Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Совершенствование терапии на основе изучения иммуногенетических факторов в формировании туберкулеза легких

На правах рукописи

Арчакова Людмила Ивановна

СЮ3470206 Совершенствование терапии на основе изучения иммуноге-нетических факторов в формировании туберкулеза легких

14.00.26 - фтизиатрия

1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003478206

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

|Скворцова Лариса Алексеевна|

доктор медицинских наук, профессор Кноринг Беатриса Ефимовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович

доктор медицинских наук, профессор Селицкая Раиса Петровна

доктор медицинских наук Лозовская Марина Эдуардовна Ведущее учреждение Государственное образовательное уч-

реждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 15» декабря 2009г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87).

Автореферат разослан« 25 » сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.Н. Виноградова

Актуальность проблемы

Последние годы характеризуются снижением эффективности лечения туберкулеза легких, что связано с негативными социальными факторами, нарастающей резистентностью Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, широким распространением штаммов семейства Beijing, имеющих склонность к быстрому формированию лекарственной устойчивости (Нарвская О.В. и др., 1999-2003; Вишневский Б.И., 2002; Иванов И.Ю. и др., 2003; Киншт В.Н. и др., 2003; Ковалев С.Ю. и др., 2003; Медведева Т.В. и др., 2003; Сапожникова Н.В., 2003).

Несмотря на высокую контагиозность и распространенность Mycobacterium tuberculosis в природе, заболевание развивается не у всех лиц, контактирующих с возбудителем, что свидетельствует о значительной роли в развитии болезни индивидуальных особенностей больного, состояния его иммунного статуса (Иванова JI.A., 1995; Кноринг Б. Е., 1996, 1998; Васильев А.В и соавт., 2000, Vuotto M.L. et al., 2000; Bai X. et al., 2004), который во многом определяется генетическими факторами, в первую очередь, системой HLA II класса. Это наиболее значимое звено генетического контроля восприимчивости к инфекционным заболеваниям вообще и к туберкулезу, в частности, поскольку здесь расположены гены, ответственные за распознавание инфскта, кооперацию клеток и развитие иммунных реакций (Довгалюк И.Ф., 1993; Ярилин А.А., 2001; Мишин В.Ю., 2005; Сароянц JI.B. и др., 2007; Болдырева М.Н., Алексеев Л.П., 2009). К настоящему времени известно более 4000 моногенных болезней, являющихся следствием мутаций единичного гена, а также более 600 хромосомных болезней, обусловленных изменением числа или структуры хромосом. Однако доля их неизмеримо мала среди всей патологии у человека в сравнении с мультифакториальными заболеваниями, при которых пожизненный риск возникновения (lifetime risk) достаточно высок (Пузы-рев В.П., 2003). Туберкулёзная инфекция относится к этой группе заболеваний (Маянский А.Н., 2001; Кондакова М.Н., 2004). Достижения последних десятилетий в области фундаментальной иммуногенетики позволили перейти от изучения антигенов к исследованию на молекулярно-генетическом уровне ге-

нов иммунного ответа человека (Коненков В.И., Смольникова М.В., 2000; Ма-янский H.A., Маянский А.Н., 2006). Однако клиническое значение генетических факторов макро- и микроорганизма для развития и прогноза течения туберкулеза представлено недостаточно, что явилось основанием для проведения этой работы.

Цель работы.

Совершенствование комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания на основании углубленного изучения взаимосвязи аллельного полиморфизма генов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*, иммунного ответа и особенностей течения специфической инфекции.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1* у больных туберкулезом легких.

2. Установить особенности клинической картины впервые выявленного и хронического туберкулеза легких, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*.

3. Изучить клиническое течение туберкулеза, вызванного разными генотипами МБТ, у больных с различными генетическими маркерами системы HLA (HLA-DRB1* и HLA-DQB1*).

4. Определить значение генетических факторов, влияющих на течение специфического процесса.

5. Разработать схемы коррекции иммунных дисфункций с учетом генотипа у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулезом.

Научная новизна.

Работа открывает новое направление в прогнозировании течения туберкулеза легких на основе молекулярно-генетического тестирования особенностей генотипа больных туберкулезом легких, частоты встречаемости и сочетания аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1* в сравнении со здоровыми людьми.

Впервые изучена клиническая картина, состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных туберкулезом легких в зависимости от ал-лельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQB1. Подробно описано клиническое течение туберкулеза легких, вызванною разными генотипами МБТ, у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1* с учетом межлокусных взаимосвязей. Определены генетические маркеры, играющие «протективную» и «предрасполагающую» к туберкулезу роль.

С целью коррекции иммунных нарушений, связанных с аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*, разработаны показания и режимы применения Беталейкина® и Ронколейкина® в комплексной терапии больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

Установлена взаимосвязь клинических проявлений туберкулеза легких с наличием в генотипе больного определенных аллелей локусов HLA-DQB1*h DRB1 * , а также особенностями Mycobacterium tuberculosis.

Показано, что состояние иммунитета у больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом зависит от генотипа макроорганизма.

Доказано влияние аллельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQB1 на прогноз течения туберкулеза легких.

Разработанные схемы комплексного лечения иммунных нарушений с использованием Беталейкина® и Ронколейкина® повышают эффективность лечения на 20,0 - 30,0% по основным клинико-рентгенологическим показателям.

Положения. выносимые на защиту.

1. Для локуса HLA-DQB1 * установлена достоверно редкая регистрация 03 аллеля у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми. Встречаемость аллелей локуса HLA-DRB1* у больных и здоровых лиц оказалась одинаковой.

2. Определены положительные ассоциации наличия в геноме больных сочетаний 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB 1 * и

16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1 * с развитием хронических форм туберкулеза.

3. Впервые выявленный туберкулез легких у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1*, характеризуется ограниченным поражением легочной ткани, продуктивным типом тканевой реакции, близкими к норме показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, незначительной выработкой спонтанного IL-8 и INF-y и благоприятным течением.

4. Хронические формы туберкулеза у больных, имеющих в генотипе сочетания 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*, отличаются выраженной клинической симптоматикой и иммунным ответом, развивающимся по Th2 типу со значительным снижением выработки INF-v при высоком уровне спонтанного IL-8.

5. Сочетание МБТ семейства Beijing с наличием в генотипе больного 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB 1*, а также 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB 1*, предопределяют агрессивный вариант развития туберкулеза легких. В противоположность этому благоприятное течение туберкулеза наблюдается у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1* и выделяющих другие виды генотипов МБТ, кроме Beijing.

6. Показан существенный прирост эффективности лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких с наличием 03 аллеля HLA-DQB1 при применении Беталейкина® в начальной фазе терапии. При хронических формах туберкулеза легких у носителей «предрасполагающих» аллелей наиболее результативным является использование Ронколейкина® в сочетании с преднизолоном на фоне химиотерапии. Такой дифференцированный подход позволяет повысить эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим и лабораторным показателям.

Реализация результатов работы.

На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации, использующиеся в лечебно-диагностической деятельности отделе-

ния терапии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Фтизиатрия» Новгородский противотуберкулезный диспансер. Основные положения диссертации включены в разделы унифицированной программы последипломного обучения по курсам 3, 4, 9 на кафедре фтизиатрии ГОУ ДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Оформлена заявка на изобретение №2000110723 «Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания» (приоритетная справка от 25.04.2009 г.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003); XIII конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2004); конференции Genes & Immunity European 19th Immunologenenetics & Histocompatibility (Стамбул, 2005); международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2005), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008); международной научно-практической конференции «Рекомбинантные цитокины в клинической практике» (г. Алматы, 2008).

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 11 в ведущих рецензируемых изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 230 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 111 отечественных и 130 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 307 больных туберкулезом органов дыхания в возрасте ог 18 до 66 лет, проходивших лечение в период 1997-2008г.г. в отделении терапии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизио-иульмонологии Росмедтехнологий». Среди этих пациентов мужчины составили 56,0% (172 чел.), женщины - 44,0% (135 чел.), большинство из них лица трудоспособного возраста до 40 лет. Больные представлены двумя группами: 184 - впервые выявленным туберкулезом легких (I группа), 123 - хроническим туберкулезом легких (II группа).

Общеклинические методы исследования. 307 больным оценена клиническая симптоматика и локальных проявлений болезни; гематологических показателей, рентгенологических данных (обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях, томографических исследований зоны поражения, по показаниям - томографии средостения, спиральной компьютерной томографии). Бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов выполняли методом прямой бактериоскопии и флотации, посевы мокроты проводили на плотные питательные среды Левснштейна-Иенсена и Финна, лекарственную устойчивость МБТ определяли стандартным методом абсолютных концентраций. Все больные обследовались на ВИЧ инфекцию (форма № 50) с целью исключения из исследования при положительном результате.

Специальные методы исследования. 114 пациентам проведено молекулярное типирование НЬА-генов локусов * и ОКВ1 * методом полиме-разной цепной реакции (РСЯ-БЗР) с использованием панели отечественных праймеров фирмы «ДНК-технология». Сравнительный анализ локуса НЬА-ОЯВ1* осуществлен у 434 здоровых людей, при этом у 88 - одновременно изучали аллельные варианты гена НЬА-ОС?В1*. Больные туберкулезом легких, также как и здоровые люди, были славянской национальности, проживали в Северо - Западном регионе России.

Для генотипирования 167 штаммов МБТ применяли метод IS6110 - RFLP и сполиготипирование. Оценку популяционного состава лимфоцитов крови производили по поверхностному фенотипу с использованием моноклональных антител тест-системы IMK-Simultest и проточного цитофлюориметра FACS Calibur (Becton Dickinson, USA). Подсчитывали относительные и абсолютные показатели содержания субиопуляций лимфоцитов крови, экспрсссирующих отдельные маркеры: CD3+,CD3+CD4+, CD3" CD8*, CD3+ HLA-DR, CD19+, CD25+, CD 16", CD95+. Диапазон содержания изучаемых популяций в норме рассчитывали по группе здоровых доноров. Уровень спонтанной и индуцированной продукции IL-8 и INF-y монуклеарами периферической крови определяли с помощью тест-систем для ИФА (ТОО «Цигокин»). Оценку уровней цитокинов проводили но нормам С.А. Кетлинского и Н.М. Калининой (1998). Функциональную активность Т-лимфоцитов устанавливали по реакции бластгрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на ФГА и ППД (Ling N.R., 1971). О состоянии гуморального звена иммунитета судили по уровню иммуноглобулинов класса A, G, М с помощью метода радиальной нммуннодиффузии по G. Manchini et al. (2965), по уровню противотуберкулезных антител (I1TAT), определяемых в РГ1К (реакции потребления комплемента) и РПГ (реакции пассивного гемолиза) в модификации Б.Е. Кноринг (1973 и 1975), а также методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Химиотерапию назначали в соответствии с приказом №109 от 21.03.2003г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». С иммунокорригирующей целью использовали Бе-талейкин® (rIL-lß) и Ронколейкин® (rIL-2). Беталейкин® применяли в виде 5 внутривенных вливаний ежедневно (0,005мкг/кг в 400,0 мл в физиологического раствора). Ронколейкин® назначали в двух режимах: 1) в дозе 0,5-1,0 мг в 400,0 мл физиологического раствора, три внутривенные инфузии через 48 часов; 2) в дозе 0,5мг один раз в неделю (№3-4 инфузии) в сочетании с предни-золоном (30мг, №30 вливаний).

Для обработки результатов применен пакет Statistica 6.0 с использованием: критерия %2 с поправкой Йетса, метода Фишера и Стьюдента (Урбах В.Ю., 1963).

Различие признавали значимым при р<0,05. Показатель относительного риска развития заболевания (Л/?) определяли методом Вульфа(Шебалин В.П., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания (I группа) представлен а 72,8% наблюдений инфкпьт-ративным губеркулезом легких. Диссеминированные процессы установлены у 13,1%. Практически в одинаковом проценте наблюдений диагностировали первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов с бронхолегочным компонентом - 6,5% и 7,6%. У 70,7%, больных II 1-руппы установлен фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 29,3% - кавернозная форма.

Иммуногенетические особенности больных кпервые выявленным туберкулезом легких и их точение в развитии заболевания.

Генетическое типирование 66 больных впервые выявленным туберкулезом легких и здоровых людей показало отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости аллелей локуса НЬА-ОИВ 1 * (рис.1). 35 1%

ш В

1 <

а> к с:

Ю &

□

IX)

к <

ш

а. о

3

X

[больные туберкулезом п=6й

□ здоровье т\ - АЪЬ

а а

о <

к а

о <

Рис.1. Частота встречаемости аллелей локуса НЬА-ОНВ1*у больных впервые выявленным туберкулезом легких и у здоровых лиц {%)

Для локуса И1.А-ГХ}В 1 * доказано, что 03 аллель достоверно реже определяется в генотипе больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (45,5%) по сравнению со здоровыми лицами (62,5%, р<0,05), при относительном риске (/У?) заболеть туберкулезом у здороных дна - носителей 03 аллеля, равному 0,5 (рис.2).

НиА-РОВГОб

Н1_А*ООВ1 *05

HLA■DQB1 *04

НЬА-ООВТ'ОЗ

Ж_А-0081 '02

]62,5%*

10

20 30

40

50

60

70

■ больные туберкулезом п=66 □ здоровые п а В8

+ достоверность различий, р<0,05

Рис 2, Распределение аллелей локуса Н1.А-[)ОВ1*> больных впервые выявленным туберкулезом легких и у здоровых лиц (%)

Более редкая регистрация 03 алдеяя Ш.А-ОСШ] у больных впервые выявленным туберкулезом легких позволила высказать предположение о его защитной роли. Для проверки этого предположения проанализировано клиническое течение впервые выявленною туберкулеза у больных с наличием 03 аллеи я локуса НЬА-ОрВ1* (1А группа, п=30) и при его отсутствии (1Б группа,

У 90,0% пациентов, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQBl*, туберкулезный процесс характеризовался малосимитомным или бессимптомным течением, у 36,7% - локальными проявлениями болезни, незначительными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз > 8хЮ';л - у 26,7%, лимфопения < 15%-у 13,3% больних) (рис.3).

% 100806040200-

И бессимптомное течение Ш поражение 1-2 сегментов

□ полостные образования Винтесивное бактериоз ыделение

* достоверность различий, р<0.05

Рис.3. Клиническая симптоматика у больных впервые выявленным туберкулезом (%)

Рентгенологическая картина представлена га виде округлых или бронхо-лобулярных инфильтратов ограниченной протяженности (1-2 сегмента а 46,7%) с достаточно четкими контурами. У 60,0% больных определяли волостные образования с мал отраженным иерикавитаркым ваг ом, из них у 77,8% - полости были менее 2см. У 40.0% пациентов регистрировали офаниченные специфические фокусные образования без деструкции (рис.3). Больным ¡А группы свойственна меньшая интенсивность бактериовыделения.

При отсутствии в генотипе 03 аллеля П 1,4-00 В ¡* у 55.6% (р<0,05) пациентов отмечали умеренно выраженные или выраженные симптомы интоксикации, более значительные нарушения гематологических показателей (лейкоцитоз >8 х Ю'л - у 49,9 %, р<0.05; лимфе пению <15% - у 25,0%), локальные проявления болезни регистрировали у 66,7% (р<0,05). Определяли рентгенологические особенности специфического процесса в легочной ткани: инфильтраты с размытыми [рзницами, наличием перифокальной реакции, преимущественно экссудатавиый тип тканевой реакции - в 55,6% случаев, а в 44.4% преимущественно казеозно-некротический. Поражение 1-2 Сегментов имелось только у 13,9%(р<0,05) пациентов, у 38,9%-двусторонние процессы, в т. ч. спе-

I А группа I Б группа

03 аллель НЬЙ-ООВ!" не имеющие 03 алпель

НЬА-ООВГ

цифические изменения 3-х и более сегментов - у 50,0% и 36,1%, а полостные образования - у 94,4% (р<0,05, рис.3). Размеры каверн до 2см выявлены у 17,6% больных (р<О,05). Интенсивность ба кгери о вьше л е н ия подтверждала выраженные клинические проявления заболевания: более 100 колоний микобактерин определяли у 38,2% больных (против 8,0% в (А группе, р<0,05). Таким образом, учитывая вышеизложенное, у заболевших туберкулезом органов дыхания - носителей 03 аллеля локуса НЬА-ЭС)В1 * (IА группа) отмечена более благоприятная клиническая картина специфической инфекции, что подтверждает защитную роль этого аяледя.

У большинства пациентов - носителей 03 аллеля НЬА-ООВ! * (!А группа) показатели клеточного и ^морального иммунитета были в пределах нормы. У 33,3% больных, не имеющих в генетическом паспорте 03 аллель НЬА-0(}В1*, выявлено снижение относительного количества Т-хелпсров (СОЗ СЭ4~) со средним значением 42,0+1,5% против 47,5+2,3 % у доноров (р<0,05,таблЛ),

Таблица I

Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных 1А - 1Б групп

и здоровых людей (%)

Показатель 1А группа с наличием 03 аллеля НЬА-ООВГ п-30 [Б группа без 03 аллеля Н1.А-ЭОВ1* п=36 Доноры (контроль) П-25

созт 74,1 + 1,8 73,2+2,3 71,1 + 1,4

СБЗ+ С04+ 46,9+1,6 42,0+1,5* 47,5+2,3*

СОЗ+ С08+ 28,7+1,6 29,5+2,6 23,0+3,9

Индекс С04+/С04+ 1.75+1,0 1,44+0,3 2,21+0,63

СОЗ+ НЬА-РК 9.4+3,2 11,8+2,8 8,9+3,2

СО 95" 42,015,0 54,2+3,5* 51,515,9

С025+ 7,9+1,9 13,6+1.9 6,5+3,0"

13,9+6,5 16,8+3,8 15,1+4,9

8.5+3,8 11,5+3,3 1 2,4+5,7

*р< 0,05 - достоверно между 1а и i б группами, # р< 0.05 - достоверно межлу i б группой н донорами.

Важно отметить повышение количества лимфоцитов с рецепторами к 11-2 СС025") (13,6+1,9% против 6,5+3,0% у доноров, р<0,05) у 1/3 пациен тов, что в условиях снижения функциональной активности и количества Т-лимфоцитов является компенсаторной реакцией.

Достоверных различий специфической функциональной активности лимфоцитов у больных "¡А н 1Б групп не обнаружено. Практически у 2/3 пациентов (70.0% и 61,1%} интенсивность бласхоббразования на КПД фиксировали в пределах 3,0%-5,0%. Вместе с тем доля пациентов-носителей 03 аллеля Н1,А-ООВ1* с низким показателем функциональной активности лимфоцитов, определяемым по реакции РБТЛ с ФГА (<50,0%), была достоверно меньше (33,3% против 58,3%, р<0,05).

У 38,9% больных 1Б группы выявлены высокие титры ¡гротивотуберкулез-ных антител по РПК (33,9±5.7у.е. против 17,0+6,1у,с. в 1А. р<0.05) и класса А у 50,0% (3,8±0.6у.с. против 2,4+0,8 у .с. в 1А), что говорит о повышении функциональной активности гуморального иммунитета.

11роведено изучение цито ки н секрет и рую щей функции иммунокомпетент-ньц клеток у больных туберкулезом легких.

12150,2+ 11370,1 + -т, 2233,8

11601,6+ 1757,7

инд. Л ПС

инд. ФГА

инд. ППД

В |л группа И 1Ь группа

Рис.4, Уровень продукции IL-8 v впервые выявленных больных туберкулезом легких (ш/мл)

Как видно из рисунков 4 и 5, у большинства пациентов- носителей 03

аллеля HLA-DQB1* (IA jpynna) базальный уровень L-8 оказался несколько выше нормы наряду с невысоким спонтанным синтезом INF—Y, что, по-видимому, являлось результатом низкой стимуляции антигенами Mycobacterium tuberculosis.

спонт. инд. ФГА инд. ППД

С1А группа ■ 1Ё группа

*р< 0,05 - достоверно между IА и 1Б группами

Рис. 5 Уровень продукции 1М"-у у впервые выявленных больных туберкулезом легких (пг/мл)

Секреторная функция аммунокомпетентных клеток у пациентов, не имеющих 03 аллель, сохранялась и тго подтверждалось высокими показателями спонтанно)« и индуцированного 11—8 и ШР-у, что возможно, носило компенсаторный характер, поскольку способствовало своевременной направленной миграция имиунекомпетентных клеток е очаг воспаления (рис.4 и 5).

Таким образом, впервые выявленный туберкулез легких у больных, имеющих 03 аллель НЬА-ООВ! характеризуется в большинстве наблюдений отсутствием симптомов интоксикации, ограниченным поражением легких, продуктивным типом тканевой реакции, нормальными показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, незначительной выработкой спонтанного и наряду с их высокой индуцированной продукцией.

Иммуногенетические особенности больных хроническим туберкулезом легких и их значение в развитии заболевания

£Я;больные туберкулезом ri=4E ■ здоровые п = 434

*р< 0,05 - достоверно между группой больных и здоровых лнадей

¡'не.6. Распределение аллелей л о кус a HLA-DRB1 ■■ в группе больных хроническим туберкулезом к здоровых лиц

Как видно из рисунка 6, аллсльный профиль у 48 больных хроническими формами заболевания (фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких, II группа) наиболее часто представлен 16 аллелем HLA-DRB1* (29,2% против 6,9% у здоровых лиц, р<0,05). Риск формировании хронической формы туберкулеза (RR) у носителей 16 аллеля равен 4,].

Исследование также показало достоверные различия частот регистрации 03 и 05 аллелей локуса HLA-DQB1* у больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания и у здоровых лиц (рис,7}. У пациентов I! грушш, также как и у впервые выявленных, более редко встречали 03 аллель HLA-DQBI* (43,8% против 62,5%, р<0,05, RR- 0,43), 05 аллель HLA-DQB1 * идентифицировали достоверно чаще у больных туберкулезом органов дыхания {54,2% против

24.5% у здоровых лиц, р<0,05), цр» риске развития фибрознО-кавернозкой или кавернозной формы, т.е. неблагоприятного течения заболевания (йй - 2,8).

Гр. больных туберкулезом легких (п=48)

30,7

здоровые лицз I (п=38)

■ н1_а-оавг 02 пнса-оовг 03 □ньа-ойв1* 04

шн1а-ровг 05 _ иш-а-рсшт 06 ___

Рис.7. Распределение аллелей локуса НЬА-0(2В1* у больных ]) группы и здоровых лиц.

Учитывая полученные данные о достоверных различиях частот идентификации аллелей двух л оку сов НЬА-ООВ1* и НЬА-ОЯВ1* у больных II группы и у здоровых лиц, изучены межлокусные взаимосвязи НЬА-ОрВ 1 * и Н 1.А-1ЖВ1 *. При этом показана достаточно сложная картина связей наследственных компонент. Достоверно чаще у пациентов с хроническими формами заболевания встречали следующие сочетания: н 46,2% - 05 аллель НЬА-ООВ1 * и 16 Н1_А-ОГШ1*(/г/г - 6,6), в35,0% - 03 аллель НЬА-ЦдВ!* и 16 Н1.А-1ЖВ1* (М - 9,1) и и 30.0% - 02 аллель Н1-А-ОиВ1* и 04 Н!.-А-ОЕЙ1* (ЙЙ - 7,1)- В фуппе здоровых лиц сочетания этих генетических маркеров определяли в 1!.5%. 5,6% и 7,4% (соответственно). Выявление сочетания 03 аилеля Н1-А-1)Г)ВI * и 16 НЬ/\--DRB 1 * у больных хроническим туберкулезом легких, возможно, обусловлено превалирующей ролью предрасполагающего к туберкулезной инфекции 16 аллеля, кроме того, у 5 пациентов в генотипе одновременно присутствовали 03 и 05 аллели НЬА-1Х)В1* и 16 НЬА-ОКВ1 *.

Анализ клинической картины заболевания у больных с регистрацией сочетаний 05 аллеля НЬА-0(}В1 * с 16 НЬА-ОЯВ1*, а также 03 аллеля НЬА-0(ЗВ1* с 16 НЬА-ОЯВ1*, 02 аллеля НЬА-БдВ1* и 04 НЬА-ОЯВ1* (ПА, п= 18) н у пациентов, не имеющих в генотипе сочетаний вышеуказанных генетических маркеров (НБ, п=30), показал отчетливую тенденцию к сокращению сроков формирования хронических форм специфического поражения легких. В течение 1,5-2 лет у всех больных 11А группы как при рецидивирующем, так непрерывно и прогрессирующем варианте течения, сформировался фиброзно-кавернозный или кавернозный туберкулез легких, у пациентов НБ ¡руппы - в 63,6% наблюдений (р<0,05), только через 2,5-3 года в 100,0% определяли фиброзно-кавернозную или кавернозную форму. Анализ туберкулезных проявлений при хронических формах заболевания позволил выделить НА группу больных с более выраженной клинической симптоматикой, для которых характерны: интоксикационный синдром в 83,3% (во НБ - 60,0%), респираторные жалобы - 72,2% (во НБ - 53,3%), кровохарканье - 50,0% (во ПБ - 20,0%, р<0,05); влажные хрипы в легких выслушивали в 83,3% (во ПБ - 53,3%, р<0,05). В этой же группе в клиническом анализе крови в два раза чаще определяли лейкоцитоз более 10х109/л (у 38,9% против 20,0% во НБ), отчетливую тенденцию к увеличению количества палочкоядерных нейтрофилов более 8% (у 50,0%о против 26,7% во ПБ), что можно объяснить большей частотой регистрации распространенных изменений в легких (88,9% против 63,3% во ПБ) и обильного бактериовыделения (77,8% против 50,0% во НБ). При рентген-томографичсском исследовании у большинства пациентов обеих групп имели место явления эмфиземы, пневмофиброза, в ряде случаев с наличием бронхо-эктазов, а также плевральных напластований различной степени выраженности.

По мнению многих авторов, у больных деструктивными формами туберкулеза легких выявляются нарушения иммунного ответа - от развития «транзиторной иммунодепрессии» до иммунодефицита (Иванова Л.А.,1995; Кноринг Б.Е., 2001; Комогорова Е.Э. и др., 2005; Новицкий В.В. и др., 2006). Важным является ответ на вопрос, зависит ли иммунный статус пациентов с

хроническим туберкулезом легких от наличия в генотипе «предрасполагающих» к развитию неблагоприятного течения инфекции аллелей локусов НЬА-ОЯВ1* и НЬА-0(2В1*. Проведенное исследование показало что, у больных обеих групп имелись однонаправленные изменения состава лимфоцитов: относительное содержание СОЗ+ и - клеток во НА группе было ниже нормы у 44,4% и 50,0%, во ПБ - у 33,3% и 33,3%.

Таблица 2

Субпонуляцмоннын состав лимфоцитов у больных хроническим туберкулезом легких и здоровых лиц (%)

Показатель ПЛ группа n-18 ПБ группа n=30 Доноры (контроль) п=25

CD3+ 65,2+2,1 67,1±2,3 71,1+1,4*

CD3+ CD4f 39,1+2,6 41,9+1,9 47,5+2,3*

CD3+ CDS" 24,9+1,6 24,5+2,0 23,0+3,9

Индекс CD4+/CD4+ 1,1+0,5 2,1+1,1 2,21+0,63

CD3+ HLA-DR 9,7+1,5 10,6+2,1 8,9+3,2

CD 95+ 58,3+4,0 53,2+2,5 51,5+5,9

CD25+ 6,4+4,1 7,3+3,6 6,5+3,0

CD16+ 18,6+2,7 16,0+1,5 15,1+4,9

CDI9* 10,3+1,7 10,9+1,2 12,4+5,7

# р< 0,05 - достоверно между II А гр. и донорами.

Как следует из таблицы 2, относительное содержание СЭЗ+ лимфоцитов у пациентов с хроническими формами туберкулеза легких было снижено, но достоверно только при наличии в генотипе аллелей, положительно ассоциирующихся с неблагоприятным вариантом развития заболевания, т.е. во ПА группе их уровень фиксировали достоверно более низким (65,2±2,1% против 71,1±1,4% у доноров, р<0,05). Маркером иммунной недостаточности в этой группе являлось существенно низкое содержание Т-хелперов (СБЗ С04') -39,1 ±2,6% (ПБ - 41,9±1,9%; здоровые лица - 47,5±2,3%, р<0,05), отмечена также некоторая тенденция к увеличению уровня С095+ относительно 1руп-пы доноров. При этом количество СЭ25+ не повышалось.

Снижение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на ППД подтверждало более глубокую депрессию клеточного звена иммунитета во IIA группе. Так, отрицательные показатели РБТЛ на ППД (<3,0%) выявлены у 55,6% больных этой группы (во НБ - у 26,7%, р<0,05); умеренно выраженная пролиферативная активность в ответ на ППД (3%-5%) - у 16,7% (во ПБ - у 53,3%, р<0,05).

Выявленные изменения в продукции ПТАТ согласуются с существующим мнением о том, что при хронических формах туберкулеза легких преобладает гуморальный иммунный ответ (Иванова ЛА., 1995; Кноринг Б.Е., 1996). Во IIA группе РПК достоверно была выше нормы у большего количества пациентов (77,8% против 46,7% во НБ, р<0,05). В этой же группе титры антител, определяемые в реакции потребления комплемента и пассивного гемолиза, были в пределах 46,9+2,2 у.е. и 29,9±2,2 у.е. (против 41,2±2,0 у.с. и 23,3±2,2 у.е. во ПБ, р<0,05). Отмечен также интенсивный синтез иммуноглобулинов, в частности Ig А, (более 3 г/л) у 72,2% пациентов НА группы и только у 53,3% во ПБ.

В результате исследования установлено достоверное снижение числа CD3+CD4+-KueTOK, необходимых для поддержания нормальной продукции INF -у у больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом, особенно во НА группе.

Таблица 3

Показатели продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками у больных хроническим туберкулезом легких (нг/мл)

Показатель II А группа, п=18 II Б группа, п=30 Норма

(М+гп) (М±ш)

индукция ППД 4243,7,2±941,9 7478,5±1548,5

IL-8 индукция ФГА 4887,2±1640,3 8748,4±1793,9 1000,0 -5000,0

индукция ЛПС 6538,3±1475,2 5974,3±2777,9

спонтанная 6981,7±1490,0 3418,0±1110,0 50,0-100,0

индукция ППД 0,3±0,2 0,2±0,1

INF-y индукция ФГА 2,5±2,7 31,4±12,9* 0-80

спонтанная 0 0 0-50

*р< 0,05 - достоверно между IIА и IIБ группами

Причем выработка INF—у сохранялась только в ответ на неспецифическую стимуляцию. Продукция INF-y, индуцированная ППД, была незначительной (табл.3).

При этом уровень продукции INF-y, индуцированной ФГА, был достоверно более низким в 12,6 раз во IIA группе по сравнению со МБ (р<0,05).

С другой стороны, спонтанная продукция IL-8 при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких превышала таковую у здоровых людей. Как видно из таблицы 3, у пациентов IIA группы спонтанный синтез этого цитокина в 2 раза более интенсивный, чем во ПБ. В то же время продукция IL-8 в ответ на специфическую стимуляцию ППД и на неспецифическую ФГА была несколько выше у пациентов 11Б группы.

Таким образом, больным НА группы свойственна наиболее выраженная клиническая симптоматика. Кроме того, для пациентов, страдающих хроническими формами туберкулеза легких, характерно развитие иммунных реакций по Th2 тину с гиперпродукцией ПТАТ в 3-3,5 раза выше нормы, особенно ПА группы, имеющих в генотипе 05 аллель HLA-DQB1* в сочетании с 16 HLA-DRB1*, а также 03 аллель HLA-DQB1* с 16 HLA-DRB1*, 02 аллель HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*. Пациенты ПА группы отличались низкой продукцией INF-y наряду с наиболее высоким спонтанным синтезом IL-8.

Клепальная принадлежность микроорганизма и аллельный полиморфизм локуса HLA-DRB1* и HLA-DQB1* у больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом легких

Определено клональное родство микобактерий при исследовании 167 культур: более чем у половины (59,3%) больных возбудителями заболевания являлись МБТ семейства Beijing, несколько реже - других видов генотипов (40,1%).

Кроме монокультур генотипирование выявило одну смешанную, состоящую из двух штаммов (0,6%). Для больных хроническими формами заболевания характерно более частое выделение инфекта, принадлежащего семейству Beijing.

У 2/3 больных хроническими формами заболевания (II группа) регистрировали МБТ генотипа Beijing - 68,5% (табл. 4), и только у 1/3 - из других генетических семейств (29,6%, р<0,05), что в 1,5 раза реже, чем при впервые выявленном туберкулезе (I группа, р<0,05).

Таблица 4

Частота регистрации различных семейств Mycobacterium tuberculosis

у больных туберкулезом легких

Генотип МБТ I группа п=113 II группа п = 54

абс. % абс. %

МБТ генотипа Beijing 62 54,9 37 68,5

МБТ других генотипов 51 45,1 16 29,6*

МБТ генотипа Beijing + МБТ других генотипов 0 0 1 1,9

*р<0,05 - достоверно между I и II группами

Различные клоны Mycobacterium tuberculosis встречались с одинаковой частотой вне зависимости от генотипической принадлежности больного в группе впервые выявленного туберкулеза. Такая же тенденция характерна и для хронических форм заболевания (фиброзно-кавернозной и кавернозной) (рис.8).

Наиболее часто выраженные симптомы интоксикации встречали у больных IIA группы, выделяющих МБТ генотипа Beijing (62,5%), у остальных 37,5% определяли умеренный интоксикационный синдром, реже симптомы интоксикации регистрировали в IA группе с наличием других видов МБТ -28,6%. Более выраженную лимфопению (<15%) определяли у пациентов II группы в целом и в 2 раза чаще у больных IIA группы с МБТ генотипа Beijing (62,5% против 38,5% во НБ). Обращало внимание большее количество больных НА группы, выделяющих МБТ Beijing, с непрерывным прогрессировани-

и грумлл Вольные хроническими формами туберкулеза

Рис,8 Частота регистрации МВТ, принадлежащих к различным семействам, в группах больных туберкулезом ле> кнх

ем заболевания на фоне лечения (85,7% против 38,5% во НБ (р<0,05). Но распространенности поражения легочной ткани no: in сегментарные процессы с множественными полостями распада преобладали при хронических формах заболевании (11 г р.), но все-таки чаще во НА, у пациентов с Mycobacterium tuberculosis Beijing (87.5%). Обильное бактервовыделение подтверждало более тяжелое течение инфекции у больных НА группы с МВТ генотипа Beijing, оно наблюдалось в 75,0%, тогда как у больных IA группы, выделяющих МБТ других генотипов, а 28,6% на фоне наименее выраженных изменениях в легочной ткани (28,6%, р.<0.05).

Следовательно, наиболее агрессивный вариант течения инфекции развивается при заражении МБТ генотипа Beijing у больных, в генотипе которых имеются сочетания 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRBJ*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*. 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1 *, т.е. «предрасполагающие» маркеры. Для впервые выявленных больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1*, выделяющих другие виды генотипов МБТ, характерна благоприятная картина заболевания (рис.9).

I

Результаты исследования свидетельствуют о тесной связи между наличием определенных аллелей HLA-DQBI* и HLA-DRB1* в генотипе больного и вариантом развития инфекции, клинической картиной, типом тканевой реакции и параметрами иммунитета. При выборе адекватного режима лечения необходимо принимать во внимание не только свойства микроорганизма, но

I

и данные генотипирования больного.

Эффективность терапии с применением селективных им «у но корректоров

Комплексная терапия больных впервые выявленным туберкулезом

В зависимости от клняико-реитгепо-мбораториой it геногшшчсской принадлежности 184 больных впервые выявленным туберкулезом распределены на три группы. I1 группу (п=55) составили пациенты с продуктивным

Макроорган иш \

Н1Л Ш1В1%1Э паряялеяей) НЬЛ ООВ1-(5 пар аллелей)

ньл-иош*

'/<■' ЖЛДС.Ц.)

Б. ¡агоприятн ый исчод

Высокий риск неблагоприятною течения специфической инфекции

Протектлвпы^ аллель

мвт других I ечетшив

Рис.9. Варианты развитии туберкулеза органов дыхания в зависимости от генотипа макро- В микроорганизма.

типом тканевой реакции, куда вошли носители 03 аллсля. из них 40 уже на ранних сроках (1,5 месяца) в комплексную герапию включали Бегал ей кин® рекомбинантный 1(3 (11 контрольная группа - 15 человек). [ фуциа представлена больными (п=59) с исходно казеозно-иекротическим типом тканевой реакции. в том числе пациентами, не имеющими в генотипе 03 аллели Н1.А-ООВ1 40 больным Г основной группы Бегал ей юнг назначали только через 4,5 месяца после начала химиотерапии (!2 контрольная группа - 19 человек), 1"' группу составили 70 пациентов с распространенным туберкулезом легких и экссудатавнум типом тканевой реакции, куда вошли больные, не имеющие в генотипе 03 аллель ЗД.А-В(ЗВ1, из которых 39 (I1 основная Группа) через 1,5 месяца химиотерапии дополнительно получали на фоне этиотропных средств Рокколейкин" в дозе 0,5мг в режиме 1 (I3 контрольная группа 31 человек). Больным контрольных групп проводили лечение только противоту-

беркулезными препаратами в соответствии с приказом №109 от 21.03.2003г. После получения данных о лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis осуществляли коррекцию терапии. Эффективность лечения оценивали по общепринятым клинико-лабораторным показателям.

Комплексная терапия с включением Беталейкина® больных I1 группы способствовала к более быстрому прекращению бактериовыделения. Так, через один месяц 68,8% пациентов перестали быть бактериовыделителями (в контроле только 33,3%), к 3-му месяцу все пациенты были абациллированы, у одного больного группы сравнения бактериовыделение сохранялось и к 3 месяцу. Через месяц 62,5% пациентов I1 группы достигли закрытия полостей распада (контроль - 28,6 %), а к 3 месяцу - 93,8% (контроль- 42,9%, р<0,05). При оценке степени регрессии патологических изменений к третьему месяцу после проведения курса Беталейкина® (общий срок лечения - 4,5 месяца) наличие фиброза и единичных, мелких очагов и/или локальный фиброз с включением очагов до 1 см в диаметре (I и II тип остаточных изменений) определяли у 70,0% больных (в контрольной группе - у 26,7%, р< 0,05). Наличие малых остаточных изменений у пациентов I1 основной группы к концу стационарного этапа уменьшает вероятность рецидива туберкулезной инфекции. Беталейкин® способствовал улучшению показателей клеточного иммунитета: количество бластов в ответ на ФГА увеличилось, только у 1 пациента показатель был < 50,0% (в контроле - у 26,7%, р< 0,05), спонтанная продукция INF-y имела отчетливую тенденцию к повышению с 14,9+8,0пг/мл до 59,8+21,6 пг/мл (в контроле - с 16,8+8,0 пг/мл до 18,8+10,0 пг/мл, р<0,1). Под влиянием иммунокорректора происходила некоторая активация ^морального иммунитета.

Назначение Беталейкина® через 4,5 месяца после начала химиотерапии (I2 основная группа) приводило к более быстрому абациллированию: через месяц 68,8% пациентов перестали быть бактериовыделителями (в контроле только 42,9%), к 3-му месяцу все пациенты прекратили выделять МБТ. Рентгенологически полости распада в I2 основной группе через 1 месяц не опре-

деляли в 63,6% случаев, через 3 месяца - уже в 95,5%, На фоне адекватного режима противотуберкулёзной химиотерапии в группе контроля подобный эффект к первому месяцу регистрировали только у 30,0 %, к третьему месяцу - у 40,0% пациентов (р<0,05). Комплексная иммунохимиотерапия также способствовала фрагментации, следовательно, и уменьшению продуктивных фокусов и крупных очаговых структур: через 1 месяц у 52,2% пациентов (контроль - у 21,4%), через 3 месяца - у 91,3% (контроль - у 50,0%, р<0,05). К концу стационарною лечения у больных I2 основной группы определяли отчетливую тенденцию формирования малых остаточных изменений: наличие фиброза и мелких единичных очагов, локальный фиброз с включением очагов до 1см в диаметре (I и II тип остаточных изменений) выявлено у 57,5% против 36,8% в контрольной группе, продуктивные фокусы более 1см в диаметре и полостные образования (III и IV тип) - у 42,5% против 63,2%.

Включение Бегалейкина® в схему комплексного лечения позволило добиться нормализации показателей клегочного иммунитета. Уже через 1 месяц у 45,0% больных с исходно низким количеством Т-хелперов наблюдали их нормализацию при среднем показателе 45,9±1,5%, в котролс - у 33,3% пациентов (42,8±2,0%). К 3 месяцу у всех больных количество СПЗСГМ-клеток определяли в пределах нормы, достоверно выше, чем в контрольной группе. Положительно влиял Беталейкин® на функциональную активность лимфоцитов по реакции бластообразования в ответ на ФГА: через 1 месяц нормализацию выявляли у 58,8% пациентов, в контрольной группе в два раза реже - у 28,6%, через 3 месяца - у 88,2% и 57,1% (соответственно в I2 основной и контрольной группах). Также как и у больных I1 группы, цитокин способствовал некоторой активации гуморального иммунитета.

Применение Ронколейкина* через 1,5 месяца от начала этиотропной терапии впервые выявленного туберкулеза легких (I3 группа) позволило достичь положительной динамики по клиническим критериям в более ранние сроки по сравнению со стандартными режимами лечения. В основной группе через месяц комплексного лечения прекращение выделения МБТ, подтвер-

ждённое в т.ч. и методом посева, наблюдали у 31,3% пациентов, снижение интенсивности бактериовыделения - у 1/3. Через 3 месяца 68,8% больных, получавших Ронколейкин®, перестали быть бактериовыделителями, в контрольной группе - 30,8% (р<0,05). Необходимо отметить, что через 1 месяц после комплексной терапии с применением цитокина деструкция лёгочной ткани не определялась у 19,4% пациентов, а через 3 месяца закрытие полостных образований наблюдали в 41,9% случаев, причем независимо от особенностей полостных образований и характера ЛУ МБТ (в контроле - в 11,5% и 18,5% соответственно, р<0,05). Также важно подчеркнуть, чго включение Ронколейкина® в схему комплексного лечения позволило добиться к окончанию стационарного этапа, т.е. к 6 месяцам терапии, «значительного улучшения» (абациллирования и закрытия полостей распада) у 64,1% пациентов с распространенными деструктивными изменениями в легочной ткани и бакте-риовыделением; «улучшения» (абациллирования) - у 17,9%. Уменьшение остаточных изменений в лёгких, в т.ч. «санированных» полостных образований, у этих пациентов может быть достигнуто лечебными мероприятиями после завершения стационарного лечения.

Для дополнительной лабораторной оценки эффективности комплексной терапии с применением Ронколейкина® по завершении периода наблюдения проведен анализ эволюции иммунных дисфункций, свидетельствующий о статистически значимом увеличении в периферической крови количества СОЗ СБ4+ лимфоцитов у 1/3 больных. Уже к концу первого месяца относительное содержание Т-хелиеров составило в среднем 44,9±1,0%, а к третьему - 46,9±2,0% (исходный показатель - 41,9±1,5%, р<0,05). В контроле содержание Т-хелперов сохранялось на исходном уровне, их некоторое увеличение отмечено только к 3-му месяцу. Под влиянием Ронколейкина® функциональная активность лимфоцитов по данным РБТЛ в ответ на ФГА к первому месяцу имела отчетливую тенденцию к нормализации (по сравнению с исходным уровнем). К третьему месяцу в этой группе доля пациентов с низким пролиферативным ответом лимфоцитов уменьшилась более чем в

два раза (до 20,5%), тогда как в контрольной группе низкие значения показателя оставались у 38,7% больных. Синтез 1Ь-8 в основной и контрольной группах сохранялся через 1 месяц на достаточно высоком уровне. В то же время отмечена некоторая тенденция к уменьшению спонтанной секреции цитокина, что следует расценивать как благоприятный фактор, указывающий на снижение степени выраженности воспалительных явлений.

Эффективность терапии больных хроническим туберкулезом

Задачей терапии больных хроническими формами туберкулеза являлась стабилизация специфической инфекции, т.е. прекращение дальнейшего прогрессирования, абациллирование или снижение интенсивности бактерио-выделения, подготовка к хирургическому лечению. Больные хроническим туберкулезом легких получали химиопреиараты по IV режиму.

Наиболее неблагоприятный вариант развития заболевания оказался у пациентов II1 группы (п=52) с двусторонним поражением легочной ткани, в которую также вошли больные, имевшие в генотипе сочетание 05 аллеля НЬА-О0В1* и 16 НЬА-ОЯВ1*, 03 аллеля НЬА-0(}В1* и 16 НЬА-011В1*, 02 аллеля НЬА-0()В1* и 04 НЬА-ОШЛ*. Тяжесть течения специфического процесса и выраженное угнетение параметров клеточного иммунитета у 25 больных этой группы послужили основанием к дополнению интенсивного режима химиотерапии иммунокорректором Ронколейкином* (в дозе 0,5мг, 1раз в 7 дней, №3-4 вливания) в сочетании с преднизолоном (30 мг в/в ка-пельно, №30), который подавляет высокую выработку провоспалительных цитокинов. Контрольную группу составили 27 пациентов, не получавшие Ронколейкин*.

На фоне предложенного режима гормоно-иммунохимиотерапии нормализация гематологических показателей происходила быстрее и чаще, а снижение интоксикационного синдрома у 38,1% и 61,9% больных (в контроле - у 18,2% и 36,6%) соответственно через 1 и 3 месяца улучшило переносимость интенсивного режима специфической химиотерапии, включавшей 56 противотуберкулёзных препаратов. Также в более короткие сроки у боль-

ных II' основной группы установлено уменьшение или ликвидация кашля, одышки, локальных проявлений болезни. Через 1месяц на фоне терапии с использованием Ронколейкина® и преднизолона у 24% пациентов определяли отрицательную бактериоскопию мокроты (в контроле - у 11,1%), а через 3 месяца фиксировали полное прекращение бактериовыделения у 28,0% пациентов (в контрольной группе в два раза реже - 11,1%). К этому же сроку еще у 32,0% больных II1 основной и у 18,5% контрольной групп наличие МБТ определяли только методом посева. При этом в 40,0,0% случаев во II' основной группе регистрировали уменьшение его интенсивности, тогда как в группе сравнения у 2/3 больных бактериовыделение сохранялось. Таким образом, у 60,0% пациентов II1 группы через 3 месяца МБТ методом бактериоскопии не определяли (контроль - 29,6%, р<0,05). К 3 месяцам во II1 основной труппе отмечали положительные рентгенологические изменения в 56,0% наблюдений, в контроле - в 44,4% (р<01). Комплексная оценка эффективности лечения через 4,5 месяца показала «значительное улучшение», «улучшение» и «относительную стабилизацию» у 68,0% пациентов во II1 основной группе против 40,7% в контроле (р<0,05).

Положительное влияние цитокинотерапии и преднизолона на фоне ПТП наблюдали, в основном, на клеточное звено иммунитета: количество Т-лимфоцитов повысилось через 1 и 3 месяца с 63,9±2,0% до 65,0±2,1% и 69,7±1,5% (р<0,05) соответственно (контроль - 64,1±2,0% и 65,2+1,7%, р<0,05); относительное содержание СОЗ"СП4+ увеличилось в 54,5% случаев против 33,3% в контрольной группе при среднем их уровне через 1 месяц -41,9± 1,8% и 39,0±2,0% (соответственно по группам наблюдения), через 3 месяца - 44,7+1,3%, (в сравнении с исходным показателем - 38,9+2,5%, р<0,05) и 41,2+1,3%.

Применение иммунногормонохимиотерапии способствовало снижению уровня экспрессии рецепторов апоптоза СБ95+ к 1 месяцу с 58,3±4,0% до 55,5±3,5%, а к 3 месяцу - до 51,3±3,2%. В группе сравнения величина этого показателя составляла 57,1± 3,6%. РБТЛ на ФГА во II1 основной группе по-

высилась через 1 месяц с 36,0+2,5% до 39,9±2,1%, к третьему месяцу - до 46,9%±1,5% (в сравнении с исходными показателями, р<0,05). В контрольной группе РБТЛ на ФГА в эти сроки наблюдения регистрировали на уровне 37,8±2,5% и 42,1%±1,9% (р<0,05). Комплексная гормоноиммунохимиотера-Ш1Я нс оказала существенного влияния на выработку 1Мг-у.

25 больным II2 группы с односторонними поражениями легких или с наличием единичных очагов в кошралатеральном легком, в которую вошли пациенты, нс имевшие в генотипе «предрасполагающие» к неблагоприятному течению аллели, терапию специфическими препаратами дополняли Рон-колейкином" в дозе 1,0 мг в режиме 1. Контрольную группу составили 46 больных. Темпы развития клинического улучшения во II2 основной группе опережали таковые в контроле: симптомы интоксикации через 1 и 3 месяца ликвидированы у 43,0% и 75,% больных (в контроле - у 24,1% и 37,9%, р<0,05); по данным бактериологического исследования через 1 месяц в мазке мокроты у 20,0% пациентов МБТ не обнаружены (контроль - 10,9%); через 3 месяца (общий срок лечения 4,5 месяца) абациллировано 40,0% больных; еще у 40,0,0% - бактериовыделение определяли только методом посева, у 20,0% пациентов отмечали уменьшение числа МБТ в мазке. В группе сравнения исчезновение бактериовыделения через 3 месяца (общий срок лечения 4,5 месяца) зафиксировано у 13,0% больных, у 21,7% МБТ определяли только методом бактериоскопии, у остальных - сохранялось бактериовыделение. Таким образом, в 80,0% больных, получавших Ронколейкин®, удалось добиться конверсии мазка мокроты (контроль 34,8%, р<0,05). Деструктивные изменения перестали визуализировать к 3-3,5 месяцам комплексного лечения у 12,0% пациентов только с кавернозным туберкулезом, у большинства больных (84,0%) произошло рассасывание части воспалительных и очаговых изменений, очищение и уменьшение полостей деструкции, а также уменьшение или исчезновение перикавитарного вала. В группе сравнения к этому же сроку отмечали положительные рентгенологические изменения только в 45,7% (р<0,05) процентах наблюдений. Таким образом, «значительное улучшение»,

«улучшение» и «относительную стабилизацию» определяли во II2 основной группе у 80,0% против 39,1% (р<0,05) в контроле.

Параллельно с улучшением клинико-рентгенологической картины заболевания во II2 основной группе под действием иммунокорректора количество СОЗ+-клеток повышалось через 1 месяц, но наиболее существенное увеличение Т-лимфоцитов отмечали к концу 3 месяца до уровня 67,0+2,5% и 70,9±1,6% соответственно (контроль - 65,1±2,0 и 66,0±1,5%, р<0,05). Количество Т-хелиеров чаще возрастало во II2 основной группе (у 75,0% против 40,0% в контроле) через 3 месяца, средний уровень CD3+CD4+ имел отчетливую тенденцию к повышению через 1 месяц (с 40,9±1,5% до 45,1±1,5%) и достоверно увеличивался к 3 месяцу (47,5+2,0 %, р<0,05). Нормализовалась функциональная активность лимфоцитов по РБТЛ на ФГА: в сравнении с исходными данными через 1 месяц с 36,5+3,5% до 41,0±1,3% и к третьему месяцу до 47,0%±2,2% (р<0,05). В контрольной группе показатель РБТЛ на ФГА составлял 38,212,5% и 41,1%±2,0% (р<0,05). Специфическая функциональная активность лимфоцитов, определяемая по реакции РБТЛ на ППД, не претерпевала достоверных изменений в обеих группах наблюдения. В процессе лечения (через 1 месяц) отмечена спонтанная продукция INF -у в обеих группах, однако, в основной группе его выработка была более значительной (15,3+7,0 пг/мл против 6,5+3,0 пг/мл).

Таким образом, изучение результатов комплексной терапии с учетом генетических параметров макроорганизма показало перспективность индивидуального дифференцированного подхода к назначению этиоиатогенети-ческих препаратов. Это способствует повышению эффективности лечения как впервые выявленных больных с наименьшими остаточными изменениями в легочной ткани, так и пациентов с хроническим течением туберкулеза легких.

ВЫВОДЫ

1. Больные впервые выявленным туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми достоверно реже являются носителями 03 аллеля локуса HLA-DQB1* и не отличаются по частоте встречаемости аллелей локуса HLA-DRB1 *.

2. При наличии в генотипе 03 аллеля HLA-DQB1* у впервые выявленных больных туберкулезом превалируют ограниченные поражения легких, продуктивный тип тканевой реакции, близкие к норме показатели клеточного и незначительная активация гуморального иммунитета. Это указывает на протективную роль 03 аллеля HLA-DQB1 *.

3. Сочетания в генотипе пациентов 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1 * положительно ассоциируются с развитием хронических, прогрессирующих форм заболевания, характеризующихся преобладанием активности гуморального звена иммунитета.

4. Для впервые выявленных больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1* и выделяющих МБТ других семейств, кроме Beijing, присущи специфические поражения в пределах 1-2 сегментов, быстрая инволюция воспалительных и деструктивных изменений.

5. Наиболее неблагоприятно хронический туберкулез легких протекает при заражении МБТ семейства Beijing и наличии в генотипе больного таких сочетаний аллелей, как 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1 * и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*.

6. Назначение Беталейкина® (rIL-iP) больным с наличием 03 аллеля HLA-DQB1* на начальной фазе терапии способствует улучшению результатов комплексного лечения в 2 раза по основным клинико-рентгенолгическим показателям.

7. Применение Ронколейкина® (rIL-2) в сочетании с преднизолоном в комплексном лечении хронических формах туберкулеза органов дыхания у носителей 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1*

и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1 * позволяет добиться прироста эффективности лечения на 30% в сравнении со стандартными режимами химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного прогнозирования варианта течения туберкулеза необходимо проводить генетическое типирование аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*.

2. Преобладание гуморального звена иммунитета с резким снижением выработки спонтанного и стимулированного INF-y при высоком уровне продукции IL-8 предопределяет неблагоприятное развитие болезни.

3. При идентификации в генотипе 03 аллеля HLA-DQB1* впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания показана комплексная терапия с применением Бсталейкина®.

4. При наличии в генотипе пациентов 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* необходимо использовать Ронколейкин® в сочетании с преднизолоном на фоне интенсивной химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маничева O.A. Бактериостатическая активность крови у больных туберкулезом органов дыхания / O.A. Маничева, Б.И. Вишневский, JI.A. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза. - 2001. - №8. -С.24-26.

2. Иванова Л.А. Клинико-рентгено-иммунологическая характеристика различных вариантов течения инфильтративного туберкулеза легких / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы: Науч. труды / СПб НИИФ. -СПб., 2001.-С. 29-34.

3. Кисина Т.Е.Функциональная активность нсйтрофилов при туберкулезе легких / Т.Е. Кисина, Б.Е. Кноринг, Н.М. Калинина, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек // Мед. иммунолог ия. - 2001. - Т.З, №2. - С. 221.

4. Иванова J1.A. Иммунологические особенности различных вариантов течения инфильтративного туберкулеза легких / JI.A. Иванова, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Л.И. Арчакова // Актуальные вопросы фтизиатрии: Материалы науч.-иракт. конф., посвящ. 80-летию иротивотуб. службы Кубани, 6-7 декабря 2001 года. - Краснодар, 2002. -С.56-60.

5. Иванова Л.А. Особенности течения туберкулеза легких в зависимости от генотипа МБТ / JI.A. Иванова, Н.В. Сапожникова, О.В. Нарвская, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Л.И. Арчакова, Г.Ю. Васильева, Б.И. Вишневский // Актуальные вопросы фтизиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию противотуб. службы Кубани, 6-7 декабря 2001 года. -Краснодар, 2002. - С. 74-77.

6. Иванова Л.А. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких, вызванного полирсзистентными штаммами МБТ / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Материалы 12 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 285.

7. Елькин A.B. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением ронколейкина / A.B. Елькин, Б.Е. Кноринг, Л.А. Иванова, Т.С. Басек, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Л.И. Арчакова. - СПб.,

2002.-104 с.

8. Иванова Л.А. Тактика лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №5. - С.14-16.

9. Скворцова Л.А. Комплексная терапия туберкулеза легких с применением рекомбинантный интерлейкинов / Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких-

2003. - №10. - С.9-12.

10. Скворцова Л.А. Уровень IL 2, IL! ß и IL8 у больных туберкулезом органов дыхания / JI.A. Скворцова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова, М.Н. Кондакова, Н.В. Сапожникова, Г.Ю. Васильева, Б.Е. Кноринг // Материалы (IUATLD) 3-го конгресса Европейского региона; 14-го Нац. конгресса / Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М.,

2004. - С.412.

11. Skvortsova L.A. Level IL 2, ILlß and IL8 in patients with respiratory tuberculosis / L.A. Skvortsova, M.V. Pavlova, M.N. Kondakova, N.V. Sapozhnikova, G.J. Vasiljeva, B.E. Knoring, L.I. Archakova Level IL 2, ILlß and IL8 in patients with respiratory tuberculosis // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region; 14 - th National Congress on Lung Diseases. - M., 2004. - P. 107.

12. Скворцова Jl.А. Ронколейкин при туберкулезе легких: экспериментально-клиническое исследование / Л.А. Скворцова, Н.В. Заболотных, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова, Т.И. Виноградова // Rus. J. Immunology. - 2004. -Vol.9, Suppl. l.-P. 269.

13. Елькин А.В. Интерлейкины: клинико-экспериментальное обоснования применение в комплексном лечении туберкулеза: пособие для врачей / А.В. Елькин, Л.А. Иванова, Н.В. Заболотных, Т.И. Виноградова, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек, М.Э. Кобак, С.Н. Васильева, Ю.В. Кириллов, А.С. Симбирцев. - СПб., 2005. - 30с.

14. Bubnova L. HLA II class distribution in patients with pulmonary tuberculosis / L. Bubnova, T. Pavlova, L. Glazanova, L. Archakova, L. Skvortsova // Genes & Immunity: Eur. 19 th Immunologenenetics & Histocompatibility Conference. -Istanbul, 2005.-P. 15.

15. Бубнова Л.Н. Распределение HLA специфичности II класса у больных туберкулезом органов дыхания Северо - Запада / Л.Н. Бубнова, Л.А. Скворцова, Л.И. Арчакова, И.Е. Павлова, М.В. Беркос // Рус. журн. «СПИД, рак и общественное здоровье». - 2005. - Т.9, №2. - С.50.

16. Скворцова Л.А. Современные подходы к иммунотерапии туберкулеза легких / Л.А Скворцова, И.Е.Павлова, Л.И. Арчакова // Фтизиатрическая служба Ленишрадской области: Состояние и перспективы развития: Сб. трудов, науч.-практ. конф. - пос. Зеленый Холм Лен. области, 2005. -С.147-158.

17. Скворцова Л.А. Химиотерапия туберкулеза / Л.А Скворцова, Л.И. Арчакова // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. чл.-корр. РАМН Ю.Н. Левашева, проф. Ю.М. Репина. - СПб.: Элби-СПб, 2006.-Гл. 12. - С.383-395.

18. Маничева О.А. Бактериостатическая активность крови у больных туберкулезом органов дыхания / О.А. Маничева, Л.А.Скворцова, М.В.Павлова, Н.В. Сапожникова, Л.И. Арчакова, Б.И.Вишневский // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.124.

19. Арчакова Л.И Иммуногенетичеекие аспекты течения и лечения туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С.34-37.

20. Арчакова Л.И. Совершенствование терапии на основе изучения иммуно-генетических факторов в формировании туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Рос. иммун. журн. -2008. - Т.2 (11), №2-3. - С.188-189.

21. Арчакова Л.И. Иммуногенетичеекие маркеры ассоциирующиеся, с заболеванием туберкулезом легких в Северо-Западном регионе / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Рос. иммун. журн. - 2008.Т. 2 (11).-№2-3,- С.207.

22. Скворцова Л.А. Роль генотипа HLA-DRB1* в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания / Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Т.И. Виноградова, Р.Г. Ковалева, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С.38-40.

23. Арчакова Л.И. Значение генетических маркеров системы HLA у больных туберкулезом легких // Вестник новых мед. технологий. - 2008. - №4. -С.35-37.

24. Арчакова Л.И. Значение иммуногенегичсских факторов в формировании туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова Л.А., М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг // Материалы 18 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 151.

25. Маничева O.A. Контроль химиотерапии больных туберкулезом органов дыхания с помощью пробы, определяющей бактериостатическую активность крови / O.A. Маничева, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Н.В. Сапож-никова, Л.И. Арчакова, Б.И. Вишневский // Проблемы туберкулеза и болезней легких-2008 -№5 - С.14-17.

26. Елькин A.B. Иммунотерапия Бегалейкином в комплексном лечении больных ограниченными формами туберкулеза органов дыхания: пособие для врачей / A.B. Елькин, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Л.И. Арчакова, Б.Е. Кноринг. - СПб., 2008. - 16с.

27. Елькин A.B. Исследование эффективности и переносимости Ронколейкина при лечении прогрессирующего туберкулеза легких: пособие для врачей / A.B. Елькин, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Д.Н. Голубев, Е.А. Егоров, P.A. Ханферян, Н.В. Ставицкая. - СПб., 2008. - 44с.

28. Левашев Ю.Н. Методические рекомендации по химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением (впервые выявленных и с рецидивами): метод, рекомендации / Ю.Н. Левашев, A.B. Елькин, М.В. Павлова, А.Н. Гришко, Л.И. Арчакова. - М., 2008. - 23с.

29. Скворцова Л.А. Химиотерапия и патогенетическая терапия туберкулеза / Л.А. Скворцова, Л.И. Арчакова, М.Н. Кондакова // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашова, Ю.М. Репина. - СПб.: Элби-СПб, 2008. - Гл. 12. -С.388-403.

30. Левашев Ю.Н. Оценка эффективности и безопасности комбинированного противотуберкулезного препарата ломекомб при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / Ю.Н. Левашев, A.B. Елькин, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Л.И. Арчакова, Л.В. Мохирева // Материалы XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. -С. 196.

31. Заявка на изобретение Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания / Арчакова Л.И., Бубнова Л.Н., Павлова И.Е., Павлова М.В. - №2009117340.; заявл. 17.02.09.

32. Арчакова Л.И. Ронколейкин в комплексном режиме терапии туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, A.B. Елькин, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Д.Н. Голубев, Е.А. Егоров, P.A. Ханферян, Н.В. Ставицкая, М.Н. Смирнов, Ж.И. Авдеева // Биопрепараты: Науч.-практ. журнал. - М., 2008. - №4.-С. 16-19.

33. Бармина H.A. Роль Ронколейкина в повышении эффективности комплексной терапии инфильтративного туберкулеза легких у подростков / H.A. Бармина, Л.В. Бурухина, A.A. Шурыгин, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких,- 2009 - №.5,- С.27-31.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ ЛПС - липополисахарид

ЛУ МБТ - лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза

МБТ - микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

ППД (PPD) - Purified Protein Derivate

ПТАТ - противотуберкулезные антитела

ПТП -противотуберкулезные препараты

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

РПГ- реакция пассивного гемолиза

РПК - реакция потребления комплемента

ФГА - фитогемагглютинин

CD - кластер дифференцировки (Cluster of Differentiation)

CD3+ - зрелые Т-лимфоциты

CD4+ - хелперно-индукторные Т-клетки

CD8+ - цитотоксические Т-клетки

CD19+-В-лимфоциты

CD25+ - рецептор к интерлейкину-2

CD95+ - рецептор сигналов к индукции апоптоза

CD3+ HLA-DR - молекулы Главного комлекса гистосовместимости II класса

(Major Histocompatibility Complex) Ig А - иммуноглобулин класса А

^ в - иммуноглобулин класса в

^ М - иммуноглобулин класса М

1Ь-8 - интерлсйкин-8

IX Н -у - интерферон у

г!Ь-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

г1Ь-1 (3 - рекомбинантный интерлейкин-

ТЬ2 - Т-хелперы 2

Подписано в печать 02.09.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 209.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Актуальность проблемы

Последние годы характеризуются снижением эффективности лечения туберкулеза легких, что связано с негативными социальными факторами, нарастающей резистентностью Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, широким распространением штаммов семейства Beijing, имеющих склонность к быстрому формированию лекарственной устойчивости (Нарвская О.В. и др., 1999-2003; Вишневский Б.И., 2002; Иванов И.Ю. и др., 2003; Киншт В.Н. и др., 2003; Ковалев С.Ю. и др., 2003; Медведева Т.В. и др., 2003; Сапожникова Н.В., 2003).

Несмотря на высокую контагиозность и распространенность Mycobacterium tuberculosis в природе, заболевание развивается не у всех лиц, контактирующих с возбудителем, что свидетельствует о значительной роли в развитии болезни индивидуальных особенностей больного, состояния его иммунного статуса (Иванова Л.А., 1995; Кноринг Б. Е., 1996, 1998; Васильев А.В и др., 2000, Vuotto M.L. et al., 2000; Bai X. et al., 2004), который во многом определяется генетическими факторами, в первую очередь, системой HLA II класса. Это наиболее значимое звено генетического контроля восприимчивости к инфекционным заболеваниям вообще и к туберкулезу, в частности, поскольку здесь расположены гены, ответственные за распознавание инфекта, кооперацию клеток и развитие иммунных реакций (Довгалюк И.Ф., 1993; Ярилин А.А., 2001; Мишин В.Ю., 2005; Сароянц JI.B. и др., 2007; Болдырева М.Н., Алексеев Л.П., 2009). К настоящему времени известно более 4000 моногенных болезней, являющихся следствием мутаций единичного гена, а также более 600 хромосомных болезней, обусловленных изменением числа или структуры хромосом. Однако доля их неизмеримо мала среди всей патологии у человека в сравнении с мультифакториальными заболеваниями, при которых пожизненный риск возникновения (lifetime risk) достаточно высок (Пузырев В.П., 2003). Туберкулёзная инфекция относится к этой группе заболеваний (Маянский А.Н., 2001; Кондакова М.Н., 2006). Достижения последних десятилетий в области фундаментальной иммуногенетики позволили перейти от изучения антигенов к исследованию на молекулярно-генетическом уровне генов иммунного ответа человека (Коненков В.И., Смольникова М.В., 2001, 2003; Маянский Н.А., Маянский А.Н., 2006). Однако клиническое значение генетических факторов макро- и микроорганизма для развития и прогноза течения туберкулеза представлено не достаточно, что явилось основанием для проведения этой работы.

Цель работы.

Совершенствование комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания на основании углубленного изучения взаимосвязи аллельного полиморфизма генов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*, иммунного ответа и особенностей течения специфической инфекции.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB 1* у больных туберкулезом легких.

2. Установить особенности клинической картины впервые выявленного и хронического туберкулеза легких, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1 * и HLA-DQB1 *.

3. Изучить клиническое течение туберкулеза, вызванного разными генотипами МБТ, у больных с различными генетическими маркерами .системы HLA (HLA-DRB 1 * и HLA-DQB 1 *).

4. Определить значение генетических факторов, влияющих на течение специфического процесса.

5. Разработать схемы коррекции иммунных дисфункций с учетом генотипа у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулезом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для локуса HLA-DQB1* установлена достоверно редкая регистрация 03 аллеля у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми. Встречаемость аллелей локуса HLA-DRB1 * у больных и здоровых лиц оказалась одинаковой.

2. Определены положительные ассоциации наличия в геноме больных сочетаний 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1 * и 04 HLA-DRB1* с развитием хронических форм туберкулеза.

3. Впервые выявленный туберкулез легких у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1*, характеризуется ограниченным поражением легочной ткани, продуктивным типом тканевой реакции, близкими к норме показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, незначительной выработкой спонтанного IL-8 и INF-y и благоприятным течением.

4. Хронические формы туберкулеза у больных, имеющих в генотипе сочетания 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB 1 * и 04 HLA-DRB1* отличаются выраженной клинической симптоматикой и иммунным ответом, развивающимся по Th2 типу со значительным снижением выработки INF^y, при высоком уровне спонтанного IL-8.

5. Сочетание МБТ семейства Beijing с наличием в генотипе больного 05 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, а также 02 аллеля HLA-DQB 1 * и 04 HLA-DRB1* предопределяют агрессивный вариант развития туберкулеза легких. В противоположность этому благоприятное течение туберкулеза наблюдается у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB 1* и выделяющих другие виды генотипов МБТ, кроме Beijing.

6. Показан существенный прирост эффективности лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких с наличием 03 аллеля HLA-DQB 1 при применении Беталейкина® в начальной фазе терапии. При хронических формах туберкулеза легких у носителей «предрасполагающих» аллелей наиболее результативным является использование Ронколейкина® в сочетании с преднизолоном на фоне химиотерапии. Такой дифференцированный подход позволяет повысить эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим и лабораторным показателям.

Научная новизна.

Работа открывает новое направление в прогнозировании течения туберкулеза легких на основе молекулярно-генетического тестирования особенностей генотипа больных туберкулезом легких, частоты встречаемости и сочетания аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1* в сравнении со здоровыми людьми.

Впервые изучена клиническая картина, состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных туберкулезом легких в зависимости от ал-лельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQB1. Подробно описано клиническое течение туберкулеза легких, вызванного разными генотипами МБТ, у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1* с учетом межлокусных взаимосвязей. Определены генетические маркеры, играющие «протективную» и «предрасполагающую» к туберкулезу роль.

С целью коррекции иммунных нарушений, связанных с аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*, разработаны показания и режимы применения Беталейкина® и Ронколейкина® в комплексной терапии больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

Установлена взаимосвязь клинических проявлений туберкулеза легких с наличием в генотипе больного определенных аллелей локусов HLA-DQB1*h DRB1* , а также особенностями Mycobacterium tuberculosis.

Показано, что состояние иммунитета у больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом зависит от генотипа макроорганизма.

Доказано влияние аллельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQB1 на прогноз течения туберкулеза легких.

Разработанные схемы комплексного лечения иммунных нарушений с использованием Беталейкина® и Ронколейкина® повышают эффективность лечения на 20,0 - 30,0% по основным клинико-рентгенологическим показателям.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 212 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 135 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Больные впервые выявленным туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми достоверно реже являются носителями 03 аллеля локуса HLA-DQB 1 * и не отличаются по частоте встречаемости аллелей локуса HLA-DRB 1*.

2. При наличии в генотипе впервые выявленных больных туберкулезом 03 аллеля HLA-DQB 1* превалируют ограниченные поражения легких, продуктивный тип тканевой реакции, близкие к норме показатели клеточного иммунитета, незначительной активации гуморального. Это указывает на протективную роль 03 аллеля HLA-DQB 1*.

3. Сочетания в генотипе пациентов 05 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 03 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 02 аллеля HLA-DQB 1* и 04 HLA-DRB 1 * положительно ассоциируются с развитием хронических, прогрессирующих форм заболевания, характеризующихся преобладанием активности гуморального звена иммунитета.

4. Для впервые выявленных больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB 1* и выделяющих МБТ других семейств, кроме Beijing, присущи специфические поражения в пределах 1-2 сегментов, быстрая инволюция воспалительных и деструктивных изменений.

5. Наиболее неблагоприятно хронический туберкулез легких протекает при заражении МБТ семейства Beijing и наличии в генотипе больного таких сочетаний аллелей, как 05 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 03 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 02 аллеля HLA-DQB 1* и 04 HLA-DRB 1*.

6. Назначение Беталейкина® (rIL-iP) больным с наличием 03 аллеля HLA-DQB 1* на начальной фазе терапии способствует улучшению результатов комплексного лечения в 2 раза- по основным клинико-рентгенологическим показателям:

7. Применение Ронколейкина® (rIL-2) в сочетании с. преднизолоном в комплексном лечении хронических формах туберкулеза органов дыхания у носителей 05 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 03 аллеля HLA-DQB 1 * и 16 HLA-DRB 1*, 02 аллеля HLA-DQB 1* и 04 HLA-DRB 1* позволяет добиться прироста эффективности лечения на 30% в сравнении со стандартными режимами химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного прогнозирования варианта течения туберкулеза необходимо проводить генетическое типирование аллелей локусов HLA-DRB 1 * и HLA-DQB 1 *.

2. Преобладание гуморального звена иммунитета с резким снижением выработки спонтанного и стимулированного INF-^y при высоком уровне продукции IL-8 предопределяет неблагоприятное развитие болезни.

3. При идентификации в генотипе 03 аллеля HLA-DQB 1* впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания показана комплексная терапия с применением Беталейкина®.

4. При наличии в генотипе пациентов 05 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 03 аллеля HLA-DQB 1* и 16 HLA-DRB 1*, 02 аллеля HLA-DQB 1* и 04 HLA-DRB 1* необходимо использовать Ронколейкин® в сочетании с преднизолоном на фоне интенсивной химиотерапии.