Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

Маложен, Сергей Андреевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маложен, Сергей Андреевич Кольцово 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

На правах рукописи

Маложен Сергей Андреевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ БЕЛЬМАМИ И РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.08 - глазные болезни

7 ^ 7ГГУ}

Москва-2009

003458786

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Шмырева Валерия Федоровна

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится «16» февраля 2009г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «11» января 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В.Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия патология роговицы конкурирует в качестве причины слепоты с глаукомой. По мнению ряда авторов (Майчук Ю.Ф., 1990; Negrel А.О.,Мта581ап О.С., Уауек Р., 1996) в большинстве стран мира заболевания и поражения роговицы занимают второе место среди причин слепоты. По данным ВОЗ (11е5тко1Г 8., 2004) в нозологической структуре слепоты второе место в мире после катаракты занимает глаукома.

Осложненные бельма, сопровождающиеся вторичной глаукомой, по классификации Филатова-Бушмича относятся к так называемым «неоперабельным бельмам» V категории тяжести «с точки зрения пригодности их для трансплантации». Такие бельма являются исходами комбинированных-органических поражений основных структур переднего отдела глаза: роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела, хрусталика, передних отделов стекловидного тела и дренажной системы глаза и сопряжены со стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).

Проблема лечения глаукомы на глазах с осложненными бельмами, где требуется выполнение сквозной кератопластики (СКП), до сих пор остается не решенной. Это объясняется как высоким риском помутнения трансплантата на фоне повышенного ВГД (Абрамов В.Г., 1975; Горгиладзе Т.У., 1979;.Ро1аск Р.М,1998; Слонимский А.Ю., 2004), так и возможностью его помутнения на фоне попыток хирургического лечения глаукомы. Вторичная глаукома при осложненных бельмах характеризуется многообразием этиологических форм, мультифакторным механизмом развития каждой из них, чрезвычайной устойчивостью к лечению, в том числе и хирургическому. Такая вторичная глаукома относится к группе наиболее тяжелых форм глаукомы, объединенных термином «рефрактерная» глаукома.

лазерных циклодеструктивных процедур и фокусированного ультразвука. Особое место в арсенале методов лечения рефрактерной глаукомы как за рубежом, так и в нашей стране, занимает использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов - трубчатые (капиллярные) имплантаты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., гидрогеля - Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидрогелевом корпусе - Бессмертный A.M., Еричев В.П., костного ксеноколлагена - Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.

С конца 70-х годов прошлого века отечественными офтальмологами выдвигалось положение о том, что для функциональной реабилитации больных с комбинированными поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, необходимо одномоментное выполнение СКП с антиглаукоматозным компонентом (Клюцевая Е.И.,1979; Копаева В.Г., 1982; Ченцова О.Б.Дорецкая Ю.М.,1982; Гундорова Р.А с соавт., 1993). Однако, в качестве такого компонента одномоментного хирургического вмешательства, авторы предлагали производить операции традиционного типа, обладающие при этом низкой гипотензивной эффективностью. В сравнении с традиционной хирургией метод имплантации трубчатых дренажных систем иностранного производства с большими концевыми платами (до 500 мм2) при рефрактерной глаукоме является более эффективным, но он сопряжен с целым рядом серьезных осложнений: прорезывание трубки и концевой платы, блокада трубки, инкапсуляция фильтрационной подушки, длительная гипотония, дистрофия роговицы, косоглазие и диплопия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, субатрофия глаза и рецидивы подъема ВГД. Это в первую очередь определяется развитием грубой фиброзной ткани в области расположения дистального конца дренажа и является основной причиной неудач при традиционных антиглаукоматозных операциях (АГО). Кроме того, сложная конструкция зарубежных дренажных систем определяет их высокую коммерческую стоимость. Отечественные трубчатые дренажи применялись отдельными авторами лишь на глазах с остаточными зрительными функциями и не нашли своего широкого целенаправленного применения. Опыт использования при АГО силиковысушенного амниона, обладающего рядом уникальных свойств для

предупреждения избыточного рубцевания, оказался успешным (Каспаров A.A., 2000; Труфанов C.B., 2004), но требовал дальнейших разработок при использовании трубчатых микродренажей.

В специальной литературе не обнаружено единства мнений авторов в вопросах хирургической реабилитации больных с осложненными бельмами и сопутствующей рефрактерной глаукомой, а имеющиеся сообщения носят разрозненный характер.

Разработка комплекса новых эффективных и надежных технических и хирургических приемов трубчатого микродренирования с амнионом, выполняемых одномоментно с реконструктивной СКП, медикаментозным и лазерным гипотензивным лечением представляется актуальной для функциональной реабилитации больных с осложненных бельмами и рефрактерной глаукомой.

Целью работы явилась разработка и клиническая оценка комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

Достижение поставленной цели мы видели в реализации следующих задач:--

1. Оценить эффективность одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций и СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

2. Усовершенствовать конструкцию трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и технику их имплантации одномоментно с реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

3. Разработать способы предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей с использованием полимерного материала - губчатого силикона и биологически активной ткани - консервированного амниона.

4. Разработать технику антиглаукоматозного аллодренирования с использованием силиковысушенного амниона при активных проявлениях кератоиридоциклитов.

5. Оценить эффективность новых конструкций микродренажей - трубочек и новых способов их имплантации при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения.

6. Изучить клиническую эффективность цитостатиков - митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания в зоне дистального конца дренажей при способе трубчатого микродренирования.

7. Изучить уровни блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде и разработать эффективные приемы их устранения.

8. Провести морфологическую оценку фрагментов силиконовых имплантатов - дренажей после операций трубчатого шунтирования методом сканирующей электронной микроскопии при ревизии зон хирургических манипуляций.

9. Оценить эффективность диодной транссклеральной циклокоагуляции (ДТЦК) после реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием при недостаточности гипотензивного эффекта хирургического лечения.

10. Оценить возможности различных методов визуализации послеоперационного местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности.

11. Разработать систему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза с сопутствующей рефрактерной глаукомой.

Научная новизна

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой на базе реконструктивной СКП, трубчатого микродренирования с амнионом и амниодренирования самостоятельно.

Проанализированы причины недостаточной гипотензивной эффективности традиционных антиглаукоматозных операций, выполненных одномоментно с СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

Впервые усовершенствована конструкция трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и предложены новые способы их имплантации, адаптированные к одномоментному использованию при реконструктивных СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой (Авторские

свидетельства на изобретения №1739992 от 04.01.1990, №1745240 от 04.01.1990).

Впервые разработаны новые способы предотвращения окклюзии дисталыюго конца микродренажей - трубочек: с помощью полимерного материала - губчатого силикона и биологически активной ткани - консервированного амниона. Доказана высокая эффективность силиковысушенного амниона для этой цели (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990, Патент РФ на изобретение№2168965 от 07.04.2000).

Предложена антиглаукоматозная операция - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием. Изучена ее эффективность при активных проявлениях кератоиридоциклитов с увеальной глаукомой как одномоментно с лечебной СКП, так и самостоятельно.

На большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения проведена оценка эффективности использования новых конструкций трубчатых микродренажей и новых способов их имплантации совместно с консервированным амнионом при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в качестве самостоятельных АГО.

Доказана эффективность использования цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых микродренажей при антиглаукоматозном дренировании.

Морфологическими исследованиями подтверждена высокая биосовместимость, устойчивость к биодеградации и возможность длительного функционирования без нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины (ТУ 9442-02118037666-2001).

По результатам работ получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.

Практическая значимость

реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, расширяющие арсенал возможностей офтальмохирургов. Простота выполнения предложенных приемов оперативной техники, экономическая доступность дренажных трубочек из отечественной силиконовой резины и силиковысушенного амниона дают возможность широко использовать их в хирургических офтальмологических стационарах, в которых выполняются СКП и АГО.

Разработано новое оперативное вмешательство - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием, позволяющее нормализовать повышенное ВГД при кератоиридоциклитах в фазе активного воспаления, а одномоментно примененное с лечебной СКП, обеспечивает получение высоких функциональных результатов.

Предложенные новые конструкции, новые способы имплантации микродренажей - трубочек и консервированного амниона высоко эффективны, просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования и расходных материалов, что делает их общедоступными для достижения гипотензивного эффекта при основных формах рефрактерной глаукомы во всех хирургических офтальмологических стационарах.

Применение цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых дренажей, являясь технически простым и широкодоступным, способствует нормализации офтальмотонуса в послеоперационном периоде при применении способа трубчатого микродренирования.

Предложенная тактика определения уровней блокады трубчатых дренажей при возникновении их непроходимости в послеоперационном периоде и активное устранение препятствий оттоку ВГЖ позволяют уменьшить количество гипотензивных неудач операций микродренирования.

Тактика использования ДТЦК при недостаточности гипотензивного эффекта после одномоментной СКП с трубчатым микродренированием позволяет снизить ВГД и обеспечить сохранность достигнутых зрительных функций, не прибегая к повторным хирургическим вмешательствам.

Визуализация послеоперационного местоположения дренажей - трубочек и их функциональной способности современными методами исследования способствует устранению отдельных осложнений при способе микродренирования, повышая тем самым его эффективность.

Результаты исследования позволяют улучшить качество хирургической реабилитации тяжелого контингента больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, и с основными формами рефрактерной глаукомы.

Положения, выносимые на защиту

Традиционные АГО (трабекулэктомия, трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, внутренний циклодиализ) недостаточно эффективны для нормализации стойко повышенного ВГД у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой.

Комплекс хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой включает одномоментное выполнение максимально полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование альтернативного пути оттока ВГЖ по трубчатому микродренажу.

Экономически доступные трубчатые микродренажи из отечественной силиконовой резины обладают высокой биосовместимостью с тканями глаза, устойчивостью к биодеградации и сохранению своей функциональной способности на протяжении длительного времени.

Разработанные новые конструкции дренажей-трубочек и новые способы их имплантации при реконструктивных СКП, позволяют достичь стойкой нормализации ВГД и улучшить зрительные функции прооперированных глаз.

Новый способ трубчатого дренирования с консервированным амнионом является лучшим, по сравнению с губчатым силиконом, для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

Применение в послеоперационном периоде цитостатика проспидина, диодной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении этих больных, позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования в плане долгосрочного контроля ВГД, не оказывая

отрицательного воздействия на кератотрансплантат и достигнутые зрительные функции.

Новые приемы микродренирования с трубчатыми дренажами, обернутыми консервированным амнионом, и амнионом, имплантированным между слоями склеры, в качестве самостоятельных АГО при основных формах рефрактерной глаукомы, обеспечивают длительную нормализацию ВГД и повышают функциональную результативность предложенных хирургических вмешательств.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой внедрены в клиническую практику трех хирургических отделений ГУ НИИ глазных болезней РАМН, офтальмологического отделения городской клинической больницы №52.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1988, 1992, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); 8-ом Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 2005); международном симпозиуме по катарактальной, ИОЛ и рефракционной хирургии (Сан Диего, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007), на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН 04 июля 2008г, научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 7 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК, иностранной печати - 3. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 12 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 59 рисунками. Список литературы содержит 365 источников, из них 144 отечественных и 221 иностранных.

Клиническая часть работы выполнена в отделении реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза (руководитель - профессор Каспаров A.A.) ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Аветисов С.А.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Характеристика клинического материала

Группы пациентов:

Клиническая часть работы основана на изучении результатов лечения 281 больного (282 глаза). В зависимости от примененных способов АГО и их комбинаций с СКП все больные были распределены на четыре основные исследовательские и пятую контрольную группы. У больных первой и второй исследовательских и пятой контрольной групп причиной тяжелых комбинированных поражений глаз - осложненных бельм с рефрактерной глаукомой являлись: травмы, тяжелые формы буллезной кератопатии с артифакией и афакией, исходы герпетических и бактериальных кератоиридоциклитов, тяжелые ожоги, синдром Фукса, врожденная патология органа зрения, осложненный кератоконус, эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки.

Первую исследовательскую группу составили 56 больных (56 глаз) с одномоментно выполненными реконструктивной СКП и имплантацией трубчатого микродренажа в переднюю камеру двумя способами: 1А подгруппа - 42 больных с введением дренажа через трабекулэктомическое отверстие; 1Б подгруппа - 14 больных - через циклодиализную щель. О тяжести поражения подвергнутых

хирургическому лечению глаз свидетельствуют размеры кератотрансплантатов -10мм и более были пересажены на 12 глазах из 56 (21,4%). На 4 глазах наблюдали стафиломы роговицы, на 3 глазах - фистулы. СКП ранее были произведены 29 больным (51,8%), из них 1раз - на 21 глазу, 2 раза - на 6 глазах, 3 и 4 раза - по 1 глазу. ПКП ранее проведены на 5 глазах, биопокрытие по Пучковской - на 6. Рефрактерная глаукома ранее была оперирована на 27 глазах из 56 (48,2%).

Вторую исследовательскую группу составили 34 больных (35 глаз) с одномоментно проведенными реконструктивной СКП и имплантацией трубчатого микродренажа, обернутого силиковысушенным амнионом. У 2-х пациентов операции были выполнены по поводу акантамебного кератита, у 3-х - с лечебной (органосохранной) целью на глазах с перфорациями роговицы. На 19 глазах из 35 (54,3%) ранее уже производились СКП: по одной - 13 глаз; по две - 6 глаз; СКП + ПКП - на 3-х глазах; СКП + 2 биопокрытия - на 1-м глазу. Трансплантаты диаметром 10мм и более были пересажены на 10 глазах (28,6%). По поводу рефрактерной глаукомы традиционные АГО ранее были выполнены на 18 глазах (51,4%): из них - по две АГО были - на 2-х глазах.

Третью исследовательскую группу составили 29 больных (29 глаз), у которых имели место кератоиридоциклиты с увеальной, некомпенсируемой медикаментами глаукомой в условиях активного инфекционного воспаления. У 14 больных причиной воспаления переднего отдела глаза являлась герпесвирусная инфекция, у 5 больных - бактериальная инфекция, у 10 больных - смешанная (вирус простого герпеса и патогенный микроб). 15 больным ЗА подгруппы одномоментно проводили СКП и трабекулэктомию с амниодренированием с лечебной целью, а у 5 пациентов с перфорациями роговиц операции преследовали, в первую очередь, органосохранную цель и выполнялись ургентно. В ЗБ подгруппе у 14 б-х с вторичной увеальной глаукомой на фоне активного воспаления выполняли только АГО - трабекулэктомию с интрасклеральным амниодренированием (так как состояние роговиц не требовало проведения СКП).

Четвертую исследовательскую группу составили 57 больных (57 глаз) с различными формами рефрактерной глаукомы, которым в качестве самостоятельной АГО применяли способ микродренирования трубчатым имплантатом. В зависимости от способа укрытия капилляродренажа амнионом пациенты были распределены на 2 подгруппы. У 33 больных в 4А подгруппе трубчатый дренаж применяли без амниона. Были представлены следующие формы глаукомы: первичная безуспешно оперированная - 3 б-х из 33 (9,1%); вторичная глаукома - 30 б-х (90,9%) следующих видов: посттравматическая, постувеальная, ожоговая, посткератопластическая, дистрофическая, артифакическая и неоваскулярная. Осложняющими моментами были: 1 - ранее перенесенные операции на роговице у 20 б-х из 33 (66%) - СКП - 16 б-х, ПКП - 3 б-х, сквозное кератопротезирование - 1 б-ной; 2 - афакия наблюдалась у 45,5% б-х, артифакия -у 12,1% б-х, 15 пациентам (45,5%) ранее были произведены традиционные АГО, из них на 1 глазу - дважды и на 1 глазу - трижды.

У 24 б-х в 4Б подгруппе применялся трубчатый микродренаж, обернутый амнионом с целью повышения эффективности и надежности выполняемой АГО.-В 4-х случаях наблюдали врастание эпителия в переднюю камеру. Ранее перенесли СКП 6 больных из 24 (25%). 16 пациентам из 24 (66,7%) ранее были произведены традиционные АГО, из них по 2 операции - на 6 глазах, по 3 - на 2 глазах, и на 1глазу после АГО - 2 лазерных вмешательства.

У 105 больных (105 глаз) пятой контрольной группы с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, одномоментно выполняли СКП и традиционные АГО.

Ранее СКП уже выполняли на 29 глазах (27,6%), ПКП - на 4 глазах. Состояние афакии как осложняющий момент отмечали у 14 больных (13,3%), артифакии- у 4 больных (3,8%). Стафиломы роговицы были на 5 глазах. Осложненная катаракта имела место у 30 больных (28,6%) и у 2-х из них катаракта была набухающей. Традиционные АГО ранее были произведены на И глазах (10,5%). Реконструктивные СКП с АГО были выполнены 26 пациентам (24,%) с лечебной целью: 19 операций выполняли на фоне активного инфекционного воспаления, были ургентными и носили органосохранный характер; на 7 глазах

наблюдали фистулы роговицы в исходе поствоспалительных и дистрофичеких процессов. В зависимости от вида примененной АГО все больные контрольной группы были распределены на три подгруппы: 5А подгруппа - 66 б-х - СКП с трабекулэктомией, 5Б подгруппа - 24 б-х - СКП с трабекулэктомией и иридоциклоретракцией, 5В подгруппа - 15 б-х - СКП с циклодиализом.

Методы исследования больных

При обследовании пациентов проводили: визометрию, кинетическую периметрию (при возможности - статическую периметрию), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, электрофизиологические исследования (ЭФИ и КЧСМ), ультразвуковые исследования глаза. Тонометрию при роговичных поражениях выполняли несколькими способами: с помощью пневмотонометра фирмы «Alcon» (США), микродеформационным тонометром ОТМ-01 (Россия), тонометром Tono-pen XL фирмы «Medtronic» (США). В раннем послеоперационном периоде после СКП - с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» (Россия).

Специальные методы исследования применяли для визуализации местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности при помутнениях роговицы в послеоперационном периоде.

1 .Исследование в ближнем инфракрасном диапазоне (Near Infra Red - NIR) выполняли на базе фотощелевой лампы HAAG-STREIT (Швейцария). В качестве осветителя использовали блок из 14-ти светодиодов. Изображение регистрировали CCD - камерой Videoscan AL-205 (Япония) с непокрытой матрицей и выводили на монитор.

2.Ультразвуковое исследование глазного яблока проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе с возможностями объемного сканирования - Voluson 730 PRO фирмы «Kretz» (Австрия). Применяли мультичастотный датчик с фазированной решеткой 5-12 Мгц и 10-16 Мгц с полностью цифровым формированием луча в режимах (В и 3D).

3.Метод цифровой дифференциальной флюоресцеинографии осуществляли путем введения 0,1мл 1% флюоресцеина натрия под коньюнктиву на 6-ти часах. Последующую съемку выполняли цифровой камерой, основанной на CCD-матрице

Sony, смонтированной на фото-канал тринокуляра щелевой лампы ЩЛ-2Б. Полученную серию изображений подвергали анализу с помощью оригинальной компьютерной программы, интерфейс которой представлял собой 2 независимых модуля.

В послеоперационном периоде больным основной и контрольной групп проводили традиционную терапию, включающую применение антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов, парабульбарные иньекции стероидов, инстилляции растворов антибиотиков, дексаметазона, заменителей слезы, глазных желе и мазей, способствующих эпителизации кератотрансплантатов. При замедленной эпителизации трансплантата проводили сеансы гипербарической оксигенации, на роговицу помещали лечебную мягкую контактную линзу с содержанием воды 73%. Для предотвращения реакции отторжения донорского роговичного трансплантата больным с повторными СКП и после ожогов применяли внутрь препарат «Сандиммун-Неорал» фирмы Novartis по оригинальным схемам (А.А.Каспаров, И.В.Аладинская, 2002).

Контрольные осмотры после выписки из стационара проводили через 1, 2, 3, 6 месяцев в дальнейшем - через каждые бмес. Сроки наблюдения составили от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1 ±0,63 лет).

Морфологическим исследованиям были подвергнуты силиконовые имплантаты - фрагменты трубчатых дренажей, полученные после операций трубчатого микродренирования при ревизии зон хирургических манипуляций. Полученные образцы исследовали на сканирующей приставке электронного микроскопа ЕМ - ЮС (Opton, Германия). Исследования были проведены на базе ГУ НИИ ГБ РАМН ведущим научным сотрудником, к.м.н. Федоровым A.A.

Для создания вновь сформированных путей оттока ВГЖ использовали дренажи, изготовленные из отечественной силиконовой резины серии MC, полученной методом вулканизации по реакции гидроксилилирования с использованием платиновых активаторов. Микродренажи марки МД-0,5, серийный выпуск которых по ТУ 9442-021-18037666-2001 производит ЗАО «МедСил», имеют следующие параметры: внутренний диаметр - 0,3-0,5мм, толщина стенки -0,1-0,15мм, внешний диаметр - 0,6-0,8мм, длина - 20-25мм (в зависимости от

размеров оперируемого глаза). Концы дренажа в ходе операции срезали под углом 35-45° и были обращены: проксимальный (переднекамерный) к заднему эпителию роговицы, дистальный - к склере.

Методика консервации амниотической мембраны

Для консервации использовали плаценту человека, полученную у рожениц в результате родоразрешения путем кесарева сечения, предварительно исключив ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис серологическими тестами. Из отделенной амниотической мембраны выкраивали лоскуты прямоугольные 1x1см для АГО, для обертывания капилляродренажей - 2x3см, высушивали на силикагеле, затем укладывали в герметичные пластиковые упаковки и стерилизовали гамма -излучением. Таким образом, амниотические лоскуты, высушенные на силикагеле, не требовали дополнительной предоперационной обработки.

Методики хирургических вмешательств

Способ трубчатого микродренирования и его последующие модификации были в первую очередь адаптированы к условиям одномоментной имплантации дренажей при реконструктивных СКП.

Базовым являлся способ одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с имплантацией трубочки-дренажа усовершенствованной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990). Для предупреждения окклюзии переднекамерного конца дренажа тканью радужки, фибрином, сгустками крови, фибриллами стекловидного тела, воспалительным экссудатом на его стенке формировали дополнительное отверстие. Для предупреждения смещения проксимального конца дренажа в передней камере и повреждения при этом кератотрансплантата и ткани радужной оболочки (симптом «рубанка») его подшивали к радужке в области цилиарного пояса. Выполняли СКП с необходимыми элементами реконструкции структур передней камеры и трабекулэктомию под склеральным лоскутом. Дистальный конец дренажа под теноновой капсулой вводили за экватор глаза, а проксимальный проводили в переднюю камеру через склеральное отверстие и фиксировали к

радужке. Сам дренаж двумя-тремя швами фиксировали на протяжении к глубоким слоям склеры и за эписклеру.

Для усиления гипотензивного действия способа трубчатого микродренирования при реконструктивных СКП был предложен новый способ имплантации трубочки-дренажа (Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990) через циклодиализную щель. Предпринималась попытка формирования двух путей оттока камерной влаги: первого - по альтернативному пути, по дренажу-трубочке под коньюнктиву и второго - через циклодиализную щель в супрахориоидальное пространство, при этом дренаж должен был препятствовать облитерации щели, поддерживая ее продолжительное время «в рабочем» состоянии. Производили реконструктивную СКП, и под склеральным лоскутом в области проекции плоской части цилиарного тела в глубоких слоях склеры формировали сквозное отверстие для прохождения дренажа. Со стороны передней камеры выполняли внутренний циклодиализ, проводили проксимальный конец дренажной трубки через склеральное отверстие и циклодиализную щель в переднюю камеру. Дренаж фиксировали к глубоким слоям склеры, дистальный конец под теноновой капсулой вводили за экватор глазного яблока.

Для предупреждения окклюзии дистального конца трубчатого микродренажа разрастанием грубой рубцовой ткани был предложен способ укрытия этой части дренажа полимерным материалом - губчатой силиконовой резиной (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990). Имплантат для укрытия дистального конца трубчатого микродренажа получали, разрезая ровно посередине по длиннику кусочек трубки из губчатой силиконовой резины, выпускаемой серийно в наборе для хирургического лечения отслойки сетчатки. Полученный имплантат имел длину 12-15мм, высоту - 2,5-3,0мм, в нижней его части, обращенной к склере, по длиннику проходит полость в виде полуовального желобка с толщиной стенок 2,0мм. Дистальный конец дренажной трубочки укрывали сверху губчатым имплантатом так, чтобы он находился в полости желобка и занимал под губкой 1/3-1/2 ее длины. Губку фиксировали к склере двумя П-образными швами, затем проксимальный конец дренажа вводили в переднюю камеру.

Для повышения гипотензивной эффективности способа трубчатого микродренирования и профилактики послеоперационных осложнений был предложен новый способ шунтирования передней камеры (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000). Использование консервированного амниона совместно с микродренажной трубкой преследовало одновременно несколько целей: 1 -предупреждение вероятности механического сдавливания просвета дистального конца дренажа в процессе грубого послеоперационного рубцевания; 2 -предотвращение возможности формирования вокруг этого конца грубой фиброзной капсулы, препятствующей дальнейшей микроциркуляции ВГЖ в субконьюнктивальном пространстве; 3 - препятствуя непосредственному контакту дренажа с покровной коньюнктивой, уменьшение вероятности его прорезывания наружу и смещения; 4 - выполнение роли своеобразного однонаправленного клапана, способствующего регуляции оттока ВГЖ и предотвращающего выраженную гипотонию в послеоперационном периоде.

После выкраивания поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу трубчатый дренаж, за исключением его проксимального конца длиной 2,53,0мм, в 2-3 слоя обертывали лоскутом силиковысушенного амниона так, чтобы лоскут на 3-5мм выходил за дистальный конец дренажа. Последний фиксировали к дренажу двумя-тремя обвивными швами. После этого дистальный конец, обернутый амнионом, заправляли за экватор глазного яблока в субтеноново пространство, а проксимальный - в переднюю камеру через склеротомический разрез.

Для профилактики грубого послеоперационного рубцевания в условиях активного воспаления при кератоиридоциклитах инфекционной природы был предложен способ трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием. Как известно, амниотическая мембрана способна угнетать процессы грубого рубцевания (Батманов Ю.А.,1990; Ловпаче Д.Н.,2000; Труфанов С.В.,2004; Tsubota К,1996; Tseng S.C.,1997). Амнион обладает определенной интерфероногенной и бактерицидной активностью (Батманов Ю.А.,1993; Tsubota К.,1996). Находясь в окружении тканей, подвергнутых хирургическому вмешательству, амнион включает каскад цитокинов, уменьшающих воспалительную реакцию и регулирующих пролиферативную активность в зоне

операции (Горлина Н.К., Головистиков М.Н.,1980). При выполнении стандартной трабекулэктомии перед завязыванием шва на треугольном склеральном лоскуте под него укладывали прямоугольную полоску консервированной амниотической мембраны, которая полностью покрывала зону склерального ложа и зону трабекулэктомии и выступала по сторонам склерального лоскута на 0,5-1,5мм. В зоне трабекулэктомии на амнион наносили 4-5 насечек для предотвращения механического блока трабекулэктомической зоны. Амнион фиксировали к склере по сторонам стенок ложа двумя узловыми швами 9:0.

Методика интраоперационного применения цитостатика митомицина-С. Полоску коллагеновой губки размерами 6x4мм, смоченную митомицином-С в концентрации 0,4мг/мл, вводили в зону предполагаемого расположения трубочки -дренажа и на 4 минуты помещали на склеру. После удаления губкии место введения промывали 20мл 0,9% изотонического раствора. Все предварительные и последующие этапы операции микродренирования выполняли по вышеописанной методике.

Методика субконьюнктивальных инъекций цитостатика проспидина. Готовили раствор проспидина- 20мг/мл extempore, растворяя содержимое 1 ампулы-0,1 г на 5,0мл 0,9% изотонического раствора. В инсулиновый шприц (1мл) набирали 0,2мл проспидина и 0,2мл 0,1% раствора дексаметазона. Под коньюнктиву вводили 0,1-0,2 мл смеси. Введение иглы начинали в 2-Змм от местоположения трубочки-дренажа, продвигали ее к дренажу, затем начинали введение смеси, перемещая осторожно иглу вдоль дренажа по направлению к области экватора глаза. Подобные иньекции выполняли 3-5 раз с интервалом в 57 дней на курс.

Способ определения уровней блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде. Определяли местоположение капилляродренажа под коньюнктивой. Коньюнктиву и тенонову капсулу рассекали над дренажом перпендикулярно его продольной оси. Микроканюлей через прокол в стенке дренажа промывали его просвет балансированным физиологическим раствором (БСС). Если визуально определяли движение жидкости в передней камере, то считали блокированным дистальный конец дренажа. Его извлекали, промывали раствором БСС, обертывали лоскутом амниона

и вновь заправляли за область экватора. При окклюзии проксимального конца проводили его репозицию в полости передней камеры и промывали раствором БСС. Завершали манипуляцию, ушивая рассеченные коньюнктиву и тенонову капсулы раздельно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты морфологических исследований

При сканирующей электронной микроскопии фрагментов трубчатых дренажей из отечественной силиконовой резины, полученных при ревизии зон хирургических вмешательств через 3, 7, 12, 30 и 60 мес. после операции, было обнаружено, что несмотря на высокую биоинертность силикона, он вызывает слабые реактивные изменения, которые выражаются в отграничении имплантата от окружающих структур тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с редкими клеточными компонентами с внутренней поверхности, контактирующей с ВГЖ. В результате такой «изоляции» имплантатов глаз перестает различать в них инородное тело, что обуславливает их хорошую переносимость в течение длительного времени без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ, а эффективность последнего целиком зависит от «проницаемости» тканей, окружающих дистальный конец дренажа.

Результаты клинических исследований

Анализ результатов хирургического лечения в контрольной группе больных

Нормализацию офтальмотонуса в контрольной (5) группе, в которой реконструктивную СКП выполняли одномоментно с одной из трех традиционных АГО, наблюдали у 60 из 105 (57,1%) прооперированных больных. В 5А подгруппе (СКП + трабекулэктомия) это соответственно составило 38 б-х из 66 (57,6%), в 5Б подгруппе (СКП + трабекулэктомия с иридоциклоретракцией) - 15 б-х из 24 (62,6%), в 5В (СКП + циклодиализ) - 7 б-х из 15 (46,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем по группе 33,64 ± 0,57мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции- 25,54 ± 0,74мм рт.ст. (Р < 0,05). Процент прозрачного и

полупрозрачного приживления сквозных кератотрансплантатов в среднем по группе составил 63,8%. Острота зрения повысилась на 0,01 - 0,5 в 62,9% случаев, не изменилась - в 37,1% случаев. Среди осложнений раннего послеоперационного периода наибольший их процент отмечали в ЗВ подгруппе: ЦХО - 5 б-х из 15 (33,3%), гифема и частичный гемофтальм - по 3 б-х (20%), гипертензия - 4 б-х (26,6%).

Проведенный анализ результатов исследований в данной группе выявил низкую гипотензивную эффективность трех видов традиционных АГО, выполненных одномоментно с реконструктивной СКП. При этом имела место низкая функциональная результативность комбинированного лечения в целом.

Анализ клинических результатов, достигнутых в контрольной группе, побудил нас к дальнейшим разработкам для решения этой одной из наиболее сложных проблем офтальмологии.

В первой исследовательской группе в качестве АГО при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП были использованы 2 способа микродренирования. Вновь сформированным альтернативным путем оттока для ВГЖ служил усовершенствованный нами трубчатый дренаж из отечественной силиконовой резины. Анализ результатов в 1А подгруппе, в которой микродренаж имплантировали в переднюю камеру через трабекулэктомическое отверстие, выявил нормализацию ВГД у 33 б-х из 42 (78,5%). Средний уровень ВГД до операции составлял 35,8 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции - 20,3 ± 0,61мм рт.ст. (Р < 0,05). Новый разработанный нами способ имплантации дренажа в 1Б подгруппе предполагал активизацию второго, увеосклерального пути оттока при введении дренажной трубки в переднюю камеру через циклодиализную щель. Нормализацию ВГД а этой подгруппе отмечали у 10 б-х из 14 (71,4%). В 1А подгруппе прозрачное и полупрозрачное приживление трансплантатов наблюдали у 32 б-х из 42 (76,2%), повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 -у 29 б-х (69,1%). В 1Б подгруппе соответственно у 8 б-х из 14 (57,1%) и - у 7 б-х (50%).

Из послеоперационных осложнений, характерных для всех АГО, в 1Б подгруппе их количество было большим: частичный гемофтальм - 42,8%, гипотония и гифема по - 35,7%, ЦХО - 28,6%, гипертензия - 14,3%. Отмечали

также осложнения, специфичные для трубчатых дренажей: в 1А подгруппе -обтурация дренажа - 4,8%, смещение переднекамерного конца дренажа - 2,4%, прорезывание дистальной части дренажа наружу - 9,5%; что соответственно для 1Б подгруппы составляло - 7,1%, 7,1%, 14,3%. Для их устранения в 1Б подгруппе потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств: задняя склерэктомия - 1, промывание передней камеры с эвакуацией остатков крови - 2, передняя витрэктомия - 2.

Таким образом, проведенный анализ результатов выявил высокую гипотензивную эффективность трубчатых микродренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ и комбинированного хирургического вмешательства в целом как реального способа функциональной реабилитации больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Однако выявленные осложнения при новом способе имплантации дренажа через циклодиализную щель наблюдались в значительном проценте случаев и потребовали проведения дополнительных хирургических манипуляций для их устранения. Это заставило нас отказаться от применения данного способа в дальнейших клинических исследованиях.

Во второй исследовательской группе с использованием при одномоментной реконструктивной СКП в качестве АГО способа микродренирования трубочкой-дренажом, обернутым амнионом, нормализация ВГД имела место у 30 б-х из 35 (85,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем 37,1 ± 1,28мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции - 19,8 ± 0,73мм рт.ст. Прозрачное и полупрозрачное приживление сквозных кератотрансплантатов отмечали у 29 б-х (82,8%). Повышение послеоперационной остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 имело место у 28 б-х (80%), при этом повышение на 0,1-0,4 отмечали у 15 б-х (42,8%). Об эффективности данного способа лечения свидетельствует также сохранность показателей ЭФИ у 29 б-х (82,9%) при длительности наблюдения до 8лет. Поля зрения оставались неизменными у 17 б-х (48,6%), расширились на 10-15° и оставались сохранными у 13 б-х (37,1%).

Из послеоперационных осложнений отмечали характерные для всех АГО: транзиторную гипотонию - у 5 б-х (14,3%), ЦХО и частичный гемофтальм по - 3 б-х (8,6%), гифему - у 6 б-х (17,1%), гипертензию -у 2 б-х (5,7%). Наблюдали

также осложнения, специфичные для использования трубчатых микродренажей: в раннем периоде - контакт дренажа с эндотелием трансплантата у 3 б-х (8,6%) (в 1 случае это было погрешностью хирургической техники, в 2 случаях - осложнение купировалось самостоятельно после восстановления сниженного тургора глазного яблока). Поздние осложнения: прорезывание дисталыюй части дренажа через коньюнктиву наружу отмечали у 1 б-го (2,8%), устраняли его хирургическим путем: фиксировали узловыми швами послойную полоску аллосклеры поверх обнаженной части дренажа, укрывали лоскутом амниона, выполняли пластику собственной коньюнктивы. Метод устранения обтурации дренажа, которою наблюдали у 2 б-х (5,7%), будет рассмотрен ниже. Таким образом, операция одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренажом, обернутым амнионом, оказалась высокоэффективной для функциональной реабилитации пациентов с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Сформированный таким образом новый путь оттока ВГЖ позволил не только добиться стойкой компенсации офтальмотонуса, но и повысить надежность способа за счет использования консервированного амниона, уменьшив число специфических осложнений. При этом мы не наблюдали ни в одном случае таких грозных осложнений, как нарушение подвижности глазного яблока, косоглазие, диплопия, оптическая нейропатия, эндофтальмит, которые могут сопровождать имплантацию зарубежных трубчатых дренажных систем с конечной платой большого размера (Krupin, Baerveldt, Molteno с двумя платами, Ahmed).

Анализ результатов в третьей группе больных при инфекционных кератоиридоциклитах в фазе острого воспаления, сопровождающихся увеальной глаукомой, выявил нормализацию офтальмотонуса в ЗА подгруппе, в которой одномоментно выполнялись лечебная СКП и трабекулэктомия с интрасклеральиым амниодренированием у 11 б-х из 15 (73,3%). В ЗБ подгруппе, в которой состояние пораженной роговицы не требовало проведения кератопластики, выполняли только АГО - трабекулэктомию с интрасклеральиым амниодренированием, нормализацию ВГД наблюдали у 10 б-х из 14 (71,4%). Среднее ВГД в целом по группе до операции было 32,4 ± 1,46мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции - 22,3 ± 0,71мм рт.ст. В ЗА подгруппе наблюдали прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов у 13 б-х из 15 (86,7%), повышение остроты

зрения на 0,02 - 0,6 - у 11 б-х (73,3%). В ЗБ подгруппе повышение послеоперационной остроты зрения фиксировали у 9 б-х из 14 (64,3%), острота зрения не изменилась у 2 б-х (14,3%), у 3 б-х (21,4%) - снизилась в отдаленные сроки после операции, что было связано с прогрессированием осложненной катаракты. В эти сроки в третьей группе в зоне гипотензивного вмешательства у 15 б-х из 29 (51,8%) наблюдали плоскую локализованную фильтрационную подушку (ФП), плоскую разлитую ФП - 10,3% случаев, в 37,9% случаев имело место отсутствие явной ФП. Из анализа послеоперационных осложнений в целом по группе обращает внимание высокий процент гифем и послеоперационных циклитов - ло 17,2%, гипертензии - 20,7%. Появление подобных осложнений мы связывали с условиями активного воспаления, в которых выполняли лечебные комбинированные хирургические вмешательства.

Консервированный амнион оказался высоко эффективным, биологически активным «вкладышем» при способе трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием у больных с активными кератоиридоциклитами инфекционной природы, как совместно с лечебной СКП, так и самостоятельно при увеальной вторичной глаукоме в периоде острого воспаления.

Анализ результатов четвертой группы больных с различными формами рефрактерной глаукомы, прооперированных по способу трубчатого микродренирования, проведенный в 2-х подгруппах, в 4А подгруппе, в которой в качестве АГО применяли имплантацию трубочки-дренажа (без обертывания ее амнионом), показал компенсацию ВГД у 27 б-х из 33 (81,8%) в отдаленные сроки наблюдения - до 10 лет. Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,6 ± 1,37мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции - 22,9 ± 0,01мм рт.ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 21 б-го (63,7%), повысилась на 0,01 - 0,3 - у 12 б-х (36,3%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 65,4% больных, расширились на 10 - 15° - у 19,2% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными у 26 б-х (78,8%). Имели место общие для всех АГО и специфичные для способа трубчатого микродренирования осложнения: смещение переднекамерного конца дренажа - у 1 б-го (3%) (устранили его хирургической репозицией), обтурация дренажа - у 7 б-х (21,2%), прорезывание дистальной части дренажа наружу - у 5 б-х (15,1%). Гипертензию

устраняли пальцевым направленным массажем глазного яблока через нижнее веко по ходу расположения капилляродренажа и назначением местных гипотензивных препаратов.

В 4Б подгруппе для формирования нового пути оттока ВГЖ использовали трубчатый микродренаж, обернутый амнионом. В отдаленные сроки наблюдения стойкую компенсацию ВГД отмечали у 21 б-го из 24 (87,5%). Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,7 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции - 22,8 ± 0,87мм рт. ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 14 б-х (58,3%), повысилась от светопроекции до 0,09 - у 10 б-х (41,7%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 57,9% больных, расширились - у 26,3% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными в 79,2% случаев. Из послеоперационных осложнений отмечали как характерные для всех АГО, так и специфичные для данного способа: смещение переднекамерного конца дренажа у 1 б-го (4,2%) (устранили его репозицией с дополнительной фиксацией к склере), выталкивание переднекамерного конца дренажа из передней камеры - у 2 б-х (8,3%), обтурация дренажа и прорезывание дистальной части дренажа наружу - по 2 б-х (8,3%).

Анализ результатов в четвертой группе выявил высокую эффективность способа трубчатого микродренирования для нормализации офтальмотонуса при различных формах рефрактерной глаукомы. Обертывание трубочки-дренажа из отечественной силиконовой резины силиковысушенным амнионом позволило повысить результативность нового способа имплантации дренажа, уменьшив при этом число специфических послеоперационных осложнений.

Примененным нами дренажам, как и всем применяемым трубчатым дренажам и дренажным системам, оказались присущи определенные специфические осложнения и в первую очередь - окклюзия дистального конца дренажа.

Анализ результатов нового способа предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей. Новый оригинальный способ укрытия дистального конца микродренажа-трубочки фрагментом полой внутри силиконовой губки для предупреждения его окклюзии был применен в клинике всего у 10 больных (Юглаз) из 1А и 4А исследовательских групп. В 5 случаях из 10

наблюдений отмечали появление серьезных осложнений, включая нагноение губки через 16 мес. после операции, потребовавших в 3 из них удаления губчатого имплантата. На результаты самого способа дренирования данные осложнения не оказали прямого отрицательного влияния - они были вовремя устранены. В дальнейших клинических исследованиях данный способ нами не применялся.

Анализ результатов изучения клинической эффективности цитостатиков митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания при способе трубчатого микродренирования.

Митомицин-С применяли интраоперационно на 9 глазах (9 пациентов): 6 пациентов входили в 1А подгруппу, 3 пациента - в 4А подгруппу. На 4-х глазах из 9 прооперированных пациентов (у 1-го пациента - повторно) токсическое действие антиметаболита привело к некрозу покровной коньюнктивы над дренажом и прорезыванию части дистального конца дренажа наружу. Устраняли такие осложнения путем проведения дополнительных хирургических вмешательств. В целом эти осложнения не отразились отрицательно на функциональных исходах операций. В дальнейших наших исследованиях митомицин-С для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания не применяли.

Впервые цитостатик проспидин был применен нами после операций трубчатого микродренирования у 9 больных (9 глаз) как с одномоментно выполнявшейся СКП, так и без СКП. Раствор проспидина 20 мг/мл применили на 7 глазах у больных с подозрением на избыточное рубцевание, и на 2 глазах у больных, входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания. Иньекции препарата дополняли пальцевым массажем глазного яблока на протяжении всего курса. Через 1 неделю после завершения курса ВГД наблюдали нормализованным у 8 из 9 пациентов. При сроке наблюдения от 1 до 15 лет офтальмотонус оставался компенсированным у 6 из 9 больных.

Применение субконьюнктивальных иньекций цитостатика проспидина вдоль капилляродренажа оказалось эффективным приемом регулирования послеоперационного рубцевания в зоне расположения его дистального конца, при способе трубчатого микродренирования. Использование препарата целесообразно

в ранние сроки после операции - до двух месяцев, пока не завершился процесс образования фиброзной капсулы вокруг дренажной трубки.

Определение уровней блокады трубчатых мнкродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде было проведено на 19 глазах (12,8%) из 148 глаз (147 больных). При этом отмечали блокаду на уровне проксимального конца в 12 случаях из 19. Блокаду на уровне дистального конца определяли в 7 случаях, ни в одном из них сам просвет дренажа не был обтурирован. После ревизии дренажей и устранения их блокады в сроки наблюдений от 1 до 8 лет ВГД было следующим: оставалось нормализованным на 15 глазах из 19, на 4 глазах - компенсации не было достигнуто.

Следовательно, предложенный нами метод интраоперационной ревизии трубчатых дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде служит эффективным способом определения уровней их блокады. Использованные приемы устранения окклюзии позволили восстановить нормальный отток ВГЖ и тем самым добиться компенсации офтальмотонуса в значительном проценте случаев на протяжении длительного времени, до 8 лет.

Результаты метода ДТЦК, примененного после операций одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием, оценивали по его воздействию на 16 глаз (16 пациентов) с отсутствием компенсации офтальмотонуса на дополнительном гипотензивном режиме. Исходное ВГД (Ро) колебалось от 28 до 45мм рт.ст., составляя в среднем 36,5 ± 1,14мм рт.ст. Лазерное лечение было выполнено в сроки от 1,5 до 8 лет после основной реконструктивной операции. К концу срока наблюдения, 2 года после ДТЦК, истинное ВГД было нормализовано (Ро менее 21мм рт.ст.) у 9 больных из 16, среднее значение составляло 18,3 ± 0,31мм рт.ст. Остальным больным по мере истощения гипотензивного эффекта проводили повторную ДТЦК с интервалом не ранее 3-х месяцев: на 4-х глазах -дважды, на 3-х глазах - трижды. К концу срока наблюдения число используемых гипотензивных препаратов уменьшилось: у 10 больных - с 3-х до 1-го, у 6 больных сократилась кратность закапываний с 5,37 в среднем в день до лечения, после лечения - 2,63 закапывания. Острота зрения у всех больных оставалась неизменной, прозрачность роговичных трансплантатов также не ухудшилась в течение всего срока наблюдения.

Следовательно, лазерная циклокоагуляция является эффективным методом стабилизации офтальмотонуса при недостаточности хирургического лечения у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. ДТЦК позволяет сохранить достигнутую остроту зрения, степень прозрачности кератотрансплантатов и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов.

Оценка возможностей визуализации послеоперационного местоположения трубчатых дренажей специальными методами исследования: 1 - съемка в N111-диапазоне, 2 - пространственное УЗ-сканирование, 3 - цифровая дифференциальная флюоресцеинография. После операций реконструкции переднего отдела глаза с одномоментным микродренированием с помощью данных методов в сроки от 2-х недель до 19 лет было обследовано 16 глаз (16 больных). Использованные методы оказались высоко информативными в тех случаях, когда стандартные методики обследования были не способны определить наличие дренажей (в первую очередь, из-за помутнений роговицы) в передней камере, оценить топографию и динамику оттока по ним ВГЖ.

Примененные в клинике современные высокоинформативные специальные методы исследования позволили не только визуализировать местоположение трубчатых дренажей, получить объективную информацию об их месте прохождения в тканях глаза и о пространственных взаимоотношениях с окружающими структурами его переднего отдела, но и обнаружить отрицательное влияние самих дренажей на близлежащие ткани (в первую очередь, на эндотелий роговичного трансплантата). 2-й и 3-й методы способны также в ряде случаях определять уровни блокады дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде.

Анализ результатов клинических исследований 282 операций на 282 глазах у 281-го больного позволил нам предложить алгоритм проведения АГО при СКП и лазерного лечения после в зависимости от тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, который можно представить в виде следующей схемы (рис.1).

Рис.1 Алгоритм дифференцированного подхода к лечению больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой

При различных формах рефрактерной глаукомы показано формирование нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При увеальных глаукомах в фазе активного воспаления, вызванного различными инфекционными агентами, - проведение трабекулэктомии с амниодренированием.

Выводы:

1. Разработана система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, включающая одномоментное выполнение новых способов реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с микродренажами отечественного производства и консервированным амнионом, цитостатической и лазерной терапии. Проведенный анализ отдаленных результатов от 1 до 19 лет хирургического лечения 281 больного (282 глаза) установил высокую функциональную результативность реконструктивно-восстановительных вмешательств на переднем отделе глаза в целом и стойкую продолжительную гипотензивную эффективность их антиглаукоматозного компонента - микродренирования трубчатыми имплантатами оригинальной конструкции.

2. Анализ отдаленных результатов одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, трабекулэктомии с иридоциклоретракцией, внутреннего циклодиализа) и реконструктивных СКП у 105 больных (105 глаз) с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой выявил недостаточную гипотензивную эффективность антиглаукоматозного компонента - у 57,1% больных. Уровень ВГД до операции составлял в среднем 33,6±0,57мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде - 25,5±0,74мм рт.ст. (Р<0,05).

а) высокую эффективность трубчатых дренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ при способе имплантации через трабекулэктомическое отверстие - нормализацию уровня ВГД в 78.5% случаев, средний уровень ВГД до операции составлял 35,8±1,43 мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде - 20,3±0,61 мм рт.ст. (Р<0,05), прозрачное и полупрозрачное

приживление кератотрансплантатов в 76,2% случаев, повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 в 69,1% случаев;

б) высокий риск интра- и послеоперационных осложнений при способе имплантации микродренажей через циклодиализную щель - частичный гемофтальм, гифема, ЦХО, длительная гипотония, переходящая у части больных в стойкую гипертензию, что явилось основанием для ограничения применения данного способа.

4. Определение клинической эффективности двух новых способов предотвращения окклюзии дистального конца дренажей-трубочек с применением полимерного материала (губчатого силикона) и биологически активной ткани (консервированного амниона), позволило выявить ряд осложнений при использовании полимерного материала и преимущества биологически активного силиковысушенного амниона. Возможность профилактики развития фиброза и грубого рубцевания в области дистального отверстия дренажа при применении консервированного амниона (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000), служащего также механическим барьером, предотвращающим прямой контакт дренажа с покровной коньюнктивой и уменьшающим возможность его прорезывания и отторжения, способствовала нормализации ВГД в 85,7% случаев, прозрачному и полупрозрачному приживлению роговичных трансплантатов в 82,8% случаев, повышению остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 в 80% случаев.

5. Для хирургической реабилитации больных с инфекционными кератоиридоциклитами в фазе острого воспаления, сопровождающимися увеальной глаукомой, разработана и внедрена в практику техника реконструктивного вмешательства с консервированным амнионом (трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием одномоментно с проведением лечебной СКП), предотвращающая развитие склеро-склеральных и склеро-коньюнктивальных сращений в зоне антиглаукоматозной операции. Нормализация ВГД достигнута у 11 больных из 15, прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов - у 13 больных, повышение остроты зрения на 0,02-0,6 - у 11 больных.

6. При основных видах вторичной глаукомы (посттравматической, постувеальной, дистрофической, ожоговой, многократно оперированной

первичной) доказана эффективность применения предложенных конструкций микродренажей-трубочек с консервированным амнионом: нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения достигнута в 87,5% случаев, сохранность периферического зрения - в 84,2% случаев, стабильность показателей ЭФИ - в 79,2% случаев. Доказана целесообразность применения трабекулэктомии с амниодренированием в случаях активной фазы увеальной глаукомы.

7. Применение цитостатического препарата проспидина в дозе 20мг/мл, для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания, обеспечило противорубцовый эффект при его введении в послеоперационном периоде под коньюнктиву по ходу дренажа и не оказало токсического воздействия на ткани оперированных глаз, в сравнении с интраоперационным использованием по стандартной методике митомицина-С (некроз покровной коньюнктивы над дренажом и его прорезывание наружу).

8. Предложена эффективная хирургическая тактика устранения в послеоперационном периоде непроходимости дренажей, основанная на определении уровней блокады дренажей путем их ревизии, ликвидации причин окклюзии и восстановлении проходимости дренажной трубки, что способствовало долговременному сохранению гипотензивного эффекта операций во всех случаях (19 больных).

9. Проведенные морфологические исследования фрагментов трубчатых имплантатов, после пребывания их в оперированных глазах в течение от 3 месяцев до 5 лет, определили слабые реактивные изменения, которые проявились отграничением имплантатов от окружающих структур глазного яблока тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с клеточными компонентами изнутри. В результате биологической «изоляции» имплантатов из отечественного силикона ткани глаза перестают различать в них инородное тело, что обеспечивает хорошую долговременную переносимость дренажей без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ.

недостаточным гипотензивным эффектом, позволила нормализовать уровень ВГД и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов при сохранении достигнутой остроты зрения и прозрачности пересаженных роговичных трансплантатов (в сроки наблюдения до двух лет).

11. Проведенные в клинике исследования возможностей визуализации дренажей после реконструкции переднего отдела глаза, при помутнениях роговицы, способствовали выявлению оптимальной диагностической методики контроля положения и состояния дренажей - пространственное УЗ-сканирование, которое позволяет объективно определять расположение имплантатов по отношению к структурам и тканям переднего отдела глаза и выявлять отдельные осложнения при их использовании. Цифровая дифференциальная флюоресцеинография дает возможность оценивать топографию и динамику оттока ВГЖ по дренажам. Цифровая съемка в NIR-диапазоне ограничена возможностью определения наличия и расположения имплантатов-дренажей в передней камере глаза.

а) при локальных центральных бельмах, инфильтратах или свежих перфорациях роговицы показана трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием до или одномоментно с СКП;

б) при субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение полной его реконструкции на базе СКП с одномоментной имплантацией трубчатых дренажей, лучшим из которых является дренаж, обернутый амнионом.

включая комбинированные поражения структур переднего отдела глаза посттравматической, постувеальной, постоперационной, постожоговой этиологии, сопровождающиеся рефрактерной глаукомой. При этом гипотензивная эффективность предложенных способов имплантации микродренажей-трубочек из отечественной силиконовой резины при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики, существенно превышала гипотензивную возможность традиционных антиглаукоматозных операций, примененных одномоментно с реконструктивными СКП, что составляло 78,5 -85,7% и 46,7 - 62,5% соответственно (Р<0,05).

Практические рекомендации

При выборе способа хирургического вмешательства у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, следует основываться на степени тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза.

При изолированном поражении роговицы и сохранности анатомических соотношений структур переднего отдела глаза показана трабекулэктомия с амниодренированием предварительно или одномоментно с СКП.

При субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение наиболее полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с формированием угла передней камеры в сочетании с другими реконструктивно-восстановительными мероприятиями и созданием нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При недостаточности гипотензивного эффекта способа трубчатого микродренирования операцией выбора является диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция.

При стойком повышении ВГД после проведенной ранее СКП (посткератопластическая глаукома) в зависимости от клинической тяжести поражения структур переднего отдела глаза рекомендовано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием или имплантация трубчатого дренажа, обернутого амнионом.

При кератоиридоциклитах инфекционной природы в фазе активного воспаления, показано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием и

одномоментной лечебной СКП (если того требует состояние пораженной роговицы).

При отсутствии (по любым причинам) консервированного амниона способ трубчатого микродренирования может быть выполнен и без него. При этом у больных с подозрением на избыточное рубцевание в зоне дисталыюго конца капилляродренажа или входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания может быть проведено субконьюнктивальное введение цитостатика проспидина вдоль этого конца дренажа для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

Непременным условием поддержания продолжительности гипотензивного эффекта служит своевременное определение уровней блокады вновь сформированных путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде. Устранение причин непроходимости дренажей-трубочек предложенными приемами позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маложен С.А. Комбинированная антиглаукоматозная операция с кератопластикой при рецидивирующих фистулах роговицы у больных с герпетическим кератитом // Всерос. съезд офтальм., 5-й: Тез. докл. - М., 1987. -С.86.

2. Каспаров A.A., Маложен С.А. Операция шунтирования передней камеры глаза силиконовым дренажом при сквозной пересадке роговицы // Всесоюзн. науч. симпоз., 9-й: Тез. докл. «Синтетические полимеры медицинского назначения». -М, 1991.-С.117.

3. Каспаров A.A., Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и антиглаукоматозные операции при осложненных бельмах посттравматической этиологии // Повреждения органа зрения: матер, научно-практич. конф. - М., 1992. -С. 123-124.

4. Каспаров A.A., Маложен С.А. Антиглаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза // Вестн. офтальмол. - 1993. - №1. - С.6-8.

5. Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и вторичная глаукома // Съезд офтальмол. России, 6-й: Тез. докл. - М., 1994. - С. 131.

6. Каспаров A.A., Соколовский Г.А., Маложен С.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Научно-практич. конференц., посвященная 170-летию Московской офтальмол. клин, больн. «Актуальные вопросы офтальмологии» - М., 1996. - С.27-29.

7. Каспаров A.A., Маложен С.А., Соколовский Г.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Съезд офтальмол. Украины, 9-й: Тез. докл. - Одесса, 1996. - С.215-216.

8. Каспаров A.A., Маложен С.А. Шунтирование микродренажами как метод лечения вторичной рефрактерной глаукомы // Материалы IX конгресса Европейского общества офтальмол. - Будапешт, 1997. - №1534. - С.443.

9. Маложен С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком // Съезд офтальмол. России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. - М., 2000. - С.166-167.

10. Malozhen S.A., Kasparov A.A. 10-ears experience of microdrenage use in reconstructive keratoplasty and refractory glaucoma // 6th congress of the European glaucoma Society: abstract book. - London, 2000. - P.147.

11. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии - Юбилейная Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца - М., 2000. - С.134-135.

12. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях // Патент РФ №2168965 от 07.04.2000. - Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» -2001.-№17.

13. Каспаров A.A., Субботина И.Н., Маложен С.А. и др. Одномоментные реконструктивно-восстановительные вмешательства на базе сквозной кератопластики при комбинированном поражении переднего отдела глаза // Герантологические аспекты офтальмологии. - Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию Т.И.Ерошевского - Самара, 2002. - С.344-345.

14. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B., Розинова В.Н. Трубчатые микродренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы, сочетающихся с глаукомой // Вестн. офтальмол. - 2003. - №4. - С.10-13.

15. Каспаров A.A., Маложен С.А., Горшков A.B., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Патент РФ №2204969 от 09.10.2000. - Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» -2003.-№15.

16. Маложен С.А., Каспаров A.A. Трубчатые микродренажи при сквозной реконструктивной кератопластике и вторичных глаукомах // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. - М., 2004. - С.305-310.

17. Каспаров A.A., Полунин Г.С., Маложен С.А. и др. Применение антибиотика Тобрекс в послеоперационном лечении больных, перенесших сквозную кератопластику с одномоментным трубчатым микродренированием // Новое в офтальмологии - 2004. -№2. - С.52-54.

18. Маложен С.А. Использование микродренажей и микродренажной системы при сквозной реконструктивной кератопластике // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. - М„ 2005. - С.470.

19. Trufanov S., Kasparov A., Malozhen S., Rozinova V. Amniotic membrane transplantation for anterior segment reconstruction // ASCRS Symposieum on cataract, IOL and refractive surgery - San Diego, 2007 - P.102.

20. Аладинская И.В., Каспаров A.A., Мамиконян В.Р., Маложен С.А. и др. Оптимизация схем лечения циклоспорином больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Матер, научно-практич. конф. - М., 2007. - Т.№ 1 - С. 178-183.

21. Ильина Т.С., Маложен С.А. Диодная трансклеральная циклокоагуляция у больных после одномоментной реконструкции переднего отдела глаза и имплантации трубчатого микродренажа // Там же - Т.№2 - С.40-43.

22. Каспаров A.A., Маложен С.А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза и трубчатый силиконовый дренаж, обернутый амнионом, при осложненных бельмах с вторичной глаукомой // Там же - Т.№2 - С.94-98.

23. Ермолаев А.П., Маложен С.А. Моделирование длины переднекамерной части силиконового капилляра при дренажной хирургии // Глаукома: реальность и перспективы: Матер, научно-практич. конф. - Часть 2. - М., 2008. - С.36-37.

24. Маложен С.А., Каспаров A.A. Тактика дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и других структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой // Там же - С.51-61.

25. Маложен С.А. Опыт одномоментного применения цитостатиков и имплантации отечественных трубчатых дренажей в хирургии рефрактерной глаукомы // Вестн. офтальмол. - 2008. - №6. - С.60-61.

26. Маложен С.А. Успешная функциональная реабилитация больной с осложненным бельмом и рефрактерной глаукомой: 19 летнее наблюдение // Глаукома. - 2008. - №4. - С.65-66.

27. Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н., Федоров A.A., Луцевич Е.Э., Матевосова O.A., Маложен С.А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме «сухого глаза» // Вестн. офтальмол. -2009. -№1.~ С. SVS2.

28. Каспаров A.A., Маложен С.А. Способ лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы // Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990.

29. Каспаров A.A., Маложен С.А. Способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза // Авторское свидетельство на изобретение № 1745240 от 04.01.1990.

30. Каспаров A.A., Маложен С.А. Способ лечения глауком // Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990.

31. Каспаров A.A., Горшков A.B., Маложен С.А., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Свидетельство РФ на полезную модель №18232 от 10.10.2000.

Заказ №222/12/08 Подписано в печать 29.12.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 J) www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru

Оглавление диссертации Маложен, Сергей Андреевич :: 2009 :: Кольцово

Введение.

Часть I. Обзор литературы.

Глава 1. Осложненные бельма с рефрактерной глаукомой, общая характеристика, методы лечения

1.1. Глаукома и кератопластика

1.2. Основные направления современного лечения рефрактерной глаукомы

1.3. Глаукома и дренажи

1.4. Современные антиглаукоматозные трубчатые дренажные устройства

1.5. Амниотическая мембрана: особенности строения и биологические свойства, применение в офтальмохирургии

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Маложен, Сергей Андреевич, автореферат

В последние десятилетия патология роговицы конкурирует в качестве причины слепоты с глаукомой. По мнению ряда авторов(Майчук Ю.Ф., 1990; Negrel A.D.,Minassian D.C., Sayek F., 1996) в большинстве стран мира заболевания и поражения роговицы занимают второе место среди причин слепоты. По данным ВОЗ (Resnikoff S., 2004) в нозологической структуре слепоты второе место в мире после катаракты занимает глаукома.

Осложненные бельма, сопровождающиеся вторичной глаукомой, по классификации Филатова-Бушмича относятся к так называемым «неоперабельным бельмам» V категории тяжести «с точки зрения пригодности их для трансплантации». Такие бельма являются исходами комбинированных органических поражений основных структур переднего отдела глаза: роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела, хрусталика, передних отделов стекловидного тела и дренажной системы глаза и сопряжены со стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).

Проблема лечения глаукомы на глазах с осложненными бельмами, где требуется выполнение сквозной кератопластики (СКП), до сих пор остается не решенной. Это объясняется как высоким риском 'помутнения трансплантата на фоне повышенного ВГД (Абрамов В.Г., 1975; Горгиладзе Т.У., 1979;.Polack F.M,1998; Слонимский А.Ю., 2004), так и возможностью его помутнения на фоне попыток хирургического лечения глаукомы. Вторичная глаукома при осложненных бельмах характеризуется многообразием этиологических форм, мультифакторным механизмом развития каждой из них, чрезвычайной устойчивостью к лечению, в том числе и хирургическому. Такая вторичная глаукома относится к группе наиболее тяжелых форм глаукомы, объединенных термином «рефрактерная» глаукома.

За последние 25-30 лет наметилось несколько основных путей лечения рефрактерной глаукомы: применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-С, проспидин) при традиционных фистулизирующих операциях и в дренажной хирургии глауком. Отдельным направлением лечения является использование лазерных циклодеструктивных процедур и фокусированного ультразвука. Особое место в арсенале методов лечения рефрактерной глаукомы как за рубежом, так и в нашей стране, занимает использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов -трубчатые (капиллярные) имплантаты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., гидрогеля - Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидрогелевом корпусе - Бессмертный A.M., Еричев В.П., костного ксеноколлагена -Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.

С конца 70-х годов прошлого века отечественными офтальмологами выдвигалось положение о том, что для функциональной реабилитации больных с комбинированными поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, необходимо одномоментное выполнение СКП с антиглаукоматозным компонентом (Гундорова Р.А с соавт., 1993; Клюцевая Е.И.,1979; Копаева В.Г., 1982; Ченцова О.Б.,Корецкая Ю.М.,1982). Однако, в качестве такого компонента одномоментного • хирургического вмешательства, авторы предлагали производить операции традиционного типа, обладающие при этом низкой гипотензивной эффективностью. В сравнении с традиционной хирургией метод имплантации трубчатых дренажных систем иностранного производства с большими концевыми платами (до 500 мм2) при рефрактерной глаукоме является более эффективным, но он сопряжен с целым рядом серьезных осложнений: прорезывание трубки и концевой платы, блокада трубки, инкапсуляция фильтрационной подушки, длительная гипотония, дистрофия роговицы, косоглазие и диплопия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, субатрофия глаза и рецидивы подъема ВГД. Это в первую очередь определяется развитием грубой фиброзной ткани в области расположения дистального конца дренажа и является основной причиной неудач при традиционных антиглаукоматозных операциях (АГО). Кроме того, сложная конструкция зарубежных дренажных систем определяет их высокую коммерческую стоимость. Отечественные трубчатые дренажи применялись отдельными авторами лишь на глазах с остаточными зрительными функциями и не нашли своего широкого целенаправленного применения. Опыт использования при АГО силиковысушенного амниона, обладающего рядом уникальных свойств для предупреждения избыточного рубцевания, оказался успешным (Каспаров А.А., 2000; Труфанов С.В., 2004), но требовал дальнейших разработок при использовании трубчатых микродренажей.

Достижение поставленной цели мы видели в реализации следующих задач

Задачи исследования:

5. Оценить эффективность новых конструкций микродренажей -трубочек и новых способов их имплантации при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения.

Разработать систему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза с сопутствующей рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Традиционные АГО (трабекулэктомия, трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, внутренний циклодиализ) недостаточно эффективны для нормализации стойко повышенного ВГД у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой.

2. Комплекс хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой включает одномоментное выполнение максимально полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование альтернативного пути оттока ВГЖ по трубчатому микродренажу.

3. Экономически доступные трубчатые микродренажи из отечественной силиконовой резины обладают высокой биосовместимостью с тканями глаза, устойчивостью к биодеградации и сохранению своей функциональной способности на протяжении длительного времени.

4. Разработанные новые конструкции дренажей-трубочек и новые способы их имплантации при реконструктивных СКП, позволяют достичь стойкой нормализации ВГД и улучшить зрительные функции прооперированных глаз.

5. Новый способ трубчатого дренирования с консервированным амнионом является лучшим, по сравнению с губчатым силиконом, для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

6. Применение в послеоперационном периоде цитостатика проспидина, диодной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении этих больных, позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования в плане долгосрочного контроля ВГД, не оказывая отрицательного воздействия на кератотрансплантат и достигнутые зрительные функции. 7. Новые приемы микродренирования с трубчатыми дренажами, обернутыми консервированным амнионом, и амнионом, имплантированным между слоями склеры, в качестве самостоятельных АГО при основных формах рефрактерной глаукомы, обеспечивают длительную нормализацию ВГД и повышают функциональную результативность предложенных хирургических вмешательств.

Научная новизна

Проанализированы причины недостаточной гипотензивной эффективности традиционных антиглаукоматозных операций, выполненных' одномоментно с СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

Впервые разработаны новые способы предотвращения окклюзии дистального конца микродренажей - трубочек: с помощью полимерного материала — губчатого силикона и биологически активной ткани -консервированного амниона. Доказана высокая эффективность силиковысушенного амниона для этой цели (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990, Патент РФ на изобретение№2168965 от 07.04.2000).

Практическая значимость

Усовершенствована конструкция и разработаны новые приемы имплантации трубчатых микродренажей совместно с консервированным амнионом, повышающие эффективность и надежность их применения при одномоментной реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, расширяющие арсенал возможностей офтальмохирургов. Простота выполнения предложенных приемов оперативной техники, экономическая доступность дренажных трубочек из отечественной силиконовой резины и силиковысушенного амниона дают возможность широко использовать их в хирургических офтальмологических стационарах, в которых выполняются СКП и АГО.

Визуализация послеоперационного местоположения дренажей — трубочек и их функциональной способности современными методами исследования способствует устранению отдельных осложнений при способе микродренирования, повышая тем самым его эффективность.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1988, 1992, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); 8-ом Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 2005); международном симпозиуме по катарактальной, ИОЛ и рефракционной хирургии (Сан Диего, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007), на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН 04 июля 2008г, научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008).

Часть I. Обзор литературы

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой"

Выводы:

1. Разработана система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, включающая одномоментное выполнение новых способов реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с микродренажами отечественного производства и консервированным амнионом, цитостатичсской и лазерной терапии. Проведенный анализ отдаленных результатов от 1 до 19 лет хирургического лечения 281 больного (282 глаза) установил высокую функциональную результативность реконструктивно-восстановительных вмешательств на переднем отделе глаза в целом и стойкую продолжительную гипотензивную эффективность их антиглаукоматозного компонента - микродренирования трубчатыми имплантатами оригинальной конструкции.

2. Анализ отдаленных результатов одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, трабекулэктомии с иридоциклоретракцией, внутреннего циклодиализа) и реконструктивных СКП у 105 больных (105 глаз) с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой выявил недостаточную гипотензивную эффективность антиглаукоматозного компонента - у 57,1% больных. Уровень ВГД до операции составлял в среднем 33,б±0,57мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде - 25,5±0,74мм рт.ст. (Р<0,05).

3. Применение новых разработанных конструкций трубчатых микродренажей (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990) и новых способов их имплантации (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990) одномоментно с реконструктивной СКП у 56 больных (56 газ) с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, позволило установить: а) высокую эффективность трубчатых дренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ при способе имплантации через трабекулэктомическое отверстие - нормализацию уровня ВГД в 78.5% случаев, средний уровень ВГД до операции составлял 35,8±1,43 мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде - 20,3±0,61 мм рт.ст. (Р<0,05), прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов в 76,2% случаев, повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 в 69,1% случаев; б) высокий риск интра- и послеоперационных осложнений при способе имплантации микродренажей через циклодиализную щель - частичный гемофтальм, гифема, ЦХО, длительная гипотония, переходящая у части больных в стойкую гипертензию, что явилось основанием для ограничения применения данного способа.

4. Определение клинической эффективности двух новых способов предотвращения окклюзии дистального конца дренажей-трубочек с применением полимерного материала (губчатого силикона) и биологически активной ткани (консервированного амниона), позволило выявить ряд осложнений при использовании полимерного материала и преимущества биологически активного силиковысушенного амниона. Возможность профилактики развития фиброза и грубого рубцевания в области дистального отверстия дренажа при применении консервированного амниона (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000), служащего также механическим барьером, предотвращающим прямой контакт дренажа с покровной коньюнктивой и уменьшающим возможность его прорезывания и отторжения, способствовала нормализации ВГД в 85,7%) случаев, прозрачному и полупрозрачному приживлению роговичных трансплантатов в 82,8%) случаев, повышению остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 в 80% случаев.

5. Для хирургической реабилитации больных с инфекционными кератоиридоциклитами в фазе острого воспаления, сопровождающимися увеальной глаукомой, разработана и внедрена в практику техника реконструктивного вмешательства с консервированным амнионом (трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием одномоментно с проведением лечебной СКП), предотвращающая развитие склеросклеральных и склеро-коньюнктивальных сращений в зоне антиглаукоматозной операции. Нормализация ВГД достигнута у 11 больных из 15, прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов - у 13 больных, повышение остроты зрения на 0,02-0,6 - у 11 больных.

6. При основных видах вторичной глаукомы (посттравматической, постувеальной, дистрофической, ожоговой, многократно оперированной первичной) доказана эффективность применения предложенных конструкций микродренажей-трубочек с консервированным амнионом: нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения достигнута в 87,5% случаев, сохранность периферического зрения - в 84,2% случаев, стабильность показателей ЭФИ - в 79,2% случаев. Доказана целесообразность применения трабекулэктомии с амниодренированием в случаях активной фазы увеальной глаукомы.

7. Применение цитостатического препарата проспидина в дозе 20мг/мл, для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания, обеспечило противорубцовый эффект при его введении в послеоперационном периоде под коньюнктиву по ходу дренажа и не оказало токсического воздействия на ткани оперированных глаз, в сравнении с интраоперационным использованием по стандартной методике митомицииа-С (некроз покровной коньюнктивы над дренажом и его прорезывание наружу).

10. Контактная диодная трансклеральная циклокоагуляция с высокой проникающей способностью инфракрасного лазерного излучения для склеры, примененная в различные сроки (1,5-8 лет) после одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием у больных с недостаточным гипотензивным эффектом, позволила нормализовать уровень ВГД и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов при сохранении достигнутой остроты зрения и прозрачности пересаженных роговичных трансплантатов (в сроки наблюдения до двух лет).

12. На основании клинической оценки комплексного лечения 210 больных (211 глаз) с поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза различной степени тяжести, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, предложен следующий алгоритм хирургического лечения: а) при локальных центральных бельмах, инфильтратах или свежих перфорациях роговицы показана трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием до или одномоментно с СКП; б) при субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение полной его реконструкции на базе СКП с одномоментной имплантацией трубчатых дренажей, лучшим из которых является дренаж, обернутый амнионом.

Успешный опыт клинического использования способа трубчатого микродренирования у 147 больных (148 глаз) при длительности наблюдения от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1±0,63 лет) позволяет рекомендовать этот метод для хирургической реабилитации наиболее тяжелого контингента больных с «неоперабельными бельмами» V категории по классификации Филатова-Бушмича, включая комбинированные поражения структур переднего отдела глаза посттравматической, постувеальной, постоперационной, постожоговой этиологии, сопровождающиеся рефрактерной глаукомой. При этом гипотензивная эффективность предложенных способов имплантации микродренажей-трубочек из отечественной силиконовой резины при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики, существенно превышала гипотензивную возможность традиционных антиглаукоматозных операций, примененных одномоментно с реконструктивными СКП, что составляло 78,5 - 85,7% и 46,7 - 62,5% соответственно (Р<0,05). Практические рекомендации

При выборе способа хирургического вмешательства у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, следует основываться па степени тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза.

При изолированном поражении роговицы и сохранности анатомических соотношений структур переднего отдела глаза показана трабекулэктомия с амниодреиированием предварительно или одномоментно с СКП.

При стойком повышении ВГД после проведенной ранее СКП (посткератопластическая глаукома) в зависимости от клинической тяжести поражения структур переднего отдела глаза рекомендовано выполнение трабекулэктомии с амниодреиированием или имплантация трубчатого дренажа, обернутого амнионом.

При кератоиридоциклитах инфекционной природы в фазе активного воспаления, показано выполнение трабекулэктомии с амниодреиированием и одномоментной лечебной СКП (если того требует состояние пораженной роговицы).

При отсутствии (по любым причинам) консервированного амниона способ трубчатого микродренирования может быть выполнен и без него. При этом у больных с подозрением на избыточное рубцевание в зоне дистального конца капилляродренажа или входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания может быть проведено субконьюнктивальное введение цитостатика проспидина вдоль его дистального конца для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

238

Заключение

Основная тяжесть и сложность проблемы функциональной реабилитации больных с «неоперабельными бельмами» V категории «с точки зрения пригодности их для трансплантации» по мнению авторов этой классификации — В.П.Филатова и Д.Г.Бушмича [120], кроется в сопутствующей им вторичной глаукоме, трудно поддающейся любым видам лечения, включая и хирургическое. И более современные классификации [62] относят такие состояния к прогностически неблагоприятным для кератопластики именно по причине глаукомы, сочетающейся с комбинированными поражениями глаз. Данный вид глаукомы при кератопластике, по современным представлениям относится к наиболее тяжелым формам и видам глаукомы, объединяемых термином «рефрактерная глаукома». И, если проблемы реконструктивной кератопластики в плане технического выполнения таких операций на сегодняшнем уровне развития офтальмохирургии во многом разрешены, то лечение осложненных бельм с рефрактерной глаукомой ставит перед офтальмологами еще много не до конца решенных вопросов. Отсутствие целостного подхода и общей схемы в решении этой проблемы, на наш взгляд, безусловно затрудняет усилия специалистов-офтальмологов. Наиболее перспективным направлением, отвечающим, по нашему мнению, современным возможностям офтальмологии, является направление, позволяющее формировать новые пути оттока камерной влаги с помощью капилляродренажей. В качестве таких дренажей мы применили так называемые «активные» трубчатые микродренажи из отечественной силиконовой резины, полученной методом вулканизации по реакции гидроксилилирования (ТУ 9442-021-180376662001). Проведенные морфологические исследования методом сканирующей электронной микроскопии фрагментов трубчатых имплантатов, полученных при ревизии зон хирургических вмешательств через 3, 7, 12, 30 и 60 месяцев после их установки, в ходе комбинированных операций - одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и имплантации капилляродренажей, выявили следующие закономерности. Весь процесс, возникающий после имплантации таких силиконовых микротрубочек, трактуется как процесс нормального заживления тканей в стерильной ране. Выражается это в отграничении имплантата от окружающих структур тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с редкими клеточными компонентами - с внутренней поверхности, контактирующей с ВГЖ. В результате такой «изоляции» имплантата глаз перестает различать в нем инородное тело, что обуславливает, на наш взгляд, хорошую их переносимость в течение продолжительного времени без признаков воспаления, биодеградации и, тем более, нарушения оттока ВГЖ. Дренажная функция имплантатов, при этом, целиком зависит от «проницаемости» тканей, окружающих дистальный конец дренажа.

Для повышения эффективности и надежности способа трубчатого микродренирования, адаптированного в первую очередь к условиям его одномоментного применения с реконструктивной СКП, мы усовершенствовали саму конструкцию проксимального конца дренажа и способ его имплантации при этом (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990). При выполнении предложенного способа на стенке проксимального конца дренажа формировали дополнительное отверстие, для предупреждения окклюзии просвета трубочки-капилляра тканью радужки, кровью, фибрином, продуктами воспаления, фибриллами стекловидного тела. Для исключения возможности его смещения и повреждения при этом роговичного трансплантата, либо ткани радужной оболочки (симптом «рубанка»), конец дренажа через трепанационное отверстие в роговице фиксировали к радужке в области ее цилиарного пояса. Для предупреждения же возможности сдавливания просвета дренажа в условиях грубого послеоперационного рубцевания и прекращения оттока по нему ВГЖ, использовали в таких случаях дренажи с более толстыми стенками -0,15мм. При этом дистальный конец микродренажа выводили за пределы операционной зоны, за экватор глазного яблока. Примененный у 42 больных, предложенный способ имплантации через трабекулэктомическую фистулу капилляродренажей усовершенствованной конструкции, позволил получить нормализацию офтальмотонуса у 78,5% пациентов, что способствовало прозрачному и полупрозрачному приживлению кератотрансплантатов в 76,2%) случаев и повышению послеоперационной остроты зрения на 0,01 -0,5 - у 69,1% пациентов. Все прооперированные больные имели поражения глаз, относящиеся к «неоперабельным бельмам» V категории тяжести по Филатову-Бушмичу. Это безусловно свидетельствовало о высокой эффективности усовершенствованных нами трубчатых микродренажей для формирования по ним новых путей оттока камерной влаги у тяжелых больных, с комбинированными поражениями основных структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой.

Рассчитывая на усиление гипотензивного эффекта нового предложенного способа (Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990) - путем активации увеосклерального пути оттока камерной влаги с дальнейшим ее пассажем в супрахориоидальное пространство, имплантацию капилляродренажей при одномоментной реконструктивной СКП, производили через циклодиализную щель. Последнюю формировали методом внутреннего циклодиализа со стороны передней камеры, через трепанационное отверстие в роговице. Предложенный способ имплантации при реконструктивной СКП был применен у 14 пациентов. Нормализацию ВГД отмечали в 71,4% случаев, что безусловно выше, чем при выполнении просто циклодиализа с СКП - 63,3%. Однако, наблюдали при этом большое число осложнений: частичный гемофтальм - 42,8%, гипотонию и гифему -по 35,7%, ЦХО - 28,6%, гипертензию - 14,3%, которые для их устранения потребовали проведения дополнительных хирургических вмешательств — задней склерэктомии - 1, промывания передней камеры с эвакуацией сгустков крови - 2, закрытой витрэктомии - 2. Это заставило нас отказаться от применения данного способа имплантации трубчатых микродренажей в своих дальнейших клинических исследованиях.

Кроме того, примененным нами дренажам, как впрочем и всем применяемым трубчатым дренажам и дренажным системам, оказались присущи определенные специфические осложнения и в первую очередь — окклюзия в зоне расположения дистального конца дренажей, а также прорезывание этих частей капилляров через коныонктиву наружу.

Появление такого осложнения, как окклюзия дистального конца дренажей-трубочек мы, также как все авторы, занимающиеся проблемами дренажной хирургии глаукомы, связывали с процессом грубого послеоперационного рубцевания, способствующего либо механической блокаде дренажей, либо образованию «непроницаемой» для диффузии ВГЖ, фиброзной капсулы. О чем свидетельствовали косвенным образом и результаты нашего морфологического исследования.

Для борьбы с данным осложнением - окклюзией дистального конца дренажей-трубочек, мы разработали новый способ их имплантации (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990), при котором дистальный конец капилляров помещали под губчатый силиконовый имплантат, с полостью внутри. В качестве таких покрытий служили отрезки трубки из губчатого силикона, выпускаемой серийно в наборе для оперативного лечения отслойки сетчатки. Предложенный способ привлекал своей технической простотой ( в отличие от подобного способа [310]), доступностью и низкой коммерческой стоимостью. В клинике этот способ применили у 10 пациентов. В 5 случаях отмечали появление специфических осложнений: прорезывание губки у 3 больных, развитие выраженного болевого синдрома, без клинических признаков воспаления, в зоне локализации губки - у 1 больного и нагноение губки через 16 мес. после операции - у 1 больного, которые в трех случаях потребовали хирургического удаления губчатых имплантатов. В рамках данного исследования этот метод мы больше не применяли и не могли рекомендовать его к использованию в клинике.

Использование цитостатиков в лечении рефрактерной глаукомы, наиболее применяемыми из которых являются митомицин-С и 5-Фторурацил, при традиционных АГО [139, 141,211, 322] и при имплантации трубчатых дренажных систем различных конструкций [161, 193, 261, 343] общеизвестно. Цель, которая при этом преследуется - предупреждение избыточного послеоперационного рубцевания в зоне расположения дистальных концов дренажей - совпадала с целью наших поисков. При этом мы учитывали сильные и слабые стороны их использования. Возможность возникновения осложнений, порой весьма серьезных, таких как персистирующая эрозия роговицы, кистозный макулярный отек, ЦХО, наружная фильтрация, образование тонкостенной ФП, могущее провоцировать развитие позднего эндофтальмита [148], побудила нас остановить свой выбор на «золотом стандарте» современной хирургии глаукомы - митомицине-С.

Антиметаболит митомицин-С (0,4 мг/мл) мы применили в виде интраоперационных аппликаций на склеру, по принятой технике, при имплантации трубчатых родренажей у 9 больных (9 глаз). При этом на 4 глазах, прооперированных данным способом пациентов, произошло прорезывание части дисталыюго конца дренажей через коньюнктиву наружу (у 1-го пациента - повторно). Устраняли все эти осложнения хирургическим путем - с помощью пластики донорской склерой и аутоконьюнктивой. Учитывая также, потенциальную возможность вторичного инфицирования при таких осложнениях, на фоне вероятно сниженного местного иммунитета, могущую привести прооперированные глаза к физической гибели, в дальнейших наших исследованиях этот цитостатик мы не применяли.

Нами была предпринята еще одна попытка применения другого цитостатика проспидина, использование которого отечественными авторами [7, 106] в хирургии традиционных АГО оказалось успешным и не имело при этом серьезных осложнений. При имплантации же трубчатых дренажей данный антиметаболит ранее ни кем не использовался. Раствор проспидина

20 мг/мл применили после операций трубчатого микродренирования у 9 больных: на 7 глазах - у больных с подозрением на избыточное рубцевание и на 2 глазах — у больных, входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания, в виде субконьюнктивальных иньекций вдоль дистального отдела дренажей, курсами по 3-5 введений и дополняли их пальцевым массажем глазного яблока на протяжении всего курса. При сроке наблюдений от 1 до 15 лет, офтальмотонус оставался компенсированным у 6 из 9 больных, пролеченных данным цитостатиком.

Следовательно, полученный положительный результат действия проспидина при способе трубчатого микродренирования, отсутствие его отрицательного влияния на ткани глаз, позволяет нам рекомендовать его к использованию в ранние сроки после операции - до двух месяцев, для регулирования процессов рубцевания в области расположения дистальной части капилляродренажей.

Однако, эти положительные результаты применения антиметаболита проспидина, не позволяли нам решить проблему предупреждения такого серьезного осложнения как прорезывание самих микродренажей-трубочек (или концевых плат - в зарубежных аналогах), с чем мы столкнулись непосредственно в нашем исследовании. Необходимость, в крайних ситуациях, удаления дренажного устройства, при таких осложнениях, сводит на нет все попытки по его имплантации и возможность нормализации ВГД. Использование же любых цитостатических препаратов может только спровоцировать развитие подобной ситуации или усугубить ее.

За последние 10-15 лет резко возрос интерес к использованию амниотической мембраны в офтальмологии в связи с выявлением и научным обоснованием ряда положительных свойств амниона, оказываемого им на окружающие ткани. Наше внимание привлек тот факт, что консервированный на силикагеле амнион является механически прочной тканью, содержащей крепкий и стабильный коллаген, волокна которого плотно упакованы и упорядоченно ориентированы [1]. Самое важное, что силиковысушенный амнион, являясь биологически активной тканью, содержит целый ряд веществ, угнетающих процессы фиброза, на практике препятствуя образованию грубых рубцов [34, 248, 336]. Кроме того, амнион не выделяет человеческие лейкоцитарные антигены и является иммунологически безопасным [145, 147, 227], что особенно ценно в случаях его совместного использования при реконструктивных СКП.

Исходя из этого, нами был разработан новый способ имплантации трубчатых дренажей (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000), при котором капилляродренаж, за исключением его переднекамерного конца, в 2-3 слоя обертывали лоскутом силиковысушенного амниона так, чтобы лоскут на 35мм выходил за дистальный конец дренажа. При этом, «активный» трубчатый дренаж выполнял роль вновь сформированного пути оттока ВГЖ. Использование консервированного амниона преследовало несколько целей: 1 - предупреждение возможности механического сдавливания просвета дистального конца дренажа в процессе грубого послеоперационного рубцевания; 2 - предотвращение возможности формирования вокруг этого конца грубой фиброзной капсулы, препятствующей дальнейшей микроциркуляции ВГЖ в субконьюнктивальном пространстве; 3 -препятствуя непосредственному контакту дренажа с покровной коньюнктивой, уменьшение вероятности его прорезывания наружу и смещения; 4 - выполнение роли своеобразного однонаправленного клапана, способствующего регуляции оттока ВГЖ и уменьшению вероятности выраженной гипотонии в послеоперационном периоде. Этот предполагаемый эффект можно обосновать особым расположением амниона - с одной стороны он находится на плотной фиброзной оболочке (склере), а сверху - на него оказывают упругое давление теноновая оболочка и покровная коньюнктива.

Способ имплантации трубчатых дренажей с консервированным амнионом, примененный нами одномоментно с реконструктивной СКП на 35 глазах - 34 больных с «неоперабельными бельмами» V категории по

Филатову-Бушмичу, позволил получить стойкую компенсацию офтальмотонуса у 87,7% из них. При этом прозрачное и полупрозрачное приживление сквозных роговичных трансплантатов отмечали в 82,8% случаев, повышение послеоперационной остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 - в 80% случаев. Тем самым, использование нового приема с консервированным амнионом позволило повысить эффективность способа трубчатого микродренирования и избежать при этом серьезных осложнений. Таким образом, одномоментная реконструкция переднего отдела глаза на базе СКП с имплантацией трубчатых микродренажей, обернутых консервированным амнионом, является эффективным хирургическим способом функциональной реабилитации тяжелейшей категории больных с осложненными бельмами, сочетающимися с рефрактерной глаукомой.

Мы стремились к максимальной реализации на практике всех известных на сегодня положительных свойств консервированного амниона, к которым также относятся его определенная интерфероногенная и бактерицидная активность [15]. Находясь в окружении тканей, подвергнутых хирургическому вмешательству, амнион, содержа трансформируемый фактор роста - (3 и ряд других веществ, включает каскад цитокинов, уменьшающих воспалительную реакцию и регулирующих пролиферативную активность в зоне операции [30, 217]. Эти знания позволили нам применить консервированный амнион в роли биологически активного вкладыша при частично фистул изирующей операции — трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием. Полоска силиковысушенного амниона, покрывая зону склерального ложа и зону трабекулэктомии, выступала по сторонам от ложа на 0,5-1,5мм, предупреждая тем самым образование склеро-склеральных и склеро-коньюнктивальпых сращений. Предложенный способ применили для нормализации повышенного ВГД у 29 больных с инфекционными кератоиридоциклитами в фазе активного воспаления, при этом у 15 больных - одномоментно с проведением лечебной

СКП, у 14 больных — в качестве самостоятельной АГО. Использование биологически активного амниона, способного определенным образом нивелировать процессы послеоперационного заживления, способствовало стойкой нормализации ВГД в условиях активного инфекционного воспаления в 72,4% случаев. При одномоментном его применении с лечебной СКП наблюдали прозрачное и полупрозрачное приживление роговичных трансплантатов в 86,7%. Это подтверждает обоснованность применения данного метода и его достаточно высокую эффективность у столь тяжелого контингента больных с увеальной вторичной глаукомой в фазе активного воспаления.

Мы усматривали много общего в этиологии и механизмах развития комбинированных поражений путей оттока ВГЖ при осложненных бельмах с рефрактерной глаукомой и при различных видах вторичной глаукомы, тем более, что в 91,2% случаев из обратившихся к нам 57 пациентов с рефрактерной глаукомой, наблюдали различные поражения роговиц. Поэтому, решая проблему реабилитации больных с осложненными бельмами, сочетающимися с глаукомой, параллельно мы исследовали возможности способа трубчатого микродренирования и у этой тяжелой категории пациентов. Вторичная форма рефрактерной глаукомы была представлена различными ее видами: посттравматической, постувеальной, дистрофической, ожоговой а также неоднократно оперированной первичной и др. Усовершенствованные нами конструкции капилляродренажей с успехом были применены у 33 больных с различными видами рефрактерной глаукомы, при этом стойкую нормализацию ВГД отмечали в 81,8% случаев. Это позволило нам рассматривать примененные трубчатые дренажи с точки зрения их реальных возможностей по формированию новых путей оттока камерной влаги при рефрактерной глаукоме. Высокий гипотензивный эффект имплантации дренажей-трубочек сопровождался тем не менее рядом специфических для всех дренажей и дренажных систем осложнений. Поэтому, после разработки способа трубчатого микродренирования с консервированным амнионом, мы применили его у данной категории больных. Прием обертывания дренажной трубочки лоскутом силиковысушенного амниона, способствовал повышению эффективности и надежности способа переднекамерного шунтирования: компенсацию офтальмотонуса наблюдали у 87,5% пациентов, что способствовало сохранению периферических полей зрения у 84,2% пациентов, показателей ЭФИ - у 79,2% в течение всего срока наблюдений (до 8 лет). При этом число осложнений - окклюзия дистального конца и прорезывание дренажей наружу снизилось в 2-3 раза.

Таким образом, способ трубчатого микродренирования оказался высоко эффективным для нормализации повышенного ВГД при различных формах и видах рефрактерной глаукомы, особенно при его использовании с консервированным амнионом. Серьезных осложнений, таких как: нарушение подвижности глаза, косоглазие, диплопия, увеит, дистрофия роговицы, отслойка сечатки, эндофтальмит, субатрофия глаза - которые встречаются при имплантации технически сложных и дорогостоящих дренажных устройств иностранного производства, мы не наблюдали ни в одном случае. При возникновении осложнений, в первую очередь - непроходимости дренажной трубочки, мы придерживались активной тактики ведения послеоперационного периода, реализуя на практике возможности предложенного способа интраоперационной ревизии капилляродренажей. Примененный у 19 больных, он способствовал определению у всех из них уровней блокады дренажной трубочки. Тактика хирургического устранения причин окклюзии и восстановления проходимости просвета капилляров, способствовала возвращению и сохранению их функциональной активности в 78,9% случаев на протяжении длительного времени - от 1 до 8 лет.

Когда у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, после реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием передней камеры, наблюдали ослабление гипотензивного эффекта хирургического лечения, возникал вопрос о выборе дальнейшей тактики лечебных мероприятий. В последние десятилетия наметилась определенная тенденция в использовании энергии диодного и YAG-лазерного излучения для проведения циклодеструкции на глазах со зрительными функциями [58,59], в том числе и после СКП. У 16 изначально тяжелых больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, с произведенными ранее традиционными АГО в анамнезе, после выполненного нами комбинированного хирургического лечения - реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием, отмечали недостаточность гипотензивного эффекта операции на фоне прозрачного и полупрозрачного приживления кератотрансплантатов. Целесообразность проведения повторных АГО у данных пациентов вызывала серьезные опасения. Была предпринята попытка использовать для компенсации уровня ВГД энергию инфракрасного диодного лазера контактным транссклеральным методом. В результате лазерного лечения при сроке наблюдения 2 года отмечали стойкую нормализацию ВГД у всех больных на дополнительном медикаментозном режиме, который существенным образом уменьшился (в 2-3 раза), острота зрения и прозрачность трансплантатов - сохранялись весь срок наблюдений на прежнем уровне (как до лазерного лечения).

Следовательно, диодная трансклеральная лазерная циклокоагуляция при недостаточности гипотензивного эффекта после одномоментных реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием, может являться операцией выбора.

В определенных ситуациях, главным образом связанных с отсутствием или неполной прозрачностью роговиц на глазах, перенесших реконструкцию передних отделов глаз на базе СКП с одномоментным трубчатым дренированием, недостает возможностей стандартных методов диагностических исследований для объективной визуализации имплантированных капилляров. В таких случаях на помощь могут прийти высокоинформативные современные методы диагностики, попытку использования которых мы предприняли в настоящем исследовании. Метод цифровой съемки в NIR-диапазоне оказался полезным для визуализации местоположения трубочек-дренажей в послеоперационном периоде, при недостаточной прозрачности роговицы, как в передней камере глаза, так и под поверхностным склеральным лоскутом и далее - под коньюнктивой. Метод ультразвукового объемного сканирования разрешал вопрос пространственной визуализации капилляродренажей по отношению к реконструированным структурам и тканям переднего отдела глаз, позволяя выявить неблагоприятное воздействие этих структур на дренажную трубочку, так и исключить влияние самого дренажа на прооперированные ткани. Методика цифровой дифференциальной флюоресцеинографии способствовала объективной визуализации топографии и скорости тока камерной влаги в месте расположения капилляров, а в части случаев -позволяла определить уровни их блокады для оттока ВГЖ, что в последующем было подтверждено в ходе хирургической ревизии дренажей.

Анализ результатов хирургического лечения 281 больного (282 глаза), проведенного нами в рамках настоящего исследования, позволил разработать схему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, и предложить практические рекомендации по их применению в клинике:

1. При изолированном поражении роговицы и сохраненное™ анатомических соотношений структур переднего отдела глаза выполняется трабекулэктомия с амниодренированием предварительно или одномоментно с СКП.

2. При «неоперабельных бельмах» V категории тяжести по классификации Филатова-Бушмича: бельма различной интенсивности и протяженности, с повышенным ВГД, после ожогов известью, после ксероза; бельма с наличием фистул роговой оболочки, стафиломы роговой оболочки, буфтальм; интенсивно густые бельма, занимающие от 2/3 и более окружности роговицы, обязательно должна проводиться наиболее полная реконструкция переднего отдела глаза на базе СКП с формированием УПК в сочетании с другими реконструктивно-восстановительными мероприятиями и созданием нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. 3. При стойком повышении ВГД после проведенной ранее СКП (посткератопластическая глаукома), в зависимости от клинической тяжести поражения структур переднего отдела глаза, выполняется трабекулэктомия с амниодренированием или имплантация трубчатого микродренажа, обернутого амнионом.

При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта способа трубчатого микродренирования, операцией выбора является лазерная циклокоагуляция - ДТЦК.

При отсутствии (по любым причинам) консервированного амниона способ трубчатого микродренирования может быть выполнен без него. При этом, у больных с подозрением на избыточное рубцевания в зоне дистального конца капилляродренажа, или входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания, может быть применено субконьюнктивальное введение цитостатика проспидина вдоль дистального конца дренажа.

Непременным условием поддержания продолжительности гипотензивного эффекта способа трубчатого микродренирования служит своевременное определение уровней блокады вновь сформированных путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде, активное устранение их причин и восстановление проходимости просвета капилляродренажей.

Таким образом, опыт проведения большого числа хирургических вмешательств и длительные сроки клинических наблюдений (до 19 лет) за пролеченными больными, позволили определить тактику подхода, на современном уровне научных знаний и технических возможностей, к функциональной реабилитации больных с «неоперабельными бельмами» V категории тяжести по классификации Филатова-Бушмича, сопровождающимися рефрактерной глаукомой. При хирургическом лечении данного тяжелейшего контингента больных обоснована необходимость в одномоментном проведении наиболее полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование нового пути оттока ВГЖ, отводящего ее за пределы операционной зоны - за экватор глазного яблока.

Для формирования нового альтернативного пути оттока переднекамерной влаги предложены так называемые «активные» микродренажи-трубочки из отечественной силиконовой резины. Морфологическое исследование их, после нескольких лет пребывания трубочек в тканях глазного яблока, подтвердило их высокую биоинертность, устойчивость к биодеградации и функциональную активность в течение длительного времени (до 5 лет).

Усовершенствована конструкция капилляродренажей и разработаны новые приемы их имплантации, адаптированные к одномоментному применению капилляров при реконструктивно-восстановительных операциях в переднем отделе глазного яблока на базе СКП.

Определен наиболее оптимальный и эффективный метод борьбы с избыточным послеоперационным рубцеванием и некоторыми другими частыми осложнениями техники трубчатого микродренирования -одновременное использование консервированного амниона, обладающего рядом уникальных биологических свойств, что оказывает существенное влияние на функциональные исходы операций.

В качестве вспомогательного приема для регулирования послеоперационного рубцевания при имплантации трубочек-дренажей предложено использование цитостатика проспидина в раннем постоперационном периоде.

Разработан новый способ применения консервированного амниона в качестве биологически активного вкладыша при трабекулэктомии, в роли самостоятельной АГО, при инфекционных кератоиридоциклитах в фазе активного воспаления.

Показана перспективность использования предложенных конструкций микродренажей-трубочек и нового приема их имплантации совместно с консервированным амнионом, при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ.

Разработан способ интраоперационной ревизии трубочек-дренажей при возникновении непроходимости после их имплантации - в качестве активной тактики ведения послеоперационного периода, для обнаружения уровней блокады и своевременного восстановления проходимости пути оттока камерной влаги.

Контактный метод лазерной ДТЦК предложен как операция выбора при недостаточности гипотензивного эффекта комбинированного хирургического лечения - одномоментных реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием.

Показана перспективность применения современных высоко информативных методов диагностики: трехмерного ультразвукового сканирования, съемки в NIR-диапазоне и цифровой дифференциальной флюоресцеинографии для объективного визуального контроля за состоянием и функционированием трубчатых дренажей после их одновременной имплантации при реконструктивных СКП.

Разработана и предложена тактика дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с различной степенью тяжести поражений основных структур переднего отдела глаза и его дренажной системы, сопровождающихся глаукомой, с учетом основных современных тенденций в лечении рефрактерной глаукомы.

Клинические исследования с использованием трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и биологически активного консервированного амниона в реконструктивно-восстановительной хирургии переднего отдела глаза на базе СКП, способствуют расширению возможностей офтальмохирургии и позволяют наметить определенные перспективы развития этого направления будущее.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Маложен, Сергей Андреевич

1. Айламазян Э.К. Морфофункциональные особенности амниона при нормальной и патологической беременности. // Акушерство и гинекология.- 1993. №5.- С.3-6.

2. Азовский А.С., Марков Е.Н. Фистулизирующие операции с использованием аллодренажей при вторичной посттравматической глаукоме. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов — М., 2000. -Т.1. -С.93-94.

3. Аладинская И.В. Применение циклоспорина у больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата после реконструктивных операций на переднем отрезке глаза: Дис. .канд. мед. наук. М., 2004.

4. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. Силиконовый дренаж в лечении глаукомы с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеального угла. // Вестн. офтальмол.- 1986.- №4 С. 12-15.

5. Алексеев Б.Н., Шмырева В.Ф., Полуторнов А.Л. Клинический метод оценки постоперационного рубцевания и превентивная терапияцитостатиками после хирургии глаукомы. // Вести, офтальмол. -1989. -№6.-С. 15-20.

6. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогаева И.В. Преимущества использования нового биологического импланта ДКА в хирургическом лечении глаукомы. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2006. С.7-12.

7. Анисимова С.Ю Функциональные исходы и гипотензивный эффект непроникающей глубокой склерэктомии с использованием стойкого к деструкции коллагенового дренажа в зоне операции. // Глаукома. -2005. №2. - С.36-41.

8. Анисимова С.Ю., Рогачева И.В. Отдаленные результаты применения, нового, стойкого к деструкции коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерэктомии. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов М., 2005. - С. 147.

9. Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулэктомия с аутослеральным имплантом. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы офтальмохирургии».- М., 1990. -С. 14-19.

10. Бабушкин А.Э. Техника и результаты модифицированной трабекулэктомии. // Вестн. офтальмол. 1992.-№3.~ С.27-29.

11. Батманов Ю. А. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы. // Вестн. офтальмол.- 1990.- №5.- С. 17-19.

12. Батманов Ю.А. Антибактериальная активность амниона. // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1993. -№6. -С.118-119.

13. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю., Гулиев Ф.В. Клинические результаты применения антиглаукоматозного клапана Ahmed™. // Сборник научных статей V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2007. - С.46-48.

14. Бедило В.Я., Копылова Т.А. О применении пластмасс для дренажа передней камеры в эксперименте. // Материалы 2-го Всероссийского съезда офтальмологов. М., 1968.-С.412-414.

15. Бессмертный A.M. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Глаукома. 2005. - №3. -С.34-36.

16. Бессмертный A.M., Еричев В.П., Робустова О.В. Использование нового клапанного дренажа в лечении рефрактерной глаукомы. // Материалы 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2005. - С.30-32.

17. Бессмертный A.M. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Автореф. Дис. .д-ра мед. наук. -М., 2006.-С. 17-33.

18. Болгов П.Я. Об операциях Киаццаро при глаукоме. // Вести, офтальмол.- 1945. Т.24.- Вып. 1-2. -С.77-83.

19. Бушмич Д.Г. Методы клинического обследования больных с помутнением роговой оболочки в кн.: Основы пересадки роговой оболочки. Киев, 1971.- С.22-31.

20. Вассерман И.А. Имплантация консервированной плаценты при помутнении роговой оболочки. // Научн. материалы Украинского института эксперим. офтальмологии. Одесса, 1939. - С.120-122.

21. Волков В.В., Горбань А.И., Ушаков Н.А. Аллодренирование передней камеры при глаукоме. // Вопросы восстановительной хирургии. Л., 1972.-С.168-171.

22. Волков В.В.,Ушаков Н.А., Юмагулова А.Ф. Способы оперативного лечения вторичной глаукомы при тяжелых ожогах глаз и их последствиях. //Военно-мед. журнал. 1981.-№8.-С.39-41.

23. Волков В.В.,Бржеский В.В., Ушаков Н.А Офтальмохирургия с использованием полимеров// С.Пб.: Гиппократ.- 2003.- С.339-348.

24. Галлиулина Р.Ш. Кератоамнионопластика. // Дис. . канд. мед. наук. -М., 1992. -193с.

25. Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов -М., 2000. -С.112- 113.

26. Гальперин И.М. Дренаж камер глаза венозным аутотрансплантатом при вторичной глаукоме. // Всесоюзный съезд офтальмологов 6-й: Тезисы докладов Ашхабад, 1985.- Т.2. -С. 104-106.

27. Горгиладзе Т.У. Вторичная глаукома на глазах с бельмами и после кератопластики. — Тбилиси, 1979. С.58.

28. Горлина Н.К., Головистиков М.Н. Влияние фактора, выделяемого клетками амниона человека (FL) на пролиферацию лимфоцитов, стимулированных различными митогенами и аллогенными клетками. // Иммунология. 1980. - №2.- С.38-40.

29. Груша О.В., Соколовский Г.А. Способ лечения узкоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1978.- №4. -С.11-14.

30. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке М.,Медицина.- 1983. -С.53-55, С.38, С.69-72, С.161.

31. Денисов И.О. Неоваскулярная глаукома. Особенности патогенеза диагностики и лечения: Дис. .канд.мед.наук. М., 1987.

32. Егоров В.В., Бадогина С.П. Сравнительный анализ результатов хирургии глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с аллодренированием. // Офтальмохирургия. 1993. - №1. -С.62-65.

33. Еременко А.И., Гюнтер В.Э., Стеблюк А.Н. Новый материал для дренирования в повторной хирургии глауком. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. - С. 167.

34. Еричев В.П., Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б. и др. Ультразвуковой циклодиализ в хирургии глаукомы при афакии. // Вестн. офтальмол. -1993.-№1.-С.8-10.

35. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук М., 1998.

36. Еричев В.П.,Бессмертный А.М.,Василенкова JI.B. и др. Возможности дренажной хирургии. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2006.- С.7-12.

37. Брошевский Т.И., Нестеров А.П. Глаукома: основные достижения, нерешенные вопросы (программный доклад) // Всесоюзный съезд офтальмологов 5-й. М., 1979. - Т2. -С.3-13.

38. Ефимова М.Н., Бессмертный A.M. Неоваскулярная глаукома: клиника, диагностика и лечение: Методическое пособие для врачей. -М., 1998.-19 с.

39. Животовский Д.С., Дога В.Р. Отдаленные наблюдения за больными глаукомой с дренажом передней камеры глаза пластмассовой трубкой. // Офтальмол. журн. 1970. - №6. -С.451-452.

40. Зайкова М.В. Применение аллоамниона при высокой прогрессирующей близорукости. // Вестн. офтальмол.- 1983.- №1.-С.32-35.

41. Зайкова М.В. Предупреждение прогрессирующей близорукости путем пересадки умбиликальной ткани у детей. // Офтальмол. журн.-1993.- №3. -С.157-160.

42. Кабанов И.Б. Дренирование передней камеры глаза синтетическими материалами в хирургии глауком. // Вестн. офтальмол.- 1986.- №5 -С.73-75.

43. КабановИ.Б. Хирургическое лечение глауком с неоваскуляризацией иридо-корнеального угла: Дис. .канд. мед. наук. М., 1986. - С.41.

44. Кадралиева С.Р. Повторная эндоскопическая циклолазеркоагуляция в лечении рефрактерной глаукомы: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2001.

45. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Горохова М.В. Первый опыт имплантации клапанного дренажа Ahmed™ Glaucoma Valve у больных с тяжелым исходом ожогов глаз.// Новости глаукомы.- 2007. -№1. -С.7.

46. Каспаров А.А., Мусаев П.И. А.с. № 1 152585А СССР. Способ проведения операции при глаукоме. Опубл. 30.04.85.; Бюл. №16.

47. Каспаров А. А., Маложен С. А. Антиглаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза. // Вестн. офтальмол. 1993. - №1. -С.6-8.

48. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М: Медицина, 1994. - С. 196-199.

49. Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глаукомы. // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». М., 2000. -С.134-135.

50. Каспаров А. А., Аладинская И.В. О возможностях иммуносупрессивной терапии при реконструктивной кератопластике. // вестн. офтальмол. 2002. - №4. -С. 16-18.

51. Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В., Розинова В.Н. Трубчатые дренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы, сочетающихся с глаукомой. II Вестн. офтальмол.- 2003,-№4 -С. 10-14.

52. Качанов А.Б. Диод-лазерная трансклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 1995.

53. Клюцевая Е.И. Вторичная глаукома. Минск, 1979. - С.4, С. 126-127.

54. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия.- 1989.-№3-4. -С.44-51.

55. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: Дис. .д-ра мед. наук. М., 1982.

56. Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоуогольной глаукомы: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-М.,-1993.-С.23.

57. Корнилаева Г.Г., Галимова Э.В. Двухкамерное губчатое дренироване в хирургическом лечении первичной глаукомы. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. -С. 139.

58. Корчуганова Е.А. Лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства новая операция в лечении рефрактерных глауком: Дис. .канд. мед. наук. - М., 2001. - 124с.

59. Коссовский Л.В. А.с. № 731964 СССР. Способ лечения глаукомы. -Опубл. 05.05.80.; Бюл. №17.

60. Котиашвилли Т.Н., Пухова З.И. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов М., 2000. -Т.1. -С.149-150.

61. Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии. -М.: Медицина, 1988.-С. 184-266.

62. Краснов М.М. Иридоциклоретракция, ее место в системе хирургического лечения глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1968. -№6. -С.58.

63. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. -М.Медицина, 1974. (1-е изд.).

64. Краснов М.М. Трабекулостомия и трабекулоциклостомия при комбинированных формах глаукомы. // Вестн. офтальмол. -1978.-№4.- С.9-11.

65. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. -М.: Медицина, 1980.- С.248. (П-е изд.).

66. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1984. - №4. -С.12-14.

67. Краснов М.М., Мусаев П.И., Зиангирова Г.Г. Формирование интрасклеральных дренажных канальцев с помощью трансплантатов капсулы хрусталика. // Вестн. офтальмол. — 1987. №6. -С.6-11.

68. Краснов М.М., Наумиди Л.П. Трансклеральная контактная лазерная циклокоагуляция при глаукоме. // Вестн. офтальмол. — 1988. №4.-С.35-40.

69. Кригер Г.С. эндоскопическая циклолазеркоагуляция в лечении больных первичной терминальной глаукомой с болевым синдромом: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2001.

70. Кроль Д.С. О классификации вторичной глаукомы. // Всесоюзный съезд офтальмологов 6-й: Ашхабад, 1985. Т. 2. -С. 104-106.

71. Курмангалиева М.М., Батырбеков Е.О. Применение полиуретанового имплантата при гипотензивных операциях непроникающего типа. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов -М., 2000. -Т.1. -С.152.

72. Лебедев О,И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций. // Вестн. офтальмол. -1993. -№1. -С.36-39.

73. Либман Е.С., Чумакова Е.А., Елькина Я.Э. Эпидемиологические характеристики глаукомы. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2006. - С.207-212.

74. Макеева Г.А. Применение амниона и твердой мозговой оболочки для барьерной пластики при хирургическом лечении птеригиума. // Офтальмол. журн.- 1983.- №2. -С. 104-106.

75. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина.-1993.-Т.2. -С.177-178.

76. Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1993. -23с.

77. Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Полякова Е.Ю. Реконструктивные подходы к хирургическому лечению врожденной глаукомы на основе губчатого материала Аллоплант. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. -С.202.

78. Мухаммад А.К. Имплантация коллагеновых дренажей и ее место в непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. -С.204.

79. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. - 255с.

80. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазноедавление и зрительные функции у больных открытоугольной далекозашедшей глаукомы. // Вестн. офтальмол. -2001. -№1. -С.3-4.

81. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. // Глаукома. 2005. -№2. -С.31-35.

82. Николаенко В.П., Даль Г.А. Результаты применения политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов -М., 2005. —С.206.

83. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Треушников В.В. и др. Новый полимер-дигель в хирургическом лечении рефрактерных глауком. Экспериментальное обоснование применения. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. -С.208.

84. Перова Н.В., Довжик И.А., Севостьянов В.И. и др. Медико-биологические исследования дренажа для лечения тяжелых форм глаукомы. // Глаукома. 2003. -№4. - С.40-44.

85. Попов М.З. Наблюдения над операцией фистулизации передней камеры живым дренажом // Русск. офтальмол. журн. -1931.- Т. 14.-№6. -С.440-441.

86. Пучковская Н.А. Пересадка роговой оболочки при осложненных бельмах. Киев, 1960.

87. Пучковская Н.А. Почти полная (субтотальная) сквозная и рекоструктивная пересадка роговой оболочки, в кн.- Основы пересадки роговой оболочки. Киев, 1971. -С.93-124.

88. Родионова Т.А., Мягков А.В., Вахрушева Т.Н. Синустрабекулэктомия с дренажом склерального ложа. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов -М., 2000. -Т.1. -С. 189190.

89. Романепко С.Я. Отдаленные клинико-функциональые результаты применения эластичного магнитного дренажа на этапе непроникающей глубокой склерэктомии. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005. -С.212.

90. Романенко С.Я. Новый дренаж для комбинированного дренирования путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии открытоугольной глаукомы. // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции: «Федоровские чтения 2007».- М., 2007. -С.117.

91. Рябцева А.А., Борисова В.Е., Перетягин О.В. Коллагеновий дренаж в хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии».- М., 2006. -С.295.

92. Семенова Г.С. Вторичная глаукома. Причины, раннее распознование и профилактика: Дис. .д-ра. мед. наук. Львов, 1973.-С.139-149.

93. Семенова Н.В. Восстановительная пластика конъюнктивальных сводов и усиление прочностных свойств бельма при кератопротезировании. // Дис. .канд. мед. наук.- М., 2001. -С.82-136.

94. Сидоров Е.Г., Перчикова О.Г., Шмырева В.Ф., Полуторнов А.Л. Применение цитостатиков в качестве противорубцовых средствпосле антиглаукоматозных операций в детском и молодом возрасте.// Вестн. офтальмол. -1992.-№3.- С.5-7.

95. Слонимский А.Ю. Глаукома и сквозная кератопластика. // Глаукома. -2004. -№2.-С.45-50.

96. Слонимский А.Ю. Возможности реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению основных посткератопластических проблем: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 2004. -С.29.

97. Слонимский А.Ю., Евстигнеева Ю.В., Жарко JI.B. Хирургическое лечение рефрактерной посткератопластической глаукомы. // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции: «Федоровские чтения 2007».-М., 2007.-С.118.

98. Смирнов В.П., Зайкова М.В. Модифицированная глубокая склерэктомия с аллодренажом при открытоугольной глаукоме. // Офтальмохирургия. -1995. -№1. -С.22-24.

99. Ш.Соколовский Г.А., Костин А.И. Антиглаукоматозная операция с интрасклеральной имплантацией радужки (ирисимплантация). // Всесоюзный съезд офтальмологов 6-й: Тезисы докладов.- М., 1985.-Т.2 -С.204-205.

100. Степанов А.В. Дренаж Ахмеда в лечении посттравматической глаукомы. // Сборник научных статей V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2007. -С.504-509.

101. Степанов А.В., Капелюшникова Н.И. Имплантация дренажа Ахмеда при посттравматической глаукоме. // Сбориик тезисов юбилейной научно-практической конференции: «Федоровские чтения 2007» -М., 2007.-С.120.

102. Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., А.Э.Качурин. Сапфировый эксплантодренаж в хирургии рефрактерных формглаукомы. // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции: « Федоровские чтения 2007».- М., 2007. -С.121.

103. Труфанов С.В. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно-восстановительной хирургии глаза: Дис. .канд. мед. наук. М., 2004. -С.48.

104. Туркина К.И Результаты клинического использования гидрогелевого дренажа нового поколения в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. // Съезд офтальмологов России 8-й: Тезисы докладов М., 2005.-С.221.

105. Ульданов Г.А. Лечение и диспансеризация больных с крыловидной плевой. // Методические рекомендации. Алма-Ата, 1985. -С.9.

106. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. // Офтальмохирургия. -1989. -№3-4. -С.52-55.

107. Федорова Е.А., Федорова А.А., Батманов Ю.А. Морфологическое исследование амниотической мембраны человека, консервированной методом лиофилизации. // Офтальмология.- 2004.-№1. -С.64-69.

108. Филатов В.П., Бушмич Д.Г. Выработка категории бельм для пересадки роговой оболочки. // Офтальмол. журн. 1947. - №1, - С.9-14.

109. Чеглаков Ю.А Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой: Дис. .д-ра мед. наук. -М., 1989. -С.83.

110. Чеглаков Ю.А., Мороз З.И., Кадымова Ф.Э. Эффективность глубокой склерэктомии с эксплантодренированием в лечении посттравматической глаукомы у детей // Сборник статей «Актуальные проблемы хирургического лечения глауком». М., 1989. -С.145-149.

111. Чеглаков Ю.А., Мороз З.И., Кадымова Ф.Э. Эффективность глубокой склерэктомии с эксплантодренированием при увеальнойглаукоме. // Сборник статей «Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы». -М., 1989. -С. 153-159.

112. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения. // Офтальмохирургия. -1990. -№2. -С.29-31.

113. Чеглаков Ю.А., Чеглаков В.Ю. Способ хирургического лечения вторичной глаукомы с применением гидрогелевой субстанции. // Съезд офтальмологов России 7-й: Тезисы докладов М., 2000. -Т. 1. -С.208.

114. Чеглаков П.Ю., Метаев С.А. Первый опыт применения шунтовых дренажей в лечении иеоваскулярной глаукомы. // Сборник научных статей V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2007. -С.534-536.

115. Ченцова О.Б., Корецкая Ю.М Микрохирургическое лечение вторичных глауком. // Вестн. офтальмол,- 1982. №4. -С. 10-13.

116. Черкунов Б.Ф. Операции аллопластического дренажа, передней камеры в эксперименте. // Тр. Куйбышевского мед. института. Вопросы глаукомы.- Куйбышев, 1969.- Т.55. -С.181-185.

117. Черкунов Б.Ф., Колесникова М.А., Кунин В.Д. Непосредственные и отдаленные результаты модифицированной трабекулэктомии //Вестн. офтальмол. -1988. -№3. С.7-10.

118. Чудинова О.В., Хокканен В.М. Дренажи и клапаны в хирургии глаукомы. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии».- М., 2006. -С.353.

119. Чудинова О.В. Клапанная система Ahmed в хирургии осложненной глаукомы. // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции: «Федоровские чтения 2007» -М., 2007. -С. 125.

120. Чупров А.Д., Гаврилова И.А. Первые результаты применения дренажа «РЕПЕГЕЛЬ» в хирургии рефрактерных форм глаукомы. // Сборник статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2006. -С.356.

121. Чупров А.Д., Подыниногина В.В., Гаврилова И.А. Результаты хирургического лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы с применением силиконового дренажа. // Глаукома. 2006. - №3. -С.26-28.

122. Шмырева В.Ф., Фридман Н.В., Полунин Г.С. Клинический способ изучения путей оттока внутриглазной жидкости. // Вестн. офтальмол. 1981. -№5.-С.13-16.

123. Шмырева В.Ф., Фридман Н.В. Флюоресцеинография дренажных путей глаза после операции на шлеммовом канале. // Вестн. офтальмол. 1983. - №2. - С.9-13.

124. Шмырева В.Ф. Лимфообращение переднего сегмента глаза при первичной глаукоме. // Вестн. офтальмол. 1986. -№4. -С.8-12.

125. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5 фторурацилом в хирургии глаукомы// Вестн. офтальмол. -2004. -№3.-С.7-10.

126. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Новиков И.А. и др. Методика цифровой дифференциальной флюоресцеинографии дренажных путей глаза. // Вестн. офтальмол. 2005. - №3. —С.3-5.

127. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А. и др. Контролируемая цитостатическая терапии в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии. // Вестн. офталмол. — 2007. №1. - С. 12-14.

128. Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах: Дис. .канд. мед. наук. -Л., 1981.- С.149.

129. Юмашева А.А. Результаты склеропластики при прогрессирующей близорукости с использованием аллоамниона. // Офтальмол. журн.-1989. -№6. -С.352-354.

130. Январева O.K. Интрасклеральное микродренирование в лечении глауком у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб., 1999. -С. 19.

131. Adinofli М., Akle С.А., McColl I. et al. Expression of HLA antigens, (V microglobulin and enzymes by human amniotic membrane. // Nature. -1982. -Vol.295. -P.325-327.

132. Ainsworth G., Rotchford A., Dua H.S. et al. Use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. // Br. J. Ophthalmol. 2006. -Vol.90. -P.417-419.

133. Akle C.A., Adinolfi M., Welsh K.I. et al. Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after transplantation into volunteers. // Lancet. -1981. -Vol.2. -P.1003-1005.

134. Akova Y.A., Bulut S., Dabil H., Duman S. Late bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C. // Ophthalmic Surg Lasers. -1999. -Vol.30. -N.2. -P. 146-151.

135. Al-Torbak A. Graft survival and glaucoma outcome after simultaneous penetrating keratoplasty and Ahmed glaucoma valve. // Cornea. -2003. -Vol.22.-N.3.-P. 194-197.

136. Al-Torbak A.A. Outcome of combined Ahmed glaucoma valve implant and penetrating keratoplasty in refractory congenital glaucoma with corneal opacity. // Cornea. -2004. -Vol23. -N.6. P.554-559.

137. Al-Torbak A.A., Al-Shahwan S., Al-Jadaan I. et al. Endophthalmitis associated with the Ahmed glaucoma valve implant. // Br J Ophthalmol. -2005. -Vol.89. -N.4. -P.454-458.

138. Alvarenga L.S., Mannis M.J., Brandt J.D. et al. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device. // Am J Ophthalmol. -2004. -Vol.138. -P.200-205.

139. Ayyala R.S., Cruz D.A., Margo C.E. et al. Cystoid macular edema associated with latanoprost in aphakic and pseudophakic eyes. // Am J Ophthalmol. -1998. -Vol.126. -N.4. -P.602-604.

140. Ayyala R.S., Zurakowski D., Smith J.A et al. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. // Ophthalmology. -1998. -Vol.105. -N.10. -P.1968-1976.

141. Ayyala R.S., Michelini-Norris В., Flores A. et al. Comparison of different biomaterials for glaucoma drainage devices: part 2. // Arch Ophthalmol. -2000. -Vol.118. -N.8. -P. 1081-1084.

142. Ayyala R.S. Penetrating keratoplasty and glaucoma. // Surv Ophthalmol. -2000. -Vol.45. -N.2. -P.91-105.

143. Ayyala R.S., Layden W.E., Slonim C.B. et al. Anatomic and histopathologic findings following a failed Ahmed glaucoma valve device. // Ophthalmic Surg Lasers. -2001. -Vol.32. -P.248-249.

144. Ayyala R.S., Zurakowski D., Monshisadeb R. et al. Comparison of double-plate Molteno and Ahmed glaucoma valve in patients withadvanced uncontrolled glaucoma. // Ophthalmic Surg. Lasers.-2002. — Vol.33.-№.2,- P.94-101.

145. Ayyala R.S., Parma S.E., Karsioglu Z.A. Optic nerve changes following posterior insertion of glaucoma drainage device in rabbit model. // J Glaucoma. -2004.-Vol.13.-P. 145-148.

146. Azuara-Blanco A., Moster M.R., Wilson R.P. et al. Simultaneous use of mitomycin-C with Baerveldt implantation. // Ophthalmic Surg Lasers. -1997. -Vol.28. -P.992-997.

147. Bapat C.V., Kothary P.M., Von E.N.T. Preliminary report on acceleration of wound healing by amnion membrane graft. // Proc. Sump. Coutr. Mech. Cell Process. 1973. -Vol.1. -P.653-661.

148. Barton K., Budenz D.L., Khaw P.T. et al. Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation. // Invest Ophthalmol Vis Sci. -2001. -Vol.42. -P. 1762-1768.

149. Beebe W.E., Starita R.J., Fellman R.L. et al. The use of Molteno implant and anterior chamber tube shunt to encircling band for the treatment of glaucoma in keratoplasty patients. // Ophthalmology. -1990. -Vol.97. -N.l 1. -P.1414-1422.

150. Beiran I., Rootman D., Trope G. et al. Long-term results of transscleral Nd: YAG cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. // J Glaucoma. -2000. -Vol9. -N.3. -P.268-272.

151. Berke S.J., Cohen A.J., Sturm R.T. et al. Endoscopic cyclophotocoagularion (ECP) and phacoemulsification in the treatment of medically controlled open-angle glaucoma. // J Glaucoma. -2000. -N.9.

152. Bessmertny A.M. Preliminary results of new glaucoma fistulizing operation // 5th Congress of the European Glaucoma Society: Abstract book.-Paris.-1996.-P. 111.

153. Bessmertny A.M., Erichev V.P., Lovpache J.N. A new full-thickness fistulizing procedure for refractory glaucoma treatment // 2nd International Glaucoma Symposium: Abstract book. Jerusalem. -1998. - P.212.

154. Bessmertny A.M. Modified trabeculectomy: technique and results // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology: Abstract book. -Amsterdam. -1998. P. 146.

155. Bessmertny A.M., Erichev V.P., Lovpache J.N. One-year experience with modified trabeculectomy // XII Congress European Society of Ophthalmology: Abstract book. -Stockholm. -1999. P. 145.

156. Bessmertny A.M., Erichev V.P., Chervyakov A.Y. Medium-term clinical experience with full-thickness fistulizing procedure for refractory glaucoma treatment // 6th Congress of the European Glaucoma Society: Abstract book. London. -2000. - P. 136.

157. Bessmertny A.M., Erichev V.P., Chervyakov A.Y. Full-thickness fistulizing procedure after failure initial glaucoma surgery //VIIth National congress of ophthalmology. -Sofia. -2000. P. 196.

158. Bessmertny A.M., Erichev V.P. Novel method prophylaxis scarring fistula at trabeculectomy // 3rd International Glaucoma Symposium: Abstract book. Prague. -2001. - P.67.

159. Bick M.W. Use of tantalum for ocular drainage. // Arch Ophthalmol. -1949. -Vol.42. -P.373-388.

160. Blondeau P., Phelps C.D. Trabeculectomy vs thermosclerostomy: a randomized prospective trial. // Arch Ophthalmol. -1981. -Vol.99 -P.810-816.

161. Brandt J. D. Patch grafts of dehydrated cadaveric dura mater for tube-shunt glaucoma surgery. // Arch Ophthalmol. -1993. -Vol.111. -P. 14361439.

162. Budens D., Scott I., Nguyen Q. et al. Combined Baerveldt glaucoma drainage implant and trabeculectomy with mitomycyn-C for refractory glaucoma // J Glaucoma. -2002. -Vol.11 -№5. -P.439-445.

163. Budenz D.L, Barton K., Tseng S.C. Amniotic membrane transplantation for repair of leaking glaucoma filtering blebs. // Am J Ophthalmol. -2000. -Vol.130.-P.580-588.

164. Budens D.L. Glaucoma tube implants: Top 5 problems. // ASCRS Glaukoma. Final program. 2007. - P.33-37.

165. Burger K. Artificial vaginal reconstruction with the help of amnios. // Zentralblatt Fur Gynakol. -1937. -P.2437-2440.

166. Cantor L., Burgoyne J., Sanders S. et al. The effect of mitomycin С on Molteno implant surgery: a 1-year randomized, masked, prospective study. // J.Glaucoma-1998. -Vol.7. -P.240-246.

167. Chandler P.A., Grant W.M. In: Epstein DL, ed. Glaucoma, 3rd ed. -Philadelphi. -Pa: Lea & Febiger. -1986.

168. Chen C.W., Huang H.T., Sheu M.M. // Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drug. // Acta Ophthalmol. Scand. -1986.-Vol.25.-P. 1487-1491.

169. Chen C.W., Huang H.T., Bair J. et al. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin С in refractory glaucoma. // J. Ocul. Pharmacol.-1990. -Vol.6/ -P. -175-182.

170. Chen H.J., Pires R.T.F., Tseng S.C.G. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic ulcers. // Br J Ophthalmol. -2000. -Vol.84.-P.826-833.

171. Chenchuo L., Murube J., Redondo C. Pathologic study on repairing of corneal perforation by amniotic membrane in rabbits // XII Congress European Society of Ophthalmology. -Stockholm. -1999. -P.204.

172. Cheung J.C., Wright M.W., Murali S. et al. Intermediate-term outcome of variable dose mitomycin с filtering surgery. // Ophthalmology. -1997. -Vol.104.-P.143-149.

173. Chiazzaro D. Sur la resorption du magnesium metal рог l'ocil humain //Am. Ocul. 1936. -Vol.173. -№.9. -P.689-702.

174. Chien A.M., Schmidt C.M., Cohen E.J. et al. Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty. // Am J Ophthalmol. -1993.-Vol.115.-N.6. P.711-714.

175. Chiou A.G.Y., Mermoud A., Hudiquer S.E. Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomi with collagen implant // Br. J Ophthal. -1996. -Vol.80. No.6. -P.541-544.

176. Chiou A.G. Management of conjunctival cicatrizing diseases and severe ocular surface dysfunction. // Surv. Ophthalmol. -1998. Vol.55. -№4. -P.l15-123.

177. Chiou A.G.Y., Mermoud A., Underahl J.P. et al. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after Deep Sclerectomi with collagen implant // Ophthalmology. -1998. -Vol.105. -No.4. P.746-750.

178. Choi W.S., Park S.J., Kim D.M. Mitomycin С in anterior chamber tube shunt to a surgical membrane. // Korean J Ophthalmol. -1993. -Vol.7. -N.2 -P.48-54.

179. Choi Y.S., Kim W.R. Lee J.H. Aplication of amniotic membrane on corneal wound healing after eximer laser PRK // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1997. -Vol.38. -P.536.

180. Cohen J.S. Cataract, IOL and filtering surgery With intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study. // ARVO Abstract.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1992. Vol.34.-№4.Suppl.- P. 1391.

181. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. // Am J Ophthalmol -1995. Vol.120 -P.23-31.

182. Coleman A.L., Mondino B.J. et al. Clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in eyes with prior or concurrent penetrating keratoplasties. // Am J Ophthalmol. -1997. -Vol.123 -P.54-61.

183. Coleman A.L., Smyth R.J., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in paediatrics patients. // Arch Ophthalmol. -1997. -Vol.115. -P.l86-191.

184. Colocho G., Graham W.P. Ill, Green A.E. et al. Human amniotic membrane as a physiologic wound dressing. // Arch Surg. -1974. -Vol.109. -P.370-373.

185. Costa V.P., Smith M., Spaeth G.L. et al. Loss of visual acuity after trabeculectomy. // Ophthalmology. -1993. -Vol.100. -P.599-612.

186. Dalton M. Gold drainage device in glaucoma patients. // Eye World. -2007. -Vol.2.-№.4.-P.97.

187. Davis J.W. Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. //Johns Hopkins Med J. -1910. -Vol.15 -P.307.

188. Dekking H. Infrarot photographie des auges. // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1933/-Vol.130. P.373-374.

189. Dekking H. Infrarot photografie des auges II. Mitteilung. Das pigment.// Arch/ Ophthalmol. -1934. -Vol.133. -P.20-25.

190. Dhall K. Amnion graft for treatment of congenital absence of the vagina. //Br J Obstet Gynaecol. -1984. -Vol.91. -P.279-282.

191. Dua H.S., Gomes J.A., King A.J. et al. The amniotic membrane in ophthalmology. // Surv Ophthalmol. -2004. -N.49. -P.51-77.

192. Eisenberg D.L., Koo E.Y., Hafner G. et al. In vitro flow properties of glaucoma implant devices. // Ophthalmic Surg Lasers. -1999. -Vol.30. -N.8. -P.662-667.

193. Faulk W.P., Matthews R.N., Stevens P.J. et al. Human amnion as an adjunct in wound healing. // Lancet. -1980. -P. 1156.

194. Fellenbaum P.S., Almeida A.R., Minckler D.S. et al. Krupin disk implantation for complicated glaucoma. //Ophthalmology. -1994. -Vol.101.-P.l 178-1 182.

195. Figueiredo R.S., Araujo S.V., Cohen E.J. ey al. Management of coexisting corneal disease and glaucoma by combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with mitomycin-C. // Ophthalmic Surg Lasers. -1996. -Vol.27.-N.ll. -P.903-909.

196. Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. One year follow-up. // Am J Ophthalmol. -1989. -Vol.108. -P.625-635.

197. Foulks G.N., Perry H.D., Dohlman C.H. Oversized corneal donor grafts in penetrating keratoplasty. // Ophthalmology. -1979. -N.86. -P.490-494.

198. Foulks G.N. Glaucoma associated with penetrating keratoplasty. // Ophthalmology. -1987. -Vol.94. -N.7. -P.871-874.

199. Fraunfelder F.T. Drugs used primarily in ophthalmology. In: Meyer SM, ed. Drug-induced Ocular Side Effects and Drug Interactions. Philadelphia: Lea & Febiger. -1989. -P.476-477.

200. Franca E.T., Arcieri E.S., Arcieri R.S. ey al. A study of glaucoma after penetrating keratoplasty. // Cornea. -2002. -Vol.21/ -N.3. -P.284-288.

201. Freedman J. Clinical experience with the Molteno dual-chamber single-plate implant. // Ophthalmic Surg. -1992. -Vol.23. -N.4. -P.238-241.

202. Fujiscima H. Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma. // Ophthalmic. Surg. Lasers. -1988. -Vol.29. -P.428-431.

203. Gedde S.J., Scott I.U., Tabandeh H. et al. Late endophthalmitis associated with glaucoma drainage implants. // Ophthalmology. -2001. -Vol.108. -N.7. -P.1323-1327.

204. Georgy M.S., Aziz N.L. Vaginoplasty using amnion graft: new surgical technique using the laparoscopic transillumination light. // J Obstet Gynaecol. -1996. -Vol.16. -P.262-264.

205. Gharib M, Ure B.M., Klose M. Use of amniotic grafts in the repair of gastroschisis. // Pediatr Surg Int. -1996. -Voll 1. -P.96-99.

206. Goldberg D.B., Schanzlin D.J., Brown S.I. Incidence of increased intraocular pressure after keratoplasty. // Am J Ophthalmol. -1981. -Vol.92.-N.3.-P.372-377.

207. Gressel M.G., Parrish R.K., Heuer D.K. Delayed non-expulsive suprachoroidal haemorrhage. // Arch Ophthalmol. -1984. -Vol.102 -P.1257-1261.

208. Gruss J.S., Jirsch D.W. Human amniotic membrane: a versatile wound dressing. // J Can Med Assoc. -1978. -Vol.118. -P. 1237-1246.

209. Han D.P., Nash R.W., Blair V.R. et al. Comparison of scleral tensile strengthafter transscleral retinal cryopexy, diathermy, and diode laser photocoagulation. // Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol.113. -№.9. -P.l 195-1199.

210. Heuer D.K., Lloyd M.A., Abrams D.A. et al. Which is better? One or two? A randomized clinical trial of single plate versus double plate Molteno implantation for glaucomas in aphakia and pseudophakia. // Ophthalmology. -1992. -Vol.99. -P. 1512-1519.

211. Hong J.W. The effect of phototherapeutic keratectomy (PTK) amniotic membrane transplantation (AMT) on myopic regression with corneal opacity after PRK in high myopia. // Invest. Ophthalmol. Vis.Sci. -1998. -Vol.39. -P.354.

212. Houlihan J.M., Biro P.A., Harper H.M. et al. The human amniotic membrane is a site of MHC class lb expression: evidence for the expression of HLA-E and HLA-G. // J Immunol. -1995. -Vol.154. -P.565-574.

213. Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. // Am J Ophthalmol. -1999. -Vol.127. -N.l. -P.27-33.

214. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluoruracil unjections. // Ophtthalmic. Surg. -1994. -Vok.25. №2. -P.130.

215. Irak I., Moster M.R., Fontanarosa J. Intermediate-term results of Baerveldt tube shunt surgery with mitomycin С use. // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. -2004. -Vol.35. -N.3. -P. 189-196.

216. Irvine A.R., Kaufman H.E. Intraocular pressure following penetrating keratoplasty. // Am J Ophthalmol. -1969. -Vol.68 -N.5; -P.835-844.

217. Jacob-Labarre J.T., McKinnon S.J., Tanji T. Biocompatibility response to modified Baerveldt glaucoma drains. // Invest Ophthalmol Vis Sci. -1996. -Vol.37.-P.l 164.

218. Joseph J.P., Grierson I., Hitchings R.A. Partial characterization of the fibroblast chemotactic constituents of human aqueous humour. // Int Ophthalmol. -1989. -Vol. 13. -P. 125-130.

219. Kahook M.Y., Noecker R.J., Pantcheva M.B. et al. Location of glaucoma drainage devices relative to the optic nerve. // Br J Ophthalmol. -2006. — Vol90. -№8. -P.1010-1013.

220. Karesh J.W., Nirankari V.S. Factors associated with glaucoma after penetrating keratoplasty. // Am J Ophthalmol. -1983. -Vol.96. -N.2. -P.160-164.

221. Kaufman H.E., Varnell E.D., Thompson H.W. Latanoprost increases the severity and recurrence of herpetic keratitis in the rabbit. // Am J Ophthalmol. -1999. -Vol.127. -N.5. -P.531-536.

222. Kee C., Hwang J.M. Amniotic membrane graft for late-onset glaucoma filtering leaks. // Am J Ophthalmol. -2002. -N.133. -P.834-835.

223. Kim C., Kim J., Choi S. et al. Clinical experience of e-PTFE membrane implant surgery for refractory glaucoma // Br. J Ophthalmol. -2003. -Vol.87.-N.l. -P.63-70.

224. Kim J.C., Tseng S.C.G. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit cornea. // Cornea. 1995. -Vol.14. -№5. -P.473-484.

225. Kim J.C., Park S.W., Kim J.H. Temporary amniotic graft promotes healing and ingibits protease activity in corneal wound induced by alkali bum in rabbits. // Invest Ophthalmol Vis Sci. -1998. -Vol.39. -P.90.

226. King A.J., Azuara-Blanco A. Pericardial patch melting following glaucoma implant insertion. // Eye. -2001. -Vol.15(Pt 2) -P.236-237.

227. Kirkness C.M., Moshegov C. Post-kcratoplasty glaucoma. // Eye. -1988. -Vol.2.-P. 19-26.

228. Kitazawa Y., Kawase K., Matsushta H. et al. Trabekulectomy with mitomycin: a comparative study with fluorouracil. // Arch. Ophthalmol. -1991.-Vol.109. -№12. P.1693-1698.

229. Kitasawa Y, Suemori-Matsushita H., Yamamoto T. et al. Kow-dose and high-dose mitomycin trabeculectomy as an initial surgery in primary open-angle glaucoma. //Ophthalmology. -1993. -Vol.100. -№11. -P. 16241628.

230. Koisumi N. Amniotic membrane as a substrate for cultivating limbal corneal epithelial cells for autologus transplantation in rabbits. // Cornea. -2000. -Vol.19. -№1. -P.65-71.

231. Konowal A., Morrison J.C., Brown S.V. et al: Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamide. // Am J Ophthalmol. -1999. -Vol.127. -N.4. -P.403-406.

232. Kook M.S., Yoon J., Kim J. et al. Clinical results of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma with adjnctive mitomycyn-C. // Ophthalmic Surg. -2000. -Vol.31. -N.2. -P. 100-106.

233. Kosaka K., Shimazaki J., Tsudota K. Amniotic membrane transplantation for patients with pterygium. // XII Congress European Society of Ophthalmology. -Stockholm. -1999. -P. 192.

234. Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group, Krupin eye valve with disk for filtration surgery. // Ophthalmology. -1994. -Vol.101. -P.651-658.

235. Krupin Т., Podos S.M., Becker B. et al. Valve implants in filtering surgery. A preliminary report. // Am J Ophthalmol. -1976. -Vol.81. — P.232-235.

236. Krupin Т., Kaufman P., Mandell A. et al. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 1980. -Vol.89. -№3. - P.338-343.

237. Kruse F.E. Limbal stem cells in corneal wound healing and disease. // XII Congress European Society of Ophthalmology. -Stockholm. -1999. -P.36.

238. Kugelberg I. Der augenhintergrundin infraroten licht. // Acta Ophthalmologic. -1934. Vol.12. - P. 179-193.

239. Kruse F.E., Rohrschneider К., Volcker H.E. Multilayer amniotic membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers. // Ophthalmology. -1999. -Vol. 106. -P. 1504-1511.

240. Kuljaca L. // Amer J. Ophthalmol. -1980. -Vol.89. P.338-345.

241. Kurnaz E., Kubaloglu A., Yilmaz Y. et al. The effect of adjunctive Mitomycin С in Ahmed glaucoma valve implantation. // Eur J Ophthalmol. -2005. -Vol.15. -N.l.

242. Kwon Y.H., Taylor J.M., Hong S. et al. Long-term results of eyes with penetrating keratoplasty and glaucoma drainage tube implant. // Ophthalmology. -2001. -Vol.108. -P.272-278.

243. Lass J.H., Pavan-Langston D. Timolol therapy in secondary angle-closure glaucoma post penetrating keratoplasty. // Ophthalmology. -1979. -Vol.86.-N.l.-P.51-59.

244. Lavery F.S. Lime burn of conjunctiva and cornea treated with amnioplastin graft. // Trans Ophthalmol Soc. -UK. -1946. -Vol.66. -N.668.

245. Law B.B. Amnioplastic as a conjunctival graft. // British. Med. J. -1941. -Vol. -N.l. -P.514.

246. Lee D, Shin D.H., Birt C.M. et al. The effect of adjunctive mitomycin С in Molteno implant surgery. // Ophthalmology. -1997. -Vol.104. -P.2126-2135.

247. Lee P.F, Wong W.T. Aqueous-venous shunt for glaucoma: report on 15 cases. // Ann Ophthalmol. -1974. -Vol.6. -P.1083-1088.

248. Lee SH, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. // Am J Ophthalmol. -1997. -Vol.123. -P.303-312.

249. Leen M.M., Witkop G.S., George D.P. Anatomic consideration in the implantation of the Ahmed glaucoma valve. // Arch Ophthalmol. -1996. -Vol.114.-P.223-224.

250. Liebmann J.M., Sokol J., Ritch R. Management of chronic hypotony after glaucoma filtration surgery. // J Glaucoma. 1996. -Vol.5. -P.210-220.

251. Lim K.S., Allan B.D., Lloyd A.W. et al. Glaucoma drainage devices; past, present, and future. // Br J Ophthalmol. -1998. -Vol.82. -N.9. -P. 10831086.

252. Lin S., Chen J., Hwang D.G. et al. Endoscopic cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma in keratoplasty patients. // Invest Ophthalmol Vis Sci.-1998.-Vol.29.

253. Lin S. Endoscopic cyclophotocoagulation. // Brit J Ophthalmol. -2002. -Vol.86.-P.1434-1438.

254. Lloyd M.A., Sedlak Т., Heuer D.K. et al. Clinical experience with the single plate Molteno implant in complicated glaucomas: update of a pilot study. // Ophthalmology. -1992. -Vol.99. -P.679-687.

255. Lloyd M.A., Minckler D.S., Heuer D.K. et al. Echographic evaluation of glaucoma shunts. // Ophthalmology. 1993. -Vol.100. - №.6. - P.919-927.

256. Lloyd M.A, Baerveldt G., Fellenbaum P.S. et al. Intermediate-term results of a randomized clinical trial of the 350- versus the 500-mm2 Baerveldt implant. // Ophthalmology. -1994. -Vol.101. -N.80 P.1456-1463. discussion 1463-1464.

257. Lowery J., Carlson A.N., Abelson M.B. et al. 2001 year in review.// Rev. Ophthalmol. -2001. -Vol.8.-№l 1. P.73-87.

258. Mascati N.T. A new surgical approach for the control of a class of glaucomas. //Int Surg. -1967. -Vol.47. -P. 10-15.

259. Mackman G, Brightbill F.S. Combined penetrating keratoplasty and mechanical anterior vitrectomy. // Ophthalmic Surg. -1980. -Vol.11. — P.330-332.

260. Mejia L.F., Santamaria J.P., Acosta C. Symptomatic management of postoperative bullous keratopathy with nonpreserved human amniotic membrane. // Cornea. -2002. -Vol.21. -P.342-345.

261. Mermoud A, Salmon J.F., Alexander P. et al. Molteno tube implantation for neovascular glaucoma. Long term results and factors influencing the outcome.//Ophthalmology. -1993.-Vol.100. -P.897-902.

262. Mermoud A., Schnyder C.C., Sickenberg M. et al. Comparison of deep sclerectoray with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma // Cataract. Refract. Surg. -1999. -Vol.25. -No. 3. -P.323-330.

263. Migdal C.S., Hitchings R.A. Morbidity following prolonged hypotony after trabeculectomy. // Ophthalmic Surg. -1988. -Vol.19. -P.865-867.

264. Mills R.P., Reynolds A., Emond M.J. et al. Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices. // Ophthalmology. -1996. -Vol.103. -N.2. -P.299-305.

265. Minckler D.S., Heuer D.K., Hasty B. et al. Clinical experience with the single plate Molteno implant in complicated glaucomas. // Ophthalmology. -1988. -Vol.95. -P. 1181-1188.

266. Misaki Ishioka', Jun Shimazaki, Junkichi Yamagami' et al. Trabeculectomy with mitomycin С for post-keratoplasty glaucoma. // Br J Ophthalmol. -2000. -Vol.84. -P.714-717.

267. Molteno A.C.B. New implant for drainage in glaucoma. Animal trial. // Br J Ophthalmol. -1969. -Vol.53. -P. 161-168.

268. Molteno A.C., Straughan J.L., Ancker E. Long tube implants in the management of glaucoma. // S Afr Med J. -1976. -Vol.50 -N.27 -P.1062-1066.

269. Muldoon W.E., Ripple P.H., Wilder H.C. Platinum implant in glaucoma surgery. // Arch Ophthalmol. -1951. -Vol.45. -P.666-672.

270. Murata M. An experimental study of the outflow pathway of the agueous humor after glaucoma surgery. // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. -1980. -Vol.84. -№.9. -P.246-259.

271. Nguyen Q.H., Budenz D.L., Parrish R.K. 2nd: Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants. // Arch Ophthalmol. -1998. -Vol.116.-N.5. -P.571-575.

272. Nisolle M., Donnez J. Vaginoplasty using amniotic membranes in cases of vaginal agenesis or after vaginectomy. // J Gynecol Surg. -1992. -Vol8. -P.25-30.

273. Ozdamar A., Aras C., Ustundag C. et al. Scleral tunnel for the implantation of glaucoma seton devices. // Ophthalmic Surg Lasers. -2001. -Vol.32. -N.5. -P.432-435.

274. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy.// Ophthalmology. -1991.-Vol.98.-№3. -P.317-321.

275. Paysee E., Lee P.P., Lloyd M.A. et al. Suprachoroidal haemorrhage after Molteno implantation. // J Glaucoma. -1996. -Vol.5. -P.170-175.

276. Perkins T.W., Cardakli F., Eisele J.R. et al. Adjunctive mitomycin С in Molteno implant surgery. // Ophthalmology. -1995. -Vol.102. -P.91-97.

277. Perkins T.W., Gangnon R., Ladd W. et al. Molteno implant with mitomycin C: intermediate-term results. //J. Glaucoma. -1998. -Vol.7. -P.86-92.

278. Pires R.T.F., Tseng S.C.G., Prabhasawat P. et al. Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy. // Arch Ophthalmol. -1999. -Vol. 117. -P.l291 -1297.

279. Pitt W.G., Park K., Cooper S.L. Sequential protein adsorption and thrombus deposition on polymeric biomaterials. // J Colloid Interface Sci. -1986. -Vol.111. -P.343-362.

280. Podos S.M., Krupin Т., Asseff C. et al. Topically administered corticosteroid preparation. // Arch. Ophthalmol. -1971. -Vol.86. -P.251-254.

281. Pokack F.M. Glaukoma in keratoplasty.// International Congress of Ophthalmology, 28-th:Abstracts-Amsterdam,1998.-P.22.

282. Prabhasawat P. Comparison of conjunctival autograft, amniotic membrane graft, and primary closure for pterygium exision. // Ophthalmology. -1997. -Vol.104. -№ 6. -P.974-985.

283. Prata J.A., Minckler D.S., Mermoud A. et al. Effects of intraoperative mitomycin-C on the function of Baerveldt glaucoma implants in rabbits. // J Glaucoma. -1996. -Vol.5. -P.29-38.

284. Rapuano C.J., Schmidt C.M., Cohen E.J. et al. Results of alloplastic tube shunt procedures before, during, or after penetrating keratoplasty. // Cornea. -1995. -Vol.14. -N.l. -P.26-32.

285. Refojo M.F. Materials for use in the eye // Polymer Acience/Tecnol. — 1975.-Vol.8-P.313-331.

286. Rennekampff H.O., Dohrman P., Fory R. et al. Evaluation of amniotic membrane as adhesion prophylaxis in a novel surgical gastroschisis model. // Invest Surg. -1994. -Vol.7. -P. 187-193.

287. Robson M.C. Amniotic membranes as a temporary wound dressing // Surg Gynecol Obstet. -1973. -Vol.136. -P.904-906.

288. Rodriguez-Ares M.T. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. // XII Congress European Society of Ophthalmology.-Stockholm. -1999.-P. 196. '

289. Rollett M., Moreau M. Traitement de hypopyon par le drainage capillary de la chambre anterieure. // Rev Gen Ophtalmol. -1906. -Vol.25. -P.481-489.

290. Rollett M., Moreau M. Le drainage au crin de la chambre anterieure contre l'hypertonie et la douleur. // Rev Gen Ophtalmol. -1907. -Vol.26. -P.289-292.

291. Rotchford A., Dua H.S/, King A.J. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. //Br. J. Ophthalmol. -2006-Vol.90. -P.417-419.

292. Rotth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane. // Arch Ophthalmol. -1940. -Vol.23. -P.522-525.

293. Roy S., Ravinet E., Mermoud A. Baerveldt implant in refractory glaucoma: long-term results and factors influencing outcome // Int-Ophthalmol. -2001. -Vol.24. -N2. -P.93-100.

294. Sabella N. Use of fetal membranes in skin grafting. // Med Records. -NY. -1913. -Vol83. -P.478-480.

295. Schocket S.S., Lakhanpal V., Richards R.D. Anterior chamder tube shunt to an encircling band in the treatment of neovascular glaucoma. // Ophthalmology. -1982. -Vol.88. P.l 188-1194.

296. Schocket S.S., Nirankari V.S., Lakhanpal V. Anterior chamder tube shunt to an encircling band in the treatment of neovascular glaucoma and other refractory glaucomas. A long term study. // Ophthalmology. 1985. -Vol.92. -P.553-562.

297. Schwarb I.R., Reyes M., Isseroff R.R. Successful transplantation of bioengineered tissue replacement in patients with ocular surface disease. // Cornea. -2000. -Vol.19. -№.4. -P.421-426.

298. Shah A.A., Wu Dunn D., Cantor L.B. Shunt-Revision Versus Additional Tube Shunt Implantation After Failed Tube Shunt Surgery In Refractory Glaucoma// Am.J.Ophthalmol. -2000. -Vol.129. -N4. -P.455-460.

299. Shields S.R., Chen R. Sequential of simultaneous eye ^photocoagulation and glaucoma drainage implant for refractory glaucoma. // J. Glaucoma. -2002. -Vol.11. -№3. -P.203-208.

300. Shimazaki J. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns // Ophthalmology. -1997. -Vol.104. -P.2068-2076.

301. Shimazaki J. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurent pterygium associated with symblepharon. // Br. J. Ophthalmol. -1998. -Vol.82. -№3. -P.235-240.

302. Sidoti P.A., Dunphy T.R., Baerveldt G. et al. Experience with the Baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma. // Ophthalmology. -1995. -Vol.102. -P.l 107-1118.

303. Sidoti P.A., Mosny A.Y., Ritterband D.C. et al. Pars plana tube insertion of glaucoma drainage implants and penetrating keratoplasty in patientswith Coexisting glaucoma and corneal disease. // Ophthalmology. -2001. — Vol.108. -N.6. -P.1050-1058.

304. Siegner S.W., Netland P.A., Urban R.C. Jr. et al: Clinical experience with the Baerveldt glaucoma drainage implant. // Ophthalmology. -1995. — Vol. 102. -N.9. -P. 1298-1307.

305. Sihota R., Sharma N., Panda A. et al. Post-penetrating keratoplasty glaucoma: risk factors, management and visual outcome. // Aust N Z J Ophthalmol. -1998. -Vol.26. -N.4. -P.305-309.

306. Simko S. Clinical experience with chorion-amnion grafts used as biological dressing // Basic Probi Bums. -Berlin. 1975. - P.40-41.

307. Skuta G.L., Beeson C.C., Higginbotham E.J. et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery. // Ophthalmology. -1992. -Vol.99. -P.438-444.

308. Smith M.F., Sherwood M.B., McGorray S.P. Comparison of the double-plate Molteno drainage implant with the Schocket procedure. // Arch Ophthalmol. -1992. -Vol.110. -N.9. -P. 1246-1250.

309. Smith S.L., Starita R.J., Fellman R.L. et al. Early clinical experience with the Baerveldt 350-mm2 glaucoma implant and associated extraocular muscle imbalance. // Ophthalmology. -1993. -Vol.100. -N.6. P.914-918.

310. Sorsby A., Symmons H.M. Amniotic membrane grafts in caustic burns of the eye (bums of second degree). // Br J Ophthalmol. -1946. Vol.30. -P.337-345.

311. Sorsby A., Haythorne J., Reed H. Further experience with amniotic membrane grafts in caustic burns of the eye. // Br J Ophthalmol. -1947. -Vol.31.-P.409-418.

312. Stamper R.L., McMenemy M.G., Lieberman M.F. Hypotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-fluorouracil. // Am J Ophthalmol. -1992. -Vol.l 14. -P.544-553.

313. Steffanson J. An operation for glaucoma. // Am. J. Ophthalmol.-1925.-Vol.8. -№9.-P.681-693.

314. Stegmann R., Pienaar A., Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients // J.Cataract. Refract. Surg.- 1999. -Vol.25.-No.3. -P.316-322.

315. Stern W. The grafting of preserved amniotic membrane to burned and ulcerated skin surfaces substituting skin grafts. // JAMA -1913. -Vol.13. — P.973-974.

316. Sourdille P., Santiago P.Y., Villain F. et al. Reticulated hyaluronic acid implant in nonperforating trabecular surgery // J.Cataract. Refract. Surg. -1999. -Vol.25. -No.3. -P.332-339.

317. Subrahmanyam M. Amniotic membrane as a cover for microskin grafts. // Br J Plastic Surg. -1995. -Vol.48. -P.477-478.

318. Susanna R., Nicolela M.T., Takahashi W.Y. Mitomycin С as adjunctive therapy with glaucoma implant surgery. // Ophthalmic Surg. -1994. -Vol.25. -P.458-462.

319. Susanna R. Jr and the Latin American Glaucoma Society (SLAG) Investigators Partial Tenon's capsule resection with adjunctive mitomycin С in Ahmed glaucoma valve implant surgery. // Br J Ophthalmol. -2003. -Vol.87.-N.8.-P.994-998.

320. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al. Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve, the Krupin Eye Valve with Disk, and the double-plate Molteno implant. // J Glaucoma. -2002. -Vol.11. -N.4. -P.347-53.

321. Talmi Y.P. Antibacterial propirties of human amniotic membraines. // Placenta. -1991. -Vol.12. -№ 3. -P.285-288.

322. Tan D. Ocular surface transplantation. // XII Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm. -1999. - P. 196.

323. Tang L., Eaton J.W. Fibrin(ogen) mediates acute inflammatory responses to biomaterials. // J Exp Med. -1993. -Vol.178. -P.2147-2156.

324. Ticho U., Ophir A. Late complicftions after glaucoma filtering surgery with adjunctive 5-fluorouracil.//Am.J.Ophthalmol. 1993. - Vol.115. -№4. -P.506-510.

325. Topouzis F., Coleman A.L., Choplin N. et al: Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant. // Am J Ophthalmol. -1999. -Vol.128. -N.2. -P. 198-204.

326. Traverso C.E., De Feo F., Messas-Kaplan A. et al. Long term effect on IOP of a stainless steel glaucoma drainage implant (Ex-PRESS) in combined surgery with phacoemulsification. // Br J Ophthalmol. 2005. —" Vol.89. -N.4. -P.425-429.

327. Trelford J.D., Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present. // Am J Obstet Gynecol. -1979. Vol.134. -P.844-845.

328. Trible J.R., Brown D.B. Occlusive ligature and standardized fenestration of a Baerveldt tube with and without antimetabolites for early postoperative intraocular pressure control. // Ophthalmology. -1998. — Vol.105. -N.12. —P.2243-2250.

329. Troensagaard-Hansen E. Amniotic grafts in chronic skin ulceration. // Lancet. -1950. Vol.1. -P.859-860.

330. Tsai R.J.F. Corneal surface reconstruction by amniotic membrane with cultivated autologous limbo-corneal epithelium. // Invest. Vis. Sci. -1998. -Vol.39. -P.429.

331. Tseng S.C.G. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas. 11 Korean. J. Ophthalmol. -1995. -Vol.9. -№1. P.32-46.

332. Tseng S.C.G. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. /Tseng S.C.G., Prabhasawat P., Lee S.H. // Am. J. Ophthalmol. -1997. -Vol.124. P.765-774.

333. Tseng S.C.G., Prabhsawat P., Barton R. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. // Arch. Ophthalmol. -1998. -Vol.116. P.431-441.

334. Tsubota К., Satake Y., Ohyama M. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome. //Am. J. Ophthalmol. -1996. -Vol.122. -J\|° 1. -P.38-52.

335. Uram M. Combined phacoemulsification, endoscopic ciliary process photocoagulation and intraocular lens implantation in glaucoma management. // Ophthalmic Surg. -1995. -Vol.26. -P.346-352.

336. Wand M., Gilbert C.M., Liesegang T.J. Latanoprost and herpes simplex keratitis. // Am J Ophthalmol. -1999. -Vol.127. -N.5. -P.602-604.

337. Wang M., Gray Т., Prabhasawat P. Corneal haze is reduced by amniotic membrane matrix in eximer laser photoablation in rabbits. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1997. -Vol.38. -P.405.

338. Ward D.J., Bennett J.P. The long-term results of the use of human amnion in the treatment of leg ulcers. // Br J Plastic Surg. -1984. Vol.37. P. 191193.

339. Ward D.J., Bennett J.P., Burgos H. et al. The healing of chronic venous leg ulcers with prepared human amnion. // Br J Plastic Surg. -1989. — Vol42. -P.463-467.

340. Wilson S.E., Kaufman H.E. Graft failure after penetrating keratoplasty. // Surv Ophthalmol. -1990. -Vol.34. -N.5. -P.325-356.

341. Wolner D., Liebmann J.M., Sassani J.W. et al. Kate bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with adjunctive 5-fluorouracil.// Ophthalmology.-1991. -Vol.98.-№7. P. 1053-1060.

342. Wood Т.О., West C., Kaufman H.E. Control of IOP in penetrating keratoplasty. // Am J Ophthalmol. -1972. -Vol.74. -P.724-728.

343. WuDunn D., Alfonso E., Palmberg P.F. Combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with mitomycin C. // Ophthalmology. -1999. -Vol.106. -N.2. P.396-400.

344. Zalloum J.N., Ahuja R.M., Shin D. et al. Assessment of corneal decompensation in eyes having undergone molteno shunt procedurescompared to eyes having undergone trabeculectomy. // CLAO J. -1999. -Vol.25. -N.l. -P.57-60.

345. Zarnowski Т., Kawa P., Rakowska E. et al. Comparison of deep sclerectomy and miniature Ex-PRESS drainage device in open angle glaucoma. // Ophthalmic Res. -2001. -Vol.33. P. 183.

346. Zeiter J.H., Juzych M.S., Shin D. H. et al. Adjunctive subscleral flap mitomycin in trabeculectomy combined with cataract surgery.// Ophthalmology. -1992. -Vol.100, Suppl. -P.87.

347. Zimmerman T.J., Krupin Т., Grodzki W. et al. The effect of suture depth on outflow facility of penetrating keratoplasty. // Arch Ophthalmol. -1978. -Vol.96. -P.505-506,

348. Zimmerman T.J., Olson R., Waltman S. et al. Transplant size and IOP post keratoplasty. // Arch Ophthalmol. -1978. -Vol.96. -P.22-31.

349. Zimmerman T.J., Waltman S.R., Sachs U. et al. Intraocular pressure after aphakic penetrating keratoplasty. // Ophthalmic Surg. -1979. -Vol.10. -P.49-52.

350. Zorab A. The reduction of tension in chronic glaucoma. // Ophthalmoscope. 1912. -Vol.10.-P.258-261.

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

Оглавление диссертации Маложен, Сергей Андреевич :: 2009 :: Кольцово

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Маложен, Сергей Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Маложен, Сергей Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций