Совершенствование вторичной профилактики атопического дерматита

Мнацаканова, Белла Юрьевна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование вторичной профилактики атопического дерматита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мнацаканова, Белла Юрьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование вторичной профилактики атопического дерматита

На правах рукописи

МНАЦАКАНОВА Белла Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОНТ 2010

Москва - 2010

004610446

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЛАМУТРОВ

Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГЛАДЬКО

Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор АКИМОВ

Всеволод Георгиевич

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов. Защита диссертации состоится « 26»ош5)ол

2010 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационно

доктор медицинских наук, профессбр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД атопический дерматит

ИЛ интерлейкин

ПЛП поверхностная липидная пленка

сжк свободные жирные кислоты

СКВ сквален

тг триглицериды

ТКС топические кортикостероидные средства

ХС холестерин

эв эфиры восков

эхе эфиры холестерина

8СОЯАО шкала атопического дерматита

ТЕ\УЬ транеэпидермальная потеря воды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По многочисленным данным отечественных и зарубежных источников одно из ведущих мест в структуре аллергопатологии кожи среди населения разных стран занимает атопический дерматит (АД) [Кочергин Н.Г., 1998; Хаитов P.M., Аринова Т.У., 1998; Суворова К.Н, 1998; Балаболкин И.И., 1998; Williams H., Burney Р., 1999].

Распространенность этого заболевания, по данным эпидемиологических исследований, колеблется от 17 до 25% [Болотная Л.А., Шмелькова Е.С., 2001; Пампура А.Н., 2000; Хаитов P.M., Лусс Л.В., 1998; Akdis С., Bieber Т., 2006].

Важнейшим звеном в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий при атопическом дерматите является его профилактика. Часто рецидивирующее, хроническое течение данного дерматоза требует разработки новых методов профилактики, сокращения применения медикаментов пациентами и повышения качества их жизни [Казначеева Л.Ф., 2000; Макарова И.В., 2003; Кунгуров Н.В., Герасимова Н.В., 2000; Ellis С., Luger Т., 2003].

В многочисленных исследованиях показано, что при атопическом дерматите резко снижена барьерная функция кожи в результате генетически обусловленного дефекта в синтезе цементирующей субстанции корнеоцитов и нарушения целостности водно-липидной мантии [Белоусова Т.А., Горячкина М.В., 2004; Bouwstra J., Pilgram G., 2001; Corcuff P., Fiat F., 2001; Kirucbi К., 2002].

Имеются данные, что у больных атопическим дерматитом отмечается низкий уровень церамидов в коже, что может приводить к уменьшению способности связывать воду, увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие, пониженному содержанию ее в коже, что приводит к патологической сухости, усилению зуда, утолщению рогового слоя с развитием гиперкератоза и выраженного шелушения [Смолкин Ю.С., Чебуркин A.A., 2003; Белоусова Т.А., 2005; Imokava G., Abe A., Jin К., 1991; Cork M.J., Timmins J., 2003; Lübbe J., 2003].

Исходя из вышеизложенного, в стратегии комплексного лечения и вторичной профилактики атопического дерматита, а также в целях сокращения сроков медикаментозной терапии и продления ремиссии данного

дерматоза важным является ежедневный комплексный уход за кожей с использованием лечебных косметических средств, применение которых должно быть направлено на восстановление кожного барьера за счет увлажнения, защиты, питания и смягчения.

Несмотря на большое число публикаций по лечению атопического дерматита, вопросы его профилактики, принципы рационального ухода за кожей, направленные не только на увлажнение, питание и защиту, но и на восстановление функциональной активности корнеоцитов и синтеза собственных липидов кожи с использованием современных эмолиентов, до настоящего времени разработаны и изучены недостаточно.

Цель работы: совершенствование вторичной профилактики атопического дерматита с использованием в комплексной терапии современного эмолиента.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние эпидермального барьера у больных атопическим дерматитом.

2. Оценить концентрацию и состав поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом.

3. Изучить влияние базисной корнеотерапии на течение атопического дерматита, а также на показатели цитокинового статуса и функции эпидермального барьера.

4. Провести анализ противорецидивной активности комплексной терапии атопического дерматита с применением эмолиента.

Научная новизна

1. При исследовании эпидермального барьера кожи было показано, что недостаточность кожного барьера обусловливает хроническое течение дерматоза и склонность к воспалительной реакции в ответ на действие эндогенных и экзогенных триггеров.

2. Впервые разработан метод вторичной профилактики атопического дерматита с использованием современного церамид-содержащего эмолиента в комплексной терапии.

динамике клинических проявлений дерматоза с нормализацией показателей провоспалительных цитокинов.

4. Проведен хроматографический анализ состава поверхностной липидной пленки (ПЛП) больных атопическим дерматитом и группой контроля и влияние эмолиента Локобейз Рипеа на синтез собственных липидов кожи.

Практическая значимость

Настоящая работа представляет практический интерес для анализа клинической значимости функционального состояния эпидермального барьера у больных атопическим дерматитом, что позволит оптимизировать терапию и профилактику АД.

Исследование состояния эпидермального барьера (корнеометрия, рН- и ТЕ\¥Ь-метрия) и уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у больных атопическим дерматитом может быть использовано как критерий оценки тяжести дерматоза и эффективности терапии, а также как показатели для назначения эмолиентов, в целях повышения эффективности терапии и формирования длительной ремиссии.

Коррекция состояния кожного барьера с использованием эмолиента Локобейз Рипеа способствует эффективной профилактике рецидивов атопического дерматита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных атопическим дерматитом недостаточность эпидермального барьера обусловливает хроническое течение дерматоза и склонность к воспалительной реакции в ответ на действие эндогенных и экзогенных триггеров.

Изменения в процентном содержании поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом проявляются за счёт дефицита триглицеридов (ТГ) и эфиров восков на фоне относительного повышения содержания свободных жирных кислот (СЖК).

Комплексная терапия с использованием базисного ухода за кожей у больных атопическим дерматитом способствует долговременному и стабильному клиническому эффекту с нормализацией уровня провоспалительных цитокинов.

Использование современного эмолиента с высоким содержанием липидов, идентичных липидам кожи, в комплексной терапии больных

атопическим дерматитом в течение продолжительного времени приводит к нормализации функции эпидермального барьера и процентного содержания жиров поверхностной липидной плёнки кожи.

Использование средств лечебной косметики у больных атопическим дерматитом является неотъемлемой частью комплексной терапии и вторичной профилактики дерматоза.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений КВКД №3 и 8, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов лечебного факультета и отделения ФГГДО.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета 25 декабря 2009 г. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов и аллергологов-иммунологов Воронежской области (Воронеж, 2009), на третьем Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 2 -в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 180 источников (45 отечественных и 135 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате обследования в исследование вошло 82 больных, страдающих эритематозно-сквамозной и лихеноидной формами атопического

дерматита (63 (76,83%) женщины и 19 (23,17%) мужчин) в стадии обострения, имеющих хронически рецидивирующее течение заболевания не менее 1 года.

Большинство (56,1%) больных АД как женского, так и мужского пола находились в возрасте от 17 до 34 лет.

При оценке дерматологического анамнеза выяснялась длительность течения заболевания, подробно рассматривалась связь обострений и характера течения со стрессом, сезонными изменениями, лекарственными препаратами, применением косметических средств, а также наличие проявлений атопии у ближайших родственников.

Длительность заболевания у исследуемых пациентов составляла от 1 года до 33 лет: до 3 лет - у 47 (57,31%) больных, от 4 до 7 лет - у 13 (15,85%), от 8 до 10 лет - у 9 (10,97%), от 11 до 15 лет - у 6 (7,31%), более 15 лет - у 7 (8,53%) больных. Перед началом лечения у 82 пациентов, вошедших в исследование, был собран подробный анамнез заболевания, в результате чего были определены основные триггеры обострения АД. Обострение возникало под воздействием различных факторов: стресс - 47,56% (39 больных), погрешность в диете - 60,98% (50 больных), вирусные и бактериальные инфекции, а также приём медикаментов по поводу инфекционных заболеваний - 69,51% (57 больных), смена климата - 12,20% (10 больных), роды - 19,98% (9 больных), косметические средства - 26,83% (22 больных).

Дебют АД у 97,56% (80 человек) наблюдался в возрасте от 4 до 6 мес, 2 пациентки отметили начало заболевания только в возрасте 11-12 лет. У 56 (68,29%) пациентов заболевание протекало волнообразно с улучшением у 33 (40,24%) больных или клинической ремиссией у 23 (28,05%) человек в летний период. Обострение кожного процесса у большинства (91,46%) больных наступало в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. У 6 (7,31%) больных отмечали ухудшение заболевания в летний период. Сезонности не отмечали 6 (7,32%) больных.

У больных АД при ограниченном поражении очаги располагались в области локтевых и/или подколенных складок, в коже кистей, коже шеи и/или лица. Площадь поражения не превышала 10% кожного покрова. При распространённом поражении в процесс вовлекались и другие участки кожи, площадь поражения составляла от 10 до 50% кожного покрова. При диффузном поражении в патологический процесс вовлекалось более 50% кожного покрова.

Соотношение больных с эритематозно-сквамозной и лихеноидной формами было практически равным. Однако распространённый и диффузный АД наблюдался только у больных эритематозно-сквамозной формой.

При исследовании вопроса о тяжести течения дерматоза оценивались количество и продолжительность обострений, а также продолжительность ремиссий за последний год.

Средняя частота обострений в год у больных АД с лёгким течением составляла 1,2±0,3 дня с продолжительностью в среднем 43,1 ±1,6 дня; у больных со среднетяжёлой степенью АД - 3,7±0,7 и 53,3±2,4 дня соответственно.

У пациентов с АД, находившихся под наблюдением, наследственная отягощённость по атопии прослеживалась у 76,83% (63 человек), из них кожные проявления аллергии у матери наблюдались у 18,29% (15 человек), респираторные у матери - у 3,66% (3 человек), кожные формы аллергии у отца - у 25,61% (21 человек), респираторные у отца - у 8,54% (7 человек), аллергические заболевания у обоих родителей - у 20,73% (17 человек): кожные - у 14,63% (12 больных), респираторные - у 6,1% (5 человек). У остальных (19/23,17%) больных наследственная взаимосвязь по атопическим заболеваниям не прослеживалась.

Методы обследования

Дерматологический осмотр

Тяжесть течения АД оценивали по шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis, 1994), основанной на объективных (интенсивность и распространённость кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях.

Индекс SCORAD рассчитывался по формуле

SCORAD=A/5+7B/2+C,

где А - распространённость поражения кожи, В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов атопического дерматита, С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьироваться от 0 - нет заболевания до 103 — максимально тяжёлое течение АД.

Определение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови

Лабораторное исследование сыворотки крови для определения уровня цитокинов проводили на базе независимой лаборатории «Invitro».

Иммуноферментный анализ (ELISA) для определения уровня IL4 и IL6 проводили методом «сэндвичевого» типа с использованием стандартного набора реактивов «human IL4» и «human IL6» компании R&D (США). Реактивы хранили при температуре 4°С до проведения реакции.

Расчёт концентрации цитокинов в исследуемых пробах (в пг/мл) проводился с помощью компьютерной программы для анализов результатов иммуноферментного анализа.

Исследование функции эпидермальпого барьера

Исследование функции эпидермального барьера кожи проводилось с помощью прибора Multi Probe Adapter МРА 5/9 COURAGE+KHAZAKA electronic GmbH.

Себометрия

Себометрическое измерение проводилось в 2 этапа (фазы): калибровочная фаза и измерительная фаза.

Кассета после проведения калибровочного измерения извлекалась из шахты прибора и прижималась к участку кожи, на котором проводилось измерение. Поверхностный жир впитывался пленкой, которая при этом меняла свою прозрачность. У больных АД измерения проводились на коже лица в области лба и на внутренней стороне предплечья.

После того как обратный отсчет заканчивался, прибор оповещал об этом звуковым сигналом. Для получения результата необходимо было снова вставить кассету в шахту прибора и один раз нажать на неё, удерживая до тех пор, пока не высветится результат измерения (от 0 до 350 нг/см2).

Корнеометрия

Измерение влажности кожи основано на международнопризнанном емкостном методе - методе корнеометрии (Corneometer®). Принцип работы корнеометра основан на измерении электрической ёмкости диэлектрической среды. Измерительный датчик помещался вертикально на кожу с лёгким нажатием. При контакте с кожей измерения начинаются автоматически. Звуковой сигнал оповещал о том, что измерения успешно завершены. Измерения проводились на коже лба и на коже внутренней стороны предплечья. Результат измерений отображался на экране компьютера.

рН-метрия

Значения pH являются важной характеристикой любого водного раствора. Поскольку выделения кожи являются почти водным раствором, измерение рН-фактора может быть выполнено непосредственно на

поверхности кожи. Стеклянный электрод заполнен внутренним буфером (Hg/Hg2Cl2 или Ag/AgCl). Этот внутренний буфер отделён от измеряемого раствора специальной стеклянной мембраной и отводит потенциал с внутренней стороны стеклянной мембраны. Электрод датчика необходимо было строго вертикально прислонить к коже и слегка нажимать. Для того чтобы начать измерение, надо было нажимать кнопку на держателе электрода. Звуковой сигнал оповещал о том, что измерения успешно завершены. Измерения проводились на коже лба и на коже внутренней стороны предплечья. Результат измерений отображался на экране компьютера.

TEWL-метрия

Кожа представляет собой барьер между внутренней (водной) средой организма и внешней (газообразной) атмосферой. Датчик TEWA-метра устанавливался на коже таким образом, чтобы цилиндр с парой измерительных сенсоров располагался строго перпендикулярно к поверхности кожи. Выбирались участки измерения таким образом, чтобы сам датчик находился горизонтально к поверхности земли, так как испарение воды с кожи происходит в вертикальном направлении. После того как измерительная головка датчика установлена на коже, начиналось измерение путем нажатия кнопки на датчике.

Рекомендуемое время измерения - 30 с, минимальное - 20 с.

Хроматография поверхностных липидов кожи

Уровень нейтральных липидов определяли методом тонкослойной хроматографии на пластинах «Silufol UV 254». Смывы с кожи брали с помощью ватного тампона, смоченного в этаноле. Из пробы выделяли липидный экстракт. Затем смесь центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин и собирали 2,5 мл надосадка. В пробу добавляли 1/5 объема 50 мм раствора СаС1. Через 15 мин смесь центрифугировали при 1500 об/мин в течение 5 мин. Далее удаляли верхнюю фазу, а нижнюю выпаривали на водяной бане до образования липидной капли. Количественную оценку хроматограмм осуществляли денситометрированием окрашенных пятен. Идентификацию фракций проводили с использованием стандартов фирмы «Sigma» (США) и качественных реакций [Ведрова И.Н., 1981].

Статистическая обработка результанте исследования

Полученные результаты обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на ПК «IBM/PC Pentium 4» с

использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и «SPSS 17.0», в малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывались с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Для определения достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента для не связанных совокупностей, достоверность динамики показателей - с помощью парного критерия t и непараметрического критерия Вилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Корреляционный и регрессионный анализ, а также оценка вероятности независимых событий были выполнены в соответствии с нормами GCP (Pagano М., Gauvreau К. Principles of biostatistics. Duxbury Press, Belmont, California, 1993. P. 363-378).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных до лечения

Все больные предъявляли жалобы на высыпания и зуд различной степени интенсивности: 52 (63,41%) пациента отмечали зуд в течение суток постоянно, остальные 30 (36,59%) - преимущественно ночью.

У всех пациентов патологический кожный процесс соответствовал клинической картине АД. При этом высыпания имелись на коже лица у 68 (82,93%) пациентов. Одновременно с поражением кожи лица очага располагались в околоушных областях у 37 (45,12%), на волосистой части головы - у 9 (10,98%), в области шеи - у 46 (56,10%), на ягодицах - у 34 (41,46%), наружных поверхностях голеней - у 39 (47,56%), предплечьях - у 45 (54,88%), кистях - у 38 (46,34%), в коленных и локтевых сгибах - у 36 (43,90%) пациентов.

Помимо типичных проявлений АД на коже у всех 82 больных регистрировались явления диффузного ксероза кожи.

Основным показателем оценки тяжести АД является индекс SCORAD. Исходные значения индекса SCO RAD у всех пациентов колебались от 14,5 до 56,7 и в среднем составил 36,7. При интерпретации результатов оценки индекса SCORAD установлено, что на момент первичного осмотра пациентов на амбулаторном приёме лёгкая степень АД (SCORAD от 10 до 30) регистрировалась у 17 пациентов: средние значения индекса — 28,1+1,9; среднетяжёлая степень тяжести (SCORAD от 30 до 60) у 65 пациентов: средние значения индекса 44,6+6,4.

В ходе исследования был проведён анализ зависимости индекса БСОКАО от пола и возраста пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Взаимосвязь индекса ЗССЖАБ с возрастом и полом у больных АД

Фактор п БСОНАО М [95%С1]

Возраст, лет 3-7 8 49,3 [37,1-56,0]

8-12 16 17,1 [12,1-29,3]

13-16 12 43,7 [34,3-52,8]

17-21 32 28,4 [17,3-32,2]

22-34 14 42,9 [32,5-52,0]

Пол Мужской 19 44,7 [32,2-58,7]*

Женский 63 28,2 [19,8-37,6]*

* р<0,05.

Наиболее тяжёлое течение было констатировано у больных в возрасте от

3 до 7 лет - индекс БССЖАО 49,3 [37,1-56,0], от 13-16 лет - индекс ЗСОЯАО 43,7 [34,3-52,8] и в возрасте 22-34 лет - индекс БССЖАО 42,9 [32,5-52,0]. При исследовании зависимости тяжести течения АД от пола обнаружено, что у больных мужского пола индекс 8СОЯАО достоверно превышал значения индекса у женщин (р<0,05).

Для оценки проводимой терапии всем больным до, после лечения и через 6 мес после лечения исследовали уровень цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-6. Также определяли уровень этих же цитокинов у 27 здоровых доноров для выявления достоверности различий в общей группе пациентов и в контроле. Средние значения уровня цитокинов достоверно превышали значения уровня ИЛ-4 и ИЛ-6 в группе контроля у здоровых доноров. Средние показатели ИЛ-

4 в группе больных АД составили 112,4+26,3 пг/мл в сравнении с контролем, где средние значения этого цитокина были на уровне 19,9+2,1 пг/мл (р<0,05). При подсчёте средних значений ИЛ-6 прослеживалась аналогичная ситуация: в общей группе больных АД ИЛ-6 составил 101,4+16,3 пг/мл, а в группе контроля - 16,1+1,43 пг/мл (р<0,05).

При анализе уровня цитокинов в сыворотке (ИЛ-4, ИЛ-6) у больных АД не было выявлено связи с возрастом и полом обследованных.

Перед началом лечения всем пациентам (п=82) и в группе здоровых доноров (п=27) проводилось измерение продукции кожного сала на коже лица и на коже внутренней поверхности предплечий. В результате

проведенного исследования у всех больных было установлено, что продукция кожного сала достоверно снижена в области кожи лба 54,3 [48,8-73,4] мкг/см2 (р<0,05), кожи правого предплечья - 0,3 [0,1-0,5] мкг/см2 (р<0,05) и кожи левого предплечья - 0,4 [0,2-0,7] мкг/см2 (р<0,05). Необходимо отметить, что количество кожного сала на коже левого предплечья было в 2 раза меньше, чем на правой конечности.

При исследовании увлажнённости кожи (корнеометрия) у пациентов и в группе контроля до лечения были получены аналогичные результаты. Во всех точках измерения у больных АД уровень увлажнённости кожи был достоверно ниже, чем у здоровых доноров: на коже лба - 23,6 [20,4-26,8] усл. ед. в сравнении со здоровыми 62,0 [58,8-65,2] усл. ед. (р<0,05), на коже правого предплечья у больных - 16,3 [12,5-22,3] усл. ед., у здоровых - 32,8 [21,2-44,3] усл. ед. (р<0,05), на коже левого предплечья у больных АД - 14,1 [12,3-15,8] усл. ед. в сравнении со здоровыми в этой же точке - 39,6 [24,548,2] усл. ед. (р<0,05), что отражает выраженную обезвоженность кожных покровов при атопическом дерматите.

Исследование кислотно-щелочного баланса кожи, у больных до лечения проводили в сравнении с группой здоровых доноров при температуре воздуха 20°С не ранее чем через час после того, как исследуемые приходили в лечебное учреждение. Измерение рН кожи проводили на коже правого и левого предплечья. В результате сравнительного анализа показателей рН-метрии зарегистрировано достоверное отклонение рН кожи у всех больных АД до лечения 6,3+1,02 ед. в щелочную среду в сравнении со здоровыми донорами - 5,8+0,1 ед. (р<0,05), несмотря на то что в группе контроля наблюдалась тенденция к щелочной реакции рН кожи.

При исследовании уровня транеэпидермальной потери воды у больных АД и у здоровых были получены неожиданные результаты: показатели ТЕ\УЬ-метрии у больных и здоровых находились на уровне нормальных значений. Однако транеэпидермальная потеря воды у больных АД была достоверно выше, чем у здоровых: 30,0 [24,8-35,3] и 15,8 [13,9-16,7] г/ч/м2 соответственно (р<0,05) на коже лба. В остальных точках измерения (внутренняя поверхность предплечья) также констатированы достоверные различия к повышению ТЕ\УЬ у больных АД: 33,6 [28,8-38,4] в сравнении с 20,4 [17,6-24,4] г/ч/м2 у здоровых и 31,1 [28-34,2] г/ч/м2 у больных АД против 20,1 [14,3-25,4] г/ч/м2 у здоровых.

Методом высокоэффективной газожидкостной хроматографии определяли состав липидов с поверхности кожи (СЖК, моноглицериды, сквален (СКВ), холестерин (ХС), эфиры восков (ЭВ), диглицериды, эфиры холестерина (ЭХС), ТГ) у всех пациентов с АД (п=82), так как показатели хроматографического исследования ПЛП у больных детей и взрослых не отличались (рис. 1). В группу контроля входили 27 взрослых здоровых добровольцев.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

33,1

25,3

24.5

21,8

20,5

в Больные ■ Здоровые

10.76 10>2

10,6

6,2

6,5

4,2

1,9

СЖК СКВ ХС ЭВ эхе ТГ Рис. 1. Сравнительные показатели хроматографии ПЛП кожи у больных АД и здоровых до лечения

Состав поверхностных липидов кожи у больных АД до лечения: СЖК -25,3±0,6%, СКВ - 10,7±0,3%, ХС - 4,2±0,1%, ЭВ - 10,6±0,1%, ЭХС -6,2±0,2%, ТГ - 24,5±0,6%. Состав липидов с поверхности кожи у здоровых: СЖК - 21,8±3,6%, СКВ - 10,2±0,3%, ХС - 1,9±0,4%, ЭВ - 20,5±1,6%, ЭХС -6,5±0,3%, ТГ - 33,1±3,2%.

Распределение больных по группам

В зависимости от проводимой терапии у больных АД производилось разделение на группы.

В первой группе было 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин) АД, которые получали стандартную терапию (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружные средства, содержащие глюкокортикостерои ды.)

Во второй группе было 52 больных (45 женщин и 7 мужчин) АД, которым проводили вышеуказанную стандартную терапию в течение 1 месяца в комплексе с эмолиентом Локобейз Рипеа и в виде монотерапии 1 раз в сутки в течение последующих 4 мес лечения.

Результаты лечения больных атопическим дерматитом

Нами проводилась оценка показателей индекса 8СОЯАО в первой и во второй группах больных АД исходно, через 2 недели от начала исследования, после окончания исследования (4 недели) и через 4 и 6 мес после окончания лечения (табл. 2).

Таблица 2

Статистические характеристики индекса 8ССЖАО до и после лечения

Группа Сроки терапии Число наблюдений ЗСОЯАЭ М [95%С1] Пределы колебания ЗСОЯАО Медиана 8СОЯАО

Первая До лечения' 30 38,1 [37,4-48,0] 28,3-61,3 39,7

Через 2 недели2 30 17,2 [12,3-15,8] 10,6-27,2 16,2

После лечения3 30 9,5 [3,6-11,3] 2,3-16,2 9,8

Через 4 мес.4 после лечения 28 22,8 [11,2-34,3] 10,6-38,7 22,1

Через 6 мес.5 после лечения 26 29,6 [14,5-38,2] 11,2-44,5 29,2

Вторая До лечения6 52 35,7 [31,3-41,1] 20,5-54,3 34,2

Через 2 недели7 52 14,1 [12,3-15,8] 8,0-22,5 12,8

После лечения8 52 4,8 [4,5-5,0] 3,8-5,5 4,9

Через 4 мес.9 после лечения 52 2,8 [2,5-3,1] 1,6-3,9 2,7

Через 6 мес.10 после лечения 52 11,9 [11,0-12,7] 10,0-15,1 11,4

Примечание. рЬз=0,03; р6.8=0,00004; р4_9=0,0000001; р5.1О=0,028.

У всех 82 пациентов с АД индекс ЭСОКАБ снизился в результате лечения и оставался на более низком уровне и через 6 мес после окончания терапии. Однако если медиана индекса БСОКАБ в первой группе больных после лечения снизилась в 4 раза, то во второй группе обнаружено высокодостоверное снижение индекса после лечения (в 7 раз). Необходимо отметить, что через 4 мес после окончания терапии при подсчёте индекса БСОЯАО в группах больных мы получили значимые различия значений медиан. Медиана индекса во второй группе, где проводилось комплексное лечение с использованием эмолиента Локобейз Рипеа, была в 8,2 раза ниже,

чем в первой группе, где была назначена только стандартная терапия. Констатировано достоверное повышение индекса 8СОКАО в первой группе больных через 6 мес после окончания лечения в сравнении со второй группой, что отражает отсутствие противорецидивного эффекта при проведении стандартной терапии.

Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови свидетельствует об остроте процесса и активности аллергических реакций, опосредованных активацией ТЬ2 клеток. Повышение ИЛ-6 отражает хроническое течение заболевание и распространение на ранее интактные участки кожи (рис. 2). В целях изучения изменений в цитокиновом профиле был проведен сравнительный анализ между группами до начала терапии, после лечения и через 4 мес после окончания терапии.

111,6 113,1

98,796,399,2 104'2

Нб8.7

в до лечения »2 после лечения м через 4 месяца

ИЛ-41группа ИЛ-4 IIгруппа ИЛ-61 группа ИЛ-6 II группа Рис. 2. Динамика уровня ИЛ-4 и ИЛ-6 у больных АД в результате лечения

У больных второй группы уровень ИЛ-4 достоверно снизился после лечения и продолжал снижаться к четвёртому месяцу использования эмолиента Локобейз Рипеа (р<0,05), что проявлялось следующими средними значениями: до лечения - 113,1±9,6 пг/мл, после лечения - 76,4±1,5 пг/мл, через 4 мес - 45,5±4,6 пг/мл. В первой группе концентрация ИЛ-4 в сыворотке пациентов после проведенной терапии снизилась с III,6±8,5 до 87,4±12,3 пг/мл, но через 4 мес после окончания терапии повысилась до 95,3 пг/мл, что соответствовало дерматологическому статусу пациентов.

При исследовании динамики средних значений уровня ИЛ-6 в результате проводимой терапии были зарегистрированы аналогичные результаты. Во второй группе больных в результате комплексного лечения концентрация ИЛ-6 снизилась с 104,2±23,3 до 68,7±3,5 пг/мл и продолжала

снижаться и через 4 мес до 56,3+1,5 пг/мл (р<0,05). В первой группе пациентов на фоне стандартной терапии зафиксировано незначительное снижение ИЛ-6 с 98,7±6,1 до 96,3±8,1 пг/мл и возвращение на прежний уровень через 4 мес после лечения до 99,2±6,5 пг/мл.

Для оценки влияния корнеотерапии на деятельность сальных желёз всем пациентам и в группе сравнения проводилась оценка показателей себометрии до, после лечения, через 4 и 6 мес после лечения.

В обеих группах больных изменения в деятельности сальных желёз не наблюдалось. Измерение секреции кожного сала проводилось в трех точках: I - кожа лба, II - кожа внутренней поверхности правого предплечья, III - кожа внутренней поверхности левого предплечья. Во всех точках измерения не отмечалось ни отрицательной, ни положительной динамики показателей себометрии.

Для исследования уровня увлажнённости кожи у больных на фоне стандартной терапии и в результате комплексной терапии с использованием эмолиента проводился анализ динамики показателей корнеометрии (табл. 3)

Таблица 3

Сравнительные средние показатели результатов корнеометрии у больных первой группы в результате лечения

Точки измерения Первая группа, усл. ед.

До лечения После лечения Через 4 мес Через 6 мес

I 20,4 [17,7-23,1] 23,8 [20,2-27,4] 21,5 [18,6-24,4] 22,1 [19,7-24,5]

II 17,4 [13,9-20,9] 15,3 [11,2-19,4] 14,3 [12,6-16,0] 13,8 [10,2-17,4]

III 13,6 [11,2-16] 14,1 [10,9-17,3] 13,5 [9,7-17,3] 11,5 [9,2-13,8]

При анализе полученных результатов корнеометрии было выявлено, что стандартная терапия не способствует гидратации кожи. Также отмечено, что в определённых точках измерения (кожа левого предплечья) регистрировалось снижение увлажнённости кожи, однако эти данные не были статистически значимыми. Во второй группе больных АД была зарегистрирована достоверная положительная динамика показателей корнеометрии в результате комплексной терапии с использованием современного препарата лечебной косметики Локобейз Рипеа.

Во время проведения основного курса терапии (противовоспалительные препараты в комбинации с эмолиентом) через месяц от начала лечения было

зарегистрировано повышение уровня гидратации кожи во всех точках измерения от 46 до 54% (р<0,05), причём более выраженная увлажнённость кожи наблюдалась на коже лба, где чаще всего регистрировались высыпания у больных АД, находившихся под наблюдением. Через 4 мес после окончания лечения, в течение которых больные продолжали использовать эмолиент в качестве монотерапии, было констатировано, что гидратация кожи также продолжала усиливаться во всех точках измерения от 58 до 70,4% (р<0,05). Наиболее выраженная увлажнённость теперь регистрировалась на коже внутренней поверхности предплечий, что отражает необходимость длительного использования лечебной косметики у больных АД. Необходимо отметить, что показатели корнеометрии у пациентов второй группы через 4 мес корнеотерапии достигли уровня нормальных значений - «достаточно увлажнённая кожа» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные средние показатели результатов корнеометрии у больных второй группы в результате лечения

Точки Вторая группа, усл. ед.

измерения До лечения После лечения Через 4 мес Через 6 мес

I 26,9 [23,3-30,5] 58,5 [44,8-72,2] 65,3 [59,4-71,2] 59,7 [47,5-71,9]

11 5,2 [10,9-19,5] 29,4 [22,2-36,3] 47,3 [44,9-49,7] 43,2 [40,1-46,3]

III 14,7 [12,1-17,3] 27,2 [21,9-32,5] 49,6 [45,7-53,5] 41,5 [38,4-44,6]

Величины отклонений рН кожи у больных всех возрастных групп не имели достоверных различий, в связи с чем мы не разделяли пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от возраста при исследовании рН кожи.

В результате проводимой терапии в двух группах больных АД через 30 дней наблюдался сдвиг рН-фактора в кислую сторону, который составил 5,8+1,6 и 5,7+0,4 ед. в первой и второй группах соответственно. Через 4 мес после окончания лечения в первой группе у пациентов с АД регистрировался сдвиг рН кожи в щелочную сторону до 5,9+1,4 ед. Показатели рН-метрии в группе сравнения сохранялись на том же уровне и через полгода - 5,9+1,2 ед. У пациентов, кому проводилась комплексная терапия после использования Локобейз Рипеа в течение 4 мес, отмечалась тенденция к ещё большему закислению кожи - до 5,5+1,3 ед. (р<0,05). После прекращения применения лечебного косметического средства во второй группе больных нами был

зарегистрирован сдвиг рН кожи обратно в щелочную сторону до 5,8+1,6 ед., что отражает необходимость постоянного использования эмолиентов у больных АД для поддержания защитной (в данном случае бактерицидной) функции эпидермального барьера кожи.

Помимо корнеометрии измерение уровня трансэпидермальной потери воды определяет основное структурно-организационное и функциональное состояние эпидермального барьера.

Таблица 5

Средние показатели результатов ТЕ\УЬ-метрии у больных первой

группы в результате лечения

Точки измерения Вторая группа, усл. ед.

До лечения После лечения Через 4 мес Через 6 мес

I 31,3 [26,6-35,8] 27,5 [20,8-34,2] 30,4 [25,7-35,1] 31,2 [29,6-32,8]

II 31,5 [28,3-34,7] 32,2 [24,8-39,6] 29,6 [27,5-31,7] 30,0 [26,4-33,6]

III 32,6 [27,2-38] 29,9 [20,6-38,6] 30,1 [27,3-32,9] 33,2 [29,4-37,0]

Из данных табл. 5 следует, что в первой группе пациентов на фоне стандартной терапии не было зарегистрировано снижения потери влаги кожи, что иллюстрировало влияние используемых препаратов (ТКС, антигистаминные и десенсибилизирующие средства) только на основные симптомы АД без восстановления основных функций кожи, присущих здоровым.

В процессе исследования было установлено, что использование церамид-содержащего препарата способствует восстановлению связей в мембране клеток кожи, что снижало потерю влаги в коже у пациентов с АД и способствовало усиленной гидратации, которая регистрировалась в этой группе на фоне более выраженной положительной динамики клинических симптомов относительно группы сравнения, где использовалась традиционная терапия (табл. 6).

Снижение потери кожей воды при нанесении на кожу Локобейз Рипеа отмечалась уже в результате применения основного курса терапии (через 30 дней от начала лечения) на 43,2% на коже лба и на 39,5 и 34,5% - на коже внутренней поверхности предплечий. Через 4 мес после окончания терапии на фоне нанесения на кожу только эмолиента продолжалось достоверное снижение уровня трансэпидермальной потери воды до 54% на коже лба и до 64,2 и 51% на коже предплечий. Необходимо отметить, что потеря влаги через 4 мес применения Локобейз Рипеа соответствовала уровню нормальных

значений и была меньше, чем в группе сравнения. Через 2 мес после прекращения использования лечебного косметического средства (6 мес после окончания основного курса терапии) отмечалась тенденция к повышению уровня потери влаги с кожи у больных АД в этой группе, однако показатели ТЕ\УЬ-метрии не превысили таковые у добровольцев, которые не страдали атопическим дерматитом, что, во-первых, диктует постоянное и продолжительное использование специальных косметических средств у пациентов с АД, а во-вторых, подтверждает пролонгированный эффект воздействия на структурную организацию кожи церамид-содержащего эмолиента Локобейз Рипеа.

Таблица 6

Средине показатели результатов TEWL-мeтpии у больных второй

группы в результате лечения

Точки Вторая группа, усл. ед.

измерения До лечения После лечения Через 4 мес Через 6 мес

I 28,7 [27,5-29,9] 16,3 [15-17,6] 13,2 [10,8-15,6] 18,5 [15,9-21,1]

И 35,7 [32,1-39,3] 21,6 [20,8-22,4] 12,8 [9,7-15,9] 17,4 [13,6-20,9]

III 29,6 [27,3-31,9] 19,4 [13,7-25,1] 14,5 [11,6-17,4] 21,3 [18,4-24,2]

Нашей задачей было выявить динамику изменения состава липидов с поверхности кожи до и после применения эмолиента. Для этого всем больным (как первой, так и второй группы) был проведён анализ данных газожидкостной хроматографии поверхностных липидов кожи до начала терапии, после лечения и через 4 мес после окончания основного курса лечения (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей хроматографии ПЛП кожи у больных первой группы в результате лечения (%)

Показатели До лечения После лечения Через 4 мес

СЖК 26,6 [23,9-29,3] 28,7 [25,0-32,4] 25,1 [21,8-28,4]

СКВ 10,8 [8,6-12,4] 10,9 [7,7-14,1] 10,5 [8,1-12,9]

ХС 4,1 [4,0-4,2] 4,0 [3,5-4,5] 4,2 [4,1-4,3]

ЭВ 10,5 [9,4-11,6] 10,1 [7,3-12,9] 10,3 [7,7-12,9]

эхе 6,3 [5,9-6,7] 5,8 [4,2-7,4] 6,2 [3,1-9,3]

ТГ 22,8 [18,1-29,5] 21,4 [16,6-32,2] 22,3 [16,9-34,7]

В первой группе пациентов было зарегистрировано достоверное повышение уровня СЖК через 30 дней от начала терапии, которые превышали уровень значений у пациентов с АД до лечения относительно этого показателя у здоровых добровольцев. Остальные липиды кожи после проведения стандартной терапии оставались без изменений.

Во второй группе больных были также зафиксированы достоверные изменения концентрации ЭВ с 10,7 [8,6-12,8] до 20,5 [18,6-22,4]% через месяц после лечения и до 20,9 [18,2-23,6]% - через 4 мес применения эмолиента Локобейз Рипеа. Также была зафиксирована нормализация показателей ТГ, что выражалось повышением с 25,3 [22,0-27,6] до 34,3 [33,9-39,6]% в результате лечения и до 35,1 [32,9-37,3]% на фоне проведения корнеотерапии (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей хроматографии ПЛП кожи у больных второй группы в результате лечения (%)

Показатели До лечения После лечения Через 4 мес

СЖК 23,0 [22,5-23,5] 18,2 [12,5-23,9] 19,8 [13,5-26,1]

СКВ 10,6 [6,2-12,0] 10,1 [5,8-13,4] 10,3 [7,2-12,4]

ХС 4,3 [4,1-4,4] 4,2 [4,0-4,5] 4,1 [3,9-4,3]

ЭВ 10,7 [8,6-12,8] 20,5 [18,6-22,4] 20,9 [18,2-23,6]

эхе 6,1 [5,8-6,4] 6,2 [5,8-6,6] 6,3 [4,8-7,8]

ТГ 25,3 [22,0-27,6] 34,3 [33,9-39,6] 35,1 [32,9-37,3]

Учитывая концентрацию ЭВ и триглицеридов в ПЛП кожи у здоровых людей, можно заключить, что в результате применения Локобейз Рипеа во второй группе пациентов их уровень приблизился к нормальным значениям. Остальные показатели также остались на том же уровне, что и до лечения.

Отдаленные результаты были изучены у 67 больных, из них 19 получали стандартную терапию, 48 - комплексную терапию с использованием церамид-содержащего эмолиента Локобейз Рипеа. Анализ данных отдалённых результатов лечения больных АД различными методами выявил снижение частоты обострений у 81,25% пациентов второй группы и только у 21,05% больных первой группы. Снижение продолжительности обострений у абсолютного числа больных АД также наблюдалось в группе, где использовался эмолиент, - 77,08% пациентов. В группе, где проводилась стандартная терапия, снижение продолжительности обострений наблюдалось

только у 15,80% человек. Средние значения индекса БССЖАО при оценке тяжести кожного процесса и выраженности зуда на отдалённых сроках после терапии больных АД также подтверждают противорецидивный эффект при продолжительной корнеотерапии. Во второй группе пациентов после проведённого лечения средние значения индекса составили 12,3±0,3, что соответствует лёгкой степени течения АД в сравнении с показателями индекса БСОЯАО в первой группе - 35,3±1,5, что соответствовало среднетяжёлому течению дерматоза.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании функциональных свойств кожи у больных атопическим дерматитом зарегистрирована недостаточность эпидермального барьера: снижение продукции кожного сала на 85,81%, увлажнённости кожи - на 51,2% , сдвиг рН в щелочную сторону на 0,5 ед. и достоверное повышение трансэпидермальной потери воды на 45,6%.

2. При атопическом дерматите хроматографическое исследование поверхностных липидов кожи позволило констатировать достоверное снижение содержания эфиров восков до 10,6±0,1% (р<0,05) и триглицеридов до 24,5±0,6% (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами.

3. Комплексное лечение с использованием эмолиента Локобейз Рипеа у больных атопическим дерматитом способствовало долговременному (до бмес) высоко достоверному снижению индекса БССЖАО (с 34,2±1,8 до 11,4±0,3) независимо от возраста и степени тяжести течения дерматоза, что сопровождалось снижением уровня ИЛ-4 с 113,1±9,6 до 45,5±4,6 пг/мл (р<0,05) и ИЛ-6 - с 104,2±23,3 до 56,3±1,5 пг/мл (р<0,05).

4. Проведение комплексной терапии у больных атопическим дерматитом с включением современного эмолиента способствует восстановлению функции эпидермального барьера, что выражалось нормализацией показателей корнео-, рН-, и ТЕШЬ-метрии и повышением процентного содержания триглицеридов до 20,9% и эфиров восков до 35,1% в поверхностной липидной плёнке кожи.

5. Комплексная терапия АД с применением церамид-содержащего эмолиента свидетельствует о противорецидивном эффекте данного метода лечения (уменьшение частоты и продолжительности обострений - 81,25 и 77,08% соответственно и уменьшение значения индекса БСОЛАБ до 12,3±0,3) и подтверждает необходимость проведения вторичной профилактики атопического дерматита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести атопического дерматита и контроля эффективности лечения на всех этапах терапии рекомендуется проведение современных неинвазивных методов исследования: корнеометрия, рН- и ТЕ\УЬ-метрия и изучение поверхностной липидной пленки кожи (хроматография).

2. При атопическом дерматите необходимо проводить базисную терапию с использованием современного церамид-содержащего эмолиента Локобейз Рипеа на пораженные и интактные участки кожи на протяжении не менее 4 мес.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крем Локобейз Рипеа в комплексной терапии больных различными дерматозами / Ю.Н. Перламутров, Б.Ю. Мнацаканова, К.Б. Ольховская // Клин, дерматол. и венерол. 2009. №6. С. 58-63.

2. Преимущества применения современных эмолиентов в комплексной терапии атопического дерматита / Ю.Н. Перламутров, Б.Ю. Мнацаканова, К.Б. Ольховская // Рос. аллергол. журн. 2009. №6. С. 54-60.

3. Современные методы вторичной профилактики атопического дерматита / Ю.Н. Перламутров, Б.Ю. Мнацаканова, К.Б. Ольховская // Матер, науч. тр. II форума медицины и красоты. М., 2009. С. 94-96.

Подписано в печать 09 сентября 2010 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 700 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Оглавление диссертации Мнацаканова, Белла Юрьевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное определение и эпидемиология атопического дерматита.

1.2. Этиология атопического дерматита.

1.3. Иммунопатология при атопическом дерматите.

1.4.Нарушение функции эпидермального барьера при атопическом дерматите.

1.5. Диагностика атопического дерматита.

1.6. Клиника атопического дерматита.

1.7. Терапия атопического дерматита.

1.8. Возможные подходы для первичной и вторичной профилактики атопического дерматита.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Критерии включения и исключения больных.

2.2. Общая характеристика больных агоническим дерматитом.

2.3. Методы исследования.

2.4. Характеристика исследуемого препарата.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика больных до лечения.

3.1.1. Оценка субъективных симптомов АД.

3.1.2. Исследование уровня цитокинов у больных до лечения.

3.1.3. Исследование функции эпидермального барьера.

3.1.4. Хроматография поверхностных липидов кожи у больных до лечения.

3.1.5. Распределение больных по группам.

3.2. Результаты лечения больных атопическим дерматитом.

3.2.1. Показатели дерматологического осмотра больных АД в результате лечения.

3.2.2. Показатели HJ1-4 и ИЛ-6 у больных АД в результате лечения.

3.2.3. Состояние функции эпидермального барьера кожи у больных АД в результате лечения.

3.2.4. Показатели уровня поверхностных липидов кожи в результате лечения больных АД.

3.3. Отдалённые результаты лечения больных атопическим дерматитом.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Мнацаканова, Белла Юрьевна, автореферат

Актуальность темы

По многочисленным данным отечественных и зарубежных источников, одно из ведущих мест в структуре аллергопатологии кожи среди населения разных стран занимает атопический дерматит (АД) [4, 16, 33, 41, 176].

Распространенность этого заболевания, по данным эпидемиологических исследований, колеблется от 17 до 25% [8, 26, 48].

Важнейшим звеном в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий является его профилактика.

Часто рецидивирующее, хроническое течение атопического дерматита требует разработки новых методов профилактики, сокращения применения медикаментов пациентами и повышения качества их жизни [11, 17, 79].

Многочисленными исследованиями показано, что при АД резко снижена барьерная функция кожи в результате генетически обусловленного дефекта в синтезе цементирующей субстанции корнеоцитов и нарушения целостности водно-липидной мантии [6, 60, 71].

Существуют доказательства того, что у больных АД отмечается низкий уровень церамидов в коже, что может приводить к уменьшению способности связывать воду, к увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие, к пониженному содержанию ее в коже, что приводит к патологической сухости, усилению зуда, утолщению рогового слоя с развитием гиперкератоза и выраженного шелушения [5, 31, 99].

Исходя из вышеизложенного, в стратегии комплексного лечения и вторичной профилактики АД, а также в целях сокращения сроков медикаментозной терапии и продления ремиссии данного дерматоза особо важным представляется ежедневный комплексный уход за кожей с использованием лечебных косметических средств, применение которых должно быть направлено на восстановление кожного барьера за счет увлажнения, защиты, питания и смягчения.

Несмотря на большое число публикаций по лечению АД, вопросы его профилактики, принципы рационального ухода за кожей, направленные не только на увлажнение, питание и защиту, но и на восстановление функциональной активности корнеоцитов и синтеза собственных липидов кожи с использованием современных эмолиенгов, до настоящего времени разработаны и изучены недостаточно.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние эпидермального барьера у больных атопическим дерматитом.

2. Оценить концентрацию и состав поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом.

Научная новизна

3. Проведено изучение эффективности стандартного лечения атопического дерматита в сочетании с применением современного церамид-содержащего эмолиента, что способствовало выраженной положительной динамики клинических проявлений дерматоза с нормализацией показателей провоспалительных цитокинов.

4. Проведен хроматографический анализ состава поверхностной лигшдноЙ пленки больных атопическим дерматитом и группой контроля и влияние эмолиента Локобейз Рипеа на синтез собственных липидов кожи.

Практическая значимость

Исследование состояния эпидермального барьера (корнеометрия, рН- и TEWL-метрия) и уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у больных атопическим дерматитом может быть использовано как критерий оценки тяжести дерматоза и эффективности терапии, а также как показатели для назначения эмолиентов в целях повышения эффективности терапии и формирования длительной ремиссии.

Коррекция состояния кожного барьера с использованием эмолиента Локобейз Рипеа способствует эффективной вторичной профилактике атопического дерматита.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Изменения в процентном содержании поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом проявляются за счёт дефицита триглицеридов (ТГ) и эфиров восков (ЭВ), на фоне относительного повышения содержания свободных жирных кислот (СЖК).

Использование современного эмолиента с высоким содержанием липидов, идентичных липидам кожи, в комплексной терапии больных атопическим дерматитом в течение продолжительного времени приводит к нормализации функции эпидермального барьера и процентного содержания жиров поверхностной липидной плёнки (ПЛП) кожи.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов и аллергологов-иммунологов Воронежской области (Воронеж, 2009), на третьем Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 2- в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование вторичной профилактики атопического дерматита"

ВЫВОДЫ

1. При исследовании функциональных свойств кожи у больных атопическим дерматитом зарегистрирована недостаточность эпидермального барьера: снижение продукции кожного сала на 85,81%, увлажнённости кожи на 51,2% , сдвиг рН в щелочную сторону на 0,5 ед. и достоверное повышение трансэпидермальной потери воды на 45,6%.

3. Комплексное лечение с использованием церамид-содержащего эмолиента у больных атопическим дерматитом способствовало долговременному (до 6 мес) высокодостоверному снижению индекса SCORAD (с 34,2±1,8 до 11,4±0,3) независимо от возраста и степени тяжести течения дерматоза, что сопровождалось снижением уровня ИЛ-4 с 113,1±9,6 пг/мл до 45,5±4,6 пг/мл (р<0,05) и ИЛ-6 - с 104,2±23,3 до 56,3±1,5 пг/мл (р<0,05).

4. Проведение комплексной терапии у больных атопическим дерматитом с включением современного церамид-содержащего эмолиента Локобейз Рипеа способствует восстановлению функции эпидермального барьера, что выражалось нормализацией показателей корнео-, рН-, и TEWL-метрии и повышением процентного содержания триглицеридов до 20,9% и эфиров восков до 35,1% в поверхностной липидной плёнке кожи.

5. Комплексная терапия АД с применением церамид-содержащего средства свидетельствует о противорецидивном эффекте данного метода лечения (уменьшение частоты и продолжительности обострений - 81,25 и 77,08% соответственно и уменьшения значения индекса SCORAD до 12,3±0,3) и подтверждает возможность проведения вторичной профилактики атопического дерматита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести атопического дерматита и контроля эффективности лечения на всех этапах терапии рекомендуются проведение современных неинвазивных методов исследования: корнеометрия, рН- и TEWL-метрия и изучение поверхностной липидной пленки кожи (хроматография).

2. При атопическом дерматите рекомендуется проводить базисную терапию с использованием современного церамид-содержащего эмолиента Локобейз Рипеа на пораженные и интактные участки кожи не менее 4 мес.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мнацаканова, Белла Юрьевна

1. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Сухость кожи, причины и механизмы возникновения. Принципы коррекции. // Журн. дерматол. и косметол. 2002. №2. С. 10-13.

2. Ахрем А.А. Тонкослойная хроматография / А.А. Ахрем, А.И. Кузнецова. М.: Наука, 1964. 174 с.

3. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Балаболкин // Вопр. охр. матер, и дет. 1991. № 4. С. 74-78.

4. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей / Сб. тр.: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998. С. 113-119.

5. Белоусова Т. А. Современные подходы к наружной терапии аллергодерматозов // Materia Medica. 2002. №3-4. С. 60-73.

6. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений // Рус. мед. журн. 2004. №18. С. 14-18.

7. Богомолец О.В. Эпидермис аванпост иммунной системы. Клеточные и гуморальные механизмы защиты // Медичний Всесвгт. 2003. III. №1. С. 24-25.

8. Болотная Л.А., Шмелькова Е.С. Атопический дерматит // Межд. мед. журн. 2001. Т. 7, № 1. С. 95-99.

9. Ведрова И.Н и др. Анализ кожных заболеваний детей и возможности первичной профилактики детских дерматозов // Вестн. дерматол. и венерол. 1984. №5. С. 38-43.

10. Ганчев Б. Дерматовенерологическая терминология / Пер. с. болг. София: Медицина и физкультура, 1968. 396 с.

11. Казначеева Л.Ф. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Под ред. Л.Ф. Казначеевой. Новосибирск, 2000.

12. Калюжная Л.Д. Современная наружная терапия при стареющей коже // Укр. журн. дерматол., венерол. и косметол. 2005. №3. С. 33-35.

13. Кейтс М. Техника липидологии / М. Кейтс. М.: Мир, 1975. 312 с.

14. Колб В.Г. Справочник по клинической химии / В.Г. Колб, B.C. Камышников. Минск: Беларусь, 1982. 366 с.

15. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Ревякина В.А., Горланов И.А. Индекс SCORAD объективный и стандартизованный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите // Аллергология. 2000. №3. С. 39-43.

16. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит // Рос. журн. кожн. вен. бол. 1998. № 5. С. 59-64.

17. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. // Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2000. 266 с.

18. Лаутеншлегер X. Профилактика нарушений барьерной функции кожи // Новель Эстетик. 2003. С. 60-61.

19. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. М.: Практика, 2000. 806 с.

20. Маланичева Т.Г. и др. Принципы терапии детей, больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией. Казань. 2007. 28 с.

21. Марголина А. Защитные системы кожи и косметические средства // Косметика и мед. 2002. №1. С. 8-20.

22. Марголина А.А. Восстановление барьера стратегия и тактика // Наука и жизнь. 2005. №12. С. 3-4.23. МКБ, 10 пересмотр. 1992.

23. Мокроносова М.А., Арзуманян В.Г., Гервазиева В.Б. Клинико-иммунологические аспекты изучения дрожжеподобных грибов

24. Malassezia (Pityrosporum) (обзор) // Вестн. РАМН. 1998. № 5. С. 47-50.

25. Монахов К.Н., Очеленко С.А. // Клин, дерматол. и венерол. 2009. №1.

26. Пампура А.Н. Ключевые вопросы диагностики и лечения атопического дерматита у детей / А.Н. Пампура, А.А. Чебуркин, Ю.С. Смолкин // Педиатрия. 2000. №4. С. 93-96.

27. Перламутров Ю.Н. и др. Оптимизация терапии атопического дерматита // Матер. II Всерос. конгр. дерматовенерол. СПб., 2007. С. 49-50.

28. Препаративная биохимия липидов / Л.Д. Бергельсон, Э.В. Дятловицкая, Ю.Г. Молотковский и др. М.: Наука, 1981. 253 с.

29. Пыцкий В.И., Андрионова Н.В., Артамасов А.В. Аллергические заболевания. М.: Триада X, 1999. 470 с.

30. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей. М.: Медицина для всех, 2002. 83 с.

31. Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А. Эффективность крема Экзомега при атопическом дерматите у детей // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 17. С. 976-978.

32. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. 2004.

33. Суворова К.Н. Иммунопатология и иммунотропные средства в дерматологической практике // Рус. мед. журн. 1998. №6. С. 344-347.

34. Текучева Л.В., Мазитова Л.П. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергических дерматозов у детей // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2, № 5. С. 80-84.

35. Феденко Е.С. Факторы риска развития атопического дерматита // Леч. врач. 2002. №4. С. 20-23.

36. Феденко Е.С., Елисютина О.Г. Роль грибковой инфекции в развитии атопического дерматита и целесообразность противогрибковой терапии //Рос. аллергол. журн. 2006. №5. С. 4-13.

37. Федоров С.М., Кубанова А.А., Адо В.А. и др. Генетика и атопическаяаллергия//Вестн. дерматол. 1996. №4. С. 33-35.

38. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Роль аллергических заболеваний в общеклинической практике//РМЖ. 2004. Т. 12, № 14.

39. Финдлей Дж.Б. Биологические мембраны: методы. / Дж.Б. Финдлей, У. Эванс. М.: Мир, 1990. 425 с.

40. Хаитов P.M., Кубанова А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М., 2002. С. 5-99.

41. Хаитов P.M., Jlycc Л.В., Аринова Т.У., и др. Распространённость бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клин, иммунол. 1998. №9. С. 58-69.

42. Ходкевич Л.В. Структура и функции поверхностной липидной пленки кожи при атопическом дерматите у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2003. С. 3.

43. Шмид М.Х. Концепция кислотной оболочки кожи и ее значение для выбора моющих средств для кожи / М.Х. Шмид, Х.К. Кортинг // Вестн. дерматол. и венерол. 1999. № 2. С. 35-38.

44. Эрнандес Е.И., Марголина А.А., Петрухина А.О. Липидный барьер кожи и косметические средства (дополненное издание). М.: Изд. дом «Косметика и медицина», 2005. С. 12-47.

45. Эрнандес Е.И. Липидный барьер кожи и косметические средства / Е.И. Эрнандес, А.А. Марголина, А.О. Петрухина. М.: ООО «Фирма КЛАВЕЛЬ», 2003. 340 с.

46. Abe Т. Studies on skin surface barrier functions. Skin surface lipids and transepidermal water loss in atopic children during childhood. / T. Abe, M. Ohkido, K. Yamamoto //Journal of Dermatology. 1978. Vol. 5. P. 223.

47. Abeck D., Schmidt Т., Fesq H. et al. Longterm efficacy of medium-dose UVA1 phototherapy in atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol.42. P. 254-257.

48. Akhavan A., Rudiko D. The treatment of atopic dermatitis with systemic immunosuppressive agents //Clin. Dermatol. 2003. Vol.21. P. 225-240.

49. Anstey A.V., Wakelin S., Reynolds N.J. British Association of Dermatologists Therapy, Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for prescribing azathioprine in dermatology // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 151. P. 1123-1 132.

50. Ashcroft D.M., Dimmock P., Garside R. et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomized controlled trials // BMJ. 2005. Vol. 330. P. 516.

51. Baeck O., Bartosik J. Systemic ketoconazole for yeast allergic patients with atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Derm. Venereol. 2001. Vol.15. P. 34-38.

52. Behrendt H. Patterns of Skin pH from Birth Through Adolescence / H. Behrendt, M. Green. Springfield, Illinois. Thomas, 1971.

53. Berth-Jones J., Damstra R.J., Golsch S. et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study // BMJ. 2003. Vol. 326. P. 1367.

54. Berth-Jones J., Takwale A., Tan E. et al. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebocontrolled, crossover trial // Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 147. P. 324-330.

55. Bilsborough J., Leung D.Y., Maurer M. et al. IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 117. P. 418-425.

56. Boguniewicz M., Nicol N. Conventional therapy // Immunol. Allergy Clinics N.Am. 2002. Vol.22. P. 107-124.

57. Boguniewicz M., Sampson H., Harbeck R., Leung DYM. Effects of cefuroxime axetil on S. aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis //J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol.108. P. 651-652.

58. Bouwstra J., Pilgram G., Goons G. et al. New aspects of the skin barrier organization // Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol. 2001. Vol. 14 (Suppl. 1). P. 52-62.

59. Bradley M., Soderhall C., Luthman H., Wahlgren C.F., Kockum I., Nordenskjold M. Susceptibility loci for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in a Swedish population // Hum. Mol. Genet. 2002. Vol. 11. P. 1539-1548.

60. Breuer K., Haussler S., Kapp A., Werfel T. Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 147. P. 55-61.

61. Breuer K., Heratizadeh A., Wulf A., Baumann U., Constien A., Tetau D. et al. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis // Clin. Exp. Allergy. 2004. Vol. 34. P. 817-824.

62. Breuer K., Werfel Т., Kapp A. Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. 2005. №6. P. 65-77.

63. Buka R.L., Resh В., Roberts В., Cunningham B.B., Friedlander S. Etanercept is minimally .effective in 2 children with atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol.53. P. 358-359.

64. Capristo С., Romei I., Boner A.L. Environmental prevention in atopic eczema dermatitis syndrome (AEDS) and asthma: avoidance of indoor allergens. // Allergy. 2004. Vol. 59(Suppl. 78). P. 53-60.

65. Celik-Bilgili S., Mehl A., Verstege A., Staden U. et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges // Clin. Exp. Allergy. 2005. Vol.35. P. 268-273.

66. Chinn D.J., Poyner Т., Sibley G. Randomized controlled trial of a single dermatology nurse consultation in primary care on the quality of life of children with atopic eczema//Br. J. Dermatol. 2002. Vol.146. P. 432-439.

67. Concensus Report of the European Task Forse on Atopic Dermatitis, 1993.

68. Cookson W.O., Ubhi В., Lawrence R., Abecasis G.R. et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci // Nat. Genet. 2001. Vol.27. P. 372-373.

69. Corcuff P., Fiat F., Minondo A.M. Ultrastructure of the human stratum corneum // Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol. 2001. Vol. 14 (Suppl. 1). P. 4-9.

70. Darsow U., Lubbe J., Taieb A., Seidenari S. et al. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2005. Vol. 19. P. 286-295.

71. Dimitro C.J., Kupper T.S., Sackstein R. Prevention of leukocyte migration to inamed skin with a novel uorosugar modifier of cutaneouslymphocyteassociated antigen //J. Clin. Invest. 2004. Vol.112. P. 10081018.

72. Elidel. Basel, Switzerland. Novartis Pharmaceuticals Corp. 2006.

73. Ellis C., Luger G. International consensus confreres on Atopic dermatitis II (ICCAD II) / Clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. 2003. Vol.148. P. 3-10.

74. European Allergy White Paper / Allergic diseases as a public health problem in Europe //The UCP institute of Allergy. 1997. 118 p.

75. Foelster-Holst R., Nagel F., Zoellner P., Spaeth D. Efficacy of crisis intervention treatment with topical corticosteroid prednicarbat with and without partial wet-wrap dressing in atopic dermatitis // Dermatology. 2006. Vol.212. P. 66-69.

76. Folch J. A simple method for the isolation and purification of total lipid from tissues / J. Folch, M. Lees, G.H. Sloane-Stanley // J. Biol. Chem. 1957. Vol. 226. P. 497-509.

77. Friberg S.E. Micelles, microemulsions, liquid crystals and the structure of stratum corneum lipids //J. Soc. Cosmet. Chem. 1990. Vol.41. P. 155-171.

78. Gauger A., Mempel M., Schekatz A., Schafer Т., Ring J., Abeck D. Silvercoated textiles reduce Staphylococcus aureus colonization in patients with atopic eczema //Dermatology. 2003. Vol. 207. P. 15-21.

79. Haagerup A., Bjerke Т., Schiotz P.O., Dahl R. et al. Atopic dermatitis a total genome-scan for susceptibility genes // Acta Derm. Venereol. 2004. Vol.84. P. 346-352.

80. Halbert A.R., Weston W.L., Morelli J.G. Atopic dermatitis: Is it an allergic disease?//J. Am. Acad. Dermatol. 1995. Vol. 33. P. 1008-1018.

81. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention // Pediatr. Allergy Immunol. 2004. Vol. 15 (Suppl. 16). P. 4-5, 9-32.

82. Hall I.P. Candidate gene approaches: gene-environmental interactions // Clin. Exp. Allergy. 1998. Vol. 28 (Suppl. 1). P. 74-76.

83. Hanifin J.M., Chan S.C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Dermatol. Therapy. 1996. N1. P. 9-18.

84. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venereol. 1980. Vol.92. N1. P. 44-47.

85. Harper J., Green A., Scott G., Gruendl E. et al. First experience of topical SDZ ASM 981 in children with atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 144. P. 781-787.

86. Hauk P.J., Leung DYM. Tacrolimus (FK506): new treatment approach in superantigen-associated diseases like atopic dermatitis? // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol. 107. P. 391-392.

87. Heuss E. Die Reaktion des Schweisses beim gesunden Menschen // Monatsch Prakt Dermatol. 1892. Vol.14. (Suppl. 341). P. 400-501.

88. Hill L.W., Sulzbergef M.B. Evolution of atopic dermatitis // Arch. Dermatol. Syph. 1935. Vol.32. P. 451-461.

89. Howell M.D., Wollenberg A., Gallo R.L., Flaig M. et al. Cathelicidin decency predisposes to eczema herpeticum // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 117. P. 836-841.

90. Imokawa G., Abe A., Jin K., Higaki Y., Kawashima M., Hidano A. // J. Invest. Dermatol. 1991. Vol.96. P. 523.

91. Imokawa Genji. Lipid abnormalities in atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. Vol.45, N1. pt.2. P. 29-32.

92. Ishizaka K., Ishizaka Т., Hombrook M.M. Alleregen-bindiny activity of gamma-E, gamma-G and gamma-A antibodies in sera from atopic patients //J.Immunol. 1967. Vol.98. P. 490-510.

93. Isolauri E., Arvola Т., Sutas Y., Moilanen E., Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema // Clin. Exp. Allergy. 2000. Vol. 30. P. 16041610.

94. Jacobi A., Antoni C., Manger В., Schuler G., Hertl M. Infliximab in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol. 52. P. 522-526.

95. Jappe U., Schnuch A., Uter W. Frequency of sensitization to antimicrobials in patients with atopic eczema compared with nonatopic individuals: analysis of multicentre surveillance data, 1995-1999 //Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 149. P. 87-93.

96. Kerschenlohr K., Decard S., Darsow U., Ollert M., Wollenberg A. Clinical and immunologic reactivity to aeroallergens in intrinsic atopic dermatitis patients //J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol.111. P. 195-197.

97. Klein P.A., Clark R.A. An evidencebased review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis // Arch. Dermatol. 1999. Vol. 135. P. 1522-1525.

98. Kligman A.M. Perspectives of «sensitive skin» // J. Gery Derm. 1997. N 5. P. 49-50.

99. Kligman A.M. Human models for characterizing «Sensitive Skin» // Cosm. Derm. 2001. N 14(3). P. 15-19.

100. Laubereau В., Brockow I., Zirngibl A., Koletzko S. et al. Effect of breastfeeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life results from the GINI-birth cohort study // J. Pediatr. 2004. Vol. 144. P. 602-607.

101. Lebwohl M., Herrmann L.G. Impaired skin barrier function in dermatologic disease and repair with moisturization //Cutis. 2005. Vol.76. P. 7-12.

102. Lee Y.A., Wahn U., Kehrt R., Tarani L., Businco L. et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21 // Nat. Genet. 2000. Vol. 26. P. 470-473.

103. Leo H.L., Bender B.G., Leung S.B., Tran Z.V., Leung D.Y. Effect of pimecrolimus cream 1% on skin condition and sleep disturbance in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol. 114. P. 691693.

104. Leung D.Y. Infection in atopic dermatitis // Curr. Opin. Pediatr. 2003. Vol. 15. P. 399-404.

105. Leung D.Y., Bieber T. Atopic dermatitis // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 151160.

106. Leung D.Y., Boguniewicz M., Howell M.D., Nomura I., Hamid Q.A. New insights into atopic dermatitis //J. Clin. Invest. 2004. Vol. 113. P. 651657.

107. Leung D.Y.M. Pathogenesis of atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. Vol. 104(Suppl.). P. 99-108.

108. Lintu P., Savolainen J., Kortekangas-Savolainen O., Kalimo K. Systemic ketoconazole is an e.ective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts //Allergy. 2001. Vol.56. P. 512-517.

109. Loden M. Barrier lipids and skin moisturization // J. of EADV. 2004. Vol. 18. P. 130.

110. Loden M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. N 4. P. 771-788.

111. Lubbe J. Secondary infections in patients with atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. N4. P. 641-654.

112. Luger Т., Van Leent E.J., Graeber M., Hedgecock S., Thurston M. et al. SDZ ASM 981: an emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2001. Vol.144. P. 788-794.

113. Mastrandrea F. The potential role of allergen-specific sublingual immunotherapy in atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. 2004. N 5. P. 281-294.

114. McHenry P.M. Лечение атопического нейродермита / P.M. McHenry, H.C. Williams, E.A. Bingham // Рус. мед. журн. 1995. Т. 2, №4. P. 208-217.

115. Mclnnes I. et al. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis // Nature Reviews Immunology. 2000. N 7. P. 429-442.

116. Mothes N., Niggemann В., Jenneck C., Hagemann T. et al. The cradle of IgE hyperreactivity in atopic eczema lies in infancy // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. P. 706-709.

117. Neame R. Prevalence of atopic dermatitis in Leicester: a study of methodology and examination of possible ethnic variation // Br. J. of Dermatology. 1995. Vol.132. P. 772-777.

118. Nikkels A.F., Pier rard G.E. Framing the future of antifungals in atopic dermatitis //Dermatology. 2003. Vol. 206. P. 398-400.

119. Nomura I., Goleva E., Howell M.D., Hamid Q.A. et al. Cytokine milieu of atopic dermatitis, as compared to psoriasis, skin prevents induction of innate immune response genes //J. Immunol. 2003. Vol. 171. P. 3262-3269.

120. Novak N., Bieber Т., Leung D.Y. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis //J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112(Suppl). P. 128-139.

121. Novak N., Kraft S., Bieber T. IgE receptors // Curr. Opin. Immunol. 2001. N 13. P. 721-726.

122. Ong P.Y., Ohtake Т., Brandt C., Strickland I. et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 2002. Vol.347. P. 1151-1160.

123. Osborne D.W. Role of stratum comeum lipids as moisture retaining agent / D.W. Osborne, S.E. Friberg // J. Dispers Sci Technol. 1987. Vol. 8. P. 173-179.

124. Osterballe M., Bindslev-Jensen С. Threshold levels in food challenge and specific IgE in patients with egg allergy: is there a relationship? // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 196-201.

125. Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol.52. P. 579-582.

126. Pagano ML, Gauvreau K. Principles of biostatistics. Duxbury Press, Belmont, California, 1993. P. 363-378.

127. Paul C., Cork M., Rossi A.B., Papp K.A., Barbier N., de Prost Y. Safety and tolerability of 1% pimecrolimus cream among infants: experience with 1133 patients treated for up to 2 years // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 118-128.

128. Peeters KABM, Mascini E.M., Sanders C.J.G. Resistance of Staphylococcus aureus to fusidic acid.//Int. J. Dermatol. 2004. Vol.43. P. 235-237.

129. Plaut M., Tinkle S.S. Risks of smallpox vaccination: 200 years after Jenner // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 683-685.

130. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia an Eastern Europe / B. Bjorksten, D. Dumitrascu, T. Foucard et al. // Eur. Resp. J. 1997. Vol. 10. P. 743-749.

131. Protopic. Deer.eld, 111. Astellas Pharma Manufacturing Inc. 2006.

132. Ravenscroft J.C., Layton A., Barnham M. Observations on high levels of fusidic acid resistant Staphylococcus aureus in Harrogate, North Yorkshire, UK // Clin. Exp. Dermatol. 2000. Vol. 25. P. 327-330.

133. Reynolds N.J., Franklin V., Gray J.C., Diey B.L., Farr P.M. Narrow-band ultraviolet В and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomized controlled trial //Lancet. 2001. Vol.357. P. 20122016.

134. Ricci G., Patrizi A., Bendandi В., Menna G., Varotti E., Masi M. Clinical effectiveness of a silk fabric in the treatment of atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 150. P. 127-131.

135. Richter Т., Peuckert C., Sattler M. et al. Dead but highly dynamic the stratum corneum is divided into three hydration zones // Skin Pharmacol. Physiol. 2004. Vol. 17(5). P. 246-257.

136. Sampson H.A. Food allergy accurately identifying clinical reactivity // Allergy. 2005. Vol. 60 (Suppl. 79). P. 19-24.

137. Sampson H.A. Update on food allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol.113. P. 805-819.

138. Sampson H.A. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol. 107. P. 891-896.

139. Scheinfeld N.S., Tutrone W.D., Weinberg J.M., DeLeo V.A. Phototherapy of atopic dermatitis // Clin. Dermatol. 2003. Vol. 21. P. 241-248.

140. Scheynius A., Johansson C., Buentke E., Zagari A., Linder M.T. Atopic eczema/dermatitis syndrome and Malassezia // Int. Arch. Allergy Immunol. 2002. Vol. 127. P. 161-169.

141. Schmid-Grendelmeier P., Fluckiger S., Disch R., Trautmann A. et al. IgE-mediated and T cellmediated autoimmunity against manganese superoxidedismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 115. P. 1068-1075.

142. Schmid-Grendelmeier P., Scheynius A., Crameri R. The role of sensitization to Malassezia sympodialis in atopic eczema // Chem. Immunol. Allergy. 2006. Vol. 91. P. 98-109.

143. Staab D., Ruden U., Kehrt R., Wahn U. The impact of childhood atopic dermatitis on quality of life of family // Dermatol. Psychosom. 2000. N 1. P. 173-178.

144. Subramanyan K. Role of mild cleansing in the management of patient skin //Dermatol. Ther. 2004. Vol. 17. P. 26-34.

145. Taha R.A., Minshall E.M., Leung D.Y., Boguniewicz M. et al. Evidence for increased expression of eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 in atopic dermatitis//J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105. P. 1002-1007.

146. Takaoka A., Arai I., Sugimoto M., Yamaguchi A., Tanaka M., Nakaike S. Expression of IL-31 gene transcripts in NC/Nga mice with atopic dermatitis //Eur. J. Pharmacol. 2005. Vol.516. P. 180-181.

147. Tazi-Ahnini R., Vasailopulos Y., Duff G.W., Ward S.J., Cork M.J. Role of variants within genes regulating the skin barrier in pathogenisis atopic eczema //Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 149 (Suppl. 64). P. 1-7.

148. Toyoda M., Nakamura M., Makino Т., Hino Т., Kagoura M., Morohashi M. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 147. P. 71-79.

149. Transepidermal water loss in atopic children during childhood / T. Abe, M. Ohkido, K. Yamamoto // Journal of Dermatology. 1978. Vol. 5. P. 223.

150. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005. N 5. P. 425428.

151. Valenta R., Seiberler S., Natter S., Mahler V., Mossabeb R. et al. Autoallergy a pathogenetic factor in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105. P. 432-437.

152. Wahn U., Bos J.D., Goodeld M., Caputo R., Papp K. et al. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the longterm management of atopic dermatitis in children //Pediatrics. 2002. P. 110-112.

153. Werfel Т., Breuer K. Role of food allergy in atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2004. N4. P. 379-385.

154. Williams H.C. Epidemiology of atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2000. Vol.25. N7. P. 522-529.

155. Williams H.C., Burhey P.J., Hay R.J. et al. The UK Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1994. Vol. 131. P. 383-396.

156. Williams H.C., Strachan D.P. The natural history of childhood eczema: observations from the British 1958 birth cohort study // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 139. P. 834-839.

157. Wise F., Sulzberger M.B. / Yearbook of Dermatol, and Syphil. Chicago: Year Book Publisher, 1933. P. 31-70.

158. Wojnarowska F., Kirtschig G., Highet A.S., Venning V.A., Khumalo N.P. British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of bullous pemphigoid //Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 147. P. 214-221.

159. Wollenberg A., Zoch C., Wetzel S. et al. Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases // J. Am. Acad. Dermatol. 2003. Vol. 49. P. 198-205.