Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с атопическим дерматитом

На правах рукописи

Нетруненко Ирина Юрьевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.02.03,- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОПТ 2013

Москва-2013

005535007

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Елена Ивановна Официальные оппоненты:

Профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Профессор кафедры финансов и инвестиций

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения России, д.м.н., профессор Духанина Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Защита состоится « »_2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзо-ра по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Атопический дерматит или экзема являются профессионально обусловленными заболеваниями работников ОАО «РЖД», учитывая сочетание неблагоприятных производственных факторов (психоэмоциональное перенапряжение, контакт с грязным бельём, отсутствие ежедневных гигиенических процедур, гиподинамия, сменный характер работ, тяжелые физические усилия, влияние метеорологических факторов) (А.З. Цфасман А.З., 1993; Капцов В.А., 2006). Интерес к данной проблеме, ее актуальность обусловлены прежде всего широкой распространенностью заболевания, часто приводящей к временной и стойкой утрате трудоспособности и значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом.

В настоящее время очевиден дефицит системных медико-экономических исследований оценки здоровья отдельных профессиональных групп населения, в т.ч. работников железнодорожного транспорта (В.М. Салатник, 2006; Титаренко Л.В., 2011). Ведущее место по обращаемости за медицинской помощью и по причинам временной нетрудоспособности в отечественной дерматологической практике занимают больные с заболеваниями кожи (Я.Ю. Попелянский, 2003). Рост числа больных с атопическим дерматитом или экземой, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, признан важной медико-социальной и экономической проблемой. В 10-20 % случаев у больных трудоспособного возраста острая форма экземы трансформируется в хроническую (Я.Ю. Попелянский, 2003), заметно ухудшая их состояние, заставляя обращаться за медицинской помощью. Пребывание больного в стационаре, в условиях дефицитного финансирования системы здравоохранения, становится все более затратным. В современных условиях оказание квалифицированной, тем более высокотехнологичной помощи, является сложной экономико-организационной проблемой, требующей оптимизации подходов к диа-

гностике и лечению. Это вызывает необходимость применения в управлении лечебным учреждением клинико-экономического анализа. Такой подход применим не только к лекарственным средствам, но и к медицинским услугам. Важно определить наиболее и наименее затратные медицинские услуги, оценить обоснованность их назначения. Для принятия административных решений по распределению имеющихся финансовых ресурсов, требуется объективная информация об истинных затратах на лечение больных. Информация о состоянии здоровья работников железнодорожного транспорта, рациональном использовании лекарственных препаратов и оборудования позволяет не только дать оценку эффективности работы медицинского персонала, поликлиники и больницы в целом, но и является основой для научно обоснованной управленческой деятельности медицинских служб ОАО «РЖД».

Все вышеуказанное определило цель и задачи работы.

Цель исследования

Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации организации медицинской помощи при атопическом дерматите у работников железнодорожного транспорта на основе медико- экономического анализа деятельности дерматологического отделения ЛПУ.

Задачи исследования

1. Составить медико-социальный портрет пациента с атопическим дерматитом.

2. Провести комплексный анализ факторов, влияющих на показатели госпитализированной заболеваемости атопическим дерматитом работников железнодорожного транспорта.

3. Провести медико- экономический анализ диагностики и лечения больных с атопическим дерматитом в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Дать оценку организации амбулаторной медицинской помощи больным с атопическим дерматитом и общей стоимости болезни в соответствии с полученными экономическими расчетами.

5. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным с атопическим дерматитом.

Научная новизна работы

Впервые получены данные об основных медико-социальных характеристиках при атопическом дерматите у работников железнодорожного транспорта, проведены функционально-стоимостный анализ и оценка организации неврологической помощи с позиции медицинского и экономического эффекта.

Впервые с использованием методик медико-статистико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при ведении больных с атопическим дерматитом, впервые оценена эффективность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и тактике ведения больных с данной патологией в лечебных учреждениях.

Практическая значимость

• Проведенный анализ позволил разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи больным с атопическим дерматитом, обеспечивающие повышение эффективности медицинской помощи при снижении затрат на лечение;

• Анализ структуры и динамики заболеваемости атопическим дерматитом, экономических издержек диагностики и лечения больных способствовал совершенствованию управления лечебно-диагностическим процессом у данной категории больных и увеличению объема комплекса профилактических мероприятий.

• Результаты исследования использованы при разработке комплексных программ лечения атопического дерматита у работников железнодорожного транспорта.

Положения, выносимые на защиту

• Характер труда у работников железнодорожного транспорта обуславливает высокий уровень заболеваемости атопическим дерматитом, что влечет за собой значительные экономические потери.

• Общая стоимость болезни при атопическом дерматите среди работников ОАО «РЖД» была высокой за счет расходов по бюджету социального страхования и экономических потерь от недопроизводства валового регионального продукта.

• Организация помощи при атопическом дерматите недостаточно эффективна с точки зрения структуры использования финансовых ресурсов.

• Комплекс мероприятий по оптимизации помощи больным с атопическим дерматитом включает в себя эффективную первичную и вторичную профилактику атопического дерматита и является основой для снижения заболеваемости данной патологией и повышения эффективности ее терапии.

Внедрение результатов диссертации

Результаты работы внедрены в лечебную практику поликлиники и стационара НУЗ Отделенческая больница им. Семашко ОАО «РЖД», Поликлиника им. 1 Мая г. Москва. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей факультета последипломного образования Ижевской государственной медицинской академии, Тамбовского государственного университета им. Державина.

Личный вклад автора Вся работа выполнена самостоятельно на базе материалов, выкопи-рованных из 1887 историй болезней пациентов с атопическим дерматитом пролеченных в 2009 - 2012 гг. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методика исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение

полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на: III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (г. Анапа, 22 апреля 2009 г.), международной научно-практической конференции «Мировая экономика и социум: от кризиса до кризиса» (г. Саратов 15 сентября 2009 г.); межинститутской научной конференции, посвящённой 65-летию Победы в Великой Отечественной войне «Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению» (Москва, апрель, 2010); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 -в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 печатных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 150 отечественных и 31 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость результатов исследования, положения, выносимые на защиту.

s

В первой главе проанализирована тематика и методика научных исследований по современным подходам в организации амбулаторной помощи при атопическом дерматите. Выявлено, что в работах многих авторов приводятся результаты исследований и доказывается экономическая эффективность отдельных препаратов, сочетания препаратов, отдельных процедур, проводится анализ «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «затраты-выгода», т.е. сравнение эффективности альтернативных медицинских вмешательств. Между тем, недостаточно хорошо изложены и проанализированы сведения об экономическом ущербе при атопическом дерматите, в том числе об анализе «стоимость болезни» при типичной практике ведения больного при атопическом дерматите с учетом его нетрудоспособности.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования: объем наблюдений, комплекс методов. Было проведено сплошное статистическое исследование - выкопировка сведений из историй болезни пациентов с атопическим дерматитом за 4 года -1887 случаев. В анонимном анкетировании приняли участие 620 человек. Объем репрезентативности выборки определялся по формуле A.M. Меркова и Л.Е.Полякова (1974 г.). Исследование проводилось поэтапно, по разработанной программе с использованием различных способов сбора информации в зависимости от цели и поставленных задач. Были использованы следующие методы сбора и обработки материалов: аналитический, статистический (методы относительных и средних величин, корреляционный анализ), социологический, экономический (анализ «стоимость болезни»).

Объектом исследования являлись пациенты, обратившиеся за медицинской помощью с атопическим дерматитом в 2009-2012 гг. в амбула-торно-поликлиническое отделение сети клиник «СМ-Мед» и поликлинику им. 1 Мая ОАО «РЖД» и материалы медицинской документации.

Единим наблюдения-, пациент с атопическим дерматитом, обратившийся в поликлинику в остром периоде.

Сбор первичной информации осуществлялся с использованием карты пациента, адаптированной в соответствии с задачами исследования, в которую вносились такие данные, как: пол, возраст, диагноз, место жительства, профессия, место работы, медицинские услуги, примененные лекарственные препараты, стоимость диагностических мероприятий и лечения.

Для получения информации о комплаентности пациентов, выявления факторов риска, условий труда, вредных привычек, с помощью составленной нами анкеты, были оценены результаты социологического опроса пациентов с атопическим дерматитом.

В работе использовался один из видов экономического анализа - анализ «стоимость болезни» - метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (в данном случае - в стационаре) с учетом их нетрудоспособности. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определенных задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования. Оценка затрат:

Анализ медицинских затрат производился с учетом:

1. Прямых медицинских затрат (включают все издержки, понесенные системой здравоохранения):

- затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные манипуляции и процедуры, включая оплату рабочего времени медицинских работников;

- затраты на лекарственные препараты;

- затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

- плата за использования медицинского оборудования и др.

2. Косвенных (альтернативных) затрат (издержки упущенных возможностей):

- затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Access и Microsoft Excel с использованием статистического пакета анализа.

В работе использованы наиболее распространенные характеристики совокупности: среднее арифметическое X, среднее квадратическое отклонение ег, стандартная ошибка среднего арифметического m-, коэффициент корреляции Пирсона глу. Оценка значимости коэффициентов регрессии и корреляции с помощью t-критерия Стьюдента выполнялась посредством сопоставления значений этих величин и величины стандартной ошибки. Определение достоверности разницы относительных величин проводилось по критерию достоверности Стьюдента t, при этом разность считалась достоверной при t>2. Статистическую значимость частот в выборке при наличии качественного признака оценивали также с помощью критерия Пирсона для четырехпольной таблицы.

В третьей главе дан подробный медико-социальный портрет пациента с атопическим дерматитом, изучены факторы риска у работников железнодорожного транспорта при данной патологии, проанализированы результаты социологического опроса.

В результате проведенного исследования выявлено, что в структуре пролеченных пациентов преобладали женщины (53,15%).

Средний возраст пациента составлял 49,5+0,54 года. Обращение за медицинской помощью возрастало у мужчин до возраста 47,1 ±0,72 лет, у женщин до возраста 51,6±0,78 лет, с годами уменьшалось. Наибольшее количество обращений приходилось на трудоспособный возраст 45-59 лет. В младших возрастных промежутках и до 40-44 лет преобладала доля мужчин. Начиная с возрастного промежутка 45-49 лет, преобладала доля

женщин, что укладывается в общую закономерность соотношения численности населения.

Из числа пролеченных пациентов 74,19 % проживали в городе и лишь 25,81 % пациентов прибыли из сельской местности, по-видимому, это является следствием меньшей доступности специализированной медицинской помощи.

Средняя продолжительность лечения составила 13,2+0,09 (13,2±0,15 у мужчин и 13,2±0,12 у женщин).

Из пациентов, выписанных на амбулаторное долечивание наибольшая доля лиц, которые находились в дневном стационаре более 18 дней -66,7% (рис 1).

□ амбулаторное лечение и выздоровление

ДО10 11-12 13-14 15-16 17-18 более 18 количество койко-дней

Рис 1. Распределение больных в зависимости от исхода и количества койко-дней, проведенных в дневном стационаре в 2009-2012 г.г.

Это можно объяснить тем, что большая часть больных среди них была с хроническими формами атопического дерматита. И наименьшая доля у пациентов, которые находились в дневном стационаре менее 10 дней (на амбулаторное долечивание выписаны всего 12,8%). Это можно объяснить тем, что менее 10 дней в стационаре находились пациенты с легкими фор-

мами атонического дерматита. Правильно выбранная тактика ведения больных в таких случаях вызывает быстрый положительный эффект и восстановление трудоспособности в короткие сроки.

Среди больных преобладали лица с Почесуха Бенье (37,3%). Далее в порядке убывания следовали лица с диагнозом: эндогенная экзема (19,0%), локализованный нейродерматит (15,2%), диффузный нейродерматит (14,6%), атопический дерматит неуточнённый (13,9%) (рис 2).

□ почесуха Бенье

В эндогенная экзема

□ локализованный нейродерматит

□ диффузный нейродерматит атопический дерматит неуточнённый

Рис 2. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений атопического дерматита (в % к

итогу)

При распределении пациентов по диагнозу и исходу заболевания за 2009-2012 гг. выявлено, что среди выписанных на амбулаторное лечение преобладали лица с диагнозом эндогенная экзема (50,8%). Второе место занимали больные с диагнозом локализованный нейродерматит (25,4%), третье -Почесуха Бенье (23,8%). Реже всего выписывались на амбулаторное лечение пациенты с диагнозом диффузный нейродерматит (11,4%).

Дана оценка влияния степени тяжести труда на формирование различных форм атопического дерматита.

Установлено, что в соответствии с критериями и классификацией тяжести трудового процесса (Р 2.2.2006-05) среди лиц с атопическим дерматитом преобладали больные (71,5%), работа которых связана с легкой физической нагрузкой (преимущественно с умственным трудом - 35,9%, с физическим трудом - 35,6%). Доля лиц со средней физической нагрузкой составила 14,1%. У 13,7% больных работа была связана с вредным тяжелым трудом 1-й степени и у 0,7% больных - с вредным тяжелым трудом 2-й степени.

Сопоставление локализации боли при атопическом дерматите и степени тяжести труда показало, что чаще всего причиной направления в дневной стационар является Почесуха Бенье. Причем доля больных с данной патологией возрастала в зависимости от степени тяжести труда (1 группа -30,2%, 2 группа - 38,7%, 3 группа - 41,9%, 4-5 группа - 49,6%.

Выявлена достоверная прямая сильная корреляционная зависимость возникновения нейродерматита и Почесухи Бенье от тяжести трудового процесса с высокой степенью значимости и уровнем значимости р<0,01. Та - же зависимость подтверждена с помощью критерия Пирсона для четырехпольной таблицы. Тесная обратная корреляционная зависимость обнаружена при оценке больных с нейродерматитами и Почесухой Бенье, также подтвержденная с помощью критерия Пирсона.

Таким образом, было установлено, что пациенты с легкой физической нагрузкой более подвержены развитию Почесухи Бенье, тогда как пациенты с тяжелым трудом на нейродерматиты.

В развитии атопического дерматита определяющая роль принадлежала психоэмоциональной напряженности труда (23,2%), воздействию неблагоприятных метеофакторов (21,4%), контакту с постельным бельём (20,5%) и другими бытовыми принадлежностями (18,8%). Атопический дерматит преимущественно возникал при длительном пребывании на не-

благоприятных метеорологических условиях (23,7%), при наличии значительных физических нагрузках (27,6%), при наличии сильных стрессовых ситуаций (23,4%), работы связанные с уборкой вагонов вручную (14,7%), контакт с грязным бельём (24,2%).

По данным социологического опроса лишь 47% пациентов соблюдали рекомендации врача или соблюдали их частично (из них 67% женщин, 33% мужчин). Мужчины связывали начало заболевания чаще с физической перегрузкой (62%), переохлаждением (38%), а женщины - чаще с переохлаждением (52%), физической и психоэмоциональной (28%) перегрузкой, с неконтролируемые в эпидемиологическом аспекте контактами (31%).

В четвертой главе дан подробный анализ затрат на лечение пациентов с данной патологией с учетом многих факторов (диагноз, пол, место проживания, группы по степени тяжести труда). Средняя стоимость лечения (фармакотерапия + физиолечение) в 2009 году была 5163,9 + 35,13 руб., в 2010г. - 5139,2 + 36,54 руб., в 2011 г. - 4983,1 ± 54,91 руб., в 2012 г. - 5665,3 + 55,93 руб. Увеличение средней стоимости лечения не превышало уровня инфляции.

При оценке по средней стоимости лечения с учетом диагноза установлено, что наибольшие затраты пошли на лечение больных диффузным нейродермитом (5354,9±90,43 руб. в 2009 г., 5536,8±76,82 руб. в 2010 г., 5475,9±85,43 руб. в 2011 г., 6048,5±65,73 руб. в 2012 г.) и эндогенной экземы (5225,3±75,27 руб. в 2009 г., 5194,2+91,54 руб. в 2010 г., 6051,8±71,14 руб. в 2011 г., 5763,4+80,12 руб. в 2012 г.). Таким образом, наиболее затратным являлось лечение диффузного нейродермита и эндогенной экземы.

Средняя стоимость обследования составляла в в 2009 г. - 1033,4+ 51,23 руб., в 2010 г. - 1055,4 + 59,35 руб., в 2011 г. - 1204,6 ± 57,64 руб., в 2012 г. 1030,9 + 50,93 руб. Увеличение средней стоимости обследования не превышало уровня инфляции.

При оценке по средней стоимости обследования в зависимости от диагноза выявлено, что наибольшие средние затраты на обследование пришлись на пациентов с почесухой Бенье и диффузном нейродерматите (978,5±42,17 руб. в 2009 г., 1096±71,87 руб. в 2010 г., 1608,8±83,31 руб. в 2011 г., 1254,3±70,95 руб. в 2012 г.). Это можно объяснить тем, что при Почесухе Бенье и диффузном нейродерматите, учитывая наличие зуда различной интенсивности от умеренного до нестерпимого, у пациента часто проводились дополнительные исследования (дополнительные аллерголо-гические исследования крови, реовазография, а также эхо-энцефалоскопия и электроэнцефалография).

Включение в план обследования аллергологических проб и ЭЭГ увеличивало средние показатели затрат. Было выявлено, что они заметно возросли у больных с диффузным нейродерматитом (в 2009 - 2123,4±45,94 руб., в 2010 - 2365,7±69,93 руб., в 2011 - 2676,5±59,85 руб., в 2012 -2752,8±76,52 руб.) и эндогенной экземой (в 2009 - 2024,5±86,85 руб., в 2010 - 2976,2±94,36 руб., в 2011 - 3456,5±96,55 руб., в 2012 - 4036,5±84,84 руб.). Таким образом, наиболее затратным также являлось обследование диффузного нейродерматита и эндогенной экземой.

При распределении пациентов с атопическими дерматитами с учетом исхода заболевания было выявлено, что сумма, затраченная на лечение 1 пациента, выписанного на амбулаторное долечивание, превышала сумму, затраченную на пациента, приступившего к труду (р<0,05). Это означает, что нетрудоспособность пациента сохранялась не из-за недостаточного количества денежных средств, потраченных на его лечение.

Распределение средних затрат на больных с атопическим дерматитом с учетом пола за 2009-2012 гг. показало, что средние затраты на лечение женщин ежегодно превышали средние затраты на лечение мужчин, и эти различия являются статистически значимыми (р<0,05). Это можно объяснить тем, что женщины более привержены к лечению, и при сборе анамнеза у них выяснялось, что при данном обострении они уже применя-

ли некоторые препараты, которые оказались неэффективными. В таких случаях часто приходилось назначать прием других, более дорогостоящих препаратов. В плане обследования у женщин чаще выявлялась сопутствующая патология, при которой требовались назначения дополнительных видов обследования.

При распределении средних затрат на пациента с атопическим дерматитом с учетом места проживания выявлено, что средние затраты на пациентов, проживающих в городе, превышали ежегодные средние затраты на пациентов, проживающих в сельской местности (р<0,05).

При распределении средних затрат на пациента с атопическим дерматитом с учетом степени тяжести труда за 2009-2012 г.г. выявлено, что наибольшие средние затраты приходились на пациентов 1 группы (очень низкая физическая активность, работники преимущественно умственного труда) (таблица 1). На втором месте находились пациенты 2 группы (низкая физическая активность, работники, занятые легким трудом). На третьем - пациенты из 3 группы (средняя физическая активность, работники средней тяжести труда). Наименьшими средними затратами являлись затраты на лечение пациентов 4 и 5 групп (высокая физическая активность, работники тяжелого труда 1 и 2 степени).

Удалось выявить сильную обратную корреляционную зависимость между коэффициентом физической активности и средними затратами на лечение при уровне значимости р <0,05. То есть чем выше коэффициент физической активности у пациента, тем меньше оказались средние затраты на его лечение. Такую закономерность можно объяснить тем, что для пациентов с низким коэффициентом физической активности были более характерны диффузные процессы, затраты на которых были наибольшими. А для пациентов с высоким коэффициентом физической активности были более характерны локальные нейродерматиты локализации, затраты на которых были наименьшими.

Таблица 1.

Распределение средних затрат на пациента с атопическим дерматитом с учетом степени тяжести труда за 2009-2012 г.г. (в руб.)

Группы Коэффициент физической активности 2009 г. (М±ш) 2010 г. (М+т) 2011 г. (М+т) 2012 г. (М+т)

1 1,4 1649,8± 82,23* 2231,1± 96,93* 2280,2± 96,33* 3089,7+ 155,25*

2 1,6 1672,7± 62,31** 2077,5± 94,14** 2257,1± 135,24** 2904,5± 141,14**

3 1,9 1609,0+ 57,12** 1951,1+ 71,84** 1909,7± 131,02** 2603,4± 176,22**

4-5 2,2-2,5 1591,9± 87,72*** 1838,0+ 92,91 1906,6+ 184,34 2519,1+ 167 91****

Примечание: * отмечены показатели с достоверной разницей р<0,05 между 1 и 2 группами, **-между 2 и 3 группами, ***-между 3 и 4-5 группами.

В пятой главе проанализированы организационно-медицинские и стоимостные характеристики работы дневного стационара, дана оценка затрат на распределение денежных средств, изучена структура стоимости лечения, общая стоимость болезни.

В целом доля больных с атопическим дерматитом от общего количества пациентов, получивших лечение в дневном стационаре за период 2009-2012 годы, составляла 48,6%.

Долевое распределение основных затрат показало, что они имеют стабильные доли. Наибольшая часть приходится на расходы параклиники -33,8% (таблица 2). Эти расходы включают в себя затраты на лабораторное обследование, функциональную диагностику, физиотерапевтическое лечение. На втором месте - доля затрат на косвенные расходы - 29,3%. В дан-

ные расходы включены затраты, связанные с амортизацией медицинского оборудования, использование площадей, плата за коммунальные услуги.

Таблица 2.

Структура затрат на 1 койко-день в дневном стационаре НУЗ Отделенческая больница им. Семашко и поликлиники им. 1 Мая ОАО «РЖД» за 2009-2012 г.г. (%)

№ —__________ г.г. Основные затраты __ 2009 2010 2011 2012

1 Заработная плата основного персонала 8,3 9,1 12,2 13,1

2 Заработная плата общеучрежденческого персонала 3,8 4,2 6,0 7,0

3 Начисления на оплату труда основного персонала 2,2 2,4 3,2 3,4

4 Начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала 1,0 1,1 1,6 1,8

6 Медикаменты 4,8 8,1 8,5 7,1

7 Расходные материалы 2,8 з,з 2,3 2,5

8 Расходы параклиники 37,1 34,1 33,4 29,5

9 Косвенные расходы 33,2 31,1 23,3 24,0

10 Прочие расходы: 6,8 6,6 9,5 11,6

11 Всего: 100,0 100,0 100,0 100,0

На третьем месте стояла заработная плата основного персонала -10,4%. На четвертом месте стояла доля расходов, связанных с фармакотерапией - 6,3%. Наименьшие доли составляли расходы на заработную плату общеучрежденческого персонала (5%), затраты на расходные материалы (2,7%), начисления на заработную плату основного персонала (2,7%), начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала (1,3%).

Анализ показал, что наибольшую долю расходов составляли затраты на параклинику и на пребывание в условиях дневного стационара. Затраты на фармакотерапию при лечении больных атопическим дерматитом составляли в среднем от 120,97 рублей (3,2%) в сутки на одного пациента в 2009 году до 243,84 рублей (8,5%) в сутки на одного пациента в 2011 году. Абсолютно ясно, что в структуре затрат расходы на пребывание в дневном стационаре не могут быть основной составляющей при лечении больного. И поскольку отличия лечения пациентов с атопическим дерматитом в настоящий момент в отделениях и на дому невелики, целесообразнее проводить реабилитационные мероприятия в условиях реабилитационного отделения при поликлинике.

Выплаты из бюджета социального страхования на 1 пациента в год должны быть не менее 25% и составляли 10271,07 рублей в 2009 году, 1266,67 рублей в 2010 году, 13975,00 рублей в 2012 году.

Недопроизводство валового регионального продукта или экономические потери из-за временной нетрудоспособности одного пациента в год составляло в 2009 г. - 80107,1руб., в 2010 г. - 128171,2 руб., в 2011 г. -230708,2 руб., в 2012 г. -438345,6 руб.

В результате оценки затрат на пребывание пациента в дневном стационаре с учетом расходов по бюджету социального страхования и экономических потерь в результате недопроизводства валового регионального продукта было выявлено, что в интервале от 2009 до 2012 гг. затраты увеличивались с 23005,0 рублей до 53423,2 рублей, что превышало уровень инфляции на 27,2% (рис 4).

60000-, 50000 4000030000 20000

2009 2010 2011 2012

23005

32012,2

39450,1

53423,2

Рис 4. Динамика средних затрат на лечение в дневном стационаре 1 пациента с атопическим дерматитом с учетом расходов по бюджету социального страхования и недопроизводства валового регионального продукта в рублях в 2009-2012 гг.

В заключении, как результат исследования была представлена модель реабилитационного отделения, являющегося профилактической инфраструктурой и предназначенного для сохранения здоровья работников ОАО «РЖД».

Экономическая эффективность реабилитационного отделения реализуется за счет:

- отсутствия расходов по бюджету социального страхования у пациентов с диагнозом атопический дерматит при профилактическом лечении;

- экономии средств, получаемых на производстве от выработанной продукции не госпитализированными в дневной стационар работниками при профилактическом лечении;

- отсутствия затрат на содержание пациента в лечебном учреждении, снижение платы за использование площадей, отсутствие расходов на питание, медикаменты и др.

Кроме того, при лечении больных с атопическим дерматитом вне обострения используются малозатратные методы лечения, такие как игло-рефлексотерапия, психотерапия, что также немаловажно в условиях сложившейся неблагоприятной экономической ситуации в стране (рис 5).

Отбор пациентов в реабилитационное отделение проводится врачом терапевтом и дерматовенерологом при ежегодных профилактических осмотрах и диспансеризации. Учитывая, что 100% работников железнодорожного транспорта проходят профилактические осмотры регулярно, отбор пациентов для профилактического лечения не составляет труда. После сбора анамнеза, клинической оценки, кандидат на лечение направляется к врачу реабилитационного отделения (при необходимости - сначала в отделение диагностики и процедурный кабинет).

Реабилитационное отделение включает в себя физиотерапевтическое отделение, отделение психотерапии, кабинет рефлексотерапии, школу здоровья для больных с атопическим дерматитом. Школа оснащена наглядным материалом, методическими пособиями, буклетами, памятками для пациента.

Преимущества организации реабилитационного отделения для поликлиники - это дополнительные средства, поступающие в бюджет учреждения. Реабилитационное отделение позволяет повысить интенсивность и эффективность работы поликлиники, увеличить объем оказываемой помощи, более интенсивно использовать кадры. Также отделение способствует развитию преемственности между специалистами и службами поликлиники и стационара, обеспечивая непрерывность лечебного процесса.

Рис 5. Модель отделения реабилитации больных с атопическим дермати-

том.

В ходе работы была определена экономическая эффективность работы предложенного реабилитационного отделения. Экономическая эф-

фективность выражается соотношением 1355,9 рублей экономии денежных средств к 1 рублю затрат.

Основным ожидаемым результатом организации реабилитационного отделения является снижение заболеваемости атоническим дерматитом. В связи с тем, что доля пациентов, направленных в дневной стационар с атопическим дерматитом, составляет 48,6% от общего числа направленных в дневной стационар, можно предположить, что заявленная модель займет соответствующий объем рынка медицинских услуг. Окупаемость проекта прогнозируется за счет отдаленных результатов: ожидаемое повышение приверженности пациентов с атопическим дерматитом к профилактическому лечению и, как следствие, снижение заболеваемости дерматитами, приведет к значительной экономии средств бюджета.

Учитывая, что одной из приоритетных задач отечественной системы здравоохранения является развитие инфраструктур, которые поддерживают здоровье населения, предложенная нами профилактическая программа приобретает особую значимость и может быть рекомендована для внедрения как в отрасли, так и в региональных лечебных учреждениях системы органов здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальный портрет пациента с атопическим дерматитом отражал паритетное соотношение лиц мужского и женского пола (53,1% женщин и 46,8% мужчин) в возрасте 51,6 и 47,1 лет соответственно, преимущественно городского жителя (74,2%), из которых 58,8% были женщины. Сельские жители были представлены в меньшей доле и преимущественно мужчинами (62,8%).

2. Среди лиц с атопическим дерматитом преобладали больные (71,5%), работа которых связана с легкой физической нагрузкой (преимущественно с умственным трудом - 35,9%, с физическим трудом - 35,6%). Доля лиц со средней физической нагрузкой составила 14,1%. Наибольшую долю во всех группах по степени тяжести труда занимали пациенты с Почесуха Бе-

нье (37,3%), что подтверждается выявленной достоверной сильной прямой корреляционной зависимостью возникновения нейродерматита и почесухи Бенье от тяжести трудового процесса с высокой степенью значимости и уровнем значимости р<0,01.

3. В развитии атопического дерматита определяющая роль принадлежала психоэмоциональной напряженности труда (23,2%), воздействию неблагоприятных метеофакторов (21,4%), контакту с постельным бельём (20,5%) и другими бытовыми принадлежностями (18,8%).

4. При оценке по средней стоимости лечения с учетом диагноза установлено, что наибольшие затраты пошли на лечение больных диффузным нейродермитом и эндогенной экземы. При оценке по средней стоимости обследования в зависимости от диагноза выявлено, что наибольшие средние затраты на обследование пришлись на пациентов с Почесухой Бенье и диффузном нейродерматите, что объясняется наличием болей различного генеза, что требовало дополнительных методов исследования.

5. Средние затраты на лечение пациентов, выписанных на амбулаторное долечивание были больше, чем на лечение выздоровевших (р<0,05), средние затраты на лечение женщин были больше, чем на лечение мужчин (р<0,05), средние затраты на лечение пациентов, проживающих в городе были больше, чем на проживающих в сельской местности (р<0,05). Наибольшими средними затратами являлись затраты на пациентов 1 группы (с легким физическим трудом), наименьшими - затраты на пациентов 4 и 5 групп (с тяжелым трудом 1 и 2 степени).

6. Увеличение средних затрат на пациента в стационаре не превышало уровня инфляции. Наибольшую долю расходов составляли затраты на па-раклинику и на пребывание в условиях дневного стационара. Затраты на фармакотерапию при лечении больных дорсопатиями составляли в среднем от 3,2 до 8,5% в сутки на одного пациента.

7. В результате оценки затрат на пребывание пациента в стационаре с учетом расходов по бюджету социального страхования и экономических

потерь в результате недопроизводства валового регионального продукта было выявлено, что увеличение затрат превысило уровень инфляции на 27,2%.

8. Для оптимизации медицинской помощи разработана структура реабилитационного отделения, позволившая уменьшить расходы по бюджету социального страхования и недопроизводства валового регионального продукта у пациентов при профилактическом лечении; исключить затраты на содержание пациента в лечебном учреждении, снизить плату за использование площадей, отсутствия расходов на питание и медикаменты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству ОАО «РЖД» предлагается учитывать, что медико-социально-экономическая оценка оказания медицинской помощи при ато-пическом дерматите у работников железнодорожного транспорта является информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты населения и государственных структур для разработки комплексных программ по лечению, профилактике и снижению заболеваемости атопиче-ским дерматитом или экземой.

2. Руководству ЛПУ системы ОАО «РЖД» рекомендуется:

- В зависимости от выраженности первых синдромов болезни необходимо максимально раннее (уже в первые сутки) начало проведения реабилитационных мероприятий. Целесообразна организация реабилитационных отделений для лечения пациентов с атопическим дерматитом. После выписки больного из дневного стационара необходимо продолжение проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях.

- При ведении больных при атопическом дерматите представляется целесообразным ремоделирование расходов в сторону финансирования лечения, реабилитации и профилактических мероприятий.

- С целью оптимизации профилактической работы при поликлинике целесообразна организация «Школы здоровья для работников железнодо-

рожного транспорта, больных экземой», задачами которой являются обучение больных здоровому образу жизни, правильному, соблюдением санитарных норм поведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы. опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Лившиц С.А., Луговой В.Ф., Нетруненко И.Ю., Каримова Д.Ю. Методика оценки риска заболевания дерматозами среди работников железнодорожного транспорта. Вестник новых медицинских технологий. 2013:4:45-48.

2. Нетруненко И.Ю., Луговой В.Е. Медико-организационные мероприятия по профилактике и реабилитации работников железнодорожного транспорта с заболеваниями кожи. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2013:3:40-43.

Монография

1. Нестеренко Е.И., Нетруненко И.Ю., Петросов С.Н. Состояние здоровья работников железнодорожного транспорта в аспекте исследования «стоимость болезни». Москва:Сам-Полиграфист;2013;150с.

Работы в других изданиях

1. Нетруненко И.Ю. Особенности состояния здоровья работников железнодорожного транспорта с заболеваниями кожи// Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 7072.

2. Нетруненко И.Ю. Социально-гигиеническая характеристика образа жизни работников ОАО «РЖД» с заболеваниями кожи Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с

международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 8073.

3. Нетруненко И.Ю. Взаимовлияние образа жизни и организации медицинской помощи на улучшение состояние здоровья работников ОАО «РЖД» с заболеваниями кожи Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 86-90.

Заказ № 560. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru