Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современная диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости

На правах рукописи

Чанышев Фидель Зиязетдинонич

Современная диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 2008

003466014

Работа выполнена в ГО У ВПО «Саратовский военно-медиципский институт МОРФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, начальник ГОУ ВПО «Саратовским

военпо-медиципский институт МО РФ» Громов Михаил Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Московский Государственный

медико-стоматологический Университет Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Российский Государственный м ед и и и н с к и й У н и вер с и тет

Хрнпун Алексей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Государствен 11 ы й И11 статут

Усовершенствования врачей МО РФ Курицын Андрей Николаевич

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломною образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

■заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 119198, г. Москва, ул. Миклухо -Маклая. д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (119198. г. Москва, ул. Мпклу.хо - Маклая.

Д.6.)

Автореферат разослан 200 ^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук.

профессор Смирнова 'Xieonopa Дмитриевна

Защита состоится «

2009 года в

« U'Wíll

часов на

Актуальность проблемы

Наиболее частыми причинами интраоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости является недостаточное изучение индивидуальных топографо-анатомических особенностей, а также неточное стадирование онкологических заболеваний. На фоне возрастающей хирургической активности возрастает и частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения, особенно при осложненных формах заболеваний (Трапезников H.H., Чиссов В.Иисоавт., 2004).

При этом если диагностические возможности традиционных методик исследования органов брюшной полости достаточно изучены, то комплексная сравнительная оценка таких современных методов как эндоультрасонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии в настоящее еще далека от своего завершения (Kielar А et al„ 2005).

Ведущую роль в первичной диагностике злокачественных новообразований желудка и толстой кишки принадлежит рентгенологическому исследованию и фиброэндоскопии. Тем не менее, эти методы достаточно эффективны, прежде всего, в раннем распознавании злокачественных эпителиальных опухолей. Визуально определяемые размеры опухолей, особенно эндофитных, очень часто оказываются заниженными. При наличии инфильтративного роста опухоли методы прямой визуализации не позволяют определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка или кишки, диагностировать прорастание в соседние органы, а также оценить состояние регионарных метастазов (Воробьев Г.Н. и соавт., 2004; Fusaroli Р. et al. 2002).

Кроме этого, совершенствование программного и технического

обеспечения магнитно-резонансных томографов позволило внедрить в

клиническую практику метод быстрой бесконтрастной магнитно-

резонансной холангиопанкреаторгафии, в связи с чем возникла

3

необходимость изучения роли и места этого метода в диагностике холелитиаза (ТакаъЫта. е/ а1.,2001). При этом наибольшее значение наглядное и естественное для зрительного восприятия трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает при диагностических манипуляциях, проводимых под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем (Цокк]оег М., ВигсИаН Г., 2001; Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., 2003). Очевидность этого многократно усиливается разнообразием анатомических закономерностей и их изменением под влиянием патологического процесса.

Именно поэтому, в настоящее время всестороннее предоперационное планирование становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства.

Использование современных средств непрямой визуализации в хирургии органов брюшной полости представляет особый интерес, что, прежде всего, связано с разнообразием диагностических методов, включающим в себя эндоскопическое ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследования, а также спиральную и магнитно-резонансную компьютерную томографию. Комплексное применение современных лучевых методов в предоперационном планировании и послеоперационном сопровождении п хирургической гастроэнтерологии является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и иаучно-методологическое значение.

Научная новизна

Впервые получены данные о сравнительной диагностической эффективности основных методов непрямой визуализации при обструктивных поражениях билиарного тракта, а также определена роль магнитно-резонансной холангиографии в диагностическом сопровождении

больных после оперативного лечения холедохолитиаза.

Впервые формализованы условия оптимального выбора пункционных траекторий для доступа к патологическим образованиям брюшной полости, установлены особенности пункционной траектории, обеспечивающей получение полноценного цитологического материала при многозональной аспирационной биопсии.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической точности ирригоскопии, оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки.

Впервые определены возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании рака желудка у больных с распространением опухолевого процесса на пищевод, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.

Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой эндоскопии в стадировании злокачественных эпителиальных новообразований толстой кишки и в выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей.

Практическая значимость

В настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи как у неоперироваиных больных, так и при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию, и/или наложение билиодигестивного анастомоза. Предложена рациональная как с диагностической, так и с экономической точки зрения последовательность применения лучевых методов диагностики для выявления причин нарушения желчеоттока.

Определение по данным трехмерной ульграсонографии зон очаговых образований печени, наиболее предпочтительных для тонкоигольной

аспирационной биопсии, позволяет получить наибольшее число развернутых цитологических заключений об их характере. Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к очаговым образованиям, расположенным в устьях печеночных вен, или прилежащих к долевым ветвям воротной вены, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры.

Получение трехмерных изображений ободочной кишки при проведении виртуальной колоноскопии позволяет объективизировать предоперационное планирование при хирургическом лечении колоректальных злокачественных новообразований.

Ультразвуковая визуализация подслизистого компонента эпителиальных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта позволяет определить глубину опухолевой инвазии и распространенность патологического процесса на соседние органы и ткани, а также оценить состояние местных лимфатических коллекторов и, таким образом, получить важные данные для точного стадирования заболевания и объективного планирования хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная холангиография является наиболее информативным методом диагностики у больных с нарушением желчеогтока, позволяющим всесторонне визуализировать внутри- и вне печеночную часть билиарного тракта, а также панкреатические протоки вне зависимости от вида обструктивного поражения. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические признаки стеноза, окклюзии, наличие участков неравномерного расширения желчевыводящей системы.

2. Трансабдоминальная тонкоигольная аспиранионная биопсия опухолевидных образований органов брюшной полости, выполненная по данным трехмерной визуализации, позволяет безопасно получить

полноценный цитологический материал вне зависимости от структуры и местоположения опухоли.

3. Виртуальная колоноскопия является диагностическим методом выбора при оценке опухолевидных образований ободочной кишки не доступных внутрипросветной биопсии. Применение этого метода позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии, без снижения объема диагностической информации.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является важным методом стадирования рака желудка, позволяющим определить глубину послойной опухолевой инвазии, ее распространенность в дистальном и проксимальном направлениях, а также состояние регионарных лимфатических узлов. В точности оценки подслизистого компонента опухолей желудка эндоультрасонография значительно превосходит другие диагностические методы.

5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет повысить точность дооперационного стадирования колоректального рака. При ворсинчатых опухолях прямой кишки эвдоректальная эхография является эффективным методом уточняющей диагностики, позволяющим оценить подслизистый компонент опухоли и выявить признаки ее малигнизации.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 6» и «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова, ГУЗ «Саратовский областной онкологический диспансер». Саратовском военно-медицинском институте МО РФ.

Результаты работы доложены на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.). Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения,

безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург. сентябрь 2007 г.).

По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 12 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 197 страниц машинописного текста, 10 таблиц, 51 рисунок. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 222 исследователей.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования явились клинико-диагностические данные 520 больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № б» и «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова, ГУЗ «Саратовский областной онкологический диспансер». Саратовском военно-медицинском институте МО РФ в период с 2002 по 2007 гг. Критериальный отбор клинических случаев в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний не проводился.

Трансабдоминальные ультразвуковые исследования выполнялись с помощью различных ультразвуковых сканеров экспертного класса: "Elegía" и "Sequoia" (Siemens), "HDI 5000" (Philips), "Aplio" (Toshiba). Эндоскопическое ультразвуковое сканирование желудка проводилось конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц на аппаратах Siemens Omnia и Siena, Aloka-1700, Acusón 128/10. Для эндоскопической аспирациониой биопсии под ультразвуковым контролем использовались иглы диаметром 22 G.

Для проведения диагностической колоноскопии использовались

одноканальные диагностические и операционные колоноскопы со стандартным набором биопсийных щипцов типа CF-40L, CF-1T20 (Olympus, Япония). При проведении эндоультрасонографии применялась эндоскопическая ультразвуковая система UM-20 в комплекте с ультразвуковым колоноскопом CF-UM20 (Olympus, Япония). Эндоректальное ультразвуковое исследование выполнялось ректальными линейным и конвексным датчиками с частотой 7,5 МГц на приборах SSD-630 (Aloka, Япония) и Logiq-700 (GE, США).

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). Для построения трехмерных моделей использовали данные, полученные в кортико-медуллярную фазу контрастирования. КТ-ангиографию выполняли средствами рабочей станции компьютерного томографа.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 Т томографе (Vision, Siemens Medical Systems). Бесконтрастную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию выполняли после получения традиционных Т1- и Т2-взвешеных изображений, позиционирование осуществляли по срезам, полученным в аксиальной плоскости. 17 пациентам была выполнена мультифазная трехмерная МР-ангиография.

185 больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Пункции выполнялись иглами диаметром 20-22 G, длиной 6-15 см. У 23 больных тонкоигольная аспирационная биопсия была выполнена повторно.

Результаты исследования

Нами был проведен ретроспективный анализ диагностических

возможностей трансабдоминалыюго и эндоскопического ультразвукового

исследования в местном стадировании рака желудка путем сравнения

ультрасонографических данных и результатов патоморфологического

исследования у 78 больных. Во всех случаях рак желудка был

9

диагностирован или заподозрен до ультразвукового исследования. В дальнейшем 50 больных были радикально оперированы, в 28 случаях патоморфологические данные о гистологическом типе опухоли были получены при исследовании биопсийного материала.

В зоне опухолевого поражения толщина стенки желудка колебалась в пределах от 6 мм до 22 мм. Протяженность опухолевой инвазии составила от 40 мм до 120 мм. В большинстве случаев опухолевидное образование желудка визуализировалось как зона пониженной эхогенности, нарушающая нормальное пятислойное изображение стенки.

Однако в 11,5 % случаев при затрудненной визуализации и недостаточной дифференциации слоев стенки желудка мы переоценили глубину опухолевой инвазии. В отдельных случаях (чаще при перстневидноклеточном раке) в области поражения ультразвуковая дифференциация слоев стенки желудка частично сохранялась. Ложноотрицательных результатов получено не было.

Чувствительность, специфичность, и точность эндоскопического ультразвукового исследования в определении распространения опухоли желудка на пищевод составили 100 %. В 3 случаях ультрасонографические данные были более точными, чем данные гастроскопии, а в 2 случаях -более точными, чем результаты рентгенологического исследования желудка. Минимальная протяженность поражения пищевода, которую удавалось выявить при ультразвуковом исследовании, составила 8 мм.

Точность, чувствительность и специфичность эндоскопического ультразвукового исследования в местном стадировании рака желудка составила 91,3 %, 100 % и 89,2 %, соответственно.

Мы пришли к заключению, что эндоскопическое ультразвуковое исследование может играть значительную роль в местном стадировании рака желудка, так как способно определить с высокой точностью степень распространения опухоли за пределы стенки желудка.

Для дифференциальной диагностики подслизистой опухоли желудка

нами была использована тонкоигольная аспирационная биопсия, которая выполнялась под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Аспирационная биопсия выполнялась под контролем конвексного датчика, дающего изображение вдоль длинной оси эндоскопа, что позволяло прослеживать пункционную траекторию на достаточном протяжении.

С технической точки зрения наиболее удобными для выполнения биопсии были опухоли, располагающиеся вдоль большой кривизны желудка. Размеры подслизистых опухолей значимого влияния на технику выполнения процедуры не оказывали.

Нами была выявлена прямая зависимость между степенью дифференцировки опухоли и ее размерами - средний размер низкодифференцированных опухолей составил 5,8 см, опухолей со средней и высокой дифференциацией - 4,1 см. Низкодифференцированные опухоли при ультразвуковом исследовании выглядели значительно более гипоэхогенными.

Таким образом, эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет не только провести высокоточную тонкоигольную биопсию стромальных опухолей желудка, но и служит источником достоверных данных о степени злокачественности опухоли, что в совокупности с результатами морфологического исследования биоптата позволяет провести объективное планирование хирургического лечения и решить вопрос о необходимости проведения предоперационного хирургического лечения.

Нами также была предпринята попытка определения диагностических возможностей эндоскопической ультрасонографии в выявлении, и оценке распространенности лимфопролиферативного процесса в стенке желудка. Мы располагаем опытом эндоскопического ультразвукового исследования, выполненного у 23 пациентов с подтвержденным диагнозом лимфомы желудка.

Подслизистые лимфомы желудка при эндосонографическом

исследовании визуализировались как гипоэхогенные образования с

И

достаточно четкими волнистыми контурами и, в целом, были эхооднородными, иногда с множественными анэхогенными включениями. При этом определялось нарушение дифференцировки слоев стенки желудка и выраженное утолщение подслизистого слоя, являющееся отражением распространения опухолевой инфильтрации. При метастатическом поражении парагастральных лимфатических узлов они увеличивались и приобретали округлую форму, их эхогенность в значительной степени снижалась, кортико-медуллярная дифференциация не прослеживалась, а при увеличении лимфатических узлов более 10 мм определялась неровность их контуров.

При лейомиоме желудка опухоль визуализируется как гипоэхогенное овальное образование с четкими ровными контурами, исходящее или из мышечного слоя, или из мышечной пластинки слизистой оболочки. При этом увеличения перигастральных лимфатических узлов не определяется. При лейомиосаркоме желудка опухоль имеет неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, в то время как контуры лимфом желудка всегда достаточно четкие.

Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография являются методами, с которыми в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии. Возможность получения при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других методов исследований, применяемых в современной абдоминальной хирургии.

Данные рентгеновской и магнитно-резонансной томографии были

использованы нами для трехмерной реконструкции вне- и

внутрипеченочных желчных протоков у 60 больных (73 исследования). При

клинических проявлениях холелитиаза магнитно-резонансная томография

(МРТ) была выполнена нами у 53 пациентов, среди которых желчекаменная

болезнь была подтверждена этим методом исследования в 42 случаях. 12

Мы считаем, что при неосложпеииом течении заболевания, а особенно при асимптомно.м холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря, МРТ не имеет значительного преимущества но сравнению с диагностическими возможностями ультразвукового исследования. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения желчных протоков. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и магнитно-резонансная холецистопанкреатография, на которых и желчный пузырь и протоки имеют высокую интенсивность сигнала.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреато-графией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100 %, специфичность - 93,4 %, точность - 95,6 %. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2 %, 88,4 % и 93,1%, соответственно (рис. 1). Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреагографией является эффективным методом диагностики холелитиаза.

МР-холангиопанкреатография была выполнена нами у 27 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в сроки от 4 месяцев до 2,5 лет и предъявляющих жалобы на непостоянные боли различной интенсивности в области правого подреберья. В этой группе пациентов МР-холангиопанкреатография обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях.

Чувствительность Точность Специфичность

ИКонременты ЖП О Холедохолитиаз

Рисунок 1. Чувствительность, точность и специфичность МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией в выявлении конкрементов ?келчного пузыря и холедохолитиаза.

Мы пришли к заключению, что МР-холангиопанкреатография имеет важные диагностические преимущества, легко переносится больными и безопасна. Методика позволяет отчетливо визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции и почти не имеет противопоказаний. Наши предварительные результаты показывают, что МР-холангиопанкреатография является ценным методом диагностики при обследовании пациентов с , клиническими признаками нарушения оттока желчи как при первичном

обследовании, так и в послеоперационном периоде, полно и точно отражает 1 индивидуальные анатомические особенности билиарного тракта.

Точность трансабдоминальной ультрасонографии в распознавании причин билиарной гипертензии в наших наблюдениях составила 77,2 %, чувствительность - 72 %, специфичность - 93,8 %. Необходимость в проведении после ультразвукового исследования других методов лучевой диагностики возникла в 32,5 % наблюдений. Другие методы исследования были использованы не только при отрицательных или сомнительных

14

результатах, но и при установленном ультразвуковым методом диагнозе.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под трансабдоминальным ультразвуковым контролем была выполнена нами 185 пациентам с заболеваниями органов брюшной полости. Морфологическая верификация метастатического поражения печени была получена нами у 102 больных, гепатоцеллюлярного рака - у 7, холангиоцеллюлярного рака - у 6. Прилегание опухолевого узла к правой, средней или левой печеночной вене было выявлено в 27 случаях, к одной из долевых ветвей воротной вены - в 12 случаях. Аспирационная биопсия очаговых образований поджелудочной железы была выполнена у 43 больных, биопсия опухолевидных образований надпочечников была выполнена 24 больным.

Прилегание очагового образования к стенке крупного кровеносного сосуда брюшной полости в нашем исследовании встретилось в 21,8 % случаев. Мы считаем, что это обстоятельство само по себе не всегда увеличивает опасность пункции. У 9 больных опухолевидное образование обладало относительно большими размерами, и зона получения материала из него находилась в достаточном отдалении от стенки сосуда, а в 13 других случаях пункция была выполнена нами по безопасной траектории, исключающей попадание иглы в просвет сосуда.

Другой вариант топографо-анагомических условий для пункции опухолевидного образования был связан с его расположением в глубоких отделах брюшной полости или малого таза (22,1 % случаев), при этом средний размер образований составил 5,1 см. В таких случаях выполнение пункции по кратчайшей траектории не представлялось возможным в силу, прежде всего, затруднения полноценной визуализации образования.

В 13 случаях расстояние от брюшной стенки до опухолевидного образования превысило 8 см. При этом возникли значительные трудности не только в визуализации, но и в позиционировании конца пункционной иглы, что было связано, прежде всего, с трудно контролируемыми плавными изгибами пункционной иглы, возникающими при ее глубоком проведении.

Однако при трехмерном представлении зоны предполагаемого пункционного вмешательства практически во всех случаях нам удалось наметить траекторию движения пункционной иглы, не только обеспечивающую достижение наиболее эхооднородного солидного участка образования, но и располагающуюся в достаточном отдалении от крупных сосудов.

Трехмерные данные были использованы нами для планирования пункционного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в непосредственной близости от долевых ветвей воротной вены и в устьях печеночных вен у 28 больных. Информативный цитологический материал получен в 24 случаях (85,7 %).

При эхонеоднородных опухолевых узлах печени трехмерная визуализация была использована нами для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии у 29 больных, при этом полноценные цитограммы были получены у 86,2 % больных, что является величиной, близкой к показателям для обобщенных выборок, включающих сотни случаев пункционного исследования опухолей печени без специального отбора наиболее эхонеоднородных образований. Чувствительность аспирационной биопсии для очаговых образований печени составила 94,1 %, специфичность - 100 %. Ложноположительные диагнозы и заслуживающие внимания осложнения отсутствовали.

Пункция опухолевидного образования поджелудочной железы, прилежащего к передней поверхности нижней полой вены или аорты выполнена нами у 7-ми больных, при этом только в одном случае конец пункционной иглы оказался в 12 мм от передней стенки нижней полой вены. Во всех остальных случаях эта дистанция была более 15 мм. Чувствительность аспирационной биопсии для очаговых образований поджелудочной железы составила 80,1 %, специфичность - 100 %.

На основании полученных данных мы пришли к заключению, что

трехмерная визуализация предполагаемой пункционной траектории и 16

расположенных рядом с ней крупных сосудов является одним из важнейших преимуществ подобного способа представления диагностических данных. В большинстве случаев естественное для восприятия трехмерное представление массива диагностических данных позволяет выбрать не только более безопасную, но и наиболее короткую пункционную траекторию.

Общие результаты цитологического исследования аспирационных материалов, полученных при пункционной биопсии очаговых образований, приведены в таблице 1.

Виртуальная колоноскопия была выполнена нами 42 (93,3 %) больным, осложнений отмечено не было. В 3 случаях выполнение виртуальной кол оное коп ии было невозможным в связи с субтотальной обструкцией просвета кишки и невозможностью введения достаточного количества газа. Сравнение объема осмотра ободочной кишки показало, что виртуальная колоноскопия имеет достоверные диагностические преимущества, независимо от зоны исследования.

Таблица 1. Результаты цитологических исследований аепкрашюиного материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости.

Характер очаговых образован ий % морфологической верификации

Первичные злокачественные опухоли печени 90,6

Вторичные злокачественные опухоли печени 85,4

Кисгы печени 100

Злокачественные опухоли поджелудочной железы 79,2

Метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов 80,3

Увеличение забрюшинных лимфатических узлов 100

Кисты поджелудочной железы 86,3

Кисты надпочечников 100

Опухоли надпочечников 73,2

Сканирование выполняли дважды - в положении на спине и в положении на животе. Получение сканов при различных положениях тела в ряде случаев повышает точность и специфичность исследования, т.к. позволяет дифференцировать тканевые образования и содержимое кишечника. Данные виртуальной колоноскопии о локализации опухолей, обтурирующих просвет ободочной кишки, во всех случаях, кроме одного совпали с данными ирригоскопии. В одном случае за счет задержки кишечного содержимого опухолевым узлом проксимальная граница опухоли при ирригоскопии не была определена (табл. 2).

Интраоперационные данные подтвердили, что виртуальная колоноскопия, дополненная результатами мультипланарной реконструкции, позволяет более точно, чем оптическая колоноскопия, определить локализацию новообразования ободочной кишки. Так, у 8 (17,7%) больных при оптической колоноскопии была указана более проксимальная локализация опухоли, по сравнению с той, что была описана по данным виртуальной колоноскопии и обнаружена в ходе хирургического вмешательства.

Таблица 2. Визуализация сегментов ободочной кишки при оптической и виртуальной колоноскопии.

п Отделы толстой кишки Колоноскопия

Оптическая Виртуальная

Прямая кишка 60(100%) 60(100%)

Сигмовидная кишка 51 (85%) 60(100%)

Нисходящая кишка 42 (70%) 59 (98,3%)

Поперечно-ободочная кишка 29 (48,3%) 57 (95%)

Восходящая кишка 8(13,3%) 56 (93,3%)

Виртуальная колоноскопия, выполненная по данным компьютерной томографии в положении на спине и на животе, при наличии опухолей, частично обтурирующих просвет ободочной кишки, позволяет получить данные, которые не могут быть получены при использовании других методов исследования, и, как следствие, способны оказать значительное влияние на тактику лечения. В подобных ситуациях проведение оптической колоноскопии исключается в связи с невозможностью введения колоноскопа. а данные ирригоскопии не могут рассматриваться как окончательные в связи трудностями адекватного наполнения просвета кишки бариевой взвесью. Проведение виртуальной колоноскопии может рассматриваться как метод выбора для исключения наличия опухолей ободочной кишки, биопсия которых с целью верификации диагноза не может быть произведена по объективным причинам.

Полипы проксимальных отделов ободочной кишки при виртуальной колоноскопии были выявлены нами у 15 больных: у 5 пациентов полипы локализовались в восходящей кишке, у 3 - в поперечной, у 1 - в восходящей и поперечной, у 3 - в нисходящей и у 3 - в слепой кишке. Полипы размером до 5 мм были выявлены у 4 больных, от 6 до 9 мм - у 10 и более 10 мм - у 2 больных. В 13 случаях предварительный диагноз, поставленный по данным виртуальной колоноскопии, был подтвержден во время хирургического вмешательства и последующего гистологического исследования.

Ложнонегативный диагноз был поставлен в одном случае, при аденоматозном полипе нисходящей кишки. При сравнении томограмм, сделанных в положении на спине и на животе, был выявлен подвижный дефект наполнения, расцененный нами как кишечное содержимое. Однако в дальнейшем при выполнении контрольной оптической колоноскопии был обнаружен полип размером 25 мм, имевший длинную ножку, наличие которой обусловливало его большую подвижность.

При анализе причин появления ложноположительных и

ложноотрицательных результатов было установлено, что одним из

19

преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента опухолей.

Относительным противопоказанием к проведению виртуальной колоноскопии может служить наличие выраженного спаечного процесса, при котором имеются существенные нарушения расправляемости кишки вводимым газом, что при сохранении специфичности метода может привести к заметному снижению его чувствительности.

С целью определения возможностей ультразвуковой колоноскопии в уточняющей диагностике рака ободочной кишки нами было выполнено ультрасонографическое эндоскопическое исследование у 108 больных. Все больные этой группы были оперированы в течение не более 1 месяца со дня выполнения ультразвуковой колоноскопии, во всех случаях получено патоморфологическое заключение о гистологической структуре опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов.

Каждому ультразвуковому эндоскопическому исследованию ободочной кишки предшествовала диагностическая колоноскопия, при которой нами, прежде всего, оценивались индивидуальные особенности толстой кишки, и определялась локализация внутрипросветных образований. Ультразвуковая семиотика рака толстой кишки основана на визуализации опухолевидного образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры, выраженность которого зависит от степени инфильтрации. Опухоли ободочной кишки с экзофитной формой роста имели четкие, хорошо дифференцируемые границы раздела со здоровой тканью, что позволило определить глубину опухолевой инвазии в кишечную стенку с высокой точностью (92,4 %).

При полиповидной форме роста новообразования имели четкие границы

раздела с неизмененными участками кишечной стенки и не перекрывали

просвет кишки больше чем на половину, что создавало благоприятные условия

для осмотра. Точность ультразвуковой колоноскопии в определении 20

глубины опухолевой инвазии в стенку кишки для этого вида опухолей составила 72,0 %. При инфильтративной форме роста, новообразования, как правило, имели крупные размеры, занимали более половины окружности стенки кишки, суживали ее просвет до 1,5 см, что создавало неблагоприятные условия проведения ультразвуковой колоноскопии и послойного сканирования опухоли.

Результаты ультразвуковой колоноскопии совпали с данными гистологического исследования биопсийного материала и макропрепаратов в 88,1% случаев. Точность определения распространенности опухолевой инфильтрации кишечной стенки составила 79,6 %. Наибольшее число случаев расхождения с гистологическими заключениями было связано с завышением глубины опухолевой инфильтрации при определении стадии Т2 вследствие выраженного перифокального воспаления (табл. 3).

Объем местного распространения опухоли ободочной кишки был правильно определен в 78,3 % случаев. Наилучшие результаты получены при стадиях ТЗ и Т4, для которых точность диагностики составила 87,2 и 100 %, соответственно. Наибольшее число ошибочных заключений было получено при стадии Т2, когда результаты ультразвуковой колоноскопии и патоморфологического исследования совпали в 62,2 % случаев.

Результаты ультразвуковой колоноскопии при новообразованиях размером до 1,5 см совпали с патоморфологическими заключениями в 87,7 % наблюдений. В целом, ультразвуковую колоноскопию можно считать достаточно эффективным методом стадирования злокачественных новообразований ободочной кишки, который позволяет проводить одновременную визуальную и ультразвуковую оценку патологического процесса, а также получать предоперационные данные о местной распространенности опухоли.

Таблица 3. Оценка диагностической эффективности ультразвуковой колоноскопии в определении глубины опухолевой инвазии кишечной стенки.

Патоморфологические данные Число наблюдений Правильные данные ультразвуковой колоноскопии

Т1 11 8 (72,7 %)

Т2 43 28 (65,1 %)

тз 36 32 (88,9 %)

Т4 18 18(100%)

Всего 108 79,6,0 %

Эндоректальная эхография была выполнена нами у 94 больных раком прямой кишки, сопоставление результатов ультразвукового и патоморфологического исследований проведено в 85 случаях. Опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 50, в среднеампулярном - у 41, в верхнеампулярном - у 3 пациентов. Наибольшее число ошибок при определении глубины опухолевой инвазии было допущено при стадии Т2, когда точные данные были получены только в 31,7 % случаев.

При определении глубины инвазии опухоли в стенку прямой кишки было получено 14 ложноположительных (среди которых в 5 случаях была проведена стандартная предоперационная лучевая терапия) и 7 ложноотрицательных результатов. Чувствительность эндоректальной эхографии в отношении определения местной распространенности рака прямой кишки составила 93,2 %, специфичность - 68,2 %, точность - 81,3 %.

Трансректальное ультразвуковое исследование при ворсинчатых опухолях прямой кишки было выполнено нами у 32 больных. Размеры аденом колебались от 1,7 до 9,0 см, в 20 случаях размер опухолей превышал 5 см. Все больные этой группы были оперированы. При ультразвуковом исследовании оценивали структуру и форму новообразования, локализацию, наличие и степень инфильтрации кишечной стенки, состояние параректалыюй клетчатки и области запирательиого отверстия.

Эхонеоднородные ворсинчатые опухоли, как правило, содержали

протяженные зоны повышенной или средней эхогенности, чередующиеся с участками низкой эхогенности. Такая эхоструктура чаще всего встречалась при ворсинчатой аденоме, в то время как эхооднородные опухоли были более характерны для тубу лярно-ворсинчатой и тубулярной аденом. При доброкачественной ворсинчатой опухоли эхоструктура стенки прямой кишки не нарушалась и оставалась пятислойной.

Для выявления ультразвуковых признаков злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли в 27 случаях нами было проведено сопоставление результатов патоморфологического исследования и ультрасонографических данных. В результате этого сопоставления мы можем выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли:

1) нарушение пятислойной структуры кишечной стенки; 2) выраженная эхонеоднородность опухоли; 3) наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке; 4) наличие слизи в просвете кишки.

Эти признаки позволили нам провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 29 из 32 (90,6 %) случаев.

При малигнизации ворсинчатой опухоли ангиоархитектоника новообразования в значительной степени нарушалась: сосуды располагались хаотично, отчетливо регистрировался как артериальный, так и венозный кровоток. Однако полученные нами данные свидетельствуют о том, что качественная оценка ангиоархитектоники ворсинчатой аденомы не может служить дифференциально-диагностическим методом при выявлении малигнизации ворсинчатой аденомы и не повышает точность диагностики.

При выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей, точность трансректалыюго ультразвукового исследования составила 86,4 % при чувствительности - 90,3 % и специфичности - 76,2 % случаев. Ложноположительные результаты в основном были получены при деформации слоев кишечной стенки за счет давления узлового

новообразования.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки было выполнено нами у 80 пациентов, у которых при предшествующей ирриго-или колоноскопии были выявлены доброкачественные новообразования толстой кишки размерами от 0,7 до 4.1 см. Эндоскопическая резекция полипов и их последующее патоморфологическое исследование было проведено в 31 случае. Во всех остальных случаях морфологическая структура новообразования была установлена по исследованию материала, полученного при эндоскопической щипцевой биопсии. У 35 больных этой группы было выполнено эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Наибольшие трудности встретились нам при визуализации поперечно-ободочной кишки, ультразвуковое исследование которой более чем в половине случаев потребовало наполнение желудка дегазированной жидкостью. В ряде случаев для визуализации восходящей ободочной кишки в качестве анатомического ориентира было использовано продольное изображение почки. В большинстве случаев полипы ободочной кишки определялись как однородные, умеренно гипоэхогенные образования округлой или овальной формы с достаточно четкими, несколько неровными контурами, иногда с выраженным гиперэхогенным ободком. В 13 случаях полипы ободочной кишки были менее 15 мм в диаметре, в 10 случаях было выявлено два и более полипов. При идентификации полипов размером менее 15 мм чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования составила 27,1 %, специфичность - 87,9 %.

При полипах небольшого размера диагностическая чувствительность

ультрасонографии в наибольшей степени зависела от локализации

новообразований. Так, для полипов размером менее 1,5 см.

располагающихся в прямой кишке, чувствительность метода составила 0 %,

в сигмовидной кишке - 19,0 %, для поперечно-ободочной кишки (за

исключением печеночного и селезеночного изгибов) - 45,5 %, для

восходящей ободочной (за исключением слепой) кишки - 50 %, для 24

нисходящей ободочной кишки - также 50 %. Для полипов размерами от 1,5 до 2,5 см общая чувствительность ультразвукового исследования составила 56 %, а для полипов более 2,5 см - 82 %. Все случаи ложноположительных диагнозов были отмечены при исследовании правой половины ободочной кишки, содержащей остатки непереваренной пищи или каловые массы.

Таким образом, трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки может оказать значительную помощь в неинвазивном выявлении доброкачественных новообразований, особенно в тех случаях, когда удалось добиться полноценного опорожнения кишечника, а размер опухоли превышает 25 мм. Однако недостаточная чувствительность метода не позволяет считать его основным при скрининге пациентов, входящих в группу риска.

Выводы

1. Основными преимуществами магнитно-резонансной томографии в диагностике желчекаменной болезни и ее осложнений являются возможность проведения бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений при отсутствии лучевой нагрузки. Чувствительность метода при визуализации конкрементов желчного пузыря составляет 100 %, специфичность - 93,4 %, точность - 95,6 %, при выявлении холедохолитиаза - 91,2 %, 88,4 % и 93,1 %, соответственно.

2. Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, магнитно-резонансная томография может рассматриваться как единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи в диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию и/или наложение билиодигестивного анастомоза.

3. Последовательное использование основных лучевых методов

выявления холелитиаза не имеет решающего диагностического значения и наиболее неэкономично. Рентгеновская компьютерная томография значительно уступает ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной холангиографии в выявлении холедохолитиаза как в диагностической эффективности, так и в экономичности. По тем же причинам нецелесообразно применять ЭРХПГ для первичной диагностики опухолевидных образований головки поджелудочной железы и стриктур общего желчного протока.

4. Трехмерная визуализация при пункционном доступе к опухолевидным образованиям органов брюшной полости позволяет выбрать наиболее безопасную траекторию движения иглы, а также в значительной степени облегчает выбор участка солидного образования для многозональной аспирационной биопсии.

5. Для планирования наиболее безопасных пункционных траекторий при тонкоигольном доступе к очаговым образованиям, прилежащим к печеночным венам или к долевым ветвям воротной вены, достаточным диагностическим массивом являются данные трехмерной ультрасонографии. Чувствительность аспирационной биопсии для очаговых образований печени при использовании трехмерной визуализации составляет 94,1 %, специфичность - 100 %.

6. Виртуальная колоноскопия является высокоточным методом диагностики опухолевидных образований ободочной кишки, позволяющим установить распространенность новообразования и визуализировать проксимальные отделы ободочной кишки даже в условиях полной опухолевой обтурации. Одним из преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента злокачественных опухолей.

7. Эндоскопическое ультразвуковое исследование играет важную роль в

стадировании рака желудка (точность, чувствительность и специфичность -

91,3 %, 100 % и 89.2 %, соответственно). Метод следует рассматривать как 26

основной в выявлении распространения рака желудка на пищевод и как дополнительный в оценке опухолевой инвазии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

8. Эндоультрасонография является высокоточным методом оценки состояния стенки желудка, как при эпителиальных злокачественных опухолях, гак и при стромальных новообразованиях, а также лимфомах. Метод позволяет получить достоверные данные о подслизистом распространении опухоли, состоянии перигастральных лимфатических узлов, а также провести прицельную аспирационную биопсию.

9. Эндоскопическая ультрасонография позволяет детально оценить структуру, дифференцировать слои стенки толстой кишки и определить степень опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои. Точность определения распространенности опухолевой инфильтрации стенки ободочной кишки составляет 79,6 %, при этом наибольшее число случаев расхождения с гистологическими заключениями связано с завышением глубины опухолевой инфильтрации при определении стадии Т2.

10. Эндоректапыюе ультразвуковое исследование является важным вспомогательным методом стадирования рака прямой кишки, с помощью которого можно получить сведения о состоянии кишечной стенки, параректальной клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Чувствительность эндоректальной эхографии в отношении определения местной распространенности рака прямой кишки составляет 93,2 %, специфичность-68,2 %, точность-81,3 %.

11. Трансректальное ультразвуковое исследование является эффективным методом уточняющей диагностики при ворсинчатых опухолях прямой кишки, его точность в определении малигнизации этих новообразований составляет 86,4 %, чувствительность - 90,3 %, специфичность - 76,2 %. Выраженная деформация слоев стенки прямой кишки опухолью является наиболее частой причиной ложноположительных заключений о малигнизации ворсинчатой опухоли.

12. Диагностические возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении полипов различных отделов ободочной и прямой кишки не позволяют считать этот метод основным при скрининге пациентов, входящих в группу риска. При полипах менее 1,5 см диагностическая чувствительность ультрасонографии в наибольшей степени зависит от локализации новообразований и для полипов сигмовидной кишке составляет 19,0 %, поперечно-ободочной кишки - 45,5 %, восходящей и нисходящей ободочной кишки -50 %.

Практические рекомендации

1. При билиарной гипертензии выполнение магнитно-резонансной томографии не требует обязательного внутривенного введения контрастных средств и позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.

2. Последовательность применения лучевых методов диагностики для выявления наиболее частых причин нарушения желчеоттока может быть определена следующим образом: при подозрении на холедохолитиаз - УЗИ, МР-холангиография; при опухолевидных образованиях головки поджелудочной железы - УЗИ, СРКТ; при внутри протоковых опухолевидных образованиях - УЗИ, МР холангиография, СРКТ; при стриктурах общего желчного протока - УЗИ, МР-холангиография.

3. Для кистозных образований печени и поджелудочной железы наилучшими зонами аспирационной биопсии являются протяженные участки утолщения их стенки или наиболее объемные участки солидного внутрипросветного компонента. Для первичных и вторичных опухолей печени наиболее предпочтительными для аспирационной биопсии зонами являются эхооднородные участки, объем которых позволяет осуществить многозональную аспирацию клеточного материала.

4. Виртуальная колоноскопия позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии и может рассматриваться как метод выбора для стадирования опухолей ободочной кишки, биопсия которых не может быть произведена по объективным причинам.

5. Эндоскопическую ультрасонографию следует считать важным дополнительным методом стадирования рака желудка. Наибольшие диагностические трудности встречаются при оценке распространения опухоли желудка на двенадцатиперстную кишку. Чувствительность метода в определении распространения опухоли желудка па пищевод и поджелудочную железу достигает 100 %.

6. При эндоультрасонографическом стадировании опухолей ободочной кишки наилучшие результаты могут быть получены при размерах новообразований до 1,5 см и более 4 см. При крупных новообразованиях местная распространенность опухоли по данным ультразвуковой колоноскопии была преувеличена из-за наличия выраженной воспалительной инфильтрации.

7. Можно выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли: нарушение пятислойной структуры кишечной стенки, выраженная эхоиеоднородность опухоли, наличие значительного количества слизи в просвете кишки. Эти признаки позволяют провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 90,6 % случаев.

8. Грапсабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки может оказать значительную помощь в неинвазивном выявлении доброкачественных новообразований, особенно в тех случаях, когда удалось добиться полноценного опорожнения кишечника, а размер опухоли превышает 20-25 мм. В таких случаях полипы ободочной кишки визуализируются, как правило, без затруднений.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Кошелев В.Н., Серебряник М.Н. Применение лазерного излучения в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии // Тез. докл. VII Всероссийского съезда хирургов. - Л. - 1989. - С. 60-61.

2. Чанышев Ф.З. Профилактика гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии // Тез. докл. Конференции молодых ученых Узбекистана-Андижан. - 1990.-С. 167.

3. Кошелев В.Н., Серебряник М.Н., Ломовцева Т.В. Гелий-неоновый лазер в комплексном лечении абдоминального сепсиса // Тез. докл. Всесоюзной конференции хирургов-Тбилиси. - 1990. - С. 510-512.

4. Кошелев В.П., Чалык Ю.В., Кравцов А.Л., Зайцев М.И.Исследование механизмов биологического действия внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных тяжелыми сочетанными повреждениями брюшной полости // Тез. докл. Всесоюзной конференции - Хабаровск. -1990.-С. 84-85.

5. Кошелев В.Н., Серебряник М:Н. Использование лазеров для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии//Клиническая хирургия. - 1990. -№11 - С. 42.

6. Чалык Ю.В., Зайцев М.И. ВЛОК в комплексном хирургическом лечении сочетанных повреждений брюшной полости // Тез. докл. V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана - Ташкент. - 1991 - С. 230231.

7. Чалык Ю.В. Оценка эффективности ВЛОК у больных перитонитом Н Тез. докл. 1 съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана -Андижан. -1991 - С. 360.

8. Чалык Ю.В. ВЛОК у больных с травмами живота // Тез. докл. I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана-Андижан. - 1991.

9. Громов М.С., Цымбал Д.Е., Милосердое В.П. Организация работы

военного врача-интерна и формирование клинического мышления - Учебное пособие И Саратовский военно-медицинский институт - Саратов. - 2007. -С. 30.

10. Горбелик В.Р., Дагаев С.Ш. Эндоскопическое ультразвуковое исследования при стромальных опухолей желудка // Материалы Всероссийского конгресса лучевых специалистов. М. - 2007. - С. 70.

11. Горбелик В.Р., Панфилов С.А.Возможности трансабдоминальной диагностики полипов ободочной кишки // Тез. Всероссийского конгресса лучевых специалистов. - М. - 2007. С. 58-59.

12. Панфилов С.А,, Горбелик В.Р., Зарицкая В.А. Использование трехмерных данных при тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований надпочечников // Материалы Всероссийского конгресса лучевых специалистов. - М. - 2007. - С. 59-60.

13. Панфилов С.А. Использование трехмерной визуализации в планировании лапароскопической адреналэктомии // Материалы Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». Санкт-Петербург, 17-18 мая, 2007. - С. 47-48.

14. Юдин А.Л., Зарицкая В.А., Горбелик В.Р. Трехмерная визуализация - основа безопасного топкоиголыюго доступа // Материалы Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». Санкт-Петербург, 17-18 мая, 2007. С. 64-65.

15. Панфилов С.А. Дифференциальная диагностика новообразований надпочечников // Методические рекомендации. М. - AHO НИИ «Эндоскопическая хирургия». -2004 - С. 19.

16. Митичкин А.Е., Мамедли 3.3.. Чресфистульная саиация очагов воспалительно-деструктивных изменений при остром панкреатите // Тез. XIV международного Конгресса хирургов - гепагологов стран СНГ

«Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Санкт-Петербург, 1921 сентября, 2007.

17. Громов М.С. Уточняющая комплексная диагностика некоторых хирургических заболеваний органов брюшной полости. - Саратов. - 2008. -С. 89.

18. Громов М.С. Современная комплексная диагностика некоторых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Учебно-методическое пособие. - Саратов. - 2008. - С. 26.

19. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 6. - С. 21-25. Соавт.: Громов М.С.

20. Дагаев С.Ш, Вертянкин C.B., И.Е.Хатьков Виртуальная колоноскопия как метод выявления новообразований ободочной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 6. - С. 26-30.

21. Панфилов С. А., Дагаев С.Ш, Хабицов B.C. Особенности аспирационной биопсии труднодоступных опухолевидных образований органов брюшной полости // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008.-№4,-С. 14-18.

22. Дагаев С.Ш. Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008,-№3,-С. 19-22.

23. Панфилов С.А., Дагаев С.Ш. Диагностическое сопровождение больных после оперативного лечения холелитиаза // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 6. - С. 43-44.

24. Громов М.С. Эндоскопическое ультразвуковое исследование как метод определения местной распространенности рака желудка // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 5. - С. 45-46.

25. Панфилов С.А., Хабицов B.C. Диагностическая эффективность

трансректального ультразвукового исследования при ворсинчатых опухолях прямой кишки // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №5 - С.669-670.

26. Громов М.С. Возможности трансабдоминалыюй диагностики полипов ободочной кишки // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №5 -

. С.716-717.

27. Панфилов С.А., Хабицов B.C., Дагаев С.Ш. Высокочастотное воздействие на метастатические опухоли печени // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 17-19.

Чанышев Ф.З.

Тема: «Современная диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости»

Целью исследования являлось улучшение результатов распознавания и стадирования заболеваний органов брюшной полости на основе комплексного применения современных диагностических методов непрямой визуализации. Получены данные о сравнительной диагностической эффективности основных методов непрямой визуализации при обструктивных поражениях билиарного тракта. Определены условия безопасной и эффективной биопсии патологических образований, прилежащих к стенкам магистральных сосудов брюшной полости. Проведена сравнительная оценка диагностической точности оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки. Определены возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании рака желудка. Установлены возможности эндоскопической ультрасонографии в оценке степени злокачественности подслизистых опухолей желудка и определении их распространенности. Дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой эндоскопии в стадировании злокачественных эпителиальных новообразований толстой кишки и в выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей.

Chunyshev F.

"Modern diagnostics of surgical diseases of abdomen cavity"

The purpose of research was improvement the result of recognition and phasing diseases on the basis of complex application modern diagnostic methods of indirect visualization. Data about comparative diagnostic efficiency of the basic methods of indirect visualization are obtained at obstructive defeats bile path. Conditions safe and effective biopsy pathological formations, contiguous to walls of the main vessels of a belly cavity are certain. The comparative estimation of diagnostic accuracy optical and visual colonoscopy in definition of prevalence of malignant tumors of the colon is lead. Opportunities endoscope ultrasonic research in phasing a cancer of a stomach are certain. Opportunities endoscope ultrasonography in an estimation of a degree malignancy subepithelial tumors of a stomach and definition of their prevalence are established. The complex estimation of diagnostic opportunities ultrasonic endoscope in phasing malignant epithelial new growths of a thick gut and in revealing attributes of malignization villous tumors is given.

Подписано в печать: Формат: 60x84/16 Печать офсетная

2008г. Объем: 2 п.л. Заказ: 1587 Тираж: 103

Отпечатано в ИРС Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Саратовской области Сакко и Ванцетти. 54/60. Саратов. 410029

Наиболее частыми причинами интраоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости является недостаточное изучение индивидуальных топографо-анатомических особенностей, а также неточное стадирование онкологических заболеваний. [ . 100; 163 . ]. На фоне возрастающей хирургической активности возрастает и частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения, особенно, при осложненных формах заболеваний [ ];

При этом если > диагностические возможности традиционных методик исследования органов брюшной полости достаточно изучены, то комплексная сравнительная оценка таких современных методов как эндоультрасонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии в настоящее еще далека от своего завершения [. 143 . ];

Так, например,, в ряде клиник для диагностики желчекаменной болезни и ее осложнений в течение последнего десятилетия применяется спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием желчных протоков [ ].Однако инвазивность метода, лучевая нагрузка и необходимость внутривенного контрастирования существенно ограничивают показания к его широкому использованию [ ]. Совершенствование программного и технического обеспечения магнитно-резонансных томографов позволило внедрить в клиническую практику метод быстрой бесконтрастной; магнитно-резонансной-холангиопанкреатографии- [ ], в связи с чем возникла необходимость изучения роли; и; места этого метода в диагностике холе-литиаза.

Ведущую роль в первичной диагностике злокачественных новообразований желудка и толстой кишки принадлежит рентгенологическому исследованию и фиброэндоскопии [ ]. Тем не менее, эти методы достаточно эффективны, прежде всего, в раннем распознавании злокачественных эпителиальных опухолей. Визуально определяемые размеры опухолей, особенно эндофитных, очень часто оказываются заниженными [ ]. При наличии инфильтративного роста опухоли методы прямой визуализации не позволяют определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка или кишки, диагностировать прорастание в соседние органы, а также оценить состояние регионарных метастазов

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости за свою универсальность и общедоступность справедливо названо "хирургическим стетоскопом". Однако это определение было дано и является справедливым лишь в отношении двухмерных диагностических данных, в то же время, диагностическая эффективность трехмерных ультразвуковых изображений органов брюшной полости в настоящее время в клинической практике изучена недостаточно [ ].

При этом наибольшее значение наглядное и естественное для зрительного восприятия трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает при диагностических манипуляциях, проводимых под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем [163]. Очевидность этого многократно усиливается разнообразием анатомических закономерностей и их изменением под влиянием того, или иного патологического процесса.

Именно поэтому, в настоящее время всестороннее предоперационное планирование становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства.

Использование современных средств непрямой визуализации в хирургии органов брюшной полости представляет особый интерес, что, прежде всего, связано с разнообразием диагностических методов, включающим в себя эндоскопическое ультразвуковое и рентгенокон-трастное исследования, а также спиральную и магнитно-резонансную компьютерную томографию [. . 118, 151 .]. Комплексное применение современных лучевых методов в предоперационном планировании и послеоперационном сопровождении в хирургической гастроэнтерологии является перспективным научным направлением,. имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение.

Цель исследования.

Улучшение результатов распознавания и стадирования заболеваний органов брюшной полости на основе комплексного применения современных диагностических методов непрямой визуализации.

Задачи исследования.

1. Уточнить роль магнитно-резонансной холангиографии в комплексной, диагностике желчекаменной болезни и ее осложнений.

2. Дать сравнительную оценку диагностической эффективности ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонанской холангиографии в распознавании причин нарушения желчеоттока.

3. Определить целесообразность и последовательность комплексного применения основных методов непрямой визуализации при об-структивных поражениях билиарного тракта в до- и послеоперационном периоде.

4. Определить критерии выбора оптимальной пункционной траектории для тонкоигольного доступа к относительно глубоко расположенным очаговым образованиям органов брюшной полости и за-брюшинного пространства на основе данных трехмерной визуализации.

5. Установить особенности планирования эффективного и безопасного пункционного доступа к наиболее однородным зонам очаговых образований печени, прилежащих к долевым ветвям воротной вены и печеночным венам.

6 . Определить диагностическую ценность и особенности выполнения виртуальной колоноскопии в стадировашда злокачественных новообразований ободочной кишки.

7. Оценить возможности эндоультрасонографии в оценке глубины и распространенности опухолевой инвазии при раке желудка.

8. Определить диагностическую эффективность эндоскопического ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике и верификации стромальных опухолей и лимфом желудка.

9. Установить возможности ультразвуковой колоноскопии в оценке распространенности опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои ободочной кишки при ее злокачественных эпителиальный новообразованиях.

10. Определить чувствительность, специфичность.и точность эн-доректального ультразвукового исследования в стадировании рака прямой кишки.

11. Установить эхоструктурные особенности ворсинчатых опухолей прямой кишки, а также ультразвуковые признаки их злокачественной трансформации.

12. Определить особенности визуализации и чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении полипов ободочной кишки.

Научная новизна.

Впервые, на основе обширного клинического материала получены данные о сравнительной диагностической эффективности основных методов непрямой визуализации при обструктивных поражениях билиарного тракта, а также определена роль магнитно-резонансной холангиографии в диагностическом сопровождении больных после оперативного лечения холедохолитиаза.

Впервые, на основе трехмерного представления ультрасоно-графических данных формализованы условия оптимального выбора пунк-ционных траекторий для доступа к патологическим образованиям брюшной полости в случаях, традиционно считающихся условными противопоказаниями для проведения аспирационной биопсии. Определены условия безопасного сверхточного позиционирования пункционной иглы для проведения биопсии патологических образований, прилежащих к стенкам магистральных сосудов брюшной полости.

Впервые, на основе трехмерной визуализации эхоструктуры кистоз-ных и солидных образований печени установлены особенности пункционной траектории, обеспечивающей получение полноценного цитологического материала при многозональной аспирационной биопсии. По трехмерным ультразвуковым данным определены зоны жидкостных и солидных новообразований, наиболее предпочтительные в отношении получения полноценного цитологического материала.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической точности ирригоскопии, оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки.

Впервые определены возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании рака желудка у больных с распространением опухолевого процесса на пищевод, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Установлены возможности эндоскопической ультрасонографии в оценке степени злокачественности подслизистых опухолей желудка и определении их распространенности.

Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой эндоскопии в стадировании злокачественных эпителиальных новообразований толстой кишки и в выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей. Определена чувствительность трансабдиминального ультразвукового исследования в выявлении полипов ободочной кишки.

Практическая значимость.

Установлено, что благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи как у неоперированных больных, так и при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию, и/или наложение билиодигестивного анастомоза. Предложена рациональная как с диагностической, так и с экономической точки зрения последовательность применения луче вых методов диагностики для выявления причин нарушения желчеот-тока.

Определение по данным трехмерной ультрасонографии зон очаговых образований печени, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяет получить наибольшее число развернутых цитологических заключений об их характере. Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к очаговым образованиям, расположенным в устьях печеночных вен, или прилежащих к долевым ветвям воротной вены, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры. Выбор пункционной траектории для тонкоигольного доступа к глубоко расположенным очаговым образованиям органов брюшной полости позволяет достичь удовлетворительного визуального контроля продвижения иглы и избежать повреждения магистральных кровеносных сосудов.

Получение трехмерных изображений ободочной кишки при проведении виртуальной колоноскопии позволяет объективизировать предоперационное планирование при хирургическом лечении коло-ректальных злокачественных новообразований.

Ультразвуковая визуализация подслизистого компонента эпителиальных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта позволяет определить глубину опухолевой инвазии и распространенность патологического процесса на соседние органы и ткани, а также оценить состояние местных лимфатических коллекторов и, таким образом, получить важные данные для точного стадирования заболевания и объективного планирования хирургического лечения. Всесторонняя детализация внутренней структуры стромальных опухолей желудка и ворсинчатых опухолей прямой кишки позволяет выявить признаки их малигнизации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная холангиография является наиболее информативным методом-диагностики у больных с нарушением желче-оттока, позволяющим всесторонне визуализировать внутри- и вне печеночную часть билиарного тракта, а также панкреатические протоки вне зависимости от вида обструктивного поражения. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические признаки стеноза, окклюзии, наличие участков неравномерного расширения желчевыводящей системы.

2. Трансабдоминальная тонкоигольная аспирационная биопсия опухолевидных образований органов брюшной полости, выполненная по данным'трехмерной визуализации, позволяет безопасно получить полноценный цитологический материал вне зависимости от структуры и местоположения опухоли.

3. Виртуальная колоноскопия является диагностическим методом выбора при оценке опухолевидных образований ободочной кишки не доступных внутрипросветной биопсии. Применение этого метода позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической ко-лоноскопии, без снижения объема диагностической информации.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является важным методом стадирования рака желудка, позволяющим определить глубину послойной опухолевой инвазии-, ее распространенность в дистальном и проксимальном* направлениях, а также состояние регионарных лимфатических узлов. В точности оценки под слизистого компонента опухолей желудка эндоультрасонография значительно превосходит другие диагностические методы.

5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет повысить точность дооперационного стадирования коло-ректального рака. При ворсинчатых опухолях прямой кишки эндорек-тальная эхография является эффективным методом уточняющей диагностики, позволяющим оценить подслизистый компонент опухоли и вывить признаки ее малигнизации.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Клинической больницы ЦМСЧ № 119 иг. Саратова.

Результаты работы доложены на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2007 г.).

По теме диссертации опубликованыпечатных работ.

Объем-и структура работы.

Материалом для исследования явились клинико-диагностические данные 520 больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в отделениях Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» в период с

2001 по 2007 гг. (228 больных), Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 2002 по 2006 гг. (102 больных), а также в хирургических отделениях г. Саратова в период с 2002 по 2007 гг. (190 больных).

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 12 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 198 страницы машинописного текста, 10 таблиц, 51 рисунок. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 219 исследователей.

Выводы.

1. Основными преимуществами магнитно-резонансной томографии в диагностике желчекаменной болезни и ее осложнений являются возможность проведения бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений при отсутствии лучевой нагрузки. Чувствительность метода при визуализации конкрементов желчного пузыря составляет 100 %, специфичность - 93,4 %, точность - 95,6 %, при выявлении холедохолитиаза- 91,2 %, 88,4 % и 93,1 %, соответственно.

2. Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, магнитно-резонансная томография, может рассматриваться как единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи в диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэк-томию и/или наложение билиодигестивного анастомоза.

3. Последовательное использование основных лучевых методов выявления холелитиаза не имеет решающего диагностического значения и наиболее неэкономично. Рентгеновская компьютерная томография значительно уступает ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной холангиографии в выявлении холедохолитиаза как в диагностической эффективности, так и в экономичности. По тем же причинам нецелесообразно применять ЭРХПГ для первичной диагностики опухолевидных образований головки поджелудочной железы и стриктур общего желчного протока.

4. Трехмерная визуализация при пункционном доступе к опухолевидным образованиям органов брюшной полости позволяет выбрать наиболее безопасную траекторию движения иглы, а также в значительной степени облегчает выбор участка солидного образования для многозональной аспирационной биопсии.

5. Для планирования наиболее безопасных пункционных траекторий при тонкоигольном доступе к очаговым образованиям, прилежащим к печеночным венам или к долевым ветвям воротной вены, достаточным диагностическим массивом являются данные трехмерной ультрасонографии. Чувствительность аспирационной биопсии для очаговых образований печени при использовании трехмерной визуализации составляет 94,1 %, специфичность - 100 %.

6. Виртуальная колоноскопия является высокоточным методом диагностики опухолевидных образований ободочной кишки, позволяющим установить распространенность новообразования и визуализировать проксимальные отделы ободочной кишки даже в условиях полной опухолевой обтурации. Одним из преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента злокачественных опухолей.

7. Эндоскопическое ультразвуковое исследование играет важную роль в стадировании рака желудка (точность, чувствительность и специфичность - 91,3 %, 100 % и 89,2 %, соответственно). Метод следует рассматривать как основной в выявлении распространения рака желудка на пищевод и как дополнительный в оценке опухолевой инвазии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

8. Эндоультрасонография является высокоточным методом оценки состояния стенки желудка, как при эпителиальных злокачественных опухолях, так и при стромальных новообразованиях, а также лимфомах. Метод позволяет получить достоверные данные о подсли-зистом распространении опухоли, состоянии перигастральных лимфатических узлов, а также провести прицельную аспирационную биопсию.

9. Эндоскопическая ультрасонография позволяет детально оценить структуру, дифференцировать слои стенки толстой кишки и определить степень опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои. Точность определения распространенности опухолевой инфильтрации стенки ободочной кишки составляет 79,6 %, при этом наибольшее число случаев расхождения с гистологическими заключениями связано с завышением глубины опухолевой инфильтрации при определении стадии Т2.

10. Эндоректальное ультразвуковое исследование является важным вспомогательным методом стадирования рака прямой кишки, с помощью которого можно получить сведения о состоянии кишечной стенки, параректальной клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Чувствительность эндоректальной эхографии в отношении определения местной распространенности рака прямой кишки составляет 93,2 %, специфичность - 68,2 %, точность - 81,3 %.

11. Трансректальное ультразвуковое исследование является эффективным методом уточняющей диагностики при ворсинчатых опухолях прямой кишки, его точность в определении малигнизации этих новообразований составляет 86,4 %, чувствительность — 90,3 %, специфичность — 76,2 %. Выраженная деформация слоев стенки прямой кишки опухолью является наиболее частой причиной ложноположи-тельных заключений о малигнизации ворсинчатой опухоли.

12. Диагностические возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении полипов различных отделов ободочной и прямой кишки не позволяют считать этот метод основным при скрининге пациентов, входящих в группу риска. При полипах менее 1,5 см диагностическая чувствительность ультрасонографии в наибольшей степени зависит от локализации новообразований и для полипов сигмовидной кишке составляет 19,0 %, поперечно-ободочной кишки - 45,5 %, восходящей и нисходящей ободочной кишки - 50 %.

Практические рекомендации.

1. При билиарной гипертензии выполнение магнитно-резонансной томографии не требует обязательного внутривенного введения контрастных средств и позволяет получить холангиограм-мы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.

2. Последовательность применения лучевых методов диагностики для выявления наиболее частых причин нарушения желчеоттока может быть определена следующим образом: при подозрении на хо-ледохолитиаз - УЗИ, МР-холангиография; при опухолевидных образованиях головки поджелудочной железы - УЗИ, СРКТ; при внутри-протоковых опухолевидных образованиях - УЗИ, MP холангиогра-фия, СРКТ; при стриктурах общего желчного протока - УЗИ, МР-холангиография.

3. Для кистозных образований печени и поджелудочной железы наилучшими зонами аспирационной биопсии являются протяженные участки утолщения их стенки или наиболее объемные участки солидного внутрипросветного компонента. Для первичных и вторичных опухолей печени наиболее предпочтительными для аспирационной биопсии зонами являются эхооднородные участки, объем которых позволяет осуществить многозональную аспирацию клеточного материала.

4. Виртуальная колоноскопия позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии и может рассматриваться как метод выбора для стадирования опухолей ободочной кишки, биопсия которых не может быть произведена по объективным причинам.

5. Эндоскопическую ультрасонографию следует считать важным дополнительным методом стадирования рака желудка. Наибольшие диагностические трудности встречаются при оценке распространения опухоли желудка на двенадцатиперстную кишку. Чувствительность метода в определении распространения опухоли желудка на пищевод и поджелудочную железу достигает 100 %.

6. При эндоультрасонографическом стадировании опухолей ободочной кишки наилучшие результаты могут быть получены при размерах новообразований до 1,5 см и более 4 см. При крупных новообразованиях местная распространенность опухоли по данным ультразвуковой колоноскопии была преувеличена из-за наличия выраженной воспалительной инфильтрации.

7. Можно выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли: нарушение пятислойной структуры кишечной стенки, выраженная эхонеоднородность опухоли, наличие значительного количества слизи в просвете кишки. Эти признаки позволяют провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 90,6 % случаев.

8. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки может оказать значительную помощь в неинвазивном выявлении доброкачественных новообразований, особенно в тех случаях, когда удалось добиться полноценного опорожнения кишечника, а размер опухоли превышает 20-25 мм. В таких случаях полипы ободочной кишки визуализируются, как правило, без затруднений.