Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты хирургического лечения туберкулеза легких в зависимости отгенотипа больного

¡3 0 П 9 2

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТБЛЬСКИЯ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

ТЕСТОВ Вадим Витальевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА БОЛЬНОГО

14.00.2? - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1592

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Директор - академик Российской АМН, профессор А. Г. Хоменко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г. 0. Каминская

доктор биологических наук Л.Е. Поспелов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Стрельцов

доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани

Ведущее учреждение - Нижегородский медицинский

институт.

Защита состоится "_"_199_г. в _часов на

заседании Специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза Российской АМН 107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза Российской АМН.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинский наук, профессор А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема

Широкое применение всех имеющихся антибактериальных препаратов, даже при условии интенсификации лечения с применением внутривенного. эндобронхиального, эндокавитарного введения химиопрепара-тов, не решает проблемы полного излечения деструктивного туберкулеза, даже при свежих его формах СБогуш Л.К., 1978; 1979; Репин XIМ.» 1984].

Анализ причин возникновения тяжелых распространенных форм туберкулеза легких позволяет установить некоторые основные факторы: позднее выявление туберкулеза, дефекты в лечении, наличие устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, плохая переносимость лечения больными, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, асоциальное поведение и неудовлетворительные социальные условия больных [Шгбанов Ф.В., 1958; Худушина Т.А., 1967, Шмелев ЕА., с соавт., 1971-, Вильдерман А. М., 1972; Рудой Е М., 1975; Богуш Л. К , с соавт., 1977; 1983; 1988; Топчиев Ш. Р.. с соавт., 1988; Бирюкова Л. Л. , Чернова Р. И., 19913.

Однако, в целом ряде случаев, даже самая своевременная и длительная комплексная химиотерапия оказывется неэффективной. В связи с этим понятна актуальность поиска факторов, влияющих на неблагоприятное течение туберкулеза, и разработки прогностических критериев, позволяющих максимально рано выявить группу риска по неблагоприятному течению туберкулеза. Перспективным для излечения таких пациентов может быть их отбор для раннего хирургического лечения при соответствующих показаниях.

В последние десятилетия появился ряд работ, указывающих на роль генетических факторов в патогенезе туберкулеза В частности, выявлена связь особенностей клинического течения туберкулеза с не-

которыми иммуногенетическими маркерами; такими как антигены системы HLA, генетически детерминрованные фенотипы гаптоглобина, эрит-роцитарные антигены С Середа Е. В., с соавт., 1973; Савула М. М., с соавт., 1977; Годес Ю.Э. , Мишина Ф. М., 1980; Мостовой Ю. М., 1983; Литвинов ЕИ., с соавт., 1983; 1987; Шэндерова Р. И., с соавт., 1983; ХЬджаева Р. А., 1985; Каминская Г. О., с соавт., 1986; с соавт. , 1986; Чуканова Е П., 1986; Поспелов JL Е. с соавт., 1987; 1990; Vtskum К. , 1973; Sidhuh S.etal., 1974; Selby R. etal. , 1978; AI. Arif L. etal. 1979; Cox R. A. etal., 1982; Crange J. M., etal. , 1985; Hwang С.H. etal., 19853.

Роль некоторых иммуногенетических факторов в развитии и неблагоприятном течении туберкулеза представляется весьма значительной ССадыков А; 1989; Хоменко А. Г. 3.

Вместе с тем,возможное влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения туберкулеза легких практически не изучено. Имеется лишь единичное сообщение о связи особенностей течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, с фенотипами гаптоглобинаСКаминская Г. О. , с соавт. , 1989].

Таким образом, с одной стороны, использование иммуногенетических маркеров крови в качестве прогностического критерия возможного неблагоприятного течения туберкулеза позволит отбирать больных с высоким риском развития распространенных форм туберкулеза для ранней операции, а с другой, - остается неизученным влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких.

В связи с вышесказанным, оценка влияния иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких является актуальной научной задачей.

Цель исследования.

Определение влияния некоторых иммуногенетических факторов на показания к хирургическому лечению и его результаты у больных туберкулезом легких.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности иммуногенетических характеристик (антигены системы HLA, фенотипы гаптоглобина, группы крови ABO и резус-фактор) у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберку-ломами легких, перенесших операции по поводу тубуркулеза легких.

2. Изучить влияние иммуногенетических факторов на развитие хронических форм туберкулеза легких и особенности клинического течения туберкулеза

3. Оценить влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких: развите послеоперационных осложнений, прогресеирований и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения.

4. Определить возможности использования иммуногенетических маркеров крови для прогнозирования течения туберкулеза и результатов хирургического лечения.

Научная новизна работа

Впервые у больных с хирургическими формами туберкулеза легких выявлена ассоциация неблагоприятного прогрессирующего течения фиб-розно-кавернозного туберкулеза и туберкулом легких, с рядом иммуногенетических маркеров, таких как антиген HLA DR2 и гомозиготные типы гаптоглобина.

Отмечено накопление носителей этих неблагоприятных для течения туберкулеза маркеров среда больных с хроническими формами туберкулеза.

Выявлены особенности иммуногенетических характеристик больных с туберкуломами легких - накопление среди больных с этой клинической формой туберкулеза носителей антигенов HLA-DR3; В12 и В27.

Не выявлено значимого влияния неблагоприятных для течения туберкулеза имыуногенегических факторов на частоту развития послеоперационных осложнений.

Установлена прямая зависимость прогрессирования и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения от носительства антигена HLA-DR2 и типа гапгоглобина 2-2.

Практическая значимость.

Определение иммуногенетических маркеров крови в практическ деятельности фтизиатра и фтизиохирурга позволяет с большой долей вероятности оценить прогноз противотуберкулезной терапии, с большей ответственностью определять показания для интенсификации методов противотуберкулезного лечения, показания для хирургического лечения. У больных с неблагоприятными для течения специфического процесса иымуногенетическими маркерами, необходимо более строгое наблюдение и терапия после произведенных оперативных вмешательст. Внедрение полученных нами новых научных данных в практику, может способствовать повышению эффективности комплексного лечения у больных с хирургическими формами туберкулеза легких.

Положения, вносимые на защиту.

1. У носителей антигена HLA-DR2 и гомозиготных фенотипов гап-

тоглобина - больных фиброано-кавернозным туберкулезом и туберкуло-мами легких течение заболевания носит прогрессирующий характер.

2. Носительство антигенов HLA-DR3; В12; В27 ассоциируется преимущественно с туберкуломами легких.

3. Имеется корреляция частоты развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений с эритроцитарными антигенами систем ABO и резус: эти осложненрия чаще возникают у резус-отрицательных больных и реже - при носительстве группы крови А(П).

4. Не выявлено влияния иммуногенетических факторов способствующих прогрессирующему течению туберкулеза, на частоту развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений.

5. Имеется выраженная ассоциация развития прогрессирования и реактивации туберкулеза после хирургического лечения с носительст-вом антигена HLA -DR2 и гаптоглобина 2-2, что позволяет рассматривать больных с данными иммуногенетическими характеристиками как группу риска неблагоприятного послеоперационного течения специфического процесса.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в хирургическом отделе ЦНИИТ Российской AME

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского городского общества фтизиатров (1990, 1991 гг.) на клинической конференции ЦНИИТ РАМН (1992 г.)

Публикации. Основные положения и выводы диссертации отражены

в 6 научных статьях.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 179 источников (124 отечественных и 54 зарубежных). Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 11 иллюстраций и 25 таблиц.

СОДЕРЖИ® РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа осуществлялась с 1989 по 1992 год на базе Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Объектом исследования были 122 больных туберкулезом легких, оперированных на легких, русских: мужчин 102, женщин 20 в возрасте от 15 до 65 лет.

Для изучения особенностей распределения иммуногенетических маркеров у больных хроников с фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберкуломами, обследована контрольная группа из 50 больных с впервые выявленным туберкулезом, со сроком заболевания не превышающими одного года, русских, получавших в терапевтической клинике ЦНИИТ основной курс химиотерапии.

В клинике было проведено детальное клинико-рентгенологическое обследование больных, лабораторное обследование: анализы крови и мочи, биохимические тесты состояния печени, почек. Бактериологическое исследование мокроты. Электрокардиографическое обследование и исследование функций внешнего дыхания.

Из специальных методов исследования: производилось типирова-ние антигенов системы HLA по локусам А; В; С; DR, определение фенотипа гаптоглобина Нр и групповой принадлежности больных по системам ABO и резус.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из 122 оперированных по' поводу туберкулеза легких больных, 94 человека впервые были оперированы в клинике ЦНИИТ, а 28 - ранее перенесли операции в других лечебных учреждениях и в клинику поступили с послеоперационными эмпиемами (16 больных) и с постоперационными реактивациями туберкулеза (12 больных) для дальнейшего лечения.

На основании анамнестических данных, выписок из историй болезни, дооперационных рентгенограмм проведена оценка особенностей течения туберкулезного процесса до операции, эффективности предшествующих курсов химиотерапии и фазы специфического процесса на момент первичной операции у всех обследованных больных. У больных впервые оперированных в клинике фаза процесса устанавливалась с учетом гистологического исследования удаленного препарата.

Исходно, все хирургические больные были оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза (70 больных) и туберкулом легких (52 человека).

На основании длительности заболевания, частоты обострений, активности и распространенности процесса, наличия осложнений туберкулеза на момент первичной операции все обследованные больные разделены на три группы.

В группу с относительно стабильным течением туберкулеза (группа 1) включены 35 ( 28,7%) больных, в том числе 8 с фиброз-но-кавернозным туберкулезом и 27 с туберкуломами легких. У этих больных, - все со сроками заболевания свыше трех лет - после проведения основного курса химиотерапии оставались ограниченные поражения, в пределах доли. В дальнейшем отсутствовали сколь-нибудь выраженные обострения туберкулезного процесса, несмотря на нерегу-

лярное лечение и неполноценное наблюдение. Все эти больные на момент операции были стойко абацилярны. Гистологическое исследование удаленного препарата подтверждало относительную стабилизацию туберкулеза на момент операции у всех больных иа группы 1,

Во вторую группу, с прогрессирующим течением туберкулеза включены 74 (60.71) больных, в том числе 49 оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза и 25 - по поводу туберкулом легких. Больные из этой группы длительно лечились стационарно, однако, курсы полшошиотерашш давали лишь временный эффект - олиго-бацилярность, частичное рассасывание перикавитарной и перифокальной инфильтрации, временное улучшение состояния больного. В дальнейшем у больных фиброано-кавернозным туберкулезом имелись частые вспышки заболевания с распространением гоны поражения и бронхоген-ной диссеминацией процесса. У больных с туберкуломами из этой группы отмечалось увеличение размеров фокуса, появление распада. На момент первичной операции у всех больных этой группы, несмотря на предоперационный курс химиотерапии, сохранялась фаза прогресси-рования туберкулеза, подтверждаемая гистологическим исследованием.

В группу Ш. прогрессировать туберкулеза с осложнениями, включены 13 больных (18,бХ) с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в том числе у 6 больных течение туберкулеза было осложнено развитием хронической туберкулезной эмпиемы и у 7- геморрагическим синдромом.

У

всех больных этой группы имелось выраженное прогрессирование заболевания.

У 54 (77,1%) больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом из групп П и Ш процесс являлся распространенным, у 15 (21,42) -двухсторонним у 12 (17.1Z) больных на момент операции развилась инфильтративная вспышка, казеозная пневмония, в одном из легких.

Ш момент первичной операции бактериовьщеление отмечено у 54

(77,1%) больных фиброз но-гаверяозныи туберкулезом и у 11 (21,22) больных туберкуломами. Шлирезистентность ыикобзктермй и хкшопре-паратам отмечена у 33 ( 44,6%) больных групп Пи у (62.9Х) больных группы IIL

Серьезные сопутствующие заболевания отмечены у 46 (37,7%) больных, в том числе у 43 с прогрессирующими формами туберкулеза (из групп П и Ш). Сахарный диабет имелся у 11, хронический активный гепатит у 11, хронический гнойко-обструктивныЯ бронхит у 21, гемофилия А у одного, буллеаная болезнь легких у одного, сочетание туберкулеза с плоскоклеточным раком легкого - у одного больного. При детальном клинико-лабораторном обследовании у 16 больных из групп Пи Ш выявлен амилоидов почек.

В контрольной группе больных с впервые выявленным туберкулезом - основная часть - 39 (78,0%) человек лечились по поводу инфаль-тративного туберкулеза, в том числе в фазе распада у 28 (87,52). БК "+" у 39 (78,0%) больных.

В качестве средних значений распределения учитываемых маркеров в здоровой популяции приняты значения: для антигенов системы HLA -результаты Л. Е. Поспелова, С1992], для Hp - Г. О. Каминской с соавт. С1989], для групп крови ABO и резус-фактора - Е. Д. Тимашевой с соавт., С1980].

У обследованных нами хирургических больных с туберкулезом легких использован практически весь арсенал фтизиохирургических вмешательств, при этом у 115 (94,3%) пациентов выполнены операции резекционного характера, у 5 (4,1%) операции локального воздействия на каверну, у одного (0,8%) коллапсохирургическое вмешательство, - одного (0,8%) вскрытие полости эмпиемы. Из 28 ранее оперированных больных, 10 больных до поступления в клинику перенесли экономные резекции легкого и 12 человек лобэкгоыии. В том числе 7 больных перенесли повторные операция. Больным, поступившим с пост-

резекционными эмпиемами в клинике проводилось, в большинстве случаев, этапное хирургическое лечение, включающее: вскрытие и открытую санацию эмпиемы, трансстернальные трансперикардиальные окклюзии главного бронха, доудаление оставшихся отделов легкого и торакомиопластические вмешательства

Из 12 больных, поступивших с постоперационными реактивациями туберкулеза, в клинике было повторно оперировано 7 человек, в том числе на противоположном первой операции легком - 4 пациента.

Характер операций, произведенных в клинике ЦНИИТ представлен в таблице 1.

У больных с относительно стабильным течением туберкулеза (группа 1) в основном выполнялись экономные резекции легкого - у 24 (68,6%) больных и лобэктомии - у 9 (25,7%) больных. У пациентов с прогрессирующим течением туберкулеза (группы П и Ш) преобладали лобэктомии и комбинированные резекции легкого - у 30 (40,5%), а также, пульмон- и плевропульмонэктомии - у 20 (27,0%) больных.

Различные послеоперационные осложения, с учетом операций, выполненных в других лечебных учреждениях, возникли у 39 (31,7%) больных. Столь значительное число больных с послеоперационными осложнениями обьясняется целенаправленным отбором пациентов с пострезекционными эмпиемами, оперированных ранее в других лечебных учреждениях, в клинику ЦНИИТ. С другой стороны, - среди обследованных нами больных, большую долю составляли пациенты с тяжелыми формами прогрессирующего, распространенного туберкулеза Осложнения в подавляющем большинстве случаев развились у больных, оперированных по поводу прогрессирующих форм туберкулеза, в том числе у 33 (44,6%) больных из группы П и у 5 (38,5%) - из группы Ш. При этом у 34 больных развились плевролегочные и другие инфекционные осложения, в том числе: эмпиемы с бронхиальными свищами у 21, эмпиемы с плевроторакальными свищами у 5, эмпиемы без свищей у

Таблица 1

Характер операций, произведенных в клинике в зависимости от клинической формы заболевания

первичные 94 - повторные 60

.ОПЕРАЦИИ ¿ д§ g| I ¿

КЛИШЧЩШЙ lili I ^¿liS ¿ ¿i Ig. Ii Sa ¿ ¿S 8 ш всего ,

S& Зз got оой я sog sS-fffl он<о w frig боль-

диагноз ¡l^ilal яева- g-s&s II als! ai g fifi §a§ шх я

ss «s als S.S5 i s¡§§ is is. Rga в si 64 s¡¡i sil

__________xmfl-веа »а яу __я В_____2—_______

Фиброзно-каверноз-

ный туберкулез 2231 16 4 2 - - 1286 I* 64-48

--------------,--------------------------------94

Туберкуломы 39 42 I - - -2 211- - 54 - 46 Пострезекционные

эмпиемы - - - - -- 4 4 9 II 28 I 16

Реактивация ' • -„

туберкулеза I* 2* 3 - - I I 8 5 12

Итого операций 41 27 3 17 4 "~2 I 4 10 7~~18 18 2 154 6 122

Примечание: х в том числе одна операция на противоположном первичному вмешательству легком.

2, пнэвшшш в послеоперационном периоде у 2 больных, медастшшт у одаэго, нагноение послеоперационной разы у 2 и арроэионное крово-?ечепке после вскрытия змпкеш,осложнившей течение фиброзно-кааер-еозного туберкулеза - у одного больного.

У б пацкзкгов осложнения носили кеинфекщонные характер, в »оц числе: вашдлэшюа расправление легкого после его резекции у 4 й кровотечение в бликайвзем послеоперационном периоде, потребовавшее рзторакотомии, у одного больного.

Учитывая, что иммунный статус организма, показателями которого является изучаемые ишуногенеткческие маркеры, в основном, мо-гэт влиять только на частоту развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений, именно эта группа больных была отобрана для иммуюгенетического анализа.

В то гз время замедленное расправление легкого и кровотечение в послеоперационном периоде зависели от снижения эластичности легочной ткани и технических особенностей операции и не иыэли прямой связи с иммунологическим статусом пациента.

При анализе течения туберкулеза после операции у 40 (32.8Х) наблюдаемых наш больньк отмечено неблагоприятное развитие специфического процесса. При этом, 32 чэлоЕека были оперированы по по-еоду ф::брозно-кавернозного туберкулеза и 8 - по поводу туберкулом (вса эти больные включены в групы П и И).

Сроки возникновения и локализация прогрессировать и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения представлены в таблице 2.

У 11 больных с прогресеиров&шшмк туберкулеза в сроки до одного года после операции, неблагоприятное развитие специфического процесса произошло на фоне развития плевролэгочных послеоперационных осложнений.

Сроки возникновения и локализация прогрессировать и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения

локализация

сроки истиный обост- вспышка И т ого

возникновения рецидив рение противо-

зона зона положное а. ч. %

операции очагов легкое

прогресеирова-

ние до 1 года б 2 9 17 42,5

обострение

1-2 года 10 2 2 14 35,0

ранний рецедив

3-5 лет 1 2 1 4 10,0

поздний рецидив

свыше 5 лет 1 4 - 5 12,5

итого а. ч. 18 10 12 40

% 45,0 25,0 30,0 100,0 100,0

Значительное число прогрессировать и реактиваций тубекулеза после хирургического лечения в наблюдаемой группе больных, связано как с целенаправленным отбором пациентов с реактивациями туберку-

леза, так и со значительной долей оперированных по поводу прогрессирующих, распространенных форм фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Вместе с тем, непосредственная эффективность лечения оказалась весьма высокой: клинический эффект и улучшение после лечения в клинике достигнуты у 107 ( 87,?Х) больных. Умерло 9 (7,4%) пациентов. при этом причиной смерти у 8 человек явилась легочно-сердечная недостаточность, а у одного - аррозк^-онное кроветечекие -обусловленные во всех случаях прогрессировавшем туберкулезного процесса.

Анализ распределения антигенов системы Ю у обследованных групп больных показал наличие достоверных перераспределений частот ряда антигенов локусов В и БК, представленных в таблице 3.

У больных с туберкуломами отмечено увеличение частот антигенов ЩА-В12 в 2 раза, В27 в 2,5 раза и 083 в 1,7 раза по сравнению со здоровой популяцией и с больными фиброзно-кавернозным туберкулезом, отмечена также, достоверно более низкая частота встречаемости антигена Н1.А-А2.

Однако, наиболее выраженными и постоянными были изменения

частот антигенов НЬА-01?г и ОйЗ.

Уже ^в группе больных с впервые выявленным туберкулезом частота антигена НЬА- оказалась повышенной вдвое по сравнению со средним значением в здоровой популяции и еще более возрастала (до 0,6000) в группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. В тоже время, среди больных с туберкуломами в большей степени накапливались носители антигена НЬА-ОКЗ.

В группах с различными вариантами клинического течения туберкулеза, накопление носителей Н1А-0!?3 имелось в группе с относительно стабильным течением (группа 1) - до 0,5000.

В тоже время, среди больных с прогрессирующими формами

Частоты встречаемости некоторых антигенов комплекса НЬА у различных групп больных

группы обследованных НЬА-В12. НЬА-В27. антиген НЬА ША-Ш^. ША-01?3

Нормальное распределение в популяции п = 172 0,1512 0,0988 0,2384 0,3314

впервые выявленные больные п - 50 0,2000 0,0800 0,4400 0,3800

больные туберкуломами п - 52 0,3077 0,2500 0,4047 0,5714

больные фиброзно-кавернозным туберкулезом п - 70 0,1714 0,1571 0,6000 0,2571

группа 1 п => 35 0,2286 0,2286 0,2258 0,5000

группа П п - 74 0,2297 0,1892 0,5942 0,3623

группа Ш п - 13 0,2308 ОД 538 0,7692 0,1538

послеоперационные осложнения п - 34 0,2059 0,1471 0,5588 0,3235

прогрессирования и реактивации туберкулеза п - 40 0,2500 0,1250 0,7750 0,3000

гладкое послеоперационное течение п = 65 0,2650 0,2308 0,3454 0,4545

процесса (группы П и Ш) большинство оказались носителям!

антигена НЬА-0И2 (0,5942 в группе П и 0,7692 в группе 10, при этом число носителей НЬА-ОКЗ в этих группах уменьшалось.

Оценка влияния иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения туберкулеза проводилась путем сравнения антигенных характеристик больных из групп с послеоперационными плевро-легочным и другими инфекционными осложнениями, реактивациями и прогрессированиями туберкулеза после хирургического лечения с группой пациентов с гладким течением послеоперационного периода -т.е. без осложнений и с благополучным послеоперационным течением туберкулеза

У больных с гладким послеоперационным течением частота антигена НЬА-01?2 (0,3454) была ниже, чем в группах с неблагополучным послеоперационным периодом (0,5588 у больных с осложнениями и 0,7750 у больных с прогрессированиями и реактивациями). Это объяснялось преимущественным отбором носителей НЬА-БЯ2 в группу больных с реактивациями, где частота встречаемости этого антигена достоверно превышала частоту встречаемости среди больных хроников.

Частота встречаемости НЬА-Ш?2 среди больных с плевролегочными и другими послеоперационными осложнениями (0,5588) мало отличалась от средней частоты этого антигена в группах больных с прогрессирующим течением туберкулеза (группы П и Ш) (0,6219), после операций у которых и развилось подавляющее большинство осложнений (91,1%).

Полученные нами результаты типирования фенотипов Нр у анализируемых групп больных представлено на таблице 4.

У больных с хроническими формами туберкулеза отмечена тенденция к увеличению доли лиц с гомозиготными фенотипами гаптоглобина, в частности Нр 2-2, за счет уменьшения доли гетерозиготного варианта Нр 2-1. Эта же тенденция выявляется и при сравнении групп с прогрессирующим течением (группы П и Ш) с группой относительно

Распределение типов гаптоглобина %

Группы обследованных п Типы гаптоглобина Нр 2-1 Нр 2-2 Нр 1 -1

Нормальное распределение Г. О. Каминская соавт., 1989 99 53,5 - • 5,0 37,4 - • 4,9 9,1 - 2,9

Впервые выявленный туберкулез 50 54,00 - 7,03 34,0 - • 6,70 12,00 - 4,60

Фиброзно- кавернозный туберкулез 70 40,00 - 5,86 47,14 - 5,97 12,86 - 4,00

Туберкуломы 52 46,15 - 6,91 44,23 - 6,89 9,62 - 4,09

Группа 1 35 51,43 - 8,45 42,86 - 8,36 5,71 - 3,80

Группа П 74 40,54 - 5.71 47,29 - 5,80 12,16 - 3,80

Группа Ш 13 30,77 -12,80 46.15 -13,82 23,08 -11,68

Послеоперационные осложнения 34 47,06 - 8,56 41,18 - 8,44 11,76 - 5,52

Црогрессирования и реактивации туберкулеза 40 37,50 - 7,65 52,50 - 7,89 10,00 - 4,74

Гладкое послеоперационное течение 65 43,08 - 6,14 47,69 - 6,19 9,23 - 3,59

- 18 -

стабильно текущего туберкулеза (группа 1).

При этом, если у больных с послеоперационными осложнениями сколь-либо выраженных перераспределений типов Нр не имеется, то у больных с постоперационными прогрессированиями и реактивациями туберкулеза отмечается достоверное уменьшение доли лиц с Нр 2-1 (37,50%), за счет значимого накопления носителей Нр 2-2 (52,50%). Именно непропорционально большим отбором носителей Нр 2-2 в группу с реактивациями обусловлены изменения частот отдельных фенотипов Нр в группе больных с гладким послеоперационным течением.

У больных с хроническими формами туберкулеза отмечается тенденция к увеличению доли больных с группой крови О (1) и резус-отрицательных лиц. Эти же тенденции выявляются и при сравнении груши прогрессирующего течения туберкулеза (группа П) с группой больных с относительно стабильным процессом.

Существенных перераспределений групп крови системы АВО и резус у больных с прогрессированиями и реактивациями туберкулеза поел« хирургического лечения установлено не было.

Анализ вариантов послеоперационного течения в зависимости о-; носительства некоторых иммуногенетических маркеров представлен ! таблице 5.

Если частота развития послеоперационных осложнений у больньс носителей неблагоприятных для течения туберкулеза иммуногенетических маркеров, таких как антиген НЬА-01?2 и Нр 2-2, практически н< отличалась от частоты осложнений у больных с другими антигенным; характеристиками, то послеоперационные прогрессирования и реактивации туберкулеза имели выраженную ассоциацию с носительством антигена НЬА БК2 и, в меньшей степени, с Нр 2-2.

У больных с группой крови А(П) послеоперационные осложнена развивались значимо реже, в 10,26% случаев, в то время как при но-

ПОСЛВОПЕРА4ИОШОЕ ТЕЧЕНИЕ У НОСИТЕЛЕЙ РЯДА ИЫЫУНОГЕНЕШЧВСКИХ МАШЕРОВ

Группы больных Антиген Всего больных Послеоперационные осложнения Прогрессирование Гладкое после-и реактивации Операционное (%) течение (%)

Носители 58 (100,0) 19 (32.76) 31*(58.45) 19 (32.76)

Неносители 54 (100.0) 15 (27.78) 9 (16.67) 36 (66.67) |

Носители Нр 2 - 2 56 (100.0) 12 (25.00) 21 (37.50) 22 (39.29) £

Носители Нр 2 - I 52 (100.0) 16 (30.77) 15 (28.85) 28 (53.85) '

Носители 0(1) 50 (100.0) 18 (36.00) 17.(34.00) 24 (48.00)

Носители А(П); В(Ш); АВ(1У) 72 (100.0) 16 (22.22) 23 (31.94) 41 (56.34)

Носители А(П) 39 (100.0) 4К(10.26) 10 (25.64) 26 (66.67)

Носители 0(1); В(Ш); АВ(1У) 63 (100.0) 30 (36.14) 30 (36.14) 39 (46.99)

Резус - отрицательные 21 (100.0) Ю*(47.62) 5 (23.81) II (52.98)

Резус - положительные 101 (100.0) 24 (23.76) 35 (34.65) 54 (58.46)

* Различия достоверны

сительстве других групп крови - в 36,14% случаев. Напротив,у резус-отрицательных лиц плевролегочные и другие послеоперационные осложнения возникали с частотой 47,62%, в то время как у резус-положительных больных в 23,76%.

В то же время , прогрессировала и реактивация туберкулеза после хирургического лечения развились у 53,45% носителей антигена HLA-DR2 и у 37,50% больных с Нр 2-2. При этом, только у 16,67% пациентов не несущих антиген HLA-DR2 и у 28,85% - с Нр 2-1 имелось неблагоприятное развитие туберкулезного процесса после операции.

Таким образом, выявлены особенности в распределении изучаемых иммуногенетических маркеров в зависимости от клинической формы туберкулеза, вариантов клинического течения туберкулеза, а также, у больных с плевролегочными и другими инфекционными послеоперационными осложнениями и прогрессированиями и реактивациями туберкулеза после хирургического лечения,

У больных с туберкуломами легких, достоверно увеличивалась частота встречаемости антигенов HLA- В12; В27 и DR3, а носительство этих антигенов в клиническом плане ассоциировалось с преобладанием продуктивных воспалительных реакций, с выраженным казеозообразова-нием и со склонностью к ограничению.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и при прогрессирующих вариантах клинического течения туберкулеза отмечается увеличение частоты встречаемости антигена HLA-DR2 и гомозиготных фенотипов Нр. Носительство антигена HLA-DR2 и Нр 2-2 является неблагоприятным прогностическим признаком послеоперационного течения туберкулезного процесса, поскольку даже после хирургической санации основных зон поражения, генетическая неполноценность противотуберкулезного иммунитета оставляет таких больных весьма уязвимыми для актвации туберкулезной инфекции.

В то же время, не выявлено значимого влияния неблагоприятных

для течения туберкулеза иммуногенетических характеристик на частоту развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений.

Отмечено достоверное уменьшение представительства больных с группой крови А(П) и увеличение числа резус-отрицательных лиц в группе больных с послеоперационными осложнениями. Учитывая, что у больных-носителей антигена НЬА-01?2 и гомозиготных фенотипов Нр имеется генетически обусловленное снижение противотуберкулезной защиты, а формирование кавернозных и казеозных форм туберкулеза еще более снижает эффективность химиотерапии и отягощает прогноз заболевания, можно рекомендовать возможно более раннее хирургическое лечение у лиц- носителей данных неблагоприятных иммуногенети-ческих маркеров. Удаление зон кавернозных и казеозных поражений у таких больных может реально повысить эффективность последующей химиотерапии.

В то же время, носители антигена НЬА-0Г?2 и Нр 2-2, составляющие группу риска в отношении постоперационных прогрессирований и реактиваций туберкулеза нуждаются в особенно тщательном наблюдении, а также в полноценном заключительном и профилактических курсах химиотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с прогрессирующими хроническими формами туберкулеза легких, составляющих наиболее "тяжелый" фтизиохирургичес-кий контингент, преобладают носители антигена НЬА-0132 и возрастает представительство лиц с гомозиготными фенотипами гаптоглобина.

2. В обследованной группе больных подавляющее большинство (91,12) плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений, а также все случаи прогрессирования и реактиваций тубер-

кулеза посл<? хирургического лечения, развились после операций у больных с прогрессирующими формами туберкулеза

3. Плевролегочные и другие инфекционные послеоперационные осложнения более часто возникали у резус-отрицательных больных (47,627.) по сравнению с резус-положительными пациентами (23,76%), и реже при носительстве группы крови А(П) (10,26%), по сравнению с больными имеющими другие группы крови (36,14%).

4. Частота плевролегочнык и других послеоперационных осложнений при носительстве неблагоприятных для развития туберкулеза имму-ногенетических маркеров - антиген ИЬА-БР2 игомозиготные фенотипы гаптоглобина - существенно не отличалась от частоты развития этих осложнений среди больных с другими иммуногенетическими характеристиками.

5. Прогрессировала и реактивация туберкулеза после хирургического лечения ассоциируются с носительством антигена НЬА-Ш2 и гомозиготного фенотипа гаптоглобина 2-2. Носители этих маркеров являются группой риска в отношении неблагоприятного течения туберкулеза и требуют активного наблвдения и проведения интенсивной антибактериальной терапии в течении не менее 3 лет.

6. Учитывая тенденцию к прогрессирующему течению туберкулеза у носителей антигена ЩА-0Й2 и гомозиготных типов гаптоглобина, меньшую эффективность химиотерапевтического лечения, вопрос о хирургическом лечении таких больных, при соответствующих показаниях, должен решатся в сроки 3-6 месяцев от начала заболевания.

7. У больных туберкуломами легких имеет место увеличение числа носителей антигенов НЬА-В12; В27 и ОЙЗ по сравнению со здоровыми лицами и больными другими клиническими формами туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование в противотуберкулезных учреждениях методик иммуногенетческого обследования (типирование антигенов НЬА и типов гаптоглобина). Это продиктовано тем, что носители антигена НЬА-Бйг и гомозиготных типов гаптоглобина требуют особого внимания при выборе лечебной тактики.

2. Необходимо направлять больных-носителей антигена НЬА-ОИЙ и гомозиготных типов гайтоглобика на хирургическое лечение, в случае, если несмотря на проводимую антибактериальную терапию в течение 3-6 месяцев остаются деструктивные и кааеозные изменения.

3. Носители антигена НЬА-Б!?2 и гаптоглобина 2-2 являются группой риска в отношении постоперационных прогрессирований и реактиваций туберкулезного процесса и требуют особенно тщательного наблюдения и проведения интенсивной антибактериальной терапии в течение не менее 3 лет после операций.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Иммуногенетические показатели у больных фиброзно-каверноз-ннм туберкулезом и туберкуломами и оценка их влияния на результаты хирургического лечения. //П сьезд фтизиатров и пульмонологов ССР Колдова - Кишинев, 1991.- е. 95-97. Соавт. ЕЕ Наумов, А. Я. Щайхаев, Ж Е. Поспелов.

2. Иммуногенетические характеристики больных туберкуломами и фйброзно-кавернозным туберкулезом. //П всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания (сборник резюме). -М., 1991. - с. 164. Соавт В. К Наудав, А. Я. Шайхаев, Л. Е. Поспелов.

3. Особенности распределения некоторых иммуногэнетических мар-

керов у хирургических больных туберкулезом легких. //Актуальные проблемы фтизиопульмонологии. - Нижний Новгород, - 1991. - с. 67-71. Соавт. А. Я. Шайхаев, Л. Е. Поспелов.

ч

4. Распределение ряда иммуногенетических маркеров хирургических больных с туберкулезом легких. //Сдано в печать. Соавт. А. Я Шайхаев, Л Е. Поспелов.

5. Иммуногенетические факторы во фгизиохирургии. //Сдано в печать. Соавт. К а Наумов, А. Я. Шайхаев, Л. Е. Поспелов.

6. К вопросу о постоперационных реактивациях туберкулеза. //Сдано в печать. Соавт. В. Е Наумов, А. Я Шайхаев, А. Адыев.

Подписано в печать 28.10.1992 г.

Формат 60x84/16. Объем 1,39 усл.п.л. Тираж ]00 экз.

Ротапринт ИРЭ РАН. Зак.140.