Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм



На правах рукописи

СУВОРОВА Татьяна Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ПО ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика 03.00.07 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

ООЗ1ьиог*

Санкт-Петербург - 2007

003160871

Работа выполнена в ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты*

Бояринцев Валерий Владимирович Сбойчаков Виктор Борисович

доктор биологических наук Зыбина Наталья Николаевна (ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России)

доктор медицинских наук Кафтырева Лидия Алексеевна (ФГУН НИИ ЭМ имени Пастера Роспотребнадзора)

доктор биологических наук Алексеева Лидия Аркадьевна (ФГУ «НИИ детских инфекций» Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗСР РФ

Защита диссертации состоится 25 октября 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «.

Я » сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Алексанин С.С.

Общая характеристика работы Актуальность работы. Дорожно-транспортные происшествия, локальные вооруженные конфликты, террористические акты и другие чрезвычайные ситуации сопровождаются появлением в лечебных учреждениях раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. В России ежегодно происходит 170 тысяч аварий на дорогах, в которых получают "травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи (Кудрявцев Б.П., Яковенко JIM2000). У значительной части раненых и пострадавших течение травматической болезни сопровождается развитием тяжелых осложнений. Среди них особое место занимают инфекционные осложнения, развивающиеся в различные сроки после травмы и способствующие наступлению неблагоприятного исхода травматической болезни, особенно у пациентов, имеющих тяжелую сочетанную травму или ранение и длительно находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии (Гуманенко Е.К., 1995, ЕрюхинИА., 2003). Эффективная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии тяжелых повреждений имеет важное общемедицинское значение (Беляков В.Д., 1976; Зуева Л.П., 2005).

Несмотря на внедрение инфекционного контроля и проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических и лечебных мероприятий, летальность, связанная с присоединением инфекции к основному заболеванию, продолжает оставаться высокой, особенно в стационарах, где проходят лечение пострадавшие с политравмами (Гуманенко Е.К и соавт, 2003; Wallace W.C. et al., 1999). Актуальность проблемы для хирургии повреждений подтверждается высокой частотой инфекционных осложнений у раненых, находившихся в лечебных учреждениях театра военных действий и тыловых госпиталях в ходе крупномасштабных войн минувших столетий (Гирголав С.С., 1951; Зубарев П.Н. и соавт., 2002).

В современных условиях рациональное планирование антибактериальной терапии в стационаре возможно только на основании данных микробиологического мониторинга с учетом основных механизмов резистентности возбудителей (Сидоренко C.B., 2002; Решедько Г.К., 2004; Страчунский Л.С., 2005). Све- ,

дения о распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей позволяют дифференцированно подойти к разработке алгоритмов эмпирической антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений различной локализации у пациентов хирургических стационаров (Зуева Л.П , 2002; Lode Н., 2005).

В литературе имеются многочисленные сведения, посвященные клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике инфекций у пациентов хирургических стационаров. Однако до сих пор не разработана система микробиологического мониторинга, объединяющая усилия специалистов разного профиля в решении мультидисциплинарной проблемы госпитальной инфекции, необходимая для профилактики и рациональной антибактериальной терапии инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на лечении в специализированных хирургических стационарах по лечению тяжелых ранений и травм, что и определило актуальность исследования

Цель исследования: разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм для улучшения результатов лечения пострадавших.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту развития и особенности инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, выявить группы пациентов, нуждающихся в микробиологическом мониторинге.

2. Определить этиологическую структуру возбудителей госпитальных инфекций и частоту их выделения у пациентов разных отделений специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

3. Изучить особенности спектра антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций, обосновать оптимальный объем исследований для оценки механизмов резистентности.

4. Определить показания для включения пациентов специализированного

хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм в микробио-

}

логический мониторинг и разработать протокол обследования.

5. Оценить эффективность системы микробиологического мониторинга в диагностике и лечении госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, которая позволяет своевременно решать диагностические ( выявление возбудителей инфекционных осложнений, оптимизация антимикробной терапии) и эпидемиологические (анализ спектра возбудителей, выявление штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий) задачи

Обоснованы принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и показания для включения в микробиологический мониторинг пациентов, отнесенных к группе риска развития инфекционных осложнений.

Установлена возможность одновременного или последовательного развития инфекционных осложнений разной анатомической локализации и обоснована необходимость раннего начала комплексного динамического микробиологического обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Впервые в рамках длительного проспективного наблюдения показаны особенности этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, что позволило оптимизировать схемы антибактериальной терапии.

Доказана эффективность функционирования разработанной системы микробиологического мониторинга, позволившей снизить летальность и продолжительность лечения пациентов с инфекционными осложнениями.

Практическая значимость Предложена система микробиологического мониторинга видового состава возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая определить показания и сроки рациональной антибактериальной терапии, оптимизировать выявление антибиотикорези-стентных штаммов. Определена стратегия микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса и разработаны стартовый и дополнительный протоколы обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Раскрыты особенности этиологической структуры госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара и показана их связь с действием послеоперационных факторов риска, что стало основой для совершенствования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии инфекционных осложнений, повышающих летальность и продолжительность лечения раненых и пострадавших, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм, принимают участие устойчивые к антибиотикам штаммы условно-патогенных микроорганизмов. Спектр возбудителей госпитальных инфекций формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии

2. Система микробиологического мониторинга, включающая комплекс взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, постоянный учет основных возбудителей госпитальных инфекций у пациентов стационара и ускоренную оценку спектра и чувствительности к антибиотикам позволяет своевременно установить этиологическую структуру инфекционных осложнений и разработать обоснованные рекомендации по коррекции антибактериальной терапии.

3. Успех в профилактике и лечении госпитальных инфекций у пациентов стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется качеством организации клинико-лабораторных исследований в системе микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, своевременной коррекцией санитарно-профилактических мероприятий и назначения антибактериальных препаратов.

4. Оптимизация антибактериальной профилактики и лечения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется условиями работы системы микробиологического мониторинга, учитывающей характер контингентов риска развития госпитальных инфекций и особенности лечебно-диагностического процесса.

Реализация и внедрение полученных результатов . Материалы диссертационного исследования использованы при составлении пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), учебного пособия «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2006), методических рекомендаций «Контроль за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ» (Москва, 2007), подготовке 10 научных отчетов по результатам научно-исследовательских работ, выполненных по плану научной работы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3 95.112.п5; 3.95.110.п5; 3.94.096,п5; 3.97.046.п3; 4.98.099.П5; 4.98.073.073.п5; 3.99.062.п5; 4.04.043.п3, 4.03.071.п5, 03 12.08.2005/0345). По результатам работы оформлено 5 рационализаторских предложений по совершенствованию лабораторной диагностики и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности клинических подразделений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии,

военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, лечебной работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и НИИ скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе

Апробация работы и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 59 работ, среди них 3 пособия для врачей, 21 публикация в изданиях, определенных перечнем ВАК. Результаты исследования доложены и обсуждены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002); V научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997); научной конференции «Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); V, VI и VII Международных конференциях МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002, 2003, 2005); Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007); научной конференции «Современная микробиология - клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003), 3-й Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1998, 2004,

2005) и совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Санкт-Петербург, 2003).

Связь с темами НИР. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии, зарегистрированных в ЦСИФ МО РФ (per. № 1603152 и per. № 1603587).

Личный вклад автора. Автором лично выполнены микробиологические исследования клинического материала пациентов, включая идентификацию, определение спектра и механизмов устойчивости к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений, собраны коллекции штаммов для проведения молекулярно-генетических исследований, выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований. Предложена и разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и ряд учетных форм.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 390 источников литературы, в том числе 217 отечественных и 173 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, специализирующихся в области изучения патогенеза и лечения тяжелых ранений и травм, и кафедры микробиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Стационар является многопрофильным специализированным центром по лечению тяжелых ранений и травм и включает отделение интенсивной терапии №1, четыре специализированных отделения (нейрохирургическое, торакоабдоминальное, травматологическое, общехирургическое), отделение интенсивной терапии № 2 для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений и отделение хирургической инфекции За год в клинике проходят лечение от 1100 до 1200 человек.

Для определения частоты развития и структуры инфекционных осложнений, определения групп риска проведен анализ результатов лечения 8866 пациентов, в том числе 4761 (53,7%) хирургического больного, 842 (9,5%) раненых и 3263 (36,8%) пострадавших, поступивших в стационар в 1998 - 2005 гг.

Выполнено 4302 бактериологических исследования клинического материала 1153 пациентов стационара, результаты использовали для характеристики спектра возбудителей госпитальных инфекций. Среди них были 851 мужчина и 302 женщины, средний возраст которых составил 40,6±1,1 года. Продолжительность лечения составила 42,3±2,3 койко-дня и различалась у пациентов с разным клиническим диагнозом и исходом госпитализации. Обследовали 687 (59,6%) пострадавших, в том числе 575 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, 67 - с последствиями повреждений и 45 - с прочими травмами, 291 (25,2%) хирургического больного и 175 (15,2%) раненых. Переводом из других лечебных учреждений поступили 175 пациентов, среди них было 32 хирургических больных, 38 раненых и 105 пострадавших, в том числе 85 - с тяжелой сочетанной травмой. На момент обследования 1086 (94,2%) пациентов получали антибиотики в режиме антибактериальной профилактики или терапии. За период исследования умерли 353 (30,8%) пациента.

и

При проведении проспективного клинико-бактериологического исследования в отделении интенсивной терапии с целью установления частоты и сроков развития инфекционных осложнений обследовали в динамике 265 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, поступивших в стационар с места получения травмы, при поступлении не имевших признаков инфекционных осложнений, получавших эмпирическую антибактериальную терапию. В соответствии с принятой в лечебных учреждениях МО РФ классификацией, к тяжелым сочетанным относились повреждения с тяжестью от 1 до 12 баллов и более по шкале ВПХ-П и тяжестью состояния пациентов при поступлении в стационар более 21 балла по шкале ВПХ-СП (Указания по военно-полевой хирургии, М., 2000). У обследованных пострадавших тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила в среднем 9,4±0,82 балла, тяжесть состояния при поступлении в стационар - 29,5±2,5 балла.

Материал дыхательных путей и кровь исследовали у 53,8% и 55,9% пациентов, наиболее часто - у пострадавших. У 71,5% хирургических больных определяли возбудителей раневой инфекции (табл 1)

Таблица 1 - Структура исследованного материала у разных групп

пациентов стационара

Группы пациентов Источник материала для бактериологического исследования (абс. / %)

Дыхательные пути Кровеносное русло Мочевы-водящие пути Раны

Хирургические больные (п=291) 58/19,9 86/29,6 72/24,7 208/71,5

Пострадавшие (п=687) 477/69,4 458/66,7 377/54,9 223/32,5

Раненые (п=175) 85/48,6 100/57,1 65/37,1 91/52,0

Всего (п=1153) 620/53,8 644/55,9 514/44,6 522/45,3

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиально-го дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученные с помощью катетера. К

раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран (раневое отделяемое, пункционный материал, экссудаты полостей). Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после забора.

Исследование клинического материала, выделение и идентификацию бактерий проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Энтеробактерии идентифицировали по методике Е.П. Сиволодского и соавт. (1984). Интерпретацию результатов проводили с учетом характера и способа получения материала.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя отечественные методические рекомендации (1983, 2004), рекомендации Национального комитета по

г

клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 1998, 2003), диски с антибиотиками производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) и компании Becton Dickinson (США). Чувствительность стафилококков к оксациллину определяли в соответствии с инструкцией Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) и методом скрининга на агаре Мюллера-Хинтон (Becton Dickinson, США). Фаготипирова-ние штаммов метициллинрезистентных S. aureus (MRSA) проводили с использованием международного набора типовых диагностических бактериофагов производства ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в соответствии с инструкцией. При исследовании грамотрицательных бактерий использовали диски с препаратами, активными в отношении этой группы возбудителей. Наличие бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) устанавливали методом «двойных дисков» (Livermore D.M.,1995; NCCLS, 1998). При определении чувствительности к антибиотикам стафилококков и Enterococcus spp контроль качества производили с использованием референт-

ных штаммов 5. aureus АТСС 25923, чувствительности к оксациллину - S. aureus АТСС 29213 (чувствительный) и S aureus АТСС 38591 (резистентный), чувствительности грамотрицательных бактерий и продукции энтеробактериями бета-лактамаз - Е coli АТСС 25922, Е. coli АТСС 35218, P. aeruginosa АТСС 27853 и AT pneumoniae АТСС 700603.

Использовали ускоренный метод ориентировочной идентификации возбудителей. Для этого, в соответствии с «Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (М., 1999), после микроскопии образца выполняли полуколичественный посев материала на 5%-ный кровяной агар. Через 18-24 часа производили подсчет всех разновидностей колоний микроорганизмов с учетом морфологических и культуральных свойств. Грамполо-жительные кокки дифференцировали по наличию каталазы, грамотрицательные - цитохромоксидазы Результаты предварительной идентификации передавали лечащим врачам через 24 часа после посева. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам готовили суспензию не менее чем из трех колоний каждой разновидности бактерий, одновременно производили посев для проверки чистоты культуры. Использовали наборы дисков с антибиотиками, соответствующими перечню лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, а также необходимыми для выявления ключевых механизмов устойчивости к антибиотикам. Результаты передавали лечащим врачам через 48 часов после посева биоматериала. Окончательный вывод о принадлежности микроорганизма к определенному роду и виду делали после полной идентификации в соответствии с нормативными документами.

Внешний контроль проводили путем участия в программах контроля качества Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Научно-методического центра по мониторингу ан-тибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а

также в многоцентровых исследованиях по изучению антибиотикорезистентно-сти актуальных возбудителей внутрибольничных инфекций (NPRS, 1994-2002 гг.; РЕЗОРТ, 2003-2005 гг.; СТЭНТ, 2000-2002 гг.; ИРИС, 2002-2003 гг ).

Клинико-микробиологическое сопоставление данных проводили совместно с сотрудниками кафедры и лечащими врачами клиники военно- полевой хирургии Военно-медицинской академии доктором медицинских наук профессором С.В. Гаврилиным, кандидатом медицинских наук В.Ф Лебедевым, кандидатом медицинских наук В.В. Суворовым, начальником отделения интенсивной терапии №1 В.Н. Лопатой и кандидатом медицинских наук А.А. Кузиным. Молекулярно-генетические исследования коллекции стафилококков были выполнены для уточнения механизмов устойчивости возбудителей совместно со старшим научным сотрудником лаборатории стафилококковых инфекций ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи кандидатом медицинских наук О.А. Дмитренко (Дмитренко О.А. и соавт., 2006), энтеробактерий -заведующим лабораторией молекулярно-генетических исследований НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» кандидатом медицинских наук М.В. Эйдельштейном (Эйдель-штейн М.В., 2005).

В работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей с помощью t-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера, дисперсионный и корреляционный анализ. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 7.0 и пакет прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» Для обработки первичных данных и проведения анализа результатов исследований использовали пакет программ на языке Visual Basic for Application, в разработке которого принимал участие автор работы.

Частота и структура инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара

Для определения показаний к включению пациентов стационара в микробиологический мониторинг провели анализ результатов лечения. Среди хирургических больных, поступивших в стационар, преобладали пациенты с заболеваниями органов брюшной полости (2999 человек, 63,0%), среди раненых и пострадавших - получившие тяжелую сочетанную травму (1694 человека, 41,3%), колото-резаные ранения (494 пациента, 12,0%), пациенты с последствиями ранений и травм (602 человека, 14,7%).

Средний уровень частоты инфекционных осложнений у пациентов стационара за период наблюдения составил 32,0±1,0% (16,9 случаев на 1000 кой-ко-дней) У хирургических больных они выявлялись с частотой 15,9±1,0%, а у пострадавших и раненых - втрое чаще 50,9±1,5% (р<0,05).

В среднем ежегодно переводом из других стационаров поступало 6,7±2,1% пациентов. Частота выявления инфекционных осложнений составила у этой группы 55,8±4,0% и вдвое превышала показатели, средние для пациентов стационара (р<0,05), что предопределило необходимость учета данной категории пациентов при проведении мониторинга.

Продолжительность лечения в стационаре раненого (пострадавшего) составила 25,3±0,8 койко-дней и превышала этот показатель для хирургического больного (13,6±0,3 койко-дней) (р<0,05) Развитие инфекционных осложнений вдвое удлиняло срок пребывания пациентов в стационаре, от 17,4±2,2 до 33,2±1,0 койко-дней для раненых (пострадавших), от 9,79±1,23 до 18,46±1,85 койко-дней - для хирургических больных (р<0,001). Частота летальных исходов была в полтора раза выше у пациентов с инфекционными осложнениями (12,5±1,2% и 7,2±0,6%, соответственно) (р<0,05).

Высокий общий уровень заболеваемости определяла группа пострадавших, поступающих в стационар с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами, инфекционные осложнения были выявлены у 1180 (69,7%) из них. Осложнения чаще развивались у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, чем

с травмами средней степени тяжести (р<0,01), при множественных травмах конечностей по сравнению с изолированной (р<0,01), при открытой черепно-мозговой травме по сравнению с закрытой (р<0,01), у раненых с минно-взрывными и огнестрельными ранениями по сравнению с колото-резаными (р<0,05).

В структуре осложнений у пациентов стационара различали местные (острые и хронические формы раневой инфекции), висцеральные (поражения внутренних органов) и генерализованные формы (сепсис). Частота развития местных инфекционных осложнений составляла от 14 до 16% и не различалась у пациентов разных групп, тогда как висцеральных (39,5%) и тяжелого сепсиса у раненых и пострадавших (2,5%) значимо превышала эти показатели для хирургических больных.

У хирургических больных частота развития инфекционных осложнений определялась тяжестью состояния, классом раны и длительностью операции. У раненых и пострадавших среди предоперационных факторов риска ведущее значение имели тяжесть полученных повреждений, тяжесть состояния и величина кровопотери, которые определяли осложненное течение травматической болезни, но основными были послеоперационные (42,5%), включающие длительность лечения в отделении, продолжительность искусственной вентиляции легких и интенсивность ухода за пациентом.

Среди поступивших в стационар 41,4% пациентов нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии, в том числе 25,2% поступивших больных, 60,2% раненых и пострадавших. Тяжесть повреждений у поступивших в это отделение раненых и пострадавших составила 6,4±0,2 балл, тяжесть состояния при поступлении - 23,б±0,2 балла. Средняя продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии составила 6,5±0,4 дня и была вдвое выше у пострадавших (8,2±0,5 суток), чем у больных (3,2±0,4 суток) (р<0,05) При этом на пострадавших с тяжелой сочетанной травмой приходилось 49,5% общей продолжительности лечения пациентов в стационаре и 70,9% - в отделении интенсив-

ной терапии Среди пациентов, находящихся на ИВЛ более 5 суток, доля пострадавших с тяжелой сочетанной травмой превышала 75,0%.

У 60% пациентов с инфекционными осложнениями, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, развивались комбинации из двух, а у 35% - трех сочетаний инфекционных процессов. Средний срок развития трахе-обронхита составил 3,2±0,2, пневмонии - 5,4±0,2, инфекции мочевыводящих путей - 5,8±0,5, местных форм инфекционных осложнений - 7,3±0,4 суток.

Таким образом, инфекционные осложнения удлиняют время пребывания пациентов в стационаре, способствуют неблагоприятному исходу их лечения вследствие развития висцеральных форм и генерализации инфекции. Группой высокого риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров, а развития инфекционных осложнений — пациенты с тяжелой сочетанной травмой

Высокая частота развития инфекционных осложнений у данной группы пациентов определялась тяжестью травмы, была связана со спецификой лечебно-диагностического процесса и периодами течения травматической болезни В первом (12 часов после травмы) и втором периодах (12-48 часов) острого нарушения и относительной стабилизации жизненно важных функций пострадавшим оказывали специализированную помощь в противошоковом операционно-реанимационном блоке, затем в отделении интенсивной терапии Для предотвращения развития инфекционных осложнений, вызванных случайной (вне-больничной) и эндогенной микрофлорой, назначали антибактериальную терапию. При проспективном клинико-бактериологическом обследовании 126 пострадавших с тяжелой травмой (индекс ВПХ-П более 8 баллов, ВПХ-СП более 28 баллов), находившихся в отделении интенсивной терапии не менее 10 суток, были выявлены осложнения дыхательных путей и легких, которые диагностировались, начиная с третьих суток. Инфекции мочевыводящих путей, местные формы инфекционных осложнений развивались, начиная с пятых суток Генерализованные инфекционные осложнения были выявлены у 34 (26,9%) пострадавших, в том числе у 16 (12,7%) пациентов - сепсис, тяжелый сепсис и септи-

ческий шок. Они начинали развиваться с 7-х суток с максимальной частотой развития на 9-10 сутки. При этом у 18 пострадавших уже на 3-4-е сутки лечения в клинике был диагностирован синдром системного воспалительного ответа. Следовательно, особенностью обследованных пациентов было раннее развитие инфекционных осложнений, преобладание висцеральных форм, высокая частота генерализации.

Сочетание тяжести травмы, агрессивности лечебно-диагностического процесса, длительного лечения в отделении интенсивной терапии и антибактериальной терапии создает условия для колонизации слизистых оболочек и кожи пациентов госпитальными штаммами микроорганизмов. Для раннего активного выявления возбудителей госпитальной инфекции, которые могли колонизировать или инфицировать пациента, до появления клинических признаков инфекционного осложнения, был разработан протокол стартового динамического комплексного бактериологического обследования пациентов. Он включал исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или аспирата трахеобронхиального дерева, мочи, крови и отделяемого ран (дренажей) пациентов при поступлении, а затем через каждые 48-72 часа пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (табл 2) Кратность обследования определялась продолжительностью лечения в отделении и составила в среднем 3,5 раза Анализировали спектр и чувствительность к антибиотикам возбудителей, выделенных в концентрации, превышающей Ю3КОЕ/мл. Уже начиная с первых суток после травмы, у пострадавших отмечалось двукратное повышение общего количества лейкоцитов в периферической крови, содержание нейтрофиль-ных гранулоцитов увеличивалось до 80%, резко снижалось содержание лимфоцитов, что отражало дисфункцию иммунной системы в ответ на повреждение. За период исследования из 122 пациентов, находившихся в условиях ИВЛ не менее 48 часов, только у двоих пациентов не было обнаружено госпитальных штаммов (частота выявления составила 98,4%). От 120 человек было выделено 469 штаммов возбудителей, колонизирующих или инфицирующих пациента. У 109 (90,8%) пациентов были выявлены сочетания возбудителей, у 11 (9,2%) был

Таблица 2 — Организация микробиологического мониторинга у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, поступающего в отделение интенсивной терапии специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм_

Сроки обследования

Материал

Задачи мониторинга

Мероприятия по результатам этапа

) при отсутствии у пациента признаков госпитальной инфекции

В день поступления.* Каждые 48-72 часа до стабилизации состоя ния

БАЛ/ мокрота, моча, кровь, отделяемое ран, Дренажей и пр

Исключение колонизации в период предшествующей госпитализации_

Выявление колонизации в период пребывания в отделении интенсивной терапии

Своевременное выявление возбудителей местных и висцеральных форм госпитальной инфекции

Своевременное выявление возбудителей генерализованных форм госпитальной инфекции

Исключена: профилактические Выявлена: профилактические, изоляционно-ограничительные

Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-

профилактические,

изоляционно-ограничительные

Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, перевод в специализированное отделение интенсивной терапии_

2)

при выявлении клинических признаков госпитальной инфекции

В день Те же,

выяв- и все

ления. виды

Каж- мате-

дые риала,

48-72 в ко-

часа торых

до пред-

стаби- пола-

лиза- гается

ции при-

состоя сутст-

ния вие

возбу-

дителя

Мониторинг основного очага госпитальной инфекции Мониторинг эффективности антибактериальной терапии

Выявление колонизации других анатомических областей

Своевременная диагностика и выявление возбудителей генерализованных форм госпитальной инфекции

Коррекция антибактериальной терапии

Не выявлены. профилактические

Выявлены: лечебно-

профилактические,

изоляционно-ограничительные

Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, изоляционно-ограничительные, коррекция антибактериальной терапии

*за исключением пациентов, поступающих в отделение с места получения повреждения

выявлен один возбудитель (10 случаев - К. pneumoniae и 1 - В. cepacia). Среди них лидировала К. pneumoniae, выделенная от 89 пациентов (74,2%), за ней следовали P. aeruginosa (66 человек, 55,0%) и Acinetobacter spp (60 человек, 50,0%), у 28-37% пациентов были обнаружены энтерококки, грибы рода Candida, Е. coli и Staphylococcus spp Основные возбудители инфекционных осложнений отсутствовали в пробах, полученных в день поступления, но были выявлены уже на третьи-пятые сутки пребывания пациента в стационаре. На 16 - 24 сутки в посевах преобладала Р aeruginosae обнаруженная у 24 из 35 обследованных (68,6%). При сравнении с исследованием, проведенным через 48 часов после поступления в стационар, частота выделения P. aeruginosa возросла на 31,7%, Enterococcus spp. - на 24,2%, Acinetobacter spp. - на 20,0%, Candida spp- на 20,0%. У 22,5% пациентов возбудители были выявлены только в одном из видов исследованных биологических проб, из них у 26 человек - в материале из ядыхательных путей, у остальных - в 2-4 видах биологического материала. Частота выделения возбудителей из нескольких очагов втрое превышала этот показатель для изолированных очагов и нарастала в динамике наблюдения, что доказало необходимость проведения комплексного бактериологического исследования, направленного на раннее обнаружение возбудителей в разных анатомических областях. Спектр микроорганизмов, выделенных от пациента, в динамике изменялся. Отмечали процессы элиминации, повторного выделения того же возбудителя и суперинфекции (появления возбудителя, отсутствовавшего в предыдущих посевах), наиболее часто - элиминацию (у 27 человек, 25,0%) и сочетание всех трех процессов (у 28 человек, 25,9%). Распространенным было также сочетание процессов элиминации и суперинфекции, отмеченное у 24 человек (22,2%). При этом отмечено, что смен возбудителя, повторное выделение и сочетание этих процессов чаще отмечались у пациентов с неблагоприятным исходом, тогда как варианты, включающие элиминацию, - у выживших (р<0,05).

Результаты каждого обследования использовали для корректировки антибактериальной терапии и проведения санитарно-противоэпидемических (про-

филактических) мероприятий, а также разработки дополнительного протокола, который применяли при появлении у пациента отделения интенсивной терапии клинических признаков госпитальной инфекции. В такой ситуации при необходимости объем и частоту бактериологических исследований увеличивали, исследуя дополнительно все виды материала, полученные клиницистами при проведении активного поиска возможных скрытых очагов инфекционного осложнения (пунктаты, экссудаты, отделяемое пазух, ликвор и пр.). При поступлении в отделение интенсивной терапии пациента, переведенного из другого стационара или отделения, вне зависимости от наличия инфекционного осложнения, обследование производили в день поступления.

Характеристика возбудителей госпитальных инфекций у обследованных пациентов стационара

При проведении клинико-бактериологического обследования были выявлены и этиологически расшифрованы инфекционные осложнения у 973 пациентов стационара. Среди них было 615 (63,2%) пострадавших, в том числе 513 с тяжелой сочетанной травмой, 216 (22,2%) хирургических больных, 142 (14,6%) раненых. В структуре осложнений у пациентов стационара преобладали инфекции дыхательных путей и легких (38,0%), доля раневой инфекции составила 24,3%, инфекций мочевыводящих путей - 21,8%, бактериемии - 15,9%, при этом у хирургических больных преобладали раневые инфекции (49,1%), а у раненых и пострадавших - инфекции дыхательных путей и легких (41,7%) У 550 (56,5%) пациентов было установлено развитие инфекционного осложнения одной, а у 423 (43,5%) - сочетания осложнений нескольких локализаций У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой частота развития сочетаний осложнений разной локализации достигала 56,0%. Инфекционные осложнения были выявлены у 513 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, в том числе в 431 (84,0% случаев) - инфекции дыхательных путей и легких, в 247 (48,2%) - инфекции мочевыводящих путей. У 157 (30,60%) пострадавших была установлена бактериемия, у 100 (19,5%) развивались раневые инфекции. У 125 (71,4%) из

175 пациентов, поступивших переводом из других лечебных учреждений, госпитальные инфекции были выявлены при поступлении в стационар.

Среди выделенных и изученных 2859 неповторяющихся штаммов возбудителей идентифицировали представителей 20 родов, 52 видов. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладали грамотри-цательные бактерии (1720 штаммов, 60,2±1,8%), среди них было 929 (32Д±1,8%) штаммов энтеробактерий, 791 (27,7±1,7%) штамм неферменти-рующих грамотрицательных бактерий. Доля грамположительных кокков составила 31,1±1,7% (890 штаммов), грибов - 6,1±0,9% (175 штаммов). Наибольший удельный вес имели представители родов Staphylococcus (19,0%), Pseudomonas (13,1%), Klebsiella (12,7%), Enterococcus (8,6%), Acinetobacter (8,4%).

За период исследования P. aeruginosa была обнаружена у 358 (36,8±3,0%) из 973 пациентов с установленным возбудителем госпитальной инфекции, К pneumoniae - у 340 (34,9±3,0%), S. aureus - у 301 (30,9±2,9%), А Ъаитаппп - у 205 (21,1±2,5%), Е coli - у 180 (18,5±2,4%), Е faecalis - у 165 (17,0±2,4%). Грибы рода Candida были выделены из материала 175 (18,0±2,4%) пациентов, среди них преобладали С. albicans (120 пациентов, 12,3±2,1%). В развитии осложнений принимали участие и редкие возбудители (В. cepacia, С. luteola, С acidovorans). Роль возбудителей изменялась, так, P. aeruginosa была третьей по частоте выделения в 1998 и 1999 гг., первой - в 2002 и 2003 гг., в 2004 и 2005 гг занимала 4-е - 5-е места, уступив К. pneumoniae, Enterococcus spp, Staphylococcus spp Наиболее часто в период исследования лидировали К. pneumoniae и S. aureus (рис. 1).

В 1998-2001 гг преобладали S aureus, выделенные от 43,8% пациентов, за ними следовали Р aeruginosa (37,1%) и К. pneumoniae (24,2%). В 2002-2005 гг, было выявлено снижение показателя для 5. aureus до 20,7% (р<0,001) и двукратное повышение частоты выделения К. pneumoniae до 45,2% (р<0,05), усиление клинического значения P. aeruginosa, бактерий родов Escherichia, Acinetobacter и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, грибов рода Candida, энтерококков (р<0,05). Высокая частота выделения

Рисунок 1 - Рейтинг возбудителей госпитальных инфекций пациентов специализированного стационара в 1998-2005 гг. ( ▲ - мода, д - среднее значение оценки частоты выделения возбудителей)

Р aeruginosa была отмечена в эти годы и в большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии других стационаров России (Страчунский Л.С. и соавт., 2002).

Для госпитальных инфекций дыхательных путей обследованных пациентов стационара было характерным одновременное или последовательное участие сочетания из трех, а мочевыводящих путей - двух различных возбудителей При инфекциях дыхательных путей лидировали Р aeruginosa, Acinetobacter spp и К pneumoniae, мочевыводящих путей - Enterococcus spp. и грибы рода Candida. Был установлен рост возбудителей в крови 253 человек из 644 обследованных (39,3%), наиболее частыми возбудителями бактериемии были стафилококки. Возбудители бактериемии у пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции выделялись чаще, чему пациентов других отделений (р<0,01). При развитии инфекции области хирургического вмешательства у пациентов отделения хирургической инфекции чаще, чем отделения

интенсивной терапии, выделялись стафилококки (р<0,05), а частота выделения грамотрицательных бактерий и грибов у пациентов двух реанимационных отделений превышала эти значения для пациентов нереанимационных отделений (р<0,05). В динамике исследования было установлено нарастание частоты выделения К. pneumoniae при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, Acinetobacter spp, Enterococcus spp. и грибов рода Candida - при инфекциях мочевыводящих путей и области хирургического вмешательства (р<0,05). Увеличивалась частота выделения ассоциаций возбудителей, особенно сочетаний P. aeruginosa и К pneumoniae При обследовании 175 пациентов, переведенных из других стационаров, P. aeruginosa была выделена от 70 (40,0%), а К, pneumoniae - от 58 (33,1%) из них уже при поступлении.

У пациентов с неблагоприятным исходом осложнения чаще были связаны с комбинациями грамотрицательных, грамположительных бактерий и грибов, чем у выживших, чаще выявлялись осложнения нескольких локализаций (р<0,05). В биологических пробах выживших пациентов чаще выявлялись грамположительные бактерии, чем умерших (р<0,05), а умерших - грамотрица-тельные (р<0,001). Наиболее часто от пациентов, впоследствии выписанных из стационара, выделяли S aureus (31,9±3,6%), P. aeruginosa (29,9±3,6%), К. pneumoniae (27,3±3,5%), Staphylococcus spp. (24,б±3,4%), а от умерших - Р. aeruginosa (49,7±5,3%), К. pneumoniae (49,1±5,3%), S. aureus (29,1±4,8%) и Acinetobacter spp. (27,4±4,7%). Из крови пациентов с неблагоприятным исходом чаще, чем выздоровевших, выделялись Klebsiella spp. и P. aeruginosa (р<0,05). Летальность пациентов с установленной бактериемией составила 56,1±3,1% и различалась при разной ее этиологии от 84,2% при выделении Р aeruginosa, 69,2% - К. pneumoniae, 63,4% - S aureus до 37,0% - Enterococcus spp. Таким образом, бактериемия, вызванная грамотрицательными бактериями, S aureus или Enterococcus spp., была дополнительным фактором риска летального исхода у обследованных пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Частота бактериологических исследований и вид клинического материа-

I ■ -

ла, определявшийся локализацией осложнения, различались у пациентов разных отделений стационара, у части из них смена возбудителей госпитальных инфекций была выявлена во время лечения в разных отделениях. Три четверти (73,2%) пациентов в период обследования находились на лечении в отделениях интенсивной терапии №1 и №2 (844 человека) (рис. 2).

12 3 4

отделения стационара

□ инфекции дыхательных путей и легких (п=670)

I инфекции

мочевыводящих путей (rv=559)

5 инфекции кровотока (п=714)

И хирургические инфекции fa=563)

Рисунок 2 - Частота бактериологического обследования пациентов (1 -отделение интенсивной терапни-1, п=691; 2 - интенсивной терапии-2, п=153; 3 - специализированные хирургические, п=228; 4 - хирургической инфекции, п=204)

В пробах пациентов отделений интенсивной терапии преобладали госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий [P.aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp ), а также Enterococcus spp., Candida spp. Acinetobaeter spp встречались у пациентов этих отделений с равной частотой, К pneumoniae вдвое чаще выделялись от пациентов отделения интенсивной терапии №1 (42,3±3,9%), чем отделения интенсивной терапии №2 для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений (27,3±7,4%), а Р aeruginosa, Enterococcus spp. и Candida spp. - интенсивной терапии №2 (р<0,01). Осложнения, возбудителем которых был S aureus, развивались у 51,5±7,7% пациентов

отделения хирургической инфекции, 39,6±8,1% - интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений, у 22,2±6,8% пациентов специализированных отделений (рис. 3).

60

50 40 30 20

10 -

0

/ о/ / / / / # 4f / / / / / / / # / / / / / / J

л° & «р

// / /

I I специализированные хирургические (п=144)

■■ хирургической инфекции (п=161)

■ интенсивной терапии-1 (п=626)

■ интенсивной терапии-2 (п=139)

Рисунок 3 - Частота выделения основных возбудителей госпитальных инфекций от пациентов разных отделений

У пациентов с последствиями повреждений и хирургических больных основными возбудителями госпитальных инфекций были S. aureus, выделенные от 49,2% и 31,0% пациентов, соответственно, и Е. coli (14,8% и 22,7%) При этом у пациентов с последствиями повреждений штаммы S aureus были выявлены при поступлении в стационар. У раненых и пострадавших с травмами разной степени тяжести значимо повышалась частота выделения грамотрица-тельных бактерий (р<0,05), особенно P. aeruginosa, К. pneumoniae, и Acinetobacter spp у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Энтерококки и грибы рода Candida участвовали в развитии инфекционных осложнений у раненых и пострадавших вдвое чаще, чем у пациентов с последствиями травм (р<0,05) (рис. 4).

ШР aeruginosa

GO К.рпеитотае

IBS. aureus

ßö Enterococcus

Ш Staphylococcus

spp. Ш Acinetobacter

spp ШЕ.соИ

ÖD Candida spp

Рисунок 4 - Частота выделения основных возбудителей госпитальных инфекций у больных, раненых и пострадавших с травмами разной степени тяжести, % (1 - больные, п-21б; 2 - раненые, п=142; 3 - последствия травм, п=61; 4 - прочие пострадавшие, п=41; § - тяжелая сочетанная травма, п=513)

В период проведения исследования изменялся не только спектр, но и чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам. Выраженность устойчивости к антибактериальным препаратам определялась свойствами штаммов, выделявшихся от пациентов разных отделений стационара в разные периоды исследования, но в целом отмечено постепенное снижение чувствительности к бета-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам. В связи с этим после 2000 года эмпирическое применение аминогликозидов и фторхинолонов для лечения госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии утратило смысл. У 58,9% штаммов грамотрицательных бактерий определялась одновременная устойчивость к гентамицину, тобрамицину, амикацину и нетилмицину. Среди штаммов P. aeruginosa чувствительными к цефтазидиму были 59,8%, цефепиму - 60,2%, имипенему/ циластатину - 53,0% изолятов.

Отмечалось устойчивое снижение чувствительности этого возбудителя к имипенему/ циластатину от 93,1% в 1998 году до 19,7% - в 2005 году. Было ус-

Го 60

abcdefgh abcdefgh abcdefgh abcdefgh abcdefgh

1 2 3 4 5

тановлено нарастание частоты выделения резистентных штаммов A baumannii. К 2005 году для эмпирической терапии осложнений, связанных с этим возбудителем, могли рекомендоваться только нетилмицин, цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем.

Во все годы исследования наиболее активными в отношении энтеробак-терий оставались карбапенемы, устойчивости к которым не выявлено. Продукция БЛРС, установленная с помощью метода двойных дисков, составила 74,3% для Е. coli и 97,0% - для К pneumoniae. Частота выделения штаммов, продуцирующих БЛРС, составила в 1998-1999 гг. 78,6%, в 2002-2003 гг. - 82,7, в 20042005 гг. - 96,9%. При молекулярно-генетическом исследовании 115 штаммов энтеробактерий было обнаружено расширение видового состава продуцентов БЛРС, распространение продукции бета-лактамазы СТХ-М-3 - фермента, предпочтительным субстратом которого является цефотаксим.

Штаммы Enterococcus spp., выделенные от пациентов разных отделений, не различались по частоте устойчивости к высоким концентрациям аминогли-козидов. Среди выделенных штаммов S. aureus было 68,0% MRS А, более половины из них были выделены от пациентов отделения интенсивной терапии. Частота выделения MRSA от пациентов реанимационных отделений вдвое превышала показатели для пациентов других отделений, но при раневой инфекции не различалась у пациентов отделения реанимации №1 (37,5%) и отделения хирургической инфекции (31,7%), где они обнаруживались у пациентов, поступивших для лечения последствий повреждений. Среди MRSA преобладали штаммы 3-й фагогруппы, причем штаммы 85-го фаготипа отличались устойчивостью ко всем изученным антибиотикам, за исключением ванкомицина. В 1998-2001 гг. частота выделения MRSA вдвое превышала показатели, средние для стационаров России (Дехнич А.В и соавт, 2002; Stratschounski L.S. et al., 2005) Молекулярно-генетическое исследование изолятов MRSA, выделенных от 49 пациентов, позволило выявить среди них международные эпидемические штаммы и обнаружить гены, кодирующие синтез суперантигена энтеротоксина А. При распространении резистентных клонов MRSA оказались эффективны са-

нитарно-противоэпидемические мероприятия, что позволило вдвое сократить частоту осложнений стафилококковой этиологии. В случае лекарственной устойчивости, обусловленной локализацией генов резистентности в плазмиде (К pneumoniae), необходимым элементом профилактических мероприятий была корректировка схемы эмпирическсй антибактериальной терапии.

Таким образом, микробный пейзаж при инфекционных осложнениях различался у пациентов стационара разных групп, разных отделений, при различной локализации инфекционного процесса и динамично изменялся. Спектр возбудителей формировался в основном за счет полирезистентных штаммов, выделенных от пациентов отделений интенсивной терапии При разработке схем эмпирической терапии осложнений учитывали результаты постоянного микробиологического мониторинга в каждом отделении стационара, при раздельном учете спектра возбудителей госпитальной инфекции разной локализации. Оптимальным вариантом для назначения лечения при развитии госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии можно считать экстренное определение спектра и чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Организация системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм

Госпитальные инфекции могут развиваться у пациентов стационара вне зависимости от его профиля, но частота и структура осложнений, помимо основного заболевания, связаны с тяжестью состояния, которая вынуждает определять тактику оказания интенсивной медицинской помощи.

Основными задачами микробиологического мониторинга в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм были раннее активное выявление пациентов, подвергнутых риску инфицирования и заболевания госпитальными инфекциями, носителей возбудителей инфекции среди медицинского персонала и факторов передачи возбудителя в ходе лечебно-диагностического процесса, этиологическая расшифровка госпитальных инфекций у пациентов, оценка адекватно-

сти проводимой антибактериальной терапии и ее методов; оценка качества проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; выявление госпитальных штаммов микроорганизмов и разработка стратегии и тактики борьбы с ними; организация рационального взаимодействия между лечащими врачами и сотрудниками микробиологической лаборатории, предусматривающего динамическую оценку и корректировку проводимой антимикробной терапии. Для усиления клинико-диагностической составляющей микробиологического сопровождения лечебного процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм была разработана система микробиологического мониторинга госпитальных инфекций, которая представляет собой комплекс взаимосвязанных мероприятий, входящих в ряд подсистем.

Информационная подсистема включает сбор и обработку исходной информации о пациентах, поступающих на лечение, распределении пациентов на потоки по признаку наличия инфекционных осложнений вне- или внутриболь-ничного происхождения; данных о заболеваемости госпитальными инфекциями у пациентов стационара, данных, представленных в форме направления на бактериологическое исследование. Направление содержит общие сведения о пациенте, информацию о диагнозе, сроке поступления пациента на лечение, факторах риска развития госпитальной инфекции (пребывании в условиях ИВЛ и его продолжительности, наличии мочевого и сосудистого катетера, дренажей и открытых ран), о наличии, локализации и сроке развития осложнения, основных клинических показателях активности системной воспалительной реакции (Bone R., 1991; Сепсис в начале XXI века, 2004), антибиотиках, применяемых для профилактики или лечения осложнения. Такая форма необходима для определения клинического значения выделенных условно-патогенных бактерий и принятия решения о приоритетном экстренном исследовании биологического материала пациентов с жизнеугрожающими осложнениями, выявления локализации основного очага инфекционного осложнения или их сочетания.

Организационная подсистема включает разработку инструкций для медицинского персонала о правилах отбора, хранения и транспортировки проб биологического материала, адаптированных к условиям стационара; стартового протокола комплексного динамического бактериологического обследования пациентов отделения интенсивной терапии; дополнительного протокола обследования, учитывающего клиническую динамику состояния пациента; организацию взаимодействия специалистов лаборатории клинической микробиологии с лечащими врачами и специалистами по инфекционному контролю. Взаимодействие клинического микробиолога и лечащего врача обеспечивает установление этиологической роли выявленных возбудителей и своевременную коррекцию антибактериальной терапии. Организация взаимодействия со специалистами по инфекционному контролю необходима для своевременного проведения сани-тарно-противоэпидемических (профилактических), режимно-ограничительных мероприятий

Лаборагорно-диагностическая подсистема включает выявление лабораторных признаков наличия инфекционного процесса; выделение, идентификацию и определение чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам с уточнением механизмов резистентности к бета-лактамным антибиотикам. Для ускорения выдачи рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии проводятся дополнительные исследования по схеме, включающей ориентировочную идентификацию и определение чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, в том числе выявление метициллинрезистент-ности у стафилококков, высокого уровня резистентности к аминогликозидам у энтерококков, продукции бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробакте-рий, устойчивости Р aeruginosa к карбапенемам. Ускоренная схема бактериологического исследования применяется в условиях дефицита времени при развитии жизнеугрожающих осложнений у пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в оптимизации антибактериальной терапии.

Аналитическая подсистема включает анализ результатов микробиологического исследования; анализ чувствительности возбудителей к антибактери-

альным препаратам, анализ данных микробиологического мониторинга инфекционных осложнений различной локализации, у пациентов разных отделений; анализ данных микробиологических исследований элементов внешней среды стационара и персонала; анализ данных о заболеваемости госпитальными инфекциями пациентов стационара. Результаты позволяют оценить роль отдельных возбудителей в развитии госпитальных инфекций у пациентов стационара, выявить особенности спектра возбудителей осложнений разной локализации, у пациентов разных отделений стационара, установить основные тенденции изменения показателей, определить антибактериальные препараты для включения в лечебный формуляр.

Контрольная подсистема включает внутрилабораторный контроль качества идентификации и определения чувствительности возбудителей госпитальной инфекции в соответствии с нормативными документами и по ускоренной схеме, участие в программах внешнего контроля качества; анализ эффективности корректировки лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Предложенная система локального микробиологического мониторинга госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм позволила решать диагностические (организация своевременного выявления возбудителей инфекционных осложнений), эпидемиологические (своевременный анализ спектра возбудителей с выявлением штаммов с множественной лекарственной устойчивостью и выполнение ре-жимно-ограничительных мероприятий) и экономические задачи (оптимизация антимикробной терапии), стала основой для деятельности службы инфекционного контроля и рационального использования антибактериальных средств в стационаре.

Оценка эффективности системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм

Среди 456 пострадавших, поступивших в стационар с места получения тяжелой сочетанной травмы, с развившейся и этиологически расшифрованной госпитальной инфекцией, 231 пациент был обследован в системе микробиологического мониторинга по разработанным протоколам (основная группа) и 225 пациентов - по клиническим показаниям в связи с развитием осложнения (контрольная группа). Группы не различались по полу и включали 164 (71,0%) и 162 (72,0%) мужчин, 67 (29,0%) и 63 (28,0%) женщин, соответственно (р>0,05). Средний возраст пациентов основной группы составил 43,0±1,1 года, контрольной - 39,9±0,9 года. У 115 (49,8%) пациентов основной группы и 73 (32,4%) -контрольной группы были выявлены ушиб головного мозга тяжелой степени или сердца (р<0,01), что ухудшало прогноз исхода лечения. Внедрение системы микробиологического мониторинга и использование результатов лечащими врачами привело к положительным изменениям ряда показателей. Установлено сокращение числа случаев бактериемии в сопоставимых по численности группах и ее частоты: бактериемия была выявлена у 64 из 231 (27,7%) пациентов основной группы и у 80 из 148 (54,1%) - контрольной (р<0,001). Умерли 27 человек среди пациентов с установленным возбудителем бактериемии из основной группы (42,2%) и 54 (67,5%) - контрольной группы (р<0,01). У пациентов основной группы по сравнению с контрольной сократилось число случаев выделения из крови S aureus (10 и 29, соответственно), К. pneumoniae (16 и 26), Р. aeruginosa (2 и 9) (р<0,05), но увеличилось число энтерококковых бактериемий (13 и 2 случая), снизилась летальность при бактериемии, вызванной Enterococcus spp. и К pneumoniae (р<0,05). Было установлено снижение летальности с 50,2% (113 умерших) в контрольной группе до 38,5% (89 умерших) в основной группе обследованных пострадавших (р<0,05). При этом продолжительность лечения пациентов, выписанных из стационара, сократилась от

72,9±5,1 суток у пациентов контрольной группы до 54,2±4,6 суток - основной (Р<0,01).

В период проведения исследования была выявлена тенденция к увеличению тяжести повреждений среди всех поступивших в стационар раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами от 6,1 по шкале ВПХ-П (ВПХ-ОР) в 1998 году до 6,8 баллов - в 2005 году При этом летальность у поступивших в отделение интенсивной терапии раненых и пострадавших снизилась с 23,3% в 1998 году до 15,5% - в 2005 году (р<0,001).

Таким образом, на основе системного анализа проблемы госпитальных инфекций в специализированном стационаре по лечению тяжелых ранений и травм была определена стратегия микробиологического мониторинга и способы ее реализации. Результаты исследования показали, что система микробиологического мониторинга эффективно дополнила лечебно-диагностический процесс в учреждении с высоким риском развития и распространения госпитальных инфекций. Были сформулированы основные принципы организации и проведения локального микробиологического мониторинга у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм. Он является составной частью комплекса лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых по следующим направлениям: микробиологические, лабораторные исследования, антибактериальная терапия, иммуноориентированная терапия, нутриционная поддержка, респираторная терапия, детоксикация, инфу-зионная терапия. Для его реализации необходимы следующие составляющие: 1) определение риска развития госпитальной инфекции у раненого (пострадавшего), поступившего на лечение, для чего проводится объективная оценка тяжести повреждения, тяжести состояния и предполагаемой продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии; 2) постоянный мониторинг спектра и чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций в стационаре с учетом частоты выделения комбинаций или ассоциаций возбудителей госпитальной инфекции при развитии сочетанных осложнений в несколь-

ких анатомических областях, раздельным учетом возбудителей по входным воротам инфекции и отделениям стационара; 3) комплексное динамическое обследование пациентов отделения интенсивной терапии с целью возможно более раннего выявления возбудителей, колонизировавших пациента и способных вызвать развитие госпитальной инфекции, с применением ускоренных методов исследования, включающих выявление наиболее распространенных механизмов резистентности, 4) комплексное динамическое обследование пациентов с развившимися инфекционными осложнениями. Основным принципом формирования системы микробиологического мониторинга является зависимость объема бактериологических исследований от тяжести и распространенности инфекционного процесса, при этом уровень сопровождения определяется клиническим диагнозом у конкретного пациента.

Разработанная и внедренная в клиническую практику система микробиологического мониторинга способствовала улучшению результатов лечения пациентов, снижению частоты бактериемии и летальности при бактериемии, снижению летальности и длительности лечения у пациентов с госпитальной инфекцией, а также снижению летальности раненых и пострадавших, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Она позволила разработать первоочередные меры профилактики госпитальных инфекций в стационаре, научно обосновать предложения, направленные на оптимизацию диагностики и повышение эффективности лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Результаты исследования позволили обосновать следующие выводы и практические рекомендации.

36

Выводы

1. Частота развития инфекционных осложнений у пациентов с ранениями и травмами составляет 50,9±1,5% и втрое превышает показатель для больных хирургического профиля (15,9±1,0%), находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (р<0,05). Особенностью этих осложнений является полиэтиологичность, участие ассоциаций микроорганизмов, различия спектра возбудителей и комбинаций грамполо-жительных, грамотрицательных бактерий и грибов при инфекциях разной локализации, смена микробного пейзажа в процессе лечения, изменение роли возбудителей в разные годы исследования. Группами риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, а развития инфекционных осложнений - пациенты с тяжелой сочетанной травмой. Пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, нуждаются в обследовании в день поступления в стационар. Пациенты с тяжелой сочетанной травмой, поступающие в отделение интенсивной терапии, должны включаться в микробиологический мониторинг.

2. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладают грамотрицательные бактерии (60,2±1,8%), доля грамположитель-ных кокков составляет 31,1 ±1,7%, грибов - 6,1±0,9%. Спектр возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделений интенсивной терапии. Основными возбудителями госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм являются Р aeruginosa (36,8%), К pneumoniae (34,9%), S aureus (30,9%). В развитии осложнений принимают участие и редкие возбудители (В. cepacia, С. luteola, С acidovorans). В период исследования отмечено нарастание частоты выделения К. pneumoniae, Escherichia spp, Enterococcus spp., Acmetobacter spp., грибов рода Candida и сокращение - 5 aureus. От пациентов отделений интенсивной терапии чаще, чем общехирургических и хирургической инфекции, выделяются

P.aeruginosa, К. pneumoniae, Enterococcus spp., Candida spp. (p<0,05). Госпитальные инфекции, возбудителем которых являлся S. aureus, развиваются у 51,5% пациентов отделения хирургической инфекции, 39,6% - интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений, у 22,2% пациентов специализированных хирургических отделений.

3 Отделениями стационара с высокой частотой выделения устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей госпитальных инфекций являются отделения интенсивной терапии. За период проведения исследования отмечено нарастание доли грамотрицательных возбудителей госпитальной инфекции, устойчивых к антибактериальным препаратам, рекомендованным для эмпирической терапии тяжелых форм госпитальной инфекции Увеличивается частота выделения штаммов Р aeruginosa, устойчивых к карбапенемам, и энтеробакте-рий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, что достоверно выявляется с помощью фенотипических методов детекции. Использование мо-лекулярно-генетических методов исследования позволяет своевременно выявлять эпидемически значимые штаммы возбудителей.

4. Инфекционные осложнения у пациентов отделения интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм начинают развиваться в ранние сроки (3-10 сутки), при этом возбудители выделяются более чем из одной анатомической области. Это определяет необходимость упреждающего характера комплексного динамического микробиологического обследования пациентов с учетом возможности одновременного развития осложнений разной локализации, вызванных разными возбудителями. Сроки развития, спектр и уровень антибиотикорезистентности возбудителей позволяют отнести эти осложнения к случаям госпитальной инфекции.

5. В микробиологический мониторинг должны включаться пациенты с тяжелыми ранениями и травмами, находящиеся на лечении в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм более двух суток, а также пациенты, переведенные в это отделение из других стационаров или отделений.

6. Реализация микробиологического мониторинга должна осуществляться с применением разработанных протоколов включения и обследования пациентов, а также комплекса лабораторных ускоренных методов диагностики возбудителей госпитальной инфекции, что позволяет своевременно выявить колонизацию госпитальными штаммами возбудителей и провести целенаправленные профилактические мероприятия. При развитии клинической симптоматики госпитальной инфекции данные предварительного исследования могут служить основанием для коррекции антибактериальной терапии.

7. Для оценки клинической значимости условно-патогенных возбудителей госпитальных инфекций необходимо определение количественных характеристик, в связи с чем требуется строгое соблюдение правил и сроков отбора и доставки биологических проб. Оптимизация системы микробиологического мониторинга обеспечивается стандартизацией микробиологических исследований и учетом данных внутреннего и внешнего контроля качества.

8. Система микробиологического мониторинга, включающая совокупность взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, обеспечивает своевременность предоставления результата обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в сроки, опережающие темп развития госпитальной инфекции и позволяющие принять клиническое решение по оптимизации антибактериальной терапии

9. Внедрение предложенной системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм позволяет сократить продолжительность лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и госпитальными инфекциями с 72,9±5,1 до 54,2±4,6 суток, снизить летальность с 59,2% до 38,5%.

Практические рекомендации

1. В стационаре, осуществляющем лечение пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, необходимо внедрять систему микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, соответствующую уровню риска развития госпитальных инфекций. В реализации мониторинга должны принимать участие госпитальный эпидемиолог, заведующие отделениями, лечащие врачи, специалисты по клинической лабораторной диагностике.

2. Для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо учитывать механизмы устойчивости ведущих возбудителей. Особое внимание должно уделяться резистентности к оксациллинуу стафилококков, продукции бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий, устойчивости к карбапенемам у Р aeruginosa. В работе лаборатории клинической микробиологии по индикации механизмов резистентности должны применяться молекулярно-генетические методы

3. Для реализации локального микробиологического мониторинга в каждом хирургическом стационаре необходимо разрабатывать и использовать протоколы, адаптированные к условиям лечебно-диагностического процесса.

4. Обязательным условием эффективного оказания медицинской помощи пациентам, получения необходимой клинико-эпидемиологической информации является постоянное взаимодействие между госпитальным эпидемиологом, лечащим врачом, направляющим клинический материал на исследование, и клиническим микробиологом, осуществляющим исследование и представляющим ответ из лаборатории.

5. Пациент, поступающий на лечение в отделение интенсивной терапии, отнесенный к группе риска развития инфекционных осложнений, должен включаться в микробиологический мониторинг, направленный на раннее активное выявление локализации инфекции в организме в целях принятия адекватных лечебных и профилактических решений. Интервалы между обследованиями должны составлять 48-72 часа, кратность обследования определяется продолжительностью лечения в отделении интенсивной терапии.

6. Раненые и пострадавшие, поступающие в стационар в остром периоде травмы и имеющие повреждения, расцениваемые по данным объективной оценки как тяжелые и крайне тяжелые, должны в обязательном порядке включаться в микробиологический мониторинг, результатом которого является выявление ранней колонизации госпитальными штаммами возбудителей и выполнение целенаправленных профилактических мероприятий.

7. Пациенты, переводимые из других лечебно-профилактических учреждений и требующие по жизненным показаниям продолжения лечения в отделении интенсивной терапии, должны поступать под динамический микробиологический контроль с целью своевременного выявления возбудителей госпитальной инфекции, колонизировавших пациента в период предшествующего лечения в стационаре

8. Особое внимание должно уделяться забору клинического материала на исследование и его последующей транспортировке в лабораторию клинической микробиологии. С этой целью должны быть разработаны и адаптированы к конкретному типу стационара инструкции, которые следует в установленном порядке утвердить и довести до сведения лечащих врачей.

9. Обязательному микробиологическому исследованию и динамическому контролю подлежит клинический материал, получаемый от пациентов, находящихся в условиях действия послеоперационных факторов риска развития инфекционных осложнений (бронхоальвеолярный лаваж при длительной искусственной вентиляции легких, {фовь при центральной венозной катетеризации, моча при катетеризации мочевыводящих путей, дренажи и пр.).

10. Для преодоления резистентности микроорганизмов в госпитальных условиях и достижения антибактериального эффекта лечения необходимо соче-танное применение лечебных и профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи и публикации в журналах по перечню ВАК

1. Волков И.И. Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций / И.И. Волков, Т.Н. Суворова // Журнал акушерства и женских болезней. - 1998, спец. вып. - С 193.

2. Гайдар Б.В. Обоснование выбора антимикробного препарата для рациональной этиотропной терапии при гнойно-воспалительных осложнениях у больных нейрохирургического профиля / Б.В. Гайдар, М.М. Одинак, Т.Й. Су-борова, C.B. Воробьев, Б.В. Мартынов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2001. -№ 1 (5). - С. 3-5.

3. ДехничА.В. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокоми-альных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / A.B. Дехнич, И.А. Эйдельштейн, А.Д. Нарезкина, Г.Е. Афиногенов, Л.И. Ахметова, Л.Г. Воронина, E.H. Гугуцидзе, Л.В. Гудкова, Д Э. Здзито-вецкий, В Н. Ильина, О.И. Кречикова, Н.Е. Марусина, И.Г. Мултых, О.И. Пы-лаева, И.В. Смирнов, Т.Н. Суборова, В.К. Тарабан, Н.М. Фурлетова, С.Г. Хаса-нова, Е.В. Щетинин, Л.С. Страчунский // Клин, микробиол. антимикроб, хи-миотер. - 2002. - Т. 4, № 4. - С. 325-336.

4. Волков И.И. Клиническое значение синегнойной палочки при госпитальной инфекции / И.И. Волков, Т.Н. Суборова, О.Н. Федотова, A M Иванов, Н.В. Ким, О.П. Сидельникова, Г.В. Горелова, E.H. Колобова, С.П. Богословская, Л.М. Редько // Клин, микробиол. антимикроб химиотер. - 2002.- Т. 4. - С. 14-15.

5 Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм /Т.Н. Суборова, В.Е. Суборов, В.Ф. Лебедев, И.И. Волков // Клин, микробиол. антимикроб. химиотер. - 2002. - Т. 4. - С. 43-44.

6. Суборова Т.Н. Чувствительность к антибиотикам госпитальных штаммов синегнойной палочки / Т.Н. Суборова, И.И. Волков, О.Н Федотова, А.М. Иванов, Н.В Ким, О П. Сидельникова, Г.В. Горелова, E.H. Колобова, С.П. Богословская, Л М. Редько // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2002. -T. 4.-С.44.

7. Страчунский Л.С. Эффективность цефоперазона/сульбактама при бактериальном сепсисе: результаты многоцентрового проспективного исследования «ИРИС» / Л.С. Страчунский, Д.В. Галкин, P.C. Козлов, О.И. Кречикова, М.В. Эйдельштейн, И.А. Эйдельштейн, АС. Андреева, А.А.Демин, В.Н. Ильина, А.М. Мануйлов, Н.В. Власова, В.А. Руднов, С.М. Розанова, И.В. Смоленов, Д.Н. Бочкарев, Ю.В. Лобзин, Т.Н. Суборова, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова, И.К. Лебедева, Б.Р. Гельфанд, Е.Б. Гельфанд, C.B. Яковлев, О.М. Ромашов, В.П. Яковлев, Л.А. Блатун, В.В. Новомлинский, О.И. Денисова, М.М. Минненгамов, О.П. Галеева, A.C. Мухин, В.В. Якусевич // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2003. - Т. 5, № 4. - С. 318-328.

8. Гуманенко ЕК Инфекционное осложнение, вызванное бактерией Chryseomonas luteola, у пациента с тяжелым сочетанным повреждением головы, живота и конечностей / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, ТН. Суборова,

С.В.Гаврилин, В.Ф. Лебедев, В.В. Суворов, А.И. Павленко, О.Н, Федотова, Е.П. Сиволодский // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2003. - Т. 162, № 6. - С. 86-87.

9. Гуманенко Е.К. Хирургические инфекции - проблема военно-полевой хирургии / Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев, Т.Н. Суворова, С.В.Гаврилин, В.В. Бояринцев // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2003 - Т. 5. - С. 17.

10. Бояринцев В.В Нозокомиальный кандидоз дыхательных путей - новая проблема в лечении раненых и пострадавших / В.В. Бояринцев, П.И Огарков, C.B. Гаврилин, Т.Н. Суворова, А.М. Фахрутдинов, В.В. Тютюнник, A.A. Кузин // Проблемы медицинской микологии. - 2004. - Т. 6, № 3 - С. 5-8

И. Сиволодский Е.П. Выделение Chryseomonas luteoîa у больного с соче-танной травмой /Е.П. Сиволодский, Т.Н. Суборова, О Н. Федотова, В В Бояринцев, C.B. Гаврилин, В.Ф Лебедев, В В Суворов, А.И. Павленко // Журн. микробиол., эпидемиол и иммунобиол. - 2004. - № 3. - С. 117-118.

12. Кузин А. А. Особенности развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами / A.A. Кузин, Т.Н. Суборова, Д.А. Вологжанин // Медицинская иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3-5 - С. 403404.

13. Суборова Т.Н. Колонизация госпитальными штаммами слизистых оболочек и кожи хирургических больных в развитии эпидемического процесса / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, О.П. Сидельникова, В.Н. Лопата // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф Эрисмана - 2004 - Вып. 11 : Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения - С. 380-381.

14. Иванов Г.А. Объективизация включения антибиотиков в лекарственный формуляр многопрофильного стационара / Г.А. Иванов, Т.Н. Суборова, Г.И. Трейман // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - №1 (13). - С.88-89.

15. РябковаЕЛ. Проблемы резистентности нозокомиальных Klebsiella pneumoniae в стационарах России / Е.Л. Рябкова, Г.К Решедько, Е.Д. Агапова, И.А. Александрова, Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова, Д.Э. Здзитовецкий, С.Ф. Иванова, В.Н. Ильина, Н.Е Марусина, И.Г. Мултых, C.B. Поликарпова, C.B. Скальский, Т.Н. Суборова, И.А. Торопова, В.Б. Туркутюков // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т. 50, № 8-9. - С. 43-51.

16. Эйделыптейн М.В. Динамика распространенности и чувствительности БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России / М.В Эйдельштейн, Л.С. Страчунский, Е.Д. Агапова, И.А. Александрова, Г.Е. Афиногенов, Л.И.Ахметова, В.В. Бирюков, Н.С Богомолова, Л Г Воронина, В Н. Гугуцидзе, Л.В. Гудкова, Д.Э. Здзитовецкий, H.A. Зубарева, В.Н. Ильина, JI.H. Карпухина, О.И. Кречикова, В.А. Курчавов, Н.Е. Марусина, И.Г. Мултых, Г.И. Нехаева, Э.А. Ортенберг, О.В. Перьянова, C.B. Поликарпова, Л.А. Ритчик, С.М. Розанова, Н.И. Сарматова, С.В Скальский, В.П. Строганов, Т.Н. Суборова, В.К. Тарабан, Ю.Г. Тихонов, В.Б. Туркутюков, Н.М. Фурлетова, С.Г. Хасанова, Е В. Щетинин // Клин, микробиол. ан-тимикр. химиотер. - 2005. - Т.7, № 4. - С. 323-336.

17. РешедькоГ.К. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы ангибиотикорезистент-ности / Г.К. Решедько, E.JI. Рябкова, А.Н. Фаращук, JI.C. Страчунский, В.Б. Туркутюков, Т.Н. Суворова, Г.И. Нехаева, С.М. Розанова, Л.Г. Воронина, Е.Д. Агапова, Н.Е. Марусина, И.Г. Мултых, В.К.Тарабан, Д.Э. Здзитовецкий, Н.И. Сарматова, Ю.Г. Тихонов, С.В Поликарпова, JI В. Большаков, Н.С. Богомолова, Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, Е.В. Галеева, А.Н. Круглов, Н.Д. Вышелес-ская, И.А Александрова, Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова, В.Н. Ильина, С.Ф. Иванова, С.В. Скальский, H.A. Зубарева, О.И. Кречикова, Е В. Щетинин, Т.А. Николаева, Н.М. Мартьянова, Л.В. Гудкова, Э.А. Ортенберг, М.А. Ушакова, С.Г. Хасанова, Л.А. Габбасова, Т.И.Колесник, И.А. Торопова, Ш.Х. Палю-тин, С.И. Монахова // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер - 2006. - Т. 8, №3 -С. 243-259.

18. Дмитренко O.A. Определение генов пирогенных токсинов суперантигенов у клинических изолятов метициллинрезистентных Staphylococcus aureus I O.A. Дмитренко, А.Я. Прохоров, Ф.С. Флуер, Т.Н. Суворова, И.И. Волков, В И. Карабак, А.Л. Гинцбург // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2006. -№2.-С. 36-42.

19. Суворова Т.Н. Фармакоэкономическая эффективность детекции бета-лактамаз расширенного спектра у клинических изолятов энтеробактерий / Т.Н Суворова, Г.А. Иванов, Д.В. Тихомиров, O.A. Портной, O.K. Николаева // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2006. - Т. 8, № 2. — С 38

20. Суворова Т.Н. Организация и методология микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями в специализированном хирургическом стационаре / Т.Н. Суворова, A.A. Кузин, О.П. Сидельникова, В.В. Боя-ринцев, A.B. Шныров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2006. -№ 1 (15). - С. 222225.

21. СубороваТ.Н. Принципы организации микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре /Т.Н.Суборова, В В.Бояринцев, П И.Огарков, С.В.Гаврилин, A.A. Кузин // Вестн. Рос. Воен.-мед акад.-2007 -№1 (5).-С. 141-142.

Учебные пособия

22. Медицинская микробиология : учеб. пособие / под ред. В.Б Сбойча-кова. - СПб.: ВМедА, 1997. - Ч. 1. - 149 с.

23. Страчунский Л.С. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии : пособие для врачей / Л.С. Страчунский, Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова, О.У. Стецюк, О.И. Кречикова, З.М. Суина, A.C. Андреева, Ю.Г. Тихонов, С.В Поликарпова, В.М. Строганов, В.А. Курчавов, Т.Ю. Вострикова, Е.Н Гугуцидзе, Н М. Фурлетова, Н.С. Богомолова, Л.В. Большаков, И А. Александрова, Л.А. Ритчик, Н.В. Заславская, Г.Е. Афиногенов, М.В Краснова, ТН. Суворова, В.В. Бирюков, Л.И. Ахметова, С М Розанова, В А Руднов, Л.Г. Боронина, В.К. Тарабан, И.Г. Мултых, Е В. Щетинин, В.А. Батурин, М.Р. Рокицкий, Н.Е. Марусина, О.П. Галеева, С.Ф.

Иванова, С.Г. Хасанова, В.Н. Ильина, JI.B. Гудкова, Д.Э. Здзитовецкий, О.В. Перьянова, JI.H. Карпухина. - Смоленск, 2002. - 22 с.

24. Мельниченко П.И. Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях : учеб. пособие / П.И. Мельниченко, П И. Огарков, В.В.Бояринцев, А А.Кузин, Т Н.Суборова. - СПб., 2006 -104 с.

Прочие публикации

25 БадиковВ.Д. Санитарно-бактериологическая характеристика отделений хирургического профиля / В.Д. Бадиков, В.А. Андреев, A.B. Знаменский, Т.Н. Суворова, Н.В. Ким, О.П. Сидельникова, A.J1. Панин Н Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины : материалы науч.-практ. конф. -СПб., 1995.-С. 38-39.

26. Suborova T.N. Antimicrobial susceptibility of nonfermenters gramnegative bacteria from patients with severe multiple trauma / T.N. Suborova, O.P. Sidelnikova, N.V. Kim, V.F. Lebedev, V.N. Lopata, V.B. Sbojshakov // 5th scientific meeting of the Eur. Soc. of Chemotherapy Infectious Diseases. - SPb, 1997. - P. 120-122.

27. Суворова Т.Н. Метициллинрезистентные S. aureus у транзиторных носителей медицинского персонала хирургического стационара / Т.Н.Суборова, И.И.Волков, О.П.Сидельникова И Современная микробиология. Состояние, достижения, перспективы : материалы научн. конф. - СПб., 1998 - С. 16-17.

28. Суворова Т.Н. Пиорубин-продуцирующие синегнойные палочки, выделенные у больных пневмонией / Т Н. Суворова, Е.П. Сиволодский, О.П. Сидельникова // Там же. - С. 102.

29. Суворова Т.Н. Роль бактерий рода Acinetobacter в эпидемиологии госпитальной пневмонии / Т.Н. Суворова, Г.А. Иванов, О.П. Сидельникова // Современная огнестрельная травма : материалы Всеросс. науч. конф. - СПб., 1998. -С. 124.

30. Иванов Г.А. Частота выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран различного происхождения / Г.А. Иванов, В.Ф. Лебедев, О.П. Сидельникова, Т.Н Суворова // Актуальные вопросы инфекции в хирургии : материалы Всеросс. науч. конф. - М., 1999. - С. 155-157.

31. Волков И.И. Видовая структура метициллинрезистентных стафилококков, выделенных из клинического материала / И.И. Волков, Т.Н. Суворова, О.П. Сидельникова // Медицинские средства защиты от физических, химических и биологических факторов: проблемы, достижения и перспективы : материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 22-23.

32. Сидельникова О.П. Вирулентность возбудителей гнойно-септической инфекции / О.П. Сидельникова, Т.Н. Суворова, И.И Волков // Там же. - С. 175177.

33. Суворова Т.Н. Новые технологии в практике бактериологической лаборатории / Т.Н. Суворова, И.И. Волков, М.М. Карапац, О.П. Сидельникова, О.Н Федотова // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины : материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 182-183.

34, Суворова Т.Н Фенотипическая детекция бета-лактамаз расширенного спектра действия / Т H Суборова, С.П Богословская, Н.В Михайлов // Инфекционные болезни: диагностика, лечение и профилактика : материалы 6-й Росс,-Итал. науч. конф. - СПб., 2000. - С. 246-247.

35. Суборова Т.Н Рациональная антибактериальная терапия в лечении хирургического сепсиса / Т.Н. Суборова, A.B. Саламатов, О.В. Баринов II Там же. - С. 247.

36 Сбойчаков В.Б Клинические испытания дисков для определения чувствительности микроорганизмов к противомикробным лекарственным средствам / В.Б. Сбойчаков, И.И. Волков, Т.Н. Суборова, В.Г. Жуховицкий, Г.Е. Ге-фен, М.С. Поляк, М.Э. Сухаревич. - СПб., 2000. -16 с.

37. Лебедев В.Ф. Инфекционные осложнения ранений и травм: проблемы классификации, этиопатогенеза и лечения / В.Ф Лебедев, А С. Рожков, Т Н. Суборова // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы : материалы Всеросс. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 70-71.

38. Суборова Т.Н. Этиологическая структура возбудителей вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей и легких / Т.Н. Суборова // Там же.-С. 113-114.

39. Суборова Т Н. Выявление клебсиелл, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия / Т.Н. Суборова // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее : труды науч. конф. с междунар. участием. - СПб., 2001. - С. 303-304.

40. Суборова Т.Н. Фаготипы метициллинрезистентных золотистых стафилококков, выделенных в хирургическом стационаре / Т.Н. Суборова, О.Н. Федотова // Там же. - С. 304.

41. Волков И.И. Гнойно-септические осложнения, вызванные стафилококками / И.И. Волков, Т.Н. Суборова, А.М. Иванов // Материалы VIII съезда Всеросс. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - Т,2, - С.95-96.

42. Суборова Т.Н. Применение бактробана для санации носителей S.aureus / Т H. Суборова, О.Н Федотова, И И Волков // Там же. - С. 252.

43. Суборова Т.Н . Инфекционные осложнения и микробиологический мониторинг в хирургическом стационаре / Т.Н. Суборова, В.В, Бояринцев, C.B. Гаврилин, И.И. Волков, Н.В. Симочкина, О.Н. Федотова, О.П. Сидельникова, А.А.Кузин II Современная микробиология - клинической медицине и эпидемиологии • материалы науч. конф. - СПб., 2003. - С. 88-90.

44. Суборова Т.Н. Фенотипическое и генотипическое типирование метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка / Т.Н. Суборова, И.И Волков, ОН. Федотова, Ю.Н. Согрин, E.H. Колобова, O.A. Дмитренко, И А. Шагинян, В.Я. Прохоров, Д.Г. Дерябин // Проблема инфекции в клинической медицине : материалы УШ съезда Итало-Росс. общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002 - С.338.

45. Суборова Т.Н. Диагностика инфекционных осложнений по результатам микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре / Т.Н. Суборова, В.В. Бояринцев, С,В. Гаврилин, В.Ф. Лебедев, И.И.

Волков, П.И.Огарков // Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути решения : труды науч.-практ. конф. - М., 2003. - С 123-125.

46. Дмитренко O.A. Особенности эпидемического распространения мети-циллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах различных регионов РФ (Результаты мультицентрового исследования) / O.A. Дмитренко, Ф.С. Флуер, В.Я. Прохоров, И.А. Шагинян, И.И. Волков, Т.Н. Суворова, Д.Г. Дерябин, Е.В Клименко, В.В. Стрижак, В.В. Коломиец, Н.Г. Шугорцева, А.Л. Гинцбург // Материалы 6-го Росс, съезда врачей-инфекционистов. - СПб, 2003. -С.110.

47. Гуманенко Е.К. Инфекционные осложнения ранений и травм / Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев, A.C. Рожков, Т.Н. Суворова, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, A.A. Кузин // Хирургическая инфекция: проблема, пути решения : материалы науч.-практ. семинара врачей Приволж.-Уральского военного округа. - Оренбург, 2003. - С. 5-15.

48. Суворова Т.Н. Использование микробиологического мониторинга в эпидемиологической диагностике внутрибольничных инфекций / Т.Н. Суворова, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, В.Ф. Лебедев, И.И. Волков, А.А.Кузин // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций : материалы 3-й Росс, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2003 -С. 108-111.

49. Суворова Т.Н. Сравнительная характеристика антибиотикорезистент-ности внебольничных и госпитальных штаммов энтеробактерий / Т.Н Суворова, Г.В. Горелова, E.H. Колобова, С.П. Богословская, Н.П. Ремнева, Г.В. Цвет-кова, И.И Волков // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций : материалы науч. конф. с междунар. участием. - СПб., 2004. - С. 74.

50. Кузин A.A. Факторы риска развития внутрибольничных инфекций в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм / A.A. Кузин, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, С.Р. Еремин, Т.Н. Суборова, Н.В. Симочкина, О.Н. Федотова, Д.А. Вологжанин, В.В. Суворов // Там же. - С. 119-120.

51. Суборова Т.Н. Колонизация полирезистентными штаммами и развитие бронхолегочных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой со-четанной травмой / Т.Н. Суборова, О П. Сидельникова, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, A.A. Кузин, Д А. Вологжанин // Узловые вопросы борьбы с инфекцией : материалы Рос. науч.-практ конф. - СПб., 2004. - С. 229.

52. Суборова Т.Н. Совершенствование сбора и учета информации при бактериологическом исследовании в системе эпидемиологического наблюдения в многопрофильном стационаре / Т.Н. Суборова, Г.А. Иванов, Н.В. Толстова // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций . материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2005. - С. 297-298.

53. Огарков П.И Госпитальные инфекции как современная проблема хирургии / П.И. Огарков, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, А Б. Белов, Д.А. Вологжанин // Амбулаторная хирургия: Стационарзаме-щающие технологии. - 2005. - Т. 3, № 19 - С. 3-6.

54. Огарков П.И. К вопросу о риске развития послеоперационных инфекций у пациентов хирургического стационара / П.И. Огарков, В.В. Бояринцев, С.В.Гаврилин, А.А.Кузин, Т.Н. Суворова, К.Н. Мовчан, О.А. Гриненко, Д.В. Яковенко, Д.В. Данилов, А.В. Прохоренко // Инфекции в хирургии. - 2005, приложение : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». - С. 58.

55. НакатисЯ.А. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Я.А. Накатис, ГА. Иванов, Д.В. Тихомиров, Т.Н. Суворова II Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины : материалы Росс. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 225226.

56. Носырев С.П. Программный модуль «Микробиолог» в системе инфекционного контроля многопрофильного стационара / С.П. Носырев, Г.А. Иванов, C.B. Фабричников, Т.Н. Суворова //.Там же. - СПб., 2006. - С.233-234.

57. Суворова Т.Н. Распространенность продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра среди клинических изолятов энтеробактерий /Т.Н.Суборова, В.Б.Сбойчаков // Там же. - СПб., 2006. - С. 280-281.

58. Суворова Т.Н. Клиническое значение микробиологического мониторинга и спектр возбудителей бактериемии у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм / Т.Н. Суворова, В.Б. Сбойчаков, В.В. Бояринцев, А.А. Кузин, В.Ф. Лебедев // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 315-316.

59. Иванов Г. А. Система регистрации и мониторинга актуальных бактериальных патогенов в многопрофильном стационаре / Г.А. Иванов, Т.Н. Суворова, С В. Фабричников, С.П. Носырев // Справочник заведующего КДЛ -2006. - №9. - С. 13-18.

Актуальность работы. Дорожно-транспортные происшествия, локальные вооруженные конфликты, террористические акты и другие чрезвычайные ситуации сопровождаются появлением в лечебных учреждениях раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. В России ежегодно происходит 170 тысяч аварий на дорогах, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи [93]. У значительной части раненых и пострадавших течение травматической болезни сопровождается развитием тяжелых осложнений. Среди них особое место занимают инфекционные осложнения, развивающиеся в различные сроки после травмы и способствующие наступлению неблагоприятного исхода травматической болезни, особенно у пациентов, имеющих тяжелую сочетанную травму или ранение и длительно находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии [46, 53, 76]. Эффективная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии тяжелых повреждений имеет важное общемедицинское значение [19, 69].

Несмотря на внедрение инфекционного контроля и проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических и лечебных мероприятий, летальность, связанная с присоединением инфекции к основному заболеванию, продолжает оставаться высокой, особенно в стационарах, где проходят лечение пострадавшие с политравмами [51, 52, 375, 378]. Актуальность проблемы для хирургии повреждений подтверждается высокой частотой инфекционных осложнений у раненых, находившихся в лечебных учреждениях театра военных действий и тыловых госпиталях в ходе крупномасштабных войн минувших столетий [41, 67, 125].

В связи с отсутствием нозологической специфичности госпитальных инфекций и их полиэтиологичностью, инфекции, вызываемые условно-патогенными бактериями, в настоящее время представляют одну из основных проблем теоретической и практической медицины. Наблюдаемый в последние годы рост нозокомиальных инфекций, связанный с совершенствованием медицинских технологий, прежде всего методов диагностики и лечения, выдвигает повышенные требования к антибактериальной терапии. Частота ГИ в развитых странах составляет 8-12% от всех госпитализированных пациентов, достигая в отделениях реанимации и интенсивной терапии 1540%, а в развивающихся странах этот показатель в 2- 20 раз больше. Согласно только официальной статистике, в России ежегодно регистрируется 30 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования (Письмо Онищенко Г.Г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями» от 14.10.2005 № 0100/8556-05-32), а практически, по данным проспективных исследований, эта цифра приближается к 2-2,5 миллионам человек. Основным фактором, ограничивающим эффективность антибиотиков, является формирование и распространение в стационарах различного профиля устойчивой микрофлоры [72, 348]. Выбор антибиотика для терапии пациентов с нозокомиальными инфекциями, учитывая их тяжесть и потенциальную опасность для жизни, производится эмпирически, с учетом данных о природной устойчивости к антибиотикам и локальных данных по антибиотикорезистентности [164, 215, 307].

В современных условиях рациональное планирование антибактериальной терапии в стационаре возможно только на основании данных микробиологического мониторинга с учетом основных механизмов резистентности возбудителей [137, 155, 168]. Сведения о распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей позволяют дифференцированно подойти к разработке алгоритмов эмпирической антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений различной локализации у пациентов хирургических стационаров [70, 152, 307].

В литературе имеются многочисленные сведения, посвященные клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике инфекций у пациентов хирургических стационаров. Однако до сих пор не разработана система микробиологического мониторинга, объединяющая усилия специалистов разного профиля в решении мультидисциплинарной проблемы госпитальной инфекции, необходимая для профилактики и рациональной антибактериальной терапии инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на лечении в специализированных хирургических стационарах по лечению тяжелых ранений и травм, что и определило актуальность исследования.

Цель исследования: разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм для улучшения результатов лечения пострадавших.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту развития и особенности инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, выявить группы пациентов, нуждающихся в микробиологическом мониторинге.

2. Определить этиологическую структуру возбудителей госпитальных инфекций и частоту их выделения у пациентов разных отделений специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

3. Изучить особенности спектра антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций, обосновать оптимальный объем исследований для оценки механизмов резистентности.

4. Определить показания для включения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм в микробиологический мониторинг и разработать протокол обследования.

5. Оценить эффективность системы микробиологического мониторинга в диагностике и лечении госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, которая позволяет своевременно решать диагностические (выявление возбудителей инфекционных осложнений, оптимизация антимикробной терапии) и эпидемиологические (анализ спектра возбудителей, выявление штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий) задачи.

Обоснованы принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и показания для включения в микробиологический мониторинг пациентов, отнесенных к группе риска развития инфекционных осложнений.

Установлена возможность одновременного или последовательного развития инфекционных осложнений разной анатомической локализации и обоснована необходимость раннего начала комплексного динамического микробиологического обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Впервые в рамках длительного проспективного наблюдения показаны особенности этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, что позволило оптимизировать схемы антибактериальной терапии.

Доказана эффективность функционирования разработанной системы микробиологического мониторинга, позволившей снизить летальность и продолжительность лечения пациентов с инфекционными осложнениями.

Практическая значимость. Предложена система микробиологического мониторинга видового состава возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая определить показания и сроки рациональной антибактериальной терапии, оптимизировать выявление антибиоти-корезистентных штаммов. Определена стратегия микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса и разработаны стартовый и дополнительный протоколы обследования пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой.

Раскрыты особенности этиологической структуры госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара и показана их связь с действием послеоперационных факторов риска, что стало основой для совершенствования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии инфекционных осложнений, повышающих летальность и продолжительность лечения раненых и пострадавших, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм, принимают участие устойчивые к антибиотикам штаммы условно-патогенных микроорганизмов. Спектр возбудителей госпитальных инфекций формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии.

2. Система микробиологического мониторинга, включающая комплекс взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лаборатор-но-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, постоянный учет основных возбудителей госпитальных инфекций у пациентов стационара и ускоренную оценку спектра и чувствительности к антибиотикам позволяет своевременно установить этиологическую структуру инфекционных осложнений и разработать обоснованные рекомендации по коррекции антибактериальной терапии.

3. Успех в профилактике и лечении госпитальных инфекций у пациентов стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется качеством организации клинико-лабораторных исследований в системе микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, своевременной коррекцией санитарно-профилактических мероприятий и назначения антибактериальных препаратов.

4. Оптимизация антибактериальной профилактики и лечения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется условиями работы системы микробиологического мониторинга, учитывающей характер контингентов риска развития госпитальных инфекций и особенности лечебно-диагностического процесса.

Реализация и внедрение полученных результатов. Материалы диссертационного исследования использованы при составлении пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокоми-альных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), учебного пособия «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2006), методических рекомендаций «Контроль за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ» (Москва, 2007), подготовке 10 научных отчетов по результатам научно-исследовательских работ, выполненных по плану научной работы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3.95.112.п5; 3.95.110.п5; 3.94.096.п5; 3.97.046.п3; 4.98.099.п5; 4.98.073.073.п5; 3.99.062.п5; 4.04.043.п3; 4.03.071.п5; 03.12.08.2005/0345). По результатам работы оформлено 5 рационализаторских предложений по совершенствованию лабораторной диагностики и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности клинических подразделений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М.

Кирова, Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, лечебной работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и НИИ скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе.

Апробация работы и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 59 работ, среди них 3 пособия для врачей, 21 публикация в изданиях, определенных перечнем ВАК. Результаты исследования доложены и обсуждены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002); V научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997); научной конференции «Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); V, VI и VII Международных конференциях МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002, 2003, 2005); Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007); научной конференции «Современная микробиология - клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Санкт-Петербург, 1998, 2004, 2005) и совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Санкт-Петербург, 2003).

Связь с темами НИР. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии, зарегистрированных в ЦСИФ МО РФ (per. № 1603152 и per. № 1603587).

Личный вклад автора. Автором лично выполнены микробиологические исследования клинического материала пациентов, включая идентификацию, определение спектра и механизмов устойчивости к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений, собраны коллекции штаммов для проведения молекулярно-генетических исследований, выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований. Предложена и разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и ряд учетных форм.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 390 источников литературы, в том числе 217 отечественных и 173 иностранных авторов.

Выводы

1. Частота развития инфекционных осложнений у пациентов с ранениями и травмами составляет 50,9±1,5% и втрое превышает показатель для больных хирургического профиля (15,9±1,0%), находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (р<0,05). Особенностью этих осложнений является полиэтиологичность, участие ассоциаций микроорганизмов, различия спектра возбудителей и комбинаций грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов при инфекциях разной локализации, смена микробного пейзажа в процессе лечения, изменение роли возбудителей в разные годы исследования. Группами риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, а развития инфекционных осложнений - пациенты с тяжелой сочетанной травмой. Пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, нуждаются в обследовании в день поступления в стационар. Пациенты с тяжелой сочетанной травмой, поступающие в отделение интенсивной терапии, должны включаться в микробиологический мониторинг.

2. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладают грамотрицательные бактерии (60,2±1,8%), доля грамположительных кокков составляет 31,1 ±1,7%, грибов - 6,1 ±0,9%. Спектр возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделений интенсивной терапии. Основными возбудителями госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм являются P. aeruginosa (36,8%), К. pneumoniae (34,9%), S. aureus (30,9%). В развитии осложнений принимают участие и редкие возбудители

В. cepacia, С. luteola, С. acidovorans). В период исследования отмечено нарастание частоты выделения К. pneumoniae, Escherichia spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp., грибов рода Candida и сокращение - S. aureus. От пациентов отделений интенсивной терапии чаще, чем общехирургических и хирургической инфекции, выделяются P. aeruginosa, К. pneumoniae, Enterococcus spp., Candida spp. (p<0,05). Госпитальные инфекции, возбудителем которых являлся S. aureus, развиваются у 51,5% пациентов отделения хирургической инфекции, 39,6% - интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений, у 22,2% пациентов специализированных хирургических отделений.

3. Отделениями стационара с высокой частотой выделения устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей госпитальных инфекций являются отделения интенсивной терапии. За период проведения исследования отмечено нарастание доли грамотрицательных возбудителей госпитальной инфекции, устойчивых к антибактериальным препаратам, рекомендованным для эмпирической терапии тяжелых форм госпитальной инфекции. Увеличивается частота выделения штаммов P. aeruginosa, устойчивых к карбапене-мам, и энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, что достоверно выявляется с помощью фенотипических методов детекции. Использование молекулярно-генетических методов исследования позволяет своевременно выявлять эпидемически значимые штаммы возбудителей.

4. Инфекционные осложнения у пациентов отделения интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм начинают развиваться в ранние сроки (3-10 сутки), при этом возбудители выделяются более чем из одной анатомической области. Это определяет необходимость упреждающего характера комплексного динамического микробиологического обследования пациентов с учетом возможности одновременного развития осложнений разной локализации, вызванных разными возбудителями. Сроки развития, спектр и уровень антибиотикорези-стентности возбудителей позволяют отнести эти осложнения к случаям госпитальной инфекции.

5. В микробиологический мониторинг должны включаться пациенты с тяжелыми ранениями и травмами, находящиеся на лечении в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм более двух суток, а также пациенты, переведенные в это отделение из других стационаров или отделений.

6. Реализация микробиологического мониторинга должна осуществляться с применением разработанных протоколов включения и обследования пациентов, а также комплекса лабораторных ускоренных методов диагностики возбудителей госпитальной инфекции, что позволяет своевременно выявить колонизацию госпитальными штаммами возбудителей и провести целенаправленные профилактические мероприятия. При развитии клинической симптоматики госпитальной инфекции данные предварительного исследования могут служить основанием для коррекции антибактериальной терапии.

7. Для оценки клинической значимости условно-патогенных возбудителей госпитальных инфекций необходимо определение количественных характеристик, в связи с чем требуется строгое соблюдение правил и сроков отбора и доставки биологических проб. Оптимизация системы микробиологического мониторинга обеспечивается стандартизацией микробиологических исследований и учетом данных внутреннего и внешнего контроля качества.

8. Система микробиологического мониторинга, включающая совокупность взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабо-раторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, обеспечивает своевременность предоставления результата обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в сроки, опережающие темп развития госпитальной инфекции и позволяющие принять клиническое решение по оптимизации антибактериальной терапии.

328

9. Внедрение предложенной системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм позволяет сократить продолжительность лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и госпитальными инфекциями с 72,9±5,1 до 54,2±4,6 суток, снизить летальность с 59,2% до 38,5%.

Практические рекомендации

1. В стационаре, осуществляющем лечение пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, необходимо внедрять систему микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, соответствующую уровню риска развития госпитальных инфекций. В реализации мониторинга должны принимать участие госпитальный эпидемиолог, заведующие отделениями, лечащие врачи, специалисты по клинической лабораторной диагностике.

2. Для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо учитывать механизмы устойчивости ведущих возбудителей. Особое внимание должно уделяться резистентности к оксациллину у стафилококков, продукции бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий, устойчивости к карба-пенемам у P. aeruginosa. В работе лаборатории клинической микробиологии по индикации механизмов резистентности должны применяться молекулярно-генетические методы.

3. Для реализации локального микробиологического мониторинга в каждом хирургическом стационаре необходимо разрабатывать и использовать протоколы, адаптированные к условиям лечебно-диагностического процесса.

4. Обязательным условием эффективного оказания медицинской помощи пациентам, получения необходимой клинико-эпидемиологической информации является постоянное взаимодействие между госпитальным эпидемиологом, лечащим врачом, направляющим клинический материал на исследование, и клиническим микробиологом, осуществляющим исследование и представляющим ответ из лаборатории.

5. Пациент, поступающий на лечение в отделение интенсивной терапии, отнесенный к группе риска развития инфекционных осложнений, должен включаться в микробиологический мониторинг, направленный на раннее активное выявление локализации инфекции в организме в целях принятия адекватных лечебных и профилактических решений. Интервалы между обследованиями должны составлять 48-72 часа, кратность обследования определяется продолжительностью лечения в отделении интенсивной терапии.

6. Раненые и пострадавшие, поступающие в стационар в остром периоде травмы и имеющие повреждения, расцениваемые по данным объективной оценки как тяжелые и крайне тяжелые, должны в обязательном порядке включаться в микробиологический мониторинг, результатом которого является выявление ранней колонизации госпитальными штаммами возбудителей и выполнение целенаправленных профилактических мероприятий.

7. Пациенты, переводимые из других лечебно-профилактических учреждений и требующие по жизненным показаниям продолжения лечения в отделении интенсивной терапии, должны поступать под динамический микробиологический контроль с целью своевременного выявления возбудителей госпитальной инфекции, колонизировавших пациента в период предшествующего лечения в стационаре.

8. Особое внимание должно уделяться забору клинического материала на исследование и его последующей транспортировке в лабораторию клинической микробиологии. С этой целью должны быть разработаны и адаптированы к конкретному типу стационара инструкции, которые следует в установленном порядке утвердить и довести до сведения лечащих врачей.

9. Обязательному микробиологическому исследованию и динамическому контролю подлежит клинический материал, получаемый от пациентов, находящихся в условиях действия послеоперационных факторов риска развития инфекционных осложнений (бронхоальвеолярный лаваж при длительной искусственной вентиляции легких, кровь при центральной венозной катетеризации, моча при катетеризации мочевыводящих путей, дренажи и пр.).

331

10. Для преодоления резистентности микроорганизмов в госпитальных условиях и достижения антибактериального эффекта лечения необходимо сочетанное применение лечебных и профилактических мероприятий.

332