Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью компьютерной томографии

Министерство здравоохранения РФ

московский научно-исследовательский институт _ л - диагностики и хирургии

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОСАРКОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С ¡ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Специальность 14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Р Г Б ОД

- 2 ЯНВ 1995

удк 617.55 + 617.553]-006.444-073.756.8

юрескул Ирина Валентиновна

автореферат

диссертации па сопскапне ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московском областном научно-иСсде-довательском клиническом институте (дар. — профессор, д. м,н. Г. А. Онаприанко).

Научные руководители: профессор, д. м. п. Л. М. ПОРТНОЙ, д. м. И. А. К. ГОЛЕНКОВ

Официальные оппоненты: профессор, д. м. н. Э. В. КРИВЕНКО, д. м. я. В. Г. САВЧЕНКО

Ведущее учреждение: Российская академия последипломного образования.

Защита состоится «.........;;.»........................1995 года в 14 часов на

заседании специализированного Совета при паучяо-иоследова-тельском институте диагностики и хирургии по адресу: 117837, Москва. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «............»........................1994 г.

Ученый секретарь слециализированшхго совета,

кандидат медицинских наук Е. М. ПОЛИТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ!. Диагностика лимфосарком связана с определенными трудностям, особенно на ранних этапах развития процесса, когда имеется незначительное увеличение какой-нибудь одной группы лимфатических узлов, либо поражение внутренних органов. недоступных пальпации, при хорошем общем состоянии патента [Бабский Б.И., 1986, Колесникова Е.К., 1983. Blackledee G., 1981, Brasg D.G., 1987, Castellino R.А., 1991].

До широкого внедрения современных технологий в кшшчее^» практику диагностика порзхения лимфатических узлов брюшной полости и забркшнного пространства гредстззляла собой трудную га-лачу и опиралась, в основном, нэ данные обычного рентгенологического исследования. С началом использования в клинике лкчфог-рафкк и радионуклидной диагностики задача исследователей была облегчена. Однако, ни один из вышеперечисленных методов не позволял точно оценить распространенность опухолевого процесса, что крайне важно как для правильной постановкл стазил заболевания, так и для выбора наиболее адекватного лечения.

Б последние годы, благодаря научно-техническому прогрессу. ъ медицине появились такие новые методы лучевой диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография t'KT) были получены дополнительные возможности для выявлэяга лдафссар-ком, локализующихся в брюшной полости и забрвшинном пространстве ЕНестайко О.В.. 1986, Семенов И.К., 1932, Bertoncelll М.С. et al., 1983, Kuhn Е., 1992, Pfau В. et al., 1981]. При анализе современной литературы, посвященной лучевой диагностике, обращает на себя внимание небольшое количество исследований, ъ которых

лимфосаркома выделялась бы как отдельное самостоятельное заболевание. а там. где они проводились, в основном использовалось УЗИ [Плетнев С.Э., 1989. Фазылов А.А.. 1985. Цыб А.Ф., 1986. Goerg С... 1990, Jackson F.I., 1989, Scholmerlck J... 1987 ]. Работ по оценке возможностей КТ в выявлении лиыфосарком недостаточно и несут они довольно ограниченную информацию, опирающуюся лишь на единичные наблюдения [Золотков А.Г.,1984, Семченко Е.А., 1984.. Тсдуа Ф.И., 1991, Clouse М.Е., 1985, Reman J., 1990, Weinberger Е... 19903.

Кроме того, сравнительная оценка диагностических возможностей УЗИ и КТ достаточно актуальна с точки зрения такой новой проблемы какой является: "медицинская экономика". Проведение КТ обходится гораздо дороже, поэтому необходимо получить четкие показания к ее применению, в тех случаях, когда проведения УЗИ не достаточно для получения необходимой информации.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования -повышение эффективности диагностики, оценки степени распространения и динамики развития лимфосарком брюкшой полости и зайрю-шшшсго пространства при помощи КТ'.

Б связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Уточнить КТ-семиотику поражения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от степени выраженности патологического процесса.

2. Определить диагностическую эффективность КТ в выявлении лимфосарком брюшной полости и забршинного пространства.

3. Выяснить возможности КТ в определении экстранодальных форм лиыфосарком, протекающих с поражением различных органов брюшной полости и аабрюшинного пространства.

4. Провести оценку и установить место УЗИ и КТ в диагностике лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства.

5.- Показать возможности КТ при динамическом наблюдении в процессе лечения лимфосаркомы и в период ремиссии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На большом клиническом материале изучена диагностическая эффективность применения современных лучевых методов диагностики лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства.

Впервые детально разработана комшыотернотомографическая семиотика специфических изменений лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, дана оценка основных симптомов и выделены отдельные типы поражения. Проанализировала информативность КТ в диагностике и при динамическом наблюдении в процессе лечения лимфосарком.

На основании данных компьютернотомографического. ультразвукового и рентгенологического методов исследования Еыделены определенные формы поражения экстранодальных структур. Показаны пре-имуцвстЕа КТ перед другими методам!! лучевой диагностики £ определении степени поражения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства лимфоеаркомой.

Научно обоснована тактика комплексного использования указанных лучевых методов исследования при лимфосаркомах брюшной полости и забрюшинного пространства и на основании этого разработан алгоритм их применения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использование в практике полученных результатов способствует более раннему и точному распознаванию лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства, а

также позволяет более точно прослеживать динамику наступающих изменений в процессе лечения.

Показано, что имеется определенная связь между разработанной КТ симптоматикой лимфоаденопатий брюшной и забршинной локализации и клиническими, физикальными данными.

Важным с практической точки зрения является анализ диагностических возможностей КТ при оценке зкстранодальных форм лимфо-сарком.

Полученные данные углубляют представления об особенностях течения лимфосаркомы и реакции на ее лечение, и, тем самым, повышает надежность диагностики, позволяет более дифференцировано подходить к выбору лечебной тактики и определению прогноза б каждом конкретном случае.

Результаты исследования окажут помощь в работе медицинских учреждений, занимающихся обследованием и лечением больных лимфо-саркомами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ КА ЗАЩИТУ.

1. Комплексное обследование больных с лкмфосаркомой брюшной полости и забрюшинного пространства должно включать' в себя применение КТ.

2. УЗИ должно применяться в качестве первичного способа диагностики лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Разработанная КТ семиотика поражения абдоминальных и ретроперитониальных лимфатических узлов и паренхиматозных органов при лимфосаркоме оказывает существенную помощь в уточнении тактики лечения таких больных.

4. Динамическое наблюдение за больными лимфосаркомой. про-

- г -

веденное с помощью КТ. позволяет оперативно корректировать методику лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены

на:

1. Заседании Московского областного научного общества рентгенологов и радиологов и сентября 1394 года.

2. Межотделенческой проблемно-плановой комиссии N6 МОШКИ 18 ноября 1994 года.

ОЗШ! Я СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (3 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит ? таблиц и 32 рисунка. Библиографический указатель включает 40 отечественных и 62 зарубежных источников.

ПУБШПШЩ. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРКСКта Е.{АТЕР1{А&й Н КЕТОДСВ ПССЖДОВА!й!Я

Комплексное лучевое обследование проведено 137 пациентам с .тмфопролиферативнкми заболеваниями брюшной полости и забрюшии-ного пространства, из которых у 95 после проведения морфологической верификации диагноза с помощью биопсии периферических лимфатических узлов, трепанобиопсии, а также гистологического исследования ткани селезенки, кишечника и желудка, удаленных или резецированных при оперативном вмешательстве, была установлена

лимфосаркома.

42 человека составили условную "контрольную группу" для проведения дифференциального диагноза между лимфосаркомой и другими заболеваниями, сопровождающимися брюшной и забрюшинной лим-фоаденопатией. В эту группу вошли 11 больных с лимфогранулематозом, 21 - с метастатическим поражением лимфатических узлов, в том числе - 13 с опухолями почек, 5 - с семиномой, 3-е мелано-мой. У 5 человек.изменения в брюшных и забрюшинных лимфатических узлах были вызваны воспалительным процессом - сепсисом (3), острым панкреатитом (2). С установленными заболеваниями крови - т-елолейкозом, лимфолейкозом и множественной миеломей - было также 5 пациентов.

Возрастной состав больных лимфосаркомой был в пределах от 20 до 80 лет. Мужчин было 59, женщин - 38. Наибольшее количество пациентов - 69 человек (72,6 %) - находилось в возрастной группе от 50 до 70 лет.

Гистологическую идентификацию процесса проводили используя "Working1 Formulation of Non-Hodgkin's Lymphomas for Clinical Usage" (таблица N ? .

Согласно распределению no гистологическим типам, наибольшую группу больных составили пациенты с лимфомой промежуточной степени злокачественности - 46 человек (48,5%). У 2.9 больных (30,5%) была установлена л1шфома низкой степени злокачественности, а у 20 (21%) - высокой.

Длительность заболевания определялась от 5 месяцев до 10 лет. Период ремиссии от 4 месяцев до 5 лет. При этом у части больных наблюдалась лишь частичная ремиссия, либо ее вообще не наступало.

Клиническую стадию определяли по критериям Ann-Arbor lia ос-

нове физикальной идентификации увеличенных периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, а также данных лучевых методов диагностики, включая КТ и УЗИ . Распределение больных по стадиям было следующим: первая стадия диагностирована у 7 больных (7,3 %), вторая - у 17 (18 %), третья - у 16 (16,8 X) и четвертая - у 55 (57,9 %) (таблица N2).

гак осуществлялось на аппаратах ЛС - 5000 фирмы "Пиккер", Австрия, "Комбисон 320 - 5", Австрия и "Алиса - 680", Япония работающих в режиме реального времени с использованием линейных датчиков частотой 3,5 и 5,0 Мгц и секторальных, частотой 4,0 к 5,0 Мгц.

РК'Г проводилось с псмоехыю стационарного и мобильного аппаратов "СиТи - Мако", фирмы "Джонесал Ейогасрич", III поколения.

РЕЗУЛЬТАТЫ КССЛКДОВАНЙЯ И ИХ 0ЕСУЯ£&Ш.

Л1"!5АТКЧЕСНКН По частоте попечения лимфопролифератив-

ными заболеваниями лимфатические узлы стоят на первом месте.

Сценка степени распространенности опухолевого процесса на лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинкого пространства крайне Еаэтна как для определения стадии заболевания, так и для выбора наиболее эффективного лечения. КТ в настоящее вррмч является наиболее приемлемым методом, способны;/, с большой степенью точности определить распространенность процесса. С ее помощь® удается также при необходимости проводить прицельную биопсию, планировать терапию и осуществлять последующий контроль лечения.

С помощью КТ было выявлено увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства различной локализации у 65 из 85 больных (68,4%) с подтвержденным гистологическим диагнозом димфосаркомы. Причем, чаще всего отмечалось увеличение

нескольких групп узлов. Так, наличие увеличенных разной степени лимфатических узлов парааортальной локализации выявлено у 55 (57,9 X) человек, паракавальной - у 49 (51,6 7.). Увеличение лимфатических узлов парапанкреатической клетчатки было у 19 (20 X) пациентов, ретрокруральных - у 7 (7,4 %). Поражение лимфатических узлов брюшной полости распределилось следующим образом: брыжеечные - 20 (21 %) человек, ворот печени - 25 (26,3 X), Еорот селезенки - 25 (26,3 %). Однако такое разделение не является истинным, т.к. в большинстве случаев определялось сочетанное увеличение различных групп лимфатических узлов, что указывает на генерализацию процесса. Исходя из полученных результатов очевидно, что для лимфосаркомы в большей степени характерно увеличение забрюшинных лимфатических узлов.

Для оценки состояния лимфатической системы были использованы следующие критерии: наличие увеличенных лимфатических узлов; степень их увеличения в зависимости от размеров; контуры лимфатических узлов; слияние лимфатических узлов между собой; наличие или отсутствие связи лимфатических узлов с соседними анатомическими структурами; наличие или отсутствие вторичных изменений в лимфатических узлах.

Используя такой подход нам удалось получить определенный симптомокомплекс признаков, характеризующих состояние лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства в КТ изображении.

Основываясь на этих критериях, мы предлагаем разделить все группы лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства на четыре типа, взяв за основу степень их увеличения. Такое подход помогает в значительной степени проследить динамику

изменений лимфатических увлов в процессе- ленепик. Это особ&йпб

важно в тех случаях, когда ремиссия бьшает неполной или частичной, и степень уменьшения или увеличения узлов колеблется в предела:« 30-50%.

Первый тип - выявляются мелкие( до 1 см в диаметре), единичные лимфатические узлы, четко отграниченные друг от друга, в основном забрюшинной локализации Спарааортальные, паракавальные и ретрокруралыше), реже брюшной локализации (16 человек).

Второй тип характеризуется наличием групп лимфатических узлов от 1 до 2 см в диаметре. При этом, лимфатические узлы располагаются "цепочкам;;". "гроздьями", местами имеют тенденцию к слиянию. Вовлекаются в процесс все группы лимфатических узлов бркпгксй полости и забрюшинного пространства (21 больной).

Для третьего типа характерно увеличения лимфатэтесг-сих узлов более 2 см в диаметре. Слияние их з группы и даже конгломераты. При расположении таких групп вблизи или вокруг сосудсв га разграничение представляет не всегда выполнимую весьма трудную задачу (14 пациентов).

Четвертый тип - для него типично тесное прилегание значительно увеличенных лимфатических узлов всех групп. Слияние их ^ едино? опухолевидное образование, имеющее бугристые контуры, ка фоне которого невозможно подчас отдифференцировать не только посуды, ко к внутренние органы (12 наблюдений) (таблица 3).

Талое разделение касалось лишь размеров лимфатических узлов, взаимоотношений их с окружающими органами, тканями и сосудами, и не затрагивало внутреннюю структуру узла. Судить о внутренней структуре лимфатического узла при компыотернотомографи-ческом исследовании возможно лишь при вторичных изменениях в нем ( очаги кальцинации, полости распада). Невозможность получения такой информации следует трактовать как предел метода КТ.

По нашим данным, также следует отметить отсутствие прямой зависимости между типом брюшной и забрюшинной лимфоаденопатш, клинической стадией заболевания и степенью злокачественности у 21 больного. Это связано с локализацией основного процесса в других анатомических областях и отсутствие его генерализации на органы брюшной полости и эабрюшинного пространства.

Поскольку всем больным перед КТ было проведено и УЗИ, мы получили возможность сравнить диагностическую эффективность этих методов в выявлении брюшной и забрюшинной лимфозденопатии. Исследования показали, что из 65 человек, у которых при КТ обнаружено увеличение лимфатических узлое 1-IY типов, УЗК показало наличие изменений лишь у 32 пациентов (50%) с лдафоадекопатией IIJ-IY типов. В 3S случаях (50Х) с лимфоадекопатией lull типов при УЗЯ изменений не выявлено.

Компьютерная томография наилучшим образом позволяет визуализировать лимфатические узлы брюшной полости и забрюшикнс-го пространства, причем начиная с минимальных размеров 0,3-0,5 см. Ни один из применяемых ранее методов диагностики лимфосарком, з том числе и УЗЯ, не обладает тагам! зозмолностшж.

Таким образом, проведенный анализ показал важное самостоятельное значение КТ исследования в диагностике поратаккя Л1й«фа-тических узлов брюшной полости и эабрюшинного пространства при лимфосаркомах.

При оценке изменений лимфатических узлов брюшной полости к забрюпшнного пространства у 42 больных с другими заболеваниями, сопровождающимися лимфоаденопатией, КТ позволила установить следующую зависимость. Лимфоадеиопатия I—11 типов при лимфосаркоме имела сходную КТ-картину с таковой при лимфогранулематозе, метастатическом и воспалительном поражении лимфатических узлов и,

следовательно, без клинико-лабораторных данных провести дифференциальную диагностику между этими заболевания не представлялось возможным. При лимфоаденопатии 1П-1У типов можно гыделить некоторые особенности, помогающе установить правильный диагноз. У 8 больных из 11 с лимфогранулематозом отмечалась более широкая распространенность поражения, латеральный рост преобладал над медиальным, коэффициент абсорбции был выше на 10-12Н. Для метастатического поражения лимфатических узлов более характерна односторонность поражение, отсутствие симптома "закрытого аортального окна", т.е. дифференциации аорты и нижней полой вены и, кроме того, отмечалось вовлечение з процесс паранефралькой клетчатки. При заболеваниях крови (лейкозах) - 5 наблюдений - характерных КТ признаков мы не установили. Чтэ касается КТ изменений лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях - 3 пациента с сепсисом, 2-е острым панкреатитом, то здесь большее значение имело динамическое КТ наблюдение в процессе противовоспалительной терапии, которое констатировало уменьшение размеров лимфатических узлов и повышение четкости их контуров.

Предлагаемое нами условное распределение увеличенных лимфатических узлов брюшной полости и забрюакнного пространства на четыре типа значительно облегчает задачу как первичной диагностики. так и динамического контроля в процессе лечения и наблюдения при лимфосаркоме брюшной полости и забрюшинного пространс-

Это особенно важно и помогает наиболее объективно оценить происходящие изменения в процессе динамического наблюдения в случае проведения КТ исследования разными врачами, и даже в разных медицинских учреждениях.

ЗКСТРАНОДАЛЬНШ ЛНМЗОМЫ являются одним из видов проявления лимфосаркомы (таблица 4). Чаще всего, такое поражение встречается в органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

ПЕЧЕНЬ. Изолированное поражение печени при лимфосаркоме практически не встречается. Обычно вовлечение в патологический процесс этого органа происходит у больных 1У стадии и сочетается с поражением селезенки и брюшной и забрюшинной лимфоадэнопатией 1У типа ( при принятому нами разделению). Таких больных, среди исследованной нами группы, было 4. При КТ в паренхиме печени определялись образования пониженной плотности, с нечеткими, как-бы размытыми контурами, от 2 см в диаметре и более. На внутривенное контрастное усиление эти образования реагировали слабо. Специфических черт, характерных именно для лимфомы, они не имели, и выглядели как метастатические очаги.

Увеличение печени в размерах - гепатомегадия, не я'вляется специфическим признаком поражения лимфомой. В наших исследованиях гепатомегалия была выявлена у 21 челове*са.

При УЗИ выявлялось очаговое поражение печени е виде гипоэ-хогешшх участков различного размера я встретилось у 5 больных. Следует отметить, что у тех 4 пациентов, у которых при КТ обнаружено очаговое поражение печени, при УЗИ количество очагов визуализировалось большее и минимальным размером от 0,5 см.

СЕЛЕЗЕНКА. Из 43 пациентов со спленомегалией, у 10 было изолированное поражение селезенки, не сопровождающееся генерализацией процесса в виде брюшной или забрюшиннбй лимфоаденопатии.

Изолированное поражение селезенки при К'Г проявлялось значительным увеличением ее размеров. При этом селезенка занимала практически всю левую половину живота, изменяя топографическое расположение внутренних органов. Структура паренхимы обычно была

однородная. В б случаях определялось очаговое поражение селезенки, причем визуализировались очаги не менее 1-1,5 см в диаметре. Внутривенное контрастное усиление улучшало их визуализацию , вследствие повышения плотности непораженной ткани селезенки.

При УЗИ очаговое поражение селезенки выявлено у 11 человек, причем размеры визуализируемых гипоэхогенных образований были не менее 0,5 см.

Таким образом, обобщая результаты КТ и УЗИ печени и селезенки при лимфосаркомах, можно отметить их высокие диагностические возможности, поскольку в подавляющем большинстве случаев они позволили получить Бесьма важную информацию по целому ряду параметров. Как один, так и другой методы хорошо выявляют увеличение и печени и селезенки хотя в этом имеются явные преимущества у КТ. КТ дает визуализацию этих паренхиматозных органов п полном объеме, особенно это касается верхнего полюса селезенки, который для УЗй труднодоступен. В уточнении пространственного взаимоотношения печени и селезенки с окружающими органами и структурами, КТ также имеет свои преимущества. Эти сведения особенно важны при планировании хирургических вмешательств, часто необходимы:/ при лпмфсмах селезенки. Чтс касается счегоеого поражения печени и селезенки, то в данном вопросе нельзя недооценивать УЗИ, которое позволяет выявлять очаги размерами от 0,5 см в диаметр. КТ в этом вопросе имеет свои ограничения, что является пределом метода.

ЖЕЛУДОК. Желудок при лимфосаркоме может поражаться как изолированно, так и вторично. При изолированном поражении желудка, лимфосаркому практически невозможно отличить от симптомокомпле-кса тлеющего место при раке желудка.

Рентгенологический метод является ведущим в диагностике

лимфосарком желудка и, прежде всего благодаря применению методики двойного контрастирования.

Оценка рентгенологических признаков поражений желудка при лимфосаркомах подтвердила целесообразность их подразделения на процессы с экзофитным, эндофитным и смешанным характером роста.

Нами проведено 20 КТ исследований желудка у больных с лим-фосаркомами по специально разработанной нами методике. Ее отличительные особенности состоят в том, что во время исследования вместо водорастворимого контрастного вещества используется обычный воздух, дозированко вводимый в желудок через назогастральгай зонд. Предлагаемая методика позволяет избежать ошибок, связанных с возникновением псевдоутолщений и искаженным отображением толщины стенки желудка, характерных для проведения КТ желудка с использованием жидких контрастных веществ.

Необходимость проведения КТ исследования было обосновано следующими причинами: клинические проявления вовлечения в процесс желудка - боли , похудание, диспептичеекке расстройства; подозрение на инвазию стенки желудка при стандартном КТ исследовании. По нашим результатам у 3 больных было выявлено первично-изолированное поражение желудка, что подтверждено результатами гастроскопии, биопсии и оперативного лечения. У 8 пациентов после проведения КТ желудка поражение его стенок было отвергнуто, поскольку определяемые изменения были вызваны эабрюшинной лимфоаденопатией с деформацией стенки желудка. Вторичное поражение слизистой желудка, связанное с генерализацией лимфосаркомы, среди наших больных отмечено у 9 человек. В зависимости от характера роста у 4 была эндофитная форма, у 2 - экзофитная и у 3 - смешанная.

Тшдам обраеом, использование методики дозированного ьозд>ш-

ленной группы больных с промежуточной степенью злокачественности. Среди этой группы у большинства пациентов диагностирована Ш-1У степени заболевания и медиана заболеваемости составила 36 месяцев.

Таким образом, анализ исследуемой группы больных позволил выявить наиболее трудные задачи для клиницистов, недостаточно разработанные аспекты лимфосарком. Суммируя их, можно выделить несколько положений.

Прежде всего, для клинической практики представляют значительные диагностические трудности случаи лимфосарком с изолированным поражением селезенки или случаи с вовлечением в опухолевый процесс лимфахичеекйх узлов брюшной полости и забршинного пространства. При этом патологический процесс локализуется в яо-нах недоступных для взятия материала с целью цитологической гли гистологической идентификации диагноза. В этих случаях исключительное диагностическое значение приобретают методы лучевой диагностики брхтаной полости и забркяиинкого пространства, и е первую очередь УЗИ и КТ.

Не менее важным является определение стадии заболеваний при уже установленном, гистологически подтвержденным, диагнозе лимфосаркомы. При решении этой проблемы, прежде гсего. компьютерная томография является ведуцим методом диагностики, позволяющий оптимально выработать тактику для дальнейшей терапии. Здесь речь исжет идти кли о радикальной еплензктомки. или о программном лучевом лечении, или о проведении противоопухолевой пслихимистераяии, гли о сочетании вышеуказанных методов.

Проблема идентификации ремиссии и ее объективизации является необходимым услозием лечебного процесса. В этом плане КТ наблюдение за размерами опухолевых образований брюшной полости и

забрюшинного пространства в процессе лечения и определение "остаточной опухоли" в большинстве случаев лимфосарком является единственным методом, позволяющим строго дозировать цитостати-ческое воздействие и снизить токсический эффект лечения.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ с помощью КТ играет важную роль в оценке результатов лечения и раннем выявлении рецидивов и распространения лимфосаркомы. Необходимо тщательно анализировать КТ данные, полученные до лечения и в различные сроки после его окончания, чтобы установить даже минимальные сдвиги патологических изменений е ту или иную сторону. Особенно это касается лимфатических узлов, а именно степень их увеличения или уменьшения и соотношение с соседними органами и структурами.

Большое значение имеет повторение всей програшы исследований, а ке только тех срезсЕ на которых выявлялись пораженные органы и лимфатические узлы. При этом имеется большая вероятность обнаружения новых патологических очагов.

Повторная компьютерная томография после одного или нескольких курсов полихимиотерапии была проведена 25 больным в том же объеме, и при тех же условиях, что и при первичном обращении.

Из 25 человек у 12 динамики изменений при компьютерной томографии выявлено не было. У больных это совпадало со стойкой клинической ремиссией после проведения лечения, и наблюдалось при лимфосаркоме низкой и средней степени злокачественности. Этих пациентов можно разделить не. 3 группы: в первую группу еош-ли 4 человека у которых генерализации процесса не наблюдалось и, вследствие этого, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства увеличены не были или вообще не визуализировались. Бо вторую группу вошли 5 больных с I типом увеличения лимфатических узлов, у 1 из них отмечалась спленомегалия. У 3 паци-

ентов, составлявших третью группу забрюшинная лимфоаденопатия соответствовала II типу.

Положительная динамика течения патологического процесса, которая выражалась в уменьшении размеров селезенки С если таковая ранее была вовлечена в процесс ), уменьшении размеров лимфатических узлов - переход одного типа в другой выявлена у 3 больных. При этом, физикалъные и клинико-лабораторные данные часто не давали заключения о наступлении регрессии, т.е. КТ опережала данные других методов исследования.

При КТ исследовании у 8 больных отмечена отрицательная динамика развития лимфосаркомы разной степени - увеличение размеров остаточной опухоли, вовлечение в процесс новых групп лимфатических узлов, сдавление кж смещение соседних органов, крупных сосудов, вторичные изменения в пораженных лимфатических узлах. В 5 случаях это связано с прерыванием курсов полихимиотерапии пс инициативе больных, и наблюдалось в послеоперационном периоде после спленэктомии, либо на i стадии заболевания. У 3 больных с IY стадией отрицательная динамика связана с отсутствием эффекта сх проводимой терапии.

£ пациентам КТ проводилась трижды, при этом отмечались изменения как в положительную, так и в отрицательную сторону.

Таким образом, компьютерная томография имеет большое значение для определения оценки результатов лечения лимфосаркомы. Очевидные преимущества КТ заключаются в способности наиболее точного выявления поражения обширных регионов лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, вовлечения в процесс печени и селезенки. Благодаря повторению всей программы исследования в процессе динамического контроля, появилась возможность выявлять минимальные «вменения в органах и лимфагичес-

ких узлах, как при регрессии, так и при генерализации патологического процесса. Такой подход к больным с лимфосаркомами имеет большое значение как для прогноза, так и для пересмотра тактики лечения. »

вывода.

1. КТ является эффективным методом диагностики лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства. Благодаря своей высокой информативности ее следует применять даже при минимальных клинических признаках заболевании, а также е тех случаях, когда рентгенологические и ультразвуковые данные не позволяют определить степень распространенности патологических изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

2. УЗК благодаря простоте выполнения, безопасности, относительной доступности и экономичности является первичным способом диагностики лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства. Однако, при I и II типах лимфоаденопатии этот метод не позволяет визуализировать патологический процесс. При пораженки лимфатических узлов III и IV типов УЗИ устанавливает правильный диагноз во всех случаях.

3. Разработанная нами КТ-симптоматика поражения лимфатических узлое брюшной полости и забрюшинного пространства при лимфо-саркэмах, позволившая провести их разделение на четыре типа и, соответственно, конкретизировать стадию заболевания вне зависимости от физикальных данных, оказывает существенную помощь в уточнении тактики лечения пациентов с такими заболеваниями.

4. Дифференциальная диагностика лимфосарком, проявляющихся лимфоаденопатией I и II типов (по разработанной нами классифика-

щш) с лимфогранулематозом и различными заболеваниями крови (чаще лейкозами), а также с увеличением лимфатических узлов метастатического или воспалительного характера без учета клинико-лабораторных данных невозможна в связи со схожестью КТ-проявлений данных патологических процессов.

5. При лимфосарксме КТ позволяет диагностировать вторичные объемные и диффузные поражения паренхимы печени, селезенки, надпочечников и почек. Однако, в связи с отсутствием специфичных семиотических признаков таких очагов проведение дифференциальной диагностики с метастатическим поражением, обусловленными опухолями, не представляется возможным. Использование методики воздушного контрастирования при КТ желудка позволяет дать объективную характеристик^'' поражения стенки желудка при лимфосаркомая.

6. КТ дает полную информацию о динамике развития патологического процесса, происходящей з процессе ПХТ, что позволяет проводить его корректировку в зависимости от изменений рентгенологической картины заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности диагностики лимфосарком органов брюшной полости и забрюшиннсго пространства, для оценки состояния лимфатических узлов необходимо проведение КТ исследования уже при первичном стадирования заболевания.

2. УЗИ следует рекомендовать £ качестве первичного метода диагностики лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства. Однако при I и II типах лимфоаденопатии этот метод не позволяет визуализировать патологический процесс.

3. В выявлении и оценке брюшной и забрюаинной лимфоаденопатии кт яеляетсй ведущим методом диагностики, раэдвлеьиз порсшзн-

ных лимфатических узлов на IV типа значительно помогает при динамическом наблюдении и контроле в процессе лечения.

4. КТ не позволяет проводить дифференциальную диагностику между лимфоаденопатией 1-П типа при лимфосаркоме и изменениями лимфатических узлов при лимфогранулематозе, болезнях крови (лейкозах), метастатическом и воспалительном поражениях.

5. Поражение лимфосаркомой печени, селезенки, почек, надпочечников и желудка в большинстве случаев является вторичным к специфических КТ 'признаков не имеет.

5. Динамическое КТ наблюдение следует проводить е процессе лечения лимфосарксш, что позволяет в ряде случаев конкретизировать стадию заболевания вне зависимости от физикальных данных.

сгшсок работ по теме диссертаций.

1. Оценка эффективности рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике неходжкинских лимфом брюлшой полости и вабрюшинного пространства. Материалы научно-практической конференции " Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении",- М,, 1992. С.78.

2. Роль компьютерной томографии в диагностике лимфосарком брюшной полости и забрюшинного пространства//Вестн. рентгенол. и радиол. - 1394. - N 3. -С. 19-24 ( в соавт. с Л.М.Портным, А.К.Голенковым, Е.И.Щумским)•

3. Некоторые вопросы ректгекокомпьютерно-томогрзфкчес кой диагностики рака желудка// Вестн. рентгенол. и радиол. - 1994. -N6.-0. (в соавт. с Л.М.Портным, В.С.Нефедовой, Л.Б.Денисовой, В.И.Шумским).

ТАБЛИЦА Н 1

Распределение больных лимфосаркомами по степени злскачественное ти

I----

¡Степень злока-!чественности

Гистологический тип

Количество больных (%)

|Низкая ¡УР - А.В,С

Лимфонитарный; фолликулярный смешанноклеточ-ный; фолликулярный из расцепленных клеток

29 (33,5 %)

I-----

¡Промежуточная |№ - о,Е,г,а

I

Фолликулярная крупноклеточная; диффузная из клеток с расщепленным ядром; диффузная крупно и смеханношеточная

46 (48,5 X) !

I---

¡Высокая I№ - Н.

Иммунобластная и лимфо-бластная

20 (21 X)

ТАБЛИЦА N 2

Распределение больных лимфосаркомой по стадиям

1 | Стадия I лимфосаркомы ! | Количество 1 1 больных 1 1

1 1 ! абс. | 1 | 1 V 1 1

! I 1 1 1 7 ! 1 7,3 |

1 П 1 17 1 13 |

! 1П 1 16 ! 16,8 !

! | 55 | : 1 О' - | |

ТАЕЛЩА к а

Распределение лнифоаденопатий по типам.

I

л'ип

| лимфоаденопатни

I ¡1 III IV

абсолютное

18 21 14

н с-

18.9 !

22,2 |

14,7 I

12,5 |

в таблицу не вошли результаты исследования 30 больных, у которых не определялось увеличения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшин-ного пространства

ТАБЛИЦА Н 4

Локализация опухоли при зкстранодалытх лимфомах (26 набл.)

I------)---1-1-1

¡Локализация | Количество | Гистологический | Стадия | |опухоли ! наблюдений | тип | болезни |

¡Селезенка | 10 ¡Лимфоблаетный, им-1 I, II, 1

| | ¡мунобластный, лим-! IV |

I , | Iфоцитарный | |

¡Желудок ! з (Иммунобластный, | I, IV !

\ | |лимфоцитарный 1 |

¡Тонкая кишка | 3 ¡Диффузный с-мэтгэно-1 I, IV |

| | |клеточный | I

¡Толстая кишка! 1 |Иммунобласткый ] |

¡Роговица | 1 ;Димфоцитаркьп» | 1 !

!Головной | 1 |Диффузный крупно- | I |

|мозг | !клеточный | |

¡Едтовидная 2 ¡йшунобластный ¡II |

¡железа | ; I 1

¡Миндалины | 5 ¡Лимфоцитарный, I II. III I

! ! |иммунобластный | |