ..я радиол. - 1993. г N 4. - С. - . (в соавт. с Л.Ы. . Портным). .

24. Экономические выгоды использования мобильного варианта рентгеновского компьютерного томографа Материалы Республиканского съезда рентгенологов Украины, Кировоград, 1991, С. 14 (в соавт. с Л.М Портным, Е 0. Нефедовой и др.).

25. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике опухолей почек// Мед. радиол. - 1993. - N 5 - С. 26 -30 (в соавт. с и. Ф. Трапбвниковой, Л. М. Портным и др.).

26. Лучевые методы выявления локализации инсулином поджелудочной желеэы// Хирургия - 1993. - N 7.- С.7 -12. (в соавт. о Л И Портным, А. П. Калининым и др.).

27. Органический гиперинсулинизм (диагностика, хирургическое лечение). Материалы II Всероссийского симпозиума! (по хирур-ческой эндокринологии), Саратов, 1993, СГЭс-т . (в соавт. с А. П. Калининым, 0. Е Богатыревым и др.).

28. Дооперационное выявление локализации инсулином. Там же, С^£> ньо. (в соавт. с И.В.Дазыдовой, 0.П.Богатыревым и др.).

29. Применение современных методов лучевой диагностики заболеваний органов брюшной полести и вабрюшинного пространства в многопрофильном лечебном учреждении. Материалы научно-практической конференции "Специализированная медицинская, помощь в ' многопрофильном лечебном учреждении", Москва, 1993, С - ,

Таблица II 1. Количество обследованных больных и Лспользуо-илс методов лучевой диагностики патологических процессов в брюяной полости и забрюшиином пространство

локализация ....... • ..... 1 Количество обследованных больных

патологического Методы лучевой диагностики

процесса УЗИ I- РКТ I- КРТ ) Ангиография |

ПЕЧЕНЬ 285* 205* 26 -

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ КЕЛЕЗА 238 225 б , 35 1

СЕЛЕЗЕНКА 56 56 !

НАДПОЧЕЧНИКИ 158 158 5 24

почки 262 262 4 12

ЛОТТА 65 65 - 20

ВНЕОРГАННАЯ 48 39 - -

• ВСЕГО 1062* 1040* 41 91

лПргяйэчаиие: У 43 больных с метастатически поражением по-'+010! первичным очагом являлась поднелудочная голе за, у 2 - над-почечюбо!, у 5 - почки.

Таблица Ii 2.

Диапюспмеская иоде» выявления объемный образовании*» печени.

узи

киста, гематома, айсцосс, гемангиоыа, алжачоствекж» поражение

очаг поражения Неясной прмродо

образованно менее 3 см

отрицательшй результат при кликжо-лабораторных данных наличка патологии

образование более 3 см

ЫРТ

m

гем&кпюма, метастаз, га «атома

очаг порохекия ивясшА приролы

юманеммй

110 ВИНУ Vf нт

а предоперационном Л0-- риоде жюб хоjoüjo уточнить отношение опухоли к сосудам

чресиожная пудецшишя

биопсия

динамический УЭкоигрол

àiimantiMM I

Taftjneia H

.tri

3. Диагностическая модель выявления

ОбЪвМНЫХ ОбрЛЯОВЯКИИЙ ПОЛЖЗдудоЧНОЙ

.....! . ; ■

рак кмста абсцесс палкрео- кнсулююма некроз

ИЭХШСМЧ

иелтуха

ЭРПХГ

i i объемное отрицательны» образован)*» данные при неясной полз житель ной природы клинхко лабора и/или торной; картою локализации патологическго процесса

-Г РКТ

г*

кзиононкй не выявлено при КЛЮСККЭ кнсулннокы

paix

Патологические

изменения смежных органов

для 1жклячеккя вовлечения в . опухолевый процесс сосудов

Ангиография или MPT ^

л

Теблкца II

4. Диагностическая модель выявления объеиья образований сояезигш.

У311

селезенка югауализиро объеююв образовшсгэ caita полностью - уста неясноЯ природа поагены генез и орган-пая принадлежность па-патологнческого процесса

иеясга» или отрицательные данные при полонителькых клинике лабораторных проявлешгах

гсшлпзока. кэтсстаз, jseíixta.

РОТ

кзменешя сменных сргздюз

h

Таблица N S. Диагностическая модель выявления

оОъешоа образовании надпочечников.

-| УЗИ [

гормонально-

феохром,

альдостерома,

изменений объемное обра-

Таблица N 6. Диагностическая модель выявления объемных образований почек.

ккста карбункул опухоль

неясные или отрицательные даннью при положительной клинической картине

Р1СГ

I

добр, киста, карбункул опухоль

8ЛОН. опуколь

изменений не выявлено

неясна распространенность ка сосуды или органная принадлежность

Ангиография или МРТ

Таблица И 7. Диагностическая модель при выявлении аневризм Ормшюй аорты

УЗИ

аневризма

оперативное касательство не показано

планируется оперативное вмешательство

РКТ

I

аневризма

трудности в определении типа аневризмы

кзмене)о<й не выявлено при клинической картине разрыва

разрыв агапртаьй!.

кзмегошй но выявлено

Лортографкя |

Таблица Ы & Диагностическая модель при выявлении

внеорганных гнойно воспалительных заболеваний.

УЗИ

коллектор жидкости, инфильтрат

изменений не выявлено при положительных клинических данных

диагноз установлен

необходимо уточнить распространенность

-[ пГ}-

абсцесс —

изменений не выявлено

Таблица М 9. Диагностическая э4*}>ектмвность УЗИ и РКТ в зависимости от Аокалин*щии патологического процесса.

. диягногтич. \. аф^ктин \ Н1»Тл N. локализация \. ЧУТКТГПИ ТЯЗЬИГСГЬ ТОЧНОСТЬ П0Л0ЯИТКЛЫШЯ ТТРОГНОГГГИЧШМЯ ИНДЕКС

УЗИ РКТ УЗИ РКТ УЗИ РКТ

ПЕЧЕНЬ 88 89 91 06 73 89

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 84 100 86 87 66 02

СЕЛЕЗЕНКА 91 100 97 00 06 98

НАДПОЧЕЧНИКИ 59 08 91 100 75 100

печки 05 100 88 09 . 07 09

АОРТА 97 100

ВНЕОРГАННАЯ 79 86 07 88 100