Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Совершенствование социально-гигиенического мониторинга врожденных пороков развития на примере крупного промышленного региона

На правах рукописи

ЖМоХ&м/

ТИХОМИРОВА Наталья Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ НА ПРИМЕРЕ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

14.00.07-гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2008

003460735

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» и в медико-генетической консультации НОКДЦ (г.Нижний Новгород)

Научный руководитель: доктор медицинский наук,

профессор Колпащикова Инна Федоровна

Официальныеоппоненты:

ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области»

кандидат медицинских наук Осипова Татьяна Васильевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится февраля 2009 года в 11.00 на

заседании диссертационного совета Д 208.061.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005, Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО НижГМА (Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан » января 2009 года

Ученый секретарь

ГОУ ВПО КазГМУ доктор медицинских наук, профессор

Галлямов Альберт Бариевич

Леонов Аркадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее десятилетие проблема охраны окружающей среды и здоровья населения приобрела приоритетное значение.

Существовавшая долгое время в России система наблюдения за средой обитания человека предусматривала в основном оценку соответствия среды установленным нормативам, что недостаточно для оценки и прогнозирования влияния окружающей среды на здоровье населения [Новикова И.И. и соавторы, 2005; Рахманин Ю.А. и соавторы, 2005; Захарченко М.П., Редько A.A., 2006].

В настоящее время в нашей стране внедряется система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), позволяющая унифицировать подходы по сбору, обработке и оценке информации о состоянии окружающей среды, определению причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания [Постановления Правительства РФ от 01.06.2000 № 426 и от 02.02.2006 № 60].

С помощью СГМ определяются приоритетные неблагополучные территории, возрастные группы, факторы риска и др., что необходимо для целевого планирования мероприятий и оптимизации расходования бюджетных средств [Онищенко Г.Г., 2006]. Каждый регион имеет свои антропогенные и природные геохимические факторы, которыми создаются особого рода очаговости экологозависимой патологии населения со своими границами и спецификой [Гичев Ю.П., 1995].

В системе СГМ особое внимание уделено показателям состояния здоровья детского населения [Беляев E.H., Фокин М.В., 2006; Приказ ФС по защите прав потребителей и благополучия человека №810 от 30.12.2005].

Одной из важных проблем, требующей особого внимания и касающейся здоровья детей и подростков, являются врожденные пороки развития (ВПР), существенно влияющие на заболеваемость и смертность детского населения.

Д.

Доля ВПР в структуре причин младенческой смертности занимае второе место, в структуре детской инвалидности - третье место [Фролоп А.Г. и соавторы, 2005; Антонов О.В., 2006; Государственный доклад ( санитарно-эпидемиологической обстановке в Нижегородской области, 2006].

Более половины врожденных пороков возникают вследствие действн внешне-средовых и мультифакториальных влияний [Краснопольский В.И. 2001; Новиков П.В., 2006]. Среди факторов, способствующих их развитию наиболее изучены: состояние матери во время беременности, вредны привычки, профессиональные вредности и репродуктивная функци родителей [Шевырева М.П., 2000; Удалова О.В., 2001; Першин С.Е., 2002 Ломовцев А.Э. и соавторы, 2003; Филиппов О.С., 2004]. Оценка влияни загрязнения окружающей среды в риск развития ВПР исследован недостаточно.

Каждый регион имеет свои особенности состояния окружающей средь и важно установить, имеются ли причинно-следственные связи межд региональными факторами окружающей среды и риском развития ВПР, что i определяет актуальность проводимых исследований.

Цель исследования - совершенствование системы социально гигиенического мониторинга на основе изучения социально-экономических медико-биологических и внешнесредовых факторов риска развития ВПР i оценки их вклада в распространенность врожденных пороков.

Задачи исследования:

1. Оценка современного состояния распространенности врожденны пороков развития у плодов, новорожденных и детей до года на территорш крупного промышленного региона (на примере Нижегородской области).

2. Выявление социально-экономических, медико-биологических i внешнесредовых факторов, способствующих формированию ВПР.

3. Оценка санитарно-гигиенической ситуации в Г.Н.Новгороде и наиболе крупных промышленных районах области в рамках второго этапа социально гигиенического мониторинга.

4. Анализ корреляционно-регрессионных связей в системе «врожденные пороки - состояние окружающей среды» с построением математической модели и определением прогностической значимости показателей загрязнения окружающей среды для риска развития ВПР и включением их в СГМ.

5. Расчет риска возникновения ВПР у детей первого года жизни, обусловленного воздействием средовых факторов для обоснования приоритетных программных мероприятий реабилитации неблагополучных территорий.

6. Совершенствование регионального социально-гигиенического мониторинга на основе обоснования приоритетных показателей распространенности ВПР и использования методологии оценки риска для здоровья.

Научная новизна

В ходе исследования впервые на территории крупного промышленного региона рассмотрено комплексное влияние состояния окружающей среды на развитие ВПР, установлены корреляционные связи между распространенностью ВПР и определенными антропогенными факторами окружающей среды.

Рассчитаны относительный и атрибутивный риски развития ВПР, определяющие конкретный вклад ряда неблагоприятных факторов среды обитания в распространенность врожденных пороков.

Впервые осуществлено математическое моделирование зависимости ВПР от комплексной антропогенной нагрузки (суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы), позволяющее прогнозировать в регионе распространенность ВПР среди детей до года с учетом состояния среды обитания (химическое загрязнение).

Практическая значимость

Проанализирована динамика распространенности ВПР обязательного учета среди плодов и новорожденных за 1999-2006 годы, а также отдельных

нозологических форм (анэнцефалия, спинно-мозговые грыжи, энцефалоцеле гипоспадия, гастрошизис, МВПР, синдром Дауна).

Доказана необходимость совершенствования системы мониторинг' ВПР, как части СГМ, по сбору данных для изучения указанной патологии так как существующая регистрация не дает полного представления ( распространенности врожденных пороков в популяции детей регионе Необходима разработка механизма взаимодействия медико-генетической акушерско-гинекологической, педиатрической служб при формированш наиболее полной базы по ВПР.

Установлены корреляционные связи ВПР с комплексно! антропогенной нагрузкой, в том числе и с загрязнителями атмосферног воздуха и почвы, которые необходимо учитывать при разработк ведомственных целевых, региональных и муниципальных профилактически, программ.

Положения, выносимые на защиту

• На распространенность ВПР оказывают влияние ряд медико биологических, социально-экономических и внешне-средовых факторо среды обитания.

• Разработанные математические модели имеют прогностическу! значимость для определения уровня ВПР в зависимости от динамик! изменения состояния окружающей среды.

• Показана необходимость совершенствования системы региональног социально-гигиенического мониторинга путем введения новых показателе! (частота всех ВПР и частота ВПР обязательного учета) и методологии оценю риска для здоровья детского населения.

Внедрение результатов Материалы исследования вошли в разработку проекта Ведомственно! целевой программы «Организация и ведение социально-гигиеническог мониторинга в Нижегородской области (Соцгигмониторинг)».

Разработано и внедрено практическое пособие «Социально-гигиенический мониторинг. Системообразующие элементы СГМ. Концепция ведения СГМ детского и подросткового возраста. Организация и порядок ведения СГМ в Нижегородской области», утвержденное Главным государственным санитарным врачом по Нижегородской области 8 августа 2007 года.

Подготовлен проект Постановления Правительства Нижегородской области «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 02.02.2006 № 60 «Об утверждении положения о проведении социально-гигиенического мониторинга».

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедре общей гигиены с курсом экологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, в работе Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены (доложены и обсуждены) на международном научно-промышленном форуме «Великие реки» (Н.Новгород, 2004, 2006, 2007, 2008), Ежегодной конференции диагностических медицинских центров (Екатеринбург, 2005, 2006), Второй Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г.Рязань, 2007).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по гигиене ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в местной и центральной печати.

Объем и структура работы

Общий объем работы составляет 135 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,

рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 163 отечественных и 31 зарубежных литературных источников.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в 2004-2006 гг. в Нижегородской области на базах медико-генетической консультации Нижегородского областного клинического диагностического центра, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области».

Анализ состояния здоровья детского населения включал изучение общей заболеваемости детей первого года жизни, распространенности ВПР среди новорожденных и плодов, а также детей первого года жизни, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Изучение общей заболеваемости детей до года и распространенности

врожденных пороков развития

Объект Методы Объем

Распространенность ВПР у детей до года за 1999-2006 гг Общая заболеваемость детей до года за 2004-2005 гг. Выкопировка из годовых отчетных форм (форма № 31) 32 формы №31, 221605 детей до года

Рождаемость, распространенность всех ВПР среди новорожденных и плодов за 1999-2004 Мониторинг ВПР 169428 новорожденных, 3417 случаев ВПР, в т.ч. 1431 случай ВПР обязательного учета

Рождаемость, распространенность всех ВПР среди новорожденных и плодов за 2005-2006 г Сплошная выборка новорожденных; Дети с ВПР (извещения на ребенка с ВПР (форма №025-11/у- 98), протоколы патологоанато-мического вскрытия, формы №1 и №2 приказа МЗ НО от 14.04.2003 №261-в) 53250 новорожденных 1261 случай ВПР среди плодов и новорожденных (725 извещений, 203 протокола, 100 форм №1,273 формы №2)

Изучение социально-бытовых медико-биологических и внешнесредовых факторов анкетирование 156 беременных женщин, имеющих плод с ВПР, 158 женщин без патологии плода

Для более углубленного изучения факторов риска в соответствии с программой исследований была разработана Карта-анкета «Региональные факторы риска для беременных» (модифицированная по отношению к ранее предложенной Ломовцевым А.Э. с соавторами, 2003) с социально-экономическими, медико-биологическими и внешнесредовыми блоками вопросов.

Оценка состояния качества окружающей среды проводилась в г.Н.Новгороде и в районах (Дзержинске, Арзамасском, Балахнинском, Выксунском, Городецком, Кстовском), промышленный потенциал которых вносит наибольший вклад в загрязнение окружающей среды. Контрольным был выбран Семеновский район - территория со средним уровнем развития производства и общей заболеваемости детей.

В ходе проведения 2 этапа социально-гигиенического мониторинга за 2004-2005 годы получены данные по состоянию атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы, которые позволили рассчитать комплексную антропогенную нагрузку в 8 районах области. Объем, методы и нормативные документы представлены в таблице 2.

Расчет комплексной нагрузки на окружающую среду проводился в соответствии с методическими рекомендациями «Комплексное определение антропогенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» от 26.02.1996 № 01-19/17-17 и «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» от 26.02.1996 №01-19/12-17.

Расчет риска развития ВПР (относительного и атрибутивного рисков) проводился в соответствии с Руководством «Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» под ред. Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманина и др. (2002).

Таблица

Объекты и виды исследований, используемые для комплексной оценки

окружающей среды за 2004-2005 гг.

Объект Число проб Нормативные документы, регламентирующие значение параметров Нормативны документы и: методы нспыта! н нсследованп

Атмосфер ный воздух 159750 определений Росгидромета, 4711 проб ФГУЗ ГН 2.1.6.1338-03 «ПДК загрязняющих веществ в атмосфере воздуха населенных мест» ГН 2.1.6.1339-03 «Ориентировочно безопасные уровни воздействия (ОБУВ) вредных веществ в атмосфере воздуха населенных мест» РД 52.04.186-89 «Руководство по контролю загрязнения атмосферы».

Питьевая вода 21353 пробы ФГУЗ ГН 2.1.5.1315-03 «ПДК химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования» ГН 2.1.5.1316-03 «ОДУ химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования» ГОСТ 4011-72 ГОСТ 4192-82 ГОСТ 4245-72 ГОСТ 4388-72 ГОСТ 4389-72 ГОСТ 4974-72 ГОСТ 18190-72 ГОСТ 4152-89 ГОСТ 4386-89 ГОСТ 18165-81 ГОСТ 18826-73 ГОСТ 19293-72

Почва 1805 проб ФГУЗ СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы»

Для обработки полученных данных использовались общеприняты методы вариационной статистики. Различия признавались статистичесю достоверными при р<0,05. Для установления причинно-следственных связе! использовался корреляционно-регрессионный анализ. Обработка материал проводилась на персональном компьютере с помощью прикладных програм Excel 2000, Word.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На территории области отмечен постоянный рост врожденных пороко развития. Проведенный нами анализ показал, что распространенность ВП среди детей первого года жизни возросла с 41,5 на 1000 детей до года в 199

_ _

II

до 112,1 на 1000 детей в 2006 году (р<0,01) (рис.1). За последние годы (19992006 гг.) распространенность всех ВПР увеличилась в 2,7 раза.

Рмс. 1 Динамика распространенности ВПР среди детей от 0 до 1 года за 1999-2006 гг.

в Нижегородской области н коэффициент достоверности аппроксимации

Наибольшая распространенность ВПР наблюдается в крупных районах с химической, нефтехимической, машиностроительной, металлургической промышленностью.

Распространенность ВПР среди новорожденных и плодов увеличилась с 18,88 на 1000 новорожденных в 1999-2000 до 23,67 на 1000 новорожденных в 2005-2006 годах.

В результате проведенных исследований выявлено, что существующая система регистрации врожденных аномалий не позволяет выявить достоверную частоту всех ВПР в рамках мониторинга. Вновь диагностируемые педиатрической службой случаи врожденных пороков развития у детей до года не поступают в базу мониторингового регистра ВПР, хотя отмечено: частота ВПР среди детей до года значительно выше, чем среди новорожденных, что, возможно, объясняется расширяющимися возможностями диагностики в постнеонатальном периоде.

При сравнении общей популяции новорожденных с популяцией новорожденных с ВПР (включая плодов) отмечено: преобладание в последней количества мальчиков над девочками (М:Д=1,52:1,0 р<0,05), смещение в сторону более низких показателей массы тела (доля с массой

120 100 80 60 40 20

0

1 999

1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы

тела до 2000 г составила 20,94% по сравнению с 2,02% в общей популяцш новорожденных), более высокий уровень мертворождений - 11,5%, а учетом элиминированных плодов - 20,1% (в общей популяции - 0,67%).

В структуре ВПР в регионе на первое место выходят аномалии связанные с костно-мышечной (23,6%) и сердечно-сосудистой (20,7% системами. Третье и четвертое место занимают пороки мочеполовой систем (14,6%) и множественные пороки развития (10,5%) соответственно.

Установлено, что суммарная частота ВПР среди новорожденных I плодов за 2005-2006 гг. составила 23,67 на 1000 новорожденных, чтс соответствует средним значениям по Российской Федерации [Шевырев М.П., 2000]. Частота пороков развития обязательного учета в 2005-2006 года составила 9,78 на 1000 новорожденных и не превышает значени) Международного регистра (3,14-12,46:1000 новорожденных) [1СВО, 2007].

В 2005-2006 годах выявлено превышение частоты ряда отдельны нозологических форм обязательного учета по сравнению с данным! Международного регистра, что представлено в таблице 3.

Таблица

Частота нозологических форм обязательного учета в 2005-2006 годах (на 1000 новорожденных)

Нозологические формы

Собственные данные

Данные Меяедународного регистра

Спинно-мозговая грыжа

0,84

0,1-0,7

Расщелина губы и/или неба

0,91

0,4-0,9

Гипоспадия

0,93

0,1-0,26

Гастрошизис

0,36

0,1-0,3

Синдром Дауна

1,66

0,7-1,4

В регионе в 2005-2006 годах отмечается статистически достоверны! рост частоты синдрома Дауна (1,66:1000) по сравнению с 1999 годо (0,87:1000) (р<0,05). На протяжении 8 лет в Нижегородской облает зарегистрирована тенденция увеличения частоты гипоспадий (р<0,05) гастрошизиса (р<0,05).

В результате проведенного исследования выявлено, что частота анэнцефалии (с учетом пренатально диагностированных случаев) в 1999 году составила 0,7:1000 новорожденных, в 2002 году увеличилась до 0,86:1000. Отмечено статистически достоверное снижение частоты анэнцефалии с 0,86 на 1000 новорожденных в 2002 году до 0,33 на 1000 новорожденных в 2005 году (р<0,05). Анализ полученных данных позволяет отметить в 2003-2005 годах тенденции снижения частоты и других пороков невральной трубки (гидроцефалии врожденной, энцефалоцеле, спинно-мозговой грыжи). Исходя из вышеизложенного можно предположить, что снижение частоты дефектов невральной трубки среди плодов и новорожденных в 2003-2005 годы связано с тем, что в этот период на территории области успешно осуществлялась Федеральная программа «Профилактика фолатзависимых врожденных пороков развития».

Для более детального изучения факторов риска развития ВПР были опрошены 314 беременных женщин, которые были разделены на 2 группы. В первую группу, (п1=756), вошли беременные женщины с пренатально выявленными ВПР у плода. Вторую, контрольную, группу составили беременные, имеющие плод без ВПР и родившие здоровых детей (п2=158 человек). Факторы риска были разделены на 3 группы: медико-биологические, социально-экономические и внешнесредовые.

Анкетирование показало, что наиболее значимыми, т.е. повышающими риск развития врожденных пороков, (с достоверностью р<0,05) из 24 показателей медико-биологического фактора явились 8 (33,3%): возраст матери не более 24 лет, первая беременность, наличие абортов, невынашиваний в анамнезе, угроза прерывания данной беременности, наличие токсикоза в 1 триместре, прием лекарственных препаратов и перенесенные инфекционные заболевания во время беременности. Достоверно повышает (р<0,05) шанс родить ребенка без ВПР отсутствие абортов и невынашиваний в анамнезе женщины, отсутствие сердечно-

сосудистых заболеваний, период между настоящей и предыдущее беременностью более 2-х лет.

К наиболее значимым социально-экономическим (с достоверность! р<0,05) относятся 9 показателей (34,6%), такие как: отсутствие высшег образования, редкое употребление овощей во время беременности, курение наличие больших физических нагрузок, отсутствие работы, гиподинамия производственный стаж более 3 лет, профессиональные вредности (в т.ч. отца), проживание в квартирах и частных домах без удобств. Повыша возможность родить здорового ребенка (р<0,05) наличие высшег образования, отсутствие развода во время беременности, сбалансированно питание, проживание в квартире/доме со всеми удобствами.

Среди внешнесредовых факторов риска наибольшее значение имее (р<0,05) проживание в районах размещения промышленных предприятий I крупных автомобильных дорог.

Практика формирования системы СГМ в Нижегородской облает! позволила определить некоторые особенности ее ведения на районны уровнях: отмечено недостаточное количество исследований атмосферног воздуха и почвы в некоторых районах, что не позволяет с достоверность говорить о санитарно-эпидемиологическом состоянии большинств территорий области.

В ходе исследования данных СГМ были выбраны 8 территорий наиболее полным информационным фондом блока «состояние средь обитания». Анализ данных 2 этапа социально-гигиенического мониторинга проводимого на территории области, показал, что в исследуемых района имеет место техногенное загрязнение окружающей среды.

Данные лабораторных исследований за 2004-2005 годы выявили ря загрязняющих веществ, вносящих наибольший вклад в антропогенно загрязнение атмосферного воздуха. Концентрации большинства из ни приближались к ПДК, но не превышали гигиенические нормативы. Отмечен превышение ПДК по диоксиду азота (Балахнинский район - в 1,2 раза

г.Дзержинск - в 1,05 раза), по бенз(а)пирену - (в Арзамасском районе в 2,1 раза, в Кстовском районе - в 2,2 раза, в г.Дзержинске - в 2,25 раза и г.Н.Новгороде - в 2,7 раза), по взвешенным веществам (в Дзержинске - в 1,78 раза, в Н.Новгороде - в 1,15 раза), по аммиаку (в Дзержинске - в 1,5 раза), по формальдегиду (в Дзержинске - в 1,42 раза, в Н.Новгороде - в 1,23 раза).

Основными загрязнителями питьевой воды, превышающими ПДК, являются природные железо и марганец. Недостаточность водоподготовки обуславливает повышенное содержание алюминия и остаточного хлора в питьевой воде. Превышение гигиенических нормативов отмечено в Балахнинском (по железу до 1,57 ПДК, марганцу до 1,59 ПДК), Кстовском (по алюминию до 1,45 ПДК), Выксунском (по железу до 3 ПДК), Городецком (по железу до 2,5 ПДК) районах, г.Дзержинске (по железу до 1,27 ПДК, алюминию до 1,2 ПДК).

Основными загрязнителями почвы являются нефтепродукты, концентрации которых превышают фоновые ПДК в Арзамасском (в 4,12 раза), Кстовском (в 4,9 раза), Семеновском (в 1,7 раза) районах, г.Н.Новгороде (в 5,25 раза). Содержание тяжелых металлов превышено по меди в Городецком (в 3,76 раза) и Выксунском (2,52 ПДК) районах. Отмечено высокое содержание тяжелых металлов в почве г.Н.Новгорода.

Критерием эколого-гигиенической оценки качества окружающей среды является комплексный показатель антропогенной нагрузки. Величины комплексной нагрузки, дифференцированные по районам, находятся в пределах от 5,16 до 20,08 баллов. Ранжирование районов по комплексной нагрузке показало, что наибольший показатель отмечается в г.Н.Новгороде, наименьший в Семеновском районе, что представлено на рисунке 2.

Расчет комплексного показателя химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы позволил выделитб территории с разной степенью напряжения санитарно-гигиенической ситуации. По величине гигиенического ранга санитарно-гигиеническая ситуация оценивается, как удовлетворительная в Семеновском районе, как

критическая - в Выксунском, Балахнинском, Городецком районах; как кризисная в Арзамасском, Кстовском районах, г.Дзержинске и Н.Новгороде (табл.4).

□ Суммарное загрязнение воздуха т Суммарное загрязнение воды

□ Суммарное загрязнение почвы

Выксунский Балахнинский Городецкий Арзамасский Кстовский Дзержинск Н. Новгород

3 5 10 15 20

Показатель комплексной нагрузки (баллы)

Рис. 2 Ранжирование районов по показателю суммарной комплексной нагрузки

Таблица 4

Комплексный показатель загрязнения окружающей среды и интенсивные показатели общей заболеваемости за 2004-2005 годы

Район Показатель Показатель общей Гигиенический

комплексной заболеваемости детей ранг

нагрузки (ПКН) от 0 до 1

Балахнинский 10,91 1,16 3,02

Арзамасский 11,99 1,15 3,29

Кстовский 14,41 1,11 3,88

г.Дзержинск 18,2 1,03 4,81

г.Н.Новгород 20,08 1,25 5,33

Семеновский 5,16 0,4 1,39

Городецкий 11,16 0,96 3,03

Выксунский 9,34 0,75 2,52

Оценка вклада объектов окружающей среды в антропогенную нагрузку показала, что наибольшая доля в величине ПКН в Арзамасском, Кстовском, Городецком, Выксунском районах и г.Н.Новгороде принадлежит загрязнению почвы, в г.Дзержинске - атмосферному воздуху, в Семеновском и Балахнинском районах - питьевой воде.

Превышение среднеобластных показателей по общей заболеваемости детей до года отмечено в районах с большей комплексной нагрузкой по загрязнению окружающей среды (табл. 4). Данная ситуация характерна и для показателей распространенности ВПР среди детей до года (рис. 3).

3 Показатель комплексной нагрузки

-Интенсивный показатель распространенности ВПР среди детей до года

Рис. 3 Показатель комплексной нагрузки и интенсивные показатели распространенности ВПР у детей до года за 2005-2006 годы

Для оценки связи между величиной химического загрязнения окружающей среды и распространенностью ВПР на исследуемых территориях Нижегородской области выполнен корреляционный анализ «среда - ВПР».

Установлены достоверные прямые сильные корреляционные связи распространенности ВПР среди детей до года с комплексной техногенной нагрузкой на окружающую среду (г=0,93 при р<0,01), с суммарным загрязнением атмосферного воздуха (г=0,92 при р<0,01) и почвы (г=0,83 при р<0,05). Для ВПР среди новорожденных и плодов характерны более низкие коэффициенты корреляции: с комплексной нагрузкой (г=0,69 при р>0,05), с суммарным загрязнением воздуха (г=0,73 при р<0,05) и почвы (г=0,49 при р>0,05), что, по видимому, связано с неполным учетом ВПР в связи с трудностями диагностики.

Учитывая различия в концентрациях химических веществ, содержащихся в атмосферном воздухе, питьевой воде и почве на

исследуемых территориях проведен корреляционный анализ для каждого вещества в отдельности. Определены сильные корреляционные связи распространенности ВПР среди детей до года с содержанием взвешенных веществ, оксида углерода (г=0,87, г=0,84 соответственно при р<0,05) в атмосферном воздухе; с хлоридами (г=0,98 при р<0,05), нитратами (г=0,73 при р>0,05) в почве.

Установлена корреляционная связь частоты ВПР новорожденных с содержанием взвешенных веществ (г=0,88 при р<0,05), аммиака (г=0,79 при р>0,05) в атмосферном воздухе; хлоридов (г=0,89 при р>0,05) в почве.

Врожденные пороки обязательного учета имеют сильную корреляционную связь с содержанием формальдегида (г=0,83 при р<0,05) в воздухе.

Выявлены сильные корреляционные связи пороков ЦНС с сероводородом (г=0,9 при р<0,05) в воздухе, медью в воде (г=0,76 при р<0,05) и медью в почве (г=0,73 при р>0,05); пороков мочеполовой системы с формальдегидом (г=0,76 при р<0,05); пороков ССС с марганцем (г=0,81 при р<0,05) и нефтепродуктами (г=0,93 при р<0,05) в питьевой воде, хлоридами в почве (г=0,92 при р>0,05); хромосомная патология - с нитратами в почве (г=0,93 при р<0,05).

Наличие достоверных связей распространенности ВПР среди детей до года послужило основанием поиска зависимости ВПР от состояния окружающей среды и составления математической модели зависимости.

С учетом сильной корреляционной связи между комплексным показателем загрязнения окружающей среды и распространенностью ВПР среди детей до года построено уравнение вида:

Уо-1=10,95хХ - 52,64 при Я2=0,943, Р=48,29, р=0,001, где

Уо-1 - распространенность ВПР детей первого года жизни,

X - показатель комплексного загрязнения окружающей среды,

Б - критерий Фишера, позволяющий утверждать, что связь статистически достоверна.

Полученный коэффициент эластичности между комплексным загрязнением окружающей среды и распространенностью врожденных пороков показывает, что с изменением комплексной нагрузки на 1 балл распространенность ВПР среди детей до года измениться на 1,71%.

Для прогнозирования показателей распространенности ВПР у детей первого года жизни в зависимости от Катм и Кпочвы модель имеет вид:

Уо-1=15,49хХ1+6,бхХ2-11,38 при Я2=0,961, Р=30,14, р=0,002, где

Уо-1 - уровень распространенности ВПР детей от 0 до 1 года,

XI - суммарное загрязнение атмосферного воздуха (Катм),

Х2-суммарное загрязнение почвы (Кпочвы),

Б - критерий Фишера.

Установлено, что с увеличением показателей суммарного загрязнения воздуха (Катм) и почвы (Кпочвы) на 1 балл происходит повышение уровня распространенности ВПР среди детей до года на 0,71% и 0,48% соответственно.

Полученные нами модели могут быть использованы для прогнозирования в системе «среда обитания - здоровье детей мегаполиса» и применяться в системе социально-гигиенического мониторинга, оценки риска для здоровья для обоснования приоритетных программных мероприятий.

Относительный риск меньший 1,0 свидетельствует о наименьшем влиянии состояния окружающей среды на риск развитие ВПР. Чем больше величина риска превышает 1,0, тем оказывается более сильное влияние факторов среды обитания на риск возникновения ВПР (табл. 5).

Атрибутивный риск определяет долю риска и представляет собой вероятность развития заболевания (в % от общего числа этой патологии). Если допустить, что исходная заболеваемость (ВПР) связана с другими причинами, то добавочный риск - это дополнительные случаи развития заболевания (ВПР), обусловленные воздействием загрязнителей окружающей среды. В наиболее загрязненных исследуемых территориях следует ожидать дополнительные случаи возникновения ВПР.

Таблица 5

Риск развития ВПР на исследуемых территориях

Район Относительный риск Атрибутивный риск, %

Арзамасский 4,31 7,05

Балахнинский 5,57 9,75

Выксунский 1,68 1,45

Городецкий 2,59 2,4

Кстовский 6,73 12,22

Дзержинск 3,45 5,22

Н.Новгород 8,22 15,4

Проведенный региональный мониторинг врожденных пороков развития определил конкретную зависимость данной патологии от антропогенно измененной окружающей среды. Снижение или исключение влияния загрязненных объектов среды может способствовать первичной профилактике врожденных аномалий.

Совершенствование регионального СГМ врожденных пороков развития должно быть основано на введении в систему наблюдения методологии оценки риска.

Таким образом, анализ результатов СГМ позволил установить, какие факторы среды обитания оказывают влияние на распространенность ВПР, а также предположить, что на риск развития врожденных пороков оказывают влияние не только химические, но и другие, не учтенные нами факторы среды обитания.

ВЫВОДЫ

1. Изучаемый крупный промышленный регион характеризуется постоянным ростом распространенности ВПР: среди детей до одного года с 41,5 на 1000 детей в 1999 году до - 112,1:1000 в 2006 году (р<0,05), среди новорожденных и плодов с 18,88 на 1000 новорожденных в 1999-2000 гг. до 23,68 на 1000 новорожденных в 2005-2006 годах (р>0,05).

2. Изучение медико-биологических, социально-экономических и внешнесредовых факторов показало, что основными для риска развития ВПР

являются: молодой возраст матери до 24 лет, негативные бытовые условия, наличие профвредностей в анамнезе (в т.ч. у отца), отсутствие работы, невынашивания, аборты в анамнезе, прием лекарственных препаратов и перенесенные инфекционные заболевания, наличие токсикоза в 1 триместре беременности, курение матери, несбалансированное питание, проживание в районе размещения промышленных предприятий и крупных автомобильных дорог, низкий образовательный ценз.

3. При проведении регионального мониторинга состояния окружающей среды выявлены территории с различной степенью санитарно-гигиенической ситуации: удовлетворительной (Семеновский район), критической (Выксунский, Балахнинский, Городецкий районы), кризисной (Арзамасский, Кстовский районы, г.Н.Новгород, г.Дзержинск).

4. Корреляционный анализ выявил выраженную взаимосвязь распространенности ВПР среди детей до года с комплексной техногенной нагрузкой на окружающую среду, с суммарным загрязнением атмосферного воздуха (г=0,93, г=0,92 соответственно при р<0,01) и почвы (г=0,83 соответственно при р<0,05), с содержанием взвешенных веществ, оксида углерода в атмосферном воздухе, хлоридов в почве (г=0,87, г=0,84, г=0,98 соответственно, при р<0,05). Для ВПР среди новорожденных установлены корреляционные связи с суммарным загрязнением атмосферного воздуха и со взвешенными веществами (г =0,73, г=0,88 соответственно при р<0,05); для ВПР обязательного учета - с формальдегидом (т=0,83 при р<0,05); для пороков ЦНС - с сероводородом в воздухе и медью в воде (г=0,90, г=0,76 соответственно при р<0,05), пороков МПС - с формальдегидом (г =0,76, при р<0,05), пороков ССС - с марганцем и нефтепродуктами (г =0,81, г=0,93 соответственно при р<0,05).

5. Используемые математические модели позволили прогнозировать зависимость распространенности ВПР среди детей до года от состояния окружающей среды: с увеличением комплексной нагрузки на 1 балл распространенность врожденных пороков увеличиться на 1,71%, с

повышением загрязнения атмосферного воздух и почвы на 1 балл, распространенность ВПР увеличится на 0,71% и 0,48% соответственно.

6. Относительный риск развития ВПР в зависимости от степени санитарно-гигиенического состояния территории колеблется от 1,68 до 8,22 баллов, атрибутивный риск - колеблется от 1,45% до 15,4%.

7. Система СГМ (блок медико-демографических показателей) должна быть усилена показателем распространенности ВПР, включающей частоту ВПР среди детей до года и частоту ВПР среди плодов и мертворожденных, а также частотой ВПР обязательного учета.

8. Дальнейшее совершенствование регионального СГМ связано с использованием методики оценки риска и прогнозирования, математического моделирования для определения факторов, обуславливающих риск для здоровья на территории Нижегородской области.

Практические рекомендации

Законодательной и исполнительной власти Нижегородской области:

• при подготовке Законов, Постановлений, Распоряжений на региональном уровне по вопросам укрепления здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения привлекать специалистов различных служб (природоохранных, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических);

Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области:

• совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга по сбору, анализу, оценке и прогнозу состояние здоровья детей и среды обитания с использованием методологии оценки риска для здоровья;

• использовать полученные результаты как основу для разработки предложений и специальных профилактических программ по оздоровлению окружающей среды - атмосферного воздуха (паспортизация и мониторинг стационарных объектов, развитие дублирующих транспортных развязок),

водной среды (комплекс мероприятий по охране водоисточников и водоподготовке питьевой воды), почвы (обезвреживания токсичных промышленных отходов, рекультивация);

• совместно с департаментом здравоохранения осуществлять работу по гигиеническому воспитанию и обучению населения по вопросам здорового образа жизни и охраны здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях.

Министерству Здравоохранения Нижегородской области:

• доработать более четкий механизм взаимодействия между специалистами медико-генетической, акушерско-гинекологической и педиатрической служб по предоставлению информации по порокам развития для формирования Регистра ВПР;

• проводить обучающие семинары специалистов акушерско-гинекологических и педиатрических служб по вопросам теории и практики мониторинга ВПР с обязательным включением следующих вопросов: факторы риска развития ВПР, первичная и вторичная индивидуальная профилактика ВПР, диагностика и регистрация ВПР;

• продолжить профилактику фолатзависимых ВПР — обеспечение беременных женщин фолиевой кислотой, что подтверждается снижением уровня врожденных пороков данной группы.

Нижегородской государственной медицинской академии:

• в лекционный курс, тематику практических и семинарских занятий по обучению студентов и слушателей медико-профилактического профиля, включая последипломное образование, рекомендуется включить вопросы взаимосвязи ВПР и состояния среды обитания;

• кафедрам научно-исследовательского профиля рекомендуется продолжить научные разработки вопросов установления причинно-следственных связей между действием факторов среды обитания и развитием ВПР.

Благодарность:

Автор выражает особую благодарность кандидату медицинских наук, заведующей медико-генетической консультацией Нижегородского областного клинического диагностического центра Удаловой Ольге Васильевне за оказание консультативной и методической помощи при проведении научных исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тихомирова, H.A. Распространенность врожденных пороков развития на территории Нижегородской области / Н.А.Тихомирова, И.Ф.Колпащикова, О.В.Удалова // Международный научно-промышленный форум «Великие реки - 2004». Генеральные доклады. Тезисы докладов. - Н.Новгород: Нижегород. гос. архит.-строит. ун-т, 2004. - С. 331-332.

2. Тихомирова, H.A. Экологические проблемы крупного промышленного региона и врожденные пороки развития / Н.А.Тихомирова, И.Ф.Колпащикова, О.В.Удалова, А.И.Рыженков // Международный научно-промышленный форум «Великие реки - 2006». Генеральные доклады. Тезисы докладов. - Н.Новгород: Нижегород. гос. архит.-строит. ун-т, 2004. -С. 419-420.

3. Тихомирова, H.A. Врожденные пороки развития в крупном промышленном регионе / Н.А.Тихомирова, О.В. Удапова, А.И.Рыженков, И.Ф.Колпащикова // Санитарный врач. - 2007. - №2. - С. 36-39.

4. Тихомирова, H.A. Региональный социально-гигиенический мониторинг врожденных пороков развития в крупном промышленном регионе / Н.А.Тихомирова, И.Ф.Колпащикова // Окружающая среда и здоровье: материалы 2 Всероссийской науч.-практ.конф. (Рязань, 2007) - Рязань. -

2007. - С.229-230.

5. Тихомирова, H.A. Роль факторов окружающей среды в возникновении врожденных пороков развития // Нижегородский медицинский журнал. -

2008. -№1.-С.88-91.

6. Тихомирова, H.A. Изучение врожденных пороков развития в рамках социально-гигиенического мониторинга в крупном промышленном регионе // Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - № 6. - С.5-7.

7. Тихомирова, H.A. Роль факторов среды обитания в развитии врожденных пороков /Н.А.Тихомирова, И.Ф.Колпащикова // Вестник РУДН: серия Экология и безопасность жизнедеятельности. -2008. - №3. - С.70-74.

Методическая работа:

1. Социально-гигиенический мониторинг. Системообразующие элементы СГМ. Концепция ведения СГМ детского и подросткового возраста. Организация и порядок ведения СГМ в Нижегородской области : практическое пособие / И.Ф. Колпащикова, А.И. Рыженков, Е.К. Лузина, H.A. Тихомирова, И.Г. Карачкин - Н.Новгород. - 2007. - 30 с.

Список сокращений

ВПР - врожденные пороки развития ГН - гигиенические нормативы

Катм - комплексное загрязнение атмосферного воздуха

Кпочвы - комплексное загрязнение почвы

МВПР — множественные врожденные пороки развития

МГК НОКДЦ - медико-генетическая консультация Нижегородского областного клинического диагностического центра

МПС - мочеполовая система

ПДК - предельно допустимая концентрация

СГМ - социально-гигиенический мониторинг

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

Подписано к печати 21.11.2008 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ№168

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6. Лиц. сер. ПД №18-01150 от 08.02.2002 г. Тел.: 436-86-40