Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование системы сельского здравоохранения с использованием маркетингового подхода.

На правах рукописи

ТЕПТИН Георгий Евгеньевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАРКЕТИНГОВОГО ПОДХОДА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮП 2011

Санкт-Петербург 2011

4851867

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Шапиро Клара Ильинична Окунев Александр Юрьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Зашита диссертации состоится «_» ________ 2011 г. в_ часов на

заседании Совета по защите диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно будет ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по адресу: Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рациональная организация оказания медицинской помощи невозможна без анализа закономерностей общественного здоровья - как в целом, так и среди отдельных групп населения (Щепин О.П. и соавт., 2010).

Начиная с 90-ых годов, показатели здоровья населения России резко ухудшились: выросла заболеваемость инфекционными и социально-значимыми болезнями, инвалидность, госпитализированная заболеваемость, а также смертность среди всех групп населения, особенно лиц трудоспособного возраста (Филатов В.Б. и соавт., 2006). Особенно важно отметить, что растет смертность от потенциально предотвратимых причин, имеет место омоложение онкопатологии и хронических заболеваний, увеличивается распространенность заболеваний, связанных с эмоциональной и психологической дезадаптированностью (Иванов М.В., Щепин В.О., 2008). При этом среди сельского населения все эти тенденции имеют более выраженный и негативный характер (Розенфельд Л.Г., Москвичева М.Г., 2008), особенно среди жителей сельских поселений (Калинкин Д.Е. и соавт., 2008).

В силу указанного (а также в связи с миграционными процессами) имеет место депопуляция сельского населения, что (среди прочего) ведет к сокращению числа медицинских учреждений на селе, оттоку специалистов, снижению доступности медицинской помощи (Шуршуков Ю.Ю., 2009).

Это делает весьма актуальной задачу усиления государственного вмешательства в область здравоохранения, включая его оптимальное планирование, адекватное финансирование, контроль и обеспечение качества медицинской помощи (Нечаев B.C., 2009).

Однако, как и здравоохранение в целом, сельское здравоохранение находится в состоянии глубокого кризиса (Калининская A.A. и соавт., 2009; Эхте К.А. и соавт., 2009), проявлениями которого являются нарушение этапности в оказании медицинской помощи сельским жителям, ухудшение материально-технического и кадрового обеспечения, снижение качества помощи, рост неудовлетворенности сельского населения ее организацией, а также нарушение системности управления.

В определенной степени сложившейся ситуации способствовало изменение административно-территориального деления, проведенного в соответствии с законом о местном самоуправлении, которое привело к усилению неравенства в оказании медицинской помощи сельским жителям. Ограничивают возможности оказания специализированной помощи на втором этапе и приказы МЗ и CP РФ от 13.10.2005 №633 и от 10.05.2007 №323, которые нарушают сложившиеся формы организации сельского здравоохранения. Т.е., полномочия и возможности муниципального здравоохранения ограничены, а законодательные акты, регулирующие его функционирование, во многом противоречат друг другу (Коротких Р.В. и соавт., 2009).

В этих условиях практически невозможно реализовать одно из основных направлений современного подхода к управлению - маркетингового, который определяет в качестве основных принципов и критериев управления (Лавин К., Гаммесон Э., 2006): а) планирование медицинской помощи на основе реальных потребностей населения; б) достижение максимальной удовлетворенности потребителей (пациентов); в) достижение тем самым целей самой организации.

Несмотря на перечисленные проблемы, работ, посвященных анализу организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе, сравнительно немного и лишь единичные из них посвящены отдельным аспектам маркетингового управления учреждениями сельского здравоохранения. Отметим также, что практически отсутствуют работы, посвященные анализу деятельности таких учреждений сельского здравоохранения, как районные больницы, перспективы функционирования которых в условиях продолжающего реформирования сельского здравоохранения не вполне определены. Все вышеуказанные аспекты и определили актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы: разработка предложений, направленных на улучшение организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе с использованием принципов маркетингового управления.

Задачи исследования:

- провести анализ (по данным литературы и с использованием нормативно-правовых актов) современного состояния здоровья сельских жителей, системы оказания им медицинской помощи, основных проблем ее организации;

- провести оценку состояния организации медицинской помощи сельским жителям на районном этапе ее оказания на основе официальных данных и статистических показателей;

- проанализировать контингент пациентов, получивших амбулаторную и стационарную медицинскую помощь на районном этапе, объем оказанной диагностической и лечебной помощи;

- изучить мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи, оказанной в районных учреждениях здравоохранения, о платных медицинских услугах;

- разработать предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи сельским жителям.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые дана сопоставительная оценка контингента пациентов и объемов лечебно-диагностической помощи в условиях районной и центральной районной больницы, подробно проанализированы основные показатели деятельности этих больниц; на основании данных медицинской документации, самооценки проведен анализ состояния здоровья сельских жителей, проживающих в разных типах поселений, на современном этапе; проведен маркетинговый анализ качества медицинской помощи в разных типах медицинских учреждений сельского здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут являться основой для перспективного планировании на основе принципов маркетингового управления развития системы сельского здравоохранения (преимущественно на 1-м и П-м этапах оказания медицинской помощи сельским жителям).

Результаты работы используются: администрацией г, Гатчины Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению и Комитетом по поддержке малого бизнеса Правительства Ленинградской области, руководством Вырицкой районной больницы Ленинградской области. Ряд предложений по маркетинговому управлению используется коммерческими медицинскими организациями г. Гатчина (ООО «Стомамедсервис», стоматологический поликлинический центр). Отдельные положения работы используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на:

- Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2007г.);

- Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2007г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, март 2007 г.);

- Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, ноябрь 2007г.);

- Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2008г.);

- Второй международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, октябрь 2010 г.);

- Совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (ноябрь 2009 г.; декабрь 2010 г.);

- Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, май 2011 г.). Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи

исследования, разработан его план, программа, методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций

осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положение, выносимые на защиту:

- Система сельского здравоохранения требует серьезной научно обоснованной реорганизации.

- При проведении реорганизации должны быть учтены особенности каждого района (характер расселения, транспортная доступность, сложившаяся структура и показатели функционирования ЛПУ), а также мнение населения (пациентов).

- Необходимо изменение системы управления (отдельными медицинскими учреждениями, их совокупностью на том или ином уровне управления), которое должно быть основано на тщательном научном анализе и использовании принципов маркетингового подхода.

Структура и содержание диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 140 источников, в т.ч. 112 отечественных и 28 иностранных), приложений. Она иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении представлены актуальность работы, ее цель, задачи, обоснованы научная новизна и практическая значимость, отражены личный вклад автора, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приведен литературный обзор, посвященный современному состоянию здоровья сельских жителей и проблемам оказания им медицинской помощи. В частности, дается анализ состояния и тенденций здоровья сельского населения. 2-й раздел главы посвящен истории развития сельского здравоохранения, а в третьем - охарактеризовано состояние и современные проблемы сельского здравоохранения. Отмечаются, в частности такие проблемы оказания медицинской помощи сельскому населению, как устаревшее оборудование, недоступность высокотехнологичной медицинской помощи, недостаток и низкая квалификация медицинских кадров, снижение объема и качества профилактической работы, нарушение этапности в оказании медицинской помощи сельским жителям. В четвертом разделе перечислены основные направления реформирования сельского здравоохранения. Заключает главу раздел, посвященный маркетинговым подходам в управлении медицинскими учреждениями. При этом одной из основных идей раздела является то, что в соответствии с принципами маркетингового управления потребитель является создателем новой парадигмы качества, в соответствии с которой качество оценивается только потребителем и должно прямо зависеть от его нужд и желаний.

Во второй главе дана характеристика базы и методики исследования. В качестве базовой была выбрана Вырицкая районная больница Гатчинского района Ленинградской области. Кроме того, данные по больнице

сопоставлялись с аналогичными сведениями по Гатчинской ЦРБ, чтобы можно было получить сопоставительную характеристику по указанным двум типам медицинских учреждений и полную «картину» помощи, оказываемой на районном этапе. Была проанализирована структура, организация и показатели работы Вырицкой РБ и Гатчинской ЦРБ.

Вырицкая районная больница включает в себя стационар и поликлинику. Мощность поликлиники - 340 посещений в смену. В целом по учреждению предусмотрено 244,75 ставок. В течение года в поликлинику было сделано 60748 посещений, т.е. 4,8 посещений на 1 жителя. В составе стационара имеется 96 среднегодовых коек, в т.ч. 35 терапевтических, 15 хирургических, 10 травматологических, 9 гинекологических, 2 - для производства абортов, 25 неврологических, а также 10 коек дневного пребывания.

Анализ основных показателей работы больницы в динамике за 5 лет позволил констатировать, что больница постоянно работает с перегрузкой. Так, в 2009 г. среднегодовая занятость койки составила 352,0 дня. С наибольшей перегрузкой работают травматологические койки. При тенденции к росту занятости койки средняя длительность пребывания больного на койке снижается (с 10,2 дн. в 2005 г., до 8,7 дн. в 2009 г. - т.е. на 14,7%). Таким образом, занятость койки достигается не за счет увеличения сроков лечения (которые в целом ниже средних), а за счет увеличения числа лечившихся в стационаре. Показатель больничной летальности невысок (2,2%).

Центральная районная больница г. Гатчина имеет в своем составе стационар, поликлинику, передвижные амбулаторные и флюорографические установки, аптеку, 7 фельдшерских здравпунктов, дневные стационары при поликлинике и стационаре. Мощность поликлиники - 2300 посещений в смену, детской поликлиники - 804 посещения в смену; мощность стационара - 545 коек. В штате учреждения - 395,75 ставок врачей. Укомплектованность штатов составляет: по занятым ставкам - 85,8%; по физическим лицам - 72,5%.

Численность прикрепленного населения составляет 90539 чел. За год в поликлинику было выполнено 477618 посещений, что составляет 5,3 посещения на 1 прикрепленного жителя.

Коечный фонд стационара при некоторых колебаниях в динамике в целом используется на уровне нормативного (347,1 д. в 2009 г.). Однако из представленных отделений соответствовала нормативной только среднегодовая занятость терапевтической койки. Остальные койки работают с перегрузкой.

Средняя длительность пребывания больного на койке составила в 2009 г. 8,7 дн. и имеет тенденцию к снижению. Показатели больничной летальности при некоторых колебаниях остаются достаточно стабильными (3,2% в 2009 г.).

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о значительной нагрузке обоих стационаров (большей - в Вырицкой РБ), которая не имеет тенденции к снижению, несмотря на сокращение средней длительности лечения больных (что, само по себе, в условиях сельского здравоохранения вряд ли является оправданным). Существенны различия в нагрузке коек разного профиля, что требует определенной перепрофилизации. Сравнительно невысокие показатели больничной летальности характеризуют достаточно

высокое качество оказываемой в стационарах помощи. В обеих больницах невысок объем амбулаторной помощи (число посещений на 1 прикрепленного жителя), что может свидетельствовать о недостаточной доступности для населения этого вида помощи (особенно в условиях регрессивной структуры населения, объективно обуславливающей высокую заболеваемость и потребность в медицинских услугах).

Для дополнительного анализа указанного обстоятельства нами было проведено изучение уровня заболеваемости населения Вырицы (по обращаемости за медицинской помощью). Оно показало, что наиболее частыми заболеваниями являются болезни органов дыхания (135,9%о), составляющие каждый четвертый случай (23,7%). На втором месте - болезни системы кровообращения (90,3%о), на долю которых приходится 15,8%

Третье место занимают болезни мочеполовой системы, частота которых -74,2%о, а удельный вес - 12,9%. Уровень первичной заболеваемости почти вдвое ниже (318,8%о). Более трети случаев первичной заболеваемости (123,5%о или 38,7%) составляют болезни органов дыхания. Из числа больных с зарегистрированными заболеваниями почти треть (27,6%) состоит под диспансерным наблюдением.

Показатели заболеваемости по Гатчинской ЦРБ выглядят следующим образом. Уровень общей заболеваемости высок и составляет 1763,7%о. Первое место с удельным весом 14,5% (частота - 255,8%о) занимают болезни системы кровообращения. Далее следуют болезни мочеполовой системы с частотой 251,0%о и удельным весом 14,2%. На третьем месте - болезни органов дыхания. Их частота составляет 232,2%о, а удельный вес - 13,1%. Первичная заболеваемость составляет 690,1%о. Наиболее частыми являются болезни мочеполовой системы (153,6%о). Второе место по частоте заболеваемости занимают беременность, роды, послеродовой период (90,7%о или 13,1%). Третье - травмы и отравления (89,9%о или 13,0%). Под диспансерным наблюдением состоит примерно каждый десятый (9,2%) из числа больных с выявленными заболеваниями.

Сравнивая частоту и структуру заболеваемости населения г. Гатчины и Вырицы, можно отметить, во-первых, что в Гатчине и общая, и первичная заболеваемость выше, что, в первую очередь, связано с большим «набором» специалистов в поликлинике. Видимо, вследствие разной обеспеченности теми или иными специалистами имеет место и вторая отличительная особенность -различие структуры общей и первичной заболеваемости. Удельный вес диспансеризуемых выше в Вырице. Это касается всех видов патологии, за исключением заболеваний, требующих наблюдения специалистов, отсутствующих в районной поликлинике (инфекционные, онкологические, психические расстройства).

Таким образом, проведенный анализ официальных данных свидетельствует, что частота и характер выявляемой патологии (и, следовательно, характер и объем медицинской помощи, в т.ч. диспансерного наблюдения) в значительной степени зависят от структуры оказания медицинской помощи.

Поэтому на последующих этапах исследования нами были проанализированы указанные аспекты более подробно - с использованием выборочного углубленного метода исследования. Для этого были составлены две специальные карты: «Карта изучения амбулаторного больного» и «Карта изучения стационарного больного». Сведения на карты выкопировывались из историй болезни (соответственно амбулаторной и стационарной) на обеих базах исследования. По каждому массиву было заполнено по 500 карт. Таким образом, общий объем наблюдений составил 2000 единиц. Отбор пациентов (историй болезни) в выборку был трех видов: направленный (пациенты, лечившиеся в 2009-2010 гг.), типологический (особенно это касалось Гатчинской ЦРБ, по которой были изучены пациенты только тех профилей, которые имелись и в Вырицкой районной больнице, чтобы по двум учреждениям выборки были сопоставимы); механический - была изучена каждая вторая или третья (из имевшихся, в зависимости от их числа) история болезни. Данный объем позволил получить репрезентативные генеральной совокупности данные.

При формировании плана исследования мы исходили еще из одной методологической предпосылки. Главной целью функционирования любого медицинского учреждения (и критерием эффективности управления его деятельностью) является обеспечение высокого качества медицинской помощи. А среди критериев этого качества, с одной стороны, наиболее редко анализируемым (особо в повседневной практической деятельности), а, с другой, в наибольшей степени отражающим достижение социальной эффективности (удовлетворенности пациентов) является мнение пациентов об оказанной помощи. Особенно важно подчеркнуть, что с точки зрения маркетингового управления данный критерий является приоритетным. В связи с этим следующий этап исследования включал проведение социологического опроса пациентов. Было опрошено 200 пациентов.

Общий объем выборочного исследования составил 2200 единиц.

В последующем собранные данные были зашифрованы и обработаны в Вычислительном центра СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (с расчетом традиционных статистических показателей, средних величин и их ошибок).

Совокупность использованных методов (историко-аналитический, статистический, социологический) и методик позволила реализовать цель и задачи исследования.

В третьей главе приведена характеристика амбулаторного этапа оказания медицинской помощи. Среди пациентов поликлиники большую часть (63,3%) составили женщины. В возрастной структуре 19,0% пришлось на лиц моложе 30 лет; 11,8% - 30-39 лет; 16,4% - 40-49 лег; 16,9% - 50-59 лет; 15,8% - 60-69 лет; 20,1% - 70 лет и старше. Можно отметить достоверно (р<0,05) большую долю пациентов старшей возрастной группы в Гатчине (27,2%) по сравнению с Вырицей (15,0%).

Хронические заболевания имелись почти у половины (49,5%) пациентов. Среди имевших их у 51,7% было зарегистрировано одно заболевание; у 24,4% -два; у 23,9% - три и более. У пациентов поликлиники г. Вырица хронические

заболевания имели место в 50,3% случаев (в т.ч. множественные - в 26,0%); у пациентов Гатчинской поликлиники - в 43,9% (множественные - в 19,5%).

Изучение кратности посещений поликлиники в течение года показало, что среди обследованной совокупности практически все (95,7%) пациенты посещали поликлинику, в т.ч. 51,1% - однократно; 14,4% - дважды; 25,0% - три и более раз (максимальное число посещений составило 14). В среднем кратность посещений оказалась невысокой и составила 2,4±0,1 раз. Наибольшая кратность посещений отмечается в возрастной группе 50-59 лет. К терапевту обращались 71,5% пациентов. Среднее число посещений было около двух. К «узким» специалистам обращались 42,8% пациентов. По всем видам посещений большим было их число в поликлинике пос. Вырица (по сравнению с Гатчинской поликлиникой). Достоверно не отличалась доля посещавших «узких» специалистов (составлявшая соответственно 42,3% и 43,5%).

Изучение сезонности посещений показало их выраженную асинхронность. «Пик» посещений приходится на март. Существенно выше среднемесячных нагрузок также уровень посещаемости в феврале и апреле. Минимально число посещений - с июля по сентябрь. Подавляющее большинство (95,4%) посещений было сделано с лечебно-диагностической целью и лишь 4,6% - с профилактической.

Большей части (71,3%) обращавшихся пациентов были проведены дополнительные диагностические исследования, в т.ч. 51,7% - лабораторные; 5,8% - инструментальные; 13,8% - и лабораторные, и инструментальные. Клинический анализ крови и мочи проводился 62,0% пациентов; биохимические исследования крови - 35,0%; рентгенологические исследования - 16,3%; электрокардиографические - 32,8%. Доля обследованных составила 91,0% в поликлинике пос. Вырица и 44,8% - г. Гатчина.

Большинству (87,0%) пациентов была назначена медикаментозная терапия (преимущественно - в 86,8% - в виде таблетированных форм препаратов): 92,5% пациентов поликлиники пос. Вырица и 79,3% - г. Гатчина. Физиотерапевтическое лечение назначалось лишь 4,1% пациентов (в Вырице -7,0%; в Гатчине - 0,6%).

В четвертой главе содержится характеристика стационарного этапа лечения больных. Среди госпитализированных пациентов 20,9% составили лица моложе 30 лет; 13,4% - 30-39 лег; 10,1% - 40-49 лег; 14,9% - 50-59 лег; 14,1% - 60-69 лет; 20,7% - 70 лет и старше. Среди лечившихся в Вырицкой РБ возрастной состав был более «пожилым», чем среди госпитализированных в Гатчинскую ЦРБ. В частности, доля лиц моложе 30 лет соответственно составила 13,5% и 27,4%, а старше 70 лет - 31,5% и 21,8%.

Среди лечившихся в Вырицкой РБ 31,0% составили жители поселения Вырица; 37,5% проживали в сельских населенных пунктах; 20,5% были жителями Санкт-Петербурга; 7,0% - г. Гатчины; 4% постоянно проживали в других регионах. Среди пациентов Гатчинской ЦРБ жители г. Гатчина составили половину (49,5%); 28,5% проживали в сельских населенных пунктах; 21,5% - в Санкт-Петербурге; 0,5% - в других регионах.

Преимущественно (в 69,3% случаев) пациенты были госпитализированы в экстренном порядке: 50% лечившихся в Вырицкой РБ и 89,2% - в Гатчинской. Среди госпитализированных экстренно 21,0% поступили в первые 6 часов от возникновения заболевания; 21,0% - в течение 7-24 часов; большинство же (58,0%) - через сутки и позже. Указанное распределение практически не отличалось среди лечившихся в обеих сравниваемых больницах. На госпитализацию 56,8% пациентов были направлены поликлиникой; 19,5% -скорой помощью; 11,5% - другими стационарами, а 12,5% поступили без направления.

В структуре диагнозов направления 11,6% пришлось на патологию органов пищеварения; 6,3% - на травмы; 28,6% - на заболевания системы кровообращения; 14,3% - на гинекологическую патологию; 15,3% - на болезни органов дыхания; 3,7% - на новообразования; 20% - на прочую патологию.

Диагноз направления полностью совпал с диагнозом приемного покоя в 66,8% случаев, частично - в 20,5%; не совпал - в 12,8%. Среди пациентов Вырицкой РБ выше (37,0%) был процент частичных совпадений диагнозов и ниже (53,0%) - полных совпадений по сравнению с лечившимися в Гатчинской ЦРБ (80,5% и 7,0% соответственно). Совпадение диагноза приемного покоя с клиническим имело место в 80,3% случаев; частичное несовпадение - в 19,2%; несовпадение - в 0,5% (только в Вырицкой РБ).

У большинства (61,7%) пациентов имелись сопутствующие заболевания, в т.ч. у 36,5% одно; у 20,3% - два; у 5% - 3 и более. Сопутствующие заболевания имелись у 81,0% пациентов Вырицкой РБ и у 42,5% - Гатчинской ЦРБ.

Изучение уровня обследования пациентов показало, что лабораторные исследования были проведены всем пациентам, в т.ч. 16,2% - клинический анализ крови и мочи, а 83,8% - также и биохимические анализы (второй показатель в Гатчинской ЦРБ был выше, чем в Вырицкой РБ - 89,2% и 78,2% соответственно). В 6,8% были проведены цитологические исследования.

Одно исследование (его вид) было проведено 1,6% пациентов; два - 9,5%; три - 61,2%; более трех - 27,8%. Среднее число лабораторных исследования составило 3,3±0,1 (3,0±0,04 в Вырицкой РБ и 3,5±0,02 - в Гатчинской ЦРБ).

Инструментальные исследования проводились 41,4% лечившихся, в т.ч. один вид - 29,5%; два - 8,5%, три и более - 3,4%. Процент пациентов, которым были проведены инструментальные исследования, в Гатчинской ЦРБ был достоверно (р<0,05) выше (70,2%), чем в Вырицкой РБ (24,0%)

Консультации специалистов были проведены 43,2% больным: одна -31,5%; две - 9,8%; три и более - 2,0%. Доля проконсультированных в Гатчинской ЦРБ была почти втрое выше (63,5%), чем в Вырицкой РБ (22,0%). Консультации заведующего отделением (начмеда) были проведены 51,5% пациентов (преимущественно - в 49,0% случаев - однократно).

Почти каждый третий (31,8%) пациент был прооперирован (24,0% лечившихся в Вырицкой РБ и 39,7% - в Гатчинской ЦРБ). Послеоперационные осложнения среди обследованной нами совокупности отсутствовали. В среднем оперативное лечение было проведено на вторые сутки (1,89±0,16); в 51,6% - в

первый день; в 33,3% - на второй; в 9,5% - на третий; в 5,6% - в более поздние сроки. В первые сутки были прооперированы 68,1% пациентов Вырицкой РБ и 41,8% - Гатчинской ЦРБ.

При анализе медикаментозного лечения можно отметить следующее. По количеству назначенных препаратов пациенты распределились следующим образом: в 5,4% случаев был назначен один препарат; в 24,4% - два-три; в 14,5% - 3-4; в 39,8% - 6-10; в 16,3% - более 10. Среднее их число составляло 6,7±0,2 и было вдвое выше в Вырицкой РБ (8,9±0,1) по сравнению с Гатчинской ЦРБ (4,3±0,1). Немедикаментозное лечение проводилось в 7,1% случаев (только в Гатчинской ЦРБ).

Распределение пациентов по исходам лечения было следующим: выздоровление отмечено в 18,3% случаев; улучшение - в 75,0%; отсутствие перемен - в 1,5%; перевод в другие ЛПУ - в 3,1%; летальный исход - в 1,5%. Процент выздоровлений в Гатчинской ЦРБ был вдвое выше (24,5%), чем в Вырицкой РБ (12,1%).

Пятая глава содержит результаты социологического опроса пациентов. Оценивая состояние своего здоровья, 12,9% опрошенных считали его хорошим; 65,1% - удовлетворительным; 14,5% - плохим; 2,8% - очень плохим; 4,8% затруднились ответить на данный вопрос. Интересно отметить, что при доходе до 3 тыс. руб. считали хорошим свое здоровье 9,5% респондентов, а при доходе более 10 тыс. руб. - 18,6% (р<0,01).

Одной из актуальных проблем оказания поликлинической помощи является доступность консультаций «узких» специалистов. На вопрос о том, долго ли их приходилось ждать (среди тех, кому понадобилась такая консультация), 49,4% ответили, что получили консультацию в тот же день; 11,5% - в течение 1-2 дней; 4,6% - в течение недели, а 34,5% ожидали более недели. Важной характеристикой организации приема в поликлинике является длительность ожидания у кабинета врача. Среди опрошенных пациентов приема терапевта ожидали не более 15 минут 13,1%; 15-30 мин. - 28,3%; от получаса до часа - 35,0%; более часа - 33,5%. Ожидали приема «узкого специалиста» до 15 мин. - 14,9%; от получаса до часа - 32,7%; более - 47,5%.

Респондентам предлагалось оценить организацию медицинской помощи в поликлинике. 10,8% считали ее плохой; 36,8% - удовлетворительной; 52,6% -хорошей. На эту оценку в значительной мере влияет отношение медицинского персонала. Преимущественно (в 88,5%) случаев пациенты считали, что отношение к ним врачей внимательное и дружелюбное; 4,7% отметили недостаток внимания, а 6,8% сочли, что врачи к ним относятся невнимательно.

Отношение среднего медперсонала считали внимательным и дружелюбным 88,2% опрошенных; недостаточно внимательным - 5,0%; невнимательным - 6,8%. Все считали невнимательным отношение работников регистратуры.

Важной характеристикой уровня взаимодействия врача и пациента является степень информированности последнего о характере заболевания, необходимом обследовании и лечении (тем более, что это соответствует концепции «информированного согласия»). Пациент должен быть не только

информирован, но и уверен, что все необходимые медицинские мероприятия были проведены. Нельзя не отметить в связи с этим, что проведенное обследование считали достаточным лишь 58,4% респондентов, а каждый пятый (19,8%) считал его недостаточным. Еще 21,8% опрошенных не смогли однозначно ответить на этот вопрос. В ответ на вопрос о готовности получить желаемые услуги на платной основе проявили ее только 28,2% респондентов. Среди тех, кто был готов к оплате медицинских услуг, 32,1% считали для себя приемлемой цену услуги до 300 руб.; 37,0% - 300-500 руб.; 30,9% - большую сумму. На вопрос о том, хотели бы пациенты получать дополнительно какие-либо платные услуги на дому, положительно ответили 53,6% респондентов. Сумма оплаты по мнению 63,7% респондентов должна была составлять до 300 руб., а 36,3% готовы были заплатить более 500 руб.

На вопрос о том, предлагались ли в поликлинике платные услуги (консультации, обследования), положительно ответил почти каждый пятый (18,5%) опрошенный.

Поскольку большинство (77,4%) опрошенных во время опроса или ранее лечились в Вырицкой РБ, им был задан ряд вопросов, характеризующих организацию и качество лечения в ней. Отношение лечащего врача стационара считали внимательным и дружелюбным 79,1% опрошенных, а 20,9% оценили его как недостаточно внимательное. Считали внимательным и дружелюбным отношение среднего медперсонала 85,9% респондентов; недостаточно внимательным - 10,0%; а 4,1% оценили его как невнимательное. Объемом проведенного в стационаре обследования и лечения были довольны 84,2% респондентов. В стационаре платные услуги были предложены 8,0% респондентов. А готовы были их получить - 28,0% опрошенных. При этом 18,8% считали приемлемой стоимость услуги до 200 руб.; 18,8% - 200-300 руб.; 40,6% - 300-500 руб.; 21,9% - более 500 руб.

В пятибалльной системе респондентам предлагалось оценить санитарно-гигиенические условия в больнице. 5,8% опрошенных считали их неудовлетворительными; 50,0% - удовлетворительными; 36,2% - хорошими; 8,0% - отличными. Питание в больнице считали неудовлетворительным 14,0% респондентов; удовлетворительным - 32,5%; хорошим - 35,1%; отличным -18,4%. Общую организацию работы больницы сочли неудовлетворительной 5,2% опрошенных; удовлетворительной - 42,6%; хорошей - 40,0%; отличной -12,2%. Средний балл составил 3,59±0,07. Качество лечения считали неудовлетворительным 3,7% респондентов; удовлетворительным - 34,3%; хорошим - 35,2%; отличным - 26,9%. Средний балл - 3,85±0,06.

В произвольной форме респондентам предлагалось высказать какие- либо замечания по работе больницы. Их высказали 25,5% респондентов, и сводились они в основном к улучшению санитарно-гигиенических условий. Несмотря на сравнительно невысокий балл оценки и имеющиеся замечания, на вопрос о том, в какой бы больнице предпочли лечиться пациенты при необходимости новой госпитализации и возможности выбора, 71,0% ответили, что предпочли бы Вырицкую РБ (среди опрошенных в больнице - 100%). 27,8% предпочли бы Гатчинскую ЦРБ; 1,2% - областную больницу.

В шестой главе обоснованы основные направления совершенствования медицинской помощи сельскому населению. При этом были выделены как общесистемные для здравоохранения, так и приоритетные для сельского здравоохранения задачи. Особого внимания заслуживают вопросы реформирования стационарной медицинской помощи. Практически общепринятой стала концепция зонирования этой помощи (повышение уровня специализации с увеличением радиуса обслуживания). Однако, на наш взгляд, приоритетным условием при данном реформировании должен быть учет местных особенностей (в частности, вопросы транспортной доступности).

В этой связи отметим ряд моментов. Во-первых, при свершившемся массовом закрытии сельских участковых больниц следует обратить особое внимание на оставшихся в направлении:

- их возможного преобразования в отделения (центры) сестринского ухода, долечивания, реабилитации, геронтологические отделения, хосписы (с более широким участием среднего медицинского персонала);

- поиска путей оптимального финансирования (поскольку понятно, что у муниципальных образований сельских поселений зачастую отсутствуют средства для содержания этих больницы).

Практически не определена на настоящем этапе роль сохранившихся районных больниц. Одним из наиболее распространенных вариантов является их интеграция с ЦРБ. Однако, как показали результаты проведенного в предыдущих главах исследования, данный вопрос должен решаться сугубо индивидуально, исходя из местных особенностей. И в частности, при достаточной загрузке и эффективности функционирования районные больницы вполне могут существовать как самостоятельные. Особенно это касается районов, наиболее приближенных к мегаполису, т.к. имеет место значительная сезонная миграция населения городов. Кроме того, тенденцией последних лет стало расширение коттеджного строительства в загородной местности, что, безусловно, увеличивает нагрузку на сельские учреждения здравоохранения.

Все более широкое развитие (в т.ч. и в сельской местности) находит частная медицинская практика. Все это требует перестройки деятельности всех медицинских организаций на принципы маркетингового управления.

Основополагающим из них является анализ потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Как показало проведенное исследование, не удовлетворенными в полной степени являются потребности сельского населения в профилактических, диагностических и консультативных услугах. Причем, учитывая возраст населения и территориальную структуру сельских поселений, значительная часть населения может (и готова) получать эти услуги на дому. В этих условиях возможно более широкое привлечение коммерческих медицинских организаций к оказанию различных услуг (при условии софинансирования, позволяющего частично компенсировать издержки на оказание медицинской помощи).

Для обеспечения удовлетворенности населения весьма важную роль продолжают играть деонтологические аспекты, что требует формирования соответствующей деонтологической культуры.

Достижение маркетинговых целей организации невозможно без формирования адекватной структуры организации, оптимальным образом отвечающей внешним условиям. А для этого должны быть расширены права руководителей на местах. Существующая система контроля со стороны органа управления здравоохранением не должна выходить за рамки традиционного ежегодного анализа и оценки критериев (основных показателей) деятельности ЛПУ. Для формирования корпоративной культуры учреждения весьма важно также, чтобы руководитель активно развивал и поддерживал (в допустимых пределах) различные формы самоуправления

Особого значения в сельской местности заслуживает интеграция с социальными службами (в различных организационных формах). Выделены также более «узкие» направления маркетинговой стратегии, связанные с продвижением услуг и ценообразованием.

ВЫВОДЫ

1. В структуре районного этапа сельского здравоохранения оправданным является сохранение существующих районных больниц, оказывающих высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь. С учетом демографического состава населения целесообразно наличие в их составе коек терапевтического, неврологического, травматологического, гинекологического профилей, а также поликлинического отделения, включающего детскую поликлинику, женскую консультацию, стоматологическую службу, дневной стационар. Особенно это целесообразно в населенных пунктах, расположенных вблизи мегаполисов, т.к. значительную часть пациентов составляют его жители.

2. Анализ динамики основных показателей центральной районной и районной больницы свидетельствует об их постоянной перегрузке при тенденции к сокращению средней длительности лечения и сравнительно невысоких показателях летальности. Особенно перегружены койки неврологического профиля (их среднегодовая занятость составляет соответственно 367,6 дн. и 362,5 дн.), гинекологических (362,5 дн. и 375,7 дн.) и травматологических (353,9 дн. и 436,9 дн.).

3. Показатели обеспеченности населения поликлинической помощью невысоки (5,3 и 4,8 посещений на 1 жителя в год). При этом большинство (73,5%) посещений сделано по поводу заболеваний. В сочетании с перечисленными выше показателями работы стационара и высоким (69,3%) процентом экстренной госпитализации это может свидетельствовать о недостаточном объеме профилактической (в т.ч. диспансерной) работы поликлиники.

4. Выявленные существенные различия в частоте и структуре общей и первичной заболеваемости жителей райцентра и сельского поселения (показатели общей заболеваемости соответственно составляют 1763,7%о и 572,8%о; первичной - 690,1%о и 318,8%о) являются следствием как разной демографической структуры, так и различной доступности медицинской помощи (в первую очередь, специализированной).

5. При планировании объема помощи следует учитывать сложившуюся структуру пациентов и посещений. Так, среди пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью, более трети (35,9%) составляют лица 60 лет и старше; 16,7% являются неработающими. У половины (49,5%) имеются хронические заболевания (в т.ч. у 23,9% - три и более). 71,5% из них обращались в течение года к терапевту; 42,8% - к «узким» специалистам. Среднее число посещений на одного обратившегося составляет 2,4±0,1. В структуре посещений преобладают посещения по поводу острых заболеваний органов дыхания (25,0%) и болезней системы кровообращения (25,9%). Имеет место сезонность посещений с «пиком» - в марте, феврале, апреле.

6. Большинству (71,3%) обратившихся в поликлинику пациентов проводятся дополнительные диагностические исследования (в т.ч. 57,7% -лабораторные; 5,8% - инструментальные; 13,1% - лабораторные и инструментальные). Были обследованы 91,0% пациентов, обратившихся в поликлинику районной больницы и 44,8% - в поликлинику ЦРБ. Медикаментозная терапия была назначена 87,0% обратившихся (92,5% и 79,3% в двух сравниваемых поликлиниках соответственно); физиотерапевтическое лечение - 4,1% (7,0% и 0,6%). Указанные различия могут быть обусловлены как разным составом обратившихся пациентов, так и различными подходами к их ведению. В обоих случаях редко назначаются немедикаментозные методы лечения, что может быть обусловлено территориальной удаленностью ЛПУ от места жительства пациентов и соответственно сложностью в получении курсового лечения.

7. При планировании и организации стационарной помощи на районном этапе сельского здравоохранения необходимо учитывать следующее. Каждый пятый (20,5% и 21,5% в сравниваемых больницах) пациент является жителем Санкт-Петербурга. Лишь чуть более половины (56,8%) пациентов были направлены на госпитализацию поликлиникой, а значительная часть (12,5%) поступила без направления. В структуре причин госпитализации преобладают болезни системы кровообращения (27,8%), органов дыхания (15,5%) и пищеварения (13,5%). Уровень диагностики на доклиническом этапе невысок (полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имело место в 66,8% случаев; приемного покоя с клиническим - в 80,3%). У большинства (61,7%) пациентов имеется сопутствующая хроническая патология (что может затруднить постановку диагноза).

8. Объем диагностической помощи в стационаре сравнительно невысок. Среднее число лабораторных исследований составляет 3,3. Инструментальные исследования проведены 41,4% лечившихся. Консультации специалистов назначались 43,2% больных (63,5% и 22,0%). В ЦРБ лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов проводятся в большем объеме по сравнению с РБ.

9. Немедикаментозное лечение было проведено 7,1% пациентов (только в ЦРБ). В подавляющем большинстве случаев исход стационарного лечения был положительным (выздоровление в 18,3%; улучшение - в 75,0%).

10. Существует значительная нереализованная потребность пациентов в медицинской помощи. По данным их опроса не всегда обращаются к врачу при появлении (обострении) заболеваний 58,8%. Одной из причин указанного являются наличие очередей и дефицит «узких» специалистов. 34,5% пациентов вынуждены ожидать консультацию «узкого» специалиста более недели. А длительность ожидания у кабинета врача составляет более часа в трети случаев (33,5%) при приеме терапевта и почти в половине (47,5%) при приеме «узкого» специалиста. Не случайно поэтому считали организацию медицинской помощи в поликлинике хорошей лишь 52,6% опрошенных.

11. Требуют совершенствования качество оказания медицинской помощи в поликлинике и стационаре, в т.ч. деонтологические аспекты работы. Невнимательным и недостаточно внимательным считали отношение лечащего врача поликлиники 11,5% респондентов; больницы - 20,9%; среднего медицинского персонала соответственно - 11,8% и 14,1%; работников регистратуры - все опрошенные. 86,6% пациентов хотели бы получить дополнительные консультации «узких» специалистов; 1,5% -инструментальные исследования; 7,5% - и обследование, и консультации; 4,5% - дополнительные методы лечения. В стационаре 15,0% пациентов были не удовлетворены объемом проведенного обследования и лечения. Средний балл оценки организации работы больницы составил 3,59±0,07; качества лечения - 3,85±0,06.

12. Готовность пациентов сельской местности к получению платных медицинских услуг нельзя признать высокой. Лишь 28,2% респондентов выразили такое желание, причем их возможность в большинстве случаев (69,8%) ограничивалась суммой до 500 руб. Вместе с тем, опыт получения платных услуг имелся у 74,1% пациентов. При этом основными причинами (поводами) их получения являлось ожидаемое более высокое качество лечения (46,8%), отсутствие необходимых услуг в муниципальных ЛПУ (31,3%); очереди в муниципальных учреждениях (21,3%).

13. В то же время хотели бы получать дополнительные платные услуги на дому 53,6% респондентов (причем их сумма по мнению 63,7% опрошенных не должна превышать 500 руб.). В стационаре готовность к получению платных услуг проявили 28,0% опрошенных (в большинстве своем - 88,1%-за сумму не более 500 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реформирование сельского здравоохранения в каждом субъекте РФ (районе, муниципальном образовании) должно проводиться с учетом имеющейся инфраструктуры территории, демографических особенностей населения, функционирующей сети ЛПУ. В частности, оправданным (при возможной перепрофилизации) является сохранение районных больниц.

2. С учетом более низкой доступности медицинской помощи для сельских жителей целесообразно в стандарт лечения стационарных больных

включать (или предусматривать дополнительно в тарифах ОМС) лечение сопутствующей патологии.

3. Учитывая существующую объективно более низкую кратность посещения сельских жителей, предусмотреть более высокие тарифы (при финансировании по посещениям) по сравнению с таковыми в городских поликлиниках для обеспечения устойчивого финансирования сельских ЛПУ, создания возможностей для повышения качества лечения.

4. Для амбулаторной сети сельских ЛПУ целесообразно изменить норматив нагрузки на дому врачей-терапевтов (врачей общей практики, семейных врачей), увеличив его до 1 часа.

5. В рамках целевых (региональных и федеральной) программ необходимо обеспечить учреждения сельского здравоохранения автотранспортом (в т.ч. специализированным) для расширения возможностей оказания медицинской помощи на дому, а также создать условия по закреплению в этих учреждениях кадров врачей и среднего медицинского персонала.

6. С учетом полученных в исследовании данных целесообразно развивать оказание платных медицинских услуг (особенно на дому). Перспективными направлениями является внедрение системы «тревожных кнопок», заказ, доставка лекарств льготным категориям граждан и ряд других.

7. Необходимо шире развивать профилактическое направление в сельских ЛПУ, в т.ч. диспансерное наблюдение, оказание реабилитационных услуг (особенно в дневных стационарах поликлиники). К проведению санитарно-гигиенического обучения населения следует (под контролем и при участии депутатского корпуса, органов местного самоуправления) более широко привлекать образовательные учреждения, местные средства массовой информации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тептина Л.А. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи / Л.А.Тептина, Г.Е Тептин // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2006. - с. 169-172.

2. Балохина С.А. Качество медицинской помощи - основа для маркетингового планирования системы здравоохранения / С.А.Балохина, Г.Е. Тептин // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции - Саратов, 2007. - с. 40-42.

3. Балохина С.А. О концепции социально-этичного маркетинга / С.А.Балохина, Г.Е.Тептин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2007. - с. 21-22.

4. Балохина С.А. Информированность населения о рынке медицинских услуг / С.А.Балохина, Г.Е.Тептин // Фундаментальная и клиническая медицина: Сб. трудов X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2007. - с. 24-25.

5. Петрова Н.Г. SWOT-анализ в деятельности коммерческих медицинских организаций / Н.Г.Петрова, С.А.Балохина, Л.А.Тептина, Г.Е.Тептин // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 12: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова.-СПб., 2007.-с. 195-198.

6. Петрова Н.Г. Социологический опрос как метод маркетингового исследования / Н.Г.Петрова, С.А.Балохина, Л.А.Тептина, Г.Е.Тептин // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: Научные труды VIII Международного конгресса. - М., 2007. - с. 486.

7. Петрова Н.Г. Предпосылки, проблемы и необходимость реализации концепции маркетинга в здравоохранении / Н.Г.Петрова, С.А.Балохина, Е.С.Железняк, Л.А. Тептнна, Г.Е.Тептин //Вестник РУДН.- 2007. - №6. - с. 404-409.

8. Балохина С.А. Мнение пациентов как инструмент маркетингового управления / С.А.Балохина, Л.А.Тептина, Г.Е.Тептин// Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья. - Киев, 2008.-е. 99-101.

9. Комличенко Э.В. Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи / Э.В.Комличенко, А.Н.Малинин, М.Е.Беликова, О.В.Калиниченко, Г.Е.Тептин // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. -2010. - №9.-с.159-160.

10. Тептин Г.Е. История развития и современные проблемы сельского здравоохранения / Г.Е.Тептин // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2010.-е. 200-203.

11. Тептин Г.Е. Качество медицинской помощи по мнению сельских жителей / Г.Е.Тептин, М.А.Окунев, А.Н. Малинин // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: Мат. второй международной научно-практической конференции.- Новосибирск, 2010.- с. 588-590.

12. Тептин Г.Е. Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи сельскому населению / Г.Е.Тептин //Сборник материалов первого медицинского форума Сибири,- Новосибирск, 2011. - с. 165-167.

13. Тептин Г.Е. О некоторых особенностях контингента пациентов, обратившихся в районную поликлинику / Г.Е.Тептин // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 16: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2011. - с. 123-126.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 01.06.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ №0106/2 от 01.06.2011 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования. Рациональная организация оказания медицинской помощи невозможна без анализа закономерностей общественного здоровья - как в целом, так и среди отдельных групп населения (Щепин О.П. и соавт., 2010).

Начиная с 90-ых годов, показатели здоровья населения России резко ухудшились: выросла заболеваемость инфекционными и социально-значимыми болезнями, инвалидность, госпитализированная заболеваемость,, а также смертность среди всех групп населения, особенно лиц трудоспособного возраста (Филатов В.Б. и соавт., 2006). Особенно важно отметить, что растет смертность от потенциально, предотвратимых причин, имеет место омоложение онкопатологии и хронических заболеваний, увеличивается распространенность заболеваний, связанных с эмоциональной и-психологической дезадаптированностью (Иванов М.В., Щепин В.О., 2008). При этом среди сельского населения'все эти тенденции имеют более выраженный ^негативный характер (Розенфельд Л.Г., Москвичева'М.Г., 2008), особенно среди жителей сельских поселений (Калинкин Д.Е. и соавт., 2008).

В силу указанного (а также в связи с миграционными процессами) имеет место депопуляция сельского населения, что (среди прочего) ведет к сокращению числа медицинских учреждений на селе, оттоку специалистов;, снижению доступности медицинской помощи (Шуршуков Ю.Ю., 2009).

Это делает весьма актуальной задачу усиления государственного ■ вмешательства в область здравоохранения, включая его оптимальное-планирование, адекватное финансирование, контроль и обеспечение качества медицинской помощи (Нечаев B.C., 2009).

Однако, как и здравоохранение в целом, сельское здравоохранение находится в состоянии глубокого кризиса (Калининская A.A. и соавт., 2009; Эхте К.А. и соавт., 2009), проявлениями которого являются нарушение этапности в оказании медицинской помощи сельским жителям, ухудшение материально-технического и кадрового обеспечения, снижение качества помощи, рост неудовлетворенности сельского населения ее организацией, а также нарушение системности управления.

В определенной степени сложившейся ситуации способствовало изменение административно-территориального деления, проведенного в соответствии с законом о местном самоуправлении; которое привело к усилению неравенства в оказании медицинской помощи сельским;жителям;.0граничивают . возможности оказания специализированной помощи на втором этапе и приказы МЗ и СР РФ от 13.10.2005 №633 и от 10.05.2007 №323, которые нарушают сложившееся формы организацишсельского здравоохранения; Т.е., полномочия и возможности муниципального здравоохранения ограничены, а законодательные акты, регулирующие его функционирование; во многом противоречат друг другу (Коротких Р.В. и соавт., 2009).

В этих условиях практически невозможно:реализовать одно из основных направлений современного подхода к управлению — маркетингового; который определяет в качестве основных принципов и критериев управления (Лавин К., Гаммесон Э., 2006): а) планирование медицинской помощи на основе реальных потребностей населения; б) достижение максимальной удовлетворенности потребителей (пациентов); в) достижение тем самым целей самой организации.

Несмотряша перечисленные проблемы, работ, посвященных анализу организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе, сравнительно немного и лишь единичные из них посвящены отдельным аспектам; маркетингового управления учреждениями сельского; здравоохранения; Отметим также,„что практически отсутствуют работы, посвященные анализу деятельности таких учреждений сельского здравоохранения; как районные больницы, перспективы функционирования которых в условиях продолжающего реформирования сельского здравоохранения не вполне определены. Все вышеуказанные аспекты и определили актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы: разработка предложений, направленных на улучшение организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе с использованием принципов маркетингового управления. Задачи исследования:

- провести анализ (по данным литературы и с использованием нормативно-правовых актов) современного состояния,здоровья сельских жителей, системы оказания им медицинской помощи, основных проблемнее организации;*

- провести оценку состояния организации медицинской помощи сельским жителям на районном этапе ее оказания на основе официальных данных и статистических показателей;

- проанализировать контингент пациентов, получивших амбулаторную и

• стационарную медицинскую помощь на районном этапе, объем, оказанной-диагностической и лечебной помощи;

- изучить мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи, оказанной в районных учреждениях здравоохранения, о платных медицинских услугах;

- разработать предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи сельским жителям.

Научная.иовизна исследования состоит в том, что в нем впервые дана* сопоставительная оценка контингента пациентов и объемов лечебнодиагностической помощи в условиях районной и центральной районной * * больницы, подробно проанализированы основные показатели деятельности этих.больниц; на* основании»данных медицинской документации, самооценки проведен анализ состояния здоровья сельских жителей, проживающих в разных типах поселений, на современном этапе; проведен маркетинговый-анализ качества медицинской помощи в разных типах медицинских учреждений сельского здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут являться основой для перспективного планировании на основе принципов маркетингового управления развития системы сельского здравоохранения (преимущественно на 1-м и П-м этапах оказания медицинской помощи сельским жителям).

Результаты работы используются: администрацией г. Гатчины Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению и Комитетом по поддержке малого бизнеса Правительства Ленинградскойобласти,, руководством Вырицкой районной больницы Ленинградской области. Ряд предложений по маркетинговому управлению используется коммерческими-: медицинскими организациями г. Гатчина (ООО «Стомамедсервис», стоматологический поликлинический центр). Отдельныё положения работы, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения^ Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И:И; Павлова.

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на:

-Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и. его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2007г.); -Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2007г.); -Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, март 2007 г.); -Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, ноябрь 2007г.); -Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2008г.);

-Второй международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, октябрь 2010 г.);

- Совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (ноябрь 2009 г.; декабрь 2010 г.);

- Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, май 2011 г.).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад — 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положение, выносимые на защиту:

- Система сельского здравоохранения требует серьезной научно обоснованной реорганизации.

- При проведении реорганизации должны быть учтены особенности каждого района (характер расселения, транспортная доступность, сложившаяся структура и показатели функционирования ЛПУ), а также мнение населения (пациентов).

- Необходимо изменение системы управления (отдельными медицинскими учреждениями, их совокупностью на том или ином уровне управления), которое должно быть основано на тщательном научном анализе и использовании принципов маркетингового подхода.

выводы.

1. В структуре районного этапа сельского здравоохранения оправданным является сохранение существующих районных больниц, оказывающих высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь. С учетом демографического состава населения целесообразно наличие в их составе коек терапевтического, неврологического, травматологического, гинекологического профилей, а также поликлинического отделения, включающего детскую поликлинику, женскую консультацию; стоматологическую службу, дневной стационар. Особенно это целесообразно, в населенных пунктах, расположенных вблизи мегаполисов, т.к. значительную часть пациентов составляют его жители.

2. Анализ динамики основных показателей центральной районной и районной больницы свидетельствует об их постоянной перегрузке при тенденции*к сокращению средней длительности лечения и сравнительно невысоких показателях летальности1. Особенно перегружены койки неврологического I профиля (их среднегодовая занятость составляет соответственно 367,6 дн. и 362,5 дн.), гинекологических (362,5 дн. и 375,7 дн.) и травматологических • (353,9 дн. и 436,9 дн.).

3. Показатели, обеспеченности населения поликлинической помощью невысоки (5,3 и 4,8 посещений на 1 жителя в год). При этом большинство (73,5%) посещений сделано по поводу заболеваний. В7сочетании с перечисленными выше показателями работы стационара и высоким (69,3%) процентом экстренной госпитализации это может свидетельствовать о недостаточном объеме профилактической (в т.ч. диспансерной) работы поликлиники.

4. Выявленные существенные различия в частоте и структуре общей и первичной заболеваемости жителей райцентра и сельского поселения (показатели общей заболеваемости соответственно составляют 1763,7%о и 572,8%о; первичной — 690,1%о и 318,8%о) являются следствием как разной демографической структуры, так и различной доступности медицинской помощи (в первую очередь, специализированной).

5. При планировании объема помощи следует учитывать сложившуюся структуру пациентов и посещений. Так, среди пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью, более трети (35,9%) составляют лица 60 лет и старше; 16,7% являются неработающими. У половины (49,5%) имеются хронические заболевания (в т.ч. у 23,9% - три и более). 71,5% из них обращались, в течение года к терапевту; 42,8% - к «узким» специалистам. Среднее число посещений на одного обратившегося составляет 2,4±0, Г. В," структуре посещений преобладают посещения по поводу острых заболеваний органов дыхания (25,0%) и болезней системы кровообращения (25,9%). Имеет место сезонность посещений с «пиком» - в марте, феврале, апреле.

6. Большинству (71,3%) обратившихся в;поликлинику пациентов проводятся дополнительные диагностические исследования (в т.ч. 57,7% - лабораторные; 5,8% - инструментальные; 13,1% - лабораторные и инструментальные). Были обследованы. 91,0% пациентов, обратившихся в поликлинику районной больницы и 44,8% - в поликлинику ЦРБ. Медикаментозная терапия была назначена.87,0% обратившихся (92,5% и 79,3% в двух сравниваемых поликлиниках соответственно); физиотерапевтическое лечение - 4,1% (7,0% и 0,6%). Указанные различия могут быть обусловлены как разным составом обратившихся пациентов, так и различными подходами к их ведению. В обоих случаях редко назначаются немедикаментозные методы лечения, что может быть обусловлено территориальной удаленностью ЛПУ от места жительства пациентов и соответственно сложностью в получении курсового лечения;

7. При планировании и организации стационарной помощи на районном этапе сельского здравоохранения необходимо учитывать следующее. Каждый пятый (20,5% и 21,5% в сравниваемых больницах) пациент является жителем Санкт-Петербурга. Лишь чуть более половины (56,8%) пациентов были направлены на госпитализацию поликлиникой, а значительная часть (12,5%) поступила без направления. В структуре причин госпитализации преобладают болезни системы кровообращения (27,8%), органов дыхания (15,5%) и пищеварения (13,5%). Уровень диагностики на доклиническом этапе невысок (полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имело место в 66,8% случаев; приемного покоя с клиническим - в 80,3%). У большинства (61,7%) пациентов имеется сопутствующая хроническая патология (что может затруднить постановку диагноза).

Объем диагностической помощи в стационаре сравнительно невысок. Среднее число лабораторных исследований составляет 3,3. Инструментальные исследования проведены 41,4% лечившихся. Консультации специалистов назначались 43,2% больных (63,5% и 22,0%). В ЦРБ лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов проводятся в большем объеме по сравнению с РБ.

Немедикаментозное лечение было проведено 7,1% пациентов (только в.ЦРБ). В подавляющем большинстве случаев исход стационарного лечения был положительным (выздоровление в 18,3%; улучшение — в 75,0%). 8. Существует значительная нереализованная потребность пациентов в медицинской помощи. По данным их опроса не всегда обращаются к врачу при появлении (обострении) заболеваний 58,8%. Одной из причин указанного являются наличие очередей и дефицит «узких» специалистов. 34,5% пациентов вынуждены ожидать консультацию «узкого» специалиста более недели. А длительность ожидания у кабинета врача составляет более часа в трети случаев (33,5%) при приеме терапевта и почти в половине (47,5%) при приеме «узкого» специалиста. Не случайно поэтому считали организацию медицинской помощи в поликлинике хорошей лишь 52,6% опрошенных. 9>. Требуют совершенствования качество оказания медицинской помощи в поликлинике и стационаре, в т.ч. деонтологические аспекты работы. Невнимательным и недостаточно внимательным считали отношение лечащего врача поликлиники 11,5% респондентов; больницы — 20,9%; среднего медицинского персонала соответственно — 11,8% и 14,1%; работников регистратуры — все опрошенные. 86,6% пациентов хотели бы получить дополнительные консультации «узких» специалистов; 1,5% -инструментальные исследования; 7,5% - и обследование, и консультации; 4,5% - дополнительные методы лечения. В стационаре 15,0% пациентов были не удовлетворены объемом проведенного обследования и лечения. Средний балл оценки организации работы больницы составил 3,59±0,07; качества лечения -3,85±0,06.

9. Готовность пациентов сельской местности к получению платных медицинских услуг нельзя признать высокой. Лишь 28,2% респондентов выразили такое желание, причем их возможность в большинстве случаев (69,8%) ограничивалась суммой до 500 руб. Вместе с тем, опыт получения платных услуг имелся у 74,1% пациентов. При этом основными причинами (поводами) их получения являлось ожидаемое более высокое качество лечения (46,8%), отсутствие необходимых услуг в муниципальных ЛПУ (31,3%); очереди в муниципальных учреждениях (21,3%).

В то же время хотели бы получать дополнительные платные услуги на дому 53,6% респондентов (причем их сумма по мнению 63,7% опрошенных не должна превышать 500 руб.). В стационаре готовность к получению платных услуг проявили 28,0% опрошенных (в большинстве своем - 88,1%- за сумму не более 500 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Реформирование сельского здравоохранения в каждом субъекте РФ (районе, муниципальном образовании) должно проводиться с учетом имеющейся инфраструктуры территории, демографических особенностей населения, функционирующей сети ЛПУ. В частности, оправданным (при возможной перепрофилизации) является сохранение районных больниц.

2. С учетом более низкой доступности медицинской помощи для сельских жителей целесообразно в стандарт лечения стационарных больных включать или предусматривать дополнительно в тарифах ОМС) лечение сопутствующей патологии.

3. Учитывая существующую объективно более низкую кратность посещения сельских жителей, предусмотреть более высокие тарифы (при финансировании по посещениям)по< сравнению с таковыми в городских поликлиниках для обеспечения устойчивого финансирования сельских ЛПУ, создания возможностей для повышения качества лечения.

4. Для амбулаторной-сети сельских ЛПУ целесообразно изменить норматив нагрузки на дому врачей-терапевтов (врачей общей практики, семейных врачей), увеличив.его до 1 часа.

5. В рамках целевых (региональных и федеральной) программ необходимо обеспечить учреждения-сельского здравоохранения автотранспортом (в т.ч. специализированным) для расширения возможностей оказания медицинской помощи на дому, а также создать условияшо закреплению в этих учреждениях кадров врачей и среднего медицинского персонала.

6. С учетом полученных в исследовании данных целесообразно развивать оказание платных медицинских услуг (особенно на дому). Перспективными направлениями является внедрение системы «тревожных кнопок», заказ, доставка лекарств льготным категориям граждан и ряд других.

7. Необходимо шире развивать профилактическое направление в сельских ЛПУ, в т.ч. диспансерное наблюдение, оказание реабилитационных услуг особенно в дневных стационарах поликлиники). К проведению санитарно-гигиенического обучения населения следует (под контролем и при участии депутатского корпуса, органов местного самоуправления) более широко привлекать образовательные учреждения, местные средства массовой информации.