Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современная диагностика и лечение аллергических заболеваний лор-органов с применением лазеротерапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УКРАИНА

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ им. ПРОФ. А. И. КОЛОМИИЧЕНКО

РГ6 од

/ 3 МАП 1393

На правах рукописи

КУРБАНОВА

Лола Икрамовна

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.04—Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕ В—1903

Л,-'

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Таджикского Гос-мсдуниверситета им. Абуали ибн-Сино.

Научный руководитель— член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. ИСХАКИ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Филатов.

Доктор медицинских наук, профессор А. К. Покотиленко.

Ведущая организация—Украинский Государственный Медицинскш Университет имени академика А. А. Богомольца.

Защита диссертации состоится «2.^3 » 1993 г. В

часов на заседании специализированного Совета (Д. 088.12.01) при Ки евском научно-исследовательском институте отоларингологии им. ггрофес сора А. 11. Коломпйченко (252057, Кнев-57, ул. Зоологическая 3).

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно исследовательского института отоларингологии им. профессора Л. И. Ко ломийчепко.

Автореферат разослан «/¿у» 1093 г.

Ученый секретарь специализироваиого совету, кандидат медицинских наук

А. И. РОСКЛАДК/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение аллергических заболеваний является важным направлением современной' медицинской науки. Среди аллергических заболеваний одно'из центральных мест занимают аллергические заболевания ЛОР-органов, в частности аллергические риниты и отиты (А. Д. Адо, 1975; В. И. Пыцкий и соавт., 1984, 1991;, В. С. Мошкевич и соавт., 1984; H. М. Бережная, 1986; Д. И. Забо-лотный, 1986, 1987; Ю. Б. Исхаки, 1991; Bousquet, 1989 и

др.).

Верхние дыхательные пути являются естественными проводниками аллергенов, именно ингаляционный путь играет важную роль в аллергизации человеческого организма. Любые патологические изменения в носу и его придаточных пазухах существенно влияют на состояние легких и других внутренних органов. Наряду с этим, патологические процессы, развивающиеся во внутренних органах, влияют на морфологическую структуру и функциональное состояние верхних дыхательных путей (С. В. Рязанцев и соавт., 1983, 1984; Gniazdowsky, 1984; Stanly et al, 1985 и др.).

Следовательно, аллергические заболевания ЛОР-органов оказывают пагубное воздействие на функционирование практически всех органов и систем организма, что обусловливает связанные с ним значительные социально-экономические потери. Вместе с тем, не вс,е аспекты этиологии и патогенеза данного заболевания раскрыты, а эффективность существующих методов лечения оставляет желать лучшего.

Основными методами лечения этой патологии считается специфическая гипосенсибилизирующая терапия, направленная на коррекцию иммунной системы. Однако, до сих пор существует ряд спорных вопросов, касающихся схем; методик лечения, выбора аллергенов, его дозировки, длительности проводимой терапии.

Современная терапия включает в себя использование многих приемов, которые воздействуют па этиологические и патогенетические звенья заболевания.

В последние годы наряду с другими методами лечения аллергических заболеваний стали широко применяться нетрадиционные методы лечения, такие как магнитотерапия, низкоэнергетическое лазерное излучение (Я. М- Зонис и соавт., 1991; Д. И. Заболотный и соавт., 1990; А. 3. Лурье и соавт., 1991; М. С. Плужников и соавт., 1991; A. Mester et al, 1986 и др.).

На основании экспериментальных и клинических исследований установлено, что ннзкоэнергетический гелий—неоновый лазер оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоотечное действие, стимулирует кровообращение, иммунитет (В. Д. Драгомирецкий н соавт., 1987; Г. Э. Тимен н соавт., 1987; В. Ф. Филатов и соавт., 1989;. В. Ю. Хмелевский и соавт., 1989; Ю. В. Митин и соавт., 1991; С. Bielgio, 1986, D. Arlen et al, 1987 и др.).

Несмотря на имеющиеся сведения о влиянии лазерного излучения на иммунный статус организма, многие стороны данной проблемы остаются недостаточно изученными, в частности, вопрос об иммуннокоррегирующем действии низкоэнергетического лазера при аллергических заболеваниях ЛОР-органов. До настоящего времени целенаправленного изучения воздействия гелий-неонового лазера на организм, изменение со стороны иммунного статуса, морфофункцио-налыюго состояния аллергизированных ЛОР-органов после лазеротерапии не проводилось. На данный момент имеются лишь единичные сообщения об использовании лазерного излучения в лечении аллергического ринита, которые являются дисскутабельными.

В связи с вышеизложенным, большую актуальность приобретает разработка новых методов лечения аллергических заболеваний ЛОР-органов с применением лазеротерапии.

Цель работы. Изучить влияние иизкоэнергетического гелий-неонового лазера на иммунный статус больных аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и уха, его иммуннокоррегирующее действие, изыскать новые методы лечения аллергических заболеваний ЛОР-органов с использованием гелий-неонового лазера.

Задачи исследования 1. Изучить морфофункциональное состояние аллергизированных ЛОР-органов до и после применения иизкоэнергетического лазера.

2. Оценить иммунный статус больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и уха в динамике до и после лазеротерапии.

3. Изучить функциональное состояние коры надпочечников до и после лечения.

4. Провести комплексное лечение больных аллергическими заболеваниями ЛОР-органов, сочетающее специфическую и неспецифическую иммунотерапию с применением низкоэнергетического лазера и постоянного магнитного поля.

5. Изучить эффективность различных методов лечения

при атонических и инфекционно-аллергичёских формах заболевании ЛОР-органов.

Научная новизна. В результате проведенного исследования выявлены к.1 инико-аллергологические особенности течения аллергических заболеваний ЛОР-органов. Изучены особенности нммуипологической характеристики для каждой группы больных в сравнительном аспекте. При этом выявлены наиболее общие сдвиги в показателях клеточного и гуморального звена иммунитета для всех форм и групп больных— своеобразные маркеры наличия аллергии. Изучено функциональное состояние коры надпочечников во всех исследуемых группах, а также морфологические признаки аллергического воспаления. Вышеперечисленные показатели рассматривались в динамике до и после лечения, на основании чего проведена сравнительная оценка применяемых методов лечения, которая позволила выработать оптимальную схему комплексной терапии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Разработан метод магнитолазерной терапии при аллергических ринитах.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований разработаны комплексные методы клннико-аллергологической, иммуннологической, морфологической диагностики аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха, а также схема комплексной терапии данной патологии с применением пизкоэнергетического гелий-неонового лазера и постоянного магнитного поля.

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследований внедрены в 1 и 2 ЛОР-отделениях Республиканской клинической больницы Аг° 3 г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения и выводы дис-:ертацин доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме «Низкоинтенсивные лазеры в медицине» (Обнинск, 1991), 15 Международной конференции студентов и молодых уче-пых—оториноларингологов (Полтава, 1991), I Республикан-:ком съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе. 1991), П Республиканской научно-практической конференции ку-эортологов и физиотерапевтов (Душанбе—Каратаг, 1991), 10-й и 41-й годичной научной конференции Таджикского госмединститута (Душанбе, 1991, 1892), заседаниях Таджик. :,кого научно-практического обществ;1, оториноларингологов (Душанбе, 1990, 1992), заседаний Таджикского научно-прак. гпческого общества аллергологов и иммунологов (Душанбе, 1992), заседаний объединенной проблемной комиссии хирур-

гйческих дисциплин Таджикского госмединститута (Душанбе, 1992.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печат ных работ, оформлено 6 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 201 страницах машинописи, иллюстрирован 42 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 195 отечественных и 68 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-аллергологическая и иммунологическая диагностическая характеристика больных аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и уха.

2. Значимость некоторых неспецпфических методов диагностики аллергических заболеваний ЛОР-органов.

3. Разработка методов комплексной терапии ЛОР-аллер-гозов с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера и постоянного магнитного поля.

4. Сравнительная характеристика эффективности применяемых методов лечения.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения работы было обследовано 116 больных с аллергическими заболеваниями ЛОР-органов, среди которых 46 мужчин и 70 женщин в возрасте от 15 до 55 лет. Обследование проводилось в ЛОР-клинике Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Все наблюдаемые больные были разделены на четыре клинические группы.

В первую группу были включены больные с аллергическими ринитами—45 человек. Вторую группу составил 31 больной с аллергическими фарингитами. В третью и четвертую группу входило по 20 больных аллергическими ларингитами и аллергическими хроническими отитами. В качестве контрольной группы обследовано 20 оториноларингологиче-с.ких больных без проявления аллергии.

Всем больным проводилось оториноларингологические, аллергологические, иммунологические, патоморфологические и дополнительные исследования, а также исследование функционального состояния коры надпочечников.

Оториноларингблогическое исследование начинали со сбора анамнеза заболевания, после чего приступали к клиническому ос.мотру. Объективное состояние ЛОР-органов изучалось на основании тщательного многократного осмотра в период ремиссии и обострения, до и после лечения.

Специфическое аллергологическое исследование включало аллергологический анамнез, скарификационные кожные пробы с неннфекционнымн и внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, провокационный назальный тес,т.

Иммунологические исследования. Проводилось количественное определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965). Содержание общего ИгЕ определяли имму-ноферментным методом с помощью иммуноферментных систем, разработанных Ставропольским НИИ вакцин и сывороток. Определение количественного содержания Т-лимфо. цитов проводилось с помощью Е-розеткообразующих клеток, В-лимфоцитов с помощью М-розеткообразования. Содержа, ние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выявляли в тесте с, полиэтиленгликолем методом Ю. А. Гриневича ,п соавт. (1981). Комплементарную актвность сыворотки крови определяли по титру комплемента (Л. С. Резникова, 1976). О состоянии местного иммунитета судили по содержанию секреторного ИгА в носовом и ушном секрете, который определяли методом радиальной иммунодиффузии, а также по количеству общего ИгЕ, выявляемого иммуноферментным методом.

Патоморфологические исследования слизистой носа и задней стенки глотки проводились при помощи трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии и на полутонких срезах. Специальными щипчиками брались биоптаты размером 0.2x0,2 см из нижней носовой раковины и задней стенки глотки, фиксировались в 2,5% растворе глютаральдегида, постфиксировали] в 1 % растворе четырехокиси осмия и обезвоживали ацетоном. После окраски срезов производили исследование в трансмиссионном электронном микроскопе JEM.100-B и сканирующем электронном микроскопе Hitachi S 500. Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым сипим и пиронином и исследовали в световом микроскопе.

Исследование функционального состояния коры надпочечников. О функции коры надпочечников судили по концентрации кортизола в сыворотке крозн. Прямое определение концентрации кортизола осуществляли методом радноимму-нологического анализа, принцип которого основан на связы-

вании меченного радиоактивным 12^-кортизола с кроличьими антителами против кортизола.

Дополнительные методы исследования включали определение дыхательной, обонятельной функции носа, состояние транспортной функции мерцательного эпителия, водородного показателя носового секрета, цитограмму носового пушного отделяемого, эозинофилию периферической крови, рентгенографию придаточных пазух носа и височных костей, аудио-логическое и бактериологическое исследование мазка из уха и носа.

Статистическая обработка материала производилась с использованием критерия Стыодента, часть—с использованием критерия знаков. | ■---.'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мы рассматривали две основные формы аллергических заболевании ЛОР-органов: неинфекционно-аллергическую (атоническую) —60,3% и инфекционно-аллергическую — 39,7%. Ведущая роль в формировании атопической формы заболевании принадлежит пыльцевым и бытовым аллергенам, а при инфекционно-аллергической—бактериальным (чаще аллергенам кншечно-протейной группы). Во всех группах больных преобладали лица молодого и трудоспособного возраста. В развитии ЛОР-аллергозов существенную роль играли острые респираторно-вирусные заболевания, сопутствующие заболевания ЛОР-органов, очаги хронической инфекции верхних дыхательных путей, пищевая и лекарственная аллергия. Отягощенный аллергологический анамнез выявлен у 48,8% больных атопической и у 35,1% инфекционно-аллергической формой заболевания.

Клинические проявления аллергических заболеваний ЛОР-органов зависели от формы последних. Так, характерными жалобами атопических ринитов являлись периодическая заложенность носа, обильные водянистые выделения из носа, приступы чихания, зуд в носу. При объективном осмотре отмечался отек, сннюшность слизистой носа и нижних носовых раковин, серозное отделяемое в носовых ходах. В период ремиссии у большинства больных отмечалась нормализация риноскопической картины. У всех больных инфек-ционно-аллергическими ринитами заболевание имело более длительное течение с обострением в холодное время года. Жалобы больных носили более стойкий характер, а объек-

тнвная картина пс нормализовалась даже в период ремиссии.

Типичными жалобами больных атоническими фарингитами являлись першение, ссадненне, дискомфорт в горле, сухой кашель, а у пациентов инфекционно-аллергической формой, кроме вышеперечисленных, предъявлялись жалобы со стороны других органов и системы, в частности, сердечнососудистой системы, почек, суставов, которые проявлялись в их функциональных изменениях. Фарингоскопическая картина характеризовалось инфильтрацией слизистой задней стенки глотки, ее стекловидным отеком, выраженным сосудистым рисунком, застойной гиперемией небных дужек.

Больные аллергическими ларингитами чаще жаловались на дисфонию, першение и щекотание в горле, сухой кашель.

Ларингоскопическая картина характеризовалась застойной гиперемией слизистой гортани, утолщением голосовых складок, их гиперемией, отечностью.

Для больных 4-й группы (аллергческие отиты) характерными являлись выделения из уха, чаще мукоидного, реже слизисто гнойного характера в зависимости от формы заболевания. Кроме того, отмечался зуд в ухе, заложенность, "аутофония. При объективном осмотре отмечался точечный или субтотальныи дефект барабанной перепонки, ее утолщение, отек, реже полипы или грануляции в барабанной полости. Следует отметить сочетанность поражения обоих ушей, которое было отмечено у 25% больных и проявлялось в виде мезотимпанита или адгезивного среднего отита.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Анализ клеточного и гуморального звеньев иммунитета показал некоторые общие закономерности иммунных нарушений для больных атопической и инфекционно-аллергической форм заболевания верхних дыхательных путей и уха, представленные в таблице 1 I! 2.

Как видно из таблицы 1, наибольшее количество Т-лим-фоцнтов как абсолютное, так и относительное, было выявлено у пациентов неинфскционно-аллергическнми фарингитами (НАФ)—"5+2,53 и 1,445+0,158, которое не отличалось от контроля и достоверно отличалось по относительным величинам от больных неинфекционн-аллергнческнми ринитами (НАР)—58+2,4 р<0,01, непнфекционно-аллергическимн ларингитами (НАЛ)—52+5,3, р<0,01 и неинфекционно-ал-1 лергическимп отитами (НАО)—57+7,28, р<0,05 и 0,746+

±0,01. Следовательно, Т-лимфоцитопения относительная и абсолютная отмечалась лишь у больных НАЛ, НАО и НАР.

Число В-лимфоцитов было самым высоким у больных НАФ—20,1 ±1,57 и 0,361 ±0,068 и достоверно отличалось по относительным цифрам от больных НАР (16,1±1,15, р<0,05) НАЛ (14,7±2,1, р<0,05) и НАО (10,5±1,77, р<0,01).

В целом, у всех групп больных отмечался дефицит В-лимфоцитов как по относительному, так и по абсолютному их числу по сравнению с контролем.

Содержание ИгА снижено по оравнению с контролем у пациентов всех групп, причем наибольший дефицит ИгА отмечен у больных НАЛ. Средняя концентрация ИгМ снижена у пациентов НАР, НАФ и НАЛ, а у больных НАО она 'существенно не отличалась от контрольной. Уровень Игв был самый высокий у больных НАЛ (1476±107) и самый низкий—у НАО 1122± 131). В целом содержание Игб для всех исследуемых больных с атонией было высоким, что согласуется с данными литературы относительно защитной функции Игв, образующих блокирующие антитела (В. С. Мошкевич и соавт., 1984 и др.). Средняя концентрация общего ИгЕдля всех групп больных оказалась высокой—в 2,8— 6,5 раз больше контрольной, особенно у больных НАО— 505±231 и НАФ—476±115. Характерно то, что у этих же групп больных с инфекционно-аллергической формой заболевания содержание о'бщего ИгЕ в 2,0—2,2 раза ниже, чем больных с атонической формой. Определение общего ИгЕ, таким образом, является ценным дополнительным тестом в диагностике атопических заболеваний ЛОР-органов, в патогенезе которых лежат Е-глобулиновые реакции.

Накопление ЦИК. в крови отмечено у всех больных. Наименьшие цифры—197,6±20,0 выявлены у пациентов НАР Эти показатели были достоверно ниже тех же данных больных НАФ (264±2,9, р<0,05), НАЛ (325±33,9, р<0,01) и )НАО (347±37,5, р<0,01).

Уровень комплемента во всех группах превосходил контрольный, наиболее высоким он был у больных НА) (42,9± ±5,03) и наименее—НАР (34,9±2,59).

Таким образом, представленные данные позволяют сделать вывод, что для всех атопических заболеваний ЛОР— органов характерны следующие закономерности: Т-лпмфо-цитопения, как относительная, так и абсолютная, дефицит В-лимфоцитов по относительному и по абсолютному их числу, гипоиммуноглобулинемия А, понижение уровня ИгМ (кроме больных НАО), увеличение средней концентрации ИгС

(за исключением пациентов с НЛО) и уровня общего ИгЕ, накопление ЦИК в крови и увеличение титра комплемента.

Из табл. 2 видно, что для всех групп больных инфекци-онно-аллергической формы заболевания характерен дефицит Т-лимфоцитов как относительный, так и абсолютный, наиболее выраженный V больных инфекционио-аллергиче-скими ларингитами (ИАЛ)—59,2+4,4 и 0,989±0,245.

Относительное число В-лимфоцитов было ниже контроля у больных инфекционно-аллергнческими отитами (ИАО) — 16,0+5,1, инфекционно-аллергнческими фарингитами (ИАФ) —18,0+2,66, инфекционно-аллергнческими ринитами (ИАР) —22,7±2,41 и выше—у пациентов ИАЛ (27,4+5,9). Что же касается абсолютных цифр, то здесь наблюдался дефицит у больных ИАО (0,295+0,032) и ИАФ (0,312+0,066). У пациентов ИАЛ и ИАР эти показатели были выше контроля, достоверно отличаясь от показателей больных ИАО (р< 0,01).

Уменьшение средней концентрации ИгА было характерно для всех групп больных, кроме ИАФ, где она не отличалась от контрольной. Содержание ИгМ и Игй индивидуально колебалось для каждой группы больных. Так, средняя концентрация ИгМ была самой высокой в группе больных с ИАР (149,4+11,4) и достоверно отличалась от самой низкой у больных с ИАЛ (92+11,0, р<0,01). Наименьший уровень Игй был выявлен у пациентов НАФ (963+142), что ниже контрольного. У остальных групп больных уровень Игв был выше контроля.

Содержание общего ИгЕ у пациентов всех групп в 1,4— 2,9 раза превосходило .контрольные показатели. Самым высоким оно было у больных ИАФ (226+31,6).

Уровень ЦИ1\ также был высоким для всех больных, особенно у пациентов ИАЛ (310+74,6).

Титр комплемента у больных ИАО (27,8+8,54) не отличался от контроля. У остальных же групп больных он был увеличен.

Таким образом, для инфекционных аллергозов характерно уменьшение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов; снижение относительного числа В-лимфоцитов у больных ИАО, ИАФ, и ИАР и их повышение у ИАЛ, увеличение абсолютных показателей В-лнмфоцитов у больных ИАЛ и ИАР и снижение—у ИАО и ИАФ, дефицит ИгА, индивидуальные значения ИгМ для каждой группы больных, высокие цифры Игв и общего ИгЕ, ЦИК и колебания титра комплемента.

Таблица 1

Иммунологические показатели больных неинфекционно-аллергической о формой заболевания верхних дыхательных путей (М±ш)

Заболевание Иммуноглобулины (МГ %) Т-лимфоциты В-лимфоцнты

А М й % 109/ °/о 109/

Ринит 130 ± 113,2+ 1355 ± 58 + 0,981 ± 16,1 ± 0,279±

13,2 10,5 62,7 2,4 0,14 1,15 0,026

Ларингит 116,8± 124,4+ 1476 + 52 ± 1,042± 14,7 + 0,312+

12,5 12,5 107 5,3 0,137 2,1 0,064

Фарингит 130,6± 123,1 + 1238 ± 75 + 1,445± 20,1 ± 0,361 +

10,3 13,1 70,6 2,53 0,158 1,57 0,068

Отит 172,9± 138,3± 1122 + 57 ± 0,746+ 10,5 + 0,167+

28,9 9,2 131 7,28 0,146 1,77 0,126

Контроль 205 ± 136,8 + 1271 + 75,7 + 1,379+ 23,8 ± 0,411 +

20,5 15,4 88,5 3,6 0,217 3,33 0,083

Заболевание ЦИК (усл. сд.) Комплемент (гем. ед) ИгЕ КЕ/Л

Ринит 97,6± 34,9 + 27,4 +

20,0 2,53 92,6

.Ларингит 325 + 36,7 + 222 +

33,9 6,2 23,1

Фарингит 264 + 38,8 + 476 +

2,9 1,72 115

Отит 347 + 42,9 + 505 +

37,5 5,03 231

Контроль 141 + 27,9 + 77,7+

Иммунологические показатели больных инфекцчонно-аллергической формой заболевания верхних дыхательных путей (М±т)

I а и .1 11 н а ¿.

Заболевание И М му 110 г ло бу Л и 11 и (мг °„) Т-лммфощг ы В-лимфоциты

А М О II , и 109/ °/п 109/

Ринит 169 + 149,4 + 1468 + 64 ± 1,002± 22,7 + 0,500+

14,6 И,4 53,1 3,1 0,100 2,41 0,099

Ларингит 1 13,9±: 92 + 1664 + 59,2 к 0,989 + 27,4 + 0,552±

24,2 11,0 149 4,4 0,245 5,9 0,052

Фарш.кт 205,9+ 141,3+ 963 + 63 + 1,166± 18,0 + 0,312 +

30,0 19,2 142 5,16 0,215 2,66 0,066

Отит 191,7+ 122,3 + 1589 + 68 1: 1,186+ 16,0 + 0,295 +

48,1 7,7 124 4,37 0,235 5,1 0,032

Кон Г 1 }ЛЬ 205 + 136,8+ 1271 ± 75,7 _Ь 1,379 + 23,8 + 0,411 +

20,5 15,4 88,3 3,6 0,217 3,33 0,083

Заболевание ЦИК (усл. ед.) Комплемент (гем. ед.) ИгЕ кк/л

Ринит 297,2 + 29,8 + 109 +

32,8 2,12 13,9

Ларингнг 310 + 32,1 + 150 +

74,6 2,91 44.1

Фарингит 27.1,+ 31,8 + 226 +

47,9 1,59 31,0

Отит 26Л + 27,8 + 171 +

48,5 8,54 43,9

Ко роль 141 + 27,9 ± 77,7—

13,8 2,39 11,4

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что аллергические заболевания ЛОР-органов сопровождаются следующими иммунологическими сдвигами, общими для всех форм и групп данных больных: Т-лимфоцитопения как относительная, так и абсолютная, снижение сывороточных иммуноглобулинов А, увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов G и общего ИгЕ, резкое повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Полученные данные позволяют считать такие изменения иммунологических показателен своеобразными маркерами наличия аллергии, что согласуется с данными литературы Ю. Б. Исхаки и со-авт., 1992 и др.).

Все сказанное выше еше раз подтверждает положение о морфофункционалыюм единстве слизистой оболочки верхних дыхательных путей и среднего уха, наличии единой системы лимфоидной ткани слизистых оболочек и иммунологического реагирования при ЛОР-аллергозах независимо от места локализации аллергического поражения, что подтверждается также многочисленными 'работами И. Б. Сол-датова (1990), Т. Fireman (1988), R. И. Naclerio (1988) и др.

Учитывая абсолютность вышеизложенного тезиса, нами проведено также изучение состояния местного иммунитета: содержание секреторного ИгА и общего ИгЕ в носовом и ушном секрете.

Так, у больных аллергическими ринитами как атопиче-скими, так и инфекционно-аллергичес.кими, отмечалось понижение содержания секреторного ИгА, более заметное у пациентов ИАР. Эти показатели составляли соответственно 60,5+7,4 н 58,6+9,0. Уровень общего ИгЕ в носовом секрете у больных НАР (91,4+4,1) был достоверно выше тех же цифр больных ИАР (27,6+5,4, р<0,01) и значительно превышал уровень здоровых лиц (40 КЕ/л). Полученные данные соответствуют результатам исследований, проведенных С. А. Польнер (1989) и др.

У больных обеими формами аллергических отитов также отмечалось понижение уровня секреторного ИгА в ушном отделяемом, который составлял соответственно 28+8,4 и 47,4 + 13,4 у пациентов НАО и ИАО. Среднее значение общего ИгЕ в ушном отделяемом у больных НАО (31,6+5,0) было достоверно выше, чем У пациентов ИАО (15,0+3,8; р<0,05). Следовательно, степень выраженности увеличения ИгЕ в ушном секрете как и у больных аллергическими ринитами в назальном секрете более заметна у пациентов с Утопической формой заболевания.

Исследования функционального состояния коры надпочечников, о котором судили по концентрации кортизола сыворотка крови, позволяет думать об усилении функции коры надпочечников в период обострения заболевания, о чем гозорит высокий уровень кортизола во всех группах больных. Активация гнпофизарпо-надпочечнпковой системы, по-видимому, связана непосредственно с аллергической альтерацией тканей, которая может усиливать образование кор-тнкостерона, а в ряде случаез тормозит развитие аллергических реакций (В. И. Пыцкий, 1979). Полученные нами данные соответствуют исследованиям Н. Д. Беклемишева (1968), который выявил, что при обострении аллергических заболеваний имеет место стимуляция функции коры надпочечников.

МО Р ФОЛ О Г И Ч ЕС КАЯ X, А РА кт ЕР И СТ И к А

В результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено сужение артерпол и расширение капилляров и венул, сопровождающееся увеличением проницаемости и отеком стромы. Полнокровные капилляры заполнены эритроцитами, в некоторых участках отмечается ^краевое стояние эозннофнлов. Собственная пластинка также инфильтрирована эозинофнлами. Набухшие эндотелиальиые клетки на апикальной поверхности имеют цптоплазматиче-ские отрос.ки и большое число увеличенных в объеме фене-стр. Базальная мембрана сосудоз местами выглядит удвоенной.

В пласте покровного эпителия слизистой оболочки носа 'отмечается увеличение числа бокаловидных клеток, отек, расширение межклеточных пространств, ослабление клеточных соединений и отторжение отдельных эпителиальных клеток. В цитоплазме реснитчатых клеток определяется большое количество оптпчески пустых вакуолей. Каналы эн-доллазматическоп сети местами расширены, митохондрии различной формы с просветленным матриксом. Ядро часто неправильной формы. На апикальной поверхности клеток определяется уменьшение числа ресничек, которые теряют упорядоченное расположение. На многих клетках реснички выглядят изломленными и на некоторых из них определяются утолщения. Кроме того, на реснитчатых клетках часто можно видеть складки или выпячивание апикальной поверхности. Число реснитчатых клеток уменьшено. Между ними

определяются микроворсинчатые клетки с часто выбухаю щей поверхностью и большое количество секретирующих бокаловидных клеток с разорванной апикальной плазмолем-мой. В цитоплазме заполненных слизью бокаловидных клеток между секреторными гранулами определяется эндоплаз-матическая сеть, густо покрытая рибосомами, гипертрофированный комплекс Гольджи и митохондрии. Ядро в этих клетках располагается в их базальной части.

В биопсиях слизистой оболочки глотки при аллергическом фарингите выражен отек субэпитслиальной ткани, незначительная эозинофильная инфильтрация и расширение сосудов. Отмечается также отек эпителиального пласта со значительным расширением межклеточных промежутков и явлениями слущивания клеток защитной зоны. Дезинтегрированные поверхности клеток покровного эпителия имеют волнистую поверхность, покрытую микроокладками. Края этих клеток приподняты и теряют связь с, подлежащим слоем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Л\ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование функционального состояния носа выявило нарушение носовой проходимсти у 49,9% больных атопиче-скими и у 61,8% больных инфекпионно-аллергическими ри-нофарингитами, снижение обонятельной функции соответственно у 26,8% и 40.1%; угнетение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия у 21,8% и 37,4% больных, а также сдвиг рН нос.овой слизи в щелочную сторону, чаще ирк атонических формах. Вышеуказанные изменения более выражены при инфекционно-аллергической форме заболевания. Результаты цитологического исследования носового и ушного секрета показали наличие эозинофилии у 80,9% и 33,3% больных атопическими и инфекционно-аллер-гическими ринитами, соответственно, и у 58,3% и 25% пациентов этими же формами отита. Эозииофиллия периферической крови, как косвенный признак аллергического процесса была выявлена во всех исследуемых группах, чаще при атопических ринофарингитах (39,8%).

При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа у 58,3% больных атопическими и у 66,6%—инфек-ционно-аллергическими ринитами обнаружены изменения, преимущественно в верхнечелюстных пазухах в виде пристеночного утолщения их слизистой оболочки. Рентгенологические изменения были выявлены также в клеточной системе

:осцевидного отрос.тка при хронических аллергических отитах, которые проявлялись в его редуцировании (50%) Рубцовых изменениях (45%), расширении аттико-антральной области (35%). Положительные результаты бактериологического посева мазка из носа и уха были выявлены у 36,2% Зольных инфекционно-аллергической формы заболевания.

Аудиологическое обследование позволило установить, что нарушение слуха при хронических аллергических средних отитах происходит по смешанному типу, но c. превалированием кондуктивного компонента, что также нашло отражение в работах В. Л. Лялиной и соавт., 1986; М. О. Бу-стонова, 1991; G. Schumann, 1985 и др.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение аллергических заболеваний ЛОР-органов включало в себя лазеротерапию, магнптолазеротерапию, а также лазеротерапию в сочетании с некоторыми видами неспецн-фпческого лечения и специфической иммунотерапии.

Для проведения лазерной терапии нами использовался аппарат ЛГН-Ш—лазер газовый непрерывного режима работы, длиной волны 632,8 нм, мощностью на выходе 20— 25 мВт. Основные параметры лазерного излучения, применявшегося у больных аллергическими заболеваниями ЛОР-органов приведены в таблице 3.

Приведенные значения параметров являются ориентировочными и могут меняться в зависимости от динамики процесса.

Таблица 3.

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Оптимальный набор лазерного облучения

Нозологическая форма

Аллергические ринигьг

—„— фарингиты —„— ларингиты —отиты

мощность на выходе (мВт)

20 -22 20 -22 15—22 20—22

плотность мощности чВт/кп. см

53—58 25-28 10—12 100—110

длительность экс позиции (мин)

3-4 3—4 5—6 3-4

кол-во сеансоп

10—12 8—10 10—15 8—10

Клинические результаты лечения оценивались после его окончания по четырехбальной системе: отличный результат, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Первый курс лазеротерапии получило 54 больных. Методика лазеротерапии заключалась в ежедневном облучении слизистой оболочки шокового органа лучом гелий-неонового лазера при помощи моноволоконного световода.

После проведения лазеротерапии получены следующие результаты: отличный—у 9,1% больных, хороший—у 43,6%, удовлетворительный и неудовлетворительный—у 40% и 7,2% соответственно. Как видно, эффективность лазеротерапии составила всего 52,7%, что не расходится с данными ряда авторов (А. И. Цыганов, 1984; Г. Э. Тимен, 1984 и др.). Поэтому мы посчитали целесообразным сочетание излучения ГНЛ с другими видами терапии, а также сочетание двух физических методов лечения, что нашло отражение в предложенном нами методе магнитолазеротерапии, лечение которым прошли 10 больных аллергическими ринитами. Суть данного .метода заключалась в следующем: на нос справа и слсва от его спинки накладывают магнитофор на 10 мин., а затем, не снимая его, облучают слизистую оболочку носа лучом гелий-неонового лазера через моноволоконный световод, который поочередно вставляется в каждую половину иоса на 3 мин. Отличный результат получен у 10% больных, хороший—у 50%, удовлетворительный—у 30% и неудовлетворительный—у 10%.

38 больным ЛОР-аллергозами было проведено комплексное лечение, включающее лазеротерапию в сочетании с некоторыми видами неспецифического лечения, которое включало в себя прием антигистаминных препаратов (задитен, диазолнн), внутриносовые блокады с 1% димедролом, ингаляции с 0,1% раствором левамизола и гидрокортизона, эн-доауральных эмульсий из сложных лекарственных препаратов, содержащих левамизол. После данного курса лечения отличные и хорошие результаты получены у 28,9% больных и 50% соответственно, удовлетворительные—у 21% больных.

Лазеротерапию одновременно со специфической иммунотерапией получили 15 пациентов. У 20% и 53,4% больных выявлены отличные и хорошие результаты и у 26,6%—удовлетворительные.

Сопоставление клинико-нммунологических данных убедительно показало, что наиболее выраженная динамика имела место у больных, получивших лазеротерапию одновремсн-

но со специфической иммунотерапией, а также в группе больных, получивших лазеротерапию и неспецифическое лечение. Изолированное воздействие магнитолазеротерапии и лазеротерапии сопровождалось менее выраженным «линико-лабораторным эффектом. Все это еще раз подтверждает основной принцип лечения аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха—принцип комплексности, включающий в себя местные лечебные мероприятия с общими средствами воздействия на организм и использованием иммуномодулирующнх препаратов, что нашло отражение в работах Д. И. Заболотного (1986), И. Б. Солдатова (1990) п ДР-

ВЫВОДЫ

1. Среди аллергических заболеваний ЛОР-органов чаще встречается атопнческая, чем инфекционно-аллергическая форма (60,3% и 39,7% соответственно).

2. Для атопичес,кой формы заболевания характерно появление его признаков или обострений в весенне-летнее время года, а также при контакте с бытовыми, пищевыми или лекарственными аллергенами. В период ремиссии наблюдается нормализация клинической картины.

3. Инфекционно-аллергические заболевания ЛОР-органов характеризуются наличием обострений в осенне-зимнее время года, чаще после перенесенных респираторно-вирус-ных инфекций, длительностью течения. Объективная картина -стойкая и не имеет тенденции к нормализации в период ремиссии. Наиболее частой причиной сенсибилизации являются бактериальные аллергены (чаще кишечная палочка, гемолитический стафилококк).

4. При аллергических ринитах наблюдаются характерные изменения показателей основных функций носа: нарушение воздушной проходимости носовых ходов, снижение обоняния, замедление двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, сдвиг рН в щелочную сторону, причем изменения эти более выражены при инфекционно-аллерги-ческой форме заболевания.

5. При всех формах аллергических заболеваний ЛОР-органов наблюдается усиление функциональной активности надпочечников, о чем говорит высокий уровень кортизола в крови.

6. В результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено, что изменения слизистой оболочки носа при аллергических заболеваниях характери-

зуются отеком эпителиального пласта и собственной пластинки слизистой оболочки, эозинофпльпой инфильтрацией, увеличением секреции бокаловидных клеток, изменениями реснитчатых клеток, а в глотке—отеком, инфильтрацией и обильным слущиваппем поверхностных клеток, эпителия.

7. Поражение слуха при хроническом аллергическом ■среднем отите происходит, в основном, по смешанному типу.

8. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета выявили иммунологические сдвиги, общие для всех групп и форм заболевания: дефицит Т-лимфоцитов, гипоим-муноглобулннемия А, гнпсрнммуноглобулннемня О и Е, резкое повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также понижение средней концентрации секреторного ИгА п высокий уровень общего ИгЕ в нос.овом и ушном секрете.

9. Данные клинико-иммунологических и морфологических изменений показали, что применение только излучения пизкоэнергетпческого гелий-неонового лазера в терапии ЛОР-аллергозов дает эффект в 52,7%, а магнитолазероте-рапин—в 60%. Наиболее эффективным методом лечения аллергических заболеваний ЛОР-органов является комплексная терапия, сочетающая лазеротерапию со специфической иммунотерапией (73,3%) н неспецифическнм лечением (78,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики аллергических заболеваний ЛОР-органов и определения эффективности применяемых методов лечения рекомендуется следующий комплекс обследований:

а) оториноларингологическое;

б) специфическое аллергологическое (аллергологичесдий анамнез, кожные пробы, провокационный назальный тест);

в) иммунологическое (исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М, в, общего ИгЕ, и Т и В-лим-фоцнтов, ЦИК и комплемента, секреторного ИгА и общего ИгЕ в ушном и носовом секрете);

г) морфологическое;

д) Определение функциональной активности коры надпочечников;

е) дополнительные (исследование дыхательной и обонятельной функций носа, цитологические и рентгенологические исследования, аудиологичес.кое обследование).

2. С целью эффективного лечения аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха рекомендуется:

а) облучение низкоэнергетическим лазером слизистой оболочки шокового органа в сочетании с. некоторыми видами неспецифического лечения (пероральный прием антигистз-мипных препаратов, внутриносовые блокады с антигнета-минными и кортикостеронднымн препаратами—1 % димедролом и 2,5% гидрокортизоном, ингаляции с 0,1% раствором левамизола и гидрокортизоном, а также эмульсии с антибиотиками и левамизолом эндоаурально и др.) и специфического методов лечения.

б) учитывая положительное влияние магнитного поля и низкоэнергетического гелий-неонового лазера, целесообразно одновременное воздействие этих двух факторов, что и нашло отражение в предложенном нами методе магнитола-зернои терапии аллергического ринита.

3. Предложенные методики лечения весьма нетрудоемки, просты, сводят к минимуму прием лекарственных средств, что само по себе актуально в настоящее время, и поэтому могут быть широко' применены как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование гелий-неонового лазера ЛГН-1П при лечении с различной патологией ЛОР-оргапов // Матер. Всесоюзм. симпоз. Низкоинтенсивные лазеры в медицине.—Обнинск, 1991,—С. 56—58 (в соавт., о Ю. Б. Исхаки, М. А. Гаффаровой).

2. Магнитолазерная терапия аллергического ринита Н Матер, второй Респ. научн.-практ. конф. курортологов и физиотерапевтов.—Душанбе—-Каратаг, 1991,—С. 120—121 (в соавт. с Ю. Б. Ис.хакп, ,У\. М. 'Гаджико-вым).

3. Показатели эффективности применения лазерного излучения при лечении аллергического ринита // Первый Респ. съезд иммунологов и аллергологов.—Душанбе, 1991,—С. 203—204 (в соавт. с М. А. Гаффаровой).

4. Использование гелий-неонового лазера ЛГН-Ш при лечении лиц с с ЛОР-заболеваннями // Матер, годнчн. 40-й научи, конф. Таджикского госмединститута.—Душанбе, 1991.—С. 78—79. (в соавт. с Ю. Б. Исхаки, М. А. Гаффаровой).

5. Применение пнзкоэнергетнческого гелий-неонового лазера в оториноларингологии // Здравоохр. 'Гадж.—1992.—№ 2.—С. 7—14 (в соаат. с Ю. Б. Исхаки).

6. Эндоларингеалышя гелий-неоновая терапия // Матер, годнчн. 41-й научи, конф. Таджикского госмединститута.--Душанбе, 1992.—С. 56—57, (в соавт. с М. М. Таджиковым).

7. Показатели эффективности лечения аллергических ринитов Методой магнптолазеротераппн // Матер, первого Респ. съезда оториноларингологов. -Душанбе, 1992,—С. 175.

8. Клннико-иммунологнческая и аллергологическая характеристика аллергических рнаосипунтов как предастма И Там же.—С. 79—81. (в соавт. с AV. А. Гаффаровой i. »

9. Показатели иммунного статуса коренных жителей высокогорья Таджикистана // Там же.—С. 78—79 (в соавт. е AV. А. Гаффаровой, М. Д. Вялушкиной, Т. Г. Козловой).

10. Применение лазеротерапии в лечении хронического гайморита // Мождунар,. сборник «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии».—Иркутск, 1992.

РАЦОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Мапштофор для воздействия на область носа, и способ его крепления. Рац. предложение Лг 1311, принятое Тадж. госмгдинститутом 26.XI.1990 г. (в соавт. с AV. AV. Таджиковым).

2. Способ магннтолазерной терапии аллергического ринита. Рац. предложение Aï 687, принятое Минздравом ТаджССР 25.X.1990 г. (в соазт. с Ю. Б, Исхакн, AV. AV. Таджиковым).

3. Устройство для проведения эндоларннгеальпой гелий-неоновой■лазерной терапии и способ ее осуществления. Рац. предложение As 701, принятое АЬшздравом Тадж.ССР 19.11.1991 г. (в соавт. с Ю. Б.' Псх'акп, M. AV. Таджиковым!.

4. Способ виутриполостноп лазеротерапии при различных формах гайморита. Рац. предложение № 1323, принятое Тадж. госмединстйтутом 18.III.1991 г. (в соавт. с AV. AV. Таджиковым, M; А. Гаффаровой).

5. Магннтофор для воздействия на проекцию миндалин и способ его крепления. Рац. предложение № 1384, принятое Тадж. госмединститутом 2.IV.1992 г. (в соавт. с AV. AV. Таджиковым).

6. Способ магннтолазерной терапии хронических тонзиллитов 'и различных форм фарингита. Рац. предложение № 711, принятое Минздравом Республики Таджикистан 16.III.1992 г. (п соавт. с Ю. Б. Исхаки, AV. M. Таджиковым).

Сдано в набор 0Г93 г., заказ 174. тираж 100 экз. Типография AVO