Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование эволюции взаимоотношений врача и пациента в условиях перехода к рынку медицинских услуг

На правах рукописи РГБ ОД

1 о дпр тг

Тогунов И г орь Алек сеев ич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К РЫНКУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена в научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Линденбратен А. Л.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дементьева Н.Ф.

Стародубов В.И. Кудрина В.Г.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится « » марта 2002 г. в ^ 1 часов на заседании диссертационного Совета Д 224.005.01 в Федеральном научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического Центра (Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан « _» февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета V /

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Кузьмишин

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в новую систему, обусловленную созданием базисной программы медико-социального страхования, системы, позволяющей в условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека сделать фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации при любых частных преобразованиях системы здравоохранения сохраняет свое значение государственный характер медицинской помощи - основополагающий принцип отечественной системы охраны здоровья граждан. Именно в рамках этого принципа продолжается интенсивный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг, модели, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменяющимся общественным реалиям.

Предпринимаются попытки сформировать модель обновленной системы здравоохранения на основе концепции парадигмы (О.П.Щепин с соавт., 1999).

Исследователями научно обосновываются принципы отношений в здравоохранении, адекватные современным реалиям развития общества, вырабатываются специфические формы и методы регулирования таких отношений (Г.Жаркович с соавт., 1998; О.П.Щепин, В.Б.Филатов, Я.Д.Погорелов и др., 1999).

В этом смысле крайне актуальны исследования экономических сущностей современной системы здравоохранения (В.З.Кучеренко, Е.Б. Галкин, 1996). Внедрение новых экономических моделей во взаимоотношения врача и пациента является необходимым условием обеспечения высокой эффективности системы здравоохранения.

На современном этапе реформирования системы здравоохранения в России поиск адекватных методов управления подобным сектором является крайне актуальной и, как подтверждает практика, не простой проблемой.

Деформированная, в условиях радикальных социально - экономических преобразований, государственная система здравоохранения, с ее высочайшей степенью административных методов управления, привела, в определенной степени, к неэффективности

волевых рычагов воздействия. Действительно, либеральные системы здравоохранения управления административными методами не терпят по существу, а новыми адекватными методами и формами регулирования жизнедеятельности таких систем теперешние специалисты только начинают овладевать.

Перед учеными и практиками, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной стороны, теоретически осмыслить, принять и оценить закономерно складывающуюся естественным путем, качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинскими работниками, лечебно-профилактическими учреждениями) и потребителями (пациентами, клиентами), в частности, в условиях системы обязательного медицинского страхования; попытаться понять сущность такой системы отношений, вскрыть и оценить глубинные процессы и закономерности ее жизнедеятельности. С другой - предложить научно-обоснованные методы активного формирования таких взаимоотношений, выработать и применить современные формы регулирования и методы управления ими.

В современных условиях развития общества увеличивающийся поток информации, трудность выбора и принятия оптимального решения - все эти классические факторы, действующие на любом уровне управленческого процесса, значительно осложняют решение обозначенной проблемы в условиях формирующейся системы здравоохранения с определенной степенью подвижности структурных и функциональных связей элементов, ее составляющих.

Успешное функционирование системы здравоохранения на федеральном и региональном уровнях, управление лечебно - профилактическими учреждениями в условиях складывающихся рыночных отношений (маркетинга, рынка страховых компаний, рынка медицинских услуг, спроса и предложения, свободного выбора врача, зависимости оплаты медицинского труда от объема и качества и пр.) вовсе не исключают, а наоборот, требуют активного использования принципиально новых форм и методов управления, адекватных сути рыночных социально-экономических структур (А.А.Лебедев, Ю.П. Лисицын, 1996; И.В. Поляков с соавт.,1996; A.B. Решетников, 1998 и др.)

Выработка и принятие управленческих решений начинает в большей степени опираться на сущности, в определенной степени формализованные, экономическая достоверность которых обусловлена определенными законами развития общества и закономерно-

стями функционирования конкретных социально-экономических образований.

В этих условиях крайне необходимы глубокие научные исследования и осознанное понимание сущности самой формируемой, в период реформ общества, системы отечественного здравоохранения. Что собой представляет сущность системы отечественного здравоохранения в условиях затянувшихся реформ, каковы будут в будущем ее устоявшиеся формы и содержание, насколько высокой будет в такой системе степень реализации либеральных ценностей? В этом плане наука об общественном здоровье и здравоохранении еще не сказала своего веского слова. Сегодня однозначно можно констатировать, что изменение на рубеже веков типа и сущности системы отечественно здравоохранения идет по пути либерализации. В решении этих проблем крайне актуальны исследования структурных перемен и их медико-экономических тенденций в здравоохранении (В.ЬСОвчаров, В.О. Щепин., 1996).

Когда же будет научно вскрыты и поняты изменения в закономерном развитии системы здравоохранения, предстоит выработка и творческое применение адекватной теории управления такой системой, соотнесенной с изменяющейся сущностью оказания медицинской помощи, учитывающей в первую очередь огромный опыт познания и исторического развития отечественного здравоохранения и использования механизмов действия общественных законов. Формы и методы управления либеральными системами здравоохранения по сравнению с утилитарными, по нашему мнению, с одной стороны будут смещаться с администрирования на научную платформу управления жизнедеятельностью таких систем, с другой - в более высокой степени станут учитывать механизмы саморегулирования системы здравоохранения. Следует подчеркнуть, что смещение акцентов в системе здравоохранения с государственного уровня на региональный (Филатов В.Б., 1999), своеобразный «парад суверенитетов» в обосновании конкретного приема управления, а тем более в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения и необходимость предвидения его последствий, выводит на первое место научные методы, оперирующие строгими формализованными критериями доказательств, снижая степень, а порою исключая двусмысленность толкований.

В этом смысле неоценимы все более усиливающаяся роль науки об общественном здоровье и здравоохранении, усиление и повышение роли, в ряду ее традиционных методов, методов точных дисциплин, таких как экономика, информатика, математика, логи-

стика и пр. (Галкин P.A., 1998).

90-е годы двадцатого века характеризуются внедрением в практическую деятельность человека очередного поколения персональных компьютеров, так называемых нейрокомпьютеров. Эти и другие новейшие информационные технологии позволяют реализовать методы нечеткой логики в виде экспертных систем с нечеткими правилами, моделировать динамические процессы с нечетко описанной математической моделью, использовать мощные функции установления зависимости между различными параметрами, решать задачи, для которых пока не найдены формальные алгоритмы. К таким системам относятся социально-экономические структуры, в частности, система здравоохранения.

Широкое внедрение в отрасль системы здравоохранения современных информационных технологий дополняет, а порою и коренным образом изменяет традиционные методы и формы управления и регулирования социальными структурами. Необходимость совершенствования организации управленческого труда и перевода его на реально научную основу - сегодня как никогда определяется насущными потребностями управления здравоохранением в условиях проводимых реформ.

Все это вскрывает множество нерешенных проблем и предопределяет широкое поле для глубоких научных исследований в области управления социально-экономическими системами, в частности, системы здравоохранения, в которой отношения врача и пациента наряду с прочими классическими характеристиками в условиях переходя к рынку медицинских услуг приобретают специфическую, так называемую, маркетинговую сущность.

В обозначаемом направлении научных исследований находят междисциплинарное совмещение такие направления, как социальная гигиена и организация здравоохранения (общественное здоровье и здравоохранение), социология здравоохранения, экономика и маркетинг медицинских услуг, логистика, математическое и имитационное моделирование.

Одно из таких научно-исследовательских направлений в области управления либеральными системами здравоохранения характеризуется нами следующими целями, задачами, новизной и научно-практической значимостью.

Целью исследования является разработка теоретических основ и научно обоснованных методологических подходов к регулированию отношений врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг.

Задачи научного исследования

1. Изучить эволюцию отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения.

2. Исследовать современную сущность взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг; представить и раскрыть специфическую сторону как формы, так и содержания системы здравоохранения в современных условиях развития общества.

3. Теоретически обосновать сущность, определить роль и взаимосвязи фундаментальных понятий и категорий, характеризующих медицинскую деятельность, степень их формализации в условиях рыночных отношений, в частности, в системе обязательного медицинского страхования как одной из форм либеральных отношений в здравоохранении.

4. Представить одну из возможных формализованных моделей взаимодействий врача и пациента в условиях становления рыночных отношений в здравоохранении России.

5. Определить и систематизировать методы и формы регулирования жизнедеятельности современной системы здравоохранения, адекватные ее формализованной сущности и органической эволюции.

6. Разработать и апробировать научно обоснованные методы построения системных и математических моделей имитационного моделирования производственных процессов, характеризующих рыночную форму предоставления медицинских услуг с целью прогнозирования, оптимизации и управления взаимоотношениями в сфере здравоохранения.

Объект исследования - система оказания медицинской помощи в современных социально-экономических условиях на территории Российской Федерации.

Предмет исследования - система взаимоотношений врача и пациента в современных условиях становления рыночных отношений в экономике России.

Научная новизна результатов исследования состоит в следующем.

В условиях функционирования отечественной системы здравоохранения и ее субъектов в формирующемся поле рыночных отношений, в частности, системы обязательного медицинского страхования:

• вскрыта фундаментальная сущность специфических маркетинговых отношений производителей и потребителей медицинской помощи;

• проанализированы закономерные связи категорий и элементов маркетинговой системы оказания медицинской помощи, построены соответствующие условные формализованные модели, отображающие суть таких взаимосвязей; изучена сущность, описана форма, исследована структура и ассоциации, вскрыта логика и некоторые законы соотношений элементов и категорий формализованной маркетинговой модели взаимодействия основных субъектов системы здравоохранения;

• определены и выделены специфические объективные противоречия, обеспечивающие способ существования и жизнедеятельности системы медицинских маркетинговых отношений;

• разработаны принципы и очерчена сфера функционирования медицинских систем маркетинговых отношений, выделены уровни и определены научно обоснованные теоретические методы регулирования жизнедеятельности таких систем; представлено теоретическое обоснование некоторых методов регулирования специфических отношений производителей и потребителей медицинской помощи в условиях системы обязательного медицинского страхования, как одной из форм рыночных отношений;

• осуществлено прикладное применение модели маркетинговой системы медицинских услуг в разработке метода ситуационного моделирования маркетинговой системы медицинских услуг с построением семейства и решением частных задач ситуационного моделирования в приложении к имитационному пакету iThink Analyst v4.0.2 фирмы High Performance Systems, Inc.

Практическая значимость и внедрение

Отдельные формы, вскрытых маркетинговых взаимоотношений субъектов системы здравоохранения и методы управления такими взаимоотношениями, реализованы в лечебно - профилактических учреждениях системы ОМС Владимирской области.

На территории Владимирской области апробирована и внедрена программа социального мониторинга системы ОМС, позволяющая научно-обоснованно оценивать характер современных взаимоотношений врача и пациента.

По результатам полученных и испытанных имитационных моделей, в которых соотнесены способы оплаты труда врача и каче-

ство медицинской помощи, в ряде ЛПУ Владимирской области введен расчет по законченному случаю медицинского обслуживания.

Положения диссертации используются в подготовке врачебного персонала в Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В Ивановскую государственную медицинскую академию на кафедру организации экономики и управлением здравоохранения ФПОВ представлено составленное автором учебно-методическое пособие «Основы моделирования маркетинговой системы медицинских услуг».

Разработанные нами в рамках настоящего исследования имитационные модели и методика их построения широко используются в учебном процессе со студентами Владимирского политехнического университета.

В 1999-2000 гг. во Владимирском политехническом университете под руководством автора защищены две дипломные работы, связанные с темой настоящей диссертации. В 2001 году на кафедре маркетинга Владимирского политехнического университета под руководством автора успешно защищена дипломная работа по теме "Особенности маркетинговых отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения", в основу которой положены исследования настоящей работы.

В учебном пособии «Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (ММА им. И.М.Сеченова, Федеральный фонд ОМС, 2000) представлен раздел авторского исследования маркетинговых взаимоотношений субъектов поликлинического учреждения системы ОМС.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на 26-и научно-практических конференциях, в том числе на 8-и международных. По результатам выполненного исследования имеется 40 научных публикации, в том числе 1 монография, из них 27 в центральных изданиях. Материалы по основным результатам исследования представлены в Интернете на страницах «Русского медицинского сервера» (www.rusmedserv.com/zdrav') и «Маркетинг» (www.marketing.spb.ru ).

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Традиционные отношения врача и пациента в современных условиях либерализации общества и становления рынка медицинских услуг приобретают специфическую сущность, которую условно можно обозначить как маркетинговую.

2. Маркетинговые отношения врача и пациента могут быть описаны относительно однозначными формализованными критериями и, в конечном итоге, представлены в виде определенной структуры, отображающей закономерность связей этих сущностей -модели маркетинговой системы медицинских услуг.

3. Исследования полученной модели маркетинговых отношений в здравоохранении позволяют в рамках однозначной структуры логически выделить ассоциации элементов и их уровни, характеризующие в той либо иной степени врача и пациента как субъектов экономических взаимоотношений; научно осмыслить сущность взаимосвязей элементов, составляющих маркетинговую систему таких специфических отношений в здравоохранении.

4. Разработка и обоснование некоторых теоретических приемов позволяет поставить и решить ряд прикладных задач по оптимизации взаимодействий врача и пациента с использованием методов имитационного моделирования на базе современных информационных технологий.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит их введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 347 страницах, содержит 10 таблиц, 87 рисунков, 15 блок-схем, 10 гистограмм. Список литературы включает 179 наименований, из них - 23 зарубежных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяется предмет, формируются цель и задачи исследования, представляются основные положения, выносимые на защиту, обобщается научная новизна и научно-практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор литературы, связанной с темой диссертации. Актуальность обозначенных в настоящей работе проблем возрастает вследствие того, что судя по анализу литературных данных по здравоохранению, еще не нашли достаточно глубокого исследования маркетинговые взаимоотношения субъектов системы. Не вскрыта формализованная сущность и закономерности этих отношений. Слабо обоснованы методологические подходы и организационные формы регулирования формирующихся рыночных отношений врача и пациента, жизнедеятельности современной системы здравоохранения в целом, в том числе и методами имитационного моделирования.

Обзор литературы представлен следующими направлениями: -система здравоохранения и отношения врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг;

-система обязательного медицинского страхования как одна из адекватных форм реализации экономических отношений в здравоохранении;

-формализация медицинского труда - объективный фактор маркетинговых отношений в здравоохранении;

-системный подход и моделирование структур и функций в регулировании маркетинговых отношений врача и пациента;

-имитационное моделирование - современный метод управления и регулирования в социальных и экономических системах.

Во второй главе определены методики исследования, в основу которых положены рекомендации В.К.Овчарова и А.А.Роменского (1977), Г.А. Новгородцева (1978), В.М.Шиповой и О.И.Браткова (1985), включающие в себя исторический, социально-гигиенический, статистический и экспериментальный методы исследования.

Исследование проводилось в условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области. В соответствии с целью и задачами иссле-

дования изученные материалы включали: информационно-статистические документы текущей деятельности Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС, Департамента здравоохранения Администрации Владимирской области и пр.

В частности, с целью получения некоторых сравнительных характеристик эволюции отношений пациентов и медицинских работников использована база исследования участников территориальной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Владимирской области, которая представлена 3-мя страховыми медицинскими организациями (СМО) и 77-мью лечебно - профилактическими учреждениями (ЛПУ), расположенными на территории 26-ти администраций городов и районов Владимирской области.

В диссертационной работе широко использована накопленная в последние годы информация системы здравоохранения в виде электронных баз данных, что позволило разработать следующие оригинальные методики:

• изучены информационные технологии, используемые в системе ОМС территориального уровня;

• обработаны и проанализированы базы данных (БД) статистической информации, характеризующей пациента как субъекта маркетинговой системы медицинских услуг.

• решены задачи по конвертации эксплуатируемых баз данных (БД) в целях выполнения настоящего научного исследования

• представлен метод автоматизированный обработки и анализа статистической информации с распределением пациентов по возрасту, полу и основным группам заболеваний с целью дальнейшего использования в имитационных моделях.

В условиях системы обязательного медицинского страхования, в определенной степени системы, представляющей новые экономические отношения в отечественном здравоохранении, разработаны и применены для решения частных задач:

• метод общего моделирования, обеспечивающий построение концептуальной модели, условно представляющей формализованную сущность взаимоотношений врача и пациента в маркетинговой системе здравоохранения;

• аналитический метод, позволяющий исследовать формализованную форму и сущность маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг;

• математические методы имитационного и ситуационного моделирования маркетинговых взаимоотношений врача и пациента в либеральной системе здравоохранения.

Выполненные в диссертации исследования базируются на достигнутом современном уровне развития медицинской науки и смежных дисциплин, нашедшем отражение в трудах отечественных и зарубежных ученых, специалистов в области управления, экономики, математики. Применение указанных методов и материалов обеспечивает, по нашему мнению, обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций диссертации.

В третьей главе представлены собственные исследования маркетинговой сущности отношений врача и пациента и возможное формализованное представление системы этих взаимоотношений

Исследование однозначно подтвердило, что традиционные классические отношения врача и пациента в отечественной системе здравоохранения в последнее десятилетие стали наполняться экономическими сущностями, что в свою очередь позволяет рассматривать эти отношения с позиции производства и потребления медицинских услуг, т.е. с позиций своеобразного обмена, присущего рыночным отношениям.

В рамках настоящей работы нами было проведено социологическое исследование, позволяющее понять эволюцию взаимоотношений врача и пациента и определить наличие изменений в современных реалиях реформирования общества. Так, изменение сути отношений между врачом и пациентом, происходящее в системе отечественного здравоохранения, отмечают 62% пациентов и 71 % медицинских работников.

При исследовании респондентам был задан вопрос по детализации изменившихся отношений: «Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента (его родственников) экономические соображения?». С этим утверждением оказались согласны более 2-х третей пациентов (74%) и более половины медиков (59%). Более трети врачей (37%) не согласны с таким утверждением. Среди пациентов несогласных оказалось только 12%, меньше, чем доля сомневающихся (14%). Среди врачей затруднилось дать однозначный ответ на данное суждение 8%.

Обобщенные результаты проведенного частного исследования показали, что как пациенты, так и врачи подтверждают происходящие изменения в своих взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных. Данный вывод усиливается признанием влияния на оказание медицинской помощи социального статуса пациента и его благосостояния.

□ Суть специфических (маркетинговых) отношений

производителей и потребителей медицинской помощи (специфических отношений врача и пациента) проявляется в условиях формирования и функционирования рынка медицинских услуг.

В самом широком смысле медицинский маркетинг - это научно обоснованная система обеспечения медицинской помощи в поле рыночных отношений.

Исходя из понимания сути маркетинговых отношений врача и пациента как частного случая общего маркетинга, нами разработана упорядоченная система терминов и определений, раскрывающих смысл специфических маркетинговых отношений. Система терминов, описывающих взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг в поле рыночных отношений с одной стороны является специфической, с другой - соотносится с общепринятыми терминами маркетинга.

Удалось вскрыть суть соотношений категорий, описывающих медицинскую деятельность в условиях формирования рынка медицинских услуг, с элементами и характеристиками модели мар-

Элементы и характеристики модели маркетинговой системы услуг Элементы и характеристики медицинской деятельности маркетинговой (рыночной) системы здравоохранения

Фактор внешней среды Медико-социальная проблема

Нужда Отсутствие нормы (здоровья) (характеризуется болезнью)

Потребность Необходимость (потребность) в медицинской помощи

Спрос Востребование (покупка) медицинской процедуры

Предложение Врачебные медицинские рекомендации

Деятельность Виды врачебной деятельности

Квалификация Уровень врачебной профессиональной подготовленности

Потребитель Пациент (клиент)

Производитель Врач

Сделка Целевая функция взаимоотношения врача и пациента

Услуга Медицинская услуга

Стандарт Медицинский стандарт

Экономическая группа Медико-экономическая группа (МЭС)

Потребительская группа Клинико-диагностическая группа (КДГ)

Профессиональная группа Медико-профессиональная группа (МПГ)

Стоимость услуги Стоимость медицинской процедуры

Случай обслуживания Случай медицинского обслуживания (СПО - случай поликлинического обслуживания, СГО - случай госпитального обслуживания)

Процедура Медицинская процедура

Эффективность Результат достижения цели

Были упорядочены элементы и характеристики, описывающие маркетинговые отношения в системе медицинских услуг.

Так к субъектам маркетинговой системы медицинских услуг отнесены: пациент (клиент) и врач.

Объектами маркетинговой системы медицинских услуг являются: медико - социальная проблема, медицинская услуга, медицинский стандарт, медико - экономическая группа, медико-диагностическая группа, медико - профессиональная группа, платежеспособность пациента, заработная плата врача, стоимость медицинской процедуры, случай медицинского обслуживания (амбулаторно-поликлинический либо госпитальный), расценка врачебного труда, медицинская процедура, единица врачебного труда, эффективность оказания медицинской помощи.

К характеристикам (состояниям) субъектов маркетинговой системы медицинских услуг относятся: болезнь (состояние) пациента, потребность в медицинской помощи, врачебные медицинские рекомендации (предложения), благосостояние пациента, цель медицинского обслуживания, врачебная квалификация, востребование медицинской процедуры (спрос), врачебная медицинская помощь, результат медицинской помощи.

Именно этими перечисленными элементами полно и достаточно могут быть описаны все возможные маркетинговые взаимоотношения основных субъектов системы, а сами субъекты охарактеризованы с точки зрения своих маркетинговых отношений.

□ При исследовании возможных взаимосвязей элементов и характеристик, определяющих суть маркетинговых отношений врача и пациента, вскрыта закономерность, состоящая в том, что элементы маркетинговой системы, отнесенные к субъектам и объектам,

составляют некие структурные элементарные объединения именно трех определенных элементов, характеризующих универсальную функционально - логическую зависимостью. Для простоты восприятия подобной диалектики взаимосвязей элементов маркетинга, структурная модель таких объединений представлена в виде условного равнобедренного треугольника, в вершине которого расположен элемент, по сущности своей уравновешивающий внутренние противоречия двух других элементов (рис.1).

Рис. 1. Элементарно структурная модель логического объединения медицинского стандарта, диагностической и профессиональной

групп

Такие структурно-логические связки трех категорий, по сути отображающие внутренние противоречия в маркетинговой системе, условно названы нами «триадами».

Логическое объединение всех возможных структурных модулей в единое целое при сохранении сущности взаимосвязей элементов, составляющих эти модули, позволило построить модель системы маркетинга медицинских услуг, являющейся частным случаем концептуальной модели системы общего маркетинга (рис.2).

Рис. 2. Модель медицинской деятельности рыночной (маркетинговой) системы отношений

Вскрытые взаимосвязи всех составляющих характеристик маркетинговой системы взаимоотношений врача и пациента, в частности, в условиях функционирования системы ОМС, являются отражением некоторых объективно существующих соотношений, присущих социальным структурам типа "спрос-предложение". Условные элементы таких структур находятся в строго определенной закономерно-универсальной зависимости друг от друга.

□ В поле рыночных отношений врач и пациент начинают характеризоваться как субъекты маркетинговой системы и могут быть описаны специфическими формализованными критериями (рис.3 и 4).

Врач, наряду со своими традиционными характеристиками, приобретает статус производителя особого вида услуг, медицинских, в обобщенном не формализованном виде выступающих в форме медицинской помощи. Специфической профессиональной деятельностью врача как субъекта маркетинговой системы становится определение целевых потребностей пациента, в том числе «скрытых» (латентных состояний), перевод их в соответствующий спрос и обеспечение удовлетворения этого спроса.

Рис. 3. Элементы, характеризующие врача как субъекта маркетинговой системы

Вместе с тем, врача на рынке медицинских услуг характеризуют врачебные предложения, соответствующие стандарту, квалификация и конкретная деятельность.

Пациент, приобретая статус клиента, потребителя медицинских услуг, также начинает характеризоваться определенными свойствами и параметрами специфических маркетинговых отношений.

Определяющую роль в возможности приобретения пациентом данных характеристик и получения статуса субъекта маркетинговой системы медицинских услуг играют его потребности и спрос на медицинские услуги, выступающие в прикладном плане в форме процедур.

Рис. 4. Элементы, характеризующие пациента как субъекта маркетинговой системы

Все прочие элементы маркетинговой системы, в частности, такие, как медико-диагностическая группа и случай медицинского обслуживания, аналогично описываются соответствующими элементами системы маркетинговых отношений.

К примеру, случай медицинского обслуживания с точки зрения маркетинговых определяющих характеризуется следующими элементами (рис. 5).

Рис. 5. Элементы, характеризующие случай медицинского обслуживания

Врач и пациент являются основными субъектами маркетинговой системы медицинских услуг. Отношения этих субъектов в рамках рыночных отношений характеризуют каждого из них специфичными признаками, по которым врач приобретает функции производителя медицинских услуг, пациент - потребителя медицинских услуг.

□ Основной сущностью маркетинговых взаимоотношений становится не оказание и получение медицинской помощи вообще, а удовлетворение целевых потребностей каждого субъекта системы. Центральным ядром взаимоотношений субъектов рынка здоровья, а, следовательно, и центральным ядром всей маркетинговой системы является взаимодействие целевых потребностей врача и целевых потребностей пациента. При подобном рассмотрении диалектического единства целевых потребностей как врача так и пациента снимаются многие противоречия их взаимодействия. К примеру, потребности пациента в проведении иммунопрофилактики могут быть скрытыми , в то время как социальная необходимость и потребности медицинских работников в предоставлении данного

вида медицинских услуг оказывается в высшей степени предпочтительной.

Условную область, в рамках которой уравновешиваются

целевые потребности каждого из субъектов, характеризует элемент маркетинговой системы, обозначаемый как «цель».

Не оказание медицинской помощи вообще, а своеобразная сбалансированность целевых потребностей пациента в медицинских услугах и целевых потребность врача предоставить определенный, в соответствии со стандартом, вид медицинских услуг являются составляющими пускового механизма функционирования маркетинговой системы медицинских услуг.

Рис. 6. Область соотнесения целевых потребностей пациента и врача

Целевой подход в системе предоставления медицинской помощи обеспечивает дифференцирование потребностей пациента и врачебной деятельности по определенным видам, что в свою очередь позволяет конкретно соотнести их между собой. Именно поиск и нахождение соответствия целевых потребностей пациента с целевыми потребностями врача запускает механизм маркетинговой системы медицинских услуг. В таком случае цель приобретает сущность своеобразной сделки.

Целевой подход в характеристиках предоставления медицинской помощи переориентирует внимание с количественных показателей оценки врачебной деятельности на оценку по конечному результату. Выполнение определенной цели обеспечивает функционирование маркетинговой системы медицинских услуг.

Именно, первоначально разрозненные целевые потребности пациента и врача в поле маркетинговой системы уравновешиваются и являются мотивацией взаимоотношений врача и пациента (рис.6).

Целевые потребности пациента

Врачебные

целевые потребности

□ Предлагаемая методика позволяет научно обоснованно выделить, проследить и представить семейство формализованных моделей всех возможных соотношений элементов, характеризующих маркетинговую сущность взаимоотношений врача и пациента в условиях рынка медицинских услуг. На примере семейства оригинальных блок-схем последовательно и логично раскрывается сущность таких специфических взаимоотношений, которые представляются в виде формализованных сущностей. Образец одной из характерных блок-схем приведен на рис 7.

Рис. 7. Блок-схема «Мотивация взаимоотношений пациента и врача»

□ Резюмируя результаты исследования, приведенные в главе, приходим к заключению, что система специфических рыночных (маркетинговых) взаимоотношений врача и пациента может быть представлена в виде условной модели маркетинга. Модель построена на основе характерных формализованных сущностях, описывающих основные субъекты системы и их отношения с точки зрения законов рынка. Полученная модель, условно отображающая форму и сущность системы маркетинговых отношений врача и пациента, позволяет с некоторой долей допущения закономерно соотнести фундаментальные элементы системы рынка медицинских услуг, рассмотреть и описать логику их взаимоотношений, вскрыть некоторые законы этих соответствий.

В четвертой главе представлены некоторые методологические подходы, предложенные для регулирования отношений субъектов в маркетинговых системах здравоохранения.

□ Признавая эволюцию развития отечественного здравоохранения в сторону систем классического типа отношений, которые характеризуются высокой степенью либеральных ценностей, приближение к пониманию проблемы управления современной системой здравоохранения в условиях формирования рыночных отношений может быть обеспечено следующими этапами методологического подхода:

a) понять и представить на основе вскрытых отношений и их закономерностей высоко структурированную форму и формализованную сущность маркетинговых (либеральных) отношений в системе здравоохранения;

b) вскрыть основные внешние и внутренние противоречия отношений субъектов системы здравоохранения в их развитии и жизнедеятельности;

c) выделить активные точки элементов системы, определяющие основные противоречия ее жизнедеятельности с целью дальнейшего регулирования отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг;

й) определить методы и формы регулирования отношений в маркетинговой системе здравоохранения с учетом жизнедеятельности системы, адекватной ее формализованной сущности и органической эволюции; е) выделить в системе отношений структурные уровни противоречий, соотнести их с методами и формами регулирования как этих отношений, так и жизнедеятельности системы в целом; $ обеспечить соответствующими методами с использованием новейших информационных технологий потребное и прогнозируемое состояние элементов и системы здравоохранения в целом в соответствии с объективными законам общественного развития, тем самым управляя противоречиями отношений субъектов.

Решение обозначенных проблем представляется реальным при рассмотрении методологии исследования системы здравоохранения в диалектическом единстве с адекватными формами и методами регулирования отношений ее субъектов, определяющих жизнедеятельность этой системы. Проще говоря, отношения врача и пациента в системе обеспечения медицинской помощи как объекте научного исследования не могут быть объективно представлены ни по сущности, ни по структуре без увязки с формой и методами их управления (регулирования).

В прикладном плане исследовательский интерес могут пред-

ставлять не вообще отношения субъектов системы здравоохранения, а вычлененные определенные состояния и формализованные сущности таких отношений (экономические, правовые, маркетинговые), вскрытие и разрешение внутренних противоречий которых обеспечивает достижение оптимально заданных состояний системы здравоохранения.

Все это достигается исследованием форм и сущности отношений врача и пациента с дифференцированием элементов системы, характеризующих эти отношения по различным уровням, направлениям, группам, и представляющих ту или иную сущность деятельности.

□ В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой рыночных отношений, в частности, обязательного медицинского страхования, крайне актуальна проблема обеспечения качества медицинской помощи и ее экспертизы.

В маркетинговых системах здравоохранения качество медицинской помощи представляется как высшая форма отношений врача и пациента.

Как известно, одним из методов обеспечения качества медицинской помощи при взаимоотношениях врача и пациента является метод стандартизации.

Рассматривая модель системы маркетинговых отношений врача и пациента, методологически нами выделены семь условных уровней стандартизации медицинской деятельности: проблемный; лицензионный; аккредитационный; деонтологический; экономический; технологический; результативности.

В соответствии с выделенными условными уровнями, которые логично объединяют сопричастные элементы маркетинговой системы, выделяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня.

Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых различными авторами подходов к экспертизе качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки воздействия в системе предоставления медицинской помощи с целью достижения оптимальных качественных результатов целевого взаимодействия производителя и потребителя медицинских услуг.

□ Используя модель маркетинговой системы медицинских услуг, формализовано представляющую суть маркетинговых отношений врача и пациента, выделены условные уровни правовой

оценки таких отношений: а) врачебных рекомендаций, б) взаимоотношений врача и пациента, в) врачебной деятельности в системе удовлетворения потребностей и спроса пациента.

Область правовых оценок рекомендаций медицинской помощи включает в себя установление степени соответствия между состоянием пациента и отнесением его к соответствующей медико-диагностической группе; рекомендуемыми медицинскими услугами и адекватными медицинским стандартом; рекомендациями медицинской помощи в рамках профессиональной группы, регламентированной соответствующей степенью системы аккредитации.

Область правовых оценок врачебной квалификации включает соответствие целевых установок пациента и врача по предоставлению медицинских услуг квалификационной категории и уровню адекватного вознаграждения.

Область правовых оценок врачебной деятельности - это соответствие технологий предоставления медицинских процедур в наборе конкретных единиц врачебного труда с конкретным случаем обслуживания и адекватного вознаграждения.

Предложенный метод формализованного подхода к выделению условных уровней правовой оценки взаимоотношений врача и пациента позволяет с системных позиций рассмотреть некоторые организационно-правовые аспекты таких отношений с точки зрения их правового регулирования на рынках медицинских услуг.

□ Нахождение, научное обоснование и применение наиболее оптимальных моделей оплаты медицинской помощи, в частности, разработка и апробация критериев и способов сочетания методов оплаты врачебного труда в соответствии с критериями качества медицинской помощи и состояния здоровья населения -крайне актуальная задача оптимизации функционирования систем медицинского страхования с точки зрения экономики.

Исследования показывают, что в рамках системы обязательного медицинского страхования как одной из систем рыночных отношений в здравоохранении существует довольно широкий спектр способов оплаты услуг и оценки врачебного труда. Выбор из них оптимальных - довольно не простая задача, как может показаться на первый взгляд.

Экономической сущностью, объединяющей все без исключения современные системы здравоохранения, функционирующие на основах медицинского страхования населения, являются технологии, основанные на маркетинговых отношениях. Именно это поло-

жение необходимо учитывать при поиске оптимальных способов оплаты медицинских услуг, финансирования лечебных учреждений, стоимости врачебного труда и, в частности, при исследовании уровней и движений финансовых потоков в системах здравоохранения.

Формализованное представление финансовых отношений производителя и потребителя медицинских услуг позволило прийти к выводу, что в маркетинговых системах проблема детерминированных связей показателей врачебной деятельности и оплаты медицинских услуг, а также оптимизация их соотношений может быть успешно решена только на системном уровне, с возможной приоритетностью одних способов оплаты медицинского труда над другими, в зависимости от конкретной формы и типа отношений в сфере производства и потребления медицинских услуг.

Практиками и исследователями введенной в стране системы обязательного медицинского страхования выдвигается обоснованное положение, что одной из причин, по которой не удается достичь желаемого эффективного функционирования системы является отсутствие и не обеспечение действенного механизма финансовых взаимоотношений врача и пациента.

Исследование маркетинговых отношений в рамках формализованной модели прозводства и потребления медицинских услуг, в которой соотнесены элементы и характеристики, описывающие рыночные отношения, а также вскрыта суть структурно - функциональных взаимодействий этих составляющих, позволяет, с некоторой долей допущения, представить в одном из своих фрагментов возможные и закономерные связи пациента и врача в рамках денежно-финансовых взаимоотношений.

На основании вскрытых закономерностей удалось методологически вычленить и обосновать возможные пути движения финансовых потоков от потребителя к производителю медицинских услуг в маркетинговых системах, а также раскрыть и выбрать способы предпочтительного активного влияния экономической (финансовой) оценки врачебного труда по предоставлению качественной медицинской услуги.

Исследованная ранее модель маркетинговой системы медицинских услуг, в которой соотнесены элементы и характеристики рыночных отношений, а также вскрыта суть структурно-функциональных взаимодействий этих составляющих, позволяет, с некоторой долей допущения, представить в одном из своих фрагментов возможные и закономерные связи пациента и врача в рамках денежно-финансовых взаимоотношений (рис. 8).

Рис. 8. Фрагмент модели рыночной (маркетинговой) системы здравоохранения, описывающей взаимоотношения пациента и врача (стрелками указано движение финансового потока через посредника)

С точки зрения некоторых критериев качества медицинской помощи и экономической целесообразности оптимально предпочтительный вариант расчета покупателя (пациента) с производителем медицинских услуг (врачом) находится в рамках реализованного случая медицинского обслуживания.

□ Классические цивилизованные рыночные отношения, как известно, подчинены экономическим законам, специфичны в управлении и входят в противоречие с методами администрирования. В поле рыночных отношений медицинская помощь как своеобразный вид производственной деятельности наполняется экономическими характеристиками.

До того условные группы пациентов (больные одной болезнью, декретированные контингенты, лица диспансерных групп наблюдения и пр.) начинают соотноситься с характерными для рынка структурами.

Полем реализации маркетинговых взаимоотношений в медицине становятся определенные сегменты рынка медицинских услуг, разнообразие которых по форме и содержанию отображает в здравоохранении как в социальной структуре общества один из принципов демократичности.

Одной из характеристик рынка медицинских услуг в условиях

либеральных (маркетинговых) систем здравоохранения является его сегментация, т.е. ориентирование продажи медицинских услуг на определенные потребительские группы.

Объективно в деятельности лечебно-профилактических учреждений происходил процесс классификации пациентов на группы с различными нуждами и потребностями, характеристиками или поведением. Именно данные критерии наряду с некоторыми другими определяют сегментирование рынка медицинских услуг в маркетинговых системах, т.е. спецификация медицинских технологий и медицинских процедур, удовлетворяющих определенный спрос пациента (клиента), объективно и закономерно ориентирована на специфических потенциальных потребителей определенного сегмента рынка. И все это, в свою очередь, определяет, в частности, экономическую специфичность отношений врача и пациента.

Сегментирование рынка медицинских услуг характеризует типологию отношений в маркетинговых системах здравоохранения.

Расслоение общества является одним из существенных факторов сегментирования рынка медицинских услуг.

Степень доступности медицинской помощи в условиях маркетинговых отношений детерминирована соответствующим сегментом рынка здоровья.

Вскрытие и исследование сегментов рынка здоровья позволяет в рамках обозначенных направлений изучать виды спроса на определенный вид медицинских услуг в каждом из сегментов; определять размер, рост и привлекательность сегмента на рынке здоровья по объективным критериям, используя традиционные медико-статистические показатели, разумно соотнося их с экономическими характеристиками маркетинговых отношений врача и пациента.

Разделение рынка маркетинговых систем здравоохранения на определенные сегменты, маркетинговые исследования этих сегментов, долевое соотношение уровней спроса и предложений в них -в определенной степени могут характеризовать потребителей медицинских услуг в данном сегменте в соответствии с их состоянием здоровья, а также описать специфичность конкретной системы здравоохранения.

Таким образом, маркетинговые системы здравоохранения («рынки здоровья») могут быть однозначно представлены и, в некотором роде, соотнесены с объективными демографическими данными, заболеваемостью, физическим развитием и пр.

Сопоставляя объемы спроса и предложений на рынках здоровья, можно иметь определенное представление об их особенно-

стях.

В маркетинговой системе медицинских услуг именно медико-экономическая группа в первую очередь характеризует конкретный сегмент рынка здоровья, при однозначных медико-диагностических группах, к которым отнесены пациенты (клиенты) любого социально - экономического слоя общества.

Разнообразие спроса на медицинские услуги (процедуры), в соответствии с потребностями пациентов (клиентов) различных социальных слоев, по существу, порождает разнообразие врачебных (медицинских) предложений, их форм и содержания.

Объективное расслоение общества по степени благосостояния, по всей видимости, должно породить к жизни многообразие форм лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих медицинские услуги исключительно контингентам определенной социальной группы.

Проще говоря, в определенном секторе рынка медицинских услуг конкурентноспособными будут лечебно-профилактические учреждения с относительно одинаковыми технологиями оказания медицинской помощи. Такое «расслоение» амбулаторий и больниц приведет к естественному разделению медицинских, в частности, врачебных кадров по профессионально - квалификационным признакам.

Чтобы быть полезным с экономической точки зрения, сегмент рынка должен обладать следующими пятью характеристиками:

1) должна быть возможность его измерения, т.е. может быть получена информация по принципиальным параметрам покупателя;

2) сегмент должен быть достаточно широким и/или рентабельным, чтобы для него стоило разрабатывать специфический план маркетинга;

3) возможность доступа: предприятие должно иметь возможность эффективно осуществлять свои коммерческие усилия в поле выбранного сегмента;

4) сегменты должны быть действительно различными, т.е. отличаться один от другого с точки зрения установленных переменных;

5) должна быть возможность выполнения предприятием своего плана.

Тесным образом с сегментацией рынка связана сущность дифференцированного и недифференцированного маркетинга.

Стратегия недифференцированного маркетинга медицинских услуг заключается в минимизации различий между сегментами

рынка, когда в первую очередь принимаются во внимание общие характеристики потребителей медицинских услуг, а затем их различие. Лечебно - профилактическое учреждение стремится получить лицензию и представить на рынок такие медицинские услуги (виды медицинской помощи), которые привлекут как можно большее количество пациентов, и стремится создать уникальный имидж в сознании покупателя медицинских услуг. Такая стратегия применяется, если ею может быть достигнуто сокращение издержек, но предприятие рискует попасть либо в интенсивную конкуренцию в данном сегменте, либо понести существенные экономические издержки. К условно недифференцированному маркетингу медицинских услуг можно было бы отнести иммунопрофилактику, профилактические осмотры населения и пр.

Дифференцированный маркетинг медицинских услуг - разработка различных видов медицинских услуг и направленных программ врачебных действий для каждого сегмента; используя вариации медицинских услуг и изменяя их, лечебно-профилактическое учреждение (врач) надеется получить более высокую выручку при оптимальных результатах и качестве медицинской помощи (КМП).

Динамизм стратегии предоставления медицинских услуг заключается в разумном и своевременном сочетании дифференцированного и недифференцированного маркетинга медицинских услуг. Возможность перевода потребителя медицинских услуг из одного сегмента в другой определяет динамичность и область рыночной жизнеспособности лечебно-профилактического учреждения либо врачебной практики, а относительная степень доступности медицинских услуг характеризуется специфичностью сегмента рынка.

Можно предположить, что положительная роль подобной дифференциации - в возникновении естественной конкуренции, как между лечебно-профилактическими учреждениями, предоставляющими медицинские услуги в различных сегментах рынка, так и между специалистами этих учреждений, имеющих потенциальную возможность в рамках профессионального роста претендовать на работу в лечебном учреждении, обслуживающем более выгодный, в экономическом плане, сегмент рынка.

При подобном подходе представляется возможным взглянуть на проблемы реструктуризации отрасли здравоохранения с позиций социального спроса на медицинские услуги и экономических характеристик его (спроса) удовлетворения.

С учетом относительно равнозначных характеристик потреби-

телей медицинских услуг фрагментация рынка может осуществляться по основным направлениям:

♦ социальным потребностям,

♦ медицинским потребностям. Фрагментация рынка по возможностям спроса на медицинские

процедуры осуществляется в соответствии с экономическими группами, которые характеризуются видом медицинской услуги, медико-диагностической группой, стоимостью процедуры, платежеспособностью и личностью пациента.

Разработка возможной классификации сегментирования рынка медицинских услуг представляется по следующим параметрам:

1) по возрастно-половъш признакам (мужчины, женщины, дети, подростки, взрослые, престарелые);

2) по видам обеспечения медицинской помощью (амбулаторно-поликлиническая, госпитальная, родовспоможение, стоматологическая, лекарственное обеспечение и т.д.);

3) по декретированным группам (здоровые, больные, работающие в условиях, связанных с профессиональными «вредностями», военнослужащие, студенты и т.п.)

4) по нозологическим группам (как частный случай - по группам диспансеризации);

5) по медико-диагностическим группам;

6) по группам равного медицинского стандарта;

7) по экономическим группам (уровню благосостояния и платежеспособности),

8) по видам медицинских услуг.

Сопоставляя объемы спроса и предложений на рынках здоровья, можно иметь определенное представление об их особенностях.

Профилактическим сегментом рынка здоровья можно назвать такой рынок, на котором преобладают спрос и предложения на профилактические медицинские услуги. Потребителей на этом рынке здоровья характеризует высокая степень качества жизни и желание изменения этой степени в сторону увеличения.

Лечебным сегментом рынка здоровья называется тип рынка, при котором преобладают потребность, спрос и предложения на лечебно-диагностические процедуры, т.е. крайне высока доля потребности и предложений медицинской помощи. Такой рынок в наибольшей степени соотнесен с заболеваемостью и болезненностью населения и в свою очередь подлежит специфической сегментации.

Социальным сегментом рынка здоровья можно условно

назвать рынок, при котором предложения медико-социальных услуг направлены на поддержание уровня таких состояний потребителей медицинских услуг, при которых объективно не удается их изменения в сторону повышения качества жизни.

Соотношение профилактического, лечебного и социального сегментов порождает разнообразие рынков здоровья и маркетинговых систем здравоохранения.

Изучение рынков здоровья, в частности, выделение и исследования соотношения рыночных сегментов, методологически позволяет соотнести деятельность субъектов маркетинговых систем медицинских услуг. При подобном подходе логично определяются приоритеты предложений и покупательского спроса на определенные наборы медицинских услуг - от профилактических до лечебных. Возникает возможность рассмотреть и ориентировать рынки здоровья на конкретный спрос, будь то индивидуальный потребитель (пациент) либо структуры государственного уровня: местного, регионального, федерального.

По нашему мнению, такова диалектика функционирования маркетинговых систем здравоохранения и отношений субъектов этих систем. Исследования показывают, что элементы подобных специфических отношений присущи введенной в стране системе обязательного медицинского страхования.

Разделение интересов (в том числе и финансовых) личности и государства по сохранению здоровья способствует увеличению степени «качества жизни», обеспечению лечения каждого конкретного человека, определяет специфику предложений и спроса на рынке медицинских услуг.

Таким образом, исследования, представленные в четвертой главе диссертации, однозначно подтверждают тезис о том, что регулирование маркетинговых отношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг не только не исключается, а более того - возможно в рамках формирования, с одной стороны, общественно-государственной «среды обитания» таких отношений на основе принципов правового, технологического и финансового регулирования; с другой - последовательным вскрытием и рассмотрением противоречий внутри самой системы здравоохранения и снятием обострения этих противоречий в рамках конкретного сегмента рынка медицинских услуг.

В пятой главе представлены теоретические основы и разработаны общие принципы имитационного моделирования как современного метода регулирования маркетинговых отношений врача и

пациента на рынке медицинских услуг. Решены частные задачи имитационного моделирования в имитационных моделях «Один врач - одна болезнь» и «Один врач - несколько болезней» по оптимизации финансирования ЛПУ в системе ОМС.

□ Использование методов и приемов имитационного моделирования на базе новейших информационных технологий в целях управления системой здравоохранения и отдельными лечебно - профилактическими учреждениями в первую очередь связано с научным осмыслением и вскрытием соответствия структур и характеристик маркетинговой системы медицинских услуг структурным элементам имитационных моделей.

Описанные и исследованные ранее формализованные составляющие системы маркетинговых отношений врача и пациента в целях дальнейшего построения и испытания имитационных моделей были переведены в соответствующие логически-функциональные структуры. В процессе научного исследования последовательно рассмотрены элементы маркетинговой системы отношений, их фундаментальные ассоциации (блоки), установлена логика и в форме функций описаны взаимосвязи этих элементов.

Разработана и построена система агрегатов, позволяющая перевести соответствующие фрагменты формализованной модели, описывающей те или иные отношений врача и пациента, в функционально-логические структуры, используемые в дальнейшем в построении имитационных моделей.

□ Одной из конкретных задач настоящего исследования явилось решение задачи ситуационного моделирования по разработке и апробации критериев и способов оптимального сочетания оплаты медицинской помощи (врачебным посещениям, случаям медицинского обслуживания и пр.) в соответствии с критериями оценки состояния здоровья населения.

В связи с использованием в имитационной модели управляющих параметров, характеризующих относительно разные финансовые затраты при предоставлении медицинских услуг лицам различных возрастно-половых групп с различной патологией, возникла необходимость в исследовании и нахождении соотношений частоты заболеваний и возрастно-полового состава пациентов.

На примерах семейства гистограмм, полученных методов автоматизированной обработки статистических данных, представлена частота заболеваний в конкретном классе болезней в соответствии с полом и возрастом пациентов городских поликлиник г. Владимира.

Подобный подход позволил соотнести уровень заболеваемо-

сти и возрастно-половую характеристику с частотой страховых рисков. По нашим данным, для всех классов болезней по всем возрастным группам частота страховых рисков, а следовательно и прогнозируемые финансовые затраты на предоставление медицинских услуг, в среднем в два раза выше у женщин, чем при заболеваемости мужчин. Исключение составляют несчастные случаи, отравления и травмы, страховой риск по которым, несколько выше у мужчин, чем у женщин.

Пример одной из гистограмм приведен на рисунке 9.

Рис. 9. Гистограмма врачебных контактов пациентов с заболеваниями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета по данным обращаемости в поликлинику МСЧ ПО Владимирского тракторного завода

□ Фундаментальной основой имитационных моделей является математическая модель исследуемых процессов. В результате исследования отдельные параметры субъектов маркетинговых отношений врача и пациента, а также характеристики их взаимоотношений были описаны математическими закономерностями.

Полученная нами имитационная модель «Один врач - несколько болезней» в системе ГГЫпк в своем общем структурном описании выглядит следующим образом (рис.10):

Рис. 10. Вид имитационной модели на структурном уровне 1ТЫпк

Результаты, полученные при испытании модели системы «Один врач - несколько болезней», показали, что с целью достижения наибольшей степени параметров, характеризующих качество врачебной деятельности, необходимо выбрать способ оплаты врачебного труда по случаям медицинского обслуживания. Комбинированный способ оплаты врачебного труда в данной модели позволяет добиться наименьших финансовых затрат при нестабильных и не оптимальных параметрах качества предоставления медицинских услуг. И, наконец, не оптимальным, как с точки зрения финансирования, так и влияния экономических рычагов на параметры, характеризующие врачебную деятельность в модели, является способ оплаты медицинских услуг по числу врачебных посещений.

Таким образом, построенная и испытанная ситуационная модель позволяет установить некоторые причинно-следственные связи и найти зависимость между отдельными параметрами, в том числе экономическими, характеризующими одну из сторон маркетинговых отношений врача и пациента, что подтвердило крайне актуальное и перспективное использование метода имитационного моделирования в оптимизации маркетинговых отношений в системе предоставления медицинских услуг.

В заключении отмечается, что исследования меняющейся сущности отечественного здравоохранения, механизмов повышения степени его либерализации, понимание эволюции и вскрытие сути взаимоотношений врача и пациента, понимание действия и использование законов специфических маркетинговых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг - все это показывает, что обозначенные проблемы, в ряду прочих, являются одними из центральных в теории и практике научного руководства и управления системой здравоохранения.

Решение обозначенных проблем позволяет в определенной степени раскрыть наиболее глубинные процессы функционирования отечественной системы здравоохранения в современных условиях социально-экономического развития общества и на этой основе обеспечить научно обоснованными методами регулирование и достижение заданного оптимума взаимоотношений субъектов системы.

В настоящей работе раскрыты некоторые, по нашему мнению, наиболее важные аспекты, позволяющие приблизиться к пониманию формализованной сущности либеральной (маркетинговой) системы здравоохранения, теоретически исследовать и осмыслить процессы, объективно характеризующие эту систему, как по форме, так и по содержанию отношений ее субъектов.

Предпринята попытка вскрытия и понимания механизма действия и использования определенных законов, отображающих объективные процессы отношений, обеспечивающих функционирование системы здравоохранения. Изучение этих процессов, характеризующих на уровне отношений субъектов жизнедеятельность системы здравоохранения, как целостной и органической системы, позволили сделать следующие заключения.

В поисках относительно совершенных, а, следовательно, рациональных форм и методов управления системой здравоохранения, способствующих повышению научного уровня руководства, особенно в поле рыночных конкурентных отношений, в условиях повсеместного использования информационных технологий, важная роль отводится вопросам понимания сущности системы здравоохранения и отношений субъектов в ней; представлению этой сущности в формах, соответствующих современному этапу познания, а также разработке и применению адекватных моделей принятия решений при управлении такой системой.

В конце 80-х - начале 90-х годов XX века в изменившейся внешней социальной среде, в условиях усиления либеральных отношений в отраслях экономики России и, в частности, в системе

здравоохранения контрастнее определилась роль личности, обнажилась суть экономических отношений и ресурсов, повысилось значение управления финансами.

Факторы внешней экономической среды в их бесконечном эволюционном движении стали играть одну из основополагающих ролей в желаемом достижении оптимума отношений врача и пациента, а, следовательно, и в эффективном функционировании конкретной медицинской практики или конкретного лечебно - профилактического учреждения.

Взаимоотношения производителей и потребителей медицинских услуг внутри своих совокупностей и между собой закономерно становятся основополагающей сущностью системы отечественного здравоохранения и по существу требуют адекватной структуры (формы) системы, в рамках которой осуществляются и оптимизируются эти отношения.

Характерно, что отношения эти, опирающиеся на высоко структурированные экономические сущности, могут быть представлены не только в описательной форме, но и в виде формализованных характеристик. Оказывается, логика взаимоотношений этих сущностей может быть описана определенными однозначными параметрами и представлена моделями, по форме и по существу отображающими объективные закономерности таких специфических взаимоотношений.

Как показали проведенные исследования, вскрытие маркетинговой сущности взаимоотношений врача и пациента, логическое представление содержания и структуры этих взаимоотношений -высоко результативный методологический подход по выработке форм и методов воздействия на такие взаимоотношения, а, следовательно, воздействия и на систему в целом с целью упорядочения отношений в ней и поиска оптимальных моделей функционирования.

В условиях быстро меняющихся ситуаций рынка методы регулирования производственных отношений и управления системой, основанные на приоритетном использовании результатов опыта, по сути своей становятся архаичными и, что важнее всего, высоко затратными и малоэффективными.

Сегодня, как никогда, при регулировании производственных отношений в лечебно - профилактическом учреждении, при регулировании взаимоотношений врача и пациента необходимо владеть методами не только экономического анализа, но и свободно применять экономическое и системное моделирование, тем более, что современные информационные технологии (аппаратные средст-

ва и прикладные программные продукты) сводят процессы такого имитационного моделирования к несложным техническим приемам. Овладение подобными методами в свою очередь вскрывает проблему определения сущности управляемой либеральной (маркетинговой) системы здравоохранения.

Расстановка приоритетов в диалектическом единстве содержания и структуры такой целостной системы предопределяет выбор и эффективность методов и приемов регулирования жизнедеятельности системы. В частности, управление качеством предоставления медицинских услуг в такой системе - это не столько оценка конечного результата, сколько руководство технологическими процессами, обеспечивающими соблюдение определенных требований и норм (Н.Б. Найговзина, А.Г. Ластовецкий, 1998). Более того, активное регулирование жизнедеятельности такой системы на уровне определенных объективных закономерностей, есть ничто иное, как вскрытие и разрешение соответствующих отношений и противоречий, которые вносят в строй и порядок саморазвития такой системы отклонения от заданных параметров ее (системы) жизни.

Прогрессивные методы управления, несущие в себе высокую степень однозначных научно обоснованных формализованных приемов, требуют своего логического приложения к таким же формализованным формам и сущностям управляемой системы. Осмысливание и представление, в частности, системы здравоохранения в виде формализованных составляющих - непростая задача науки на современном этапе, когда медицинская помощь в самом широком смысле начинает приобретать экономические маркетинговые характеристики производственных отношений в определенных рамках формируемых новых структур системы здравоохранения.

Рынок страховых компаний, рынок медицинских услуг, спрос и предложение, свободный выбор врача, платежеспособность, зависимость оплаты медицинского труда от объема и качества предоставленных медицинских услуг, удовлетворение целевых потребностей и степень эффективности медицинской помощи - вот далеко не полный перечень характеристик, определяющий суть рыночных отношений врачебных практик и современной деятельности сотрудников медицинского учреждения.

Маркетинг (рынок) по сути дела является рыночной концепцией управления отношений, концепцией управления производственно-сбытовой деятельностью. Общие законы маркетинга в той либо иной степени действуют и в условиях взаимоотношений врача и пациента, в любом лечебно - профилактическом учреждении,

функционирующем в системе рыночных отношений.

В проведенном исследовании удалось, по-нашему мнению, приблизиться к научному пониманию сути маркетинговых отношений производителя и потребителя медицинских услуг; формализовать представление таких отношений, наглядно разработать и представить научно обоснованные возможные варианты моделей системы маркетинга медицинских услуг как частного случая общей маркетинговой системы.

Составляющей частью настоящего научного исследования явилось представление логики соотношений элементов маркетинговой системы медицинских услуг, характеризующих специфические отношения субъектов этой системы. Очерчено поле функциональных связей элементов моделей с окружающей средой, изучено их поведение и субординация частей, вскрыты противоречия в системе. Обозначена целевая функция моделей, высказано и обосновано предположение о квантовых (дискретных) критериях функционирования маркетинговой системы медицинских услуг.

В процессе исследования выявлены определенные закономерности взаимосвязей элементов и характеристик, определяющих, по-нашему мнению, деятельность медицинского учреждения в системе рыночных отношений, в частности, в условиях обязательного медицинского страхования.

При разработке теоретической части исследования предпринята попытка заложить основы моделирования в управлении системой маркетинга медицинских услуг.

Удалось установить, что характер отношений производителя и потребителя медицинских услуг в определенной степени зависят от специфических сегментов рынка медицинских услуг. При регулировании отношений в либеральной (маркетинговой) системе здравоохранения определенные проблемы снимаются в тех случаях, при которых управленческие действия приобретают целенаправленность в соответствии с конкретными сегментами рынка здоровья и медицинских услуг.

Система обязательного медицинского страхования, в сущности являющаяся одной из прикладных форм маркетинговых отношений в медицине, сегодня представляет ту реальную практическую среду, в рамках которой возможно вскрытие и научное осмысливание характерных и специфических компонентов современной медицинской деятельности.

3. выводы

1. В системе здравоохранения отношения основных ее субъектов, врача и пациента, находятся в постоянном эволюционном развитии. В современных условиях социально-экономических преобразований в России традиционные взаимоотношения в сфере здравоохранения начинают приобретать, в частности, в системе ОМС, либеральный характер, наполняясь экономическими сущностями, присущими рыночным структурам. Такая специфическая сторона производственных отношений может характеризоваться как маркетинговая.

2. Деятельность лечебно-профилактических учреждений в условиях рыночных отношений, в частности, формирующейся в последнее десятилетие в России системы обязательного медицинского страхования, приобретает специфические черты универсальных маркетинговых отношений, подчиняется определенным закономерностям и строится на основах теории управления производственными процессами. Фундаментальная сущность таких отношений обуславливается действием социальных и экономических законов общественного развития.

3. Врач и пациент системно характеризуются как основные субъекты отношений в отечественной системе здравоохранения переходного периода от социалистической к либеральной. Эти отношения рассматриваются с точки зрения маркетинговой сущности. Представляя отношения врача как производителя медицинских услуг и пациента как потребителя этих услуг в виде последовательного ряда состояний и функций, удалось проследить, вскрыть и условно представить некоторые закономерности таких отношений.

4. Маркетинговая сущность взаимодействия основных субъектов отечественной системы здравоохранения, функционирующей в современных условиях становления рынка медицинских услуг, представляет из себя вполне определенную, в некотором роде, высоко упорядоченную систему. В сущности и в структуре этой системы отображены закономерные связи элементов и характеристик, описывающих как сами субъекты отношений с точки зрения их маркетинговой сущности, так и отношения этих субъектов, реально выступающих в качестве производителей и потребителей медицинских услуг.

5. Разработаны методологические подходы моделирования систе-

мы взаимодействия врача и пациента современного этапа эволюции отечественного здравоохранения, что позволило отобразить в определенной части специфичность производственных отношений субъектов рынка медицинских услуг и приблизиться к пониманию современной парадигмы системы здравоохранения. Представляемые подходы, рассматривая медицинскую помощь в увязке с некоторыми сущностями рыночных отношений, позволяют при сохранении традиционных форм этико-моральных взаимоотношений врача и пациента, адаптировать эти отношения к современным условиям становления отечественного рынка медицинских услуг.

6. Вскрытые закономерности отношений, представленные, в частности, моделью маркетинговой системы медицинских услуг как своеобразной формы и метода обеспечивают реализацию системного подхода к экспертизе и управлению качеством медицинской помощи; позволяют выделить уровни правовых оценок и уровни стандартизации медицинской деятельности. Разработанная методика системно представляет сферу финансовых взаимоотношений в системе медицинских услуг, а систему сегментирования рынка медицинских услуг с производственными отношениями, обеспечивающими такие виды медицинской деятельности, как лечение больных, профилактику, социальную помощь, позволяет рассматривать как своеобразную типологию отношений врача и пациента.

7. Эффективным инструментом управления и планирования системы здравоохранения в условиях рыночных отношений, средством экспертного анализа становятся имитационные модели экономической эффективности функционирования различных учреждений, в том числе и медицинских, позволяющие принимать решения, использующие оптимизационный алгоритм и дающие возможность получить для управления оптимальную практическую рекомендацию. Базы данных (БД) лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, позволяют использовать имеющуюся достаточную информацию о пациентах и врачебной деятельности с целью адаптации ее при проведении испытаний таких моделей.

8. Использование разработанных научно-обоснованных подходов к пониманию и представлению формализованной сущности современной системы здравоохранения и отношений в этой системе - научно обеспечивает системное осмысливание проблем

управления. Все это в определенной степени позволяет приблизиться к формулированию теоретических основ регулирования жизнедеятельности систем здравоохранения в условиях рыночных отношений в целях обеспечения оптимальных взаимоотношений ее субъектов в предоставлении и получении медицинских услуг надлежащего качества при минимальных ресурсных затратах и высоко качественном удовлетворении потребностей пациента.

4. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Полученные в процессе настоящего исследования результаты в определенной степени позволяют использовать их с целью:

□ понимания сущности и формирования новой парадигмы отечественной системы здравоохранения;

□ выработки и внедрения в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения современных методов и форм управления и регулирования отношений врача и пациента в условиях формирования рынка медицинских услуг;

□ дальнейших теоретических разработок основ и практической реализации методов имитационного моделирования отношений субъектов системы здравоохранения;

□ решения частных задач по оптимизации взаимоотношений в системе здравоохранения для достижения наивысшей степени эффективности и качества медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

1. На межрегиональном рабочем совещании «Опыт работы лечебно - профилактических учреждений г. Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации». Тольятти. 16-17 декабря 1997 г.

2. На III научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения". Москва. 21-22 апреля 1998 г. НИИ СГЭ и 03 им. Н. А. Семашко.

3. На межрегиональном рабочем совещании «Опыт применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в отдельных регионах Российской Федерации». Белгород. 14-15 мая 1998 г.

4. На республиканской конференции "Управление качеством медицинской помощи". Ярославль. 15-16 июня 1998 г.

5. На Ш международной научно-технической конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии ФРЭМБ'98". Владимир. 17-19 июня 1998 г. Владимирский Государственный университет.

6. На Российско-Германской научной конференции «Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения». Москва. 22-23 сентября 1998 г.

7. На всероссийской научно-технической конференции «Здравоохранение Российской Федерации: новые подходы к реформированию системы управления и финансирования». Москва. Институт повышения квалификации работников здравоохранения и социального страхования «Аванта». 22-25 февраля 1999 г.

8. На международной научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Москва. 17-18 марта 1999 г.

9. На IV научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения". Москва. 20-21 апреля 1999 г. НИИ СГЭ и 03 им. Н. А. Семашко.

10. На научной конференции «Высокие технологии и управление городом в третьем тысячелетии». Владимир. 28 мая 1999 г. Администрация г. Владимира.

11. На всероссийской конференции «Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 19992002 годы». Воронеж. 31 мая - 2 июня 1999 г.

12. На всероссийской конференции «Медицина и право в XXI веке». Санкт-Петербург. 23-24 июня 1999 г.

13. На Ш международной конференции "Радиоэлектроника в медицинской диагностике». Москва. 29 сентября-1 октября 1999 г.

14. На Ш международной конференции «Маркетинг в России: мировая практика и российский опыт». - Москва. 21-22 октября 1999 г.

15. На научной конференции "Вопросы изучения и прогнозирования здоровья населения". Москва. 10-12 ноября 1999 г. НИИ СГЭ и

03 им. Н. А. Семашко.

16. На международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии». Владимир, 24-26 ноября 1999 г.

17. На международной конференции «Управление в системе медицинского страхования в России — региональные аспекты». Ярославль, 6-8 декабря 1999 г., ФФОМС, проект «ТАСИС.

18. На республиканской конференции «Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты граждан». Москва. 22-24 декабря 1999 г.

19. На V научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения". Москва. 18-19 апреля 2000 г.

20. На научно-практической конференции «Медицина и здравоохранение в дни войны и мира», посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов». Москва. 2526 апреля 2000 года.

21. На II межрегиональной электронной научно-практической конференции «Пути совершенствования первичной медико-санитарной помощи в агропромышленном регионе». 10 июня -20 июля 2000 года.

22. На научно-практической конференции «Управление здравоохранением». Москва. 14-15 ноября 2000 года, НИИ СГЭ и 03 им. Н. А. Семашко.

23. На III научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Москва. 22-24 марта 2001 г.

24. На VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». Москва. 24-25 апреля 2001 г.

25. На IX международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных». Греция, о.Крит. 28 апреля по 5 мая 2001 г.

26. На межотдельческой конференции НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тогунов И.А. Методология интегрирования в систему обязательного медицинского страхования./ Ж. Уральское медицинское обозрение. 1997. № 4-5, - с. 19-22.

2. Тогунов И.А. Городская поликлиника в системе обязательного медицинского страхования. Владимир, 1998 г., 98 с.

3. Тогунов И.А. Модель системы маркетинга и методологический подход к экспертизе качества медицинской помощи./ Сб. Опыт работы лечебно - профилактических учреждений г.Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации. Тольятти, 1998.- с. 27-30.

4. Тогунов И.А. Врачебная амбулаторная деятельность в условиях рыночных отношений. / Ж. «Медицинское страхование». 1998. №16. - с. 66-69.

5. Тогунов И.А. Ситуационное моделирование как перспективный метод прогнозирования качества медицинской помощи./ Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко,- 1998. - Вып. 3. - с. 148-152.

6. Тогунов И.А. , Хохлов А.В Метод обработки баз данных статистической информации пациентов с распределением по возрасту, полу и группам заболеваний./ Сб. Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии. Владимир, 1998. -с.234-238.

7. Тогунов И.А. Модель маркетинговой системы как парадигма ситуационного моделирования в здравоохранении./ Там же. -с.239-243.

8. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи./ Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины -1998. № 3. - с. 45-48.

9. Тогунов И.А. Имитационное моделирование способов оплаты медицинских услуг как метод прогнозирования качества медицинской помощи./ Сб. Опыт применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в отдельных регионах Российской Федерации г. Белгород, 14-15 мая 1998.-е. 95-98.

10. Тогунов И.А. Соотношение и адекватность понятий модели маркетинговой системы и категорий системы здравоохранения, функционирующей в условиях рынка./ Ж. Экономика здравоохранения - 1998. № 7 - с. 21-25.

11. Тогунов И.А. Проблемы имитационного моделирования в управлении медицинской деятельностью./ Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения . - 1998. № 12, -с. 48-51.

12. Тогунов И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи./ Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1999. № 1.-С.28.

13. Тогунов И.А. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе медицинских услуг./ Ж. Здравоохранение Российской федерации. -1999. № 2. - с. 63-64.

14. Тогунов И.А. Имитационная модель финансирования в системе «Один врач - одна болезнь» (Основы моделирования маркетинговой системы медицинских услуг)./ Ж. Экономика здравоохранения - 1999. № 5,6/38 - с. 19-20.

15. Тогунов И.А. Методика прикладного использования модели системы маркетинга в имитационном моделировании (на примере оптимизации финансирования ЛПУ в системе ОМС)./ Ж. Эксклюзивный маркетинг - 1999. № 3.- с.55-75.

16. Тогунов И.А., Прокошев В.Г., Демидов К.В., Рощин C.B. Опыт использования программы ситуационного моделирования в решении задачи «Один врач - несколько болезней»./ Материалы Всероссийской конференции « Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 1999-2002 годы», Воронеж, 31 мая - 2 июня 1999 - с.289-296.

17. Тогунов И.А. К вопросу сегментирования рынка здравоохранения./ Ж. «Практический маркетинг» -1999. № 7 -с. 12-13.

18. Тогунов И.А. Концептуальная модель маркетинга медицинских услуг в имитационном моделировании системы здравоохранения./ Сб. докладов III международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике»». 29 сентября - 1 октября 1999 г., Москва, Россия, - с. 123-125.

19. Тогунов И.А. Маркетинговый сегмент здоровья рынка медицинских услуг./ Бюллетень. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 1999. - с. 57 - 59.

20. Тогунов И.А., Прокошев В.Г., Демидов К.В., Рощин C.B. Метод имитационного моделирования по оптимизации финансирования лечебно - профилактического учреждения в системе ОМС./ Ж. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1999. № 5. - с. 50-52.

21. Тогунов И.А., Кобелев C.B. Информационная стратегия обязательного медицинского страхования: проблемы и реалии./ Ж. Экономика здравоохранения - 1999. № 9,10/40. - с. 16-17.

22. Тогунов И.А. Модель маркетинговой системы медицинских услуг (маркетинговая формализованная сущность либеральной системы здравоохранения)./ Ж. Эксклюзивный маркетинг -1999. №5. - с.47-83.

23. Тогунов И.А. Проблема измерения здоровья./ Ж. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999. №6.-с. 31-33.

24. Тогунов И.А. Проблемы правового регулирования информационной доступности при совмещении прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования./ Сб. научных трудов «Медицина и право» Выпуск 1, СПб.: Санкт-Петербургский государственный университет, -2000. - с. 118123.

25. Тогунов И.А., Спирина H.A. Стационар-поликлиника: маркетинговые проблемы соотношения (имитационная модель соотношения стационарного и амбулаторного лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки)./ Сб. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» - 2000. - с. 218-220.

26. Тогунов И.А. Некоторые вопросы управления отечественной системой здравоохранения (Проблемы перехода от утилитарной к либеральной системе здравоохранения)./ Сб. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко «Медицина и здравоохранение в дни войны и мира» г. Москва, 2000 - с. 188-189.

27. Тогунов И.А. Вопросы управления либеральными системами здравоохранения./ Сб. Управление в системе медицинского страхования - региональные аспекты. (Ярославль, 7-8 декабря 1999 г.), - Москва, 2000, - с.101-105.

28. Тогунов И.А. Участие потребителя в оплате врачебного труда в

системе обязательного медицинского страхования./ Там же, с. 162-168.

29. Тогунов И.А. Сегментация рынка медицинских услуг как степень доступности медицинской помощи./ Ж. Здравоохранение Российской федерации. -2000. №3.-с. 12-14.

30. Тогунов И.А. Место и роль медицинской профилактики в либеральных (маркетинговых) системах здравоохранения./ Ж. Здравоохранение - № 7.- 2000, - с.65-70.

31. Тогунов И.А. Некоторые методологические подходы в регулировании жизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения./ Ж. Экономика здравоохранения. - 2000 - № 7/46. - с. 1316.

32. Тогунов И.А. Проблемы удовлетворения спроса на медицинские услуги./ Ж. - Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2000. № 4. - с. 18-20.

33. Тогунов И.А. Типология систем здравоохранения и организационно-правовое поле медицинских услуг./ Сб. Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5. - СПб.: Изд-во НИИХ СпбГУ. -2000, -с.44-47.

34. Тогунов И.А. К вопросу эволюции взаимоотношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения./ Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко «Управление здравоохранением: организация, планирование экономика». 2000, - с. 76-81.

35. Тогунов И.А. Взаимоотношения ресурсов и технологий в здравоохранении./ Ж. - Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 5. - с.30-32.

36. Тогунов И.А. Основные термины в сфере здравоохранения: экономика./ Ж. - Главная медицинская сестра. - 2000. № 6. -с.49-56.

37. Тогунов И.А., Хорева O.A. Оптимизация базы и финансов в системе здравоохранения (опыт имитационного моделирования)./ Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. - 2000. - Вып. 4. - с. 72-76.

38. Тогунов И.А. Имитационное моделирование как информационная технология эффективного управления отношений субъектов системы здравоохранения./ Ж. Информационные технологии в здравоохранении. -2001.№ 2-3. -с.28-29.

39. Тогунов И.А. Аспект личности и отношений в системе обеспечения качества медицинской помощи./ Сб. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Материалы VI научно -практической конференции, М., 24-25 апреля 2001 г.), часть I, -с. 217-219.

40. Тогунов И.А. Мониторинг: от баз данных к имитационным моделям./ Тезисы докладов IX Международного симпозиума «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных» (28 апреля - 5 мая 2001 г., Греция, о.Крит), М., 2001, - с. 104-106.

Подписано к печати 14.02.2002 г. Формат 60x84. Гарнитура «Тайм»

Заказ 154. Тираж 100 экз.

Объем 2 п.л.