Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование терапии постгонорейных уретритов у мужчин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОМОВ НИКИТА НИКОЛАЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПОСТГОНОРЕЙНЫХ УРЕТРИТОВ У МУЖЧИН

i4.00.ll — кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

С / ' ^ л с/ У/ Ч' - > / •

и/' / / ^ / - ~ -

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. В. Делекторский, кандидат медицинских наук Н. П. Шамшин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Антоньев, доктор биологических наук, профессор, лауреат Государственной премии Б. В. Втюрин.

Ведущее учреждение — Российский Университет дружбы народов, г. Москва.

Защита диссертации состоится « » I 199,?г.

в часов на заседании Специализированного Совета (Д.074.10.01)

Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук Н. К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Урогенитальный хламидиоз составляет 65—80 % всех постгонорейных уретритов (данные ВОЗ, 1991). Нерациональная терапия гонореи без учета возможной ассоциации гонококков с другими возбудителями негонококковых уретритов, прежде всего с хламидиями, приводит к возникновению резервуара этой инфекции. Лечение урогениталь-ного хламидиоза продолжительно (от 7 дней до 1 месяца). Длительность курса зависит во многом не только от того или иного этиотропного препарата, но и от состояния иммунной системы. На фоне иммунодепрессин использование препаратов тет-рациклинового ряда может оказаться безуспешным и увеличить риск рецидивов заболевания (Gschnait F., 1986). В связи с этим обосновано с целью нормализации факторов иммунитета при хламидиозе применение стимуляторов иммуногенеза и ферментов (Мешков Л. М., Мильтинш А. П. и соавт., 1989; Oriel J., Ridgway G„ 1982).

Исходя из вышесказанного, нами изучена терапевтическая эффективность лизоцпма в комплексной терапии постгонорейных уретритов (ЛГУ) хлампдийнон этиологии у мужчин. В основу исследования легли экспериментальные данные о том, что лизоцим обладает антихламидийной активностью in vitro (Бескина С. Р., 1981; Le Roy Kondo, 1973).

Цель исследования. Целью работы является совершенствование методов комплексной терапии постгонорейных уретритов у мужчин.

Задачи исследования:

1. Определить этиологические факторы ПГУ у мужчин.

2. Охарактеризовать неспецифическую реактивность, факторы гуморального и местного иммунитета в динамике наблюдения у мужчин, больных ПГУ.

3. Выявить на ультраструктурном уровне особенности фагоцитоза в очагах поражения до и в ходе лечения.

4. Разработать комплексный метод лечения ПГУ хламидий-ной и хламидийно-уреаплазменной этиологии.

Научная новизна. Изучено состояние местного иммунитета у мужчин, больных ПГУ хламидийной и неустановленной этиологии, выявлены достоверные изменения его показателей (снижение SIgA и повышение активности лизоцима).

С помощью электронной микроскопии показано, что под воздействием комплексного лечения с лизоцимом происходит растворение плазматических мембран эпителиальных клеток, пораженных хламидиями, мембран фагосом и зон резервирова-

ния возбудителя. Установлено, что включение в комплексную терапию лизоцима активизирует фагоцитоз, обеспечивая завершенную его стадию.

Практическая значимость. Разработан эффективный метод комплексного лечения ПГУ хламидийной и хламидийно-уреа-илазменной этиологии, основанный на сочетанном применении антибиотика тетрациклина и лизоцима, что позволило сократить срок лечения больного, уменьшить курсовые, суточные и разовые дозы тетрациклина по сравнению с общепринятыми и добиться 100% излеченности.

Данный метод доступен и может быть внедрен в практику дерматовенерологических учреждений.

Внедрение в практику. По материалам работы издано 2 информационно-методических письма:

— прогностическое значение определения секреторного иммуноглобулина А в урогенитальном тракте у мужчин с постгонорейными заболеваниями;

— комплексное лечение с лизоцимом постгонорейных уретритов у мужчин.

Оформлены и внедрены 2 рацпредложения.

Разработанный метод комплексного лечения ПГУ внедрен в отделении гонореи НИКВИ г. П. Новгорода, в областном кожно-венерологичсском диспансере г. Н. Новгорода, в 14-й городской клинической больнице им. В. Г. Короленко г. Москвы.

Материалы диссертации используются при чтении на курсах информации НИКВИ г. Н. Новгорода.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— итоговых конференциях НИКВИ 1987, 1988, 1989, 1991 и 1992 гг.;

— заседании Всесоюзного совещания по актуальным вопросам диагностики и лечения хлампдийных инфекций г. Москвы 17 октября 1990 г.;

— заседании научного общества дерматовенерологов совместно с Ученым Советом НИКВИ г. Н. Новгорода 28 ноября 1991 г. и 18 июня 1992 г.

Публикации. Опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 82 отечественных и 109 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Под наблюдением и клинико-лабораторным обследованием в период с 1988 по 1991 г. находилось 180 мужчин, больных ПГУ. Возраст больных ПГУ был от 15 до 57 лет. Из них 70,6 % составили лица от 20—29 лет. Подавляющее большинство больных (78,9%) вели беспорядочную половую жизнь. Гонореей болели впервые 156 больных (86,6%), повторно — 24 (13,4 %)• При клиническом обследовании больных мужчин обращали знпмание па состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, характер и количество выделении из уретры. Пальпаторно обследовали наличие уплотнении по ходу уретры, состояние органов мошонки, предстательной железы, семенных пузырьков и бульбоурет-тальных желез. При отсутствии противопоказании до и после окончания терапии, а также при втором контроле излеченности фоводнлось исследование секргта простаты и семенных пузырьков. С целыо установления характера и степени поражении, уточнения топического диагноза и оценки эффективности течения до, после терапии и при втором контроле проводилось уретроскопическое обследование.

Для определения хламидий применялся ускоренный метод щагностнкп с использованием наборов антигена Chlamysel Айнской фирмы Orion Diagnostica. Уреаплазмы высевались на ■кидкой питательной среде с мочевиной с последующим перепевом па плотные питательные среды (Делекторский В. В., [1,жалагания И. Д., 1983).

Лабораторная диагностика гонореи и трихомониаза осуще-:твлялась в соответствии с приказом № 936 МЗ СССР «Об •нификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза» (М., 1985).

Диагностика гарднереллеза производилась в соответствии с методическими рекомендациями «Урогенитальный хламидиоз, 'реаплазмоз и гарднереллез» (1988 г.).

Для исследования состояния неспецифнческой реактивности 1зучен комплекс биохимических и бактериологических показа-■елей.

Содержание общего белка сыворотки крови определялось »ефрактометрическн (РДУ), белковых фракций — методом го-»изонтального электрофореза на бумаге (ЭФА-1), С-реактив-юго белка (СРВ) — по реакции преципитации с антпсыво-юткой, лизоцима сыворотки крови (по методу В. Г. Дорофей-[ук, 1968), бактерицидной активности сыворотки крови (по ме-

году О. В. Смирновой, Т. А. Кузьминой, 1966), гаптоглобина по методу Оуэна в модификации Е. М. Турченко и Е. А. Тука-чинского (1966).

Для оценки функциональной способности В-системы иммунитета нами использовано определение в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, О методом радиальной иммунодиффу-зии в геле по Манчини (Мапа'т й. е! а1., 1965).

Для характеристики местного иммунитета в отделяемой уретры и в секрете предстательной железы определялся секреторный иммуноглобулин А (Б^А) и лизоЦим.

Определение концентрации Б^А проводилось методом ра диальнон иммунодиффузии в геле по Манчини с применением антисыворотки к секреторному иммуноглобулину А — Московский НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова.

Определение активности лизоцима в процентах проводили нефелометрнческим методом по В. Г. Дорофейчук (1968).

Показатели физиологической нормы по всем методам исследований были разработаны в биохимической и бактериологической лабораториях ННИКВИ при обследовании здоровы> мужчин (24 чел.).

Для электронно-микроскопического исследования материал брали из уретры. Полученный материал нами подготавливался по методике, разработанной в ЦК.ВИ (В. В. Делекторский 1971).

Для изготовления ультратонких срезов подготовленные бло ки предварительно затачивали (в зоне материала) в форме усеченной пирамиды. Ультратонкне срезы толщиной 20—70 получали на ультрамикротоме иИгасЫ-Б Не1сИеН; (Австрия) с помощью стеклянных ножей. Срезы монтировали на медны> сетках, покрытых формваровой пленкой, обрабатывали в 1 % спиртовом растворе уранилацетата 5—10 минут при 56 °С г контрастировали гидроокисью свинца при комнатной температуре 10—15 минут (МШошгщ О., 1964).

Препараты просматривали и фотографировали в электронном микроскопе ЛЕМ-ЮОБ (Япония) с разрешающей способ ностью 0,5 нм.

У 8 больных ПГУ хламидийной этиологии проведено элект ронно-микроскопическое исследование отделяемого уретры Взятие материала производили до лечения и через 24, 48 часо! после начала комплексной терапии лизоцимом с тетрациклином (данный раздел работы проведен в отделении электронной микроскопии ЦКВИ).

Полученные результаты обработаны методом вариационноГ

статистики с использованием фактора Молденгауэра согласно рекомендации Е. В. Монцевнчюте-Эрингене (1964).

Достоверность различий между изучаемыми показателями (Р) определялась с учетом величины (t) и числа наблюдений (п) по таблице Стыодента. Различия как достоверные расценивались при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных

Постгонорейные воспалительные изменения развились у 22,84 % от общего числа больных гонореей. Патогенными возбудителями постгоиорейных воспалительных изменений являлись хламидни у 98 обследованных (54,5 %); хламидии и уреа-плазмы — у 22 (12,2%); уреаплазмы — у 11 (6,1 %); хламидии и гарднереллы — у 2 (1,1 %); гарднереллы — у 4 (2,2 %); трихомонады — у 2 (1,1 %), у 41 (22,8 %) этиологический фактор установить не удалось.

Первые признаки ПГУ проявились сразу после лечения гонореи у 131 (72,8%) мужчин и были диагностированы во время первого контроля, у 49 (27,2 %) — во время второй провокации.

Постгонорейному уретриту предшествовала свежая острая гонорея у 108 (60 %) пациентов, у 36 (20 %) — свежая под-острая, у 4 (2,2 %) — свежая торпидная, у 32 (17,7 %) — хроническая форма болезни.

У 12 из 13 больных с рецидивами гонореи впоследствии был диагностирован ПГУ хламидийнОй и у одного неустановленной этиологии, что свидетельствует, в связи с высказанным предположением Г. А. Дмитриева (1986), о возможной роли хла-мидийной инфекции в возникновении рецидивов гонореи.

У 27 из 35 пациентов с гонореей осложненной (простатитом, эпидидимитом и др.) развились постгонорейные уретриты, вызванные патогенными возбудителями (хламидиямн, уреа-плазмами и гарднереллами), что указывает на роль микстин-фекций в развитии осложнений и ПГУ; у 8 больных диагностирован ПГУ неустановленной этиологии.

Наибольшее количество больных ПГУ (155) наблюдалось у лиц, получавших лечение по гонорее пелицнллшюм и его производными по инструкции 1988 г. 11 больным по поводу рецидива гонореи было проведено лечение лонгацефом — цефа-лоспорнновым антибиотиком четвертого поколения. 8 больных получили лечение канамицином и 6 — левомнцетином. Мужчи-

ны с хроническими формами гонореи, кроме антибиотиков, получали иммунотерапию пирогеналом с гоновакциной и местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Клинически постгонорейные уретриты характеризовались явлениями стойкой гиперемии губок наружного отверстия уретры, наличием умеренного елнзпето-гнойного отделяемого из уретры, высоким лейкоцитозом в отделяемом уретры, наличием слизисто-гнойных нитей в первой порции мочи. В то же время при многократных бактериоскопических и культураль-пых исследованиях до и после провокации гонококки не выявлялись.

Жалобы на зуд и неприятные ощущения в уретре, незначительные рези при мочеиспускании предъявляли 145 (80,5 %) больных.

Заболевание протекало подостро у 177 больных и только у 2 пациентов остро, у одного торпидно.

Наибольшее число осложнений было выявлено при ПГУ хламиднйной этиологии. Из. 98 больных у 18 диагностирован простатит, у двух из них в комбинации с периорхоэпидидими-том, у трех в сочетании с везикулитом, у 1 — везикулит, у1 — стриктура уретры, у 1 — периуретрит и у 1 — артрит коленного сустава.

При ПГУ хламидийно-уреаплазменноп этиологии из 22 больных простатит был выявлен у 3 пациентов, у 1 — в сочетании с везикулитом и у 1 — стриктура уретры.

При ПГУ урсаилазменнои этиологии из 11 больных у 4 был простатит и у 1 — стриктура уретры.

Среди обследованного нами 41 больного с ПГУ неустановленной этиологии у 1 — был простатит и у 1 ■— эпидидимит.

Таким образом, чаще других осложнений у 26 (14,4%) пациентов ПГУ был простатит. Причем больше чем у половины из них — паренхиматозный, с поражением всей железы или одной из се долей.

Результаты лечения постгонорейных уретритов различной этиологии

Комплексное лечение лизоцимом с тетрациклином было проведено 82 больным с ПГУ хламиднйной, 19 — с хламидийно-}реаплазменной и 1 — с хламидийно-гарднереллезноп этиологией, то есть всего 102 больным. Больные получали лизоцим внутримышечно в течение 7 дней с тетрациклином по 0,3 г 5 раз в день в курсовой дозе 10,5 г с нистатином или леворином в суточной дозе 2 млн. ЕД и местной медикаментозной терапией.

Лнзоцим назначался по двум различным методикам: 47 больных (1-я группа) получали 100 мг этого препарата внутримышечно 3 раза в сутки, 55 (2-я группа) 200 мг лнзоцима внутримышечно 1 раз 1! сутки. Переносимость препарата была хорошей, побочных явлений при его применении не было.

16 больным с ИГУ хламидипной, 3 — с хламиднйно-уреа-плазменной и 1 — с хламидинно-гарднереллезной этиологией, то есть 20 пациентам (группа сравнения) тетрациклин назначали без лнзоцима по 0,3 г 5 раз в день в течение 10 дней в курсовой дозе 15,0 г нистатином или леворином в суточной дозе 2 млн. ЕД в сочетании с местной медикаментозной терапией. Больным с сопутствующим гарднереллезом назначали трихопол по 0,5 г 3 раза в день в курсовой дозе 9,0 г.

При наличии осложнений больные в начале до лечения ли-зоцимом с тетрациклином получали 5—7 внутримышечных инъекций пирогенала, начиная с 5—10 мкг, с постепенным повышением дозы каждой последующей инъекции с учетом реакции на предыдущую, до максимальной разовой дозы 40 мкг. При простатитах назначалась физиотерапия — диатермия простаты (на курс 10 сеансов), массажи предстательной железы через день (на курс 7 сеансов). При эпидидимнте, артрите и периуретрпте назначался электрофорез с 2 % йодиетым калием (на курс 10 сеансов). Кроме того, всем больным в течение курса комплексной терапии осуществляли местное медикаментозное лечение — промывание уретры по Жане раствором пер-манганата калия в разведении 1:6000. После промывания делали инстилляции в уретру 0,25 % раствором нитрата серебра (на курс 5—7 процедур) через день. По поводу стриктур уретры проводилось бужированпе, а затем назначался лизоцим с тетрациклином.

После начала антибиотиколизоцнмотерапии у больных ПГУ 1-й и 2-й групп прекратились выделения из мочеиспускательного канала на 3—5 день, зуд в уретре на 5—6 день, в первой порции мочи исчезли слизисто-гнойные хлопья и нити на 4— 6 день, к окончанию лечения постепенно разрешались явления периорхоэпидидимита, периуретрита и артрита. Высокий лейкоцитоз в мазках, который наблюдался до лечения, нормализовался к концу терапии. Отмечался регресс простатита и везикулита, пальпаторных изменений простаты и семенных пузырьков выявлено не было, количество лейкоцитов в секрете половых желез снижалось до 10—12 в поле зрения, увеличивалось число лецитиновых зерен.

У больных ПГУ группы сравнения выделения из уретры ликвидировались на 8—9 день после начала лечения, зуд в

уретре на 9—10 день, слизисто-гнойные нити и хлопья в моче исчезали на 9—10 день, постепенно разрешались явления пе-риорхоэпидидимита, простатита и везикулита, т. е. на 3—4 суток позже по сравнению с больными, леченными лизоцимом.

Рецидивов хламидиоза, уреаплазмоза и гарднереллеза после лечения у больных с применением лизоцима и при проводимом через 1,5—2 месяца контроле излеченности выявлено не было.

Рецидив хламидийной инфекции выявлен у 3 (15%) больных группы сравнения (у одного после лечения, у двух при втором контроле излеченности, причем у одного в сочетании с уреаплазмозом). Повторное лечение этим больным проведено эритромицином по 0,5 г 4 раза в день — на курс 14,0 г и одному — лизоцимом с тетрациклином по 2-й методике, после которого наступило клиническое и этиологическое излечение.

Из явившихся на второй контроль излеченности 30 больных 1-й группы у одного — выявлена реинфекция острой гонореи, из 41 пациента 2-й группы у трех — диагностирована реинфекция острой гонореи, по поводу которой им было проведено лечение пенициллином. После лечения и при второй провокации патологии у этих больных не выявлено.

У 4 больных 1-й группы при втором контроле излеченности выявлена реинфекция хламидиоза, причем у одного больного дважды, у 2 — реинфекция хламидиоза и уреаплазмоза, у одного из них в сочетании в периорхоэпидидимитом. У 2 больных второй группы выявлена реинфекция хламидиоза, у двух— реинфекция уреаплазмоза, у одного — реинфекция хламидиоза и гарднереллеза и у одного — реинфекция гарднереллеза. Лечение этим больным было проведено тетрациклином по 0,3 г 5 раз в день в курсовой дозе 15 г с нистатином, при гарднерел-лезе трихополом по 0,5 г 3 раза в день — на курс 9 г в сочетании с местной медикаментозной терапией. При повторном контроле излеченности, проводимом через 1,5—2 месяца, патологии у этих пациентов не выявлено.

Удалось привлечь к обследованию через 6 месяцев после снятия с учета в отдаленные сроки 8 мужчин из 1-й группы и 13 —■ из второй, то есть всего 21 пациента. При этом у двух мужчин 1-й группы была выявлена реинфекция неспецифического уретрита гарднереллезной этиологии, у одного — неустановленной этиологии и у одного — хроническая гонорея. У одного больного 2-й группы была выявлена реинфекция уреаплазмоза и у одного — хламидиоза и уреаплазмоза. У остальных пациентов патологии не было выявлено. Лечение больным с реинфекцией хламидиоза и уреаплазмоза было проведено

тетрациклином по 0,3 г 5 раз в день в течение 10 дней в курсовой дозе 15,0 г с нистатином в суточной дозе 2 млн. ЕД и местной медикаментозной терапией. По поводу хронической гонореи было проведено лечение пирогеналом с гоновакциной, пенициллином и местной медикаментозной терапией по инструкции 1988 г. При гарднереллезе назначался трихопол в курсовой дозе по 9,0 г, а по поводу неспецифического уретрита неустановленной этиологии левомицетин в курсовой дозе 10,0 г и местное лечение. Рецидивов гонореи, хламидиоза, уреаплаз-моза и гарднереллеза после лечения не обнаружено. При втором контроле излеченности, проводимом через 2 месяца, патологии у этих больных не выявлено.

Проведенные клинические и лабораторные исследования показали, что включение в комплексную терапию лизоцима способствует более быстрому разрешению клинических проявлений и сокращению сроков лечения больных с постгонорейными хламидийными и хламидинно-уреаплазменными поражениями мочеполовой системы.

Больным ПГУ уреаплазменнои этиологии назначался тетрациклин по 0,3 г 5 раз в день в течение 7 дней в курсовой дозе 10,5 г и в течение 10 дней в курсовой дозе 15,0 г с нистатином при наличии простатита на фоне пирогеналотерапии, физиолечения и местных процедур.

Рецидивы уреаплазмоза были диагностированы после лечения у 3 больных и у одного при втором контроле, то есть у 4 (36,3%) пациентов. Этим больным проводилось лечение эритромицином по 0,5 г 4 раза в день в курсовой дозе 14,0 г с нистатином и местной терапией. Рецидивов после лечения и при контроле излеченности не выявлено.

Больным с постгонорейными уретритами трихомонадной и гарднереллезной этиологии назначался трихопол по 0,5 г 2 раза в сутки в курсовой дозе 5,0 г при трихомониазе и на курс— 9,0 г при гарднереллезе в сочетании с местной медикаментозной терапией. Рецидивов трихомониаза и гарднереллеза после лечения и при втором контроле не выявлено.

Лечение 37 больным с ПГУ неустановленной этнологии проводилось левомицетином в курсовой дозе 10,0 г в соответствии с инструкцией по лечению и профилактике гонореи (1988), трем — олететрииом по 0,25 г 4 раза в день в курсовой дозе 10,0 г и одному — канамицином по 1 млн. ЕД через 12 часов внутримышечно в курсовой дозе 6 млн. ЕД в сочетании с местной медикаментозной терапией. Рецидивов уретрита после лечения и при втором контроле излеченности- не было выявлено.

Таким образом разработан и апробирован новый этиопато-генетически обоснованный высокоэффективный метод лечения мужчин с ПГУ хламидийной и хламидийно-уреаплазменной этиологии, основанный на сочетанном применении антибиотика тетрациклина и иммуностимулятора — фермента белковой природы — лизоцима, что позволило сократить срок лечения больного на 3 дня, уменьшить курсовые дозы тетрациклина по сравнению с общепринятыми и в то же время добиться 100% излеченности.

Результаты исследований факторов гуморального иммунитета и неспецифической реактивности в динамике наблюдения

Состояние неспецифической реактивности и факторов гуморального иммунитета было изучено у 140 мужчин с ПГУ, из них у 103 с Г1ГУ хламидийной п хламидийно-уреаплазменной и у 37 — с неустановленной этнологией.

Анализ представлен раздельно у больных при обычных методах терапии, которые составили группу сравнения и пациентов двух основных групп, которым проводилось комплексное лечение лизоцимом с тетрациклином.

У мужчин с ПГУ (хламидийной, хламидийно-уреаплазменной и неустановленной этиологии) до лечения отмечено достоверное повышение в сыворотке крови по сравнению с контролем, уровнен иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM. После комплексного лечения с применением лизоцима у больных ПГУ 1-й группы уровень IgG достоверно снижался с 13,01±0,12 г/л до 12,92±0,14 г/л (Р<0,01), а у пациентов 2-й группы содержание IgG достоверно повышалось с 12,57+0,12 г/л до 12,93±0,14 г/л (Р<0,01). При второй провокации у больных обеих групп IgG и IgM продолжали снижаться, хотя полной их нормализации не наступало, уровень IgA снижался до нормальных цифр.

В группе сравнения после лечения уровень IgG и IgM достоверно снижался по отношению к контролю, IgA не изменялся и от группы контроля не отличался, ко второй провокации наблюдалось достоверное и значительное повышение уровня IgG и IgM за счет больных с рецидивом хламидиоза.

После лечения у больных ПГУ неустановленной этиологии IgG достоверно повышался с 12,71±0,18 г/л до 12,97±0,11 г/л (Р<0,001) н ко второй провокации не изменялся — 12,97:+; ±0,3 г/л (Р<0,05). Уровень IgA после лечения и при второй провокации снижался с 2,58±0,04 г/л до 2,55±0,05 г/л (Р<0,1) и 2,51 ±0,14 г/л (Р>0,5) и от показателей контрольной группы

не отличался. Уровень 1дМ после лечения не изменялся и составил 1,41 ±0,02 г/л (Р<0,001), ко второй провокации снижался до 1,36±0,03 г/л (Р<0,001), но оставался повышенным по сравнению с группой контроля.

Реакция па СРВ была положительной до лечения у 8 боль-пых ПГУ 1-й группы, у 7 больных ПГУ 2-Лг группы, у 3 больных ПГУ группы сравнения и у 6 больных ПГУ неустановленной этиологии. После лечения и при второй провокации положительных реакций па СРВ у больных 1-й и 2-й групп выявлено не было. Положительная реакция на СРВ была выявлена после лечения у одного пациента группы сравнения и у 4 пациентов ПГУ неустановленной этиологии, при второй провокации положительных реакций на СРВ обнаружено не было.

Показатели протеинограммы у всех больных ПГУ в динамике наблюдения от группы контроля существенно не отличались.

Исследование показателей песпецнфической реактивности организма показа'ло, что бактерицидная активность и активность лизоцима в сыворотке крови у больных ПГУ 1, 2 групп и группы сравнения до, после терапии и при второй провокации от показателей контрольной группы не отличались.

У больных ПГУ неустановленной этиологии упомянутые тесты до, после терапии и при второй провокации изменялись недостоверно и от контрольной группы не отличались.

Содержание острофазного белка гаптоглобнна (Нр) в сыворотке крови у больных всех групп до лечения было недостоверно повышено по сравнению с контролем и составило 1,56± 0,09 г/л; 1,85+0,96 г/л и 1,94±0,33 г/л (Р>0,5). В динамике наблюдения Нр у всех больных по отношению к контролю недостоверно снижался (Р>0,2) до показателей группы контроля. При второй провокации Нр достоверно снижался у больных ПГУ 2-й группы до 1,47±0,09 г/л (Р<0,01) по отношению к показателям как до, так и после лечения. У больных группы сравнения Нр при второй провокации достоверно снижался до 1,00=^0,07 г/л по сравнению с показателями до и после лечения (Р<0,05) и от контрольной группы не отличался.

Нр до лечения у больных ПГУ неустановленной этиологии по сравнению с контролем был недостоверно повышен до 1,93± ±0,09 г/л (Р>0,1). После лечения и при второй провокации Нр достоверно снижался до 1,57±0,11 г/л и 1,51±0,13 г/л (Р<0,05) по отношению к показателям до лечения и от контрольной группы не отличался.

Таким образом, существенных изменений неспецифической реактивности у больных ПГУ хламидийного и хламидийно-

уреаплазменного генеза, а также неустановленной этнологии не выявлено.

Результаты исследований показателей местного иммунитета в динамике наблюдения

Наиболее информативными оказались показатели местного иммунитета, такие, как секреторный иммуноглобулин А (Б^А) и активность лизоцнма в отделяемом уретры и секрете простаты.

Исследование секреторного иммуноглобулина А проводилось до, после лечения и при второй провокации в выделениях уретры у 30 и секрете простаты у 37 больных ПГУ хламндий-ной этиологии, получавших лечение лизоцимом с тетрациклином по 1-й методике, у 10 в выделениях уретры и 14 в секрете простаты у больных неустановленной этнологии, получавших лечение только антибиотиками.

У больных ПГУ хламидийной этиологии до лечения была достоверно снижена концентрация Б^А до 0,36±0,05 мг/мл (Р<0,02) в отделяемом уретры при сравнении с физиологическим контролем (0,78±0,15 мг/мл), еще значительнее была понижена концентрация 81^А до 0,21 ±0,05 мг/мл (Р<0,01) у больных ПГУ неустановленной этиологии.

Уровень Б^А в секрете простаты у больных ПГУ хламидийной этиологии до лечения был незначительно снижен до 0,48±0,04 мг/мл (Р>0,5) по сравнению с группой контроля (0,53±0,08 мг/мл), достоверно и значительно снижен до 0,10± ±0,02 мг/мл (Р<0,001) у больных при неустановленной этиологии уретрита.

Секреторный после лечения в отделяемом уретры у

больных ПГУ хламидийной этиологии постепенно и достоверно повышался до 0,40±0,05 мг/мл (Р<0,05), а в секрете предстательной железы снижался до 0,35±0,04 мг/мл (Р<0,05) за счет группы больных с простатитом, у которых до лечения в 1,5—2 раза наблюдалось повышение уровня Э^А, а после лечения у половины этой группы больных констатировано полное отсутствие Б^А.

Уровень Бпосле лечения в отделяемом уретры больных ПГУ неустановленной этиологии достоверно снижался до 0,16+0,05 мг/мл (Р<0,02), а ко второй провокации достоверно повышался до 0,17±0,05 мг/мл (Р<0,02). В секрете простаты больных с неустановленной этиологией уретрита Б^А достоверно и значительно повышался до 0,36±0,08 мг/мл по срав-

нейию с показателями до лечения (Р<0,02), ко второй провокации опять снижался до 0,23±0,08 мг/мл (Р<0,02).

При второй провокации Э^А в отделяемом уретры больных ПГУ хламидийной этиологии продолжал достоверно повышаться до 0,42±0,04 мг/мл (Р<0,05), а в секрете простаты уровень Э^А нормализовался и составлял 0,46±0,05 мг/л (Р>0,5), от группы контроля не отличался.

Исследование лизоцима в динамике наблюдения проводилось в отделяемом уретры и в секрете простаты у 41 больного ПГУ хламидийной этиологии, которым назначалась терапия лизоцимом с тетрациклином по 1-й методике и у 8 больных ПГУ неустановленной этиологии.

Лизоцим в отделяемом уретры до лечения у больных ПГУ хламидийной этиологии был достоверно повышен и составил 26,58±2,45 % (Р<0,001), при ПГУ неустановленной этнологии— 28,87±7,34 % (Р<0,05), а активность лизоцима в секрете простаты (как при ПГУ хламидийной, так и при неустановленной этиологии) была недостоверно повышена и составила 28,14± ±2,6% (Р>0,1) и 28,62+5,33 % (Р>0,2). После лечения при ПГУ хламидийной этиологии отмечено постепенное снижение активности этого энзима в отделяемом уретры до 21,1±0,36 % (Р<0,001) и в секрете простаты до 25,84+2,37 % (Р>0,2). Снижение активности лизоцима, но более значительное, происходило при ПГУ неустановленной этиологии: в отделяемом уретры до 17,25±5,00% (Р>0,2) и в секрете простаты до 19,62± ±5,71 % (Р>0,5). При снятии с диспансерного учета больных с ПГУ хламидийной и неустановленной этиологии активность лизоцима приближалась к физиологическим параметрам контроля.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что такие показатели местного иммунитета, как Б^А и лизоцим, могут использоваться для определения эффективности лечения, а также при проведении критерия излеченности больных с постгонорейными уретритами.

Электронно-микроскопическое исследование клеточных элементов очага поражения при комплексной терапии

Ультраструктурный анализ отделяемого уретры больных постгонорейным уретритом хламидийной этиологии до лечения позволил выявить малоактивные лейкоциты с умеренным или сниженным количеством цитоплазматических гранул полиморф-

но-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ). До лечения нами не наблюдался фагоцитоз хламидий, это явление, по-видимому, наблюдается редко и носит незавершенный характер (Мелькумов А. В., 1987). Большой интерес представляло то, как будет меняться фагоцитарная реакция в ходе комплексной терапии, в частности после воздействия лизоцима. Проведенный нами ультраструктурный анализ отделяемого и соскобов из уретры через 24 и 48 часов от начала комплексной терапии позволил выявить две важные закономерности: 1) при этом клетками «мишенями», как правило, становились эпителиальные клетки, пораженные хламидиями. В цитоплазме и в мембранных пузырьках выявляются многочисленные элементарные тельца С. trachomatis, плазматическая мембрана клетки повреждена, в отдельных ее участках наблюдается выход ее содержимого, в цитоплазме отмечается зона лизиса, все это указывает на вовлечение клетки в аутолический процесс. Далее следует лизис эпи-телитальных клеток и высвобождение во внеклеточную среду хламидий из мембраноорганических зон; 2) резкая активация ПЯЛ, сопровождающаяся образованием многочисленных псевдоподий, пищеварительных вакуолей и клазматозом (отпочко-выванием участков цитоплазмы лейкоцита). При этом наряду с захватом клеточного детрита наблюдается фагоцитоз хламидий, формированием фаголизосом и началом лизиса хламидий происходит завершенный фагоцитоз. Активность ПЯЛ была исключительно высока, и отдельные клетки содержали многочисленные гигантские вакуоли с бактериальным и клеточным детритом.

Таким образом, впервые на ультраструктурном уровне показано, что под воздействием лизоцима растворяются мембраны зон резервирования хламидий (мембраноограниченные зоны, внеклеточные фагосомы и др.), что позволяет избежать од-нон из важнейших причин неудачи терапии.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что использование лизоцима создавало оптимальные условия для завершения фагоцитарной реакции: возбудитель становился доступным для фагоцитов (многоступенчатый фагоцитоз и формирование фаголизосом) обеспечивало завершенную фагоцитарную реакцию при ПГУ хламндийной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. На основании обследования 180 мужчин с постгонореп- . пымн уретритами показано, что хлампдпн были обнаружены у 98 (54,5 %) пациентов, хламнднн и уреаплазмы — у 22

(12,2%), хламидии и гарднереллы — у 2 (1,1 %), уреаплаз-мы — у 11 (0,1 %), гарднереллы — у 4 (2,2%), трихомона-ды — у 2 (1,1 %), У 41 (22,8 %) этиологический фактор не установлен.

2. У мужчин с постгонорейными уретритами (хламидийной, хламндийно-уреаплазменной и неустановленной этиологии) до лечения было выявлено достоверное повышение, по сравнению с группой контроля, уровней сывороточных иммуноглобулинов А, М и О. После комплексного лечения с применением лизо-цима по двум разным методикам наблюдалось достоверное снижение уровня этих иммуноглобулинов и тенденция к их нормализации.

3. Изучение состояния местного иммунитета у мужчин, больных постгонореиными уретритами хламидийной и неустановленной этиологии, выявило достоверные изменения его показателей (снижение секреторного 51§А и повышение активности лизоцима). Установлено прогностическое значение этих тестов при определении излеченностп больных постгонорейными уретритами, что позволяет рекомендовать их исследование с целью коррекции терапии этих больных.

4. Разработан и внедрен новый высокоэффективный (этиологическая излеченность 100%) метод лечения постгонорейных уретритов хламидийной и хламндийно-уреаплазменной этнологии, включающий антибиотик тетрациклин и отечественный ферментный препарат лизоцнм.

5. Впервые на ультраструктурном уровне показано, что лизоцнм воздействует па клетки «мишени» (эпителиальные клетки, пораженные хламидиями), растворяя плазматическую мембрану и мембраны зон резервирования хламидпй, что делает доступным возбудитель для фагоцитов. Предложенная комплексная терапия уже через 48 часов после ее начала приводит к резкой активации полиморфно-ядерных лейкоцитов, что в свою очередь ведет к завершению фагоцитарной реакции, сопровождающейся лизисом хламидии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Комов Н. II. Клиника, диагностика и лечение постгонорейных уретритов .хламидийной этиологии. СО.: Гонорейные и негоиорейные заболевания мочеполовой системы. Под ред. проф. Т. А. Главинской Горький. НИКВИ. 1988. Стр. 51—55.

2. Комов Н. Н. Смешанные инфекции урогенитального тракта у мужчин. Рукопись депонирована во ВПИИДШ. Москва. 18.08.1988. № Д-15990. 8 с.

3. Комов II. II. Диагностика и терапия постгонорейных уретритов у

мужчин. Сб.: Заболевания, передающиеся половым путем. Под ред. проф. Т. А. Главинской. Горький. НИКВИ. 1989. Стр. 184—189.

4. Ш а м ш и и Н. П., К о м о в Н. Н. Неспецифические, постгонорейные и гонорейные простатиты. Материалы XVIII научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области: Тез. докладов. 1990. Стр. 23—24.

5. Комо в II. Н., Шамшин Н. П. Лизоцим с тетрациклином в терапии постгонорейных хламидийных уретритов у мужчин. Материалы Всесоюзного совещания «Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций». Москва. 1990. Стр. 120—122.

6. К о м о в Н. Н., Шамшин Н. П., Комарова В. Д., Ж у к о-в а Г. И. Показатели местного иммунитета при постгонорейных уретритах у мужчин. В сб.: Иммунология в дерматовенерологии. Под ред. проф. Т. А. Главинской. II. Новгород. НИКВИ. 1991. Стр. 124—128.

7. Комов Н. II., Шамшин Н. П. Совершенствование методов лечения постгонорейных уретритов у мужчин. Девятый Всесоюзный съезд дерматовенерологов. Тез. докладов. М., 1991. Стр. 41.

Подписано к печати 01.12.92. Формат 60x84716- Бумага писчая. Гарнитура литературная. Печать высокая. Усл. печ. л. 0,93. Тираж 130 экз. Заказ 4556.

Дзержинская типография Нижегородского областного управления издательств, полиграфии н книжной торговли. Дзержинск, пр. Циолковского, 15.